Medicina y Patologa Oral / Oral Medicine and Pathology

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano

de las infecciones bacterianas odontognicas
Antonio Bascones Martnez (1), Jos Manuel Aguirre Urzar (2), Ambrosio Bermejo Fenoll (3), Andrs Blanco Carrin (4),
Cosme Gay-Escoda (5), Miguel ngel Gonzlez Moles (6), Jos Luis Gutirrez Prez (7), Yolanda Jimnez Soriano (8), Jos
Libana Urea (9), Joaqun Francisco Lpez-Marcos (10), Juan Ramn Maestre Vera (11), Evelio Jos Perea Prez (12), Jos
Prieto Prieto (13), Juan Carlos de Vicente Rodrguez (14)

(1)

Catedrtico de Medicina Bucal y Periodoncia. Dpto de Estomatologa III. Facultad de Odontologa de la Universidad
Complutense de Madrid
(2)
Profesor Titular del Dpto. de Estomatologa. Facultad de Medicina Bucal y Odontologa. Universidad del Pas Vasco
(3)
Catedrtico de Medicina Bucal. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Murcia
(4)
Profesor Titular del Dpto. de Ciruga. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Santiago de Compostela
(5)
Catedrtico de Patologa Quirrgica Bucal y Maxilofacial. Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona
(6)
Profesor Titular del Dpto. de Estomagologa. Facultad de Odontologa. Universidad de Granada
(7)
Profesor Titular de Ciruga Bucal. Facultad de Odontologa. Universidad de Sevilla
(8)
Profesora Asociada. Dpto. de Estomatologa. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Valencia
(9)
Catedrtico de Microbiologa Oral. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Granada
(10) Profesor Asociado. Facultad de Odontologa. Universidad de Salamanca
(11) Profesor del Dpto. Microbiologa. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid
(12) Catedrtico de Microbiologa. Universidad de Sevilla
(13) Catedrtico de Microbiologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
(14) Profesor Titular Vinculado. Facultad de Odontologa. Universidad de Oviedo
Direccin para la correspondencia:
Dr. D. Antonio Bascones Martnez
Dpto. Medicina y Ciruga Bucal
Facultad de Odontologa
Universidad Complutense Madrid
Tel: 609.17 75 82
In exe

E-mail:Antbasco@arrakis.es

I in:,, ,. ,,mTT., ,.,, ,

-ndex Medicus / MEDLINE / PubMed

-EMBASE, Excerpta Medica

Recibido:1-07-2004 Aceptado: 17-10-2004

-Indice Mdico Espaol

-IBECS

Bascones A, Aguirre JM, Bermejo A, Blanco A, Gay-Escoda C, Gnzlez-Moles MA et al. Documento de consenso sobre el tratamiento
antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontognicas. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76.
Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN
Las infecciones de la cavidad bucal son un problema de salud
pblica frecuente y motivo constante de prescripcin antibitica;
el 10% de los antibiticos se emplean para tratar este problema.
Sin embargo, hasta la fecha son pocos los estudios realizados
para determinar su incidencia. Asmismo, su relacin con ciertas
enfermedades sistmicas (cardiacas, endocrinas, etc...) confiere a
estas patologas una importancia vital. A pesar de la reconocida
frecuencia e importancia de las infecciones odontognicas, llama
la atencin la actual dispersin de criterio en varios aspectos
referentes a su clasificacin, terminologa y recomendaciones
teraputicas. El objetivo principal de este documento, realizado
con el consenso de especialistas en microbiologa y odontologa, es establecer unas recomendaciones tiles para todos los
profesionales implicados en el manejo clnico de estas pato-

logas. Recibe especial atencin el aumento de la prevalencia

de resistencias bacterianas observado durante los ltimos aos
y, en concreto, la proliferacin de cepas productoras de betalactamasas. Otro factor causal importante de la aparicin de
resistencias es la falta de cumplimiento teraputico, en especial
en lo que respecta a la dosis y a la duracin del tratamiento.
As pues, estas patologas constituyen un problema complejo
cuyo abordaje requiere la instauracin de antimicrobianos de
amplio espectro, con adecuados parmetros farmacocinticos,
con buena tolerancia y una posologa cmoda que permita que
el paciente reciba la dosis adecuada durante el tiempo necesario.
Amoxicilina/cido clavulnico a dosis altas (2000mg/ 125mg)
ha demostrado buenos resultados y capacidad para superar
resistencias. Otros agentes como metronidazol y clindamicina, seguidos de claritromicina y azitromicina han demostrado
363

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76.

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

tambin
ser
activos frente a
la mayora de los
microorganismo
s responsables
de
las
infecciones
odontognicas.
Palabras clave:
Infecciones
odontognicas,
clasificacin,
diagnstico,
tratamiento,
microorganismo
s,
odontognicos,
resistencia,
antimicrobianos
, antibiticos,
amoxicilina/ci
do clavulnico

1.
INTRODUC
CION
Aunque apenas
hay datos acerca
de la incidencia
de las infecciones de la
cavidad bucal,
nadie duda de su
importancia. De
ellas,
las
infecciones
odontognicas
(infecciones que
afectan al diente
y a los tejidos
periodontales)
son las ms
frecuentes. Es el
motivo
ms
habitual
de
consulta
e
intervencin del
odontlogo
y
afectan a toda la
poblacin desde
la edad infantil
(sobre todo por
caries) hasta el
final de la vida
(por
periodontitis,

por
complicaciones
de
prtesis,
etc.), lo que
conlleva
un
impacto
considerable
tanto sobre la
salud
pblica
general
como
sobre
los
recursos
econmicos
destinados
a
mantenerla. Se
estima que en
Espaa
las
infecciones
odontognicas
representan en
torno al 10% de
las
prescripciones
antibiticas
(1,2).
La
evidencia
cientfica
ha
puesto
de
manifiesto una
relacin
entre
algunas
infecciones
bucales graves y
determinadas
enfermedades
sistmicas
de
carcter
cardiovascular
(3), pulmonar y
endocrino
(diabetes
mellitus)
as
como
con
alteraciones en
la
gestacin(4,5).
Debido a esta
asociacin entre
infeccin y otras
enfermedades
sistmicas,
es
fundamental
evitar en lo
posible
las
infecciones
odontognicas o
identificarlas y
tratarlas
de

forma rpida y
adecuada.
En
ocasiones, una
infeccin
odontognica
puede extenderse
y dar lugar a
infecciones
polimicrobianas
en
otras
localizaciones
como los senos
paranasales
(sinusitis maxilar
odontognica),
los
espacios
aponeurticos
cervicofaciales,
el paladar, el
sistema nervioso
central (absceso
cerebral),
el
endocardio
(endocarditis),
etc. (6)
Sin embargo, y a
pesar
de
la
frecuencia
e
importancia de
la
infeccin
odontognica,
cuando se lleva a
cabo
una
revisin
bibliogrfica,
llama la atencin
la dispersin de
criterios
en
aspectos claves
como
su
terminologa,
clasificacin,
recomendaciones
teraputicas,
etc., as como la
escasez
de
trabajos
en
publicaciones de
impacto por lo
que no ha sido
posible establecer
una
adecuada
graduacin de la
evidencia
cientfica.
Por
ello,
este
documento es el
fruto
de
la
revisin
bibliogrfica
pero, sobre todo,

de la experiencia
acumulada
de
muchos aos de
ejercicio
profesional de los
especialistas
participantes y de
las discusiones en
las
sesiones
clnicas
programadas
para tal efecto.
El
principal
objetivo de este
documento,
realizado
por
especialistas
representantes de
las
10
universidades
pblicas
espaolas
en
colaboracin con
especialistas de
Microbiologa
en
dichas
infecciones, no
es otro que el de
llegar
a
establecer
recomendaciones
de utilidad para
todos aquellos
que
se
ven
implicados en el
manejo clnico
diario
de
pacientes
que
padecen
estas
enfermedades.

