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Datos Generales
Nombre del nio(a) evaluado(a): ______________________________________________________
Fecha de la Evaluacin:________________
Fecha de Nacimiento: _________________
Sexo: ____
Edad Cronolgica: _____
Edad de Desarrollo: _______________________ (de acuerdo a Brunet Lezine o E. Doll)
Grupo al que pertenece: __________________
Nombre del Terapeuta Tutor que realiza la evaluacin: _____________________
Nombre(s) de los familiares que realizan la evaluacin: ______________________
Otros datos relevantes: ___________________________________________________________
Alimentacin
Vestido
Domsticas
Accesibilidad al Medio
1
Evacuacin
Higiene
Sexualidad
Autocuidado
Para completar el cuestionario, usted deber leer cada uno de los tems detenidamente, marcando en la
opcin adecuada la respuesta que corresponda a las caractersticas y habilidades de su hijo(a), teniendo
en cuenta que:
-
No Domina: Cuando no hay ningn intento o intencin de realizar la actividad por parte del nio, incapacidad para
comprender la instruccin o para imitarla.
Necesita Apoyo: Cuando el nio es capaz de realizar la actividad, pero necesita algn nivel de apoyo por parte de
otras personas, tales como ayudarle a hacerlo, adelantarle una parte de la conducta o insistirle y explicarle
verbalmente de para que logre realizarla.
Domina: Cuando el nio es capaz de realizar la conducta por su cuenta, partiendo por la decisin, organizacin de
la conducta y su realizacin plena, sin la participacin del adulto.
Por otra parte, para cada rea encontrar un grupo de caractersticas clnicas, consideradas
condiciones frecuentes en las personas con Trastorno de Espectro Autista, pero no presentes en todos.
Al detectar dichas caractersticas, la institucin estar en mejor posicin para trabajar su abordaje desde
el punto de vista de inhibir su presencia. En este caso, usted solo debe marcar si la caracterstica est
presente o ausente, y en caso de considerarlo necesario, aclarar al dorso de la hoja las formas
especificas en las cuales dicha conducta se manifiesta en su hijo(a).
Por ltimo, usted encontrar un Cuestionario Especial a Padres en el cual se recogen sus
inquietudes y reflexiones con respecto a las necesidades y caractersticas de su hijo(a), de forma tal que
la institucin pueda orientarse mejor para decidir los objetivos a trabajar, y procedimientos para
llevarlos a cabo.
Esperamos contar con su total sinceridad, as como con la puntualidad requerida para la devolucin de
este instrumento a la terapeuta tutora responsable de su hijo(a), de acuerdo a la fecha que ella o l le
indiquen. Usted no debe dejar ningn tem sin contestar. En caso de tener dudas, por favor acrquese a
la tutora o tutor de su hijo(a), para que puedan aclararlas.
Muchas gracias.
Evaluacin de Habilidades Bsicas de la Vida Diaria
No.
1PH
HABILIDADES BSICAS DE
ALIMENTACIN
No
Domina
(0)
Necesita
apoyo
(1)
Domina
(2)
(2 aos)
Utiliza cubiertos
2P
Cuchara
(2 aos)
3P
Tenedor
(3 aos)
4P
Cuchillo
(5 aos)
5PH
(2 a 5 aos)
6P
(3 aos)
7P
Mastica adecuadamente
(3 aos)
8P
(3aos)
9P
(4 aos)
10 P
(4 a 5 aos)
11 P I H
(2 a 5 aos)
12 P
(5 aos)
13 P
(5 aos)
Total de Puntos
No
1H
Ausente
(0)
2IH
3IH
4IH
5IH
6IH
7PH
8P
9P
10 P
11 P I H
Presente
(1)
12 P
13 P
14 H
No.
