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Hemorragia
gastrointestinal oculta
Laura Sempere Robles, Miguel Prez-Mateo Regadera
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante

Introduccin
La hemorragia gastrointestinal oculta (HGO) se
define como la existencia de un test de sangre
oculta en heces positivo o anemia ferropnica,
sin que el paciente o el mdico hayan evidenciado sangre macroscpicamente visible en las
heces1. Cuando el origen de esta hemorragia no
logra filiarse tras un estudio inicial con endoscopia alta, colonoscopia y estudio radiolgico de
intestino delgado, y el sangrado es persistente o
recurrente, el trmino empleado es hemorragia
gastrointestinal oculta de origen oscuro2.
El sangrado gastrointestinal crnico constituye
la causa ms frecuente de anemia ferropnica,
aunque no la nica. Este hecho debe tenerse muy en cuenta al iniciar el estudio de una
ferropenia, especialmente en hombres adultos y
mujeres postmenopusicas.

Objetivos de este captulo

Definir los conceptos de hemorragia


gastrointestinal oculta y hemorragia
gastrointestinal oculta de origen
indeterminado.

Establecer las ventajas, inconvenientes


y limitaciones de las diversas pruebas
utilizadas para el diagnstico etiolgico de
estas situaciones clnicas.

Esquematizar el abordaje diagnstico de un


paciente con hemorragia gastrointestinal
oculta y hemorragia gastrointestinal oculta
de origen indeterminado.
REFERENCIAS CLAVE

1.

Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP,


Lewis BS. American Gastroenterological
Association (AGA) technical review on
the evaluation and management of occult
and obscure gastrointestinal bleeding.
Gastroenterology 2000;118: 201-21.

2.

La aplicacin de una estrategia diagnstica adecuada ante un test de SOH positivo, obliga a conocer la fisiopatologa de la HGO y tambin las
ventajas, inconvenientes y limitaciones de las
distintas tcnicas de medicin de SOH.

Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American


Gastroenterological Association (AGA)
Institute technical review on obscure
gastrointestinal bleeding. Gastroenterology
2007;133:1697-717.

3.

Fisiopatologa de la hemorragia
gastrointestinal

Prevencin del cncer colorrectal. Guas de


prctica clnica de AEG, SemFYC y Centro
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4.

Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management. Nature Reviews Gastroenterology
& Hepatology 2010;7:265-79.

En general, cuando el clnico se enfrenta ante un


paciente con hemorragia gastrointestinal oculta
objetivada por un test de sangre oculta en heces
(SOH), la prueba ha sido solicitada en el contexto
de un cribado de cncer colorrectal (CCR) o de
un estudio de anemia ferropnica.

En condiciones normales, durante el paso del


bolo alimenticio se pierden 0,5-1,5 mg de hemoglobina por gramo de heces, lo que equivale a una prdida digestiva de 0,25-0,75 mg de
hierro elemental al da3. En un individuo sano,

SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES

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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes


TABLA 1. Origen de la HGO, metabolitos de la Hb en heces y test adecuados para su deteccin
Localizacin
hemorragia
Hemorragia tracto
Hemorragia
Hemorragia colon
oculta
gastrointestinal superior
colon derecho
izquierdo y recto

