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Batendo Papo sobre Holter

Extra-sstoles Supra-ventriculares
Editor

Dr. Jos Luiz B. Cassiolato


Colaboradores

Dr. Ivan G. Maia

Dr. Joo Pimenta

Uma Questo de Prematuridade no Laudo?


4 Fascculo. Que bom que estamos juntos conversando sobre Holter! O tempo passa...
Lembro-me muito bem... Final do sculo passado, anos 80, e l fui eu para So Jos do Rio Preto,
interior de So Paulo, fazer o curso do IMC do Dr. Brugada sobre Arritmias Cardacas.
Quarenta vagas, imerso total, traados e traados. Ivan Maia e Ricardo Miglino estavam l...
quanto tempo! O curso era prtico. A cada traado um colega fazia a sua descrio e comentrio e
a discusso comeava, sob superviso de Dr. Brugada e Dr. Adalberto Lorga - o pai. O filho estava
para se formar e jogou no meu time na partida de futebol de confraternizao.
Primeiro dia. Sentei na primeira fileira e sobrou de cara o 4 Traado...Estava eu, R3 do saudoso
professor Zerbini, com uma batata na mo.
O traado era um bigeminismo supraventricular que caprichosamente seguia a seguinte regra: Perodo
de acoplamento do complexo prematuro = 2 vezes a pausa compensatria.
Aps descrever toda a observao, ao ser questionado sobre a concluso, emendei que apesar de
uma pequena mudana da onda P do possvel complexo prematuro, o sim ples fato do traado
estar no curso, me indicava que provavelmente estavamos observando um bloqueio sino atrial de
segundo grau do tipo 2. Afinal, para minha filosofia, um curso daquele porte no iria discutir sobre
arritmia supraventricular isolada.
E a resposta quase que imediata do Dr. Brugada foi exatamente essa: No se pode valorizar
pouco ou em excesso uma alterao. Descreva um traado eletrocardiogrfico e valorize todos os
detalhes, e que era exatamente aquela pequena observao da onda P que da ria o diagnstico
diferencial simples - Bigeminismo supraventricular.
Este talvez seja o maior ensinamento que j tive. Nunca devemos achar que sabemos muito de
ECG, ou que um programa de anlise saiba tudo sobre arritmia. Nossa preocupao deve ser
OBSERVAR - DESCREVER - VALORIZAR. As concluses viro certamente dessa seqncia.
Vamos recordar mais frente exatamente essas caractersticas, a princpio simples, mas
fundamentais para a descrio de uma das freqentes arritmias observadas na prtica clni ca
Extra-sstoles supraventriculares.
O time o mesmo. A idia a mesma. Com mais vontade e mais amigos!
Feliz Natal e prspero 2007!

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ATIVIDADE ECTPICA SUPRAVENTRICULAR
O Holter (eletrocardiografia dinmica) um mtodo no-invasivo bastante utilizado na avaliao da
atividade ectpica supraventricular. A atividade ectpica prematura originada em qualquer regio
cardaca antes da bifurcao do feixe de His chamada de extra -sstole supraventricular.
Abordaremos em conjunto, dois tipos de apresentao das extra-sstoles supraventriculares:
a) Extra-sstole atrial
b) Extra-sstole juncional
Ao analisarmos um exame de Holter necessrio lembrar que os critrios de definio da ectopia
nem sempre so os mesmos critrios visuais utilizados na abordagem clnica do ECG
convencional.
Os sistemas de anlise no levam em considerao a existncia de ondas Ps. O que importante
para a anlise automtica a seqncia de ciclos cardacos definidos pelo critrio de normalidade
na edio.
As irregularidades do ritmo sinusal (respirao, por exemplo) podem erroneamente ser
consideradas extra-sstoles supraventriculares.
Em segundo lugar, no podemos nos esquecer que existem variaes morfolgicas inerentes
metodologia. Assim importante detectarmos as morfologias de ondas Ps em vrios momentos do
exame e sua correlao s atividades no dirio(posio do paciente, efeitos da respirao p.ex.).
A qualidade tcnica de instalao passa a ser fundamental, pois a onda P um dos sinais do ECG
de menor amplitude. Instalaes inadequadas interferem diretamente na linha de base das
derivaes e dificultam a avaliao da atividade supraventricular.
Os softwares apresentam, fundamentalmente, os critrios abaixo descritos para definir um
complexo ectpico de origem supraventricular:
No existem at hoje, programas que analisam a onda P. Assim a anlise baseada na
definio do complexo QRS que ser chamado de NORMAL;
Os complexos ectpicos supraventriculares fazem parte daqueles considerados como
NORMAIS na edio de formas;
A definio de complexos ectpicos est baseada no conceito de prematuridade.
O que prematuridade para os programas de anlise pelo mtodo HOLTER?
Todos os ciclos cardacos de um exame de Holter apresentam valores matemticos. Observe na
Figura 1, a definio de prematuridade.
FIGURA 1

