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Fecha de solicitud
Tipo de crdito
Estudios
Efectivo
Vehicular
S
Es Cliente de Banca Exclusiva?
No
ME
MN
Moneda
Pasaporte N
Carn de extranjera
Apellido materno o de casada
Sexo
Fecha de nacimiento
Casado
Estado civil
Cd. Prov.
Soltero
Telfono
Domicilio
Jr./Av./Calle
Nombre de Jr./Av./Calle
Mz./Lt.
Situacin laboral
Dependiente
Profesin
Secundaria
Tcnica
Independiente
Su casa
Dpto./Piso/Int.
Celular
Provincia
Distrito
Instruccin
Primaria
Nacionalidad
Cdigo postal
Divorciado
Anexo
Viudo
Nombres
Universitaria
Completa
Jubilado/a
Ocupacin
Sec./Etapa/Zona
Departamento
Incompleta
Estudiante
N de dependientes (incluir al cnyuge)
Jr./Av./Calle
Empresa
Nombre de Jr./Av./Calle
Giro o actividad
Cdigo postal
Mz./Lt.
Distrito
Otros ingresos
S/.
S/.
1a
Tipo de renta
2a
Gerente General
4a
Sec./Etapa/Zona
Departamento
Ejecutivo/Funcionario
Cd. Prov.
3a
Provincia
Cargo actual
Mes/Ao
Dpto./Piso/Int.
Empleado
Otros
Telfono
Anexo
5a
Carn de identidad
Carn de extranjera
Pasaporte N
Apellido materno o de casada
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Independiente
Situacin laboral
Dependiente
Empresa donde labora
Jr./Av./Calle
Su casa
Jubilado/a
Nombre de Jr./Av./Calle
Mz./Lt.
Provincia
Estudiante
Cod. Prov.
Distrito
Cargo actual
Mes/Ao
Dpto./Piso/Int.
Telfono
Anexo
Sec./Etapa/Zona
Departamento
Gerente general
Ejecutivo/Funcionario
Otros ingresos
Empleado
Otros
S/.
S/.
Tipo de renta
Nombres
1a
2a
3a
4a
5a
Datos de su patrimonio
Propiedades (Activo)
Auto
Valor (S/.)
Deudas (Pasivo)
Corto plazo
Inmuebles/Terrenos
Tarjeta
Ahorros
Largo plazo
Hipotecario
Otros
Otros
Total activos
Total pasivos
Vencimiento (Mes/Ao)
Vivienda
De familia
Reside desde
Alquilada
Cod Prov
N de cuotas anuales
Telfono
14
Cuenta Corriente
Telfono
No
Plazo (meses)
12
Mes/Ao
Cd. Prov.
Cuenta Corriente
Periodo de gracia
Julio
Meses
Diciembre
Da de pago de haberes
(la cuenta indicada como cargo de cuotas
debe ser su cuenta de pago de haberes)
N
Tasa
Monto ampliacin
S
No
Domicilio
Trabajo
Correo electrnico
Ambas
Solicito el uso del domicilio virtual (correo electrnico) indicado lneas abajo, donde se servirn enviarme mi Estado de Cuenta.
Correo electrnico
Telfono
Anexo
Descripcin de la mercadera
Precio contado
DNI
No
Indicar monto
BANA
Endosado
TIP. DOC.
TIP. DOC.
N
N
Si el constituyente es Persona Jurdica
Razon Social
TIP. DOC.
TIP. DOC.
N
N
Marca del vehculo
Placa
Ao
Telfono
Anexo
Cdigo de reparto
Monto aprobado
N de cuotas
Cuota mensual
Denegada
Gastos notariales
Periodo de gracia
Observaciones
Calificador
Operaciones centrales
Firma y sello
Firma y sello
Lionel Derteano
Banco de Crdito BCP
RUC N 20100047218
Nombre del titular / Representante Legal 1 Nombre del cnyuge / Representante Legal 2
Tipo y N Doc. de Identidad
, el
de
de
Solicitud/Certificado N
Seguro de Desgravamen - Pliza N 28445
(Cdigo SBS N VI2007410078 / VI2007410077)
1. Datos del Asegurado
Tipo de documento
DNI
Pasaporte
C.E.
