Análise de riscos em processos industriais químicos

UFF UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
PS-GRADUAO EM ENGENHARIA DE SEGURANA
ENG. CARLOS ROBERTO COUTINHO DE SOUZA
ANLISE E GERENCIAMENTO DE RISCOS DE PROCESSOS INDUSTRIAIS

1.
1.1
1.2
1.3
1.4
Introduo
Histrico e Presente da Mentalidade Prevencionista
Desenvolvimento das Indstrias, Produo em Escala - Riscos Qumicos
Acidentes com Produtos Qumicos
Definies e Terminologias
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
Preveno Tcnica dos Acidentes Qumicos

O Desenvolvimento da Gerncia de Riscos
Apresentao das Tcnicas de Anlise de Riscos
Programa de Gerncia de Riscos
Programa de Preveno de Perdas PPP
11
12
14
15
18
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Identificao de Riscos
Checklists e Roteiros
Inspeo de Segurana
Investigao de Acidentes
Fluxogramas
Diagrama de Gerenciamento de Risco
20
20
21
21
22
24
31
4.
4.1
4.2
4.3
Introduo Confiabilidade de Sistemas

Confiabilidade
Clculo da Confiabilidade
Clculo de Riscos
32
32
33
34
5.
5.1
5.2
5.3
5.4
Controle Total de Perdas

Controle de Danos
Engenharia de Segurana de Sistemas
Nova Abordagem Proposta
38
38
42
45
46
6.
48
6.4
6.5
6.6
Desenvolvimento de um Programa-Piloto de Preveno e Controle de

Perdas
Programa de Preveno e Controle de PerdasQuando?
Necessidades de Estabelecimento dos Perfis dos Programas de Preveno
Existentes Definio de Prioridades
Possveis Planos de Ao no Trabalho Integrado de Preveno e Controle
de Perdas
Desenvolvimento e Controle Tcnico-Administrativo do Programa-Piloto
Diagrama de Blocos Bsico
Consideraes Finais
51
52
52
7.
7.1
7.2
7.3
7.4
Tcnicas de Identificao e Anlise de Riscos

Introduo
Anlise Histrica / Reviso de Segurana
rvore das Causas
Srie de Riscos
54
54
55
61
63
6.1
6.2
6.3
3
3
4
6
7
48
48
49
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
7.10
What-If / Checklist
Tcnica de Incidentes
Anlise Preliminar de Riscos (APR)
Estudo de Perigo e Operabilidade HAZOP
Anlise de Modos de Falhas e Efeitos (AMFE)
Anlise de rvores de Falhas (AAF)
67
83
90
101
109
113
8.
Concluses
120
9.
Referncias Bibliogrficas
124
1.
Introduo
1.1
HISTRICO E PRESENTE DA MENTALIDADE PREVENCIONISTA

Um grande engano tem sido cometido, quando se procura analisar a segurana
industrial separadamente dos aspectos administrativo, econmico e financeiro das
empresas.
Muitos executivos no compreendem quanto realmente custam os acidentes e outros
acontecimentos que ocasionam perdas, que comprometem a imagem da empresa e
muitas vezes at mesmo sua sobrevivncia. Com o pensamento tradicional no campo
de acidentes, provvel que somente vejam os custos do salrio direto dos
profissionais de segurana, do tratamento mdico e da compensao do trabalhador
afastado O que pior, que eles podem aceit-los como custos inevitveis de que
fazem parte do negcio ou que os custos devem ser assumidos pelas companhias de
seguro.
Poucos so os executivos que compreendem que os mesmos fatores que ocasionam
acidentes, esto tambm criando perdas de eficincia bem como problemas de
qualidade, custo e de imagem da empresa.
Nenhum evento comea grande. A anlise de grandes acidentes mostraram que em
alguns dos casos a industria no dispunha, na sua rotina diria de trabalho, de um
servio de segurana apoiado e prestigiado pela diretoria e que fosse adequado para
atuar, corrigir e sugerir medidas de preveno nos diversos pequenos acidentes e
incidentes que por vezes ocorriam.
Muitos destes pequenos incidentes/acidentes, estavam ligados a inexistncia de
controles administrativos e gerenciais que fossem capazes de atuar preventivamente.
Infelizmente, ainda existe o pensamento, a bem da verdade entre poucos, de
executivos que acreditam que a maioria dos acidentes so causados por descuido e
a, recorrem a um castigo ou a programas de incentivo para fazer com que as pessoas
sejam mais cuidadosas. O resultado mais provvel ser o de que os acidentes se
ocultem em vez de serem resolvidos. Os executivos que acreditam que os acidentes
so acontecimentos anormais tendem a proteger-se com uma cobertura maior em
seguros, somente para descobrir posteriormente que raramente, ou nunca, estes
cobrem todas as perdas que se produziram.
Estes poderiam ser classificados como as anormalidades normais, pois acabam
fazendo parte da cultura da empresa. E a, a segurana no considerada e nem
levada a srio. A improvisao assume o lugar do planejamento e o bom senso. E a
tudo pode acontecer...
Estamos convictos que a forma como so conduzidas as atividades prevencionistas na
empresa e o enfoque tradicional adotado por uma considervel parcela de tcnicos e
engenheiros da rea constituem viso primria do problema. O mesmo pode ser dito
em relao a maioria dos executivos de pequenas e mdias empresas brasileiras e a
uns poucos de grandes empresas de vrias nacionalidades, que insistem em adotar
procedimentos gerenciais equivocados para a conduo das atividades de segurana
industrial.
J no podemos mais aceitar o nmero de acidentes que ocorrem anualmente no
3
Brasil. Nem tampouco podemos aceitar, empresas que relutam em adotar polticas e
prticas prevencionistas. O comportamento das pessoas deve passar de reativo para
pr-ativo. As aes devem ser de antecipao e no mais de correo.
O que se espera hoje, so empresas competitivas, geis e acima de tudo seguras, para
seus funcionrios e para a comunidade prxima a sua localizao.
1.2
DESENVOLVIMENTO DAS INDUSTRIAS, PRODUO EM ESCALA - RISCOS QUMICOS

Podemos traar trs grandes etapas de desenvolvimento tecnolgico-industrial nos
ltimos 150 anos, sintetizadas na tabela a seguir, e que ilustram a evoluo tecnolgica
e industrial moderna.
ETAPAS
Primeira
(a partir de meados
do sculo XIX)
Segunda
(principalmente
a
partir do sculo XX)
Terceira
(a partir da metade
de sculo XX)
TECNOLOGIAS
ENERGTICAS E
FABRIS
vapor a base de
carvo
mquina-ferramenta
mquina vapor
eletricidade
(usinas
carbo-eltricas
e
hidroeltricas)
petrleo e derivados
motor eltrico
motor exploso
processo qumico
(haber-bosch)
energia/reator nuclear
biotecnologia
automao
de
processo e servios
SETORES
TECNOLOGIA
INDUSTRIAIS
IMPULSIONADOS
txtil
siderurgia
qumica mineral
DE
TRANSPORTE
navegao vapor
transporte
ferrovirio
automobilstico
extrao e refino
qumica
orgnica
(farmacutica,
pesticidas, etc.)
transporte
automotivo
transporte
aerovirio
automao
generalizada
informtica
telemtica
qumica
fina
farmacutica
transporte
aeroespacial
e
Aps a segunda guerra mundial, observamos um rpido crescimento das industrias e

em especial um crescimento espetacular das industrias qumicas. A este crescimento
das industrias, devemos considerar tambm, o aumento do tamanho das plantas
industriais, do volume de produtos em circulao o transporte por meios martimos e
terrestres.
Para se ter uma idia entre os anos de 1950 a 1990 a comercializao anual de
produtos qumicos orgnicos saltou de 7 milhes de toneladas para 300 milhes. A
capacidade dos petroleiros aumentou de 40.000 toneladas para 500.000 toneladas.
Analisando ainda, sobre este ngulo, somente em termos de produtos qumicos
orgnicos, a produo mundial saltou de 1 milho de toneladas em 1940 para 400
milhes de toneladas em 1990.
SUBSTNCIAS
cido Sulfrico
Amnia
Etileno
EVOLUO DA CAPACIDADE DE PRODUO POR PLANTA

Entre 20 - 220 ton/dia em 1945, para mais de 2.000 ton/dia em
1985
De 80 ton/dia em 1945, para mais de 1.500 ton/dia em 1980
De 40.000 ton/ano em 1956, para mais de 500.000 ton/ano
em 1979
Este crescimento das industrias qumicas, encontra-se na economia de escala de suas

plantas, particularmente naquelas de processo contnuo, em oposio a produo
anterior, por batelada, que ainda ocorre em algumas produes. Os sistemas de
controle das produes, inicialmente analgicos e posteriormente digitais tem
caracterizado a segurana intrnseca dos processos de produo. A difuso dos
processos contnuos de fabricao favorecem a expanso dos trabalhos em turnos e
noturnos no setor qumico, com diversas implicaes para a segurana das operaes
e a sade dos trabalhadores, quando medidas gerenciais e de controle no so
adotadas.
O crescimento das plantas qumicas encontra, na reduo de custos, a sua principal
explicao. Segundo alguns autores, e aqui citamos Marshall (*), os custos das plantas
qumicas de processo podem ser expressos pela seguinte frmula:
(*) Marshall, V (1987) Major Chemical Hazards. Ellis Horwood Publ., Chichester
C = C Rz
x
y
Onde:
Cx o custo da planta com capacidade de produo x, numa dada unidade de
tempo.
Cy o custo de produo de uma planta similar com capacidade de produo y, na
mesma unidade de tempo.
R a razo x/y
z um exponencial
Historicamente tem-se verificado ndices para este exponencial z variando entre 0,5 e
1,0. Para um caso onde z seja igual a 0,66, uma planta com o dobro da capacidade
custar 1,6 vezes mais.
Para o caso de uma planta quatro vezes maior, o custo ser apenas 2,5 vezes maior.
De acordo com Marshall, os custos operacionais sobem de forma razoavelmente
proporcional ou mesmo menor, com relao ao crescimento da planta, teoricamente
quanto maior for sua capacidade, menor ser a relao entre os custos de capital por
tonelada produzida.
Entre tantas implicaes do crescimento em escala das industrias no nosso estudo
interessa-nos a magnitude dos riscos gerados por este crescimento. Classificados de
riscos maiores, geradores dos acidentes qumicos ampliados ou comumente chamados
de grandes acidentes.
1.3
ACIDENTES COM PRODUTOS QUMICOS

5
O acidente qumico um captulo dentro do risco qumico e da industria qumica, seja

pela sua especialidade, seja pela importncia crescente que vem adquirindo na
discusso pblica internacional . Uma das caractersticas deste tipo de acidente sua
relativa baixa probabilidade de ocorrncia, porm quando desencadeado, este tipo de
acidente pode provocar enormes tragdias humanas e ambientais, como as catstrofes
de Seveso, Vila Soc e Bhopal, entre outras.
Existem trs grandes grupos de eventos que tenham por fonte principal substncias
qumicas : emisso acidental; exploso e incndio .
Muitos acidentes podem envolver simultaneamente dois ou mesmo os trs tipos de
eventos.
Das variveis relacionadas ao acidente qumico, duas so de particular importncia
para nosso trabalho:
A localizao da fonte: esta varivel est relacionada ao momento do fluxo da
produo ou consumo onde o acidente se realiza. Basicamente envolve a produo,
armazenagem, transporte, consumo e despejo de substncias qumicas perigosas.
O raio de alcance dos efeitos indesejveis: dependendo da qualidade e
caractersticas fsico-qumicas, toxicolgicas e ecotoxicolgicas das substncias
envolvidas e das caractersticas do acidente propriamente dito: tipo de acidente,
localizao da fonte, aspectos geogrficos, geolgicos e meteorolgicos da regio
entre outros, o acidente poder ter o seu raio de alcance mais restrito ou mais
ampliado.
1.3.1
ESTATSTICAS DOS GRANDES ACIDENTES.

Os grandes acidentes se notabilizaram pela repercusso a nvel mundial. Com a
ocorrncia de vrios acidentes catastrficos no mundo (incndio, exploso e/ou
emisso acidental), as empresas e o pblico em geral tomaram nova conscincia dos
perigos potenciais decorrentes do contnuo progresso tecnolgico que a humanidade
vem alcanando.
A seguir apresentamos, um quadro com os principais acidentes qumicos j ocorridos.
TABELA: ACIDENTES QUMICOS COM MAIS DE 20 MORTES ENTRE 1920 - 1990

ANO
PAS
1921
1926
1926
1930
1933
1934
1935
1939
1942
1944
1948
1948
1950
1953
1954
1954
Alemanha
EUA
EUA
Blgica
Alemanha
Hong Kong
Alemanha
Romnia
Blgica
EUA
Alemanha
Hong Kong
Mxico
Turquia
Brasil
R.F.Alemanh
a
Frana
Coria do Sul
Espanha
Frana
Japo
Indonsia
EUA
Japo
Brasil (Rio)
Brasil (SP)
Frana
EUA
Inglaterra
Colmbia
EUA
Japo
Mxico
Ir
ndia
EUA
Venezuela
Brasil
Mxico
ndia
Paquisto
EUA
1958
1960
1961
1966
1968
1970
1972
1972
1972
1972
1972
1973
1974
1977
1977
1978
1978
1980
1980
1980
1982
1984
1984
1984
1984
1989
TIPO DE ACIDENTE
SUBSTNCIA
Exploso de Fbrica de Anilina

Exploso em depsito de munio
Escapamento de tanque
Gases txicos na atmosfera
Exploso numa fundio
Incndio em gasmetro
Exploso numa fbrica de explosivos
Escapamento em fbrica qumica
Exploso
Exploso de nuvem de gs
Exploso de carro tanque numa fbrica qumica
Exploso em indstria qumica
Escapamento em fbrica
Exploso em refinaria
Exploso em tanque de depsito
Exploso em fbrica
Sulfato de Nitrato e Amnia

Trinitrotoluol
Cloro
cido fluordrico, cido sulfrico e dixido de enxofre
Gs de coqueria
Gs
Dinitroluol, nitroglicerina e trinitrotoluol
Cloro
Nitrato de amnia
GLN
Dimetil ter
Desconhecida
Sulfureto de hidrognio
Lquidos inflamveis
Lquidos inflamveis
Lquidos inflamveis
Exploso em instalao industrial

Incndio em fbrica qumica
Exploso em fbrica qumica
Contaminao de gua por fundio
Incndio em refinaria
Exploso de uma planta de coque
Escapamentos de 6 fbricas qumicas
Acidente em indstria qumica
Incndio em tanque de gs liqefeito
Escapamento e exploso numa fbrica qumica
Escapamento numa fbrica de fertilizantes
Exploso em silo
Acidente em refinaria
Exploso em Pipeline
Exploso em depsito de explosivos
Exploso em 2 fbricas
Incndio em refinaria
Exploso em instalao industrial
Exploso em Pipeline
Escapamento em indstria qumica
Exploso em Pipeline
Exploso em indstria qumica
Lquidos inflamveis
Desconhecida
Desconhecida
Propano / butano
Cdmio
Lquidos inflamveis
Propano
Desconhecida
Lquidos inflamveis
Propano / butano
Outros
GLN
Ciclohexano
Amnia, nitrato de amnia e carbamato
Cereais
Lquidos inflamveis
Gs
Nitroglicerina
Explosivos
Lquidos inflamveis
Lquidos inflamveis
Gasolina
GLP
Metilisocianato
Gs
Gs inflamvel
MORTES
> 500
21
40
63
65
42
82
60
>100
130
209
135
22
26
20
29
20
63
23
21
100
50
21
76
39
38
36
40
28
30
36
21
58
80
40 - 80
51
145
508
503
> 2.500
60
22
Fontes: Glickman et al. (1992 e 1993); Kletz (1991); Fabiani e Theys (1987); Kier e Mller
(1983)
1.4
DEFINIES E TERMINOLOGIAS
Qualquer discusso sobre Riscos deve ser precedida de uma explicao da
terminologia, seu sentido preciso e inter-relacionamentos. Desta forma, passamos a
definir os principais termos utilizados neste nosso estudo :
Acidente do Trabalho: So ocorrncias de menos freqncia, que se restringem na
maior parte das vezes a uma pessoa, no passando dos limites da empresa envolvida.
Por exemplo: cortes, queimaduras trmicas/qumicas, tores, etc.
7
Acidentes Maiores/Acidentes Qumicos Ampliados: So eventos de maior

gravidade e de freqncia significativamente menor, cujas conseqncias se estendem
a um maior nmero de pessoas. Estes eventos causam grandes perdas s prprias
instalaes da empresa, podendo ultrapassar os seus limites geogrficos e causam
substanciais danos ambientais.
Doenas Profissionais: So todos os males aos quais a sade humana est exposta,
devido s atividades profissionais desenvolvidas. Estas doenas so causadas
principalmente pela exposio crnica a determinados agentes fsicos, qumicos ou
biolgicos.
Risco (Hazard): uma ou mais condies de uma varivel com potencial necessrio
para causar danos. Esses danos podem ser entendidos como leses a pessoas ,
danos equipamentos ou estruturas , perda de material em processo, ou reduo da
capacidade de desempenho de uma funo pr-determinada. Havendo um risco,
persistem as possibilidades de efeitos adversos.
Risco (Risk): expressa uma probabilidade de possveis danos dentro de um perodo
especfico de tempo ou nmero de ciclos operacionais. O valor quantitativo do risco de
uma dada instalao ou processo industrial pode ser conseguido multiplicando-se a
probabilidade de ocorrncia ( taxa de falha ) de um acidente pela medida da
conseqncia/dano ( perda material ou humana) causada por este acidente.
Perigo: expressa uma exposio relativa a um risco, que favorece a sua materializao
em dano. comumente entendido como um potencial de causar danos ou perdas
humanas , ou de valores materiais.
Segurana: freqentemente definido como iseno de riscos. Entretanto
praticamente impossvel a eliminao completa de todos os riscos. Podemos ento
definir segurana como, uma condio ou conjunto de condies que objetivam uma
relativa proteo contra um determinado risco.
Sistema: um arranjo ordenado de componentes que esto inter-relacionados e que
atuam e interatuam com outros sistemas, para cumprir uma determinada tarefa ou
funo ( objetivo ) previamente definida, em um ambiente. Um sistema pode conter
ainda vrios outros sistemas bsicos, aos quais chamamos de subsistemas.
Probabilidade: a chance de ocorrncia de uma falha que pode conduzir a um
determinado acidente. Esta falha pode ser de um equipamento ou componente do
mesmo, ou pode ser ainda uma falha humana.
Conseqncia/Dano: a medida do resultado de um acidente do trabalho ou de
acidentes maiores. Tambm pode ser definido como sendo a gravidade da perda
humana, material ou financeira, ou a reduo da capacidade de desempenho de uma
funo pr-determinada em um dado sistema.
Um operrio desprotegido pode cair de uma viga a 3 metros de altura, resultando um

dano fsico, por exemplo, uma fratura na perna. Se a viga estivesse colocada a 90
metros de altura, ele com boa certeza estaria morto. O risco ( possibilidade ) e o
8
perigo ( exposio ) de queda so os mesmos, entretanto, a diferena reside apenas

na gravidade do dano que poderia ocorrer com a queda.
Confiabilidade: quantitativamente definida como sendo a probabilidade que um
componente, dispositivo, equipamento ou sistema desempenhe satisfatoriamente suas
funes por um determinado espao de tempo e sob um dado conjunto de condies
de operao.
Causa: a origem de carter humano ou material relacionada com o evento
catastrfico ( acidente), pela materializao de um risco, resultando danos.
Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos.
tambm chamado de quase-acidente. Atualmente, este conceito tem sido muito
contestado , uma vez que pela definio de acidentes, estes se confundiriam , ficando
a diferena em se ter ou no leso.
Para facilitar o entendimento desses termos bsicos, vamos
esquema de referncia :
Exposio
(perigo)
Risco
Causa
Fato
Efeito
Origem:
ACIDENTE
(humanos, materiais,
financeiros)
(humana, material)
1.4.1
adotar o seguinte
Danos:
TERMINOLOGIA
A classificao de Risco e Perigo fundamental para nosso estudo e seu entendimento
dever ser claro, para isso vamos utilizar o seguinte exemplo :
A diretoria da fbrica necessita decidir onde estocar uma determinada quantidade de
produtos txicos ao ar livre, que possui risco de intoxicao para as pessoas.
Como mencionado, o risco inerente a qualquer atividade e/ou substncia e neste
caso, devemos analisar e classificar os riscos e perigos em funo do grau de
exposio e suas conseqncias, assim teremos , de forma tcnica, condies de
estabelecer medidas que previnam a ocorrncia de um evento indesejvel.
CONSEQNCIA
PROBABILIDADE
9
BAIXA
(estocagem fora da
rea urbana)
ALTA
(estocagem perto da
rea urbana)
1.4.2
BAIXA (instalao com boas condies

de manuteno)
RISCO BAIXO
RISCO MDIO
ALTA (instalao com problemas de

manuteno)
RISCO MDIO
RISCO ALTO
PODEMOS CLASSIFICAR OS RISCOS DE UMA FBRICA
Considerando os conceitos apresentados podemos classificar os riscos de uma

instalao, da seguinte maneira :
a) Conhecidos e j devidamente controlados; Ex. Sala de transformadores isolada e

fechada. Casa de mquinas e compressores com elevado nvel de rudo, totalmente
fechada e sinalizada.
b) Conhecidos, porm ainda no aceitavelmente controlados; Ex. O produto qumico
Hexano ainda muito utilizado em alguns tipos de solventes, podendo gerar
problemas sade do trabalhador. Uma escada com degraus pequenos onde
necessrio transportar volumes grandes, foi colocado um piso anti-derrapante e
placas de aviso, mas o risco de queda continua.
c) Ainda desconhecidos, mas so perfeitamente identificveis atravs de metodologias
j empregadas pela empresa; Ex. Armazenamento de produtos txicos e inflamveis
em reas de presena permanente de pessoas. A aplicao da inspeo planejada
no almoxarifado constatou que estavam armazenando produto txico e inflamvel
em locais que poderiam prejudicar a sade das pessoas e provocar um incndio.
d) Totalmente desconhecidos por falta de informaes que nos permita identific-los.
Ex.: O ascarel era um produto muito usado nos anos 70 em todo o mundo para
refrigerar transformadores, at descobrirem que ele altamente cancergeno.
10
2.
Preveno Tcnica dos Acidentes Qumicos

A crescente importncia dos acidentes qumicos ampliados vem impulsionando o
desenvolvimento e aplicao de novas tcnicas de analise de riscos no interior das
indstrias de processo em geral, particularmente nas indstrias qumicas Segundo
Flohtmann (1993), os grandes acidentes proporcionaram uma mudana de paradigma
nas tcnicas de segurana. Com isso, houve uma passagem da segurana clssica,
pautada em analises de acidentes j ocorridos num processo de aprendizagem
emprico, para uma abordagem sistmica, de carter preditivo, que busca avaliar e
prever quantitativa e qualitativamente a ocorrncia de acidentes. Paralelamente, vem
havendo um grande desenvolvimento na implantao de programas internos (in-site)
e externos (off-site) de emergncias s fbricas, para o caso de ocorrerem acidentes
ampliados. Podemos visualizar a importncia da preveno estrutural, que inclui as
analises de risco de carter preditivo cada vez mais utilizadas na indstria qumica,
atravs da seguinte figura:
Figura 1
SEGURANA INERENTE VERSUS SEGURANA EXTRNSECA NAS FASES DE

IMPLANTAO DA FBRICA
Fonte: Greenberg e Cramer (1991)
De acordo com os autores, a segurana moderna deve almejar alcanar o mximo de

eficincia nas fases iniciais do projeto de implantao de uma fbrica, iniciando pela
prpria concepo tecnolgica do processo. A medida que nos aproximamos das fases
de construo e operao, menores sero as chances de serem implantadas medidas
de segurana inerentes ao projeto tecnolgico do processo e de engenharia
construtiva. A avaliao posterior de riscos incontrolados implicar em medidas
extrnsecas ao projeto inicial, classificados por alguns pesquisadores, como uma
preveno de remendos. A transformao desta preveno de remendos para uma
preveno estrutural, marcada por uma segurana inerente em relao a determinados
riscos, somente acontecer ento atravs de investimentos num novo projeto de planta
industrial, num processo de carter simultaneamente social e tcnico, freqentemente
impulsionado pela ocorrncia de tragdias industriais.
Os mtodos sistmicos de anlises de riscos desenvolvidos vem sendo aplicados nas
indstrias de processos basicamente como ferramentas para a deciso acerca da
aceitabilidade de uma nova planta industrial e para a melhoria da confiabilidade dos
11
sistemas tcnico e organizacional existentes. Segundo alguns estudos, os resultados

de tais mtodos servem para:
a) aonde devem ser localizados processos e operaes perigosos;
b) decidir sobre investimentos nos equipamentos voltado preveno de acidentes e
limitao de suas conseqncias;
c) projetar processos de fabricao e sistemas de controle;
d) criar rotinas operacionais e de manuteno;
e) escrever e registrar documentos de segurana para a organizao.
2.1
O DESENVOLVIMENTO DA GERNCIA DE RISCOS

A Gerncia de Riscos, em termos de conscincia ou de convivncia com o risco, to
antiga quanto o prprio homem. Na verdade, o homem sempre esteve envolvido com
riscos e com muitas decises de Gerncia de Riscos. Muito antes da existncia do que
hoje denominamos gerentes de risco, indivduos dedicaram-se (e tem se dedicado) a
tarefas e funes especficas de segurana do trabalho, proteo contra incndios,
segurana patrimonial, controle de qualidade, inspees e anlises de riscos para fins
de seguro, anlises tcnicas de seguro e inmeras outras atividades semelhantes.
O exemplo que escolhemos para ilustrar esta teoria bastante antigo. Conta a
mitologia grega que o Rei Mimos de Creta, mandou aprisionar Ddalo e seus filho
caro, na ilha de mesmo nome. Com o objetivo de escapar da ilha, Ddalo idealizou
fabricar asas, o que fez habilidosamente com penas, linho e cera de abelha. Antes
da partida, Ddalo advertiu a caro que tomasse cuidado quanto ao curso de seu vo
se voasse muito baixo as ondas molhariam suas penas; se voasse muito alto o sol
derreteria a cera, desagregando as penas, e ele cairia no mar.
ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS IDENTIFICAO: SISTEMA DE VO DDALO 1
RISCO
CAUSA
EFEITO
Radiao trmica Voar muito alto Calor pode derreter a

do sol.
em presena de cera
de
abelhas.
forte radiao.
Separao e perda das
penas podem causar
m
sustentao
aerodinmica.
CAT.
RISCO
Grave
Voar muito perto Asas podem absorver

da superfcie do umidade, aumentando o
mar.
seu peso e falhando.
O poder de ascenso
pode no suportar o
excesso de peso.
1. Prover advertncia contra

vo alto.
2. Manter rgida superviso
sobre aeronauta.
3. Restringir
rea
da
superfcie aerodinmica.
Aeronauta pode morrer.

