Cncer de estmago

La patognesis del cncer de estmago es compleja y multifactorial. Existen varias

condiciones que se pueden considerar precursoras del cncer de estmago: Gastritis
crnica, metaplasia intestinal, plipos gstricos, estado de postgastrectoma (estmago
operado), enfermedad de Menetrier, lcera pptica crnica y displasia epitelial.
Gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal. La lesin inflamatoria de la mucosa
gstrica puede ser el resultado de infeccin bacteriana (HP), irritantes qumicos (reflujo
alcalino) o la consecuencia de un proceso autoinmune (anemia perniciosa). La
destruccin celular mantenida conduce a la gastritis crnica atrfica y a la metaplasia
intestinal. La agresin ms importante de todas estas es la infeccin por HP, y depende
no solamente del germen sino de la respuesta del organismo a dicha infeccin. La
bacteria sobrevive en el moco gstrico gracias a la secrecin de ureasa que altera el pH
gstrico. Induce lesin directa al epitelio, y lo que es ms importante, a la zona
proliferativa, mediante varios mecanismos, entre los que se incluye la produccin de
acetaldehdo, distintas toxinas y factores mucolticos. Adems tiene un factor
quimiotctico para polimorfonucleares y otras clulas inflamatorias. Los polimorfos
producen metabolitos reactivos del oxgeno que causan ms dao celular dando lugar a
gastritis primero aguda y posteriormente crnica. El acumulo de linfocitos da lugar a
folculos que con el continuo dao celular - incluida la produccin de anticuerpos por el
HP - conducen a la atrofia gstrica.
Los cambios de la gastritis atrfica son el adelgazamiento de la mucosa con prdida de
glndulas especializadas, y un incremento compensatorio del recambio celular en la zona
proliferativa. La gastritis atrfica aumenta su incidencia con la edad, encontrndose hasta
en un 40% de los mayores de 60 aos.
La erradicacin del HP reduce la inflamacin y detiene el trnsito hacia la metaplasia
intesitnal. La metaplasia intestinal se puede dividir en tres tipos dependiendo del fenotipo
celular alterado y siendo caracterizados fcilmente por la mucina secretada: Tipo I o
completa, en la que se observa un cambio de mucina de neutra a cida, un cambio en la
funcin celular de secretora a absortiva y la aparicin de clulas de Paneth, que se ven
normalmente en el intestino delgado. Tipo II, con produccin de sialomucina cida en
asociacin con clulas de Paneth y clulas absortivas. Tipo III, con produccin de
sulfamucina cida y cambios caractersticos de la mucosa colnica y prdida de clulas
de Paneth.

Aunque los cambios metaplsicos pueden ser reversibles, la presencia de atrofia gstrica
y la metaplasia intestinal de tipo colnico se consideran irreversibles. El mecanismo lesivo
para la carcinognesis no se conoce, pero parece que la hipoclorhidria resultante de la
prdida de glndulas fndicas permite el desarrollo de bacterias con capacidad nitrosante
que junto con el HP tendran capacidad para lesionar el genoma, dando lugar a
inestabilidad genmica y comenzando la transformacin hacia la displasia.
Plipos gstricos. Se presentan con aumento de frecuencia en personas con edad
avanzada, hasta un 7% en pacientes con ms de 80 aos. Pueden ser hiperplsicos, de
glndulas fndicas o adenomas (neoplsicos). Los hiperplsicos son los ms frecuentes,
80 - 85% de todos, se encuentran ms frecuentemente en el antro, son generalmente
mltiples y de pequeo tamao (< 1 cm). Estn compuestos por elementos glandulares
hiperplsicos y desorganizados recubiertos por epitelio normal y con gastritis crnica
adyacente. El riesgo de malignizacin es del 0.5% y solamente ocurre, salvo raras
excepciones, en los mayores de 2 cm. Los plipos de glndulas fndicas son formaciones
sesiles que se encuentran en un 3% de las endoscopias, generalmente en el cuerpo
gstrico. Se describieron originalmente en la poliposis familiar, pero hoy son ms
frecuentes las formas espordicas. No hay evidencia de transformacin neoplsica y se
consideran lesiones hamartomatosas. Los plipos neoplsicos son histolgicamente
adenomas tubulares que se encuentran ms frecuentemente en el antro gstrico. Cuando
son mayores de 2 cm el potencial de malignizacin es del 40%. Se asocian a ellos un
cncer de estmago coexistente entre un 3 y un 25%.
Estmago operado. Los cnceres de remanente gstrico se presentan en pacientes
intervenidos por patologa benigna hace ms de 20 aos, generalmente con edad inferior
a 40 aos e independientemente del tipo de reconstruccin gstrica empleada. Hasta un
40% se detectan en etapa precoz, con afectacin exclusivamente submucosa. Son
tumores que afectan ms frecuentemente a la regin perianastomtica, sin pasar
normalmente al rea intestinal. Pueden ser de tipo intestinal o difuso. Se recomienda
seguimiento a pacientes gastrectomizados de larga evolucin y sintomticos o a aquellos
en los que se detecte displasia en la endoscopia.
Gastritis hipertrfica. Es una entidad muy rara en la que se ve una mucosa hipertrfica
con hiperplasia de las clulas superficiales, hipoclorhidria y enteropata pierde-protenas.
La posibilidad de malignizacin est en torno al 10%.

