NYERI PUNGGUNG BAWAH

Disusun oleh :
Handan Rizky
NIM : 110100025
Pembimbing :
dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked(Neu), Sp.S

DEPARTEMEN NEUROLOGI
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan
berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan
judul Nyeri Punggung Bawah
Penulisan makalah ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen
Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan
makalah selanjutnya. Semoga makalah ini bermanfaat, akhir kata penulis
mengucapkan terima kasih.

Medan, 15 Juni 2015

DAFTAR ISI
Kata Pengantar.................................................................................................. i
Daftar Isi........................................................................................................... ii
BAB 1 Pendahuluan..........................................................................................1
1.1 Latar Belakang. 1
1.2 Tujuan.. 3
1.3 Manfaat 3
BAB 2 Tinjauan Pustaka.................................................................................. 4
2.1 Defenisi . . 4
2.2 Epidemiologi .. .4
2.3 Anatomi Vertebra Lumbal.. 4
2.4 Patofisiologi nyeri pada nyeri punggung bawah................... .......... 8
2.5 Diagnosis klinis nyeri punggung bawah......10
2.6 Diagnosis Banding Nyeri Punggung Bawah . .........18
2.7 Terapi Nyeri Punggung Bawah .......19
2.8 Modalitas terapi fisik untuk mengatasi NPB .... 21
2.9 Pencegahan.... 23
2.10 Prognosis........... 23
BAB 3 Kesimpulan dan Saran .. 25
Daftar Pustaka.................................................................................................... 26

ii

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan keluhan yang sering
dijumpai di praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah
mengalami nyeri punggung paling kurangnya sekali semasa hidupnya. Nyeri
punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat
merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri
yang berasal dari punggung bawah dapat berujuk ke daerah lain atau sebaliknya yang
berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain).
Walaupun nyeri punggung bawah jarang fatal namun nyeri yang dirasakan
menyebabkan penderita mengalami suatu kekurangmampuan (disabilitas) yaitu
keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja
terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari
pengobatan.
Di Amerika Serikat diperkirakan lebih 15% orang dewasa mengeluh nyeri
punggung bawah atau nyeri yang bertahan hampir dua minggu (Lawrence dkk, 1998).
Nyeri punggung bawah adalah suatu sindroma nyeri yang terjadi pada regio
punggung bagian bawah dan merupakan work related musculoskeletal disorders.
Nyeri punggung bawah telah teridentifikasi oleh Pan American Health Organization
antara tiga masalah kesehatan pekerjaan yang dikenalpasti oleh WHO (Choi dkk,
2001). Menurut Punnett L dkk, prevalensi 37% daripada nyeri punggung bawah
disebabkan oleh pekerjaan individu-individu tersebut, dengan pembahagian lebih
banyak pada laki-laki berbanding wanita.
Sedangkan penelitian Community Oriented Program for Controle of
Rheumatic Disease (COPORD ) Indonesia menunjukan prevalensi nyeri punggung
18,2 % pada lakilaki dan 13,6 % pada wanita. National Safety Council pula
melaporkan bahwa sakit akibat kerja yang frekuensi kejadiannya paling tinggi adalah
1

sakit/nyeri pada punggung, yaitu 22% dari 1.700.000 kasus (Tarwaka, dkk, 2004). Di
Negara industri keluhan nyeri punggung bawah merupakan keluhan kedua setelah
nyeri kepala. Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk mengeluh nyeri punggung
bawah dan biaya yang dikeluarkan tiap tahun untuk pengobatan berkisar 75 juta dolar
Amerika.
Prevalensi nyeri punggung bawah pada pemandu seperti supir, pengendara
sepeda motor, atau penarik becak lebih tinggi berbanding pekerjaan-pekerjaan lain,
berdasarkan penelitian Rahmat HS (2009) yang menunjukkan masalah nyeri
punggung bawah yang timbul akibat duduk lama menjadi fenomena yang sering
terjadi saat ini. Di Indonesia, menurut Setyawati bahwa dari para pegawai yang
datang berobat ke Poliklinik, pada suatu perusahaan lebih daripada 57% pekerjanya
mengeluh nyeri punggung bawah. Makanya diperkirakan bahwa lebih 57% tenaga
kerja di Indonesia menderita penyakit tersebut menyebabkan gangguan pada
ekonomi, seterusnya secara kaskade menggangu bidang- bidang lainnya, menggugat
ekonomi tempatan.
Penanganan nyeri punggung bawah secara umumnya bervariasi mengikut
studi, jenis-jenis pekerjaan, dan persekitaran lokal. Departemen Kesehatan telahpun
mengeluarkan upaya pelayanan kesehatan primer pada masyarakat tersebut yang
diatas meliputi, peningkatan kesehatan (promotif), upaya pencegahan (preventif),
pengobatan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif) (Depkes RI, 1999). Menurut
Hanung P (2008), fisioterapi dalam hal ini memegang peranan untuk mengembalikan
dan mengatasi gangguan impairment dan activity limitation sehingga pasien dapat
beraktivitas kembali. Namun menurut literature 33% pasien masih mengalami nyeri
hilang-timbul atau nyeri persisten selepas satu tahun, dan satu daripada lima pasien
masih mempunyai kekurangan fungsi gerakan. Hanya 25% telah sembuh total nyeri
punggung mereka selepas satu tahun, dengan ini pencegahan lebih diutamakan
daripada pengobatan.

