Você está na página 1de 32

Protocolo Clnico

Asma grave em adultos


2015

SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICA

Protocolo Clnico

Asma grave em adultos


2015

SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICA

Responsveis /organizadores

Guilherme Freire Garcia


Presidente da Comisso Cientfica da SMPCT
Luiz Eduardo Mendes Campos
Presidente da Comisso de Asma da SMPCT

Colaboradores

Evandro Monteiro de S Magalhes


Flvio Mendona Andrade da Silva
Gediel Cordeiro Junior
Luiz Fernando Ferreira Pereira
Mrcio Freitas Guimares
Maurco Meireles Goes
Raquel Felizardo Rosa

Reunies de validao

Associao Brasileira de Asmticos Regional MG


- outubro de 2014
Encontro Mineiro de Pneumologistas em Tiradentes
- novembro de 2014

Apoio
Associao Mdica de Minas Gerais
Este protocolo pode ser acessado no site www.smpct.org.br

Sumrio
07.

Introduo/Racional

08.
Siglas

09.

Definio de Asma Grave


12. 1. Definio

12.

Fluxograma de Manejo de Asma Grave





13. 1. Diagnstico de Asma


14. 2 . Diagnstico Diferencial de Asma Grave
14. 3 Otimizao da Teraputica
17. 4 . Fenotipagem

22.

Apndice



22. Apndice I Sugestes operacionais para formao de um


centro de tratamento de Asma Grave
24. Apndice II Parceria Mdico-Paciente
26. Apndice I II - Abordagem da crise asmtica grave

Asma grave em adultos

30.

Referncias

31.

Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia


e Cirurgia Torcica 2013/2015
Diretoria da Associao Mdica de Minas Gerais
2013/2015

Introduo/ Racional
A maioria dos pacientes asmticos pode ser tratada com as medicaes
padronizadas. Porm existe um subgrupo de difcil tratamento, que consome grande parte dos recursos empregados no tratamento da asma. um
grupo de pacientes heterogneos, com fentipos diferentes, sendo que os
mecanismos fisiopatolgicos e melhor abordagem ainda no esto totalmente esclarecidos.
Apesar de ser impossvel estabelecer sua prevalncia devido falta de
uma definio uniforme, a maioria das publicaes sugere que 5% a 10%
dos asmticos podem apresentar asma grave.
Este protocolo tem como populao alvo os pacientes adultos com
asma grave, conforme definies do protocolo, descritas abaixo.
Os objetivos deste protocolo so: revisar a definio de asma grave,
discutir possveis fentipos, e determinar condutas no paciente adulto, tendo como base de desenvolvimento a adaptao local de outras diretrizes,
especialmente a International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation
and treatment of severe asthma de 2014 (1).
Seus potenciais utilizadores so especialistas em doenas respiratrias
que lidam com asma grave, e que devem ser os responsveis pela aplicao
do protocolo, e tambm clnicos gerais, mdicos de cuidados primrios, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da sade.
aconselhvel consulta com um especialista em asma nos seguintes
casos: asma de difcil diagnstico, suspeita de asma ocupacional, asma persistente no controlada com exacerbaes frequentes, asma com risco de
morte, eventos adversos significativos ou suspeita de subtipos de asma (ex:
aspergilose broncopulmonar alrgica) (4).
Este documento no tem a inteno de instituir um tratamento padronizado, mas estabelecer bases racionais para decises em pacientes com
asma grave, pois as recomendaes no conseguem abranger toda a complexidade do julgamento clnico em casos individuais.
Os autores recomendam sua reviso e atualizao no perodo mximo
de 3 anos, ou, se necessrio, em tempo menor.
Asma grave em adultos

Siglas
ACQ - Asthma Control Questionaire
ACT - Asthma Control Test
ADC - Asma de difcil Controle
AINH - Anti-Inflamatrios no Hormonais
Anti-IgE - Anticorpo Monoclonal Anti-imunoglobulina E
ATS - American Thoracic Society
BUD - Budesonida
BDP - Dipropionato de Beclometasona
CI - Corticoide Inalatrio
CO - Corticoide Oral
CS - Corticoide Sistmcico
GINA - Global Iniciative for Asthma
NAEPP - National Asthma Education and Prevention Program
ERS - European Respiratory Society
FENO - Frao Exalada de xido Ntrico
FP - Propionato de Fluticasona
LABA - Beta Agonista de Ao Longa
SABA - Beta Agonista de Ao Curta
SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Asma grave em adultos

