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Recobrimento radicular pela tcnica de Zucchelli e De Sanctis

As recesses gengivais so, comumente, um achado na periodontia e se


caracterizam pela migrao apical da margem gengival, com consequente
exposio radicular, ou seja, um deslocamento apical da posio da gengiva
em relao juno cemento/esmalte1 . As recesses gengivais podem ser
localizadas, afetando apenas um dente ou grupo de dentes ou generalizadas,
ocorrendo em toda a boca2 . Estas no afetam apenas esteticamente o
paciente, mas tambm causam sensibilidade dentinria, dificultam a
escovao, tornando-se um fator retentor do biofilme bacteriano3 .
A recesso gengival foi classificada de acordo com a sua largura e
profundidade: a categoria 1 se referia a uma recesso estreita e rasa; a
categoria 2 seria uma recesso larga e rasa; a categoria 3 se enquadrava na
recesso estreita e profunda, por fim, a categoria 4 que era uma recesso larga
e profunda. Esta classificao, entretanto, no fornecia uma viso ampla e
completa das recesses4 . H tambm uma classificao que faz uma analogia
s letras do alfabeto, atribuindo a cada tipo um valor prognstico, em que a
recesso em U apresentava um prognstico ruim; a recesso em V um
prognstico favorvel e, em I, um prognstico bom5 . Miller6 redefiniu a
classificao das recesses gengivais, relacionando a recesso gengival com o
nvel sseo alveolar. Esta classificao divide as recesses em quatro classes:
na classe I, no h perda ssea interproximal e a recesso gengival no
ultrapassa a linha mucogengival. Na classe II, h ausncia de perda ssea
inter-proximal, enquanto que a recesso gengival ultrapassa a linha
mucogengival; na classe III, existe uma perda ssea horizontal com um
deslocamento apical das papilas, ou extruso dental. A recesso existente
poder, ou no, ultrapassar a linha mucogengival. Na classe IV, existe uma
perda ssea, estando os septos sseos em alturas variadas, apresentando um
acompanhamento das papilas. As classes I e II so as que apresentam melhor
previsibilidade de recobrimento radicular. Na classe III, h um recobrimento
radicular parcial e na classe IV, no h recobrimento radicular7 . Atualmente, a
etiologia das recesses gengivais considerada multifatorial e est relacionada
presena de fatores anatmicos que se predispe ao de fatores
desencadeantes com a patogenia das recesses gengivais. Quanto aos fatores
predisponentes, relacionados anatomia dos tecidos, podem-se citar
deiscncias e fenestraes sseas, cortical ssea delgada, ausncia de tecido
queratinizado, mau posicionamento dentrio, bridas e freios de insero alta89. Dentre os fatores desencadeantes, esto: a escovao traumatognica;
prteses mal adaptadas; grampos; barras ou selas de prtese parcial
removvel; violao do espao biolgico; incises relaxantes mal posicionadas;