2.
CLASIFICA
CION
DE
LAS
INFECCION
ES
ODONTOG
ENICAS DE
LA
CAVIDAD
BUCAL
Las infecciones
mixtas
que
afectan a la
cavidad bucal
pueden
clasificarse en
dos
grandes
grupos
en
funcin de su
origen:
a)
Odontognicas:
caries, pulpitis,
absceso
periapical,
gingivitis,
periodontitis,
pericoronaritis,
ostetis
e
infeccin de los
espacios
aponeurticos; y
b)
No
odontognicas:
infecciones de la
mucosa
oral,
infecciones de
las
glndulas
salivales,
etc
(7). En 1999, la
American
Academy
of
Periodontology
organiz
un
Grupo
de
Trabajo
internacional
para
clasificar
las enfermedades
y
trastornos
periodontales (8)
en respuesta a
las crticas que
haban suscitado
las
anteriores
clasificaciones
(9)
(criterios
poco claros de

diagnstico,
superposicin
entre los grupos
patolgicos,
demasiada
importancia a la
edad
del
paciente,
comienzo de la
enfermedad
y
velocidad
de
progresin, que
a menudo resulta
difcil
de
determinar).
Las infecciones
odontognicas
que se presentan
con
mayor
frecuencia
seran
las
originadas
a
partir de la
caries dental, las
infecciones
dentoalveolares
(infecciones de
la
pulpa
y
absceso
periapical), la
gingivitis
(incluyendo la
gingivitis
ulcerosa
necrosante), la
periodontitis
(incluyendo la
pericoronaritis y
la
periimplantitis),
las infecciones
de los espacios
aponeurticos
profundos,
la
ostetis y la
osteomielitis.

3.
CUALES
SON LOS
MICROORG
ANISMOS
MAS
IMPORTAN
TES EN LA
INFECCION
ODONTOG
ENICA?

La cavidad bucal
forma
un
complejo
ecosistema
compuesto por
ms de 500
especies
bacterianas (10).
Globalmente, los
gneros
Streptococcus,
Peptostreptococ
cus, Veillonella,
Lactobacillus,
Corynebacteriu
m y Actinomyces
representan ms
del 80% de toda
la flora cultivable
(11).
En
la
etiologa de las
enfermedades
periodontales
cabe destacar por
su frecuencia y
la importancia
de
sus
complicaciones,
una serie de
especies como
son
Actinobacillus
actinomycetemc
omitans,
Porphyromonas
gingivalis,
Prevotella
intermedia y Ta
nnerella
forsythensis. Los
bacilos
Gramnegativos
facultativos son
raros en adultos
sanos, vindose
casi
exclusivamente
en pacientes con
enfermedades
graves,
hospitalizados y
ancianos (12).
La
naturaleza
polimicrobiana

de la infeccin
odontognica se
ha puesto de
manifiesto
en
muchos trabajos.
Como ejemplo,
en un estudio
realizado
por
Brook y cols.
(13)
en
32
pacientes
con
absceso
periapical,
se
obtuvieron
78
aislamientos
bacterianos (55
anaerobios y 23
aerobios), con
una media de 2,4
aislamientos por
muestra.
La
presencia
exclusiva
de
bacterias
anaerobias
se
produjo en 16
pacientes (50%),
exclusiva
de
aerobias en 2
(6%) y flora
mixta aerobia y
anaerobia en 14
(44%).
Los
aislamientos
predominantes
fueron bacterias
de los gneros
Peptostreptococcus, Prevotella y
Porphyromonas.
Entre
las
bacterias
anaerobias
facultativas
destac
la
presencia
de
estreptococcus
orales. En la
Tabla
1
se
muestran
las
bacterias
predominantes
en cada proceso
bucal.

364

Medicina y Patologa Oral / Oral Medicine and Pathology

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

Proceso infeccioso
Caries

Gingivitis

Periodontitis

Bacterias predominantes
Streptococeus mutans
Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Campylobacter rectus
Actinomyces spp
Prevotella intermedia
Streptococcus anginosus
Porphyromonas gingivalis Bact
forsythus Actinobacillus
actinomycentemcomitans Prevot
intermedia Fusobacterium nucle

Absceso periapical

Peptostreptococcus micros
Prevotella oralis Prevotella
melaninogenica
Streptococcus anginosus
Porphyromonas gingivalis
Pericoronaritis
Peptostreptococcus micros
Porphyromonas gingivalis
Fusobacterium spp
Periimplantitis
Peptostreptococcus micros
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermedia
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus spp
Endodontitis (pulpitis) Peptostreptococcus micros
Porphyromonas endodontalis
Prevotella intermedia
Prevotella melaninogenica
Fusobacterium nucleatum

Ta b la 1. Microorganismos
implicados en las infecciones
bacterianas mixtas de la cavidad
bucal (62)

4.
CUANDO
ESTA
INDICADA LA REALIZACION
DE
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
COMPLEMENTARIAS?
El diagnstico de la infeccin
odontognica se basa en la anamnesis, observacin y exploracin que
permitan recoger sntomas y signos.
Es indispensable recabar datos de
los
antecedentes
como:
endocarditis, prtesis, diabetes,
inmunodepresin,
etc.
que
necesariamente
modifican
la
conducta teraputica y profilctica.
El radiodiagnstico es fundamental
para determinar la localizacin, la
extensin
y
las
posibles
complicaciones de estas lesiones.

El papel del laboratorio en el diagnstico de

las infecciones odontognicas en la prctica
general en una consulta dental es
controvertido.
Los
datos
analticos
inespecficos
(leucocitos,
complemento,
linfocitos, inmunoglobulinas, glucemia, etc.)
deben solicitarse ante infecciones reiteradas,
inhabituales o sospechosas de cualquier
enfermedad de base que puedan tener
repercusin en la cavidad bucal o, mejor an,
recabar el informe del internista antes de
iniciar cualquier maniobra. Se pueden evitar
serias complicaciones mdicas al paciente y
jurdicas
al
profesional.
Recurdense
situaciones como endocarditis, diabetes,
SIDA, hepatitis, etc.

En relacin con los estudios

microbiolgicos, la recogida de la
muestra patolgica antes del
tratamiento antibitico y su remisin
al laboratorio se har siguiendo las
normas adecuadas. Las tcnicas
rpidas comercializadas pueden ser
de gran ayuda diagnstica. El
diagnstico
microbiolgico
persigue descartar una etiologa
especfica, conocer la etiologa del
proceso y obtener una informacin
global que actualmente es escasa, as
como disponer de la sensibilidad a
los antimicrobianos. Estos datos
sern de utilidad para decidir el
tratamiento, para cambiarlo en caso
de fracaso del tratamiento emprico
y para fijar terapias empricas en
general.

5. MANEJO
TERAPEUTICO DE LA
INFECCION ODONTOGENICA
La infeccin odontognica debe ser
abordada desde tres mbitos
teraputicos
que
son
complementarios entre s. El
tratamiento etiolgico odontolgico,
que
frecuentemente
incluir
actuaciones quirrgicas de mayor o
menor envergadura las cuales pueden
requerir distintos niveles de pericia
profesional; el tratamiento sistmico
de soporte, que abarca un amplio
espectro desde el manejo sintomtico
del dolor al control de la inflamacin
pasando por medidas fsicas,
hidratacin,
control
de
la
temperatura, equilibrio de la
glucemia, etc. Por ltimo, salvo en
contadsimas
situaciones
excepcionales, debe ser aplicado un
tratamiento antimicrobiano con
criterios
de
racionalidad
y
eficiencia. De manera general, el
tratamiento antimicrobiano debera
indicarse siempre que el proceso
lleve asociada una clnica evidente
de la actuacin de un agente
infeccioso. El tratamiento con
antimicrobianos de las infecciones
odontognicas tiene por objetivo
evitar la extensin local y la
contigidad de la infeccin, reducir
el inculo bacteriano en el foco
infeccioso
y
prevenir
las

complicaciones derivadas de la diseminacin

hematgena (14,15).
El tratamiento antimicrobiano no es la nica
terapia frente a la infeccin odontognica, ya
que en muchos casos la administracin
exclusiva de antibiticos no es suficiente para
erradicar dicha infeccin. Dependiendo de las
caractersticas del proceso y del paciente, el
tratamiento ptimo de una determinada infeccin podra requerir antimicrobianos
sistmicos o locales, tratamiento odontolgico
o ciruga, o bien la combinacion de varios de
ellos (6,16,17).

