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D NEUROPSICOLOG a

E SE U PACIENT E

INTRODUÇÃO AO S PRINCÍPIOS D A AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Maria Joana Màder-joaquim

estudo das neurociências faz parte

da formação dos psicólogos clíni- cos e de outros profissionais da área da saúde. Compreender a complexidade do funcionamento cerebral é absolutamente necessário para o bom desenvolvimento da prática clínica dos psicólogos, fonoaudi- ólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocu- pacionais. Os psicólogos clínicos, indepen- dentemente das abordagens teóricas, interessam-se pelas articulações entre cé- rebro e comportamento, pois percebem a necessidade de uma atualização sobre as bases científicas das neurociências.

O desenvolvimento tecnológico é surpre- endente nos dias de hoje. As modificações

ocorridas no século XX transformaram a vida do cidadão comum de tal modo que em 1900 só livros de ficção poderiam su- gerir. A primeira metade do século XX viu a transformação do transporte, das carro- ças e bondes aos aviões, encurtando assim as distâncias entre as pessoas. A segunda metade do século XX transformou a comu- nicação, passando da simples carta ma- nuscrita ao e-mail pela interne t co m ima - gens em anexo. A internet revolucionou a comunicação científica e pessoal.

Quais as modificações esperadas para os próximos 50 anos? Quais serão os novos hábitos diários? As duas últimas décadas do século XX proporcionaram um avanço

das técnicas de imagem para exames

corpo humano lançando luz sobre as es- truturas cerebrais. Dessa forma, os exames em saúde permitem hoje maior precisão diagnostica tanto de localização como de causa das doenças. Outras áreas como a biologia e a genética igualmente avança- ram com seus microscópios gerando infor- mações ainda mais precisas.

d o

Em primeiro lugar é preciso compreen-

qu e as Neurociências envolve m vá -

rios campos de pesquisa que abrangem desde a neuroanatomia, neurofisiologia, neurobiologia. genética, neuroimagem,

neurologia, neuropsicologia e psiquiatria.

der

A história do desenvolvimento das neu-

rociências está calcada nas contribuições dos cientistas em todas estas áreas.

A Neuropsicologia preocupa-se com a

complexa organização cerebral e suas re- lações com o comportamento e a cogni- ção, tant o e m quadro s d e doença s com o no desenvolvimento normal, conforme

concordam as definições de vários auto- res. Lezak e colaboradores (1983, 1995.

2004)

como a ciência aplicada que estuda a ex- pressão comportamental das disfunções

cerebrais. J. Odge n (1996, p. 96) aborda o tema como o "estudo do comportamento, das emoções e dos pensamentos huma-

e como eles se relacionam co m o cé-

rebro, particularmente o cérebro lesado".

nos

define m a Neuropsicologia Clinica

Sob esse ângulo, a Neuropsicologia Clinica está mais voltada para o desenvolvimen-

to de técnicas de exame e diagnóstico de

alterações, enfocando principalmente as doenças que afetam o comportamento e a cognição (Stuss e Levine, 2002).

McCarthy e Warringto n (1990) enfocam a

Neuropsicologia Cognitiva, como u m cam-

informações

po interdisciplinar drenando

Avaliação Neuropsicológica

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tanto da Neurologia como da Psicologia Cognitiva, investigando a organização cerebral das habilidades cognitivas. O ter- mo "função cognitiva" significa para essas autoras a integração das capacidades de percepção, de ação, de linguagem, de me- mória e de pensamento. M. Mesulam defi- ne a Neurologia Comportamental como o campo de interface entre Neurologia e Psi- quiatria que enfoca os aspectos comporta- mentais das doenças que afetam o sistema nervoso central. Embora com abordagens um pouco diferentes, todas essas discipli- nas voltam seus olhares para o cérebro e o comportamento.

A Avaliação Neuropsicológica consiste no

método de investigar as funções cogniti- vas e o comportamento. Trata-se da apli- cação de técnicas de entrevistas, exames quantitativos e qualitativos das funções que compõem a cognição abrangendo processos de atenção, percepção, memó- ria, linguage m e raciocínio. Há método s considerados clássicos e outros ainda em

construção.

