Comparacao Da Dose Absorvida No Tratamento Do Cancer Ginecologico

ANELI OLIVEIRA DA SILVA
COMPARAO DA DOSE ABSORVIDA NO TRATAMENTO DO CNCER

GINECOLGICO POR BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE
UTILIZANDO O PLANEJAMENTO CONVENCIONAL DO TRATAMENTO E
SIMULAO POR MONTE CARLO
Dissertao aprovada para a obteno do

Grau de Mestre pelo Programa de PsGraduao em Radioproteo e Dosimetria
do Instituto de Radioproteo e Dosimetria
da Comisso Nacional de Energia Nuclear
na rea de Fsica Mdica.
Orientador: Dr. Luiz Antonio Ribeiro da
Rosa (IRD/CNEN)
Co-Orientador: Dr. Alessandro Facure
Neves de Salles Soares (CGMI/CNEN)
Rio de Janeiro Brasil

Instituto de radioproteo e Dosimetria Comisso Nacional de Energia Nuclear
Coordenao de Ps-Graduao
2010
FICHA CATALOGRFICA
Silva, Aneli Oliveira da

Comparao da Dose Absorvida no Tratamento do Cncer
Ginecolgico por Braquiterapia de Alta Taxa de Dose Utilizando o
Planejamento Convencional do Tratamento e Simulao por Monte
Carlo [Rio de Janeiro] 2010
Vii, 103 p.29,7 cm:il.,Graf.,tab.
Dissertao (mestrado) - Instituto de Radioproteo e Dosimetria

- Rio de Janeiro, 2010.
1. Carcinoma de colo do tero; 2. Braquiterapia HDR; 3. Fantoma
feminino FAX; 4. O Cdigo de Transporte de Radiao
MCNP 5
I. Instituto de Radioproteo e Dosimetria II. Ttulo
ANELI OLIVEIRA DA SILVA
COMPARAO DA DOSE ABSORVIDA NO TRATAMENTO DO CNCER

GINECOLGICO POR BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE
UTILIZANDO O PLANEJAMENTO CONVENCIONAL DO TRATAMENTO E
SIMULAO POR MONTE CARLO
Rio de Janeiro, 26 de Fevereiro de 2010

_________________________________________
Dr. Luiz Antonio Ribeiro da Rosa (IRD) - Presidente
_________________________________________
Dr. Pedro Pacheco de Queiroz Filho (IRD)
_________________________________________
Dra. Maysa Joppert Coelho (IME)
________________________________________
Dr. Ademir Xavier da Silva (COPPE)
DEDICATRIA
Aos meus pais a quem devo a

vida e minha formao moral. E
por tudo que fizeram e fazem
por mim.
Ao meu beb: No sei se o

mundo bom, mas ele ficou
melhor
desde
que
voc
chegou...
Nando Reis
O presente trabalho foi realizado no Instituto de Radioproteo e Dosimetria da

Comisso Nacional de Energia Nuclear, sob orientao do Prof. Dr. Luiz Antonio
Ribeiro da Rosa e co-orientao Dr. Alessandro Facure Neves de Salles Soares.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por mais uma conquista e por me dar certeza que posso prosseguir.
A minha famlia, por todo amor, dedicao, mimos e torcida.
A meu orientador Prof. Dr. Luiz Antnio Ribeiro Rosa, primeiramente por ter me
adotado como orientanda, por sua orientao, pacincia e pela oportunidade de
desenvolver este trabalho.
Ao meu co-orientador Alessandro Facure, por sua ateno, disponibilidade,
ensinamentos, e sua preciosa ajuda e constante participao para realizao desse
trabalho.
Ao Ademir Xavier e a Samanda Arruda pela colaborao para realizao desse
trabalho
A amiga Patrcia Milani, pela amizade, proteo, incentivo e colaborao.
A amiga Silvia, pela fora, oraes e disposio para me conduzir ao IRD para
realizar as provas de seleo.
Ao meu namorado Cristiano, pela sua compreenso e carinho.
A minha maravilhosa turma de mestrado, pelos momentos de partilha e alegria.
Ao Instituto Nacional do Cncer onde foram realizadas as medidas experimentais
A Dra Bettina Wolff e equipe do INCa-III, que contriburam para realizao desse
trabalho.
A todos os meus colegas de trabalho do INCa-I, pelo incentivo.
Ao Instituto de Radioproteo e Dosimetria (IRD) pela oportunidade de obter o
ttulo de mestre em cincias.
ii
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo comparar as doses recebidas pelos pacientes
submetidos braquiterapia de alta taxa de dose, mtodo de tratamento do carcinoma de
colo de tero, realizado no sistema de planejamento PLATO BPS, com as doses obtidas
por simulao por Monte Carlo, utilizando o cdigo de transporte de radiao MCNP 5
e um simulador antropomrfico feminino baseado em voxels, a FAX. A realizao do
tratamento de braquiterapia HDR para carcinoma de colo do tero consiste na insero
de uma sonda intrauterina e uma sonda intravaginal (anel ou ovide) e, posteriormente
so realizadas duas radiografias, ntero-posterior (AP) e lateral (LAT) para confirmar o
posicionamento dos aplicadores na paciente e permitir a realizao do planejamento do
tratamento, bem como a determinao da dose absorvida nos pontos de interesse: reto,
bexiga, sigmide e ponto A, que corresponde anatomicamente aos cruzamentos das
artrias uterinas com os ureteres. As doses absorvidas obtidas com o cdigo MCNP 5,
com exceo das doses absorvidas no sigmide e no reto para a simulao considerando
uma fonte pontual de
192
Ir, so inferiores as doses absorvidas calculadas no PLATO
BPS, pois o MCNP 5 considera as composies qumicas e densidades dos rgos da

FAX, no considerando todo meio como gua. Ao se considerar na simulao por
Monte Carlo uma fonte com dimenses iguais utilizada no irradiador de braquiterapia
empregado neste trabalho, os valores de dose absorvida calculados para a bexiga, para o
reto, para o ponto A direita e para o ponto A esquerda foram respectivamente
inferiores aos determinados pelo sistema de planejamento de tratamento em 33,4, 5,0,
22,9 e 19,0 %. Esses valores so quase todos maiores que o desvio mximo aceito entre
as doses planejadas e administradas paciente (5 %). No que diz respeito ao reto e
bexiga, rgos que devem ser protegidos, os presentes resultados vo ao encontro da
proteo radiolgica da paciente. Quanto ao ponto A, onde passa a isodose de 100%
para tratamento do tumor, os resultados indicam uma subdosagem do volume alvo de
cerca de 20%.
iii
ABSTRACT
This study aims to compare the doses received for patients submitted to brachytherapy
High Dose Rate (HDR) brachytherapy, a method of treatment of the cervix carcinoma,
performed in the planning system PLATO BPS with the doses obtained by Monte Carlo
simulation using the radiation transport code MCNP 5 and one female anthropomorphic
phantom based on voxels, the FAX. The implementation of HDR brachytherapy
treatment for the cervix carcinoma consists of the insertion of an intrauterine probe and
an intravaginal probe (ring or ovoid) and then two radiographies are obtained,
anteroposterior (AP) and lateral (LAT) to confirm the position of the applicators in the
patient and to allow the treatment planning and the determination of the absorbed dose
at points of interest: rectum, bladder, sigmoid and point A, which corresponds
anatomically to the crossings of the uterine arteries with ureteres The absorbed doses
obtained with the code MCNP 5, with the exception of the absorbed dose in the rectum
and sigmoid for the simulation considering a point source of
192
Ir, are lower than the
absorbed doses from PLATO BPS calculations because the MCNP 5 considers the
chemical compositions and densities of FAX body, not considering the medium as
water. When considering the Monte Carlo simulation for a source with dimensions
equal to that used in the brachytherapy irradiator used in this study, the values of
calculated absorbed dose to the bladder, to the rectum, to the right point A and to the
left point A were respectively lower than those determined by the treatment planning
system in 33.29, 5.01, 22.93 and 19.04%. These values are almost all larger than the
maximum acceptable deviation between patient planned and administered doses (5 %).
With regard to the rectum and bladder, which are organs that must be protected, the
present results are in favor of the radiological protection of patients. The point A, that is
on the isodose of 100%, used to tumor treatment, the results indicate an under dosage of
the target volume of about 20%.
iv
NDICE
Dedicatria
Agradecimentos
ii
Resumo
iii
Abstract
iv
ndice
1 - Introduo
01
2 Fundamentos Tericos
04
2.1 - Grandezas radiolgicas
04
2.1.1 - Fluncia,
04
2.1.2 - Dose Absorvida
04
2.1.3 - Kerma
05
2.2 - O Carcinoma de colo do tero
05
2.3 - A Radioterapia
10
2.3.1 - Teleterapia
13
2.3.2 - Braquiterapia aspectos fsicos e clnicos
13
2.3.2.1 - LDR x HDR
15
2.3.2.2 - Ps-carregamento (Afterloading)
16
2.3.2.3 - Fontes Utilizadas na Braquiterapia
17
2.3.2.4 - Radioterapia no tratamento do carcinoma de colo de tero
18
2.3.2.5 - Sistemas propostos para o tratamento do carcinoma do colo do tero
20
2.3.2.6 - Sistema de Manchester
22
2.3.2.7 - rgos de risco
24
2.3.2.8 - ICRU 38
25
2.3.2.9 - Pernas flexionadas (posio ginecolgica) x Pernas estendidas
29
2.3.2.10 - HDR
32
2.4 - AAPM TG 43
40
2.4.1 - Formalismo geral
40
2.4.2 - Intensidade de Kerma no ar (Sk)
42
2.4.3 - Constante de taxa de dose,
42
2.4.4 - Funo Geomtrica GL(r,)
43
2.4.5 - Funo dose radial, g(r)
44
2.4.6 - Funo de anisotropia, F(r, )
44
2.5 - Fantomas utilizados para estimativas de dose absorvida
45
2.5.1 - Fantoma Fsico
45
2.5.2 - Modelos computacionais
46
2.5.2.1 - Fantoma matemtico
47
2.5.2.2 - Fantoma de voxel
48
2.5.2.3 - O simulador antropomrfico FAX
49
2.6 - O Mtodo de Monte Carlo
53
2.6.1 - O Cdigo de Transporte de Radiao MCNP 5
54
2.6.2 - Estrutura do arquivo de entrada (INPUT) do MCNP 5
55
2.6.3 - Delimitao do problema (Cutoffs)
59
3 - Materiais e mtodos
60
3.1 - Seleo da paciente
60
3.2 - A Rotina do Tratamento
60
3.3 - Comparao do planejamento realizado com as pernas flexionadas x pernas

estendidas.
64
3.4 - O planejamento no PLATO BPS
64
3.5 - Simulao de uma fonte 192Ir utilizando o cdigo MCNP 5
65
3.6 - Validao da fonte linear de
192
Ir simulada
3.6.1 - Comparao do percentual de dose no PLATO BPS e no MCNP 5
67
68
3.6.2- Comparao da anisotropia da fonte determinada utilizando o sistema

PLATO BPS e obtida por simulao com o cdigo MCNP5
69
3.7 - Simulao de um tratamento de braquiterapia HDR no fantoma feminino FAX 71

4 - Resultados
75
4.1 - Resultados gerados pelo sistema PLATO BPS: paciente com as pernas
flexionadas
75
4.2 - Doses absorvidas determinadas com sistema PLATO: pernas flexionadas x
pernas estendidas
76
4.3 - Validao da simulao da fonte de 192Ir
77
4.3.1 Comparao do percentual de dose no PLATO BPS e no MCNP 5
77
vi
4.3.2 - Comparao do fator anisotropia
79
4.4 - Doses absorvidas
80
4.4.1 - Doses absorvidas no fantoma feminino FAX
80
4.4.2 - Comparao dos resultados considerando a fonte pontual e a fonte linear no

cdigo MCNP 5
82
4.4.3 - Comparao dos resultados obtidos com o fantoma feminino FAX e o

sistema de planejamento PLATO BPS realizado com a paciente com as pernas
flexionadas
84
5 - Concluses
88
Referncias Bibliogrficas
90
vii
Captulo I
INTRODUO
O carcinoma de colo do tero o segundo tipo de cncer mais comum entre as

mulheres brasileiras, sendo o cncer de mama o de maior incidncia. Segundo o
Instituto Nacional de Cncer (INCa), eram esperados para o ano de 2008 cerca de 18680
novos casos de carcinoma de colo do tero, com um risco estimado de 19 casos a cada
100 mil mulheres no Brasil.
Os principais mtodos de tratamento do carcinoma de colo do tero so: a

cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. O uso da radioterapia no tratamento do
carcinoma de colo de tero envolve a combinao da teleterapia com a braquiterapia
intracavitria.
A braquiterapia um mtodo de tratamento no qual fontes radioativas seladas

ficam a uma curta distncia, em contato ou implantada na regio que deve receber a
dose de radiao prescrita pelo radioterapeuta, havendo uma rpida queda dessa dose
com o aumento da distncia fonte em questo, preservando, assim, os tecidos normais
adjacentes(KHAN, 2003).
A braquiterapia pode ser diferenciada pela taxa de dose de radiao e pelo local
de aplicao. Quanto s taxas de radiao, os procedimentos so classificados em
braquiterapia baixa taxa de dose (LDR 0,2 2,0 Gy/h), mdia taxa de dose (MDR
2,0 12 Gy/h) e alta taxa de dose (HDR >12 Gy/h). Quanto localizao, a
braquiterapia pode ser classificada como: intracavitria (tero, vagina), intraluminal
(esfago), intersticial (prstata, mama, sarcomas de membros), superficial (moldes ou
placas), intraoperatria (mama), intravascular (tratamento da re-estenose ps
angioplastia).
A realizao do tratamento de braquiterapia HDR para carcinoma de colo do

tero consiste na insero de uma sonda intrauterina e uma sonda intravaginal (anel ou
ovide). Posteriormente so feitas duas radiografias antero-posterior (AP) e laterolateral (LAT) para confirmar o posicionamento dos aplicadores na paciente e permitir a
realizao do planejamento do tratamento.
O sistema considerado neste trabalho o sistema de planejamento da

Nucletron, Software PLATO BPS Verso 13.7. Esse sistema reconstri os aplicadores e
os pontos que representam os rgos de risco a partir de duas radiografias. O clculo de
dose baseado no algoritmo de otimizao, gerando a curva de isodose de prescrio
em formato de pra. Aps o clculo, so avaliadas as doses nos rgos de risco e, se
estiverem excedendo os limites de tolerncia, os clculos devero ser refeitos,
alterando-se as posies e os tempos de parada das fontes no anel e na sonda (INCa,
2002).
O sistema de planejamento PLATO BPS utiliza o protocolo AAPM TG-43

(NATH et al., 1995) para o clculo de dose. Neste clculo, no so consideradas as
heterogeneidades da anatomia da paciente, sendo toda regio de interesse tratada como
se constituda somente por gua. Ademais, o planejamento est baseado em apenas duas
radiografias ortogonais. A dvida que imediatamente emerge deste procedimento referese sua qualidade em calcular doses com a exatido recomendada, ou seja, se o desvio
total entre a dose planejada e a dose entregue ao paciente menor que 5% (ICRU,
1976). Resultados experimentais de avaliao de doses em braquiterapia ginecolgica,
difceis de serem obtidos e associados a incertezas por vezes da ordem de 10%, tm
mostrado algumas diferenas bem maiores que 5% em relao aos valores gerados pelo
planejamento (SAKATA , 2002; OLIVEIRA et al., 2009).
Uma maneira de se determinar distribuies de doses em pacientes com grande

exatido e preciso baseia-se na simulao da entrega da energia da radiao ionizante
ao tecido humano por meio do mtodo de Monte Carlo (CRISTY et al., 1980;
KRAMER et al., 1982; STABIN, 1995; KRAMER, 2004). Neste procedimento, o
paciente pode ser representado por um simulador antropomrfico matemtico, onde os
diversos rgos so simulados por slidos geomtricos (CRISTY et al., 1980;