6. EN
QUE
SITUACIONES
ESTARIA
INDICA
DO
EL
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO?
No todas las infecciones odontognicas
requieren tratamiento antimicrobiano. En
algunas ocasiones tambin es necesaria la ciruga y en otras el desbridamiento, la
irrigacin y/o el drenaje. -Infecciones
endodncicas de origen pulpar En algunas
situaciones agudas el tratamiento de
conductos puede ser completado con
antibiticos sistmicos as como con
analgsicos-antiinflamatorios (18). La
utilizacin de antibiticos tambin estara
indicada en aquellos casos en que el paciente
est inmunodeprimido y requiera profilaxis.
-Gingivitis crnica y gingivitis ulcerativa
necrosante (GUN) En lneas generales, el
tratamiento de la gingivitis leve no

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76.

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

comprende
la
utilizacin
de
antibiticos
sistmicos.
Requiere
un
tratamiento local
que elimine la
placa
y
desinfecte
los
surcos
gingivales.
Como medidas
tiles
se
incluyen
el
enjuague
con
clorhexidina, el
cepillado
con
una mezcla de
bicarbonato
sdico y agua
oxigenada, y/o
enjuagues
frecuentes con
agua y sal.
Como excepcin,
en la GUN s
sera
recomendable el
tratamiento
antibitico
sistmico.
Igualmente en la
gingivitis
estreptoc-cica,
causada por el
estreptococo
beta-hemoltico
del grupo A
(Streptococcus
pyogenes) y que
se presenta como
complicacin de
una
faringoamigdalit
is estreptoccica
aguda, en la que
se deben utilizar
antibiticos
activos frente a
este
microorganismo
(19). En el caso
de la GUN,
aparte
del
tratamiento
antibitico,
es
recomendable el
desbridamiento

con
irrigacin
abundante (16).
La
aplicacin
tpica
de
enjuagues
bucales
con
clorhexidina o
suero
salino
resulta
eficaz
para controlar el
dolor
y
la
ulceracin
en
este
proceso.
-Absceso
periapical
Es una
indicacin clara
de
desbridamiento
y drenaje
quirrgico
complementado
con antibiticos
sistmicos.
-Absceso
periodontal
El tratamiento
comprende el
desbridamiento
y drenaje de la
coleccin
purulenta. El
tratamiento
antibitico se
reserva para
aquellas
situaciones con
diseminacin
local o
sistmica.
-Periodontitis
Como
tratamiento de
primera
lnea
estara
el
desbridamiento,
eliminacin del
clculo y el
alisado de la raz
para eliminar los
depsitos
subgingivales y
supragingivales
de
placa.
Tambin debe
realizarse
irrigacin
subgingival para

desinfectar
los
surcos gingivales
con eliminadores
de
sarro
ultrasnicos.
Otras
medidas
tiles seran los
enjuagues con
clorhexidina o el
cepillado
con
mezcla
de
bicarbonato
sdico y agua
oxigenada. Los
antibiticos
sistmicos
estaran
indicados sobre
todo
en
la
periodontitis
agresiva
(16).
-Pericoronaritis
Casi siempre va a
ser necesario el
empleo
de
antibiticos
sistmi-cos para
evitar
la
diseminacin de
la
infeccin.
Tambin podra
realizarse
un
tratamiento local
con
desbridamiento,
irrigacin
y
drenaje de las
reas afectas, o
incluso
la
extraccin
del
diente.
-Periimplantitis
El
tratamiento
antibitico
sistmico
en
ciertas ocasiones
podra
ir
acompaado de
desbridamiento
mecnico. Como
tratamiento
adyuvante puede
utilizarse
enjuagues
con
clorhexidina
durante
30
segundos
despus
del
cepillado dental.
(20) -Infecciones
graves de las
fascias y tejidos

profundos
de
cabeza y cuello
El tratamiento de
las infecciones
de los espacios
celuloadiposos
crvico-faciales
incluye
las
siguientes
medidas:
1)
tratamiento
etiolgico,
2)
incisin,
desbridamiento y
drenaje
de
colecciones
supuradas,
3)
antibioticoterapia
. Las infecciones
odontognicas
son causadas por
un
grupo
altamente
predecible
de
bacterias,
de
modo que la
eleccin inicial
del antibitico es
emprica.
No
obstante, en caso
de
evolucin
desfavorable, el
antibitico
elegido
debe
sustituirse por
otro u otros, tras
la identificacin
de
los
microorganismo
s causales por
medio de un
cultivo y la
determinacin
de
su
sensibilidad con
un antibiograma.
4) Finalmente, se
requieren
cuidados
sistmicos
complementarios

C
e
l
u
l
i
t
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s
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m
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u
p
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r
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o
r
a
3
8

C
Trismus
intenso
(distancia
interincisiva
inferior a 10
mm)
Paciente no
colaborador
o incapaz de
seguir por s
mismo el
tratamiento
ambulatorio
prescrito
Fracaso del
tratamiento
inicial
Afectacin
grave del
estado
general
Pacientes
inmunocom
prometidos
(diabetes,

alcoholismo,
malnutricin,
corticoterapi
a, infeccin
por el VIH,
).
Ta b la 2. Criterios
de derivacin
hospitalaria del
paciente

(hidratacin,
soporte
nutricional,
analgsicos,
antitrmicos y
antiinflamatorios
).
En todo
momento es
preciso prestar
atencin a la
existencia de
criterios de
alarma que
indiquen la
necesidad de
traslado del
paciente, incluso
urgente, a un
centro
hospitalario
(Tabla 2).

7. QUE
CARACTER
ISTICAS
DEBERIA
CUMPLIR
EL
ANTIBIOTIC
O IDEAL EN
EL
TRATAMIEN
TO DE LA
INFECCION
ODONTOGENICA
?
El
antibitico
ideal para tratar
una
infeccin
debe reunir una
serie
de
caractersticas,

como son: a)
actividad frente
a
los
microorganismo
s implicados en
el
proceso
infeccioso;
b)
adecuados
parmetros
farmacocinticos
(buena
penetracin
y
difusin en el
lugar
de
la
infeccin);
c)
buena tolerancia
y pocos efectos
adversos (21); y
d) una posologa
que
pueda
facilitar
el
cumplimiento
del tratamiento.
El componente
polimicrobiano
de la infeccin
odontognica
hace
recomendable en
muchos casos la
utilizacin
de
antibiticos con
actividad frente a
bacterias
aerobias
y
anaerobias, de
amplio espectro y
a dosis altas,
siendo a veces
necesario utilizar
combinaciones
que consigan un
espectro
de
actividad mayor
y adecuada al
tipo
de
infeccin.

8. CUAL
ES
LA
SENSIBILID
AD DE LOS
PATOGENOS
IMPLICADO
S EN LA
INFECCION
ODONTOGE
NICA A LOS

ANTIMICRO
BIANOS
UTILIZADO
S
HABITUAL
MENTE?
El aumento en
la prevalencia
de
resistencia
bacteriana
ha
hecho
que
antibiticos
tiles en el
pasado no lo
sean tanto en la
actualidad,
al
igual que ciertas
posologas. En
este sentido, en
los ltimos 10-15
aos
se
ha
duplicado
el
nmero
de
microorganismos

resistentes de la
cavidad
bucal
(22).
Como
ejemplo,
hay
estudios que han
puesto
de
manifiesto
la
presencia
de
especies
productoras de
beta-lactamasas
en el 74-88% de
pacientes
con
periodontitis
(23,24). De la
misma manera, a
lo largo de los
ltimos aos y al
igual que ha
ocurrido
con
otros
patgenoscomo
por
ejemplo
Streptococcus
pneumoniae, los
niveles de
366

Medicina y Patologa Oral / Oral Medicine and Pathology

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

Aa
Actinobacillus
actinomycetemcomitams
Penicilina G
Amoxicilina
Amoxicilina/ Ac.
Clavulnico
Doxiciclina
Clindamicina
Metronidazol
Macrlidos

Peptostreptocococcus
spp

+
+
+

+
O
O

+
+

+
+

+
+

Ta b la 3. Actividad de
varios antimicrobianos
frente a
periodontopatgenos
(21).
+ Mayor del 80% de
cepas sensibles / O
Menor del 30% de
cepas sensibles /
Entre el 30-80% de
cepas sensibles

resistencia
de
varias especies
de estreptococos
del
grupo
viridans tanto a
macrlidos
como
a
betalactmicos
y a clindamicina
se
han
incrementado de
forma notable
(25-28).
Mientras que en
el caso de los
macrlidos un
aumento
de
dosis no se
traducira en una
mejor cobertura
frente a las cepas
resistentes, en el
caso de los betalactmicos este
aumento
de
dosis s puede
conllevar
una
mejor cobertura
(29).
En la Tabla 3 se
muestra
la
actividad
de
varios

Prevot
spp

antimicrobianos
frente a los
principales
microorganismo
s
periodontopatg
enos.

