Diagnstico Integral

Todo diagnostico implica tres etapas, a saber:

1) La historia clnica
2) El examen clnico
3) Los exmenes complementarios.
Dentro de la odontologa cada uno de estos puntos esta orientado a las
distintas especialidades.

Historia clnica.
La historia clnica es un elemento imprescindible que rene los datos
vinculados con el estado de salud del paciente. El grado de
complejidad de estos datos ser regido por el criterio clnico del
profesional, de lo que se deduce que no ser igual en todo los casos.
Es imprescindible rastrear antecedentes de diabetes, discrasias
sanguneas, hepatitis, cardiopatas, sida, osteoporosis, transtornos
hereditarios entre otros.
La secuencia indispensable en la historia clnica consiste en
1) Escuchar al paciente
2) Observar
3) Preguntar

Examen clnico
El examen clnico esta dividido en un examen exobucal y otro
endobucal. A su vez, el examen endobucal ser estatico y funcional.
Examen clnico exobucal
En este analizaremos tres areas:
1) El rea de las ATM
2) El rea muscular
3) El rea perioral

Examen clnico endobucal (esttico)

Tejidos duros:

Presencia de caries
Tratamientos previos
Anlisis de cuatro niveles
Fracturas
Integridad del arco
Alineacin
Vitalidad
Abrasiones
Hipersensibilidad
Restos radiculares
Movilidad
Grado de higiene

Tejidos blandos:
Lesiones tumorales, infecciosas o inflamatorias, problemas
periodontales.
Examen clnico endobucal (funcional)
Este examen comprende areas referidas a la ATM, los msculos y los
dientes.
Exmenes complementarios

Radiografas y radiovisiografas

Estudios topogrficos
Densitometras
Estudio de los modelos
montados en un articulador
El examen radiogrfico de rutina est representado por la seriada
radiografa del maxilar superior e inferior periapical con tcnica de
cono largo.

Antes problemas de la ATM se necesitan radiografas especficas de

esta
rea
(condilografias,
radiografas
extraorales
laterales,
artrografas.)
Evaluacin del estudio radiogrfico
El anlisis radiogrfico endodontico
El anlisis radiogrfico periodontal
El anlisis radiogrfico de areas desdentadas
Anlisis radiogrfico endodontico
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Caries profundas
Complicaciones pulpares
Tratamientos endodonticos correctos o incorrectos
Calcificaciones
Fracturas
Reabsorcin dentinaria interna
Calcificacin de pice parcial o total

Anlisis radiogrfico periodontal

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Perdidas Oseas individuales y de conjunto

Ensanchamiento del ligamento periodontal
Lesiones de furcaciones
Cementosis
Tamao y forma de las races
Brazo de palanca extraalveolar (empotramiento)
Calidad sea
Reabsorciones dentinarias externas

Anlisis radiogrfico de areas desdentadas

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Referencias anatmicas
Restos radiculares
Piezas retenidas
Quistes residuales
Tumores
Elementos metlicos (implante)
Corticales Oseas
Rebordes irregulares

Evaluaciones de pilares naturales.

El pilar es el elemento dentario capaz de soportar las fuerzas propias
de la oclusin y de los elementos protsicos que lo requieran. Este se
debe evaluar en forma individual y de conjunto.
Anlisis individual

Cantidad de empotramiento (perdida sea)

Forma y longitud de las races
Relacin coronorradicular
Inclinacin de ejes
Pilar vital o desvitalizado
Con refuerzo intrarradicular y de que caractersticas

Anlisis de conjunto
El diagnostico anterior no puede disociarse del anlisis de conjunto,
porque ante la simple observacin de una boca el clnico esta
previendo un futuro tratamiento.
Los factores ms importantes son:
1) La cantidad
2) La distribucin
3) El antagonista
La cantidad
En aquellos casos en los que se cuenta con pocas piezas remanentes
no hay que descartar la posibilidad de incorporar implantes. Estas
incorporaciones introducen variantes y mejoran las posibilidades en
cuanto a tipos de carga y soporte.
Posibilidades en cuanto a carga:
a)
b)
c)
d)
e)