Estado Civil:
Soltero
Nacionalidad:
Casado
Peruana
Viudo
Otra:
Divorciado
Conviviente
Telfono 1
Telfono 2
Ocupacin
Centro de Trabajo
Edad mxima de ingreso: Al momento de su afiliacin el Asegurado no deber superar los 70 aos de edad.
Domicilio contractual: El domicilio contractual ser, indistintamente, mi direccin fsica y mi direccin electrnica (correo), las cuales figuran en los
sistemas de la Entidad Financiera (Contratante) como datos proporcionados por el Asegurado. Mediante la firma de este documento, autorizo a que ambas
direcciones sean proporcionadas a El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros S.A.
a) Direccin electrnica (correo electrnico)
b) Direccin Fsica: Jr. _____ Av. _____ Calle_____ Otros_____ Nombre de la Va:
Distrito:____________________ Provincia:___________________ Departamento:_________________________________
Referencia
Relacin con el Contratante: Cliente titular de un crdito.
N de Solicitud del crdito (En adelante el CRDITO):
Donde se mencione la Compaa se atender que se refiere a El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros.
Definiciones y condiciones
Invalidez total y
permanente por
accidente
Invalidez total y
permanente por
enfermedad
Exclusiones
a) Enfermedades o dolencias preexistentes a la fecha de
afiliacin al seguro, o enfermedades congnitas.
b) Suicidio o por lesiones inferidas al Asegurado por s mismo
o por terceros con su consentimiento, salvo que la afiliacin al
seguro haya estado en vigencia ininterrumpidamente durante
dos (2) aos.
c) Accidentes areos, excepto como pasajero de vuelo
comercial sobre ruta sujeta a itinerario regular.
d) Participacin activa en acto delictuoso,
e) Guerra declarada o no, actividad y/o servicio militar o
policial de cualquier ndole; actos de guerrilla, rebelin, motn,
conmocin contra el orden pblico, terrorismo, huelga o
tumulto popular.
f) Prctica o participacin en los siguientes deportes:
inmersin submarina; montaismo; ala delta; paracaidismo;
carreras de caballo, automviles, motocicletas y lanchas,
como piloto o acompaante.
g) SIDA/VIH.
h) Estado etlico, con presencia de alcohol en la sangre en
proporcin mayor de 0.5 gramos litro, o uso de
alucingenos, drogas y/o estupefacientes. Salvo cuando el
Asegurado hubiere sido sujeto pasivo.
i) La participacin del Asegurado en actos temerarios,
entendidos como aquellos actos o actividades que pongan en
grave peligro su vida e integridad fsica.
j) Adicionalmente, se excluye la invalidez total y permanente
por accidente a consecuencia de los denominados
Accidentes Mdicos, como los infartos del miocardio,
edemas agudos, trombosis, ataques epilpticos, apoplejas,
congestiones, sncopes y vrtigos.
SUFP 1523 - A - 1000296 (FAJOS x 100 x 6) MOD 02.15 ENOTRIA S.A.
Suma asegurada:
Saldo deudor del CRDITO concedido al Asegurado,
existente al momento del fallecimiento o configuracin de la
Invalidez Total y Permanente por Accidente o Enfermedad,
hasta el lmite mximo de cobertura, siempre que se
encuentre al da en sus pagos de conformidad con lo
dispuesto en el acpite 4 del presente Certificado. El pago de
cualquiera de estas coberturas determina la terminacin
de este seguro, respecto del Asegurado. El beneficiario
de las coberturas otorgadas es el Contratante.
Edades Lmite y Sumas Aseguradas Mximas
Podrn asegurarse bajo el presente programa personas
naturales hasta el da calendario inmediatamente anterior a la
fecha en que el Asegurado cumpla los 61 aos por una suma
asegurada mxima de US$ 500,000 pudiendo permanecer en
cobertura hasta el da calendario inmediatamente anterior a
la fecha en que cumpla 76 aos. Sin embargo al momento de
cumplir los 71 aos la cobertura mxima ser de US$ 75,000.
