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GUIA DE HISTRIA CLNICA

ACADMICO:

DATA:
LEITO:

1. IDENTIFICAO
a) Nome/inicial:______________________________________________________________________________
b) Sexo:___________

c) Raa:___________

d) Idade:___________

e) Profisso:______________________________________________________________
f) Naturalidade:___________________________________________________________
g) Procedncia:____________________________________________________________
2. QUEIXA PRINCIPAL (palavra-chave)
h) Razo principal da consulta:_______________________________________
3. HDA
i)

Anamnese Diagnstico sindrmico: diagnstico baseado em evidncia clnica Sndrome:


sistematizao dos sintomas e sinais

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

O qu?________________________________________________________
Local:_________________________________________________________
Tempo:________________________________________________________
Exacerbao:___________________________________________________
Incio:_________________________________________________________
Evoluo:______________________________________________________
Durao:_______________________________________________________
Intensidade:____________________________________________________
Tipo:__________________________________________________________
Irradiao/referida:______________________________________________
Fatores companhantes:___________________________________________
F. agravantes:___________________________________________________
F. Atenuantes:__________________________________________________
j)
4. REVISO DOS SISTEMAS
k)
O paciente como um todo (a teoria do Holismo): busca de diagnsticos
complementares
l)
m)
A) SINTOMAS GERAIS:
( )Febre ( )Emagrecimento ( )Adinamia/prostrao ( )Anorexia
Disposio Geral: ( ) Bem disposto
( ) Indisposio
B) CABEA/PESCOO
a. Olhos:
p) Acuidade visual: ( )Conservada ( )Diminuida;
q) ( )Diplopia ( )Lacrimejamento ( )Escotomas
r) ( )Uso de culos/lentes {desde quando?_____}
b. Ouvidos:
Acuidade auditiva: ( )Conservada ( )Diminuida;
( )Otalgia ( )Otorreia ( )Zumbidos
c. Boca:
( )Prtese dentria ( )Disgeusia ( )Rouquido
d. Nariz:
( )Anosmia ( )Hiposmia ( )Cacosmia ( )Coriza ( )Espirros ( )Epistaxe
w)
C) S. RESPIRATRIO:

n)
o)

s)
t)
u)
v)

x) ( ) Dor torcica:
y) ( ) Tosse produtiva com expectorao:
( ) Mucoide ( ) Purulenta ( )
Mucopurulenta
ad)
D) S. CARDIOVASCULAR:

z) ( ) Tosse seca irritativa


aa)
( ) Hemoptise
ab)
( ) Vmica
ac)( ) Chiado no peito

ae)
cordial

( ) Dor pr-

af) ( ) Palpitao
ag)
( ) Edema

ah)
E) S. DIGESTRIO:
ai) ( ) Sialorreia
aj) ( ) Xerostomia
ak)
( ) Halitose
al) ( ) Odinofagia
am)
( ) Disfagia
an)
( )
Eructaes
ao)
( ) Pirose
ap)
( )
Regurgitao
aq)
( )
Plenitude/empachament
o

ar) ( ) Nuseas
as)( )
Vmito____Tipo:_________
______
at) ( ) Hematmese
au)
( ) Melena
av)
( ) Ictercia
aw)
( )
Meteorismo
ax)
( ) Rolamento
ay)
( ) Flatulncia
az)( ) Tenesmo
ba)
( ) Diarreia

bb)
( )
Constipao
bc)
( ) Fezes em
cbalos
bd)
( )
Hematoquezia
be)
( )
Enterorragia
bf) ( ) Dor anal
bg)
( ) Prurido
anal

bh)
( ) Dor epigstrica Tipo: ( ) Queimao/ardncia ( )Aperto ( )Peso ( )Clica (
)Latejante
bi)
F) S. GENITURINRIO:
bj) ( )Dor suprapbica
bk)
( ) Disria
bl) ( ) Polaciria
bm)
( ) Poliria
bn)
( ) Oligria
bo)
( ) Anria
bp)
( ) Nictria

bq)
( ) Dor prmenstrual
br)( ) Amenorreia
bs)
( )
Dismenorreia
bt)( ) Dispareunia

bu)
( ) Leucorreia
( )Muco ( )Pus ( )
Mucopurulenta
bv)
( ) Prurido
vulvar/vaginal
bw)
( )
Metrorragia