9.
QUE
ANTIBIOTIC
OS Y A QUE
DOSIS SON
ADECUADO
S PARA EL
TRATAMIEN
TO DE LA
INFECCION
ODONTOG
ENICA?
La duracin del
tratamiento
antibitico
depende del tipo
de infeccin, de
la extensin del
proceso y del
antibitico
elegido.
A
grandes rasgos, la
duracin oscila
entre 5 y 10 das

o, dicho de otra
manera, el tratamiento
debe prolongarse hasta
3 4 das despus de
la desaparicin de las
manifestaciones
clnicas (30). Entre la
gran variedad de
antimicrobianos
sistmicos utilizados
en
la
infeccin
odontognica
destacan
la
amoxicilina,
amoxicilina/cido
clavulnico,
cefalosporinas,
doxiciclina,
metronidazol,
clindamicina
y
macrlidos como la
eritromicina,
claritromicina
y
azitromicina.
En las Tablas 4 y 5 se
reflejan
los
antimicrobianos
recomendados
en
cada una de las
indicaciones y sus
posologas.
Penicilinas
La
penicilina,
ampicilina
y
amoxicilina
son
frmacos bactericidas
tiles tanto para el
tratamiento de la fase
aguda de la infeccin
odontognica como
para la prevencin de
sus complicaciones
(7). Debido a su
buena
actividad
frente a patgenos
aerobios facultativos
y
anaerobios
se
consideran uno de los
antibiticos
de
eleccin
en
el
tratamiento de las
infecciones mixtas de
la cavidad bucal (31).
Sin embargo, cada
vez
son
ms
numerosas
las
bacterias productoras
de
betalactamasas,
enzimas capaces de
hidrolizar
las
penicilinas
y
de

ocasionar, por lo tanto,

fracaso
teraputico (32-34),
especialmente
en
cepas de los

gneros
Prevotella,
Porphyromonas,
y
Fusobacterium
(35-37).
De
hecho,
la
administracin
de penicilina se
ha relacionado
con la aparicin
de
bacilos
productores de
betalactamasa
en la orofaringe
(38,39).
La amoxicilina
y la ampicilina
amplan
el
espectro de la
penicilina
a
bacilos
Gramnegativos
entricos.
La
primera tiene la
ventaja sobre la
segunda de que
su
absorcin
entrica
es
superior
(6080% frente a 3055%) (40,41).
Debido
al
incremento en la
prevalencia de
microorganismo
s productores de
betalactamasas,
la asociacin de
una penicilina
con un inhibidor
de
betalactamasas
como
amoxicilina/cid
o cla-vulnico
ha pasado a ser
el tratamiento de
eleccin en un
gran nmero de
estos procesos
(42,43).
El
incremento
observado en los
ltimos aos en
los niveles de
resistencia
de
algunas especies
de estreptococos
orales
hace
recomendable la
utilizacin
de

dosis altas de
amoxicilina para
el tratamiento
de
las
infecciones en
las que estos
patgenos
puedan estar
implicados. En
este sentido se
ha desarrollado
una nueva formulacin
de
amoxicilina/cid
o
clavulnico
mejorada
farmacocinticamente
(amoxicilina/ci
do clavulnico
1000/62.5 mg)
que adems de
disminuir
el
nmero
de
tomas diarias a
dos,
permite
erradicar cepas
consideradas
resistentes a las
formulaciones
convencionales
(44-46).
Adicionalmente,
la utilizacin de
esta formulacin
con dosis altas
de amoxicilina
podra retrasar o
reducir el riesgo
de aumento en la
prevalencia de
resistencia
de
estreptococos
orales, como se
ha demostrado
con
Streptococcus
pneumoniae y la
administracin
de dosis altas y
pautas cortas de
amoxicilina (5-7
das) en nios
(47,48).
Cefalosporinas
Las
cefalosporinas se
clasifican
en
generaciones,
atendiendo a su
espectro

antibacteriano, y sin
guardar
relacin
temporal con su
sntesis. En lneas
generales, a medida
que avanzamos en
generaciones, mejora
la actividad frente a
grmenes
Gramnegativos, pero
empeora frente a
Grampositivos (49).

Tienen
el
inconveniente
de
poseer una actividad
muy pobre frente a
bacterias anaerobias,
con la excepcin de las
cefamicinas
(cefoxitina, cefminox y
cefotetn), las cuales
carecen de formas
orales
de
administracin (21).
367

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76.

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

Infeccin odontognica

Frmaco de eleccin
(va oral y/o tpica)
Gingivitis marginal
Clorhexidina
Gingivitis ulcerativa necrotizante Amoxicilina/clavulni
amoxicilina + metroni
Periodontitis crnica
Amoxicilina/clavulni
clorhexidina
Periodontitis agresiva
Amoxicilina/clavulni
metronidazol o doxici
clorhexidina
Pulpitis aguda
Amoxicilina/clavulni
Absceso periapical
Amoxicilina/clavulni
Absceso periodontal
Amoxicilina/clavulni
Pericoronaritis
Amoxicilina/clavulni
Ta b la 4. Antibiticos y antispticos de uso
en infecciones odontognicas.
(esta tabla es indicativa de los antibiticos
utilizados, lo que no quiere decir que en
todos los cuadros sean necesarios).

Antibiotico
Amoxicilina
Amoxicilina +
Ac. clavulnico

Dosis Adultos
1000 mg /8-12 horas
2000 mg+125 mg /12 h
875 mg+125 mg /8 h

Clindamicina
Claritromicina
Doxiciclina

150-450 mg /6 horas
500 mg /12 horas
100 mg /12 horas

Dosis nios
50 mg/Kg/d
40-80 mg/Kg
dosis
500 mg+125
25 mg/kg/da
7,5-15 mg/kg
2 mg/kg/da

Eritromicina
Metronidazol
Azitromicina

500-1000 mg /6 horas
500-750 mg /6-12 horas
500 mg/da durante 3
das consecutivos

50 mg/kg/da
45 mg/kg/da
10 mg/kg/da
das consecu

Ta b la 5.
Posologa de los
diferentes
antibiticos.

Te traciclinas
Son antibiticos
que se han
utilizado
clsicamente en
el tratamiento de
la
infeccin
odontognica,
pero que en la
actualidad
presentan
una
actividad
limitada como
consecuencia del

aumento en los
niveles
de
resistencia, sobre
todo en pases
como
Espaa
con un elevado
consumo
de
antimicrobianos
(50). Debido a
su alta afinidad
por el tejido
seo y dental no
se recomienda
su
utilizacin

durante
el
embarazo,
lactancia
materna y en
nios menores de
ocho aos ya que
al depositarse en
dientes y huesos
en
desarrollo
pueden producir
alteraciones
como hipoplasia
dental,
deformidades
seas
y
coloracin de los
dientes (51).
Nitroimidazoles
Metronidazol,
ornidazol
y
tinidazol
son
antibiticos que
presentan
una
excelente
actividad frente a
bacilos
Gramnegativos
anaerobios
y
espiroquetas,
pero con escasa
o nula actividad
frente a cocos
anaerobios
y
bacterias
aerobias
y
facultativas de

la cavidad bucal
(7, 52). Debe
administrarse en
combinacin con
otros antibiticos
en
aquellas
infecciones
mixtas de la
cavidad bucal en
las que puedan
estar implicados
estreptococos
orales aerobios o
facultativos.
Lincosamidas
La clindamicina
contina siendo
el tratamiento de
eleccin
en
pacientes
alrgicos
a
betalactmicos
en la mayora de
las infecciones
odontognicas.
Presenta
una
buena actividad
frente a bacterias
anaerobias,
aunque cada vez
es ms frecuente
la aparicin de
cepas resistentes
(53,54). Ms de
un 25% de los
estreptococos
del
grupo
viridans presenta
resistencia
de
alto nivel (55),
no superable con
altas dosis de
dicho
antibitico. Ta
mpoco es activa
frente a algunos
bacilos
Gramnegativos
como
A.
actinomycetemc
omitans,
Eikenella
corrodens
y
Capnocytophaga spp(5658).
368