Um dos mais referendados livros-texto sobre métodos de avaliação neuropsico- lógica, Neuropsychological Assessment,

de Muriel D. Lezak, modificou-se ao longo de suas quatro edições, acompanhando

a evolução das neurociências. A primeira

edição data de 1976 e fo i seguida pelas publicações d e 1983, 199 5 e 2004, sendo que a última revisão conta com a colabo-

ração d e Loring e Howieson. Esses autores estimulam os neuropsicólogos a abordar

seu campo

curiosidade e criatividade e referem as áreas de abrangência da avaliação neu- ropsicológica a partir das técnicas de diag- nóstico, alcançando ainda planejamento

de tratamento, avaliação e reabilitação (Lezak e t aL, 2004, p. 40).

de trabalho co m flexibilidade,

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Malioy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

O

enfoque fundamentalmente diagnós-

o

profissional neuropsicólogo, do outro,

tico e localizacionista referido nas pu- blicações antes do desenvolvimento das

técnicas

de neuroimagem (Luria, 1966;

Barbizet

e Duizabo, 1980) fo i embasad o

no estudo de pacientes com lesões cere- brais. Nessa época, as possíveis indica- ções concernentes à localização das le-

sões cerebrais eram o principal objetivo. Atualmente, com os exames de imagem

(a

tomografia fo i desenvolvida na déca-

da

d e 1970 e a ressonância magnética na

de

1980), o enfoqu e primordial da neuro-

psicologia está na investigação das alte- rações cognitivas mais sutis e estende-se ao campo da reabilitação. Na investiga- ção neuropsicológica atual, os casos des- critos clinicamente são correlacionados com as imagens, que permitem maior

precisão diagnostica da lesão cerebral re- forçando, assim, os conhecimentos sobre

o cérebro.

Em i85i . Broca precisava aguardar estudos post mortem para confirma r suas hipóte -

ses. Hoje, os desafios da neuropsicologia e

da avaliação neuropsicológica são, por u m

lado, avançar com as técnicas de imagem

e,

por outro, buscar a adaptação cultural

e

de linguagem dos métodos de avaliação

neuropsicológica (Ardilla, 2005). A maior parte das publicações referentes à avalia- ção neuropsicológica estão em inglês, mas recentemente profissionais brasileiros vêm divulgando em livros e periódicos aspec- tos teóricos e técnicos da neuropsicologia no Brasil (Camargo et al., 2008; Serafini et

al., 2008; Thiers et al., 2005; Miranda, 2005;

Alchieri, 2004; Lefevre, 1985).

A avaliação neuropsicológica pode ser

abordada a partir de quatro diferentes ângulos, inter-relacionados, mas didatica- mente separados para análise; de u m lado,

seu paciente, e m seguida, a demanda e,

por

fim, o s método s d e avaliação.

a NEUROPSICIDLOGO

A

psicometria contribuiu largamente para

o

desenvolvimento da neuropsicologia,

mas é necessário diferenciar a postura do neuropsicólogo e do psicometrista. O neuropsicólogo tem por objetivo principal correlacionar as alterações observadas no comportamento do paciente com as possí- veis áreas cerebrais envolvidas, realizando, essencialmente, um trabalho de investiga- ção clinica que utiliza testes e exercícios neuropsicológicos. O enfoque é clinico e como tal deve ser compreendido. Já a psi- cometria observa atentamente a constru- ção da metodologia e desenvolvimento dos testes privilegiando as amostragens e padronizações de grandes grupos de pes- soas normais.

paciente, o neuropsicó-

logo trabalha com enfoque diagnóstico, seja para a descrição das alterações cog-

nitivas e m determinada doença, seja para

o diagnóstico diferencial. Tanto testes

como exercícios neuropsicológicos são

seus instrumentos, mas o profissional ex- periente na aplicação de testes sabe que diferentes situações podem interferir no desempenho do paciente durante a tes-

Face a face co m o

tagem. Parte

d o trabalho d o neuropsicó-

logo consiste

e m controlar essas variáveis

e observar cuidadosamente esses dados

para interpretar os resultados à luz da ciência e nã o apenas das tabelas. O trei- namento d o profissional está justamente calcado e m dominar seus instrumentos, pois o fascinante trabalho da neuropsico- logia consiste em interpretar comporta-

mentos e resultados dos testes dentro d o

context o clínico (Walsh, 1992; Weintraub ,

2005 ;

Ewing, 2000).

