Historia clnica

traumatolgica en urgencias
Rodrguez lvarez, J.P.; Chirino Cabrera, A.; Muratore Moreno, C.G.; Carrasco Martnez, L.
Introduccin
En una guardia en el rea de
traumatologa se atienden pacientes con fracturas, esguinces, luxaciones, pero tambin es ah donde
se valoran, en primera instancia
hospitalaria, los pacientes que han
sufrido intoxicaciones farmacolgicas, urgencias oftalmolgicas, urgencias quirrgicas vasculares, plsticas, de ciruga general no relacionadas con el abdomen agudo y
muchas ms.
Por otra parte, no es infrecuente que la demanda asistencial haga
que se incremente la espera de los
pacientes para ser atendidos; con lo
que se reacciona trabajando con
ms prisa en un intento de conseguir una mayor eficiencia. Sin embargo, esa prisa puede disminuir la
efectividad de nuestras acciones,
debiendo aumentarse finalmente el
tiempo y recursos aplicados en
cada paciente o disminuyndose la
efectividad, lo que repercute en ltima instancia en la eficiencia del
proceso (5).
Es por ello por lo que lo primero que debe preguntarse el mdico
que atiende las urgencias traumatolgicas es cul es su misin all?
Porque hasta el propio tcnico de
rayos puede mirar una radiografa y
llamar al traumatlogo si ve una
fractura en ella.
El mdico de urgencias es una
persona que ha recibido una formacin suficiente con la que debe
realizar un manejo global del paciente con tres apartados principales:
a. Sospecha inicial
b. Tratamiento y resolucin de
procesos no especializados
c. Distribucin multifactorialmultidireccional de procesos
especializados
En el presente artculo se abordar la parte de este proceso que
ms resentida se ve habitualmente
por la celeridad del trabajo de ur-

gencias para la conformacin de la

sospecha diagnstica inicial: la historia clnica traumatolgica.
Sospecha diagnstica inicial
Debe realizarse una valoracin
primaria del paciente, estableciendo un juicio diagnstico inicial o al
menos una sospecha diagnstica
formulada como lista de problemas
actuales del paciente. Dicha lista
ser la gua para la resolucin de
tales problemas segn las necesidades del propio paciente y las capacidades y competencias del sistema
sanitario en el que se encuentre.
Para este proceso inicial nos
valdremos de:
a. Datos subjetivos: obtenidos de
la Anamnesis, cuyo valor es determinar la relevancia clnica de
la afeccin que motiva la consulta. (2)
b. Datos objetivos: obtenidos de la
exploracin y pruebas complementarias, y cuyo valor es la localizacin corporal precisa de la
lesin y la determinacin de su
intensidad segn parmetros reproductibles. (2)
c. Integracin de los hallazgos
propios con el compromiso
funcional que representa en
particular para cada paciente su
lesin, que es determinante para
las decisiones subsecuentes de
tratamiento y seguimiento. (2)
Anamnesis
El valor de la Anamne0sis es
determinar, como ya se ha dicho, la
relevancia clnica de la lesin por la
que se realiza la consulta urgente y
segn nos es referida por el paciente. Por lo tanto, el primer factor
que se ha de identificar es el motivo de consulta (2): Por qu ha
acudido a urgencias? Segn la mayor o menor complejidad de nuestro examen, el mdico puede perderse en disertaciones ms o menos filosficas olvidando o relegando a un segundo lugar el problema

que hizo al paciente acudir al servicio de urgencias.

La respuesta a la pregunta debe
ser el sntoma gua, su localizacin,
tiempo de evolucin y causa aparente tal y como lo refiere el paciente. Es decir, las clsicas tres preguntas hipocrticas: Qu le ocurre?, desde cundo? y a qu lo
atribuye?
Una vez que se sabe la causa de
la consulta, y para poder estructurar las posibles lneas diagnsticas,
el mdico ha de saber quin es
mdicamente el paciente que consulta. sta es una informacin que,
segn las preferencias del mdico y
la documentacin propia del servicio en el que trabaje suele figurar
en la historia clnica imbricado entre los datos de filiacin y los antecedentes patolgicos.
La informacin que se precisa
es la presencia de indicadores de
riesgo: para sufrir una afeccin o
lesin en concreto, tenerse en
cuenta por posibles interacciones
farmacolgicas, efectos adversos,
incremento del riesgo anestsico o
del riesgo quirrgico o que puedan modificar nuestra actitud diagnstica o teraputica en general.
Resulta por ello imprescindible recabar informacin sobre:
- Edad: para la sospecha e identificacin de enfermedades caractersticas de determinados
grupos de edad (2) como artrosis degenerativa, escoliosis idiomtica, apofisitis de traccin,
- Alergias (2): que pueden condicionar el tratamiento farmacolgico o el riesgo anestsico
con consecuencias potencialmente fatales.
- Enfermedades asociadas (2):
que incrementen per se el riesgo de sufrir determinadas enfermedades (tumores, drepanocitosis,), que pueden ser causa de accidentes que produzcan
la lesin motivo de la consulta
(crisis sincopales, crisis comi-