Diente diente : dentosoportadas

Diente-mucosa: dentomucosoportadas
Diente-implante: dentoimplantosoportadas
Implante-implante: implantosoportadas
Implante-mucosa: implantomucosoportadas

Distribucin

La perdida de piezas dentarias genera brechas o areas desdentadas

en una o ambas arcadas. Estas pueden ser:

Brechas
Brechas
Brechas
Brechas

intercalares cortas.
intercalares largas.
de extremo libre unilateral.
de extremo libre bilateral.

Brechas intercalares cortas

Alternativas:
a) Puente dentosoportado
b) Implante

Brecha intercalares largas

a) Prtesis parcial removible
b) Prtesis combinada(PPR+PF)
c) Prtesis asistida por
implantes(P+I)
d) Prtesis sobre implantes(I+I)

Brechas de extremo libre

Pueden ser unilaterales o bilaterales, a su vez pueden ser largar o
cortas.
Soluciones:

a)
b)
c)
d)

Prtesis
Prtesis
Prtesis
Prtesis

parcial removible
combinada
asistida por implantes y dientes
implantoasistida.

Antagonista

Dentado total
Dentado parcial
Desdentado total
Con implantes oseointegrados

Frente a la disminucin de su capacidad funcional el organismo

implementa mecanismos de adaptacin para absorber las cargas que
se generan sobre l.
La respuesta ms comn frente a este problema es una disminucin de
las fuerzas funcionales.
En uno de los estudios de Guillet menciona que la cantidad de prdida
sea de los dientes ir acompaada de una prdida de potencia
muscular de cierre, y que las sucesivas perdidas dentarias tendrn el
mismo efecto.

Resolucin de los casos clnicos

Generalidades

Los factores de conjunto que hay que tener en cuenta en esta etapa
implican una orientacin que podr ser dirigida a una futura solucin a
travs de la va fija o removible.
El punto de partida de este anlisis tendr dos tems fundamentales: a)
la cantidad de piezas remanentes y b) la forma en que se encuentran
distribuidas.
Estas variables nos llevan a una clasificacin topogrfica que no
implica que una Clase I o II tenga que ser necesariamente resuelta a
travs de una carga dentaria.
Del anlisis de los distintos factores que enunciaremos a continuacin
surgir la posibilidad del tratamiento.
1) Cantidad y calidad de los pilares. Ley de Ante
2) Tipo de brecha (recta o curva)
3) Sectores anterior y posterior
4) Inclinacin de los pilares
5) Antagonista (dientes naturales/prtesis completa)
6) Clase I, II o III (biotipo)
7) Necesidad de ferulizacin de pilares:
a) Estado dental
b) Anclaje contralateral
c) Relaciones interoclusales
8) Fuerzas oclusales (edad, contextura, bruxismo, etc)

Caso I. Desdentado bilateral o unilateral posterior

Las fuerzas oclusales son menores en caso de antagonista con prtesis

completa, lo que permite la extensin distal fija con pilares sobre
dientes naturales.
Si el antagonista de un desdentado unilateral o bilateral posterior fuera
una arcada completa de dientes naturales la oclusin de extensin
distal fija debera ser reemplazada por una PPR que completara el arco
evitando la extrusin.
En prrafos anteriores evaluamos el pilar en relacin con el maxilar
antagonista; ahora los evaluaremos en relacin con su biotipo: Clase I,
Clase II o Clase III.