S-,

2000 ;

Mader ,

2001 ;

Miranda ,

Walsh (1999) sugere que o treinament o em avaliação neuropsicológica deve enfo- car principalmente casos extremos, graves e bem localizados. Dessa forma, o pro- fissional aprende a observar os sintomas na sua expressão máxima e pode, assim, identificar melhor as alterações sutis das funções cognitivas nos casos mais leves. A oportunidade de avaliar pacientes com diferentes doenças mantém o neuropsicó- log o alerta para a variabilidade das mani- festações clínicas dos comprometimento s cerebrais. A formação em neuropsicologia deve privilegiar o treinamento, de prefe- rência dentro de um ambiente com equipe multiprofissional. Sempre que possível, o profissional deve conhecer várias técnicas para compor seu arsenal.

A neuropsicologia é uma ciência com

contribuições multidisciplinares, mas há diferentes estruturas de trabalho confor- me as organizações profissionais de cada país. Nos EUA, os neuropsicólogos têm sua formação e atuação em neuropsico- logia muito bem estruturada (Rabin et al., 2005), mas em outros países não se en- contra, necessariamente, a mesma organi- zação (International Neuropsychological Society-Liasion Committee Bulletin).

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Neuro-

psicologia é uma instituição multidiscipli- nar fundad a e m 1988. Mais recentemente , outros grupos têm se organizado e o Con- selho Federal de Psicologia reconheceu a especialidade de neuropsicologia para os psicólogos. Os profissionais da área mé- dica e da fonoaudiologia também parti-

cipam ativamente com contribuições em neurologia comportamental e neuropsi-

Avaliação Neuropsicológica

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cologia da linguagem (Rodrigues, 1995; Serafini et al., 2008).

a PACIENTE

O processo de avaliação inicia com uma en-

trevista clínica onde o histórico do paciente

é investigado (escolaridade, ocupação, an-

tecedentes familiares e história da doença

atual) e esses parâmetros são utilizados na

de resultados e na interpretação

do impact o cognitiv o da s doença s neuro - lógicas. A estimativa de nível de desenvol- vimento pré-mórbido é fundamental para

relacionar

análise

o desempenho atual e traçar

conclusões sobre um possível declínio ou alteração. Um paciente que sofreu um trau- ma cranioencefálíco pode apresentar dis- funções, mas é necessário saber qual seu ní- vel de funcionament o anterio r para avaliar suas perdas. Por exemplo, dificuldades para executar tarefas com cálculos tornam-se mais importantes para um engenheiro, mas o impacto na vida de outro paciente pode ser menor. Discretas dificuldades de fluên-

cia e expressã o verba l pode m ser

comprometimento em professores habitua- dos a longas aulas expositivas.

sinai s d e

No Brasil, apesar da unidade da língua em todo território, a diversidade cultural é imensa. As imigrações ao longo dos sé- culos XX e XIX proporcionaram uma inte- gração entre as culturas europeias, africa-

nas e asiáticas. As diferenças educacionais relacionadas às condições económicas são tão importantes quanto as diferen- ças culturais. As áreas economicamente bem-desenvolvidas dos grandes centros contrastam com regiões extremamente pobres. Todos esses brasileiros podem, em algum momento , ser pacientes para

o neuropsicólogo, portanto, as questões

culturais e educacionais atenção especial.

merecem

uma

50 MaiLoy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cots.

Muitos testes psicométricos e neuropsi- cológicos sofrem interferência da escola- ridade, alguns, inclusive, utilizam-se de tabelas separadas por número de anos de estudo ou grau de escolaridade, portan-

to esse é um aspecto relevante na análise do desempenho do paciente. Contudo,

a questão da escolaridade é muito mais

complexa. Na prática diária, a referência ao nível de escolaridade formal não é su- ficiente para estimar o nível de funciona- mento esperado. Em certas situações, o nível de funcionamento prévio pode ser mais bem analisado de acordo com o ní- vel ocupacional atingido e não apenas em relação a escolaridade. O paciente refere um nível de escolaridade, mas às vezes seu desempenho nas tarefas básicas de leitura e escrita pode estar aquém do esperado, mais de acordo com seu nível ocupacional.