I.2. Tujuan Penulisan

Makalah ini dibuat untuk membahas aspek epidemiologi, etiologi,
patogenesis, gambaran klinis, penegakan diagnosis, penatalaksanaan serta prognosis
dari penderita nyeri punggung bawah.
I.3. Manfaat Penulisan
Dengan adanya makalah ini diharapkan dapat diperoleh penjelasan mengenai
epidemiologi,

etiologi,

gambaran

klinis,

patogenesis,

penegakan

diagnosis,

penatalaksanaan dan prognosis dari penderita nyeri punggung bawah.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Defenisi
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya.
2.2 Epidemiologi
Di Inggris, dilaporkan prevalensi NPB pada populasi lebih kurang 16.500.000
kasus per tahun, sedangkan di Amerika Serikat sekitar 5% dari populasi mengalami
serangan NPB akut dan menduduki urutan keempat untuk diagnosis rawat inap.
NPB merupakan salah satu dari sepuluh penyebab penderita dengan datang
berkunjung ke dokter. Penyebab nyeri tersebut sering tidak ditemukan walaupun
dengan pemeriksaan neuroimejing sehingga pasien pulang dengan diagnosis NPB
idiopatik.
Dalam penelitian epidemiologis pada poplasi yang berbeda, prevalensi NPB
bervariasi antara 7.6% - 37%. Puncak prevalensi pada kelompok usia 45-60 tahun.
Kebanyakan pasien mengalami penyembuhan dalam waktu 6 minggu. Sekitar 5-15%
tidak berhasil dengan pengobatan konvensional dan berlanjut menjadi kronis.
2.3 Anatomi Vertebra Lumbal
Vertebra lumbal lebih berat dan besar dibanding vertebra lainnya sesuai
dengan perannya menyangga berat badan. Korpus yang bentunknya ginjal
berdiameter transversal lebih besar daripada diameter anteroposterior. Panjang kelima
vertebra lumbal kurang lebih 25% panjang tulang belakang. Setiap vertebra lumbal
dapat dibagi atas 3 elemen fungsional, yaitu :
1. elemen anterior terdiri dari korpus vertebra yang berfungsi mempertahankan diri
dari beban kompresi baik dari berat badan maupun kontraksi otot-otot punggung.

2. elemen posterior yang memiliki fungsi untuk mengatur kekuatan aktif dan pasif
yang terdiri, prosesus artikulatorius yang berfungsi memberi mekanisme locking
untuk mencegah terpelincir ke depannya korpus vertebra, prosesus spinosus,
prosesus mamilaris, dan prosesus aksesorius, dan prosesus transverses sebagai
tempat melekatnya otot, serta lamina yang berfungsi merambatkan kekuatan dari
prosesus spinosus dan prosesus artikularis ke pedikel.
3. elemen tengah terdiri dari pedikel yang berfungsi memindahkan kekuatan yang
mengontrol dari elemen posterior ke anterior.
Artikulasio
Pada kolumna vertebra ada dua jenis persendian, yaitu persendian antara dua
korpus vertebra (amphiarthrodial) dan antara dua arkus vertebra (arthrodial).
Persendian ini membentuk motion segment.
Artikulasio korpus vertebra
Persendian antara dua vertebra yang permukaan tulang berdekatan
dihubungkan oleh fibrokartilago diskus atau oleh ligamentum interosseus, sehingga
pergerakan menjadi terbatas tetapi bila keseluruhan vertebra bergerak maka rentang
gerakan dapat diperhitungkan. Empat ligamentum yang terlibat yaitu :
1. diskus intervertebralis
2. ligamentum longitudinalis superior
3. ligamentum longitudinalis posterior
4. ligamentum vertebralis lateralis
Diskus intervertebralis
Setiap diskus terdiri dari 3 komponen yaitu :
1. nucleus sentralis pulposus gelatinosus
2. annulus fibrosus yang mengelilingi nucleus pulposus
3. sepasang vertebral endplates yang mengapit nucleus.
5

