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Obesidade na

infncia e adolescncia:
Manual de Orientao

Departamento Cientfico de Nutrologia


Sociedade Brasileira de Pediatria
2008

Sociedade Brasileira de Pediatria


Rio de Janeiro
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia


Obesidade na infncia e adolescncia Manual de Orientao / Sociedade Brasileira de
Pediatria. Departamento de Nutrologia. So Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2008.
116 p.

Vrios colaboradores.
ISBN - 978-85-88520-05-9

1. Pediatria 2. Obesidade 3. Nutrio I. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de


Nutrologia II. Ttulo

NLM

WS zzx

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

ndice
1. Introduo .............................................................................................. 13
2. Fisiopatologia ........................................................................................... 15

3.
4.
5.

6.

7.
8.

2.1. Aspectos gerais ................................................................................... 15


2.2. Participao do vnculo entre me e filho (a) na gnese da obesidade ....... 19
Preveno ................................................................................................ 21
Diagnstico .............................................................................................. 24
Morbidades associadas obesidade .............................................................. 28
5.1. Sndrome metablica ........................................................................... 29
5.2. Hipertenso arterial sistmica .............................................................. 29
5.3. Dislipidemias ...................................................................................... 30
5.4. Alteraes do metabolismo glicdico ...................................................... 32
5.5. Doena gordurosa heptica no alcolica ............................................... 35
5.6. Ortopdicas ........................................................................................ 36
5.7. Dermatolgicas ................................................................................... 37
5.8. Sndrome da apnia obstrutiva do sono ................................................. 37
5.9. Sndrome dos ovrios policsticos .......................................................... 40
5.10. Alteraes do metabolismo sseo ........................................................ 41
Tratamento ............................................................................................... 42
6.1. Diettico ........................................................................................... 43
6.2. Orientaes sobre atividade fsica ......................................................... 49
6.3. Medicamentoso ................................................................................... 50
6.4. Monitorizao do tratamento................................................................ 52
6.5. Abordagem psicossocial ....................................................................... 53
Anexos .................................................................................................... 56
Referncias ............................................................................................ 111

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Agradecimentos
Nestl Nutrition,
que uma vez mais colaborou
com a Sociedade Brasileira
de Pediatria na edio deste manual,
nossos agradecimentos.
mais uma etapa da longa
trajetria de respeito e confiana
entre as duas instituies.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Prefcio
Os desafios surgem para serem enfrentados. Com compromisso e competncia.
Com convico e perseverana. So, na verdade, situaes geradas pela estrutura de
poder que ns prprios construmos. Representam, muitas vezes, desequilbrios com
os quais no contvamos. Imprevisveis, portanto. Outras vezes exprimem algum
resultado indesejvel que se poderia antever pelas evidncias oriundas da realidade
em evoluo ou pelos interesses em jogo, freqentemente maiores que o bem estar
das pessoas, logo da sociedade.
Assim ocorre com as questes sociais mais graves, que pem em risco a prpria
sobrevivncia da espcie num planeta adoecido pelo modelo econmico devastador
que o ameaa. Assim ocorre com a sade entendida como bem estar fsico, mental e
social do indivduo. De fato, endemias e epidemias no cessam de despertar-nos da
passividade nem de fragilizar-nos a j insustentvel crena num futuro resultante de
abstraes utpicas. Antes, eram doenas infecciosas a dizimarem populaes ou
carncias nutricionais a depauperarem geraes. Agora, smbolo da sociedade de consumo que impera, transbordam excessos e prosperam demasias a impedirem a vida
humana saudvel.
A obesidade emerge como conseqncia perversa dessa nova lgica econmica
adotada pela civilizao. Configura distrbio que assume prevalncia crescente na
populao, gerando limitaes significativas do direito sade nas distintas faixas
etrias, alm de custos oramentrios relevantes para tratamento das co-morbidades
correlatas. Implica base gentica que se expressa por conta de hbitos alimentares
incompatveis com a existncia saudvel e do sedentarismo vicioso que caracteriza a
fase atual da histria da humanidade, to bem definida por Gilberto Freire como a
civilizao do homem sentado. o grande desafio dos tempos atuais. Um dos dilemas
mais momentosos da sade pblica na modernidade.
A publicao do Obesidade na Infncia e Adolescncia - Manual de orientao
atesta a postura de vanguarda que a Sociedade Brasileira de Pediatria vem mantendo
diante dos problemas que pem em risco a sade da infncia e da adolescncia brasileiras. Ciente do papel a um tempo institucional e cientfico que lhe cabe, a
entidade mantm-se, por meio de iniciativas de tal alcance, na condio de referncia nacional para as estratgias de atuao da pediatria brasileira. Avana, por outro
lado, no contexto dos cuidados multidisciplinares em que se organiza a assistncia
sade no novo milnio. Por isso, o Manual precioso instrumento de orientao para
os outros campos do saber profissional, igualmente evolvidos nas aes que possam
contribuir para as mudanas de que depende o controle da obesidade em nosso pas.
O texto objetivo, consistente, dotado de slida fundamentao cientfica. Rene os conhecimentos epidemiolgicos que dimensionam a doena no Brasil, bem
como os mecanismos fisiopatolgicos que associam os fatores predisponentes aos
determinantes, para demonstrar a complexa dinmica nosolgica, exteriorizada no
apenas na afetao do peso do indivduo, mas em todo o amplo universo de morbidades
que a intensificam e complicam. Aprofunda-se no domnio dos recursos diagnsticos
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

e teraputicos sem perder de vista o investimento educativo e preventivo, capaz de


reverter a tendncia preocupante com que a obesidade se expande em nosso meio,
particularmente no grupo etrio sob os cuidados da pediatria.
O Departamento de Nutrologia da SBP, destacada instncia na produo de conhecimentos em que se baseia a doutrina peditrica, mobilizou as melhores experincias
profissionais dos colegas que o integram para produzir esta qualificada publicao.
Distribuda aos pediatras brasileiros, passa a ser mais um valioso documento cientfico
da entidade, dotado de inegvel poder unificador de conceitos e proposies em favor
da sade da criana e do adolescente em todo o territrio nacional.

Dioclcio Campos Jnior


Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na
infncia e adolescncia:
Manual de Orientao

Editor:
Departamento de Nutrologia
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Autores:
NGELA PEIXOTO DE MATTOS
Especialista em pediatria e gastroenterologia peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP) e com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN)/
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP-EPM). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Chefe do Servio de Nutrologia do Complexo
Hospitalar Professor Edgar Santos (UFBA). Membro do Conselho cientfico do Departamento
de Nutrologia da SBP.
ANNE LISE DIAS BRASIL
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria
(ABRAN/SBP). Doutora em Medicina pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal
de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Distrbios do
Apetite da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro
do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP).
CARLOS ALBERTO NOGUEIRA DE ALMEIDA
Nutrlogo pela Associao Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira ABRAN-AMB.
Ttulo de rea de Atuao em Nutrologia Peditrica pela Sociedade de Brasileira de Pediatria ABRAN/SBP. Mestre e Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professor do Curso de Medicina da Universidade de
Ribeiro Preto (Unaerp). Diretor do Departamento de Nutrologia Peditrica da ABRAN. Membro
Titular da Academia Latino-americana de Nutrologia
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

CLAUDIA DUTRA CONSTANTINI FARIA


Mdica da Unidade de Endocrinologia Peditrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP)
CLAUDIA HALLAL ALVES GAZAL
Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia Pediatrica pela Associao Brasileira de
Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP), rea atuao em terapia intensiva
peditrica pela SBP, especialista em Nutrologia pela ABRAN. Mestre em Pediatria pelo programa
de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdica contratada do Servio de
Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Membro do Conselho cientfico do
Departamento de Nutrologia Peditrica da SBP.
CLAUDIO LEONE
Professor Associado do Departamento de Sade Materno-Infantil da Facudade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo (USP). Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade de
Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia
Peditrica da SBP.
CRISTIANE KOCHI
Doutora em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP).
Professora e mdica assistente da Unidade de Endocrinologia Peditrica da Santa Casa de So Paulo.
ELZA DANIEL DE MELLO
Especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em pediatria, Nutrologia peditrica e
gastropediatria, pela Sociendade Brasileira de Nutrio parenteral e enteral (SBNPE) em nutrio
parenteral e enteral e pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) em Nutrologia. Mestre e
Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS). Nutricionista. Professora Adjunta de Pediatria da UFRGS. Chefe do Servio de
Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Presidente do Comit de Nutrologia
peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul (SPRS). Membro participante do
Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
FBIO ANCONA LOPEZ
Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
Professor titular do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo - Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Vice-presidente da SBP. Membro do Departamento de
Nutrologia da SBP.
FABOLA ISABEL SUANO DE SOUZA
Mestre em Cincias pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica do Servio de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC.
FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria
(ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de
So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Pediatra assistente do Ambulatrio de
Obesidade da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP EPM. Chefe do Setor de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Diretora Clnica da Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional (EMTN) do Hospital So Paulo. Assessora do Ncleo de Nutrio do Instituto de
Ensino e Pesquisa (IEP) do Hospital Israelita Albert Einstein. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

FERNANDO JOS DE NBREGA


Professor Titular (Aposentado) da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israeleita Albert Einstein. Diretor de Relaes Internacionais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
HLCIO DE SOUSA MARANHO
Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
e com rea de atuao em Nutrologia Peditrica pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN)
e SBP. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Presidente do Departamento de Gastroenterologia Peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio
Grande do Norte (SOPERN). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da SBP.
HUGO DA COSTA RIBEIRO JNIOR
Especialista em gastroenterologia peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e
nutrologia peditrica pela SBP e Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Doutor em Pediatria pela Universidade Federal da Bahia. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Diretor Geral do Complexo Universitrio
Professor Edgar Santos da UFBA. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP.
JOEL ALVES LAMOUNIER
Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Coordenador do Programa de Ps-graduao em Cincias da
Sade, rea de concentrao Sade da Criana e do Adolescente, da FM-UFMG. Doutor em Sade
Pblica pela University of Califrnia (UCLA). Ex-presidente do Departamento de Aleitamento
Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro dos Comits de Aleitamento Materno
e de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Nutrlogo pela SBP e pela Associao
Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira (ABRAN/AMB)
LUS FELIPE ANTUNES RIBEIRO
Ps Graduando em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
LUIZ ANDERSON LOPES
Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/
Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutor em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola
Paulista de Medicina. (UNIFESP-EPM). Professor titular de pediatria na Universidade de Santo
Amaro (UNISA). Professor Adjunto visitante do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UNIFESP-EPM. Responsvel pelo ambulatrio de Distrbios do Crescimento e/ou Desenvolvimento da Disciplina de Nutrologia da UNIFESP-EPM. Coordenador de Congressos da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP).
MARIA ARLETE MEIL SCHIMITH ESCRIVO
Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/
Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo Programa de Psgraduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).
Chefe do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESPEPM. Assessora Cientfica do Ncleo de Pesquisa em Nutrio Humana do Instituto de Ensino e
Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Secretria do Departamento de Nutrio da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de
Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES


Doutora em Medicina pelo Departamento de Pediatria da FMUSP. Mdica Pediatra. Especialista
em Nutrologia pelo IC-HC-FMUSP. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Chefe da Pediatria do Hospital Universitrio da
UFSC. Coordenadora do Servio de Metabologia e Nutrio (MENU) do Hospital Infantil Joana
de Gusmo (HIJG) e do Servio de Pedia tria do Hospital Universitrio (HU-UFSC). Membro do
Departamento Cientfico de Suporte Nutricional da SBP. Membro participante do Departamento Cientfico de Nutrologia da SBP. Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade
Catarinense de Pediatria.
MARIA PAULA DE ALBUQUERQUE
Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/
Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Diretora Clinica do Centro de Recuperao e
Educao Nutricional da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (Cren/
UNIFESP-EPM). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira
de Pediatria (SBP).
MARILEISE DOS SANTOS OBELAR
Especialista em Nutrologia peditrica pelo Hospital Infantil Joana de Gusmo/Universidade
Federal de Santa Catarina (HIJG/UFSC). Especialista em nutrio esportiva pela Universidade
Gama Filho. Mestre em Cincias Mdicas/Pediatria pela UFSC. Professora de Pediatria da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Coordenadora do Servio de Nutrio Parenteral
do HIJG. Membro da equipe de suporte nutricional do Hospital da Universidade Federal de
Santa Catarina (HUSC).Vice-presidente da Sociedade Catarinense de Nutrio Parenteral e Enteral.
Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP).
MAURO FISBERG
Doutor em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade de So Paulo- Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professor adjunto coordenador clnico do Centro de
Atendimento e Apoio ao Adolescente do departamento de Pediatria UNIFESP-EPM, Coordenador cientfico da Fora Tarefa Estilos de Vida Saudaveis ILSI Brasil, diretor da Nutrocincia
Assessoria em Nutrologia. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
MICHELLE CAVALCANTE CAETANO
Nutricionista. Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo.
Especialista em Nutrio Infantil pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Aluna do
curso de ps-graduao em cincias aplicadas Pediatria pela UNIFESP.
NAYLOR ALVES LOPES DE OLIVEIRA
Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutor em Medicina pela FMUFRJ. Professor adjunto
de pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FMUFRJ).
Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP).
PATRCIA VIEIRA SPADA
Especializao em Psicologia da Infncia pela Universidade de So Paulo - Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Nutrio e Doutora em Cincias (Vnculo me/filho e obesidade infantil) pelo programa de Ps-graduao da UNIFESP-EPM. Ps-Doutoranda em Nutrio na
UNIFESP-EPM

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Manual de Orientao Departamento de


Apresentao
Nutrologia

PAULO PIMENTA DE FIGUEIREDO FILHO


Mestre em pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Professor assistente do Departamento de
Pediatria da FM- UFMG. Coordenador do Setor de Nutrologia do Hospital das Clinicas
da UFMG. Presidente do comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP).
Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
ROBERTO FERNANDES DA COSTA
Doutor em cincias aplicadas pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade
de So Paulo- Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Educao Fsica pela
USP. Coordenador do Grupo de Pesquisa em Disfuno do Movimento Humano da Faculdade
de Fisioterapia da UNISANTA
ROCKSANE DE CARVALHO NORTON
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de
Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em gastroenterologia e mestre em Pediatria pelo
programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais
(FM-UFMG). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da FM-UFMG. Membro
do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP).
ROSE VEGA PATIN
Nutricionista. Mestre em Cincias Aplicadas Pediatria na rea de nutrio pelo programa
de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo -Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP-EPM). Doutorando em cincias pela UNIFESP-EPM. Especialista em Nutrio Materno-infantil pela UNIFESP-EPM. Nutricionista da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro participante do Departamento de Nutrologia
da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de
Pediatria (ABRAN/SBP) e em terapia nutricional enteral e parenteral pela Sociedade
Brasileira de Nutrio parenteral e enteral (SBNPE) e SBP. Mestre e Doutora em
Medicina pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So PauloEscola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica Assistente do Departamento
de Pediatria da UNIFESP. Professora Assistente do Departamento de Pediatria e
Coordenadora do Servio de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC.
Assessora Tcnica do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa
do Hospital Israelita Albert Einstein. Presidente do Departamento de Nutrologia da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
SEVERINO DANTAS FILHO
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de
Pediatria (ABRAN/SBP. Diretor e Professor Titular de Pediatria do Departamento de
Pediatria e puericultura da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia
de Vitria (EMESCAM). Professor de Pediatria da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Coordenador do Projeto de Extenso do Departamento de Pediatria da UFES
Educao e Sade comunitria para lactente e pr-escolar da Comunidade de So
Pedro Vitria. Membro titular do Conselho Estadual de Segurana Alimentar e
Nutricional do Esprito Santo. Membro participante do Departamento de Nutrologia da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

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Obesidade na infncia e adolescncia

SILVANA GOMES BENZECRY


Mdica pediatra intensivista com rea de atuao em terapia nutricional parenteral e enteral
pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Mestre em Medicina pelo programa de Psgraduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM). Professora e Coordenadora da Disciplina de Sade da criana da Universidade Estadual
do Amazonas (UEA). Orientadora-Pesquisadora do programa Amaznico de Iniciao Cientfica (PAICI). Presidente do Centro Interdisciplinar de Ateno aos Distrbios Nutricionas do
Amazonas (CIADIN). Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Amazonense
de Pediatria (SAP). Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP.
TATIANE SOUZA E SILVA
Mdica pediatra com rea de atuao em endocrinologia e ps-graduanda da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP)
THAS TOBARUELA ORTIZ
Nutricionista. Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo.
Especialista em Fisiologia do Exerccio pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Nutricionista clnica na rea de home care. Aluna do curso de ps-graduao em cincias
aplicadas a Pediatria pela UNIFESP.
VALRIA TASSARA
Psicloga clnica e social do Setor de Nutrologia Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG.
Mestre em Cincias da Sade pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da
Universidade de Minas Gerais (FM-UFMG).
VIRGINIA RESENDE SILVA WEFFORT
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professora Adjunta e Responsvel pela
Disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (UFTM). Supervisora da
Residncia em Pediatria da UFTM. Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional
do Hospital Escola da UFTM (EMTN-HE-UFTM). Pr-reitora de Extenso da UFTM. Ex presidente do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro do Comit
de Nutrologia e de Aleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Secretria
do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

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Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

1. Introduo
A globalizao e a enorme velocidade da informao padronizam modos de vida,
com mudanas de hbitos semelhantes em todo o mundo, criando um padro alimentar inadequado e cada vez mais associado a inatividade fsica. O Brasil, assim como
outros pases em desenvolvimento, passa por um perodo de transio epidemiolgica
que se caracteriza por uma mudana no perfil dos problemas relacionados sade
pblica, com predomnio das doenas crnicas no-transmissveis, embora as doenas transmissveis ainda desempenhem um papel importante. Essa transio vem
acompanhada de modificaes demogrficas e nutricionais, com os ndices de desnutrio sofrendo redues cada vez menores e a obesidade atingindo propores epidmicas.
Um ponto relevante sobre a prevalncia da gordura corporal excessiva na infncia
refere-se precocidade com que podem surgir efeitos danosos sade, alm das
relaes existentes entre obesidade infantil e sua persistncia at a vida adulta.
Segundo Fisberg (2004), alguns fatores so determinantes para o estabelecimento da obesidade exgena na infncia: interrupo precoce do aleitamento materno
com introduo de alimentos complementares inapropriados, emprego de frmulas
lcteas diludas de modo incorreto, distrbios do comportamento alimentar e a inadequada relao ou dinmica familiar.
Em estudo longitudinal, utilizando os novos valores de corte para os percentis 85 e
95 proposto pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em 2000 observouse que de 40% a 59,9% das meninas obesas entre 5 e 12 anos e mais de 60% das obesas
aps esta idade tornaram-se mulheres obesas entre 30 e 39 anos. Para os meninos, de
20% a 39,9% dos que eram obesos entre 4 e 12 anos e mais de 60% dos obesos aps esta
idade foram diagnosticados como obesos entre 30 e 39 anos de idade.
Nos pases desenvolvidos, vem aumentando a prevalncia do sobrepeso e da obesidade no s na populao adulta como tambm em crianas e adolescentes. Dados
de estudos epidemiolgicos recentes sugerem que 31,5% das crianas norte-americanas apresentam excesso de gordura corporal. Entre 1973 e 1994, o peso corporal j
mostrava tendncia de aumento da ordem de 0,2 kg/ano.
O relatrio de 2003 da International Obesity Task Force (IOTF) para a Organizao
Mundial da Sade estima que aproximadamente 10% dos indivduos entre 5 e 17 anos
apresentam excesso de gordura corporal, sendo que de 2% a 3% so obesos. Isso
corresponderia, no ano 2000, a 155 milhes de crianas com excesso de peso e de 30
a 45 milhes de crianas obesas em todo o mundo.
Nos Estados Unidos, os dados mais recentes sobre a prevalncia da obesidade em
crianas e adolescentes, em nvel nacional, so de 1999-2000, do National Health
and Nutrition Examination Survey NHANES. De acordo com esses dados, 15,8% das
crianas entre 6 e 11 anos e 16,1% dos adolescentes entre 12 e 19 anos apresentam
ndice de massa corporal maior ou igual ao percentil 95, para idade e sexo. Alm
disso, indicam que, em duas dcadas, a prevalncia da obesidade dobrou entre as
crianas e triplicou entre os adolescentes daquele pas. Tais dados revelaram a ocorrncia de 47% de excesso de peso na faixa etria de 6 a 19 anos.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

13

Obesidade naAlimentao
infncia e adolescncia
do Lactente

A realidade atual tem demonstrado tambm um aumento considervel na prevalncia


da obesidade nos pases em desenvolvimento. Nestes, o excesso de peso ainda mais
predominante nas classes econmicas altas, demonstrando como o fator socioeconmico
interfere em seu aparecimento. A transio nutricional por que passa o Brasil constatada pelo aumento progressivo da obesidade em substituio desnutrio, acontecendo mais rapidamente na faixa etria adulta que na peditrica.
No Brasil, repete-se o modelo da prevalncia mundial, como revela a segunda etapa
da Pesquisa de Oramentos Familiares, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE), na qual se constatou excesso de peso em 40,6% da populao adulta
brasileira. Na faixa etria peditrica, estudos nacionais demonstram prevalncias de
excesso de peso que variam entre 10,8% e 33,8% em diferentes regies.
Quadro 1 - Freqncia de sobrepeso e obesidade em estudos pontuais no Brasil
Autor

Estudo

Prevalncia
de sobrepeso

Prevalncia
de obesidade

Motta e Silva
(2001)

Com crianas de uma comunidade


de baixa renda na Regio Nordeste

10,1%

4,6%

Balaban e Silva Com crianas e adolescentes de


(2001)
escolade classe mdia alta de Recife

26,2%

8,5%

Leo et al.
(2003)

Com escolares da rede pblica e


particular da cidade de Salvador

15,8%

Anjos et al
(2003)

Com escolares e adolescentes da


rede municipal de ensino da cidade
do Rio de Janeiro

18% no sexo
5% em ambos
feminino e 14% os sexos
no masculino

Giuliano e Melo Em escola de classe mdia de Braslia


(2004)

12,9% em
meninos,
16,1% em
meninas

5,9% nos
meninos e
5,1% nas
nas meninas

Sotelo et al.
(2004)

Observao de escolares em So Paulo Meninos: 10,3%, Meninos: 13,7%,


Meninas: 13,8% Meninas: 16,5%

Passos (2005)

Em escolas pblicas e privadas da


cidade de So Paulo

23%

8%

Costa et al.
(2006)

Com escolares da cidade de Santos

15,7%

18%

Brasil et al.
(2007)

Em escolares de rede pblica e


privada de Natal RN

11,0%

22,6%

Barreto et al.
(2007)

Em pr-escolares de rede pblica


e privada de Natal - RN

14,1%

12,4%

14

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade nado
Alimentao
infncia
Lactente
e adolescncia