Definio de
Asma Grave
1. Definio
ASMA GRAVE
Utilizao de tratamento sugerido pelo GINA (4) passos 4-5 (altas doses de corticide inalatrio (CI) e beta agonistas de ao longa (LABA) ou
antileucotrienos/teofilina) durante os ltimos 12 meses ( ver quadro I) ou
Uso de corticoides sistmicos (CS) por 50% dos dias nos ltimos 12
meses para prevenir descontrole da asma, ou asma que permanece no controlada apesar do uso de CS.
PREENCHIDAS AS CONDIES ACIMA, A ASMA GRAVE DEFINIDA
POR PELO MENOS UM CRITRIO DE CONTROLE INADEQUADO, LISTADOS
A SEGUIR:
Asma no controlada - (ver quadro II)
1) Controle inadequado dos sintomas; ACQ > que 1,5, ACT < 20 (ou asma no
bem controlada pelo critrios das diretrizes do GINA /NAEPP).
2) Exacerbaes graves frequentes: uso de corticoides sistmicos por pelo
menos trs dias em duas ou mais ocasies no ano anterior.
3) Exacerbaes muito graves: no ano anterior, pelo menos uma hospitalizao, internao em UTI ou ventilaao mecnica por asma.
4) Limitao ao fluxo areo: manuteno do VEF1 < do que 80% do predito
aps broncodilatao apropriada (com VEF1/CVF reduzidos, abaixo do limite
inferior da normalidade).
Em caso de asma controlada com altas doses de medicao
5) Piora do controle durante tentativa de diminuio de altas doses de CI ou
CS (ou biolgicos adicionais)
ATENO
Tratamento inadequado devido ao acesso dificultado medicao, a no
adeso ao tratamento, o uso incorreto de dispositivos inalatrios, a ausncia
de controle ambiental ou presena de comorbidades so as condies mais coAsma grave em adultos

muns para a persistncia dos sintomas de asma. Alertamos que este protocolo
no se aplica a estes pacientes, e antes de classificar um paciente como asma
grave, deve-se verificar exaustivamente a tcnica inalatria, adeso medicao, comorbidades como refluxo gastroesofgico, rinossinusite, obesidade,
tabagismo, sndrome de apneia do sono, alm da exposio persistente a sensibilizantes domiciliares ou profissionais (1, 2).
QUADRO I (3)
Manejo da asma baseado no nvel de controle para maiores de cinco anos
Nvel do controle

Ao

Controlada

Manter o tratamento e identificar a menor dose


para manter o controle

Parcialmente
controlada
No controlada
Exarcebao

Considerar aumentar a dose para atingir o controle


Aumentar etapas at conseguir controle
Tratar como exarcebao
Etapas do Tratamento

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

Etapa 5

Educao e Controle AmbientaL


BD de curta durao por demanda
Selecione Selecione uma
uma das
das opes
opes
abaixo
abaixo
Opo de
Dose baixa Dose baixa
medicamentos
de CI
de CI + LABA
controladores
para etapas
Antileu- Dose mdia ou
2 a 5b
cotrienos
alta de CI

Selecione uma
das opes
abaixo
Dose moderada ou
alta de CI + LABA
Dose moderada ou
alta de CI + LABA +
antileucotrienos

Adicionar um
ou mais em
relao
Etapa 4
Cortiide oral
na dose mais
baixa possvel
Tratamento
com anti-lgE

Dose baixa de Dose moderada ou


CI + teofilina de alta de CI + LABA +
liberao lenta teofilina de liberao
lenta

10

Asma grave em adultos

QUADRO II (1)
Definies de Asma grave
Sintomas de
asma no
controlada ou
ACT < 20*
Exacerbaes
frequentes
nos ltimos
anos e
2 cursos
de CS
3 dias

OFA**
VEF1 < 80%

Uma
exacerbao
grave no
ltimo ano
em
Hospital
ou CTI

Um dos 4 critrios
+
Paciente sob tratamento de
altas doses de CI + 2 medicao
controladora 12meses

*VER ANEXOS
** OFA= OBSTRUO AO FLUXO AREO VERIFICADO POR ESPIROMETRIA
NO CONTROLE: PACIENTES QUE PREENCHEM 1 DOS CRITRIOS DE NO CONTROLE OU QUE DETERIORAM QUANDO DOSES ALTAS DE CI OU CS SO REDUZIDAS.

Asma grave em adultos

11

Fluxograma de Manejo
da Asma Grave
Diagnstico de asma
grave

Diagnstico de asma
confirmado?
Histria
PFP
Diagnstico
diferencial

Tratamento etapa 4
do GINA e
Persistncia de asma
no controlada

Verificao da adeso
Exposio ambiental
Uso correto de
dispositivos
inalatrios

Tratamento de comorbidades*
Adequao da dose de CI**
Persiste com asma no
controlada?

12

Asma grave em adultos

Fenotipagem

Escarro induzido
disponvel?