1P
No
Domina
(0)
Necesita
apoyo
(1)
Domin
a
(2)
(2 a 2 m)
2P
(2 a 2 m)
3P
Se quita el pantaln
(2 a 2 m)
4P
Se quita la playera
(2 a 2 m)
5H
(2 aos)
6P
(3 aos)
7P
(3 aos)
8P
(3 aos)
9 P (4aos)
10 P
(4 aos)
11 P
(4 a 5 aos)
12 P
Desabotona la camisa
(5 aos)
13 P
Abotona la camisa
(5 aos)
14 P
Desabotona el pantaln
(5 aos)
15 P
Abotona el pantaln
(5 aos)
16 P
Abre broches
(5 aos)
17 P
Cierra broches
(5 aos)
18 H
(5aos)
19 P
Se pone pantaln
(5aos)
20 P
Se pone playeras
(5 aos)
21 P
(5 aos)
22 P
(5 aos)
23 P
(5 aos)
24 P
(5 aos)
25 P
(6 aos)
26 H
Se viste solo
(5 a 6 aos)
Total de Puntos
No
1IH
2IH
3HI
4HI
5PHI
Presente
(1)
Ausente
(0)
6H
Es selectivo con el tipo de ropa o calzado que usa, rechaza algunos por
su color, forma o textura
Total de Puntos
HABILIDADES BSICAS DE
EVACUACIN
No.
1PIH
No
Domina
(0)
Necesita
apoyo
(1)
Domina
(2)
(2 aos)
2IH
(2 aos)
3PIH
(4 aos)
4PIH
(3 a 5
aos)
5H
(3 a 4
aos)
6 PI H
(4 a 5 aos)
7PIH
(5aos)
8 PI H
(5 aos)
9PIH
(18 m a 5 a)
10 P I
(18 m a 5 a)
Total de Puntos
No
1IH
2IH
3PH
Usa paal
4PIH
5IH
6PIH
7IH
8IH
9IH
11 I H
Ausente
(0)
10 P I H
Presente
(1)
No
No
Domina
(0)
Necesita
apoyo
(1)
Domina
(2)
(2 a)
2P
Cierra el grifo
(3 a 3 a)
3P
(4 aos)
4P
(4 aos)
5P
(4 a 4 a)
6P
(5 aos)
7 P (5
aos)
8P
(5 aos)
9P
(5 aos)
10 P
(5 a 8 aos)
11 P
(5 a 8 aos)
(2 aos)
13 P
Escupe la espuma
(2 aos)
14 P
(3 aos)
15 P
(3 a 4 aos)
16 P
(3 a 5 aos)
17 P
(5 a 8 aos)
18 P
(6 a 8 aos)
19 P
Se enjuaga adecuadamente
(6 a 8 aos)
Se quita su ropa
(5 aos)
21 H
(6 a 8 aos)
22 H
(6 a 8 aos)
23 H
(6 a 8 aos)
24 H
(6 a 8 aos)
25 H
(6 a 8 aos)
26 H
Se seca adecuadamente
(6 a 8 a)
27 H
(6 a 8 aos)
28 H P
(6 a 8 aos)
29 H P
(6 a 8 aos)
30 H P
(6 a 10 a)
31 H P
(5 a 8 aos)
32 H P
(8 aos)
33 H
(9 a 15 a)
34 H P
(12 a 15 a)
35 H P
Se rasura
(14 a 16 a)
De Baarse
(4 a 6 aos)
38 H
(5 aos)
39 H
(5 aos)
Total de Puntos
No
1IH
2IH
3PH
4P
6IH
7IH
9IH
Ausente
(0)
5IH
8PIH
Presente
(1)
No
1P
No
Domina
(0)
Necesita
apoyo
(1)
Domina
(2)
Conoce su sexo
(3 anos)
2H
(5 a 6 a)
3HI
Tiene pudor
(5 a 6 aos)
4HI
(5 a 6 aos)
5HI
(6 a 8 aos)
No
Presente
(1)
1IH
2IH
3IH
Es ensimoso (a)
4IH
5IH
No
1 PI H
HABILIDADES BSICAS DE
AUTOCUIDADO
No
Domina
(0)
Necesita
apoyo
(1)
Ausente
(0)
Domina
(2)
(1 a 2 a)
2 PI H
Evita cadas
(2 a 4 aos)
3IH
(2 a 3 aos)
4IH
(2 a 3 aos)
5PH
(2 a 3 aos)
6IH
(2 a 3 aos)
7P
(2 a 5 aos)
8PI H
Esquiva golpes
(3 aos)
9P
(3 aos)
10 I H
(3 a 4 aos)
11 P I H
(6 aos)
12 I H
Evita quemaduras
(6 aos)
Total de Puntos
No
1PIH
2PIH
3IH
4IH
5PIH
Presente
(1)
Ausente
(0)
Habilidades Domsticas
No Domina
(0)
Necesita apoyo
(1)
Domina
(2)
Abre la puerta
(2 a 5 aos)
* 2 PH
Guarda objetos
(3 aos)
* 3 PH
Bota la basura
(3 aos)
*4P
Descarga el bao
(3 a 4 aos)
*5P
Abre ventanas
(3 a 5 aos)
*6P
Cierra ventanas