Medicina y Patologa Oral / Oral Medicine and Pathology

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

Macrlidos
Los macrlidos
son antibiticos
bacteriostticos
con un espectro
de actividad que
abarca bacterias
Grampositiva,
algunos Gramnegativos,
bacterias
de
crecimiento
intracelular
y
diversos anaerobios, entre los
que
se
encontraran los
gneros
Porphyromonas
y
Prevotella.
Bacteroides spp
y
Fusobacterium
spp suelen ser
resistentes
a
estos antibiticos
(59). Al igual
que ha ocurrido
con
otras
especies
del
estreptococos
(S. pneumoniae,
Streptococcus
pyogenes) (60),
la prevalencia
de resistencia a
estreptococos
orales se ha
visto
incrementada de
forma
importante, con
tasas que en
muchas zonas
de nuestro pas
se sitan por
encima del 50%
(55 - 61).
Dentro de los
representantes
de la familia, la
claritromicina es
la que presenta
una
mayor
actividad
in
vitro frente a
anaerobios
Grampositivos y

la azitromicina
frente a los
anaerobios
Gramnegativos.

CONCLUSI
ONES
(15) En la
cavidad
bucal
hay una gran
cantidad
de
microorganismos
cuya taxonoma
es difcil y la
correlacin
entre
los
mismos y los
cuadros clnicos
no es fcil.
(16) En las
infecciones
bucofaciales
intervienen
factores microbianos y del
hospedador, lo
que hace que la
respuesta
in
vitro pueda ser
diferente a la
que acontece in
vivo.
(17) Gran
cantidad
de
bacterias bucales
producen betalactamasas
lo
que a veces
complica
la
teraputica
antibitica.
(18) Hay
sujetos
especialmente
susceptibles que
hacen que losmicroorganismo
s
produzcan
cuadros clnicos
ms graves y
resistentes
a
ciertos
tratamientos.
(19) Existen
factores
que
alteran
la
susceptibilidad

de los pacientes a los

microorganismos
(edad,
discrasias
sanguneas,
tratamiento
farmacolgico,
hospitalizacin,
avitaminosis y otros).
(20) La eficacia
antibitica
es
multifactorial y su
xito depende del
cumplimiento
de
diferentes parmetros
como dosificacin,
tiempo, etc.
(21) Amoxicilina
/cido
clavulnico,
metronidazol
y
clindamicina
presentan actividad
frente a la mayora de
los microorganismos
responsables de las
infecciones
odontognicas. Otras
alternativas
como
claritromicina
y
azitromicina
completan el arsenal
teraputico.

Consensu
s
statement
on
antimicrobia
l
treatment
of odontogenic
bacterial
infections
BASCONES A, AGUIRRE
JM, BERMEJO A,
BLANCO A, GAYESCODA
C,
GNZLEZ-MOLES
MA ET AL. CONSENSUS
STATEMENT ON ANTIMICROBIAL TREATMENT
OF
ODONTOGENIC
BACTERIAL INFECTIONS.
MED ORAL PATOL
ORAL CIR BUCAL

2004;9:363-76.

SUMMARY
The infection of the
oral cavity is a
common
public
health pro-blem and
constant cause for
antibiotic
prescription,
with
10% of antibiotics
used to treat this
problem. However,
few studies have so
far
aimed
to
determine
its
incidence. Added to
this, its relationship
with certain sytemic
diseases
(cardiac,
endocrine,
etc)
confers
this
pathology
vital
importance. In spite
of the frequency and
importance
of
odontogenic
infection, the current

dispersion
in
criteria
regarding key
aspects
in
classification,
terminology and
therapeutic
recommendatio
ns is noticeable.
The
main
objective of this
document,
compiled as a
consensus
statement
by
specialists
in
microbiology
and odontology,
is to establish
useful
recommendatio
ns for all of
those involved
in the clinical
management of
this pathology.
Special attention
has been placed
on the rise in
bacterial
resistance
observed over
the last years,
specifically the
proliferation of
betalactamase
produ-cing
strains. Another
important factor
causing
the
resistance
to
appear is lack of
therapeutic
compliance,
specially what
regards dosage
and
treatment
duration.
Therefore, this
pathology constitutes
a
complex
problem which
requires
the
instauration of
broad spectrum
antimicrobials,
well
tolerated
and a convenient
posology so that
patients receive
the
adequate

dose over the

necessary
period.
High
doses
of
amoxicillin/clav
ulanate
(2000
mg / 125 mg)
have
showed
good results and
power
to
overcome
resistance. Other
agents such as
metronidazole
and clindamycin,
followed by de
claritromycin
and azithromycin
have also proved
to be active
against most of
microorganisms
responsible for
odontogenic
infection.
Key
words:
Odontogenic
infections,
classification,
diagnose,
treatment,
odontogenic
microorganisms,
resistance,
antimicro-bial
agents,
antibiotics,
amoxicilin,
clawlanic acid.

1.
INTRODUC
TION
Although there
is very little data
regarding
the
incidence
of
infections of the
oral cavity, no
one doubts their
relevance.
Of
these types of
infections,
odontogenic
infections
(infections that
involve tooth and
periodontal
tissues) are the

most common. It is
the most frequent
reason for seeking
odontological
consultation
and
intervention and it
affects the entire
population
from
child-hood
(especially cavities)
throughout a person s
entire
lifespan
(periodontitis, implant

complications, etc.),
which entails a considerable impact both
on public health in
general, as well as the
economic resources
destined to maintain
public health. It has
been estimated that
odontogenic
infections in Spain
represent

369

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76.

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

approximately
10% of all
antibiotic
prescriptions(1,
2)
Scientific
evidence
has
revealed
a
relationship
between some
serious
oral
infections and
specific
systemic
cardiovascular(
3), lung and
endocrine
(diabetes
mellitus)
diseases, as well
as
with
alterations
during
pregnancy(4,5).
Because of this
association
between
infection
and
other systemic
diseases, it is
essential
that
odontogenic
infections
be
avoided
as
much
as
possible
or
failing that, that
they
be
identified and
treated
promptly and
appropriately.
On occasion, an
odontogenic
infection
can
spread
and
provoke
polymicrobial
infections
in
other locations,
such as the
paranasal
sinuses
(odontogenic
maxillary
sinusitis), cervicofacial
subaponeurotic
spaces, palate,

central nervous
system
(cerebral
abscess),
endocardium
(endocarditis),
etc.(6)
However, and
despite
the
frequency and
importance of
odon-togenic
infections,
when
undertaking a
review of the
literature, the
dispersion of
criteria in key
aspects such as
terminology,
classification,
treatment
recommendatio
ns,
etc.
is
surprising, as is
the paucity of
papers
in
prestigious
publications,
making it impossible
to
establish
an
appropriate
level
of
scientific
evidence.
Hence,
this
document is the
result
of
bibliographic
review,
but,
above all, it
represents the
fruit of the
experience
accumulated

Infection
Predominant
bacteria
Cavities

Streptococeus mu
Actinomyces spp
Lactobacillus spp

Gingivitis

Periodontitis

Periapical
abscess

Pericoronitis

Periimplantitis

Endodontitis
(pulpitis)

Ta b le 1.
Microorganisms
Involved in Mixed
Bacterial Infections
of the Oral Cavity
(62)

Campylobacter
over many rectus
years
Actinomyces
spp the
of
Prevotella
intermedia
participating
Streptococcus
anginosus
specialists and
of
Porphyromonas
gingivalis Bacteroides
the
group
forsythus
discussions held
actinomycentemcomitans
for the purpose
intermedia Fusobacterium nucleatum

of drafting it. The

main objective of
Peptostreptococcus
micros
this
document,
Prevotella
oralis Prevotella
which has been
melaninogenica
elaborated anginosus
by
Streptococcus
Porphyromonas
specialists gingivalis
Peptostreptococcus
micros
representing 10
Porphyromonas
gingivalis
public
Fusobacterium
universities spp in
Spain
in
Peptostreptococcus
micros
collaboration with
Fusobacterium
specialists innucleatum
the
Prevotella intermedia
microbiology of
Pseudomonas aeruginosa
these kindssppof
Staphylococcus
infections,
is
Peptostreptococcus
micros
none
other
than
Porphyromonas endodontalis
to
establish
Prevotella
intermedia
recommendations
Prevotella melaninogenica
Fusobacterium
nucleatum
that will be
of
use for all those
involved in the
daily
clinical
management of
patients suffering
from
these
diseases.