Nucleus pulposus terdiri dari matriks proteoglikan yang mengandung

sejumlah air (80%), semitransparan, terletak di tengah dan tidak memiliki anyaman
jaringan fibrosa. Seriring dengan menuanya nucleus akan menghilang kemampuan
mengikat airnya yaitu setelah 2 dekade.
Annulus fibrosus terdiri dari lamina-lamina konsentrik serabut kolagen. Pada setiap
lamina serabutnya parallel, menghadap 650 ke arah vertical, tetapi arah kemiringannya
bergantian pada lamina berikutnya.
Fungsi utama diskus adalah memisahkan korpus vertebra sedemikian rupa
sehingga dapat terjadi pergerakan dan harus cukup kuat untuk menahan beban
kompresi yang pada dasarnya ditahan secara pasif oleh annulus fibrosus. Peran
nucleus mengganjal annulus dari dalam dan menceganya tertekuk ke dalam. Nutrisi
diterima dari difusi limfatik dan andplate serta sifat menyerap untuk sel nucleus
koloidalis.
Ligamentum longitudinal anterior merupakan pita serabut yang lebar, kuat
membentang sepanjang permukaan depan korpus vertebra mulai dari sumbu tubuh
sampai ke bagian atas dari sacrum depan,terdiri dari 3 lapisan serabut padat yang
berjalan longitudinal.
Ligamnetum longitudinal posterior terletak dalam kanalis sentralis vertebralis,
membentang sepanjang permukaan posterior korpus vertebra dari aksis sampai ke
sacrum.
Artikulasio arkus vertebra
Terdapat sepasang persendian antara arkus vertebra yang disebut persendian
artrosial. Dibentuk oleh prosesus artikularis superior dari 1 vertebra dengan prosesus
artikularis inferior vertebra di atasnya yang disebut persendian faset.
Ligamentum
Ligamentum interspinosus, menghubungkan prosesus spinosus yang berdekatan.

Ligamentum supraspinosus, berada di tengah bagian dorsal prosesus spinosus tempat

melekat.
Ligamentum intertransversus, merupakan sistem faskial yang memisahkan otot-otot
di bagian ventral dan posterior.
Ligamentum iliolumbal, merupakan ligamentum penting yang mengikat prosesus
transversus L5 ke ilium.
Ligamentum flavum, mengikat lamina terhadap vertebra yang berdekatan, bersifat
elastic.
Artikulasio pelvis dan ligamentum
1. artikulatio pelvic-vertebral, berada pada interspace 5 dan sacrum.
2. artikulatio sakroiliaka, dapat bergerak sedikit.
3. ligamentum sakrokoksigeal
4. simfisis pubis, merupakan sendi amfiartrodial yang terdiri dari ligamentum
superior pubis, arkuata pubis, dan lamina interpubik fibrokartilaginous.
Otot
Otot paravertebra vertebra lumbal dibagi atas tiga kelompok otot, yaitu :
1. psoas mayor dan minor
2. kuadratus lumborum dan intertransversarii lateralis
3. otot punggung bawah
Inervasi
Daerah vertebra lumbal menerima persyarafan yang ekstensif sebagai berikut :
1. otot-otot psoas mayor, kuadratus lumborum dan intertransversarii lateralis
dipersarafi ramus ventral
2. korpus vertebra menerima persarafan dari gray rami comunicantes.
3. ligamentum longitudinal posterior dipersarafi nervus sinuvertebral
4. diskus intervertebralis persarafannya berasal dari ramus komunikan anterolateral.
7

Vaskularisasi
Daerah vertebra lumbal menerima darah dari sepasang arteri lumbalis, empat
teratas adalah cabang dari aorta desendens dan yang kelima cabang dari arteri sakralis
media. Diskus intervertebral merupakan avaskular.
Jaringan tempat asal nyeri
Diskus intervertebral merupakan jaringan yang bukan sensitive nyeri. Pada
diskus yang telah berdegenerasi sehingga menyebabkan fragmentasi annulus dengan
nucleus yang dehidrasi, meningkatnya tekanan intradiskal menyebabkan nyeri pada
region punggung bawah.
2.4 Patofisiologi nyeri pada nyeri punggung bawah
Bangunan peka nyeri
Berbagai bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah antara lain
periosteum, sepertiga bangunan luar annulus fibrosus (bagian fibrosa dari diskus
intervertebralis), ligamentum kapsula artikularis, fasia, dan otot.
Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menimbulkan
persepsi nyeri.
Mekanisme nyeri
Aktivasi

nosiseptor

menyebabkan

nyeri

dan

sensitisasi

nosiseptor

menyebabkan hiperalgesia. Terdapat dua jenis hiperalgesia yaitu primer yang terjadi
di daerah lesi dansekunder di jaringan sehat. Hiperalgesia primer dapat dibangkitkan
dengan stimulasi termal maupun mekanikal dan hiperalgesia sekunder hanya dapat
dibangkitkan mekanikal. Hiperalgesia sekunder disebabkan kemampuan neuron di
kornu dorsalis medulla spinalis memodulasi transmisi impuls neuronal. Proses
modulasi ini terjadi karena impuls yang terus-menerus menstimulasi medulla spinalis
yang berasal dari daerah lesi sehingga neuron di kornu dorsal menjadi lebih sensitive.
8