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Canarias Mdica y Quirrgica | Vol. 2 - N 5 - 2004

ciales,), que puedan alterar la

evolucin de la enfermedad
(artropata neurolgica,), que
puedan sumarse a los problemas
del paciente durante su estancia
hospitalaria (HTA, cardiopata
isqumica,) o incluso determinar la actitud teraputica
(contraindicaciones absolutas
para la ciruga,).
Tratamiento domiciliario: siendo importante el conocimiento
del tratamiento actual para el
ajuste del mismo y la instauracin de nuevas medidas tras la
atencin en urgencias; adems
de tener en cuenta tratamientos
de larga evolucin que puedan
repercutir en la patologa traumatolgica (corticoterapia de
larga duracin, hemartros tras
traumatismo leve en paciente
anticoagulado,)
Hbitos txicos: que puedan
modificar el riesgo anestsico,
ser elemento causal de la lesin
o de la enfermedad que condujera a la misma o necesitar modificaciones en la posologa o
principio activo de frmacos
para el tratamiento.
Intervenciones quirrgicas previas (2): que han de figurar en la
historia de todo paciente con
probabilidad de tratamiento
quirrugico para valoracin de
riesgos quirrgicos y anestsicos.
Situacin familiar y social: que
orientar las necesidades particulares en la actitud teraputica
y soporte psicosocial.
Ocupacin laboral y deportiva:
puede ser determinante como
factor etiolgico o para la evaluacin de la repercusin de las
secuelas posibles de la lesin.
Los niveles de actividad se pueden graduar en (2):
- Intensa: deportes de salto,
contacto o de competicin.
- Moderada: esqu, tenis, trabajo fsico intenso.
- Ligera: jogging, trabajos manuales menos intensos.
- Sedentaria: trabajo en casa o
en la oficina sin otra actividad.

Una vez conocidos los riesgos

generales del paciente, el siguiente
paso consiste en el conocimiento
completo del pasado de la lesin,
focalizando la atencin en el motivo de consulta actual:

- Origen: el inicio agudo es caracterstico de traumatismos directos o indirectos, cuadros inflamatorios o infecciosos determinados,; mientras el inicio
insidioso puede deberse a enfermedades degenerativas, inflamatorias o infecciosas crnicas,
alteraciones del desarrollo,(2)
- Mecanismo lesivo: de gran importancia en cuadros traumticos y diferenciando entre lesiones traumticas directas, indirectas o por sobrecarga. Su distincin en patologa no traumtica puede ser imposible. (2)
- Tiempo transcurrido: es determinante para la valoracin de
los hallazgos exploratorios. (2)
- Evolucin: que podr modificar
sustancialmente la sospecha
diagnstica, pero que sobre
todo tiene la capacidad de alterar la actitud y planificacin teraputica. (2)
- Episodios previos: que pueden
predisponer a la lesin o al incremento de su gravedad. En
general, la lesin recidivante requiere un diferente enfoque teraputico que el primer episodio. (2, 6)
- Estado y uso previos: Las expectativas de recuperacin vienen condicionadas por el estado previo de la zona lesionada
(2) (enfermedades neurolgicas, musculares o alteraciones
seas previas) y la actitud teraputica puede ser diferente
(fractura de metacarpiano en
anciano encamado o en pianista profesional).
- ltima ingesta?: en urgencias
quirrgicas diferibles puede ser
la nica razn por la que el paciente no sea operado en primera instancia, siendo precisas,
en trminos generales, 6 horas
de ayuno (variable segn tipo y
cantidad de la ltima ingesta).
Finalmente, se ha de hacer
constar en la historia la repercusin
clnica (2) referida por el paciente
y que puede ser decisiva a la hora
de la eleccin de la opcin teraputica. Dicha repercusin tendr
en cuenta principalmente los siguientes parmetros con sus respectivas descripciones:
- Dolor: cuya descripcin se puede recordar con la regla mnemotcnica de ALICIA:

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- Aparicin: Qu lo produce? Aparece tras el reposo o

tras el ejercicio? A qu hora
del da suele aparecer?
- Localizacin: Dnde lo sita concretamente? Pedir
que lo localice con la punta
del dedo para poder distinguir entre dolor localizado y
difuso.
- Intensidad: Segn la escala
analgica-visual, si despierta
en mtad del sueo, si impide
o condiciona su vida cotidiana. Y muy importante si
la intensidad de mantiene
constante o se percibe como
alteracin pulstil, ondulante, en incremento o en decremento. Preguntar su evolucin a lo largo del da y
con el reposo y/o ejercicio.
- Caractersticas: En pualada,
opresivo, urente (quemante),
desgarrador,
- Incremento: Con qu le
aumenta? Preguntar relacin
con reposo y ejercicio.
- Alivio: Medidas fsicas y farmacolgicas empleadas. Recordar el significativo alivio
del osteoma osteoide con el
AAS.
- Tumefaccin: que suele estar
relacionada con el mecanismo
lesivo y que en algunos casos
puede ser una medida objetiva
exploratoria de la mayor o menor intensidad y de la necesidad
o no de inmovilizacin. (1, 2, 6)
- Deformidad: importante en la
sospecha de lesiones que han
podido reducirse antes de que
el paciente llegue al servicio de
urgencias (luxacin de rodilla).
El paciente muchas veces no
recuerda de forma precisa el
mecanismo de lesin, pero s la
deformidad que sufri subsecuentemente, lo que puede
ayudar en la sospecha del mecanismo. (2, 6)
- Alteracin funcional: con alteraciones para la carga, la movilidad, presencia de chasquidos,
bloqueos o inestabilidad. (2)
- Lesiones asociadas: (2) se pierde
muy poco tiempo en preguntar
si se ha golpeado en otro lugar
o si le duele otra parte que no
sea la del motivo de consulta, si
se golpe la cabeza o si perdi
la consciencia. A este respecto,

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desde que se tenga la ms mnima sospecha de traumatismo

craneoenceflico se ha de recurrir a la entrevista de los posibles testigos, teniendo siempre
una actitud equiparable a la de
traumatismo craneoenceflico
con prdida de consciencia.
Exploracin
Con los datos de la Anamnesis
es a veces suficiente para fundamentar una sospecha de posibles
lesiones presentes en el paciente.
Sin embargo, no se ha de olvidar
que se trata de datos subjetivos
provenientes de la impresin y/o
recuerdos, muchas veces confusos,
que tiene o al menos dice tener el
paciente.
As que la exploracin debe ir
encaminada a verificar los datos de
la Anamnesis, localizar con mayor
precisin la lesin y acotar ms la
sospecha diagnstica (1,2,4); adems de descartar lesiones asociadas
y afecciones que, si bien no han
motivado la consulta, pueden ser
descubiertos casualmente (2),
como puede ocurrir con una neuropata descubierta tras fractura de
cadera tras cada en paciente con
prdida de fuerza y de sensibilidad
en miembros inferiores.
De tal forma que, aunque la exploracin se centre en la zona lesionada, se ha de explorar someramente el resto de funciones y estructuras, al menos las que implicaran una mayor gravedad en caso
de encontrarse alteradas. Esto ha de
realizarse con mayor detenimiento
cuanto mayor sea la intensidad y
complejidad del mecanismo lesivo
y teniendo en cuenta la direccin
de los vectores de de fuerza del
mismo (6).
En cuanto a la exploracin minuciosa de la regin lesionada, deben ser seguidos los siguientes
principios (6):
Inspeccin
- Tumefaccin?
- Difusa: infecciones graves,
tumores y alteraciones del
drenaje linftico o venoso.
- Localizada: derrame intraarticular, edema postraumtico asociado o no a fractura.
- Hematoma? Se asocia a
fractura, esguince o traumatismo incluso leve asociado a
coagulopatas.

- Otros cambios de coloracin o edema?