2.
CLASSIFIC
ATION
OF
ODONTOGE
NIC
INFECTIONS
OF
THE
ORAL
CAVITY
Infections
of
mixed aetiology
affecting the oral
cavity can be
classified
into
two main groups
on the basis of
origin:
a)
Odontogenic:
cavities, pulpitis,
periapical
abscess,
gingivitis,
periodontitis,
pericoronitis,
osteitis,
and

infection of the
subapo-neurotic
spaces; and b)
Nonodontogenic:
infections of the
oral
mucosa,
infections of the
salivary glands,
etc (7). In 1999,
the
American
Academy
of
Periodontology
organized
an
international task
force to create a
classification of
periodontal
diseases
and
conditions (8) in
response to the
criticisms of previous
classifications (9)
(obscure
diagnostic criteria,
overlapping
of
disease-related
groups, too much
importance given
to the patient s
age, onset of
illness and rate of
progression,
which are often
difficult
to
determine).
The odontogenic
infections
that
present
most
frequently would
be those that
result from dental
cavities,
dentoalveolar
infections
(infections of the
pulpa
and
periapical
abscesses),
gingivitis
(including
necrotising
ulcerative
gingivitis),
periodontitis (including
pericoronitis and
the
periimplantitis),
infections of the
sub-aponeurotic

spaces, osteitis,
and
osteomyelitis.

3. WHAT
ARE
THE
MOST
IMPORTAN
T
MICROORGA
NISMS
IN
ODONTOG
ENIC
INFECTION?
The oral cavity is
a
complex
ecosystem made
up of more than
500
bacterial
species
(10).
Overall,
the
Streptococcus,
Peptostreptococcus,
Veillonella,
Lactobacillus,
Corynebacteriu
m
and
Actinomyces
genera represent
more than 80%
of all cultivable
flora (11). In the
aetiology
of
periodontal
disease, a whole
series of species
such
as
Actinobacillus
actinomycetemco
mitans,
Porphyromonas
gingivalis,
Prevotella
intermedia and
Ta
nnerella
forsythensis can
be
especially
highlighted due
to their frequency
and
the
importance
of
the
complications
that may arise
from
them.
Facultative
gram-negative
bacilli
are

uncommon
in
heal-thy
adults
and are seen
almost exclusively
in
elderly,
hospitalised
patients
with
serious medical
diseases (12).
The
ploymicrobial
nature
of
odontogenic
infection
has
been
demonstrated in
many papers. For
example, in a
study conducted
by Brook et al.
(13)
in
32
patients
with
periapical

abscess,
78
bacterial isolates
were
obtained
(55 anaerobic and
23 aerobic), with
a mean of 2.4
isolates
per
sample.
Only
anaerobic
bacteria
were
found
to
be
present in 16
patients (50%),
only aerobic in 2
(6%) and mixed
aerobic
and
anaerobic flora,
in 14 (44%). The
main
isolates
consisted
of
bacteria belonging
to
the
Peptostrepto370

Medicina y Patologa Oral / Oral Medicine and Pathology

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

coccus,
Prevotella and
Porphyromonas
genera. Of the
facultative
anaerobic
bacteria, oral
streptococci are
the most
frequent. Table
1 shows the
most commonly
found bacteria
in each oral
condition.

4. WHEN IS
COMPLEM
ENTARY
DIAGNOSTI
C
TESTING
INDICATED
?
The diagnosis of
odontogenic
infection
is
based
on
anamnesis,
observation and
examination that
allows
symptoms and
signs to
be
recorded.
Information
regarding
the
patient s history
of the following
conditions
is
essential, as it
will necessarily
influence
treatment
and
prophylaxis:
endocarditis,
implants,
diabetes,
immunodepression,
etc. Radiological
diagnosis
is
fundamental in
determining the
location,
extension and
possible

complications of
these lesions.
The role of the
laboratory
in
diagnosing
odontogenic
infections
in
routine practice
in
dentists
offices
is
controversial.
Non-specific
analytical data
(leucocytes,
complement,
lymphocytes,
immunoglobulins,
glycaemia, etc.)
must
be
requested when
dealing
with
repeated
or
unusual
infections
or
infections that
are suspicious of
any underlying
disease that can
have
repercussions in
the oral cavity.
Better still, the
internist s report
should
be
requested before
undertaking any
kind of action.
The patient can
be spared serious
medical
complications
and
the
professional can
avoid legal complications. Bear
in
mind
conditions such
as endocarditis,
diabetes, AIDS,
hepatitis, etc.
Insofar
as
microbiological
studies
are
concerned,
pathology samples will be taken
prior
to

commencing
with
antibiotic
treatment
and will be sent to
the
laboratory
following
proper
standards. The rapid
techniques currently
on the market can be
a great diagnostic aid.
The microbiological
diagnosis seeks to
rule out a specific
aetiology, identify the
aetiology
of
the
condition and obtain
overall information
that
is
currently
lacking, as well as to
determine sensitivity
to
antimicrobial
agents. These data
will be useful in
deciding
on
the
treatment
to
be
administered, whether
to effect a change in
the event that the
empirical treatment
fails and to establish
general
empirical
therapies.

5.
THERAPEUTIC
MANAGEMENT
OF
ODONTOGENIC
INFECTION
The
issue
of
odontogenic
infection must be
approached
from
three,
mutually
complementary
treatment
areas.
Aetiological
odontological
treatment,
which
often
includes
surgical
interventions of varying
magnitude
and
requiring
different
levels of professional
expertise;
systemic
support
treatment,
which covers a broad
spectrum
ranging
from
symptomatic

pain management and

controlling
the
inflammation, all the
way to physical measures,
hydration,
fever
control,
glycaemic
control,
etc.
Finally,
antimicrobial
treatment should only
be applied on rare
occasions and on the
basis of rational,
efficiency criteria. In
general,
antimicrobial treatment
must be initiated
whenever
the
condition
presents
clear
clinical
manifestations
of
infection. Antimicrobial treatment of
odontogenic
infections aims to
prevent local spread
and
spread
to
neighbouring areas, to
decrease the bacterial
inoculum in the
infectious focus and
to
prevent
complications

derived
from
disemination via
the circulatory
system (14,15).
Antimicrobial
treatment is not
the
only
treatment option
for odontogenic
infection, since
antibiotic
administration
alone is often
not sufficient to
eradicate
the
infection.
Depending on
the infection and
the patient s
characteristics,
the
optimum
treatment for a
give
infection
may
require
systemic or local
antimicrobial
agents,
odontological
treatment
or
surgery, or a
combination of
the
above
(6,16,17) .

6. IN WHAT
SITUATION
S
IS
ANTIMICRO
BIAL
TREATMEN
T
WARRANT
ED?
Not
all
odontogenic
infections
require
antimicrobial
treatment.
In
some
cases,
surgical
treatment is also
necessary and in
others, the best
course
of
treatment
is
debridement,
irrigation
and
drainage.
-Endodontic

Infections
Arising from the
Pulpa In some
situations, acute
endodontic
treatment can be
comple-mented
with
systemic
antibiotics,
as
well as with
analgesics and/
or
antiinflammatory
drugs
(18).
Antibiotics are
also indicated in
cases in which
the patient is
immunodepress
ed and requires
prophylaxis.
-Chronic
Gingivitis and
Necrotising
Ulcerative
Gingivitis
(NUG)
Generally
speaking,
the
treatment
of
mild gingivitis
does not include
systemic
antibiotic
administration. It
requires
local
treat-ment
to
eliminate dental
plaque and to
disinfect
the
gingival
grooves. Useful
measures
include rinsing
with
chlorhexidine,
brushing with a
mixture
of
sodium
bicarbonate and
hydrogen
peroxide, and/
or
frequent
rinsing
with
saltwater. One
exception
is
NUG, in which
systemic
antibiotic use is
re-commended.
The same is true
of streptococcal

gingivitis, cau-sed by
group
A
beta
haemolytic
streptococcus
(Streptococcus
pyogenes)
that
presents
as
a
complication of acute
streptococcal
pharyngitis/ tonsillitis,
in
which
active
antibiotics should be
used against this
microorganism (19).
In the case of NUG, in
addition to antibiotic
treatment,
debridement
with
ample irrigation is recommended(16).
Topical application of
mouthwash
containing
chlorhexidine
or
saline solution is
effective
in
controlling the pain
and ulceration that
accompanies
this
condition.
Periapical Abscess
This comprises a
clear indication for
debridement and
surgical drainage
complemented with
systemic antibiotics.
-Periodontal Abscess