Metabolitos
en heces


Test SOH
adecuados

Hemoglobina
Globinas
Grupo Hem +
DP +++
Test deteccin
Hem y DP

Hemoglobina
Globinas +
Grupo Hem +
DP ++
Test deteccin
Hem y DP

Hemoglobina + ++
Globinas +++
Grupo Hem +++
DP +
Test guayaco
Test inmunoqumicos

*DP: Derivados porfirnicos

una mnima erosin localizada entre la boca y el


ano puede provocar un sangrado autolimitado que
lleve a un falso positivo en el test de SOH. Por el
contrario, las lesiones orgnicas no autolimitadas
del tracto gastrointestinal originan a veces hemorragias intermitentes que, junto con la distribucin
no uniforme de la sangre en las heces, condicionan
la obtencin de falsos negativos.
La hemoglobina sufre procesos de transformacin
en la luz intestinal, produciendo diversos metabolitos que pueden o no ser detectados por los
distintos test de medicin de SOH4. As, la hemoglobina se escinde en la luz intestinal dando lugar
a cuatro cadenas polipeptdicas denominadas globinas y cuatro grupos Hem. Las globinas son digeridas en el intestino delgado por las proteasas,
disminuyendo progresivamente su concentracin
en la luz. Adems, cuando llegan al colon derecho tambin son metabolizadas por las bacterias
intestinales. Ambos procesos son los responsables
de que las globinas slo se detecten en las heces
de los pacientes con hemorragia procedente del
colon izquierdo y del recto5. El grupo Hem no se
metaboliza hasta llegar al colon derecho, donde
las bacterias ejercen su accin produciendo derivados porfirnicos. Por lo tanto, al igual que las globinas, el grupo Hem slo se detecta en hemorragias procedentes del colon izquierdo y del recto.
En cambio los derivados porfirnicos en las heces

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estn presentes en hemorragias del tracto gastrointestinal superior y colon derecho, descendiendo
progresivamente en los sangrados procedentes de
zonas ms distales6 (tabla 1).

Test de sangre oculta en heces


Existen tres tipos de test de deteccin de SOH:
guayaco, inmunoqumico y el basado en la deteccin de Hem y derivados porfirnicos. Para la
toma de la muestra, aunque existe controversia,
a modo general no se recomienda realizarla mediante el tacto rectal, ya que pequeos traumatismos en la zona rectoanal pueden conducir a
falsos positivos. Aun as, cuando llega a la consulta un paciente con test de SOH positivo con muestra obtenida por tacto rectal debemos incluirlo en
el estudio de hemorragia gastrointestinal oculta3.
Debido a que cada tipo de test determina componentes de la hemoglobina diferentes, su validez
depender de la localizacin de la lesin en el
tubo digestivo, del volumen de sangrado y de la
motilidad intestinal3 (tabla 1).
Los test de guayaco (Hemoccult, Hemoccult II,
Hemoccult R, Hemoccult Sensa) son los antiguos y los ms usados7. Es una prueba cualitativa, sencilla de realizar y de bajo coste. Detecta
hemoglobina y grupo Hem, por lo que tiene una
baja sensibilidad en la hemorragia oculta de trac-

5. Hemorragia gastrointestinal oculta


TABLA 2. Lesiones halladas tras endoscopia alta y baja en
paciente con HGO
Lesiones %
Lesiones gastroduodenales:
29-56%
lcera pptica
7-19%
Esofagitis
6-18%
Gastritis
4-6%
Angiodisplasia/ectasia vacular
0-8%
Cncer gstrico
1-4%
Enf. celiaca
0-11%
Lesiones en colon:
20-30%
Cncer colorrectal
5-11%
Adenoma
5-14%
Angiodisplasia
1-9%
Lesiones sincrnicas:
1-17%
Sin lesiones tras estudio:
29-52%
Resultados segn referencias 19-23