Dalam fenomena sensitisasi sentral ada dua fenomena yang terjadi, yaitu :
1. wind up : sensitisasi neuron kornu dorsalis terutama wide dynamic range neuron
(WDR). Proses ini sangat bergantung pada glutamate dan reseptor NMDA
2. long term potentiation (LTP) merupakan peningkatan kepekaan neuron kornu
dorsalis (sensitisasi) berlangsung lebih lama dan masih terjadi walaupun input sudah
tidak ada.
Nyeri otot sangat berperan dalam terjadinya unspesific low back pain. Beberaa
nosiseptor terdapat di jaringan lunak yang sangat peka terhadap mediator
inflamasi.pada jaringan somatic banyak yang peka terhadap ATP terutama pada saat
lesi otot. Impuls dari otot sebagian dibawa oleh serabut otot tanpa myelin yang
umumnya mempunyai tetrodotoxine resistence (TTXr)-Na channel (kanal Na yang
resisten terhadap tetrodotoxine) sehingga diperlukan obat yang dapat memblok
reseptor tersebut pada pasien penderita nyeri punggung bawah.
Timbulnya nyeri spontan di neuron kornu dorsalis ditentukan oleh Nitric
oxide (NO). Jika konsentrasinya menurun dapat menyebabkan nyeri spontan yang
sejalan dengan lesi otot.
Sebagian pasien dengan lesi saraf pusat maupun tei di samping memiliki
gejala negative yang berupaparesis atau paralisis, hipestesi, atau anastesi, juga
menderita gejala positif yaitu nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik yang ditemukan
pada pasien nyeri punggung bawah berupa penekakan radiks sarafoleh hernia
nuklesus pulposus,penyempitan kanal spinalis, pembengkakan artikulasio, fraktur
mikro, penekanan tumor dan sebagainya.
Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Kemungkinan
pertama penekanan terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya akan
nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi yang dirasakan di
sepanjang dermatom serabut saraf tersebut. Kemungkinan kedua penekanan sampai
serabut saraf maka ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik
melalui perubahan molekuler yang dapat menyebabkan aktivitas sistem saraf aferen
menjadi abnormal dengan timbulnya aktivitas ektofik yang terjadi di luar reseptor,
9

akumulasi saluran ion natrium di daerah lesi menyebabkan timbulnya mechano-hotspot yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal. Hal ini
menjadi dasar pemeriksaan Laseque.
2.5 Diagnosis klinis nyeri punggung bawah
1. anamnesis
Anamnesis merupakan cara paling praktis dan efisien dalam mendeteksi
kondisi red-flags. Red flags adalah suatu keadaan yang perlu tindakan cepat. Yang
termasuk tanda red flags pada nyeri punggung bawah antara lain :
A. kanker atau infeksi
- usia > 50 tahun atau < 20 tahun
- riwayat kanker
- penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
- terapi imunosupresan
- infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil
- nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat
B. fraktur vertebra
- riwayat trauma yang bermakna
- penggunaan steroid jangka lama
- usia > 70 tahun
C. sindroma kauda ekuina atau deficit neurologis berat
- retensi urin akut, atau overflow incontinence
- inkontinensia alvi atau atoni sfingter ani
- saddle anesthesia
- paraparesis progresif atau paraplegia
Yellow Flag adalah faktor psikologis yang memberi petunjuk bahwa nyeri
pada penderita NPBcenderung ntuk berkembang menjadi kronis.
Pencatatan keluhan utama bukan hanya mengenai keluhan pasien datang
berobat tetapi juga menyertai umur dan lamanya keluhan. Pada saat ini harus
10

dipertimbangkan adanya kemungkinan hal-hal yangmengancam nyawa sebagai

penyebab nyeri punggung bawahnya seperti kebocoran sampai pecahnya aneurisme
aorta abdominalis maupun kasus gawat darurat lain seperti tumor spinal, perdarahan
epidural, abses epidural, emboli,thrombosis arteri spinalis, dan sindrom kauda equina.
Dari segi umur, 80% penderita dengan keganasantulang belakang lumbal berumur
lebih dari 50 tahun. Dari segi jenis kelamin, nyeri punggung terutama dialami pria
diakibatkan pekerjaan dan pemaparan pada aktivitas fisik. Beberapa penyakit tulang
belakang yang lebih sering diderita pria antara lain : spondiloartropati, spondilitis,
dan tumor.
Awitan
Penyebab mekanis dari NPB yang timbulnya bertahap sehubungan dengan
pekerjaan mungkin terdapat robekan otot, peregangan fasia, atau iritasi permukaan
sendi, sedangkan penyebabnya akibat medis keluhannya timbul bertahap.
Durasi dan frekuensi
NPB akibat mekanis umumnya berlansung beberapa hari sampai bulan.
Kebanyakan peregangan otot menyembuh dalam seminggu, herniasi diskus
memerlukan 8 minggu untuk resolusi.kelainanyang disebabkan medis sifatnya
persisten dibanding episodic, sedangkan nyeri psikogenik menetap dan tidak berubah
intensitasya.
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat mekanis atau medis berlokasi di lumbosakral. Pada
nyeri akibat mekanis sering menyebar ke tungkai selain juga disebabkan sindroma
piriformis. Nyeri psikogenik lokasinya tidak jelas dan tidak ada penyebaran.