2. Fisiopatologia
2.1. Aspectos gerais
A obesidade doena crnica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de
balano energtico positivo. Seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos
casos, pela associao de fatores genticos, ambientais e comportamentais.
A herana gentica na determinao da obesidade parece ser de natureza
polignica, ou seja, as caractersticas fenotpicas do indivduo obeso so resultantes da interao de vrios genes.
Estudos realizados em gmeos, adotados e seus pais, mostram clara influncia
gentica no ndice de massa corporal, na distribuio anatmica da gordura, no
gasto energtico e na suscetibilidade ao ganho de peso. Porm, o aumento crescente do nmero de obesos, no mundo, indica a poderosa participao do ambiente no
programa gentico. Mudanas de estilo de vida e de hbitos alimentares, com aumento do sedentarismo e maior consumo de alimentos de alta densidade energtica,
explicam esse fato.
Existem mais de 400 genes, j isolados, que codificam componentes que participam da regulao do peso corporal. Entre esses componentes, alguns agem preferencialmente na ingesto alimentar, outros no gasto energtico e ainda existem
aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam estas aes.
Insulina e leptina
Entre outros componentes que participam do processo de informao ao sistema nervoso central do grau de adiposidade do organismo, a insulina e a leptina
tm papel de destaque. Secretadas na proporo do contedo de gordura corporal,
agem no hipotlamo ativando vias efetoras catablicas e inibindo vias efetoras
anablicas, o que tem como resultado final a diminuio da ingesto alimentar.
Como estas vias tm efeitos opostos no balano energtico, em ltima anlise
determinam os estoques de energia, sob a forma de triglicrides.
A leptina uma protena codificada pelo gene ob e secretada pelos adipcitos.
Sua secreo sensvel tanto ao balano energtico quanto quantidade de massa
gorda. Age pela ativao dos seus receptores situados no plexo coride e no
hipotlamo, inibindo a ingesto alimentar e estimulando o gasto energtico.
As pesquisas em humanos as quais comparam obesos e no-obesos demonstram que os obesos tm nveis sricos aumentados de leptina e que tais
aumentos esto positivamente relacionados com a massa de tecido adiposo.
Essas respostas sugerem diminuio da sensibilidade leptina nos obesos. A deficincia de leptina por mutao gentica foi identificada, at agora, apenas em
raros casos de obesidade.
Algumas hipteses tm sido aventadas para explicar a resistncia leptina em
indivduos obesos. Um mecanismo potencial seria a menor capacidade da leptina
circulante de ter acesso ao fluido intersticial cerebral para ligar-se aos seus receptores, por disfuno no transporte da leptina atravs das clulas endoteliais, na
barreira hematoenceflica. O achado, em obesos e no em indivduos magros, de
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

15

Obesidade na infncia e adolescncia

nveis mais baixos de leptina no lquido cefalorraquidiano em comparao com o


plasma consistente com esta possibilidade.
A leptina deve desencadear vrias respostas neuronais integradas at ocorrerem
diminuio da ingesto alimentar e modificaes no balano energtico; portanto,
falhas em qualquer ponto desse circuito podem manifestar-se como resistncia leptina.
Neuropeptdeos orexgenos e anorexgenos
Grande nmero de neuropeptdeos envolvidos na regulao da ingesto alimentar
j foi identificado. Entre os j conhecidos, o neuropeptdeo Y (NPY) um dos mais
potentes estimuladores da ingesto alimentar dentro do sistema nervoso central. A
secreo do NPY no hipotlamo aumenta com a depleo dos estoques de gordura
corporal e/ou com a reduzida sinalizao dada ao crebro pela leptina. Por outro lado,
a leptina inibe a secreo do NPY.
O NPY liberado pelos neurnios do ncleo arqueado e aumenta em situaes
associadas ao jejum ou hipoglicemia. A insulina tambm parece ser responsvel pelas
variaes de secreo desse neuropeptdeo.
Existem outros peptdeos que promovem aumento da ingesto alimentar, como o
hormnio concentrador de melanina (MCH), as orexinas A e B e a protena relacionada
ao gene aguti (AGRP), que antagonista dos receptores de melanocortina 3 (MC3) e
melanocortina 4 (MC4). Embora o NPY seja considerado o mais potente orexgeno, seus
efeitos tm menor durao em comparao aos da AGRP.
Entre os neuropeptdeos anorexgenos, que promovem balano energtico negativo
e cujas snteses so estimuladas pelo aumento dos sinais de adiposidade no sistema
nervoso central, esto o hormnio estimulante de melancito alfa (a-MSH), o hormnio
liberador de corticotropina (CRH), o hormnio liberador de tireotropina (TRH) e o
transcrito regulado por cocana e anfetamina (CART).
As melanocortinas, como o a-MSH, so peptdeos derivados da pr-opiomelanocortina
(POMC), de grande importncia na homeostase energtica. O papel da melanocortina
no controle de energia foi estabelecido aps o isolamento de genes que codificam os
receptores de MC3 e MC4 e a demonstrao de que eles so expressos primariamente no
crebro. Observou-se tambm que agonistas sintticos destes receptores suprimiam a
ingesto alimentar, enquanto antagonistas tinham efeito contrrio. Camundongos com
ausncia do receptor de MC4 (por deleo gentica) so hiperfgicos e muito obesos, o
que indica o papel limitante desse receptor em relao ingesto alimentar e quantidade de gordura corporal. Estes achados so extensivos para humanos que apresentam mutaes no receptor de MC4.
Colecistoquinina (CCK)
A colecistoquinina (CCK) estimulada pelo consumo alimentar, principalmente de
protenas e gorduras. Liberada pelas clulas da mucosa duodenal, ativa receptores (CCKA) na regio pilrica do estmago, que enviam sinal, via vagal aferente, para o trato
solitrio e da para o ncleo paraventricular e a regio ventromedial do hipotlamo,
diminuindo a ingesto alimentar. A CCK est implicada no efeito da saciao (trmino
da refeio).
16

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Grelina
A grelina um peptdeo produzido predominantemente no estmago e age na
regulao da ingesto alimentar. Suas concentraes plasmticas aumentam gradualmente antes das refeies e diminuem imediatamente aps estas.
Estimula a expresso de NPY e AGRP no hipotlamo, aumentando a ingesto alimentar. Na sndrome de Prader-Willi os nveis de grelina esto elevados, o que pode
contribuir para a acentuada hiperfagia e para a obesidade associadas a esta sndrome.
Em geral, os nveis desse hormnio esto negativamente correlacionados com os
nveis plasmticos de insulina, glicose e leptina.
Adiponectina
A adiponectina produzida por adipcitos diferenciados, sendo considerada a
mais abundante protena do tecido adiposo. O gene da adiponectina humana est
localizado no cromossomo 3q27 e codifica um polipeptdeo com 244 aminocidos.
Estudos clnicos mostram menores nveis de adiponectina em humanos obesos em
comparao a indivduos magros.
Estudo realizado em 439 crianas e adolescentes obesos verificou que os nveis
dessa protena diminuam com o aumento do grau de obesidade; os valores mais
baixos foram observados nos indivduos com os graus mais altos de resistncia
insulnica.
Camundongos com deficincia de adiponectina desenvolvem prematuramente intolerncia glicose, resistncia insulnica, aumento srico dos cidos graxos noesterificados e proliferao da musculatura lisa dos vasos.
A adiponectina tem efeito antidiabtico, antiaterognico e antiinflamatrio. Enquanto as demais substncias produzidas pelo tecido adiposo e relacionadas resistncia insulnica esto aumentadas na obesidade, a produo e as concentraes de
adiponectina apresentam-se diminudas. O fato de a obesidade ser um estado de
deficincia de adiponectina torna este hormnio um alvo interessante para possveis
intervenes teraputicas.
Adipsina e protena estimulante de acilao (ASP)
A adipsina (fator D), um dos componentes do complemento, deriva do tecido
adiposo e necessria para a produo enzimtica da protena estimulante de acilao
(ASP), que afeta o metabolismo lipdico e glicdico.
Estudos em humanos indicam que a adipsina e a ASP esto positivamente
correlacionadas com adiposidade, resistncia insulnica, dislipidemia e doena
cardiovascular. A ASP promove captao de cidos graxos por aumento na atividade
da lipase lipoprotica e sntese de triglicrides por aumento na atividade da
diacilglicerol aciltransferase. Tambm aumenta o transporte de glicose nos adipcitos
e a translocao dos transportadores de glicose, favorecendo a secreo pancretica
de insulina, estimulada pela glicose.
Foi identificado um receptor da ASP com expresso nos adipcitos, conhecido
como C5L2.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

17

Obesidade na infncia e adolescncia

Fator de necrose tumoral alfa (TNF-_)


O fator de necrose tumoral alfa (TNF-_) pertence famlia das citoquinas e afeta
de forma significativa o balano metablico. Os nveis de RNA mensageiro do TNF-_,
no tecido adiposo, esto positivamente correlacionados com a gordura corporal e
com os nveis sricos de insulina e triglicrides e diminuem com a reduo do peso.
Na obesidade, o TNF-_ parece agir como mediador da resistncia insulnica.
Experimento com roedores geneticamente obesos mostrou melhora da resistncia
insulina, aps esses animais sofrerem mutao no gene que codifica o receptor
do TNF-_.
Interleucina 6 (IL-6)
A interleucina 6 outra citoquina associada a obesidade e resistncia insulnica.
No tecido adiposo, a IL-6 e seu receptor (IL-6R) so expressos pelos adipcitos e pela
matriz do tecido adiposo. A expresso dessa interleucina duas a trs vezes maior no
tecido adiposo visceral do que no subcutneo.
A expresso da IL-6 no tecido adiposo e suas concentraes circulantes so positivamente correlacionadas com obesidade, intolerncia glicose e resistncia
insulnica. Tanto sua expresso quanto seus nveis diminuem com a perda de peso.
Protena quimioatrativa de macrfagos e moncitos (MCP-1)
O tecido adiposo expressa e secreta a protena quimioatrativa de macrfagos e
moncitos 1 (MCP-1), que recruta moncitos para locais de inflamao. Em camundongos obesos, observa-se aumento dos nveis circulantes de MCP-1 associado a
aumento de moncitos circulantes. A administrao perifrica de MCP-1 em camundongos aumenta estes moncitos, promove acmulo de moncitos em artrias colaterais
e aumenta a formao da neontima, reforando a funo endcrina da MCP-1 e sua
participao no desenvolvimento da aterosclerose.
A obesidade associada ao aumento da infiltrao de macrfagos no tecido adiposo.
Macrfagos ativados secretam fatores inflamatrios como o TNF-a e a IL-6, que contribuem para a resistncia insulnica. A expresso da MCP-1 no tecido adiposo e seus
nveis circulantes esto aumentados em camundongos obesos, e isso sugere que a
MCP-1, ao mediar a infiltrao de macrfagos naquele tecido, pode contribuir para as
anormalidades metablicas relacionadas a obesidade e resistncia insulnica.
Inibidor de ativador de plasminognio (PAI-1)
Vrias protenas do sistema hemosttico e fibrinoltico, como o inibidor de ativador
de plasminognio (PAI-1), so secretadas pelos adipcitos. A expresso desse inibidor
maior no tecido adiposo visceral do que no subcutneo. O PAI-1 est envolvido em
diversos processos biolgicos, inclusive na angiognese e aterognese.
Os nveis plasmticos desse inibidor so fortemente associados adiposidade
visceral. Esto elevados na obesidade e na resistncia insulnica e so positivamente correlacionados com caractersticas da sndrome metablica, constituindo-se em
preditores de risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doena cardiovascular.
18

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Camundongos com deleo gnica de PAI-1 apresentam diminuio do ganho de


peso com dieta rica em gordura, aumento do gasto energtico, melhora da tolerncia
glicose e elevao da sensibilidade insulina.
Protenas do sistema renina-angiotensina (SRA)
Vrias protenas do sistema renina-angiotensina (SRA) so produzidas no tecido
adiposo: renina, angiotensina I, angiotensina II, angiotensinognio e receptores de
angiotensina (tipos 1 e 2), entre outras.
A angiotensina II faz a mediao de efeitos do SRA, como aumento do tnus
vascular, secreo de aldosterona pela glndula adrenal e reabsoro de sdio e gua
pelos rins, contribuindo para a regulao da presso arterial.
Modelos experimentais de aumento e diminuio da expresso do
angiotensinognio, em camundongos, apontam o papel causal do SRA, derivado do
tecido adiposo, na obesidade e na hipertenso arterial. Animais com deficincia de
angiotensinognio apresentaram diminuio da presso arterial e da massa de tecido
adiposo, enquanto aqueles com overexpresso transgnica dessa protena nesse tecido tiveram efeitos opostos.
O angiotensinognio plasmtico, a atividade da renina plasmtica e a expresso
do angiotensinognio no tecido adiposo so positivamente correlacionados com
adiposidade em humanos. Variao gentica nos componentes do SRA tem sido associada a obesidade em alguns estudos populacionais.
2.2. Participao do vnculo entre me e filho (a) na gnese da obesidade
A obesidade tem forte ligao com aspectos emocionais dos indivduos e com suas
vivncias psquicas prvias. O ser humano, de acordo com sua fragilidade fsica e
psicolgica, desde o nascimento, dependente de outro que possa ser capaz de
cuidar dele e de suprir suas necessidades bsicas. Geralmente, a me quem est
mais apta e habilitada para atender o beb.
As experincias que esse pequeno ser vai experimentar, desde o tero, sero
determinantes para a formao de sua personalidade, de seu carter e para a forma
como lidar com as emoes (especialmente aquelas que geram angstia) e exercero forte influncia no modo como ele se organizar internamente. a me a
primeira pessoa com a qual o beb vai interagir, sentir, aprender e apreender o
ambiente. Somos, por natureza, seres em constante relao com o universo, e inicialmente nossas mes que nos apresentam a ele.
Dentro do contexto aqui mostrado, a qualidade do vnculo que a me desenvolve com seu filho de fundamental importncia para o desenvolvimento
saudvel.
Comeamos a conhecer o mundo por meio de sensaes primitivas com que
vamos tendo contato, primeiramente, por meio da boca. Quando a me amamenta,
satisfaz duas necessidades bsicas e vitais do beb: a fome e a necessidade de amor.
Durante toda a vida ambas ficaro interligadas, como que imprints, no mundo mental e emocional.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

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Obesidade na infncia e adolescncia

Podemos imaginar uma situao em que chega ao consultrio de um pediatra


determinada dupla me/filho. A me amamenta o beb durante a consulta. Talvez
ela se sinta vontade o suficiente para desabafar sobre suas dificuldades, pois vive
um perodo que envolve mudanas profundas e de todo tipo: hormonais, fsicas,
emocionais. Ao conversar com o mdico, ela chora, mostra-se visivelmente angustiada e, no raras vezes, alterada psicologicamente. O filho, que est mamando e imerso
no turbilho emocional materno, inevitavelmente captar esses sentimentos.
bom lembrar que nas relaes afetivas a comunicao no-verbal e a comunicao inconsciente ultrapassam qualquer barreira. Ou seja, mesmo que no desejemos
expressar nossas emoes, elas so transmitidas sem que tenhamos controle desse
fenmeno.
Portanto, a relao me-filho, que se caracteriza por fortes emoes (e, certamente, nem todo o tempo positivas), pode ser carregada de tenso, angstia, tristeza.
Isso pode ocorrer com o beb, durante as mamadas, como no caso imaginado, ou com
a criana maior ao ser alimentada pela me. Em qualquer das situaes, o filho pode
associar aquele sentimento negativo ao ato de alimentar-se. Ele percebe na me aquele
sentimento, mas no capaz de metabolizar psiquicamente o desconforto que a
situao provoca nele. Isso porque ainda no possui aparelho mental que lhe possibilite esse processo. H uma ligao psicolgica e mesmo fisiolgica entre o alimento
e o clima afetivo no qual ele oferecido criana. Assim, distrbios futuros podem
ser favorecidos se esse clima foi repetidamente insatisfatrio ou vivido de forma
impactante pela criana.
Outra situao muito comum a me superalimentar o filho, ou seja, alimentlo sem ele pedir ou mostrar qualquer sinal de fome. Essa dinmica entre os dois
tambm pode acontecer diante do pediatra. No incomum que a criana que
passa por isso repetidamente aprenda a lidar com seu mundo mental utilizando-se
da alimentao. Mes que trabalham fora, por exemplo, costumam compensar
sua ausncia levando guloseimas para os filhos, como um modo de adocicar o
sentimento ansioso e de acalmar o desconsolo que ele causa. O filho aprender
essa forma de anestesiar-se diante da dor do desamparo, no lugar de entrar em
contato com ela e super-la.
Tambm vale dizer que, se a me quem leva o filho consulta, j se pode considerar um bom indcio. Nas classes mais favorecidas economicamente, em geral a bab
quem fornece as informaes mais detalhadas sobre as crianas, pois passa mais tempo
na companhia delas. Entre infantes que so cuidados por babs, tambm comum que
apaream sintomas como excesso de peso ou obesidade, entre outros.
Levando-se em conta que seja a me quem participa da consulta, interessante
notar a forma como a criana segurada no colo, o tom da voz materna, se o menino
ou menina birrento(a) ou tirano(a) com a me e se tende a repetir esse modelo com
o profissional. So atuaes da dupla que podem alertar o pediatra sobre futuras complicaes evidenciadas pelo vnculo entre eles, que j se mostra nessas situaes, pelo
menos em processo de comprometimento.
Via de regra, a me mais preparada e que tem bom vnculo com o filho consegue
lidar de forma menos angustiada com a turbulncia emocional natural de uma fase, a
20

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

ponto de realmente ouvir o que o mdico tem a lhe dizer, como algum que quer
ajud-la a superar momentos delicados.
A obesidade uma doena cuja base emocional pode ser identificada conhecendo-se o tipo de vnculo entre me e filho(a), sem desconsiderar estilo de vida sedentrio, hbitos alimentares inadequados e ingesto de alimentos de alto valor calrico,
entre outros fatores.
Um dos pontos principais, porm, o pediatra estar atento ao tipo de apego entre
as partes e possibilidade de esse apego envolver problemas com alimentao.
O vnculo da dupla um importante fator a considerar, em qualquer condio de
atendimento, pois pode influenciar tanto positiva quanto negativamente o desenvolvimento da criana e, principalmente, ser um fator de risco determinante para o
agravamento de diversos quadros clnicos no caso o excesso de peso e/ou a obesidade ou mesmo de algum outro processo inicial.
Estamos certos de que o bom vnculo da me com o filho depende de inmeros
fatores, como: ausncia para a me de modelos parentais positivos, ambiente familiar
atual desarmnico, insatisfao conjugal, gravidez indesejada, infncia insatisfatria,
falta de apoio familiar, entre outros de grande significado. Entretanto, quando o bom
vnculo predomina, a me capaz de, em prol da sade fsica, mental e emocional da
criana, modificar mesmo os hbitos mais difceis e enraizados na famlia e de cuidar
com mais acuidade dos aspectos supramencionados do desenvolvimento infantil.

3. Preveno
Prevenir a obesidade na infncia a maneira mais segura de controlar essa doena crnica grave, que pode se iniciar j na vida intra-uterina. A importncia de
prevenir a obesidade na infncia decorre de sua associao com doenas crnicas no
transmissveis no adulto, que podem se instalar desde a infncia.
A fase intra-uterina um perodo crtico para o desenvolvimento da obesidade,
assim como o primeiro ano de vida e a adolescncia. Da a importncia da participao ativa do pediatra nas diversas etapas que envolvem os diferentes contextos.
O Departamento Cientfico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria produziu dois guias de conduta, de grande importncia na preveno de distrbios
nutricionais como a obesidade, visando a atualizao dos profissionais de sade no
que se refere a hbitos alimentares e estilo de vida saudveis. O Manual de Orientao, para alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na
escola, e o documento cientfico Atividade Fsica na Infncia e na Adolescncia: guia
prtico para o pediatra encontram-se disponveis no site da SBP (www.sbp.com.br,
contedo do Departamento de Nutrologia) e podem ser consultados como leitura
complementar a este tpico de preveno.
Pr-natal
Identificar os fatores de risco familiares: diabetes mellitus, doenas
cardiovasculares, hipertenso arterial, dislipidemias e determinados tipos de
cncer, entre outros fatores.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

21

Obesidade na infncia e adolescncia

Avaliar e monitorar o estado nutricional da gestante.


Orientar sobre a alimentao adequada gestante.
Puericultura
Avaliar e monitorar o ganho ponderal e a velocidade de crescimento estatural
da criana ( fundamental a vigilncia do crescimento, preenchendo-se peridica e regularmente a curva de crescimento), a fim de verificar de forma
precoce o comportamento do canal de crescimento.
Estimular o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida e o aleitamento materno total de preferncia at os 2 anos de idade.
Informar os pais quanto ateno e ao respeito que eles devem ter aos
sinais de saciedade do lactente, como parar de mamar, fechar a boca, desviar
a face, brincar com o mamilo ou mord-lo, dormir.
Educar os pais para reconhecerem e aceitarem a saciedade da criana maior,
sem impor ou exigir a ingesto total ou excessiva de alimentos. No se deve
forar uma ingesto excessiva, pois a criana saudvel tem plena capacidade
de auto-regular sua ingesto.
Orientar sobre a alimentao complementar de acordo com as necessidades
nutricionais e o desenvolvimento da criana. Tambm importante ressaltar
a importncia da qualidade da alimentao (por exemplo, estimular o consumo regular de frutas, verduras e legumes e estar atento ao tipo de gordura
consumida). Levar em conta a histria familiar de doenas crnicas como a
obesidade e doenas cardiovasculares pode conduzir melhor a orientao
nutricional. A introduo de novos alimentos deve seguir o que recomenda o
Manual de Orientao do DC de Nutrologia da SBP.
Esclarecer os pais sobre a importncia da educao alimentar de seus filhos,
de estabelecer e faz-los cumprir os horrios das refeies (colocando limites), de no pular refeies nem substitu-las por lanches (deve haver um
intervalo regular entre elas), de dar orientaes sobre mastigar bem os alimentos, de realizar as refeies em ambiente calmo e com a televiso desligada e de limitar o consumo de alimentos de elevado teor calrico, como
salgadinhos, doces, frituras e refrigerantes. Os pais atuam como modelos
para as crianas, especialmente para as pequenas, que tendem a imit-los;
por isso os hbitos alimentares saudveis precisam ser adotados por toda a
famlia.
Informar sobre a evoluo normal do comportamento alimentar da criana, a
fim de evitar o desencadeamento de distrbios do apetite gerados pela insegurana ou desinformao dos pais.
Estimular e orientar o lazer ativo de acordo com as diversas faixas etrias,
respeitando-se as preferncias da criana e do adolescente:
Lactentes: atividades prxicas, como rolar, engatinhar, andar.
22

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Pr-escolares: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola, correr, brincar com o cachorro, pular corda.
Escolar e adolescente: recreao, esportes em geral e atividade fsica programada.
Limitar o tempo de lazer passivo a no mximo duas horas por dia, controlando os horrios de TV, computador e videogame.
Famlia
Orientar toda a famlia sobre hbitos alimentares; verificar desvios na dinmica familiar capazes de influenciar o comportamento alimentar da criana; avaliar, com a participao da famlia, a quantidade e o tipo de alimentos que so
rotineiramente adquiridos (perfil da compra).
Abordar questes relativas ao vnculo me/filho (vide Fisiopatologia).
Estimular a adeso dos pais a um estilo de vida ativo.
Escola
Educar e capacitar os diversos profissionais envolvidos com a criana.
Orientar os pais sobre o controle da merenda escolar, a avaliao dos alimentos oferecidos na cantina e os lanches preparados em casa e levados escola,
no que diz respeito quantidade de colesterol, gordura saturada, sal, acar,
com o objetivo de assegurar uma dieta saudvel.
Insero da educao nutricional no currculo escolar.
Promoo de atividades fsicas programadas e com metas.
Envolvimento ativo da famlia.
Comunidade
Estimular os pais a reivindicar uma comunidade mais ativa.
Reivindicao de reas de lazer e de esporte disponveis no bairro.
Promoo de eventos de lazer ativo e esportivo.
Alm da participao da famlia e da escola, necessrio o envolvimento das
sociedades cientficas (divulgando trabalhos que mostrem os benefcios de uma
alimentao adequada e da prtica de atividade fsica), da mdia (evitando propaganda de alimentos no-nutritivos nos horrios da programao infantil na TV
e estimulando um estilo de vida saudvel), da indstria alimentcia (produzindo
alimentos com menor contedo de gordura total, saturada, sal e acar, fornecendo melhores informaes nos rtulos dos produtos alimentcios) e dos rgos
governamentais (criando, obrigatoriamente, nas reas urbanas centros recreativos e parques, espaos para pedestres, estimulando o transporte ativo com ciclovias
seguras, controlando melhor os rtulos dos alimentos e os subsdios para produtos com baixa densidade energtica). A preveno da obesidade mais barata e
eficiente do que o seu tratamento.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