- Atrofia muscular?
Pudiendo ser consecuencia
del desuso por dolor, denervacin o miopatas.
- Alteraciones de la forma o
la postura? Pudiendo ser generales como en posturas y
marchas antilgicas o locales
como en la actitud antilgica de un miembro; as como
deformidades propias de
fracturas, luxaciones, congnitas o por enfermedades
degenerativas.
Palpacin
- Calor? En este caso siempre se
ha de tener en cuenta la sensacin de calor producida al palpar
una zona en la que se acaba de
retirar el vendaje que la cubra.
Difuso: procesos inflamatorios
pigenos y no pigenos y en
dilataciones anastomticas proximales a un bloqueo vascular
distal.
Localizado: proceso inflamatorio de la estructura subyacente.
- Dolor? Causas similares a las
del aumento de la temperatura.
Movilidad
Se valora, como es lgico, la articulacin lesionada; pero tambin
se deben valorar las articulaciones
yuxtapuestas (2,4,5) a una regin
no articular lesionada (ante un
traumatismo de tercio medio de
antebrazo, se han de explorar las
articulaciones del codo y la mueca ipsilaterales); as como las que se
encuentren en el trayecto de transmisin de los vectores de fuerza del
mecanismo lesivo (explorar tobillos, rodillas, caderas y caquis ante
cada de altura en posicin erecta).
(6)
Es preferible comenzar la exploracin por la movilidad activa
para determinar el grado de la misma con menor dolor, sin forzar el
examinador una articulacin dolorosa. Se valora a continuacin la
movilidad pasiva y, por ltimo, la
movilidad activa contra resistencia,
desde la posicin neutra de la articulacin (2). Siguiendo este orden
evitamos producir intenso dolor
desde el inicio de la exploracin,
con lo que conseguimos una mayor colaboracin por parte del paciente en la misma.

- Arcos de movilidad: La gua

principal ser la movilidad contralateral (1,4,6). Recordando
fijar las articulaciones yuxtapuestas que pueden ejercer un
efecto sumatorio que enmascare
la rigidez o movilidad real de la
articulacin explorada (estabilizar articulacin escapulotorcica en la exploracin de movilidad glenohumeral o estabilizar
la pelis para vaorar la cadera).
- Alteracin de la movilidad activa: si es aislada, teniendo una
movilidad pasiva normal, la
causa ser muscular o neurolgica. Se valora junto con la
fuerza de contraccin muscular
(6) que veremos a continuacin.
- Alteracin de la movilidad pasiva: en los extremos de los arcos
por contacto seo, interposicin de partes blandas, retraccin de partes blandas, dolor o
fijacin elstica de la articulacin (luxaciones o bloqueos
meniscales) (6).
- Alteracin de la movilidad activa resistida: por debilidad muscular, discontinuidad parcial
muscular, rozamiento articular
que provoca dolor (6).
- Aumento de la movilidad:
- General: cuadros de hiperlaxitud (4,6)
- Local: inestabilidad cpsuloligamentaria, que es la ms
frecuente, u osteoarticular
asociada a gran destruccin
articular (1,6). El grado ms
leve es la aprensin al movimiento inestable, aunque no
se detecte inestabilidad manifiesta en la movilizacin
(6).
- Fuerza de contraccin mucular:
escala del Medical Research
Council (MRC)
- M0: No puede detectarse
contraccin activa.
- M1: Se ve contraccin pero
no produce movimiento articular.
- M2; Se mueve la articulacin pero es incapaz de vencer la fuerza de gravedad.
- M3: Mueve contra la gravedad pero no contra resistencia mayor que el propio
peso de la extremidad.
- M4:Vence gravedad y resistencia aadida parcial.
- M5: Fuerza normal.

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Maniobras especiales
- Cuello
- Palpacin de apfisis espinosas
- Explorar niveles sensitivos y
motores, as como irradiacin del dolor y contracturas asociadas.
- Raquis toracolumbar
- Palpacin de apfisis espinosas
- Niveles sensitivos y motores.
Buscar signo del psoas.
- Auscultacin abdominal seriada y exploracin abdominal en busca de leo paraltico (relacionado con dolor
por fractura, lesin radicular
o medular o hemorragia retroperitoneal).
- En bipedestacin: flexin
ventral, dorsal y laterales y
sus relaciones con el dolor,
pudiendo aadir maniobras
de apertura y cierre de
apfisis articulares posteriores.
- Decbito supino:
Flexin pasiva de la cadera con rodilla en extensin (Lassege) reproduce el dolor de origen
radicular, no valorable si
alcanza los 60 de flexin. Se puede complementar con la flexin
dorsal del pie.
Flexin activa de la cadera:
dolore relacionados con la
contractura del psoas.
Pruebas de diagnstico
diferencial con patologa
de la cadera.
Diagnstico diferencial
de contractura del cuadrado lumbar por flexin
activa lateral en decbito
lateral.
- Pelvis y cadera
- Palpar articulaciones sacroilacas.
- Comprobar movilidad de
las mismas con flexin y
extensin del raquis; la zona
patolgica suele ser hipermvil.
- Presin en una hemipelvis
mientras se tracciona la
contralateral para valoracin de inestabilidad horizontal y respuesta a la
compresin y distraccin
de las articulaciones sacroilacas.