Umidade
MEDIDAS PREVENTIVAS
Grave
1) Advertir aeronauta para

voar a meia altura.
2. Instruir aeronauta sobre a

importncia de observar
taxa de umidade nas asas.
Aeronauta pode cair no

mar.
Este exemplo simples mostra a forma adequada para uma Anlise Preliminar. Outras
colunas podero ser adicionadas completando a informao, de forma a indicar
critrios a serem seguidos, responsveis pelas medidas de segurana, necessidade de
testes, e outras aes a serem desenvolvidas.
12
Podemos dizer que a Gerncia de Riscos a cincia, a arte e a funo que visa a
proteo dos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer atravs
de financiamento dos riscos remanescentes, conforme seja economicamente mais
vivel.
De fato, a Gerncia de Riscos teve seu incio na Indstria Moderna, logo aps a
Segunda Guerra Mundial, devido rpida expanso das indstrias, com conseqente
crescimento da magnitude dos riscos incorporados, tornando-se imprescindvel garantir
a proteo da empresa frente aos riscos de acidentes. Alm da avaliao das
probabilidade de perdas, a necessidade de determinar quais os riscos inevitveis e
quais os que poderiam ser diminudos, passaram a ser calculados o custo-benefcio
das medidas de proteo a serem adotadas, como tambm levou-se em considerao
a situao financeira da empresa para a escolha adequada do seu grau de proteo.
Ficou evidente que, estes objetivos, somente seriam atingidos por meio de uma anlise
detalhada das situaes de risco.
A propsito, como de nosso conhecimento, caro voou muito alto e pelos motivos
expostos por Ddalo, veio a cair no mar (caro era um cabea-dura).
De modo geral, podemos resumir o desenvolvimento dos processos bsicos na
Gerncia de Risco, como mostra o quadro abaixo:
Gerncia de Riscos Processos Bsicos
Identificao dos riscos;

Anlise de riscos;
Avaliao de riscos;
Tratamento de riscos.
Eliminao
Preveno
Reduo
auto-doao
Reteno
auto-seguro
Financiamento
sem seguro
Transferncia
por seguro
2.2
APRESENTAO DAS TCNICAS DE ANLISE DE RISCOS

13
2.2.1
MTODOS QUALITATIVOS GERAIS

Checklists: Utilizados para identificar fontes de riscos e agravantes em processos e
instalaes j existentes, atravs de listas de especificaes tcnicas e operacionais
dos processos, equipamentos e procedimentos.
Anlise Preliminar de Perigos (APP): Mtodo simplificado, Utilizado para identificar
fontes de perigo, conseqncias e medidas corretivas simples, sem aprofundamento
tcnico, resultando em tabelas de fcil leitura.
Anlise What-If?: Normalmente utilizada nas fases iniciais de projeo. Trata-se de
um mtodo especulativo onde uma equipe busca responder o que poderia acontecer
caso determinadas falhas surjam.
Matriz de Riscos: Consiste numa matriz onde se busca verificar os efeitos da
combinao de duas variveis. Um exemplo clssico o das reaes qumicas
avaliando-se os efeitos da mistura acidental de duas substncias existentes.
2.2.2
MTODOS MAIS DETALHADOS

Anlise de Modos de Falhas e Efeitos: Analisa como as falhas de componentes
especficos de um equipamento ou subsistema do processo se distribuem ao longo do
sistema, entendido este como um arranjo ordenado de componentes interrelacionados.
A estima quantitativa das probabilidades de falhas feita pela tcnica de rvore de
falhas.
HAZOP (Hazard and Operability Studies): um dos mtodos mais conhecidos na
anlise de riscos na indstria qumica, onde uma equipe busca, de forma criativa,
identificar falhas de riscos e problemas operacionais em subsistemas do processo.
Verifica-se, por exemplo, o que acontece quando se adiciona mais, menos ou nenhuma
substncia num tanque de reao. Supostamente, alm de se ter um amplo diagnstico
dos riscos existentes, as que passam pelo HAZOP aumentam seu nvel de
confiabilidade.
Dow e Mond Index: Mtodos desenvolvidos pela Dow e ICI para identificar, quantificar
e classificar as diferentes sees do processo de acordo com o potencial de risco de
incndios e exploses, providenciando informaes para o projeto e gerenciamento de
instalaes perigosas.
2.2.3
MTODOS DE RVORES
Anlise de Arvore de Falhas: um mtodo de dedutivo que visa determinar a
probabilidade de determinados eventos finais. Busca-se construir a malha de falhas
anteriores que culminam no evento final, atribuindo-se uma taxa de falha a cada item
anterior que compe a rvore, chegando-se ento probabilidade final, atravs da
lgica tipo e/ou e do uso da lgebra booleana.
Anlise de Arvore de Eventos: um mtodo similar ao anterior, porm indutivo, pois
parte de fainas iniciais buscando identificar as possveis implicaes nos estgios mais
avanados do processo.
14
Anlise de Causa e Efeito: uma combinao dos dois mtodos anteriores. Parte-se
de um evento intermedirio, e ento busca-se chegar ao conjunto de eventos
anteriores (causas) e, posteriores (efeitos).
Anlise de rvore de Causas: um mtodo utilizado para acidentes do trabalho.
Utilizado por equipes multidisciplinares, possibilita a eliminao do achismo muito
comum na anlise deste tipo de acidente. Por representar graficamente o acidente,
este mtodo pode ser qualificado como uma ferramenta de comunicao entre os que
fazem a anlise e aqueles que descobrem a histria do acidente analisado. Os fatores
que ficaram sem explicao, demandando informaes complementares, so
colocados em evidncia aos olhos de todos.
Podemos afirmar que as regras do mtodo, impondo o questionamento sistemtico
diante de cada fato que figura na rvore, levam a causas remotas, particularmente
quelas ligadas a organizao do trabalho, a concepo de mquinas e de
instalaes, alargando o campo de investigao e evidenciando o maior nmero de
fatores envolvidos na gnese do acidente.
Anlise de Conseqncias: considerada uma tcnica final para se avaliar a

extenso e gravidade de um acidente. A anlise inclui: a descrio do possvel
acidente, uma estimativa da quantidade de substncia envolvida, e, quando for do tipo
emisso txica, calcular a disperso dos materiais - utilizando-se de modelos de
simulao computadorizados - e avaliar os efeitos nocivos. Os resultados servem para
estabelecer cenrios e implementar as medidas de proteo necessrias.
Fontes:
Greenberg e Cramer (1991), UNEP (1992), OIT (1991), Flohtrnan (1993),
Fantazzini e De Ccco (1988) Coutinho ( 1992)
2.3
PROGRAMA DE GERNCIA DE RISCOS
2.3.1
OBJETIVOS
Consiste na implantao de aes de identificao e tratamento dos riscos e perdas
que a Empresa est exposta, durante execuo de suas atividades laborais,
propiciando garantias contra eventos indesejados.
O PROGRAMA DE GERNCIA DE RISCOS NO UM ACONTECIMENTO UM PROCESSO
2.3.2
FORMAS DE ATUAO
A atividade de um programa de Gerncia de Riscos tem como principal caracterstica
assessorar vrias reas da Empresa e Integrar estas informaes.
2.3.3
IMPLANTAO
O procedimento de implantao do programa de Gerncia de Riscos consiste na
criao de um comit que deve ser formado por representantes de todas as reas que
15
o programa assessorar. Esta comisso dever se reunir periodicamente para discutir

as suas atividades, e receber total orientao da Herco com relao aos
procedimentos e aes de implantao.
2.3.4
ATITUDES
Destacamos como principais atitudes que o comit deve promover:
Identificar continuamente as exposies da Empresa a perdas (riscos);
Avaliar o nus derivado do risco e o custo necessrio para ser controlado;
Responder aos riscos, isto , planejar e coordenar as atividades de preveno
(tratamento);
Manuteno de um registro de perdas;
Visitas regulares a campo para discutir a Gerncia de Riscos com seus
colaboradores, identificar e registrar novas exposies e reduzir falhas de
comunicao;
Canalizar e repassar informaes, filtrando-as e avaliando-as;
Gerar relatrios sobre suas decises, incluindo planos de trabalho;
Reunies peridicas com outros gerentes/diretores.
2.3.5
TCNICAS DE CONTROLE DE RISCOS

As principais ferramentas utilizadas pela Gerncia de Riscos so:
Inspeo de Riscos;
Programa de Preveno de Perdas;
Criao e manuteno de um Banco de Dados sobre Perdas;
Modelos de Conseqncias (cenrios de riscos);
Tcnicas de Anlise de Riscos (HAZOP, FMEA, What-if, etc.).
Trata-se de uma atividade desenvolvida por profissionais especializados (inspetores de

riscos) nas tcnicas de levantamentos de riscos que, atravs de visitas Empresa,
efetuaro identificao, anlise e dimensionamento de perdas que a Empresa est
exposta, para os diversos riscos potenciais que podero afetar adversamente o seu
patrimnio.
Atravs da inspeo sero levantadas diversas condies de risco abaixo dos padres
estabelecidos por normas nacionais, internacionais e legislao local vigente. Dentre os
tpicos abordados durante a inspeo de risco, destacam-se irregularidades que
podero afetar a empresa no que se refere a:
Danos propriedade (incndio, exploso, etc.);
Leses pessoais (morte, mutilaes, doenas, ocupacionais, etc.);
Parada de produo (quebra de mquina, queima de motores /transformadores,
etc.);
Perda de qualidade (falta de controle de processo, instrumentos e maquinrio
inadequados, etc.);
Poluio ambiental (tratamento inadequado de efluentes, gases e resduos
industriais slidos, etc.);
16
Riscos comunidade (vazamento de gases txicos, lquidos inflamveis, etc.).
2.3.6
CARACTERSTICAS DA INSPEO DE RISCO
2.3.7
identifica as condies de risco;

prope tratamentos para as condies de risco;
adequa o local de trabalho aos requisitos legais;
mantm a diretoria e gerncia informadas sobre exposio da empresa a perdas;
instrui com relao a atualizao de normas;
melhora o nvel de conhecimento tcnico da empresa em relao aos riscos;
auxilia no dimensionamento do DMP, PME, PMP e LMI;
prope melhorias dos padres das instalaes;
reduz as aes trabalhistas/honorrios de advogados;
reduz a cegueira industrial;
orienta a empresa a identificar riscos;
identifica a vulnerabilidade das instalaes industriais em relao s perdas;
um processo preventivo - atua antes da perda ocorrer;
classifica os tipos de riscos que a empresa est exposta;
reduz e/ou elimina as causas que provocam perdas
identifica as deficincias das instalaes, equipamentos, manuteno e operao.
BENEFCIOS DA INSPEO DE RISCOS

reduz a freqncia e gravidade de eventos indesejados( incndio, leses,
interrupo da produo, etc.);
adequa o seguro aos reais riscos da Empresa;
reduz e/ou elimina as indenizaes/multas provenientes de danos ao meio
ambiente/RC;
aponta necessidades de treinamentos;
otimiza os investimentos;
mantm a continuidade do processo produtivo;
detecta as deficincias e otimiza os gastos com manuteno;
preserva a imagem;
mantm os funcionrios mais satisfeitos;
prioriza a tomada de decises dos investimentos necessrios em preveno e
permite a anlise da relao custo/beneficio.
2.3.8
PROCEDIMENTOS
Durante a inspeo de risco, o inspetor realizar entrevistas tcnicas, reunies com
gerentes, supervisores, profissionais da rea industrial e de segurana, que devem
fornecer informaes referentes ao fluxo produtivo e aspectos de funcionamento da
Empresa, para a melhor identificao das possibilidades de perdas, bem como
acompanh-lo na inspeo a campo para poderem aprender esta tcnica.
Ao trmino da inspeo ser elaborado um relatrio detalhado (fotos, sumrios,
17
anexos, etc.) de todos os parmetros identificados que possam causar qualquer tipo de
perdas. Estes parmetros sero apresentados e acompanhados das respectivas
recomendaes para eliminao ou reduo dos riscos.
18
2.4
PROGRAMA DE PREVENO DE PERDAS PPP

REDUZIR PERDAS SALVAR VIDAS E MAXIMIZAR LUCROS
2.4.1
DEFINIO
So procedimentos administrativos e operacionais que tem por base otimizar
continuamente a Empresa, para que esta implante um sistema de controle total de
perdas, e desta forma possa melhor gerenciar seus custos operacionais, alm de
salvaguardar seu patrimnio fsico e humano, preservando a imagem da Empresa.
So considerados como perdas qualquer evento que afete adversamente:
O patrimnio
A produo
O ser humano
A qualidade
Produtos Insumos, Matria prima
O meio ambiente - Terceiros
As perdas so acontecimentos indesejveis que devem ser permanentemente

controlados, devido aos seus altos custos indiretos, que dilapidam sobremaneira o
lucro da Empresa. Os custos indiretos chegam a ser 50 vezes maior que os custos
diretos.
ICEBERG DOS CUSTOS PRODUZIDOS PELAS PERDAS
CUSTOS
DIRETOS
Ambulatrio / Mdico;
Custos de compensao (seguro).
CUSTOS
OCULTOS
Reclamaes trabalhistas;
Perda de produtividade;
Burocracia (formulrios, investigaes,
documentos, INSS, etc.);
Perda de qualidade / mercado;
Custos (remoo - assistente social);
Sobrecarga de trabalho;
Honorrios:
(advogados,
peritos,
consultores);
Custos: (reprocesso ou no conformidade).
OS CUSTOS INDIRETOS, CHAGAM A SER AT 50 VEZES MAIORES QUE OS CUSTOS DIRETOS.

19
A nvel ilustrativo apresentamos um quadro que relaciona o valor da perda com a

margem de lucro e o montante de vendas para cobri-la.
CUSTO DAS
PERDAS
1%
2%
MARGEM DE LUCRO
3%
4%
5%
1.000
5.000
10.000
25.000
50.000
100.000
500.000
1.000.000
2.500.000
5.000.000
50.000
250.000
500.000
1.250.000
2.500.000
33.000
167.000
333.000
833.000
1.667.000
25.000
125.000
250.000
625.000
1.250.000
20.000
100.000
200.000
500.000
1.000.000
Vendas requeridas para cobrir as perdas
2.4.2
COORDENAO
O controle de perdas uma funo participativa onde todos os nveis da Empresa
esto envolvidos, alm de interagir de forma integral com a produo e os programas
de qualidade. Sua abrangncia, a nvel corporativo, vai do corpo administrativo at os
nveis operacionais.
atravs de uma poltica direcionada ao programa, assinada pela maior autoridade da
empresa, que ser delegada responsabilidade e dado respaldo sua implantao;
desta forma caber :
Diretoria: apoiar de forma integral as aes do programa;
Gerncias: coordenar o programa nas reas de sua competncia;
Supervisores: operacionalizar o programa.
2.4.3
IMPLANTAO
A metodologia aplicada para a implantao de uma cultura prevencionista nos
trabalhadores obtida atravs de treinamento em determinadas tcnicas. O programa,
portanto, dividido em vrios mdulos, cujos principais, que destacamos so:
Investigao de acidentes e incidentes

Inspees planejadas
Anlise de procedimentos de trabalho
Higiene industrial e sade ocupacional
Planejamento para emergncias
20
3.
O processo de gerenciamento de riscos, como todo procedimento de tomada de
decises, comea com a identificao e a analise de um
problema. No caso da
Gerncia de Riscos, o problema consiste, primeiramente, em se conhecer e analisar os
riscos de perdas acidentais que ameaam a organizao.
Neste Mdulo, iremos apresentar os principais meios de identificao de riscos e, no
Mdulo 3, as tcnicas bsicas de analise de riscos, oriundas da moderna Engenharia
de Segurana de Sistemas.
A identificao de riscos e, indubitavelmente, a mais importante das responsabilidades
do gerente de riscos. E o processo atravs do qual, continua e sistematicamente, 550
identificadas perdas potenciais (a pessoas, a propriedade e por responsabilidade da
empresa), ou seja, situaes de risco de acidentes que podem afetar a organizao.
Na verdade, no existe um mtodo timo para se identificar riscos. Na prtica, a melhor
estratgia ser combinar os vrios mtodos existentes, obtendo-se o maior numero
possvel de informaes sobre riscos, e evitando-se assim que a empresa seja,
inconscientemente, ameaada por eventuais perdas decorrentes de acidentes.
Para melhor cumprir essa tarefa, o gerente de riscos deve, antes de mais nada, obter
informaes que lhe permitam conhecer em profundidade a empresa.
Para dar uma melhor idia do que estamos afirmando, gostaramos de formular a
seguinte questo: ate que ponto o leitor conhece a empresa em que atua quanto aos
seus bens patrimoniais; as pessoas que, direta ou indiretamente, esto envolvidas
com ela; as suas (da empresa) responsabilidades, direitos e obrigaes; a organizao
efetiva da mesma e ao fim a que se destina; aos seus processos administrativos,
operacionais e de produo; a sua estrutura econmico-financeira e aos processos e
operaes financeiras empregados para manter o seu equilbrio?
A resposta completa a esta questo e a obteno das informaes necessrias sem de
suma importncia para que o gerente de riscos possa cumprir satisfatoriamente a sua
misso, iniciando-a com a identificao efetiva dos riscos que afetam a empresa.
3.1
CHECKLISTS E ROTEIROS
Um dos meios sais freqentes paro identificar riscos a utilizao de Checklists
(questionrios), roteiros e outros do gnero. Tais questionrios podem ser obtidos de
varias maneiras: em publicaes especializadas sobre Engenharia de Segurana e
Seguros, junto a corretoras, seguradoras, etc. (no final deste mdulo, apresentado
um modelo de checklist bsico para a identificao de riscos).
importante enfatizar que, por mais precisos e extensos que sejam esses
questionrios e roteiros, h uma grande chance de os mesmos omitirem situaes de
risco at vitais para uma determinada empresa. Para minimizar o problema, a Gerncia
de Riscos deve adaptar tais instrumentos s caractersticas e peculiaridades
especficas da organizao.
3.2
INSPEO DE SEGURANA
21
Outro meio bastante utilizado para a identificao de riscos a inspeo de segurana

ou a inspeo de riscos, que nada mais do que a procura de riscos comuna, j
conhecidos teoricamente. Esse conhecimento terico facilita a preveno de acidentes,
pois as solues possveis j foram estudadas anteriormente e constam de extensa
bibliografia.
Os riscos mais comumente encontrados em uma inspeo de segurana so:
falta de proteo de mquinas e equipamentos;
falta de ordem e limpeza;
mau estado de ferramentas;
iluminao e instalaes eltricas deficientes;
pisos escorregadios, deficientes, em mau estado de conservao;
equipamentos de proteo contra incndio em mau estado ou insuficientes;
falhas de operao, entre outras.
As inspees de segurana, dependendo do grau de profundidade exigido, envolvem
no s os elementos da rea de Engenharia de Segurana, mas tambm todo o corpo
de funcionrios.
Para atingir os objetivos pretendidos, h a necessidade de organizar um programa bem
definido para as inspees, devendo ser estabelecido, entre outros itens:
o que sara inspecionado;
a freqncia da inspeo;
os responsveis pela inspeo;
as informaes que sero verificadas.
Para possibilitar estudos posteriores, como tambm para controles estatsticos, at
mesmo os de qualidade, pode-se preparar formulrios especiais, adequados a cada
tipo de inspeo e nvel de profundidade desejados.
A prpria inspeo de equipamentos, por exemplo, feita pelo operrio diariamente no
incio do turno de trabalho, dever ser facilitada atravs da elaborao de uma ficha de
inspeo. Os pontos a serem observados devero ser colocados em ordem lgica, e o
preenchimento devera ser feito com uma simples marcao ou visto.
Tambm o Engenheiro ou o Supervisor de Segurana, quando em
rotineira, poder se utilizar de um pequeno formulrio (roteiro).
uma inspeo
Uma vez preenchido esse formulrio, caso seja observada alguma irregularidade,
dever ser elaborado um relatrio de inspeo, onde sero registrados os pontos
negativos encontrados e propostas medidas para sua correo.
3.3
INVESTIGAO DE ACIDENTES
Apesar de a filosofia maior da Gerncia de Riscos, nos moldes propostos nesta
coletnea, ser o desenvolvimento de aes de preveno antes da ocorrncia de
perdas, no podemos deixar de mencionar outro meio que empregado para a
identificao de riscos, que a investigao de acidentes (de nossa parte, esperamos
que seja cada vez menos necessria a sua utilizao...).
22
As peculiaridades inerentes a cada indstria como espao fsico, produto fabricado,

processo, tipo de mquinas e equipamentos, caracterstica socio-econmica da regio
onde se localiza a industria, podem criar riscos de acidentes de difcil deteco.
Em casos de acidentes do trabalho, por exemplo, somente uma investigao
cuidadosa, isto , uma verificao dos dados relativos ao acidentado como
comportamento, atividade exercida, tipo de ocupao, data e hora do acidente,
possibilitar a descoberta de determinados riscos.
Tem-se assim uma atividade baseada no somente em conhecimentos tericos, mas
tambm na capacidade de deduo e/ou induo do tcnico responsvel pela
investigao. A partir da descrio do acidente, de informaes recolhidas junto ao
encarregado da rea, de um estudo do local do acidente, da vida pregressa do
acidentado, podero ser determinadas as causas do acidente e propostas as medidas
necessrias para evitar a sua repetio.
3.4
FLUXOGRAMAS
Um procedimento que pode ser adotado para identificar perdas potenciais o uso de
fluxogramas, os quais so, inicialmente, preparados mostrando todas as operaes da
empresa, desde o fornecimento da matria-prima at a entrega do produto ao
consumidor final. Em seguida, so elaborados fluxogramas detalhados de cada uma
das operaes definidas no incio, passando-se ento a identificar as respectivas
perdas que podem vir a ocorrer.
Consideremos o seguinte exemplo:
A) FLUXOGRAMA GLOBAL INICIAL
Comprador A
FORNECEDOR A
Depsito 1
Armazm de
Expedio 1
Comprador B
FORNECEDOR B
FBRICA
Consumidor
Comprador C
FORNECEDOR C
Armazm de
Expedio 2
Depsito 2
Comprador D
Por este diagrama global, o gerente de riscos deve procurar obter, entre outras, as
seguintes informaes iniciais:
relao dos fornecedores e respectivas matrias-primas, produtos e servios;
localizao dos depsitos e armazns, tipos de construo, concentrao de
valores, qualidade da armazenagem, sistemas de segurana etc.;
caractersticas, localizao, construo, equipamentos, concentrao de valores
etc., da fbrica;
formas de transporte adotadas;
sistemas de venda e compra.
23
B) FLUXOGRAMA DETALHADO DA FBRICA
Material
Transportado dos
Depsitos 1 e 2
Recepo
Carga e
Descarga
Processo de
Fabricao
Armazenagem
Transporte dos
Produtos para os
Armazs 1 e 2
Embalagem
exemplo acima sugere, em principio, as seguintes perdas potenciais:

Danos a propriedade:
Reposio, reparos e manuteno de: veculos, prdios, mquinas e equipamentos,
matrias-primas, mercadorias e produtos; Parada ou reduo das operaes de
fabricao como conseqncia de danos s instalaes e ao processo de
fabricao.
Perdas por responsabilidade:
Responsabilidade civil por danos pessoais e/ou materiais a clientes, por defeitos
nos produtos; a visitantes, por eventuais acidentes; a terceiros em geral, pelo uso e
operao negligente de veculos.
Perdas pessoais:
Perdas decorrentes de danos pessoais a funcionrios (acidentes do trabalho);
Perdas indiretas, empresa, conseqentes de morte ou
funcionrios-chaves;
Perdas diretas e indiretas famlia de funcionrios, por
aposentadoria precoce destes.
invalidez de
morte, invalidez e
Quanto mais detalhados forem os fluxogramas, melhores sero as condies de

identificao de riscos e perdas potenciais. Para obter o grau necessrio de detalhes,
fundamental a participao de cada setor na elaborao desses fluxogramas.
Outros meios que podem auxiliar na identificao de riscos so: analise de planos de
contas, relatrios financeiros, balanos e balancetes mensais; e contratao de pessoal
especializado, externo a organizao, para assessorar o gerente de riscos.
No entraremos no mrito de tais procedimentos, ficando aqui apenas registrados
como passveis de serem utilizados. De fato, a nossa preferncia particular, dentre os
vrios mtodos existentes para identificar riscos e perdas potenciais, recai sobre a
Tcnica de Incidentes Crticos, apresentada e discutida em detalhes no Mdulo 7.
importante, no entanto, enfatizar uma vez mais que no existe um mtodo timo para
a identificao de riscos. O melhor, realmente, a combinao doa varies meios e
processos aqui mencionados.
24
3.5
IDENTIFICAO DE RISCOS CHECKLIST BSICO
3.5.1
INFORMAES GERAIS PRELIMINARES
3.5.1.1
Localizao da empresa
3.5.1.2
Acesso (descrever as principais formas e vias do acesso)
3.5.1.3
Atividade industrial e comercial: principal/secundria/especial/anexa
3.5.1.4
Nmero de empregados: efetivos/de terceiros
3.5.1.5
Horrio de trabalho
3.5.1.6
Existe hiptese sobre: terreno?/prdios?/Nome e endereo do credor hipotecrio
3.5.1.7
Valor e prazo da hipoteca
3.5.1.8
Se e local e/ou prdios so alugados a terceiros:

a) O locatrio responsvel pelo aumento na taxa do seguro incndio decorrente de
suas atividades?
b) O locatrio contratualmente obrigado a efetuar seguro incndio?/ De que
valor?/ Com atualizao automtica?/ De quanto?/ obrigado a efetuar seguro de
responsabilidade civil?/ Te que valor?/Com atualizao automtica?/ De quanto?
c) Quais as obrigaes da locatria com relao a reparos e manuteno do local
e/ou prdios?
d) O locatrio j efetuou por sua prpria conta melhoria o/ou benfeitoria no local
e/ou prdios? (descreve-las) / Qual o valor dessas melhorias ou benfeitorias?
e) Contratualmente, permitido ao locatrio sublocar?
3.5.1.9
Se o local e/ou prdios so alugados de terceiros:

a) Nome e endereo do proprietrio
b) Valor do aluguel
c) Contrato de locao/ vencimentos
d) Previso para renovao do contrato
e) Obrigaes contratuais quanto a reparos e/ou manuteno
f) Valor atual (novo) de instalaes semelhantes
g) Est obrigado contratualmente a responder por aumento das taxas do seguro
incndio do prdio?
h) Est obrigado contratualmente a efetivar seguros em nome e a favor do
proprietrio?/ Quais?
i) As condies contratuais definem responsabilidades do locatrio quanto a
reparos e
restaurao do prdio conseqentes de uso e ocupao, nos
seguintes casos:
danos no conseqentes de negligncia do locatrio?
todos os reparos e manuteno, exceto estruturais?
reparos estruturais e/ou defeitos latentes?
reparos extraordinrios ou restaurao total quando da entrega do imvel?
j) Quais as responsabilidades do proprietrio, em caso de dano ao prdio, quanto
a reparos e/ou restaurao?
25
k) O prdio sublocado a terceiros?/ Em que condies?

3.5.1.10
reas: terreno/instalaes cobertas/reas destinadas a expanso/depsitos ao ar

livre/instalaes ao ar livre
3.5.1.11
Situao do conjunto com relao vizinhana: riscos provenientes da

vizinhana/riscos para a vizinhana.
3.5.1.12
Situao do conjunto com relao a socorros externos (corpo de bombeiros, policia,

hospitais):
a) Corpo de bombeiros - distncia/comandado por/efetivo em homens/equipamento
adequado?
b) Hospitais - distncia/atendimento adequado?/ convnio?/ ambulatrio?
c) Possui brigada de incndio prpria?/ convnio?/ Qual? (detalhar)
d) Facilidade de acesso, estacionamento etc., de carros e equipamentos de
combate a incndio aos vrios locais do conjunto (detalhar)
e) Tempo de acesso da brigada de incndio aos locais mais perigosos.
3.5.1.13
Fontes de abastecimento de gua (detalhar):

fontes/Bombas e sistema de alimentao e vazo
3.5.1.14
Controle de geradores de vapor e presso/Qual o sistema adotado?(detalhar)
3.5.1.15
Controle de extintores face legislao vigente/Qual o sistema adotado?(detalhar)
3.5.1.16
Controle de instalaes fixas de gua (hidrantes e acessrios) face legislao

vigente/ Qual o sistema adotado? (detalhar)
3.5.1.17
Controle de equipamentos de deteco automtica/Qual o sistema adotado?