to gastrointestinal superior y colon derecho (tabla


1). Su fundamento es el cambio de coloracin del
sustrato en presencia de perxido de hidrgeno y
actividad peroxidasa o pseudoperoxidasa, propia
de la hemoglobina y del grupo Hem. Por esta razn,
algunos alimentos (determinadas frutas, vegetales,
carne roja) y frmacos (p. ej.: cimetidina, sucralfato) pueden provocar falsos positivos ya que poseen
actividad peroxidasa. Por el contrario, el consumo
de cido ascrbico o determinados anticidos pueden conducir a resultados falsamente negativos.
No hay razn por la que deban suspenderse los suplementos de hierro oral durante la realizacin de
los test, ya que no conducen a falsos positivos8. Se
puede aumentar la sensibilidad del test hidratando la muestra, pero no se recomienda esta tcnica
porque disminuye de forma significativa la especificidad. Actualmente hay una nueva generacin
de test denominado Hemoccult Sensa que tiene
una mayor sensibilidad, pero con una menor especificidad. La sensibilidad y la especificidad para la
deteccin de cncer colorrectal del Hemoccult II
no hidratado y del Hemoccult Sensa es del 25-38%
frente al 64-80% y del 98-99% frente al 87-90%, respectivamente.
Los test imunoqumicos (HemoSelect, Hemoccult
ICT y FECA) se basan en la deteccin de hemoglobina humana en heces mediante anticuerpos
especficos. Es una tcnica relativamente barata
y simple, que no se ve afectada por la ingesta de
carne roja, alimentos con actividad peroxidasa o

frmacos9. Al igual que el guayaco, realizan una


medicin cualitativa y tienen una baja sensibilidad
para hemorragias ocultas del tracto gastrointestinal
superior y colon derecho. Su sensibilidad y especificidad para la deteccin de cncer colorrectal es del
65-94% y del 96% respectivamente.
El test basado en la deteccin de Hem y derivados porfirnicos (HemoQuant) comporta mayor
complejidad tcnica. Identifican tanto grupo Hem,
como derivados porfirnicos, por lo que son sensibles para hemorragias del tracto gastrointestinal
alto y colon derecho, pero menos sensibles para las
originadas en el colon izquierdo y recto10. A diferencia de las dos pruebas anteriores, realizan una
medicin cuantitativa. Sus resultados son significativos cuando hay ms de 2 mg de hemoglobina
por gramo de heces. Los nicos falsos positivos se
pueden dar con la ingesta de carne roja.
En la prctica clnica habitual del gastroenterlogo
los test de SOH se utilizan para el cribado de cncer
colorrectal y no para el estudio de la anemia ferropnica. No existe evidencia cientfica que apoye su
uso en la anemia ferropnica establecida, aunque
desde el punto de vista terico, por su capacidad de
detectar lesiones en distintos tramos los nicos test
que seran potencialmente tiles en este contexto
seran los basados en la deteccin de grupo Hem
y derivados porfirnicos2. En el cribado del cncer
colorrectal se prefieren los test de SOH sencillos,
baratos y cualitativos (guayaco e inmunoqumicos).

Cribado de cncer colorrectal


El cribado de CCR en poblacin de riesgo medio se
fundamenta en la deteccin de SOH o en la endoscopia11.
La sensibilidad de los test de SOH es del 30-90% y la
especificidad del 96-98% para la deteccin de CCR,
en funcin del test seleccionado. Una disminucin
del intervalo entre las pruebas incrementa la sensibilidad. Se ha demostrado que con la deteccin
de SOH la mortalidad por CCR se ha reducido en un
16%12-14. La estrategia recomendada en la actualidad conlleva investigar a los sujetos de 50 aos o
mayores con un test de SOH, anual o bienal, o sigmoidoscopia cada 5 aos o colonoscopia cada 10
aos. El lector puede ampliar informacin sobre la
prevencin primaria y secundaria del cncer colorrectal y sndromes de poliposis en los captulos 40
y 41.

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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 1. Lesiones en el tracto digestivo superior que a


menudo son la causa de anemia ferropnica: A) esofagitis
pptica; B) erosiones en el antro gstrico asociadas a la toma
de AINE; C) lcera gstrica; D) adenocarcinoma gstrico.