movimentao ortodntica e fumo. Todos esses fatores apenas ocorrero na


presena de um periodonto predisponente, que resultar em uma inflamao,
desencadeando a doena periodontal10-11. O periodonto classificado em
quatro tipos: periodonto tipo I, que apresenta dimenso de tecido
queratinizado e espessura vestbulo-lingual do processo alveolar normal ou
ideal; o periodonto tipo II composto por dimenses de tecido queratinizado
reduzidas, e espessura ssea vestbulo-lingual normal ou ideal; o tipo III possui
tecido queratinizado com dimenso normal ou ideal, porm, a espessura
vestbulo-lingual do processo alveolar fina; e, finalmente, o periodonto tipo
IV, que apresenta tanto o tecido queratinizado quanto a espessura do processo
alveolar fino10-12. de suma importncia o paciente apresentar uma faixa
adequada de gengiva queratinizada, pois esta protege o periodonto da
agresso causada por foras de frico durante a mastigao, de estmulos
termoqumicos da dieta e dissipa o afastamento da margem gengival
provocado pelos msculos inseridos na mucosa alveolar adjacente13-15. Caso
o paciente apresente uma faixa inadequada de gengiva queratinizada, isso
acarretar uma gengiva e um vestbulo rasos, que favorecem o acmulo de
restos alimentares e dificultam a higienizao oral16-18. Com o advento da
esttica, surgiram vrias tcnicas para o recobrimento radicular, e a
periodontia tem por objetivo, alm do tratamento clssico periodontal, corrigir
os problemas estticos provenientes de recesses gengivais9 . Uma meta do
tratamento periodontal regenerar a perda do aparelho de insero dos
dentes. Portanto, tornou-se evidente, durante a ltima dcada, que diversos
procedimentos regenerativos tm potencial para corrigir no s a recesso
gengival, atravs do aumento da largura e altura da gengiva inserida ou
queratinizada, como tambm obter recobrimento radicular parcial ou
completo19. Existem diversas tcnicas cirrgicas para a cobertura de razes
desnudas, como os enxertos gengivais, reposio lateral do retalho, reposio
coronal do retalho, regenerao tecidual guiada e enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial20. H tambm o retalho de papila dupla, o retalho semilunar e o
enxerto algeno (matriz drmica acelular)21. A tcnica cirrgica de
recobrimento radicular a ser escolhida, geralmente, relaciona-se com as
caractersticas clnicas do caso, preferncia do operador, habilidade manual,
classificao da recesso gengival, dentre outros1 . O objetivo deste trabalho
apresentar um relato de caso de recobrimento radicular pela tcnica de
Zucchelli & De Sanctis22, indicada para reas de mltiplas recesses estticas.
Nesta tcnica, inicialmente, fazem- -se incises oblquas e intra-sulculares,
voltadas para os defeitos de recesso, com o objetivo de desenhar papilas
cirrgicas e anatmicas, para, posteriormente, deslocar coronariamente o
retalho.

CASO CLNICO

Paciente FRL, sexo masculino, 25 anos de idade, compareceu a uma clnica


particular queixando-se de sensibilidade radicular e do comprometimento
esttico. Durante o exame clnico, observou-se que o paciente apresentava
mltiplas recesses gengivais classe I, envolvendo os elementos dentais 11,
12, 13, 21, 22 e 23 (Figura 1). Paciente no apresentava nenhum
comprometimento sistmico, no era tabagista e nem etilista. Diante deste
caso, optou-se por realizar o recobrimento radicular pela tcnica de Zucchelli &
De Sanctis22, com anestesia por bloqueio infraorbital bilateral e aps
complementao com anestesia para infiltrao local em cada elemento
dental. Posteriormente, elegeu-se o dente 21 como referncia para iniciar as
incises, pois este era o que apresentava a maior recesso gengival. Esta
tcnica preconiza incises oblquas para melhor adaptao das papilas,
portanto, a inciso inicial partiu da juno cemento/esmalte do referido dente e
foi at o topo da recesso do dente adjacente e assim sucessivamente,
formando duas papilas: a cirrgica (formada aps as incises) e a anatmica
(j existente), (Figura 2). Posteriormente, foi feito o descolamento do tecido,
sendo inicialmente, na papila, retalho de espessura total at a crista ssea e
aps retalho de espessura parcial at atingir a mucosa alveolar,
proporcionando mobilidade adequada ao retalho (Figura 3). Depois,
desepitelizou-se as papilas anatmicas (Figura 4), e fez-se raspagem e
alisamento radicular, com irrigao abundante com soro fisiolgico para
remoo da smear layer, no sendo utilizado nenhum biomodificador. Por fim,
foi executada a sutura do tipo colchoeiro horizontal modificada para haver um
melhor tracionamento do retalho coronal (Figura 5). No perodo ps-operatrio,
o paciente recebeu as orientaes sobre os cuidados necessrios e foi feita
prescrio de paracetamol 750mg de 6/6h durante trs dias. Aps dez dias, o
paciente retornou para a remoo da sutura, apresentando uma boa
cicatrizao. Depois de 60 dias, pode-se perceber o total recobrimento
radicular das recesses com excelente resultado, melhorando a qualidade do
tecido periodontal (Figura 6).