ca)( ) Rigidez articular


cb)
( ) Mialgia
cc) ( ) Cimbras

cd)
( ) Lombalgia
ce)( ) Parestesia

cl) ( ) Sonolncia
cm)
( ) Sonilquia
cn)
( )
Convulses

co)( ) Parestesias
cp)
( ) Paresia
cq)
( ) Plegia
cr) ( ) Ataxia
cs) ( ) Afasia

bx)
G) S. OSTEOMUSCULAR:
by)
bz)
articular

( ) Artralgia
( ) Edema

cf)
H) S. NEUROLGICO:
cg)
( ) Cefaleia
ch)
( ) Tonturas
ci) ( ) Vertigem
cj) ( ) Lipotmia
ck)( ) Insnia

ct)
I) PSQUICO:
cu)
Paciente: ( )calmo ( )cooperativo ( )no-cooperativo ( )tenso/ansiado
( )deprimido/triste
cv)

5. ANTECEDENTES PESSOAIS
cw) A busca dos fatores de risco ao diagnstico sindrmico.
a) Paciente:
cx) ( )doador ( )no-doador H quanto tempo?____________Motivo?
___________________________________
cy) ( )transfundido ( )no-transfundido H quanto tempo? ___________Motivo?
________________________________

b) Hbitos de vida:
cz) ( )Tabagismo ( )Etilismo ( )Aperitivo dirio ( )Fim de semana ( )No-etilista
da)
Nmero de refeies/dia:___ ( )Caf ( )Almoo ( )Janta
Sim ( )No
db)
Prtica de esportes/caminhadas: ( )Sim ( )No
Sim ( )No

Dorme a tarde (sesta): ( )

Toma chimarro diariamente: ( )

dc)Vida scio-econmica:_____________________
Atividade
religiosa:_______________________________________
c) Histria de atopia:
dd)

Alergia a medicamento?_____Qual(is)?_____________________

de)
Alergia a alimentos?_____Qual(is)?____________________________________
alrgica? ( )Sim ( )No

Rinite

d) Uso de medicamentos: (Frmaco, doses, uso regular/irregular)


_____________________________________________
df) ______________________________________________________________________________________________
___
e) Passado mrbido: (Enfermidades clnicas, cirurgias. Quais?
Tempo?)__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
dg)
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
dh)
Busca de fatores de risco familiares, parentes de 1 e 2 grau,etc, neoplasias, doenas
cardiovasculares (HAS, IAM, AVC), doenas renal, diabete melitus, TBC
__________________________________________________________________________________________________
__
di) __________________________________________________________________________________________________
__
dj)

a)
b)
c)
d)

7. EXAMEFSICO GERAL ECTOSCOPIA


dk) Observar com simetria e observar a sistemtica.
Estado Geral:
dl) ( )Bom ( )Regular ( )Mal estado geral ( )L.A.C.O. Lcido, atento, coerente e orientado
Mucosas:
dm)
( )Normocoradas ( )Hipocoradas ( )Descoradas ( )Hidratadas ( )Desidratadas
( )Anictricas ( )Ictricas
( )Cianticas ( )Acianticas
Estado Nutricional:
dn)
( )conservado ( )regular ( )mal estado nutricional
Pele e Fneros:
do)
( )Manchas (...)Hipercrmicas (
)Hipocrmica

dp)
Elasticidade: ( )Diminuida ( )
Aumentada
dq)
( ) Hipocratismo digital
dr)( ) Alopecia