Asma eosinoflica
Inibidor de IL5***
Asma neutroflica
Macrolideos,teofilina,tiotrpio#

Asma alrgica
IgE entre 30 e
1300 UI/ml

Obstruo crnica
ao fluxo areoTiotrpio
Termoplastia?

Omalizumabe
Reavaliao em 4 meses:
manuteno nos
respondedores (60%)

*Principais comorbidades so rinossinusite e refluxo gastro esofgico. Porm o tratamento no


est relacionado com o controle da asma.
**Doses equivalentes a 2000 mcg de beclometasona, tentativa teraputica com outros corticides
como fluticasona, mometasona, ou partculas finas, como beclometasona soluo e ciclesonida,
ainda sem evidncias conclusivas
*** Drogas experimentais
# Efeito discreto na funo pulmonar e aumento do tempo da primeira exacerbao.

1. Diagnstico de Asma (1)


A histria clnica: dispneia, tosse, sibilos, opresso torcica e despertares noturnos.
A confirmao de limitao reversvel ao fluxo areo deve ser feita por
espirometria, com curvas ins e expiratrias, antes e aps uso de broncodilatador.
Asma grave em adultos

13

Volumes pulmonares, difuso de monxido de carbono e teste de


exerccio e broncoprovocao podem ser realizados aps avaliao caso a
caso, se houver inconsistncia entre histria, quadro clnico e espirometria,
levantando a suspeita de um diagnstico alternativo.

2. Diagnstico diferencial de Asma Grave (1)


Existem vrias entidades frequentemente confundidas com asma em
adultos, que podem demandar propedeutica especfica:
Disfuno de cordas vocais
DPOC
Hiperventilao com ataques de pnico
Bronquiolite obliterante
Insuficincia cardaca congestiva
Reao a drogas (ex: inibidores de ECA, AAS, AINH, betabloqueadores)
Bronquiectasias/fibrose cstica
Pneumonia de hipersensibilidade
Sndromes hipereosinoflicas
Embolia pulmonar
Traqueobronquite herptica
Leso endobrnquica ou corpo estranho
Aspergilose broncopulmonar alrgica
Traqueobroncomalcia adquirida
Sndrome de Churg-Strauss

3. Otimizao da Teraputica (1)


DIFERENCIAR ASMA GRAVE DE QUADROS MAIS LEVES TRATADOS INADEQUADAMENTE, COM OTIMIZAO DO TRATAMENTO
1.
2.
3.
4.

14

Controle da exposio ambiental e profissional;


Adeso ao tratamento;
Tcnica correta de uso da medicao inalatria;
Terapia de dose alta de CI em altas doses + LABA /+antileucotrienAsma grave em adultos

os/teofilina- verificar prescrio correta, adeso, e persistncia dos sintomas


apesar do uso correto destas medicaes.
5. Verificar controle da asma por questionrios ACQ , ACT, ou critrios
do GINA/NAEPP (4)
QUADRO III
Nvel de Controle Sintomtico - (segundo GINA 2014)
Bem
Parcialmente
No
controlado controlado controlado

Nas ultimas 4
semanas o paciente
teve:
Sintomas diurnos mais ( ) S ( ) N
que 2 x por semana?
Qualquer despertar
noturno por asma?

( )S ( )N

Medicao de alvio
mais do que 2x por
semana?

( )S ( )N

Qualquer limitao de
atividade devido
asma?

( )S ( )N

Nenhum
destes

12
destes

34
destes

QUADRO IV
Teste de controle da asma- ACT (5), validado para o Brasil
Nas ltimas quatro semanas:
Q1. A asma prejudicou suas atividades no trabalho, na escola ou em casa?
1. Nenhuma vez
2. Poucas vezes
3. Algumas vezes
4. Maioria das vezes
5. Todo o tempo
Asma grave em adultos

15

Q2. Como est o controle da sua asma?


1. Totalmente descontrolada
2. Pobremente controlada
3. Um pouco controlada
4. Bem controlada
5. Completamente controlada
Q3. Quantas vezes voc teve falta de ar?
1. De jeito nenhum
2. Uma ou duas vezes por semana
3. Trs a seis vezes por semana
4. Uma vez ao dia
5. Mais que uma vez ao dia
Q4. A asma acordou voc noite ou mais cedo que de costume?
1. De jeito nenhum
2. Uma ou duas vezes
3. Uma vez por semana
4. Duas ou trs noites por semana
5. Quatro ou mais noites por semana
Q5. Quantas vezes voc usou o remdio por inalao para alvio?
1. De jeito nenhum
2. Uma vez por semana ou menos
3. Poucas vezes por semana
4. Uma ou duas vezes por dia
5. Trs ou mais vezes por dia
O escore do questionrio calculado a partir da soma dos valores de cada
questo, de 1 a 5 pontos.
25= controle total da asma
20 a 25 = asma controlada
<20 = asma no controlada