Anemia ferropnica
Causas
La anemia ferropnica se caracteriza por la presencia de una hemoglobina menor de 13 g/dL en los
hombres y de 12 g/dL en las mujeres. Los hemates
tienen un volumen reducido (microcitosis) y tanto
la saturacin de transferrina como la ferritinemia
estn por debajo de los lmites de la normalidad.
Afecta a un 5-10 % de las mujeres premenopusicas y a un 2-5 % de los hombres adultos y mujeres
postmenopusicas. Las causas que pueden explicar
un estado de ferropenia son primordialmente tres:
la disminucin de la ingesta, las prdidas crnicas

de sangre y la malabsorcin intestinal. La causa


ms frecuente en pases desarrollados es la prdida crnica de sangre15. En las mujeres, las causas
ms frecuentes son las prdidas de sangre de origen ginecolgico y en los hombres, las originadas
a nivel del tubo digestivo16. Aunque en las mujeres
premenopusicas la causa ms frecuente es el sangrado de origen ginecolgico, estn descritas lesiones gastrointestinales responsables de la ferropenia entre un 12-27% en esta poblacin (ver ms
adelante)17,18. Cuando se analiza a hombres y mujeres conjuntamente, tras realizar endoscopia oral
y colonoscopia slo se encuentran lesiones en el
48-71% de los pacientes. Como puede observarse
en la tabla 2, entre el 29% y el 56% tienen un origen
en el tracto digestivo superior, un 20-30% proceden
del colon y un 1-17% tienen un doble origen19-23. En
el tramo alto, las causas ms frecuentes son las lesiones ppticas (figura 1), mientras que en el colon
predominan las neoplasias (figura 2).

Sistemtica de estudio
El primer paso para estudiar una anemia ferropnica es realizar una anamnesis y exploracin fsica
especialmente orientadas hacia la bsqueda intencionada de causas potenciales de ferropenia. Cuestiones fundamentales a tener en cuenta son:
La edad del enfermo: una edad superior a 50
aos se asocia a un mayor riesgo de neoplasias
digestivas.
Los antecedentes familiares y personales de
neoplasias que aumentan la probabilidad de
padecer lesiones neoplsicas.
Los sntomas. En este punto tan importante es
valorar la existencia de un posible origen extradigestivo de sangrado (prdidas ginecolgicas,

Figura 2. La colonoscopia puede iniciar o completar el estudio diagnstico del paciente con anemia ferropnica y sangre oculta
en heces positiva: A) cncer colorrectal; B) plipos de colon; 3) angiodisplasias en colon derecho.

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5. Hemorragia gastrointestinal oculta


epistaxis, hemoptisis...), como la de cualquier
sntoma sospechoso de patologa tumoral (prdida de peso no justificada, disfagia, alteracin
del ritmo deposicional). La localizacin (alta o
baja) del origen del sangrado no es fcil y a menudo la informacin clnica es confusa o poco
fiable19-23.
Examen fsico. Una exploracin minuciosa del
abdomen y la realizacin de un tacto rectal,
ayudan a delimitar la presencia de masas abdominales o rectales compatibles con neoplasias.
La valoracin de la piel y las mucosas adems de
aportar informacin sobre el grado de anemia,
puede proporcionar otras pistas claves para sospechar el diagnstico. Tal es el caso de la presencia de mltiples telangiectasias vasculares
en labios y lengua caractersticas de una telangiectasia hereditaria hemorrgica (sndrome de
Osler-Weber-Rendu).
En las mujeres premenopusicas debe considerarse firmemente la existencia de una posible
causa digestiva de su ferropenia en aquellas con
presencia de niveles de Hb menor de 10 g/dl, clnica digestiva, prdida de peso, un test de SOH
positivo o prdidas de menstruales que no justifiquen la alteracin analtica3,17.
La analtica no suele aportar informacin relevante adicional salvo que en la actualidad, el umbral
para sospechar enfermedad celiaca debe rebajarse
y, por lo tanto, la determinacin de anticuerpos antiendomisio o antitransglutaminasa resulta obligada para excluir una fuente potencial de ferropenia
atribuible a malabsorcin. No es excepcional que
formas histolgicamente leves de enteropata sensible al gluten (ESG) cursen con serologa negativa.
En tales casos, la determinacin de los haplotipos
DQ2-DQ8 del sistema HLA, puede ser de valiosa
ayuda, dado que su valor predictivo negativo es
muy alto y un test gentico negativo hace excepcional este diagnstico (cap. 23). La infeccin por
Helicobacter pylori, tambin se ha documentado
como una causa reconocida de ferropenia que se
resuelve tras la erradicacin.
Si la historia y examen fsico y las pruebas de laboratorio no permiten orientar la causa de la ferropenia, probablemente en el momento actual no resulte adecuado continuar el estudio con un test de
SOH, dada su baja sensibilidad en este contexto2.
El estudio de la hemorragia gastrointestinal debe
iniciarse con la exploracin de los tramos accesi-

