TCNICAS DE IMAGEN

ECOGRAFA TRANSFONTANELAR: Es la primera prueba de imagen indicada en neonatos y

lactantes. Sus principales utilidades son para diagnosticar una hidrocefalia, despistaje de
abscesos y monitorizacin del tamao del sistema ventricular durante el tratamiento.
TOMOGRAFA COMPUTERIZADA (TC):
til para detectar hidrocefalia, abscesos, colecciones subdurales, calcificaciones. Es una tcnica
indicada para estudiar patologa sea o sinusal como etiologa de una mengingitis (ejemplo en
senos drmicos y sinusitis).
RESONANCIA MAGNTICA (RM) es mucho ms sensible que TC y eco para detectar cambios
inflamatorios menngeos y lesiones parenquimatosas (sobre todo en estadio agudo). Las
principales indicaciones de la RM son:
En muchas ocasiones no se evidencian alteraciones especficas aunque a veces se
pueden observar cambios caractersticos (ej: encefalitis por Herpes Simple).
Descartar afectacin parenquimatosa: cerebritis y abscesos, infartos arteriales y
venosos. Determinar la extensin de las lesiones.
Uso de contraste paramagntico: Trombosis de senos venosos, abscesos, ventriculitis,
empiemas.
-

Difusin (DW): Deteccin de empiemas, ventriculitis y abscesos.

REVISIN DEL TEMA

Se realiza estudio retrospectivo desde enero de 2006 de 37 pacientes ingresados en nuestro
Hospital con cuadro infeccioso agudo y afectacin del SNC o con sospecha de secuelas de
infeccin previa. El rango de edad es de 0 a 13 aos.
Clasificamos las entidades segn su etiologa: Infecciones congnitas, bacterianas, vricas,
fngicas y miscelnea.

INFECCIONES CONGNITAS
Las manifestaciones varan segn la edad gestacional del feto en el momento de la infeccin.
Realmente es ms importante la edad gestacional que el grado de afectacin.
Los hallazgos son diferentes a los encontrados en nios y adultos debido a que el dao se
produce en un cerebro en pleno desarrollo. Normalmente las infecciones ocurridas en el primer y

segundo trimestre de gestacin resultan en una malformacin congnita y durante el tercer

trimestre encontramos lesiones destructivas.

Hay dos formas de transmisin:

Va ascendente: Desde el cervix hacia el lquido amnitico (generalmente ocurre en
infecciones bacterianas).
-

Va transplacentaria: Toxoplasmosis, sfilis y otras infecciones virales.

Los principales organismos etiolgicos son: Citomegalovirus, toxoplasma, herpes simple,

rubola, varicela, sfilis y HIV.

CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Epidemiologa: 1% de nacimientos. El 10% de los afectados tienen sntomas y signos de la
enfermedad.
Sndrome clnico: microcefalia, prdida
comportamiento, ataxia e hipotona.

de

audicin,

hiperactividad

con

trastornos

del

Diagnstico: PCR de ADN de CMV.

Hallazgos en imagen:
Ecografa transfontanelar: Hiperecogenicidad de ganglios basales (vasculopata
lenticuloestriada) (figura). Es un hallazgo no especfico y puede aparecer en otras entidades
(trisoma 13, 21, exposicin prenatal a drogas, cardiopatas congnitas, etc.). Otros hallazgos
son: Hiperecogenicidad en las paredes de los ventrculos laterales, hiperecogenicidades
parenquimatosas, alteracin en la sulcacin (figura).
TC/RM: Hasta la mitad del 2 T encontramos lisencefalia con crtex fino (figura),
hipoplasia cerebelosa (figura), retraso en la mielinizacin, ventriculomegalia y calcificaciones
periventriculares (figura). En periodos ms tardos de la gestacin aparece polimicrogiria. Al final
de la gestacin podemos identificar un dao en sustancia blanca periventricular o subcortical,
calcificaciones y hemorragia periventricular.