Asimismo, podrn asegurarse personas naturales hasta el
da calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el
asegurado cumpla los 66 aos por una suma asegurada
mxima de US$ 250,000 y permanecer en cobertura hasta el
da calendario inmediatamente anterior a la fecha en que
cumpla los 76 aos. De igual manera, para las personas
aseguradas bajo el supuesto mencionado, al momento de
cumplir los 71 aos, la suma asegurada mxima ser de US$
75,000. Para los casos antes mencionados, la suma
asegurada mxima para la cobertura de Invalidez Total y
Permanente por Enfermedad a partir de los 66 aos ser de
US$ 75,000. Por ltimo, podrn asegurarse personas
naturales hasta el da calendario inmediatamente anterior a la
fecha en que el asegurado cumpla los 71 aos por una suma
asegurada mxima de US$ 75,000 y permanecer en
cobertura hasta el da calendario inmediatamente anterior a
la fecha en que cumpla los 76 aos. Estas personas debern
completar una Declaracin de Salud, la misma que deber
ser aprobada expresamente por la compaa a efecto de
contar con cobertura efectiva del seguro. Si por error u
omisin, el Asegurado contina pagando las primas del
seguro estando por encima de los lmites de edad y suma
asegurada establecidos anteriormente, Pacfico Vida queda
obligada nicamente a reintegrar el importe de la prima o
primas pagadas luego de dichos lmites.
La suma asegurada mxima por persona aplica a todos los
crditos asegurados que tenga una misma persona.
El pago del valor de la prima despus de haber quedado sin
efecto este adicional, no dar derecho, en ningn caso a la
indemnizacin por un accidente que se produzca con
posterioridad a esa fecha.
Se solicitar Declaracin de Salud y/o exmenes mdicos en
caso el(los) Crdito(s) en vigencia supere(n) los US$120,000
y en otros casos en que se considere necesario. Para dichos
casos la cobertura estar supeditada a la aprobacin expresa
de la Compaa.
Definiciones:
Accidente: Evento imprevisto, involuntario, repentino y
fortuito, causado por medios externos y de modo violento que
afecte el organismo del Asegurado, ocasionndole una o ms
lesiones que se manifiestan por contusiones o heridas
visibles y tambin los casos de lesiones internas o inmersin
reveladas por los exmenes correspondientes. No se
consideran accidentes los hechos que sean
consecuencia de ataques cardacos, epilpticos,
Muerte Natural
(1) Partida de defuncin o acta de defuncin;
(2) Certificado mdico de defuncin completo;
(3) Informe mdico ampliatorio (formato de la
Compaa); (4) Copia de la Historia Clnica, foliada y
fedateada; (5) Documento de Identidad del Asegurado;
(6) Confirmacin formal de saldos y cronograma por
parte del Contratante.
Muerte Accidental o Invalidez Total
y Permanente por Accidente
(1) Partida de defuncin o acta de defuncin;
(2) Certificado mdico de defuncin completo;
(3) Informe mdico ampliatorio (formato de la
Compaa); (4) Copia de la Historia Clnica, foliada y
fedateada; (5) Documento de Identidad del Asegurado;
(6) Confirmacin formal de saldos y cronograma de
pagos; (7) Protocolo de Necropsia Completo;
(8) Atestado o Informe Policial completo o Carpeta
Fiscal; (9) Resultado del examen de dosaje etlico;
(10) Resultado del examen toxicolgico.
Invalidez Total y Permanente
por Enfermedad
1) Certificado o Dictamen Mdico emitido por la
Compaa a base de evaluaciones mdicas o por
algn organismo previsional (COMAFP o COMEC),
que indique el porcentaje de invalidez segn las
Normas para la evaluacin y calificacin del grado de
invalidez del Sistema Privado de Pensiones, regulado
por la Resolucin N 232-98-EF/SAFP; (2) Historia
Clnica completa, foleada y fedateada.