A questão cultural, por outro lado, revela

a diversidade da construção de um país

como o Brasil. Apó s diferentes fases de imi- gração, a população brasileira é um gran- de "caldeirão cultural". Em vários locais do país, principalmente nas regiões Sul e Sudeste, é comum encontrar pessoas bilín- gues ou que tem o português como uma segunda língua. Imigrantes, seus filhos e netos ainda preservam a língua e os cos- tumes. Testes de fluência verbal podem ser fortemente influenciados pela língua ma- terna e, ás vezes, é necessário fazer a tes- tagem com a assistência de um familiar ou tradutor. As habilidades de cálculo mental

ou tarefas com sequências automáticas re-

lacionadas aos primeiros anos de escolari- dade são executadas com mais rapidez na

língua da alfabetização (alfabeto, tabuada, meses do ano). Este não é u m problema brasileiro apenas; publicações recentes têm demonstrado essa preocupação (Man-

Na avaliação de pessoas idosas, onde a estimativa do nível pré-mórbido é funda-

ly,

2008; Pedrazz a e Mungas , 2008).

O

questionamento sobre a diversidade

mental para verificar o declínio cogniti- vo, encontra-se a outra ponta desta situa-

ção. Há 5 0 o u 60 anos , a possibilidad e d e estudo era muito reduzida em várias re- giões do país. Muitos idosos de hoje es- tudaram apenas três ou quatro anos por falta de oportunidades. A vida tornou-se

cultural e suas implicações para a inter- pretação de um determinado resultado leva ao problema da adaptação aos testes estrangeiros. No mundo ocidentalizado e atualmente globalizado pela rapidez dos meios de comunicação, as fronteiras são

a

escola e, não raro, empresários e co-

mais amplas e já permitem uma melhor

merciantes de sucesso, sem escolaridade formal, têm boas habilidades de leitura e escrita e excelente capacidade de cálculo mental.

compreensão das diferenças entre as cul- turas. Até mesmo as culturas orientais es- tão hoje mais divulgadas e conhecidas. A televisão e a internet mudaram o nível de acesso à informação, pelo menos para o

A

questão educacional do país está asso-

mundo "conectado".

ciada a questões económicas e sociais ul- trapassando o escopo desta introdução, mas merecendo a atenção do clínico. No futuro, os exames nacionais sobre ensino médio e superior poderão fornecer dados

para discutir esse assunto de modo mais aprofundado.

Evocando a história dos testes psicomé- tricos, esses métodos nascem com Binet (na França) e atravessam o Atlântico Norte (EUA) para sofrer as adaptações. A pró- pria construção das Escalas Wechsler é uma composição de vários métodos com a

preocupação de resolver os problemas cul- turais e educacionais observados no inicio do século XX (Boake, 2002).

Apesar de todos os esforços para encon- trar elementos mais universais, alguns testes contém imagens relacionadas a uma determinada cultura {americana ou europeia) às quais pessoas de outro grupo cultural podem não estar tão familiariza- das (por exemplo, paisagens muito carac-

terísticas de um país). Por outr o lado, com

o desenvolvimento da tecnologia, alguns

objetos, comuns há uma década, transfor- maram-se tanto que é possível que uma criança "informatizada" não os reconheça (por exemplo, telefones antigos).

A DEMANDA

A demanda da Neuropsicologia hoje di-

fere um pouco daquela observada antes da viabilização dos exames de imagem. A

localização específica das lesões cerebrais

é mais bem detectada através desses mé-

todos, mas a avaliação neuropsicológica é

capaz de revelar as alterações sutis, o nível

e a qualidade do funcionamento cognitivo (Jones-Gotman, 1991)-

Considerando que grande parte da neuro- psicologia se desenvolveu atendendo pacientes, é natural que os hospitais tor- nem-se locais de base para neuropsicólo- gos, embora a estrutura de atendimento em saúde hoje seja muito mais ampla abrangendo clínicas, ambulatórios e con- sultórios. As pesquisas clínicas vém solici- tando cada vez mais o desenvolvimento de técnicas de avaliação refinadas (inclu- sive em computadores).

Em linhas gerais, as demandas por avalia- ção neuropsicológica estão direcionadas

para:

Avaliação Neuropsicoíógica

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1. a quantificação e a qualificação de- talhadas de alterações das funções cognitivas, buscando diagnóstico ou detecção precoce de sintomas, tanto em clínica como em pesquisa;

2. a avaliação e a reavaliação para acom- panhamento dos tratamentos cirúrgi- cos, medicamentosos e de reabilitação;

3. a avaliação direcionada para o trata- mento, visando principalmente à pro- gramação de reabilitação neuropsico- lógica;

4- a avaliação direcionada para os aspec- tos legais, gerando informações e do- cumentos sobre as condições ocupa- cionais ou incapacidades mentais de pessoas que sofreram algum insulto cerebral ou doença, afetando o siste- ma nervoso central.

