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entre los modelos mdicos indgenas y sus condiciones de salud. Vale decir, si bien
es capaz de mostrar diferencias sociales en los procesos de salud enfermedad, no
logra evidenciar las diferencias las culturales, puesto que no incorpora los modelos
micos (desde la perspectiva de los propios actores) interpretativos y explicativos de
las situaciones que denuncia.
Otra corriente epidemiolgica intenta incorporar estos elementos. Se trata de la
epidemiologa sociocultural. Especficamente, sta puede entenderse como el estudio
de las relaciones entre los datos biolgicos, sociales y culturales que se expresan en
el mbito de la salud y la enfermedad de una comunidad. Constituye una propuesta
emergente que busca articular herramientas y habilidades desarrolladas en las ciencias
sociales y de la salud, que no slo involucra el estudio de las pautas que determinan
el perfil de salud-enfermedad de una poblacin, sino tambin el de las estrategias de
atencin desarrolladas socialmente en respuesta a problemas especficos. (Menndez,
1990)
La epidemiologa con enfoque sociocultural reconoce que los problemas de salud que
existen en una comunidad revisten caractersticas culturales particulares, que deben
considerarse al momento de abordar el proceso salud-enfermedad-atencin. (Inhorn,
1995; Agar, 1996) As como la epidemiologa clsica aporta informacin para la accin,
la epidemiologa con enfoque sociocultural aporta los resultados de investigacin para
contribuir a la solucin de problemas colectivos de salud.
Creemos que en territorios pluritnicos es crucial que los estudios epidemiolgicos
incorporen y profundicen este enfoque, como parte del desarrollo de modelos
interculturales de salud, en los cuales la epidemiologa es un componente fundamental.
As, entendemos que lo que se ha denominado epidemiologa intercultural, en tanto
componente de un modelo intercultural de salud, es una estrategia terico-metodolgica
de investigacin, que se articula a partir de la negociacin de significados culturales
entre equipos de salud y las comunidades indgenas, en torno a la salud y la enfermedad,
la vida y la muerte, la curacin y la atencin. Se trata, entonces, de un enfoque
especfico a cada situacin y a cada territorio indgena, que surge del dilogo
interdisciplinario e intercultural entre la medicina y la antropologa, por una parte, y
entre personas de distintas culturas, por otra. Dilogo, adems, en que se fijan los
limites de cada disciplina, enfoque y cosmovisin. (Oyarce, et. al. 1996; Pedrero, 2004)
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Seguimiento
Evaluacin
Los resultados del Censo de 2002, no slo nos proporcionan, como veremos ms
adelante, el numerador para el clculo de tasas; nos permiten, adems, realizar una
caracterizacin bastante acabada de la poblacin indgena si contamos con las bases
de datos. Puesto que stas no son de fcil acceso, no nos detendremos en este aspecto.
Sin embargo, es importante contar, al menos con los siguientes antecedentes:
a)
b)
ndices de envejecimiento
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Intertnica
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Frecuencias absolutas
Para conocer la frecuencia de la mortalidad o morbilidad se usan datos u observaciones
individuales, que son cifras absolutas. stas miden magnitud o volumen del problema
y sealan cuntos hechos existen o existan en una cierta fecha o perodo
Ejemplo:
Nmero de casos de tuberculosis, referidos a un tiempo y lugar,
Frecuencias relativas
Si bien en el ejemplo anterior, el nmero de casos en la comunidad b es mayor que
en la comunidad a, estas cifras absolutas no permiten hacer comparaciones. Para
que ello sea posible, debemos calcular su importancia relativa en funcin de la
poblacin total de cada comunidad, recurriendo a las frecuencias relativas, que permiten
relacionar una cifra absoluta con otra.
Las medidas de frecuencias relativas ms utilizadas en salud son las razones, las
proporciones, las tasas y los ndices. A continuacin veremos cada una de ellas.
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a)
Proporciones
Las proporciones establecen una relacin comparativa entre las partes de un todo;
expresan la importancia relativa de un fenmeno respecto de un total.
Ejercitemos lo aprendido:
Si usted sabe que:
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Como vemos en la figura, lo que nos interesa para el anlisis son los valores
normalizados de la distribucin de las variables. Aqu los porcentajes, estn indicndonos
en cifras homogneas (y por, lo tanto, comparables) la importancia relativa en cada
segmento de la poblacin (aymaras y no indgenas, en este caso) de la frecuencia de
los valores de la variable causa de muerte. En trminos simples, lo que estamos
haciendo es comparar proporcionalmente dos universos distintos: la poblacin
indgena y la no indgena.