lcera pptica crnica. Aunque en el pasado se consideraba una lesin pretumoral, hoy
se sabe que menos del 1% de las lceras gstricas sufren transformacin neoplsica.
Tras conocer la historia natural del cncer gstrico precoz se explica porque en el pasado
se comunicaba mayor malignizacin de las lceras, porque estos tumores suelen sufrir
episodios de ulceracin y cicatrizacin en relacin con el tratamiento. Las lceras
gstricas siempre han de biopsiarse.
Displasia epitelial gstrica. Se puede clasificar como leve, moderada o severa. La
displasia puede regresar, y esto se produce hasta en el 60 y 70% de los casos de
displasia leve o moderada. Sin embargo, entre un 50 y un 80% de los casos con displasia
severa progresan hacia adenocarcinoma. Cuando existe alguna lesin endoscpica,
como es una erosin, lcera o plipo cercano a la displasia severa, esto es un marcador
frecuente de cncer.
Carcinoma temprano (early cancer). Es un tumor maligno limitado a la mucosa o a la
submucosa y su diagnstico es independiente de la presencia de metstasis
ganglionares. La afectacin de la muscularis mucosa los divide entre mucosos y
submucosos. La clasificacin endoscpica japonesa los separa en tipos protuberante (I),
superficial (II) y ulcerado (III). El tipo protuberante se asocia ms frecuentemente a tipo
intestinal y el tipo ulcerado al tipo difuso; este ltimo tiene ms frecuentemente metstasis
ganglionares, sobre todo cuando el mrgen est poco definido. La afectacin mucosa se
acompaa de menos de un 5% de metstasis ganglionares, dada la poca presencia de
linfticos en la mucosa gstrica; cuando se afecta la submucosa, estas cifras se elevan
hasta un 10 - 20% o ms.
Cncer gstrico avanzado. El 90% de los tumores malignos gstricos son
adenocarcinomas, y los restantes linfomas o GIST. Existen raros tumores escamosos, oat
cell, carcinoides etc.
Se clasifican por su aspecto externo (Borrmann) en Tipo I polipoide, Tipo II excavado, Tipo
III ulcerativo con mrgenes sobreelevados e infiltrativo y Tipo IV con engrosamiento difuso
o linitis plstica. Por su composicin histolgica se distinguen los tipos intestinal y difuso
de Lauren, los primeros con estructuras glandulares y los segundos sin estructuras
secretantes de mucina. Existe relacin entre los tipos tumorales en estas clasificaciones y

el pronstico de la enfermedad, si bien la mayor relacin se encuentra entre la etapa

