Enfermedad Cerebro-Vascular Isqumica.

La enfermedad cerebro-vascular isqumica, conocida como ataque cerebro-vascular o ACV, es la

tercera causa de muerte y la primera de incapacidad en nuestro pas y en el mundo. Tiene una
mortalidad de 200 pacientes cada 100 mil habitantes por ao. La Organizacin Mundial de la Salud
ha estimado que cada ao 15 millones de personas sufren un ACV en el mundo. De estas, 5
millones mueren y otras 5 millones quedan permanentemente discapacitadas. La hipertensin
arterial contribuye en mas de 12.7 millones de ACV en el mundo. En los pases desarrollados la
incidencia de los ACV esta declinando, mayoritariamente debido a los esfuerzos en bajar la presin
arterial y reducir el consumo de tabaco.
A pesar de lo grave de esta situacin, es habitual la pasividad del paciente y hasta del mdico,
quienes se comportan como meros espectadores. Esto motiva mltiples estrategias para incluir a
esta enfermedad dentro de las emergencias mdicas.
La definicin vigente de ataque cerebro-vascular es: sndrome clnico, caracterizado por su
desarrollo rpido, presentando signos o sntomas neurolgicos focales, (a veces globales: coma)
de prdida de funcin, durando ms de 24 hs. sin otra causa aparente que el origen vascular.
La distincin entre Ataque Isqumico Transitorio (AIT) y ACV se ha vuelto menos importante en la
actualidad dado que muchas de las medidas de prevencin se aplican a ambos grupos. Ellos
comparten los mecanismos patognicos, el pronstico puede variar dependiendo de su severidad y
causa, y las definiciones son dependientes del tiempo y la profundidad de la evaluacin
diagnstica. De acuerdo a la convencin clnica, si un sntoma neurolgico contina por ms de 24
horas, la persona ha padecido un ACV; por el contrario, un dficit neurolgico de duracin menor a
24 horas, ha sido definido como un AIT. Con el uso rutinario de tcnicas de mayor definicin para el
estudio de imgenes cerebrales, se ha encontrado que muchos de los pacientes con sntomas de
duracin menor a 24 horas han tenido un infarto cerebral. Una definicin ms reciente de ACV para
estudios clnicos de investigacin ha requerido sntomas que duren ms de 24 horas, o imgenes
de una lesin cerebral clnicamente relevante en pacientes con sntomas que desaparecieron
rpidamente.
La nueva definicin propuesta para AIT es un episodio de disfuncin neurolgica breve causado
por una alteracin isqumica focal del cerebro o retina, con sntomas clnicos tpicamente de
duracin menor de 1 hora, sin evidencia de infarto.
Los AITs son importantes determinantes de ACV, con un riesgo de infarto cerebral a 90 das
reportado tan alto como el 10.5%, siendo el riesgo ms alto de ACV en la primer semana.
Los ACV se clasifican en varias categoras de acuerdo al mecanismo supuesto de injuria cerebral
focal, y el tipo y localizacin de la lesin vascular.
Las categoras clsicas son:
Ateroesclerosis de arterias largas (20%), que puede ser extracraneal o intracraneal;
Embolismo de origen cardaco (20%);
Enfermedad de arterias pequeas perforantes (30%);
Otras causas determinadas (15%) como disecciones, estados hipercoagulables o trombofilias;
Infartos de causa indeterminada (15%). Estos ltimos, gracias a la ayuda de nuevas tcnicas de
diagnstico como de biologa molecular, cada vez son menos.
(Los porcentajes fueron extrados de estudios con poblacin sud americana).
Los factores de riesgo para enfermedad cerebro vascular isqumica pueden ser divididos en
modificables (mdicamente o por cambios de hbito) y no modificables. Tabla 1.

Tabla 1. Factores de Riesgo de Enfermedad Cerebro-Vascular isqumica

Modificables mdicamente:

Modificables por cambio de hbitos:

Hipertensin arterial
Fibrilacin auricular
Cardiomiopatas
Enfermedades valvulares
Infarto agudo miocardio y trombo ventriculo izq.
Diabetes
Colesterol