11

Faktor yang memperberat dan memperingan

Pada lesi mekanis vertebral lumbosakral, keluhan berkurang waktu istirahat
dan memberat waktu akitifitas. Pada pasien nyeri punggung bawah akibat medis,
keluhan nyeri timbul saat istirahat seperti pada tumor tulang dan otot. Penderita nyeri
kolis mencari posisi yang nyaman.
Intensitas nyeri dengan Visual Analog Scale (VAS)
Anamnesis pekerjaan untuk mengevaluasi risiko NPB akibat penyebab
mekanis pada penderita.
Anamnesis penyakit sebelumnya
Penyakit tertentu misalnya DM, keganasan, maupun penyakit metabolic lainnya
mempunyai pengaruh langsung terhadap struktur tulang belakang lumbosakral.
2. Pemeriksaan fisik umum
Adanya demam dapat disebabkan oleh infeksi atau neoplasma. Tensi dan nadi
dapat membantu untuk evaluasi adanya nyeri dan adanya perdarahan.
Pemeriksaan mata untuk menilai kemungkinan syndrome Reiter, ankilosyng
spondilitis atau penyakit Gaucher.
Pemeriksaan leher untuk menilai kemungkinan gangguan tiroid, proses
neoplasma, proses TB, SLE, dll.
Pemeriksaan pengembangan dinding toraks mencurigai gangguan sendi
kostrovertebral dan spondiloarthropati.
Pemeriksaan jantung kemungkinan ankylosyng spondilitis,
Pemeriksaan abdomen untuk kecurigaan terhadap aneurisme abdominal,
gangguan organ abdomen.
Pemeriksaan musculoskeletal mengetahui peradangan sendi perifer yang
sering berhubungan dengan penyakit vertebrolumbosakral.

12

3. Pemeriksaan Neurologis pada Pemeriksaan lumbosakral

Posis berdiri : kolumna vertebralis diamati dari belakang, lateral, maupun
depan untuk menilai adanya kelainan-kelainan. Spina iliaka posterior superior harus
sama tinggnya. Gerakan dari sendi sakroiliaka dapat diperiksa pada waktu penderita
berdiri, pemeriksa menaruh ibu jari tangannya pada bagian posterior spina iliaka dan
ibu jari yang lain pada prosesus spinosus sacrum. Penderita diminta melipat sendi
panggul yang ipsilateral dan pada keadaan normal terasa spina iliaka yang
bersangkutan bergerak ke bawah.
Kelainan pada permukaan kulit misalnya kelompokan rambut yang tumbuh
menunjukkan adanya diasternatomielia dan spina bifida okulta.
Dari samping dapat dilihat peningkatan atau pengurangan lengkungan vertebra dan
dilihat pada posisi tegak ini apakah ada fleksi atau ekstensi dari sendi lutut. Dari
depan kepala harus tegak dengan bahu yang rata. Harus tidak ada kemiringan dari
pelvis dan dilihat juga ketinggian dan simetri struktur-struktur dari bawah.
Penderita diminta untuk jongkok untuk menilai kekuatan otot secara umum maupun
integritas fungsi sendi mulai dari panggul sampai tungkia bawah.
Pada waktu berdiri diperiksa luas gerak sendi lumbosakral pada waktu fleksi
ke depan, ekstensi, fleksi ke samping dan rotasi.
Berabring dan terlentang merupakan posisi yang baik untuk pemeriksaan
nervis ischiadicus dengan tes SLR positif.

Timbulnya tarikan pada akar saraf

ischiadicus yang tertekan oleh herniasi diskus akan menghasilkan nyeri pada sudut
300-700. Sedangkan nyeri di atas sudut 700 bisa disebabkan oleh gangguan pada sendi
atau otot. Nyeri yang timbul adalah nyeri radikuler. Sedangkan timbul nyeri
punggung bukan berarti test positif.
Untuk konfirmasi hasil tes SLR positif, tungkai yang diangkat agak
diturunkan sedemikian sehingga nyeri hilang, kemudian kaki didorsofleksikan maka
akan timbul nyeri kembali, test ini disebut test Bragard.
Cara lain untuk pemeriksaan pinggul dan sendi sacroiliaca adalah tes Patrick.
Penderita tidur telentang dengan malleolus lateralis dari tungkai yang diperiksa
13

diletakkan di atas patella tungkai sisi yang lain. Dilakukan penekanan ke bawah paa
sisi medial lutut yang diperiksa. Penekanan yang kerasakan menimbulkan nyeri pada
sisi lateral vertebra lumbalis yang berasal dari sendi sakroiliaka. Penekanan secara
pelan-pelan menimbulkan nyeri di selangkangan menunjukkan adanya gangguan
sendi panggul.
Pemeriksaan refleks pada keterkaitan dengan sindrom lumbosakral
Refleks kremaseter : L1, L2
Refles adductor : L2
Refleks patella : L3, L4
Refleks gluteal : L4, L5
Refleks tibialis posterior : L5
Refleks Achilles : S1
Refleks Hamstring : S1
Refleks bulbocavernosus : S3,S4
Refleks anal : S5, C1
pemeriksaan lain yang mungkin dipakai antara lain Schober test, Brow String Sign,dll
4. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah

untuk menilai tanda-tanda infeksi, faktor rheumatoid,

tumor marker. Pemeriksaan urine untuk menilai gangguan fungsi ginjal, kelainan
prostat ataupun kanker prodtat. Pemeriksaa endokrin untuk menilai kelainan tiorid
dan paratiroid, kortikosteroid, osteoporosis
5. Pemeriksaan Neuroimaging pada Nyeri Punggung Bawah
A. foto polos vertebralumbosakral
Dengan proyeksi AP dapat dilihat lesi osteolitik atau osteoblastik pada
prosesus spinosus. Metastasis pada vertebra akan menyebabkan hilangnya pedikel
(tanda winking owlI).
14