e) Fcies:
f) ( )Atpico ( )Hipocrtico ( )Outros________________________________________
g) Bitipo:
h) ( )normolneo ( )longilneo ( )brevelneo
i) Atitude e marcha:
j) ( ) Atitude seletiva. Qual?_________________________________________________
k) Marcha: ( )Livre -( )Seletiva: qual?__________________________________________
l) Postura: ( )normal ( )sofrvel ( )m postura
m) Linfonodos:
n) ( )Occipitais ( )Retro-auriculares ( )Infra-auriculares ( )Mento ( )Submandibulares (
)CLJ ( )Supra-claviculares ( )Infra-claviculares ( )Axilares
( )Epitrocleanos
( )
Inguinais
( )Poplteos
o) Edemas:
p) ( )Peri-maleolar ( )Ascendente ( )MIS ( )Pr-sacro ( )Face ( )Edema de parede (
)Articular
q) Peso:_____kg; altura:_____m; IMC = Peso/altura:______; Cintura:_____cm; quadril:____cm
r) PA:__/__mmHg; P:__bpm; T: __C; FR:__ipm
s)
8. EXAME FSICO ESPECIAL
t)
Observar sistematizao.
u)
RESPIRATRIO
a) INSPEO
v) ( )Simtrico ( )Assimtrico ( )Tipo normal ( )Enfisematoso ( )Outro
w) ( )Abaulamentos ( )Retraes ( )Exostoses ( )Manchas
x) ( )Cicatriz Cirrgica ( )Traumtica
y) ( )Tiragem Intercostal ( )Supraclavicular ( )Diafragmtica
z) Tipo respiratrio: ( )Traco-abdominal ( )Abdominal ( )torcico.
aa)
( )Lemos Torres
ab)
FR______________
b) PALPAO
ac)FTV: ( )Conservado ( )Diminudo ( )Aumentado
ad)
Frmito brnquico: ( )Presente ( )Ausente
ae)
Frmito (atrito) pleural: ( )Presente ( )Ausente
af) Elasticidade (Lasgue)
Expansibilidade___________________
c) PERCUSSO
ag)
( )Som claro pulmonar normalmente distribudo, ( )diminudo ( )D ( )E
ah)
( )Timpanismo ( )Maciez
d) AUSCULTA
ai) Murmrio vesicular: ( )normal ( )diminudo ( )D ( )E.
aj) ( )Sibilos inspiratrios ( )Sibilos expiratrios ( )Ambos
ak)
( )Estertores crepitantes ( )Estertores bolhosos
al)
PR-CRDIO
a) INSPEO
am) Ictus: ( )visvel ( )no visvel; ( )1/2/3 polpas digitais, local_____________EIE,
an)
( )Desviado para baixo e lateralmente, ( )No desviado, ( )Ictus no palpvel
b) PALPAO
ao)
Frmito: ( )Mitral ( )Artico ( )Pulmonar ( )Tricspide
ap)
Impulso para-esternal esquerda: ( )presente ( )ausente
c) AUSCULTA
aq)
FC_____bpm. Ritmo: ( )regular ( )irregular ( )2t ( )3t ( )Extra-sstoles
ar) Bulhas: ( )normofonticas ( )Hipofonticas; ( )Desdobramentos ( )Estalidos
as)Sopros: ( )Mitral ( )Artico ( )Pulmonar ( )Tricspide ( )Ejeo ( )Regurgitao
at) ( )Irradiao axilar: ( )para o pescoo ( )para a ponta ( )intensidade (1/6)
au)
ABDOME
a) INSPEO
av)( )Simtrico ( )Assimtrico ( )Normal/plano ( )Escavado ( ) Globoso ( )Batrquio
( )Avental
aw) Cicatriz umbilical plana ( )Retrada ( )Protusa
ax)Manchas: ( )hipercrmicas ( )hipocrmicas

ay)Cicatrizes cirrgicas: ( )Mediana ( )Para-mediana D/E ( )Transversa ( )Supra-umbilical


( )Infra-umbilical
az)( )Outras ( )Cicatriz traumtica ( )Estrias gravdicas
ba)
( )Circulao colateral tipo porto-cava ( )Porta ( )Cabea-de-medusa ( )Cava inferior
b) PALPAO SUPERFICIAL
bb)
Superficial: ( )Abdome flcido sem hiperestesia ( )Hiperestesia (
)em HD, EPIG, HE, FD,
PERI-UMB, FID, HIPOG, FIE, generalizada; ( )Contratura de defesa localizada em _________,
bc)( )generalizada.
bd)
( )Blumberg ( )Roosving ( )Murphy ( )Sinal do Piparote
be)
c) PALPAO PROFUNDA
bf) ( )Sigmide ( )doloroso ( )no doloroso
bg)
( )Cecco palpvel ( )No palpvel
bh)
( )Fgado palpvel ______cm abaixo do RCD, ( )doloroso ( )no doloroso ( )bordo
regular ( )no regular
bi) ( )superfcie lisa ( )nodular ( )Hepatometria clnica______cm
bj) ( )Bao palpvel ( )no palpvel
bk)
( )Massas abdominais: local, sensibilidade e mobilidade_____________________________
bl) _______________________________________________________________
d) PERCUSSO
bm) ( )Timpanismo ( )Maciez ( )Sinal de Joubert
bn)
( )Traube livre ( )Ocupado
e) AUSCULTA
bo) RHA: ( )presentes ( )ausentes ( )aumentados ( )metlicos