Pese a que estos procesos estadsticos nos permiten hacer una comparacin preliminar
entre la situacin de salud de poblaciones indgenas y no indgenas, son todava
incompletos. Debemos avanzar hacia el clculo, tambin diferenciado, del riesgo de
morir o enfermar que stas tienen. Para ello recurrimos al clculo de razones, tasas
e ndices.
1. Los Grandes Grupos de Causas de Muerte se basan en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10), que
utiliza nmeros romanos para su representacin. As, por ejemplo el Grupo II corresponde a Tumores y Neoplasias, el XIX
a Traumatismos, Envenenamientos y algunas consecuencias de causas externas y el grupo IX a Enfermedades del
Enfermedades del Sistema Circulatorio, respectivamente.
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b)
Razn (ratio): en trminos genricos, es el valor obtenido a partir de la
divisin de un valor A (numerador) por un valor B (denominador).Vale decir, una razn
indica una comparacin por divisin.
Esto significa que por cada mujer fallecida hay 1,4 hombres fallecidos.
c)
Tasas: son un tipo razn, que corresponde a la magnitud media de una
variable por unidad de otra. Son la expresin de la frecuencia con la que un determinado
evento ocurre en una poblacin determinada en un perodo especfico de tiempo. Para
la construccin de una tasa se debe elegir una base numrica estndar (normalmente,
1.000 o 100.000).
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Es posible distinguir entre tasas brutas (o globales) y tasas especficas. Las primeras,
utilizan como denominador la poblacin total; las segundas, se refieren a una parte
de la poblacin definida segn el criterio que se est estudiando. Las tasas especficas
ms utilizadas se relacionan con las variables edad, sexo y causas especficas de
enfermedad o muerte.
La tasa expresa la frecuencia de un evento en trminos de su asociacin estadstica
a diversas situaciones, y est siempre relacionada a una poblacin ms o menos
susceptible, ya sea por su constitucin biolgica, como por su mayor o menor
exposicin a un riesgo determinado, de sufrir ese evento. Por ello, las tasas especficas
son ms importantes que las globales, pues permiten comparar la frecuencia de un
fenmeno en diferentes grupos de individuos, de acuerdo a su mayor o menor
susceptibilidad.
Las tasas especficas se calculan con la misma frmula que antes revisramos; la nica
diferencia es que se delimita mejor a la poblacin enferma y expuesta. (Alarcn y
Piscaya, 1994 citado por OPS-OMS, 1994)
Si la cifra que utilizamos en el numerador incluye tanto los casos nuevos como antiguos
de un enfermedad existentes, estamos calculando una tasa de prevalencia; en cambio,
si el numerador slo incluye los casos nuevos aparecidos en un tiempo y lugar
determinado, estamos calculando una tasa de incidencia. (OPS-OMS, 1994; OPSOMS, 1995)
Dado que las poblaciones tienen diferentes estructura por edad y sexo, para comparar
dos tasas (de mortalidad, prevalencia, incidencia u otras ) se utiliza un procedimiento
que se denomina ajuste de tasas, a travs del cual se minimizan los efectos de las
diferencias en la composicin de la poblacin mediante mtodos estadsticos. Las
tasas ajustadas permiten comparaciones en que se excluye las diferencias de riesgo
atribuible a la variable de ajuste. Generalmente, se ajustan por los efectos de la edad.
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En primer lugar, porque se estima que un tercio de la poblacin del mundo tiene una
infeccin de tuberculosis latente (WHO, 1993); luego, porque la epidemiologa de esta
enfermedad muestra una distribucin global desigual, exhibiendo la poblacin de los
pases menos desarrollados las tasas ms altas. Ello, nos remite a mltiples factores
socio-estructurales como pobreza, marginalidad y desigualdad en el acceso al diagnstico
y al tratamiento. Considerando las vastas inequidades que persisten a travs del mundo,
se afirma que los individuos que tienen TBC son probablemente los que ocupan
posiciones ms marginales en la estructura social, lo que determina su acceso desigual
a bienes, recursos, alimentacin, atencin mdica, educacin y otros. (Farmer, 1999;
2002) Por ltimo, hay una necesidad urgente de incluir factores relacionados no slo
a la fisiopatologa de la enfermedad, sino a la respuesta social tanto de los sistemas
de salud como de la poblacin. Los aspectos relevantes, en este mbito, son las
estrategias de tratamiento y su correlato socioeconmico, cmo las culturas mdicas
del sistema organizado de salud y del enfermo y su familia influyen en la aparicin,
curso y resultado de la enfermedad. (Vechaito, 1997; Dale Neddhamm et. al., 2000;
Jintana et. Al., 2000; Ito, 1999)
Segn el paradigma, modelo y teora que la orienta, los problema que indaga y los
datos que analiza, la investigacin puede ser cuantitativa o cualitativa. Postulamos que
una investigacin comprensiva debe considera ambos aspectos. Ningn enfoque o
mtodo tiene, por s slo, el monopolio de la inferencia y ambas posiciones son
complementarias.