Pada proyeksi LAT mudah terlihat korpus, pedikel, prosesus spinosus, ruang
intervertebra, dan lordosis vertebra lumbal.
Proyeksi LAO dan RAO tidak dikerjakan rutin. Dengan proyeksi ini terlihat
sendi faset dan pars interartikularis
Penilaian foto polos pada NPB dinilai ABCs yaitu Alignment, Bony chabges,
Cartilagonous change, soft tissue changes. Foto polos baik untuk melihat struktur
tulang tetapi jaringan lunak kurang terlihat jelas.
Pemeriksaan foto polos lumbosakral tidak selalu diperlukan pada NPB akut,
terutama karena strain pada usia muda di bawah 50 tahun. Indikasi foto polos bila
terapi awal NPB akut (4-6 minggu) gagal atau untuk pasien NPB berusia lebih 50
tahun atau karena adanya red flags seerti deficit neurologic, infeksi, keganasan,
riwayat trauma.
B. CT Scan
Kelainan patologis pada tulang dapat diketahui dengan CT Scan tetapi isi
kanalis spinalis sulit dinilai. CT scan dapa menilai lesi litik pada multiple myeloma,
lokasi tumor vertebra lumbosakral serta perluasannya di luar tulang, dan ekspansi
tumor ke jaringan lunak.
C. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Dengan pemeriksaan MRI dapat diperlihatkan anatomi spinal berdasarkan
bukti neurofisiologik. Visualisasi terhadap jaringan lunak lebih baik daripada
terhadap tulang terutama untuk melihat defek intra atau ekstradural.
Pada T1 weighted lemak berwarna putih dan cairan serebrospinal berwarna abu-abu.
Pada T2 weighted cairan serebrospinal berwarna putih.
MRI mungkin lebih akurat dibanding CT Scan pada tumor atau lesi
ekstramedular. Pemeriksaan MRI merupakan pilihan untuk menilai diskus
intervertebralis terutama pada kasus HNP akut. MRIsensitif untuk deteksi hernia

15

diskus lateral dan anterior. Pada HNP dengan MRI terlihat protrusi materi diskus
fokal, asimetris melewati atas annulus.
D. Diskografi
Bila zat kontras yang disuntikkan mencapai 2 mL atau lebih dipikirkan adanya
degenerasi diskus. Kerugiannya adalah menimbulkan rasa nyeri, trauma pada radiks
saraf, kelainan degenerasi pada diskus.
E. Venografi Epidural
Indikasi pemeriksaan ini adalah kantong tekal yang pendek.
F. Angiografi Spinal
Dikerjakan dengan sedasi ringan untuk mengetahui gambaran peredaran darah
medulla spinalis.
G. USG
Dilakukan pada pasien NPB karena nyeri rujukan viserogenik.
H. Biopsi Tertutup Vertebra Lumbal
Dilakukan untuk mendiagnosis lesi pada sistem skeletal.
I. Densitometri Tulang
Densitas mineral tulang vertebra lumbal diukur dengan Dual Photon
Absorbtiometry (DPA) untuk memgukur kalsium tulang.
6. Pemeriksaan elektrofisiologi / neurofisiologi pada Nyeri Punggung Bawah
A, Pemeriksaan Kecepatan Hantaran Saraf (KHS /NCV)
Pemeriksaan Kecepatan Hantaran Saraf Motorik

16

latensi adalah pemeriksaan transmisi saraf melalui persambungan mioneural

depolarisasi dari membrane sel dan rangsangan pada ototnya sendiri. Kecepatan
hantar saraf menjadi lambat pada diemielinisasi saraf motorik.
Pemeriksaan Kecepatan Hantaran Saraf Sensorik
Kecepatan hantar saraf sensorik berkurang pada demielinisasi saraf sensorik.
B. EMG
EMG berguna dalam evaluasi radikulopati.kelainan EMG diakibatkan
degenerasi aksonal, tidak dapat mendeteksi demielinisasi radiks saraf. Kelainan EMG
otot paraspinal berguna untuk mengetahui lokasi radiks saraf ventral atau saraf spinal,
tetapi bukan pleksus lumbosakral atau cabang sarafnya.
C. F-Wave dan H-Refleks
Pada rangsangan listrik supramaksimal timbul aksi poensial otot yang
dinamakan gelombang F. gelombang F berguna untuk

mengetahui lesi saraf

proksimal seperti radikulopati dan pleksopati. Sedangkan rangsangan listrik

submaksimal timbul aksi potensial dinamakan gelombang H. Gelombang H juga
berguna untuk mendeteksi neuropati saraf tepi, neuropati jebakan, dan penekanan
radiks saraf.
D. Somatosensory Evoked Potential (SSEP)
Pemeriksaan SSEP berguna untuk evaluasi radikulopati lumbosakralterutama
menilai konduksi lesi pada proksimal ganglia.
E. Motor Evoked Potential (MEP)
MEP berguna untuk mengetahui kelainan di kornu anterior namun pada
umumnya hasilnya kurang memuaskan.