23

Obesidade na infncia e adolescncia

Quadro 2 - Alvos potenciais para a preveno da obesidade


na infncia e na adolescncia
A partir dos
2 anos,
substituir
laticnios
integrais por
baixos teores
de gordura

Aumentar
o consumo
de frutas,
vegetais e
cereais
integrais

Limitar o consumo
de alimentos ricos
em gordura e acar
(que tm elevada
densidade energtica)
Estabelecer e
respeitar os horrios
das refeies
Diminuir o
comportamento
sedentrio
Atividades
fsicas
estruturadas

Evitar e
limitar o
consumo de
refrigerantes

Evitar o
hbito de
comer
assistindo TV

Promoo da
alimentao saudvel
Estilo de vida saudvel
PREVENO DO GANHO
EXCESSIVO DE PESO
Estimulao do
gasto energtico

Realizar
atividades
no horrio
do recreio,
aps a escola
e nos fins
de semana

Diminuir o
tamanho das
pores dos
alimentos

Respeitar a
saciedade da
criana
Promover
atividades
familiares

Aumentar a
atividade fsica

Educao
fsica voltada
para a
promoo
da sade
na escola

Diminuir a
exposio
propaganda
de alimentos

Criar reas
de lazer

De
preferncia,
caminhar
ou andar
de bicicleta
em vez de
usar o carro

4. Diagnstico
O diagnstico de obesidade clnico, baseado na histria, no exame fsico e em
dados antropomtricos. Os exames subsidirios podem ser utilizados para obteno de
dados mais precisos sobre a composio corporal, para investigao de possveis causas
secundrias e para diagnstico das repercusses metablicas mais comuns da obesidade, entre as quais esto: dislipidemia, alteraes do metabolismo glicdico, hipertenso arterial, doena heptica gordurosa no-alcolica, sndrome da apnia obstrutiva
do sono e sndrome dos ovrios policsticos.
24

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Outros mtodos propeduticos complementares como medio das pregas cutneas


e da circunferncia do brao, impedncia bioeltrica e absortimetria por raios X com
energia dual (DXA) podem ser teis para a determinao mais precisa da composio
corporal, permitindo a identificao do percentual de gordura e de massa magra. O
percentual de gordura corporal pode ser avaliado de acordo com o preconizado por
MacCarthy, 2006 (Anexo 1).
4.1. Anamnese
Na realizao da anamnese da criana e do adolescente obesos, destacam-se, alm
dos dados comumente coletados, os seguintes fatores:
a) Histria da obesidade idade de incio, relao com fatores desencadeantes,
tentativas anteriores de tratamento e percepo da famlia quanto ao problema.
b) Antecedentes pessoais alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso acentuado
no primeiro ano de vida e uso de medicamentos (anti-histamnicos,
corticosterides, imunossupressores, entre outros).
c) Antecedentes familiares no que diz respeito a obesidade e a doena
cardiovascular precoce. Devido alta prevalncia dessas doenas na populao
adulta, em nosso meio seus antecedentes devem ser investigados em todas as
famlias, independentemente da condio nutricional da criana. Considera-se
risco cardiovascular familiar se houver em pais, avs, tios e tias histria de
doena cardiovascular antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as
mulheres. Tambm devem ser includas informaes sobre obesidade, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo.
d) Uso de drogas, lcool (1 g = 7 kcal) e tabaco para que esta informao seja
obtida de forma fidedigna, importante que o adolescente esteja confiante e
vontade no momento da consulta, muitas vezes sem a presena da famlia.
e) Antecedentes alimentares tempo de aleitamento materno (a cada 3,7 meses
no tempo de aleitamento materno total reduz em 6% o risco de desenvolvimento de obesidade); introduo da alimentao complementar e seus aspectos quantitativos e qualitativos.
f) Hbitos alimentares dados a respeito so obtidos com base em informaes
sobre o dia alimentar habitual e/ou pelo recordatrio de 24 horas, alm da
freqncia de consumo de alimentos. possvel ampliar a qualidade da anamnese
nutricional com a participao de um nutricionista. Deve-se investigar tambm
a dinmica da refeio: onde realizada, se com ou sem a presena de pais e
irmos, em que ambiente, horrios, intervalos, o tempo gasto, se ocorre repetio, se h ingesto concomitante de lquidos, como a mastigao.
g) Comportamento e estilo de vida comportamento com familiares e colegas da escola (rendimento escolar). Deve-se lembrar que so cada vez mais freqentes distrbios psicossociais como ansiedade, compulso e depresso. Pesquisar como o paciente
vai para a escola, a periodicidade e durao das atividades fsicas curriculares e
extra-curriculares que ele realiza, o tempo gasto com televiso, video games e computadores e quais so as brincadeiras e atividades que ele prefere.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

25

Obesidade na infncia e adolescncia

4.2. Interrogatrio sobre os diversos aparelhos:


Alm dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados a:
respirao oral, roncos, parada respiratria noturna, sibilncia, fadiga ao esforo;
leses de pele;
dor ou edema em articulaes;
dor abdominal, retroesternal e hbito intestinal;
alteraes menstruais;
alteraes comportamentais.
4.3. Exame fsico
Alm da pesquisa de dados gerais do exame fsico, importante a de sinais clnicos
especficos relacionados a algumas doenas que ocorrem com mais freqncia em indivduos com excesso de peso (Quadro 3). Outros dados so de fundamental importncia
na avaliao geral de crianas e adolescentes com peso excessivo:
a) Peso e estatura utilizados para a classificao da condio nutricional por meio
do ndice de massa corporal (IMC = peso (kg) / estatura (m)2). Os parmetros
antropomtricos devem ser cuidadosamente aferidos conforme preconizado pelo
Ministrio da Sade do Brasil (www.saude.gov.br). necessrio plotar em grficos
os valores encontrados, com distribuio em percentis ou escores z segundo sexo
e idade (0 a 19 anos); utilizando-se como referenciais os instrumentos propostos
pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 2006 e 2007. So considerados
como peso excessivo os valores acima do percentil 85 e como obesidade grave os
valores acima do percentil 97 (Anexos 2A, 3A, 4A e 5A). Outra forma de expressar
o IMC, alm dos percentis, por meio dos escores z (desvios-padro). Nesta situao considera-se como obesidade os valores situados acima do +2 escore z e como
obesidade grave valores acima do +3 escore z do IMC (2B, 3B, 4B e 5B). Para os
clculos possvel tambm, utilizar o software disponibilizado gratuitamente no
website da Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/childgrowth/en).
b) Prega cutnea tricipital (PCT) e circunferncia do brao (CB) a metodologia e
os valores de referncia esto registrados nos Anexos 6, 7 e 8. A OMS considera
a aferio das dobras cutneas como complemento do peso e da estatura para a
estimativa de adiposidade: PCT > p90.
c) Circunferncia abdominal: para a sua realizao deve-se marcar, inicialmente, o
ponto mdio entre a ltima costela fixa (dcima) e a borda superior da crista
ilaca, local onde a fita inextensvel ser colocada. Esta medida serve para avaliao indireta da gordura visceral (Anexo 9).
d) Estadiamento puberal (Anexos 10 e 11).
e) Presso arterial sistmica: deve ser aferida em todas as consultas utilizando-se
manguitos apropriados (Anexo 12). A classificao se d por meio de tabelas
especficas, considerando-se hipertenso arterial quando so obtidas trs medidas (presso arterial sistlica ou diastlica) acima do percentil 95 (Anexos 13 e
14), levando-se em conta o sexo, a idade e estatura (Anexos 15 e 16). Cerca de
30% de crianas e adolescentes obesos so hipertensos. Vale ressaltar que toda
criana sadia, independentemente da condio nutricional, deve ter a presso
arterial aferida na consulta peditrica.
26

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Quadro 3 - Sinais clnicos de doenas mais freqentes


em crianas e adolescentes com excesso de peso:
Dermatolgicos

Acanthosis nigricans (Anexo 17)


Infeco fngica
Estrias
Celulite
Acne
Hirsutismo
Furunculose

Ortopdicos

Joelho valgo (genu valgum)


Epifisilise de cabea do fmur
Osteocondrites
Artrites degenerativas
P plano

Cardiovasculares

Hipertenso arterial sistmica

Respiratrios

Sndrome da apnia obstrutiva do sono


Asma

Hepticos

Colelitase
Doena gordurosa no-alcolica

Gastrointestinais

Refluxo gastroesofgico
Constipao intestinal

Geniturinrios

Sndrome dos ovrios policsticos


Pubarca precoce
Incontinncia urinria

Sistema nervoso

Pseudotumor cerebral
Problemas psicossociais

4.4. Exames subsidirios:


Os exames subsidirios devem ser criteriosamente escolhidos e interpretados. Para
a maioria dos casos h tabelas e pontos de corte especficos da faixa etria peditrica.
Importante ressaltar que mesmo que no haja obesidade grave podem estar presentes vrias co-morbidades, pois outros fatores, como os genticos, o padro de alimentao e a atividade fsica, colaboram de forma importante para o desenvolvimento de complicaes.
O Departamento Cientfico (DC) de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
sugere a realizao dos seguintes exames subsidirios como screening universal para
crianas e adolescentes com excesso de peso:
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

27

Obesidade na infncia e adolescncia

Quadro 4 - Exames subsidirios sugeridos na avaliao inicial da criana e dos


adolescentes obesos
Exame

Valores de
referncia

Glicemia de jejum
(jejum de 8 horas)

< 100 mg/dL

Adequado

100-126 mg/dL Duvidoso (ampliar a


investigao com teste
de tolerncia oral
glicose Anexo 18)
> 126 mg/dL

Perfil lipdico
(crianas > 2 anos)
(jejum de 12 horas)

Alanina
aminotransferase
(ALT, ou TGP)

Colesterol
total

< 150 mg/dL

LDL-c

< 100 mg/dL

HDL-c

* 45 mg/dL

Triglicerdios

< 100 mg/dL

Diabetes melittus

Interpretao dos valores


laboratoriais (Anexo 19)

< 40 U/L

H alguns estudos que


propem valores
inferiores, especialmente
para crianas.
O acompanhamento
longitudinal desses
valores nestes pacientes
importante.

Observao: na presena de m evoluo clnica ou de sinais sugestivos de maior gravidade, a investigao


laboratorial poder ser ampliada (Seo de Morbidades).

5. Morbidades associadas obesidade:


diagnstico e tratamento
O expressivo aumento da prevalncia de obesidade na faixa etria peditrica tem
determinado um incremento significativo dos casos de aparecimento de morbidades
associadas doena. Certas doenas habitualmente observadas em adultos, como
dislipidemia, hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo 2, entre outras, passam a
fazer parte do dia-a dia-do pediatra. O intuito deste captulo abordar de forma prtica e objetiva o diagnstico e o tratamento das morbidades associadas obesidade na
faixa etria peditrica.
28

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

5.1. Sndrome metablica


O risco cardiovascular associado obesidade vem sendo estudado h dcadas, mas
Reaven foi o primeiro a definir a sndrome metablica ( poca, sndrome X). Em uma
amostra de adolescentes retirada do III National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III, 1988-1994), observou-se a prevalncia de sndrome metablica
(SM) de 4,2%; entre os obesos, o ndice era de 28%. Dados extrados do NHANES IV
(1999-2000) demonstraram prevalncia ainda maior entre os adolescentes obesos, de
32,1%. Estudo recente de coorte de indivduos com SM, seguidos desde a infncia, por
25 anos, mostrou que o risco de adultos jovens desenvolverem evento cardiovascular
foi 20 vezes superior entre os que tinham SM quando crianas, comparativamente aos
que no tinham.
No existe ainda consenso sobre a definio da sndrome metablica em crianas e
adolescentes, no entanto o aparecimento isolado ou associado de alteraes clnicas e
laboratoriais implica em monitorao freqente e eventual encaminhamento para servios
especializados. Entre os componentes esto: obesidade, alteraes do metabolismo glicdico
(hiperinsulinismo, resistncia insulnica, intolerncia glicose e hiperglicemia), dislipidemia
(aumento de TGs e diminuio do HDL-colesterol), hipertenso arterial, aumento da circunferncia abdominal, doena heptica gordurosa no-alcolica, ovrios policsticos.
O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria adota o consenso proposto pela Federao Internacional de Diabetes (IDF) que define sndrome metablica, em adolescentes entre 10 e abaixo de 16 anos, como aumento da circunferncia
abdominal (> p90, segundo sexo e idade) (Anexo 9) associado a pelo menos duas das
quatro anormalidades relacionadas no quadro abaixo (Quadro 5):
Quadro 5 Critrios para a sndrome metablica na criana e no adolescente*
Cintura abdominal * p90 e, no mnimo, mais dois dos seguintes achados
1. Hipertrigliceridemia

* 150 mg/dL

2. Baixo HDL-colesterol

< 40 mg/dL

3. Hipertenso arterial

Sistlica * 130 mmHg e diastlica * 85 mmHg

4. Intolerncia glicose

Glicemia de jejum * 100 mg/dL (recomendado o


teste de tolerncia oral a glicose) ou presena de
diabetes mellitus tipo 2

Fonte: Modificado de Zimmet P. Lancet 2007.


* a partir de 16 anos usar os critrios da IDF para adultos

5.2. Hipertenso arterial sistmica


A fisiopatologia das modificaes da presso arterial (PA) atribudas ao excesso de
peso ainda no est totalmente elucidada. Entretanto, h trs mecanismos sugeridos:
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

29

Obesidade na infncia e adolescncia

resistncia insulina, hiperatividade do sistema nervoso simptico e alteraes de


estrutura e funo vasculares. Cerca de 30% das crianas e adolescentes com sobrepeso
e obesidade podem apresentar hipertenso arterial sistmica.
Quadro 6 Avaliao clnica e exames subsidirios
utilizados na identificao da hipertenso arterial sistmica
Anamnese

Investigar antecedentes familiares e pessoais


(prematuridade, internao em unidade de terapia
intesiva, malformaes renais e cardacas)
Anamnese alimentar, com nfase nos alimentos ricos em
sdio (Anexo 20)

Sintomas

Geralmente ausentes: os sintomas clssicos do adulto,


como cefalia, dispnia ao esforo e dificuldade visual,
raramente ocorrem na faixa etria peditrica, conforme
relatos

Exame fsico

Aumento da presso sistlica e/ou diastlica observado


em trs medies (em posio sentada) e com tcnica
adequada (Anexo 12)
Ateno ao diagnstico diferencial (outras doenas)

Exames subsidirios

Exames gerais: fundo de olho, radiografia de trax


(aumento de rea cardaca), eletrocardiograma, uria,
creatinina, sdio, potssio, cido rico e urina I

Conduta

Orientaes nutricionais gerais, com nfase na reduo


no consumo de sal (ingesto mxima permitida de
6 g/dia de sal, equivalente a 2,4 g/dia de sdio).
Ateno especial a: salgadinhos, embutidos (salsicha,
lingia, frios em geral, etc.), enlatados, condimentos
industrializados e alimentos congelados pr-prontos
(Anexos 21, 22, 23, 24 e 25)
Incentivo atividade fsica (Seo de Tratamento)
Tratamento farmacolgico (Anexo 26)
Referir ao especialista (cardiologista ou nefrologista)
quando na presena de outras causas alm da obesidade,
se hipertenso arterial grave (nveis pressricos > p99)
ou em situaes com m evoluo (leses de rgos-alvo)

5.3. Dislipidemias
A dislipidemia relacionada com a obesidade caracterizada por aumento dos nveis de triglicrides, queda dos nveis de HDL-colesterol e composio anormal de
LDL-colesterol (maior proporo de partculas pequenas e densas).
30

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Essas alteraes lipdicas parecem estar intimamente associadas resistncia


insulnica. H diminuio da ao da insulina sobre a lipase lipoprotica, menor
captao de glicose e aumento da liberao de cidos graxos livres e glicerol, propiciando maior produo heptica de TGs e VLDLs. Os triglicrides da VLDL so transferidos para o LDL, o que favorece a formao de partculas menores e mais densas, as
quais tm maior acesso ntima arterial, sendo mais suscetveis oxidao. Tambm
acontece a gerao de HDLs pequenas e densas, com menor potencial antiaterognico.
O aumento de VLDLs e triglicrides, a reduo do HDL-colesterol e o LDL-colesterol
rico em partculas pequenas e densas constituem um perfil lipdico bastante
aterognico. H de se destacar ainda o papel das citoquinas secretadas pelo prprio
tecido adiposo, como a interleucina 6, o fator de necrose tumoral _ e o inibidor do
ativador de plasminognio 1, na atividade inflamatria vascular, predispondo formao de estrias e placas ateromatosas.
Quadro 7 Avaliao clnica e exames subsidirios
utilizados na identificao das dislipidemias
Anamnese

Investigar antecedentes familiares de dislipidemia,


em pais, avs e irmos
Anamnese alimentar, com nfase no consumo de
alimentos ricos em gordura e carboidratos (Anexo 20),
especialmente simples

Sintomas

Assintomticas

Exame fsico

Observar presena de xantomas (raros) e de acanthosis


nigricans (Anexo 17), que pode sugerir hiperinsulinismo
(Anexo 18)

Exames subsidirios

Solicitar dosagem de colesterol total, fraes e


triglicrides (valores de referncia descritos para crianas
acima de 2 anos) (Anexo 19)

Conduta

Tratamento diettico (Anexo 27) e medicamentoso


da dislipidemia (Anexo 28)
Ateno especial a: carnes gordas (com gordura aparente
ou, no caso do frango, presena de pele), embutidos,
alimentos que contm gorduras trans, frituras e consumo
excessivo de carboidratos simples como doces, balas,
refrigerantes, sucos artificiais (especialmente
relacionados elevao dos triglicrides)
(Anexo 20, 21, 22, 23, 24 e 25)
Incentivo atividade fsica (Seo tratamento)

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

31

Obesidade na infncia e adolescncia

5.4. Alteraes do metabolismo glicdico


A American Diabetes Association (ADA) estima que de 20% a 25% de crianas e
adolescentes obesos apresentam alterao do metabolismo da glicose (que culmina em
diabetes mellitus tipo 2).
A resistncia insulnica pode ser definida como a incapacidade do organismo de
responder ao da insulina. compensada por um aumento da secreo desse hormnio
pelas clulas betapancreticas (hiperinsulinismo), para manter a tolerncia normal
glicose. Ela o mecanismo central responsvel pelo desenvolvimento, em indivduos
obesos, de diabetes mellitus tipo 2, hipertenso arterial, dislipidemia e doena
cardiovascular.
A acanthosis nigricans um achado muito freqente e, por si s, pode levar a uma
suspeita de hiperinsulinismo. Essa alterao pode ser graduada quantitativamente em
acantose leve, moderada ou grave, conforme seu aspecto e sua distribuio (Anexo 17).
O desenvolvimento e a validao de tcnicas para avaliao laboratorial da resistncia insulnica, em pediatria, sempre foram um desafio, principalmente por problemas
inerentes s prprias tcnicas e pela falta de valores de corte de normalidade para essa
faixa etria.
Para o diagnstico de resistncia insulnica/hiperinsulinismo, so utilizadas frmulas que avaliam basicamente a glicemia e a insulinemia, tanto em condies de
jejum como aps a realizao de testes com sobrecarga de glicose oral ou intravenosa.
Vale a pena ressaltar que existe ainda muita controvrsia com relao aos valores de
corte para cada mtodo, principalmente na faixa etria peditrica:
a) Clamp euglicmico-hiperinsulinmico: exame padro-ouro para deteco de
hiperinsulinismo, s utilizado, no entanto, em estudos clnicos. invivel para
a prtica clnica, pois se trata de um mtodo invasivo, que exige coletas de
sangue muito freqentes.
b) Insulinemia de jejum: mtodo simples que tem se mostrado cada vez mais
confivel para identificao de hiperinsulinismo. Valores de insulinemia basal
acima de 15 U/ml podem dar diagnstico de resistncia insulnica, seja de
pacientes obesos, seja de no-obesos, embora esse seja um valor mdio, que
pode sofrer variao conforme o sexo e o estdio puberal. A avaliao da
insulinemia durante a realizao de teste de tolerncia glicose oral (GTT oral
Anexo 18) tambm pode dar diagnstico de resistncia insulnica. Qualquer
pico superior a 150 U/ml, assim como qualquer valor superior a 75 U/ml, no
tempo de 120 minutos do teste diagnstico de hiperinsulinemia.
c) ndices derivados de glicemia e insulinemia de jejum: da dosagem de glicemia e
insulinemia de jejum podem ser derivados alguns ndices para avaliao da resistncia insulnica, dentre eles o Homeostasis Model Assessment of Insulin
Resistance (HOMA-IR), o Quantitavie Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) e
a relao glicemia-insulinemia.
a. HOMA-IR: esse ndice vem sendo utilizado para avaliao de resistncia
insulnica com bons resultados. Possui boa correlao com o clamp euglicmicohiperinsulinmico e com a insulinemia de jejum. Tambm de fcil realiza32

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

o, pois calculado por meio de uma frmula cujas variveis so a insulinemia


e a glicemia de jejum. A frmula est demonstrada a seguir:
HOMA-IR = glicemia de jejum (mmol/l) x insulinemia de jejum (U/ml)
22,5
* Para converso da glicemia de mg/dl para mmol/l, basta multiplicar o valor por 0,05.