tumoral segn la clasificacin TNM y la realizacin o no de ciruga completa.
Estadificacin tumoral
Con el fin de determinar el tratamiento adecuado para un tumor, es fundamental realizar
una correcta estadificacin. Esto es cada vez ms importante, por la implantacin de
tratamientos locales para tumores precoces, por la existencia de regmenes de
neoadyuvancia que mejoran el pronstico en determinados estadios tumorales y porque
hoy da no es aceptable la ciruga como mejor forma de paliacin en tumores que hayan
superado las posibilidades de curacin. El propsito de la estadificacin es establecer la
extensin de la enfermedad en cada paciente, considerando la extensin del tumor
primario en el rgano y la posible afectacin de rganos contiguos, y la diseminacin a
estructuras adyacentes o a distancia por vas hematgena o linftica, y en caso del cncer
gstrico, tambin la peritoneal.
La estadificacin comprende el estudio clnico, preoperatorio, la estadificacin
intraoperatoria y la postoperatoria con el anlisis histolgico definitivo.
La evaluacin clnica de un cncer de estmago con el fin de establecer su extensin no
es fcil ni precisa. Sin embargo existen algunos signos que orientan hacia la presencia de
enfermedad extendida, como son la presencia de ganglios palpables en la regin
supraclavicular izquierda, ndulo umbilical palpable indicativo de carcinomatosis
peritoneal o ascitis y palpacin de ocupacin del fondo de saco de Douglas en el tacto
rectal.
El estudio baritado ha sido desplazado casi totalmente por la endoscopia alta. Sin
embargo sigue teniendo gran utilidad para evaluar los tumores de estmago proximal,
principalmente para descartar afectacin esofgica.
La endoscopia alta se mantiene como el mtodo diagnstico principal, ya que es capaz de
conseguir muestras de biopsia. La adicin de ultrasonografa la convierte en la forma ms
precisa de evaluar la extensin del tumor primario en la pared del estmago, la afectacin
de estructuras adyacentes y tambin la presencia de adenopatas sospechosas que se
pueden incluso someter a puncin para confirmar su afectacin tumoral. La ecografa
endoscpica tambin permite sospechar y confirmar la presencia de ascitis tumoral que
indicara una etapa tumoral avanzada.
La tomografa computada no ha demostrado una gran precisin en la evaluacin del
tumor primario. Su principal utilidad es la deteccin de metstasis a distancia y la
evaluacin grosera de la afectacin linftica. La utilizacin de lquidos carbonatados que

pueden distender la pared gstrica permite la realizacin de endoscopia virtual, con

deteccin de las lesiones tumorales hasta en un 91% de las ocasiones. La infiltracin de
rganos adyacentes tampoco es fcil de asegurar ni siquiera con los TC de ltima
generacin, con porcentajes de precisin entre un 60 y un 75%. La precisin en la
evaluacin de la afectacin linftica se sita entre un 60 y un 80%.
La laparoscopia es uno de los mtodos diagnsticos ms precisos, en la afectacin
serosa del tumor primario, en la deteccin de adenopatas tumorales y en la deteccin de
metstasis peritoneales. La laparoscopia se incluye casi sistemticamente como
procedimiento de estadificacin siendo capaz de cambiar la actitud teraputica entre un
10 y un 20% de los casos. La presencia de clulas tumorales en el peritoneo tiene
significado variable. Si se encuentra ascitis con clulas neoplsicas en ella, la enfermedad
es metastsica. La presencia de clulas tumorales sueltas en un lavado peritoneal se
puede encontrar entre un 8 y un 42% de los pacientes con cncer gstrico y su significado
no est claro.
La RM y el PET no aportan mejoras a todos los procedimientos previos.
Estadificacin intraoperatoria. Generalmente el paciente con cncer gstrico llega a
quirfano con una estadificacin muy precisa, lo cual hace que la estrategia quirrgica
tenga que ser alterada en pocas ocasiones. Sin embargo es obligado la bsqueda de
metstasis hepticas por palpacin y la evaluacin de los mrgenes posibles de
reseccin, proximales y laterales; es difcil valorar si las adherencias a otros rganos son
inflamatorias o tumorales, caso en el que la reseccin se puede plantear en funcin del
rgano de que se trate. Tambin se ha de evaluar el estado linftico; los ganglios linfticos
incluidos en el campo de la reseccin no se biopsian, pero aquellos que no van a ser
resecados y su positividad puede alterar la decisin quirrgica s deben ser biopsiados
intraoperatoriamente. El concepto de ganglio centinela apareci en el campo de la ciruga
general con el melanoma y el cncer de mama. En tumores digestivos se ha estudiado sin
haberse demostrado - en cncer esfago-gstrico - utilidad por el momento, dado que
existen metstasis saltatorias en aproximadamente un 55% de los casos.
La estadificacin completa es la que se obtiene despus del estudio patolgico. Sus
resultados permiten conocer retrospectivamente la calidad de los estudios preoperatorios.
Pero el primer objetivo de esta, es, naturalmente, el aproximar un pronstico para el
paciente y el conocer la necesidad de tratamiento adyuvante. El hallazgo en el estudio
patolgico definitivo de afectacin micrometastsica en los ganglios linfticos (afectacin
tumoral no reconocible en la hematoxilina-eosina estndar y solo detectable por mtodos
inmunohistoqumicos) es de significado incierto. Parece que su presencia empeora