En la figura, si se trata de una Clase III, la

mesializacin del maxilar inferior reduce la
necesidad de reponer mayor cantidad de
piezas a extensin y por lo tanto se trata
de una situacin favorable, a la inversa de
lo que ocurre en las Clases I y II, donde
habr
que
complementar
con
la
ferulizacin por posibles extrusiones.
En el caso de un antagonista portador de prtesis completa las fuerzas
oclusales se ven reducidas y no existe el peligro de extrusin.
Caso II. Prtesis intercalar. Carga dentaria
En este caso el principal factor de anlisis es el largo de la brecha;
luego se analizaran la inclinacin de los pilares, el antagonista, las
Clases I, II y III y la necesidad de ferulizacin de los pilares.
La ferulizacin de los pilares est condicionada por varios factores: a)
soporte insuficiente por enfermedad periodontal, b) anclaje
contralateral y c) relaciones interoclusales.
a) No solo en relacin con este caso sino tambin en general
podemos decir que la cantidad de soporte seo condiciona la cantidad
de pilares; este concepto fue enunciado como ley de Ante. Hoy en da
consideramos que esta ley es incompleta porque no contempla la

forma y la cantidad de empotramiento antagonista y los aspectos

funcionales y parafuncionales de la oclusin.
b) Un concepto muy importante es que los pilares en brechas
largas posteriores podran tener la capacidad de absorber las fuerzas
axiales durante el cierre pero seran insuficientes para soportar las
fuerzas laterales. En consecuencia, tendrn que integrarse piezas al
esfuerzo por fuera del eje longitudinal de la brecha. Dicho anclaje, se
conoce como anclaje contralateral y podra considerarse una variable
de ferulizacin mecnica en la que habr piezas ajenas a los pilares
que colaboren con ellos ante la presencia de fuerzas laterales nocivas.
c) Relaciones interoclusales. Hay otra situacin en la que es
necesario ferulizar incluso en aquellos casos en los que el ltimo pilar
es suficiente para absorber las cargas. Esta situacin se da cuando se
producen relaciones cuspdeas en las que los contactos oclusales son
crticos, y que producen la distalizacion de la ltima pieza distal al
puente (ultimo de la derecha.
Caso III. Desdentado anterior
Aun cuando existan pilares a ambos lados de la
brecha se agrega un factor que cambia la
palanca del sistema y es la presencia de una
brecha curva, la que crea un fulcrum de
rotacin que pasa a travs de ambos pilares.

Evaluacin de pilares Oseointegrados

Los pilares oseointegrados tambin pueden ser analizados desde el
punto de vista individual y de conjunto.
a) Anlisis individual
En esta etapa es preciso evaluar los siguientes puntos:

-Longitud y dimetro de los implantes

-Tiempo transcurrido desde la implantacin
-Tipo de tejido seo en la zona periimplantar
-Prdida sea postquirrgica
-Grado de reabsorcin del maxilar
-Inclinacin del eje de implante en relacin al diente natural

Longitud y dimetro de los implantes

La capacidad
implantologa
asocia con los
o el dimetro
tejido seo y
oclusales.

de carga es proporcional a estos dos factores. En

oseointegrada la colocacin de implantes largos se
mayores ndices de xito porque al aumentar la longitud
estamos aumentando la superficie en contacto con el
por lo tanto el rea donde se distribuirn las cargas

Al evaluar el pilar es fundamental saber qu tipo de prtesis se va a

colocar.
Cuando se trate de prtesis individuales en las que las cargas sern
axiales ser mejor colocar implantes de gran dimetro que aumenten
el rea de soporte no solo en sus paredes sino tambin en su base. Por
el contrario, si la prtesis va a tener algn tramo o extensin o va a ser
unida a un diente natural ser preferible un implante de mxima
longitud que nos d una mayor resistencia a las fuerzas laterales y con
un mayor remanente seo en las tablas vestibular y lingual o palatina.