17

2.6 Diagnosis Banding Nyeri Punggung Bawah

1. Penyebab Sistemik
- aneurisme aorta abdominalis
- nephrolitiasis
- infeksi ginjal
- kelainan metabolic
- tumor
- Ankilosing spondilosis
- Sindroma Reiter
- arthritis colitis ulseravitf
- psoriasis arthritis
- rheumatoid arthritis
- miopati radikulopati
2. Penyebab lokal yang berbahaya
- tumor
- infeksi ruang diskus
- abses epidural
- fraktur
- hernia diskus
- stenosis spinal
- spondilolistesis
3. Patologi lokal yang menjalar menyerupai nyeri punggung bawah
- osteoarthritis pinggang
- nekrosis aseptis kaput femoral
- trauma nervus ischiadicus
- cyclic radiating low back pain

18

Berdasarkan etilogi :
1. NPB mekanikal (97%) :
- lumbar strain, sprain (70%)
- proses degenerative
- stenosis spinal
- fraktur kompresi osteoporotic
- spondilolistesis
- fraktur traumatic
- spondilolisis
2. NPB nonmekanikal (1%) :
- neoplasma (multiple myeloma, dll)
- infeksi
- arthritis inflamasi
- Scheurman sisease (Osteokondrosis)
- Paget disease
3. Penyakit visceral (2%)
- prostatitis
- nefrolitiasis
- aneurisma aorta
2.7 Terapi Nyeri Punggung Bawah
NPB Akut, subakut
1. obat-obatan : NSAID, aspirin, parasetamol, muscle relaxan, morfin
2. analgesic regional : block saraf, analgetic local, infuse epidural
3. Terapi manipulasi : osteophatic, chiropractic
4. pendekatan psikologis
5. Hindari mengangkat beban berat,
19

6. Operasi : pseudoclaudication, spondilolistesis

NPB Kronis :
1. antidepresan trisiklik
2. antikonvulsan
3. back exercise
4. terapi operatif
Indikasi Bedah pada Nyeri Punggung bawah :
1. HNP dan Sindroma Kauda Equina
2. Stenosis Spinal
3. Spondilolistesis
Analgetik
- nyeri ringan : NSAID
- nyeri sedang : opioid ringan : kodein, pentatosin
- nyeri berat : opioid seperti morfin, petidin, buprenorfin
- nyeri akut yang berat : opioid ditambah sedative seperti diazepam
Analgetik adjuvant : fenotiazin, antidepresan trisiklik, amphetamine.
Anestetika lokal dan regional kadang diperluka juga termasuk pemberian
morfin ekstradular dan intratekal.
Opioid bekerja sebagai modulator penting impuls nyeri yang akan dirilai
melalui kornu dorsalis dan pusat-pusat di medulla dan pons. Opioid juga beraksi pra
dan pasca sinaptik pada neuron-neuron lamina I dan V dari kornu dorsalis, menekan
impuls nyeri aferen dari serabut-serabut A,B, dan C.

20

Indikasi injeksi steroid :

1. symptom kurang dari dua tahun
2. nyeri radikuler lebih menonjol dibanding nyeri punggung bawah
3. tes Laseque positif
4. tidak ada dasar penyakit psikiatri
Kontraindikasi injeksi steroid :
1. alergi terhadap anestesi lokal
2. infeksi kulit
3. terapi bersama antikoagulan
4. DM
5. Sebelumnya menderita penyakit sistem saraf pusat
6. disfungsi saluran cerna dan kandung kemih
7. operasi punggung sebelumnya
8. gagal jantung kongestif
9. kontraindikasi pada pemberian steroid eksogen
2.8 Modalitas terapi fisik untuk mengatasi NPB
1. tirah baring
Tirah baring dengan posisi modifikasi Fowler yaitu tubuh bersandar dengan
punggung dan lutut fleksi dan punggung bawah sedikit fleksi. Posisi lutut yang fleksi
memungkinkan otot hamstring relaksasi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral
mengurangi lordosis dan memisahkan permukaan sendi sehingga akan menghindari
aproksimasi jaringansinovial yang meradang.
2. Termoterapi untuk mengurangi spasme otot dengan mengurangi sensitivitas
spindle.
3. Transcutaneus Electrical Neural Stimulation (TENS)
Teknik penggunaannya dengan menempatka elektroda pada paravertebral atau
kontralateral tempat nyeri

