PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:
I.

23 Empati

IDENTITAS KLIEN
Inisial
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Pendidikan Terakhir :

Tn. B.P (Laki-Laki)

39 th
Jl. Tengger Kepanjelor
Tidak bekerja
STM

TANGGAL DIRAWAT: 05 Agustus 2015

Tanggal Pengkajian
RM No.
Ruang Rawat
Sumber Informasi
Diagnosa Medis

: 05-08- 2015
: 1128002
: III Putra
: Pasien, Keluarga
: Skizoprenia

II.

ALASAN MASUK
1. Data Primer : Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena ketahuan oleh ibunya
melakukan kitan sendiri.
2. Data Sekunder : Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit karena pasien
melukai alat kelaminnya sendiri dan pasien selalu bicara ngawur.
3. Data RM : Berdasarkan data di RM pasien dibawa kerumah sakit karena tidak bisa tidur,
bicara ngawur, dan tidak mau beraktivitas kurang lebih selama 1 minggu ini.

III.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga mengatakan 1 minggu sebelum MRS pasien tidak bisa tidur dan malas untuk
beraktivitas hanya mondar mandir sambil berbicara ngawur. Keluarga mengatakan tidak tahu
penyebab awalnya kenapa. Namun pasien sudah sering bicara ngawur selama 10 tahun.
Pasien mengatakan malas beraktivitas karena ibunya sering memanggil kiai dan meminta
pasien untuk belajar ilmu agama. Pasien mengatakan tidak menyukai jika ibunya
mengingatkan tentang sholat dan membicarakan tentang agama. Kemudian pada hari Senin
tanggal 03 Agustus 2015, pasien mengurung diri dikamar saat dibuka ditemukan oleh ibunya
pasien melukai alat kelaminnya. Kemudian pasien dibawa ke RS swasta di daerah Blitar dan
dirawat selama 3 hari. Kemudian oleh rumah sakit tempat pasien dirawat, pasien dirujuk ke
RSSA Malang untuk mendapatkan pengobatan pada masalah kejiwaannya. Pasien dibawa ke
poli jiwa diantar oleh kakaknya naik sepeda motor. Dokter di poli jiwa menganjurkan pasien
untuk MRS. Pasien masuk ruang 23 empati dengan diagnosa Skizoprenia pada jam 12.30
wib, diantar keruangan dengan menggunakan kursi roda tampak tenang dan kooperatif.
Pasien dirawat di ruang kelas 3 putra bed nomor 1. Saat ditanya apa penyebab pasien
melukai dirinya, pasien menjawab untuk mengembalikan dirinya yang dahulu sebelum khitan
karena pasien merasa dirinya sangat berbeda dari dirinya yang dulu dan setelah melakukan
khitan sendiri pasien merasa dirinya sudah kembali seperti yang dulu serta merasa lebih
tenang.

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
ya
tidak
Jelaskan: Keluarga mengatakan pasien sering bicara ngawur sudah sejak 10 tahun yang
lalu, sejak pulang bekerja di sebuah perusahaan asing. Namun pasien masih
mau bekerja bahkan membuka toko yang menjual bahan-bahan elektro dan
hanya bertahan 2 tahun. Sejak itu pasien lebih sering berada dirumah kadangkadang membantu tetangganya bertukang. Beberapa bulan terakhir pasien
semakin malas beraktivitas mandi dan makan semua harus diingatkan oleh
ibunya.
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil
Kurang Berhasil Tidak berhasil
Jelaskan : keluarga mengatakan tidak pernah medapat pengobatan.
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Jelaskan: Keluarga mengatakan tidak ada.

ya

tidak

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia
1.
2.
3.
4.
5.

Korban/ usia

Saksi/ usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan
: Keluarga dan pasien mengatakan tidak pernah.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Saat masih kecil teman-teman pasien banyak yang melakukan khitan dan pasien selalu
bertanya pada mereka bagaimana rasanya. Banyak teman-temannya yang mengeluhkan
sakit saat di khitan sampai ada temannya yang sulit berjalan karena di khitan. Pasien
mengatakan ibu dan kakaknya selalu meminta pasien untuk melakukan khitan dan
mengajarkan hubungannya khitan dengan agama kepada pasien, namun pasien tidak
mau dan mengancam jika dipaksa pasien akan pindah agama. Pasien mengatakan tidak
mau khitan karena merasa takut. Pada saat usia 17 tahun, karena banyak teman-teman
pasien yang sudah di khitan tapi pasien belum. Akhirnya pasien meminta kepada ibunya
untuk di khitan. Saat usia pasien 28 tahun, Pasien bekerja di sebuah perusahaan asing di
Jakarta, saat sedang mandi pasien ditegur oleh teman satu kerjanya yang berasal dari
Pakistan karena alat kelaminnya. Pasien menceritakan kepada temannya tentang khitan
dan hubungannya dengan agama karena pasien beragama islam, namun temannya
mengatakan harusnya jangan mau dikhitan kalau memang tidak mau karena tubuh kita
adalah milik kita sendiri, jadi orang lain tidak berhak mengatur tubuh kita. Awalnya pasien
tidak menghiraukannya, kemudian saat bulan ramadhan 11 tahun yang lalu pasien
berpuasa, namun di tempat pasien bekerja tidak menyiapkan makan untuk sahur. Jadi
akhirnya pasien hanya puasa dua hari dan tidak sanggup lagi karena pasien harus bekerja
seharian. Kemudian saat kumpul-kumpul dengan rekan kerjanya, temannya mengatakan
hal yang sama kembali yaitu tubuh kita adalah milik kita sendiri, jadi orang lain tidak
berhak mengatur tubuh kita. Hingga akhirnya pasien memikirkannya selama berhari-hari
dan beberapa bulan memikirkannya akhirnya pasien merasa kalau ada yang berbeda dari