TOXOPLASMOSIS
Etiologa y epidemiologa:

Causada por el protozoo Toxoplasma Gondii, ingerido durante el embarazo tras consumir
oocistos encontrados en carne poco cocinada. 1/1000-3500 nacimientos (40%). 80-90% son
asintomticos al nacimiento.
Sndrome clnico: Coriorretinitis, hidrocefalia, convulsiones.
Hallazgos en imagen: Calcificaciones en ganglios basales y periventriculares, microcefalia e
hidrocefalia.
Infeccin antes de la 20 semana de gestacin: Hidrocefalia, reas de porencefalia y
calcificaciones extensas.
-

Entre 20-30 SG: Mltiples calcificaciones periventriculares y dilatacin ventricular.

Despus de la 30 SG: Pequeas calcificaciones periventriculares y parenquimatosas.

Diagnstico diferencial entre toxoplasmosis y CMV: En la infeccin por toxoplasma hay ausencia
de malformaciones corticales, siendo comn encontrarlas en el CMV.

MENINGITIS
Es la forma de infeccin del SNC en nios. Es ms frecuente en prematuros y durante los
primeros meses de vida.
Fisiopatologa:
Existen cinco vas de infeccin:
-

Diseminacin hematgena directa.

Extensin a travs del plexo coroideo.

Ruptura de un absceso cortical superficial.

Trauma penetrante.

Diseminacin por contigidad (sinusitis, mastoiditis).

La infeccin se disemina desde las cubiertas leptomenngeas --> necrosis en la pared de vasos
corticales en espacios perivasculares -->trombosis (ms frecuente venosa) --> infartos
cerebrales, cerebritis y abscesos, hidrocefalia comunicante y ventriculitis.
Etiologa:
Neonatos: Streptococo B, E. coli, enterococos, gram (Klebsiella, Enterobacter,
Serratia), Listeria monocytogenes.

Mayores de 1 mes: Hemophilus influenzae b, Streptococo pneumoniae, Neisseria

meningitidis, E. coli.

Sndrome clnico:
Neonatos y lactantes: Signos inespecficos de sepsis, estupor, irritabilidad. El anlisis del
LCR es inespecfico, y es fundamental una elevada sospecha clnica.
Nios
papiledema.

mayores:

Fiebre,

cefalea,

nauseas,

vmitos,

rigidez

nucal,

convulsiones,

Hallazgos en imagen: Indicaciones de las tcnicas de imagen:

-

Diagnstico clnico dudoso.

Deterioro neurolgico por aumento de la presin intracraneal.

Convulsiones persistentes o dficits neurolgicos focales.

Evolucin trpida o lenta tras la instauracin del tratamiento.

MENINGITIS NO COMPLICADA
Generalmente el diagnstico se realiza mediante los signos clnicos y los resultados de la puncin
lumbar.
Hallazgos:
-

Realce de las meninges en estudios post-contraste.

Es ms sensible la RM.

COMPLICACIONES DE LA MENINGITIS:
1.

HIDROCEFALIA:

La dilatacin del sistema ventricular est presente en el 14-65% de los pacientes peditricos con
meningitis bacteriana, tanto en fase aguda como en fase crnica.
El nivel de obstruccin al LCR normalmente se localiza fuera del sistema ventricular, aunque
puede encontrarse en las porciones ms estrechas de los ventrculos como resultado de una

ependimitis y las adherencias secundarias a sta. La localizacin ms comn de obstruccin

intraventricular es el acueducto de Silvio.
Para el diagnstico se pueden utilizar todas las tcnicas de imagen, aunque la RM es ms
sensible para localizar el nivel de obstruccin.

2.

TROMBOSIS VENOSA:

La trombosis de las venas profundas, v. corticales, y senos venosos es una complicacin poco
frecuente. Est favorecida por estados de deshidratacin.
En la fase aguda el trombo puede verse en la TC sin contraste como un aumento de densidad en
el interior del seno venoso. En la fase subaguda la TC con contraste muestra el signo del delta
vaco.
La RM permite un diagnstico claro en fase subaguda, identificndose el trombo hiperintenso en
secuencias T1. Cuando la trombosis es aguda es necesario recurrir a la RM venografa
(secuencias 2DTOF y estudio postcontraste), observando un defecto de replecin en el seno
afecto.

3.

INFARTO VENOSO:

Son diagnosticados por su localizacin caracterstica.

-

Seno sagital: Infartos parasagitales.