Figura 3. Histologa de una enferma de 29 aos con enteropata inducida por el gluten. Obsrvese la dilatacin de
asas del intestino delgado y la atrofia severa de vellosidades.
Cortesa de los Dres. Domnguez y Abascal.

bles a las tcnicas endoscpicas bsicas: endoscopia oral y la colonoscopia. La primera debe incluir la
toma de biopsias de la segunda porcin duodenal
para excluir la enteropata sensible al gluten (ESG)
en cualquiera de sus formas histolgicas. No es inhabitual que un paciente con anemia ferropnica
inicialmente atribuida a prdida de sangre oculta,
acabe siendo diagnosticado de una entidad causante de malabsorcin (ambas circunstancias no son
excluyentes). En este punto es importante considerar la conveniencia de llevar a cabo inmunotinciones especficas para linfocitos CD3 en los especmenes remitidos al Servicio de Anatoma Patolgica,
con el fin de aumentar la sensibilidad para la deteccin de enteritis linfoctica, una entidad asociada
no solamente a la ESG, sino a la infeccin por Hp, la
toma de AINE, la propia enfermedad de Crohn o la
giardiasis, entre otras. Todas estas entidades pueden conducir a grados variables de enteritis linfoctica con o sin atrofia vellositaria que hace deficitaria la absorcin de hierro, conduciendo a un estado
de anemia ferropnica (figura 3). Por su parte, la
colonoscopia debe incluir la exploracin del leon.
Ambas tcnicas deben ser de alta calidad visualizando correctamente los puntos ciegos y con tiempos de exploracin que permitan visualizar lesiones
de pequeo tamao del tipo de las angiodisplasias
(figura 5). Respecto al orden de estas exploraciones, y salvo que los datos clnicos orienten hacia un
origen hipottico en el tracto digestivo superior, la
exploracin debera iniciarse con una colonoscopia,
por la mayor frecuencia de lesiones neoplsicas en
colon, sobre todo si se trata de personas con una
edad mayor de 50 aos. Como siempre, el sentido
comn debe presidir las actuaciones clnicas y no
debe cometerse el error de atribuir la ferropenia

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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Anamnesis y exploracin fsica completa


Marcadores de enfermedad celiaca
Localizacin probable de la lesin
Alta

Baja o sin localizacin


Colonoscopia

Endoscopia oral
+
Justifica la anemia?
S

Tratamiento

Endoscopia oral

Tratamiento

No

Colonoscopia
+

Tratamiento

Inicio del estudio por test de SOH positivo sin ferropenia


No

S
Fin del estudio

Algoritmo 2
(figura 6)

Figura 4. Algoritmo 1 del diagnstico de la hemorragia gastrointestinal oculta.

a causas banales, como divertculos o pequeas


erosiones no complicadas detectadas en una primera exploracin, ignorando potenciales lesiones
relevantes en el resto del intestino no investigado.
Adems, como se expresa en la tabla 2, existe la
posibilidad de encontrar hasta un 17% de lesiones sincrnicas. Teniendo en cuenta estos hechos,
nuestra propuesta ante un caso de HGO es seguir
la secuencia diagnstica reflejada en el algoritmo
de la figura 4.