dirinya dan ada rasa bersalah pada dirinya karena ada bagian tubuh yang hilang dan tidak
bisa kembali lagi. Pasien merasa marah dan kecewa dengan dirinya sendiri karena telah
melakukan khitan dulu.
Diagnosa keperawatan: Gangguan Proses Pikir
7.

Kesan Kepribadian klien:

extrovert
introvert
Jelaskan : Pasien adalah pribadi yang terbuka dan selalu menceritakan masalahnya pada
teman-temannya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Diagnosa keperawatan: -

ya

tidak

V.
1.

STATUS MENTAL
Penampilan
tidak rapi
penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : wajah sesuai dengan usia, pasien tampak rapi menggunakan baju dan celana
jeans dan sepatu, cara berpakaian sesuai, tampak bersih, rambut tersisir rapi dan bersih,
tidak ada bau badan, ada kontak mata saat berkomunikasi, aktivitas motorik aktif, dan
sikap sopan saat berkomunikasi.
Diagnosa keperawatan : -

2.

Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis
sopor
Kwalitatif

apatis/ sedasi
subkoma

somnolensia
koma

tidak berubah
berubah
meninggi
gangguan tidur
hipnosa
disosiasi
Jelaskan : Pasien mampu berbicara dengan kesadaran penuh dengan GCS 456. Relasi
pasien dengan orang lain baik dibuktikan dengan pasien mampu berkomunikasi dengan
perawat dan keluarga, ada kontak mata saat berkomunikasi. Limitasi : mengucapkan
terima kasih setelah di tensi, pasien berpakaian sopan, dan berpamitan saat akan pergi.
3.

Orientasi
waktu
tempat
orang
Jelaskan : Pasien dapat menyebutkan namanya, umur, dan alamat rumahnya. Pasien
dapat menyebutkan nama adiknya, umur, dan alamat adiknya. Pasien mengetahui jika
sekarang adaah siang jam 1. Pasien mengatakan sekarang ada rumah sakit ruang
kejiwaan.
Diagnosa keperawatan : -

4.

Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap

Apatis
lambat
Membisu
Tidak Mampu memulai pembicaraan
lain-lain....
Jelaskan : Kata-kata jelas dan dapat dimengerti, intonasi jelas, komunikasi lancar
dengan perawat, pasien tampak mendominasi pembicaraan.
5.

Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas
katalepsi

sub stupor katatonik

flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas
gaduh gelisah katatonik
TIK
grimase
tremor
gagap
stereotipi
mannarism
katalepsi
akhopraxia
command automatism
atomatisma
nagativisme
reaksi konve
verbigerasi
berjalan kaku/ rigit
kompulsif
lain-2 sebut
Jelaskan : Keluarga mengatakan aktivitas fisik pasien menurun sejak beberapa bulan
yang lalu, pasien tidak mau bekerja membantu pekerjaan rumah dan hanya mondar
mandir atau merokok saja. Pasien tampak sering mojok ke jendela belakang. Pasien
tampak sering mondar mandir keluar kamar. Pasien selalu mengucapkan kata diriku
sendiri saat berbicara.
Diagnosa keperawatan: Gangguan Proses Pikir
6.

Afek/ Emosi
adequat
tumpul
dangkal/ datar
labil
inadequat
anhedonia
marasa kesepian
eforia
ambivalen
apati
marah
depresif/ sedih
cemas:
ringan
sedang
berat
panik
Jelaskan : Pasien dapat berespon dengan baik, membalas senyum perawat, tampak
sopan, dan dapat berespon sesuai situasi.
Diagnosa keperawatan : -

7.

Persepsi
halusinasi
ilusi
depersonalisasi
derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran
penglihatan
perabaan
pengecapan
penghidu/ pembauan
lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan : Berdasarkan data RKM pasien sering mendengar suara-suara. Saat ditanya
apakah ada mendengar suara yang mengatakan sesuatu, pasien menjawab tidak ada.
Diagnosa keperawatan :-

8.

Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
fligt of ideas

inkoheren
blocking

asosiasi longgar
persevarasi

tangansial
sirkumstansiality
logorea
neologisme
bicara lambat
bicara cepat
irelevansi
main kata-kata
afasi
assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..
Jelaskan : Pasien selalu mengatakan tidak mau melakukan khitan karena tubuhnya adalah
miliknya sendiri, jadi hanya dirinya yang bisa melakukannya sendiri. Pasien juga selalu
mengatakan jika khitan dilakukan oleh orang lain maka tubuhnya sudah bukan miliknya
sendiri, karena bagian tubuh yang hilang atau dibuang tidak akan bisa kembali lagi. Bicara
dapat dimengerti dan dipahami, intonasi jelas, dan tampak mendominasi saat berbicara.
Pasien bicara berputar-putar namun maksud pertanyaan dapat dijawab.
Diagnosa keperawatan : Gangguan Proses Pikir

Isi Pikir
obsesif
ekstasi
fantasi
bunuh diri
ideas of reference
pikiran magis
alienasi
isolaso sosial
rendah diri
preokupasi
pesimisme
fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama
somatik, hipokondrik
kebesaran
curiga
nihilistik
sisip pikir
siar pikir
kontrol pikir
kejaran
dosa
Jelaskan : Pasien mengatakan merasa bersalah dan berdosa pada dirinya sendiri karena
telah melakukan khitan pada saat usia 17 tahun, merasa bahwa bagian tubuhnya ada yang
hilang dan tidak bisa kembali lagi. Pasien juga berkata kadang bisa sampai menangis
karena menyesalinya. Pasien teringat kata-kata ayahnya kalau ayahnya dulu melakukan
khitan sendiri. Sehingga pasien ingin melukai alat kelaminnya sendiri dengan jarinya.
Diagnosa keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham Dosa
Bentuk Pikir
realistik
nonrealistik
autistik
dereistik
Jelaskan : Pasien mengatakan dirinya sekarang ada dirumah sakit di ruang jiwa karena
ketahuan ibunya melukai alat kelaminnya sendiri dan mengatakan bahwa yang
dilakukannya bukan suatu yang salah. Pasien juga mengatakan bahwa ibunya dan adiknya
sebenarnya bukan ibu dan adiknya, karena tubuhnya adalah miliknya sendiri jadi tidak
memiliki ibu dan adik. Pasien tampak bersikukuh bahwa wahamnya adalah benar dan
semua orang tidak akan ada yang bisa mengerti.
9.

Interaksi dan Wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan : Pada saat wawancara dan berinteraksi pasien tampak kooperatif, menatap
lawan bicara, tampak terbuka menceritakan masalahnya, pasien tampak bersikukuh
bahwa wahamnya adalah benar dan semua orang tidak akan ada yang bisa mengerti.
Diagnosa keperawatan : Gangguan Proses Pikir

10.

Memori
gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan : Pasien dapat mengingat kejadian waktu masih kecil, asal sekolah, tahun
lulusnya, kejadian 3 hari yang lalu saat pasien melukai dirinya sendiri, pasien dapat
mengingat kejadian beberapa jam sebelum MRS yaitu pasien datang dari Blitar
menggunakan motor.
Diagnosa keperawatan : 11.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien mampu berhitung penjumlahan dan pengurangan sederhana; Perhatian
pasien tidak mudah teralih, saat pembicaraan terinterupsi oleh orang lain pasien dapat
melanjutkan ceritanya kembali.
Diagnosa keperawatan : -

12.

Kemampuan Penilaian
gangguan ringan
gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien dapat memilih untuk mandi setelah itu baru makan. Saat ditanya
tentang memilih barang-barang pasien dapat menjawab secara masuk akal.
Diagnosa keperawatan : -

13.

Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pasien mengatakan dirinya tidak sakit jiwa tapi sakit sindrom dan dirinya
masuk rumah sakit karena ibunya menemukan sedang melakukan khitan kalau tidak
pasti tidak akan sampai ke rumah sakit.
Diagnosa keperawatan : Resiko regimen terapeutik tidak efektif

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup bersih dan rapi, kesadaran CM
Tanda vital: TD: 110/80 mmHg
N: 80x/menit
S: 36C
P: 18x/menit
UKur:
TB: 163 cm BB: 68 kg
turun
naik
Keluhan fisik :
tidak
ya
Jelaskan : pasien mengatakan agak sedikit sakit pada alat kelaminnya. Terdapat luka
tertutup kasa pada alat kelaminnya.
5. Pemeriksaan fisik:
a. Kepala: bentuk normal, tampak bersih, rambut pendek dan rapi, sklera tampak
berwarna kemerahan, kojungtiva merah muda, penglihatan normal, hidung simetris,
telinga tampak simetris, tidak ada tanda-tanda pendarahan
b. Leher: tidak ditemukan adanya masalah
c. Dada: pergerakan dinding dada simetris, bunyi jantung dan napas normal, tidak ada
nyeri tekan.
d. Ekstrimitas: tidak ada masalah, pasien dapat beraktivitas secara mandiri.
e. Integumen: kulit berwarna sawo matang, terdapat luka tetutup kasa pada alat
kelaminnya. Ketika dilakukan rawat luka, terdapat luka jahit mengelilingi pangkal
1.
2.
3.
4.