(detalhar)
3.5.1.18
Portas corta-fogo (detalhar situao geral, tipos e manuteno).
3.5.1.19
Sinalizao das sadas de emergncia (detalhar).
3.5.1.20
Existe possibilidade de danos a terceiros pela ao da gua de:

a) Sistema de sprinklers?
b) Tanques e/ou reservatrios elevados?
c) Sistema hidrulico?
d) Outros? (especificar)
3.5.1.21
Existem riscos de exploso?/ De equipamentos?/ Quais?/ De produtos?/ Quais?/ Na

linha de produo?/ Como?/ De origem externa?/ Qual?
3.5.1.22
Como so eliminados ou retirados o refugo, lixo ou excedentes imprestveis?
3.5.1.23
Matrias-primas empregadas (detalhar)
3.5.1.24
Produtos acabados (detalhar)
3.5.1.25
Equipamentos sujeitos a danos eltricos (discriminar/valor)
3.5.1.26
Existe risco de queimadas em zonas rurais?/ Qual a distncia do risco em relao a

florestas, matagais, plantaes, etc.?
3.5.1.27
O local encontra-se situado sob rotas areas de linha regular?/ Existe proximidade
com algum aeroporto?/ A que distancia?/ Tem heliporto prprio?/ localizao
3.5.1.28
O local encontra-se situado prximo a grandes rodovias?/ A que distncia? Veculos

pesados manobram no local?/ Onde?
26
naturais/artificiais/outras
3.5.1.29
O processo prprio ou de vizinhos envolve liberao de poluentes?/ Em que grau de

concentrao?
3.51.30
O processo de fabricao envolve risco de extravasamento e/ou derrame de

materiais em esta do de fuso?/ Quais?
3.5.1.31
Com relao aos estoques de matria-prima e mercadorias:

a) Existe controle efetivo e minucioso do movimento do valor do estoque? (explicar)
b) A organizao contbil adequada? (descrever)
c) Qual a variabilidade do valor do estoque (matrias-primas, produtos em processo
e produtos acabados)?
d) Existe flutuao de valores de estoque entre prdios?/ Qual?
e) As variaes so imprevisveis? (explicar)
f) Estocagem de matrias-primas e produtos manufaturados:
Ao ar livre?(detalhar)
Em rea coberta?(detalhar) Em pilhas? (detalhar)
Em tanques abertos? (detalhar)
Em tanques fechados?/ Com presso? (detalhar)
Sem presso? (detalhar)
g) Valores em estoque com relao ao conjunto segurado/% aproximada
3.5.1.32
Existe um programa visando a responsabilidade pelos produtos fabricados pela

empresa (segurana do produto)?/ Em linhas gerais, de que consiste esse
programa?/Se houver falhas, identific-las.
3.5.2
PRDIOS E CONTEDOS (POR UNIDADE / SETOR)
3.5.2.1
Caractersticas construtivas:
a) Tipo de fundao.
b) Tipo de estrutura/Observar e detalhar colunas/Se metlicas, esto revestidas?/Se
estruturas especiais, detalhar.
c) Tipo de paredes externas/Se
relao ao total?
abertas, qual a percentagem de abertura com
d) Tipo de cobertura e/ou telhado/Se de material considerado combustvel, qual a

percentagem com relao ao total?
e) Tipo de piso/Revestimento do piso
f) Tipo de forro
g) Nmero de pavimentos/Area por pavimento
h) Garagens/Area por garagem/Capacidade
i) Subsolos/Area por subsolo
j) Mezaninos/Area
k) Prolongamento do prdio (plataforma)/Area
l) Altura do p-direito / Pavimentos / Subsolos / Mezaninos / Garagens / Plataformas
27
m) Tipo de divises internas/Se de material combustvel, area aproximada das

divises internas
n) Tipo de revestimento e/ou acabamento interno (paredes do prdio e divises
internas)/ rea aproximada
o) Tipo de iluminao/Interna/Externa/Subestao eltrica/instalao de fora
p) Aberturas existentes/Se protegidas, como?
q) Tipo de escadas/Escadas de emergncia
r) Instalaes especiais para equipamentos:
Mquinas
Elevadores e monta-cargas - tipo/marca/capacidade/tipo de vo
Sistema de ar condicionado Pra-raios
Reservatrios de gua Rede de \\hidrantes
Rede de Sprinklers Sistemas de alarme e deteco
Outros sistemas
s) Tipo de vidros e caixilhos respectivos
t) Data da construo e/ou idade do imvel/melhorias
introduzidas/Data/Estado fsico do prdio/Idade aparente.
e/ou
benfeitorias
v) Possibilidade de risco de desmoronamento

u) Valor atual estimado do prdio (incluindo instalaes eltricas, hidrulicas e
demais componentes do prdio)
3.5.2.2
Valor de reconstruo (custo estimado)

Custo estimado das fundaes
Existe avaliao? (Se sim, obter cpia)
Estimar custo provvel de demolio/desentulho
O cdigo de obras afetara a reconstruo e/ou reparos?
Esto previstas futuras alteraes, ampliaes ou
prdio?/Quais?
demolies
no
Caractersticas de isolamento
a) Separao dos telhados/Paredes
outras/Calhas (descrever sistema)
corta-fogo/Diferena
de
altura/Divises
b) Paredes internas (descrever tipo de parede)

c) Aberturas desprotegidas/Aberturas protegidas/Como? (discriminar)
d) Tubulaes (discriminar)/A tubulao para conduo de inflamveis e provida de
vlvulas de segurana e registros apropriados? (discriminar)
e) Comunicao vertical/Comunicao horizontal (discrimina-las)
f) Distancias e espaos desocupados (entre paredes)
g) Passagens abertas/Tipo de material e cobertura
Passagens fechadas/Tipo de material e cobertura
3.5.2.3
Caractersticas de ocupao:
28
a) Ocupao principal - descrever

b) Ocupaes secundarias - descrever
c) Materiais
e
produtos
existentes/Matria-prima
bsica/Matrias-primas
secundrias/ percentual de emprego/substncias perigosas.
d) Tipos de embalagem:
matrias-primas
produtos semi-acabados
produtos acabados
substncias perigosas
e) Mquinas e equipamentos (descrever tipo, marca, capacidade, sistema de
operao, quantidades, etc.)
f) Explicar sucintamente o fluxo ou o sistema de produo
g) Equipamentos e maquinismo sujeitos a exploso/a danos eltricos/ a quebras
h) Produtos acabados/inflamveis/explosivos
i) Processo de fabricao/Sujeito a exploso?/Partculas em suspenso
combusto violenta e expontnea?
j) Ordem e limpeza (descrever)
k) Armazenamento de matrias primas e produtos / correto? / Empilhamento
ordenado? / Altura adequada?/ Corredores de acesso entre pilhas? / Distncia e
largura / Prateleiras? (tipo) / Estantes? (tipo)/ Pallets? (tipo)/ Descrever situao
geral
l) Drenagem de gua no local / Adequada? (descrever)
m) Sistema de ventilao/ Adequado? (descrever)
n) Material de combate incndio (extintores e hidrantes) / Livres? / Bloqueados? /
Descrever
o) Sistema de estocagem no local / Adequado? / Recomendaes
p) Processos de soldagem existentes (tipos) / Proteo existente (descrever)
q) Processos a fogo direto ou chama aberta (tipos)
r) Servios de manuteno de mquinas e equipamentos (descrever)
s) Mquinas e equipamentos:
valor de reposio (novo)
valor atual
existe avaliao? (se sim, obter cpias)
existe hipoteca sobre os equipamentos e mquinas? / De quanto?
t) Mveis, utenslio e instalaes:
valor de reposio (novo)
valor atual
existe avaliao? (se sim, obter cpias)
v) Estoque (matrias-primas, produtos em processo e acabados) / Data do ltimo
inventrio / Como realizado? (descrever)
u) Bens de terceiros para reparos, processamentos ou outros motivos / Quais? /
Valor / Empresa contratualmente responsvel por estes bens / Valor definido
contratualmente? / Qual?
29
x) Documentos, plantas, desenhos, croquis e demais papeis importantes / Valor /

Custo de recomposio / Onde esto guardados? / Descrio
y) Contedo especial:
existem equipamentos ou instrumentos cientficos de alto valor? / Quais? /
Valor
objetos de arte? / Quais? / Valor
computadores e calculadoras eletrnicas? / Quais? / Valor / Proprietrio /
Alugado? / Empresa contratualmente responsvel? / Valor definido
contratualmente?/ Qual? / Custo de reposio do material de computao /
Valor de recomposio deste material.
3.5.3
OUTRAS INFORMAES
a) Os equipamentos bsicos so importados? / Parcialmente importados? /
Nacionais? / Em que proporo?
b) Qual o tempo julgado necessrio para recuperao total da unidade/setor, aps
um sinistro de grandes propores em conseqncia de: Quebra de mquina? /
Exploso? / Incndio? / Outros? (especificar)
c) Que prejuzos intrnsecos poderiam ser causados por sinistros de grandes
propores em conseqncia de: Quebra de mquina? / Exploso? / Incndio? /
Outros? (especificar)
d) A que nvel a unidade/setor poderia sofrer conseqncias de um vendaval, com
ventos acima de 70 km/hora? / Que setores so mais vulnerveis?
e) A que nvel a unidade/setor poderia sofrer conseqncias oriundas de inundao
e/ou alagamento? / Que setores so mais vulnerveis?
f) Registro de ocorrncias e perdas verificadas nos ltimos anos (se possvel 5
anos) em conseqncia de: Quebra de mquina / Exploso / Incndio / Vendaval /
Inundao e/ou alagamento / Outros (especificar)
g) As normas de Segurana e Medicina do Trabalho da unidade/setor so
adequadas? / So rigorosamente cumpridas? / H pessoal especializado na
unidade/setor? / Tais normas atendem satisfatoriamente a que aspectos? / Se
houver falhas, identific-las.
h) Os acidentes com danos propriedade so controlados adequadamente? / De
que forma feito esse controle? / Se houver falhas, identific-las
i) As normas de segurana patrimonial da unidade/setor so adequadas? / So
rigorosamente cumpridas? / H pessoal especfico da unidade/setor? / Tais
normas atendem satisfatoriamente a que aspectos? / Se houver falhas, identificlas
3.5.4
COMENTRIOS COMPLEMENTARES QUE JULGAR NECESSRIOS
3.5.5
SEGUROS EXISTENTES
Seguradora
Nmero das aplices
3.5.5.1
Incndio / Cobertura bsica / Prazo / Vencimento

30
Prdios / Importncia segurada (IS)

Mquinas e equipamentos / IS
Mveis, utenslios, instalaes / IS
Mercadorias, matrias-primas / IS
Outros / IS
3.5.5.2
Exploses / IS
3.5.5.3
Danos eltricos / Bens cobertos
3.5.5.4
Vendaval:
Prdios / IS
Contedos / IS
3.5.5.5
Clusulas adicionais aplicadas
3.5.5.6
Clusulas especiais
3.5.5.7
Clusulas beneficirias
3.5.5.8
Taxas: Incndio / Exploso / Danos eltricos / Vendaval
3.5.5.9
Descontos: Extintores / Hidrantes / Sprinklers / Outros
35.5.10
Outros seguros de danos materiais existentes (especificar objeto do seguro; bens

cobertos; importncia segurada; clusulas adicionais, especiais e beneficirias;
classificao tarifria, taxas e prmio; prazo; vencimento; nmero da aplice e
seguradora).
31
3.6
DIAGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RISCO

PATRIMNIO
Proteger
RISCOS
IDENTIFICAO
DOS RISCOS
prioridade
pessoal
processo
produto
equipamento
AVALIAO DOS
RISCOS
GRAVIDADE
X
FREQNCIA
catastrfico
alto
mdio
baixo
indolente
mais provvel
provvel
mdio
fraco
improvvel
SETOR SEGUROS
E RISCOS
comit
corporativo
comit local
POLTICA DE
RISCO
reduzir o risco
assumir o
risco (autoseguro)
evitar o risco
PROGRAMA DE PREVENO E
CONTROLE DE RISCOS E PERDAS
OTIMIZAO DO USO DE
RECURSOS HUMANOS, MATERIAIS
E FINANCEIROS
32
repassar o
risco
seguradora
ambiente
4.
Introduo Confiabilidade de Sistemas
4.1
CONFIABILIDADE
Confiabilidade a probabilidade de um equipamento ou sistema desempenhar
satisfatoriamente suas funes especficas, por um perodo especfico de tempo, sob
um dado conjunto de condies de operao. A confiabilidade difere do controle de
qualidade no sentido de que este independe do tempo, enquanto que ela uma
medida da qualidade dependente do tempo. A confiabilidade pode ser considerada
como controle de qualidade mais tempo, e tem as seguintes caractersticas:
possui natureza probabilstica ;

depende do critrio de sucesso considerado;
apresenta dependncia temporal;
varia em funo das condies de operao.
A probabilidade de falha (Q), at certa data (t), denominada no confiabilidade, e

o comportamento de R (expresso em decimal), isto :
Q=1-R
Por exemplo:
Se a probabilidade de falha de um sistema 5%, ou seja, Q = 0,05, a probabilidade de
no haver falha (confiabilidade) ser: R = 1 - 0,05 = 0,95, ou 95%.
A freqncia com que as falhas ocorrem, num certo intervalo de tempo, chamada
taxa de falha (), e medida pelo nmero de falhas para cada hora de operao ou
nmero de operaes do sistema. Por exemplo: quatro falhas em 1.000 horas de
operao representam uma taxa de falha de 0,004 por hora. O recproco da taxa de
falha, ou seja, 1/, denomina-se Tempo Mdio Entre Falhas (TMEF). No exemplo
anterior, TMEF = 250 horas.
As falhas que ocorrem em equipamentos e sistemas so de trs tipos:
a) Falhas prematuras:
Ocorrem durante o perodo de depurao ou queima devido a montagens pobres
ou fracas, ou componentes abaixo do padro, que falham logo depois de postos
em funcionamento. Estes componentes vo sendo substitudos gradualmente,
verificando-se a diminuio da taxa de falha prematura, at a taxa de falha total
atingir um nvel praticamente constante. Este nvel atribudo s falhas casuais.
b) Falhas casuais:
Resultam de causas complexas, incontrolveis e, algumas vezes, desconhecidas.
O perodo durante o qual as falhas so devidas principalmente a falhas casuais,
a vida til do componente ou sistema.
33
c) Falhas por desgaste:

Iniciam-se quando os componentes tenham ultrapassado seus perodos de vida
til. A taxa de falha aumenta rapidamente devido ao tempo e a algumas falhas
casuais.
TAXA DE FALHA
Tracemos agora a curva da taxa de falha em funo do tempo, de um grande nmero

de componentes similares. Obtemos a chamada Curva da Banheira, que est
representada a seguir:
Falhas
prematuras
Falhas casuais
Falhas por
desgaste
Perodo mdio
de desgaste
Taxa de falha constante
Perodo de
depurao
Perodo de vida til
Perodo de
desgaste
TEMPO
Geralmente, as falhas prematuras no so consideradas na anlise de confiabilidade,

porque se admite que o equipamento foi depurado, e que as peas iniciais
defeituosas foram substitudas. Para a maioria dos equipamentos, de qualquer
complexidade, 200 horas um perodo considerado seguro para que haja a depurao.
As falhas casuais so distribudas exponencialmente, com taxa de falha e reposio
constantes. As falhas por desgaste distribuem-se normalmente ou log-normalmente,
com um crescimento sbito da taxa de falha nesse perodo.
4.2
CLCULO DA CONFIABILIDADE
Verificou-se que um nmero relativamente pequeno de funes satisfaz maioria das
necessidades na determinao da confiabilidade. As distribuies normal (taxa de falha
crescente) e exponencial (taxa de falha constante) so as de mais ampla
aplicabilidade.
Neste tpico, trataremos somente da distribuio exponencial, por ser ela aplicvel a
sistemas e equipamentos complexos, e a sistemas onde h reposio dos
componentes que falharam. Entretanto, lembramos ao leitor que, apesar das
distribuies mencionadas terem aplicabilidade universal, no devem ser aplicadas em
todos os casos. Quando em dvida, deve-se empregar os processos padres da
estatstica para determinar a distribuio.
34
De acordo com o conceito de taxa de falha constante, durante a vida til de um grande
nmero de componentes similares, aproximadamente o mesmo nmero de falhas
continuar a ocorrer, em iguais intervalos de tempo, se as peas que falham so
repostas continuamente. A expresso matemtica indicando a probabilidade (ou
confiabilidade) com que os componentes operaro, num sistema de taxa de falha
constante, at a data t, sem falhas, a Lei Exponencial de Confiabilidade, dada por:
R = e t = e t / T
Onde:
e
t
T
= 2,718
=taxa de falha
= tempo de operao
= tempo mdio entre falhas (TMEF)
A proporo t/T de extrema importncia quando: t = T (seja para 1 minuto, como

para 10.000 horas, por exemplo) a confiabilidade ser: R = e-1 = 0,368 (36,8%). Para
aument-la necessrio que a proporo t/T seja diminuda. Quando o TMEF for
aumentado, a taxa de falha (que seu recproco) ser reduzida.
Consideramos, por exemplo:
TMEF = T = 0,25 x 105 horas
t = 1.000 horas
e = 2,718
temos:
1
1
=
= 4 105 falhas por hora
5
T 0,25 10
Confiabilidade: R = e t = e4 10
10 3
= 0,9608 ( 96,08%)
Probabilidade de falha: Q = 1 - R = 1 - 0,9608 = 0,0392 (3,92%)

Se aumentarmos T para 0,40 x 106 horas, resulta:
=
1
= 2,5 106
T
R = e2,5 10
10 3
= 0,9975 ( 99,75%), maior que a anterior!
e, Q = 0,0025 ( 0,25%)
4.3
CLCULO DE RISCOS
Expressa a probabilidade esperada de ocorrncia dos efeitos (danos, perdas ou
prejuzos) advindos da consumao de um perigo e pode assim ser representada:
Risco = Freqncia x Conseqncia
35
para um conjunto de eventos distintos teremos:

Risco = fi x Ci
A freqncia pode ser expressa em: eventos / ano, acidentes / ms.

A conseqncia pode ser expressa em: fatalidade / evento, morte / acidente, dias
perdidos / acidente, etc.
Vamos abordar o seguinte exemplo: se em uma estrada ocorrem 100 acidentes por
ano;
F = 100 acidentes / ano
Se ocorre em mdia 1 morte a cada 10 acidentes:

C = 0,1 morte / acidente.
Se o risco coletivo mdio nesta estrada :

R = 100 x 0,1 = 10 mortes / ano
Se transitam pela estrada 100.000 pessoas por ano, o risco individual para cada
pessoa :
RIND = 10/100.000 = 10-4
TABELA 4.3.1 TAXAS DE FATALIDADE PARA ALGUNS RISCOS VOLUNTRIOS E INVOLUNTRIOS
TAXA DE FATALIDADE
(MORTES POR PESSOA P/ANO)
2 x 10-5
4 x 10-5
4 x 10-5
17 x 10-5
500 x 10-5
RISCOS VOLUNTRIOS
Tomar plula anticoncepcional
Jogar futebol
Praticar alpinismo
Dirigir automvel
Fumar (20 cigarros por dia)
RISCOS INVOLUNTRIOS
Meteorito
Transporte de petrleo e qumicos (Reino Unido)
Acidente areo (Reino Unido)
Exploso de tanques sob presso (EUA)
Descarga atmosfrica (Reino Unido)
Inundao de diques (Pases Baixos)
Vazamento radioativo de uma central nuclear, a 1 km de distncia (Reino Unido)
Incndio (Reino Unido)
Atropelamento
Leucemia
0,000006 x 10-5
0,002 x 10-5
0,002 x 10-5
0,004 x 10-5
0,01 x 10-5
0,01 x 10-5
0,01 x 10-5
1,5 x 10-5
6 x 10-5
8 x 10-5
Fonte: LEES, Frank P. Loss Prevention in the Process Industries. London, Butterworth Co., 1980, V.1, p. 178
36
FAR (FATAL ACCIDENT RATE)
Nmero de mortes a cada 100 milhes de

horas (108 horas) de exposio ao risco.
108 horas aproximadamente o nmero
de horas trabalhadas por um grupo de
1.000 trabalhadores em 40 anos.
TABELA 4.3.2 FATAL ACCIDENT RATES IN DIFFERENT

INDUSTRIES AND JOBS IN THE U.K.
FAR (deaths/108 exposed hours)

0,15
1,3
3,5
4
8
10
35
40
45
67
250
7.000
50.000
Clothing and footwear industry

Vehicle industry
Chemical industry
British industry
Steel industry
Agricultural work
Fishing
Coal mining
Railway shunting
Construction work
Air crew
Professional Boxers
Jockeys (flat racing)
TABELA 4.3.3 FATAL ACCIDENT RATES FOR THE CHEMICAL

INDUSTRY IN DIFFERENT COUNTRIES

8,5
5
France
West Germany
United Kingdom
(before Flixborough)
(including Flixborough)
United States
4
5
5
TABELA 4.3.4 FATAL ACCIDENT RATES FOR SOME NONINDUSTRIAL ACTIVITIES

3
Stayg at home
Travelling:
by bus
by train
by car
by bicycle
by air
by moped
by motor scooter
by motor cycle
Canocing
Rock climbing
3
5
57
96
240
260
310
660
1.000
4.000
Fonte: LEES, Frank P. Loss Prevention in the Process Industries. London, Butterworth Co., 1980, V.1, p. 178
37
LIMITES DE RISCO SOCIAL PARA ACIDENTES MAIORES NA HOLANDA
LIMITES DE RISCO SOCIAL PARA ACIDENTES MAIORES NA DINAMARCA
38
5.
Controle Total das Perdas

Nestes ltimos anos, temos observado que alguns tcnicos da rea de Segurana,
Higiene e Medicina do Trabalho vm encarando a Preveno e o Controle de Perdas
como sendo algo de difcil aplicao nas empresas, devido a uma srie de fatores e
circunstncias que, segundo pensam, contribuem para tal.
Obviamente, no concordamos com esses pontos de vista.
Por outro lado, temos constatado tambm uma certa desinformao de alguns tcnicos
que procuram difundir os conceitos relacionados com esse assunto, principalmente no
que se refere as aplicaes das diferentes teorias e tcnicas de Preveno e Controle
de Perdas.
Assim que, imbudos do propsito de esclarecer pontos bsicos sobre a matria e de
fornecer subsdios adicionais aos tcnicos da rea, julgamos ser oportuno apresentar
este trabalho, o qual est baseado em estudos e
pesquisas que vimos desenvolvendo, desde 1976.
Em outras palavras, o nosso objetivo ser procurar mostrar os pontos fundamentais
das principais teorias sobre Preveno e Controle de Perdas, e como as mesmas
podaro ser integradas entre si, segundo a nossa viso, de modo a permitir seu
desenvolvimento, tanto por engenheiros como por supervisoras de segurana do
trabalho.
5.1
CONTROLE DE DANOS
Em 1966, o norte-americano Frank Bird Jr. Concluiu um estudo envolvendo 90.000
acidentes - 75.000 acidentes com danos propriedade e 15.000 acidentes com leso ocorridos numa empresa metalrgica, durante um perodo de mais de 7 anos, e que
serviram de base para sua teoria intitulada Controle de Danos.
A seguir, vejamos alguns pontos bsicos dessa teoria.
Segundo Bird, um programa de Controle de Danos aquele que requer identificao,
registro e investigao de todos os acidentes com danos propriedade e determinao
de seu custa para a empresa. Todas estas medidas devero ser seguidas de aes
preventivas.
Ao ser implantado um programa de Controle de Danos, um dos primeiros passas a
serem dados a reviso das regras convencionais de segurana.
Assim, por exemplo, uma regra que estabelece que quando ocorrer com voc ou com
o equipamento que voc opera qualquer acidente que resulte em leso pessoal,
mesmo de pequena importncia, voc deve comunicar o fato, imediatamente, a seu
supervisor.
Para alterar esta regra, a fim de que ela se enquadre dentro dos conceitos da teoria de
Controle de Danos, basta apenas acrescer as palavras ou dano propriedade, logo
aps o trecho: qualquer acidente que resulte em leso pessoal.
39
CONTROLE DE DANOS
Regra convencional:
Quando ocorrer com voc ou com o equipamento que voc opera qualquer
acidente que resulte em leso pessoal, mesmo de pequena importncia, voc deve
comunicar o fato, imediatamente, a teu superior.
CONTROLE DE DANOS
Regra alterada:
Quando ocorrer com voc ou com o equipamento que voc opera qualquer
acidente que resulte em leso pessoal ou dano propriedade, mesmo de pequena
importncia, voc deve comunicar o fato, imediatamente, a seu superior
Deve-se, porm, ter em mente que, ao se alterarem regras j conhecidas mesmo que
parcialmente, todas as pessoas envolvidas, desde a alta direo da empresa at todos
os trabalhadores, devero saber que determinada regra foi mudada e qual a razo da
mudana.
tambm muito importante que qualquer pessoa envolvida no programa de Controle
de Danos compreenda que, para este ser bem sucedido, ser necessrio um perodo,
devidamente planejado, de comunicao e educao, que ter por objetivo mostrar a
gravidade de no se informar qualquer acidente cem dano propriedade que possa
ocorrer na empresa.
CONTROLE DE DANOS
Passos Bsicos:
1) Verificaes Iniciais;
2) Informaes dos Centros de Controle;
3.
Exame Analtico.
Para o programa de Controle de Danos ser introduzido na empresa, trs passos

bsicos tm sido utilizados:
1.
Verificaes iniciais;
2.
Informaes dos centros de controle;
3.
Exame analtico.
1 Passo - Verificaes Iniciais
Significa, simplesmente, a visita ao departamento de manuteno da empresa, para

conversar com o responsvel por esse departamento e para fazer algumas
observaes sobre o servio que est sendo realizado.
Nesta etapa, recomenda-se discutir o programa de Controle de Danos com o chefe do
40
departamento de manuteno, antes do incio efetivo do mesmo. Isto porque, conforme

se tem constatado, as pessoas encarregadas dos servios de manuteno tm
cooperado mais espontaneamente, quando elas so includas na fase de planejamento
do programa.
Recomenda-se ainda que, nos estgios iniciais do programa, os custos envolvidos no
sejam calculados detalhadamente. Sugere-se que seja feita somente uma estimativa
dos custos de reposio ou dos reparos executados pela manuteno.
Aps o perodo de verificaes iniciais, tem-se observado a existncia de problemas
reais, em um nmero suficiente de reas que justifique a execuo do programa, tanto
do ponto de vista humano como do econmico.
2 Passo - lnformaes dos Centros de Controle
Nesta etapa, torna-se necessrio desenvolver um sistema no qual o centro de controle

(a manuteno) registre os danos propriedade, de uma forma bastante objetiva e
simples, e com um mnimo de trabalho escrito.
Como os mtodos e procedimentos diferem de empresa para empresa, o sistema de
registro de informaes a ser desenvolvido dever ser o que melhor se adapte aos
procedimentos j existentes na empresa.
CONTROLE DE DANOS
Informaes dos Centros de Controle
Mtodo de registro de dados:
1.
Sistema de Etiquetas;
2.
Sistema de Ordens de Servio;
Vejamos dois mtodos de registro de dados que podero ser utilizados.

Mtodo 1 - Sistema de Etiquetas
Este mtodo estabelece que etiquetas devero ser aplicadas em todo o equipamento
ou instalao que necessite de reposio de componentes ou de reparos, resultantes
de acidentes. A etiqueta dever fornecer as seguintes informaes:
departamento que requereu o reparo;

descrio do dano;
razo do reparo;
data da ocorrncia do acidente;
assinatura do responsvel (autorizado) pelo pedido.
No verso da etiqueta, poder ser impressa a seguinte frase:

A etiqueta dever ser aplicada em todo o equipamento que necessite de reparos.
Reposio de peas e/ou reparos no tero executados sem esta etiqueta.
importante que instrues sejam dadas a todos os supervisores sobre as razes
pelas quais eles devero preencher, adequadamente, a etiqueta, dando todas as
informaes necessrias.
41
CONTROLE DE DANOS
Sistema de Etiquetas
Informaes:
Departamento que solicitou o reparo;

Descrio do dano;
Razo do reparo;
Data da ocorrncia do acidente;
Assinatura do responsvel (autorizado) pelo pedido;
CONTROLE DE DANOS
Sistema de Etiquetas
A etiqueta dever ser aplicada em todo o equipamento que necessite de reparos.

Reposio de peas e/ou reparos no sero executados sem esta etiqueta.
Mtodo 2 - Sistema de Ordens de Servio
Quando for requerido o reparo de um determinado equipamento, devido a um acidente,

o encarregado ou supervisor do setor envolvido dever requisitar o servio, incluindo as
palavras devido a acidente ou acidente com danos, na folha do pedido. Dever,
ainda, coloca. A letra A, logo aps o nmero da ordem de servio, para indicar a
ocorrncia do acidente.
Assim, o nmero da ordem de servio, com a letra A, aparecer em todas as folhas
de registro dos tempos de execuo dos reparos e nas requisies de material
relacionadas com aquela ordem de servio.
As folhas com os tempos de execuo dos reparos e as requisies de material
devero ser encaminhadas ao departamento de contabilidade, que por sua vez
tabular todas aquelas com a letra A e registrar, mensalmente, o tempo total de
execuo dos reparos e os custos do material empregado,
A exemplo do que foi dito sobre o departamento de manuteno, ser igualmente
importante discutir o programa de Controle de Danos, antes de seu incio, com o chefe
do departamento de contabilidade, Assim, ele cooperar, de uma forma geral, mais
espontaneamente do que se algum sistema for imposto a seu departamento,
A experincia tem mostrado que se obtm maior cooperao, tanto do pessoal da
manuteno como do da contabilidade, quando as discusses sobre o programa de
Controle de Danos So levadas a efeito antes de serem estabelecidos os controles e
os procedimentos necessrios,
3 Passo - Exame Analtico
Ser necessrio enfatizar, uma vez mais, que nenhum mtodo ou sistema novo
alcanar cem por cento de eficincia, logo aps sua implantao. E muito natural que,
nos primeiros estgios do programa de Controle de Danos, seja feita uma reviso de
42
todas as ordens de servio, a fim de se ter certeza de que todo o trabalho resultante de
acidentes est sendo identificado corretamente,
Este procedimento permitir tambm uma maior oportunidade de comunicao e
educao, no que tange ao conceito de Controle de Danos,
Neste ponto, cabe a seguinte pergunta: Que acidentes devero ser investigados?
Qualquer acidente, ou somente os que acarretarem maiores custos?
Segundo Bird, nos primeiros estgios do programa, deve-se investigar somente os
acidentes que acarretem maiores custos, Pode-se estabelecer um limite de US$ 300, $
500, ou mesmo $ 1000, e, medida que o programa for sendo desenvolvido, podero
ser tambm includos os acidentes de menor custo,
Uma pesquisa desenvolvida na Lukens Steel Company, nos Estados Unidos, indicou
a seguinte relao:
Custo de cada acidente
US$ 1.000 ou mais
de US$ 301 a 1.000
de US$ 51 a 300
US$ 50 ou menos
Nmero de acidentes
1
50
150
300
Nessa empresa, o custo total dos reparos e reposies, para aqueles acidentes,
relativamente de menor monta, excedia a casa dos US$ 100.000 anuais.
Estes fatos mostram claramente, sob o ponto de vista econmico, a necessidade de se
investigar todo e qualquer acidente com dano propriedade,
Sob o ponto de vista humano - que a nossa maior preocupao, conforme temos
ressaltado em inmeras oportunidades - tambm ser importante a investigao dos
acidentes com danos propriedade, visto que a gravidade das conseqncias do
acidente, em termos de danos humanos (leses) e/ou materiais, simplesmente uma
ocorrncia fortuita ou casual.
5.2
CONTROLE TOTAL DE PERDAS

Partindo da premissa de que os acidentes que resultam em danos s instalaes, aos
equipamentos e aos materiais tm as mesmas causas bsicas que aqueles que
resultam em leses, o canadense John Fletcher props, em 1970, o estabelecimento
de programas de Controle Total de Perdas, cujo objetivo reduzir ou eliminar todos
OS acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema.
Dessa forma, segundo a proposta de Fletcher, o programa de Controle Total de Perdas
deve ser idealizado de modo a eliminar todas as fontes de interrupo de um processo
de produo, quer elas resultem de leso, dano propriedade, incndio, exploso,
roubo, vandalismo, sabotagem, poluio da gua, do ar e do solo, doena ocupacional
ou defeito do produto.
43
Evoluo do Controle Total de Perdas

Preveno de leses
Diz respeito Segurana e Medicina do Trabalho tradicional.

Controle de Danos
Diz respeito a todos os acidentes que resultem em leso e/ou dano a instalaes,
equipamentos ou material.
Diz respeito a: leso, dano propriedade, incndio, exploso, roubo, sabotagem,

vandalismo, poluio ambiental, doena, defeito do produto.
Basicamente, para Fletcher, trs So os passos a serem dados, para a implantao de

um programa de Controle Total de Perdas: estabelecer o perfil dos programas de
preveno existentes na empresa; determinar prioridades; e elaborar planos de ao,
para o controle das perdas reais e potenciais do sistema.