KRAMER et al., 1982; STABIN et al.,1995) ou, como feito mais recentemente, por
um simulador antropomrfico em voxels baseado em tomografias obtidas com seres
humanos (KRAMER et al., 2003; Williams et al., 1986; KRAMER et al., 2004;
KRAMER et al., 2006; Williams, 1986). As simulaes utilizando o mtodo de Monte
Carlo e os simuladores antropomrficos em voxel podem ser utilizadas para calcular as
distribuies de dose em tratamentos braquiterpicos ginecolgicos, permitindo a
comparao entre os resultados assim obtidos com aqueles gerados pelo planejamento
PLATO BPS.
Os objetivos deste trabalho so:
Objetivo principal: Avaliar o procedimento usual de planejamento utilizado em
braquiterapia ginecolgica, no que diz respeito ao clculo das doses de tratamento. O

sistema emprega um par de radiografias ortogonais da regio plvica da paciente e
considera a regio anatmica de interesse como sendo constituda de gua. O sistema de
planejamento utilizado o PLATO BPS.
Objetivo parcial 1: Simular o planejamento realizado no PLATO BPS pelo
mtodo de Monte Carlo, utilizando o cdigo de transporte de radiao MCNP 5 (X-5

Monte Carlo Team, 2003) e o simulador antropomrfico em voxel FAX (Female Adult
VoXel) (KRAMER, 2004).
Objetivo parcial 2: Comparar as distribuies de dose obtidas no PLATO PBS
com aquelas geradas atravs simulao por Monte Carlo.
Captulo 2
FUNDAMENTOS TERICOS
2.1 Grandezas radiolgicas
As grandezas radiolgicas de interesse para este trabalho so: fluncia, dose

absorvida e kerma.
2.1.1
Fluncia,
A fluncia, , o quociente de dN por da, onde dN o nmero de ftons

incidentes sobre uma esfera de seo de rea da, ou seja:
dN
da
(2.1)
2.1.2 Dose Absorvida
A grandeza fsica bsica usada em radioterapia a dose absorvida, DT.

uma medida da energia total depositada pela radiao ionizante em um meio
material, por unidade de massa (ICRP,1990).
DT
d
dm
(2.2)
onde: d a energia mdia depositada pela radiao ionizante em um meio de massa

dm. A dose absorvida expressa em J/kg no Sistema Internacional de Unidades e o
nome especial para esta unidade o gray (Gy).
2.1.1
Kerma
O kerma, K, o quociente de dEtr por dm, onde dEtr a soma das energias
cinticas iniciais de todas as partculas carregadas liberadas por partculas ionizantes
no carregadas no elemento de material de massa dm ou seja:
dE tr
dm
(2.3)
2.2 O Carcinoma de colo do tero
O carcinoma de colo do tero a neoplasia mais comum do aparelho genital

feminino nos pases em desenvolvimento, e com exceo do cncer de pele do tipo no
melanoma, o segundo tipo de cncer mais comum entre as mulheres no Brasil, sendo o
cncer de mama o de maior incidncia (INCa, 2002).
Com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, o carcinoma de
colo do tero responsvel pelo bito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano.
Sua incidncia cerca de duas vezes maior em pases menos desenvolvidos, se
comparada dos mais desenvolvidos. A incidncia de carcinoma de colo do tero elevase para a faixa etria de 20 a 29 anos e o risco aumenta rapidamente, at atingir seu pico
geralmente na faixa etria de 45 a 49 anos. (INCa, 2002).
Segundo o Instituto Nacional de Cncer, a estimativa de casos novos de

carcinoma de colo do tero esperados para o Brasil no ano de 2008 era de 18.680, com
um risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres no Brasil, como mostra a
Tabela 2.1.
Tabela 2.1: Estimativas para o Brasil, para o ano 2008, das taxas brutas de incidncia
por 100 mil habitantes e de nmero de casos novos de cncer, em mulheres, segundo
localizao primria (INCa, 2008).
Localizao Primria
Neoplasia Maligna
Mama Feminina
Colo do tero
Clon e Reto
Traquia, Brnquio e Pulmo
Estmago
Leucemias
Cavidade Oral
Pele Melanoma
Esfago
Outras Localizaes
Subtotal
Pele Melanoma
Todas as Neoplasias
Estimativas dos Casos Novos

Brasil (Estados)
Brasil (Capitais)
Casos
Taxa Bruta
Casos
Taxa Bruta
49.400
50,71
17.400
76,04
18.680
19,18
5.620
24,49
14.500
14,88
5.450
23,8
9.460
9,72
3.070
13,49
7.720
7,93
2.380
10,3
4.320
4,44
1.340
5,89
3.780
3,88
1.140
4,83
2.970
3,03
930
3,69
2.650
2,72
620
2,3
62.270
63,93
22.530
98,39
175.750
180,43
60.480
264,11
59.120
60,7
14.140
61,73
234.870
241,09
74.620
325,77
Os resultados presentes na coluna Estados so o somatrio do nmero de casos

novos ocorridos em todos os estados do Brasil e os resultados apresentados na coluna
Capitais so o somatrio do nmero de casos novos ocorridos nas capitais do Brasil.
Dentre todos os tipos de cncer, o carcinoma de colo do tero o que apresenta

um dos mais altos potenciais de preveno e cura. Geralmente, a evoluo do carcinoma
de colo do tero ocorre de forma lenta, o que possibilita sua deteco precoce, em fases
pr-clnicas curveis. Quando no detectado, tende a se infiltrar mais profundamente no
colo, passando a invadir o tero, a vagina e gnglios linfticos, por onde clulas
cancerosas podem entrar na circulao linftica e migrar para partes distantes do corpo,
instalando-se nos pulmes, por exemplo.
Como ilustrado na Figura 2.1, o colo do tero a poro cilndrica do tero em

contato com a vagina. Mede cerca de 2 a 4 cm de comprimento e localiza-se na regio
anterior bexiga urinria, posterior ao reto e abaixo do corpo uterino (Salvajoli et al.,
1999).
Figura 2.1: Corte sagital de uma pelve feminina (COOPER SURGICAL, 1995).
So considerados fatores de risco para o cncer do colo do tero o incio precoce

da vida sexual, muitos parceiros sexuais, gravidez antes dos 18 anos, multiparidade,
baixa condio scio-econmica e infeco por Vrus Papiloma Humano (HPV). Alm
desses fatores, estudos epidemiolgicos sugerem outros, cujos papeis ainda no so
conclusivos, tais como tabagismo, alimentao deficiente em vitamina A e C e o uso
prolongado de anticoncepcionais.
Sabe-se atualmente que, para o surgimento do cncer de colo do tero, a
condio necessria a presena de infeco pelo vrus do papiloma humano (HPV).
Aproximadamente todos os casos de cncer de colo do tero so causados por um dos
15 tipos oncognicos do HPV. Desses, os tipos mais comuns so o HPV16 e o HPV18
(INCa 2002).
A preveno primria do carcinoma de colo do tero pode ser realizada atravs

do uso de preservativos durante a relao sexual. A prtica do sexo seguro uma das
formas de evitar o contgio pelo HPV.
O cncer pr-invasivo no apresenta sintomas na sua fase inicial e geralmente

detectado por exame preventivo de rotina (Papanicolaou). O cncer invasivo, em sua
fase inicial pode apresentar-se com um corrimento vaginal ou discreto sangramento,
particularmente ps-coito. medida que o tumor cresce localmente, um corrimento
serossanguinolento ou purulento torna-se mais proeminente. Dor ocasionalmente pode
ocorrer, estando geralmente relacionada com envolvimento do reto ou trato
geniturinrio ou envolvimento dos nervos lombossacrais. Freqncia urinria, tenesmo
ou sangramento retal e edema de membros inferiores so outros possveis
sintomas/sinais dos tumores localmente avanados. Algumas pacientes apresentam
quadro de insuficincia renal aguda devida obstruo ureteral bilateral por extenso
tumoral (SALVAJOLI et al., 1999).
A necessidade de se classificar os casos de cncer em estdios baseia-se na

constatao de que as taxas de sobrevida so diferentes quando a doena est restrita ao
rgo de origem ou quando ela se estende a outros rgos. Estadiar um caso de
neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminao. Para tal, h regras
internacionalmente estabelecidas, as quais esto em constante aperfeioamento. O
estdio de um tumor reflete no apenas a taxa de crescimento e a extenso da doena,
mas tambm o tipo de tumor e sua relao com o hospedeiro. A classificao das
neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variveis: localizao, tamanho ou
volume do tumor, invaso direta e linftica, metstases distncia, diagnstico
histopatolgico, produo de substncias, manifestaes sistmicas, durao dos sinais e
sintomas, sexo e idade do paciente, etc.
Diversos sistemas de estadiamento poderiam ser concebidos, tendo por base uma
ou mais das variveis mencionadas. Para os casos de carcinoma de colo de tero, o
sistema de estadiamento utilizado o preconizado pela Federao Internacional de
Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) baseado na avaliao clnica (inspeo, toque vaginal

e toque retal) (SALVAJOLI et al., 1999).
Estgio I- Tumor limitado ao colo.
Ia: Componente invasivo identificado apenas microscopicamente.

Ia1: Invaso estromal menor que 3 mm em profundidade e menor que 5 mm em
largura.
Ia2: Invaso estromal maior que 3 mm e menor que 5 mm em profundidade e
menor que 7 mm em largura.
Ib: Leso clinicamente limitado no colo.

Ib1: Tumor com dimetro menor que 4 mm.
Ib2: Tumor com dimetro maior que 4 mm.
Estgio II- Tumor invade a vagina ou os paramtrios.
IIa: Leso estende-se vagina sem atingir o seu tero inferior.

IIb: Leso inflitra os paramtrios sem atingir a parede plvica.
Estgio III- Tumor invade a vagina e os paramtrios.
IIIa: Leso infiltra o tero inferior da vagina.

IIIb: Leso infiltra os paramtrios atingindo a parede plvica ou produz alterao
na urografia excretora.
Estgio IV- Tumor infiltra estruturas extra-uterinas.
IVa: Leso infiltra o reto e a bexiga.

IVb: Comprometimento de estruturas extra- plvicas.
Os principais mtodos de tratamento do cncer do colo do tero so: a cirurgia, a

radioterapia e a quimioterapia. De modo geral, o tratamento primrio do estgio 0, prinvasivo, ou o estgio I, microinvasivo, cirrgico. Os estgios iniciais, Ib-IIa, podem
ser tratados por cirurgia ou pela radioterapia com alto grau de sucesso e os resultados de
ambas modalidades so similares, sendo que a cirurgia mais vantajosa na
possibilidade de preservao da funo ovariana e manuteno da funo hormonal.
Para o estgio IIb, embora alguns casos selecionados possam ser tratados por cirurgia, a
maioria das pacientes tratada por radioterapia. Os estgios IIIa-IIIb constituem
enfermidade avanada e no so passveis de cirurgia, sendo tratados por radioterapia
exclusiva com resultados pobres. O estgio IVb normalmente tratado de forma
paliativa pela radioterapia ou quimioterapia.
2.3 A Radioterapia
Radioterapia uma especialidade mdica que utiliza radiao ionizante com fins
teraputicos. Radiaes ionizantes so aquelas que tm energia suficiente para liberar
eltrons da estrutura atmica, como, por exemplo, os raios X, raios gama, partculas
beta, partculas alfa, etc.
O objetivo da radioterapia fornecer a dose necessria para controle tumoral

poupando os tecidos sadios.
Na prtica da radioterapia utiliza-se regras e nomenclatura especfica para definir
a forma como os tratamentos devem ser descritos. S desta forma ser possvel a
comparao de tratamentos entre diferentes instituies e a avaliao de resultados.
Em 1993, para o fim de normalizao, a ICRU (Internacional Commission on

Radiation Units and Measurements), publicou o relatrio 50 (ICRU, 1993). Em 1999 foi
publicado o ICRU 62 (ICRU, 1999), um documento suplementar ao ICRU 50, onde so
10
descritas as normas para prescrio, registro e relato dos tratamentos com feixe de
ftons.
Em relao terminologia das regies relacionadas ao tratamento, os volumes

de interesse definidos no ICRU 50 so detalhados na Figura 2.2. A seguir, cada uma
dessas regies so definidas.
Figura 2.2: Esquema dos volumes de tratamento (INCa, 2000). Ver legenda no texto.
GTV - Gross Tumor Volume (Volume Tumoral Visvel ou Palpvel)

O GTV o volume palpvel ou visvel do tumor. Esse volume corresponde
parte da doena onde existe a maior concentrao de clulas malignas. Se o tumor foi
removido cirurgicamente, o GTV no pode ser definido. A delimitao do GTV
baseada na anatomia topogrfica e em consideraes biolgicas, sem levar em conta os
fatores tcnicos do tratamento.
CTV - Clinical Tumor Volume (Volume Tumoral Clnico)
O CTV corresponde ao volume de tecido que contm um GTV visvel e/ou

doena maligna microscpica subclnica. O desenho do CTV baseado em
11
consideraes anatmicas e topogrficas, desconsiderando-se o movimento do paciente

e dos rgos, ou fatores tcnicos (localizao).
ITV - Internal Target Volume (Volume Interno do Alvo)
O volume interno do alvo o CTV com as margens devido a sua variao da

posio e formato.
PTV - Planning Target Volume (Volume Alvo do Planejamento)
O volume alvo do planejamento, PTV, inclui o CTV e a margem de segurana

que permite ajustes de incertezas, tolerncias da mquina de tratamento e movimentao
do rgo. Diferentemente do GTV e CTV, o PTV um conceito geomtrico.
Volume Tratado
O Volume tratado a regio englobada por uma curva de isodose (linhas que
passam por pontos de mesma dose) escolhida pelo radioterapeuta como sendo
apropriada para se alcanar a proposta do tratamento.
Volume Irradiado
O volume irradiado a poro de tecido que recebe uma dose considerada
significativa em relao tolerncia dos tecidos normais. Esse volume depende da
tcnica de tratamento utilizada.
rgos de Risco
rgos de riscos so tecidos normais nos quais a sensibilidade radiao pode

influenciar significativamente o planejamento e/ou a dose prescrita.
Existem duas modalidades de radioterapia: teleterapia e a braquiterapia
12
2.3.1 Teleterapia
Quando a radiao proveniente de um aparelho, como uma unidade de cobalto

ou acelerador linear, nos quais a fonte ou o alvo onde produzida a radiao ionizante
encontra-se a uma distncia de 60 a 100 cm do paciente, a forma de tratamento
conhecida como teleterapia. Na Figura 2.3 ilustrado um tratamento com um acelerador
linear de eltrons.
Figura 2.3: Acelerador linear
2.3.2
Braquiterapia aspectos fsicos e clnicos
A palavra braquiterapia tem origem grega (brachys = curto; terapia =

tratamento). A braquiterapia um mtodo de tratamento no qual fontes radioativas
seladas ficam a uma curta distncia, em contato ou implantadas na regio que deve
receber a dose de radiao. O objetivo da braquiterapia dar uma dose alta de radiao
13
diretamente no tumor enquanto poupa os tecidos normais adjacentes devido rpida