Conceito de prematuridade - Os programas de anlise fazem uma mdia dos intervalos RR dos ciclos cardacos
automaticamente e esperam o prximo complexo se localizar nessa mdia. A prematuridade defin ida na
configurao do sistema permite que o complexo possa antecipar at o valor esperado, sem consider -lo como
evento prematuro. No caso acima, a mdia dos intervalos RR est ao redor de 748ms. Programada a prematuridade
de 20%, o ciclo que define a existncia de extra-sstole supraventricular no caso ser de 571ms. O batimento
assinalado em verde atinge 570ms sendo definido como extra-sstole.

A sua interao com o sistema de anlise ir aprimorar a sua avaliao da existncia de extra sstoles supraventriculares. A Tabela 1 mostra as principais interaes durante uma anlise.

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TABELA 1
Prematuridade recomendada
Elevao da prematuridade
Diminuio da prematuridade
Crianas

20-30%
Ganho em especificidade / perda em sensibilidade
Ganho em sensibilidade / perda em especificidade
Aumentar prematuridade

Lembretes bsicos para melhorar a capacidade de deteco real das extra -sstoles supraventriculares

Lembre-se tambm que a ateno da edio de formas muito importante na avaliao do nmero
correto de ectopias supraventriculares durante o exame.
As Figuras 2 e 3 mostram dois dos principais erros de avaliao automtica do sistema em funo
prematuridade.
Veremos aqui critrios para a avaliao das extra-sstoles supraventriculares.
A observao de extra-sstoles atriais relativamente freqente na prtica clnica e
principalmente observada aps a 4 dcada de vida.
FIGURA 2

Limitao tcnica traado em fibrilao atrial. No preparado para analisar exames em FA, o sistema continua detectando
a presena de eventos prematuros. O stimo complexo ser analisado como extra-sstole supraventricular.

FIGURA 3

3 traados de Holter, com artefatos tcnicos editados incorretamente. A definio de


complexos normais, implica em aparecimentos de extra-sstoles supraventriculares.

PRINCIPAIS CRITRIOS ELETROCARDIOGRFICOS PARA IDENTIFICAO DAS EXTRASSTOLES SUPRAVENTRICULARES AO HOLTER


A. Ondas P prematuras (P) em relao ao ciclo cardaco normal do exame;
B. Morfologia de P ligeiramente diferente da onda P sinusal (raramente semelhante);
C. A onda P pode estar ausente ou oculta na onda T precedente;
D. Pausas compensatrias incompletas (intervalo entre duas ondas Ps normais que envolvem P,
menor que de 2P.

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As extra-sstoles atriais, na sua grande maioria, conduzem normalmente pelo sistema de conduo,
configurando complexos "QRS" de morfologia na maioria das vezes semelhante ao Ritmo Sinusal Basal.
Assim como as ventriculares, podem se apresentar ao exame de maneira isolada - nica, ou em
bigeminismo, trigeminismo e assim sucessivamente.
Tambm podemos observ-las em salvas (repetitivas) de duas e episdios de taquicardia sustentados
(durao superior a 30 segundos) ou no.
Quando as extra-sstoles atriais encontram os ventrculos em perodo refratrio, elas podem ser
bloqueadas (ausncia de QRS). O diagnstico, muitas vezes, feito pela modificao de uma onda "T",
seguida por pausa. Sua visualizao geralmente de difcil interpretao. A presena de pausas
superiores a 2,0 segundos, facilitam sua localizao no exame.
Em outras ocasies o impulso prematuro de origem atrial chega aos ventrculos encontrando os
ramos do feixe de His em estados diferentes de refratariedade, ocasionando Conduo Aberrante.
A morfologia de Bloqueio de Ramo Direito a mais freqentemente observada. Outras vezes,
vrias morfologias de onda "P" sugerem a presena de mltiplos focos de origem.
CAUSAS DE EXTRA-SSTOLES ATRIAIS (Dr. Dalmo Moreira, 1995)
CARDACAS
EXTRACARDACAS
Pericardite
Ansiedade, Estresse
Isquemia Miocrdica
Cigarro, Ch, Caf
Cardiopatia Reumtica
Descongestionantes
Miocardiopatia Dilatada
Gravidez
Miocardiopatia Hipertrfica
Infeces Sistmicas
Miocardiopatia Chagsica
D.P.O.C.
Insuficincia Cardaca
Drogas (Cocana)
Miocardiopatia Senil
Hipertiroidismo
Prolapso da Vlvula Mitral
Desidratao
Comunicao Inter-Atrial
Hipopotessemia
Miocardites
Hipomagnesemia
Hipertenso Arterial
Intoxicao Digitlica
A presena de extra-sstoles atriais pode no implicar em descrio de sintomas pelos pacientes.
Em trabalhos realizados com Holter, os sintomas mais freqentes encontrados foram:
"palpitaes", "falhas no pulso", "batedeira", "pontadas", batidas fortes na garganta e no peito.
Devemos salientar que na anlise de Holter a observao dos com ponentes do ECG realizada
em 3 canais modificados das derivaes precordiais do ECG convencional. Toda a valorizao das
derivaes est na dependncia de uma real instalao dos eletrodos nos locais padronizados do
trax dos pacientes.
Existem alteraes morfolgicas de "P" ao Holter, que podem no seguir exatamente os critrios
observados em todos os casos do ECG de 12 derivaes.
Ao nosso ver a extra-sstole atrial observada no Holter melhor definida como extra-sstole
supraventricular e a caracterstica morfolgica de "P" (positiva, negativa ou ausente) deve ser
descrita ou analisada sem preocupaes na definio de sua localizao especfica no tecido
atrial.
As Figuras de 4 a 9 apresentam alguns dos exemplos mencionados acima.