11
Fecha de emisin
Agencia
13
15
Nombre del titular / Representante Legal 1 Nombre del cnyuge / Representante Legal 2
Tipo y N Doc. de Identidad
, el
de
de
19
Solicitud/Certificado N
Seguro de Desgravamen - Pliza N 28445
(Cdigo SBS N VI2007410078 / VI2007410077)
1. Datos del Asegurado
Tipo de documento
DNI
Pasaporte
C.E.
Estado Civil:
Soltero
Nacionalidad:
Casado
Peruana
Viudo
Otra:
Divorciado
Conviviente
Telfono 1
Telfono 2
Ocupacin
Centro de Trabajo
Edad mxima de ingreso: Al momento de su afiliacin el Asegurado no deber superar los 70 aos de edad.
Domicilio contractual: El domicilio contractual ser, indistintamente, mi direccin fsica y mi direccin electrnica (correo), las cuales figuran en los
sistemas de la Entidad Financiera (Contratante) como datos proporcionados por el Asegurado. Mediante la firma de este documento, autorizo a que ambas
direcciones sean proporcionadas a El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros S.A.
a) Direccin electrnica (correo electrnico)
b) Direccin Fsica: Jr. _____ Av. _____ Calle_____ Otros_____ Nombre de la Va:
Distrito:____________________ Provincia:___________________ Departamento:_________________________________
Referencia
Relacin con el Contratante: Cliente titular de un crdito.
N de Solicitud del crdito (En adelante el CRDITO):
Donde se mencione la Compaa se atender que se refiere a El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros.
Definiciones y condiciones
Invalidez total y
permanente por
accidente
Invalidez total y
permanente por
enfermedad
Exclusiones
a) Enfermedades o dolencias preexistentes a la fecha de
afiliacin al seguro, o enfermedades congnitas.
b) Suicidio o por lesiones inferidas al Asegurado por s mismo
o por terceros con su consentimiento, salvo que la afiliacin al
seguro haya estado en vigencia ininterrumpidamente durante
dos (2) aos.
c) Accidentes areos, excepto como pasajero de vuelo
comercial sobre ruta sujeta a itinerario regular.
d) Participacin activa en acto delictuoso,
e) Guerra declarada o no, actividad y/o servicio militar o
policial de cualquier ndole; actos de guerrilla, rebelin, motn,
conmocin contra el orden pblico, terrorismo, huelga o
tumulto popular.
f) Prctica o participacin en los siguientes deportes:
inmersin submarina; montaismo; ala delta; paracaidismo;
carreras de caballo, automviles, motocicletas y lanchas,
como piloto o acompaante.
g) SIDA/VIH.
h) Estado etlico, con presencia de alcohol en la sangre en
proporcin mayor de 0.5 gramos litro, o uso de
alucingenos, drogas y/o estupefacientes. Salvo cuando el
Asegurado hubiere sido sujeto pasivo.
i) La participacin del Asegurado en actos temerarios,
entendidos como aquellos actos o actividades que pongan en
grave peligro su vida e integridad fsica.
j) Adicionalmente, se excluye la invalidez total y permanente
por accidente a consecuencia de los denominados
Accidentes Mdicos, como los infartos del miocardio,
edemas agudos, trombosis, ataques epilpticos, apoplejas,
congestiones, sncopes y vrtigos.
20
Suma asegurada:
Saldo deudor del CRDITO concedido al Asegurado,
existente al momento del fallecimiento o configuracin de la
Invalidez Total y Permanente por Accidente o Enfermedad,
hasta el lmite mximo de cobertura, siempre que se
encuentre al da en sus pagos de conformidad con lo
dispuesto en el acpite 4 del presente Certificado. El pago de
cualquiera de estas coberturas determina la terminacin
de este seguro, respecto del Asegurado. El beneficiario
de las coberturas otorgadas es el Contratante.
Edades Lmite y Sumas Aseguradas Mximas
Podrn asegurarse bajo el presente programa personas
naturales hasta el da calendario inmediatamente anterior a la
fecha en que el Asegurado cumpla los 61 aos por una suma
asegurada mxima de US$ 500,000 pudiendo permanecer en
cobertura hasta el da calendario inmediatamente anterior a
la fecha en que cumpla 76 aos. Sin embargo al momento de
cumplir los 71 aos la cobertura mxima ser de US$ 75,000.