ligeramente el pronstico del paciente sobre el estado previamente considerado N0, pero
los estudios realizados no son concluyentes.
En los ltimos aos se han estudiado mltiples posibles factores pronstico que mejoren
las estimaciones de la TNM o colaboren en la decisin sobre hacer o no adyuvancia. Sin
embargo no hay muchos resultados definitivos generalizables. Parece que el componente
inflamatorio peritumoral y la presencia de inflamacin sistmica determinada por la
elevacin de la PCR son parmetros que puedan indicar un pronstico negativo. Tambin
se ha comunicado la elevacin de la interleukina 10 en relacin con la recurrencia precoz
tras la ciruga.
TNM
Tx - no se puede determinar el tumor primario
T0 - no hay evidencia de tumor primario
Tis - carcinoma intramucoso sin invasin de la lmina propia
T1 - el tumor invade la lmina propia, la muscularis mucosae o la submucosa
T1a - lamina propia o muscularis mucosae
T1b - submucosa
T2 - invade la muscular propia
T3 - invade la subserosa sin invadir el peritoneo visceral o las estructuras adyacentes
T4 - invade la serosa (peritoneo visceral) o las estructuras adyacentes
T4a - serosa
T4b - estructuras adyacentes
Nx
N0
N1 - afectacin de 1 2 ganglios
N2 - 3 a 6
N3 - 7 ms
N3a - 7 a 15
N3b - 16 ms
M0
M1
Estadio!

T!

N!

0!

is!

0!

IA!

1!

0!

IB!

2!

0!

1!

1!

IIA !

3!

0!

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1!

1!

2!

IIB !

4a!

0!

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2!

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3!

IIIA!

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1!

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3!

IIIB!

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0!

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1!

4a!

2!

3!

3!

IIIC ! !

4b !

2!

4b !

3!

4a!

3!

IV!

Manejo perioperatorio
Los pacientes con tumores del tracto digestivo superior han de ser evaluados
cuidadosamente antes de la intervencin quirrgica con el fin de mejorar su estado clnico
para disminuir la aparicin de posibles complicaciones. La evaluacin del riesgo
anestsico se realizad mediante la conocida clasificacin de la sociedad americana de
anestesiologa (ASA). La evaluacin de la posibilidad de desarrollo de complicaciones
postoperatorias se hace mediante la clasificacin POSSUM, que analiza el estado
fisiolgico preoperatorio y el tipo de ciruga realizada. En lneas generales el POSSUM
incluye la edad, el estado cardiolgico, respiratorio, la tensin, la frecuencia cardiaca, el
Glasgow, la hemoglobina, leucocitos, urea, sodio, potasio y las alteraciones
electrocardiogrficas; en lo referente a la ciruga, si esta es mayor o menor, si se realizan

mltiples procedimientos sincrnicos, la prdida hemtica, la contaminacin peritoneal, la

presencia de tumor y el tipo - electiva o urgente - de intervencin. Segn el grado
POSSUM hay una correlacin directa con el nmero y gravedad de complicaciones en
cncer gstrico. El estado cardiovascular puede aconsejar tratamiento preoperatorio con
betabloqueantes o estatinas para disminuir las complicaciones, y el respiratorio aconseja
en todos los pacientes sometidos a ciruga del piso abdominal superior, la preparacin
preoperatoria en un programa de fisioterapia respiratoria.
La alteracin del estado nutricional es frecuente en los pacientes con neoplasia del tubo
digestivo proximal. Se define en estos pacientes el estado de malnutricin como un ndice
de masa corporal menor de 18.5, una prdida de peso en los 2 ltimos meses mayor del
5% y una albmina srica menor de 3.5. El manejo de estos pacientes por parte de
especialistas en nutricin es aconsejable con el fin de reducir las complicaciones
postoperatorias en relacin con la cicatrizacin (fstulas) o la inflamacin (distress
respiratorio). La nutricin enteral, por sonda o yeyunostoma mejora la preparacin del
paciente, y se ha de valorar especialmente en aquellos que proceden de un programa de
neoadyuvancia.
Ciruga del cncer de estmago
El cncer de estmago se disemina por cuatro vas fundamentales, la extensin directa,
linftica, peritoneal o hematgena. La extensin directa puede dar lugar a la infiltracin de
rganos adyacentes cuya reseccin con intencin curativa ser valorada por el equipo
quirrgico. La extensin linftica se realiza desde que el tumor avanza a la submucosa; la
afectacin en sentido lateral afecta a los plexos linfticos submucoso y subseroso, y
desde all se dirige hacia los ganglios del primer escaln linftico. Desde estos, siguiendo
la vascularizacin gstrica principal, alcanzan el tronco celaco y desde este las
estaciones regionales y distantes. La diseminacin linftica es la ms frecuente en los
cnceres gstricos. La afectacin de ganglios perigstricos no implica la no curabilidad de
la enfermedad, por lo que se recomienda realizarla de forma sistemtica. La diseminacin
hematgena en forma de metstasis a distancia es poco frecuente en cncer de
estmago, y cuando sucede ya suele existir importante invasin linftica y peritoneal. La
invasin peritoneal ocurre cuando hay afectacin de la serosa gstrica. Es ms frecuente
en los tipos de tumor difuso (45 - 75%) que en el tipo intestinal (10 - 30%). La ciruga no
tiene lugar en tumores con diseminacin por esta va. En los tumores con afectacin de la
serosa posterior, hacia la transcavidad, se incluy la realizacin de bursectoma para
disminuir la posibilidad de recurrencia peritoneal, lo cul no se ha demostrado.