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FIGURA 4

Extra-sstole atrial. Onda P positiva

FIGURA 5

Extra-sstole supraventricular.
Onda P sobre a Onda T precendente a ectopia
FIGURA 6

Extra-sstole supraventricular
Onda P negativa

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FIGURA 7

Extra-sstoles supraventriculares.
Salvas de duas consecutivas.

FIGURA 8

Critrios de aberrncia. Bigeminismo supraventricular, com pelo menos 3 formas distintas de


aberrncia (com morfologia de BRD). Observar as ondas P das ectopias sobre as ondas T
FIGURA 9

Extra-sstoles atriais. Bigeminismo atrial bloqueado

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FIGURA 10

Extra-sstoles juncionais

EXTRA-SSTOLES JUNCIONAIS
A ausncia de onda P, precedendo um complexo ectpico com QRS estreito, pode identificar a
presena de extra-sstoles juncionais. Devemos nos lembrar que esse impulso juncional, se no for
bloqueado, tambm ir despolarizar os trios e poderemos identificar a presena de uma onda P
retrgrada prematura.
Essa onda P, ser identificada no traado antes, durante ou aps o complexo QRS. Vale ressaltar
que quando a onda P for observada antes do complexo QRS, a durao do intervalo PR ser, na
maioria das vezes, inferior a 120 ms.
Alguns colegas nos questionam sobre a possibilidade de extra-sstoles juncionais apresentarem
aberrncia de conduo. Gostaramos de alertar que segundo Zipes e al., elas so raras e, praticamente,
impossveis de diferenci-las das extra-sstoles ventriculares no ECG de 12 ou Holter.

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DESCRIO DO LAUDO
CLASSIFICAO DE BIGGER
Por seu carter generalista uma classificao bastante usada em laudos de Holter.
1
2

< 10 EV/hora (Rara)


igual 11 EV / hora (Freqente)

Circulation 1984

Apesar de no padronizada para laudos de Holter, a classificao de Bigger amplamente aceita e usada nos
laudos de Holter. Os eventos em salvas so descritos independentemente quando existirem.

FIGURA 11

Incidncia de extra-sstoles supraventriculares pelo grfico de 24h(mais freqentes no caso entre 18h e 20h/ aps
as 05h00 at o final do exame). A descrio da distribuio da atividade ectpica supraventricular deve ser sempre
realizada ou alertada.

FIGURA 12
** considerada atividade ectpica:
- espordica <200/24 horas
- discreta
entre 201 isolados e 3% do nmero de QRS analisados nas 24h
- moderada
entre 3% e 10% do nmero de QRS analisados nas 24h
- intensa
entre 10% e 30% do nmero de QRS analisados nas 24h
- muito intensa acima de 30% do nmero de QRS analisados nas 24h
** classificao somente para orientao clnica

(Cardios)
Em nosso servio (Cardio Dinmica) utilizamos uma classificao somente para orientao clnica. Ela procur a
subdividir nveis de incidncia da arritmia supraventricular, alertando principalmente para diferenas entre os
graus moderado e muito intenso.

