ARTRITIS SEPTICA O ARTRITIS PIOGENA

La artritis infecciosa es la inflamacin articular aguda o crnica de la

cavidad articular causada por la invasin directa de un agente patgeno. En
el contexto de las artritis infecciosas quedan comprendidos una diversidad
de microorganismos causales como: bacterias, virus, hongos, espiroquetas,
protozoarios y micobacterias, entre otros.
Cuando se utiliza el trmino artritis sptica estrictamente significa que el
agente patgeno es una bacteria.
La artritis sptica es una verdadera emergencia mdica, ya que implica alto
riesgo de destruccin articular o cambios irreversibles, as como secuelas
incapacitantes estrechamente relacionadas con la patogenicidad del agente
causal. Adems la artritis bacteriana representa un riesgo elevado de
muerte y septicemia en aproximadamente 15% de los pacientes; 30% de los
pacientes que han desarrollado artritis sptica quedan con grados variables
de dao articular; de este 30%, el 50% desarrollan cambios irreversibles, los
cuales con el tiempo requieren tratamiento ortopdico o protsico; razn
por la cual es muy importante la deteccin y tratamiento oportunos de este
padecimiento.
Puede aparecer en personas de cualquier edad pero que, al igual que ocurre
con las osteomielitis, es ms frecuente en los nios menores de 5 aos de
edad; as tambin este padecimiento tiene un segundo pico de incidencia
despus de los 55 aos de edad.
La
artritis sptica en el adulto suele afectar a articulaciones con
alteraciones degenerativas preexistentes. La incidencia es mayor en los
ancianos y en los pacientes con disminucin de la funcin del sistema
inmunitario.
La causa de la elevada incidencia de artritis sptica en los nios pequeos
posiblemente est en relacin con la combinacin de un sistema inmunitario
en desarrollo, las cadas frecuentes (traumatismos preexistentes) y la
tendencia de ciertos microorganismos a infectar las articulaciones; entre
estos microorganismos est Staphylococcus aureus, que es la causa ms
frecuente de artritis sptica en los pacientes de cualquier edad.
Etiopatogenia
La artritis sptica es ocasionada principalmente por grmenes
grampositivos, en un 70% de los casos, sobre todo por Staphylococcus
aureus; y en un 10 a 20% es producida por bacilos gramnegativos.
De todos los patgenos el agente causal ms comn es el
Staphylococcus aureus (50 a 80% de los casos); seguido en orden de
frecuencia los estreptococos, en especial Streptococcus pyogenes y
Streptococcus pneumoniae. De los grmenes gramnegativos, el ms
frecuente es Haemophilus influenzae B, agente particularmente frecuente
en nios menores de cinco aos; no obstante, cabe destacar que la
incidencia de artritis sptica secundaria a ste patgeno ha disminuido
considerablemente desde el advenimiento de su vacuna.