Passos Bsicos:
1.
Perfil dos programas de preveno existentes;
2.
Prioridade;
3.
Planos de ao.
Para se ter uma viso clara dos programas de preveno em andamento na empresa,
em termos de se conhecer exatamente o que est sendo feito, se est sendo feito
corretamente e quais So as reais necessidades da empresa, dever ser estabelecido
o perfil desses programas.
Para tanto, deve-se dividir o perfil em sees que contenham os vrios tens que
possam ser abrangidos pelo programa de preveno. Para cada item, formula-se uma
srie de questes que, aps serem devidamente respondidas, permitiro determinar
qual o grau de execuo ou de implantao em que se encontra o programa analisado.
Por exemplo, ser necessrio determinar se o item que est sendo revisto foi Ou no
includo no programa existente. Se no foi, deve-se atribuir grau 0 a ele. Entretanto,
se o item for considerado parte integrante do programa, deve ser feita sua avaliao,
isto , deve ser estabelecido at que grau o item foi implantado e quo efetivo ele .
44

Perfil do Programa de Preveno Exemplo
SEO 1 POLTICA DE SEGURANA DA EMPRESA

1.
A empresa possui uma poltica declarada (escrita) de segurana?
2.
Se possui, h na declarao a assinatura de um membro da alta direo?
3.
Se no h uma poltica escrita, h uma verbal?
4.
A poltica de Segurana de conhecimento de todo o corpo administrativo?
5.
A poltica de Segurana de conhecimento de todos os empregados?
6.
Qual o nvel de credibilidade, respeitabilidade e cumprimento que a poltica

possui na empresa?
Para fazer essa avaliao, Fletcher sugere que seja adotada a seguinte escala:
Excelente
Bom
Regular
Fraco
Insatisfatrio
Escala de Avaliao Perfil do Programa

5
Totalmente implantado e totalmente efetivo.
4
Satisfatoriamente implantado e efetivo.
3
Implantado, mas no satisfatoriamente.
2
S parcialmente em execuo.
Resultados no satisfatrios.
Vrios pontos devem ser melhorados.
1
Algumas tentativas foram feitas, mas sem
implantao efetiva.
0
Nada foi feito, at o momento.
Uma vez completadas todas as sees do perfil, deve-se preencher o Quadro de

Avaliao mostrado a seguir:

Quadro de Avaliao
Avaliao Mxima
Situao Atual
Deficincia
Seo 1
Seo 2
Seo 3
TOTAIS
Para o preenchimento deste quadro, deve-se transferir a avaliao obtida, de cada

seo do perfil, para a coluna Situao Atual. A coluna Avaliao Mxima indica o
nmero total de pontos que poderiam ser atingidos em cada seo caso o programa
45
fosse completo. A diferena entre estas duas colunas representa a Deficincia do

programa que est sendo avaliado.

Perfil do Programa
Exemplo de avaliao:
Seo 5 Treinamento
Total de pontos para o programa completo = 65

Situao atual
= 32
Deficincia
= 33
Uma vez determinadas as deficincias de cada seo do perfil, devero ser

estabelecidas as prioridades para o programa geral que ser desenvolvido
posteriormente na empresa.
Para cada seo prioritria, dever finalmente ser elaborado o respectivo plano de
ao, que ter por objetivo principal a preveno e o controle das perdas reais e
potenciais.

Plano de Ao
Itens Bsicos:
Objetivo geral do plano;
Objetivos especficos;
a curto prazo;
a mdio e longo prazos;
Recursos humanos e materiais necessrios;
Custo estimado da implantao do plano;
Estimativa das perdas atuais e das perdas potenciais
futuras;
Data do incio do plano;
Data estimada de trmino do plano.
5.3
ENGENHARIA DE SEGURANA DE SISTEMAS

Um breve retrospecto seria suficiente para se inferir que o prevencionismo mo, em seu
mais amplo sentido, evoluiu de uma maneira crescente, englobando um nmero cada
vez maior de fatores e atividades, desde as precoces aes de reparao de danos
(leses), at uma conceituao bastante ampla, onde se buscou a preveno de todas
as situaes geradoras de efeitos indesejados ao trabalho. As abordagens mais
modernas do prevencionismo envolvem, assim, uma srie de atividades que
46
transcendem de longe a pura preveno de acidentes, como definida duas ou trs

dcadas passadas.
Ainda, pudemos notar que essas abordagens modernas se assemelham em seu
objetivo de controle de danos, ou controle total de perdas, porm diferem em
aspectos bsicos. De fato, h uma corrente que fortemente baseada no aspecto
administrativo da preveno, conjugando as tcnicas tradicionais a algumas outras
mais recentes, mas enfatizando a ao administrativa de controle.
A outra corrente derivada de um enfoque mais tcnico da infortunstica, e que procura
dar solues tcnicas a problemas tcnicos.
Pode-se dizer mais uma vez que os subprodutos da corrida espacial norte-americana
ofereceram abundantes e proveitosas aplicaes na vida em geral. Os engenheiros de
Segurana de Sistemas e as tcnicas a aplicadas surgiram da necessidade imperiosa
de segurana total, em uma rea onde no se poderiam correr riscos.
Muitas tcnicas foram desenvolvidas com o correr do tempo, dirigidas ao campo
aeroespacial, militar (indstria de msseis) e a indstrias de apoio, as quais, notou-se
depois, seriam igualmente teis nas reas civis de riscos. As tcnicas de Segurana
de Sistemas foram, assim, apresentadas pouco a pouco ao prevencionismo, j na
dcada de sessenta, e, at hoje, essa infiltrao vem ocorrendo paulatinamente. (*)
(*) As principais tcnicas de anlise de riscos utilizadas na Engenharia de Segurana de Sistemas esto
apresentadas no Mdulo 3 desta obra.
5.4
NOVA ABORDAGEM PROPOSTA

Pelo estudo dos trs enfoques apresentados, pode-se constatar que os dois primeiros Controle de Danos e Controle Total de Perdas - esto baseados essencialmente em
procedimentos administrativos, enquanto que o terceiro - Engenharia de Segurana de
Sistemas est fundamentado em tcnicas e princpios oriundos de vrios campos da
Engenharia.
Em conseqncia, e como esclarecimento geral queles que se reportam,
indiscriminadamente, Preveno e ao Controle de Perdas como sendo a mesma
atividade, faz-se necessrio enfatizar o seguinte:
a Preveno de Perdas pressupe o estudo e a aplicao de tcnicas e medidas
que visem eliminar ou minimizar as causas potenciais de acidentes ou incidentes;
o Controle de Perdas prende-se mais aos aspectos administrativos de controle de
danos ao sistema, seja qual for a sua origem.
Assim sendo, a nossa proposta a de se realizar um trabalho integrado de Preveno
e Controle de Perdas, a partir das diferentes teorias existentes sobre o assunto,
devidamente aperfeioadas e, claro, com as necessrias. Adaptaes realidade
brasileira.
Esquematicamente, propomos ento que seja observado o seguinte:
47
Abordagem Proposta
Pr eveno e
Contr ole de
Per das
Planos de Ao
Pr eveno de
Per das
Segur ana do
Tr abalho
(tr adicional)
+
Segur ana de
Sistemas
Pr eveno e
Contr ole de
Per das
Contr ole de
Danos
+
Contr ole Total
de Per das
H que se destacar, finalmente, que grande parte destas atividades no envolve

conhecimentos tcnicos profundos, podendo por essa razo ser desenvolvida
indistintamente por engenheiros ou supervisores de segurana do trabalho. Ambos,
entretanto, s podero levar a efeito um programa de Preveno e Controle de Perdas
com o envolvimento e a participao constantes de todos aqueles que integram um
determinado sistema de produo.
48
6.
Desenvolvimento de
Controle de Perdas
Programa-Piloto
de
Preveno
Enfocaremos uma das possveis abordagens para o desenvolvimento de um programapiloto de Preveno e Controle de Perdas. Trata-se da nossa viso do problema,
baseada numa integrao tima entre as diversas correntes envolvidas neste tema.
Acreditamos que esta nova tica para questo, fundindo as modernas tcnicas de
anlise e a viso sistmica da Engenharia de Segurana de Sistemas s eficientes
prticas administrativas das demais abordagens de Controle de Perdas, configura-se
em enfoque inovador.
Portanto, este tpico discorre sucintamente sobre o desenvolvimento de um programapiloto que procura integrar, num todo coerente, procedimentos analticos e tcnicoadministrativos para a Preveno e o Controle das Perdas num Sistema.
6.1
PROGRAMA DE PREVENO E CONTROLE DE PERDASQUANDO?

Instante ou fase da vida de um sistema, no qual seria mais indicada a implantao de
programas de Preveno e Controle de Perdas, no pode ser comparado poca em
que um fruto fica maduro para ser colhido, nem emite sinais bvios como o acne o faz
para a adolescncia. No nosso objetivo aqui inflamar polmicas a esse respeito,
mas acreditamos que h certos fatores bsicos dentro do desenvolvimento
prevencionista de uma empresa, que atuariam como pr-requisitos para uma
implantao, com probabilidades mnimas de xito, de um programa de Preveno e
Controle de Perdas.
Assim, desejvel que a empresa j possua atividades prevencionistas, tendo vencido
certas fases hericas iniciais em Sade Ocupacional, e se achem razoavelmente
estabelecidas as atividades convencionais bsicas de preveno. Deveria, ainda,
possuir uma estrutura de controle geral administrativo dentro de padres mnimos para
as atividades gerenciais normais de uma empresa atual.
Sendo a empresa de atividade industrial, quanto maior o seu desenvolvimento, em
termos de estratificao de organizaes internas como Projeto, Produo,
Manuteno, Engenharia de Fatores Humanos (Ergonomia), Treinamento, Testes,
Apoio de Produto, Confiabilidade, etc., maior ser o benefcio mtuo, tanto para o
desempenho dessas organizaes como para o prprio programa a ser desenvolvido.
6.2
NECESSIDADES DE ESTABELECIMENTO DOS PERFIS

PREVENO EXISTENTES DEFINIO DE PRIORIDADES
DOS
PROGRAMAS
DE
programa de Preveno e Controle de Perdas ser instalado em um determinado

setor da empresa, como atividade piloto. Seria recomendvel que esse setor fosse
aquele que apresentasse maiores deficincias ou carncias em termos de resultados
gerais de preveno, e tambm, dentro do que fosse possvel estimar, de perdas em
geral. Para tanto, sua escolha deveria ser feita com base num determinado critrio.
procedimento proposto o estabelecimento dos perfis dos programas de preveno
existentes. Esses perfis seriam esboados para os setores que possussem
49
indicadores gerais, ou estimativas, de serem eles os mais negativos no contexto

global.
Atravs do estabelecimento dos perfis, seria possvel a determinao de prioridades
para o programa geral futuro e a escolha do setor para o programa-piloto. O processo
de estabelecimento dos perfis do programa um procedimento desenvolvido a partir do
aperfeioamento e da adaptao das idias bsicas lanadas por John A. Fletcher,
segundo propostas em "Total Loss Control" sua obra bsica, editada em 1970. Um
exemplo de adaptao no estabelecimento do perfil, dentro da abordagem integrada,
dado no quadro da pgina ao lado.
6.3
POSSVEIS PLANOS DE AO
CONTROLE DE PERDAS
NO
TRABALHO INTEGRADO
DE
PREVENO
H uma srie de atividades bsicas disponveis para a realizao de um esforo de

Preveno e Controle de Perdas, dentro de uma viso integrada do problema. Como
parntese necessrio, deve-se esclarecer que a considerao viso integrada implica
as consideraes de:
a) em primeiro lugar, a perda ou dano mais importante de todos, que o envolvido com
os recursos humanos do sistema de produo. A vida humana - ou atentado que lhe
feito atravs de leses ou doenas - deve ter sempre a prioridade um, em qualquer
programa;
b) perdas ou danos materiais macroscpicos ou evidentes, envolvidos com acidentes
com ou sem leses;
c) perdas ou danos em geral no localizados ou evidentes, envolvidos com acidentes
ou incidentes crticos, ou ineficincia e degradaes do sistema.
Pelo exposto, pode-se englobar no rol de Planos de Ao as seguintes atividades
bsicas:
Preveno de Leses;
Preveno e Combate a Incndios;
Higiene do Trabalho;
Preveno de Acidentes com Danos Propriedade;
Segurana Patrimonial;
Segurana do Produto;
Reduo de Perdas por Ausentismo;
Reduo de Perdas por Paralisao de Equipamentos.
50
ABORDAGEM INTEGRADA EXEMPLO DE ADAPTAO

Perfil do Programa
Seo 2 Equipamentos Proteo de mquinas
1.
Foi realizado um levantamento geral das mquinas, para a determinao dos

requisitos para a operao segura de cada uma delas?
2.
Cada mquina possui sua lista de verificao de condies de segurana, a

ser checada com uma periodicidade mnima?
3.
O Departamento de Segurana consultado e/ou informado sobre:

O projeto de proteo;
A fabricao da proteo;
A instalao da proteo;
A inspeo final da proteo.
4.
No caso de protees que interferem operacionalmente, realizada uma

Anlise de Procedimentos?
5.
No caso de protees tipo interlock ou por seqncia lgica operacional, so

realizadas:
Anlise de modos de falha e efeitos;
Anlise de rvores de falhas;
Anlise de procedimentos.
6.
realizada a Tcnica de Incidentes Crticos entre os operadores de

mquinas?
Dados estes planos bsicos, fica evidenciada a viso integrada do programa, que
inclui atividades prevencionistas convencionais. Dessa forma, um programa poder
lanar mo de um ou mais planos de ao, ou todos, de acordo com as carncias ou o
perfil das deficincias que um determinado setor apresente.
Deve-se chamar a ateno tambm para o fato de que os planos de ao so
fundamentalmente atividades de preveno; cada plano envolver uma ou mais
tcnicas analticas. O elenco das tcnicas de anlise formado pelas atividades
bsicas de preveno j canonizadas, s quais so adicionadas algumas das principais
tcnicas disponveis na Engenharia de Segurana de Sistemas. Cada tcnica em si
pressupe, alm da atividade profissional de anlise, aes mnimas de controle
tcnico-administrativo. Adicionalmente, todo o plano, formado pelas diferentes tcnicas,
necessitar tambm de um controle geral administrativo. Por sua vez, o prprio
programa, como um todo, formado pelos planos, com suas tcnicas, ter uma atividade
globalizada de controle tcnico-administrativo e de controle geral das perdas do
sistema. Esta fuso analitico-administrativa, que no fundo a fuso da Segurana de
Sistemas com as correntes de Controle de Perdas, o corao do programa-piloto, e
justamente a nova abordagem que aqui preconizamos.
Na tabela de Controle Administrativo das Perdas, so mostrados os planos de ao
com as respectivas tcnicas ou mecanismos de anlise envolvidos. Notar que esquematicamente mostrada a presena constante do controle administrativo das perdas.
51
6.4
DESENVOLVIMENTO
PILOTO
CONTROLE TCNICO-ADMINISTRATIVO
DO
PROGRAMA-
Uma viso geral do programa-piloto pode ser dada, recapitulando-se o que foi visto at
agora. Inicialmente, so escolhidos setores que se configuram como mais carentes ou
deficientes, tanto em termos gerais da preveno quanto no aspecto de perdas; para
esses setores, so estabelecidos os perfis dos programas eventualmente j em
desenvolvimento, obtendo-se, assim, uma escala de prioridades para aes a mdio
prazo e a definio do setor onde se desenvolver o plano-piloto.
De acordo com as deficincias apontadas pelo perfil do setor, so definidos quais os
planos de ao a se lanar mo, e quais as tcnicas de anlise que cada plano ir
conter. Evidentemente, cada plano, a partir de seus objetivos, necessitar de recursos
humanos e materiais compatveis, e de uma srie de estratgias tcnicoadministrativas para o xito de sua realizao. Ao lado dos custos levantados para a
execuo do plano, podem ser estimadas as perdas atuais envolvidas no setor, e feita
uma projeo do montante das perdas futuras, na eventualidade de no haver plano
algum. Embora estimativos, esses dados sero importantes para a avaliao do
desempenho do programa numa fase futura.
CONTROLE ADMINISTRATIVO DAS PERDAS

Planos de Ao
Tcnicas de Anlise
Preveno de leses
Tcnica de Incidentes Crticos
Anlise qualitativa (*)
Acidentes com danos propriedade
Preveno e combate a incndios
Anlise quantitativa
Higiene do trabalho
Anlise quantitativa
Segurana patrimonial
Segurana do produto
Anlise preliminar de riscos (**)
Anlise de modos de falha e efeitos (**)
Anlise de rvores de falhas (**)
Anlise de procedimentos (**)
Reduo das perdas por ausentismo
Anlise das causas
Reduo das perdas por paralisao de Confiabilidade
equipamentos
Anlise de modos de falha e efeitos
Anlise de procedimentos
(*)
(**)
atividades convencionais de constatao ou reconhecimento de riscos

tambm aplicveis aos outros Planos de Ao
Apesar de o desenrolar decisrio a respeito de um programa-piloto ser algo que pode

variar consideravelmente, de acordo com cada estrutura empresarial, pode-se supor
que, aps a primeira fase de estudos, o plano deveria ter a aprovao da alta direo
da empresa, ou sofrer reformulaes, a partir do que teramos a sua implantao e
desenvolvimento.
52
Numa fase posterior, teramos uma avaliao geral do programa, em termos de seus
objetivos globais, definidos pela soma dos objetivos dos planos especficos e, claro,
em termos da reduo das perdas do setor. Obtendo-se o primeiro ciclo de vida com
sucesso para o mecanismo do programa, o mesmo poder ento ser implantado
consecutivamente nos outros setores, de acordo com as prioridades j definidas. A
velocidade de extenso do programa a toda a empresa estar condicionada a fatores
como as disponibilidades financeiras e o nvel de prioridade para a atividade de
Controle de Perdas, dentro da empresa.
6.5
DIAGRAMA DE BLOCOS BSICO

A figura seguir mostra um diagrama de blocos bsico do desenvolvimento do
programa-piloto em suas linhas gerais.
6.6
CONSIDERAES FINAIS
Como complemento ao exposto, gostar amos de tecer algumas consideraes que
auxiliaro a definir o correto posicionamento que desejamos fornecer s idias aqui
sucintamente ventiladas.
Inicialmente, h um importante aspecto que no deve ser perdido de vista, e que est
necessariamente includo nesta abordagem: a preveno de danos, enquanto
humanos, ou seja, as leses, sejam fatais, incapacitantes ou leves, mantm-se com a
primeira prioridade dentro do programa. A colocao, embora aparentemente bvia,
necessita ser reafirmada, pois no fundo esse objetivo perseguido pelo programa, com
uma intensidade muito maior do que poderia ser notado primeira vista. H que ser
ressaltado, por no ser necessariamente explcito: a maior parte dos planos de
ao, merc de seus objetivos bsicos, leva em considerao a degradao do sistema
por acidentes propriamente ditos, sendo estes forosamente includos como fontes
geradoras de problemas (e tambm de leses). Dessa forma, os mesmos se adicionam
ao plano bsico de Preveno de Leses, pelos benficos subprodutos que
apresentam.
H tempos, j foi mostrado por Tarrants que as causas bsicas dos acidentes com
danos propriedade so as mesmas dos acidentes com leses. No difcil, como
concluso geral, admitir-se que o programa, como um todo, levar a uma melhora
global e significativa na reduo dos acidentes incapacitantes, que uma meta includa
no objetivo abrangente da Preveno e do Controle de Perdas.
53
PROCEDIMENTOS SUGERIDOS PARA O DESENVOLVIMENTO DE UM PROGRAMA-PILOTO DE

PREVENO E CONTROLE DE PERDAS
Escolha dos setores
Escolha dos setores
da empresa, para o
da empresa, para o
desenvolvimento do
desenvolvimento do
programa-piloto
programa-piloto
Perfil dos programas

Perfil dos programas
de preveno
de preveno
existentes
existentes
objetivo
humanos
recursos
Prioridades
Prioridades
materiais
estratgias
A
Planos de ao
Planos de ao
procedimentos
administrativos
tcnicas a serem
utilizadas
estimativa das
perdas atuais
custos
Aprovao do plano
Aprovao do plano
pela alta direo da
pela alta direo da
empresa
empresa
perdas potenciais
futuras
plano
cronograma
ou
treinamento
do pessoal
envolvido
Implantao e
Implantao e
desenvolvimento do
desenvolvimento do
plano
plano
aes de
preveno
tcnico
controle
administrativo
Avaliao dos
Avaliao dos
resultados obtidos
resultados obtidos
perdas
e
objetivo
ou
Implantao definitiva
Implantao definitiva
do programa
do programa
54
7.
Tcnicas de Identificao e Anlise de Riscos
7.1
INTRODUO
A anlise de fatores que determinam a busca de tcnicas mais sofisticadas para o
gerenciamento de riscos e o controle de perdas, podem ser classificados em
tecnolgicos, econmicos e sociais.
Os fatores tecnolgicos se realizam atravs do desenvolvimento de processos mais
complexos, uso de novos materiais e substncias e condies operacionais , como
presso e temperatura , mais severas.
Os fatores econmicos relacionam-se com o aumento de escala das plantas
industriais, e a permanente reduo dos custos de processo. Principalmente nesta era
de globalizao, onde existe a preocupao de reduo dos chamados custos fixos ou
primrios, e atravs de tcnicas de gerenciamento de riscos podemos tambm reduzir
os custos secundrios ou variveis.
Os fatores sociais
apresentam relevante importncia quando encontramos maior
concentrao demogrfica prximo as reas industriais, e uma organizao da
sociedade com forte preocupao quanto a conservao do meio ambiente e
segurana de sua comunidade.
Como conseqncia da aplicao de tcnicas modernas de gerenciamento de riscos e

o controle de perdas, podemos citar :
reformulao das prticas de gerenciamento de segurana industrial;
reviso de prticas tradicionais e de cdigos, padres e regulamentaes
obsoletas;
desenvolvimento de tcnicas para identificao e quantificao de perigos;
formulao de critrios de aceitabilidade de riscos;
elaborao e implantao de sistemas de resposta para emergncias.
Quando efetuar uma anlise ?
A prtica tem nos mostrado que devemos realizar uma anlise quando os riscos a uma
atividade industrial no so conhecidos ou quando podem ser antecipados problemas
potenciais que podem resultar em severas conseqncias em uma operao, ou
quando so detectados repetidos problemas envolvendo acidentes com vtimas, com
leses graves ou no, com danos s instalaes, ou danos ao meio ambiente ou
quando regras de segurana devam ser estabelecidas antes do incio de uma
atividade; ou quando informaes sobre os riscos devam ser obtidos acuradamente.
Existem tambm, fatores determinantes do tipo de anlise, tais como:
qualidade e profundidade de informao desejada;

disponibilidade de informaes atualizadas;
custos da anlise;
tempo disponvel antes que as decises e as aes devam ser tomadas;
disponibilidade de pessoal devidamente qualificado para assistir o processo.
55
A anlise e avaliao de risco um exerccio orientado para a quantificao da perda

mxima provvel que dele possa decorrer , ou seja, da quantificao da probabilidade
de ocorrncia desse risco e de suas conseqncias e/ou gravidades.
Em resumo, este capitulo ir apresentar as ferramentas para identificao , anlise ,
avaliao e classificao dos riscos , de maneira que se possa chegar ao tratamento
ideal para cada um deles.
Neste nosso curso estaremos abordando as seguintes tcnicas :
7.2
Anlise histrica / Reviso de segurana

Metodologia rvore das causas
Anlise srie de riscos
What-If / Checklist
Tcnicas de incidentes crticos
Anlise preliminar de riscos ( APR )
Hazop
Anlise de modos de falhas e efeitos ( AMFE )
Anlise de rvore de falhas ( AAF )
ANLISE HISTRICA / REVISO DE SEGURANA

Tem como objetivo a coleta e reunio de sistemtica de informaes histricas,
relativas ocorrncia de acidentes ( ou quase acidentes ) na instalao sob anlise ou
em instalaes semelhantes.
Busca a obteno de melhor conhecimento quanto s causas , efeitos e forma de
ocorrncia dos eventos acidentais mais tpicos.
Permite uma estimativa preliminar da freqncia e da severidade de ocorrncia dos
eventos acidentais.
A anlise sistemtica dos registros de dados de acidentes e incidentes e at mesmo o
exerccio imaginativo, tambm registrado, de possveis acidentes so de grande
importncia e utilizadas como tcnicas que tem provado sua efetividade, na obteno
da maior quantidade possvel de informaes, capazes de proporcionar vasto
conhecimento no explorado de causas , e a partir destes dados , estabelecer
medidas de preveno eficazes.
Porm, no devemos nos iludir e nem confundir resultado de estatsticas de acidentes
com programa efetivo de segurana. As estatsticas no so por si s um indicador
confivel do grau de risco de uma operao em particular. O enfoque que procuramos
dar neste capitulo, que devemos realizar anlise em nossos registros , com o objetivo
de promover uma reviso de segurana em nossos processos e instalaes.
O acidente com o DC-10 no aeroporto OHire, de Chigaco, chocou os EUA pelo nmero
de vidas perdidas e pela , aparentemente simples, causa de no ser seguido um
procedimento mecnico estabelecido.
56
O vazamento, quase catastrfico, de um reator nuclear em Three Mile Island, resultou

em uma quantidade tal de regulamentos, que o custo de novas instalaes similares se
elevou em bilhes de dlares. O afundamento da plataforma martima de perfurao Ocean Ranger - na costa de Grand Banks no Canad, conduziu a uma extensa
reviso de todos os aspectos de segurana em operaes petrolferas martimas. Em
dezembro de 1984, o mais trgico acidente industrial registrado, ocorreu em Bhopal,
ndia. Como conseqncia do escape de isocianato de metila, produto qumico
extremamente txico, mais de 2000 pessoas morreram e centenas de outras ficaram
cegas ou permanentemente invlidas. A enxurrada de processos que se seguiu,
colocou em dvida, para alguns, a sobrevivncia de uma das maiores corporaes
internacionais.
Jerome Lederer, Diretor do escritrio de segurana dos Vos Espaciais Tripulados da
NASA, na poca dos primeiros vos lunares, disse em um de seus discursos :
Esta nao foi construda sobre riscos. Risco pessoal em lidar com o deserto, risco
financeiro nos negcios , riscos em explorar o cientificamente desconhecido, enormes
riscos de engenharia, riscos administrativos. Ns devemos continuar a correr riscos, e
de maior magnitude que no passado. Mas as conseqncias de falhas esto se
tornando menos permissveis. Os riscos polticos e sociais, assim como econmicos e
pessoais, que agora
acompanham
nossas aventuras podem ter enormes
repercusses quando falhas ocorrem .
Estas potenciais repercusses se tornaram realidade quando o nibus espacial
Challeger explodiu menos de um minuto depois de ser lanado, matando todos os sete
astronautas e produzindo dias de luto nacional e investigao pelo congresso
americano. Esta investigao revelou que existiam indcios de potenciais problemas
que poderiam predizer o desastre, se estes tivessem sido adequadamente analisados.
Durante a primeira metade do sculo, foram feitos esforos para somar e aprender com
os quase-acidentes. Um enfoque foi o usado no Programa de Psicologia de Aviao da
Fora Area Norte Americana, durante a Segunda Guerra Mundial. Pelo fato de mais
avies terem sido perdidos em vos de treinamento do que em combate , foi feito
esforo para monitorar problemas causados por fatores humanos no uso e operao de
aeronaves. O estudo foi simples : entrevistadores perguntaram a um grande
nmero de pilotos se eles j cometeram, ou viram algum cometer um erro em
ler ou interpretar um instrumento da aeronave, detectar um sinal ou entender
instrues. O resultado foi assustador. Um grande nmero de pequenos erros
considerados, inicialmente como de to estpido incapaz de ocorrer , foram
detectados, como por exemplo, diversos erros de leitura do altmetro em noites
escuras.
Sugerimos que as entrevistas tenham a participao dos supervisores , para aplicao
da anlise e reviso de segurana , pois so eles que mais sabem sobre as pessoas e
as condies das instalaes e em geral eles sabem como obter informaes mais
facilmente que pessoas de fora. Entretanto, em situaes onde uma organizao
influenciada e restringida por prticas ultrapassadas e est acostumada (ou
obrigada) a lidar com relatrios de prticas fora dos padres, com vistas a coagir ou
punir, entrevistas feitas por pessoal de superviso podem ser impraticveis ou
impossveis. Nestas situaes, alguns assessores aprovados ou externos, ou
consultores independentes poderiam conduzir entrevistas. Algumas vezes, estas
57
pessoas, por causa de sua experincia profissional , podem garantir o anonimato e

assegurar que a negatividade do passado seja ultrapassada.
Em resumo, a anlise e reviso de segurana devem procurar responder questes do
tipo :
Existe uma sistemtica de atualizao permanente da documentao tcnica da
planta?
Os equipamentos encontram-se em bom estado de manuteno e devidamente
identificados?
Os dispositivos de segurana so adequados e bem dimensionados?
Existe um sistema confivel de registro de ocorrncias anormais?
So seguras as rotinas de permisso para servios de manuteno e trabalhos
perigosos?
Devemos concentrar os esforos na reviso de cdigos e padres de segurana
adotados para o sistema sob anlise, atravs do levantamento de informaes tcnicas
relativas sua operao.
58
TRANSPARNCIAS SOBRE
REVISO DE SEGURANA, ANLISE HISTRICA E RANKING RELATIVO
UFF - Universidade Federal Fluminense
Ps-Graduao em Engenharia de Segurana
Eng Carlos Roberto Coutinho de Souza
Anlise e Gerenciamento de Riscos de Processos Industriais
Reviso de Segurana
Inspeo detalhada visando identificao de perigos
inerentes a :
Caractersticas de Projeto
Procedimentos Operacionais
Prticas de Manuteno
Consiste
Consiste na
na reviso
reviso de
de cdigos
cdigos ee padres
padres de
de segurana
segurana
adotados
oo sistema
adotados para
para
sistema sob
sob anlise,
anlise, atravs
atravs do
do
levantamento
de
informaes
tcnicas
relativas
levantamento de informaes tcnicas relativas sua
sua
operao.
operao.