Alguns exames de Holter apresentam caractersticas especficas que devem ser identificadas
durante a preparao do laudo.
Caracterizada por uma freqncia cardaca (FC) consistentemente elevada e com exagerada
resposta s mnimas atividades fsicas, podemos identificar a chamada Sndrome da Taquicardia
Sinusal Inapropriada (TSI). Essa entidade foi inicialmente descrita por Bauernfeind et al, e deve ser
alertada
nos
laudos
de
eletrocardiografia
dinmica
de
maneira
adequada.
Seu mecanismo ainda no bem definido.

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Um trabalho recente sugere que a TSI uma anormalidade primria do NS caracterizada por um
aumento intrnseco da FC, hipersensibilidade b-adrenrgica e uma acentuada depresso do
reflexo cardiovagal.
Alguns aspectos so chaves no diagnstico e podem ser bem determinados ao Holter
(1) Eixo e morfologia da onda P durante a taquicardia similares ou idntico s aos encontrados
durante o ritmo sinusal;
(2) FC de repouso geralmente igual ou maior a 100 batimentos por minuto ao mnimo esforo;
(3) Excluso de causas secundrias de taquicardia sinusal;
(4) Sintomas de palpitaes e/ou pr-sncope claramente relacionados ao repouso ou aos
mnimos esforos fsicos.
O achado eletrocardiogrfico deve implicar em afastamento de entidades clnicas, especialmente
relacionadas a alteraes endocrinolgicas, tais como hipertireoidismo, feocromocitoma e diabetes
mellitus com evidncia de disfuno autonmica.
Observe na Figura A, Holter de uma paciente de 23 anos, com queixa de palpitaes e sudorese
fria durante o repouso.

FIGURA A

FC mdia de 96 bpm, sendo 11:42h(metade da gravao) com FC superior a 100 bpm

Na Figura B, observamos o seu tabular, hora a hora, com as variaes de FC.


FIGURA B

Sono entre 22h00 e 06h00. Observar as FC mdias no perodo de viglia e sono.

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Eventualmente a TSI pode ser flagrada em um registro longo de ECG de um paciente em repouso,
notando-se a elevao progressiva da FC em ritmo sinusal.
O Holter de 24 horas apresenta algumas caractersticas teis no diagnostico. Geralmente o
paciente mantm uma FC mdia maior que 90 batimentos por minuto, com uma FC prxima do
normal durante o sono e uma resposta acima de 100 bpm durante a viglia. O teste ergomtrico
reflete a exagerada resposta da FC ao mnimo esforo fsico e o ecocardiograma geralmente ser
normal.
Veja nas Figuras C e D, traados observados durante o Holter.
FIGURA C

Paciente de 23 anos assistindo TV as 15:44 h

FIGURA D

s 17h20 a paciente estava deitada e apresentava palpitaes, palidez cutnea. Notar o aumento progressivo (de
maneira no abrupta, como nas taquicardias reentrantes atriais) da frequncia cardaca. A morfologia d e P sinusal
no se altera.

No tratamento farmacolgico, a droga de escolha o b -bloqueador em altas doses. Naqueles


pacientes que no possam fazer uso de tais drogas, os bloqueadores do canal de clcio
apresentam-se como 2 escolha, alm de outras drogas, tais como propafenona, sotalol e
amiodarona. Caso o paciente no responda ao tratamento farmacolgico, o tratamento por cateter
se faz necessrio, e consiste na modificao do NS atravs de aplicao de RF na sua poro
mais superior, visando eliminar a alta FC da taquicardia sinusal. Esse procedimento apresenta um
alto ndice de sucesso, prximo de 100%.

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BIBLIOGRAFIA

Diretrizes de Eletrocardiogratia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia

Consenso Americano sobre Eletrocardiografia Dinmica Ambulatorial - 1999 ACC/AHA

ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003;

PROCARDIOL - Programa de Atualizao em Cardiologia Ciclo 1 / Mdulo 1 - 2005 SBC

Curso de ECG por In terne t - Prof. Bayes de Luna - www.cursoecg.com

Eletrocardiografia Atual - Ivan G. Maia, Fernando E. S. Cruz Filho

Curso "24h de Holter" em So Paulo -Aulas "Arritmias Ventriculares" - Drs. Joo Pimenta / Silvio A.
Barbosa / Jos Luiz B. Cassiolato

Conhecendo a Taquicardia Sinusal Inapropriada (TSI) - Dr. Joo Pimenta e Dr. Jos Marcos
Moreira (Jornal Diagnsticos em Cardiologia, 14 Edio, Seo Mtodos Cardiolgicos,
2001)

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