(3 a 5 aos)
7P
Riega plantas
(3 a 5 aos)
*8 PH
(3 a 5 aos)
9P
(3 a 5 aos)
* 10 P H
Prepara la mesa
(5 aos)
11 H
Ordena su cuarto
(5 aos)
* 12 P H
Recoge la mesa
(5 aos)
* 13 P H
Recoge la basura
(5 a 8 aos)
* 14 P
(5 a 7 aos)
15 P H
(5 a 10 aos)
16 P H
Responde al telfono
(7 aos)
17 P H
Lava trastes
(7 a 10 aos)
18 P H
Utiliza recogedor
(8 aos)
19 H
Tiende ropa
(10 a 15 a)
20 H P
Tiende la cama
(10 a 15 a)
21 H
Lava ropa
(10 a 15 a)
22 P H
Barre
(10 a 15 a)
23 P H
Limpia el suelo
(10 a 15 a)
24 P H
Limpia ventanas
(10 a 15 a)
25 P H
Limpia muebles
(10 a 15 a)
26 P H
Plancha ropa
(15 aos)
Total de puntos
No.
*1IH
No Domina
(0)
Necesita apoyo
(1)
Domina
(2)
Pide ayuda
(3 aos)
*2PIH
(3 a 6 aos)
*3H
(4 aos)
4H
(5 a 7 aos)
5PH
(7 a 10 aos)
6PH
Maneja dinero
(7 a 10 aos)
7PH
Realiza compras
(7 a 10 aos)
8H
(10 a 12 a)
Total de puntos
Cmo califica el nivel de autonoma de su hijo(a)? (Se refiere a la capacidad de su hijo para ser autnomo e
independiente en diferentes reas de autonoma)
Independiente
(no necesita apoyo)
Un Poco Dependiente
Dependiente
(Necesita apoyo
permanente para atender a
su necesidad)
Alimentacin
Higiene (lavado de dientes,
de manos, baarse, etc.)
Control de esfnteres
Vestido-desvestido
Habilidades
domsticas (limpiar, lavar
trastes, recoger su habitacin,
ordenar sus cosas)
Autocuidado
(identificacin de peligros,
cuidado de su salud, etc.)
Accesibilidad al medio
(identificacin de lugares y
recorridos, hacer encargos,
usar transportes, etc.)
Comunicacin
(para
solicitar apoyo, o pedir lo que
necesita)
Marque con una (x) cules considera usted que son las causas del nivel de dependencia que tiene su hijo
actualmente para llevar a cabo las actividades de autonoma.
___ Lo sobreprotege demasiado
___ En realidad no puede hacerlo solo(a), debido a su nivel de discapacidad intelectual
___ En realidad no puede hacerlo solo(a), debido a su torpeza y dificultades motoras
___ El nio(a) es muy pasivo y acomodado, no le interesa hacerlo por su cuenta
___ Realiza las actividades de forma muy lenta, y usted no tiene tiempo de esperar
___ Usted no ha tenido tiempo para ensearle, o no sabe cmo hacerlo
___ Otras razones, cules?
Considera que de acuerdo a las capacidades que tiene su hijo usted le da:?
2.
Considera usted que su hijo(a) necesita supervisin y cuidado, para evitar situaciones que puedan ser
peligrosas para l, para otras personas o para objetos ya sean del hogar o de otros lugares: (encierre en un
circulo la opcin)
a) Todo el tiempo b) La mayor parte del tiempo c) Solo en algunas situaciones d) Nunca
De un ejemplo_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3.
En que rea(s) de autonoma considera usted que su hijo(a) necesita mayor nivel de apoyo actualmente?