Seno recto, vena de Galeno: Tlamos.

Vena de Labb, seno transverso, o sigmoideo: Lbulos temporales.

La TC muestra reas hipodensas mal delimitadas (edema), afectando a la sustancia blanca

subcortical y produciendo ligero efecto masa sobre ventrculos adyacentes. En el TC con
contraste puede verse un realce lineal o giral.
La RM presenta hiperintensidad de seal en secuencias T1 y T2. En la RM difusin existe
heterogeneidad de la seal de resonancia por la combinacin de edema intersticial y citotxico,
adems de por la presencia de sangre, ya que el 25% de los infartos venosos asocian
componente hemorrgico (suelen ser subcorticales, multifocales y con mrgenes irregulares). La
DW restringida no es un signo precoz de infarto venoso.

4.

INFARTO ARTERIAL:

Los infartos arteriales son resultado de arteritis secundarias a la afectacin de los espacios
perivasculares y de las paredes arteriales por el agente infeccioso.
Se identifican como reas bien definidas afectando a territorios vasculares concretos.
Frecuentemente se afectan las arterias perforantes dando como resultado infartos lacunares
que afectan a ganglios basales. Cuando se afectan grandes vasos (arteria cerebral media o
anterior), aparecen grandes infartos corticales.
La RM-difusin es de gran utilidad para la deteccin de infartos en fase precoz

5.

HIGROMAS Y EMPIEMAS SUBDURALES:

Los higromas subdurales son colecciones de lquido estril que se acumulan en el espacio
subdural, de localizacin predominante frontal y temporal. Presentan densidad similar al LCR en
TC y en RM son ligeramente hiperintensas respecto al LCR. Ocasionalmente pueden presentar
realce superficial tras el contraste. Es una complicacin muy frecuente (8-33%) en pacientes
peditricos con meningitis bacterianas, particularmente en la infeccin por H. Influenzae.
Los empiemas subdurales son menos frecuentes y de peor pronstico. La RM-difusin es
de gran ayuda para distinguirlos de los higromas, ya que los empiemas presentan restriccin de
la difusin, al contrario de los higromas. En ecografa se muestra como una coleccin hipoecoica,
en la convexidad, que puede contener ecos de mediana intensidad en su interior por presencia
de detritus. El Doppler color es de gran ayuda para diferenciar el aumento del espacio
subaracnoideo de las colecciones subdurales, ya que cuando existe una coleccin lquida
subdural los vasos corticales de la superficie cerebral se encuentran comprimidos por sta, en
cambio el aumento de lquido en el espacio subaracnoideo no provoca efecto masa sobre los
vasos corticales.

6.

VENTRICULITIS Y EMPIEMA VENTRICULAR

La ventriculitis es una complicacin muy comn en las meningitis bacterianas neonatales, sobre
todo en la infeccin por E.Coli.
La va de entrada es a travs de los plexos coroideos y se encuentra favorecida por el menor
flujo y produccin de LCR. La demostracin de detritus en la porcin declive del asta,
normalmente en el trgono o asta occipital de ventrculo lateral, es la mejor prueba de imagen.
En ecografa puede observarse la hiperecogenicidad e irregularidad del epndimo, as como el
depsito de material en astas occipitales, normalmente asociado a hidrocefalia.
La formacin de septos intraventriculares provoca una hidrocefalia tabicada y dan lugar a
formacin de quistes. La ecografa y la RM son las pruebas de eleccin para identificar los septos
ventriculares.
La RM es la prueba ms sensible ya que en secuencias de difusin la pus muestra restriccin.
Tras la administracin de contraste puede osbservarse el realce del epndimo. Generalmente

asocia ventriculomegalia debido a la falta de absorcin del LCR. Una complicacin sobreaadida
es la necrosis de la sustancia blanca periventricular.

7.

CEREBRITIS Y ABSCESOS:

Es difcil diferenciar clnicamente una cerebritis de un absceso establecido. La distincin es

importante, ya que vara el tratamiento, siendo necesaria la ciruga en caso de formacin de
absceso.
Vas de propagacin:
-

Diseminacin hematgena.

Contigidad (sinusitis, mastoiditis) por tromboflebitis sptica.