Tiempo transcurrido desde la implantacin

Sabemos que oseointegracin es un proceso biolgico que implica una
etapa de cicatrizacin inicial con un remodelado seo posterior que ir
mejorando las caractersticas de esa oseointegracin. En otras
palabras, cuanto ms tiempo de reposo le demos al implante mejor
ser su capacidad de carga inicial y mejor su remodelado seo
posterior. Recordemos que este recin comenzara con la entrada en
funcin.
Tipo de tejido seo en la zona periimplantar
Como el proceso de oseointegracin es proporcional a la cantidad de
tejido seo mineralizado en contacto con el implante, en presencia de
un tejido seo compacto tendremos una mejor oseointegracin con
mejor pronstico y un menos tiempo de espera que en presencia de un
hueso areolar con un amplio trabeculado y escaso tejido mineralizado
(p. eje., hueso de tuberosidad)
En relacin con estas caractersticas estructurales y con su anatoma
en implantologa los maxilares se dividen en cuatro zonas:
Zona I o anteroinferior: Es la zona comprendida entra ambos
formenes mentonianos, est compuesta por un tejido seo
compacto que nos brinda una excelente oseointegracin sin
reparos anatmicos que compliquen la tarea quirrgica.
Zona II o posteroinferior: Esta zona tambin est compuesta
por tejido compacto con corticales gruesas, pero con un reparo
anatmico importante como el dentario inferior que nos puede
obligar a colocar implantes de escasa longitud.
Zona III o anterosuperior: Esta zona se extiende de canino a
canino, su estructura sea es ms areolar que el maxilar inferior
y suele sufrir grandes reabsorciones de su tabla externa que
afinan el reborde. Las fosas nasales representan el principal
reparo, aunque en este caso la presencia de este permite la doble
corticalizacin del implante con un mejoramiento de la fijacin
inicial.

 Zona IV o posterosuperior: Esta es la zona de menor calidad

sea y en ella la presencia del seno maxilar en el sector anterior
y la de la tuberosidad extremadamente areolar en el posterior
nos obliga a tener un cuidado especial al evaluar los pilares
colocados all.

Perdida sea Posquirrgica

Durante el periodo de cicatrizacin se considera normal una perdida
sea a nivel cervical del implante de aproximadamente 1mm. Cuando
esta prdida sea mayor habr que analizar si su origen es quirrgico o
protsico y si ya se ha desarrollado una periimplantitis.

Un implante con perdida sea progresiva no debe ser utilizado como

en caso de que se haya estabilizado habr que evaluar qu relacin
existe entre la distancia al plano oclusal y el rea oseointegrada.
Inclinacin Del Eje Del Implante En Relacin Al Diente Natural
1-

Reabsorciones severas de la tabla externa en el maxilar superior.

2-

reas de trabeculado muy areolar.

3-

reas antiguos focos spticos.

4-

Reparos anatmicos desfavorables.

5-

Bsqueda de reas donde obtener una mejor fijacin inicial.

Factores que hay que tomar en cuenta

Zona que se va a rehabilitar

Tipo de tejido seo
Hbitos parafuncionales
Contextura fsica del paciente

Distribucin
La distribucin de los puntos de apoyos es fundamental en todo
sistema de soporte. Cuando estos puntos se encuentran ubicados en
los extremos del rea funcional todas las cargas estn dentro de la
zona de soporte y esta es una situacin ideal.
Maxilar antagonista
Bsicamente se pueden dar tres situaciones diferentes con sus
variantes, a saber, un Maxilar antagonista natural, un antagonista
mucosoportado o un antagonista osteointegrado.
Pacientes Edentulos
En los pacientes edentulos hasta hace algunos aos la nica solucin
era una prtesis completa mucosoportada. La aparicin de los
implantes oseaointegrados plantea nuevas posibilidades de cargas a
travs de ellos. Por lo tanto, en la actualidad las protesis completas
pueden ser:

 Mucosoportadas
Implantoasistidas: implantosoportadas o
implantomucosoportadas.
En caso de sobredentaduras la situacin vara segn el nmero,
longitud y distribucin de los implantes.