Alimentacin
Higiene
Control de esfnteres
Vestido-desvestido
Habilidades domesticas
Autocuidado
Accesibilidad al medio
Comunicacin
4.
Cules son sus principales preocupaciones con respecto a la autonoma de su hijo(a) actualmente?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________
5.
En particular, que reas y actividades de autonoma le gustaran que fueran objetivo de trabajo educativo
de la escuela para el perodo que comienza? (que habilidades especficas le gustara que le enseramos al
nio(a))
__
A su juicio, el nivel de apoyo e informacin que usted recibe de la institucin, con respecto al entrenamiento en
autonoma de su hijo, lo considera:
___ Nulo, no se le da ningn apoyo u orientacin
___ Muy limitado, insuficiente
___ Adecuado
___ Excesivo (se recomiendan ms actividades de las que su hijo(a) es capaz de aprender)
___ Otro cul?
7- Qu sugerencias le hara usted a la institucin para mejorar el trabajo del rea de autonoma en lo que respecta a
la atencin de su hijo(a)?
12
Muchas gracias
13
CUADRO RESUMEN
Calificacin Habilidades Bsicas y Caractersticas Clnicas
BSICAS
Puntos de
Habilidades
(H)
Sub rea
Alimentacin
Vestido
Evacuacin
Higiene Pers.
Sexualidad
Autocuidado
Total
/
/
/
/
/
/
/
Habilidades Domsticas
Accesibilidad al Medio
Total
/
/
/
% de
Desarrollo
(H)
Puntos de
Caractersticas
Clnicas (CC)
% de
Desarrollo
(CC)
Total de
H - CC
T de
HCC
%
/
/
/
/
/
/
/
INSTRUMENTALES
Resumen Evaluativo
Servicio de Hbitos de Autonoma y Preparacin para la Vida
Nombre del Nio: ________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________
Edad Cronolgica: _____
Edad de Desarrollo: ________
Sexo: _____
Diagnstico: _________________________
Fecha de Evaluacin: _____________
Examinador: ____________________
14
1- Resumen de Resultados
BSICAS
Sub rea
Alimentacin
Vestido
Evacuacin
Higiene Pers.
Sexualidad
Autocuidado
Total
Puntos de
Habilidades
(H)
% de
Desarroll
o
(H)
Puntos de
Caractersticas
Clnicas (CC)
/
/
/
/
/
/
/
% de
Desarroll
o
(CC)
Total
de H CC
T de
H-CC
%
/
/
/
/
/
/
/
INSTRUMENTALES
Habilidades
Domsticas
Accesibilidad
al Medio
Total
/
/
/
4-
Bsicas
Instrumentadas
5-
16
6-
7-
(Detallado por
subreas y teniendo en cuenta la Edad de Desarrollo del nio para analizar que se trate de una dificultad acorde a su
edad)
8-
17
rea
Subrea
(Habilidades
Bsicas,
Instrumentadas o
Caract. Clnicas)
Objetivo (Meta a
lograr en el perodo
de trabajo)
Material
Necesario
existencia
o
desarrollarlo
adquirirlo)
(en
a
o
Otras
Necesidades
(Necesidad
de
Materiales
Especficos,
Ayudas Tcnicas,
Valoraciones
Mdicas, etc)
18
(Habilidades
Bsicas,
Instrumentadas o
Caract. Clnicas)
Objetivo (Meta a
lograr en el perodo
de trabajo)
Material
Necesario
existencia
o
desarrollarlo
adquirirlo)
(en
a
o
Otras
Necesidades
(Necesidad
de
Materiales
Especficos,
Ayudas Tcnicas,
Valoraciones
Mdicas, etc)
19
_______________________________
Evaluador (Nombre, firma y fecha)
Indicaciones para la Aplicacin del Inventario de Habilidades Bsicas e
Instrumentales de Autonoma y Preparacin para la Vida Adulta
20
En el rea de Higiene, se elimin el tem referido a la capacidad de las nias para maquillarse, y se
incluyeron tres tems (38,39 y 40) con respecto al establecimiento de los hbitos de baarse, lavarse los
dientes y lavarse las manos.