Busca-se responder questes do tipo :

Existe uma sistemtica de atualizao permanente da
documentao tcnica da planta?
Os equipamentos encontram-se em bom estado de
manuteno e devidamente identificados ?
Os dispositivos de segurana so adequados e bem
dimensionados ?
Existe um sistema confivel de registro de ocorrncias
anormais ?
So seguras as rotinas de permisso para servios de
manuteno ?
Reviso de Segurana


Anlise
Anlise Histrica
Histrica
Tem como objetivo a coleta e reunio sistemtica de
informaes histricas, relativas ocorrncia de acidentes
(ou quase-acidentes) na instalao sob anlise ou em
instalaes semelhantes.
Busca a obteno de melhor conhecimento quanto s
causas, efeitos e formas de ocorrncias dos eventos
acidentais mais tpicos.
Permite uma estimativa preliminar da frequncia e da
severidade de ocorrncia dos eventos acidentais.
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RANKING RELATIVO
Permite estabelecer ndices comparativos de risco para diferente
Instalaes, Unidades de Processo ou Procedimentos Operacionais
com base :
nas caractersticas das substncias manipuladas ;
condies de processo e parmetros de operao ;
distncia de reas vizinhas ;
existncia de sistemas de segurana e combate a emergncias,

etc...
Indices de Ranking Relativo mais Comuns

Indice Dow para Incndio e Exploso
Indice Mond
Indice de Perigo de Substncia ( SHI )
Indice de Exposio Qumica ( CEI )
Dividir a Planta em
Unidades
Fator de
Material
Perigos Gerais
de Processo
Perigos Especiais
de Processo
Determinao dos Indices de Incndio

e Exploso e Toxicidade
Indice DOW de Incndio e Exploso
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PERIGOS GERAIS DE PROCESSO

Reaes exotrmicas
- Hidrogenao , hidrlise , isomerizao , etc...
- Alquilao , oxidao , polimerizao , etc...
- Halogenao
- Nitrao
Reaes endotrmicas
- Calcinao , eletrlise , pirlise , etc...
Transferncia , manuseio e estocagem

- Carga e descarga de lquidos inflamveis classe I ou GLP
- Misturas efetuadas em recipientes abertos
- Processamento de poeiras inflamveis
- Estocagem interna de lquidos combustveis e infamveis
Confinamento de Unidades de Processo
Perigos Especiais de Processo

Temperatura de processo
Presso de operao
Opaerao a vcuo
Operao a baixas temperaturas
Operao prximo ou entre os limites de inflamabilidade
Perigo de exploso de poeiras
Quantidade de material inflamvel presente ou
envolvida no processo
Corroso e eroso
Perigo de vazamentos em juntas, selagens , etc...
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61
7.3
RVORE DAS CAUSAS

Esta tcnica foi desenvolvida no incio dos anos 70 por pesquisadores franceses do
Institut National de Recherche et de Scurit - INRS e pretende divulgar metodologia
complexa, de identificao de fatores de acidentes e suas interrelaes, localizar
fatores de risco e a partir deles tornar efetiva a prtica da preveno.
Acreditamos ser esta, uma importante ferramenta para a anlise dos acidentes ,
notadamente aqueles classificados como acidentes do trabalho.
Alguns comentrios entretanto, no podemos deixar de fazer. O primeiro diz respeito
s dificuldades de implantao em face de suas exigncias em termos de necessidade
de treinamento e de disponibilidade de recursos, particularmente humanos. O segundo
relaciona-se s indicaes de sua utilizao , aspectos abordados na prpria apostila (
que fornecemos anexo a este trabalho, como material didtico complementar ). O
terceiro refere-se ao impacto dessa implantao no interior da empresa que venha
adot-lo.
Tomando-se por exemplo, o resultado obtido em duas empresas francesas, uma do
ramo qumico com 2150 funcionrios e outra, do ramo txtil com 1100 trabalhadores no
qual o mtodo estava sendo introduzido por solicitao das prprias empresas,
encontrou-se resultados diversos, concluindo que os objetivos de sua utilizao s so
plenamente atingidos quando uma poltica de preveno integra-se ao gerenciamento
global da empresa.
A aplicao durvel do mtodo depende da capacidade da empresa de integr-lo a
sua poltica de preveno , planejada previamente e concebida como um elemento
entre os demais de gerenciamento da empresa.
Algumas deturpaes devem ser evitadas durante a implantao do mtodo, ligadas
principalmente a trs fatores :
deficincia no ensino do mtodo ;
uso inadequado :
falta de estrutura adequada sua implantao duradoura nas empresas.
Outro ponto importante que deve ser salientado a necessidade de respeito aos
princpios essenciais do mtodo e, sobretudo, lembrar que a anlise dos acidentes
um meio e o mtodo uma das tcnicas de preveno que no substitui outras
tcnicas.
A aplicao do mtodo rvore das Causas, na investigao dos acidentes revelou
potencialidades que no haviam sido previstas quando de sua elaborao. Por
representar graficamente o acidente, este mtodo pode ser qualificado como uma
ferramenta de comunicao entre os que fazem a anlise e aqueles que descobrem a
histria do acidente analisado. Os fatores que ficaram sem explicao, demandando
informaes complementares, so colocados em evidncia aos olhos de todos.
A metodologia uma ferramenta de dilogo entre os diversos atores sociais na
empresa. Reduz os riscos de polmica sobre as causas do acidente porque a pesquisa
dos fatores de acidente se apoia sobre o rigor e a lgica e s fatos devem figurar na
rvore. uma ferramenta que propicia anlises ricas e aprofundadas, muito teis
preveno.
62
Toda a metodologia e detalhamento para a sua implantao, como j mencionado,

encontra-se na apostila anexo a este trabalho.
Em resumo, podemos concluir afirmando que as regras do mtodo, impondo o
questionamento sistemtico diante de cada fato que figura na rvore, levam a causas
remotas, particularmente quelas ligadas a organizao do trabalho, a concepo de
mquinas e de instalaes, alargando o campo de investigao e evidenciando o
maior nmero de fatores envolvidos na gnese do acidente.
63
7.4
SRIE DE RISCOS
A Srie de Riscos uma das diversas tcnicas de anlise de riscos existentes. De
aplicao bastante simples, esta tcnica se presta muito bem investigao e anlise
de acidentes. A seguir apresentamos um resumo de suas principais caractersticas.
Nome: Srie de riscos (SR).

Tcnica: Qualitativa, de fcil aplicao
Objetivo: Anlise de acidentes e anlise prvia para
preveno de fatos catastrficos.
Metodologia: Anlise de seqncias de eventos por
relao causa-efeito com metodologia prpria incluindo
inibies a cada elemento da sria.
Benefcios e Resultados: Descrio do fenmeno,
determinao de um elenco de inibies, determinao
de causas remotas ou iniciais da seqncia.
Observaes:
Muito interessante na anlise de
acidentes. Bom potencial para anlise a priori, como
preveno de fatos catastrficos. Simplicidade que
permite o envolvimento pessoal.
7.4.1
TIPOS DE RISCO
Inicial - Aquele que deu incio srie.

Contribuinte - o risco que, direta ou indiretamente, d seqncia srie, aps o
risco inicial.
Principal - aquele considerado como o evento diretamente causador dos eventos
catastrficos.
Eventos Catastrficos - So eventos com conseqncias indesejveis em termos
de danos a pessoas, equipamentos e/ou ambiente.
7.4.2
INIBIES
Medidas tcnicas e/ou administrativas, no sentido de corrigir ou prevenir o risco

identificado.
Na elaborao da srie de riscos, so apresentados passo a passo, a partir do risco ou
riscos iniciais pode haver mais de um), todos os riscos capazes de contribuir na srie, o
que ir resultar, finalmente, no risco principal e possveis danos. O inter-relacionamento
dos riscos na srie feito de seqncias simples pelo uso de comportas lgicas E ou
OU. Uma vez obtida a srie, cada risco analisado em termos das inibies que
podem ser aplicadas a cada passo, desde o risco inicial at a inibio dos danos
(efeitos).
7.4.3
EXEMPLO DE ANLISE A PRIORI

64
Consideremos um tanque pneumtico de alta presso, de, ao carbono comum (no

revestido). A umidade pode causar corroso, reduzindo a resistncia do ao, que
debilitado poder romper-se e fragmentar-se sob o efeito da presso. Os fragmentos
podero atingir e lesionar o pessoal e danificar equipamentos vizinhos.
Qual dos riscos - a umidade, a corroso, a debilitao do material ou a presso
causou a falha?
Nesta srie de eventos, a umidade desencadeou o processo de degradao, que
finalmente resultou na ruptura do tanque. A ruptura do tanque, causadora de leso e
outros danos, pode ser considerada como o risco principal ou fundamental da srie.
A umidade que iniciou a srie pode ser chamada de risco inicial, a corroso, a perda de
resistncia e a presso interna so chamados de riscos contribuintes. O risco
principal muitas vezes denominado catstrofe, evento catastrfico, evento critico,
risco crtico ou falha singular.
Pode-se deduzir, ento, que o risco principal aquele que pode, direta e
imediatamente, causar:
Leso;
Morte;
Perda de capacidades funcionais (servios e utilidades); Danos a equipamentos,
veculos, estruturas;
Perda de matrias-primas e/ou produtos acabados;
Outras perdas materiais.
Recomenda-se uma observao cuidadosa da srie mostrada a seguir que se refere ao
exemplo citado, verificando-se o inter-relacionamento entre os riscos e as respectivas
inibies propostas.
Eventos
Eventos
Catastrficos
Catastrficos
Riscos
RiscosContribuintes
Contribuintes
Umidade
Risco
Risco
Principal
Principal
Presso alta de
operao
Risco
RiscoInicial
Inicial
Corroso
Fragilizao
do material
Ruptura do
tanque
Danos
materiais
Projeo de
fragmentos
ou
INIBIES
7.4.4
Uso de substncias secantes

Emprego de ao inoxidvel
Sobreespessura de corroso
Reduo gradual da presso de operao
Instalao de alvio de presso

Instalao de malha de proteo
Localizao em rea afastada
Afastamento do pessoal
EXEMPLO DE ANLISE A POSTERIORI (O ACIDENTE J OCORREU)
Caso do Joo
65
Leso de
pessoas
Joo estava furando uma tubulao. Para executar o servio ele se equilibrava em
cima de algumas caixas em forma de escada. Utilizava uma furadeira eltrica porttil.
Ele j havia feito vrios furos e a broca estava com o fio gasto; por esta razo Joo
estava forando a penetrao da mesma.
Momentaneamente, a sua ateno foi desviada por algumas fascas que saiam do
cabo de extenso eltrica, onde havia um rompimento que deixava a descoberto os fios
condutores.
Ao desviar a ateno ele torceu o corpo, forando a broca no furo. Com a presso ela
quebrou e, neste mesmo instante, ele voltou o rosto para ver o que acontecia, sendo
atingido por um estilhao de broca em um dos olhos. Com um grito, largou a furadeira,
ps as mos no rosto, perdeu o equilbrio e caiu.
Um acontecimento semelhante, ocorrido h cerca de um ano atrs, nesta mesma
empresa, gerou como medida a determinao do uso de culos de segurana na
execuo deste tipo de tarefa.
Os culos que Joo devia ter usado estavam sujos e quebrados, pendurados em um
prego.
Segundo o que o supervisor dissera, no ocorrera nenhum acidente nos ltimos meses
e o pessoal no gostava de usar culos; por esta razo, ele no se preocupava em
recomendar o uso dos mesmos nestas operaes, porque tinha coisas mais
importantes a fazer.
Aps investigao e anlise da ocorrncia, foram levantados dados suficientes para
confeccionar a seguinte srie de riscos:
SRIE DE RISCOS
O CASO DO JOO
Uso
excessivo
Risco Principal
e
Broca sem
fio
Presso
excessiva
Falta de
manuteno
Falta de
manuteno
ou
Falta de
isolamento
Fascas no
fio
Desvio de
ateno
66
Inclinao da
broca no fio
Quebra da
broca
SRIE DE RISCOS
O CASO DO JOO
(cont.)
Eventos
Catastrficos
Risco Principal
No usou
culos
Quebra da
broca
Projeo de
fragmentos
Leso no
olho
Voltou no
olho
7.4.5
Perda de
equilbrio
Plataforma
inadequada
Queda
Outras
leses
CONCLUSES
Na aplicao desta tcnica com o objetivo de investigar e analisar acidentes do

trabalho e/ou ocorrncias indesejveis de processo, sugere-se o seguinte
procedimento:
Formar um grupo multidisciplinar de investigao e anlise;
Caracterizar o processo, a instalao e a operao onde houve o acidente ou
ocorrncia indesejvel de processo;
Coletar todas as informaes sobre o acidente, entrevistando, quando possvel,
pessoas direta e/ou indiretamente envolvidas na ocorrncia.
Com base nas informaes e evidncias objetivas levantadas, aplicar uma determinada
tcnica de anlise, em consenso com o grupo, de forma a definir as causas possveis,
esclarecer os fatos acontecidos e definir medidas de correo/preveno com o
objetivo de evitar a repetio de ocorrncias semelhantes.
Para o bom andamento dos trabalhos de coleta de informaes e anlise importante
que alguns pressupostos fundamentais sejam satisfeitos, quais sejam:
Evitar a procura por um responsvel ou culpado. Isso poderia desviar o grupo do
seu real objetivo que identificar causas mais remotas no necessariamente
evidenciadas quando de uma primeira anlise superficial. A experincia tem nos
mostrado que as causas fundamentais de acidentes vo muito alm das primeiras
constataes;
Evitar a definio prematura da(s) causa(s), antes que todas as informaes
importantes para a elucidao da ocorrncia sejam reunidas, discutidas e
satisfatoriamente entendidas por todos os componentes do grupo de anlise.
67
7.5
WHAT-IF / CHECKLIST (WIC)

Nome: What-If/Checklist
Tipo: Anlise geral, qualitativa.
Aplicao: Ideal como primeira abordagem na anlise
de riscos de processos, inclusive na fase de projeto ou
pr-operacional.
Objetivos: Identificao de tratamento de riscos.
Princpio/Metodologia: O WIC um procedimento de
reviso de riscos de processos que se desenvolve
atravs
de
reunies
de
questionamento
de
procedimentos, instalaes, etc. de um processo,
gerando tambm solues para os problemas
levantados. Utiliza-se de uma sistemtica tcnicoadministrativa que inclui princpios de dinmica de
grupos. O WIC, uma vez utilizado, reaplicado
periodicamente.
Benefcios e Resultados:
Reviso de um largo
espectro de riscos, consenso entre reas de atuao
(produo, processo, segurana) sobre a operao
segura da planta. Gera um relatrio detalhado, de fcil
entendimento, que tambm um material de
treinamento e base de revises futuras.
Observaes: O WIC possui uma estruturao e
sistemtica que o tornam um instrumento capaz de ser
altamente exaustivo na deteco de riscos. Excelente
como primeiro ataque de qualquer situao, seja l
operacional ou no, sua utilidade no ser limitada s
empresas de processo.
A sistemtica desta metodologia a torna um instrumento com grande poder de

deteco de riscos e excelente como ataque de primeira abordagem de qualquer
situao, seja esta operacional ou no. Sua utilizao peridica traduz seu principal
escopo, como um procedimento de reviso de riscos de processo.
mais uma ferramenta que se adiciona e se coloca disposio de tcnicos e
empresas que buscam maior segurana ocupacional, de processos e em relao ao
meio ambiente e comunidade.
What-if/checklist um procedimento de reviso de riscos de processo que,
adequadamente conduzido, produzir:
reviso de um largo espectro de riscos;
consenso entre reas de atuao (produo, processos, segurana) sobre formas
de caminhar rumo operao segura;
um relatrio que fcil de entender e um material de treinamento.
68
PASSOS BSICOS
Formao do comit de reviso:
Sugere-se que o comit de reviso possua: um supervisor de operao, um supervisor

mecnico ou engenheiro de projeto, um engenheiro ou qumico do grupo tcnico do
processo, um operador experiente, o engenheiro de segurana, consultores especficos
(se necessrio) - o coordenador deve ser um tcnico.
Planejamento prvio:
Deve haver um encontro prvio entre o coordenador, o relator e o provedor para o

planejamento das atividades.
Reunio organizacional:
Na primeira reunio:
so discutidos os procedimentos/linhas;
programam-se as reunies;
definem-se metas para as tarefas.
Reunio de reviso do processo:
Aps a reunio organizacional, um membro da superviso de operaes deve fazer

uma apresentao aprofundada do processo, com visitas de campo - para beneficio
dos no familiarizados.
Reunio de formulao de questes:
ocorre dentro de 1 a 2 semanas da reunio organizacional;

cada membro se prepara para a formulao de questes, a serem respondidas no
processo de reviso(reunies subsequentes);
tipicamente comea-se do incio do processo (recebimento dos materiais) e
continua-se ao longo do mesmo, passo a passo, gerando-se questes (E SE...) at o
produto acabado colocado na planta do cliente.
Obs.:
de forma a encorajar a identificao e o reporte dos riscos, deve-se evitar

avaliar a gravidade do risco.
o relator deve registra cada questo numa folha de quadro de anotar grande, de
maneira que o formulador possa confirmar se o registro foi correto, alm disso
deve-se evitar responder as questes neste ponto para no inibir a gerao de
questes.
o comit no deve se limitar a iniciar cada questo com E SE....
aps esgotar-se o levantamento de questes, o coordenador distribuir cpias do
Checklist Simplificado para Anlise de Riscos, o qual ser seguido ponto a
ponto para o afloramento de questes adicionais. O procedimento ser repetido
como o Checklist abrangente para Anlise de Riscos.
Os checklists no devem ser usados como estimuladores primrios de questes, e,
sim, deve ser utilizada a criatividade do comit. Eles devem ser utilizados como uma
fonte de verificao capaz de estimular questes que tenham sido deixadas para trs.
69
Reunies de respostas s questes:
Nestas so atribudas responsabilidades individuais para o desenvolvimento de

respostas escritas s questes. Durante as reunies de respostas s questes, os
membros do comit revisaro e discutiro as respostas oferecidas a cada questo.
Cabe ressaltar tambm que cada participante ser solicitado a assinar conjuntamente o
documento de reviso e que a sua assinatura significar concordncia com a resposta
a cada questo. Este conceito de atingir consenso tende a fortalecer a Anlise de
Riscos.
Relatrio de reviso de riscos de processo (RRP):
objetivo do relatrio de reviso de riscos de processo documentar os riscos

identificados na reviso, bem como as aes recomendadas para eliminao ou
controle dos mesmos.
Exemplo ilustrativo de tpicos levantados durante uma sesso de formulao de
questes de um procedimento What-if.
problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser

descarregado desde caminhes-tanque, para um tanque fixo no enterrado. O local
de instalao seria prximo a um tanque existente de cido ntrico.
grupo recebeu o layout das instalaes, fichas de segurana do produto tolueno
(que reage violentamente com o cido ntrico) e o procedimento escrito de
descarregamento, a ser seguido na operao das instalaes.
As perguntas a seguir representam um pequeno resumo das originadas quando da
aplicao da tcnica em grupos de treinamento para a tcnica What-if.
Por que instalar um tanque de tolueno prximo a um tanque de cido ntrico?
O dique construdo conter todo o vazamento do tanque?
Qual a distncia segura entre os dois tanques e o caminho?
Quais os volumes armazenados?
O tanque de cido ntrico atmosfrico (ou pressurizado)?
O operador tem treinamento de combate a incndio?
De que forma coletado o resduo do mangote do caminho?
Existe desnvel capaz de levar um vazamento de cido ao tanque do tolueno? E do
caminho ao cido.?
Por que no construir bacia de conteno do tanque de cido?
Existe sistema de combate a incndio?
So utilizadas cunhas para trava das rodas do caminho?
O tanque de teto frgil?
Como so os dispositivos de indicao - alarme - intertravamento em caso de nvel
alto?
Existe chuveiro de emergncia e lava-olhos na rea?
70
Existe plano de emergncia para situaes imprevisveis?

Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados?
Existe proteo dos tanques contra descargas eltricas atmosfricas/pra-raios?
Existem instalaes a prova de exploses?
O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto?
Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto?
Existe identificao e testes de estanqueidade no tanque reservatrio e mangotes?
Existem procedimentos-padro para a operao e manuteno de vlvulas?
Em caso de vazamento do produto, existe norma de procedimento para conteno
do produto vazado?
No caso de contaminao do operador, qual o procedimento a ser tomado?
dique de conteno est realmente dimensionado para suportar um vazamento total
do tanque?
Qual o espaamento mnimo entre os tanques (distncia de segurana)?
Como ser feita a drenagem do dique de reteno do tolueno?
Em caso de incndio, como proceder?
Esta metodologia tambm permite uma abordagem do tipo: O que aconteceria se...
... o reator fosse alimentado com matria prima contaminada ou fora de especificao?
... falhasse o sistema de controle de temperatura do reator?
... ocorresse falta de energia no sistema?
... fosse reduzido ou interrompido o fornecimento de um determinado componente da
reao?
... houvesse necessidade de parada emergencial da unidade?
Outra forma de abordagem prev considerar uma abordagem sob condies e/ou
situaes normais e anormais, como demonstrado a seguir.
I)
O processo seguro sob condies normais?
a) Existem normalmente vapores txicos no processo? So adequadamente isolados?

b) Existem normalmente vapores inflamveis no processo? Os vapores so
confinados? As fontes de ignio so controladas?
c) Os operadores ou outros funcionrios so normalmente expostos a lquidos a alta
temperatura, txicos ou corrosivos? O equipamento de proteo apropriadamente
armazenado? Sofre manuteno peridica? utilizado adequadamente? Os
exames fsicos especiais de funcionrios so conduzidos conforme recomendao
do Departamento Mdico?
d) Os dispositivos de segurana so submetidos a testes peridicos?
71
e) Existem condies de armazenamento adequadas para as matrias-primas e

produtos intermedirios perigosos?
II)
Como se comporta o sistema no caso de ocorrncia de situaes anormais?
a) Quais as possveis causas da ocorrncia de condies anormais? Perda de

utilidades: eletricidade, vapor, ar, gua, gs inerte
Falhas mecnicas
Erros de operao
b) As instalaes de ventilao de emergncia so adequadas? So inspecionadas
periodicamente?
c) Quais fontes de ignio podem estar presentes no processo? Existem mecanismos
de preveno contra essas fontes em potencial?
d) A ocorrncia de fogo pode ser controlada?
e) Os operadores ou outros funcionrios encontram-se expostos a acidentes
relacionados a exploso, incndio, grandes vazamentos ou choque mecnico?
f) Os operadores encontram-se protegidos de possveis vazamentos de vapores
txicos ou corrosivos?
A ttulo ilustrativo, vamos apresentar um checklist abrangente para anlise de riscos
As questes catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a identificao dos
riscos potenciais no devendo ser respondidas com um simples Sim ou No. Algumas
perguntas no podem ser apropriadas para a reviso de uma determinada operao de
produo.
I)
Lista referente ao processo de fabricao
Considere as questes, no somente em termos de operao em regime permanente,

mas tambm em partidas, interrupes e paradas, bem como problemas de todos os tipos
possveis.
A)
Materiais
Os materiais foram definidos como sendo perigosos ou inofensivos

componentes quanto produtos finais e seus derivados)?
Quais dos
inflamveis?
Foi efetuada
mecnico?
(tanto
materiais envolvidos na processo so instveis ou naturalmente

alguma avaliao sobre a sua sensibilidade a impacto/choque
Foi efetuada a avaliao de uma possvel decomposio trmica ou reao fora

de controle (runaway reaction)?
72
Quais so as precaues necessrias para atender as exigncias ambientais

e de sade ocupacional?
Existe informao disponvel no que diz respeito quantidade de calor possvel
de ser liberada durante decomposies de quaisquer materiais utilizados no
processo?
Quais so as precaues necessrias para a utilizao de materiais inflamveis?
Quais so os riscos existentes de formao de poeiras explosivas?
Quais so os materiais altamente txicos?
O que foi feito para garantir que os materiais de construo fossem compatveis
com as substncias envolvidas no processo?
Que controle de manuteno necessrio para garantir que a substituio de
materiais seja feita por outros adequados, evitando, por exemplo, corroso
excessiva e produo de compostos perigosos com os reagentes?
Quais so as mudanas que podem ocorrer na composio das matrias-primas
e que alteraes acarretariam para o processo?
Quais so as medidas tomadas para assegurar que um controle eficiente da
identificao e qualidade da matria-prima?
Que riscos podem ocorrer como resultado de uma perda de gases para purga ou
inertizao? Quo assegurada a qualidade do suprimento de gases?
Quais as precaues necessrias a serem consideradas
estabilidade trmica de todos os materiais estocados?
com
relao
Quais agentes extintores de incndio so compatveis com o material utilizado?

Que procedimentos e que tipo de equipamento de emergncia contra incndio
est sendo fornecido?
B)
Reaes
Como so isoladas as reaes potencialmente perigosas?

Que variveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam
condies limites de risco?
das
Que reaes perigosas

ou indesejveis
podem
ser desenvolvidas
a partir
de desvios das condies normais de processo, ou atravs de
contaminao?
Que misturas inflamveis podem ocorrer dentro do equipamento?
Quais so as margens de segurana do processo para todos
intermedirios?
73
os reagentes e
Quais so as conseqncias da ausncia de componentes ou propores

erradas dos reagentes?
Quais os dados disponveis de qualificao
possveis?
Quo meticuloso
reao indesejvel?
das
reaes normais e anormais
o conhecimento da qumica do processo e de qualquer
Que materiais estranhos podem contaminar o processo e gerar algum perigo?

Que
providncias
foram tomadas para a rpida remoo de reagente,
necessria devido a emergncia na planta?
Que precaues foram tomadas para lidar com a iminncia
de
reaes
descontroladas ou para bloquear reaes descontroladas que j estejam em
andamento?
Quais as reaes perigosas que podem se desenvolver, ocasionadas por falha
de um mecnico (bomba, equipamento agitador, etc.)?
Que condies perigosas do processo de fabricao podem resultar de uma pane
repentina ou gradual do equipamento?
Que matrias-primas ou materiais em processo de fabricao podem ser
afetados adversamente, devido a condies climticas extremas?
Quais as mudanas ocorridas no processo de fabricao desde a reviso de
segurana de processo realizada anteriormente?
C)
Equipamentos
Em termos de mudanas do processo de fabricao desde a ltima reviso de

segurana de processo, como foi garantida a capacidade
adequada
do
equipamento?
H sistemas de respiro interligados? Se h, quais os riscos que podem resultar?
H algum procedimento para assegurar o nvel adequado de lquido nos sistemas
de selagem com lquido?
Qual o potencial de que incndios ou chamas externas possam gerar condies
internas perigosas para o processo?
So necessrios dispositivos para supresso de exploses, de modo
interromper uma exploso j iniciada?
Onde retentores de chama e retentores de detonao so necessrios?