Cigarrillo
Alcohol
Obesidad
Sedentarismo

No modificables:
Edad
Sexo
Raza
Herencia familiar
En concepto general, el fumar aumenta dos veces el riesgo de ACV, la fibrilacin auricular y la
hipertensin arterial seis veces, la diabetes tres veces, un ACV o AIT previo, diez veces. Un
paciente mayor de 85 aos tiene el doble de riesgo de ACV que uno entre 65 y 75 aos.
Existen nuevos factores de riesgo donde gran parte de los trabajos de investigacin estn
focalizados. Tabla 2.
Tabla 2. Algunos de los nuevos factores de riesgo.
Ateroesclerosis:
Marcadores de Inflamacin
Protena C reactiva.
Molcula de adhesin intercelular 1 (ICAM-1).
Lipoprotena asociada a fosfolipasa A2.
Conteo de Glbulos Blancos alto.
Interleuquina (IL).
Variante de la ON sintetasa endotelial (eNOS)
Factores relacionados con la coagulacin y las plaquetas.
Factor tisular (TF).
Fibringeno.
Inhibidor del activador de plasmingeno tipo 1 (PAI-1).
Reactividad plaquetaria.
Hipercoagulabilidad.
Agentes infecciosos.
Homocistena.
Sistema de Renina Angiotensina.
Lipoprotenas.
Lipoprotena (a).
Baja densidad LDL.

Otros
Factor de crecimiento transformador de citoquinas (TGF-B).
Troponina T o I.
Embolia:
Esclerosis Tuberosa.
Prolapso de vlvula Mitral
Sindromes genticos con defectos estructurales cardacos (endocardial cushion defects).
Mixomas Familiares atriales.
Defectos de conduccin hereditarios.
Cardiomiopatas hereditarias (mitocondriales y Mendeleianas)
Cualquier condicin que predisponga a enfermedad coronaria.
Enfermedades del tejido conectivo como Sindrome de Marfan, de Ehlers-Danlos, osteogenesis
imperfecta, fenotipo MASS, aracnodactilia contractural, distrofias musculares, enfermedad de
von Willebrand y sindrome del x frgil.
Trombosis:
Enfermedad de Clulas falciformes.
Policitemia hereditaria.
Leucoencefalopata posterior reversible.
Deficiencia del cofactor Heparin.
Deficiencia de Protein C y S.
Mutacin del Factor V Leiden
Deficiencia del Factor XII.
Mutacin del gen Protrombin (G20210A).
CADISIL
Homocystinuria.
Enfermedad de Fabry.
Displasia fibromuscular.
Neurofibromatosis tipo 1
Sindromes hipercolesterolmicos e hiperlipoproteinmicos.
Sindrome Williams.
La presentacin clnica del ACV depender del territorio vascular comprometido, de la severidad, y
de la fisiopatogenia de la isquemia. En general se considera una constante lo repentino del
dficit. Son sntomas negativos, de prdida de funcin.
Para comprender esta clasificacin hay que conocer cmo son los aferencias vasculares
cerebrales. Existen dos cartidas primitivas, que se bifurcan centmetros antes de entrar al crneo
en cartida interna y cartida externa. Las cartidas internas luego se dividen en arteria cerebral
media y arteria cerebral anterior. Queda as conformada la circulacin anterior.
La circulacin posterior se forma a partir de la unin de las dos arterias vertebrales, generalmente
inmediatamente despus de dar la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA), en la arteria basilar,
la que luego se divide en las arterias cerebrales posteriores. De la arteria basilar surgen las arterias
perforantes del tronco cerebral (bulbo y protuberancia), la arteria cerebelosa antero-inferior (AICA)
(derecha e izquierda) y la arteria cerebelosa superior (derecha e izquierda). .
Existe el llamado polgono de Willis, que mediante conexiones entre la circulacin anterior y la
posterior (por medio de las arterias comunicantes anteriores y posteriores), facilita un mecanismo
de defensa ante la isquemia, conocido como circulacin colateral.
Cuando se afecta la circulacin anterior, la clnica variar si se afecta el hemisferio dominante o el
no dominante. En personas diestras, el hemisferio dominante es el izquierdo, mientras que en los
zurdos el derecho es el dominante.

Circulacion Cerebral
Hemisferio Derecho (No dominante): Heminegligencia del espacio visual a izquierda,
hemiparesia izquierda, prdida sensitiva hemicuerpo izquierdo, defecto en campo visual a
izquierda, mirada conjugada a izquierda pobre, disartria, desorientacin.
Hemisferio Izquierdo (Dominante): Afasia, hemiparesia derecha, prdida sensitiva hemicuerpo
derecho, defecto en campo visual a derecha, mirada conjugada a derecha pobre, disartria, dislexia,
disgrafia y/o discalculia.
Cuando el territorio afectado es el Tronco / Cerebelo / Hemisfrico posterior, encontramos:
Prdida motora o sensitiva en los cuatro miembros, signos cruzados, ataxia de tronco o miembros,
disartria, disfagia con regurgitacin nasal, alteracin en la mirada conjugada (desviacin oblicua),
oftalmopleja internuclear, nistagmo, amnesia, defectos en campo visual bilateral, prdida de la
audicin unilateral, vrtigo, sndrome de Horner.
El tejido cerebral necesita un flujo sanguneo de 70 80 ml/100g/min en la sustancia gris y de 20
30 ml/100g/min en la sustancia blanca. Cuando el flujo est en 20 25 ml/100g/min ya hay
penumbra isqumica (con alteracin elctrica en el EEG) pero an no hay prdida de funcin.
Cuando desciende a 13 20 ml/100g/min ya hay prdida de funcin pero no hay dao en la
estructura cerebral (falla elctrica). En este tejido es dnde las nuevas tcnicas de manejo agudo
de los ACV tratan de actuar, tratando de recuperarlo ya que an es viable. Cuando el flujo es de 10
12 ml/100g/min hay prdida de funcin neuronal y dao de la estructura cerebral. Ya el dao es
irreversible.
Con un flujo menor a 5 ml/100g/min, las neuronas no pueden sobrevivir mas que pocos minutos.
El concepto de vulnerabilidad selectiva es muy importante para determinar cules son los tejidos
ms sensibles a la hipoxia: las ms vulnerables son las neuronas, le siguen en orden decreciente,
los astrocitos, la oligodendroglia, la microdendroglia, y as clulas endoteliales.