El rea de Habilidades Bsicas de Movilidad se pas a la evaluacin que se practica en el Servicio de
Desarrollo Sensorial, teniendo en cuenta la relacin de dichas habilidades con los objetivos del rea
sensorial.
En el rea de Habilidades Bsicas de Autocuidado se elimina el tem 13, referido a la bsqueda de
seales en el entorno para sentirse seguro, debido a lo subjetivo y poco medible de dicho tem.
Con respecto al Inventario de Habilidades Instrumentales de la Vida Diaria, se realiz un debate para
decidir los tems a aplicar de acuerdo a la edad del nio evaluado, partiendo de un estimado con respecto
a la Edad Mental del nio, de forma tal que los requisitos para la aplicacin de los mismos quedan
decididos de la siguiente manera:
Por otra parte, diferentes aspectos de los evaluados en el Inventario de Habilidades Instrumentales, se
cambiaron a las Evaluaciones de las reas de Cognicin o Comunicacin, por lo cual el inventario
qued reducido solo a las subreas de Habilidades Domsticas y de Accesibilidad al Medio.
Debido a la significativa reduccin de tems para el rea de Habilidades Instrumentales, la expresin de
los datos de calificacin se pas a la tabla donde antes se exponan los resultados de las Habilidades
Bsicas, logrando as una expresin ms concreta de todos los resultados.
Modificaciones 2006
El actual Inventario consiste en una variacin del anterior establecido para el rea de Autovalidismo, al cual se le introducen
las siguientes modificaciones:
-
Reduccin en la cantidad de tems que evaluaban las habilidades bsicas de la vida diaria.
Disminucin a 3 de los indicadores evaluativos, quedando solo en las variantes de domina, necesita apoyo y
no domina.
Introduccin de indicadores o caractersticas clnicas en la evaluacin de habilidades bsicas, con la intencin de
identificar los indicadores patolgicos de la conducta del nio con Trastornos del Espectro Autista, tomando en
cuenta la posibilidad de establecer formas de intervencin especficas en estos aspectos.
Para su aplicacin, deben tenerse en cuenta 3 posibles formas de obtener el puntaje del nio y de interpretarlo:
21
Los tems marcados con una P de la palabra prueba deben ser explorados en el saln de evaluacin, y no
obtenidos a travs de la entrevista a los padres a no ser que se aclare en el mismo inventario.
Los tems marcados con una I de la palabra incidental pueden ser obtenidos a travs de la observacin
incidental durante el tiempo que el nio pasa en la institucin durante el perodo evaluativo, ya sea en el saln de
evaluacin o en cualquier otra rea de la institucin.
Los tems marcados con una H de la palabra historia pueden ser obtenidos a travs de la referencia de los
familiares.
En algunos casos, los tems pueden tener ms de una letra, indicando que pueden ser obtenidos por diferentes vas.
En el caso de que algn tem de los que son de obligatoria obtencin a travs de la prueba o P sea obtenido por
referencia de la familia debido a la negatividad de participacin del nio en la actividad, debe aclararse en el
cuestionario.
Si con alguno de los tems a aplicar no se obtiene respuesta alguna, llegando a la conclusin de que no sabemos,
debemos poner en su casilla de respuesta la palabra desconocido o no explorable y en ese caso modificar el
puntaje mximo del procedimiento de calificacin.
Es imprescindible que el saln de evaluacin y la terapeuta responsable cuente con un set de evaluacin compuesto
por todos los materiales necesarios para llevar a cabo la evaluacin del nio. Dicho set de materiales de evaluacin
no debe constituir parte del material de trabajo ordinario y debe conservarse siempre y solo para la realizacin de
las evaluaciones. De igual forma, deben crearse las condiciones de tiempo y espacio que permitan aplicar la
evaluacin.
No Domina: Cuando no hay ningn intento o intencin de realizar la actividad por parte del nio, incapacidad para
comprender la instruccin o para imitarla.
Necesita Apoyo: Cuando el nio es capaz de realizar la actividad, pero necesita algn nivel de apoyo por parte de
otras personas, tales como ayudarle a hacerlo, adelantarle una parte de la conducta o insistirle y explicarle
verbalmente de manera insistente para que logre realizarla.
Domina: Cuando el nio es capaz
22