queda do valor da dose administrada com a distncia fonte de radiao.
Um tratamento de braquiterapia poder ser classificado quanto ao local de

aplicao, tempo, mtodo de carregamento do aplicador e taxa de dose.
Quanto s taxas de radiao, os procedimentos so classificados como:
Baixa taxa de dose (LDR, do ingls Low Dose Rate: 0,2 2,0 Gy/h) -
tratamento nico com liberao da dose em horas, dias ou permanentemente.
Mdia taxa de dose (MDR, do ingls Medium Dose Rate: 2,0 12 Gy/h)
- a braquiterapia MDR pouco utilizada e os resultados dos tratamentos so um pouco

pobres em relao LDR e HDR (SUNTHARALINGAMN et al., 2005).
Alta taxa de dose (HDR, do ingls High Dose Rate: > 12 Gy/h) -
tratamento com liberao da dose em minutos.
Quanto ao local de aplicao, a braquiterapia pode ser classificada como:
Intracavitria - a fonte de radiao localizada dentro de uma cavidade
prxima ao volume tumoral. Exemplo: ginecolgica (tero, vagina).
Intersticial - cateteres ou fontes so implantados cirurgicamente dentro
do volume tumoral. Exemplo: prstata, mama, sarcomas de membros.
Intraluminal - a fonte de radiao posicionada no interior de um rgo
tubular. Exemplo: esfago, brnquio pulmonar.
Superficial - so confeccionados moldes para conformar a superfcie de
tratamento, onde os cateteres so firmemente posicionados. Exemplo: pavilho

auricular.
Intravascular (braquiterapia coronariana)- tratamento que utiliza radiao
beta e gama para prevenir a recorrncia da reestenose dos stents coronarianos ps

angioplastia.
Quanto ao carregamento a braquiterapia pode ser classificada como:
14
Manual: o material inserido diretamente no paciente e posteriormente
realizado o planejamento.
Afterloading (ps-carregamento manual): cateteres ou aplicadores so
colocados no paciente, e, aps o planejamento do tratamento, as fontes so inseridas

manualmente nesses dispositivos, sendo posicionadas segundo o planejamento
realizado.
Remote afterloading (ps-carregamento por controle remoto): cateteres
so colocados no paciente e ento a fonte radioativa inserida mecanicamente nesses

cateteres durante o tratamento. O uso de braquiterapia por controle remoto minimiza
consideravelmente os riscos de exposio da equipe mdica radiao ionizante. A
braquiterapia por controle remoto pode ser aplicada utilizando as tcnicas LDR, MDR e
HDR.
Quanto durao de tratamento, a braquiterapia pode ser classificada como:
Implantes permanentes: A fonte implantada de forma permanente no
paciente. Normalmente, nestes procedimentos utilizam-se istopos de meia vida curta

como 125I, 103Pd, 198Au.
Implantes temporrios: A fonte inserida e depois removida do paciente,
aps o tratamento. Nestes casos, existe um melhor controle da dose no volume alvo,
pelo planejamento pr-insero. As fontes radioativas mais utilizadas so 137Cs, e 192Ir.
2.3.2.1 LDR x HDR
Na braquiterapia de baixa taxa de dose (LDR) os aplicadores carregados com o

material radioativo so inseridos e permanecem na paciente durante todo tratamento,
que dura de dois a trs dias. Este procedimento gera a necessidade de hospitalizao e
isolamento da paciente em quartos especiais, gerando para a paciente um risco de
trombose e desconforto vaginal devido aos aplicadores. Estas desvantagens
15
contriburam para o desenvolvimento de uma nova tcnica, a braquiterapia de alta taxa

de dose (HDR).
Na braquiterapia HDR, a dose prescrita liberada em poucos minutos e o paciente

no precisa ficar internado, retornando para sua casa aps cada insero e retirada da
fonte, o que possibilita tratar um maior nmero de pacientes. Este tratamento
geralmente fracionado em 3 ou 4 inseres, podendo ser realizado em mais fraes.
Devido alta taxa de dose, a braquiterapia HDR s pode ser realizada por pscarregamento por controle remoto, e isto minimiza muito a exposio radiao dos
profissionais. Os aplicadores so mais delicados, apresentando dimetros menores, o
que reduz a necessidade de dilatao do canal cervical e, por conseqncia, reduz a
necessidade de sedao ou anestesia.
Apesar das vantagens tcnicas, o valor de um equipamento de HDR alto. Alm

disso, existem custos adicionais tanto para preparao e construo da sala de
tratamento, que deve ser blindada, como para o cumprimento de requisitos de segurana
e instalao do equipamento.
Diferentes estudos tm comparado os resultados e efeitos adversos do tratamento do

carcinoma de colo de tero com a utilizao da braquiterapia HDR e LDR. Estes
estudos sugerem que o tratamento de braquiterapia HDR e LDR so equivalentes em
termos de sobrevida, controle local e morbidade. Nag e colaboradores evidenciaram
uma diminuio das complicaes retais com a utilizao da braquiterapia HDR (NAG
et al., 2000).
2.3.2.2 Ps-carregamento (Afterloading)
A tcnica de ps-carregamento surgiu nos meados da dcada de 1970. Nesta

tcnica, primeiramente os aplicadores no carregados so introduzidos na cavidade da
paciente. Aps a insero do aplicador, so colocadas fontes falsas que simulam o
16
tratamento. O posicionamento dos aplicadores checado por radiografias, isto permite o

reposicionamento dos aplicadores, se necessrio, antes da fonte ser introduzida. A
tcnica de ps-carregamento impulsionou a braquiterapia, pois este processo reduz a
exposio radiao da equipe.
Na tcnica de ps-carregamento manual, os cateteres ou aplicadores so

inseridos no paciente, e aps o planejamento, as fontes so inseridas manualmente. Este
procedimento reduz, mas no elimina a exposio da equipe radiao.
Na tcnica de ps-carregamento por controle remoto, a fonte transferida do

cofre de proteo at o aplicador de tratamento por um cabo flexvel metlico, sendo o
processo gerenciado por um computador de comando que se localiza em uma sala
externa (sala de comando). A fonte recolhida quando a porta da sala de tratamento
aberta ou o boto de interrupo ou de emergncia for acionado.
2.3.2.3 Fontes Utilizadas na Braquiterapia
O primeiro tratamento de braquiterapia no mundo foi realizado em 1901. Pierre

Curie sugeriu ao dermatologista Danlos, do Hospital Saint-Louis em Paris, que um
pequeno tubo de rdio fosse utilizado no tratamento de leses de pele (ROSTELATO,
2005).
226
Ra foi o primeiro e o mais utilizado radionucldeo em braquiterapia.
Ultimamente as fontes de
226
Ra tm sido substitudas por istopos produzidos
artificialmente. Esta substituio deve-se em parte produo de gs radnio (222Rn),

que um gs radioativo nocivo, resultante da desintegrao do 226Ra. Embora as fontes
de
226
Ra sejam fabricadas com um duplo encapsulamento, h o risco de vazamento
desse gs devido quebra ou dano fonte. Este risco, associado com o aumento dos
istopos produzidos artificialmente e sua vantagens em determinados tratamentos, levou
ao fim o uso de 226Ra em braquiterapia.
17
Hoje as fontes de 226 Ra esto sendo substitudas por fontes de 60Co, 137Cs, 198Au,
192
Ir,
125
I,
103
Pd e
90
Sr, que podem ser fabricadas em forma de tubos, agulhas, fios ou
sementes. A escolha da fonte utilizada depende de suas propriedades (energia dos

ftons, meia vida, dimenses e atividade) e do tipo de tratamento escolhido (ICRU 38,
1985).
2.3.2.4 Radioterapia no tratamento do carcinoma de colo de tero
O uso da radioterapia no tratamento do carcinoma de colo de tero envolve a

combinao da teleterapia e a braquiterapia intracavitria. A taxa de cura para cncer do
colo de tero baixa quando tratada somente por radioterapia externa. A braquiterapia
um componente essencial no processo de cura da doena.
A braquiterapia deve ser realizada como componente da radioterapia para o

carcinoma de colo de tero, com base em estudos controlados que apresentam
diminuio da recorrncia da doena e complicaes inerentes ao tratamento quando
esta tcnica utilizada em adio a radioterapia externa. (HANKS et al., 1983; COIA et
al., 1990; LANCIANO et al., 1991).
A durao total do tratamento (radioterapia externa e braquiterapia) no deve

ultrapassar 8 semanas, pois o tratamento prolongado pode afetar negativamente no
controle local da doena e na sobrevida do paciente. Isto ocorre devido ocorrncia de
repopulao das clulas neoplsicas em intervalos maiores entre as fraes.
(LANCIANO et al., 1993; PEREZ et al., 1995; PETEREIT et al., 1995).
A dose utilizada na radioterapia externa plvica varia, a critrio de cada

instituio. Na maioria dos centros so utilizadas doses de 45 a 50 Gy, com frao diria
de 1,8 a 2 Gy. Utilizam-se quatro campos com seus limites clssicos, como mostrados
na Figura 2.4. Os equipamentos utilizados preferencialmente so telecobalto ou
acelerador linear. Em alguns servios de radioterapia, uma dose complementar de 10 a
18
20 Gy administrada s regies parametriais com dois campos, paralelos e opostos,

atravs de teleterapia plvica com uso de um bloco de proteo central de 4 a 5 cm. Esta
dose adicional dada com o objetivo de complementar a dose na regio lateral ao tero
(paramtrio), que praticamente no recebe dose durante a braquiterapia pela grande
distncia entre os aplicadores (fontes radioativas) e os tecidos em questo. (NAG et al.,
2000).
AP
LAT
Figura 2.4: Campos de radioterapia externa: radiografia AP (antero-posterior) e
radiografia LAT (latero-lateral)
A braquiterapia de alta taxa de dose preferencialmente iniciada na 2a. semana
da radioterapia externa, realizando cada insero com intervalos semanais. Caso o
19
volume tumoral seja extenso, impedindo o procedimento, a braquiterapia realizada

prximo ao final ou mesmo aps a concluso da radioterapia externa. (NAG et al.,
2000). A maioria dos centros recomenda de trs a seis fraes, com doses de 6 a 8 Gy
por frao.
O retosigmide, a bexiga e o intestino delgado so os rgos mais afetados pela

braquiterapia intracavitria, devido proximidade dos pontos de parada da fonte. A
reao aguda mais comum a enterite, caracterizada por diarria e clicas abdominais.
Ocorre em dois teros das pacientes, durante o curso da radioterapia externa, iniciandose em geral aps a terceira semana de tratamento. A bexiga tambm pode ser afetada
com o desenvolvimento de disria e aumento de freqncia urinria. Estes sintomas
ocorrem em cerca de um tero das pacientes, freqentemente requerem medicao
sintomtica e especial acompanhamento para evitar uma infeco urinria superposta
(SALVAJOLI et al., 1999).
Efeitos tardios incluem as retites e as cistites crnicas, as fstulas vsico-vaginais

e reto-vaginais, e os quadros de enterite com graus variveis de obstruo intestinal. A
intensidade das reaes depende da dose total, da dose diria e do volume irradiado.
Ocorrem em cerca de 3 a 5% das pacientes com doena inicial e em cerca de 10 a 15%
das pacientes com enfermidade avanada (SALVAJOLI et al., 1999).
2.3.2.5 Sistemas propostos para o tratamento do carcinoma do colo do tero
A experincia clnica adquirida permitiu que diferentes sistemas fossem

propostos para o tratamento de carcinoma de colo do tero. Esses sistemas propem
regras e recomendaes para a braquiterapia intracavitria. Trs sistemas bsicos foram
desenvolvidos: o sistema Estocolmo, o sistema Paris e o sistema Manchester. A maioria
dos sistemas utilizados no mundo so derivados destes trs sistemas (ICRU, 1985).
O sistema Estocolmo consiste de um aplicador intra-uterino e um aplicador
vaginal, como mostrado a figura 2.5. O aplicador uterino pode ser carregado com 53 mg
20
ou at 88 mg de rdio. Porm, o aplicador vaginal possui um compartimento vazio que

pode acomodar de 60 mg at 80 mg de rdio. Este aplicador fixado no colo uterino e
nos frnices laterais, sendo firmado com gaze. Estes dois aplicadores, o vaginal e o
intra-uterino, no so fixados um no outro (ICRU, 1985).
Figura 2.5: Figura do plano anterior e lateral do sistema Estocolmo (ICRU,

1985).
O sistema Paris formado de trs fontes vaginais e uma sonda intra-uterina,

como ilustrado na Figura 2.7. Duas fontes vaginais so acomodadas em cada frnix
lateral e, a terceira, no centro do colo uterino. A sonda intra-uterina acomoda trs tubos
de rdio, que pode conter apenas dois ou um tubo, dependendo do tamanho do tero da
paciente. No existe nenhuma fixao entre as fontes vaginais e as fontes intra-uterinas,
e as distncias tambm no so fixas entre as mesmas.
21
Figura 2.6: Figura do plano anterior do sistema Paris (ICRU,1985).
O sistema de Manchester apresenta a definio de quatro pontos de tolerncia

de dose: ponto A, ponto B, bexiga e reto. A dose prescrita no ponto A, que est
localizado a 2 cm acima do stio externo e a 2 cm lateralmente do canal cervical.
Atualmente os sistemas mais comuns e mais utilizados em braquiterapia

intracavitria so o sistema de Manchester e o ICRU 38, que prope a prescrio da
dose em um volume alvo, em vez de um ponto especfico, e define os pontos de
referncia para o reto e a bexiga.
2.3.2.6 Sistema de Manchester
No Brasil, os centros de tratamento adotam o sistema de Manchester que, como

mencionado anteriormente, utiliza como parmetros para prescrio de dose os pontos
A e B, localizados direita e esquerda do canal cervical. A bexiga e reto so fatores
limitantes para a prescrio de dose.
22
O ponto A corresponde anatomicamente aos cruzamentos das artrias uterinas

com os ureteres, e a tolerncia destas estruturas radiao um fator limitante da
irradiao do colo uterino.
O ponto A foi, originalmente, definido a 2 cm acima do frnix vaginal e a 2 cm

lateralmente ao canal cervical. Posteriormente, foi redefinido a 2 cm acima do stio
externo e a 2 cm do canal cervical. Como, na prtica, estes pontos no so visualizados
nas radiografias, o ponto A definido como sendo localizado a 2 cm acima da ltima
fonte da sonda e 2 cm lateralmente ao canal cervical, como ilustrado na Figura 2.7.
O ponto B localiza-se a 3 cm lateralmente ao ponto A, se o canal central no

deslocado, como mostrado na Figura 2.7. Se o canal central est deslocado, o ponto A
move-se com o canal, mas o ponto B permanece fixo. Anatomicamente o ponto B
corresponde insero do paramtrio na parede plvica, como ilustrado na Figura 2.8.
Figura 2.7: Localizao dos pontos A e B (Sistema de Manchester, 1967).
23
Figura 2.8: Localizao dos pontos A e B para variaes anatmicas (Sistema de