Um valor de HOMA-IR acima de 3,45 diagnstico de hiperinsulinismo e


apresenta equivalncia ao de 15 de insulinemia basal. J existem tabelas com
graduao em percentis desse ndice para sexo e idade.
b. QUICKI: possui boa correlao com os ndices anteriores, no entanto seu clculo mais complexo, o que dificulta sua realizao na prtica clnica. A
frmula est demonstrada abaixo:
QUICKI = 1/log (insulinemia de jejum em U/ml) + log (glicemia de jejum
em mg/dl)
O valor para diagnstico de hiperinsulinismo de 0,62 e apresenta equivalncia ao de 15 de insulinemia basal. J existem tabelas com graduao em
percentis desse ndice para sexo e idade.
c. Relao glicemia-insulinemia: a relao entre os valores de glicemia e os de
insulinemia de jejum foi utilizada como critrio para definio de resistncia
insulnica, mas sabe-se que esse mtodo muito discutido nos dias de hoje e
deve cair em desuso em curto perodo de tempo. No um bom mtodo para
acompanhamento dos pacientes, principalmente se h evoluo para glicemia
de jejum alterada ou piora da funo pancretica. Nesses casos, pode-se ter a
falsa impresso de melhora da sensibilidade insulnica. Esse ndice no apresenta correlao significativa com o clamp euglicmico-hiperinsulinmico e,
conseqentemente, com o HOMA-IR e o QUICKI; no entanto, parece ainda ter
aplicao em algumas situaes. O clculo feito pela diviso entre a glicemia
de jejum (mg/dl) e a insulinemia de jejum (U/ml). Valores abaixo de 7 denotam resistncia insulnica e valores abaixo de 4,5 so considerados graves.
d. Outras dosagens laboratoriais: uma vez que a incidncia de condies associadas resistncia insulnica tem aumentado na faixa etria peditrica, h
necessidade de mtodos mais sensveis, especficos e reprodutveis. Atualmente, alguns trabalhos tm apontado para a dosagem de IGFBP-1 (protena
carreadora do fator de crescimento insulina-smile 1) como mais sensvel e
especfica do que a insulinemia basal em crianas menores de 10 anos. A
avaliao da dosagem da adiponectina no diagnstico de resistncia insulnica
tambm vem crescendo em importncia, porm ainda no h valores de corte
para crianas e adolescentes.
O tratamento-padro para resistncia insulnica e obesidade continua sendo a associao de atividade fsica com orientao diettica adequada, uma vez que j est bem
estabelecida a melhora da sensibilidade insulina de pacientes que iniciam programa
de mudana de estilo de vida. Porm, os resultados de vrios estudos demonstram que
h grande variabilidade de resposta essa mudana.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

33

Obesidade na infncia e adolescncia

Portanto, devido ao papel importante da insulina na fisiopatologia da sndrome


metablica, culminando com a doena cardiovascular, existem propostas de tratamento medicamentoso, especialmente nos pacientes de maior risco, mesmo sem que o
diabetes mellitus tipo 2 j esteja estabelecido.
Os estudos que abordam o tratamento medicamentoso em adolescentes com resistncia insulnica tm focado principalmente a metformina, que faz parte do grupo das
biguanidas e age aumentando a sensibilidade insulnica, principalmente no fgado,
onde reduz a produo de glicose. Tem efeito variado na perda de peso, embora esse
mecanismo ainda no seja totalmente conhecido.
Estudo realizado em adolescentes obesos com resistncia insulnica, que utilizaram metformina por seis meses, evidenciou redues significantes do ndice de massa corporal, dos valores de glicemia e insulinemia em relao ao grupo placebo.
Porm, embora significante, a magnitude dessas redues foi pequena e o tempo de
medicao, curto. Ainda no est estabelecido se essa reduo j seria importante na
preveno do desenvolvimento de diabetes tipo 2. A metformina parece ser segura e
efetiva na melhora da sensibilidade insulnica na populao peditrica, no entanto
estudos maiores ainda so necessrios. A dose sugerida, para adolescentes de 12 a
19 anos, de 500 mg duas vezes ao dia.
Quadro 8 Avaliao clnica e exames subsidirios
utilizados na identificao das alteraes do metabolismo glicdico
Anamnese

Histria familiar positiva de diabetes tipo 2, obesidade,


hipertenso arterial sistmica e/ou doenas cardiovasculares
Histria materna de diabetes gestacional
Histria pregressa de restrio de crescimento intra-uterino

Sintomas

Geralmente ausentes, na resistncia insulnica

Exame fsico

Obesidade central
Alteraes de pele (acanthosis nigricans) (Anexo 17)
Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, irregularidade
menstrual, SOP, pubarca precoce)
Adipomastia e andromastia
Manifestaes de SAOS e esteatoepatite

Exames subsidirios

Relativos ao metabolismo da glicose (Anexo 18)


Perfil lipdico (Anexo 19)
Exames relativos SAOS, SOP e esteatoepatite

Conduta

Orientaes nutricionais gerais (20, 21, 22, 23, 24 e 25)


Incentivo atividade fsica (Vide seo tratamento)
Tratamento medicamentoso
Relacionada a SAOS, SOP e esteatoepatite

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Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

5.5. Doena gordurosa heptica no-alcolica


As leses hepticas que acompanham a obesidade so decorrentes de mecanismos
combinados, que envolvem a resistncia insulnica e o estresse oxidativo. Tais leses,
que se iniciam com a simples infiltrao gordurosa no fgado, podem progredir evoluindo para esteatoepatite (20% dos casos) e cirrose heptica (2% dos casos). O
padro-ouro de diagnstico da leso heptica a bipsia. Entretanto, cabe ao pediatra a identificao e as intervenes precoces, visto que a leso progressiva sendo,
portanto essencial o estabelecimento de diagnstico diferencial preciso. Como diagnstico diferencial deve-se considerar: uso de drogas hepatotxicas (cido valprico,
tetraciclinas, amiodarona, perexilina, tamoxifeno, corticosterides e metotrexato),
intoxicaes (tetracloro de carbono, fsforo amarelo), doenas metablicas (sndrome
de Reye, doena de Wilson, glicogenose tipo I, galactosemia, abetalipoproteinemia,
deficincia de _1-antitripsina, fibrose cstica) e hepatites virais.
Quadro 9 Avaliao clnica e exames subsidirios
utilizados na identificao da doena gordurosa heptica no-alcolica
Anamnese

No existem dados especficos na histria clnica.


Anamnese alimentar
Investigar antecedentes familiares
Pesquisar ingesto de bebidas alcolicas

Sintomas

Geralmente ausentes, ocasionalmente podem ser referidos


nusea e desconforto no quadrante superior direito

Exame fsico

Hepatomegalia (o achado no obrigatrio, entretanto


pode aparecer em 75% das crianas e adolescentes com
esteatoepatite)

Exames subsidirios

Provas de funo heptica: ALT, AST, gama-GT e fosfatase


alcalina. Razo AST/ALT < 1 sugestiva de doena gordurosa
no-alcolica do fgado e > 2 sugestiva de esteatoepatite
alcolica)
Ultra-sonografia heptica

Conduta

Orientaes gerais (Anexo 21)


Incentivo ao consumo de alimentos que contm vitaminas
com propriedades antioxidantes (vitaminas E, A e C)
Incentivo atividade fsica
Reduo de peso
Monitorizao da leso heptica. Referir ao especialista
(gastroenterologista ou hepatologista) a persistncia das
alteraes ultrassonogrficas (exames seriados) apesar da
interveno e a piora das enzimas hepticas, especialmente
ALT, em exames consecutivos (com intervalo de 3 meses)
Se presena de resistncia insulnica possvel utilizar
tratamento medicamentoso, como metformina (500 mg duas
vezes ao dia)

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

35

Obesidade na infncia e adolescncia

5.6. Ortopdicas
As alteraes ortopdicas em indivduos com obesidade decorrem, principalmente,
de modificao do eixo de equilbrio habitual, a qual resulta em aumento da lordose
lombar, com protruso do abdome e inclinao anterior da pelve (anteroverso), em
cifose torcica e em aumento da lordose cervical. Com a evoluo do quadro, surgem
encurtamentos e alongamentos excessivos, que em combinao com a inclinao anterior da pelve levam rotao interna dos quadris e ao aparecimento dos joelhos valgos
(ou genu valgo) e dos ps planos. O joelho valgo (genu valgo) caracterizado por
deformidade angular da perna, tambm denominada perna em X, na qual os tornozelos
so separados quando os joelhos se tocam. Outras alteraes observadas so tbia vara,
descrita como doena de Blount; dorso curvo do adolescente, ou doena de Scheuermann;
condromalcia patelar, um deslocamento lateral da patela que d incio a macrotraumas
nesse segmento (a subluxao e a luxao da patela).
H tambm a possibilidade de desenvolvimento de leses graves de natureza inflamatria (osteocondrite do quadril; osteocondrite da tuberosidade posterior do
calcneo, ou doena de Sever; condromalcia patelar) e/ou necrtica das articulaes (epifisilise da cabea do fmur, e doena de Legg-Calv-Perthes, caracterizada
por dor intensa no quadril e nos joelhos, acompanhada de claudicao). Tais doenas
devem ser imediatamente referidas ao ortopedista.
Quadro 10 Avaliao clnica e exames subsidirios
utilizados na identificao de alteraes ortopdicas
Anamnese

Anamnese alimentar
Verificar dor nos ps, joelhos e no quadril

Sintomas

Desequilbrio, fadiga precoce, sensao de fraqueza, dor


nos ps, nos calcanhares, nos joelhos, no quadril e nas
costas, alterao da marcha

Exame fsico

Tbia vara, joelho valgo


Claudicao
Lordose cervical e lombar acentuadas
Abdome protruso
Sinais inflamatrios em articulaes
Utilizao do ngulo Q: obtido por uma projeo da
espinha ilaca ntero-superior at o centro da patela e uma
segunda linha projetada a partir da tuberosidade da tbia
para a coxa. Em mdia, os homens tm ngulos Q com 10
a 14 e as mulheres com 15 a 17, tipicamente. Qualquer
angulao acima de 17 em mulheres e acima de 15 em
homens considerada excessiva, determinando o chamado
joelho valgo ou joelhos em X.
continua...

36

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

... continuao

Exames subsidirios

Radiografias e ultra-sonografia

Conduta

Orientao nutricional adequada (Anexo 21)


Reeducao postural
Incentivo atividade fsica, respeitando-se a gravidade da
leso
Encaminhamento ao ortopedista e ao fisioterapeuta

5.7. Dermatolgicas
As alteraes dermatolgicas relacionadas obesidade podem refletir uma srie de
alteraes metablicas e devem ser cuidadosamente avaliadas durante a abordagem e o
seguimento da criana e do adolescente obesos.
Quadro 11 Alteraes dermatolgicas
Anamnese

Verificar hbitos de higiene e vesturio (umidade, roupas


justas e atrito com tecidos, especialmente os sintticos)
Fazer anamnese alimentar
Pesquisar diabetes nos familiares

Exame fsico

Acanthosis nigricans (Anexo 17)


Infeco fngica
Estrias
Celulite
Acne
Observar regio de dobras cutneas

Exames subsidirios

Na acantose: pesquisar alteraes do metabolismo


de glicose

Conduta

Orientao nutricional adequada (Anexo 21)


Melhora das condies de higiene e tratamento das infeces
Encaminhar a um dermatologista
Na suspeita de resistncia insulnica ou diabetes, seguir
as orientaes gerais e, se necessrio, encaminhar a um
endocrinologista

5.8. Sndrome da apnia obstrutiva do sono


A sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS), que acomete de 0,7% a 3% de
crianas e adolescentes com peso excessivo, caracteriza-se por episdios repetidos de
pausas respiratrias devido obstruo das vias areas superiores durante o sono,
associados interrupo do sono e queda na saturao da oxiemoglobina. O diagnstico de SAOS requer ateno, em razo de seu impacto em um espectro de distrbios
neurocognitivos agudos e crnicos, bem como de alteraes que aumentam o risco de
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

37

Obesidade na infncia e adolescncia

desenvolvimento de doenas cardiovasculares futuras. Define-se pausa respiratria


durante o sono como parada (apnia) ou reduo (hipopnia) da passagem de ar pelas
vias areas superiores, com durao mnima de 10 segundos.
Os mecanismos que explicam a associao entre obesidade e SAOS ainda no esto
bem estabelecidos. Uma das hipteses que o excesso de peso leva ao estreitamento da
faringe, por deposio de gordura na sua parede ou nas estruturas parafaringeanas,
como lngua, palato mole e vula. Essa deposio de gordura reduz a complacncia da
faringe, favorecendo o seu colapso durante o sono. Outras hipteses seriam a alterao
de forma da faringe em indivduos obesos e a restrio da caixa torcica, com reduo
do volume pulmonar e, em conseqncia, do dimetro da faringe, a qual teria sua
resistncia e sua colapsabilidade diminudas.
A confirmao diagnstica da SAOS feita por polissonografia (Anexo 29). As indicaes da American Thoracic Society para realizao desse exame em crianas so:
diagnstico diferencial entre ronco primrio e sndrome da apnia obstrutiva do sono;
avaliao da criana com padro de sono patolgico (sonolncia excessiva diurna);
confirmao diagnstica de obstruo respiratria durante o sono para indicao de
tratamento cirrgico; avaliao pr-operatria do risco de complicaes respiratrias
da adenotonsilectomia ou de outras cirurgias do trato respiratrio superior; avaliao
de pacientes com laringomalcia cujos sintomas so mais intensos no perodo noturno
ou que tm cor pulmonale; avaliao de crianas obesas que apresentam sonolncia
excessiva diurna, ronco, policitemia ou cor pulmonale; avaliao de crianas com anemia falciforme (pelo risco de ocluso vascular durante o sono); persistncia do ronco
no ps-operatrio de adenotonsilectomia; controle peridico do tratamento com presso positiva contnua das vias areas (CPAP, de continuous positive airway pressure).
Em vista das diferenas de caractersticas da SAOS entre adultos e crianas, os
parmetros para anlise da polissonografia nos adultos so inadequados para as crianas.
O anexo (Anexo 29) mostra os critrios de identificao dessa sndrome na infncia.
Os cuidados com a doena esto centrados em quatro pontos: tratamento da obesidade, tratamento comportamental, tratamento fsico e procedimento cirrgico. As orientaes sobre higiene do sono, tratamento da obesidade e da rinite tambm so
importantes na abordagem das crianas com SAOS. As seqelas da respirao bucal
crnica necessitam ser corrigidas com a atuao de equipe multiprofissional, utilizando-se terapia fonoaudiolgica ou ortodntica para restabelecer os padres normais de
respirao e crescimento craniofacial.
Para casos mais graves de SAOS, a melhor alternativa usar um sistema que compreende uma mscara ligada a um compressor mecnico, que bombeia ar sob presso positiva nas vias areas superiores. Esses aparelhos, que funcionam como compressores de
ar, criando uma presso positiva que alarga as vias respiratrias, so os chamados CPAP.
A presso positiva contnua das vias areas indicada quando: no h hipertrofia
adenotonsilar; o tratamento cirrgico da apnia contra-indicado; h persistncia da SAOS
aps a cirurgia. Entretanto, a terapia por CPAP nasal ainda no foi aprovada pelo rgo
americano Food and Drug Administration (FDA) para uso em crianas com menos de 30 kg.
A adenotonsilectomia permite a cura da SAOS em 75% a 100% das crianas com
hipertrofia adenotonsilar. O risco de complicaes respiratrias no ps-operatrio da
38

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

adenotonsilectomia maior nos casos de SAOS do que nos de faringotonsilite recorrente. Outros procedimentos cirrgicos podem ser empregados em casos mais graves e com
menor freqncia, como a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e, mais raramente, a
traqueostomia.
Enfim, importante salientar que a melhora da qualidade de vida das crianas com
SAOS depende da atuao de uma equipe multidisciplinar, que inclui pediatras,
neuropediatras e otorrinolaringologistas, visando tanto o diagnstico precoce quanto
o tratamento adequado, com conseqente preveno das complicaes determinadas
por essa sndrome.
Quadro 11 Avaliao clnica e exames subsidirios
utilizados na apnia obstrutiva do sono
Anamnese

Investigar sonolncia diurna (menos freqente em


crianas), dificuldade do aprendizado (dficit de ateno),
alteraes comportamentais e das funes cognitivas
Investigar antecedentes familiares

Sintomas

Sintomas noturnos: roncos (presentes em 90% a 95% dos


casos de SAOS), pausas respiratrias, sono agitado e com
mltiplos despertares, hbito de dormir em posio de
hiperextenso cervical, noctria e sudorese
Sintomas diurnos: respirao oral, sonolncia excessiva,
cefalia matinal, dficits neurocognitivos, alteraes de
comportamento, sintomas depressivos e ansiedade

Exame fsico

Dficit do crescimento
Hipotonia do lbio inferior e m ocluso
Respirao oral
Hipertenso arterial sistmica e cor pulmonale
Alteraes de comportamento
Sonolncia

Exames subsidirios

Polissonografia (nas crianas, despertares, apnias e


hipopnias obstrutivas ocorrem durante o sono REM,
enquanto nos adultos predominam durante o sono noREM) (Anexo 29)

Conduta

Orientao nutricional geral (Anexo 21)


Tratamento da obesidade
Tratamento comportamental
Tratamento fsico e procedimentos cirrgicos
Atuao de equipe multiprofissional
Se for necessrio o uso de drogas consultar Seo
tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso da apnia do sono ainda no
encontra consenso na literatura

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

39

Obesidade na infncia e adolescncia

5.9. Sndrome dos ovrios policsticos


A descrio clssica da sndrome dos ovrios policsticos (SOP) inclui sinais como
hirsutismo, obesidade, hiperandrogenemia e elevao predominante do LH em relao ao FSH. A SOP tem como substrato fisiopatolgico a anovulao crnica
hiperandrognica. Tratando-se de um quadro sindrmico bastante heterogneo, torna-se importante a utilizao de critrios bem estabelecidos para mulheres adultas
que o diagnstico possa ser realizado com a maior precocidade e especificidade possvel (Anexo 30).
Em adolescentes o diagnstico mais complicado, pela falta de critrios bem
estabelecidos para essa faixa etria, mas tambm pela presena de ciclos menstruais
irregulares e anovulatrios que podem ocorrer at dois anos aps a menarca. Alm
disso, no h critrios ultrassonogrficos especficos para adolescentes. Portanto, o
diagnstico nessa faixa etria baseado principalmente nos achados clnicos e
laboratoriais de hiperandrogenismo. Em adolescentes com SOP a prevalncia de obesidade de 55 a 73%. O risco de desenvolvimento de diabetes mellitus em pacientes
com SOP 3-7 vezes maior que o de mulheres normais.
H uma variedade de combinaes de sinais e sintomas nas portadoras da SOP. As
manifestaes clnicas podem estar relacionadas ao hiperandrogenismo (hirsutismo,
acne, alopcia, irregularidade menstrual e infertilidade) ou resistncia insulnica
(obesidade centrpeta, acantose nigricans), associados ou no a outras alteraes
presentes na sndrome metablica.
O hirsutismo, definido como o crescimento excessivo de plos na mulher em regio de padro masculino, devendo ser diferenciado da hipertricose, na qual os plos
no so terminais e predominam em reas extensoras no andrgeno-dependentes. A
gravidade do hirsutismo varivel, sendo considerados casos de relevncia clnica
quando o escore de Gallwey-Ferriman superior a 12 (normal<8). Para obteno
deste escore, so consideradas 9 reas de pilificao sensveis aos andrgenos (lbio,
queixo, trax ventral, linha alba, abdome ventral, braos, pernas, dorso e ndegas),
graduadas de 0 a 4.
A avaliao ultrassonogrfica, preferencialmente transvaginal, especialmente em
obesas, pode detectar a presena de cistos ovarianos mltiplos, que podem estar
presentes em at 20% das mulheres normais (Anexo 31).
Os achados laboratoriais incluem: elevao da testosterona total ou livre ao redor
de 1,5 vezes do normal; LH aumentado em aproximadamente 60% das pacientes;
relao LH/FSH aumentada em 95% dos casos; reduo da concentrao de SHBG
(Sex Hormone-Binding Globulin); elevao dos andrgenos DHEA-S e DHEA em 20%
das pacientes, com elevao freqente da 17OH progesterona basal ou aps estmulo
com GnRH, exigindo o diagnstico diferencial com a hiperplasia adrenal congnita.
O tratamento tem como objetivo principal a reduo da secreo e/ou ao biolgica dos andrgenos nos tecidos. Em adolescentes obesas, deve-se iniciar o tratamento estimulando hbitos alimentares saudveis e mudanas de estilo de vida. Com
relao ao tratamento medicamentoso, deve preferencialmente, ser realizado por especialista, sendo os principais frmacos utilizados e os respectivos mecanismos de
ao descritos no (Anexo 32).
40

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Nas pacientes com resistncia insulnica, pode-se optar por teraputica


medicamentosa associada como a metformina. A metformina inibe a liberao heptica
de glicose e aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos. A reduo da
concentrao da insulina reduz os valores de andrgeno e de LH e aumenta a SHBG. O
uso da metformina em pacientes com SOP deve ser prolongado. Estudos demonstram
que a sintomatologia retorna aps 3 meses de interrupo do tratamento. A metformina
acarreta melhora da ovulao espontnea e; portanto, aumento de chance de gestao.
Nas adolescentes onde a gestao geralmente no desejada, deve-se fazer as orientaes adequadas.
Quadro 12 - Avaliao clnica e exames subsidirios
utilizados na identificao da sndrome dos ovrios policsticos
Anamnese

Investigar ciclo menstrual (vale ressaltar que a adolescente


pode apresentar irregularidade menstrual nos dois
primeiros anos aps a menarca)

Sintomas

Irregularidade menstrual

Exame fsico

Hirsutismo
Obesidade central
Acne
Alopecia
Acantose nigricans

Exames subsidirios

Testosterona (total ou livre), FSH, LH, SHBG, DHEA-S


e DHEA
Ultra-sonografia (preferencialmente transvaginal)
(Anexo 31)

Conduta

Orientao nutricional (Anexos 21, 22, 23, 24 e 25)


Estmulo atividade fsica (Seo tratamento)
Terapia antiandrognica (Anexo 32) com acompanhamento
do especialista
Metformina (vide alteraes do metabolismo glicdico)

5.10. Alteraes do metabolismo sseo


O tecido sseo cresce por um mecanismo de aposio, mecanismo este que precedido pela multiplicao das clulas profundas do peristeo e que devero ser calcificadas
assim que formadas. A massa ssea tem ritmo prprio de formao, sendo descrito pocas
de acelerao (pico) durante as fases finais da adolescncia e incio da juventude.
Fatores que modificam o trabalho imposto ao tecido sseo tais como o exerccio
fsico e o excesso de peso podem representar estresse suficiente para modificao da
arquitetura ssea (remodelao) na tentativa de adequar a resistncia ssea ao esforo
mecnico exigido.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

41

Obesidade na infncia e adolescncia

Quando ocorre desequilbrio entre estes mecanismos, a formao da massa ssea e


do tecido sseo fica comprometida e aparecem graus diferentes de rarefao ssea
(osteopenia) durante a infncia e a adolescncia que ir precipitar o aparecimento de
fraturas (osteoporose) na idade adulta.
Comparando os mecanismos (fisiopatologia) descritos para a obesidade e para a
osteoporose, os fatores que aumentam o risco para o sobrepeso e a obesidade na infncia e adolescncia, tais como o sedentarismo e os erros alimentares, so os mesmos que
contribuem negativamente para a formao do tecido sseo.
Contudo, estudos longitudinais e transversais em crianas e em adultos tm mostrado que a massa ssea est positivamente relacionada com o peso corporal e, conseqentemente, com o ndice de massa corporal (IMC), principalmente em meninas adolescentes. Considera-se o papel da massa magra e da massa gorda sobre a densidade
mineral ssea (DMO), enquanto considera-se que a relao positiva descrita (IMC X
DMO) pode ser atribuda a mecanismos especficos.
Entre estes, o maior esforo mecnico em funo do aumento de peso possa aumentar a DMO associado ao aumento da massa magra necessrio para suportar o estresse;
outros fatores discutidos referem-se ao papel do aumento da massa gorda e maior
secreo de hormnios ativos sobre a formao da massa ssea (tais como a insulina, a
resistina e a amilina) e tambm a maior secreo de hormnios conseqente a maior
oferta de substratos lipdicos aos adipcitos (adiponectina, o estrognio e a leptina).
Crianas com excesso de peso iniciam a puberdade mais precocemente, so mais altas
durante as fases iniciais da maturao sexual e aceleram a maturao ssea e a DMO.
Estudo com adolescente brasileiros demonstrou que aqueles com excesso de peso
apresentaram 6,8 vezes mais chances de terem valores mais elevados de massa ssea do
que seus pares . Pode-se considerar que o aumento da massa ssea proporcional ao
excesso de peso, que a resposta ocorra dentro de limites estreitos e a curtos intervalos
de tempo.
Contudo este possvel efeito protetor ao tecido sseo deve ser ainda discutido em
funo das inmeras complicaes e agravos orgnicos associados a obesidade.
Recomenda-se que a orientao diettica e adequada atividade fsica devam ser
enfatizadas com o objetivo de minimizar os riscos representados pelo excesso de peso
e manter os mecanismos protetores da sade ssea em crianas e adolescentes obesos
e assim promover fatores de proteo das doenas crnicas, no transmissveis, no
adulto.