penis dan skrotum kanan. Luka tampak bersih, tidak ada nanah, tidak ada
pembengkakan, tampak mulai mengering, terdapat nyeri dengan skala 3.

luka jahit mengelilingi pangkal penis

Gambaran luka Tn. B.P

Jelaskan : Pasien mengatakan telah melukai alat kelaminnya sendiri dengan tangan.
Diagnosa keperawatan : Gangguan Integritas Kulit; Resiko Infeksi
VII.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Bicara masih ngelantur, sulit dikaji karena pasien
b. Identitas
:
Bicara masih ngelantur, sulit dikaji karena pasien
c. Peran
:
Bicara masih ngelantur, sulit dikaji karena pasien
d. Ideal diri
:
Bicara masih ngelantur, sulit dikaji karena pasien
e. Harga diri
:
Bicara masih ngelantur, sulit dikaji karena pasien
Diagnosa keperawatan : 2. Genogram
a.Keterangan
Pola Asuh
:
Klien
membisu
saat
ditanya
mengenai
= Perempuan
keluarganya, tidak ada keterangan lebih lanjut di
= laki-laki
Rekam
Medik karena klien berasal dari Dinas
x = meninggal
Sosial
Surabaya.
b. Hubungan antar Anggota Keluarga
= serumah
Klien diam saat ditanya mengenai hubungan
= pasien
dengan
keluarganya, tidak ada keterangan lebih
lanjut di Rekam Medik karena klien berasal dari
Pasien adalah anak ketiga dari empat orangDinas
saudara,
pasien
mempunyai dua orang saudara
Sosial
Surabaya.
c. Pengambil
Keputusan
perempuan dan satu orang laki-laki. Pasien
diasuh oleh
orang tua kandungnya sendiri,
Klien tidak menjawab saat ditanya mengenai
namun sejak ayahnya meninggal pasien hanya
tinggalkeputusan
berdua dengan
sedangkan
pengambil
dalam ibunya
keluarganya,
tidak
ketiga saudaranya sudah berkeluarga semua
adadan
keterangan
tinggal terpisah
lebih dari
lanjutpasien
di Rekam
dan ibunya.
Medik
karena
klien
Surabaya.
Ibu pasien sudah tidak bekerja lagi karena sudah
tua
danberasal
pasien dari
jugaDinas
sudahSosial
berhenti
bekerja
yang menafkahi adalah adik pasien. Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
keluarganya. Ibunya hanya sering mengomelinya karena tidak mau sholat dan mengaji.
Namun pasien mengatakan itu biasa karena ibunya tidak bisa mengerti dirinya.

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat
:
Di rumah : Pasien mengatakan ada teman dekat yaitu teman-teman saat sekolah dulu.
Pasien mengatakan juga berteman dengan tetangganya.
Di RS
: Pasien mengatakan tidak ada teman dan terlihat sering mondar mandir
sendiri.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Di rumah : Pasien mengatakan tidak pernah
Di RS
: Pasien mengikuti senam dan minum obat bersama pasien lain.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Di rumah : Pasien mengatakan tidak ada.
Di RS
: Tidak ada, tampak pasien menegur dan duduk bersama dengan penunggu
pasien.
Diagnosa keperawatan : 4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam, keluarga mengatakan bahwa penyakit pasien adalah cobaan
dari Allah.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Pasien percaya adanya Allah yang menciptakan dirinya, namun pasien mengatakan
hanya dirinyalah yang berhak penuh atas dirinya.
c. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan bahwa sebelum bekerja pasien rajin sholat namun sejak berhenti
bekerja pasien tidak pernah sholat lagi karena pasien mengatakan hanya orang muslim
yang taat yang sholat sedangkan dirinya tidak.
Diagnosa keperawatan: VIII.

AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : pasien dapat makan sendiri tanpa diingatkan
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : pasien dapat ke toilet sendiri.
3. Mandi
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : pasien dapat mandi dan ke kamar mandi sendiri.
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : pasien dapat mengganti bajunya sendiri tanpa diminta atau disuruh.
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 12.00 - 15.00
Tidur malam lama : 21.00 - 04.30
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : tidak ada

Jelaskan : pasien mengatakan tadi malam tidur nyenyak.

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : obat disiapkan oleh perawat dan dibuka oleh perawat
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Ya
Tidak
Sistem pendukung
Ya
Tidak
Jelaskan : Keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan pasien. Pasien hanya tinggal
berdua dengan ibunya yang sudah tua.
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
Tidak
Menjaga kerapihan rumah
Ya
Tidak
Mencuci pakaian
Ya
Tidak
Pengaturan keuangan
Ya
Tidak
Jelaskan : Ibunya yang mengurus semua kebutuhan pasien.
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Jelaskan : Pasien mengatakan hanya berbelanja ke warung dekat rumah atau jalan ke
tempat teman.
Diagnosa keperawatan : IX.