Manchester, 1967).
A prescrio de dose no ponto A sofreu criticas na publicao ICRU 38, uma

vez que nos planejamentos o ponto A definido em funo dos aplicadores e no de
uma estrutura anatmica especfica. Assim, dependendo das dimenses do tero, o
ponto A pode estar dentro ou fora do tumor, levando ao risco de subdosagem em
tumores volumosos ou superdosagem em tumores menores (KHAN, 2003; ICRU,1985).
2.3.2.7 rgos de risco
Na braquiterapia intracavitria os principais rgos de risco so: reto, bexiga,

ureter e sigmide.
A descrio dos pontos correspondentes bexiga e ao reto na radiografia

especificada de acordo com o relatrio nmero 38 do ICRU.
24
A dose no clon sigmide foi descrita inicialmente por Fletcher em 1980 como
sendo a dose atingida pela regio situada entre a ponta da sonda intra-uterina e o
promontrio (1a vrtebra sacral). Doses elevadas nesta regio podem levar a paciente a
complicaes como inflamaes do sigmide (colite), ulceraes e fstulas. A dose no
sigmide no deve ultrapassar 55% da dose prescrita no ponto A. No entanto, deve ser
ressaltado que existem controvrsias na literatura sobre a importncia de se utilizar este
ponto de dose como rgo de risco, visto que este um rgo com grande mobilidade e,
portanto, com determinao muito varivel (VISWANATHAN e PETEREIT, 2007).
2.3.2.8 ICRU 38
Em 1985, o ICRU publicou o relatrio n 38 que recomenda a especificao de

dose em um volume alvo, em vez de dose em um ponto especfico.
O tempo de tratamento determinado com base no volume de referncia. Este

volume dado pela superfcie de isodose que engloba o volume alvo. A isodose de
prescrio no valor 60 Gy para braquiterapia HDR inclui a contribuio de dose
recebida pela radioterapia externa. O volume de referncia para a braquiterapia deve ser
identificado e registrado em suas dimenses. A Figura 2.9 mostra como a altura (d h),
largura (d w) e a espessura (dt) do volume de referncia, pode ser medida atravs de um
plano oblquo frontal e oblquo sagital.
25
Figura 2.9: As trs dimenses que definem o volume de referncia (ICRU 38,
1985).
O ICRU 38 recomenda quatro pontos de referncia para determinao e

especificao da dose absorvida: bexiga, reto, trapezide linftico de Fletcher e parede
plvica. O trapezide linftico de Fletcher e os pontos da parede plvica so pontos de
referncia relacionados s estruturas sseas. A avaliao da dose absorvida nestes
pontos particularmente til quando a braquiterapia est associada teleterapia.
Para determinao do ponto referente bexiga, a cada insero de braquiterapia,

uma sonda de Foley introduzida atravs da uretra e o balo situado na bexiga
preenchido com 7 ml de soluo de contrate radiolgico. Na radiografia antero-posterior
(AP), o ponto referente bexiga est situado no centro do balo da sonda de Foley; na
26
radiografia de perfil, no bordo inferior do eixo central do balo, como pode ser
observado na Figura 2.10.
Na radiografia AP, o ponto referente ao reto corresponde extremidade inferior
da fonte intra-uterina (ltima posio de parada da fonte); na radiografia lateral, traada
uma linha passando pela ltima fonte intra-uterina, o ponto anatomicamente
localizado a 5 mm da parede vaginal posterior.
Figura 2.10: Determinao dos pontos de referncia para o reto e a bexiga

(ICRU 38, 1985).
O trapezide Linftico de Fletcher, cuja figura geomtrica um trapzio, liga os

linfonodos para-articos direito e esquerdo (R. PARA e L. PARA), ilacos comuns
direito e esquerdo (R. COM e L. COM) e os ilacos externos direito e esquerdo (R. EXT
e L. EXT), como mostra a figura 2.11 (ICRU 38, 1985).
27
Figura 2.11: Trapezide Linftico de Fletcher (ICRU 38, 1985).
Na radiografia AP, os pontos da parede plvica so localizados na interseco de

uma linha que tangencia o aspecto superior do acetbulo com uma linha vertical no
aspecto medial do acetbulo. Numa viso lateral, estes pontos so marcados na distncia
mdia superior do acetbulo direito e esquerdo. Na Figura 2.12 so ilustrados os pontos
da parede plvica.
Figura 2.12: Pontos da parede plvica (ICRU 38, 1985).
28
2.3.2.9 Pernas flexionadas (posio ginecolgica) x Pernas estendidas
Em estudos recentes, foi observado que a mudana no posicionamento das

pernas da paciente na mesa de tratamento altera as doses absorvidas nos pontos de
interesse, uma vez que modifica a posio dos rgos na paciente.
Em 2008, Melo apresentou a dissertao de mestrado: Influncia do

posicionamento da paciente na modificao de dose em rgos crticos na braquiterapia
de alta taxa de dose em cncer de colo de tero. Este trabalho comparou as doses
absorvidas na bexiga, no reto e no sigmide de 20 pacientes, com as pernas flexionadas,
e com as pernas estendidas. Estas doses foram obtidas no sistema de planejamento
PLATO BPS utilizando duas radiografias ortogonais. De cada paciente foram obtidas as
seguintes informaes: idades, ndice de massa corprea, histologia, estdio da doena,
associao de tratamento quimioterpico, nmero de partos normais, perineoplastia
prvia. Os resultados obtidos apontam para uma diminuio significativa da dose na
bexiga e um aumento da dose no sigmide quando a paciente posicionada na mesa de
tratamento com as pernas estendidas. De acordo com os resultados obtidos, a dose no
reto no seria influenciada pelo posicionamento (MELO, 2008).
Os grficos 2.1, 2.2 e 2.3 apresentam as variaes de doses recebidas na bexiga,

no reto e no sigmide (MELO, 2008).
29
Grfico 2.1: Grfico da dose absorvida na bexiga nas posies flexionadas (elevadas) e
pernas estendidas (MELO, 2008).
No Grfico 2.1 possvel observar que todas as 20 pacientes obtiveram

diminuio da dose na bexiga com a posio de pernas estendidas. preciso ressaltar
que, de maneira geral, as diferenas de dose na bexiga em funo da posio das pernas
da paciente no so muito elevadas. Contudo, h casos, como o da paciente P3, em que
a dose na bexiga apresentou-se muito maior para a posio de tratamento com as pernas
flexionadas. Certamente, esta questo precisa ser estudada em mais detalhes, de modo a
confirmar os resultados de Melo (MELO, 2008).
30
Grfico 2.2: Grfico da dose absorvida no reto flexionadas (elevadas) e pernas

estendidas (MELO, 2008).
No grfico 2.2 possvel observar uma variao discreta da dose depositada no

reto para cada paciente de acordo com o posicionamento das pernas. As diferenas de
dose so menores de 9%. Esta discreta diferena era esperada, devido ao ponto do reto
est relacionado com a posio do aplicador (MELO, 2008).
Grfico 2.3: Grfico da dose absorvida no sigmide nas posies flexionadas e pernas
estendidas (MELO, 2008).
31
No grfico 2.3 verifica-se uma aumento da dose no sigmide quando a paciente

est com as pernas estendidas. Isto ocorre porque nesta posio os aplicadores se
aproximam do ponto do sigmide.
2.3.2.10 HDR
Aa salas de braquiterapia HDR so construdas em locais controlados, e suas

paredes tm espessuras calculadas em funo das exigncias estabelecidas nas normas
brasileiras pertinentes, (CNEN-NE-3.01, 2005; CNEN-NE-3.06, 1990). A Figura 2.13
ilustra uma sala de tratamento de braquiterapia HDR. Tal sala deve ser equipada com
um sistema de segurana que recolhe a fonte quando sua porta aberta ou quando os
botes de emergncia so acionados, e deve possuir um monitor rea responsvel por
indicar a presena de nveis elevados de radiao no local, o que significa que a fonte de
braquiterapia est exposta. O paciente deve ser monitorado por meio de um circuito
interno de televiso e a comunicao eletrnica com o mesmo deve ser possvel
(CNEN-NE-3.06, 1990).
Figura 2.13: Ilustrao de sala tpica de braquiterapia HDR (SCAFF, 1997).
32
O sistema de braquiterapia utilizado neste trabalho, Microselectron de Alta Taxa

de Dose por Controle Remoto, fabricado pela empresa Nucletron, consiste de: um cofre
metlico contendo uma fonte radioativa, um sistema de ps-carregamento (unidade de
tratamento), aplicadores e um sistema de planejamento.
Atualmente, na maioria das unidades de alta taxa, utilizada uma nica fonte
cilndrica de 192Ir com atividade inicial de aproximadamente 10 Ci. A fonte utilizada no
aparelho Microselectron constituda de irdio e encapsulamento de ao inoxidvel, e
apresenta 3,6 mm de comprimento ativo por 0,65 mm de dimetro ativo, e
encapsulamento de 4,5 mm de comprimento por 0,9 mm de dimetro, como ilustrado na
Figura 2.14.
Figura 2.14: Desenho da fonte de
192
Ir utilizada na braquiterapia HDR. Dimenses
fornecidas em centmetros (cm) (BORG et al., 1999).
192
Ir tem meia-vida de 74 dias e, por isso, recomendvel que a fonte seja
trocada quatro vezes ao ano. A energia dos ftons emitidos esto entre 0,136 MeV e
1,06 MeV, com uma energia mdia de 0,38 MeV. No Grfico 2.4 ilustrado o espectro
do 192Ir. As dimenses da fonte variam com os diferentes modelos comerciais.
33
Grfico 2.4: Espectro do 192 Ir (BORG et al., 1999).
A fonte de
192
Ir fica armazenada dentro de um cofre de tungstnio localizado na
unidade de tratamento, como ilustrado atravs da Figura 2.15. A cpsula contendo a

fonte de 192Ir soldada a um cabo flexvel de ao, que acionado por um motor, transfere
a fonte para as posies de parada programadas dentro do aplicador.
Figura 2.15: Unidade de tratamento
34
A unidade de tratamento possui 18 canais, onde so conectados os cabos de

transferncia que direcionam a fonte para regio de tratamento. A fonte pode ser
programada para parar em at 48 diferentes posies em cada canal, com intervalos de
2.5, 5.0 ou 10 mm. Esse equipamento possui um cabo (cabo check), que averigua o
sistema e possveis obstrues nos aplicadores, antes da fonte verdadeira ser liberada.
H uma variedade de aplicadores empregados na braquiterapia HDR. Os
aplicadores so instrumentos que, posicionados no interior da paciente, permitem a
localizao da fonte na regio de interesse teraputico. Alguns aplicadores so feitos de
ao inoxidvel (adequado para simulao usando radiografia e durabilidade) como
mostrado na Figura 2.16; outros so feitos de plstico (compatibilidade com CT ou
MRI), como o ilustrado na Figura 2.17.
Figura 2.16: Aplicador de ao inoxidvel da Nucletron (sonda uterina + anel + afastador

de reto).
35
Figura 2.17: Aplicador de plstico da Nucletron (sonda uterina + anel + afastador de

reto).
Os aplicadores ginecolgicos foram desenhados para permitir o tratamento

adequado de tumores de colo uterino e vagina, com recursos que podem facilitar a
preservao dos rgos de risco mais prximos, principalmente o reto e bexiga,
(SALVAJOLI et al., 1999). H uma variedade de aplicadores ginecolgicos: sonda
intra-uterina (tandem), colpostato (ovide), cilindro vaginal, anel, e Martinez. Alguns
desses aplicadores so apresentados nas Figuras 2.18, 2.19 e 2.20.
Figura 2.18: Aplicador Martinez
36
Figura 2.19: Aplicador Cilindro
Figura 2.20: Aplicador colpostato (ovide)
Os aplicadores so rgidos e fixos entre si, o que simplifica e agiliza o processo

de planejamento do tratamento, reduzindo a chance de erro. O conjunto de aplicadores
fixado a um sistema localizado fora da paciente, chamado base plate, para impedir que a
mesma saia da posio de tratamento (Figura 2.21).
37
Figura 2.21: Ilustrao de sistema de fixao Base plate.
O sistema de planejamento utilizado neste trabalho o sistema da Nucletron,

Software PLATO BPS Verso 13.7. O algoritmo de clculo de dose do sistema de
planejamento PLATO baseado nas recomendaes da AAPM TG 43.
A distribuio de dose pode ser descrita em termos do sistema de coordenadas

polares com origem no centro da fonte.
Esse sistema utiliza duas radiografias ortogonais para fazer a reconstruo dos
aplicadores e dos pontos de interesse (reto, bexiga e sigmide) em 3 dimenses, como
ilustrado atravs da Figura 2.22. Aps a reconstruo so definidos os pontos onde a
dose ser prescrita e normalizada (ponto A). O clculo baseado no algoritmo de
otimizao, gerando a curva de isodose de prescrio em formato de pra, como
ilustrado na Figura 2.23. Aps o clculo, so avaliadas as doses nos rgos de risco e, se
estiverem alm dos limites de tolerncia, os clculos devero ser refeitos, alterando-se o
tempo e as posies de parada das fontes no anel e na sonda. A dose na bexiga, no reto e
no sigmide no deve ultrapassar, respectivamente, 70, 65 e 55% da dose prescrita no
ponto A.
38
AP
LAT
Figura 2.22: Radiografias ortogonais com os aplicadores anel e sonda intra-uterina: AP

e LAT
Figura 2.23: Aplicador reconstrudo e curvas de isodose em formato de pra.
Como ilustrado na Figura 2.23, as esferas representam o aplicador reconstrudo,

e as esferas vermelhas so as posies de parada da fonte. A curva de isodose vermelha
corresponde dose prescrita no ponto A.
39
Aps o planejamento, os dados so enviados para o computador de comando,

que se localiza fora da sala de braquiterapia, operando a unidade de tratamento. O plano
de tratamento pode ser transferido para o computador de comando por rede, disquete,
manualmente ou por carto de programao.
2.4 AAPM TG 43
A Associao Americana em Fsica Mdica (AAPM) formou o Grupo Tarefa N

43 (TG-43) para revisar as publicaes sobre dosimetria de fontes de braquiterapia, e
recomendar um protocolo dosimtrico que inclusse um formalismo para clculos de
dose e uma srie de dados com valores de parmetros dosimtricos. Este protocolo foi
publicado em 1995 e revisado em 2004 (NATH et al., 1995; RIVARD et al., 2004).
2.4.1 Formalismo geral
A equao (2.1), a equao geral para estimar a taxa de dose em um ponto P,

devido fontes no pontuais, como as utilizadas em braquiterapia pode ser escrita
como:
G (r , )
D(r , ) S k L
g L (r ) F (r, )
G L (r0 , 0 )
(2.1)
40
Figura 2.24: Sistema de coordenadas utilizado para clculos dosimtricos em

braquiterapia (AAPM, 1995).
onde r denota a distncia do centro da fonte ao ponto de interesse, r0 denota a distncia

de referncia, que neste protocolo especificada ser 1 cm, o ngulo polar,
especificando o ponto de interesse P(r,), relativamente ao eixo longitudinal da fonte. O
ngulo de referncia 0, define o plano transversal da fonte, e usualmente /2, como
ilustra a Figura 2.24. D (r,) a taxa de dose no ponto de interesse, SK a intensidade
kerma no ar (air-kerma strength), uma grandeza obtida a partir de medidas de taxas de
kerma no ar a distncias grandes comparadas as dimenses da fonte, a constante de
taxa de dose na gua, que depende do radionucldeo e do modelo da fonte, GL(r,) a
funo geomtrica para fontes lineares, utilizada na interpolao entre valores tabulados
de taxas de dose em determinados pontos, gL(r) a funo radial de dose, que descreve
a queda no plano transversal devido ao espalhamento e atenuao dos ftons (excluindo
a queda na dose devido a funo geomtrica), e F(r,) a funo bidimensional de
anisotropia, que descreve a variao na dose como uma funo do angulo polar
relativamente ao plano transversal.
41
2.4.2 Intensidade de Kerma no ar (S k)
A intensidade kerma no ar, SK (equao 2.2), a taxa de kerma no ar, K (d) , no

vcuo para ftons com energia maior que uma distncia d, multiplicado por d2.
Sk= K(d)d2
(2.2)
Seu valor numrico idntico taxa referncia de kerma no ar (Reference Air