6. Tratamento
Em razo de a obesidade apresentar alta prevalncia, cujos nveis fazem dessa doena um problema grave de sade pblica, torna-se necessria a implementao de
medidas cada vez mais abrangentes. Dentre elas, vale ressaltar a ampliao de polticas
de sade que envolvam educao nutricional, o desenvolvimento de infra-estrutura
apropriada para prticas recreativas e de atividade fsica, o desenvolvimento de legislao apropriada para rotulagem e mdia e, por fim, a participao compartilhada do
setor de sade com os setores de educao, social e de esportes. Alm dessas medidas,
42

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

de extrema importncia a atuao do pediatra no atendimento individualizado da


criana e do adolescente que apresentam sobrepeso e obesidade.
O tratamento da obesidade envolve abordagem diettica, modificao do estilo de
vida, ajustes na dinmica familiar, incentivo prtica de atividade fsica e apoio
psicossocial. Para crianas e adolescentes, o envolvimento de toda a famlia fundamental para garantir o sucesso do tratamento e permitir a adeso dos pacientes terapia. Em
situaes de obesidade grave ou na presena de morbidades associadas, sempre que
possvel deve-se recorrer ao atendimento por equipe multiprofissional (que rene pediatra que atua na rea de nutrologia, nutricionista, psiclogo, assistente social, educador
fsico, entre outros). Visto ser a obesidade uma doena multifatorial com vrias morbidades
associadas, a abordagem interdisciplinar extremamente benfica.
O tratamento de crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesos no deve ser
protelado, pois as possibilidades de persistncia dessas condies na idade adulta esto
relacionadas com o tempo de durao da doena e sua gravidade. Cerca de 30% dos
adultos obesos foram crianas obesas, e entre os casos graves essa proporo aumenta
para 50% a 75%.
6.1. Tratamento diettico
O plano teraputico deve ser traado de forma individualizada e institudo
gradativamente, em conjunto com o paciente e sua famlia, evitando-se a imposio de
dietas rgidas e extremamente restritivas. O planejamento inadequado da interveno
(uso de dietas prontas, de gavetas) pode levar a prejuzo do crescimento e reduo da
massa muscular, bem como ao desenvolvimento de comportamentos inapropriados.
O tratamento nutricional deve contemplar uma alimentao balanceada com distribuio adequada de macro e micronutrientes e orientao alimentar que permita escolha de alimentos de ingesto habitual ou de mais fcil aceitao.
A educao nutricional de extrema importncia e visa habilitar o indivduo a organizar e controlar sua alimentao mantendo a rotina diria. Esse processo estimula mudanas no hbito e no comportamento alimentares de forma lenta e gradual. Deve-se
enfatizar que o paciente e sua famlia tm grande responsabilidade nesse processo e que,
para que ele resulte em eficcia, necessrio contar com determinao, pacincia, disciplina e alteraes de comportamento e de conceitos relacionados alimentao.
Todas as mudanas so discutidas com o paciente. As negociaes com a criana ou
o adolescente, juntamente com suas famlias, so fundamentais para manter a confiana no profissional e dar continuidade ao tratamento. Limites so colocados, mas devese respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua
ansiedade, sensibilidade emocional e, principalmente, capacidade de compreenso e de
execuo das novas propostas alimentares.
Durante o processo de educao, a pirmide dos alimentos um instrumento importante para difundir os conceitos de variedade, moderao e proporcionalidade da
alimentao. Auxilia o paciente a quantificar as pores de alimentos e fazer substituies entre aqueles que pertencem a um mesmo grupo ou tm valor energtico similar.
Com esse instrumento possvel realizar trabalho educativo e ldico com a criana e o
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

43

Obesidade na infncia e adolescncia

adolescente, propondo brincadeiras, jogos, desenhos, tanto no atendimento individual


como em grupos de educao nutricional.
Os resultados esperados so: reduo gradativa do peso (adolescentes), manuteno do peso (pr-pberes) e reduo das morbidades. As mudanas de hbitos e de
comportamentos alimentares ocorrem em mdio ou longo prazo. Quando ao atendimento individual so associados os grupos de educao nutricional, os resultados podem ser observados mais precocemente.
6.1.1. Abordagem geral
Do ponto de vista didtico, a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas:
Etapa 1 Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a alimentao da criana ou do adolescente para estabelecer as estratgias de atuao a
curto e longo prazo. importante a desmitificao de certos conceitos inadequados e bastante difundidos, relacionados s dietas para emagrecer, como o
de comer apenas verduras e frutas. Explicar que no h alimentos proibidos e
que mesmo aqueles ricos em acar, sal e gorduras podem ser consumidos com
moderao, em pequenas pores e esporadicamente. Tambm fundamental
estimular o conhecimento sobre alimentao saudvel, sempre com enfoque
positivo. Cabe ressaltar que, quanto mais esclarecidos e seguros estiverem o
paciente e sua famlia, melhor ser a adeso ao tratamento.
Etapa 2 Avaliao do comportamento: antes de iniciar qualquer mudana
importante identificar algumas atitudes comuns entre crianas e adolescentes
obesos. Mastigao rpida, comer assistindo TV, ausncia de horrios de rotina
para alimentar-se e no-realizao de algumas refeies so algumas delas. Essas inadequaes devem ser corrigidas paulatinamente, iniciando-se, de preferncia, com aquelas que o paciente e sua famlia consideram mais simples de
mudar e progredindo para as de maior grau de dificuldade. Espera-se que ao
final dessa etapa o paciente tenha passado a realizar seis refeies por dia (caf
da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia); que o
intervalo entre elas seja de cerca de trs horas; que a durao de cada refeio,
em especial as principais, seja maior que antes e acontea em local adequado e
agradvel (com a criana, ou adolescente, sentados mesa, em ambiente tranqilo e na companhia dos familiares).
Etapa 3 Quantidade: nesta fase h reduo gradativa da quantidade de alimentos consumidos em excesso, com reduo das pores e do nmero de repeties. um momento delicado, no qual importante perceber os limites de
cada paciente, pois a reduo abrupta pode deix-lo com fome e atrapalhar a
adeso e a evoluo do tratamento. O Anexo 20 apresenta o contedo de gordura, cidos graxos, colesterol e sdio em alimentos freqentemente consumidos
por crianas e adolescentes.
Etapa 4 Qualidade: a ltima etapa do tratamento diettico, na qual j se
atingiu o controle do ganho de peso e se obteve a adequao de quantidades e
comportamentos alimentares. Busca-se a melhoria da qualidade da dieta, incen44

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

tivando-se o consumo crescente de alimentos no habituais e de importncia


nutricional (frutas, verduras e legumes).
Etapa 5 Manuteno: nesta fase o prprio paciente, ou sua famlia, utiliza as
informaes e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar
s diversas situaes (festas, viagens, cotidiano), controlando os excessos, realizando substituies, buscando atingir a alimentao equilibrada.
Nos Anexos 21, 22, 23, 24 e 25 esto expostas orientaes que facilitam a atuao
do profissional de sade na sua prtica diria, consideradas as cinco etapas descritas
acima. Sugestes de lanches para levar escola, tanto para crianas em idade escolar
como para adolescentes, tambm esto disponveis no Anexo 24. O Anexo 25 mostra
que ajustes simples nos hbitos alimentares podem promover mudanas significativas,
do ponto de vista quantitativo e qualitativo, no cardpio.
Tendo em vista a idade do paciente, a gravidade do excesso de peso e a presena de
morbidades associadas, possvel estabelecer metas de tratamento. O fluxograma abaixo ilustra, de maneira simplificada, essas metas (Figura 1).
Figura 1 Metas do tratamento de sobrepeso e de obesidade
em crianas e adolescentes

Fonte: American Academy of Pediatrics, 2004.


Observao: considerar para manuteno do peso as estimativas das necessidades energticas propostas no
Anexo 33.

Em situaes em que a perda gradual de peso est indicada, a reduo energtica


deve ocorrer prevendo-se uma perda em torno de 0,5 kg/semana em adolescentes
que j completaram o estiro pubertrio (Anexo 33). Nas demais vale lembrar que a
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

45

Obesidade na infncia e adolescncia

reduo na ingesto diria de 108 kcal leva a perda de 15g/dia (aproximadamente


450g/ms). Dietas muito restritivas, alm de no mostrar benefcios em comparao
s hipocalricas, associam-se a complicaes como colelitase, hiperuricemia,
hipotenso ortosttica, alteraes de comportamento, diarria, halitose e declnio
da sntese protica (transferrina e fraes do sistema complemento). Outra complicao grave o comprometimento da velocidade de crescimento (Anexo 34), que
deve ser monitorado durante toda a interveno nutricional.
Orientaes especficas sobre as morbidades mais freqentemente associadas
obesidade (alteraes do metabolismo glicdico, dislipidemias, hipertenso arterial
sistmica) foram abordadas na seo Morbidades associadas obesidade: diagnstico e tratamento.
Mesmo quando o excesso de peso discreto, em crianas com histria familiar
positiva de doenas cardiovasculares deve-se dar ateno s recomendaes de preveno destas doenas na infncia, como:
Consumo dirio de 30% do valor energtico total (VET) em gorduras, sendo de
10% a 7% em gorduras saturadas para preveno e tratamento das dislipidemias,
respectivamente. O consumo de gordura trans deve limitar-se a 1% do VET.
Restringir o consumo de sdio a 2.400 mg/dia (ou 6 g/dia de sal).
Orientar a reduo do consumo de alimentos e bebidas ricos em carboidratos
simples, assim como de bebidas alcolicas.
Estimular o consumo de aves, carnes vermelhas magras e, pelo menos duas
vezes por semana, de peixes (no mnimo duas vezes por semana).
Estimular o consumo de mais de cinco pores por dia de frutas e hortalias.
A criana ou o adolescente so considerados como de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares quando h histria familiar indicando a presena de pais, avs e tios que desenvolveram estas doenas antes dos 55 anos para os
homens e dos 65 anos para as mulheres. Tambm devem ser consideradas informaes sobre obesidade, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo em
parentes prximos.
6.1.2. Educao nutricional
Ao fazer as recomendaes de nutrio, deve-se levar em considerao a pirmide
alimentar, instrumento freqentemente utilizado na educao nutricional. A pirmide aborda conceitos de quantidade, qualidade, harmonia e adequao (leis de Escudero).
importante tambm observar a poro de nutrientes recomendada, pois ela pode
ser superestimada. Por exemplo, a ingesto de uma banana nanica j corresponde a
duas pores de frutas; como se recomendam trs pores dirias, se a banana a
fruta escolhida tal equivalncia deve ser observada. O Departamento Cientfico de
Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria disponibiliza no site da entidade
(www.sbp.com.br) seu Manual de Alimentao, que contm essas informaes (ver
Equivalentes Calricos e Exemplos de Pores), entre outras. Na Figura 2 est ilustrada a pirmide alimentar recomendada para o pr-escolar.
46

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Figura 2. Pirmide alimentar para pr-escolares.

Fonte: Adaptado de: Guia Alimentar para a Populao Brasileira. Ministrio da Sade do Brasil, 2002.

Quadro 13 Nmero dirio de pores recomendado para cada grupo


da pirmide alimentar, de acordo com a faixa etria
Nvel
pirmide

Grupo alimentar

Idade
6 a 11
meses

Idade
1a3
anos

Idade
pr-escolar
e escolar

Adolescentes
e
adultos

Cereais, pes, tubrculos e razes

5a9

Verduras e legumes
Frutas

3
3

3
4

3
3

4a5
4a5

Leites, queijos e iogurtes


Carnes e ovos
Feijes

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
1a2
1

leos e gorduras
Acar e doces

2
0

2
1

1
1

1a2
1a2

Fonte: Ministrio da Sade, 2002.


Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

47

Obesidade na infncia e adolescncia

fundamental o acompanhamento nutricional, pelo pediatra, no tratamento e


na preveno da obesidade. Importante lembrar que, alm de variada, a alimentao da criana deve ser adequada em quantidade de pores, evitando-se a
superoferta de alimentos dos diferentes grupos. No Quadro 13 observa-se o nmero
recomendado de pores por dia, por grupo de alimentos da pirmide, de acordo
com a faixa etria. Alm disso, deve-se conhecer em que consiste uma poro para
tipos diferentes de alimentos. Entende-se por poro a quantidade de alimento em
sua forma usual de consumo, expressa em medidas caseiras (xcaras, colheres, fatias), unidades ou na forma de consumo (4 gomos de laranja, 1 fatia de mamo, 4
unidades de bolacha). No Anexo 35 pode-se observar os equivalentes calricos de
uma poro correspondentes a cada grupo alimentar da pirmide.
6.1.3. Adoantes e alimentos diet e light: qual a diferena e quais as
indicaes?
6.1.3.1. Adoantes
So substncias orgnicas (no carboidratos) capazes de conferir sabor doce aos
alimentos. A principal vantagem desse substituto do acar a reduo de calorias, embora s vezes no seja muito expressiva. Por exemplo: ao adoar um copo de
suco, se usarmos adoante em substituio a uma colher das de sopa de acar,
obtemos reduo de apenas 60 kcal que no significam muito, em relao
ingesto diria de aproximadamente 2.000 kcal. O Anexo 36 sintetiza as caractersticas, a equivalncia a uma colher das de sopa de acar e o limite de ingesto da
maioria dos adoantes disponveis no mercado.
Habitualmente, nas alteraes simples do metabolismo glicdico, como na resistncia insulnica ou mesmo na glicemia de jejum alterada, no h indicao formal
de adoantes. O que feito nessas situaes ajustar a proporo de carboidratos
em relao ao valor energtico total da dieta. Em situaes mais graves, na intolerncia glicose e no diabetes melittus j instalado, a substituio do acar deve
ser total, preconizando-se o uso de adoantes.
Assim, em crianas e adolescentes obesos que no apresentam intolerncia
glicose nem diabetes mellitus, prefervel modificar o hbito alimentar estimulando o consumo moderado de alimentos ricos em acar e de doces e limitando a
ingesto lipdica (Anexo 25). Bom ressaltar que as bebidas gaseificadas
(carbonatadas), assim como os refrigerantes (fosfatados), que utilizam adoantes
em vez de acar causam uma srie de efeitos negativos para a sade. So exemplos a eroso do esmalte dentrio e a elevao do risco de desenvolvimento futuro
de doenas sseas, como osteopenia e osteoporose. H dois mecanismos que poderiam explicar o desenvolvimento de tais doenas com o consumo regular dessas
bebidas: o primeiro seria a utilizao delas em substituio ao consumo de leite e
derivados; o segundo, o aumento da excreo urinria de clcio, observada especialmente com refrigerantes fosfatados tipo cola.
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Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Os adoantes mais comuns (ciclamato, sacarina e aspartame) no devem ser utilizados indiscriminadamente na alimentao infantil, pois no se sabe ao certo quais
so seus efeitos a longo prazo. Vale ressaltar tambm que no somatrio da quantidade ingerida de adoantes ao longo do dia pode-se facilmente ultrapassar as quantidades mximas dirias permitidas (Anexo 25). Algumas alternativas tm sido desenvolvidas na indstria de alimentos visando reduzir o contedo de ciclamato e sacarina
por exemplo, a associao com o esteviosdeo (de origem natural) para evitar que
se ultrapasse o limite tolervel de cada um deles.
6.1.3.2. Alimentos diet e light
Segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) o alimento diet
elaborado para regimes alimentares especiais, ou seja, aqueles destinados a indivduos com alguma doena. Isso no significa que seja um alimento mais saudvel ou
menos calrico.
O termo diet indica a presena de at 0,5 g de um nutriente (como por exemplo
gordura e carboidrato) ou a total ausncia dele para 100 g de produto. J o alimento
light aquele que contm menos de 25% de algum nutriente: gordura, protena,
carboidrato ou sdio. Segundo a Anvisa, para um alimento ser considerado light
necessria a reduo de nutrientes a limites mais tolerveis, mas a orientao no
rtulo no obrigatria.
Portanto o uso, como regra, de alimentos diet no estaria indicado para o manejo da obesidade infantil. Alm de no contriburem na modificao do hbito alimentar, esses produtos podem no apresentar nenhum impacto na reduo da
ingesto total de calorias. Ademais, contm adoantes que no foram suficientemente estudados para que se possa us-los a longo prazo com segurana na faixa
etria peditrica.
Os alimentos light, especialmente aqueles com reduo do contedo de gordura,
apesar de freqentemente apresentarem custo mais elevado podem ser usados como
coadjuvantes no tratamento diettico. O Anexo 37 ilustra de maneira comparativa
alimentos na verso original e light que podem ser utilizados em orientaes prticas. O Anexo 24 mostra que possvel obter grandes benefcios com a reeducao
alimentar, comparativamente simples substituio de alimentos por suas verses
diet e light.

6.2. Orientaes sobre atividade fsica


A atividade fsica (tanto a ldica como a recreacional) deve fazer parte do cotidiano da criana desde os primeiros anos de vida. Com a adoo de um estilo de vida
mais ativo, reduz-se o sedentarismo e mantm-se o peso adequado. O envolvimento
da famlia por meio do incentivo e da participao na prtica de atividade fsica
tambm importante. A Associao Americana de Cardiologia faz algumas recomenManual de Orientao Departamento de Nutrologia

49

Obesidade na infncia e adolescncia

daes de atividades para crianas e adolescentes para preveno das doenas


cardiovasculares. Entre elas temos:
Praticar diariamente atividade fsica moderada ou vigorosa durante 60 minutos
(no mnimo).
A atividade fsica para crianas deve ser ldica.
Para os adolescentes, exerccios de resistncia (10 a 15 repeties), com intensidade moderada, podem ser combinados com atividade aerbica.
Diminuir o tempo tomado com atividades sedentrias (TV, videogames, computador, tempo ao telefone) para no mximo duas horas por dia.
As orientaes descritas devem ser adaptadas para as crianas e os adolescentes
obesos, levando-se em conta a habilidade fsica do indivduo e as limitaes decorrentes da sua condio nutricional, para o estabelecimento das metas possveis. Cabe
ressaltar que os exerccios fsicos recomendados so os de baixo impacto, para poupar
as articulaes, devendo-se dar preferncia aos realizados na gua.
6.3. Tratamento medicamentoso
Obesidade uma doena crnica e como tal deve ser entendida, inclusive no que
diz respeito a seu tratamento. No que tange farmacoterapia, posicionamentos ideolgicos e afastados dos conhecimentos advindos dos avanos cientficos em nada
contribuem para que se possa, de forma efetiva, auxiliar a criana obesa. preciso e
urgente que essa questo seja conduzida de maneira pragmtica e com embasamento
tcnico.
A indicao mais bvia para o uso de frmacos refere-se queles casos em que so
detectadas situaes de agravo sade que tm influncia direta do ganho de peso e
precisam ser tratadas paralelamente ao processo de reeducao alimentar. Outra situao comum surge quando, em vez de medicar, preciso suspender ou substituir
medicaes que levam ao ganho de peso como efeito colateral.
Em relao aos frmacos de atuao direta na obesidade infanto-juvenil, esto
hoje disponveis produtos que podem, em circunstncias bem determinadas, ser utilizados como coadjuvantes (Quadro 14). Uma regra bsica inicial : jamais iniciar um
tratamento com medicamentos. Pelo menos durante seis meses, crianas e adolescentes, em sua maioria, devem ser tratados de forma conservadora. Deve-se, tambm,
tomar cuidado com a falsa idia de que um remdio a soluo salvadora que o
pediatra deixar guardada no bolso do colete; essa idia no corresponde realidade e poder fazer com que o paciente e a famlia, se perceberem que o mdico tem
essa atitude, pouco se esforcem para ajudar no tratamento, porque ficaro espera
da cartada final e definitiva. Assim, o uso de medicamentos apenas um recurso a
mais, que s faz sentido dentro de um conjunto de medidas e que precisa de uma
indicao muito conscienciosa, na medida em que apresentar, quase sempre, efeitos
colaterais e riscos potenciais sade. Abaixo algumas situaes em que o uso de
medicaes pode estar indicado.
50

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

O comer compulsivo pode ser entendido, de forma simplificada, como um distrbio psicolgico que leva a pessoa a comer sem parar, independentemente de ter
fome. Nesse caso, a primeira pergunta que se impe : por que isso est ocorrendo?
Se houver uma explicao, o tratamento deve ser direcionado sua soluo. Nesse
caso, muito antes de pensar em medicamentos, seria bem mais adequado obter a
ajuda de um profissional especializado, psiclogo ou psiquiatra, a fim de trabalhar
com a criana ou adolescente a melhor forma de superar esse problema; conseguindo-se isso, naturalmente haver melhora. H situaes, entretanto, em que no se
consegue explicao razovel ou, por outro lado, os distrbios psicolgicos so to
graves que demandaro anos de terapia e no se poder deixar o paciente engordando sem parar! Nessas circunstncias, possvel que se torne necessrio o uso de
medicamentos para controlar o sintoma. Algumas experincias bem-sucedidas nesse
sentido tm sido relatadas na literatura cientfica, referindo-se ao uso de
antidepressivos (p. ex. fluoxetina e sertralina) e de alguns anticonvulsivantes
(topiramato).
Hoje se sabe que a depresso acomete um nmero enorme de adultos e contingentes cada vez maiores de crianas e adolescentes. Muitos indivduos deprimidos param
de comer e emagrecem. Outros passam a comer demais e reduzem muito sua atividade fsica. Como a depresso uma doena grave, que sempre precisa ser tratada, no
resta dvida de que isso dever ser feito paralelamente questo alimentar.
Os sintomas da depresso na infncia e na adolescncia so vrios, mas vale a
pena destacar os mais importantes: incapacidade de sentir prazer, reduo da atividade, pouca concentrao, cansao fcil, distrbios do sono, baixa auto-estima, pouca autoconfiana, idias de culpa, etc. Nesses casos, o uso de antidepressivos
(sertralina, fluoxetina) deve ser considerado, mas de preferncia atuando-se juntamente com um profissional da rea psiquitrica.
Alguns distrbios metablicos, como o hiperinsulinismo, independentemente de
serem considerados como causa ou conseqncia da obesidade, atuam no sentido de
dificultar a perda de peso e facilitar a incorporao de gordura. Com o emagrecimento, o distrbio desaparece; por outro lado, se corrigirmos o metabolismo, o emagrecimento acontecer de forma mais fcil, desde que, simultaneamente, ocorra a reeducao alimentar. Existem hoje medicamentos capazes de melhorar a atuao da
insulina, mas esse efeito somente obtido com uma alimentao equilibrada e a
prtica de exerccios fsicos. Do contrrio, pode no se observar resultado algum ou,
at mesmo, ocorrer efeito inverso. O frmaco mais bem estudado quanto a essa situao, na faixa etria peditrica, a metformina.
Existem crianas e adolescentes que, simplesmente, comem demais. So indivduos saudveis, de bem com a vida ou apenas levemente incomodados com o problema, mas que, de fato, gostam muito de comer ou foram habituados a tais excessos
desde pequenos. Para esses casos, dependendo da idade, pode-se utilizar os
sacietgenos, que so produtos bastante eficazes. No entanto, os sacietgenos tm
custo elevado e, at a presente data, no Brasil sua indicao para adultos apesar
de existirem numerosos estudos cientficos sugerindo a eficcia e a segurana a partir dos 14 anos de idade.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