La estrategia para conseguir disminuir la tasa de recurrencia local o regional es realizar

una correcta ciruga en bloque, con escisin del tumor primario y los ganglios linfticos
que drenan la lesin y adecuada prevencin de la diseminacin peritoneal. La alta
frecuencia de recada peritoneal, atribuida tanto a la presencia de clulas tumorales en la
cavidad preoperatoriamente como al derrame de clulas durante la movilizacin tumoral
en la ciruga, hace que se hayan desarrollado programas de quimioterapia intraperitoneal
intraoperatoria. Estos tratamientos parecen tener efecto cuando se realizan
intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato.
La ciruga radical gstrica parece ofrecer beneficios en la supervivencia a largo plazo, y
esto se ha demostrado ampliamente en Japn. Sin embargo, en el Oeste no parece tan
claro esto, y muchos factores determinan estas diferencias. El primero de ellos es la
mortalidad perioperatoria, que de forma global en Japn se sita en torno al 1 - 3%
mientras que en Occidente est alrededor del 10%. En general en Occidente el cncer de
estmago es patologa del cirujano general, mientras que en Oriente existe dedicacin
especfica en unidades multidisciplinares. La reduccin de la mortalidad junto con la
sistematizacin de la ciruga justifican per se la diferencia en los resultados observados.
Extensin de la gastrectoma.
El objetivo primario de la ciruga del cncer de estmago es la reseccin de la lesin
primaria con mrgenes longitudinales y circunferenciales libres. El tipo de gastrectoma
requerido para ello vara dependiendo de la localizacin del cncer y el tipo de tumor, que
requerir un margen mayor o menor. Los cnceres de tipo difuso tienen una mayor
tendencia a la diseminacin lateral por linfticos de la pared gstrica; las formas ms
agresivas infiltran toda o casi toda la submucosa, produciendo lo que se denomina linitis
plstica. Tanto el esfago como el duodeno se pueden afectar por los linfticos, el esfago
por los submucosos y el duodeno por los subserosos. Esto debe considerarse
especialmente en los tumores de localizacin cerca de los lmites del estmago. En
general, aunque se ha defendido la necesidad de un margen mayor para los tumores de
histologa difusa, esto no est demostrado, y se considera que un margen de 5 cm es
adecuado para ambos tipos. Los tumores que afectan la serosa pueden requerir un
margen mayor, y se recomienda al menos 6 cm. De esta manera, el tipo de gastrectoma
depende directamente de la localizacin y de la extensin local del tumor. Los tumores
distales, de antro y cuerpo-antro se extirpan mediante gastrectoma subtotal del 80% con
inclusin de la primera porcin duodenal. La gastrectoma total se reserva para los
tumores muy voluminosos o con clara extensin en la submucosa en los 7 cm prximos a