X.

MEKANISME KOPING
Adatif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relokasi
Aktivitas konstruktif
Olah raga
Lainnya ......................
Jelaskan: Jika ada masalah pasien mengatakan
pikirannya sendiri.
Diagnosa keperawatan : -

Maladaptif
Minum Alkohol
Reaksi lambat / berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Merokok
hanya merokok sambil memikirkannya dalam

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan teman-temannya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Pasien mengatakan sering membantu tetangga untuk bertukang memperbaiki rumah.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien lulusan STM.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien pernah bekerja namun berhenti karena mau membuat usaha sendiri di Blitar,
namun usahanya hanya bertahan dua tahun karena pasien kekurangan modal. Saat ini
pasien tidak bekerja lagi.
Masalah dengan perumahan, uraikan

Pasien tinggal berdua dengan ibunya dirumah milik ibunya.

Masalah dengan ekonomi, uraikan
Pasien sudah tidak memiliki penghasilan
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
pasien mengatakan ada RS swasta dekat rumahnya.
Diagnosa keperawatan : XI.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presiptasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya:
Jelaskan : Keluarga dan pasien tidak mampu menjawab saat ditanya tentang obat yang
diminum pasien. Keluarga tidak mengetahui penyebab pasti mengapa pasien sering bicara
ngawur. Pasien tidak pernah dibawa ke petugas kesehatan. Pasien sudah mengalami
gangguan jiwa sudah 10 tahun.
Diagnosa keperawatan : Kurang Pengetahuan

XII.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia F. 20
Terapi medik
: Clozapine 2 x tab / PO
CPZ 2 x 100 mg/PO
THD 2 x 2 mg/PO
Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

XIII.
1.
2.
3.
4.
5.

DAFTAR MASALAH
Gangguan Proses Pikir : Waham Dosa
Resiko Regimen Terapeutik Tidak Efektif
Gangguan Integritas Kulit
Kurang Pengetahuan
Resiko Infeksi

ANALISA DATA
No
1

DATA
DS:
Pasien mengatakan merasa bersalah dan
berdosa pada dirinya sendiri karena telah
melakukan khitan pada saat usia 17, merasa
bahwa bagian tubuhnya ada yang hilang dan
tidak bisa kembali lagi.
Pasien mengatakan kadang bisa sampai
menangis karena menyesalinya.
Pasien mengatakan untuk mengembalikan
dirinya yang dahulu sebelum khitan karena
merasa dirinya sangat berbeda dari dirinya yang
dulu dan setelah melakukan khitan sendiri pasien
merasa dirinya sudah kembali seperti yang dulu
serta merasa lebih tenang.
Pasien mengatakan dirinya sekarang ada
dirumah sakit di ruang jiwa karena ketahuan
ibunya melukai alat kelaminnya sendiri dan
mengatakan bahwa yang dilakukannya bukan
suatu yang salah.
Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah
sakit karena pasien melukai alat kelaminnya
sendiri dan pasien selalu bicara ngawur.
Keluarga mengatakan aktivitas fisik pasien
menurun sejak beberapa bulan yang lalu, pasien
tidak mau bekerja membantu pekerjaan rumah
dan hanya mondar mandir atau merokok saja.
Pasien mengatakan bahwa ibunya dan adiknya
sebenarnya bukan ibu dan adiknya, karena
tubuhnya adalah miliknya sendiri jadi tidak
memiliki ibu dan adik.
DO:

Arus Pikir pasien: Sirkumstansial; Perseverasi

Isi Pikir Pasien :Ideas Of reference; Waham
dosa
Bentuk Pikir : Autistik; nonrealistik
Tampak mendominasi saat berbicara

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Proses Pikir : Waham
Dosa

2.

DS:
Pasien mengatakan dirinya tidak sakit jiwa tapi
sakit sindrom dan dirinya masuk rumah sakit
karena ibunya menemukan sedang melakukan
khitan kalau tidak pasti tidak akan sampai ke
rumah sakit.
Pasien mengatakan hanya tinggal berdua
dengan ibunya yang sudah tua.

Resiko Regimen Terapeutik Tidak

Efektif

DO:
Pasien tampak bersikukuh bahwa wahamnya adalah
benar dan semua orang tidak akan ada yang bisa
mengerti.
3.

DS:
Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit
karena ketahuan oleh ibunya melakukan kitan
sendiri.
Pasien mengatakan agak sedikit sakit pada alat
kelaminnya.
Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah
sakit karena pasien melukai alat kelaminnya
sendiri dan pasien selalu bicara ngawur.

Gangguan Integritas Kulit

DO:

4.