Los tramos del intestino delgado que han quedado sin explorar tras las endoscopias convencionales son la tercera porcin duodenal, el yeyuno y el
leon proximal y medio. A este nivel, las lesiones
que con ms frecuencia causan hemorragia gastrointestinal oculta son las angiodisplasias (figura 5),
seguidas de los tumores y de una miscelnea que
incluye lceras (AINEs, enfermedad de Crohn), divertculos, endometriosis y otras entidades menos
frecuentes.

Despus de llevar a cabo las exploraciones endoscpicas mencionadas (colonoscopia y endoscopia


oral) entre el 29-52% de las hemorragias gastrointestinales ocultas siguen sin una clara filiacin etiolgica. Se continuar el estudio en todos los pacientes, salvo en aquellos en los que el estudio se haya
iniciado por un test de SOH sin ferropenia asociada,
en ellos el estudio puede ser interrumpido en ese
momento24.

Para la exploracin del intestino delgado, la tcnica


ms sencilla y tradicional ha sido la radiologa con
bario, ya sea mediante un trnsito gastrointestinal
o de una enteroclisis. Sin embargo, la sensibilidad
de este procedimiento para detectar lesiones vasculares es nula. sta puede incrementarse para la
deteccin de tumores, cuando se realiza la tcnica de la enteroclisis, pero aun con todo no alcanza
el 10%.

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5. Hemorragia gastrointestinal oculta


hemorragias gastrointestinales ocultas de origen
oscuro28. Su disponibilidad es cada vez mayor. Su
principal inconveniente es la imposibilidad de tomar biopsias o realizar maniobras teraputicas29. La
figura 6 muestra la imagen de un tumor carcinoide
obtenida por medio de una cpsula endoscpica
(figura 5).

Figura 5. Pruebas diagnsticas para el diagnstico etiolgico


de la hemorragia gastrointestinal oculta, cuando la gastroscopia y la colonoscopia no consiguen una clara filiacin de su
origen; 1) trnsito intestinal, en el que se observa una dilatacin de asas de yeyuno en un paciente con un adenocarcinoma estenosante de intestino delgado; 2) angiodisplasia
de yeyuno diagnosticada mediante enteroscopia; 3) cpsula
endoscpica, que permite visualizar un tumor carcinoide en
el leon; 4) tumor estromal en yeyuno (flechas), diagnosticado mediante arteriografa.

La enterografa por TC o por RMN es una tcnica


de reciente desarrollo que permite una mejor visualizacin de la patologa transmural del intestino
delgado que el trnsito baritado. Su mayor aplicabilidad es en la deteccin de lesiones neoplsicas e
inflamatorias (enfermedad de Crohn), pero tampoco son tiles en la deteccin de lesiones vasculares.
La enteroscopia por pulsin examina hasta 150 cm
distales al ngulo de Treitz. El desarrollo de la cpsula endoscpica, debido a su baja invasividad y su
alto rendimiento, ha hecho que el uso de la enteroscopia por pulsin haya descendido en los ltimos aos. Aun as, es una tcnica que en el tramo
explorado tiene una alta sensibilidad y consigue el
diagnstico en un 20-75% del total de las hemorragias gastrointestinales ocultas de origen oscuro3,25-27.
Adems, permite la toma de biopsias y aplicar medidas teraputicas. Si se carece de enteroscopia por
pulsin una alternativa eficaz es la realizacin de
endoscopia oral mediante un colonoscopio.
La cpsula endoscpica ha supuesto una revolucin
en la hemorragia gastrointestinal de origen indeterminado. Es una prueba mnimamente invasiva que
permite la valoracin total del intestino delgado
con una alta sensibilidad, sobre todo para lesiones
vasculares. Detecta lesiones entre un 27-64% de las