Kerma Rate, ou AKR). Por convenincia, a sua unidade U, onde 1 U = 1 Gy m2 h-1.
A quantidade d a distncia do centro da fonte ao ponto especificado por K(d), que
pode ser localizado no plano transverso da fonte. A distncia d deve ser maior que a
dimenso linear da fonte para que SK seja independente de d, assim K(d), em geral,
aferido distncia de metro.
Como o SK conceituado no vcuo, quando ele gerado a partir de medidas

experimentais, tem que ser corrigido quanto atenuao dos ftons e quanto ao seu
espalhamento no ar, e em qualquer outro meio colocado entre o detector e a fonte, como
tambm quanto a ftons espalhados por objetos prximos, como muros, cho, mesa,
entre outros. Para evitar as correes, o AKR tambm pode ser medido teoricamente.
Quanto energia de corte , a energia de excluso de ftons de baixa energia ou de
ftons contaminados (isto , raios X caractersticos originados das camadas de ao ou
titnio da fonte) que aumentam o K(d) sem contribuir significantemente para a dose a
distncias maiores que 1mm no tecido ou na gua. O valor tpico de de 5keV para
ftons de baixa energia emitidos por fontes braquiterpicas, e depende da aplicao.
2.4.3 Constante de taxa de dose,
A constante de taxa de dose, (equao 2.3), definida como a taxa de dose na

gua num ponto P(r0, 0) por unidades de SK. Essa constante depende tanto do
42
radionucldeo quanto do modelo da fonte, e influenciada tanto pela geometria interna

da fonte quanto pela metodologia experimental utilizada para determinar o SK.
D(r0 , 0 )
Sk
(2.3)
2.4.4 Funo Geomtrica GL(r,)
A funo geomtrica GL(r,) (equao 2.4) utilizada na interpolao entre

valores tabulados de taxas de dose em determinados pontos. Fisicamente, essa funo
omite o espalhamento e a atenuao, baseando se na lei do inverso do quadrado por um
modelo aproximativo da distribuio espacial da radioatividade da fonte. Como usada
somente para interpolao, aproximaes bem simples so o suficiente para a preciso
necessria ao tratamento. O TG-43 recomenda dois modelos para a funo geomtrica
GL(r,): um modelo para fonte pontual e um modelo para fonte linear.
( r , )
se 0
Lr sin
( r 2 L 2 / 4 ) 1 se 0
(2.4)
onde e o angulo, em radianos, entre os extremos da fonte linear com o ponto de

interesse P(r0,0). Os dois modelos podem ser usados na construo da interpolao, no
formalismo unidimensional e bidimensional, respectivamente. Dessa forma, o uso das
mesmas funes para a funo de dose radial e para a funo anisotropia pode ser feito.
O uso dessas simples funes para facilitar a interpolao entre dados tabelados para
confirmar resultados dosimtricos altamente recomendado.
H formas mais complexas de funes para regies muito prximas das

tabeladas, extrapolando os valores das funes para pequenas distncias. Essas
43
expresses podem ser utilizadas, porm a maioria dos sistemas de planejamento levam
em conta apenas os modelos de fonte linear e pontual na funo geomtrica.
2.4.5 Funo dose radial, g(r)
A funo radial de dose, gL(r,) (equao 2.5), demonstra a queda da dose no

plano transversal, levando em conta ftons espalhados e atenuados, ou seja, excluindo a
queda na dose devido funo geomtrica. A funo definida pela equao abaixo e
conceitualmente igual a um em r0= 1cm, onde o X subscrito indica a possibilidade do
uso da aproximao de fonte pontual como tambm a de fonte linear.
g X (r )
D (r , 0) G X r 0, 0
D(r 0, 0 ) G X (r , 0 )
(2.5)
2.4.6 Funo de anisotropia, F(r, )
A funo de anisotropia bidimensional, F(r,) (equao 2.6), e definida como:
F (r , )
D (r , )G L ( r , 0 )
D (r , 0 )G L ( r , )
(2.6)
Ela descreve a variao da dose como funo do angulo polar relativo ao plano
transverso. Enquanto F (r,) no plano transverso definido como uma unidade, o valor
de, F (r,) fora desse plano normalmente diminui com a diminuio de r, quando se
aproxima de 0 ou 180, quando a espessura da cpsula aumenta, e ainda, quando a
energia do fton diminui.
44
2.5 Fantomas utilizados para estimativas de dose absorvida
2.5.1 Fantoma Fsico
Como no se pode medir diretamente a dose ou a energia depositada pelas

radiaes nos rgos e tecidos radiossensveis do corpo humano, para estudar a
distribuio de dose so utilizados simuladores (conhecidos como fantomas) em
substituio aos pacientes. O fantoma deve ser um material que absorva e espalhe os
ftons da mesma maneira que os tecidos humanos, possuindo a mesma densidade e o
mesmo nmero de eltrons. Os materiais mais utilizados como substitutos do tecido
mole so a gua, o acrlico e poliestireno.
Os fantomas antropomrficos de corpo humano so muito utilizados em

dosimetria clnica. O modelo Alderson-Rando Phantom, ilustrado na Figura 2.25, o
mais conhecido e aceito para simular o corpo humano. Este modelo fsico composto
por um esqueleto humano (tronco e cabea), revestido com dois tipos de materiais: um
com densidade similar do tecido mole humano e outro com densidade similar dos
pulmes. O volume total deste modelo composto por fatias com pequenos furos onde
so alocados TLD usados nas medidas.
45
Figura 2.25: Fantoma fsico Alderson-Rando (GAMMASONICS).
2.5.2 Modelos computacionais
Os fantomas virtuais representam a anatomia do corpo humano e apresentam

informaes sobre a densidade, composio qumica, forma, tamanho e localizao dos
rgos. H dois modelos de fantomas virtuais: o modelo matemtico e o modelo de
voxel. Nos matemticos, o formato do corpo e, os rgos so representados por
expresses matemticas na forma de superfcies planas, cilndricas, cnicas, elpticas ou
esfricas. Cada rgo deste fantoma possui composio e densidade homognea. Os
fantomas de voxel so baseados em imagens de tomografia computadorizada ou
imagens de ressonncia magntica. Estes modelos so acoplados a cdigos de transporte
de radiao para simular a dose absorvida em rgos e tecidos do corpo humano, devido
exposio deste radiao ionizante.
46
2.5.2.1 Fantoma matemtico
Em 1969, Fisher e Snyder construram o primeiro fantoma matemtico, o

MIRD-5 (Medical Internal Radiation Dose Committee), que representa um homem
adulto com as dimenses do homem de referncia e com testculos, ovrios e tero. Este
fantoma apresentado na Figura 2.26. O MIRD-5 foi construdo com base nos dados
anatmicos publicados no ICRP 23 (ICRP, 1975).
Figura 2.26: Representao do modelo matemtico.
Neste modelo so assumidas trs densidades diferenciadas para os seguintes

tecidos:
Pulmes com densidade de 0,296 g/cm3;
Medula ssea e componentes do osso com densidade de 1,469 g/cm3;
Tecido mole com densidade de 1g/cm3;
Outros modelos matemticos baseados no MIRD-5, como ADAM e EVA

(fantomas adultos com sexo definido), foram desenvolvidos. Estes fantomas esto
ilustrados na Figura 2.27. O modelo EVA foi proveniente da reduo de todos os
47
volumes relevantes do modelo MIRD-5 e de outros ajustes nas caractersticas dos

rgos, de modo a adaptar os dados da ICRP23 (ICRP,1975) da mulher de referncia.
Figura 2.27: Vista interna dos modelos masculino (ADAM) e feminino (EVA),
adaptada por KRAMER et. al. (KRAMER et. al. 1982).
2.5.2.2 Fantoma de voxel
Devido complexidade da anatomia humana, os fantomas matemticos

apresentam limitaes para reproduzir as formas do corpo inteiro e dos rgos. Este
problema foi solucionado pela construo de fantomas baseados em elementos de
volume, os chamados voxels (volume pixels). Os fantomas de voxel so baseados em
imagens digitais obtidas atravs da varredura do corpo humano por tomografias
computadorizadas (TC) e ressonncia magntica (RM). Cada imagem consiste de uma
matriz de pixels, cujo nmero depende da resoluo escolhida durante a varredura. O
conjunto de tais imagens pode ser considerado como uma matriz tridimensional
formada por voxels, onde cada voxel pertence a um rgo ou tecido especfico.
48
Comparados aos fantomas matemticos, os fantomas de voxel so representaes quase

reais do corpo humano (KRAMER et al., 2004).
Os simuladores de voxel foram introduzidos por Gibbs et. al. (GIBBS et.
al.1984) e, independentemente, por Williams et. al. (1986). A seguir, foram
desenvolvidos modelos para crianas (VEIT et. al. 1989) e uma verso do fantoma
fsico Alderson-Rando em voxels (VEIT et. al. 1992; KRAMER et al., 2004).
Em 1994, Zubal e colaboradores (ZUBAL et al., 1994) segmentaram imagens de

tomografia e ressonncia magntica de um paciente, da cabea metade das coxas. Em
1995, Dimbylow (DIMBYLOW, 1995) introduziu o fantoma Norman, baseado em
imagens de ressonncia magntica de um voluntrio saudvel. As dimenses dos voxels
foram ajustadas para que a massa do fantoma fosse igual a 70 kg e a altura igual a 170
cm, isto , a massa e a altura do homem referncia da ICRP 23 (KRAMER et al., 2004).
Em 2003, a partir dos dados publicados por Zubal no stio da Universidade de

Yale, Kramer et. al. desenvolveram o fantoma MAX (Male Adult voXel). Este
apresenta as especificaes anatmicas do homem adulto de referncia publicado pela
ICRP 89 (ICRP, 2003). Em 2004, Kramer e colaboradores desenvolveram o fantoma
FAX (Female Adult voXel) com base em imagens tomogrficas de mulheres.
Semelhante ao fantoma MAX, o fantoma FAX possui os rgos e as massas dos tecidos
da mulher adulta de referncia definida pela ICRP 89 (ICRP, 2003).
2.5.2.3 O simulador antropomrfico FAX
O fantoma FAX foi desenvolvido a partir de dois bancos de dados. O primeiro

banco de dados era constitudo de 151 imagens de tomografia, gravadas da varredura de
tronco e cabea de uma paciente de 37 anos de idade, que pesava 63,4 kg e tinha uma
altura de 1,65m. O segundo banco de dados possua 206 imagens de TC gravadas da
varredura dos braos e pernas de uma mulher de 62 anos de idade. O peso e a altura
49
foram adaptados para corresponder aos dados recomendados pela ICRP 89. Todos os
rgos de risco, exceto a medula ssea, foram segmentados manualmente por uma
tcnica que foi desenvolvida no Departamento de Energia Nuclear da UFPE em Recife
(REIS JUNIOR, 2007). O fantoma FAX, ilustrado na Figura 2.28, possui as massas dos
rgos e tecidos ajustados para corresponder s especificaes anatmicas definidas
pela ICRP 89 (ICRP, 2003) para a mulher adulta de referncia, e a composio qumica
e a densidade dos tecidos e rgos foram baseadas na ICRU 44 (ICRU, 1989), como
mostra a Tabela 2.2. A composio qumica e a densidade do tecido mole foram obtidas
da mdia dos dados para o crebro, mamas, clon, corao, rins, estmago, pncreas,
ovrios, fgado e tireide.
Figura 2.28: Simulador antropomfico FAX (KRAMER et al., 2004).
50
Tabela 2.2: Composio qumica dos principais rgos do fantoma FAX (ICRU 44,
1989).
Med. O. Med. O.
Smbolo Tec.Mole Gordura Pulmes Msculo Pele Cart. Ossos Vermelha Amarela
H
C
N
10,5%
12,5%
2,6%
11,4%
59,8%
0,7%
10,3%
10,5%
3,1%
O
Na
Mg
P
S
Cl
K
Ca
Fe
I
73,5%
0,2%
0,2%
0,18%
0,22%
0,21%
0,01%
0,01%
0,01%
27,8%
0,1%
0,1%
0,1%
-
74,9%
0,2%
0,2%
0,3%
0,3%
0,2%
-
10,2% 10% 9,6% 3,4%

14,3% 20,4% 9,9% 15,5%
3,4% 4,2% 2,2% 4,2%
74,4
71,0% 64,5% % 43,5%
0,1% 0,2% 0,5% 0,1%
- 0,2%
0,2% 0,1% 2,2% 10,3%
0,3% 0,2% 0,9% 0,3%
0,1% 0,3% 0,3% 0,4% 0,1% - 22,5%
-
10,5%
41,4%
3,4%
11,5%
64,4%
0,7%
43,9%
0,1%
0,2%
0,2%
0,2%
0,1%
-
23,1%
0,1%
0,1
0,1
-
O fantoma FAX constitudo de um total de aproximadamente 5,3 milhes de

voxels com arestas com as dimenses de 3,6 mm x 3,6 mm x 3,6 mm. Os voxels de um
tecido ou rgo especfico apresentam um ID (nmero de identificao), como mostra a
Tabela 2.3. Estes IDs esto relacionados com uma tabela de cores do sistema
operacional ou do usurio.
51
Tabela 2.3: Representao dos IDs dos rgos e tecidos do fantoma FAX.
ID
FAX
rgo
N de
voxels
ID
FAX
Ar
4023972
45
Pele
98162
46
Espinha
23600
47
Costelas+Clavculas+Este
rno
+Escpula
12951
48
Plvis
13000
49
Corao
12656
50
9
12
14
15
16
18
22
24
26
27
30
31
32
33
34
35
36
40
Msculo
Fgado
Rins
Faringe
Esfago
Intestino delgado
Gordura
Gases
Lentes dos olhos
Timo
Cartilagem
Bao
Urina
Fezes
Tecido glandular (mama)
Tecido Mole
Crnio
Paredes da bexiga
Ossos do brao direito
(superior)
Ossos do brao direito
(inferior)
Ossos do brao esquerdo
(superior)
Ossos do brao esquerdo
(inferior)
357225
28578
5614
500
715
17963
357152
622
18
408
582
2654
856
1000
410
39319
13500
817
41
42
43
44
rgo
N de
voxels
Ossos da perna direita

(superior1)
(inferior1)
Ossos da perna esquerda
(superior 1)
11500

(inferior 1)
11500
4000
4000
55
60
61
71
75
77
79
81
83
90
95
100
102
106
119
121
125
140