Para el manejo de la enfermedad cerebro-vascular isqumica se ha demostrado la supremaca de

las Unidades de Ataque Cerebro-Vascular o de los Equipos de Manejo de ACV. Estos consisten en
un grupo interdisciplinario de trabajo, en el que interaccionan neurlogos, neurocirujanos,
terapistas ocupacionales, neurorehabilitadores kinsicos y fonoaudiolgicos, neuropsiclogos,
enfermeros, clnicos con orientacin a neurointensivismo, cirujano vascular, neurointervencionistas,
cardilogos, experto en neuroimgenes. Todos en una infraestructura adecuada, con guardia de 24
hs. en todas las especialidades mencionadas, ya que cada minuto cuenta al momento de intentar
evitar que la penumbra se transforme en infarto.
El paciente que ingresa con un supuesto ACV es internado y sometido a una serie de estudios de
rutina detallados en la Tabla 4.
El objetivo primario es el re-establecimiento del flujo cerebro-vascular por recanalizacin en
aquellos pacientes que renen los criterios de fibrinolisis, y la prevencin secundaria precoz, para
evitar que se repita el episodio. Para ello es importante el correcto diagnstico no slo
topogrfico sino etiolgico del ACV.
Tabla 4. ACV - QUE HACER EN LAS PRIMERAS 24 HORAS?
1. Examen Clnico-Neurolgico (Aplicacin de la escala del NIH NIHSS)
2. Control de los Signos Vitales
i. TA/Frecuencia cardaca/Dinmica Respiratoria/Oximetra de pulso
ii. Glucometra rpida/Laboratorio con estudio de coagulacin y perfil
lipdico
3. ECG
4. Venoclisis en miembro no partico
5. TAC de cerebro
6. Rx de trax
7. Informar a los familiares
8. Internacin
9. Monitoreo de signos vitales: temperatura, oximetra de pulso, control de TA, ECG.
10. Control de glucemia e ionograma
11. Consideraciones para reperfusin
12. Control vesical- sonda
13. Valorar deglucin y tcnica nutricional
14. Doppler: de vasos del cuello (y transcraneano cuando se dispone)
En Algunos casos:
IRM
Angiografa
Ecocardiograma
Con respecto a la profilaxis y tratamiento de complicaciones, slo en pacientes con alto riesgo de
TVP o embolia pulmonar considerar dosis bajas de heparina subcutnea o HBPM para su
prevencin. Las incidencias de tromboembolismo venoso, neumona por aspiracin, y lceras por
decbito pueden ser reducidas utilizando medias elsticas, rehidratacin y movilizacin temprana.
Se recomienda el tratamiento precoz de las infecciones con antibiticos apropiados.
La alimentacin por SNG podra no prevenir la neumona por aspiracin.

La administracin de anticonvulsivantes en forma preventiva en pacientes con ACV reciente (<180

das) que nunca convulsionaron no est recomendada, si la administracin de anticonvulsivantes
para prevenir convulsiones recurrentes.
El pronstico de la Enfermedad Cerebro-Vascular depende no slo de la extensin y localizacin
de la isquemia, sino del tiempo que se emple en el manejo inicial.
Los casos fatales suman el 12% a 7 das, por dao cerebral directo; 19% a 30 das por causas
cardiovasculares; 31% al ao, tambin por causas cardiovasculares.
La presencia de hemorragia implica peor pronstico. Slo el 50% de los que sufren el primer
episodio es independiente al primer ao luego del infarto cerebral. La recurrencia es del 16% en el
primer ao, luego 5% por ao.

Link para bajar y ver power point con voz sobre ACV
http://www.mediafire.com/download/ar9tmamhmd64rwa/Ciere_ACV_COLFACOR_con_voz_PARA_
FONO.ppt