A avaliação pode ser estruturada por meio de baterias fixas, mas isso ocorre geral- mente dentro de uma demanda especí- fica. As baterias fixas são extremamente úteis dentro do contexto de pesquisas ou serviços especializados em determinadas doenças neurológicas onde é necessária uma avaliação o mais formal possível. Por exemplo, u m serviço de investigação preparatória para cirurgia de epilepsia exi- ge um protocolo com ênfase em funções de memória, já uma equipe voltada para avaliação em crianças com distúrbios de aprendizagem enfatiza aspectos da leitu- ra, escrita e cálculo. Uma bateria fixa per- mite às equipes a organização de dados e viabiliza a visão comparativa de casos.

As baterias fixas são desejáveis e pratica- mente obrigatórias em pesquisas clínicas, portanto a escolha dos testes deve ser suficientemente abrangente para cobrir

52 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

a investigação das funções comumente

comprometidas nas doenças a serem in -

vestigadas. O protocolo deve ser organiza- do considerando o tempo e o local para avaliação. Em algumas situações, é dese- jável que o neuropsicólogo proceda com a avaliação "cego" em relação aos dados de

exames até o moment o da discussão com

a equipe.

As baterias breves e os testes de rastreio são mais indicados para aplicação no con- texto ambulatorial ou de internamento hospitalar. Um método que proporcione uma pontuação rápida é mais indicado quando a solicitação exige um posiciona- mento imediato. A avaliação breve propicia apenas um resultado indicativo de altera- ção e sugere possiveis áreas de investiga- ção, mas não permite uma avaliação mais detalhada. A questão principal está mais direcionada para a presença ou não de um déficit cognitivo com predomínio de uma determinada função (memória, funções executivas, linguagem, funções visuoespa-

ciais). Essas baterias breves são elaboradas

a partir de métodos consagrados na litera-

tura, mas organizados de forma a permi- tir uma avaliação básica apenas. Deve-se ressaltar que em casos onde a alteração é sutil essas técnicas são evidentemente in- suficientes.

Na avaliação clínica, onde é comum a di- versidade de manifestações (trauma cra-

nioencefálíco, acidentes vasculares, de- mências, distúrbios de aprendizagem), a abordagem por meio de baterias flexíveis

é mais indicada. A partir de uma detalha-

da história clínica estabelecem-se as ba- ses para a investigação neuropsicológica (Walsh, 1992; Ewing, 2001; Camargo et al., 2008). As habilidades de entrevista clinica

são necessárias para estabelecer o contato e avaliar a demanda do paciente e do pro-

fissional que solicitou a avaliação. O pro- fissional solicitante quer complementa- ção do diagnóstico, objetivo que às vezes abrange documentar as condições do pa- ciente antes ou depois de um tratamento.

O paciente, ou seu familiar, pode ter uma

demanda diferente. Quando um familiar acompanha um paciente que sofreu algu- ma lesão cerebral quer mais explicações sobre as dificuldades que ele observa em casa, quer saber como lidar com as situa- ções do dia a dia e principalmente qual o prognóstico. Nem sempre as notícias são boas, mas na maioria dos casos uma lon-

ga conversa com o familiar expõe o alcan-

ce das alterações observadas nos testes e

passo a passo o auxilia a compreender a origem dos comportamentos.

A partir da demanda, o profissional sele-

ciona as técnicas adequadas, com flexibi- lidade, pois o processo de avaliar acaba por sugerir áreas a serem investigadas em profundidade. Os pacientes submetidos à avaliação, muitas vezes, experimentam esta situação pela primeira vez. As tarefas iniciais podem ser mais simples de mod o a introduzir o ritmo e verificar a capacidade do paciente de se adaptar e de colaborar com o processo. A escolha do método de trabalho depende, assim, das questões a serem respondidas.

OS

MÉTODOS

A avaliação neuropsicológica está em

constante desenvolvimento. Novos mé- todos de exame são delineados para res- ponder as questões ainda em aberto das neurociências; ao mesmo tempo, os testes clássicos servem como padrão ouro para comparação.