21

4. Masasebertujuan untuk membantunya kembalinya sirkulasi darah dan cairan limpa,

relaksasi spasme, serta melunaknya fibrosis.
5. traksi vertebra lumboskaral bertujuan untuk membukanya foramen intervertebral,
merenggangnya permukaan sendi, menurunkan panjang radiks saraf dan duranya, dan
mengurangi tegangan.
6. latihan, yang terdiri :
1. latihan kelenturan punggung bawah
2. latihan penguatan punggung bawah
3. latihan penguatan otot dinding perut
4. latihan peregangan otot hamstring
5. latihan peregangan tendon Achilles
6. latihan peregangan fleksor punggung
7. bracing dan corseting
Dasar penggunaan korset :
1. mengurangi spasem
2. Sebagai penyangga
3. memperbaiki postur tubuh
4. membatasi gerakan vertebra lumbosakral
8. Back school
Back school merupakan program pendidikan untuk penderita NPB dalam
pelatihan melakukan aktivitas sehari-hari.
Pada posisi duduk, ada beberapa hal yang harus diperhatikan :
1. tinggi kursi harus memungkinkan kaki menginjak lantai
2. lutut sedikit lebih tinggi dari punggung
3. sandaran kursi mendorong punggung bawah agar sekit lordisis

22

9. Back Protection Principle

Seperti juga Back School namun diberika tuntunan untuk semua bentuk
aktivitas, yaitu empat hal yang harus diperhatikan (The Four back words) :
Back first : datarkan kepala dan selalu pikirkan melindungi punggung yang utama
Back flat : tegangkan otot dinding perut dan miringkan panggul dalam memulai
setipa gerakan
Back straight : gerakkan tubuh sebagai suatu kesatuan pada setiap kegiatan
Back last : gunakan tungkai dan lengan untuk memulai dan membantu semua
kegiatan
Keempat hal di atas diterapkan dalam melakukan latihan :
A. Turun dan naik tempat tidur
B. Turun dan naik kursi
C. Membungkukkan badan
D. Jongkok
E. Tidur dan berdiri dari lantai
F. Mengangkat Barang
2.9 Pencegahan
Program latihan dengan kombinasi kondisi aerobic dan peregangan, serta
penguatan otot punggung dan tungkai dapat menurunkan frekuensi rekuren NPB.
Dengan menghindari kegemukan dan posisi kerja yang ergonomis dapat mengurangi
nyeri kronis.
2.10 Prognosis
Indeks Evaluasi NPB akut menjadi NPB kronis
Karakteristik dari kejadian terakhir
Acute isolated NPB

:0

Eksaserbasi akut dari kronik NPB

:2

Skiatika

:4
23

Kesulitan menaiki tangga

Ya

:2

Tidak

:0

Kesulitan bangun dari tempat tidur atau kursi

Ya

:1

Tidak

:0

Lamanya tak bekerja

Kurang dari 8 hari

:0

Lebih dari 8 hari

:2

Olahraga
Tidak

:0

Ya

:1

Jumlah total < atau = 3 : risko ringan

4-6 : risiko sedang
>6 : risiko kuat

24

BAB 3
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1. Kesimpulan
Untuk penegakkan diagnosa nyeri punggung bawah diperlukan penggalian
riwayat penyakit dengan baik. Onset nyeri, penjalaran penyakit, gejala neurologis,
faktor yang memperingan dan memperberat adalah hal pokok yang harus digali.
Penanganan nyeri punggung bawah sebaiknya dilakukan dengan memperhatikan
prognosa dan dalam hal ini tidak ada terapi tunggal melainkan multipel. Banyak
teknik terapi invasif yang bisa sebagai terapi simptomatis namun tidak
direkomendasikan sebagai terapi rutin dan terapi pilihan. Tindakan bedah sangat
tergantung etiologi dan prognosis. Terapi bedah hanya dilakukan pada pasien tertentu
dengan terapi konservatif dan farmakologis yang telah gagal setelah dua tahun.
4.2. Saran
Diperlukan analisa berbagai faktor dalam menentukan diagnosis dan
penatalaksanaan nyeri punggung bawah. Penggalian faktor-faktor riwayat penting
seperti onset, lokasi, penjalaran, dan hal yang dapat memperburuk, serta
memperingan perlu dicermati dengan seksama sehingga mampu mengarah pada
diagnosis dan terapi yang tepat. Pada penatalaksanaan nyeri punggung bawah, terapi
bedah merupakan pilihan terakhir bila terapi konservatif dan farmakologi telah gagal.

25

DAFTAR PUSTAKA
Adams RD. 2007. Pain in the Neck and Extremities. Principle of Neurology. Mc
Graw C. Inc. 6th ed. pp 194-197
Anderson GBJ. 2001. Roenthenography Measurement of Lumbar Intervertebral Disc
Height. Spine;6 : 154.
Attal N. Nicholson B. Sierra. 2000. Direction in Neuropathic Pain Focusing
Treatment Symptom and Mechanism. Royal Society of Medicine Press Ltd.
London
Dayo RA dan Weinstein. 2001. Primary Care : Low Back Pain. New England Journal
Med; 334 (5).
Finneson BE.2000 Anatomy of the Low Back Pain. Toronto : 2nd ed. pp 1-20
Goodyear Smith.2002. Management of low back pain. NZFP; 29: 102-107.
Linton SJ. 2002. Yellow Flag for Back Pain. Seattle. Hal :271-272
Meliala L. Suryamiharja. 2000. Penuntun Praktis Penanganan Nyeri Neuropatik.
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2000

26