Em reas confinadas, como os equipamentos que apresentam chamas abertas
so protegidos em relao possibilidade de derramamentos e borrifos?
Que controle de segurana e mantido sobre a rea de estocagem?
74
Caso o equipamentos seja feito de vidro ou outros materiais frgeis, possvel

que um material mais durvel seja utilizado? Caso contrrio, o material frgil est
protegido adequadamente para minimizar quebra? Quais os riscos que resultam
da quebra deste material?
Os visores de observao so disponveis somente onde so positivamente
necessrios? Nos reservatrios pressurizados foram colocados visores que tm
capacidade para suportar a presso?
Quais vlvulas e botoeiras e/ou interruptores de emergncia no podem ser
alcanados rpida e seguramente?
Quando os equipamentos em questo, especialmente os tanques de estocagem,
tiveram sua resistncia presso verificada e qualificada pela ltima vez?
Que riscos seriam introduzidos por falha dos agitadores?
Onde, no equipamento, podem ocorrer plugueamentos de linhas e quais os
riscos resultantes?
Quais so as providncias necessrias para a drenagem completa do
equipamento de modo que a manuteno seja feita com segurana?
Como foi determinada a adequao da ventilao?
Que providncias foram tomadas para a dissipao de eletricidade esttica, para
evitar o perigo de ignio?
Que exigncias existem para anteparos de concreto, ou barricadas para
isolar o equipamento altamente sensvel e proteger as reas adjacentes do
rompimento das operaes?
Que dispositivos foram instalados para
construo ou operao?
atenuar as exploses nas reas de
Todos os tanques de estocagem pressurizados foram construdos conforme as

exigncias locais e estaduais?
Os tanques de estocagem esto registrados de acordo com cdigo local e as
exigncia do estadual?
Quando os tanques de estocagem pressurizados sofreram inspeo
medio de espessura, radiografia de solda, teste hidrosttico etc.?
visual,
O histrico operacional de todos os tanques de estocagem foi completamente

revisado?
D)
Controle de Instrumentao
Quais riscos iro se desenvolver se todos os tipos de fora motriz utilizados

na instrumentao falharem quase simultaneamente?
75
Se todos os instrumentos falharem simultaneamente, a operao como um

todo ainda apresentar uma configurao fail-safe?
Que providncia tomada para a segurana do processo quando um instrumento,
que opera tanto na segurana quanto no controle do processo, e colocado fora de
operao para manuteno;
quando tal instrumento permanece um certo
perodo de tempo parado para padronizao, ou quando, por alguma outra razo,
sua leitura no est disponvel?
0 que tem sido feito para diminuir a demora do tempo-resposta em instrumento
direta ou indiretamente significativos para a segurana do processo? Todo
instrumento ou dispositivo significativo monitorado por um instrumento ou
controle independente, que opera de uma maneira inteiramente diferente? Nos
processos crticos, so esses os dois primeiros mtodos de controle monitorados
por uma terceira opo de sistema de interrupo de emergncia?
A funo de segurana do processo,
a
nvel
de instrumentao, foi
considerada integralmente com a funo de controle do processo, dentro do
projeto da unidade?
Quais so os efeitos extremos de umidade e de temperatura atmosfrica na
instrumentao?
Que escalas, medidores e registradores, no podem ser lidos facilmente? Que
modificaes esto sendo feitas para solucionar esse problema?
0 sistema completamente livre de visores de observao ou visores de leitura
direta de nvel de lquido ou outros dispositivos que, se quebrados, poderiam
permitir o vazamento de materiais do sistema?
Como a classificao eltrica da rea tem sido estabelecida e como
aparelhagem e as tcnicas tm sido selecionadas?
Que detalhes do processo afetam a classificao da rea, o grupo de exploso

e a classe de temperatura?
Qual ou quais aparelhagens com a marca UL aproved(ou especificamente
aprovada em padres normalizados) indispensvel para esse trabalho?
Isso requer testes?
H tcnicas novas sendo aplicadas nesse trabalho?
0 sistema eltrico simples no que diz respeito ao planejamento esquemtico

e fsico de modo a poder ser operado facilmente? (Isso diminui o erro humano
no chaveamento, nos casos de necessidade de isolamento e transferncia de
carga)
Qual o equipamento eltrico que pode ter seu trabalho paralisado para a
manuteno preventiva sem interromper a produo? Como?
Como o sistema eltrico est instrumentado, de modo que a operao do
equipamento possa ser monitorada? Isso eliminar o tempo de manuteno
76
devido s falhas
desconhecida?
do
equipamento ocasionadas
por
sobrecarga
Quais so os dispositivos de proteo contra sobrecarga e o curto-circuito?

Eles esto localizados em circuitos que permitem um melhor isolamento das
falhas?
Qual a capacidade de interrupo?
Como eles esto coordenados?
Quais instrues so fornecidas para testes de campo durante a vida do
equipamento?
Qual o nvel de proteo do aterramento e interligaes?

Ele protege contra a acumulao de eletricidade esttica?
Fornece proteo contra descarga atmosfrica?
Garante a proteo dos funcionrios contra as falhas do sistema de potncia?
Checagem de iluminao:
A iluminao adequada uma operao normal segura?
adequada para manuteno de rotina?
adequada para garantir rotas de abandono durante uma queda de energia?
O aterramento dos tanques est coordenado com a proteo catdica?

O que est sendo feito para verificar se os blocos de instrumentos foram
instalados de modo correto? Foram aterrados? F oram projetados
corretamente em relao ao ambiente (clima e microclima)?
Que procedimentos tm sido estabelecidos com a finalidade de testes e
verificaes sobre o funcionamento
dos instrumentos?
Quais testes peridicos esto efetivamente programados, com o objetivo de
verificar o desempenho e falhas potenciais de instrumentos?
E)
Operaes
Quando os procedimentos e instrues operacionais foram verificados e

revisados pela ltima vez?
Como os novos funcionrios ligados operao so treinados nas operaes
iniciais, e como os funcionrios mais experientes se conservam em dia com o
planejamento dos procedimentos de operao; especialmente em relao a
partidas, paradas, imprevistos ou emergncias?
77
Que modificaes do processo tm sido executadas desde a ltima reviso de

segurana do processo?
Que exigncias de limpeza existem antes das partidas e como so checadas?
Quais comandos e vlvulas de emergncia no so facilmente acessveis? Quais
so os procedimentos adotados para lidar com tais situaes?
Que precaues de segurana so necessrias no carregamento e
descarregamento de lquidos de tanques? A possibilidade de gerao de
eletricidade esttica foi adequadamente evitada?
Que riscos para o processo so introduzidos pelos procedimentos de manuteno
de rotina?
Foram realizadas anlises de riscos em relao a produtos, subprodutos,
reagentes etc., desviados para valas e/ou esgotos durante ocorrncias
normais ou anormais?
Quo confiveis so os fornecimentos de gs inerte e com que facilidade
esses fornecimentos para unidades individuais podem ser interrompidos?
Quais as margens de segurana restringidas pelas revises de processo
ou construo, na tentativa de melhorar as operaes de gargalos, reduzir o
custo, aumentar a capacidade de produo, ou incrementar a qualidade?
Que dispositivos de segurana o manual de operaes da unidade
apresenta
para tratamento dos riscos de partidas, parada, imprevistos e emergncias?
Que avaliao econmica ditou a escolha entre o processo de produo por
batelada e o processo contnuo?
F)
Mau Funcionamento
Que riscos so ocasionados pela perda de cada alimentao e pela perda

simultnea de duas alimentaes ou mais?
Que riscos so conseqncia da perda de cada utilidade, e pela perda simultnea
de duas utilidades ou mais?
Qual o incidente verossmil mais grave, isto , a pior combinao concebvel e
razovel de maus funcionamentos que pode ocorrer?
Qual o potencial para trasbordamentos/derramamentos, vazamentos e que riscos
poderiam acarretar?
G)
Localizao e Planta de Locao
78
O equipamento em questo foi adequadamente espaado e localizado para

permitir a manuteno antecipada durante a operao, sem perigo para o
processo?
Na ocorrncia dos tipos previsveis de derramamentos e liberaes,
perigos existiro para a comunidade?
quais
Que riscos existem em funo de materiais descarregados nos esgotos da rea

vizinha comunidade?
Qual a responsabilidade civil envolvida com a liberao de nvoas, disperses,
fumos, rudo etc., e como eles tm sido controlados ou minimizados?
II)
Checklist Eltrico
A)
Projeto
Quo completamente o sistema eltrico favorece o processo?

Que falhas em uma das partes da planta iro afetar a operao de outras partes
independentes da mesma?
Como os instrumentos de um processo esto protegidos de falhas ou outras
perturbaes de voltagem?
Os intertravamentos
e dispositivos de desarme e parada so projetados
dentro de uma abordagem fail-safe?
Quais so os argumentos para a necessidade de execuo de cada
intertravamento bem como desarme utilizados?
As interaes e complicaes so minimizadas?
O uso contnuo de dispositivos protetores verificado e assegurado?
Que exigncias ou padres foram
selecionada?
utilizados
para
a aparelhagem
Dentro do procedimento Lock-Tag-Clear-Try (trave-sinalize-libere-prove)

assegurado o teste positivo final (positive try)?
Durante a ocorrncia de incidentes, seja de processo ou no, fcil o acesso
aos desconectores de fora, starters etc?
A aparelhagem e outros equipamentos de comunicao interna foram
elaboradas de modo a operar facilmente e com segurana toda a
planta
(telefones, rdios, sinais, alarmes etc.)?
Existe espaamento e vos mnimos necessrios para o movimento
dos funcionrios da manuteno e para facilitar o combate ao fogo?
79
normal
H uma programao
(interlocks)?
de checagem da operabilidade dos intertravamentos
Onde controladores seqenciais so utilizados h uma checagem automtica, por

meio de alarme, das etapas principais depois que o controlador foi requisitado
para uma mudana? H uma checagem acompanhada de alarmes na etapa
principal antes que a prxima seqncia mude?
III)
Questionrio sobre Tubulao e Maquinrio
A)
Tubulao e Vlvulas
Os sistemas de tubulao foram analisados quanto a tenses e movimentos

causados por expanso trmica?
Os sistemas de tubulao so adequadamente suportados e guiados?
Os sistemas de tubulao so munidos de proteo contra congelamento e
solidificao, em particular as linhas que conduzem gua fria, conexes de
instrumentos, pontas de linha como as de bombas de espera (stand-by)?
Que providncias
partidas e paradas?
foram tomadas para limpar toda a tubulao durante as
Foi evitado o uso de vlvulas de ferro fundido em linhas sob tenso/deformao?

So evitadas vlvulas de hastes no ascendentes?
As exigncias do Engineering Standard S236 esto sendo atendidas nas
interconexes, onde pode haver uma possvel contaminao cruzada?
Os controladores e vlvulas de controle esto em locais de fcil acesso para a
manuteno?
As vlvulas de desvio (by-pass) so facilmente encontradas para a operao?
Elas esto colocadas de modo que as suas aberturas no ocasionem uma
condio de perigo?
Foi utilizado, no processo, algum super aquecedor de vapor? Quais so as
conseqncias do excesso ou falta do fluxo de gua para produo de vapor?
Todas as vlvulas de controle foram revisadas para que apresentem uma
configurao fail-safe, se ocorrer falha de fora ou dos instrumentos?
Foram previstos meios para testar e manter os elementos principais de alarme
e intertravamentos (interlocks), sem ocorrer a paralisao do processo?
Que providncias
de vapor?
B)
foram tomadas para a purga e drenagem das tubulaes
Alvio de Presso e Vcuo

80
Que dispositivos existem para a

remoo,
inspeo
e substituio das
vlvulas de alvio e discos de ruptura, e qual o procedimento para tal operao?
Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alvio de
emergncia: respiros (ventings), vlvulas de alvio e discos de ruptura? Quais
foram as bases para o dimensionamento destes dispositivos?
Onde discos de ruptura descarregam de linha ou para linhas, foi assegurado o
dimensionamento adequado das mesmas em relao dinmica do alvio (por
exemplo considerao da contrapresso? E para prevenir vibrao no trecho de
descarga da linha?
As descargas dos respiros, vlvulas de alvio, discos de ruptura e fiares foram
localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para funcionrios?
H algum equipamento que esteja operando sob presso, ou capaz de ter
presses internas desenvolvidas por falhas no processo, que no esteja
protegido por dispositivos de alvio? Por que no?
A tubulao de descarga das vlvulas de alvio sustentada independentemente?
A tubulao to curta quanto possvel e com mudanas mnimas de direo?
Foram providenciados drenos em tubulaes de descarga de vlvulas de alvio
que possam acumular produtos de condensao ou gua de chuva?
Foram providenciadas vlvulas de alvio no lado da descarga de bombas de
deslocamento positivo, entre compressores de deslocamento positivo e vlvulas
de reteno, entre gases de descarga de turbinas e vlvulas de reteno?
Onde discos de ruptura foram colocados em srie, com as vlvulas de alvio, o
disco de ruptura foi instalado prximo ao equipamento? O trecho de tubulao
entre o disco e a vlvula de alvio possui um medidor ou sensor de presso e uma
linha de sangramento (bleed-off) de presso? H discos de ruptura instalados
no lado de descargas da vlvula de alvio?
Que providncias so tomadas com a finalidade de conservar a tubulao das
vlvulas de alivio e interruptores de vcuo na temperatura adequada, de modo a
prevenir a acumulao de slidos que iriam interferir na ao desses dispositivos
de segurana?
C)
Maquinrio
Os suportes da tubulao so adequad9s e flexveis, de modo a conservarem,

dentro de limites aceitveis os esforos nas mquinas devidos expanso
trmica da tubulao?
Qual a distncia entre velocidade de operao e velocidade crtica?
As vlvulas de reteno so adequadas e de ao rpida e suficientes para
prevenir o refluxo e a rotao reversa das bombas, compressores e drives?
So considerados fatores de servio adequados nos redutores de engrenagens
submetidos a choques?
81
Existem filtros de fluxo completo nos sistemas de lubrificao a leo que

servem aos mancais de alumnio?
H dispositivos para drenagem e reteno nas linhas de admisso e descarga de
turbinas a vapor?
Existem tubulaes de drenagem de fluxo visvel, independentes, em todos
os pontos da turbina de vapor?
As mquinas movidas por turbinas podem suportar as velocidade de corte das
mesmas (tripping speed)?
As montagens de opo no lubrificada ou lubrificantes sintticos no
inflamveis so utilizados para compressores a ar, com presso de descarga
maior que 75 libras por polegada quadrada, para a preveno de exploses?
Qual a previso
mquinas criticas?
para mquinas de reserva ou peas crticas de reserva das
Foram tomadas providncias para a manuteno da operao ou paralisao

seguras, durante uma falha de fora?
Existem interruptores acionados por vibrao, disparando
alarmes
ou
intertravamentos (interlocks) nos ventiladores de torres de resfriamento?
necessria proteo por sprinklers no piso do ventilador de torres de
resfriamento de combusto de fluxo induzido?
IV)
Checklist sobre Proteo contra Incndios
Se o edifcio tem paredes fechadas, com difcil acesso e se a construo ou suas

instalaes abrigam materiais combustveis, foram instalados sprinklers automticos?
Se o edifcio tem paredes abertas e a construo ou suas instalaes encerram
materiais combustveis, a proteo por hidrantes prevista adequada?
Quais hidrantes servem a rea?
Quais unidades de canho fixos ou portteis (que fazem parte dos hidrantes ou no)
foram fornecidos de modo a proporcionar uma cobertura adequada das instalaes ou
estocagem em reas abertas (no dentro de edifcios de paredes fechadas ou
abertas)?
As linhas principais subterrneas foram expandidas, ou integradas em anel para suprir
sistemas adicionais de sprinklers, hidrantes e unidades de canho? As extremidades
mortas devem ser evitadas. Que vlvulas de controle de ramais so disponveis?
interior de edifcios conta com pontos de hidrantes com mangueiras?
Que tipo, tamanho, localizao e nmero de extintores de incndio so necessrios?
Que tipo de proteo foi providenciada para os lquidos inflamveis estocados
tanques? Espuma? Diques com vlvulas de drenagem na parte externa?
82
em
As estruturas metlicas que suportam cargas, e estariam potencialmente expostas a

incndios de gases ou lquidos inflamveis, foram tornadas resistentes ao fogo at
uma altura suficientemente acima do solo, de modo a proteger o metal?
A drenagem foi dimensionada para acomodar derramamentos de lquidos inflamveis,
bem como a gua utilizada para combate a incndio, evitando que se atinjam os
edifcios, tanques de estocagem e equipamentos?
Qual so as medidas de proteo contra ignio de poeiras explosivas?
Qual a capacidade das reservas de gua para o combate a incndio? Qual a sua
demanda mxima?
Por quanto tempo o fornecimento de gua suportar a demanda mxima?
Qual a perda mxima provvel estimada em caso de incndio?
Qual o hold-up aproximado de lquidos inflamveis nos equipamentos? Suas
quantidades so mantidas dentro dos nveis mnimos possveis?
Que ateno foi dada proteo do equipamento contra incndios externos?
Os tanques do inventrio lquido so localizados ao nvel do solo ou enterrados, ao
invs de estarem elevados?
A rea foi pavimentada de modo a conduzir e coletar lquidos derramados para longe
de equipamentos? Quais so as medidas relativas drenagem?
Como os parques principais de estocagem esto localizados de modo a minimizar os
riscos para equipamentos, meio ambiente e pessoas em caso de vazamentos com
incndio ou exploso?
Todas as estruturas so feitas de materiais no inflamveis e paredes corta-fogo,
divisrias e outras barreiras, em reas onde necessrio separar as reas de valor
importante da propriedade, operaes de alto risco e unidades importantes para a
continuidade da produo?
As unidades de operao esto adequadamente espaadas de forma a diminuir os
danos potenciais de incndios e exploses
nas
unidades adjacentes, e para
permitir espao para as atividades de combate a incndio?
Foram designadas localizaes apropriadas para os alarmes de incndio?
Que dados orientativos foram desenvolvidos e que proteo foi providenciada para as
reas de estocagem de alto nvel de empilhamento e adensamento de produtos e
outros materiais?
83
7.6
TCNICA DE INCIDENTES CRTICOS

Nome: Tcnica de Incidentes Crticos.
Tipo: Anlise operacional, qualitativa.
Aplicao:
Fase operacional de sistemas, cujos
procedimentos envolvem o fator humano, em qualquer
grau.
Objetivos: Deteco de incidentes crticos e tratamento
dos riscos que representam.
Princpio/Metodologia: Obteno de dados sobre o Ics
atravs de entrevistas com observadores-participantes
de uma amostra aleatria estratificada.
Benefcios e Resultados: Elenco de incidentes crticos
presentes no sistema. Preveno e correo dos riscos
antes que os mesmos se manifestem atravs de
eventos catastrficos.
Observaes: Relativa simplicidade de aplicao e
flexibilidade; obteno de informaes sobre riscos que
no seriam detectados por outras formas de
investigao.
7.6.1
INTRODUO
A maioria dos esforos atuais de Segurana do Trabalho esta baseada em avaliaes

ps-fato das causas produtoras de acidentes. As tentativas para controlar esses
acidentes, e suas conseqncias, podem ser melhor descritas como tentativa e erro,
principalmente porque as medidas adequadas de eficincia desse controle no existem
na pratica.
O controle deve comear com medidas eficazes. O grau, at o qual o controle
possvel, funo da adequao das medidas utilizadas para identificar o tipo e
magnitude dos problemas potenciais produtores de leso, existindo dentro de nosso
campo de ao.
Os tcnicos em Segurana do Trabalho devem aceitar a necessidade de modificao
dos mtodos atuais de avaliao dos problemas de acidente, e buscar novas medidas
que permitam a sua capacidade de identificar e controlar esses problemas.
No momento, o tcnico em Segurana concentra a maioria de seus esforos na
soluo de problemas isto e, proporciona respostas quando a nfase deveria estar em
olhar a frente e procurar as perguntas certas. Necessitamos medir os problemas mais
do que suas conseqncias. Devemos examinar a base para distribuir os recursos de
preveno de acidentes, a fim de receber o maior retorno pelos nossos esforos
Atualmente, ns no sabemos o efeito de uma combinao especial de esforos de
preveno, sobre o Sistema em cujo controle estamos interessados.
A questo encontrar um critrio de eficincia de Segurana, e algum modo de medila. Hoje, o especialista em Segurana est diante de apenas uma noo intuitiva de
84
eficincia de vrios mtodos de preveno de acidentes. Gostaramos de poder avaliar

a eficincia interna de um programa de preveno de acidentes, medindo diretamente
sua influncia, num critrio aceitvel de desempenho de segurana, e como ele oscila
atravs do tempo.
Geralmente, necessitamos de medidas para nos dizer quo bem andamos. Mais
especificamente, precisamos reconhecer que a funo principal de uma medida de
desempenho de Segurana nos informar sobre o nvel de Segurana dentro de um
Sistema. Por esta razo, o argumento de que os acidentes com leses, por si ss, so
medidas adequadas de qualidade de Segurana, est aberto a srie discusso.
Os acidentes com leso so uma conseqncia do comportamento do trabalhador,
dentro de condies especficas de um Sistema e, como tal, nos dizem pouco sobre o
comportamento anterior, e sobre o mau funcionamento de equipamentos e do
ambiente, que so contribuintes importantes para atuais e futuros problemas de
acidente. Efetivamente, enato, as nossas medidas de desempenho de segurana
devem nos ajudar a prevenir, e no a registrar acidentes. Elas precisam ser dirigidas
no tempo e no espao. Devem nos dizer quando e onde esperar o problema, e nos
fornecer linhas gerais no que diz respeito ao que deveramos fazer sobre o problema.
Um segundo propsito de uma medida de desempenho de Segurana informar,
continuamente, a mudana no nvel de Segurana de um Sistema, e avaliar os efeitos
dos esforos de preveno de acidentes o mais rpido possvel. E importante que no
nos equivoquemos, pensando que o simples registro de acidentes nos d um quadro
verdadeiro do nvel de Segurana dentro de uma organizao. Atualmente, estamos,
na maioria dos casos, medindo a falta de Segurana, ao invs da presena de
Segurana, quando aplicamos nossas vrias tcnicas de avaliao de seu
desempenho. Portanto, so necessrias novas medidas, que aumentam nossa
habilidade de identificar e avaliar os problemas de acidente. Ao mesmo tempo,
precisamos ser cuidado 505 para que nenhuma medida seja excessiva, numa tentativa
prematura de satisfazer uma necessidade imediata e bvia, ou uma exigncia
particularmente urgente.
Uma tcnica deveria ser selecionada pela sua aplicao a uma situao especfica,
pelo custo relativo envolvido em seu uso, pela criticidade do componente ou Sistema
em estudo, pelo rendimento desejado, pela sua compatibilidade com outras atividades
programadas, e pelo seu significado para a direo da empresa e para aqueles que
devem utiliz-la.
Uma tcnica de identificao de fatores causadores de acidentes necessria para
identificar tanto acidentes sem leso, como tambm aqueles que envolvem leses. A
incluso dos acidentes sem leso, dentro do campo de ao de um sistema de
avaliao de desempenho de Segurana, evita muitas das dificuldades relacionadas
com as tcnicas atuais de medida.
Visto que os acidentes sem leso ocorrem muito mais freqentemente do que os
acidentes com leso incapacitante, ou com danos a propriedade, podem ser coletadas,
mesmo por pequenas organizaes, amostras representativas de dados, dentro de um
tempo relativamente curto. Alm disso, vrios estudos tem mostrado que as pessoas
gostam mais de falar sobre incidentes, do que sobre acidentes com leso nos quais
estiveram pessoalmente envolvidas, pois, no havendo perdas, nenhuma culpa pelo
acidente poderia advir.
85
A importncia real de qualquer acidente e que ele identifica uma situao que,
potencialmente, poderia resultar em futuras leses ou danos. Se aceitarmos a posio
de que a gravidade das conseqncias do acidente e, em grande parte, uma
ocorrncia fortuita ou casual, ento, uma tcnica de medida, que identificasse a
relativamente alta freqncia do acidente sem leso, poderia ser usada para identificar
problemas potenciais de perda, no estagio sem perda.
Essa informao poderia ento ser utilizada como base para um programa de
preveno, destinado a eliminar ou controlar esses problemas, antes que ocorram
acidentes mais graves.
Um procedimento relativamente novo, conhecido como Tcnica de Incidentes Crticos,
tem sido testado, e acredita-se que preenche esses requisitos. Esta tcnica e o
resultado de estudos no Programa de Psicologia de Aviao de Fora Area dos
Estados Unidos.
Um dos primeiros estudos, utilizando a tcnica examinou problemas de sistemas
homem-mquina, e problemas psicolgicos envolvidos no uso e operao de
equipamentos de avies. Os investigadores perguntaram a um grande numero de
pilotos se eles tinham alguma vez feito, ou visto algum fazer, um erro de leitura ou
interpretao de um instrumento de vo, na deteco de um sinal, ou no entendimento
de instrues.
Durante esse estudo, foram colhidos 270 incidentes de erros de piloto e encontradas
muitas informaes similares, indicando que deveriam ser feitas alteraes nos tipos e
desenhos dos equipamentos, a fim de reduzir o erro humano, melhorar os controles e
incrementar a efetividade do Sistema.
7.6.2
PROCEDIMENTOS UTILIZADOS
A Tcnica de Incidentes Crticos e um mtodo para identificar erros e as condies

inseguras, que contribuem para os acidentes com leso, tanto reais como potenciais,
atravs de uma amostra aleatria estratificada de observadores-participantes,
selecionados dentro de uma populao. Esses observadores-participantes so
selecionados dos principais departamentos da empresa, de modo que possa ser obtida
uma amostra representativa de operaes, existentes dentro das diferentes categorias
de risco.
Ao se aplicar a tcnica, um entrevistador interroga um certo numero de pessoas que
tenham executado servios especficos dentro de determinados ambientes, e lhes pede
para recordar e descrever atos inseguros que tenham cometido ou observado, e
condies inseguras que tenham chamado sua ateno dentro da empresa. O
observador-participante estimulado a descrever tantos incidentes crticos quantos
ele possa recordar, sem se importar se resultaram ou no em leso, ou dano a
propriedade.
Os incidentes descritos por um determinado numero de observadores-participantes so
transcritos e classificados em categorias de risco, a partir das quais definem-se as
reas problema de acidentes. Portanto, quando so identificadas as causas potenciais
de acidentes, pode-se tirar uma concluso quanto a aes prioritrias para distribuir os
recursos disponveis, e organizar um programa dirigido de preveno de acidentes,
86
visando solucionar esses problemas.

Periodicamente reaplica-se a tcnica, utilizando-se uma nova amostra aleatria
estratificada, a fim de detectar novas reas-problema, ou para usa-la como medida de
eficincia do programa de preveno anteriormente organizado.
7.6.3
APLICAO PRTICA
A Tcnica de Incidentes Crticos tem sido testada varias vezes na industria. Uma das
aplicaes mais recentes foi um estudo conduzido por William E. Tarrants na fbrica da
Westinghouse de Baltimore, Maryland, Estados Unidos. O propsito desse estudo era
avaliar a utilidade da tcnica como um mtodo para identificar as causas potenciais de
acidentes, e desenvolver procedimentos de aplicao prtica pelo pessoal da fbrica.
Os pesquisadores procuraram respostas para duas questes bsicas:
1)
A Tcnica de Incidentes Crticos revela informaes sobre fatores causadores de

acidentes, em termos de erros humanos e condies inseguras, que levam a
acidentes potenciais na industria ?
2)
A Tcnica revela uma quantidade maior de informaes sobre causas de

acidentes do que os mtodos convencionais de estudo de acidentes?
A populao selecionada para o estudo inclua, aproximadamente, 200 funcionrios

daquela fbrica, de dois turnos de trabalho, tanto do sexo masculino como do feminino.
Posteriormente, a lista foi reduzida para 155 pessoas, pois foram eliminadas aquelas
com menos de um ano de servio, e outras que no estavam disponveis por vrios
motivos.
Os critrios para selecionar as varias estratificaes da populao foram determinados
pelo numero de fatores que se julgava terem influencia na natureza da exposio a
acidentes potenciais. Nesse estudo, esses fatores incluam o turno de trabalho, a
localizao da fbrica, o diferencial masculino/feminino, e o tipo de equipamento
envolvido ou o servio especifico desempenhado pelo trabalhador.
Uma amostra de 20 trabalhadores (aproximadamente 10% da populao), chamados
observadores-particulares, foi selecionada por um processo aleatrio estratificado,
utilizando-se uma lista de nmeros ao acaso e as estratificaes previamente definidas.
A representatividade da amostra foi preservada, pois, como a participao no estudo
era voluntria, selecionaram-se indivduos adicionais dentro de cada estratificao,
pelo mesmo processo aleatrio. Dessa forma, se uma pessoa desejasse desistir seria
substituda pelo prximo indivduo da lista selecionada ao acaso, dentro da mesma
estratificao.
Inicialmente, cada pessoa foi entrevistada durante quase 15 minutos. Nessas
entrevistas preliminares era lido um relatrio descrevendo o estudo e seus objetivos, e
eram respondidas quaisquer perguntas sobre o mesmo. A todos deu-se a oportunidade
para se retirarem se no desejassem participar. Somente uma pessoa entre as 20
selecionadas decidiu no participar.
Ao final da entrevista preliminar, cada pessoa recebia uma copia do relatrio definitivo,
87
e lista de incidentes crticos que tinham ocorrido em operaes similares dentro de

outras fbricas. O propsito dessa lista era estimular o processo de recordao e,
especificamente, permitir a identificao do tipo de informao que se estava
procurando. Dizia-se s pessoas que elas permaneceriam annimas em relao
informao fornecida, que no seriam prejudicadas por participarem do estudo, e que
nenhuma culpa haveria como resultado da informao revelada. Concedeu-se um
perodo mnimo de 24 horas, entre as entrevistas preliminares e as entrevistas de
compilao de dados, a fim de haver tempo suficiente para a recordao dos
incidentes.
A seguir, solicitou-se s pessoas que recordassem a ultima vez que tinham observado
ou participado de um ato ou condio insegura na fbrica. Nenhuma distino foi feita
entre observao e participao. Pediu-se, tambm, que pensassem sobre o ano
anterior, e relembrassem e descrevessem completamente quaisquer acidentes
ocorridos durante esse perodo, independente de o acidente ter resultado ou no em
leso, ou dano propriedade.
Os incidentes tpicos, includos na lista previamente apresentada, foram ento
convertidos em questes de sondagem, e cada pessoa foi interrogada a fim de que
recordasse se havia observado algum deles. Este procedimento resultou na obteno
de um numero considervel de incidentes, alm daqueles revelados inicialmente.
As entrevistas foram registradas em fitas magnticas, e os participantes informados
com antecedncia que seria usado esse mtodo de registro de dados.
As entrevistas para a coleta de dados foram conduzidas por dois elementos do Servio
de Segurana da fbrica Westinghouse de Baltimore. Deu-se aos entrevistados uma
breve orientao, consistindo de uma discusso dos objetivos da Tcnica de Incidentes
Crticos, de um exame de procedimentos para a sua aplicao, e de instrues gerais
relativas a mtodos de entrevista.
Os entrevistadores interrogavam os observadores-participatnes sobre cada incidente
descrito, ate obterem informaes suficientes para identificar erros humanos e
condies inseguras envolvidos. Nesse estudo de Tarrants, um erro foi definido como
sendo um desvio de um procedimento aceito, correto ou normal; uma exposio
desnecessria a um risco; ou uma conduta que reduzisse o grau de Segurana
normalmente presente.
As condies inseguras foram definidas como fatores
causadores de acidentes, que estavam presentes devidos a defeitos fsicos, erros no
projeto, planejamento deficiente, ou falta de requisitos reconhecidos para manter um
ambiente relativamente livre de riscos.
7.6.4
RESULTADOS OBTIDOS
A durao das entrevistas variou de 25 minutos a 1 hora e 40 minutos, com uma