(superior 2)
(superior 2)
Corda espinal
Tireide
Ovrios
Mandbula
tero
Cerebelo
Pncreas
Mandbula 2
Crebro
Pulmes
Glndulas adrenais
Mamas
Zigoma (crnio)
Nervo tico
Olhos
Sangue
Dentes
Traquia
1473
347
225
1340
1633
2789
2450
160
23748
78315
266
9796
175
26
190
83963
212
660
3000
150
Clon
13881
3500
160
Estmago
7553
3000
Total de voxels
5296476
3500
Tamanho de voxels:
0,36cm x 0,36cm x 0,36cm
5500
5500
52
2.6 O Mtodo de Monte Carlo
O mtodo Monte Carlo um mtodo numrico capaz de resolver problemas

fsicos e matemticos por meio de simulao de variveis aleatrias.
Ao longo dos ltimos anos, a soluo de problemas na rea de cincias

radiolgicas utilizando-se as tcnicas de Monte Carlo tem crescido significativamente.
Este fenmeno pode ser notado pela crescente quantidade de publicaes cientficas nas
reas mdicas e biolgicas nas ltimas dcadas, e est relacionado ao rpido
desenvolvimento de computadores cada vez mais velozes e acessveis aos
investigadores nestas reas de pesquisa.
O mtodo de Monte Carlo pode ser usado para representar teoricamente um

processo estatstico, tal como a interao da radiao com a matria, sendo
particularmente til em problemas complexos que no podem ser simulados por
mtodos determinsticos. Neste mtodo, os eventos probabilsticos individuais que
compreendem um processo so simulados seqencialmente.
As distribuies de probabilidade que governam estes eventos so amostradas

estatisticamente para descrever o fenmeno que est sendo simulado. Este processo de
amostragem estatstica baseado na seleo de nmeros aleatrios. No transporte de
partculas da radiao, a tcnica de Monte Carlo consiste em seguir cada partcula desde
a fonte, onde ocorre o seu nascimento, ao longo de sua vida at a sua morte (escape,
absoro etc.).
Na simulao para transporte de partculas h diversos tipos de cdigos que

utilizam o mtodo Monte Carlo: MCNP (Monte Carlo N-Particle), o EGS (Electron
Gamma Shower), o GEANT (Geometry ANd Tracking), o PENELOPE (PENetration
and Energy LOss of Positrons and Electrons), e o ALGAM (Monte Carlo Estimation of
Internal Dose from Gamma-Ray Sources in a Phantom Man).
53
Neste trabalho, o mtodo Monte Carlo ser usado por meio do cdigo MCNP
verso 5, para calcular a distribuio de dose de um tratamento de braquiterapia HDR .
2.6.1 O Cdigo de Transporte de Radiao MCNP
O cdigo de transporte de radiao MCNP (Monte Carlo N-Particle), baseado

no mtodo de Monte Carlo, atualmente um dos cdigos computacionais mais
utilizados mundialmente na rea de transporte de radiao envolvendo nutrons, ftons,
eltrons e partculas carregadas tais como prtons, duterons, partculas alfa, etc. A
capacidade de tratamento de geometrias complexas em trs dimenses e a variedade de
opes de dados de entrada faz, deste cdigo, uma ferramenta muito conveniente e
poderosa no campo da fsica mdica, proteo radiolgica, modelagem de instalaes
nucleares, detectores e blindagem da radiao (X-5 MONTE CARLO TEAM, 2003).
O cdigo MCNP foi originalmente desenvolvido no Los Alamos National

Laboratory (LANL), situado nos Estados Unidos, durante o Projeto Manhattan, nos
anos 40. Ele executa o transporte por meio de ensaios aleatrios repetitivos atravs de
tcnicas estatsticas, em modelos previamente determinados, permitindo a obteno de
solues de vrios problemas que requerem uma grande quantidade de eventos
probabilsticos.
Este
cdigo
permite
modelar
qualquer
sistema
geomtrico
tridimensional utilizando bibliotecas de sees de choque na forma pontual (energia

contnua) sendo discreta ou em multigrupos (X-5 MONTE CARLO TEAM, 2003).
A verso MCNP5 simula nutrons, ftons e eltrons no intervalo de energia

entre 10 -11 MeV a 20 MeV para nutrons, 1 keV a 100 GeV para ftons e 1 keV a
1GeV para eltrons. O MCNP5 pode ser utilizado para diferentes modos de transporte:
nutrons somente, ftons somente, eltrons somente, transporte combinado de nutrons
e
ftons,
onde
ftons
so
produzidos
pelas
interaes
dos
nutrons,
nutron/ftons/eltrons, ftons/eltrons ou eltrons/ftons (X-5 MONTE CARLO

TEAM, 2003).
54
O arquivo de entrada do MCNP (INP), permite ao usurio especificar: tipo de

fonte, de detector, configurao geomtrica e condies gerais do sistema desejado,
como tamanho, forma, espectro de energia, composio da fonte de radiao bem como
do meio que a radiao ir interagir e definio da geometria do detector desejado.
2.6.2 Estrutura do arquivo de entrada (INPUT) do MCNP
O arquivo contendo dados de entrada (INP) para ser executado pelo cdigo
MCNP deve possuir a seguinte estrutura geral:
Ttulo do problema:
Bloco de clulas Cell Cards
*
*
*
Linha em branco
Bloco de superfcies Surface Cards
*
*
*
Linha em Branco
Bloco de Dados Data Cards
*
*
*
Antes de qualquer simulao de transporte de radiao, o cdigo realiza diversas
verificaes na construo do arquivo de entrada, verificando os possveis erros do
usurio, e qualquer erro encontrado na estrutura dos dados de entrada apresentado
como um erro fatal, interrompendo a execuo, sem que nenhum clculo seja realizado.
55
No manual do MCNP, h muitas ferramentas que podem ser utilizadas na

representao de um problema no cdigo MCNP, porm as principais ferramentas
necessrias para a construo de um arquivo de entrada deste cdigo pode ser dividido
em:
Ttulo do Problema:
As linhas dos dados de entrada do MCNP esto limitadas a 80 colunas.
Descrio das Clulas CELL Cards
Dados de entrada onde definida a geometria do problema. Utilizam-se

combinaes de formas geomtricas pr-determinadas, como esferas, planos, cubos,
esferas, elipsides, e outras formas selecionadas e descritas no item subseqente
(SURFACE cards). As regies so combinadas utilizando-se operadores booleanos tais
como interseces e unies. Nesta parte tambm so definidos os materiais que iro
compor a geometria do problema.
Descrio das Superfcies- SURFACE cards
Para definio das superfcies geomtricas do problema so usados caracteres

mnemnicos indicando o tipo de superfcie e em seguida os coeficientes da equao da
superfcie selecionada.
56
Descrio dados fsicos- DATA cards
Parte dos dados de entrada onde definida a parte da fsica do problema; de uma
forma geral, esta parte composta dos seguintes itens:
Tipo de Radiao MODE Card: onde feita seleo do tipo de radiao (ou
radiaes) que ser simulada no problema, as possibilidades so:
MODE:
N: Apenas o transporte de nutrons;
N P: Transporte de nutrons e ftons;
P: Apenas o transporte de ftons;
E: Apenas o transporte de eltrons;
P E: Transporte de ftons e eltrons;
N P E:Transporte de nutrons, ftons e eltrons.
O intervalo de energia, que possvel ser representado no MCNP, para cada tipo
de partcula :
Nutrons: 10-11MeV 20 MeV;
Ftons: 1keV 100GeV;
Eltrons: 1keV 1GeV;
A Funo do comando IMP Cards:
IMP: N ou P ou E o mnemnico que determina a importncia da partcula, para

finalizar a histria de uma partcula ou separar as regies de maior importncia. Regies
de menor importncia so representadas por (0) e maior importncia por (1).
57
Especificao da fonte SOURCE cards
Linha que define parmetros da fonte de radiao. Local onde so definidos:

posio da fonte, tipo de partcula, energia e outros dados que possam caracterizar uma
fonte de radiao.
Tipo de grandeza a ser calculada na simulao TALLY Cards
O comando TALLY no MCNP utilizado para especificar o que o usurio

quer que seja escrito nos dados de sada, ao final de uma execuo. Existem algumas
opes, que podem ser selecionadas atravs do uso de seu mnemnico correspondente,
que so apresentados na Tabela 2.4 a seguir:
Tabela 2.4: Grandezas que podem ser calculadas pelo MCNP

Mnemnico
F1:N, F1:P ou F1:E
F2:N, F2:P ou F2:E
F4:N, F4:P ou F4:E
F5:N ou F5:P
F6:N, F6:P ou F6:N
F7:N
F8:E ou F8:P,E
*F8
Descrio
Corrente integrada sobre uma superfcie
Fluncia mdia sobre uma superfcie
Fluncia mdia sobre uma clula
Fluncia mdia em um ponto
Energia mdia depositada em uma clula
Deposio de energia mdia de fisso de uma clula
Distribuio de pulsos de energia criados em um detector
Deposio de carga MeV
58
Especificao de materiais
Os materiais so representados no MCNP pela composio isotpica, atravs da

estrutura:
ZAID1 frao 1 ZAID2 frao2 ...
Onde:
ZAIDn uma representao numrica na forma ZZZAAA.nnX, onde ZZZ o nmero
atmico do elemento (Z), AAA a massa do elemento, e nn e X so opes para o
acionamento bibliotecas de sees de choque especiais.
Exemplo: ZAID= 74182, representa o istopo 182W74
2.6.3 Delimitao do problema (Cutoffs)
Nesta opo so apresentados os limites impostos pelo usurio para a finalizao

do problema, tais como tempo, energia, nmero de histrias, etc. O MCNP utiliza este
parmetro como um limitador para cada uma das opes selecionadas. Como por
exemplo, pode-se citar o nmero de histrias (Mnemnico NPS), que quando for
atingido o nmero de histrias selecionado, o cdigo ir interromper sua execuo e
apresentar ento uma mensagem de finalizao e terminar a execuo do problema.
O MCNP utiliza uma linha em branco, para realizar a separao dos blocos de
dados entre CELL, SURFACE, e DATA.
59
Captulo III
MATERIAIS E MTODOS
3.1 Seleo da paciente
Para a realizao da insero de braquiterapia e o planejamento no PLATO BPS,

foi selecionada uma paciente do INCa-III. A paciente tinha 46 anos, pesava 62 kg,
altura de 1,63 m, caractersticas similares s do fantoma feminino FAX.
3.2 A Rotina do Tratamento
Na presente seo ser descrita a rotina de tratamentos de pacientes submetidos

braquiterapia no hospital INCa-III, que foi o hospital de referncia deste trabalho.
Ao entrar no setor de braquiterapia, a paciente orientada a trocar de roupa.

Aps a troca, a paciente encaminhada para a sala onde ser realizada a insero e
deita-se na mesa de tratamento em posio ginecolgica. Um dispositivo de acrlico, o
box de reconstruo mostrado na Figura 3.1, colocado em torno da paciente. Em cada
face do box, h marcas radiopacas que so projetadas nas radiografias. As funes
destas marcas radiopacas so: determinar a posio e a orientao da radiografia, alm
de corrigir a magnificao e pequenos desvios de posicionamento durante o
planejamento.
60
Figura 3.1: Box de reconstruo
Aps a sedao da paciente, a sonda de Foley introduzida atravs da uretra e o

balo, situado na bexiga, preenchido com 7 ml de soluo de contraste. Na Figura 3.2
ilustrada uma sonda de Foley, onde pode se verificar a presena do balo que
localizado na bexiga. Posteriormente o radioterapeuta utiliza o espculo vaginal para
estudar a anatomia do colo uterino da paciente.
Figura 3.2: Sonda de Foley
61
No presente trabalho, os aplicadores utilizados so compostos de uma sonda

intra-uterina, um anel e um retrator de reto, como mostra a Figura 2.16 da pgina 35. As
sondas apresentam trs comprimentos (20, 40 e 60 mm), de acordo com a histerometria
da paciente, e os anis vaginais apresentam trs dimetros (26, 30 e 34 mm). Os
conjuntos so disponveis em trs angulaes (30, 45 e 60), que acompanham a
curvatura natural do tero. O retrator de reto acoplado poro inferior do aplicador,
com o objetivo de afastar a parede vaginal posterior, e conseqentemente a parede
anterior do reto, da fonte de radiao.
A sonda intra-uterina inserida atravs do canal endocervical e o anel

posicionado em contato direto com o colo uterino. Aps o posicionamento dos
aplicadores, introduzido o afastador de reto, e o conjunto fixado base plate, evitando
o deslocamento do mesmo.
Aps a insero dos aplicadores so introduzidos marcadores radiopacos

chamados de fontes falsas (dummy) que permitem a visualizao dos aplicadores com
fontes falsas na radiografia. Os filmes radiogrficos so posicionados paralelos s faces
do Box de reconstruo e so realizadas duas radiografias ortogonais, uma nteroposterior (AP) e outra lateral (LAT). Estas so obtidas na prpria sala de tratamento por
um equipamento de raios-X porttil de 100mA-250kVp, modelo Mobileart Eco e
fabricante Shimadzu e permitem verificar o posicionamento dos aplicadores bem como
so utilizadas no planejamento computadorizado.
O planejamento computadorizado realizado pelo fsico mdico. Este posiciona

as duas radiografias antero-posterior e lateral na mesa digitalizadora da marca Altek
Corporation, como ilustrado na Figura 3.3, e as informaes so transferidas para o
sistema de planejamento PLATO-BPS atravs do mouse digitalizador, permitindo a
reconstruo dos aplicadores e dos pontos de interesses (ponto A, reto, bexiga e
sigmide).
62
Figura 3.3: Mesa digitalizadora da marca Altek Corporation, onde so posicionadas as

radiografias.
Aps o clculo das doses nos pontos de interesse e da sua aprovao pelo
radioterapeuta, os dados do planejamento so enviados para o computador de comando.
O tratamento iniciado com o envio da fonte para as posies de parada programadas e
leva em mdia 7 minutos. O andamento do tratamento visualizado no monitor do
computador de comando. Ao seu trmino, a fonte de
192
Ir recolhida e uma mensagem
informando que o tratamento foi concludo aparece no monitor.
O radioterapeuta esvazia e retira o cateter de Foley, que descartado. Em

seguida desprende os aplicadores da base plate e o retira da paciente. A paciente
retirada da mesa e da sala de tratamento com auxilio da enfermagem, que a encaminha
para a sala de espera, onde se restabelece.
A paciente instruda a retornar na prxima semana para uma nova aplicao,

pois cada paciente recebe trs aplicaes de 800 cGy (dose prescrita no ponto A). A
dose na bexiga no deve ultrapassar 70% da dose prescrita no ponto A. No reto e no
sigmide, a dose no deve ser, respectivamente, maior que 65% e 55% que a dose
prescrita no ponto A.
63
3.3 Comparao do planejamento realizado com as pernas flexionadas x pernas

estendidas.
Como o fantoma feminino FAX apresenta as pernas estendidas, a paciente citada

neste trabalho foi primeiramente radiografada com as pernas flexionadas e
posteriormente com as pernas estendidas. Aps a realizao das radiografias, realizado
planejamento computadorizado a fim de verificar a modificao na dose absorvida nos
pontos de interesse devido ao posicionamento das pernas.
3.4 O planejamento no PLATO BPS
Para a realizao do planejamento no PLATO BPS, foram utilizadas radiografias

da paciente selecionada do INCa-III, obtidas em posio ginecolgica, como ilustra a
Figura 3.4. O aplicador utilizado no tratamento da paciente foi um anel de 26 mm e uma
sonda intrauterina de 40 mm e angulao de 60.
(a) AP
(b) LAT
Figura 3.4: Radiografias ortogonais: (a) AP e (b) LAT.
64
Aps a insero dos aplicadores, foram realizadas duas radiografias: AP e LAT,

que permitem a reconstruo dos aplicadores e os pontos de interesse: reto, bexiga e
sigmide, no PLATO BPS, como ilustrado na Figura 3.5.
(a) AP
(b) LAT
Figura 3.5: Reconstruo dos aplicadores (pontos vermelhos) e pontos de interesse (reto
(P1), bexiga (P2) e sigmide (P3)): (a) AP e (b) LAT.
Aps o planejamento e o tratamento, as pernas da paciente foram estendidas, e

foram realizadas duas radiografias: AP e LAT, e posteriormente foi realizado o
planejamento do tratamento.
3.5 Simulao de uma fonte 192Ir utilizando o cdigo MCNP 5

Primeiramente considerou-se uma fonte pontual de 192Ir, de emisso isotrpica.
O clculo de dose da fonte pontual depende somente do espectro de ftons da fonte de
192
Ir e do meio em que est inserida.
Posteriormente, com o objetivo de simular um tratamento de braquiterapia no

fantoma feminino FAX, modelou-se uma fonte linear de
192
Ir, com a mesma geometria
65
da fonte da Nucletron HDR no cdigo MCNP 5, para simular o processo de irradiao.