La enteroscopia de doble baln permite, en la gran


mayora de los casos, examinar todo el intestino
delgado y realizar teraputica de las lesiones encontradas. Su rendimiento podra ser similar al de
la cpsula endoscpica, pero su invasividad y su
escasa accesibilidad hacen que se deba considerar
como una tcnica complementaria (teraputica) y
no competitiva a la cpsula endoscpica3,30.
Las pruebas isotpicas no tienen un papel relevante en la investigacin de este tipo de pacientes. La
nica excepcin es la gammagrafa con pertecnetato Tc-99m en pacientes jvenes, con el fin de descartar un divertculo de Meckel.
La angioTC helicoidal permite identificar lesiones
vasculares como malformaciones arteriovenosas
o angiodisplasias a nivel intestinal. Es una tcnica utilizada recientemente con este fin y que est
pendiente de ser validada en la hemorragia gastrointestinal oculta31. Debera ayudarnos a localizar
lesiones vasculares no visualizadas en el estudio
realizado por la cpsula endoscpica. No obstante,
la angiografa sigue siendo una buena tcnica para
el diagnstico de angiodisplasias y de tumores hipervascularizados32 (figura 5).
En definitiva, para el correcto manejo del paciente
con hemorragia oculta cuyo origen no ha sido filiado tras la realizacin de la endoscopia oral y la colonoscopia, el clnico debera elegir las tcnicas ms
adecuadas segn las caractersticas del paciente, el
equipamiento disponible y la experiencia del explorador. Es aconsejable que el estudio evale de un
modo progresivo los escalones que han sido reflejados en el algoritmo de la figura 6. stos incluyen:
Estudio radiolgico de intestino delgado: transito intestinal enteroclisis por TC o RMN.
Gammagrafa con pertecnetato Tc-99m en sujetos jvenes.
Exploracin con la cpsula endoscpica.
Por ltimo, la realizacin de una angioTC helicoidal abdominal.

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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

HGO con endoscopia oral y colonoscopia normal

Estudio de intestino delgado


(Trnsito baritado a enterografa por TC a RNM)

Tratamiento

Cpsula endoscpica*

Tratamiento
Enteroscopia

AngioTC abdominal

Tratamiento

Respuesta a hierro oral transfusiones


Reevaluar malabsorcin

Tratamiento

* En jvenes previamente a cpsula realizar


una gammagrafa con pernectato Tc-99m

Enteroscopia intraoperatoria

Figura 6. Algoritmo 2 del diagnstico de la hemorragia gastrointestinal oculta.

Si tras realizar estas pruebas todava no se ha filiado la etiologa, puede plantearse la observacin del
paciente prescribiendo tratamiento con hierro oral
y siempre valorar la posibilidad de una malabsorcin de hierro. En este punto, debe considerarse
que la negatividad de los anticuerpos antigliadina
y antiendomisio (o antitransglutaminasa) no excluye la enfermedad celiaca al 100% y que la biopsia
del intestino delgado puede haber sido informada como normal en algunos enfermos con ESG.
A menudo, un elevado ndice de sospecha clnica
y la revisin de la biopsia por un experto familiarizado en el diagnstico de formas histolgicamen-

88

te leves (aunque clnicamente relevantes) de ESG,


permite descubrir cambios mnimos compatibles
que obligan a considerar la retirada del gluten de
la dieta, especialmente si el paciente tiene antecedentes familiares de primer grado o presenta el
haplotipo DQ2 o DQ8 del sistema HLA33,34. Si el paciente contina con anemia ferropnica grave que
requiere transfusiones peridicas, debe plantearse
la realizacin de una laparotoma exploradora con
enteroscopia intraoperatoria. En esta situacin, la
morbimortalidad de la intervencin es inferior al
beneficio diagnstico, con un xito en la localizacin de la lesin del 70-88%35-36.

5. Hemorragia gastrointestinal oculta

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