Herida penetrante.

Malfuncin
arteriovenosas).

cardio-pulmonar

(cardiopata

congnita

cianosante,

malformaciones

Estadios:
Estadio I (cerebritis precoz): reas mal definidas hipodensas en TC y con Hiperintensidad
en T1-T2. Realce parcheado heterogneo tras el contraste y leve-moderado efecto de masa.
Estadio II (cerebritis tarda-absceso precoz): La pared aparece hiperintensa en T1 y
levemente hipointensa en T2. Centro heterogneo. Elevado realce de contraste en la pared.
Estadio III (absceso subagudo): Pared hiperintensa en T1, hipointensa T2, gran realce de
contraste. Centro homogneo hipoI en T1 e hiperI en T2.
Estadio IV (fase crnica): Pared isointensa en T1 y marcadamente hipointensa en T2.
Centro iso-hipoI en T1 e hiperI en T2. Cpsula ms engrosada y realce menos definido que en
estadio II.
La formacin de abscesos es una de las complicaciones ms devastadoras, apareciendo con una
frecuencia de aprox. 1-18% en RN con meningitis bacteriana y con una mortalidad del 15-75%.
La mayora estn causados por miembros de la familia Enterobacteriaceae (Citrobacter,
principalmente Citrobacter koseri y Enterobacter), provocando la necrosis y la licuefaccin de
grandes reas de los hemisferios cerebrales.
En ecografa transfontanelar los abscesos aparecen como reas hipoecognicas, con anillo
hiperecognico.
La TC muestra un centro hipodenso con realce perifrico tras el contraste.

La RM es ms adecuada para diferenciar los diferentes estadios, siendo la difusin la tcnica de

eleccin para diferenciar abscesos de un tumor qustico/necrtico (el absceso muestra elevada
restriccin en el contenido). Se utiliza la TC-RM tambin para el seguimiento, realizandolas de
forma seriada para asegurar la respuesta al tratamiento.

INFECCIONES VIRALES
Vas de infeccin:
-

Hematgena:

A travs de nervios perifricos.

Caractersticas patolgicas:
-

Degeneracin neuronal.

Inflamacin.

Es muy difcil saber el organismo causante basndose en criterios clnicos y radiolgicos.

Caractersticas clnicas: La presencia de alteraciones en la imagen y de focalidad neurolgica
predicen un mal pronstico a corto plazo.
Hallazgos en imagen: La mayora provocan aumento del contenido de agua en las zonas afectas,
que se traduce en hiperecogenicidad en ecografa, hipodensidad en TC e hipoI T1-hiperI en T2
en RM.
La RM es la tcnica de eleccin al ser ms sensible en estadios iniciales de una encefalitis viral, y
se debe realizar difusin si el estudio es precoz, ya que siempre muestra alteraciones antes que
en otras secuencias o pruebas de imagen.

ENCEFALITIS POR HERPES SIMPLE

Es raro que produzca manifestaciones neurolgicas. Es una infeccin ms comn en el grupo de
edad peditrico. Se distinguen dos serotipos:
-

Tipo 1: En pacientes de 6 meses o mayores.

Tipo 2: Causa la mayora de infecciones congnitas o perinatales.

Sndrome clnico: Fiebre, infeccin respiratoria, alteracin de la conciencia, convulsiones,

vmitos y hemiparesia.

Patologa: Meningoencefalitis necrotizante fulminante que suele comenzar en lbulos temporales,

puede extenderse a crtex insular y girus cingulado. La afectacin suele ser unilateral, aunque
no es raro que sea bilateral. Se suele respetar el ncleo lenticular.

Hallazgos en imagen:
Estadio agudo: La difusin muestra restriccin sin seguir un territorio vascular y afecta
regiones cortico-subcorticales. Leve realce leptomenngeo.
Estadio subagudo: Aparecen reas de restriccin y de aumento de la difusin. Se
manifiestan alteraciones en FLAIR y T2 con reas de hiperintensidad de seal. Puede observarse
tambin hiperintensidad en T1-T2 debido a hemorragia y calcificacin. Realce variable en crtex
y leptomeninges.