16

Asma grave em adultos

6. Tratamento de comorbidades e fatores relacionados, discriminados


abaixo: (1)
Rinossinusite e polipose nasal (75-80%)
Doena do refluxo gastroesofgico sintomtica (60-80%)
Ansiedade, depresso (25-49%)
Disfuno das cordas vocais
Obesidade
Tabagismo
Sndrome da apnia obstrutiva do sono
Sndrome de hiperventilao alveolar crnica
Influncia hormonal: perodo pr-menstrual, menarca, menopausa,
distrbios da tireoide
Drogas: aspirina, anti inflamatrios no hormonais, beta-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina
OBS:
Aps avaliao sistematizada por servio especializado, 30 a 50% dos
pacientes encaminhados para avaliaao apresentam asma grave (1).

4. Fenotipagem
Interveno (1)

Observaes

Tomografia
computadorizada de trax

Utilizar em asma grave apenas em quadro


atpicos

Contagem diferencial de
clulas no escarro

Utilizar em centros com experincia na


tcnica

xido ntrico exalado


(FENO)

No utilizar para monitorar terapia

Asma grave em adultos

17

Terapias potenciais guiadas por fentipo na asma grave


- adaptado ref .1
Fentipo

Associaes

Asma alrgica grave

Eosinofilia perifrica e escarro, aumento da


IgE, FeNO alto

Asma eosinoflica

Eosinofilia perifrica e escarro, exacerbaes


frequentes, FeNO alto

Asma neutroflica

Insensibilidade ao corticoide, infeces


bacterianas

Obstruo crnica ao fluxo


areo

Remodelamento e espessamento da parede


de vias areas

Exacerbaes recorrentes

Eosinofilia no escarro, insensibilidade aos


corticoides

Insensibildade ao corticoide

Neutrofila no escarro

18

Asma grave em adultos

OPES TERAPUTICAS EM ASMA GRAVE


(considerar que paciente j est em tratamento nos passos 4 ou 5 do GINAquadro I)
TERAPIAS ESTABELECIDAS
CORTICOIDES
Corticides inalatrios na asma grave- estratgias utilizadas
Doses altas recomendadas *

Beclometasona dipropionato suspenso >


2000 mcg
Beclometasona dipropionato soluo >
1000 mcg
Budesonida > 1600 mcg
Propionato de Fluticasona > 1000 mcg
Mometasona > 800 mcg
Ciclesonida > 320 mcg

Corticoide de partculas finas


(ciclesonida ou budesonida/
formoterol) **

Sem fentipos definidos para sua utilizao.


Literatura aponta possveis benefcios na
asma grave

* (1 ) **(6-9)
Obs:
1 - Doses altas de corticides inalatrios esto recomendadas somente em tentativa
teraputica por 3 a 6 meses quando o controle da asma no pode ser alcanado por LABA/
doses mdias de CI associado a um terceiro controlador (teofilina ou montelucast) (4).
2 - Usar espaador de grande volume, de preferncia.
3 - Eventos adversos de CI em altas doses: rouquido, faringite, candidase e tosse,
adelgaamento cutneo, equimoses e raramente supresso adrenal (3).

Em torno de 30% dos pacientes com asma grave, os corticoides orais


so necessrios para manter um controle mnimo da asma, em baixas doses
(< 7,5 mg de prednisona ou equivalente). Esto relacionados a graves eventos adversos, como fraturas, catarata, supresso da adrenal, ganho de peso,
hipertenso arterial e hiperglicemia, que devem ser monitorados durante
uso prolongado (1,4).
ANTIMUSCARNICO DE LONGA AO (TIOTRPIO): a adio de tiotrpio
a pacientes em uso de altas doses de LABA e CI mostrou aumento do VEF1, diminuio da medicao de resgate e discreta diminuio das exacerbaes (1 e 10).
Asma grave em adultos

19

TERAPIAS RECENTEMENTE DESENVOLVIDAS (REF.1)


ANTICORPO MONOCLONAL ANTI- IGE (OMALIZUMABE): em
asmticos alrgicos graves, deve ser considerado um teste teraputico
com omalizumabe, em pacientes com dosagem de IgE srica de 30 a 1300
UI/ml. A avaliao do resultado deve levar em conta o controle da asma,
diminuio das exacerbaes e hospitalizaes por asma, utilizao de
servios de urgncia e qualidade de vida. Aps 4 meses de uso o paciente
deve ser reavaliado, devendo ser mantida apenas nos que obtiveram reposta favorvel. Outros efeitos descritos : diminuio da utilizao de corticides inalatrios e corticide oral (12).
Omalizumabe na asma grave

Evidncia A- (3)

Indicaes

Pacientes com asma alrgica grave que


persistem sem controle aps seguirem as
recomendes do protocolo de asma grave,
com IgE entre 30 a 1300 UI/ml