Modelos e introduccin al montaje de

modelos
Los modelos son las rplicas de los maxilares de los pacientes, los que
podrn ser desdentados totales o parciales o dentados, y se obtienen a
partir de impresiones con distintos materiales, los que segn los casos
pueden ser rgidos o elsticos. El llenado de esas impresiones puede
realizarse con materiales yesosos o sintticos.
En primera instancia los registros sirven como modelos de estudio,
pero adems estn cargados de informacin necesaria para la
resolucin del caso.
En los desdentados totales y parciales los modelos servirn para la
confeccin de cubetas individuales, en las prtesis parciales
removibles pueden ser tiles para el diseo y en las disfunciones de la
ATM pueden servir para la confeccin de intermediarios oclusales, y en
general sirven como documentacin de las mejoras y los cambios
logrados al comparar modelos pretratamiento y postratamiento.

Modelos Montados Seccionados

Se secciona un solo modelo y

generalmente se elige el superior. Se
trata de un modelo tripartito que nos
permite estudiar en forma conjunta o
aislada sectores de la boca en relacin
con el maxilar antagonista. Estos
sectores seran el anterior {canino a
canino) y los cuadrantes posteriores
(premolares y molares). El retiro y
posterior posicionamiento de dichos
sectores es posible gracias a la
utilizacin de distintos sistemas, como dawels pins, llaves de posicin,
etctera.
Los modelos montados seccionados tripartitos nos permiten retirar de
los cuadrantes posteriores superiores y la gua anterior para proceder
al anlisis funcional individual o de conjunto de cada uno de ellos.

Indicaciones
Las indicaciones incluyen el estudio aislado de la gua anterior y el
estudio aislado de los cuadrantes posteriores, en ambos casos cuando
estos sectores de la boca tengan la integridad suficiente como para
justificar su estudio.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones consisten en:
1) Abrasiones marcadas
2) Grandes destrucciones
3) Desdentados totales
4) Desdentados bilaterales posteriores

5) Desdentados unilaterales posteriores (se hacen bipartitos dejando

fija el rea desdentada)
6) Brechas anteriores extensas (slo se hacen removibles los
cuadrantes posteriores).

Preparacin de placas de registro sobre los modelos de estudio

Se requiere la confeccin de placas de registro para casos de
desdentados totales o parciales en los que no existan pares oclusales
que sirvan de referencia para el registro. Estos casos incluyen: a)
desdentados totales, b) desdentados bilaterales posteriores, c)
desdentados unilaterales posteriores y d) desdentados parciales de
brechas largas (intercalares).
En sntesis, las placas de registro se requieren debido a la ausencia de
piezas dentarias y su objetivo es reemplazarlas por una superficie que
brinde la estabilidad imprescindible para un registro de oclusin en
relacin cntrica, ORC (dientes + ATM).

Tipos de placas de registro

Placas totales. Una vez delimitados los modelos sobre la base

del recorte muscular se procede a la confeccin de placas de resina
adaptadas y estabilizadas. Sobre ellas se ubicarn los rodetes
confeccionados en un material rgido (ceras extraduras, compuesto de
modelar, etctera). Estos rodetes reemplazarn a las piezas dentarias
ausentes.

Placas parciales. En cargas dentomucosas se utiliza una placa

parcial rgida de acrlico que presenta un rea extendida a la superficie
de soporte (mucosa), la que puede ser ayudada para su estabilidad y
retencin por algn retenedor forjado y la oposicin ofrecida por la

propia placa. En las reas desdentadas se confeccionarn rodetes para

el logro de las relaciones intermaxilares.
De lo expuesto podramos extraer la siguiente conclusin: un
diagnstico correcto sobre modelos de estudio montados estara ms
relacionado con la precisin en estas etapas que con la sofisticacin de
los instrumentos de registro puesto que si cargamos el articulador con
informacin errnea, tambin sern errneos la posicin de los
modelos y el caso que a posteriori planificaremos sobre ellos.

Introduccin al montaje de modelos

Segn que estos modelos sean de estudio o de trabajo el montaje
tendr un objetivo diagnstico o teraputico.