En epidemiologa existe consenso respecto a que la combinacin de mtodos cuantitativos
y cualitativos aumenta la validez y confiabilidad de los datos y conduce a un entendimiento
ms completo del fenmeno en estudio. (Pedersen, 1997; Streiner, 1999)
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En trminos muy simples, podramos decir que existen al menos dos paradigmas para
abordar los fenmenos de salud -entendiendo paradigma como un modelo que orienta
las actividades y normas de las investigaciones de la ciencia como un todo- el paradigma
de las ciencias naturales y el paradigma humanista. (Higginbotham et al, 2001)
Del paradigma de ciencias naturales o exactas derivan el modelo cartesiano-racional
y las teoras positivistas y mecanicistas del proceso salud-enfermedad-curacin. De
acuerdo a l, los fenmenos obedecen a leyes exactas; los hechos que se estudian son
observables y medibles; la observacin se hace con independencia de la conducta del
investigador y su perspectiva es tica. (desde fuera de la cultura)
Por otro lado, el paradigma humanista, con su modelo holstico e integral es la base
de las teoras fenomenolgicas, en las cuales lo verdaderamente importante de conocer
es la experiencia del fenmeno, tal como es vivido por las personas. En este sentido,
la interpretacin y los significados que los sujetos le dan a los hechos que los afectan,
son el foco principal en la investigacin. (Higginbotham et. al, 2001)
En un segundo nivel, despus de los paradigmas, modelos y teoras, estn las
metodologas; es decir, los modos en que se enfocan los problemas y se les busca
respuesta. Estos modos o mtodos derivan de los enfoques tericos. Puesto que el
enfoque positivista busca los hechos o causas de los fenmenos sociales, con
independencia de los estados subjetivos de los individuos, su mtodo es matemticoestadstico. Busca la asociacin causal entre una variable dependiente y otras
independientes, as como la explicacin y prediccin de las asociaciones encontradas.
Para eso desarrolla y utiliza distintos instrumentos como censos, encuestas, cuestionarios
y escalas. Su propsito, en el mbito de la salud, es identificar causas y cuantificar
la distribucin de la enfermedad en el espacio fsico y social; pretende generalizaciones
y resultados reproducibles, poniendo el nfasis en la confiabilidad.
Por otro lado, la fenomenologa pretende entender los fenmenos sociales desde la
propia perspectiva del actor o sujeto que participa de ellos: lo que importa es lo que
los individuos consideran importante. Los fenomenlogos buscan la comprensin por
medio de tcnicas cualitativas como la observacin estructurada, la entrevista en
profundidad y los grupos focales; sus datos son palabras y significados. Su objetivo
es recuperar el contexto y las dimensiones humanas de la salud-enfermedad-curacin.
Su abordaje es de tipo descriptivo, terico, humanista y ponen el nfasis en la validez
de los instrumentos. Este tipo de investigacin recoge las propias palabras (habladas
o escritas) de la personas y la conducta observable. (Bodgan, 1986)
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QU ES LA INVESTIGACIN CUALITATIVA?
Como se seal, las investigaciones cualitativas producen datos descriptivos en las
propias palabras de la personas, y a partir de la conducta observable. (Bodgan, 1986)
Son modos de cuestionamiento sistemtico, destinados a comprender a los seres
humanos, sus interacciones y entorno.
Entre las principales caractersticas de este tipo de investigacin destacan: su visin
holstica de los fenmenos, y su carcter vivencial, inductivo, flexible y humanista.
b)
Los estudios etnogrficos muestran que las personas indgenas perciben una amplia
gama de etiologas como debilidad, trabajo excesivo, demasiada exposicin al sol,
llevar objetos pesados, mala alimentacin, golpes en el pecho o espalda, penas y fro,
entre otros. (Carey, 2002)
Estos estudios muestran que si bien la gente entiende y acepta las explicaciones
biomdicas, las considera insuficientes para explicar la aparicin de la enfermedad.