Doses

Calcular a partir da dosagem de IgE srica


e peso Consultar bula do produto

Monitoramento

Controle da asma ACQ ou ACT, ou GINA


Exacerbaes
Hospitalizaes
Consultas em emergncia
Qualidade de vida- AQLQ
Funo pulmonar
Avaliar aps 4 meses de uso, continuar se
houver melhora, pois at 40% podem no
responder ao omalizumabe

Aplicao

Ambiente hospitalar sob superviso, h


necessidade de treinamento para aplicao
do produto

Referncias adicionais

11,12,13,14,15

20

Asma grave em adultos

TERAPIAS FUTURAS REQUERENDO FENOTIPAGEM


(ADAPTADO DE REFERNCIA 1)
ANTICORPOS ANTI INTERLEUCINA 5 (MEPOLIZUMABE E RESLIZUMABE) E OUTROS ANTICORPOS MONOCLONAIS: anti IL 13 lebrikizumabe e traloquinumabe tem mostrado alguns benefcios em estudos iniciais
em pacientes com atividade TH2. Vrias outras drogas experimentais dependem de melhor determinao fenotpica.
QUADRO IV
Terapia fentipo especfica da asma grave*
Fentipos

Terapia Possvel

Asma
alrgica

Anti IgE
Anti receptor IL-4
Anti IL-4
Anti IL-13

Exarcebaes recorrentes
com eosinofilia

Asma
eosinofilica

Anti IgE
Anti IL-5
Anti receptor IL-4
Anti IL-4
Anti IL-13

Insensibilidade ao corticide
Infeces bacterianas
Neutrfilos no sangue/
escarro

Asma
neutroflica

Teofilina baixas doses


Macroldeos
Anti IL8

Obstruo crnica de Fluxo


areo

Asma
obstrutiva

Termoplastia
Tiotrpio

Preditores
Eosinfilos no sangue
Eosinfilos no escarro
IgE aumentada
Feno elevado

*Adaptado ref 1

Asma grave em adultos

21

Apndice
Apndice I Sugestes operacionais para
formao de um centro de tratamento de
Asma Grave
PESSOAL
Equipe multidisciplinar sugerida e suas funes no ambulatrio de asma
grave (16,17)
(Esta equipe deve ser dimensionada de acordo com disponibilidade de cada
servio)
1- Equipe Medica: Pneumologista/Alergologista com experincia e treinamento no manejo de asma grave com objetivos bem definidos: confirmao do diagnstico, avaliao de fatores agravantes e comorbidades,
avaliar aderncia e maximizar nivel de tratamento , programar tratamento
adicional individualizado. Mdicos de apoio: otorrinolaringologista, gastroenterologista, radiologista, psiquiatra, endocrinologista, reumatologista.
2- Equipe de Enfermagem
Enfermagem especializada na gesto de doena crnica de alta complexidade com capacitao e educao no manejo de asma :
A. Avaliao de sintomas (aplicao de questionrios de sintomas asma
e qualidade de vida)
B. Avaliao de pico de fluxo expiratrio
C. Uso adequado de dispositivos inalatrios
D. Conhecimento em planos de auto manejo da doena
E. Conhecimento em monitoramento de adeso ao tratamento
F. Aconselhamentos em fatores desencadeantes, controle de ambiente,
cessao de tabagismo.
G. Monitoramento durante administrao de omalizumabe, incluindo
abordagem da anafilaxia.

22

Asma grave em adultos

3- Laboratrios com especialistas em: realizao de provas funo pulmonar bsicas. Quando disponvel no servio, realizao de provas pulmonares
avanadas, realizao de exame de escarro induzido, medida FENO.
4- Outros profissionais de apoio:
A. Fonoaudilogo: manejo de disfuno de cordas vocais
B. Nutricionista: manejo da obesidade
C. Fisioterapeuta respiratrio: reabilitao
D. Psiclogos: manejo dos estados de ansiedade e tabagismo
E. Farmacutico (fornecimento da medicao, conferncia na adeso da
medicao, armazenamento e disponibilizao de imunobiolgicos).
F. Assistente social (treinado em gesto da clnica, avaliar ambiente social e domiciliar, verificar motivos de no adeso e assiduidade s consultas)
G. Setor administrativo e gesto: programao, correspondncia, encaminhamentos e contra referncia a servios de apoio credenciados,
sistema de dados e estatstica.
MATERIAL
(Dimensionado de acordo com disponibilidade local de cada servio)
Provas de funo pulmonar (espirometria, broncoprovocao, volumes pulmonares, difuso de monxido de carbono, feno)
Diagnstico por imagem (radiografia, tomografia de torax e seios da
face)
Sala para induo de escarro
Laboratrio
Citologia para anlise de escarro induzido
Testes alrgicos (IgE total, RAST, testes cutneos)
Questionrios ACT, GINA, ACQ, AQLQ
Aparelho de pico de fluxo expiratrio
Fibrobroncoscopia
Endoscopia digestiva alta
pH metria com ou sem impedanciometria
Fibronasolaringoscopia
MEDICAES
Formoterol/budesonida
Salmeterol/fluticasona
Salbutamol
Asma grave em adultos