Alguns testes comumente utilizados em

psi-

neuropsicologia

foram drenados

da

cometria, outros de pesquisas em labora- tórios. Testes cíássicos foram inicialmerite publicados em periódicos e, posteriormen- te, um a vez qu e alcançaram um a boa repercussão na comunidade cientifica, foram englobados em publicações de livros-textos. Por exemplo, os "Testes de Rey" (Rey, 1958) foram desenvolvidos há décadas e são ainda muito referendados (Lezak, 2004; Strauss, 2005). Publicações do mundo inteiro reiteram sua validade clinica e permitem a comparação dos re- sultados nas diferentes culturas, inclusive no Brasil (Malloy-Diniz, 2000). Portanto, o exame neuropsicológico não é um méto- do padrão. As abordagens direcionam, por um lado, para técnicas quantitativas e, por outro, para métodos mais qualitativos.

A abordagem quantitativa é fortemente

baseada em normas, análises fatoriais e estudos de validade. O processo de ava- liação privilegia um a bateria de testes essencialmente quantitativos e enfoca

as propriedades psicométricas dos tes-

tes. Desenvolv e

método s d e comparaçã o

de resultados e padrões para determinar quantitativamente as diferenças entre as avaliações pré e pós-tratamentos com

formas paralelas. Essa abordage m estrutu- rada e m bases estatísticas ve m buscando

a validade e a confiabilidade dos testes

(Evans e t al

1996; Rachel e Camey, 2000).

A abordagem qualitativa-flexível, e m con-

trapartida, é referendada por diversos au- tores que alertam para as armadilhas da rápida interpretação de escores, embora

por completo as técnicas

formai s (Lezak, 2004; Weintraub , 2000; Ogden , 1996; Walsh, 1992,1999)- Kaplan (1990) propôs a abordagem d e processo, estruturando u m método para quantificar

as etapas de execução das tarefas. Seus

não abandonem

Avaliação Neuropsicológica

53

trabalhos iniciais (Kaplan, 1990) geraram a versão da escala WAIS como instrumento neuropsicológico (Wechsler Adult Intelli- gence Scale - Neuropsychological Instru- ment - WAIS R NI, 199i).

Os instrumentos neuropsicológicos po- dem ser classificados, e m linhas gerais, como testes e exercícios. Os testes formais são métodos estruturados aplicados com instruções específicas e normas derivadas de uma população representativa. Os re- sultados são medidos e m escalas padroni-

zadas o u descritos a partir de média e des- vio padrão qu e permite m a utilização d e cálculos para comparação (por exemplo,

escores z ou í) (Evans e t Camey, 2000).

al., 1996; Rachel e

Embora permitam um a avaliação quanti-

tativa, os testes formais podem ser tam- bém interpretados qualitativamente. Por exemplo, os testes de inteligência, como

Wechsler, sã o am -

plamente utilizados e m neuropsicologia, mas o enfoque está mais voltado para a análise de cada subteste e dos processos cognitivos utilizados no desempenho da tarefa (Lezak e t aL, 2004).

as conhecidas Escalas

Os exercícios neuropsicológicos são mé - todos de exploração da cognição e d o comportamento, abordando as diversas etapas necessárias para desempenhar uma determinada função. São fundamen- tados nos sintomas neuropsicológicos, desenvolvidos gradualmente pela expe- riência clínica (Goldstein e Scheerer, 1941; Luria, 1966; McCarthy e Warrington , 1990) frente às diversidades dos pacientes com lesões cerebrais. Nã o sã o testes submeti- dos a um a normatização por constituírem tarefas qu e um a pessoa normal desempe- nharia co m facilidade e a manifestação

54 MaUoy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

de dificuldades já tem significado clínico.

Esses exercícios incluem tarefas tais com o

leitura, escrita, cálculos, classificação de objetos, desenhos, sequências de movi- mentos, sequências diretas e alternadas de itens, descrições de imagens e outras similares. Sã o exercícios destinados a ex- plorar as etapas dos processos cognitivos. Algumas dessas técnicas foram incorpo- radas a baterias de avaliação cognitiva e validadas. Ainda poderiam ser incluídos

nessa categoria

os testes co m origens

psicométricas qu e revelaram valor neu- ropsicológico. O exercício de conectar nú- meros e letras alternados é formalmente avaliado e m termos de tempo, mas cli- nicamente considera-se a qualidade da resposta d o paciente. A forma como o pa- ciente confronta-se co m o material é qu e tem significado clínico.