Es decir, para las personas, las diversas situaciones que permiten que el bacilo o
la infeccin penetre en el cuerpo son consideradas mucho ms importantes. Algunas
de las causales que destacan son las transgresiones, los desequilibrios y brujeras,
entre otras. Cuando se sospecha esto ltimo, se recurre a adivinadores tradicionales
y slo cuando stos fracasan buscan ayuda en la medicina occidental. (Vecchiato,
1997)
Desde el punto de vista cultural, es importante notar que aunque la medicina occidental
puede ofrecer al enfermo una explicacin biolgica de la tuberculosis, no puede explicar
por qu determinada persona se contagia y otra no. (Steen, 1999) Los modelos
etiolgicos indgenas y las prcticas tradicionales, en tanto, s ofrecen a la persona
un significado para su enfermedad, proporcionando as un soporte emocional y una
comprensin de los desequilibrios que la originaron.
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c)
d)
La adherencia como un problema colectivo relacionado
principalmente con el sistema y la organizacin de la atencin mdica
e)
La conducta del equipo de salud y la organizacin y estructura de los
programas de tuberculosis
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f)
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importantes para la investigacin con personas que saben mucho acerca de los tpicos
que se investigan, a quienes se denomina informantes claves.
Entre las principales potencialidades de las entrevistas cualitativas destacan:
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Grupos focales: son pequeos grupos de discusin, guiados por un monitor entrenado.
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Entrevistas con alto grado de flexibilidad: Los entrevistadores utilizan una gua
general, que contiene los principales temas de la investigacin, que sirven
para desarrollar un dilogo.
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No ser ambiguo.
Usar vocabulario que los encuestados puedan entender.
Recordar que los encuestados deben saber lo suficiente sobre lo que estamos
investigando.
Planificar y organizar correctamente la secuencia de preguntas.
Usar escalas de medicin claras.
Cautelar que las posibles respuestas a las preguntas sean exhaustivas y
excluyentes.
Introducir las preguntas sensibles con cuidado.
Evitar preguntas problemticas.
No poner falsas premisas en los cuestionarios.
No asumir un punto de vista emocional al redactar las preguntas.
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Ejemplo
Cun tiles han sido las campaas de prevencin de la TBC
que se han desarrollado en su comunidad ?
Extremadamente tiles
Muy tiles
tiles
No muy tiles
Intiles
Muchas veces es necesario incorporar, adems, preguntas abiertas para comprender
el significado de esa valoracin. El ejemplo anterior se podra complementar con la
pregunta: en qu han sido tiles?.
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Cada uno de estos aspectos se puede transformar en un ndice resumen, como por
ejemplo un ndice de soporte o red social.
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Esperamos que esta gua ayude a los equipos de salud a avanzar en el desafo de
construir colectivamente una nueva forma de producir conocimiento epidemiolgico,
como base para el desarrollo de nuevos modelos de atencin y gestin en salud.
Creemos que estos modelos, centrados en el sujeto y su contexto, aportarn al bienestar,
el buen vivir y la felicidad de las personas indgenas y no indgenas y de sus
comunidades.
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No estructurada
Percepcin de la enfermedad
Estigma
Sntomas y signos
Causas percibidas
Itinerario teraputico
Durabilidad
Contagiosidad
Conocimiento
Vergenza
Vergenza de contar en su familia
Vergenza de contar en su
trabajo
Discriminado por tener TBC
Aislado por tener TBC
Trato
Informacin que solicita
Contagio
Aspecto espiritual sicolgico
Problemas para cumplir
Aspectos positivos del
tratamiento
Cumplimiento del tratamiento
Aspectos negativos del
tratamiento
Problemas para cumplir el
tratamiento
Remedios
Acceso
Lenguaje
Costos
Experiencias previas en centros
de salud
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Familiar
Comunitario
De su organizacin
De su iglesia
Otro grupo
Otros.
Semiestructurada
1.
Datos sociodemogrficos
Nombre
Edad
Estado civil
Tipo de familia
Migracin
Autoidentidad tnica
Lengua hablada en el hogar
Lengua materna
2.
Historia de la enfermedad
3.
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4.
Adherencia al tratamiento
5.
Estigma
6.
Apoyo social
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