23

ipratrpio
budesonida
fluticasona
prednisona
omalizumabe
teofilina de ao prolongada
tiotrpio
montelucast
azitromicina
mometasona
ciclesonida
formoterol/beclometasona partculas finas

Apndice II Parceria Mdico-Paciente


A parceria mdico paciente uma dos pilares no tratamento da asma (3,4).
Quanto aos profissionais da sade, necessrio um planejamento de
educao continuada para garantir o diagnstico e a abordagem teraputica
adequada. Quanto aos pacientes asmticos, so necessrias informaes para
facilitar o reconhecimento dos sintomas, o conhecimento dos fatores desencadeantes e de como evit-los, e a sua participao ativa no tratamento.
Procurar medidas para garantir a adeso dos pacientes a pelo menos
80% das doses prescritas e estabelecer um plano de ao escrito para o
asmtico, so fatores importantes no controle do asmtico grave. Segue
abaixo o modelo de plano de ao escrito e individualizado da SBPT (2).
Nome: Idade:
Seu tratamento - uso contnuo - use diariamente:
Antes do exerccio use:
QUANDO AUMENTAR SEU TRATAMENTO
Avalie o nvel de controle de sua asma
Na semana passada voc teve:
Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim/No
Atividade ou exerccio limitado pela asma? Sim/No
Acordou noite com sintomas? Sim/No
Precisou usar medicao de resgate mais de duas vezes? Sim/No

24

Asma grave em adultos


Se voc est monitorando o seu PFE, ele est menor do que
________ Sim/No

SE VOC RESPONDEU SIM A MAIS DE TRS DESSAS PERGUNTAS, SUA ASMA
PODE NO ESTAR CONTROLADA, E VOC PODE TER QUE AUMENTAR SUA
MEDICAO.
COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
AUMENTE seu tratamento conforme orientao abaixo e avalie seu controle
diariamente:
_________________________________________________________
(escreva aqui o prximo passo)
Mantenha esse tratamento por _________ dias (espedificar nmero de dias)
QUANDO LIGAR PARA MEU MDICO/CLNICA
Chame seu mdico/clnica no telefone: _____________________________
SE voc no melhorar em _______ dias.
PROCURE UMA EMERGNCIA SE
Voc est com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas
OU
Voc est com falta de ar grave, e est com medo ou preocupado
OU
Se voc tem que usar sua medicao de resgate ou de alvio a cada
quatro horas ou menos e no estiver melhorando.
NESTE CASO
1) inale duas a quatro doses de sua medicao _______________________
(nome da medicao de resgate)
2) Tome ______ mg de _____________________ (corticide oral)
3) PROCURE AJUDA MDICA EM UMA EMERGNCIA
4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAO DE ALVIO AT CONSEGUIR AJUDA
MDICA

Asma grave em adultos

25

Apndice III - Abordagem da crise asmtica


grave
Crise de asma, tambm conhecida como exacerbao da asma ou
asma aguda, refere-se ao aumento progressivo de dispneia, sibilncia,
tosse ou aperto no peito, ou de qualquer combinao desses sintomas. (3)
O paciente com asma grave tem por definio asma no controlada e
histria de exacerbaes frequentes, fatos relacionados ao risco de novas
crises (18), e asma quase fatal (19). Uma crise de asma grave deve ser reconhecida pelos pacientes e pelos profissionais de sade, e seu tratamento
iniciado sem demora.
Em caso de crise no domiclio, o paciente pode seguir o plano de ao
escrito, que j orienta a procura de unidade hospitalar se necessrio.
O atendimento pr-hospitalar (APH) de urgncia deve estar aparelhado para lidar com o paciente asmtico, conforme protocolo do Ministrio
da Sade (20):
Conduta
1 - REALIZAR AVALIAO PRIMRIA
Manter o paciente sentado e/ou em posio confortvel.
2 - OFERECER O2 SUPLEMENTAR POR MSCARA COM RESERVATORIO DE
SatO2 SE < 94%
3 - REALIZAR AVALIAO SECUNDRIA
Avaliar sinais vitais;
Coletar histria;
Monitorizao cardaca e de oximetria de pulso; e
Caracterizar crises prviase a atual: fatores desencadeantes, intensidade, durao e progresso dos sintomas.
4 - INSTALAR ACESSO VENOSO PERIFRICO
5 - REALIZAR ABORDAGEM MEDICAMENTOSA
Salbutamol aerosol dosimetrado acoplado a espaador e mscara:

26

Asma grave em adultos

4 a 8 jatos (400 a 800 mcg). Pode ser repetido a cada 20 minutos, at 3 nebulizaes;
Alternativa ao Salbutamol: nebulizao dom Fenoterol, 10 gotas diludas em 5 ml de soro fisiolgico sob inalao por mscara com O2 6 l/min.
Pode ser repetida a cada 20 minutos, at 3 nebulizaes ; e na crise grave
associar ao beta-2 agonista:
Brometo de Ipratrpio: 40 gotas na nebulizao com Fenoterol
ou em nebulizao com 5ml de soro fisiolgio aps Salbutamol aerossol;
Hidrocortisona: 200-300 mg, IV; e
Sulfato de Magnsio na dose de 1 a 2 g, IV, diluda em 50 ml de
SF, sob infuso lenta (acima de 20 minutos). Pode repetir em 20 min.
6 - REALIZAR CONTATO COM A REGULAO MDICA PARA DEFINIO DE
ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE SADE DE DESTINO.
A gua destilada no deve servir como veculo nas nebulizaes sob risco de
agravamento do quadro.
O corticide deve ser usado em todos os quadros agudos, na primeira hora de
tratamento. No APH utilizar nos casos classificados como graves.
Indicaes para intubao traqueal e ventilao assistida: presena de hipoxemia refratria (SatO2 < 90% persistente), instabilidade hemodinmica, rebaixamento do nvel de conscincia, exausto e fadiga da musculaura respiratria.
Crise grave de asma (modificado de 3)
Dispnia
Conscincia
Padro respiratrio

Gasometria arterial
Pico de fluxo
expiratrio
Sinais de parada
respiratria iminente
Asma grave em adultos

De repouso, mantm-se sentado, curvado para frente,


fala apenas palavras
Geralmente agitado, pode estar confuso ou sonolento
Frequncia respiratria acima de 30 irpm, frequncia
cardaca acima de 120 bpm, geralmente tiragem ou
uso de musculatura acessria. Sibilos podem estar
presentes ou ausentes (silncio respiratrio), pode ter
puso paradoxal acima de 25 mmHg
PO2< 60 mmHg, PCO2> 45 mmHg, saturao de O2
< 90%
Geralmente menor que 60% ou 100 l/m em adultos
Sonolncia e confuso mental, respirao paradoxal,
bradicardia.

27

Tratamento da crise de asma em adultos no pronto-socorro

Rpida
avaliao da
gravidade:
Clnica, PFE,
SpO2

At 3 doses de
B2-agonista a cada
10-30 min
O2 cat nasal 1-3 l/
min se SpO2 < 92% ou
indisponvel

No consegue falar,
exausto, cianose, rebaixamento de
conscincia

Cuidados
intensivos

28

Reavaliao da
gravidade em
30 minutos

Asma grave em adultos

Boa
Sem Sinais de gravidade
PFE > 70% do predito

Parcial
Sinais de gravidade
PFE 50-70% do predito

Ausente/pequena
Persistncia de s. gravidade PFE 50-70% do
predito
Piora
Piora dos s. gravidade
PFE 50-70% do predito

Alta
Manter Beta-2-agonista, 2-5 jatos cada 4h
por 48h
Prednisona 1mg/kg (mx 40-60 mg) por 3-7 dias
Rever tratamento de manuteno
Manter no PS
Beta-2-agonista + ipratrpio a cada 30-60 min
at 4h
Prednisona 60mg, ou equivalente
Manter no PS
Beta-2-agonista + ipratrpio a cada 20-30 min
at 4h
Corticide IV (hidrocortisona 200mg ou
metilprednisolona 40-60 mg)

Reavaliao resposta em 1 a 4 horas

Boa
Sem sinais de gravidade
Sem caractersticas de asma de risco
PFE > 70% (aceitvel > 50%)

Parcial ou sem resposta


Sinais de gravidade
Caractersticas de asma de risco
PFE < 70% (aceitvel > 50%)

ALTA
Continuar Beta-2 em altas doses
Orientar tcnica de uso dos dispositivos
Prednisona 40-60 mg por 7-10 dias
Encaminhar ao especialista
Doses dos medicamentos (pacientes graves podem se beneficiar do dobro da
dose)
Inalador dosimetrado (spray) + espaador
Beta-2 agonista: 5 jatos; ipratrpio: 3 jatos (quando em combinao no mesmo dispositivo, 5 jatos)
Nebulizador jato - fluxo 6 l/m, mscara bem adaptada
Beta-2 agonista: 2,5 mg (10 gotas); ipratrpio: 250 mcg (2 gotas)
Adaptado das Diretrizes da SBPT para o Manejo da Asma, 2012
Asma grave em adultos