Los agentes patgenos pueden llegar a la cavidad articular a travs de

cuatro vas:
a) Va Hematgena: A partir de un foco infeccioso a distancia
b) Extensin a partir de un tejido adyacente o continuidad: Por ejemplo
en casos de piodermitis, abscesos y lceras.
c) Inoculacin directa: Por penetracin directa a consecuencia de
traumatismos o lesiones.
d) Va transepifisiaria: esta es una situacin privativa de los nios y
en la cual la artritis sptica se desarrolla como consecuencia de
infeccin sea colindante, como es en el caso de la osteomielitis
metaepifisiaria.
La proliferacin bacteriana en el interior de la articulacin causa hiperemia y
una respuesta inflamatoria intensa, a lo cual la membrana sinovial reacciona
con hiperplasia y produccin de grandes cantidades de lquido sinovial; al
ingresar en la cavidad articular numerosas clulas del proceso inflamatorio
agudo el lquido sinovial adquiere su clsico aspecto purulento.
En la artritis sptica, el cartlago articular puede presentar erosin rpida
debido a las grandes cantidades de citocinas, metaloproteinasas y
colagenasas liberadas por las clulas inflamatorias que producen la
autodigestin del cartlago, inhibicin en la sntesis de nuevo cartlago y
prdida de hueso; dicha erosin provoca cambios estructurales y
biomecnicos irreversibles en dicho tejido.
El cartlago es avascular y altamente dependiente de la difusin de oxgeno
y nutrientes de la membrana sinovial; al acumularse el exudado purulento,
aumenta la presin intraarticular y el flujo sanguneo disminuye en la
sinovial, resultando en anoxia del cartlago.
En un tiempo aproximado de 24-72 hrs se da la hipertrofia sinovial.
De los 2 a los 7 das, pueden iniciar su aparicin los cambios crnicos
irreversibles
A los 10 das, existe un derrame sinovial purulento importante.
Factores de Riesgo
En el desarrollo de la artritis se distinguen dos grandes grupos de factores
de riesgo: generales y locales.
a) Generales:
Pacientes
inmunosuprimidos;
utilizacin
de
instrumentacin urogenital, catteres intravenosos, etc; prdida de la
integridad de la piel, drogas intravenosas.
b) Locales: Pacientes con dao o enfermedad articular preexistente,
realizacin de artroscopia previa, reduccin y manipulacin de
fracturas expuestas, prtesis articulares.
Cuadro Clnico
La presentacin clsica de la artritis sptica es la de una monoartritis
aguda; pero puede tener un patrn poliarticular en aproximadamente 10%
de los casos, involucrando tres o ms articulaciones de forma asimtrica.
La rodilla es la articulacin afectada con mayor frecuencia, y
representa cerca de un 50% de los casos. Seguida en orden de frecuencia

por la afectacin de la cadera (20%), tobillo (10%), codo (8%), mueca (6%)
y hombro (6%).
En los nios menores de 5 aos, la articulacin de la rodilla y la
articulacin coxofemoral, sern las ms afectadas.
En la minora de los casos que ocurre afectacin poliarticular (10% de
los casos), es ms comnmente producida por Neisseria gonorrhoeae
(gonococo), que es un diplococo gramnegativo.
La afeccin suele presentarse en forma aguda; evento clnicamente
caracterizado por tumefaccin articular importante,
hipertermia e
hiperemia locales, as como dolor intenso que se agrava ante cualquier
intento de movimiento de la articulacin afectada.
Existe, adems, prdida de la movilidad y la funcin por contractura severa
de la regin afectada. Manifestaciones que por lo regular se acompaan de
afectacin al estado general con: fiebre de 38 a 39 C, y astenia.
Los nios pequeos afectados suelen presentar rechazo a caminar, cojera, o
rechazo a mover la extremidad correspondiente a la articulacin afectada.
Dicha inmovilidad puede simular una parlisis (pseudoparlisis).
En el examen fsico, adems de revelar los signos inflamatorios antes
descritos y la limitacin funcional del miembro correspondiente a la
articulacin afectada; se puede observar habitualmente al paciente en
posicin antlgica (anti dolor), que es la posicin que adquiere el paciente
para tolerar de mejor manera el derrame articular.
Las posturas antlgicas caractersticas de las articulaciones afectadas son la
flexin, abduccin y rotacin externa de la cadera; flexin de 20 a 40 de la
rodilla; flexin plantar 10 a 20 del tobillo; y flexin de 40 a 60 del codo.
Es importante la deteccin oportuna de sntomas y signos
sugestivos de artritis sptica en los nios pequeos para un
diagnstico precoz y un tratamiento oportuno, ya que se trata de una
emergencia mdica; como son la fiebre, rechazo al movimiento,
pseudoparlisis e inflamacin articular sin el antecedente de traumatismos,
antecedente de un foco infeccioso distante previo; sobre todo en aquellos
nios que an no poseen la capacidad de expresar sus sntomas debido a la
corta edad que tienen.
En la minora de los casos, los pacientes que presenten artritis sptica por
infeccin de Neisseria gonorrhoeae, adems de los sntomas y signos
antes descritos, podemos observar pstulas hemorrgicas en la piel y
tenosivitis, producto de la infeccin diseminada.
Diagnstico
Los estudios diagnsticos sistemticos son el hemograma completo, la
VSG, PCR, las radiografas anteroposterior y lateral de la articulacin
afectada, hemocultivo, y lo ms importante, la realizacin de artrocentesis
con anlisis completo del lquido sinovial.
En el hemograma los pacientes pueden presentar leucocitosis, pero sta
puede faltar, en especial en los inmunodeprimidos y recin nacidos. Hay