El arco facial
El arco facial es un elemento mecnico que mediante el empleo de
puntos anatmicos y planos de referencia nos permite ubicar el modelo
superior tridimensional-mente en el articulador de la misma forma en
que se ubica el maxilar superior en relacin con el macizo craneofacial.
El eje terminal de bisagra (ETB) es la referencia madre que se
transportar al articulador y podr ser localizada en forma precisa o
promedial segn que utilicemos un arco facial cinemtico o esttico.

Una vez establecido el ETB, para obtener un plano de referencia se

necesita un punto anterior.

El punto de referencia anterior ser el responsable de la ubicacin de

los modelos en el plano sagital con respecto a la rama superior (en
sentido vertical). A travs del registro del arco facial habremos
obtenido: 1) la distancia intercondlea, 2) la posicin de la arcada
superior y 3) la relacin del plano oclusal con respecto al plano
infraorbitario.

Articuladores
El articulador es un smil mecnico que reproduce movimientos
equivalentes a los que realiza la mandbula del paciente.
Ventajas
No posee propioseccin.
Es cmodo para trabajar
Permite
realizar
pruebas
modificaciones

Desventajas
No posee tejidos blandos
Los movimientos son similares
y Tcnicas meticulosas
Limitaciones mecnicas

Existe una amplia gama de articuladores con diferentes posibilidades

mecnicas que los dividen en dos grupos fundamentales: totalmente
ajustables (TA) y semiajustables (SA).
La diferencia est dada por la capacidad del instrumento para
reproducir con mayor fidelidad el movimiento de los determinantes
posteriores (ATM).
Montaje
Para comprender los objetivos de un montaje, sea cual fuere el
articulador utilizado, filosficamente y no tcnicamente es necesario
dividir el montaje en dos etapas:
1.

Una relacionada con la cntrica o primera etapa.

2.

Otra relacionada con las excntricas o segunda etapa.

Primera etapa (cntrica)

Esta etapa es independiente del tipo de articulador que vaya a utilizar

y se basa en la obtencin de puntos y planos que nos permitan
establecer un ETB y su relacin con el maxilar superior, y de ste a su
vez con el plano infraorbitario. Este ETB podr ser localizado en forma
promedio con un arco facial esttico y en forma precisa con un arco
facial cinemtico.
Segunda etapa (excntricas)
Esta tapa s se relacionar con la capacidad de ajuste del instrumento
porque se referir a la obtencin de movimientos excntricos y su
transferencia a las cajas condleas.
De acuerdo con el tipo de instrumento se utilizarn diferentes formas
de registro. Dichos registros podrn ser grficos, estereogrficos o
computarizados y todos ellos debern realizarse a partir de la cntrica
y hacia las excntricas. Recordemos que en estos casos es
imprescindible el uso previo de un localizador de eje terminal de
bisagra.

Limitacin de los articuladores y su importancia clnica

Trayectoria condlea: la distancia entre la ATM y el segundo molar
en promedio es 7.5 cm, la distancia entre ese molar y el canino inferior
es 3 cm entonces deducimos que la influencia de la gua anterior ser
mayor que la de las ATM para des ocluir las reas intermedias (dientes
posteriores).

Montaje de los modelos en el oclusor

Solo deben usarse en pequeos tratamientos.
Solo reproducen una posicin de cierre (oclusin habitual)
Los modelos se ubican arbitrariamente de la siguiente forma:

Debe haber 7.5 cm entre el eje del instrumento y el segundo

molar inferior.
El plano de oclusin deber tener una angulacin de 8 grados con
respecto a la rama superior.

Universidad Nacional Pedro Henrquez

Urea
UNPHU
Escuela de Odontologa

2do. Parcial, Oclusin

Temas: Diagnstico Integral y Modelos e Introduccin al
montaje de los modelos.

Estudiantes:
Johanna Fliz 09-0422
Dreysmary Alcntara 09-0299
Karolina Medina
Melissa Carpio 10-0015
Ana Lavigne 09-0148

3-abril-2013