durao mdia por volta de 47 minutos. Os 20 observadores-participantes identificaram
389 incidentes, perfazendo um total de 14 horas e 10 minutos de gravao.
A anlise dos dados obtidos revelou que 117 tipos diferentes de incidentes estavam
ocorrendo durante o ano estudado. O nmero de incidentes diferentes revelados por
pessoa variou de 4 a 41, com uma media de aproximadamente 19 e um desvio padro
de 8,7. Quatro pessoas revelaram 30 ou mais incidentes cada, quatro entre 20 e 30, e
88
as demais informaram 12 ou mais incidentes cada, com exceo de uma moa que s
pode se recordar de 4.
Traou-se o grfico de distribuio de freqncia acumulada de novos incidentes
revelados por observador-participante, sucessivamente a cada entrevista. Esse
grfico indicou que 12 pessoas forneceram 73,5% dos diferentes tipos de incidentes
revelados, 14 forneceram 86,3%, 16 pessoas 88,1%, 17 pessoas 94,1% e 18 pessoas
revelaram 97,4% da informao real obtida. Deste modo, o estudo poderia ter sido
encerrado com 17 observadores-participantes, e ainda assim ter-se-ia obtido mais de
90% da informao total recebida das 20 pessoas.
Durante o perodo de um ano, no qual foram coletados os incidentes crticos,
ocorreram, dentro da populao estudada, 206 leses leves e 6 graves (fraturas,
ferimentos exigindo suturas, e corpos estranhos nos olhos requerendo a ateno de um
medico). Em todos esses casos foram identificados, por um observador-participante,
durante as entrevistas, os mesmos fatores causadores que estavam contidos nos
registros de acidentes. Alm disso, a Tcnica de Incidentes Crticos revelou
numerosas causas de acidentes potenciais, que no foram identificadas pelos registros
existentes. Descobriu-se que 52,1% a mais de atos e condies inseguras forma
encontrados, do que os identificados atravs dos registros de acidentes de um perodo
de 2 anos. Isto significa que esta nova tcnica capaz de identificar causas de
acidentes no estagio sem leso, antes que resultem perdas de extenso suficiente
para comparecerem em quaisquer das atuais categorias informativas.
No estudo de Baltimore houve mais uma descoberta interessante: 67 ,52% dos
diferentes incidentes registrados foram estimados, pelo menos, por urna pessoa, e
estavam ocorrendo todos os dias durante o ano estudado. Isto significa que havia uma
tremenda exposio a acidentes potenciais produtores de leso, como resultado da
repetio diria de numerosos atos e condies inseguras. Sob o atual sistema de
avaliao de acidentes, essas situaes potenciais produtoras de perdas normalmente,
no seriam reveladas, at que realmente ocorressem perdas com uma certa gravidade.
Os resultados desse estudo e de estudos similares, mostram que:
1) A Tcnica de Incidentes Crticos revela com confiana os fatores causais, em
termos de erros e condies inseguras, que conduzem a acidentes industriais.
2) A tcnica e capaz de identificar fatores causais, associados tanto a acidentes
com leso, como a acidentes sem leso.
3) A tcnica revela uma quantidade maior de informao sobre causas de acidentes,
do que os mtodos atualmente disponveis para o estudo de acidentes, e fornece
uma medida mais sensvel de desempenho de Segurana.
4) As causas de acidentes sem leso, como as reveladas pela Tcnica de Incidentes
Crticos, podem ser usadas para identificar as origens de acidentes
potencialmente com leso.
7.6.5
CONCLUSES
89
O nosso objetivo, ao propormos a aplicao da Tcnica de Incidentes Crticos, e

melhorar a nossa capacidade de medida dentro de um Sistema, pois, como sabemos,
uma medida e um pr-requisito perfeito para o controle, seja este o da produo ou o
de acidentes.
Como dissemos anteriormente, as tentativas atuais para controlar os acidentes e suas
conseqncias podem ser melhor descritas como tentativa e erro, principalmente
porque as medidas adequadas de eficincia desse controle no existem na pratica.
Novos instrumentos de medida, tais como a Tcnica de Incidentes Crticos encerram
muitas promessas como mtodos aperfeioados de medida de eficincia de
Segurana. Alem disso, permitem identificar e examinar os problemas de acidente
antes do fato, ao invs de depois do fato, em termos de suas conseqncias com
danos a propriedade ou produo de leses.
Na avaliao de programas de Segurana do Trabalho, geralmente, as taxas de
freqncia e gravidade das leses, e outras medidas de acidente tipo-perda atualmente
utilizadas, no so suficientemente sensveis, estveis ou representativas para
servirem como critrio de eficincia de Segurana. O que e necessrio so medidas de
desempenho de Segurana que no dependam do envolvimento da leso.
Enquanto existir o potencial para a produo de perdas - e este potencial est sempre
presente - a nossa preocupao principal residira em condies ambientais e humanas
que no estejam corretas, no importando se elas evidenciam ou no qualquer
correlao estatstica com envolvimento da leso, dentro de qualquer perodo de tempo
fixado. Felizmente, a maioria dessas condies so modificveis ou compensveis.
Se as corrigirmos ou adaptarmos, inevitavelmente sero reduzidas as perdas por
acidentes em nosso Sistema.
Uma vez que existem evidencias crescentes de que os atos inseguros - indiferente
ocorrncia da leso - so incompatveis com o servio ou a produo desejveis, a
medida de desempenho de trabalho ineficiente ou imprprio, e os quase-acidentes"
possibilitaro que aumentemos o nosso campo de ao prevencionista, atravs da
coleta de informaes mais representativas do estado verdadeiro do Sistema.
A Tcnica de Incidentes Crtico tem o potencial de fornecer esse conhecimento
necessrio, permitindo-nos, assim, melhorar significativamente a nossa capacidade de
controle e identificao dos problemas de acidentes.
90
7.7
ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)

Nome: Anlise Preliminar de Riscos (APR).
Tipo: Anlise inicial, qualitativa.
Aplicao: Fase de projeto ou desenvolvimento de
qualquer novo processo, produto ou sistema.
Objetivos:
Determinao de riscos
preventivas antes da fase operacional.
medidas
Princpio/Metodologia: Reviso geral de aspectos de

segurana, atravs de um formato padro, levantandose causas e efeitos de cada risco, medidas de
preveno ou correo e categorizao dos riscos para
priorizao de aes.
Benefcios e Resultados: Elenco de medidas de
controle de risco desde o incio operacional do sistema.
Permite revises de projeto em tempo hbil no sentido
de dar maior segurana. Definio de responsabilidade
no controle de riscos.
Observaes: De grande importncia para novos
sistemas de alta inovao. Apesar de seu escopo bsico
de anlise inicial, muito til como reviso geral de
segurana em sistemas j operacionais, revelando
aspectos, s vezes, despercebidos.
A anlise preliminar de riscos (APR) consiste no estudo, durante a fase de concepo

ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se determinar os
riscos que podero estar presentes na fase operacional do mesmo.
Este procedimento tem especial importncia em sistemas de pouca similaridade com
outros existentes, seja pela inovao, ou pioneirismo.
A APR normalmente uma reviso superficial de problemas gerais de segurana; no
estgio em que desenvolvida, podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto,
sendo ainda maior a carncia de informao quanto aos procedimentos, normalmente
definidos mais tarde.
Visa a identificao e avaliao preliminar dos perigos presentes em uma instalao ou
unidade.
Para cada perigo analisado, busca-se determinar:
os eventos acidentais a ele associados;
as conseqncias da ocorrncia destes eventos;
as causas bsicas e os eventos intermedirios;
os modos de preveno das causas bsicas e eventos intermedirios;
os modos de proteo e controle, dada a ocorrncia das causas bsicas e eventos
intermedirios.
91
Alm disso, precede-se a uma estimativa qualitativa preliminar do risco associado a

cada seqncia de eventos, a partir da estimativa da freqncia e da severidade da
sua ocorrncia.
ETAPAS BSICAS NA APR:

Rever problemas conhecidos
Revisar a experincia passada em sistemas similares ou anlogos, para determinao

de riscos que podero estar presentes no sistema que est sendo desenvolvido.
Revisar a misso
Atentar para os objetivos, as exigncias de desempenho, as principais funes e

procedimentos, os ambientes onde se daro as operaes.
Determinar os riscos principais
Quais sero os riscos principais com potencialidade para causar direta e

imediatamente leses, perda de funo, danos a equipamentos, perda de material.
Determinar os riscos iniciais e contribuintes
Para cada risco principal detectado, elaborar as sries de riscos, determinando os

riscos iniciais e contribuintes.
Revisar os meios de eliminao ou controle dos riscos
Elaborar uma reviso dos meios possveis, procurando as melhores opes

compatveis com as exigncias do sistema.
Analisar os mtodos de restrio de danos
Considerar os mtodos possveis mais eficientes na restrio geral de danos, no caso

de perda de controle sobre os riscos.
Indicar quem levar a cabo as aes corretivas
Indicar claramente os responsveis pelas aes corretivas, designando as atividades

que cada unidade dever desenvolver.
A Anlise Preliminar de Riscos dever ser sucedida por anlises mais detalhadas ou
especficas, logo que forem possveis. Deve ser lembrado que para sistemas bem
conhecidos, nos quais h bastante experincia acumulada em riscos, a APR pouco
adiciona. Nesses casos, pode-se iniciar imediatamente outras tcnicas.
92
EXEMPLO DE APLICAO DA APR A UM SISTEMA J OPERACIONAL.

SERVIOS DE INSTALAES TELEFNICAS EM ALTURAS E EM CAIXAS SUBTERRNEAS
Risco
Causa
Contato com equipamento de outra comcessionria.

Raios.
Queda pela escada Falta de amarrao
de escada.
No utilizao de EPI
(cinto).
Agentes
qumicos Animais em decom(entradas em caixas posio.
subterrneas)
Vazamento de comcessionria de gs /
esgotos.
Exploso na caixa Presena de misturas
subterrnea
explosivas e fontes de
ignio.
Alta voltagem
Atropelamento
Maarico
Categoria
de Risco
Efeito
Sinalizao ineficiente.
Falta de ateno dos
motoristas.
Veculo em m comdio de manuteno
Inabilidade
Falta de ateno
M
condio
de
manuteno
Medidas Preventivas
Choque eltrico
Queimadura grave
Morte
IV
Leso
Fratura
Morte
IV
Mal-estar
Leso
Morte
IV
Uso de detetores
gases.
Superviso
Ventilao
Queimadura grave
Fratura
Morte
IV
Leso
Fratura
Morte
IV
Uso de detetor de
explosividade.
Ventilao
Superviso
Incentivos para reduzir
acidentes com veculos.
Manuteno preventiva
Treinamento
Queimaduras
nas
mos ou no corpo
II
Treinamento
Superviso
Uso de EPI
Construir terra adequado
Superviso
Uso de EPI
Treinamento
de
Treinamento
Manuteno
CLASSES PARA AVALIAO QUALITATIVA DA SEVERIDADE DOS PERIGOS IDENTIFICADOS

CLASSE
I
DENOMINAO
CARACTERSTICAS
Desprezvel
No resulta em danos ou resulta em danos insignificantes a

equipamentos, propriedades e meio ambiente.
No ocorrem leses ou mortes de funcionrios nem de terceiros (no
funcionrios e pblico externo.
II
Marginal
Danos leves a equipamentos, propriedades ou meio ambiente, sendo

porm controlveis e de baixo custo de reparo.
Leses leves em funcionrios ou terceiros.
III
Crtica
Danos severos a equipamentos, propriedades ou meio ambiente,

permitindo proceder parada ordenada do sistema.
Leses de gravidade moderada em funcionrios ou terceiros.
Exige aes corretivas imediatas para evitar seu desdobramento
catastrfico.
IV
Catastrfica
Danos irreparveis a equipamentos, propriedades ou meio ambiente,

levando parada desordenada do sistema, implicando em reparao
impossvel ou lenta e de altssimo custo.
Provoca vrias mortes ou leses graves em funcionrios ou terceiros.
93
CLASSES PARA AVALIAO QUALITATIVA DA FREQNCIA DE OCORRNCIA

DOS PERIGOS IDENTIFICADOS
CLASSE
DENOMINAO
FAIXA DE
FREQNCIA (/ANO)
DESCRIO
Extremamente remota
< 10E-4
Teoricamente possvel, mas de ocorrncia

extremamente improvvel ao longo da vida til
da instalao.
Remota
10E-4 < f < 10E-3
Ocorrncia no esperada ao longo da vida til

da instalao.
Improvvel
10E-3 < f < 10E-2
Baixa probabilidade de ocorrncia ao longo da

vida til da instalao.
Provvel
10E-2 < f < 10E-1
Ocorrncia esperada at uma vez ao longo da

vida til da instalao.
Freqente
> 10E-1
Ocorrncia esperada se repetir por vrias vezes

ao longo da vida til da instalao.
MATRIZ PARA AVALIAO QUALITATIVA DE RISCO DOS PERIGOS IDENTIFICADOS
FREQNCIA
A
IV
E
V
E
R
I
D
A
D
E
III
II
Freqncia
A - Extremamente remota
B - Remota
C - Improvvel
D - Provvel
E - Freqente
Severidade
IDesprezvel
II - Marginal
III - Crtica
IV - Catastrfica
RISCO
1. Desprezvel
2. Menor
3. Moderado
94
4. Srio
5. Crtico
Causas
Conseqncia:
Evento:
Subsistema:
Unidade:
Eventos Intermedirios
Modos de Preveno
Modos de Proteo e
Controle
Class.
Freq.
Class.
Sever.
Class.
Risco
Comentrios /
Observaes
Folha
Ref.


95
Erro! Vnculo no vlido.


96
(Este captulo foi preparado pelo Eng Fernado Brasil)
7.8
ESTUDO DE PERIGOS E OPERABILIDADE HAZOP
7.8.1
Objetivo
A tcnica denominada HAZOP - Estudo de Perigos e Operabilidade - visa identificar

os perigos e os problemas de operabilidade de uma instalao de processo. Esta
metodologia baseada em um procedimento que gera perguntas de maneira
estruturada e sistemtica atravs do uso apropriado de um conjunto de palavras-guias
O principal objetivo de um Estudo de Perigos e Operabilidade (HAZOP) investigar de
forma minuciosa e metdica cada segmento de um processo, visando descobrir todos
os possveis desvios das condies normais de operao, identificando as causas
responsveis por tais desvios e as respectivas conseqncias. Uma vez verificadas as
causas e as conseqncias de cada tipo de desvio, esta metodologia procura propor
medidas para eliminar ou controlar o perigo ou para sanar o problema de operabilidade
da instalao.
HAZOP enfoca tanto os problemas de segurana, buscando identificar os perigos
que possam colocar em risco os operadores e os equipamentos da instalao, como
tambm os problemas de operabilidade, que embora no sejam perigosos, podem
causar perda de produo ou que possam afetar a qualidade do produto ou a
eficincia do processo. Portanto, o HAZOP identifica tanto problemas que possam
comprometer a segurana da instalao como aqueles que possam causar perda de
continuidade operacional da instalao ou perda de especificao do produto.
7.8.2
Aplicao
A tcnica de HAZOP, como uma metodologia estruturada para identificar desvios

operacionais, pode ser usada na fase de projeto de novos sistemas/unidades de
processo quando j se dispe dos fluxogramas de engenharia e de processo da
instalao ou durante modificaes ou ampliaes de sistemas/unidades de
processo j em operao. Pode tambm ser usada como reviso geral de segurana
de unidades de processo j em operao. Portanto, esta tcnica pode ser utilizada em
qualquer estgio da vida de uma instalao. A anlise por HAZOP foi desenvolvida
originalmente para ser aplicada a processos de operao continua1 podendo1 com
algumas modificaes ser empregada para processos que operam por bateladas.
No se pode executar um HAZOP de uma planta em fase de projeto antes de se dispor
do P&ID da mesma. Deve-se, entretanto, execut-lo logo aps o trmino do P&ID a fim
de que as possveis modificaes oriundas da anlise possam ser incorporadas ao
projeto sem maiores custos. No caso de HAZOP de uma planta existente, o primeiro
passo verificar se o P&ID est realmente atualizado. A execuo de um HAZOP com
base em um P&ID incorreto simplesmente intil.
7.8.3
Dados Necessrios
A execuo de um HAZOP de boa qualidade exige, alm da participao de

especialistas experientes, informaes precisas, detalhadas e atualizadas a respeito do
97
projeto e operao da instalao analisada. Para execuo do HAZOP deve-se dispor

de P&lDs atualizados, informaes sobre o processo, a instrumentao e a operao
da instalao. Estas informaes podem ser obtidas atravs de documentao, tais
como, especificaes tcnicas, procedimentos de operao e de manuteno ou por
pessoas com qualificao tcnica e experincia. A documentao, devidamente
atualizada, que pode ser necessria para execuo do HAZOP est indicada abaixo:
1)
Fluxogramas de engenharia (Diagramas de Tubulao e Instrumentao P&1Ds).
2)
Fluxogramas de processo e balano de materiais.
3)
Memorial descritivo, incluindo a filosofia de projeto.
4)
Folhas de dados de todos os equipamentos da instalao
5)
Dados de projeto de instrumentos, vlvulas de controle, etc.
6)
Dados de projeto e setpoints de todas as vlvulas de alvio, discos de ruptura, etc.
7)
Especificaes e padres dos materiais das tubulaes.
8)
Diagrama lgico de intertravamento, juntamente com descrio completa
9)
Matrizes de causa e eleito
10) Diagrama unifilar eltrico

11) Especificaes das utilidades, tais como vapor, gua de refrigerao1 ar
comprimido, etc.
12) Desenhos mostrando interfaces e conexes com outros equipamentos na
fronteira da unidade/sistema analisado.
7.8.4
Pessoal Necessrio e suas Atribuies
HAZOP se baseia no fato que um grupo de peritos com diferentes experincias

trabalhando juntos podem interagir de uma forma criativa e sistemtica e identificar
muito mais problemas do que se cada um trabalhasse individualmente e depois
fossem combinados os resultados. A interao de pessoas com diferentes
experincias estimula a criatividade e gera novas idias, devendo todos os
participantes defenderem livremente os seus pontos de vistas, evitando crticas que
inibam a participao ativa e a criatividade dos integrantes da equipe. Portanto, a
realizao de um HAZOP exige necessariamente uma equipe multidisciplinar de
especialistas, com conhecimentos e experincias especficas, sendo que cada um
procura dentro da sua viso e experincia na sua rea de atuao, avaliar as causas
e os efeitos de possveis desvios operacionais, de forma que o grupo chegue a um
consenso e proponha solues para o problema
No caso de projetos novos, o HAZOP deve ser executado por uma equipe, na qual
recomendvel que participem os tcnicos indicados na Tabela 1.
No caso de realizao de um HAZOP de uma planta j existente, recomenda-se que a
equipe seja, preferencialmente, constituda da forma mostrada na Tabela 2.
98
Nos casos de plantas existentes que estiverem sendo ou ampliadas de modo

significativo, a equipe deve conter uma combinao de participantes dos dois casos
anteriores.
A equipe de um HAZOP deve ser escolhida cuidadosamente de modo a fornecer os
conhecimentos e a experincia apropriados para os objetivos da anlise. E importante
que a equipe no seja muito grande a ponto de comprometer a eficincia do processo
de anlise, devendo ter entre cinco e sete participantes efetivos.
TABELA 1 - COMPOSIO RECOMENDVEL DE UMA EQUIPE DE HAZOP DE PROJETOS NOVOS

FUNO
PERFIL/ATIVIDADES
1. Lder da Equipe
1. De preferncia deve ser um engenheiro de segurana perito na tcnica de HAZOP, no

devendo ser um dos participantes do projeto que est sendo analisado. Sua funo
garantir que a equipe siga os procedimentos do mtodo, devendo ter experincia em liderar
grupos de pessoas que normalmente no se reportam a ele. O lder da equipe deve ser um
tipo de pessoa que tenha caractersticas de prestar ateno aos mnimos detalhes, cabendolhe as seguintes atividades:
Secretrio
2. Selecionar a equipe;
3. Planejar a anlise;
4. Conduzir a anlise;
5. Divulgar os resultados;
6. Acompanhar a execuo das recomendaes;
7. Limitar debates paralelos nas reunies;
8. cobrar participao e pontualidade dos membros;
9. Entender bem o que est sendo discutido, exigindo explicaes quando achar necessrio;
10. Monitorar o desempenho de cada membro da equipe durante as discusses;
11. Incentivar e controlar as discusses, sintetizar os resultados, mas procurar permanecer
neutro durante a discusso;
12. Promover o consenso entre os membros;
13. No responder as perguntas, mas sim coloca-las para todo o grupo de modo a estimular a
discusso.
Pessoa responsvel pelo preenchimento da planilha, devendo ser capaz de sintetizar de forma
clara e objetiva os resultados das discusses do grupo.
Engenheiro de
Processo
o engenheiro que elaborou o projeto bsico e o fluxograma de processo, devendo ter

conhecimentos profundos na rea de processos e da operao da planta em anlise.
Engenheiro de
Segurana
Responsvel pela segurana de unidades de processo, geralmente o lder da equipe.
Chefe do Projeto
o engenheiro responsvel pela conduo do projeto. Ele quer minimizar ao mximo as

mudanas, mas ao mesmo tempo quer descobrir, o mais cedo possvel, se existem perigos no
revelados ou problemas operacionais no resolvidos. Ele sabe que quanto mais tarde estes
perigos e problemas forem descobertos, maior ser o custo para contorn-los. Caso ele no
tenha conhecimentos profundos dos equipamentos ou do processo, componentes com estas
caractersticas devero fazer parte do grupo.
Engenheiro de
Instrumentao e
Controle
Este um componente indispensvel na equipe, uma vez que as unidades de processo

possuem em geral muitos sistemas de controle e de proteo. Alm disso, o HAZOP geralmente
recomenda acrscimo de instrumentao. Caso o projeto envolva controles automatizados, tais
como SDCDs e CLPs, um engenheiro de automao dever tambm fazer parte do grupo.
Representante da
Operao
Pessoa com experincia na operao de instalaes similares.
Engenheiro Eletricista
Caso o projeto envolva aspectos importantes de confiabilidade ou de continuidade no

fornecimento de eletricidade, um engenheiro eletricista dever tambm fazer parte do grupo.
Engenheiro Mecnico
Se o projeto envolver aspectos importantes em relao equipamentos mecnicos,

engenheiro mecnico dever tambm fazer parte do grupo.
99
um
TABELA 2 - COMPOSIO RECOMENDVEL DE UMA EQUIPE DE HAZOP DE INSTALAO EXISTENTE

FUNO
PERFIL/ATIVIDADES
Lder da Equipe
De preferncia deve ser um engenheiro de segurana perito na tcnica de HAZOP,

no devendo ser um dos participantes do projeto que est sendo analisado. Sua
funo garantir que a equipe siga os procedimentos do mtodo, devendo ter
experincia em liderar grupos de pessoas que normalmente no se reportam a ele. O
lder da equipe deve ser um tipo de pessoa que tenha caractersticas de prestar
ateno aos mnimos detalhes, cabendo-lhe as seguintes atividades:
1) Selecionar a equipe;
2) Planejar a anlise;
3) Conduzir a anlise;
4) Divulgar os resultados;
5) Acompanhar 3 execuo das recomendaes;
6) Limitar debates paralelos nas reunies;
7) Cobrar participao e pontualidade dos membros;
8) Entender bem o que est sendo discutido, exigindo explicaes quando achar
necessrio;
9) Monitorar o desempenho de cada membro da equipe durante as discusses;

10) Incentivar, controlar as discusses, sintetizar os resultados, mas procurar
permanecer neutro durante a discusso;
11) Promover o consenso entre os membros;

Secretrio
12. No responder as perguntas, mas sim coloc-las para todo o grupo de modo a
estimular a discusso.
Pessoa responsvel pelo preenchimento da planilha, devendo ser capaz de sintetizar
de forma clara e objetiva os resultados das discusses do grupo.
Supervisor da Unidade
Engenheiro responsvel pela operao da unidade de processo.
Engenheiro de
Processo
Deve conhecer o processo e a operao da unidade em anlise.
Operador
o homem que conhece aquilo que de fato, acontece na instalao em anlise. Ele
conhece tambm todos os detalhes operacionais e as informaes relativas aos
dados histricos da instalao.
Engenheiro de
Manuteno
Responsvel pela manuteno da instalao.
Engenheiro de
Segurana
Responsvel pela segurana de unidades de processo, sendo geralmente o lder da

equipe.
Engenheiro de
Instrumentao e
Controle
Trata-se da pessoa que cuida da manuteno dos instrumentos, inclusive dos testes
dos sistemas de controle de proteo. Em algumas plantas esta responsabilidade
repartida entre o engenheiro de instrumentao e o engenheiro eletricista. Neste caso,
ambos devem compor a equipe.
7.8.5
Estimativa de Tempo e Custo Requeridos

As reunies da equipe de HAZOP devem ser suficientemente freqentes para se
manter o mpeto desejado. Em geral, as reunies devem durar cerca de trs horas no
mximo e deve-se ter um intervalo de dois ou trs dias entre reunies subsequentes a
fim de permitir aos participantes coletar as informaes necessrias, ou seja,
freqncia de 2 a 3 reunies por semana.
100
tempo necessrio e o custo so proporcionais ao tamanho e complexidade da

unidade que estiver sendo analisada. Estima-se que sejam necessrios, em mdia,
cerca de 3 horas para cada grande equipamento da instalao, tais como, vasos,
torres, tanques, compressores, permutadores, etc.
7.8.6
Natureza dos Resultados
Tipicamente os principais resultados fornecidos pelo HAZOP so os seguintes:

1) Identificao de todos os desvios acreditveis que possam conduzir a eventos
perigosos ou a problemas operacionais.
2) Uma avaliao das conseqncias (efeitos) destes desvios sobre o processo.
3) O exame dos meios disponveis para se detectar e corrigir ou mitigar os efeitos de
tais desvios. Podem ser recomendadas mudanas no projeto, estabelecimento ou
mudana nos procedimentos de operao, teste e manuteno.
Portanto, os resultados obtidos so puramente qualitativos, no fornecendo estimativas
numricas nem qualquer tipo de classificao em categorias.
7.8.7
Apresentao da Tcnica de HAZOP
A tcnica de HAZOP essencialmente um procedimento indutivo qualitativo1 no qual

um grupo examina um processo1 gerando, de uma maneira sistemtica, perguntas
sobre o mesmo. As perguntas, embora instigadas por uma lista de palavras-guias,
surgem naturalmente atravs da interao entre os membros da equipe. Portanto, esta
tcnica de identificao de perigos consiste, fundamentalmente, em uma busca
estruturada das causas de possveis desvios em variveis de processo, ou seja, na
temperatura, presso, vazo e composio, em diferentes pontos (denominados ns)
do sistema, durante a operao do mesmo. A busca dos desvios feita atravs da
aplicao sistemtica de uma lista de para cada nodo do sistema. Esta lista deve ser tal
que promova um amplo e irrestrito raciocnio lgico, visando detectar virtualmente
todas as anormalidades concebveis do processo. Uma lista de palavras-guias,
juntamente com os tipos de desvios considerados, so mostrados na Tabela 3. A
Tabela 4 apresenta uma lista de desvios aplicveis a processos contnuos.
procedimento para execuo do HAZOP pode ser sintetizado nos seguintes passos:
1) Diviso da unidade/sistema em subsistemas a fim de facilitar a realizao do
HAZOP.
2) Escolha do ponto de um dos subsistemas a ser analisado, chamado n.
TABELA 3 TIPOS DE DESVIOS ASSOCIADOS COM AS PALAVRAS-GUIA

PALAVRAS-GUIA
DESVIOS CONSIDERADOS
101

NO, NENHUM
Completa negao das intenes de projeto.