Na Figura 3.6 ilustrada a visualizao da fonte simulada, gerada pelo programa
VISED, ferramenta de visualizao dos arquivos de entrada do MCNP 5. O material
amarelo representa o cabo da fonte, em azul est representado o ao inoxidvel e em
rosa a cpsula de
192
Ir. A atividade da fonte foi simulada de maneira a corresponder a
uma fonte com atividade de 11,06 Ci no dia 03/03/2008, por essa ser a atividade da
fonte utilizada no presente trabalho.
Figura 3.6: Ilustrao da fonte de 192Ir, simulada no MCNP 5.
O espectro de energias dos ftons emitidos pelo radionucldeo 192 Ir, conforme
Tabela 3.1 (BORG et al.,1999), foi utilizado como o espectro de entrada para a
simulao da fonte no MCNP 5. Este espectro modificado pelo encapsulamento da
fonte.
66
Tabela 3.1: Espectro das energias dos ftons emitidos pelo radionucldeo de192Ir (BORG
et al.,1999).
Intervalo de energia
(keV)
7-14
61-67
71-79
136-137
201-202
205-206
283-284
295-296
308-309
316-317
374-375
416-417
468-469
484-485
489-490
588-589
604-605
612-613
884-885
Total
(ftons/decaimento)
Intensidade relativa (%)

5,8
10,72
2,892
0,181
0,485
3,33
0,266
28,85
30,05
82,8
0,721
0,664
47,8
3,16
0,427
4,48
8,16
5,26
0,288
2.363
3.6 Validao da fonte linear de 192Ir simulada
Para a validao da fonte linear simulada
192
Ir foi feita uma comparao do
percentual de dose versus distncia, na gua, geradas pelo sistema de planejamento

PLATO BPS e para a fonte simulada com o cdigo MCNP 5. Da mesma forma, foi
realizada uma comparao entre os fatores de anisotropia fornecidos pelo fabricante da
fonte de 192Ir e os obtidos pelas simulaes com o cdigo MCNP 5.
67
No PLATO BPS, foi feito um planejamento para obter a dose absorvida e o

percentual de dose em pontos localizados de 1 em 1 cm da fonte, at a distncia mxima
de 18 cm. O clculo foi normalizado no ponto localizado a 1cm da fonte e a dose de
1000cGy foi prescrita na curva de isodose de 100%.
Para a obteno de doses absorvidas no MCNP 5, a fonte simulada foi
considerada como estando em um meio homogneo, composto de gua. Detectores
esfricos de 1mm de raio foram simulados e posicionados de 1 em 1 cm da fonte, at a
distncia mxima de 18cm, conforme mostrado na Figura 3.7. Nestas simulaes foi
utilizado o tally *F8, que fornece valores de energia depositada em MeV.
Posteriormente, os resultados foram divididos pela massa dos detectores de gua,
gerando valores de dose absorvida em Gy.
Figura 3.7: Fonte de 192Ir simulada inserida na gua. As esferas de cor verde ilustram os
detectores, simulados de 1 em 1 cm. O desenho est fora de escala.
Nesta etapa do trabalho, foram simuladas 7,5 x 10 8 histrias, o que assegura

erros estatsticos menores que 1%.
68
3.6.2 Comparao da anisotropia da fonte determinada utilizando o sistema

PLATO BPS e obtida por simulao com o cdigo MCNP 5
O padro de emisso de ftons por uma fonte
de 192Ir, utilizada nos
tratamentos de braquiterapia, , inerentemente, anisotrpico devido filtrao oblqua,

gerada pela ncleo irdio distribudo uniformemente, e assimetria do encapsulamento de
ao inoxidvel, instalado pela necessidade de soldar a extremidade da fonte a um cabo
de ao.
O sistema de planejamento da Nucletron, Software PLATO BPS Verso 13.7,

fornece ao usurio uma tabela para a correo da anisotropia da fonte, assumindo que a
anisotropia independente da distncia radial. A Tabela 3.2 fornecida apresenta os
fatores de anisotropia de 0 a 175, com incremento de 5 para um raio de 5 cm do
centro da fonte.
69
Tabela 3.2: Fator anisotropia Microselectron HDR

ngulo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
Fator anisotropia
0,768
0,788
0,821
0,858
0,892
0,921
0,944
0,961
0,973
0,981
0,987
0,991
0,994
0,997
0,998
1,000
1,000
1,000
ngulo
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
Fator anisotropia
0,998
0,996
0,992
0,988
0,982
0,976
0,968
0,961
0,950
0,940
0,927
0,912
0,894
0,872
0,844
0,810
0,770
0.730
De maneira similar quela utilizada nas simulaes de dose versus distncia na

gua, para se obter os fatores de anisotropia da fonte simulada, considerou-se detectores
esfricos de gua, posicionados a uma distncia radial de 5 cm do centro da fonte e a
ngulos variando de 0 a 175, com incrementos de 10. A geometria de simulao
ilustrada na Figura 3.8, onde as esferas de cor verde ilustram os detectores, simulados
em ngulos variando de 5 a 175, com incrementos de 10.
70
Figura 3.8: Geometria de simulao utilizada para obter a funo anisotropia . O

desenho est fora de escala.
Nestas simulaes foi utilizado o tally *F8, que fornece valores de energia
depositada em MeV. Posteriormente, os resultados foram divididos pela massa dos
detectores de gua, gerando valores de dose absorvida em Gy. A funo de anisotropia
foi ento calculada, para efeitos de comparaes com os dados fornecidos pelo
fabricante.
Nesta etapa do trabalho, foram simuladas 7,5 x 10 8 histrias, o que assegura
erros estatsticos menores que 1%.
3.7 Simulao de um tratamento de braquiterapia HDR no fantoma feminino FAX
Com a finalidade de comparar as distribuies de doses produzidas num sistema

de planejamento utilizado nos tratamentos de braquiterapia HDR com as produzidas por
simulaes computacionais produzidas pelo mtodo de Monte Carlo, foram utilizados o
cdigo MCNP5 e o fantoma feminino FAX.
Primeiramente foram localizados os rgos de interesse (reto, bexiga e

sigmide) no fantoma feminino FAX utilizando o programa Moritz. Conforme as
figuras 3.9, 3.10 e 3.11, para cada rgo foi definido um ponto de estimativa de dose.
71
Posicionamento das fontes no

canal do colo do tero
Ponto de estimativa de
dose na bexiga
Figura 3.9: Ponto de estimativa de dose na bexiga do fantoma feminino

FAX.Visualizao realizada atravs do programa Moritz.
Sonda intrauterina e
cabo da fonte
Cabo da fonte
Ponto de medio
de dose no reto
Figura 3.10: Ponto de estimativa de dose no reto do fantoma feminino

FAX.Visualizao realizada atravs do programa Moritz.
72
Ponto de estimativa
de dose no sigmide
Figura 3.11: Ponto de estimativa de dose no sigmide do fantoma feminino FAX.

Visualizao realizada atravs do programa Moritz.
As 15 paradas da fonte foram inseridas no fantoma feminino FAX de acordo

com as informaes adquiridas no planejamento PLATO BPS. No canal do colo do
tero, foram posicionadas as 9 paradas da fonte na sonda intrauterina de 40 mm , e no
colo do tero as 6 paradas da fonte no anel de 26 mm e angulao de 60.
A dose no ponto A e nos pontos referentes ao rgo de risco foi calculada pelo
MCNP. O clculo foi realizado para uma fonte pontual
192
192
Ir e para uma fonte linear de
Ir.
Os ftons emitidos pela fonte simulada interagem com o fantoma feminino

FAX. As doses absorvidas nos pontos de interesse foram calculadas utilizando o
detector pontual F5 do MCNP 5 e coeficientes de converso que convertem fluncia de
ftons para kerma em tecido, apresentados na tabela 3.3. Os coeficientes de converso
consideram a composio do tecido mole da ICRU 44 (ICRU,1989). Considerando que
haja equilbrio eletrnico, o valor numrico do kerma igual ao valor numrico da dose
absorvida .
73
Tabela 3.3: Coeficientes kerma para tecido mole (ICRP, 1975)

Energia do fton
(MeV)
1,00E-3
1,50E-3
2,00E-3
3,00E-3
4,00E-3
5,00E-3
6,00E-3
8,00E-3
1,00E-2
1,50E-2
2,00E-2
3,00E-2
4,00E-2
5,00E-2
6,00E-2
8,00E-2
1,00E-1
1,00E-1
Coeficiente kerma
(Gy cm2)
5,63 E-10
2,83 E-10
1,68 E-10
8,07 E-11
4,70 E-11
3,02 E-11
2,09 E-11
1,16 E-11
7,24 E-12
3,04 E-12
1,64 E-12
7,02 E-13
4,23 E-13
3,25 E-13
2,98 E-13
3,27 E-13
4,03 E-13
6,61 E-13
Energia do fton
(MeV)
2,00E-1
3,00E-1
4,00E-1
5,00E-1
6,00E-1
8,00E-1
1,00E+0
1,25E+0
1,50E+0
2,00E+0
3,00E+0
4,00E+0
5,00E+0
6,00E+0
8,00E+0
1,00E+1
1,50E+1
2,00E+1
Coeficiente kerma
(Gy cm2)
9,43 E-13
1,52 E-12
2,09 E-12
2,62 E-12
3,13 E-12
4,08 E-12
4,93 E-12
5,89 E-12
6,76 E-12
8,29 E-12
1,09 E-11
1,31 E-11
1,52 E-11
1,71 E-11
2,09 E-11
2,47 E-11
3,39 E-11
4,33 E-11
74
Captulo IV
RESULTADOS
4.1 Resultados gerados pelo sistema PLATO BPS: paciente com as pernas
flexionadas
Aps a reconstruo dos aplicadores, foram determinadas as posies de parada

da fonte gerando a curva de prescrio em forma de pra: seis posies de parada no
anel e nove posies de parada na sonda. O valor da dose prescrita e normalizada no
ponto A de 800 cGy. Foram calculados os tempos de parada da fonte, as curvas de
isodose (Figuras 4.1 e 4.2) e a dose nos pontos de interesse e no ponto A (Tabela 4.1). O
tempo de parada estabelecido em cada posio foi de 40,4 segundos.
Tabela 4.1: Valores obtidos no planejamento realizado no sistema PLATO BPS

Pontos de interesse
Bexiga
Reto
Sigmide
Ponto A dir
Ponto A esq
Dose (cGy)
515
403
92
820
780
Percentual de dose (%)

64,3
50,4
11,4
102,5
97,5
75
(a) Plano Z
(b) Plano X
Figura 4.1: Distribuio das curvas de isodose e posies de parada da fonte: (a) Plano
Z (plano coronal) e (b) Plano X (plano sagital).
(c) Plano Y
(d) Imagem 3D - curva de 800cGy
Figura 4.2: Distribuio das curvas de isodose e posies de parada da fonte: (c) Axial e
(d) Imagem 3D - curva de 800cGy.
4.2 Doses absorvidas determinadas com sistema PLATO: pernas flexionadas x

pernas estendidas
De acordo com os dados apresentados na Tabela 4.2, verifica-se que o

posicionamento das pernas da paciente na mesa de tratamento altera os valores de dose
absorvida nos pontos de interesse a serem protegidos, uma vez que modifica a posio
relativa dos rgos na paciente.
76
Tabela 4.2: Percentual de dose absorvida: Pernas flexionadas x pernas estendidas

rgo de interesse
Bexiga
Reto
Sigmide
Flexionadas (%)
64,3
50,4
11,4
Estendidas (%)
59,1
49,5
16,3
Diferena (%)
5,2
0,9
-4,9
Para a situao em que a paciente encontra-se com as pernas estendidas, os

valores relativos de dose absorvida, com referncia ao ponto A, na bexiga e no reto
diminuem, respectivamente, de 5,2 e 0,9%. No sigmide, de maneira inversa, o valor da
dose absorvida apresentou um aumento de 4,9%. Estes resultados concordam com os
apresentados na dissertao de MELO. (MELO, 2008).
4.3 Validao da simulao da fonte de 192Ir
Abaixo so apresentados os resultados obtidos pelo sistema de planejamento e

por simulaes de MCNP 5.
Os resultados dos percentuais de dose em pontos localizados de 1 em 1cm da

fonte, at 18cm, para o PLATO BPS e MCNP 5 , so apresentados no Grfico 4.1.
77
120
Percentual de dose (%)
100
Dados do PLATO BPS

MCNP
80
60
40
20
0
0
16
24
Distncia (cm)
Grfico 4.1: Comparao do percentual de dose em funo da distncia para valores

obtidos no planejamento e no MCNP 5.
Os valores de percentual de dose calculados pelo sistema de planejamento de

tratamento PLATO e por simulao utilizando o cdigo de Monte Carlo MCNP
5 apresentam uma concordncia melhor que 4% para distncias fonte-ponto de medida
de at 8 cm. As distncias maiores no so to importantes na braquiterapia. Os
resultados validam a simulao da fonte de
192
Ir para ser aplicado na determinao das
doses envolvidas no tratamento braquiteraputico ginecolgico uma vez que a incerteza

total aceita em braquiterapia para a dose liberada no ponto de interesse clnico,
envolvendo todos os passos desde o diagnstico at o tratamento, deve ser inferior a
10% (NATH et al., 1995).
78
4.3.2 Comparao do fator anisotropia
Os valores dos fatores anisotropia para o PLATO BPS e MCNP 5 so

representados graficamente na Grfico 4.2.
Fator de Anisotropia
1,1
Dados do PLATO BPS
MCNP 5
1
0,9
0,8
0
20
40
60
80
100 120 140 160 180
ngulos (graus)
Grfico 4.2: Comparao do fator anisotropia para dados obtidos no planejamento

