DR.

IVAN NIESEL

INSUFICIENCIA HEPTICA
Definicin
Incapacidad del hgado para cumplir las
funciones descritas.
Aguda: Se desarrolla en un paciente
previamente sano y en un corto periodo de
tiempo. Necrosis masiva de los hepatocitos.
Crnica: Se desarrolla en una persona con
una enfermedad heptica previa. Prdida
gradual de funcin de los hepatocitos como
consecuencia de un proceso inflamatorio crnico
del hgado que deriva en fibrosis.

INSUFICIENCIA HEPTICA
Etiologa
Aguda
Hepatitis Viral
Hepatitis Txica
Hepatitis Autoinmune
Crnica
Hepatitis Crnica
Cirrosis Heptica

INSUFICIENCIA HEPTICA
Consecuencias

Bilirrubina

Ictericia

Dficit factores coagulacin

Sndrome
hemorrgico. Tasa Protrombina
Dficit sntesis albmina
Dficit depuracin Amonio
heptica

Edemas
Encefalopata

Dficit excrecin sales biliares

Alterac. metabolismo carbohidratos

Prurito
Hipoglicemia

CLINICA :

ASCITIS

CLINICA :
ICTERICIA

Dao Hepatico

Dao heptico agudo

Dao heptico crnico

Patologas seleccionadas:

Hepatitis A
Alcohol
Hgado graso no alcohlico
Hepatitis C

Comprometidas en dao heptico:

Metabolismo:

Albmina
Factores de
coagulacin

Carbohidratos
Protenas
Lpidos

Excrecin
Detoxificacin de drogas
Excrecin biliar

Digestin
Emulsificacin de lpidos

Reciclaje hierro

Sntesis protenas

Funcin inmune
Funcin endocrina
Almacenamiento

Vitamina A
Hierro

Sntesis de Albmina
Sntesis 12 g/d
Protena plasmtica
ms abundante
Responsable de
generar presin
onctica
Disminucin
contribuye a la
generacin de edema

Factores de coagulacin

El hgado sintetiza todos los factores de la

coagulacin excepto el factor VIII

Insuficiencia heptica afecta coagulacin:

Disminucin de la protrombina

Importante: Descartar dficit de Vitamina

K

Funcin inmune

Primer filtro para flujo sanguneo que

drena al intestino (normalmente
contaminado)

Gran cantidad de macrfagos (cls.

Kupffer). Reconocimiento de antgenos

Excrecin de IgA al intestino a travs de la

bilis

Funcin Endocrina

Secrecin de mltiples hormonas:

Somatomedinas
Trombopoyetina

Insuficiencia heptica genera alteraciones

endocrinas:
Hipogonadismo por cambios en los receptores
de estrgenos hepticos
Metabolismo de hormonas esteroidales

Dao heptico agudo

Drogas

Hepatitis A

Shock

Hepatitis B
Necrosis

Dao heptico agudo

Elevacin de transaminasas
Dao inmunolgico
Citoquinas
Dao de membranas
Dao mitocondrial
Otros
Necrosis

Hepatocito
Regeneracin

Falla heptica

Dao heptico crnico

Hepatitis C

Alcohol

Hepatitis B

Hgado graso
Apoptosis

Dao heptico crnico

Dao inmunolgico
Citoquinas (TNF)
Dao de membranas
Dao mitocondrial
Otros

Hepatocito

Apoptosis

Activacin de clulas
estrelladas
Depsito de colgeno
Distorsin de la
arquitectura
Alteraciones vasculares

Cirrosis
Cirrosis: Proceso heptico difuso con
fibrosis y formacin de ndulos
Muchas causas; resultado final similar

Necrosis
Fibrosis
Regeneracin

Cirrosis

Disminucin sntesis
Alteraciones vasculares: Hipertensin
portal

Progresin de la fibrosis

Circulacin colateral

Palma heptica

Telangiectasias aracniformes

Alcohol

DAO HEPATICO AGUDO

Causas de dao heptico agudo

Hepatitis Viral:
Virus de Hepatitis A, B, C, D, E, Herpes Simplex,
Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpesvirus 6,
Influenza tipo B, Virus de fiebres hemorrgicas
(Lassa, Ebola, Marburg).

Drogas:
Paracetamol (accidental o intento suicida),
Antibiticos (isoniazida, nitrofurantona, tetracilina,
ciprofloxacino, eritromicina, amoxicilina-cido
clavulnico), Acido valproico, Lovastatina, Fenitona,
Tricclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuse,
Ciclofosfamida, Ectasis, Loratadina, Propiltiouracilo,
Diclofenaco, Sulfas, Amiodarona, etc.