- Maniobras sacroilacas: reproducen el dolor al dejar

caer la pierna por el borde
de la mesa de exploracin
estando en decbito supino. O la maniobra del cuatro: en decbito supino
apoyar la regin supramaleolar de un tobillo sobre
la rodilla contralateral y
ejercer presin sobre la rodilla flexionada hacia dorsal.
- Cadera en decbito supino:
Flexin pasiva de la cadera con rodilla flexionada aadiendo rotacin externa e interna.
Diagnstico diferencial
de patologa radicular
lumbar (Lassege)
Diagnstico diferencial
de contractura del psoas.
- Rodilla
- Palpar trayectos ligamentosis, tendinosos, inserciones
musculares,
- Peloteo rotuliano
- Signo del cepillo retropatelar al frotar la patela contra
el surco intercondleo; relacionado con condropata
rotuliana.
- Varo/Valgo forzados:
En extensin completa
LL ipsilateral y LCA (por
extensin) y menisco
contralateral (por compresin).
En flexin de 20-30:
slo LL y menisco; anula
LCA.
- Cajones y Lachmann:
Anterior a 90 + rotacin interna y Lachmann
(flexin de 10-20): LCA
Posterior: LCP
- Rotacin + compresin
axial:
Meniscos: la hiperextensin centra la exploracin en los cuernos anteriores; en hiperflexin,
en los cuernos posteriores.
- Tobillo
- Palpacin de los maleolos,
difisis tibial y peronea.
- Palpacin de trayectos ligamentosos externos e internos en reposo y en
stress.
- Palpacin de sindsmosis tibioperonea inferior.

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- Palpacin de extremo proximal de peron (Fractura

de Maisson-Neuve).
- Peloteo astragalito, inestabilida tibioperonea astragalina.
- Palpacin y exploracin de
los tendones perineos.
- Exploracin neurovascular
tibial anterior y posterior.
Pie
- Palpacin de estructuras
seas y articulares de los dedos.
- Palpacin de cabeza de los
metatarsianos y su movilidad.
- Palpacin de la base del 5
metatarsiano.
- Palpacin de las distintas
partes del calcneo.
- Exploracin del pulso pecio
y relleno capilar.
- Exploracin motora y sensitiva.
Hombro
- Palpacin subacromial, coredera bicipital y articulacin acromiclavicular.
- Exploracin de la articulacin glenohumeral, siempre
controlando manualmente
las articulaciones acromioclavicular y escapulotorcica.
- Rotacin externa resistida:
msculo infraespinoso.
- Rotacin interna resistida:
msculo subescapular.
- Abduccin resistida: msculo supraespinoso.
- Flexin resistida: msculo
bceps.
- Extensin resistida: msculo
redondo menor y deltoides.
- Valoracin del atropamiento
subacromial: con mano ipsilateral al hombro afecto se
toca el hombro contralateral
y se hace elevacin del codo
resistida.
Codo
- Flexin, extensin y pronosupinacin.
Mueca
- Palpacin de tabaquera anatmica, articulacin radiocubital distal.
- Pronosupinacin.
- Dolor al cierre del puo?:
inestabilidades intrnsecas
del carpo.
Mano
- Flexin interfalngica distal:
flexor profundo.

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- Flexin interfalngica proximal: flexor superficial.

- Palpacin difisis y cuellos
distales de los metacarpianos.
- Pulgar toca meique: valoracin nervio mediano.
- Atrapar papel entre los dedos: valoracin msculos interseos.

Exploracin neurolgica: (MRC) (6)

- S0:Ausencia de todas las modalidades de sensibilidad en un
rea inervada exclusivamente
por el nervio afectado.
- S1: Recuperacin del dolor
profundo.
- S2: Recuperacin de sensibilidad protectora (tacto, dolorosa
y trmica).

- S3: Recuperacin de sens protectora con localizacin precisa.

Es frecuente la hipersensibilidad
al fro.
- S3+: Recuperacin de capacidad de reconocer objetos y
texturas al tacto. Discriminacin entre 2 puntos < 8
mm.
- S4 Sensibilidad normal.

BIBLIOGRAFA
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