PLATO BPS e no MCNP 5.
Os dados apresentados na Grfico 4.2 mostram que o fator anisotropia tanto para
o MCNP 5 quanto para o PLATO so assimtricos em torno do eixo transversal da
fonte, por exemplo, as razes entre os fatores anisotropia para os ngulos de 5 e 175
so 1,06, considerando o cdigo MCNP 5, e 1,08, considerando o sistema de
planejamento de tratamento PLATO. Esta assimetria atribuda espessura da cpsula
que contem o material radioativo e ao cabo para movimentao da fonte. Devido a essa
assimetria, necessrio medir o fator anisotropia para as duas direes.
79
Na Grfico 4.2 so mostrados os fatores de anisotropia determinados por

simulao por Monte Carlo e com o uso do sistema PLATO so similares na regio
central do eixo transversal a fonte. As maiores diferenas (2-6) so observadas nas
regies prximas s extremidades da fonte, onde as incertezas de clculo so maiores e
podem ser atribudas presena do cabo. Essa uma regio de muita impreciso nas
simulaes, por se tratar de uma rea onde a estatstica de eventos atingindo os
detectores simulados muito baixa.
4.4 Doses absorvidas
4.4.1 Doses absorvidas no fantoma feminino FAX
Os resultados das simulaes realizadas com o cdigo MCNP 5 para um

planejamento idntico ao realizado com o sistema PLATO BPS, para uma fonte pontual
e para uma fonte linear, esto apresentados nas tabelas 4.3- 4.6. As tabelas 4.3 e 4.4
apresentam os resultados para a dose absorvida devido a uma fonte pontual; As tabelas
4.5 e 4.6 apresentam os resultados para a dose absorvida devido a uma fonte linear.
80
Tabela 4.3: Valores de dose absorvida relativos s paradas da fonte pontual na sonda
Posio de
Parada
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
Somatrio
(cGy)
Bexiga (cGy) Reto (cGy) Sigmide (cGy) A Dir (cGy) A Esq (cGy)
21,9
74,7
5,17
35.2
35,30
25,9
89,2
5,91
45,00
45,00
29,5
10,8
6,89
56,40
56,50
32,6
13,4
8,05
66,20
66,20
33,8
17,0
9,37
70,40
70,30
33,2
21,6
11,0
66,30
66,30
31,0
28,5
12,8
56,30
56,30
27,7
39,4
15,1
44,90
45,10
23,7
57,3
17,8
35,20
35,20
259,3
204,4
92,1
475,9
476,2
Tabela 4.4: Valores de dose absorvida relativos s paradas da fonte pontual no anel.
Posio de
Parada
P1
P2
P3
P4
P5
P6
Somatrio
(cGy)
20,8
42,3
13,8
62,7
18,7
16,6
35,7
17,1
55,3
19,6
27,9
53,2
11,7
55,1
19,5
20,8
42,5
19,1
18,7
63,0
27,8
52,8
15,1
19,9
54,9
16,7
35,7
24,5
19,7
55,2
130,6
262,2
101,3
231,4
230,9
81
Tabela 4.5: Valores de dose absorvida relativos s paradas da fonte linear na sonda.
Posio de
Parada
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
Somatrio
(cGy)
19,5
4,9
4,2
30,7
30,9
23,0
5,9
4,9
39,6
39,8
26,5
7,2
5,9
50,3
50,5
29,3
9,1
6,7
59,5
59,5
30,3
11,4
7,8
62,9
63,4
29,9
14,9
9,3
58,9
59,2
27,8
20,2
11,0
50,4
50,9
24,7
27,4
13,6
40,2
39,8
21,0
47,3
15,8
31,4
31,1
232,0
148,3
79,2
423,9
425,1
Tabela 4.6: Valores de dose absorvida relativos s paradas da fonte linear no anel.
Posio de
Parada
P1
P2
P3
P4
P5
P6
Somatrio
(cGy)
17,6
37,9
12,0
56,3
16,8
14,4
31,6
14,6
49,4
17,3
23,6
47,8
10,5
50,2
17,4
17,6
37,8
16,3
16,9
56,7
23,6
47,5
13,1
17,6
49,3
14,5
32,0
21,8
17,5
49,3
111,3
234,6
88,3
207,9
206,8
4.4.2 Comparao dos resultados considerando a fonte pontual e a fonte linear no

cdigo MCNP 5
Na Tabela 4.7, so apresentados as doses absorvidas calculadas no fantoma

feminino FAX utilizando o cdigo MCNP 5, para uma fonte pontual e uma fonte linear.
82
Tabela 4.7: Comparao dos resultados de dose absorvida obtidos por simulao
utilizando o cdigo MCNP 5 , considerando uma fonte pontual e uma fonte linear.
Pontos de interesse Fonte Pontual (cGy)
Bexiga
390
Reto
467
Sigmide
193
A Dir
707
A Esq
707
Fonte linear (cGy)

343
383
168
632
632
Diferena relativa(%)
12,0
17,9
12,9
10,6
10,6
Os dados fornecidos pela Tabela 4.7 mostram que as doses absorvidas,

considerando uma fonte linear, apresentam uma reduo de aproximadamente 10%-18%
em relao s doses absorvidas obtidas para uma fonte pontual. Isto ocorre, porque o
clculo de dose considerando a fonte pontual depende somente do espectro de ftons da
fonte de 192Ir e do meio em que est inserida, enquanto que o clculo considerando uma
fonte linear depende do encapsulamento e da geometria da fonte, alm, naturalmente, do
espectro de ftons e do meio. Os ftons emitidos pela fonte linear sofrem filtrao
oblqua, e os emitidos pela extremidade da fonte percorrem maiores distncias, o que
resulta em uma menor taxa de exposio, principalmente para pontos prximos da fonte.
O gradiente de dose prximo fonte muito elevado. As diferenas nos valores de dose
absorvida tambm podem ser atribudas ao cabo da fonte linear simulada.
A Grfico 4.3 apresenta os dados da Tabela 4.7 ilustrando as diferenas de dose

entre os pontos de interesse.
83
800
700
Dose absorvia (cGy)
600
500
Fonte pontual
400
Fonte linear
300
200
100
0
Bexiga
Reto
Sigmide
A Dir
A Esq
Pontos de interesse
Grfico 4.3: Grfico das doses absorvidas nos pontos de interesse para uma fonte
pontual e uma fonte linear obtidas por simulao de Monte Carlo utilizando o cdigo
MCNP 5 .
4.4.3 Comparao dos resultados obtidos com o fantoma feminino FAX e o sistema
de planejamento PLATO BPS realizado com a paciente com as pernas flexionadas
Na Tabela 4.8 e na Grfico 4.4, so apresentados as doses absorvidas calculadas

no fantoma feminino FAX utilizando o cdigo MCNP 5 para uma fonte pontual e no
PLATO BPS.
84
Tabela 4.8: Comparao entre as doses absorvidas obtidas no PLATO BPS e para uma
fonte pontual no MCNP 5 .
Pontos de interesse PLATO BPS (cGy)
Bexiga
515 0,1
Reto
403 0,1
Sigmide
92 0,1
A Dir
820 0,1
A Esq
780 0,1
Fonte pontual (cGy) Diferena relativa(%)

390
24,3
467
-15,9
193
-109,7
707
13,8
707
9,4
Na tabela 4.9 e na Grfico 4.4, so apresentados as doses absorvidas calculadas

no fantoma feminino FAX utilizando o cdigo MCNP 5 para uma fonte linear e no
PLATO BPS.
Tabela 4.9: Comparao entre as doses absorvidas obtidas com a da fonte linear
utilizando o cdigo MCNP 5 e o sistema PLATO BPS.
Ponto de interesse
Bexiga
Reto
Sigmide
A Dir
A Esq
PLATO BPS (cGy)

515 0,1
403 0,1
92 0,1
820 0,1
Fonte linear (cGy)

343
383
168
632
Diferena relativa(%)
33,4
5,0
-82,6
22,9
780 0,1
632
19,0
85
900
800
Dose absorvida (cGy)
700
600
500
PLATO BPS (cGy)

Fonte pontual (cGy)
400
Fonte linear (cGy)
300
200
100
0
Bexiga
Reto
Sigmide
A Dir
A Esq
Pontos de interesse
Grfico 4.4: Grfico das doses absorvidas nos pontos de interesse para uma fonte
pontual e uma fonte linear considerando o cdigo MCNP 5 e o PLATO BPS
As diferenas encontradas esto associadas diferena no posicionamento das

pernas da paciente, s diferenas entre o espectro de energia, geometria das fontes
simuladas e s heterogeneidades do fantoma feminino FAX.
As doses absorvidas obtidas com o fantoma feminino FAX utilizando o cdigo

MCNP 5 , com exceo das doses absorvidas no sigmide e no reto para a simulao de
uma fonte pontual, so inferiores as doses absorvidas medidas no PLATO BPS, pois o
MCNP 5
considera as composies qumicas e densidades dos rgos da FAX, no
considerando todo meio como gua. Adicionalmente, na FAX os pontos de interesse,

correspondentes a bexiga, o reto e o sigmide so definidos anatomicamente.
86
O PLATO BPS sobreestima as doses absorvidas na bexiga em 24,3% e 33,4%

para a fonte pontual e a fonte linear, respectivamente. Estas diferenas podem ser
associadas heterogeneidade da FAX e ao posicionamento das pernas da paciente.
Como visto na seo 4.3, para uma paciente com as caractersticas da FAX, a dose na
bexiga diminui com as pernas estendidas.
De acordo com a seo 4.4 a dose no reto no sofre muita influncia em relao
ao posicionamento das pernas da paciente. Para as doses absorvidas avaliadas no reto,
verifica-se que o PLATO PBS subestima a dose em 15,9% para a fonte pontual, o que
pode ser atribudo a no considerao do volume e formato da fonte ao se imaginar a
mesma pontual. Para a fonte linear, o PLATO BPS sobreestima a dose em apenas 5%,
esta diferena deve-se s heterogeneidades da FAX e so aceitveis, pois o desvio total
entre a dose planejada e a dose entregue ao paciente deve ser menor que 5% (ICRU 24,
1976).
O maior efeito da heterogeneidade verificado no ponto A, onde a dose
normalizada, que tanto no PLATO BPS quanto no fantoma feminino FAX, definido
geometricamente em relao ltima posio de parada da fonte na sonda intrauterina.
As doses absorvidas no PLATO BPS so superiores as do MCNP 5, apresentando
diferenas de 9%-23%.
A dose absorvida no sigmide no MCNP 5 110% para a fonte pontual e 82,6%

para fonte linear, superior a dose absorvida no PLATO BPS. H controvrsias na
literatura sobre a importncia de se descrever este ponto de dose, visto que pode ser um
rgo com grande mobilidade sua determinao muito varivel (VISWANATHAN e
PETEREIT, 2007).
As doses absorvidas nos rgo de interesse e nos pontos A obtidas no MCNP 5

so menores que as do PLATO BPS. Para os rgos de interesse este resultado bom, e
protege o paciente, contudo para os pontos A, o tumor subdosado.
87
Capitulo V
CONCLUSES
Os valores de dose absorvida calculados no MCNP 5 para o reto, para a bexiga,
para o ponto A direita e para o ponto A esquerda, considerando a fonte linear, foram
todos inferiores aos determinados pelo sistema de planejamento de tratamento. As
diferenas encontradas so todas maiores que o desvio mximo de 5% que aceito entre
as doses planejadas e as administradas paciente.
Para o reto e a bexiga, rgos que devem ser protegidos, os valores de dose
obtidos por simulao para a fonte linear, menores do que os planejados, so positivos
para o paciente. Quanto ao ponto A, onde passa a isodose de 100% para o tratamento do
tumor, os resultados indicam que a dose fornecida ao volume alvo menor do que a
prescrita em cerca de 20%. Este resultado deve servir para alertar o radioterapeuta que
as doses que esto sendo administradas ao volume alvo podem estar aqum daquelas
planejadas. No entanto, vale ressaltar que os protocolos de tratamento em radioterapia
se apiam muito nos resultados positivos obtidos pelos mesmos e os mdicos tm uma
resistncia muito grande a mudar algo que apresente um resultado positivo. De todo
modo, o resultado indica a subdosagem do tumor, cabendo aos mdicos a deciso sobre
a melhor atitude a ser seguida.
O valor da dose absorvida calculada no MCNP 5 para o sigmide
significativamente maior em relao ao PLATO BPS, embora existam controvrsias na

literatura sobre a importncia de calcular a dose absorvida neste ponto.
Sugestes para trabalhos futuros:
Realizar um planejamento de braquiterapia ginecolgica utilizando imagens
tomogrficas, que permitam a localizao anatmica dos rgos de risco e do volume

alvo, bem como permitam levar em considerao as heterogeneidades presentes na
88
regio sob tratamento, e comparar com as distribuies de dose obtidas no planejamento

com aquelas determinadas por simulao por Monte Carlo. Cada paciente teria o
planejamento do seu tratamento comparado simulao por Monte Carlo, que utilizaria
a imagem tomogrfica da prpria paciente.
89
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96

Comparacao Da Dose Absorvida No Tratamento Do Cancer Ginecologico

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ANELI OLIVEIRA DA SILVA

COMPARAO DA DOSE ABSORVIDA NO TRATAMENTO DO CNCER

Dissertao aprovada para a obteno do

Rio de Janeiro Brasil

Silva, Aneli Oliveira da

Dissertao (mestrado) - Instituto de Radioproteo e Dosimetria

ANELI OLIVEIRA DA SILVA

COMPARAO DA DOSE ABSORVIDA NO TRATAMENTO DO CNCER

Rio de Janeiro, 26 de Fevereiro de 2010

Aos meus pais a quem devo a

Ao meu beb: No sei se o

O presente trabalho foi realizado no Instituto de Radioproteo e Dosimetria da

Ir, so inferiores as doses absorvidas calculadas no PLATO

BPS, pois o MCNP 5 considera as composies qumicas e densidades dos rgos da

Ir, are lower than the

2.1 - Grandezas radiolgicas

2.1.2 - Dose Absorvida

2.2 - O Carcinoma de colo do tero

2.3.2 - Braquiterapia aspectos fsicos e clnicos

2.3.2.1 - LDR x HDR

2.3.2.2 - Ps-carregamento (Afterloading)

2.3.2.3 - Fontes Utilizadas na Braquiterapia

2.3.2.4 - Radioterapia no tratamento do carcinoma de colo de tero

2.3.2.5 - Sistemas propostos para o tratamento do carcinoma do colo do tero

2.3.2.6 - Sistema de Manchester

2.3.2.7 - rgos de risco

2.3.2.9 - Pernas flexionadas (posio ginecolgica) x Pernas estendidas

2.4.1 - Formalismo geral

2.4.2 - Intensidade de Kerma no ar (Sk)

2.4.3 - Constante de taxa de dose,

2.4.4 - Funo Geomtrica GL(r,)

2.4.5 - Funo dose radial, g(r)

2.4.6 - Funo de anisotropia, F(r, )

2.5 - Fantomas utilizados para estimativas de dose absorvida

2.5.1 - Fantoma Fsico

2.5.2 - Modelos computacionais

2.5.2.1 - Fantoma matemtico

2.5.2.2 - Fantoma de voxel

2.5.2.3 - O simulador antropomrfico FAX

2.6 - O Mtodo de Monte Carlo

2.6.1 - O Cdigo de Transporte de Radiao MCNP 5

2.6.2 - Estrutura do arquivo de entrada (INPUT) do MCNP 5

2.6.3 - Delimitao do problema (Cutoffs)

3.1 - Seleo da paciente

3.2 - A Rotina do Tratamento

3.3 - Comparao do planejamento realizado com as pernas flexionadas x pernas

3.4 - O planejamento no PLATO BPS

3.5 - Simulao de uma fonte 192Ir utilizando o cdigo MCNP 5

3.6 - Validao da fonte linear de

3.6.1 - Comparao do percentual de dose no PLATO BPS e no MCNP 5

3.6.2- Comparao da anisotropia da fonte determinada utilizando o sistema

3.7 - Simulao de um tratamento de braquiterapia HDR no fantoma feminino FAX 71

4.3 - Validao da simulao da fonte de 192Ir

4.3.1 Comparao do percentual de dose no PLATO BPS e no MCNP 5

4.3.2 - Comparao do fator anisotropia

4.4 - Doses absorvidas

4.4.1 - Doses absorvidas no fantoma feminino FAX

4.4.2 - Comparao dos resultados considerando a fonte pontual e a fonte linear no

4.4.3 - Comparao dos resultados obtidos com o fantoma feminino FAX e o

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