Treatment consists of
debriding and draining
the purulent pocket.
Antibiotic treatment
is reserved for those
situations with there
is local or systemic
dissemination.
-Periodontitis
Debridement,
elimination of the
calculus and root
planning to remove
subgingival plaque
deposits
constitute
the first line of
treatment. Subgingival
irrigation should also
be performed using
ultrasound
tartar
removal equipment
to
disinfect
the
gingival sulcus. Other
useful
measures
consist of rinsing the
mouth
with
chlorhexidine
or
brushing
with
a
mixture of sodium
bicarbonate
and
hydrogen peroxide.
Systemic antibiotics
are indicated especially
for
the
treatment
of
aggressive
periodontitis (16).

371

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76.

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

-Pericoronitis
Systemic
antibiotics are
almost always
necessary to
keep the
infection from
spreading. Local
treatment
consisting of
debri-dement,
irrigation and
drainage of the
affected areas,
or even tooth
extraction can
also be
performed.
-Periimplantitis
Systemic
antibiotic therapy
in certain cases
may
be
accompanied by
mechanical
debridement.
Rinsing
the
mouth
with
chlorhexi-dine
for 30 seconds
after brushing
teeth may also
be useful as
coadjuvant
treatment (20).
-Severe
Infections of the
Fascia
and
Deep Head and
Neck Ti ssues
The treatment of
infections
located in the
cervicofacial
apo-neurotic
spaces include
the
following
measures:
1)
aetiological
treatment,
2)
incision,
debridement and
drainage
of
purulent
accumulations
and 3) antibiotic
therapy.
Odontogenic

infec-tions are
caused by a
highly
predictable
group
of
bacteria, so the
first choice of
antibiotic
is
made
empirically.
However,
if
evolution
is
unfavourable,
the
antibiotic
chosen can be
subs-tituted by
another one or
more than one
after identifying
the
causal
microorganisms
by means of
culture
and
antibiogram
typing.
4)
Finally,
complementary
systemic care is
also requi-red
(hydration,
nutritional
support,
analgesics,
antipyretics and
antiinflammatory
drugs).
Attention must
be paid at all
times to alert
criteria
that
indicate the need
to transfer the
patient to a
hospital,
possibly on an
emergency basis
(Table 2).

R
a
p
i
d

l
y
p
r
o
g
r
e
s
s
i
v
e
c
e
l
l
u
l
i
t
i
s
D
y
s
p
n
e
a
D
y
s
p
h
a
g
i
a
S
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d
t
o
d
e
e
p
f
a
c
i
a
l
s
p
a

c
e
s
F
e
v
e
r
o
f
m
o
r
e
t
h
a
n
3
8

C
Intense
trismos
(distance
between
incisors of
less than 10
mm) Noncollaborative
patient or
one who is
incasable of
following
prescribed
outpatient
treatment on
his/her own
Failure of
initial
treatment
Severe
involvement
of general
health status
Immunocom
promised
patients
(diabetes,
alcoholism,
malnutrition,
treatment
with
corticoids,
HIV
infection...)
Ta b le 2. Criteria for
Referring Patents to
Hospital.

7.
WHAT
CHARACT
ERISTICS
MUST THE
IDEAL
ANTIBIOTI
C
HAVE
FOR
THE
TREATMENT OF
ODONTOG
ENIC
INFECTION
?
The
ideal
antibiotic
for
treating
an
infection must
have a series of
characteristics
such as: a) it
must be active
against
the
micro-organisms
involved in the
infection; b) it
must
meet
appropriate
pharmacokinetic
parameters
(good
penetration and
diffusion at

the
site
of
infection); c) it
must be well
tolerated
and
have
few
adverse effects
(21), and d) it
must allow for a
dosing schedule
that facilitates
treatment
compliance.
The
ploymicrobial
component
of
odontogenic
infection advises
the
use
of
antibiotics that
are
active
against
both
aerobic
and
anaerobic
bacteria
are
recommended,
requires that the
proper antibiotic
be used for
treatment. It is
often necessary
to admi-nister
combinations of
antibiotics that
can achieve a
spectrum
of
activity and are
more
appropriate to
the type of
infection.

8. HOW
SENSITIVE
ARE THE
PATHOGEN
S
INVOLVED
IN
ODONTOG
ENIC
INFECTION
TO
THE MOST
COMMONL
Y
USED
ANTIMICR
OBIAL

AGENTS?
The
increased
prevalence
of
bacterial
resistance means
that antibiotics
that have been
useful in the past
are currently no
longer
as
effective as they
once were, as is
the case with
certain
dose
levels. In this
regard, in the
last 10-15 years
the number of
resistant
microorganisms
in the oral cavity
has doubled (22).
W e can cite the
following
example: studies
have
revealed
the presence of
beta-lactamase
producing
species in 7488% of pa-tients
with
periodontitis
(23,24).
Likewise, over
the course of
recent years as
seen with other
pathogens such
as Streptococcus
pneumoniae, the
levels
of
resistance
to
macrolides, betalacta-mase and
clindamycin of
several viridans
group
streptococci
species
have
increased notably
(25-28). Whereas
an increase in the
macrolide doses
does not lead to
increased
coverage against
the
resistant
strains, in the
case of betalactam,
higher

doses can lead to

better coverage
(29).
Table 3 shows
the activity of
several
antimicrobial
agents against
the
most
important
microorganisms
that cause periodontal disease.

9. WHICH
ANTIBIOTIC
S
AND
WHAT
DOSES
ARE
ADEQUATE
FOR
TREATING
ODONTOGENIC
INFECTION
?
Treatment
duration
with
antibiotics
depends on the
type of infection,
the extension of
the
condition
and
on
the
antibiotic
chosen. Overall,
treatment
duration
will
vary between 5
and 10 days; in
other
words,
treatment should
continue for 3 or
4 days after
clinical
manifestations
have
disappeared
(30).
Amoxicillin,
amoxicillin/
clavulanate,
cephalosporins,
doxi-cycline,
metronidazole,
clindamycin and
macrolides, such
as erythromycin,

clarithromycin
and
azithromycin,
all stand out
amongst
the
large variety of
systemic
antimicrobials
used to treat
odontogenic
infection. Tables
4 and 5 present
antimicro-bial
agents and the
dosing
schedules
recommended
for
each
indication.
Penicillins

Penicillin,
ampicillin and
amoxicillin are
bactericides that
are useful in
treating
the
acute phase of
odontogenic
infection,
in
addition
to
preventing
associated
complications
(7). Due to their
effectiveness
against
facultative
aerobic
and
anaerobic patho-

372

Medicina y Patologa Oral / Oral Medicine and Pathology

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

Aa
Actinobacillus
actinomycetemcomitams

Peptostreptocococcus
spp

Prevote
spp

Penicilina G

Amoxicillin
Amoxicillin/ Ac.
Clavulanate
Doxicyclin
Clindamycin
Metronidazol
Macrolides

+
+

+
+

+
O
O

+
+

+
+

+
M
o
r
e
t
h
a
n
8
0
%
o
f
s
e
n
s
i
t
i
v
e
s
t
r
a
i
n
s
O
L
e
s
s
t
h
a
n
3
0
%

o
f
s
e
n
s
i
t
i
v
e
s
t
r
a
i
n
s

Acute pulpitis

Amoxicillin/Clavulanate

Periapical abcess

Amoxicillin/Clavulanate

Periodontal abscess

Amoxicillin/Clavulanate

Pericoronitis

Amoxicillin/Clavulanate

Periimplantitis

Amoxicillin/Clavulanate

Cellulitis

Amoxicillin/Clavulanate

Ta b le 4.
Antibiotics
and
Antiseptics
of Use in
Odontoge
nic
Infections
(This table
is
indicative
of the
antibiotics
used,
which is
not to say
that they
are
hended in
all cases).