Causas de dao heptico agudo II

Toxinas:
Amanita Phalloides, Solventes orgnicos, Hierbas
medicinales (ginseng, valeriana, etc), Toxinas
bacterianas (Bacillus cereus, cianobacterias)

Miscelneas:
Hgado graso agudo del embarazo, Sndrome HELLP,
Hepatitis autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal,
Insuficiencia cardiaca derecha, Isquemia, Leucemia,
Linfoma, Metstasis, Malaria, Tuberculosis, Sndrome
de Reye, Enfermedad de Wilson

Indeterminadas

Como se define hepatotoxicidad?

Nivel de
transaminasas
Grado 4

(veces sobre el valor

normal)

10

Hepatotoxicidad
severa
Grado 3

5
Grado 1 or 2
Lmite alto de lo normal

1
Normal
0

Hepatotoxicidad por drogas

El metabolismo de la drogas requiere
eliminacin renal o biliar
La mayora de los medicamentos orales
son drogas lipoflicas (insolubles en agua)
Existe un paso inicial de metabolismo
heptico para hacerlas hidrosolubles

Hepatitis A
Picornavirus RNA
Causa hepatitis aguda e infeccin
asintomtica
Principal causa de hepatitis aguda en
nios y jvenes
No produce infeccin crnica
Se generan anticuerpos protectores

Examen fsico

Hepatitis A

Perodo de incubacin: 30 das (15-50)

Formas inhabituales:
Fulminante: 1%
Bifsica (recaida)
Colestsica (prurito)

Hepatitis A
Sntomas

Transam
IgM

IgG

Viremia
HAV en depos.

Semanas

10

11

12

13

Hepatitis A

Vas de transmisin:
Oro-fecal
Consumo de verduras regadas con aguas servidas
Consumo de mariscos crudos

Prevencin:

Medidas de higiene y sanitizacin

Vacuna: Altamente eficaz (98%)
2 dosis (0 y 6 meses)
Inmunoglobulina: 2 semanas

Hepatitis C

Frecuente causa de enfermedad heptica

En Chile ~0.93% de la poblacin est infectada

(~120.000 personas)

Cronicidad 50-85%

Curso indolente por dcadas

20% desarrolla cirrosis a 20 aos

3% de hepatocarcinoma anual en los pacientes

cirrticos

Hepatitis C
Incubacin 6 sem (2-26)
No hay vacuna
Vas de contagio:
Parenteral
Drogas iv
Transfusiones
Pinchazo aguja
Procedimientos mdicos
Vertical, madre a hijo (5%)
Va sexual: Infrecuente

Hepatitis C: Virus
Virus RNA (Flavivirus)
3.000 aa

Vida media 3.5 h

Gran produccin (1012 partculas virales/d)
Variabilidad gentica/mutaciones:

Hepatitis C
HCV

Linfocitos

Citoquinas (IFN, TNF)

Hepatocito

Apoptosis

Hepatitis C: Infeccin Aguda

antiHCV

Sntomas +/-

Niveles

HCV RNA

transam

Normal
0

3
4
Meses

2
3
Aos

Tiempo desde exposicin

Hepatitis C: Infeccin crnica

antiHCV

Sntomas +/-

Niveles

HCV RNA

transam

Normal
0

3
4
Meses

2
3
Aos

Tiempo desde exposicin

Hepatitis C: Historia Natural

Hepatitis B aguda
Incubacin 3 m (2-6 m)
Hepatitis ictrica
Astenia
Mialgias
Nuseas/vmitos
Cefalea
Febrcula
Dolor HD

1 semana

Ictericia
Coluria/Acolia

Hepatomegalia

Mejora estado general

< astenia

Hepatitis B aguda
GPT :
Bioqumica Bili T:
GGT:

8 - 10 x vn
5 - 15 mg/dL
1.5 - 3 x vn

Diagnstico
HBsAg (+) antgeno de superficie de la hepatitis B
IgM anticore (+)

Hepatitis B: Serologas

HBsAg (antgeno de superficie): marcador de

infeccin por virus B
Anti-HBc (anti-core, IgM e IgG): Marcador de
infeccin aguda y crnica (o exposicin)
HBeAg (antgeno e): Marcador de replicacin
viral
Anti-HBe (anticuerpo anti-e)
Anti-HBs (anticuerpo anti-s): Marcador de
inmunidad natural o por vacuna

Hepatitis B: Infeccin aguda

Sntomas
HBeAg

anti-HBe

anti-HBc total

Ttulos

anti-HBs

IgM anti-HBc

HBsAg

12 16 20 24 28

32 36

Semanas desde la exposicin

52

100

FISIOPATOLOGA DE LA
HIPERTENSIN PORTAL POR
VARICES ESOFAGICAS
Y
ASCITIS

HIPERTENSIN PORTAL

DEFINICIONES

Fisiopatolgica: Aumento de la PP por sobre 15 mm. Hg. La

PP normal es de 5-10 mm. Hg (3-5 mm. Hg > presin de
cava inferior).

Clnica: Basta alguna de sus manifestaciones: circulacin

colateral, vrices esofgicas, esplenomegalia, ascitis.