51

Obesidade na infncia e adolescncia

Ainda para esse grupo, existe a possibilidade do uso de medicamentos que atuam
diretamente no trato digestrio, impedindo a absoro de substncias. O orlistat o
representante dessa classe e atua reduzindo em 30% a quantidade de gordura absorvida aps uma refeio. No Brasil, sua utilizao liberada apenas para adultos, mas
as evidncias cientficas atuais apontam para a segurana da indicao para idades
mais precoces. Nos Estados Unidos, por exemplo, ele pode ser usado a partir dos 12
anos de idade, tomando-se o cuidado de garantir o adequado estado nutricional de
vitaminas lipossolveis.
Infelizmente, os recursos farmacolgicos hoje disponveis so ainda restritos, mas
a evoluo cientfica na rea muito rpida. De qualquer maneira, ainda que frmacos
excepcionais sejam inventados, dificilmente algum que coma muito e no tenha
atividade fsica conseguir manter-se com peso adequado a vida toda. Em outras
palavras, pode ser que logo surjam medicamentos eficientes e seguros, mas, possivelmente, eles jamais sero capazes de impedir que a pessoa volte a engordar se no
houver mudanas permanentes de estilo de vida.
Quadro 14. Frmacos que, embora com restries, podem ser usados
para auxiliar o tratamento da obesidade infanto-juvenil.
Medicamento

Indicao

Apresentao

Dose

Idade de liberao
no Brasil

Sibutramina

Induo de
saciedade

Comprimidos de
10 e 15 mg

10 a 15 mg
1 vez ao dia

Uso adulto

Orlistate

Bloquear em 30% a
absoro de gordura
no intestino

Comprimidos de
120 mg

120 mg
3 vezes ao dia

Uso adulto

Fluoxetina

Depresso

Comprimidos de
20 mg e gotas
(1 mg/gota)

Dose inicial de
10 mg por dia

A partir de 8 anos

Sertralina

Compulso

Comprimidos de
25, 50 e 100 mg

Dose inicial de
25 mg por dia

A partir de 6 anos

Metformina

Melhorar a
sensibilidade
insulina

Comprimidos de
500 e 850 mg

Dose inicial de
500 mg por dia

Indefinida

6.4. Monitorao do tratamento


A monitorao do sobrepeso e da obesidade infanto-juvenis envolve o acompanhamento de parmetros clnicos e laboratoriais. A avaliao do sucesso do tratamento bastante complicada. Por exemplo, se perseguirmos exclusivamente a reduo de peso ou o ajuste do IMC podemos nos deparar com alta taxa de insucesso.
Entretanto, se conseguirmos reduo expressiva das morbidades associadas ao processo de educao alimentar e modificao do estilo de vida haver melhoria da
52

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Obesidade na infncia e adolescncia

qualidade de vida e reduo de danos futuros (desenvolvimento de doenas crnicas


associadas ao excesso de peso).
Obviamente, no se pretende abandonar o monitoramento regular dos parmetros
antropomtricos clssicos (peso e altura) mensal ou trimestral (para aqueles que j
se adequaram) a partir da concluso das etapas citadas na abordagem geral do tratamento diettico. Outras medidas podem ser teis no acompanhamento, por exemplo,
as dobras cutneas, como reflexo das modificaes do tecido adiposo, e a circunferncia abdominal, como marcador indireto da gordura perivisceral, relacionada ao
aparecimento de morbidades.
Em relao aos parmetros laboratoriais bsicos de investigao abordados no
captulo de diagnstico, se forem normais e/ou houver boa evoluo clnica (evoluo favorvel dos parmetros antropomtricos e melhora das morbidades associadas)
sugere-se a reavaliao anual. Diante de morbidades associadas obesidade a
reavaliao clnica e de exames subsidirios deve ser realizada no mximo aps trs
meses, e em situaes de piora dos parmetros avaliados pode-se optar por modificar
o esquema teraputico ou encaminhar o paciente a um especialista.
6.5. Abordagem psicossocial
A observao das dificuldades dos diversos profissionais da rea de sade em lidar
com a obesidade infantil constituram o substrato da construo da abordagem desse
problema no contexto sociofamiliar. Desfocando-se a criana como responsvel nica
por sua obesidade, foi introduzida a abordagem da famlia por meio da perspectiva
sistmica.
As possibilidades de mudana de estilo de vida familiar tornam-se responsabilidade compartilhada pelos familiares, deixando de representar um problema a ser tratado exclusivamente pela criana obesa. Dessa maneira, busca-se uma perspectiva
contextual para melhor entendimento da complexidade de fatores que se inter-relacionam, como os biogenticos, os familiares e os psicossociais, que fazem parte da
constituio do fenmeno da obesidade.
Vnculo familiar disfuncional
No contexto dos grupos familiares j estudados, as mes exprimiram vivncias
sofridas em seu contexto familiar de origem, que se configuraram, na perspectiva
sistmica, como segredos familiares. Histrias relacionadas, por exemplo, a abuso
sexual, gravidez antes do casamento e abandono produziram sentimentos de insegurana, medo, vergonha e fracasso que permaneceram ao longo da vida dessas pessoas
como segredo de si mesmas.
Vivncias maternas (ou das pessoas responsveis pela criao das crianas) de
sofrimentos aprisionados podem ser reeditadas na relao com os filhos. Traduzem-se em dependncia, superproteo e cuidados excessivos na alimentao, caractersticas que trazem, como causa secundria, a reduo da vida das pessoas ao
contexto familiar. Isso leva produo de um sofrimento gerador de adoecimento
biopsicossocial, decorrente da restrio do convvio social.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

53

Obesidade na infncia e adolescncia

Nesses sistemas familiares, as relaes entre me, filho(a) e pai so perpassadas por conflitos que se revelam em uma situao de emaranhamento familiar.
Esse emaranhamento configura-se no prolongamento da simbiose que, no incio,
faz parte do desenvolvimento da relao me-filho(a). Com isso, prorrogada a
dependncia entre ambas as partes, expressa como um excesso de proteo e
cuidados maternos enfatizados na alimentao. O pai, por sua vez, apresenta
certo distanciamento na relao com os filhos, mostrando-se fragilizado como
figura de autoridade. A tentativa de aproximao paterna se revela em uma
permissividade alimentar que se traduz em dificuldades de colocar limites para
seus filhos.
Essas interaes familiares conflituosas geram ansiedade, principalmente nos
filhos, sentimento que assinalado pelo comer excessivo comportamento associado a uma postura passiva diante da necessidade de tomar iniciativas em atividades cotidianas como tomar banho, trocar de roupa, fazer as refeies, estudar. Isso
prejudica o processo de autonomia das crianas para lidarem com situaes da
vida, assim como o desenvolvimento de autoconfiana para estabelecerem relaes
interpessoais no contexto social. Ressalte-se que, relacionado a essas questes
familiares, o contexto de violncia urbana tambm restringe o espao relacional
das crianas.
Pode-se considerar que na criana a passividade, a ansiedade a conduta do comer excessivo se manifestam como um sintoma-comunicao: ela tenta comunicar por meio do ato de comer que, simbolicamente, ingere conflitos e sofrimentos
do sistema familiar, os quais tem dificuldade de expressar e compreender.
Dessa maneira, na perspectiva sistmica, tais questes psicolgicas, familiares
e sociais se articulam com os fatores biogenticos na constituio da obesidade na
infncia. Essa conexo pode ser evidenciada pelo fenmeno transgeracional, ou
seja, a reedio da obesidade nas geraes, no que diz respeito aos aspectos
identitrios dessas crianas em seus grupos familiares.
A recorrncia intergeracional aponta para os mitos da famlia, ou seja, para a
memria familiar - ser gordo igual ao av/av,e, ao pai/me . Observa-se que
esses aspectos intergeracionais fazem parte da constituio da identidade familiar
(o ser gordo) dos sujeitos e proporcionam aos membros o sentimento de
pertencimento familiar.
No entanto, o enrijecimento nessa identificao, de ser gordo, torna-se um modelo homogeneizador, dificultando o processo de diferenciao, ou seja, de possibilidades de identificao com outras pessoas significativas da famlia. A isso se
agrega o fato de essas crianas se depararem com um padro normativo corporalmagro caracterstico da sociedade ps-moderna. Diante disso, revelam-se vivncias
de conflitos em relao identidade: ser gordo e a possibilidade de emagrecer, ou
seja, de diferenciar-se, tornar-se magro. Isso traz graves implicaes para o desenvolvimento psicoafetivo das crianas, j que, equivocadamente, familiares e at
mesmo profissionais de sade depositam exclusivamente nelas a responsabilidade
do cumprimento da prescrio diettica. Assim, descumpri-la gera sentimentos de
fracasso e desesperana, que se relacionam depresso, ou agressividade que
54

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

muitas crianas direcionam aos familiares quando cobram delas, excessivamente,


que emagream.
O profissional de sade precisa identificar e considerar questes mais amplas do
sistema familiar no processo de mudana de hbitos alimentares da criana e de
sua famlia. Para isso, deve observar os seguintes aspectos:
Relao emaranhada entre me (ou responsvel) e filho(a) dependncia e
proteo prolongadas em atividades cotidianas e sociais; excesso de proteo
e de cuidados na alimentao.
Pais (ou responsveis) ansiosos, que identificam qualquer choro dos filhos
como choro de fome e superalimentam as crianas, forando-as a maior
ingesto mesmo quando j esto saciadas.
Pais (ou responsveis) com dificuldades de colocar limites aos filhos, inclusive
na esfera da alimentao.
Ocorrncia de trocas afetivas quase que exclusivamente por meio da alimentao.
Retratao dos familiares obesos e magros, valores e crenas alimentares. Bom
observar que as comemoraes possibilitam identificar os mitos da famlia,
isto , a reedio do sentido simblico de ser gordo naquele grupo.
O tratamento da obesidade na infncia deve ser co-construdo pelos profissionais e pelas famlias, levando-se em considerao que pais, mes, filhos e filhas
precisam ser acolhidos e compreendidos em suas histrias, em seus sofrimentos,
conflitos, valores, crenas e saberes. Constitui-se em uma estratgia facilitadora da
relao entre o profissional e a famlia do paciente, na tentativa de que a interveno no se torne uma ameaa identidade do grupo familiar. Pelo contrrio, que
possibilite o envolvimento e a participao das famlias no processo de mudanas.
O trabalho no se reduz a cuidar da mudana de hbitos alimentares, j que inclui
a vida das pessoas, seus vnculos afetivos familiares e sociais. Representa um processo dinmico e reconstrutivo de um novo estilo de vida na famlia.

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55

Obesidade na infncia e adolescncia

7. Anexos
Anexo 1

Percentual de gordura corporal por idade e sexo

Anexo 2

Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo


idade para o sexo masculino (0 a 5 anos)

Anexo 3

Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo


idade para o sexo feminino (0 a 5 anos)

Anexo 4

Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo


idade para o sexo masculino (5 a 19 anos)

Anexo 5

Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo


idade para o sexo feminino (5 a 19 anos)

Anexo 6

Metodologia para aferio da prega cutnea tricipital e circunferncia


braquial

Anexo 7

Distribuio em percentis da prega cutnea tricipital segundo gnero e


idade

Anexo 8

Distribuio em percentis da circunferncia braquial segundo gnero e idade

Anexo 9

Distribuio em percentis da circunferncia abdominal segundo gnero e


idade

Anexo 10 Estadiamento puberal (sexo feminino)


Anexo 11 Estadiamento puberal (sexo masculino)
Anexo 12 Metodologia de aferio da presso arterial em crianas e adolescentes
Anexo 13 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo masculino)
Anexo 14 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo feminino)
Anexo 15 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo masculino
Anexo 16 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo feminino
Anexo 17 Escore de Acanthosis nigricans
Anexo 18 Alteraes do metabolismo glicdico: diagnstico laboratorial
Anexo 19 Valores do perfil lipdico de crianas (acima de 2 anos) e adolescentes
Anexo 20 Contedo de gordura total, cidos graxos saturados, colesterol e sdio de
alguns alimentos e preparaes
Anexo 21 Orientaes prticas para o atendimento a crianas e adolescentes com
sobrepeso ou obesos
56

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Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 22 Alimentos industrializados freqentemente consumidos por crianas e adolescentes


Anexo 23 Informao nutricional de alguns alimentos utilizados nos horrios de
lanches
Anexo 24 Opes de lanches saudveis
Anexo 25 Exemplo de cardpio de uma criana obesa e hipertensa com 7 anos de
idade, pr e ps orientao nutricional
Anexo 26 Tratamento medicamentoso da hipertenso arterial em crianas e adolescentes
Anexo 27 Conduta nas dislipidemias secundrias a obesidade em crianas e adolescentes
Anexo 28 Medicamentos utilizados no tratamento na dislipidemia em crianas e
adolescentes
Anexo 29 Polissonografia
Anexo 30 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos
Anexo 31 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos
Anexo 32 Tratamento da sndrome dos ovrios policsticos
Anexo 33 Frmulas para clculo das necessidades energticas
Anexo 34 Velocidade de crescimento em crianas e adolescentes
Anexo 35 Equivalentes calricos por grupo de alimentos na pirmide alimentar infantil
Anexo 36 Adoantes mais frequentemente utilizados
Anexo 37 Alimentos Diet x light - Exemplos

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57

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 1 Distribuio em percentis do percentual de


gordura corporal por idade e sexo
Percentis
Anos

25

5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
15.0
16.0
17.0
18.0

12.2
12.4
12.6
12.7
12.8
12.8
12.6
12.1
11.5
10.9
10.4
10.1
9.8
9.6

13.1
13.3
13.6
13.8
14.0
1 4.1
13.9
13.4
12.8
12.3
11.8
11.5
11.3
11.2

14.2
14.5
14.9
15.2
15.5
15.7
15.4
15.1
14.5
14.0
13.6
13.3
13.1
13.1

5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
15.0
16.0
17.0
18.0

13.8
14.4
14.9
15.3
15.7
16.0
16.1
16.1
16.1
16.0
15.7
15.5
15.1
14.7

15.0
15.7
16.3
16.9
17.5
17.9
18.1
18.2
18.3
18.3
18.2
18.1
17.9
17.7

16.4
17.2
18.1
18.9
19.6
20.1
20.4
20. 7
20.8
20.9
21.0
21.0
21.6
21.0

50
75
Meninos
15.6
1 7.4
16.0
18.0
16.5
18.8
17.0
19.5
17.5
21.2
17.8
20.7
17.7
20.8
17.4
20.4
16.8
19.8
16.2
19.2
15.8
18.7
15.5
18.4
15.4
18.3
15.4
18.3
Meninas
18.0
20.1
19.1
21.5
20.2
22.8
21.2
24.1
22.1
25.2
22.8
26.0
23.3
26.6
23.5
27.0
23.8
27.2
24.0
27.5
24.1
27.7
24.3
27.9
24.4
28.2
24.6
28.5

85

91

95

98

18.6
19.5
20.4
21.3
22.2
22.8
23.0
22.7
22.0
21.3
20.7
20.3
20.1
20.1

19.8
20.9
22.0
23.1
24.2
25.0
25.3
25.0
24.2
23.3
22.6
22.1
21 .8
21.7

21.4
22.7
24.1
25.5
26. 8
27.9
28.3
27.9
27.0
25.9
25.0
24.3
23.9
23.6

23.6
25.3
27.2
29.1
31.0
32.4
32.9
32.2
31.0
29.5
28.2
27.2
26.5
25.9

21.5
23.0
24.5
26.0
27.2
28.2
28.8
29.1
29.4
29.6
29.9
30.1
30.4
30.8

22.8
24.5
26.1
27.7
29.0
30.1
30.7
31.0
31.2
31.5
31.7
32.0
32.3
32.7

24.3
26.2
28.0
29.7
31.2
32.2
32.8
33.1
33.3
33.6
33.8
34.1
34.4
34.8

26.3
28.4
30.5
32.4
33.9
35.0
35.6
35.8
25.9
36.1
36.3
36.5
36.8
37.2

*Os percentis 2, 85 e 95 definem os pontos de corte para reduo de gordura corporal, excesso de gordura
corporal e obesidade.
Fonte: MacCarthy, 2006.

58

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 2 Grfico com distribuio em percentis do ndice de


massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo masculino
(0 a 5 anos)

Fonte: WHO, 2006


Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

59

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 3 Grfico com distribuio em percentis do ndice


de massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo feminino
(0 a 5 anos)

Fonte: WHO, 2006

60

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 4 Grfico com distribuio em percentis do ndice de


massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo masculino
(5 a 19 anos)

Fonte: WHO, 2007.


Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

61

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 5 Grfico com distribuio em percentis do ndice


de massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo feminino
(5 a 19 anos)

Fonte: WHO, 2007.

62

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 6 Metodologia para aferio da prega cutnea


tricipital e circunferncia braquial
Circunferncia braquial

Fonte: Frisancho, 1990.

Prega cutnea tricipital

Fonte: Frisancho, 1990.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

63

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 7 Distribuio em percentis da prega cutnea


tricipital segundo gnero e idade
Idade
(anos)

Percentil
5

10

15

25

50

75

85

90

95

Masculino
1,0-1,9

6,5

7,5

10

12

13

14

15,5

2,0-2,9

6,5

10

12

13

14

15

3,0-3,9

9,5

11,5

12,5

13,5

15

4,0-4,9

5,5

6,5

7,5

11

12

12,5

14

5,0-5,9

10

11,5

13

14,5

6,0-6,9

5,5

6,5

10

12

13

16

7,0-7,9

4,5

10,5

12,5

14

16

8,0-8,9

5,5

8,5

11

13

16

19

9,0-9,9

5,5

6,5

12,5

15,5

17

20

10,0-10,9

5,5

7,5

10

14

17

20

24

11,0-11,9

6,5

7,5

10

16

19,5

23

27

12,0-12,9

4,5

7,5

10,5

14,5

18

22,5

27,5

13,0-13,9

4,5

5,5

13

17

20,5

25

14,0-14,9

8,5

12,5

15

18

23,5

15,0-15,9

7,5

11

15

18

23,5

16,0-16,9

5,1

12

14

17

23

17,0-17,9

11

13,5

16

19,5

18,0-24,9

5,5

6,5

10

14,5

17,5

20

23,5

25,0-29,9

11

15,5

19

21,5

25

30,0-34,9

4,5

6,5

12

16,5

20

22

25

35,0-39,9

4,5

8,5

12

16

18,5

20,5

24,5

40,0-44,9

6,9

12

16

19

21,5

26

45,0-49,9

12

16

19

21

25

50,0-54,9

11,5

15

18,5

20,8

25

55,0-59,9

6,5

11,5

15

18

20,5

25

60,0-64,9

11,5

15,5

18,5

20,5

24

65,0-69,9

4,5

6,5

11

15

18

20

23,5

70,0-74,9

4,5

6,5

11

15

17

19

23
continua...

64

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

... continuao

Idade
(anos)

Percentil
5

10

15

25

50

75

85

90

95

Feminino
1,0-1,9

10

12

13

14

16

2,0-2,9

7,5

8,5

10

12

13,5

14,5

16

3,0-3,9

7,5

8,5

10

12

13

14

16

4,0-4,9

7,5

10

12

13

14

15,5

5,0-5,9

5,5

10

12

13,5

15

17

6,0-6,9

6,5

10

12

13

15

17

7,0-7,9

10,5

12,5

15

16

19

8,0-8,9

7,5

8,5

11

14,5

17

18

22,5

9,0-9,9

6,5

12

16

19

21

25

10,0-10,9

12,5

17,5

20

22,5

27

11,0-11,9

8,5

10

13

18

21,5

24

29

12,0-12,9

11

14

18,5

21,5

24

27,5

13,0-13,9

11

15

20

24

25

30

14,0-14,9

10

11,5

16

21

23,5

26,5

32

15,0-15,9

9,5

10,5

12

16,5

20,5

23

26

32,5

16,0-16,9

10,5

11,5

12

14

18

23

26

29

32,5

17,0-17,9

10

12

13

18

24

26,5

29

34,5

18,0-24,9

11

12

14

18,5

24,5

28,5

31

36

25,0-29,9

10

12

13

15

20

26,5

31

34

38

30,0-34,9

10,5

13

15

17

22,5

29,5

33

35,5

41,5

35,0-39,9

11

13

15,5

18

23,5

30

35

37

41

40,0-44,9

12

14

16

19

24,5

30,5

35

37

41

45,0-49,9

12

14,5

16,5

19,5

25,5

32

35,5

38

42,5

50,0-54,9

12

15

17,5

20,5

25,5

32

36

38,5

42

55,0-59,9

12

15

17

20,5

26

32

36

39

42,5

60,0-64,9

12,5

16

17,5

20,5

26

32

35,5

38

42,5

65,0-69,9

12

14,5

16

19

25

30

33,5

36

40

70,0-74,9

11

13,5

15,5

18

24

29,5

32

35

38,5

Fonte: Frisancho, 1990.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

65

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 8 Distribuio em percentis da circunferncia


braquial segundo gnero e idade
Percentil

Idade
(anos)

10

15

1,0-1,9

14,2

14,7

14,9

2,0-2,9

14,3

14,8

3,0-3,9

15

4,0-4,9
5,0-5,9

25

50

75

85

90

95

15,2

16

16,9

17,4

17,7

18,2

15,1

15,5

16,3

17,1

17,6

17,9

18,6

15,3

15,5

16

16,8

17,6

18,1

18,4

19

15,1

15,5

15,8

16,2

17,1

18

18,5

18,7

19,3

15,5

16

16,1

16,6

17,5

18,5

19,1

19,5

20,5

6,0-6,9

15,8

16,1

16,5

17

18

19,1

19,8

20,7

22,8

7,0-7,9

16,1

16,8

17

17,6

18,7

20

21

21,8

22,9

8,0-8,9

16,5

17,2

17,5

18,1

19,2

20,5

21,6

22,6

24

9,0-9,9

17,5

18

18,4

19

20,1

21,8

23,2

24,5

26

10,0-10,9

18,1

18,6

19,1

19,7

21,1

23,1

24,8

26

27,9

11,0-11,9

18,5

19,3

19,8

20,6

22,1

24,5

26,1

27,6

29,4

12,0-12,9

19,3

20,1

20,7

21,5

23,1

25,4

27,1

28,5

30,3

13,0-13,9

20

20,8

21,6

22,5

24,5

26,6

28,2

29

30,8

14,0-14,9

21,6

22,5

23,2

23,8

25,7

28,1

29,1

30

32,3

15,0-15,9

22,5

23,4

24

25,1

27,2

29

30,3

31,2

32,7

16,0-16,9

24,1

25

25,7

26,7

28,3

30,6

32,1

32,7

34,7

17,0-17,9

24,3

25,1

25,9

26,8

28,6

30,8

32,2

33,3

34,7

18,0-24,9

26

27,1

27,7

28,7

30,7

33

34,4

35,4

37,2

25,0-29,9

27

28

28,7

29,8

31,8

34,2

35,5

36,6

38,3

30,0-34,9

27,7

28,7

29,3

30,5

32,5

34,9

35,9

36,7

38,2

35,0-39,9

27,4

28,6

29,5

30,7

32,9

35,1

36,2

36,9

38,2

40,0-44,9

27,8

28,9

29,7

31

32,8

34,9

36,1

36,9

38,1

45,0-49,9

27,2

28,6

29,4

30,6

32,6

34,9

36,1

36,9

38,2

50,0-54,9

27,1

28,3

29,1

30,2

32,3

34,5

35,8

36,8

38,3

55,0-59,9

26,8

28,1

29,2

30,4

32,3

34,3

35,5

36,6

37,8

60,0-64,9

26,6

27,8

28,6

29,7

32

34

35,1

36

37,5

65,0-69,9

25,4

26,7

27,7

29

31,1

33,2

34,5

35,3

36,6

70,0-74,9

25,1

26,2

27,1

28,5

30,7

32,6

33,7

34,8

Masculino

36
continua...