elevacin de la PCR, as tambin encontraremos incremento de la VSG.

Estos datos aunque no son especficos de la enfermedad, deben
monitorearse continuamente para evaluar la respuesta al tratamiento
posterior.
El hemocultivo por lo regular es positivo (70%) ante el agente infeccioso
causal; pero dado que pueden ser negativos en pacientes que han recibido
antibioticoterapia, en estos casos se debe realizar el cultivo en medios
especficos en bsqueda intencionada del posible agente causal.
Es recomendable llevar a cabo tambin, cuando sea posible, cultivos de
secreciones de las vas respiratorias, aparato genitourinario, aparato
digestivo, lceras cutneas, faringe, as como en cualquier lugar en donde
antes hayan existido sntomas de infeccin; esto con la finalidad de detectar
el foco primario de la infeccin e incrementar las posibilidades de un
diagnstico etiolgico antes de iniciar con el tratamiento. El antecedente de
un cuadro infeccioso previo, aunado a la presencia de uno o ms factores de
riesgo, son elementos fundamentales para el diagnstico oportuno.
El estudio radiogrfico, ms que ser un estudio diagnstico, no es til para
descartar otros padecimientos. En ste, podemos observar tumefaccin de
tejidos blandos y aumento de la interlnea articular por la gran cantidad de
lquido sinovial dentro de la articulacin.
As tambin, en los casos de retraso en el diagnstico pueden observarse, a
partir del octavo da, cambios radiolgicos adems de la persistencia de la
tumefaccin de tejidos blandos como: grados variables de osteopenia
yuxtaarticular, prdida del espacio articular y erosiones de localizacin y
dimensin variables, as como luxacin o subluxacin de la articulacin.
El estudio principal para el diagnstico de artritis sptica es la realizacin de
artrocentesis y el anlisis del lquido sinovial; el cual debe ser evaluado por
su aspecto, tincin de Gram, recuento celular, concentracin de glucosa y
tambin, es necesario el cultivo de ste mismo.
El lquido sinovial en la artritis sptica es: amarillo turbio u opaco;
el recuento leucocitario es superior a los 50,000/mm 3 y
habitualmente oscila entre 100,000 y 200,000/mm 3 con franco
predominio de polimorfonucleares >75%; el cultivo es positivo en
un 70% de los casos; y la glucosa se encuentra disminuida <40
mg/dl o incluso inferiores.
Otros estudios de imagen tiles para el diagnstico como la TAC, la
resonancia magntica y la gammagrafa con Tecnesio 99; que son de muy
alta especificidad o sensibilidad, pero est indicados cuando el diagnstico
con los estudios antes descritos, no son precisos.
Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de artritis sptica incluye varias enfermedades
inflamatorias articulares.
Las artritis inducidas por cristales (gota y pseudogota) son las formas
ms importantes de artritis que pueden dificultar el diagnstico diferencial
al examen clnico, ya que estas enfermedades se inician con un cuadro