Terdapat luka jahit mengelilingi pangkal penis

dan skrotum kanan.
Luka tampak bersih
Tidak ada nanah
Tidak ada pembengkakan
Tampak mulai mengering
Terdapat nyeri dengan skala 3.

DS:
Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab
pasti mengapa pasien sering bicara ngawur.
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dibawa
ke petugas kesehatan dan pasien sudah
mengalami gangguan jiwa sudah 10 tahun.
DO:
Keluarga dan pasien tidak mampu menjawab
saat ditanya tentang obat yang diminum pasien.
Bantuan minimal minum obat

Kurang Pengetahuan

DS:
Pasien mengatakan agak sedikit sakit pada alat
kelaminnya.
Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah
sakit karena pasien melukai alat kelaminnya
sendiri dan pasien selalu bicara ngawur.
DO:

Terdapat luka jahit mengelilingi pangkal penis

dan skrotum kanan.
Luka tampak bersih
Tidak ada nanah
Tidak ada pembengkakan
Tampak mulai mengering
Terdapat nyeri dengan skala 3.

Resiko Infeksi

POHON MASALAH
Resiko infeksi

Resiko regimen terapeutik

tidak efektif
Gangguan integritas
kulit

Mencederai diri sendiri

Kurang pengetahuan

Gangguan Proses Pikir

Gangguan neurotransmiter

Isolasi Sosial

Harga diri rendah

Mekanisme koping tidak

efektif

Faktor Predisposisi :
Mengalami gangguan jiwa sudah
10 tahun namun pasien tidak
pernah berobat.
Pengalaman
mendengar
dan
melihat pengalaman orang lain
yang di khitan saat masih kecil.
Pengalaman tidak bisa berpuasa di
tempat kerja kurang lebih 11 tahun
yang lalu.

Faktor Presipitas :
Ibunya memanggil kiai dan meminta
pasien untuk belajar ilmu agama.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Proses Pikir : Waham Dosa
2. Gangguan Integritas Kulit
3. Kurang Pengetahuan
4. Resiko Regimen Terapeutik Tidak Efektif
5. Resiko Infeksi

Malang, 05 Agustus 2015

Mahasiswa

Wahyuni Jayantie

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang
: 23 Empati
Nama Pasien : Tn. B.P
No. Register : 1128002
No.
Dx
1.
2.
3.
4.
5.

TANGGAL
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

05 Agustus 2015

Gangguan Proses Pikir : Waham Dosa

06 Agustus 2015

Gangguan Integritas Kulit

06 Agustus 2015

Kurang Pengetahuan

06 Agustus 2015

Resiko Regimen Terapeutik Tidak Efektif

06 Agustus 2015

Resiko Infeksi

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
INTERVENSI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Ruang
: 23 Empati
Nama Pasien : Tn. B.P
No. Register : 1128002
N DIAGNOSA
O
1 WAHAM

TINDAKAN
PASIEN

1.
2.

3.
4.
5.
KELUARGA 1.
2.

3.
4.

5.

1
Identifikasi tanda dan gejala
waham
Bantu orientasi realitas:
panggil nama, orientasi
waktu, orang dan
tempat/lingkungan.
Diskusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi.
Bantu pasien memenuhi
kebutuhannya yang
realistis.
Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk pemenuhan
kebutuhan.
Diskusikan masalah yang
dirasakan dalam merawat
pasien.
Jelaskan pengertian, tanda
dan gejala, dan proses
terjadinya waham (gunakan
booklet).
Jelaskan cara merawat: tidak
disangkal, tidak
diikuti/diterima (netral).
Latih cara mengetahui
kebutuhan pasien dan
mengetahui kemampuan
pasien.
Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi
pujian.

1.
2.
3.
4.

PERTEMUAN
2
3
Evaluasi kegiatan pemenuhan
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien dan berikan
kebutuhan pasien, kegiatan yang
pujian.
dilakukan pasien dan berikan
Diskusikan kemampuan yang dimiliki.
pujian.
Latih kemampuan yang dipilih dan
2. Jelaskan tentang obat yang diminum
berikan pujian.
(6 benar: jenis, guna, dosis,
Masukkan pada jadwal pemenuhan
frekuensi, cara, kontinuitas minum
kebutuhan dan kegiatan yang telah
obat)
dilatih.
3. Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam

membimbing pasien memenuhi
kebutuhannya. Beri pujian.
2. Latih cara memenuhi kebutuhan
pasien.
3. Latih cara melatih kemampuan yang
dimiliki pasien.
4. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberi pujian.