Weintrau b (2000, p. 121) ressalta qu e nã o existem testes formais co m normas de- finidas para avaliar algumas alterações neuropsicológicas mais especificas, ne m uma bateria de testes completa, abran- gente e totalmente padronizada. A autora

argumenta

que nã o é possível ter normas

detalhadas

para todas as variáveis qu e po -

dem interferir nos testes (tais como idade, género, educação e cultura). Do mesmo modo que nã o é possível evitar por com- pleto os efeitos de "teto" e "chão" e m to- dos os níveis de testes.

Walsh (1992) adota um a postura essen- cialmente clínica quando afirma qu e "na realidade nã o existem testes neu- ropsicológicos. Apenas o método d e construir as inferências sobre os testes é neuropsicológico".* O impacto dessa colo-

* No original: In a very real sense there is virtuaity no such a thing as a neuropsychological test. Only the method of drawing inferences about the tesís is neu- ropsychological.

cação é destacado anos depois po r Ewing

(2000) e Lezak (2004,

p. 134).

Diversos fatores podem interferir no de-

sempenho d o paciente, sendo assim, a in- terpretação baseada apenas em resultados quantitativos pode levar a concepções er- róneas e muitos autores sugerem cautela.

A partir desta linha de pensamento, cres-

ceu a concepção da validade ecológica, isto é, a capacidade dos exames neurop- sicológicos de inferir sobre a adaptação do paciente ao meio e m qu e vive, sobre

seu retorno a o trabalho o u a escola após

torna-se im -

o insulto cerebral. Tal aspecto

portante justamente quando a avaliação subsidia o camp o juridico (Ewing, 2000).

FINALMENTE O RELATÓRIO

O relatório de avaliação é o resultado fi -

nal d o processo, o fech o d a avaliaçã o e a abertura das orientações para reabilita- ção. Deve incluir aspectos descritivos (com

ou sem dados numéricos) e a interpreta- ção dos dados obtidos. Esse é o meio d e comunicação oficial, o documento que responde à demanda e pode ter desdobra- mentos juridícos.

A avaliação neuropsicológica, como qual-

quer exame, te m suas limitações, nã o é uma ressonância magnética, portanto nã o "localiza" as lesões cerebrais. As alterações cognitivas podem ser descritas e interpre- tadas com base nos conhecimentos acumu- lados sobre as correlações entre funções e áreas cerebrais. Por exemplo, alterações da capacidade de flexibilidade mental, englo- badas nas funções executivas, sã o associa- das á s funções das áreas frontais. O com- prometimento de memória episódica de material verbal tende a estar associado a disfunções das áreas temporais mesiais do

Avaliação Neuropsicológica 5 5

hemisfério esquerdo (ou dominante). Mui- tas vezes, o desempenho do paciente está tão alterado que o neuropsicólogo opta por uma descrição de comprometimento amplo porque seus métodos não conse- guem diferenciar uma área especifica.

O relatório pode também subsidiar profis-

sionais de outras áreas nas decisões sobre retorno a o trabalho ou uma interdição. Nessa situação convém incluir comentá- rios sobre as condições d o paciented e exercer suas atividades ocupacionais ante- riores o u sobre a necessidad e de atendi - mento especial.

Para o paciente, em contrapartida, o im -

portante é a entrevista devolutiva. A s al- terações observadas devem ser traduzidas com exemplos das situações práticas. Tan-

to o paciente como o familiar precisam de

orientações e indicações para o acompa- nhamento futuro. Os termos técnicos dos

relatórios podem então ser explanados e

as dúvidas sanadas.

CONSIDERAÇÕE S FINAIS

A avaliação neuropsicológica não é um

processo de investigação pronto e acaba- do; está em estruturação e provavelmen-

te assim estará por muito tempo. Lezak

e colaboradores (2004, p. 4) instiga m o s neuropsicólogos a buscarem novas for- mas de abordagem alertando que "neste campo complexo e em expansão poucos fatos o u princípios podem ser tomados como verdade, poucas técnicas não vão

se beneficiar das modificações e poucos

procedimentos não vão se curvar ou que- brar com o acúmulo de conhecimento e experiência".*

• In this complex and expanding field, few facts or principies can be taken for granted, few techniques would not benefit from modifications, and few pro- cedures will not be bent or broken os knowledge and experíence accumulate.