Clasificacin:
INTRAHEPTICA, que es la ms frecuente y se produce en
la cirrosis;
SUPRAHEPTICA, por trombosis en el rbol vascular
supraheptico;
EXTRAHEPTICA, por obstruccin de la vena porta.

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION PORTAL

La vena esplnica (bazo) se
une con la vena mesentrica
(digestivo), formndose la vena
porta.
Esta vena entra en la luz, se
une a la vena heptica y
sobrepasan el hgado por las
venas suprahepticas.

Luego, siguen el siguiente

recorrido:
V. suprahepticas --- v. cava --aurcula derecha --- ventrculo
derecho --- pulmn --- aurcula
izquierda --- ventrculo
izquierdo --- aorta --circulacin sangunea

Hay unos vasos llamados vasos cortos que comunican la vena

esplnica con las venas del estmago. Tambin hay comunicaciones
venosas que van hacia la pared abdominal.

La hipertensin portal se puede producir por

diversos motivos
1. Causas a nivel preheptico.
2. Causas a nivel heptico o intraheptico, es
decir, en el mismo hgado.
3. Causas a nivel postheptico. En este caso, el
problema se encuentra despus del hgado a
nivel de las venas suprahepticas.

El punto en comn de todas estas causas es

que hay un aumento de las resistencias al
paso de la sangre.

1. Causas prehepticas
- Trombosis portal: trombo que obstruye la
luz de la vena porta. La presin aumenta por
delante del trombo.
- Tumor heptico: es mixto porque tambin
afecta al hgado, es decir es intraheptico. (El
tumor de pncreas puede producir infiltracin
portal, aumentando con ello la presin).

2. Causas intrahepticas

- Cirrosis heptica: hay una fibrosis que

aumenta la resistencia al paso de la sangre.
Se produce un aumento de la presin portal
por delante, aumentando el calibre de la
vena porta. Tambin puede conllevar una
trombosis portal.

3. Causas posthepticas:
- Trombosis de las venas suprahepticas.
- Trombosis de la vena cava superior.
Estos fenmenos se dan en enfermedades por
aumento de la coagulacin sangunea, como en las
policitemias: aumento del nmero de las clulas
hemticas.
- Insuficiencia cardiaca derecha. El corazn no
es capaz de expulsar la sangre que le llega a travs
de la vena cava. Condiciona hipertensin portal

Fisiopatologa de los factores

patognicos dinmicos.
Si aumenta la presin en la v. porta, aumenta la resistencia
al paso de la sangre, va por otras vias alternativas
que le ayuden a evitar el obstculo. De este modo,
las venas no pasan por el hgado y aparecen en el
corazn o esofago. Es el fenmeno de circulacin
colateral
Los vasos pequeos van a utilizar este tipo de circulacin y
van a llegar al esfago- las varices esofgicas, que
son venas submucosas que se han desarrollado debido al
aumento de su flujo sanguneo y por tanto, de su
tamao.

La circulacin colateral puede ir a:

Esfago (varices esofgicas).
Pared abdominal. Aqu, la circulacin
colateral utiliza venas de la pared abdominal.
Hemorroides. Son venas rectales de gran
tamao y calibre, que al sangrar producen
rectorragia.

Varices esofagicas

Por medio de la endoscopia las varices

esofgicas se pueden clasificar o graduar, segn
su tamao, en: Grado I, II, III y IV.

Las varices, en algunas ocasiones, llegan a ser

tan grandes que pueden romperse. Esta rotura
puede ser:
- Espontnea.
- Traumtica (por traumatismo durante la
endoscopia).

Cuando se rompen hay una extravasacin de sangre que

se dirige primero al esfago. Desde el esfago va al
estmago, y de ah al intestino, manifestndose con
melenas.

Si las varices son muy hemorrgicas y llenan el

estmago y el intestino, el enfermo vomita sangre roja
(hematenesis).

Generalmente, se produce primero el vmito y despus

las melenas.

Circulacin colateral

Ascitis.

Es el acumulo de lquido en la
cavidad peritoneal o espacio
intraperitoneal (entre peritoneo
visceral y parietal), por extravasacin del
torrente circulatorio.
Es prcticamente imperceptible.
El acumulo de lquido puede llegar en
ocaciones a 10 o 20 litros.

Fenmenos que producen la

ascitis

- Hipertensin portal. Al aumentar la presin hidrosttica el

lquido sale de las venas y se acumula.

- Disminucin de la presin onctica (disminuyen las

protenas en pacientes con cirrosis heptica). La presin
onctica impide que salga lquido de los vasos en condiciones
normales.

- Factor renal. Aumenta la reabsorcin de sodio y arrastra

lquidos. Al salir lquido de los vasos en la cavidad peritoneal,
el rin nota que est perdiendo lquido, cuando en realidad
es que el lquido est mal distribuido. Esto hace que aumente
la reabsorcin de sodio para que no se pierda mucho lquido
por la orina y recuperar lo perdido. Este proceso agrava ms
la ascitis.