4
5 S.D 12
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan 1. Evaluasi kegiatan
kebutuhan pasien, kegiatan
pemenuhan kebutuhan
yang telah dilatih dan
pasien, kegiatan yang
minum obat, Berikan pujian.
dilatih dan minum obat,
2. Diskusikan kebutuhan lain dan
Berikan pujian.
cara memenuhinya.
3. Nilai kemampuan yang telah
3. Diskusikan kemampuan yang
mandiri.
dimiliki dan memilih yang 4. Nilai apakah waham
akan dilatih.Kemudian latih.
terkontrol.
3. Masukkan pada jadwal
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih
dan obat.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam

1. Evaluasi kegiatan keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga
membimbing memenuhi
dalam membimbing
dalam membimbing
kebutuhan pasien dan
memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan
membimbing pasien
pasien, membimbing pasien
pasien, membimbing
melaksanakan kegiatan yang telah
melaksanakan kegiatan
pasien melaksanakan
dilatih. Beri pujian.
yang telah dilatih dan
kegiatan yang telah dilatih
2. Jelaskan obat yang diminum oleh
minum obat. Beri pujian.
dan minum obat. Beri
pasien dan caramembimbingnya. 2. Jelaskan follow up ke PKM,
pujian.
3. Anjurkan membantu pasien sesuai
tanda kambuh dan rujukan. 2. Nilai kemampuan keluarga
jadual dan memberi pujian.
3. Anjurkan membantu pasien
merawat pasien.
sesuai jadual dan memberi 3. Nilai kemampuan keluarga
pujian.
melakukan kontrol ke
PKM.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Ruang
: 23 Empati
Nama Pasien : Tn. B.P
No. Register : 1128002
NO
Dx

Tanggal
& Jam

07
Agustus
2015

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
SP I
Membina hubungan saling percaya
dengan klien
Memberi salam kepada klien
dengan verbal dan non verbal
Memperkenalkan diri (nama lengkap
dan panggilan dan asal)
Menanyakan nama serta nama
panggilan yang disukai klien
Membuat kontrak denga klien
tentang program terapi yang akan
dilakukan, antaralain : topik, waktu
dan tempat )
Menunjukan sikap empati kepada
klien
1. Memastikan klien mendapat obat therapi
gizi yang adekuat

Menerapkan prinsif enam benar

dalam pemberian obat
Menanyakan intake sebelum minum
obat dan setelah minum obat
Mengobservas efek samping obat
dan tanda-tanda vital

EVALUASI
S:
O:
TTV klien
TD: 130/80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,2oC
RR: 20x/menit
A:
a. Kognitif;
Klien
dan
keluarga
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
Klien mengikari penyakitnya:
klien mengatakan masuk RSSA
karean kecapean
Keluarga memahami mengapa
klien kambuh penyakitnya
b. Afektif :
Klian mendengar apa yang di
sampaikan perawat dan merespon
c. Psikomotor:
Klien kadang-kadang duduk tidak
bisa diam, dan gelisah.

P:
d. Klien:
Menganjur klien tetap tenang dan
tidak bicara ngelantur serta
mendengarkan apa yang di
perintah
perawat
ataupun
keluarga
e. Keluarga:
Menganjurkan keluarga tetap
mendapingi klien dan membatu
klien dalam ADL.
f. Perawat : tingkatkan dan
ulangi SP I

2. Memastikan kebutuhan ADL klien

terpenuhi
(berpakaian
/
berhias,
makan/minum, mandi, istirahat tidur)
3. Menganjurkan
keluarga
membantu
pemenuhan ADL klien yang kurang
terpenuhi seperti mengingatkan klien
mengganti pakaian dan kebersihan diri
seperti memotong kuku.

29 juli
2015

SP I:
1. Membina hubungan saling percaya dengan
klien
Memberi salam kepada klien dengan
verbal dan non verbal

S:
g. Klien sedang berada di
ruma sakit RSSA malang
di ruang 23 empati di
rawat karena sakit jiwa
h. Klien mengatakan yang

Menanyakan klien apakah masih

mengiat nama perawat
Menyakan perasaan klien
Membuat kontrak denga klien tentang
program terapi yang akan dilakukan,
antaralain : topik, waktu dan tempat )
Menunjukan sikap empati kepada klien
Membantu klien membentu orientasi
realita
Mendiskusikan kebutuhan klien yang
belum terpenuhi dselama di rawat di
rumah sakit
Membantu klien memenuhi
kebutuhannya
Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
2. Memastikan klien mendapat obat therapi
gizi yang adekuat

Menerapkan prinsif enam benar

dalam pemberian obat
Menanyakan intake sebelum minum
obat dan setelah minum obat
Mengobservas efek samping obat
dan tanda-tanda vital
3. Memastikan kebutuhan ADL klien terpenuhi
(berpakaian / berhias, makan/minum,
mandi, istirahat tidur)
4. Menganjurkan keluarga terus membantu
pemenuhan ADL klien yang kurang
terpenuhi seperti mengingatkan klien
mengganti pakaian dan kebersihan diri
seperti memotong kuku.