B
e
t
w
e
e
n
3
0
8
0
%
o
f

gens, they are

considered to be
the antibiotics
s
e
of choice in the
n
treatment
of
s
infections
of
i
mixed aetiology
t
i
in the oral cavity
v
(31). However,
e
there are more
and more betas
t
lactamase
r
producing
a
bacteria,
i
enzymes that are
n
s
capable
of
hydrolysing
Ta b le 3. Activity of Different
penicillins and,
Antimicrobial Agents against
Periodontopathogens (21).
therefore,
leading
to
treatment failure
(32-34)
particularly
Odontogenic Infection Drug of choice (Oral
Alternative
when strains of
(Oral and/or topical)
and/or topical)
the Prevotella,
Marginal gingivitis
Chlorhexidine
Porphyromonas
Clindamycin + Chlorhexidine
Necrotising ulcerative
Amoxicillin/Clavulanate or Amoxicillin +
and
gingivitis
Metronidazole + Chlorhexidine
Fusobacterium
Chronic periodontitis
Amoxicillin/Clavulanate or metronidazole + Clindamycin or Doxicycline
genera
are
Chlorhexidine
Chlorhexidine
present (35-37).
Aggressive periodontitis

Amoxicillin/Clavulanate or Metronidazole or Clindamycin or Azithromycin

oral Doxicycline + Chlorhexidine
Clarithomycin

In
fact,
penicillin
administration
has been linked
to
the
appearance
of
beta-lactamase
producing
bacilli in the
oropha-rynx
(38,39).Amoxici
llin
and
ampicillin
increase
penicillin
s
spectrum
to
cover
enteric
gram-negative
bacilli.
Amoxicillin is
better
than
ampicillin
because of its
superior enteric
absorption (6080% versus 3055%) (40, 41).

373

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76.

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

Antibiotic

Adult Dosis

Amoxicillin

1000 mg /8-12 hours

Amoxicillin + Clavulanate 2000 mg+125 mg /l 2 h1

875 mg+125 mg /8 h
Clindamycin

150-450 mg /6 hours

Clarithromycin

500 mg /12 hours

Doxicyclin

100 mg /12 hours

Erythromycin
Metronidazole
Azithromycin

500-1000 mg /6 hours
500-750 mg /6-12 hours
500 mg/day for 3 consecutive

Ta b le 5. Doping Schedules of
Different Antibiotics*.
* As a rule of thumb, treatment
should last for approximately 7
days, except in the case of
azithromycin. Metronidazole,
clarithromycin and doxicycline
are contraindicated in pregnant
women. Other contraindications
must also be taken into
consideration.

Improves efficacy against oral

streptococci and decreases the
number of daily doses to two.

Given
the
increased
prevalence
of
beta-lactamase
producing
microorganisms,
the association
of a penicillin
with a betalactamase
inhibitor such as
amoxicillin/
clavulanic acid
has become the
treatment
of
choice in many
of
these
conditions
(42,43).
The
increased
resistance
of
some species of
oral
streptococci indicates
that high doses
of amoxicillin be
used to treat

infections
in
which
these
pathogens might
be involved. In
this regard, a
new
pharmacokinetic
ally enhanced
formulation of
amoxicillin/
clavulanate has
been developed
(amoxicillin/
cla-vulanate,
1000/62.5 mg)
that, in addition
to lowering the
number of daily
doses to two,
also eradicates
strains
considered to be
resistant
to
conventional
formulations (4446).
Furthermore, this

new formulation,
when
administered
along with high
doses
of
Amoxicillin, can
delay
or
decrease the risk
of increasing the
prevalence rate of
oral streptococci
resistance, as seen
in children with
Streptococcus
pneumoniae and
a high dosis,
short course of
treatment with
amoxicillin (5-7
days) (47,48).
Cephalosporins
Cephalosporins
are classified in
generations,
based on their
antibacterial
spectra,
regardless
of
when they were
synthesised. In
general, as we
move
further
along
the
generations,
activity against
gram-negative
germs improves,
while
effectiveness
against
grampositive germs
decreases (49).
They present the
disadvantage of
having very poor
activity against
anaerobic bacteria, with the
exception
of
cephamycins
(cefoxitine,
cefminox
and
cefotetan)
for
which there are
no
oral
formulations
(21).
Te tracyclines
Te
tracyclines
have classically

been the standard

antibiotic of use
in
treating
odontogenic
infection,
although
at
present,
they
exert
limited
activity as a
result
of
increased
resistance,
particularly
in
countries such as
Spain
where
there is a high
level of

antimicrobial
use
(50).
Because of their
high affinity for
bone and dental
tissue, its use is
not
recommended
during
pregnancy, while
nursing or in
children
less
than eight years
of age, since
when deposited
on teeth and
bones
during
development
they can produce
alterations such
as
dental
hypoplasia, bone
deformities and
abnormal tooth
colour (51).
Nitroimidazole
s
Metronidazole,
ornidazole and
tinidazole
are
antibiotics with
excellent
activity against
anaerobic gramnegative bacilli
and spirochete,
but hardly act, if
they act at all,
against
anaerobic cocci
and facultative,
aerobic bacteria
of the oral cavity
(7,52).
They
should
be
administered in
combination
with other antibiotics in mixed
infections of the
oral cavity that
involve
oral
aerobic
or
facultative
streptococci.
Lincosamides
Clindamycin
continues to be
the treatment of
choice
in

patients who are

allergic to betalactams in most
odontogenic
infections.
It
presents a good
level of activity
against
anaerobic
bacteria,
although more
and
more
resistant strains
are
emerging
(53,54). More
than 25% of the
viridans group
streptococci
present a high
degree
of
resistance (55)
that cannot be
overcome with
high doses of
this antibiotic,
nor is it active
against
some
gram-negative
bacilli, such as
A.
actinomycetemc
omitans,
Eikenella
corrodens and
Capnocytophag
a spp(56-58).
Macrolides
Macrolides are
bacteriostatic
antibiotics with
a spectrum of
ac-tivity
that
covers
grampositive
bacteria, some
gram-negative
bacilli, bacteria
growing
intercellularly
and
several
anaerobic
bacteria,
including
Porphyromonas
and
Prevotellagenera
. Bac-teroides
spp
and
Fusobacterium
spp tend to be
resistant to these

374

Medicina y Patologa Oral / Oral Medicine and Pathology

Infecciones orofaciales / Orofacial infections

antibiotics (59).
Like
other
streptococci
species
(S.
pneumoniae,
Streptococcus
pyogenes) (60),
the prevalence
of resistance to
oral streptococci
has
increased
significantly,
with rates of
more than 50%
in many areas of
our
country
(55,61).
Amongst
representatives
of this drug
family,
clarithromycin
show
the
greatest in vitro
activity against
anaerobic gramposi-tive bacilli
and
azithromycin,
against
anaerobic gramnegative bacilli.

CONCLUSI
ONS
(22) There
are a host of
microorganisms
in the oral cavity
whose
taxonomy
is
difficult
to
ascertain and it
is not always
easy
to
determine how
they relate to
clinical
presentations.
(23) Microb
ial- and hostrelated factors
play a role in
oral and facial
infections,
which
means
that
the
response

obtained in vivo
may differ from
what occurs in
vitro.
(24) Many
oral
bacteria
produce betalactamases,
which can sometimes
complicate
antibiotic
therapy.
(25) There
are
some
individuals who
are especially
susceptible and
in
whom
microorganisms
produce more
severe clinical
symptoms and
are
more
resistant
to
certain
treatments.
(26) Certain
factors
alter
patients
susceptibility to
different
microorganisms
(age,
blood
dyscrasias, drug
treatment,
hospitali-sation,
avitaminosis
and others).
(27) Antibio
tic efficacy is
multifactorial
and
success
depends
on
different
parameters
being met, such
as
dosing
schedule, time,
etc.
(28) Amoxi
cillin/
clavulanate,
metronidazole
and clindamycin
are
active
against most of
the

microorganisms that
are res-ponsible for
odontogenic
infections.
Other
alternatives, such as
clarithromycin and
azithromycin,
complete
the
therapeutic arsenal.

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