Asimismo, podrn asegurarse personas naturales hasta el
da calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el
asegurado cumpla los 66 aos por una suma asegurada
mxima de US$ 250,000 y permanecer en cobertura hasta el
da calendario inmediatamente anterior a la fecha en que
cumpla los 76 aos. De igual manera, para las personas
aseguradas bajo el supuesto mencionado, al momento de
cumplir los 71 aos, la suma asegurada mxima ser de US$
75,000. Para los casos antes mencionados, la suma
asegurada mxima para la cobertura de Invalidez Total y
Permanente por Enfermedad a partir de los 66 aos ser de
US$ 75,000. Por ltimo, podrn asegurarse personas
naturales hasta el da calendario inmediatamente anterior a la
fecha en que el asegurado cumpla los 71 aos por una suma
asegurada mxima de US$ 75,000 y permanecer en
cobertura hasta el da calendario inmediatamente anterior a
la fecha en que cumpla los 76 aos. Estas personas debern
completar una Declaracin de Salud, la misma que deber
ser aprobada expresamente por la compaa a efecto de
contar con cobertura efectiva del seguro. Si por error u
omisin, el Asegurado contina pagando las primas del
seguro estando por encima de los lmites de edad y suma
asegurada establecidos anteriormente, Pacfico Vida queda
obligada nicamente a reintegrar el importe de la prima o
primas pagadas luego de dichos lmites.
La suma asegurada mxima por persona aplica a todos los
crditos asegurados que tenga una misma persona.
El pago del valor de la prima despus de haber quedado sin
efecto este adicional, no dar derecho, en ningn caso a la
indemnizacin por un accidente que se produzca con
posterioridad a esa fecha.
Se solicitar Declaracin de Salud y/o exmenes mdicos en
caso el(los) Crdito(s) en vigencia supere(n) los US$120,000
y en otros casos en que se considere necesario. Para dichos
casos la cobertura estar supeditada a la aprobacin expresa
de la Compaa.
Definiciones:
Accidente: Evento imprevisto, involuntario, repentino y
fortuito, causado por medios externos y de modo violento que
afecte el organismo del Asegurado, ocasionndole una o ms
lesiones que se manifiestan por contusiones o heridas
visibles y tambin los casos de lesiones internas o inmersin
reveladas por los exmenes correspondientes. No se
consideran accidentes los hechos que sean
consecuencia de ataques cardacos, epilpticos,
21
Muerte Natural
(1) Partida de defuncin o acta de defuncin;
(2) Certificado mdico de defuncin completo;
(3) Informe mdico ampliatorio (formato de la
Compaa); (4) Copia de la Historia Clnica, foliada y
fedateada; (5) Documento de Identidad del Asegurado;
(6) Confirmacin formal de saldos y cronograma por
parte del Contratante.
Muerte Accidental o Invalidez Total
y Permanente por Accidente
(1) Partida de defuncin o acta de defuncin;
(2) Certificado mdico de defuncin completo;
(3) Informe mdico ampliatorio (formato de la
Compaa); (4) Copia de la Historia Clnica, foliada y
fedateada; (5) Documento de Identidad del Asegurado;
(6) Confirmacin formal de saldos y cronograma de
pagos; (7) Protocolo de Necropsia Completo;
(8) Atestado o Informe Policial completo o Carpeta
Fiscal; (9) Resultado del examen de dosaje etlico;
(10) Resultado del examen toxicolgico.
Invalidez Total y Permanente
por Enfermedad
1) Certificado o Dictamen Mdico emitido por la
Compaa a base de evaluaciones mdicas o por
algn organismo previsional (COMAFP o COMEC),
que indique el porcentaje de invalidez segn las
Normas para la evaluacin y calificacin del grado de
invalidez del Sistema Privado de Pensiones, regulado
por la Resolucin N 232-98-EF/SAFP; (2) Historia
Clnica completa, foleada y fedateada.
22
23
Fecha de emisin
Agencia