mengantarnya ke RSSA
adalah keluarganya
i. Klien mengatakan yang
berada disampingnya
adalah istrinya
j. Klien mengatakan sudah
siang hari
k. Klien sudah bisa tidur
tadi malam
l. Keluarga mengatakan
selalu membantu klien
memenuhi kebutuhan
ADL klien
m. Klien mengatakan
kebutuhan yang belum
terpenuhi adalah ingin
kembali bekerja
berkebun dan yang di
rumah sakit belun
terpenuhi adalah sholat 5
waktu
O:
n. Klien tampak tenang
o. Saat Interaksi selama
wawancara klien
kooperatif
p. Klien dapat beristirahat
q. ADL klien mandiri
r. TTV klien
TD: 120/80 mmHg
N: 79 x/menit
S: 36,5oC
RR: 20x/menit
A:
s. Kognitif;
Klien
dan
keluarga
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
Klien mengetahuai penyakitnya
t. Afektif :
Klian mendengar apa yang di
sampaikan perawat dan merespon
u. Psikomotor:
Klien melakukan apa yang di
suruh
Istri
klien
menbantu
klien
menuliskan jadwal kegiatan harian
klien

P:
v. Klien:
Menganjur
klien
melakukan
kegiatan sesuai jadwal kegiatan
harian
w. Keluarga:
Menganjurkan keluarga tetap
mendapingi klien dan membatu
klien dalam ADL dan melakukan
kegiatan harian.
Perawat : lanjut SP II

30 juli
2015

SP II :
i.
Membina
hubungan saling percaya dengan klien
Memberi salam kepada klien dengan
verbal dan non verbal
Menanyakan klien apakah masih
mengiat nama perawat
Menyakan perasaan klien
Mengevaluasi SP I
Membuat kontrak denga klien tentang
program terapi yang akan dilakukan,
antaralain : topik, waktu dan tempat )
Menunjukan sikap empati kepada klien
Mendiskusikan kempuan yang dimiliki
klien
Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
ii.
Memastikan klien
mendapat obat therapi gizi yang adekuat

Menerapkan prinsif enam benar

dalam pemberian obat
Menanyakan intake sebelum minum
obat dan setelah minum obat
Mengobservas efek samping obat
dan tanda-tanda vital
iii.
Memastikan
kebutuhan
ADL
klien
terpenuhi
(berpakaian / berhias, makan/minum,
mandi, istirahat tidur)

S:
x.

y.

Klien mengatakan klien

mampu semua dalam
berbagai hal : mandi
makan/minum, istirahat
tidur
Klien mengatakan
senang berkebun

O:
z. Klien tampak tenang
aa. Saat Interaksi selama
wawancara klien
kooperatif
ab. Klien dapat beristirahat
ac. ADL klien mandiri
ad. TTV klien
TD: 130/80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36 oC
RR: 20x/menit
A:
ae. Kognitif;
Klien
dan
keluarga
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
Klien mengetahuai kemampuan
yang dimilikinya dan akan
mengembangkannya
saat
di
rumah
af. Afektif :
Klian mendengar apa yang di
sampaikan perawat dan merespon
ag. Psikomotor:
Klien melakukan apa yang di
suruh
Klien
duduk
tenang
mendengarkan

P:

30 juli
2015

SP : I keluarga
Memberi edukasi kepada keluarga tentang
tentang minum obat
1. Membina hubungan saling percaya
dengan klien
2. Memberi salam kepada klien dengan
verbal dan non verbal
3. Menanyakan klien apakah masih
mengiat nama nama perawat

ah. Klien:
Menganjur
klien
di
rumah
melakukan kegiatan sesuai jadwal
kegiatan
harian
dan
mengembangkan
kemampuan
yang dimiliki
ai. Keluarga:
Menganjurkan keluarga tetap
mendapingi klien dan membatu
klien dalam ADL dan melakukan
kegiatan harian.
Perawat : lanjut SP keluarga
S:
aj. Keluarga mengatakan
akan melakukan apa
yang di anjurkan dan
akan membimbing klien
minum obat secara
teratur
O:
ak. Klien tampak tenang

4. Menyakan perasaan keluarga

5. Membuat kontrak denga klien tentang
program terapi yang akan dilakukan,
antaralain : topik, waktu dan tempat )
6. Menunjukan sikap empati kepada
7. Membantu klien mengiat kembali 6
benar obat dan menjelaskannya
8. Menganjurkan klien selalu memastikan
klien minum obat teratur dan tetap
kontrol

al. Saat Interaksi selama

wawancara keluarga
kooperatif
am. Klien dapat beristirahat
an. ADL klien mandiri
ao. TTV klien
TD: 130/80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36 oC
RR: 20x/menit
A:
ap. Kognitif;
keluarga
dapat
membina
hubungan saling percaya
keluarga mengetahuai 6 benar
obat
aq. Afektif :
Keluarga mendengar apa yang di
sampaikan perawat dan merespon
ar. Psikomotor:
Keluarga
duduk
tenang
mendengarkan

P:
Keluarga:
Menganjurkan keluarga tetap
mendapingi klien minum obat dan
membimbing klien minum obat
yang teratur dan mengingat untuk
kontrol
Perawat : intervensi slesai pasien pulang