66

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

... continuao

Idade
(anos)

Percentil
5

10

15

25

50

75

85

90

95

Feminino
1,0-1,9

13,6

14,1

14,4

14,8

15,7

16,4

17

17,2

17,8

2,0-2,9

14,2

14,6

15

15,4

16,1

17

17,4

18

18,5

3,0-3,9

14,4

15

15,2

15,7

16,6

17,4

18

18,4

19

4,0-4,9

14,8

15,3

15,7

16,1

17

18

18,5

19

19,5

5,0-5,9

15,2

15,7

16,1

16,5

17,5

18,5

19,4

20

21

6,0-6,9

15,7

16,2

16,5

17

17,8

19

19,9

20,5

22

7,0-7,9

16,4

16,7

17

17,5

18,6

20,1

20,9

21,6

23,3

8,0-8,9

16,7

17,2

17,6

18,2

19,5

21,2

22,2

23,2

25,1

9,0-9,9

17,6

18,1

18,6

19,1

20,6

22,2

23,8

25

26,7

10,0-10,9

17,8

18,4

18,9

19,5

21,2

23,4

25

26,1

27,3

11,0-11,9

18,8

19,6

20

20,6

22,2

25,1

26,5

27,9

30

12,0-12,9

19,2

20

20,5

21,5

23,7

25,8

27,6

28,3

30,2

13,0-13,9

20,1

21

21,5

22,5

24,3

26,7

28,3

30,1

32,7

14,0-14,9

21,2

21,8

22,5

23,5

25,1

27,4

29,5

30,9

32,9

15,0-15,9

21,6

22,2

22,9

23,5

25,2

27,7

28,8

30

32,2

16,0-16,9

22,3

23,2

23,5

24,4

26,1

28,5

29,9

31,6

33,5

17,0-17,9

22

23,1

23,6

24,5

26,6

29

30,7

32,8

35,4

18,0-24,9

22,4

23,3

24

24,8

26,8

29,2

31,2

32,4

35,2

25,0-29,9

23,1

24

24,5

25,5

27,6

30,6

32,5

34,3

37,1

30,0-34,9

23,8

24,7

25,4

26,4

28,6

32

34,1

36

38,5

35,0-39,9

24,1

25,2

25,8

26,8

29,4

32,6

35

36,8

39

40,0-44,9

24,3

25,4

26,2

27,2

29,7

33,2

35,5

37,2

38,8

45,0-49,9

24,2

25,5

26,3

27,4

30,1

33,5

35,6

37,2

40

50,0-54,9

24,8

26

26,8

28

30,6

33,8

35,9

37,5

39,3

55,0-59,9

24,8

26,1

27

28,2

30,9

34,3

36,7

38

40

60,0-64,9

25

26,1

27,1

28,4

30,8

34

35,7

37,3

39,6

65,0-69,9

24,3

25,7

26,7

28

30,5

33,4

35,2

36,5

38,5

70,0-74,9

23,8

25,3

26,3

27,6

30,3

33,1

34,7

35,8

37,5

Fonte: Frisancho, 1990.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

67

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 9 - Distribuio em percentis da circunferncia


abdominal segundo gnero e idade
BRANCOS
Idade
(anos)

NEGROS

Meninos

Meninas

Meninos

Meninas

Percentil

Percentil

Percentil

Percentil

50

90

50

90

50

90

50

90

28

52

59

34

51

57

36

52

56

34

52

56

44

54

61

60

53

60

42

54

60

52

53

59

54

55

61

55

54

64

53

56

61

52

56

67

95

59

75

75

58

73

54

58

67

54

58

65

53

62

77

84

60

73

53

60

74

56

61

78

10

72

64

88

67

63

75

53

64

79

49

62

79

11

97

68

90

95

66

83

58

64

79

67

67

87

12

102

70

89

89

67

83

60

68

87

73

67

84

13

82

77

95

78

69

94

49

68

87

64

67

81

14

88

73

99

54

69

96

62

72

85

51

68

92

15

58

73

99

58

69

88

44

72

81

54

72

85

16

41

77

97

58

68

93

41

75

91

34

75

90

17

22

79

90

42

66

86

31

78

101

35

71

105

Fonte: Freedman, 1999.

68

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 10 Estadiamento puberal (sexo feminino) mamas (M)


e pelos pubianos (P)

Fonte: Marshall & Tanner, 1969.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

69

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 11 Estadiamento puberal (sexo masculino) volume


testicular (G) e pelos pubianos (P)

Fonte: Marshall & Tanner, 1969.

70

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 12 - Metodologia de aferio da presso arterial em


crianas e adolescentes

Obteno do ponto mdio


e circunferncia braquial

Aferio da presso arterial

Colocao do manguito

Tamanho mdio dos manguitos disponveis:


Tipo

Largura
(cm)

Comprimento
(cm)

Circunferncia
braquial (cm)

Recm-nascido

10

Lactente

12

15

Criana

18

22

Adolescente

10

24

26

Adulto

13

30

34

Adulto grande

16

38

44

Coxa

20

42

52

Fonte: Modificado de National High Blood Pressure, 2004.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

71

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 13 Distribuio em percentis da presso arterial


segundo percentis de estatura e idade (sexo masculino)
PA
Idade per(anos) centil

PA sistlica (mmHg)

PA diastlica (mmHg)

Percentil de altura

Percentil de altura

10

25

50

75

90

95

10

25

50

75

90

95

50
90
95
99

80
94
98
105

81
95
99
106

83
97
101
108

85
99
103
110

87
100
104
112

88
102
106
113

89
103
106
114

34
49
54
61

35
50
54
62

36
51
55
63

37
52
56
64

38
53
57
65

39
53
58
66

39
54
58
66

50
90
95
99

84
97
101
109

85
99
102
110

87
100
104
111

88
102
106
113

90
104
108
115

92
105
109
117

92
106
110
117

39
54
59
66

40
55
59
67

41
56
60
68

42
57
61
69

43
58
62
70

44
58
63
71

44
59
63
71

50
90
95
99

86
100
104
111

87
101
105
112

89
103
107
114

91
105
109
116

93
107
110
118

94
108
112
119

95
109
113
120

44
59
63
71

44
59
63
71

45
60
64
72

46
61
65
73

47
62
66
74

48
63
67
75

48
63
67
75

50
90
95
99

88
102
106
113

89
103
107
114

91
105
109
116

93
107
111
118

95
109
112
120

96
110
114
121

97
111
115
122

47
62
66
74

48
63
67
75

49
64
68
76

50
65
69
77

51
66
70
78

51
66
71
78

52
67
71
79

50
90
95
99

90
104
108
115

91
105
109
116

93
106
110
118

95
108
112
120

96
110
114
121

98
111
115
123

98
112
116
123

50
65
69
77

51
66
70
78

52
67
71
79

53
68
72
80

54
69
73
81

55
69
74
81

55
70
74
82

50
90
95
99

91
105
109
116

92
106
110
117

94
108
112
119

96
110
114
121

98
111
115
123

99
113
117
124

100
113
117
125

53
68
72
80

53
68
72
80

54
69
73
81

55
70
74
82

56
71
75
83

57
72
76
84

57
72
76
84

50
90
95
99

92
106
110
117

94
107
111
118

95
109
113
120

97
111
115
122

99
113
117
124

100
114
118
125

101
115
119
126

55
70
74
82

55
70
74
82

56
71
75
83

57
72
76
84

58
73
77
85

59
74
78
86

59
74
78
86

50
90
95
99

94
107
111
119

95
109
112
120

97
110
114
122

99
112
116
123

100
114
118
125

102
115
119
127

102
116
120
127

56
71
75
83

57
72
76
84

58
72
77
85

59
73
78
86

60
74
79
87

60
75
79
87

61
76
80
88

50
90
95
99

95
109
113
120

96
110
114
121

98
112
116
123

100
114
118
125

102
115
119
127

103
117
121
128

104
118
121
129

57
72
76
84

58
73
77
85

59
74
78
86

60
75
79
87

61
76
80
88

61
76
81
88

62
77
81
89
continua...

72

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

... continuao

PA
Idade per(anos) centil

PA sistlica (mmHg)

PA diastlica (mmHg)

Percentil de altura

Percentil de altura

10

25

50

75

90

95

10

25

50

75

90

95

10

50
90
95
99

97
111
115
122

98
112
116
123

100
114
117
125

102
115
119
127

103
117
121
128

105
119
122
130

106
119
123
130

58
73
77
85

59
73
78
86

60
74
79
86

61
75
80
88

61
76
81
88

62
77
81
89

63
78
82
90

11

50
90
95
99

99
113
117
124

100
114
118
125

102
115
119
127

104
117
121
129

105
119
123
130

107
120
124
132

107
121
125
132

59
74
78
86

60
75
79
87

61
75
80
88

62
76
81
89

63
77
82
90

63
78
82
90

63
78
82
90

12

50
90
95
99

101
115
119
126

102
116
120
127

104
118
122
129

106
120
123
131

108
121
125
133

109
123
127
134

110
123
127
135

59
74
78
86

60
75
79
87

61
75
80
88

62
76
81
89

63
77
82
90

63
78
82
90

64
79
83
91

13

50
90
95
99

104
117
121
128

105
118
122
130

106
120
124
131

108
122
126
133

110
124
128
135

111
125
129
136

112
126
130
137

60
75
79
87

60
75
79
87

61
76
80
88

62
77
81
89

63
78
82
90

67
79
83
91

67
79
83
91

14

50
90
95
99

106
120
124
131

107
121
125
132

109
123
127
134

111
125
128
136

113
126
130
138

114
128
132
139

115
128
132
140

60
75
80
87

61
76
80
88

62
77
81
89

63
78
82
90

64
79
83
91

65
79
84
92

65
80
84
92

15

50
90
95
99

109
122
126
134

110
124
127
135

112
125
129
136

113
127
131
138

115
129
133
140

117
130
134
142

117
131
135
142

61
76
81
88

62
77
81
89

63
78
82
90

64
79
83
91

65
80
84
92

66
80
85
93

66
81
85
93

16

50
90
95
99

111
125
129
136

112
126
130
137

114
128
132
139

116
130
134
141

118
131
135
143

119
133
137
144

120
134
137
145

63
78
82
90

63
78
83
90

64
79
83
91

65
80
84
92

66
81
85
93

67
82
86
94

67
82
87
94

17

50
90
95
99

114
127
131
139

115
128
132
140

116
130
134
141

118
132
136
143

120
134
138
145

121
135
139
146

122
136
140
147

65
80
84
92

66
80
85
93

66
81
86
93

67
82
87
94

68
83
87
95

69
84
88
96

70
84
89
97

Fonte: National High Blood Pressure, 2004.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

73

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 14 Distribuio em percentis da presso arterial


segundo percentis de estatura e idade (sexo feminino)
PA
Idade per(anos) centil
1

50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99

PA sistlica (mmHg)

PA diastlica (mmHg)

Percentil de altura

Percentil de altura

10

25

50

75

90

95

10

25

50

75

90

95

83
97
100
108
85
98
102
109
86
100
104
111
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121

84
97
101
108
85
99
103
110
87
100
104
111
88
102
106
113
90
103
107
114
92
105
109
116
93
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
121

85
98
102
109
87
100
104
111
88
102
105
113
90
103
107
114
91
105
108
116
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121
98
112
115
123

86
100
104
111
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
93
106
110
117
94
108
111
119
96
109
113
120
98
111
115
122
100
113
117
124

88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
92
106
110
117
94
107
111
118
96
109
113
120
97
111
115
122
99
113
116
123
101
114
118
125

89
102
106
113
91
104
108
115
92
106
109
116
94
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
121
99
112
116
123
100
114
118
125
102
116
119
127

90
103
107
114
91
105
109
116
93
106
110
117
94
108
112
119
96
109
113
120
98
111
115
122
99
113
116
124
101
114
118
125
103
116
120
127

38
52
56
64
43
57
61
69
47
61
65
73
50
64
68
76
52
66
70
78
54
68
72
80
55
69
73
81
57
71
75
82
58
72
76
83

39
53
57
64
44
58
62
69
48
62
66
73
50
64
68
76
53
67
71
78
54
68
72
80
56
70
74
81
57
71
75
82
58
72
76
83

39
53
57
65
44
58
62
70
48
62
66
74
51
65
69
76
53
67
71
79
55
69
73
80
56
70
74
82
57
71
75
83
58
72
76
84

40
54
58
65
45
59
63
70
49
62
66
74
52
66
70
77
54
68
72
79
56
70
74
81
57
71
75
82
58
72
76
83
59
73
77
84

41
55
59
66
46
60
64
71
49
63
67
74
52
67
71
78
55
69
73
80
56
70
74
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
85

41
55
59
66
46
61
65
72
50
64
68
75
53
67
71
79
55
69
73
81
57
71
75
83
58
72
76
84
60
74
78
85
61
75
79
86

42
56
60
67
47
61
65
72
51
65
69
76
54
68
72
79
56
70
74
81
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
86
61
75
79
87
continua...

74

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

... continuao

PA
Idade per(anos) centil
10

11

12

13

14

15

16

17

50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99

PA sistlica (mmHg)

PA diastlica (mmHg)

Percentil de altura

Percentil de altura

10

25

50

75

90

95

10

25

50

75

90

95

98
112
116
123
100
114
118
125
102
116
119
127
104
117
121
128
106
119
123
130
107
120
124
131
108
121
125
132
108
122
125
133

99
112
116
123
101
114
118
125
103
116
120
127
105
118
122
129
106
120
123
131
108
121
125
132
108
122
126
133
109
122
126
133

100
114
117
125
102
116
119
126
104
117
121
128
106
119
123
130
107
121
125
132
109
122
126
133
110
123
127
134
110
123
127
134

102
115
119
126
103
117
121
128
105
119
123
130
107
121
124
132
109
122
126
133
110
123
127
134
111
124
128
135
111
125
129
136

103
116
120
127
105
118
122
129
107
120
124
131
109
122
126
133
110
124
127
135
111
125
129
136
112
126
130
137
113
126
130
137

104
118
121
129
106
119
123
130
108
121
125
132
110
123
127
134
111
125
129
136
113
126
130
137
114
127
131
138
114
127
131
138

105
118
122
129
107
120
124
131
109
122
126
133
110
124
128
135
112
125
129
136
113
127
131
138
114
128
132
139
115
128
132
139

59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
64
78
82
90
64
78
82
90

59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
64
78
82
90
65
79
83
90

59
73
77
85
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
90
65
79
83
91

60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
91
66
80
84
91
66
80
84
91

61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
65
79
83
90
66
80
84
91
66
81
85
92
67
81
85
92

62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
65
79
83
90
66
80
84
91
67
81
85
92
67
81
85
93
67
81
85
93

62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
91
66
80
84
92
67
81
85
93
68
82
86
93
68
82
86
93

Fonte: National High Blood Pressure, 2004.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

75

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 15 Distribuio da estatura para a idade em percentis


para o sexo masculino

Fonte: Centers for Disease, Control and Prevention, 2000

76

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 16 Distribuio da estatura para a idade em percentis


para o sexo feminino

Fonte: Centers for Disease, Control and Prevention, 2000

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

77

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 17 Escore de Acanthosis nigricans


Pescoo
0

Ausente

1
Visvel observao minuciosa, extenso no mensurvel
2
Limitado nuca. Extenso mxima de 7,5cm
3
Extende-se s margens laterais do pescoo. Mede entre 7,5 e 15cm.
4
Extenso lateral e anterior do pescoo. Mede mais de 15 cm.
Axila
0
Ausente
1
Visvel observao minuciosa, extenso no mensurvel
2
Localizada na poro central da axila
3
Envolve toda a fossa axilar, no visvel com o brao fechado
4
Visto de frente e de costas, mesmo com o brao fechado
Articulaes metacarpo-falangeanas
0
Ausente
1
Presente
Joelhos
0
Ausente
1
Presente
Cotovelos
0
Ausente
1
Presente
Acantose Leve: de 1 a 3 pontos
Acantose Moderada: de 4 a 7 pontos
Acantose Severa: de 8 a 11 pontos
Fonte: Burke, 1999.

78

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 18 Alteraes do metabolismo glicdico: diagnstico


laboratorial
a) Resistncia Insulnica
Consideram-se valores que interferem na resistncia insulina:
Insulina basal em jejum acima 15 microU/ml
Teste de tolerncia glicose:
1. Pico de insulina acima 150 microU/ml
2. Insulina acima 75 microU/ml aos 120 minutos
Fonte: Monte, 2006

b) Relao Glicemia de jejum /Insulina Basal de jejum (G/I).


Relao Glicemia /Insulina
>8

A normal

4 e 7 A sugestiva resistncia insulnica


<4

A resistncia insulnica

Fonte: Monte, 2006.

c) Diagnstico de Diabetes Mellitus e Intolerncia glicose

Glicemia jejum
8 a 12 horas

100mg/dl <Glicemia <126mg/dl


Glicemia Alterada Jejum

GTTo 2 h
(75g ou 1,75 de maltodextrina por
kg de peso corporal da criana)

140mg/dl< Glicemia< 200mg/dl


Intolerncia Glicose

GTTo 2 h teste de tolerncia oral


a glicose com coleta aps duas horas
da sobrecarga. Deve ser realizado
quando glicemia de jejum alterada.

Glicemia ao acaso > 200mg/dl


Glicemia Jejum (8h) > 126mg/dl
Glicemia 2h > 200 mg/dl
Diabetes Mellitus

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

79

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 19 Valores do perfil lipdico de crianas


(acima de 2 anos) e adolescentes
Lipoprotenas (mg/dL)

Desejveis

Limtrofes

Aumentados

Colesterol total

< 150

150-169

>170

LDL-C

< 100

100-129

>130

HDL-C

> 45

Triglicerdios

< 100

100-129

>130

Fonte: I Diretriz Brasileira sobre Preveno de Aterosclerose em Crianas e Adolescentes, 2005.

80

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 20 Contedo de gordura total, cidos graxos saturados,


colesterol e sdio de alguns alimentos e preparaes:
Alimentos
Amendoim
Batata frita
Bife cozido
Bife frito
Bife grelhado
Bife a milanesa
Doce de Leite
Bolacha recheada
Bolacha gua e sal
Bolo Simples
Brigadeiro
Camaro frito
Castanha do Par
Castanha de Caju
Coxinha
Creme de Leite
Chocolate ao leite
Empadinha Camaro
Esfiha de Carne
Fgado frito
Frango cozido
Frango frito
Hambrguer
Iogurte Integral
Leite condensado
Leite de coco
Leite integral
Lingia suna coz
Lingia frango coz
Lombo assado magro
Margarina
Manteiga
Maionese
Mortadela
Peixe cozido
Pizza Calabresa
Pizza Mussarela
Presunto magro
Pudim
leo de Soja
leo de Oliva
Omelete
Ovo cozido
Ovo frito
Queijo mussarela
Queijo Branco
Quindim
Requeijo
Ricota
Salgadinho de Pacote
Sonho (recheado)
Sorvete de massa

Poro
Medidas caseiras/(g)
1 colher de sopa (17g)
1 escumadeira (65g)
Bife pequeno (80g)
Bife pequeno (80g)
Bife pequeno (80g)
Bife pequeno (80g)
1 colher de sopa (20g)
1 unidade (15g)
1 unidade (7g)
1 fatia (60mg)
1 unidade (20g)
1 colher de sopa (20g)
1 unidade (4g)
1 unidade (2,5g)
1 unidade (110g)
1 colher de sopa (20g)
1 barra (30g)
1 unidade pequena (12g)
1 unidade (80g)
Bife pequeno (80g)
Fil pequeno (80g)
Fil pequeno (80g)
1 unidade (56g)
1 pote (200ml)
1 colher (20g)
100ml
Copo de requeijo (230ml)
1 unidade (60g)
1 unidade (83g)
1 fatia (90g)
3 colheres de ch (15g)
3 colheres de ch (15g)
1 colher de sopa (17g)
1 fatia grossa (25g)
Fil pequeno (80g)
1 fatia (120g)
1 fatia (130g)
1 fatia mdia (15g)
1 fatia (90g)
1 colher de sopa (8g)
1 colher de sopa (8g)
1 fatia (61g)
Unidade (50g)
Unidade (46g)
2 fatias finas (30g)
1 fatia mdia (30g)
1 unidade (20g)
1 colher de sopa (15g)
1 fatia mdia (30g)
1 pote pequeno 20g
1 unidade (80g)
1 bola pequena (100g)

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Gordura cidos Graxos Colesterol


Sdio
(g)
Saturados (g)
(mg)
(mg)
8,44
1,17
0
138,21
10,46
3,24
0
105,95
6,56
2,22
76,80
40,80*
16,37
6,22
69,07
221,73
5,77
2,25
71,20
48,00*
20,45
5,42
101,60
190,44
1,50
1,00
5,00
Nd
3,50
1,50
2,50
35,00
0,64
0,25
1,91
93,67
7,44
1,20
1,96
71,32
2,75
1,44
5,62
24,64
2,35
0,37
35,15
40,38
2,65
0,65
0
0,08*
1,16
0,23
0
0,40*/16,0
20,48
3,54
8,11
335,13
6,18
3,86
22,20
6,86
8,70
5,10
4,50
30,30
0,93
0,20
11,70
40,30
6,40
2,05
27,08
290,52
6,40
2,14
386,00
84,80*
2,82
0,80
66,98
296,10
4,43
1,22
72,00
328,24
4,74
1,75
36,84
129,65
6,50
25,40
4,19
92,80
1,74
1,10
6,78
16,67
10,00
8,00
0
Nd
7,68
4,78
31,28
112,70
21,75
7,78
42,60
483,00
4,50
1,00
51,00
758,00
10,72
3,39
46,00
225,46
12,06
2,07
0
36,00
12,17
7,58
32,84
112,05
0,68
0,10
0,30
125,8
6,35
2,38
14,08
311,50
4,66
1,30
55,20
357,65
13,24
3,11
40,51
925,70
17,80
3,55
81,91
721,23
0,30
0,15
7,20
174,60
5,71
3,01
95,63
79,82
8,00
1,15
0
0
8,00
1,08
0
0
6,98
1,94
213,50
164,70
5,30
1,63
212,00
62,00*
6,90
1,92
211,14
176,50
6,48
3,96
23,52
111,93
5,00
3,00
15,00
150,00
1,73
48,08
0,85
6,31
3,50
2,25
10,00
40,00
3,89
2,49
15,00
25,23
6,00
2,50
0
230,00
9,60
3,20
8,00
184,00
11,00
6,79
44,00
80,00