Diminuio quantitativa de uma propriedade fsica relevante.
MENOS
Aumento quantitativo de uma propriedade fsica relevante.
MAIS
TAMBM, BEM COMO
Um aumento qualitativo.
PARTE DE
Uma diminuio qualitativa.
REVERSO
O oposto lgico da inteno de projeto.
OUTRO QUE
Substituio completa.
TABELA 4 LISTA DE DESVIOS PARA HAZOP DE PROCESSOS CONTNUOS

PARMETROS
PALAVRA-GUIA
DESVIO
FLUXO
Nenhum
Menos
Mais
Reverso
Tambm
Menos
Mais
Menos
Mais
Menos
Mais
Menos
Mais
Nenhum
Menos
Mais
Reverso
Tambm
Nenhum fluxo
Menos fluxo
Mais fluxo
Fluxo reverso
Contaminao
Presso baixa
Presso alta
Temperatura baixa
Temperatura alta
Nvel baixo
Nvel alto
Viscosidade baixa
Viscosidade alta
Nenhuma reao
Reao incompleta
Reao descontrolada
Reao reversa
Reao secundria
PRESSO
TEMPERATURA
NVEL
VISCOSIDADE
REAO
102
3) Aplicao das palavras-guias, verificando quais os desvios que so possveis de

ocorrer naquele n. Para cada desvio, investigar as causas possveis de provoca-lo,
procurando levantar todas as causas. Para cada uma das causas, verificar quais so
os meios disponveis na unidade/sistema para deteco desta causa e quais seriam
as suas possveis conseqncias. Em seguida, procura-se verificar se no existe
alguma coisa que possa ser feita para eliminar a causa do desvio ou para minimizar
as suas conseqncias. Caso surja durante a discusso, alguma dvida ou alguma
pendncia, deve-se anot-la para ser dirimida posteriormente. Finalmente, no caso
de ser feita alguma recomendao, deve-se especificar qual o rgo que ficar
responsvel pela sua avaliao e implementao. Uma vez analisados todos os
desvios, procede-se escolha do prximo n, prosseguindo com a anlise.
Para realizao do HAZOP, utiliza-se a planilha mostrada na Figura 1. 0 cabealho
desta planilha identifica o subsistema que est sendo analisado, o fluxograma de
engenharia usado e o n escolhido.
103
7.9
ANLISE DE MODOS DE FALHAS E EFEITOS (AMFE)

Tipo: Anlise detalhada, qualitativa e quantitativa
Aplicao:
Riscos
equipamentos.
associados
falhas
em
Objetivo: Determinao de falhas, de efeitos crticos e

componentes crticos, anlise da confiabilidade de
conjuntos, equipamentos e sistemas.
Princpio/Metodologia: Determinar os modos de falha
de componentes e seus efeitos em outros componentes
e no sistema, determinar meios de deteco e
compensao das falhas e reparos necessrios.
Categorizar falhas para priorizao das aes
corretivas.
Benefcios e Resultados: Relao das contramedidas
e formas de deteco precoce de falhas, muito teis em
emergncias de processos ou utilidades. Aumento da
confiabilidade de equipamentos e sistemas atravs do
tratamento de componentes crticos.
Observaes: De grande utilidade na associao das
aes da manuteno e preveno de perdas.
7.9.1
Introduo
Apresentaremos neste tpico uma tcnica da analise detalhada, mostrando seus

objetivos principais e os procedimentos utilizados na determinao de problemas
provenientes de equipamentos e sistemas: a Anlise de Modos de Falha e Efeitos
(AMFE).
Esta tcnica nos permitir analisar como podem falhar os componentes de um
equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha, determinar ou efeitos que podero
advir e, consequentemente, estabelecer as mudanas que devero ser feitas para
aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de
maneira satisfatria, aumentando, assim, a sua confiabilidade.
7.9.2
Objetivos
Os principais objetivos de TMFE so;

Reviso sistemtica dos modos de falha de um componente, para garantir danos
mnimos ao sistema;
Determinao dos efeitos que tais falhas tero em outros componentes do sistema;
Determinao dos componentes cujas falhas teriam efeito crtico na operao do
sistema (Falhas de efeitos Crticos);
Clculo de probabilidade de falhas de montagem, subsistemas e sistemas, a partir
das probabilidades individuais de falha de seus componentes;
104
Determinao de como podem ser reduzidas as probabilidades de falha de

componentes, montagens e subsistemas, atravs do uso de componentes com
confiabilidade alta, redundncia no projeto, ou ambos.
Geralmente, uma Analise de Modos de Falhas e Efeitos efetuada, em primeiro lugar,
de uma forma qualitativa. Os efeitos das falhas humanas sobre o sistema, na maioria
das vezes, no so considerados nesta analise; eles esto includos, no momento, no
campo da Ergonomia Engenharia Humana).
Numa etapa seguinte, poder-se- aplicar tambm dados quantitativos, a fim de se
estabelecer uma confiabilidade ou probabilidade de falha do sistema ou subsistema.
7.9.3
Procedimentos Utilizados
Antes de descrevermos os procedimentos utilizados para se realizar uma Anlise de

Modos de Falhas e Efeitos, conveniente recordarmos aqui o que vem a ser um
Sistema: um arranjo ordenado de componentes que esto inter-relacionados e que
atuam e interatuam com outros sistemas, para cumprir uma misso, num determinado
ambiente.
Torna-se evidente ento que, para se conduzir uma AMFE, ou qualquer outro mtodo
de analise, necessrio, ante de mais nada, conhecer e compreender perfeitamente a
misso do sistema, as restries (ambiente) sob as quais ir operar, e os limites que
representam sucesso e falha. Uma vez conhecidas essas bases, pode-se finalmente
iniciar a analise do sistema.
Para efetuarmos a anlise detalhada de que estamos tratando, utilizaremos um
modelo, como o mostrado a seguir, onde sero registradas todas as informaes e
dados relativos ao sistemas ou subsistemas em estudo. Esse modelo apenas uma
das formas de representao das muitas existentes, cabendo a cada empresa idealizar
a que melhor se adapte a ela.
Para o preenchimento das entradas nas vrias colunas desse modelo, adotam-se os
seguintes procedimentos:
a) Divide-se o sistema em subsistemas que podem ser efetivamente controlados.
b) Traam-se diagramas de blocos funcionais do sistema e de cada subsistema, a fim
de se determinar seus inter-relacionamentos e de seus componentes.
c) Prepara-se uma listagem completa dos componentes de cada subsistema,
registrando-se, ao mesmo tempo, a funo especifica de cada um deles.
d) Determinam-se, atravs da anlise de projetos e diagramas, os modos de falha que
poderiam ocorrer e afetar cada componente.
Devero ser considerados aqui quatro modos de falha:
Operao prematura;
Falha em operar num tempo prescrito;
Falha em cessar de operar num tempo prescrito;
Falha durante a operao.
Freqentemente, haver vrios modos de falhas para um nico componente. Um ou

mais modos de falhas podero gerar acidentes, enquanto que outros no. Portanto,
105
cada falha dever ser considerada separadamente, como um evento independente,

sem nenhuma relao com outras falhas no sistema exceto os efeito subseqentes que
possa produzir.
A probabilidade de falha do sistema ou subsistema ser, ento, igual probabilidade
total de todos os modos de falha. Quando da determinao de acidentes, devero ser
eliminadas todas as taxas de falha relativa aos modos de falha que no geram
acidentes.
e) Indicam-se os efeitos de cada falha especifica sobre outros componentes do
subsistema e, tambm, como cada falha especfica afeta o desempenho - total do
subsistema em relao misso do mesmo.
f) Estima-se a gravidade de cada falha especfica, de acordo com as seguintes
categorias ou classes de risco, j mencionadas no tpico anterior:
I) Desprezvel: a falha no ir resultar numa degradao maior do sistema, nem ir
produzir danos funcionais ou leses, ou contribuir com um risco ao sistema;
II) Marginal (ou limtrofe): a falha ir degradar o sistema numa certa extenso, porm,
sem envolver danos maiores ou leses, podendo ser compensada ou controlada
adequadamente;
III) Crtica: a falha ir degradar o sistema causando leses, danos substanciais, ou ir
resultar num risco inaceitvel, necessitando aes corretivas imediatas;
IV) Catastrfica: a falha ir produzir severa degradao do sistema, resultando em sua
perda total, leses ou morte.
Poder-se-, tambm, acrescentar uma outra coluna ao modelo, onde sero estimados
para cada modo de falha especfico, os tempos mdios entre falhas (TMEF). A
princpio, poder ser utilizada a seguinte classificao simplificada de taxas de falha:
Provvel: uma falha em menos de 10.000 horas de operao;
Razoavelmente provvel: uma falha entre 10.000 e 100.000 horas de operao;
Remota: uma falha entre 100.001 e 10.000.000 de horas de operao;
Extremamente remota: uma falha em mais de 10.000.000 de horas de operao.
A estimativa das taxas de falha poder ser feita, entre outras maneiras: atravs de
taxas genricas desenvolvidas a partir de testes realizados pelos fabricantes dos
componentes; pela comparao com equipamentos ou sistemas similares; com auxlio
de dados de engenharia.
g) Indicam-se, finalmente, os mtodos de deteco de cada falha especfica, e as
possveis aes de compensao e reparos que devero ser adotadas, para eliminar
ou controlar cada falha especfica e seus efeitos.
A Anlise de Modos de Falha e Efeitos muito eficiente quando aplicada a sistemas
mais simples ou falhas singelas. Suas inadequaes levaram ao desenvolvimento de
outros mtodos, tais como a Anlise de rvore de Falhas (AAF), que a completa
excelentemente.
106
ANLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS CAIXA DGUA
II
Aes de
Compensao,
Reparos, Obs.
observar sada do excesso de gua pelo
ladro, consumo ladro (vlvula de
excessivo
alvio) reparar ou
substituir bia; cortar
suprimento
Vlvula de entra- emperra

aberta flutuador fica submer- nenhum
(falha em fechar so; recipiente pode ir
da
quando o nvel ao nvel mximo
sobe)
II
Idem
Vlvula de entra- emperra fechada flutuador fica suspen- suprimento cessa

(falha em abrir so; recipiente pode ir
da
quando o nvel ao nvel mnimo
desce)
IV
falta gua, haven- reparar ou substituir;

do gua na rede conseguir suprimento
de entrada
externo
Componentes
Flutuador (bia)
Modo de Falha
falha em flutuar
Efeitos no (sub)
sistema como um
todo
vlvula de entrada nenhum
abre; recipiente pode
ir ao nvel mximo
Efeitos em outros
componentes
Vlvula de alvio falha

em
dar nenhum
vazo (entope)
(ladro)
Vlvula de entra- emperra aberta.

da e Vlvula de Entope
alvio (ladro)
Recipiente
(caixa)
rachadura;
colapso
nenhum
Categoria
de Risco
Mtodos de
Deteco
Idem;
reparar
ou
subs-tituir
vlvula;
cortar suprimento
inspeo
peridica testes
desentupir; a menos
que combinada com
outras falhas, sem
importncia
cortar
suprimentos
(gua,
energia);
utilizar
gua
na
descarga; desentupir
o ladro; reparar ou
substituir vlvula
flutuador fica submer- operao aparenteso; recipiente pode mente normal; risco
transbordar
de acidentes eltricos
no recinto da caixa:
tubulao pode ficar
energizada
IV
umidade; infiltrao; choque nos

registros; consumo excessivo
variados
IV
umidade; infiltra- cortar

suprimentos,
o; choque nos reparar ou substituir
registros; consumo excessivo
suprimento cessa
107
7.10
ANLISE DE RVORES DE FALHAS - AAF

Tipo: Anlise qualitativa / quantitativa.
Aplicao: Qualquer evento indesejado, especialmente
em sistemas complexos.
Objetivo: Obteno atravs de um diagrama lgico, do
conjunto mnimo de causas (falhas) que levariam ao
evento em estudo. Obteno da probabilidade de
ocorrncia do evento indesejado.
Princpio/Metodologia:
Seleo
do
evento,
determinao dos fatores contribuintes. Diagrama
lgico, simplificao booleana. Aplicao de dados
quantitativos. Determinao de probabilidade de
ocorrncia.
Benefcios e Resultados: Conhecimento aprofundado
do sistema e de sua confiabilidade. Deteco de falhas
singulares desencadeantes do evento crtico e das
seqncias de eventos mais provveis. Possibilita
decises de tratamento de riscos baseadas em dados
quantitativos.
Observaes: Pode ser realizada em diferentes nveis
de complexidade. timos resultados podem ser
conseguidos apenas com a forma qualitativa da anlise.
Completa-se excelentemente com a AMFE.
7.10.1 INTRODUO
Embora o mtodo de analise das rvores de falhas seja uma tcnica razoavelmente
recente, possuindo agora 26 anos, j foi aplicada com sucesso em problemas bastante
intrincados de segurana no campo aeroespacial. Esse sucesso fez com que
ganhasse aceitao no apenas dentro desse ramo de industria, mas tambm junto ao
Departamento de Defesa dos Estados Unidos, o qual tornou a anlise uma exigncia
em seus contratos para projetos de novos msseis e aeronaves. J em 1966, era
usada em problemas de segurana do produto (msseis, aeronaves e automveis),
pelos engenheiros de projeto, na fase de desenvolvimento do mesmo.
A anlise das rvores de falhas foi desenvolvida pelos Laboratrios Bell Telephone em
1962, a pedido da Fora Area Americana, para uso no sistema do mssil balstico
intercontinental Minuteman. O pessoal da Bell, velho conhecedor da lgica Booleana
em aplicaes nos equipamentos de telecomunicaes, adaptou tais princpios para
criar o novo mtodo. Engenheiros e matemticos da Boeing Co. empenharam-se a
fundo no desenvolvimento adicional desses procedimentos e se tornaram os seus
propositores mais destacados. A tcnica foi ento modificada de maneira que a
simulao em computadores de alta velocidade se tornou uma realidade.
A anlise um mtodo excelente para o estudo dos fatores que poderiam causar um
evento indesejvel (falha, risco principal ou catstrofe). O estudo dos Laboratrios Bell
foi empreendido para a determinao das combinaes de eventos e circunstancias
que poderiam causar certas catstrofes especficas, uma das quais era um lanamento
no autorizado do mssil.
108
Os mtodos de anlise de confiabilidade em uso na poca, no conduziam, por si ss,

determinao das possibilidades e probabilidades de ocorrncia daqueles eventos,
devido ao complexo inter-relacionamento de recursos humanos, equipamentos,
materiais, e ambiente. A AAF justamente tem melhor aplicao em tais situaes
complexas, pela maneira sistemtica na qual os vrios fatores podem ser
apresentados. Trata-se, com efeito, de um modelo no qual dados probabilsticos
podem ser aplicados a seqncias lgicas.
Como decorrncia de seu rpido desenvolvimento e sofisticao, possvel considerar
a anlise de rvores de falhas segundo trs diferentes nveis de complexidade:
1) Desenvolver a arvore simplesmente analis-la, sem efetuar qualquer clculo.
2) Desenvolver a arvore efetuar os clculos atravs de calculadoras portteis ou
rguas de clculo;
3) Desenvolver a arvore utilizar-se de um computador para efetuar os clculo.
7.10.2 DESCRIO DO MTODO
mtodo pode ser desenvolvido atravs dos seguintes passes:

a) Seleciona-se o evento indesejvel, ou falha, cuja probabilidade de ocorrncia deve
ser determinada;
b) So revisados todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados de projeto,
exigncias do sistema, etc., determinando as condies, eventos particulares ou
falhas que poderiam contribuir para a ocorrncia do evento indesejado;
c) preparada uma rvore, atravs da diagramao dos eventos contribuintes e
falhas, de modo sistemtico, que ira mostrar o inter-relacionamento entre os
mesmos e em relao ao evento topo (em estudo). O processo se inicia com os
eventos que poderiam diretamente causar tal fato, formando o primeiro nvel; a
medida que se retrocede passo a passo, as combinaes de evento e falhas
contribuintes iro sendo adicionadas.
Os diagramas assim preparados so
chamados rvores de Falhas. O relacionamento entre os eventos feito atravs
de comportas lgicas, como veremos adiante;
d) Atravs da lgebra Booleana, so desenvolvidas expresses matemticas
adequadas, representando as entradas das rvores de falhas. Cada comporta
lgica tem implcita uma operao matemtica, e estas podem ser traduzidas em
ltima anlise por aes de adio ou multiplicao. A expresso ento
simplificada o mais possvel, atravs dos postulados da lgebra Booleana;
e) Determina-se a probabilidade de falha de cada componente, ou a probabilidade de
ocorrncia de cada condio ou evento, presentes na equao simplificada. Esses
dados podem ser obtidos de tabelas especficas, dados dos fabricantes, experincia
anterior, comparao com equipamentos similares, ou ainda obtidos
experimentalmente para o especfico sistema em estudo;
109
f) As probabilidades so aplicadas expresso simplificada, calculando-se a

probabilidade de ocorrncia do evento indesejvel investigado.
Ressalta-se aqui que no necessariamente ser levada a anlise ate os dados
quantitativos, ou at o nvel de aprofundamento e sofisticao do uso de computador;
entretanto, mesmo ao se aplicar o procedimento em seu primeiro nvel de
complexidade (simples diagramao da rvore), esta leva ao analista um grande
nmero de informaes e conhecimento muito mais completo do sistema ou situao
em estudo, propiciando-lhe uma viso bastante clara da questo e possibilidades
imediatas de atuao, no sentido da correo de condies indesejadas.
Outras aplicaes ou corolrios do uso das arvores de falhas podem ser:
a determinao da seqncia mais crtica ou provvel de eventos, dentre os ramos
da rvore, que levam ao topo;
a identificao de falhas singulares ou localizadas importantes no processo;
o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a
probabilidade do contratempo em estudo.
Normalmente, encontram-se certas seqncias de eventos centenas de vezes mais
provveis na induo do evento indesejado do que outras. Portanto, relativamente
fcil achar-se a principal combinao de eventos que precisa ser prevenida de modo a
reduzir a probabilidade de ocorrncia do evento-topo.
Certas proposies devem ser assumidas, para o uso da AAF, e dizem respeito tanto
s suas caractersticas de funcionalidade, quanto s suas limitaes. As proposies
envolvem as caractersticas de componentes, aes ou eventos:
1) Os subsistemas, componentes e itens afins, podem apresentar apenas dois modos
condicionais: ou operam com sucesso, ou falham (totalmente). No existe operao
parcialmente bem sucedida.
2) As falhas bsicas so eventos independentes.
3) Cada item tem uma taxa de falha constante, que pressupe uma lio exponencial.
Todas estas implicaes ficaro mais claras a medida que formos desenvolvendo o
mtodo.
7.10.3 SIMBOLOGIA LGICA - COMPORTAS LGICAS
Apresentamos a seguir a simbologia utilizada na AAF; pode-se dizer que universal,

uma vez que h mnimas diferenas entre os diversos autores.
AAF - SIMBOLOGIA LGICA

110
Mdulo ou comporta AND (E). Relao lgica AND- Output ou sada A

existe apenas se todos os B1, B2 ... Bn existirem simultaneamente.
B1
B1 B2
Bn
A
Mdulo ou comporta OR (OU). Relao lgica inclusive OR- Output ou

sada A existe, se qualquer dos B1, B2 ...Bn ou qualquer combinao dos
mesmos existir.
A1
B1 B2
... Bn
G1
R1
X1
Mdulo ou comporta de inibio. Permite aplicar uma condio ou

restrio seqncia. A entrada do input e a condio de restrio
devem ser satisfeitas para que se gere uma sada ou output.
Identificao de um evento particular. Quando contido numa seqncia,

usualmente descreve a entrada ou sada de um mdulo, indica uma
condio limitante ou restrio que deve ser satisfeita.
Um evento, usualmente um mau funcionamento, descrito em termos de
conjuntos ou componentes especficos. Falha primria de um ramo ou
srie.
Um evento que normalmente se espera que ocorra; usualmente um
evento que ocorre sempre, a menos que se provoque uma falha.
Xj
Yj
Um evento no desenvolvido, mas causa de falta de informao ou de

conseqncia suficiente. Tambm pode ser usado para indicar maior
investigao a ser realizada, quando se puder dispor de informao
adicional.
Indica ou estipula restries. Com um mdulo AND, a restrio deve ser
satisfeita antes que o evento possa ocorrer. Com um mdulo OR, a
estipulao pode ser que o evento no ocorrer na presena de ambos
ou todos os inputs simultaneamente. Quando usado com um mdulo
inibidor, a estipulao uma condio varivel.
Um smbolo de conexo outra parte da rvore de falhas, dentro do
mesmo ramo-mestre. Tem as mesmas funes, seqncias de eventos e
valores numricos.
111
Idem, mas no tem valores numricos.
LEGENDA PARA RVORE DE FALHAS

SMBOLOS LGICOS (RESUMO)
Porto OU
Porto E
A sada ocorre se pelo

menos
uma
das
entradas ocorre.
A sada somente ocorre

se todas as entradas
ocorrem.
Porto Inibidor
Sada
Condio
A sada somente ocorre

se
a
condio
atendida.
Sada
Tempo de
Retardo
Porto de Retardo
A sada ocorre aps a
passagem do tempo
indicado.
Entrada
SMBOLOS DOS EVENTOS
Evento intermedirio
Evento necessitando
desenvolvimento para
concluso da rvore
Falha primria
Evento
cuja
ocorrncia esperada
Evento intermedirio
no desenvolvido
Transferncia de outra
rvore
Evento desenvolvido
em outra rvore, aqui
considerado
falha
primria
Transferncia
outra rvore.
112
para
EXEMPLO DE SIMPLIFICAO EM RVORES DE FALHAS

SISTEMA: PANELA DE PRESSO COMUM
Panela joga material
com temperatura
elevada no ambiente
A1
Panela
Explode
B2
Vlvula de
presso
no abre
Vlvula de
segurana
abre
Presso
elevada
Vlvula de
segurana
no abre
B1
A3
Presso
Elevada
(X1)
Vlvula de
presso
no abre
V.S.
entupida
(X6)
A
V.S.
superdimensionada
(X5)
A2
V.P.
V.P.
entupida
(X2)
superdimensionada
(X4)
V.P.
presa tampa
por detritos
(X3)
113
RVORES DE FALHAS SIMPLIFICADA

SISTEMA: PANELA DE PRESSO COMUM
Panela joga material
com temperatura
elevada no ambiente
A1
Vlvula de
presso
no abre
Presso
Elevada
(X1)
A2
V.P.
V.P.
entupida
(X2)
superdimensionada
(X4)
V.P.
presa tampa
por detritos
(X3)
Anlise Qualitativa da rvore

Aplicando a lgebra Booleana;
A1 = B1 + B2
B1 = X1 A2
A1 = B1 + B1 A3
B2 = X1 A2 A3 = B1 A3
A1 = B1 + (1 + A3) = B1
A1 = X1 A2
A2 = X2 + X3 + X4
A1 = X1 (X2 + X3 + X4)
A1 = X1 X2 + X1 X3 + X1 X4
Os conjuntos X1 X2 , X1 X3 e X1 X4 so chamados de conjuntos mnimos catastrficos, ou
seja, se X1 e X2, ou X1 e X3, ou X1 e X4 acontecem simultaneamente, o evento de topo ou a
catstrofe ocorrer.
8.
Concluses
114
No resumo deste nosso trabalho, podemos finalizar afirmando que os fatores que
determinaram a busca de tcnicas mais sofisticadas para o gerenciamento de riscos e
o controle de perdas foram:
Tecnolgicos:
Desenvolvimento de processos mais complexos; uso de novos materiais e substncias;

condies operacionais (presso, temperatura) mais severas.
Econmicos:
Aumento de escala das plantas industriais.

Sociais:
Maior concentrao demogrfica prximo a reas industriais; organizao da

sociedade e preocupao quanto ao meio ambiente e segurana, e com isto passamos
a ter plantas industriais mais seguras, para sua operao e para a sociedade.
As conseqncias da aplicao de tcnicas modernas de gerenciamento de riscos e
controle de perdas, podem assim serem sintetizadas:
reformulao das prticas de gerenciamento de segurana industrial, em todos os
seus nveis;
reviso de prticas tradicionais e de cdigos, padres e regulamentaes obsoletas;
desenvolvimento de tcnicas para a identificao e quantificao de perigos;
formulao de critrios de aceitabilidade de risco;
elaborao e implantao de sistemas de resposta para emergncias.
Uma pergunta que teremos sempre : quando efetuar uma anlise? Poderamos
resumir nos seguintes pontos importantes:
Quando os riscos associados a uma atividade no so conhecidos;
Quando podem ser antecipados problemas potenciais que podem resultar em
severas conseqncias em uma operao;
Quando so detectados repetidos problemas envolvendo DANOS, ATRASOS,
LESES ou MORTES na operao;
Quando regras de segurana devem ser estabelecidas antes do incio de uma
atividade;
Quando informaes sobre os riscos devem ser obtidas acuradamente.
E quanto aos fatores determinantes do tipo de anlise? Para estes teremos os

seguintes itens:
115
Qualidade e profundidade de informao desejada,

Disponibilidade de informaes;
Custo da anlise;
Tempo disponvel antes que as decises e as aes devam ser tomadas;
Disponibilidade de pessoal para assistir o processo.
A avaliao de risco um exerccio orientado para a quantificao da perda mxima

provvel que dele possa decorrer, ou seja, da quantificao da probabilidade de
ocorrncia desse risco e de suas conseqncias / gravidades.
Qualquer srie estatstica, principalmente de riscos, passa a ser confivel, a partir de
um perodo histrico de 5 anos; Antes deste perodo o grau de incerteza grande e
estas informaes devem ser encaradas como orientadoras dos melhores parmetros
disponveis para determinados ramos de atividades setores econmicos, estados,
pases, continentes, etc.
Sobre o ponto de vista da natureza dos riscos empresariais teremos: RISCOS

ESPECULATIVOS (ou dinmicos) e RISCOS PUROS (ou estticos).
A diferena principal entre essas duas categorias reside no fato de que os riscos
especulativos envolvem uma possibilidade de ganho ou uma chance de perda; ao
passo que os riscos puros envolvem somente uma chance de perda, no existindo
nenhuma possibilidade de ganho ou de lucro.
Os riscos especulativos podem ser divididos em trs tipos: riscos ADMINISTRATIVOS,
POLTICOS e de INOVAO.
Os riscos administrativos esto intimamente relacionados ao processo de tomada de
decises gerenciais: uma deciso errada pode gerar perdas considerveis, enquanto
que uma deciso correta pode trazer lucros para a empresa. O problema maior est na
dificuldade de se prever, com exatido, o resultado que advir da deciso adotada.
Essa incerteza nada mais do que a prpria definio de risco.
Os riscos administrativos podem ainda ser subdivididos em:
riscos de mercado: so fatores que tornam incerta a venda de um determinado
produto ou servio, a um preo suficiente que traga resultados satisfatrios em
relao ao capital investido;
riscos financeiros: dizem respeito s incertezas em relao s decises tomadas
sobre a poltica econmico-financeira da organizao;
riscos de produo: envolvem questes e incertezas quanto a materiais,
equipamentos, mo-de-obra e tecnologia utilizados na fabricao de um produto ou
na prestao de um determinado servio.
116
Os riscos polticos, por sua vez, derivam-se das leis, decretos, portarias, resolues,
etc., emanados do Governo Federal, Estadual e Municipal, os quais podem ameaar os
interesses e objetivos da organizao.
Por ltimo, os riscos de inovao referem-se s incertezas decorrentes, normalmente,
da introduo (oferta) de novos produtos ou servios no mercado e da sua aceitao
(demanda) pelos consumidores.
Os riscos puros, como j mencionamos, existem quando h somente uma chance de
perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro.
As principais perdas acidentais (diretas ou indiretas) resultantes da materializao dos
riscos puros que podem ser agrupadas em:
perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionrios;
perdas por danos propriedade e a bens em geral;
perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos;
perdas por danos causados a terceiros (responsabilidade por poluir o meio
ambiente, responsabilidade pela qualidade e segurana do produto ou servio
prestado, entre outras).
Normalmente, considera-se que a Gerncia de Riscos trata apenas das questes
relativas preveno e ao financiamento dos riscos puros. Entretanto vale mencionar
que muitas de suas tcnicas podem ser igualmente aplicadas aos riscos especulativos
Depois dos riscos terem sido identificados, analisados, avaliados e classificados
teremos, certamente, um conhecimento sobre a vulnerabilidade da empresa e, ento,
pode-se chegar ao tratamento ideal para cada um dos riscos.
As formas possveis de se tratar um risco so as seguintes:
evitar a consumao do risco;
reduzir as possibilidades de que o risco se consuma;
assumir o risco por auto-adoo;
assumir o risco por auto-seguro;
transferir o risco a terceiros;
contratar seguros.
Assumir um risco por auto-adoo quando uma empresa resolve correr riscos sem
sequer constituir um fundo ou uma proviso para se assegurar dessa eventual perda.
Assumir o risco por auto-seguro um processo idntico, exceto que, nesse caso, a
empresa constitui um fundo, normalmente com valores correspondentes s parcelas de
prmio que resultariam uma contratao de seguro. Reside aqui um problema fiscal,
que o no reconhecimento pela legislao do imposto de renda, dessa proviso como
sendo uma despesa dedutvel.
Finalizando, podemos concluir os Principais Benefcios do Gerenciamento de Riscos:
117
1) Reduo da probabilidade de ocorrncia de um acidente. Com um adequado

programa de gerenciamento de riscos o nmero de horas perdidas com acidentes de
trabalho em uma fbrica tende a cair.
2) Reduo no custo do seguro. Com um programa de gerenciamento de riscos
entende-se melhor a necessidade de cobertura do seguro alm de adquirir
descontos por parte das seguradoras.
3) Reduo na incerteza associada a investimentos. Um bom programa de
gerenciamento de riscos um argumento a mais para convencer investidores em
potencial a apoiar um projeto, pois est nele patente os cuidados tomados para
evitar que sua lucratividade seja comprometida pela ocorrncia de um evento
acidental.
4) Preservao de vidas e de recursos naturais. As empresas esto procurando
cada vez mais, evitar danos que possam causar a funcionrios, ao meio-ambiente
ou sociedade em geral, seja por uma sincera preocupao social ou pelo receio de
se verem envolvidos em um processo de responsabilidade civil ou criminal.
5) Aumento da produtividade. Nota-se, por vezes uma melhoria na produtividade das
empresas que adotam um programa de gerenciamento de riscos, seja pelo melhor
uso de seus recursos ou pela motivao de seus funcionrios.
118
9.
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121

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