ENCEFALITIS POR VARICELA-ZOSTER

Epidemiologa: Suele ocurrir en pacientes menores de 10 aos (pico de edad de 5-9 aos). La
afectacin del SNC tras una infeccin por varicela ocurre en menos del 0,1% de los infectados.
Sndrome clnico: Ataxia cerebelosa aguda (ataxia, irritabilidad, disartria, nistagmus, vmitos)
que aparece aproximadamente a los 10 das de la aparicin de las lesiones cutneas.

Hallazgos en imagen:
-

Edema cerebeloso difuso e hiperintensidad.

Lesiones de diferentes tamaos en unin cortico-subcortical, crtex cerebral y gangios

basales.

CEREBELITIS AGUDA
Es un sndrome raro caracterizado por una disfuncin cerebelosa de inicio agudo.
Sndrome clnico: Movimientos oculares anormales espontneos, movimientos mioclnicos,
ataxia truncal, disartria, nusea, cefalea y alteracin del estado mental. Debe existir un
antecedente de infeccin viral reciente.

Hallazgos en imagen:

Hiperintensidad en secuencias T2 en hemisferios cerebelosos, con afectacin de sustancia gris y

blanca. La afectacin puede ser uni y bilateral.
Puede aparecer hidrocefalia secundaria a obstruccin del IV ventrculo debido al edema.
Realce de predominio pial.
En fase crnica puede aparecer atrofia cerebelosa.

ADEM (Acute Disseminated Encephalomyelitis Encefalomielitis Aguda Diseminada).

La encefalomielitis aguda diseminada es una patologa desmielinizante inmuno-inflamatoria poco
frecuente que afecta al SNC. Es una enfermedad monofsica y suele ocurrir tras una infeccin
viral o vacunacin.
Los hallazgos radiolgicos no son patognomnicos, por lo que el diagnstico diferencial siempre
es complicado.
Hallazgos patolgicos: Reacciones inflamatorias perivasculares y desmielinizacin perivenosa.
Hallazgos en imagen:
La RM muestra lesiones asimtricas hiperintensas en seuencias T2 en sustancia blanca
subcortical y profunda. Persisten lesiones iniciales y pueden aparecer nuevas lesiones en el
periodo inmediato de recuperacin.
Las lesiones pueden afectar tambin al crtex cerebral, sustancia gris profunda y tronco de
encfalo.

INFECCIONES FNGICAS
Son poco frecuentes. Se deben distinguir dos categoras de infeccin:
-

Causadas por patgenos.

Infecciones oportunistas.

Los hallazgos en imagen varan segn el grado de inmunidad del paciente con el mismo agente
etiolgico.

MISCELNEA

CISTICERCOSIS
Epidemiologa: La incidencia de esta infeccin ha aumentado en nuestro pas debido al aumento
de la inmigracin desde Amrica Latina.
El organismo causante es la Tenia Solium en su variante qustica. Los humanos son un huesped
intermediario, y adquieren el parsito mediante ingestin incidental de huevos. El organismo se
desarrolla en 60-70 das tras su ingesta.
Sndrome clnico:
Convulsiones, cefalea, hidrocefalia, dficit neurolgico.
Patologa:
Se distinguen las siguientes formas de afectacin:
Cisticercosis parenquimatosa: es la forma ms frecuente. Afecta a sustancia gris, tronco,
cerebelo y mdula espinal. Se clasifica en 4 estadios:
Estadio vesicular: En este estadio inicial el cisticerco consiste en un quiste de cpsula
delgada que contiene en su interior una larva viable en lquido claro, asociado a ninguna o
mnima reaccin inflamatoria.
Las imgenes muestran quistes maduros que miden entre 5 y 20 mm, con paredes entre 2 y 4
mm de grosor, localizados principalmente en la unin crtico-medular, pero tambin en los
ncleos grises de la base, el cerebelo y el tallo cerebral.
Estadio coloide (coloide-vesicular): La larva muere y empieza a degenerarse, el esclex
se desintegra y la respuesta inflamatoria del husped hace que el quiste se encoja, el lquido en
su interior se vuelve turbio y la cpsula se hace ms gruesa. Estos cambios se asocian a
liberacin de productos metablicos que alteran la barrera hematoenceflica, lo que ocasiona
edema localizado, y en casos severos, encefalitis, que es ms manifiesta en los nios.
Estadio nodular-granular: El quiste se retrae aun ms y forma un ndulo granulomatoso
que posteriormente se calcificar.
Estadio nodular calcificado: La lesin granulomatosa est completamente calcificada y
retrada. Se identifican calcificaciones focales de caractersticas residuales.
Cisticercosis leptomenngea: Afectacin de cisternas basales y espacio subaracnoideo.
Puede aparecer hidrocefalia y vasculitis.
Cisticercosis
intraventricular:
parenquimatosas puntiformes.