la unin gastroesofgica. En los tumores de tercio medio muchas veces ser necesaria la
realizacin de una gastrectoma total. Como para evitar la gastrectoma total se aconseja
un mnimo de 2 cm de estmago, el margen adecuado ser como dijimos antes 7 cm
desde el borde proximal del tumor hasta la unin gastroesofgica.
Los tumores proximales deben ser tratados mediante gastrectoma total. La gastrectoma
proximal, realizada en muchos centros de forma sistemtica, puede dar lugar a resultados
funcionales malos.
Los tumores con afectacin de todo el estmago so generalmente de tipo linitis plstica;
generalmente los resultados con la reseccin quirrgica son malos. La intervencin se
puede acometer en gente joven tras garantizar que no existe invasin peritoneal y con
lavado negativo, independientemente de la afectacin de rganos a distancia. Es
necesario, como en todos los tipos tumorales, garantizar mrgenes libres, lo cual es
especialmente difcil. Se argumenta generalmente que la reseccin no merece la pena en
este tipo de tumores. Posiblemente los tratamientos combinados tengan lugar en
pacientes jvenes con enfermedad confinada al estmago y los tejidos perigstricos.
Linfadenectoma.
La extensin va linftica es la forma ms frecuente de diseminacin en el cncer de
estmago, y puede suceder sin diseminacin hematgena y en tumores localizados.
El patrn de diseminacin linftica se puede dividir en cuatro zonas segn la
vascularizacin arterial del estmago, aunque no es predecible generalmente debido a la
abundante red de vasos linfticos en la submucosa que puede convertir el drenaje en
caprichoso.
Los japoneses han descrito los ganglios linfticos perigstricos y los han clasificado en 16
estaciones:
1!

paracardiales derechos

2!

paracardiales izquierdos

3!

curvatura menor

4!

curvatura mayor

4sa - vasos cortos

4sb - gastroepiploiza izquierda

4d - gastroepiploica derecha

5!

suprapilricos

6!

infrapilricos

7!

gstrica izquierda

8!

heptica comn

9!

tronco celaco

10!

hilio esplnico

11!

arteria esplnica

12!

hepatoduodenal

13!

retropancreticos

14!

raz del mesenterio

15!

arteria clica media

16!

paraarticos

110!

periesofgicos inferiores

111!

diafragmticos

La asociacin japonesa para estudio del cncer gstrico ha demostrado que solamente la
reseccin de las adenopatas en las regiones 1 - 12 produce beneficio al paciente con
cncer de estmago. La reseccin de los ganglios de las regiones 13 a 16 da lugar a tan
bajo beneficio, que este es superado por el incremento de morbimortalidad que produce.
La reseccin de las adenopatas de la regin 12, cuando estn afectadas, ofrece un 25%
de supervivencia a largo plazo en Japn; se recomienda su realizacin sistemtica en
aquellos pacientes con tumores distales donde los ganglios de la regin 2 estn
afectados. Algunos cirujanos la incluyen en la linfadenectoma D2.
En general, los cuatro escalones ganglionares son: N1, ganglios perigstricos cercanos a
la lesin primaria; N2, ganglios perigstricos distantes y ganglios en el camino de las
principales arterias que irrigan el estmago; N3 ganglios ms all del drenaje linftico
gstrico, que se afectan cuando el estadio es avanzado o por drenaje linftico retrgrado
por bloqueo de los conductos normales. Segn la localizacin del tumor primario, las
regiones incluidas en cada escaln son distintas.
La denominacin de la linfadenectoma es: D1, linfadenectoma limitada, que incluye la
reseccin en bloque de todos los ganglios de la regin N1; D2 o linfadenectoma
sistemtica, que incluye la linfadenectoma de las regiones N1 y N2; si no se han incluido
ms que parte de la regin N2 se suele denominar D1/D2, o D1 alfa, D1 beta
(denominaciones no generalizadas); D3, con inclusin de los ganglios de la regin 12.
La relacin entre linfadenectoma y curacin en cncer de estmago est perfectamente
definida por las guas japonesas: Reseccin absolutamente curativa: el nmero D es
mayor que el nmero N patolgico. Reseccin relativamente curativa: el nmero D iguala
al N.

En la actualidad, incluso en occidente, se acepta que la mnima reseccin para definir la