sbito y agudo con caractersticas semejantes a la artritis sptica. Pueden

diferenciarse mediante la observacin de cristales en el aspirado articular.
Otra entidad clnica que puede dificultar el diagnstico, es la hemartrosis
traumtica. Aunque esta se puede sospechar al conocer el antecedente de
traumatismo y se diferenciara al momento de realizar la artrocentesis y
obtener aspiracin de contenido hemtico.
La celulitis clnicamente puede manifestarse, al igual que la artritis sptica,
con un cuadro agudo de inflamacin, dolor y restriccin del movimiento en
alguna de las extremidades, principalmente las inferiores. La celulitis y la
artritis sptica pueden diferenciarse en que en la celulitis existir eritema
cutneo muy importante, y ausencia de derrame articular.
La artritis sptica debe diferenciarse tambin de la osteomielitis; en este
caso los sntomas y signos son muy semejantes, incluso como sabemos, la
osteomielitis puede conducir a una artritis sptica; sin embargo, stas dos
enfermedades podemos diferenciarlas por la ausencia de derrame articular;
as tambin, el estudio radiolgico es importante.
En el caso que la artritis sptica afecte la articulacin de la cadera; debe
distinguirse en los signos clnicos de una apendicitis, que aunque son
entidades totalmente distintas; la artritis sptica puede causar inflamacin
del msculo psoas que da lugar a flexin de la cadera derecha con
sensibilidad dolorosa a la palpacin abdominal simulando un cuadro de
apendicitis.
La sinovitis transitoria inespecfica; que afecta a la cadera, puede
confundir el diagnstico tambin, pero en esta se observa un rango de
movimiento mejor, no se presenta con sntomas sistmicos, y para
diferenciar el diagnstico basta la aspiracin de lquido sinovial mediante
artrocentesis.
Tratamiento
A fin de evitar al mximo las complicaciones y secuelas potenciales, la
artritis sptica debe considerarse como una verdadera urgencia
diagnstico-teraputica y debe iniciarse tan rpido como sea posible el
tratamiento antes de pasadas las 48 horas de inicio del cuadro.
Las condiciones clnicas del enfermo, cualquier antecedente de infeccin
previa, las comorbilidades asociadas, el tiempo de evolucin al momento del
diagnstico y el resultado de la tincin Gram en el lquido sinovial, ayudan a
definir el esquema teraputico emprico inicial.
Como regla general, la artritis sptica se atiende dentro del hospital. La
hospitalizacin implica dos semanas de tratamiento intravenoso con
antimicrobianos y al egresar debern administrarse al menos dos a
cuatro semanas ms de tratamiento por va oral. La hospitalizacin
tiene los siguientes objetivos fundamentales:
1.- Mantener reposo de la articulacin afectada
2.- Realizar estudios y rastreo microbiolgico necesario
3.- Tener la certidumbre en la administracin diaria de antimicrobianos
endovenoso para alcanzar las dosis teraputicas tiles.

4.- Se debe hacer artrocentesis descompresiva tantas veces como sea

necesario, es decir, drenaje articular.
5.-Este drenaje puede hacerse tambin mediante una artrotoma
evacuadora y drenaje o lavado quirrgicos, de acuerdo al caso del
enfermo.
Respecto a esquema de antibiticos de manera emprica y muy general,
inicialmente se debe de iniciar con antibiticos de amplio espectro hasta
que se cuente con el resultado de la cepa aislada en el cultivo. Pueden
emplearse como monoterapia o combinados.
Cocos grampositivos (considerando de inicio al Staphyococcus aureus):
dicloxacilina, cefalozina, vancomicina y rifampicina
Cocos
gramnegativos:
cefotaxima.

Ciprofloxacino,

gentamicina,

ceftriaxona,

Bacilos gramnegativos: Cefuroxima, ciprofloxacino. Si se sospecha de

Pseudomonas auriginosa administrar levofloxacino, ceftazidima, ofloxacin o
imipenem.
Estas son solo sugerencias de inicio de manejo, ya que el esquema
definitivo deber ajustarse de acuerdo con las cepas aisladas y
preponderantes en el medio en que se encuentra, la susceptibilidad de las
mismas y la disponibilidad de antimicrobianos.
Bibliografa
Diagnstico y tratamiento en reumatologa. Francisco Ramos Niembro,
Horacio Lom Orta.
Ortopedia y traumatologa. Silberman, Varaona.
Ortopedia Netter. Walter B. Green
Introduccin a la Reumatologa. Pndaro Martnez