Aparece

hidrocefalia

asociada

calcificaciones

Cisticercosis en racimo: Lesiones multilobuladas qusticas localizadas en espacio

subaracnoideo. Leptomeningitis crnica. Aparecen con mayor frecuencia en ngulo
pontocerebeloso, regin supraselar, cisuras de Silvio, cisternas de la base.
Cisticercosis intraespinal: Lesiones qusticas en el interior medular con edema que puede
extenderse a 3 segmentos vertebrales craneal y caudal al quiste. Aracnoiditis.

Hallazgos en imagen:
1.

Cisticercosis parenquimatosa.

Estadio vesicular
En la TC el quiste se aprecia como una lesin hipodensa, cuya pared no realza con el contraste,
o tiene un realce leve. Presenta un ndulo mural que representa el esclex, sin edema asociado.
En ocasiones el movimiento de la larva dentro del huevo puede generar una leve reaccin
inflamatoria adyacente.
En RM los quistes son isointensos al LCR en secuencias T1 y T2, y discretamente ms
hiperintensos en secuencia FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery); el esclex en el interior
del quiste es hipointenso en T2, e iso o ligeramente hiperintenso en T1.

Estadio coloide (coloide vesicular)

Los hallazgos en TAC consisten en lesiones qusticas con realce en anillo tras la administracin de
contraste, con contenido lquido hiperdenso y edema perilesional.
En las secuencias potenciadas en T1, T2 y FLAIR de RM, el quiste es hiperintenso respecto al
LCR, por acumulacin de detritos y material proteinceo dentro de la cavidad. Las secuencias
potenciadas en T2 y FLAIR muestran mejor el rea de edema perilesional hiperintenso.

Estadio nodular granular

La TC sin contraste muestra un quiste isodenso con el esclex hiperdenso y calcificado en su
interior. El edema perilesional persiste, as como el realce anular posterior a la aplicacin de
contraste.
Los hallazgos en RM muestran lesiones con realce tras el contraste, en forma de ndulo o anillo
de paredes gruesas, con o sin edema asociado.

Estadio nodular calcificado

Lesiones hiperdensas (calcificadas) nodulares, de bordes bien definidos y con ausencia de
alteraciones inflamatorias perilesionales; no hay edema ni realces anmalos adyacentes.
En RM, las lesiones propias de este estadio son hipointensas en todas las secuencias, y no
presentan realce. Sin embargo, se han documentado casos de pacientes cuyas lesiones
calcificadas presentan realce anular.
El realce persistente en una lesin calcificada indica que an hay inflamacin activa, y
clnicamente se asocia a episodios convulsivos y postratamiento.

2.

Cisticercosis leptomeningea.

La RM delimita los quistes subaracnoideos, isointensos al lquido cefalorraqudeo, pero en

secuencias T1 pueden verse ligeramente hiperintensos, debido a su alto contenido proteinceo.

3.

Cisticercosis intraventricular.

La RM es la tcnica de eleccin. En secuencias potenciadas en T1, T2 y FLAIR el contenido del

quiste es isointenso al lquido cefalorraqudeo. En T1 usualmente realzan con contraste y en T2
pueden mostrar un halo
hipointenso.

4.

Cisticercosis intraespinal.

La RM es el mtodo diagnstico de eleccin, y evidencia lesiones expansivas iso o hipointensas

en T1, e hiperintensas con halo hipointenso en T2.
Por lo general, la lesin es un quiste nico que contiene un ndulo mural que representa el
esclex; sin embargo, a veces se presenta como una masa qustica multiloculada.