ciruga gstrica como radical es una D2, aunque la TNM define la D2 como aquella
linfadenectoma que proporciona un mnimo de 15 ganglios para el estudio histolgico.
Sin entrar en profundidad en las discusiones Este-Oeste, la linfadenectoma D2 ha
demostrado ser beneficiosa para los pacientes en estadios II y IIIA. Sin embargo, el
incremento de morbimortalidad de la linfadenectoma D2 en Occidente recomienda que no
sea una ciruga rutinaria realizada por todo tipo de cirujanos.
Esplenectoma. Su inclusin en la gastrectoma con intencin oncolgica es controvertida,
ya que aumenta la incidencia de complicaciones spticas en el postoperatorio y la
mortalidad, compensando por tanto el posible efecto beneficioso al que dara lugar. Si la
ciruga se realiza con intencin curativa y hay invasin directa del bazo igual que de la
cola del pncreas, ambos han de ser resecados. La realizacin de esplenectoma con
idea de quitar los ganglios del hilio esplnico tambin es controvertida, pues el beneficio
que se ofrece es mnimo, ya que en caso de poderse realizar con intencin curativa
habra que resecar tambin ganglios paraarticos que estaran tambin afectados. La
reseccin de los ganglios del hilio esplnico con preservacin esplnica est descrita en
Japn, pero no es una tcnica reproducible.
La reseccin de los ganglios de la arteria esplnica se puede hacer incluyendo el
pncreas o sin incluirlo. La pancreatectoma distal con intencin de resecar los ganglios
de la estacin 11 solamente est indicada en pacientes jvenes con buen estado general,
a que el beneficio va a ser solamente para un 2% de los pacientes, mientras que la
morbilidad de la ciruga es mayor.
La reseccin de rganos adyacentes se puede hacer con fines oncolgicos cuando estos
estn directamente afectados por el tumor. La afectacin puede hacerse por va
transmural o por va intramural (linfticos: esfago y duodeno). La afectacin transmural
tiene peor pronstico. La supervivencia a 5 aos cuando hay ms de un rgano afecto es
solamente del 4%, muy inferior al riesgo operatorio.
La reseccin de metstasis hepticas sincrnicas no tiene indicacin por el mal resultado
que se obtiene. Una lesin solitaria, metacrnica, menor de 5 cm de dimetro y que puede
ser resecada con un margen de 10 mm, puede ser resecada esperando ms de un 30%
de supervivencia a 5 aos.
La reseccin laparoscpica se puede realizar con las mismas garantas oncolgicas que
la reseccin tradicional.
Tratamiento multidisciplinar

El objetivo del tratamiento combinado del cncer de estmago es reducir los fracasos a
largo plazo tras ciruga con intencin curativa. El patrn de diseminacin incluye
metstasis ganglionares, hepticas y recada peritoneal. Entre todos los regmenes
probados, el estudio MAGIC con epirubicina, cisplatino y 5-fluorouracilo 3 ciclos
preoperatorios y 3 postoperatorios, es el que mejores resultados ha demostrado con un
beneficio en la reduccin del tumor primario y los ganglios afectos y una mejora en la
supervivencia de un 23% a un 36%, aunque solamente el 40% de los pacientes
completaron el tratamiento postoperatorio y una mayora de los pacientes se sometieron a
linfadenectoma D1.
La quimioterapia intraperitoneal con mitomicina C solamente ha demostrado beneficios en
estudios japoneses.
La quimio-radioterapia postoperatoria (McDonald) con 5-FU-leucovorin (cido folnico) en
las semanas primera y ltima de la radioterapia (45 Gy) y 2 ciclos de 5-FU-leucovorin
mensualmente, demostr clara mejora en la supervivencia libre de enfermedad (49 vs
32%) y total (52 vs 41%), aunque los resultados han sido frecuentemente criticados por
existir un 54% de pacientes en los que solamente se haba realizado una reseccin D0.
Est claro que la ciruga aislada no es el tratamiento adecuado para el cncer de
estmago que no est en una etapa precoz. Por el momento, los pacientes con un tumor
mayor que T2 y con afectacin ganglionar, deberan ser incluidos en rgimenes de
adyuvancia, y los pacientes con enfermedad residual postoperatoria deberan ser tratados
con quimio-radioterapia.

Otros tumores gstricos.

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Son tumores mesenquimales del tracto
digestivo que representan el 0.1 - 3% de todos los tumores digestivos y el 5% de los
sarcomas de partes blandas. Histricamente se les atribua un origen en fibras
musculares y se denominaban leiomiomas/leiomiosarcomas. La microscopa electrnica
sin embargo revel que pocos tenan componente muscular y que la clula principal era
de origen neural o indiferenciada. Se descubri que los GIST, y las clulas de Cajal que
los componene, expresan CD 117, el receptor tirosin-kinasa KIT. Su verdadera incidencia
parece estar en 15 casos por milln de habitantes, aunque es muy difcil de determinar
por la variabilidad en su agresividad oncolgica. Los factores pronstico ms importantes
son el tamao, el rgano donde asienta (intestino delgado peor pronstico) y el recuento
mittico. La mayor parte de los GIST menores de 2 cm tienen bajo ndice mittico - menos