DISCUSSO

A recesso gengival foi conceituada de diversas maneiras, at chegar ao


conceito atual. Gartrell & Mathewws23, definiram recesso gengival como a
posio apical da margem gengival em relao juno amelocementria.
Entretanto, para Guinard & Caffesse24, considerada o desnudamento parcial
da superfcie radicular, devido migrao apical da margem gengival. J

Benqu et al.5 , afirmaram ser a perda considervel de gengiva localizada,


desnudando a superfcie radicular a partir da juno cemento/esmalte. Em
1992, a Academia Americana de Periodontia, com o glossrio de termos
periodontais25, definiu recesso gengival como o deslocamento da gengiva
marginal apicalmente juno amelocementria. Este conceito o que
permanece atualmente. Para que o recobrimento radicular seja bem sucedido,
importante preservar a anatomia das papilas interdentais. De acordo com
Caador et al.26, a perda de tecido interproximal na regio anterior da maxila
em decorrncia da evoluo da doena periodontal ou da terapia empregada,
provoca srio problema esttico e funcional. Durante o procedimento cirrgico,
o profissional deve atentar-se para a permanncia da anatomia das papilas,
realizando, sempre que possvel, incises oblquas. Porm, na tcnica de
Bruno27 e de Langer & Langer28, as incises so horizontais na altura ou
levemente coronal juno cemento/esmalte adjacente s superfcies
radiculares a serem recobertas, desfavorecendo a manuteno da papila. Na
tcnica de Bruno27, o retalho no posicionado sobre as papilas anatmicas,
sendo suturado no local onde foi feita a inciso horizontal. No entanto, em
1999, o mesmo autor modificou a tcnica, propondo o recobrimento das
papilas previamente desepitelizadas, assim como indica a tcnica de Zucchelli
& De Sanctis22, de modo a aperfeioar a previsibilidade do recobrimento
radicular. Por outro lado, o fator esttico na tcnica de Bruno27, mesmo
modificada, ainda desfavorvel, pois o retalho no assume a forma triangular
das papilas. Sendo ento proposto por Zucchelli & De Sanctis22 a realizao de
incises oblquas formando novas papilas no retalho, denominadas de papilas
cirrgicas, de modo a proporcionar um sorriso mais esttico. Na tcnica de
Langer & Langer28, so feitas incises horizontais e relaxantes,
desfavorecendo o ps-operatrio, havendo risco de comprometimento do
suprimento sanguneo, uma cicatrizao mais lenta e um maior incmodo para
o paciente, devido maior quantidade de suturas, e esttica, que pode ficar
prejudicada. J na tcnica de Pini Prato et al.29, so realizadas incises
relaxantes curvas, sendo melhor pois a cicatrizao fica mais favorecida. No
entanto, Zucchelli & De Sanctis22 no utilizam incises relaxantes, o que
constitui uma vantagem bastante favorvel no ps-operatrio. Zucchelli & De
Sanctis22 realizam primeiro o retalho de espessura total na altura da crista
ssea, e posteriormente, o deslocamento feito em direo apical por uma
disseco em espessura parcial, para que assim, haja um ganho de mucosa
queratinizada. Isso geralmente no ocorre nas outras tcnicas em que os
autores utilizam somente um tipo de espessura de retalho, como, por exemplo,
na tcnica de Bruno27, onde somente realizado o retalho de espessura
parcial. Ao utilizar-se a tcnica de Zucchelli & De Sanctis22, ganha-se uma
excelente quantidade de mucosa queratinizada e, de acordo com Pini Prato et
al.29 e Carvalho30, quando associa-se esta tcnica com o enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial, o resultado bastante satisfatrio, pois o aumento de
tecido queratinizado favorece a esttica e proporciona conforto ao paciente

durante a higiene bucal, visto que a mucosa alveolar no estar com


mobilidade.

CONCLUSO

A tcnica de Zucchelli e De Sanctis bastante efetiva nos casos de


recobrimento radicular de recesses mltiplas que afetam dentes em reas
estticas da cavidade oral. Muitas outras tcnicas so empregadas para o
recobrimento radicular em reas estticas. Porm, esta tcnica, vem sendo
muito utilizada, apresentando timos resultados.

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