29

Referncias
1. Kian Fan Chung et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of
severe asthma Eur Respir J 2014; 43: 343373.
2. Bousquet J, Mantezouranis E, Cruz AA et al..Uniform definition of asthma severity, control,
and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126(5):926-38
3. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras
Pneumol. 2012;38(supl.1).
4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)
2014. Available from: http://www.ginasthma.org/.
5. Roxo JPF, Ponte EV, Ramos DCB, Pimentel L, DOliveira Jnior A, Cruz AA. Validao do Tes
te de Controle da Asma em portugus para uso no Brasil. J Bras Pneumol. 2010;36(2):159-166.
6. Veen JC, Beekman AJ, Bel EH, et al.. Recurrent exacerbations in severe asthma are
associated with enhanced airway closure during stable episodes. Am J Respir Crit Care Med 2000;
161: 19021906.
7. Price D, Small I, Haughney J, et al.. Clinical and cost effectiveness of switching asthma
patients from fluticasone-salmeterol to extra-fine particle beclometasone-formoterol: a retrospective matched observational study of real-world patients. Prim Care Respir J 2013; 22: 43948.
8. Thongngarm T, Silkoff PE, Kossack WS, Nelson HS. Hydrofluoroalkane-134A beclo
methasone or chlorofluorocarbon fluticasone: effect on small airways in poorly controlled asthma.
J Asthma 2005; 42: 25763.
9. Price D, Thomas M, Haughney J, et al.. Real-life comparison of beclometasone dipropionate
as an extrafine or larger particle formulation for asthma. Respir Med 2013; 107: 9871000.
10. Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, et al.. Tiotropium bromide step-up therapy for adults
with uncontrolled asthma. NEMJ. 2010;363: 17151726.
11. Rubin AS et al. Effect of omalizumab as add-on therapy on asthma-related quality of life in severe
allergic asthma: a Brazilian study (QUALITX). Asthma. 2012 Apr;49(3):288-93.
12. Barnes N. The APEX study: Retrospective review of oral corticosteroid use in
omalizumab-treated severe allergic asthma patients in UK clinical practice. ERS Annual Congress,
Amsterdam 2011 P269 . Disponvel em http://www.ers-education.org.
13. Eisner MD et al.. Longitudinal changes in asthma control with omalizumab: 2-year
interim data from the EXCELS Stud. J Asthma. 2012 Aug;49(6):642-8.
14. Rodrigo JG ET AL. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as addon therapy to corticosteroids for children and adults with asthma. Chest 2011; 139(1):2835.
15. The Cochrane Library 2014, Issue 1 Omalizumab for asthma in adults and children.
16. McDonald VM ,Vertigan AE, Gibson PG. How to set up a severe asthma service. Respirology.
2011 ;16(6):900-11.
17. Giavina-Bianchi P1, Aun MV, Bisaccioni C, Agondi R, Kalil J.Difficult-to-control asthma
management through the use of a specific protocol. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(9):905-18.
18. Chipps BE et al.. Key findings and clinical implications from The Epidemiology and
Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. J Allergy Clin Immunol . 2012 August ; 130(2): 33242.
19. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: a review. Chest 2004; 125:1081-92.
20. Ministrio da Sade do Brasil. Protocolos em suporte avanado de vida, 2014.

30

Asma grave em adultos

Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia


e Cirurgia Torcica 2013/2015
Presidente:

Dr. Flvio Mendona Andrade da Silva
Vice-Presidente:

Dr. David Vogel Koza
Diretor de Assuntos Cientficos:

Dr. Guilherme Freire Garcia
Diretor Financeiro:

Dr. Rodrigo Lus Barbosa Lima
Diretora de Divulgao e Defesa Profissional:

Dra. Virginia Pacheco Guimares
Secretria Geral:

Dra. Munira Martins de Oliveira
Secretrio Adjunto:

Dr. Marcelo de Alencar Resende
Vice-Presidente do Sul de Minas:

Evandro Monteiro de S Magalhaes
Vice-Presidente do Norte de Minas:

Ana Teresa Fernandes Barbosa
Vice- Presidente da Regional Leste:

Henrique de Castro Mendes
Vice-Presidente da Zona Da Mata:

Jorge Montessi
Vice-Presidente do Tringulo Mineiro:

Giovanni Roncalli Caixeta Ribeiro

Diretoria da Associao Mdica de Minas Gerais


2014-2017
Presidente:

Dr. Lincoln Lopes Ferreira
Vice-Presidente:

Dr. Gabriel de Almeida Silva Junior
Diretora Cientfica:

Dra. Luciana Costa Silva

communicatio.com.br

Realizao

Apoio

Este protocolo pode ser acessado no site

www.smpct.org.br