de 5 mitosis por 50 campos de gran aumento - y se consideran de muy bajo riesgo. Entre
2 y 5 cm, cuando tienen menos de 5 mitosis son de bajo riesgo y con 6 - 10 mitosis de
riesgo intermedio. Los GIST de 6 a 10 cm con menos de 5 mitosis son de riesgo
intermedio y con ms de 5 de alto riesgo. Por encima de 10 cm, o con ms de 10 mitosis,
son todos de alto riesgo.
El diagnstico ms preciso se hace por ecoendoscopia, con la clsica imagen hipoecoica
originada en la capa 4 del tubo digestivo. Para indicar la reseccin se suele realizar TC
abdominal. La confirmacin diagnstica se puede obtener por PAAF en manos de un
patlogo preciso.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Se debe hacer reseccin con
mrgenes libres (R0), si se puede con preservacin funcional del rgano donde asienta el
tumor. No se tiene que practicar - casi nunca - una linfadenectoma ampliada. Algunos
tumores se pueden abordar laparoscpicamente. Sin embargo no se recomienda la
reseccin endoscpica. El tratamiento de los tumores metastsicos o irresecables se
realiza con mesilato de imatinib, inhibidor del receptor tirosin-kinasa. Ms del 50% de los
pacientes con GIST metastsico viven 5 aos con este tratamiento.
Linfoma gstrico.
Supone aproximadamente un 5% de los tumores gstricos. Es ms frecuente en los
varones (2 a 1) y su edad media de presentacin est entre los 60 y los 65 aos, salvo en
los pacientes HIV + que se presenta antes. El diagnstico es por gastroscopia y biopsia,
que ante la sospecha, si no es adecuada, debe ser repetida rpidamente. La
estadificacin se completa con ultrasonografa endoscpica y TC, con el fin de evaluar la
afectacin en profundidad en la pared gstrica y la afectacin o no de ganglios regionales,
y una biopsia de mdula sea con el fin de saber si hay afectacin a distancia.
Se han seguido distintas clasificacines de estadificacin, pero la ms utilizada es la
modificada de Blackledge:
Estadio I!

Tumor limitado al tracto GI sin afectacin serosa; solitario o mltiple sin

lesiones contiguas.
Estadio II!

Se extiende hacia los ganglios abdominales

II1: ganglios locales

II2: ganglios a distania

Estadio IIE! Perforacin de la serosa con afectacin de rganos adyacentes

!

Perforacin con peritonitis

Estadio IV ! Enfermedad diseminada extranodal o afectacin nodal supradiafragmtica

Los linfomas MALT de bajo grado en estadio I son tumores de crecimiento indolente que
se asocian a infeccin por HP, y frecuentemente regresan con la erradicacin del germen.
Se realiza seguimiento endoscpico cada 6 meses durante los siguientes 2 aos a la
erradicacin. Los tumores ms avanzados, aquellos que recurren precozmente o los que
persisten tras la erradicacin se tratan con un rgimen de clorambucil y rituximab. Los que
presentan transformacin a clula grande se tratan con rgimen CHOP.
Los linfomas de alto grado y los linfomas difusos de clulas B no regresan con la
erradicacin del HP. La ciruga tiene poco lugar teraputico, salvo si existen
complicaciones o para el tratamiento de la enfermedad locorregional si fracasa el
tratamiento mdico.
Carcinoide gstrico.
Es un tumor neuroendocrino que se suele presentar como hallazgo casual en una
endoscopia digestiva alta. Se distinguen 3 tipos:
Tipo I. Son los ms frecuentes (75%). Aparecen en pacientes con gastritis crnica atrfica,
y generalmente en aquellos con anemia perniciosa. Son generalmente lesiones pequeas
y de comportamiento benigno. Cuando crecen por encima de 1-2 cm pueden dar
metstasis ganglionares. Las lesiones menores de 1 cm se tratan endoscpicamente. Las
lesiones mayores, entre 1 y 2 cm, se tratan mediante exresis quirrgica y antrectoma,
que reduce los niveles de gastrina.
Tipo II. Son raros (8%). Se presentan en pacientes con gastrinoma como parte del MEN1.
Tienen un comportamiento intermedio en agresividad entre el tipo I y el tipo III, con una
posibilidad de metastatizacin entre un 10 y un 30%. Las lesiones pequeas se tratan
como el tipo I, pero es importante localizar el gastrinoma.
Tipo III. Constituyen el 21% de los carcinoides gstricos. Se presentan como masas
grandes y ulceradas y muchas veces con metstasis hepticas. No se asocian con
gastritis atrfica, gastrinoma o MEN-1. El tratamiento es ciruga radical, generalmente
gastrectoma total con linfadenectoma regional, y la supervivencia es del 50% a 5 aos.