81

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 21 - Orientaes prticas para o atendimento a


crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesidade
1. Cuidado com a proibio de alimentos
Proibir o consumo de alimentos com elevado contedo calrico (por exemplo, pes,
doces, salgadinhos, etc.) pode limitar a adeso ao tratamento. A melhor maneira de
controlar a ingesto desses alimentos determinar a poro a ser servida/ingerida.
2. Estabelea e organize os horrios das refeies e dos lanches
Recomendam-se cinco ou seis refeies dirias com um intervalo de trs horas entre
elas. Lembre-se que restringir o nmero de refeies provoca uma ingesto exagerada
de alimentos depois de longos perodos de jejum. Deve-se ainda incentivar o hbito de
fazer o desjejum.
3. Oriente a criana e a famlia a realizarem a refeio num tempo adequado
Grande parte dos indivduos obesos come rpido demais e mastiga insuficientemente
os alimentos, o que pode interferir no mecanismo da saciedade e fazer com que a
pessoa acabe comendo alm de suas necessidades. fundamental que os pais dem o
exemplo, modifiquem o hbito de eles mesmos comerem depressa e realizem ao menos
uma refeio principal junto com seus filhos.
4. Incentive as refeies a serem feitas em local tranqilo, sem a interferncia de
televiso, videogame ou computador
5. Nas refeies oferea um copo de suco, no mximo
O controle da ingesto de sucos e refrigerantes deve ser gradual. comum a criana
utilizar os lquidos para deglutir rapidamente os alimentos, mastigando-os, dessa forma, muito pouco. As bebidas gasosas carbonatadas ou fosfatadas, alm de interferirem
no metabolismo sseo e no esmalte dos dentes, causam distenso gstrica, aumentando a capacidade de ingesto de alimentos.
6. Sanduches so permitidos, desde que preparados com alimentos com baixo
teor de gordura e sdio
Muitos acreditam que o po seja o maior vilo, mas nem sempre assim. Os Anexos 23
e 24 mostram o valor calrico do po e dos sanduches prontos. Uma boa sada para
preparar sanduches saudveis lanar mo de recheios menos gordurosos, como ricota, embutidos de aves, vegetais folhosos, tomate e queijo cottage.
7. Diminua a quantidade de alimentos gordurosos e de frituras
Pea que a famlia reduza a utilizao de leo na preparao dos alimentos (1 colher de
sopa para at 2 xcaras de arroz cru e 2 colheres de sopa para temperar o equivalente a
2 xcaras de feijo cru so mais que suficientes). Frituras devem ser feitas com menos
freqncia e substitudas por pratos assados ou grelhados. As aparas de gordura e a
pele de frango devem ser removidas antes da coco. No existem grandes diferenas
no valor calrico dos diversos tipos de carne (bovina, suna e ave).
Na hora da compra, h outras atitudes importantes a adotar: adquirir uma menor
quantidade de alimentos ricos em gordura (ver Tabela); substituir alimentos mais calricos
82

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Obesidade na infncia e adolescncia

por outros que tambm agradam mas contm menos calorias (por exemplo, trocar
biscoitos recheados por biscoitos sem recheio); restringir a compra de alimentos prprontos e congelados; e, finalmente, no adquirir grandes quantidades de guloseimas
para armazen-las em casa o ideal comprar esporadicamente pequenas pores,
para consumo imediato.
8. Incentive a criana e o adolescente a elevar o consumo de frutas, verduras e
legumes
A dica comear com preparaes interessantes, que sejam consumidas por toda a
famlia.
9. Combata o sedentarismo
Incentive brincadeiras ao ar livre, caminhadas, andar de bicicleta. No dia-a-dia, limite
o tempo gasto diante da TV, do videogame e do computador. A criana no deve assistir
a mais de duas horas de TV por dia.
Dicas prticas
Substitua o leite integral e derivados pela verso semidesnatada, especialmente se
houver dislipidemia associada.
Para aumentar o consumo de fibras, oferea frutas e legumes com casca. Tambm
no coe os sucos naturais e prefira sempre alimentos integrais. A recomendao
diria de fibras de 5 g + a idade da criana ou do adolescente, at o mximo de 30
g/dia.
Para aumentar a ingesto hdrica, incentive a criana ou o adolescente a levar sempre uma garrafinha de gua na escola e em suas demais atividades, e ter como meta
beber duas garrafinhas durante o dia.
Prefira sempre os sucos da fruta, que contm mais vitaminas e sais minerais. Caso
no seja possvel, opte pela polpa e, em ltimo caso, pelo suco concentrado em
garrafa. No oferea sucos de pacotinho, pois eles so muito ricos em acar.
Evite refrigerantes, que, alm de conterem muito acar, prejudicam a sade dos
ossos, causam irritabilidade gstrica e cries.
Utilize pratos prontos apenas duas vezes por semana.
Quando utilizar produtos semiprontos, asse-os sempre no forno em vez de fritar.
Ao preparar macarro instantneo, no utilize o tempero pronto que vem na embalagem ele muito rico em sdio; prefira preparar um molho caseiro.
No oferea sobremesas lcteas logo aps as refeies. Espere pelo menos uma hora,
pois o clcio contido nessas sobremesas interage com o ferro consumido na refeio,
prejudicando a absoro de ambos.
Substitua os salgadinhos de pacote por pipoca feita em casa com leo de soja.
Retire o saleiro da mesa.

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83

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 22 - Alimentos industrializados freqentemente


consumidos por crianas e adolescentes
1) Hambrguer (apenas a carne)
Tabela comparativa entre os tipos de hambrguer
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Colesterol
Fibra
Sdio
Porcentagem de gordura

Bovino
Frango
80 g
80 g
1 1/2 unidade 1 1/2 unidade
195 kcal
174 kcal
0g
2g
18 g
12 g
14 g
13 g
5,3 g
3,6 g
1,5 g
0,7 g
17 mg
28 mg
0g
0g
820 mg
769 mg
64,6%
67,2%

Soja
80 g
1 unidade
188 kcal
2,6 g
16 g
13 g
2,3 g
0g
3 mg
3,7 g
775 mg
62,2%

Peru light
80 g
1 1/2 unidade
130 kcal
2,6 g
13 g
7,6 g
2,2 g
0,8 g
13 mg
0g
699 mg
52,6%

Observaes:
Poro: observa-se que o hambrguer de soja oferece praticamente o mesmo valor calrico dos demais tipos de hambrguer, porm a poro informada no rtulo de apenas 1 unidade, enquanto a poro dos outros 50% maior.
Gordura trans: a quantidade de gordura trans na poro do hambrguer bovino de 1,5 g. Se o indivduo consumir dois
hambrgueres, estar ingerindo, em apenas uma refeio, a quantidade mxima diria desta gordura (2g/dia) recomendada para um adulto.
Porcentagem de gordura: todos os tipos de hambrguer apresentam uma alta concentrao de gordura (mais que 60%
do valor calrico total do alimento refere-se a gordura). Alm disso, o hambrguer de frango (geralmente considerado
menos gorduroso pelos consumidores) o que apresenta maior percentual de gordura, em comparao com os outros
tipos.

84

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Obesidade na infncia e adolescncia

2) Nuggets
Tabela comparativa entre os tipos de nugget
Tipo

Tradicional

Crocante

Legumes

Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Colesterol
Fibra
Ferro
Sdio
Porcentagem de
gordura

130 g
5 unidades
319 kcal
19 g
18 g
19 g
6,4 g
1,9 g
33 mg
3,8 g
1,4 mg
646 mg
53,6%

130 g
5 1/2 unidades
306 kcal
27 g
18 g
14 g
6,1 g
0g
21 mg
2g
0,78 mg
580 mg
41,2%

130 g
6 unidades
265 kcal
33 g
5,1 g
12 g
5,8 g
0g
17 mg
4,7 g
1 mg
408 mg
40,8%

Legumes
para crianas
130 g
6 1/2 unidades
318 kcal
25 g
14 g
18 g
5g
0g

2g

520 mg
50,9%

Soja
130 g
7 unidades
381 kcal
18 g
20 g
26 g
7,2 g
0g
2,6 mg
1,8 g
2,47 mg
953 mg
61,4%

Observaes
Gordura trans: apesar de alguns tipos de nugget indicarem 0 g de gordura trans, eles trazem gordura de palma em sua
composio (descrita nos ingredientes), que rica em cidos graxos saturados. J o nugget tradicional possui tanto uma
grande quantidade de gordura saturada quanto de gordura trans, representando quase a quantidade de ingesto mxima
diria dessa gordura para adultos (2 g/dia), na poro de cinco unidades (que muitas vezes ultrapassada).
Porcentagem de gordura: todos os tipos de nugget trazem alta concentrao de gordura (mais de 40%). Alm disso, o
nugget de soja o que apresenta maior percentual de gordura em comparao com os outros tipos.
Nugget tradicional frito
Considerando que o alimento frito absorve em torno de 16% de leo:
130 g x 16% = 20,8 g de leo
leo de soja =
900 kcal / 100 g
100 g lipdios / 100 g
186 kcal / 20,8 g
20,8 g lipdios / 20,8 g

Tabela comparativa
Tipo de preparao

Assado

Frito

Valor energtico
Gorduras totais
Porcentagem de gordura

319 kcal
19 g
53,6 %

505 kcal
39,8 g
70,9 %

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85

Obesidade na infncia e adolescncia

3) Salsicha
Tabela comparativa dos tipos de salsicha
Tipo

Hot dog

Quantidade (g)
50 g
Medida caseira
1 unidade
Valor energtico
146 kcal
Carboidratos
1,5 g
Protenas
6,3 g
Gorduras totais
13 g
Gordura saturada
4,2 g
Gordura trans
0g
Fibra
0g
Sdio
575 mg
Porcentagem de gordura
80,1%

Frango

Salsicha de frango
Soja
Peru light
para crianas
50 g
50 g
80 g
50 g
1 unidade
1 unidade
2 unidades 1 unidade
121 kcal
119 kcal
162 kcal
76 kcal
3,3 g
2g
5g
2g
6g
8g
12 g
8g
9,3 g
9g
10 g
4g
2g
3g
2g
2g
0g
0g
0g
0g
0g
0g
0g
0g
609 mg
590 mg
800 mg
511 mg
69,2%
68,1%
55,6%
47,4%

Observaes:
Poro: a salsicha de soja um pouco mais calrica que a tipo hot dog, porm a poro de duas unidades, enquanto a
poro da outra de apenas uma.
Porcentagem de gordura: todos os tipos de salsicha so alimentos com alto teor de gordura (maior que 30%), porm
deve-se ter ateno especial com a salsicha tipo hot dog, na qual 80,1% do valor calrico total do alimento (116,9 kcal)
corresponde a gordura.

4) Macarro instantneo
Tabela comparativa entre os tipos de macarro instantneo
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Colesterol
Fibra
Ferro
Sdio
Porcentagem de gordura

Carne
85 g
1 embalagem
383 kcal
51 g
7,9 g
16 g
5,9 g
0g

2g

2.037 mg
37,6%

Carne (crianas)
80 g
1 embalagem
375 kcal
50 g
7,4 g
16 g
7,6 g
0g

2,3 g

1.999 mg
38,4%

Carne light
80 g
1 embalagem
267 kcal
54 g
8g
1,9 g
0,9 g
0g

2,6 g

2.465 mg
6,4%

Observaes
Sdio: todos os tipos de macarro instantneo fornecem em torno de 100% da ingesto diria mxima de sdio
(2.400 mg/dia) se forem consumidos com o tempero pronto que vem no pacote. At mesmo os que so formulados
para crianas, fornecem 5 g de sal em uma poro.
Gordura saturada: a quantidade de gordura saturada presente no macarro instantneo para crianas representa 47,5%
do total de gorduras do alimento.
Porcentagem de gordura: dentre todos os tipos, apenas o macarro instantneo light pode ser considerado um alimento
com baixo teor de gordura.

86

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Obesidade na infncia e adolescncia

5) Lasanha
Tabela comparativa entre os tipos de lasanha
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Fibra
Sdio
Porcentagem de gordura

Bolonhesa Quatro queijos


Soja
325 g
325 g
325 g
1/2 unidade 1/2 unidade 1/2 unidade
455 kcal
449 kcal
373,1 kcal
43 g
37 g
48,1 g
19 g
24 g
18,1 g
23 g
23 g
12 g
11 g
12 g
4g
2g
3,4 g
0g
5g
4,9 g
6g
1.440 mg
762 mg
1.625 mg
45,5%
46,1%
29%

Peru light
325 g
1/2 unidade
311 kcal
38 g
24 g
7,3 g
3,6 g
0,4 g
4g
1.464 mg
21,1%

Observaes
Gordura trans: a quantidade de gordura trans presente na poro da lasanha bolonhesa refere-se quantidade mxima
diria dessa gordura para adultos (2 g/dia) em apenas uma refeio. J a lasanha aos quatro queijos fornece praticamente o dobro da ingesto mxima permitida.
Sdio: todas as lasanhas trazem uma alta quantidade de sdio na poro, porm tanto a lasanha bolonhesa quanto a
de soja fornecem, respectivamente, 60% e 67,7% da recomendao diria desse nutriente, o que representa em torno de
4 g de sal na poro.
Porcentagem de gordura: a lasanha de soja a nica que pode ser considerada um alimento com moderado teor de
gordura (menor que 30%).

6) Sorvete
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Gorduras totais
Porcentagem
de gordura

Creme
60 g
1 bola
114 kcal
5,2 g
41,1%

Creme
light
60 g
1 bola
47,4 kcal
1,8 g
34,2%

Chocolate 0%
de gordura
60 g
1 bola
27 kcal
0g
0%

Limo
massa
60 g
1 bola
90 kcal
0g
0%

Limo
picol
60 g
1 picol
53,8 kcal
0g
0%

Valor calrico: o sorvete de massa tradicional (creme e limo), por trazerem em sua composio leite e gordura vegetal
hidrogenada, apresentam significativo aumento no valor energtico se comparado ao picol de fruta (que no contm
leite e gordura em sua composio) e s verses light e 0% de gordura. Como primeira opo, oferea o picol de frutas.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

87

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 23 - Informao nutricional de alguns alimentos


utilizados nos horrios de lanches
Salgados
Valores por unidade mdia
Quibe Coxinha
Quantidade
Valor energtico (kcal)
Gorduras totais (g)
Porcentagem de gordura

85 g
317,9
27
76,4

110 g
416,9
27,2
58,8

Bolinha
de queijo
85 g
351,9
24,4
62,5

Empadinha
55 g
210,4
13,8
58,8

Po de Esfiha Bauru- Mistoqueijo de carne zinho quente


40 g
80 g
80 g
85 g
120
252
221,6
374
5,8
8
8,8
13,6
43,5
28,6
35,7
32,7

Pes
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Fibra
Sdio

Francs
50 g
1 unidade
150 kcal
1,55 g
0,5 g
0,19 g
2,3 g
324 mg

Forma
tradicional
50 g
2 fatias
126 kcal
1,4 g
0g
0g
1,3 g
398 mg

Forma
integral
50 g
2 fatias
126,5 kcal
1,85 g
0,35 g
0,14 g
6,9 g
253 mg

Forma
integral light
50 g
2 fatias
100 kcal
0,8 g
0,3 g
0g
4,2 g
198 mg

Bisnaguinha
50 g
2,5 unidades
150 kcal
2,5 g
0g
0g
0g
325 mg

Obs.: o tamanho da fatia varia de acordo com o fabricante

Queijos
Valores em 100 g do alimento
Queijos

Valor calrico Gorduras Porcentagem de


(kcal)
totais (g)
gordura (%)
Minas fresco
212
15
63,7
Minas fresco light
138
8
52,1
Cottage
100
3,3
30
Ricota
140
8,1
52,1
Queijo processado, industrializado em tablete
283,3
25,7
81,6
Queijo processado, industrializado em tablete light
173,3
12
62,3
Mussarela light
273,3
18,3
60,3
Mussarela tradicional
333,3
26,7
72
Prato
346,7
26,7
69,2

Sdio
(mg)
554
512
400
533,3
813,3
430
616,7
536,7
633,3
continua...

88

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

... continuao

Queijos

Valor calrico Gorduras Porcentagem de


(kcal)
totais (g)
gordura (%)
273,3
25
82,3
182
13
64,3

Requeijo tradicional
Requeijo light

Sdio
(mg)
466,7
516

Obs.: 1 fatia de mussarela cortada em fatiador eltrico = 15 g e 1 colher de sopa de requeijo = 30 g

Frios
Frios

Quantidade

Presunto sem capa de gordura


Presunto com capa de gordura
Apresuntado
Salame
Copa
Mortadela
Mortadela de frango
Peito de peru
Blanquete de peru

40 g
40 g
40 g
40 g
40 g
40 g
40 g
40 g
40 g

Valor calrico
(kcal)
37
62
48
166
137
121
88
42
38

Gorduras
totais (g)
1,3
3,8
2,5
12
9,6
10
6,5
0,7
0,7

Porcentagem de
gordura (%)
31,6
55,2
47,5
65,1
63,1
74,4
66,5
15
15,8

Sdio
(mg)
415
333
336
800
1111
550
643
364,7
314

Iogurtes
Produto
Valor calrico (kcal)
Gorduras totais (g)
Gordura saturada (g)
Gordura trans (g)
Sdio (mg)
Porcentagem de gordura

Petit Natural Natural


Polpa
Polpa
Lquido
Lquido
suisse
desnatado morango light/diet morango morango light
120
74,5
42,7
100
48,9
83,9
32
3,6
4,1
0,3
2,2
0,0
1,4
0,0
2,2
2,6
0,2
1,4
0,0
0,9
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
128,9
57,0
61,1
38,9
71,1
36,1
54,0
26,7
49,5
6,8
20,0
0,0
14,9
0,0

Bolos (caseiro x industrializado)


Tipo
Quantidade (g)
Valor energtico
Gorduras totais
Gordura saturada
Sdio
Porcentagem de gordura

Branco
caseiro
100 g
302 kcal
6,5 g
1,9 g
308 mg
19,4 %

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Chocolate
industrializado
100 g
325 kcal
8,3 g
5g
355 mg
23 %

Chocolate recheado
industrializado
100 g
378,3 kcal
14,3 g
6,3 g
296,7 mg
34 %

Chocolate caseiro
recheado
100 g
421 kcal
22,7 g
10,24 g
438 mg
48,5 %

89

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 24 Opes de lanches saudveis


Exemplos de combinaes de bebidas e preparaes para lanches que no ultrapassam
250 a 350 kcal (valor ideal para o lanche da tarde)

Esfiha (1 unid.)
Suco de frutas
(200 mL)

Bauruzinho (1 unid.)
Bolo simples (1 pedao mdio)

Achocolatado
(200 mL)

Biscoito cream cracker


(5 unidades) + margarina
(1 colher de sopa)
Po de forma (2 fatias)
+ queijo cottage (1 colher de
sopa) + peito de peru (1 fatia)
Po francs (1 unidade) + queijo
branco light (1 fatia mdia)

Iogurte para beber


(200 mL)

Bisnaguinha (2 unidades)
+ requeijo light
(1 colher de sopa)
Biscoito salgado sem recheio
(6 unidades)

Iogurte para beber


light (200 m)

Biscoito salgado em pacotinho


(1 unidade) + 1 fruta
Barra de cereais + 1 fruta

Cereal matinal (1/2 xcara)


90

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 25 Exemplo de cardpio de uma criana obesa e


hipertensa com 7 anos de idade, pr e ps orientao nutricional
Com a introduo de pequenas alteraes no cardpio, pode-se obter resultados significativos.
Abaixo, apresentamos alternativas a um cardpio habitual de uma criana de 7 anos, obesa
e hipertensa. Na coluna do meio, os alimentos so substitudos por suas verses light ou
diet e na ltima coluna d-se preferncia a alimentos in natura, visando o controle da
obesidade e da hipertenso e a preveno de doenas.
Refeio

Dieta habitual (pr orientao) Dieta diet/light

Dieta balanceada (ps orientao)

Caf-damanh

Po de queijo
(2 unidades mdias)
Leite integral
(1 copo de requeijo)
Achocolatado (2 colheres
de sopa cheias)
Acar (1 colher de sopa rasa)

Po de queijo light
(2 unidades mdias)
Leite semidesnatado
(1 copo de requeijo)
Achocolatado light
(2 colheres de sopa cheias)
Adoante (1 envelope)

Po francs (1 unidade)

Lasanha industrializada
(1 pedao grande - 170 g)

Lasanha industrializada
light (1 pedao grande) 170 g)

Nugget com cenourinha


assado (5 unidades)
Refrigerante base de cola
(1 copo de requeijo)

Salsicha de peru light


(2 unidades)
Refrigerante base de cola
diet/zero (1 copo de requeijo)

Achocolatado em caixinha
pronto para consumo
(1 unidade)
Bolacha waffer de chocolate
(1/2 pacote 10 unidades)

Achocolatado em caixinha
pronto para consumo light
(1 unidade)
Bolacha waffer de chocolate
light (1/2 pacote 10 unidades)

Leite semidesnatado batido


com 1/2 ma e 1/2 banana
vitamina (1 copo de requeijo)
Bolacha de chocolate sem
recheio (4 unidades)

Macarro instantneo
(1 pacote)
Salsicha hot dog cozida
(2 unidades)

Macarro instantneo light


(1 pacote)
Hambrguer de peru light
(2 unidades)

Arroz (1 e 1/2 escumadeira)

Suco de maracuj pronto para


beber (1 copo de requeijo)

Suco de maracuj pronto para


beber diet (1 copo de requeijo)

Leite integral
(1 copo de requeijo)
Achocolatado
(2 colheres de sopa cheias)
Acar (1 colher de sopa rasa)
Bolacha recheada de chocolate
(4 unidades)

Leite semidesnatado
(1 copo de requeijo)
Achocolatado light
(2 colheres de sopa cheias)
Adoante (1 envelope)
Bolacha recheada de chocolate
diet (4 unidades)

Almoo

Lanche da
tarde

Jantar

Lanche
da noite

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Queijo mussarela
(2 fatias finas)
Leite semidesnatado
(1 copo de requeijo)
Achocolatado
(1 colher de sopa cheia)
Macarro ao sugo com frango
desfiado e milho verde
(1 prato fundo)
Salada de alface
(1 prato de sobremesa)
Suco de limo natural
(1 copo de requeijo)
Acar (1 colher de sopa)

Carne moda cozida com


cenoura, batata e vagem
(2 colheres de servir)
Suco de abacaxi
(1 copo de requeijo)
Acar (1 colher de sopa)
Leite semidesnatado
(1 copo de requeijo)
Achocolatado
(1 colher de sopa cheia)

91

Obesidade na infncia e adolescncia

Dieta habitual

Dieta diet x light

Dieta caseira

2.911,39

2.228,69

1.612,51

% de carboidratos

53,48

51,54

67,02

% de protena

10,4

16,22

19,4

% de gordura

36,12

32,27

24,4

5.591,85

6.354,7

2.515,53

Valor calrico

Sdio (mg)

Observaes
Valor calrico: a troca dos alimentos habituais pelas verses diet/light propicia uma reduo de 23%,
enquanto a troca pelo cardpio caseiro 45%, o que indica os benefcios desta dieta para o controle da
obesidade.
Sdio: a dieta caseira apresenta-se dentro dos valores mximos de consumo de sdio, ao passo que na
habitual e na diet x light o consumo , respectivamente, 233% e 265% do valor mximo recomendado.
Gordura: a recomendao que a ingesto diria de lipdios no ultrapasse 30% do valor calrico total.
Apenas na dieta caseira isso conseguido.

92

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 26 - Tratamento medicamentoso da hipertenso


arterial em crianas e adolescentes
Classe

Droga

Dose inicial

Intervalo

Dose maxima

Inibidores da
enzima
conversora de
angiotensina

Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril

0,2 mg/kg/dia at 10 mg/dia


0,3 0,5 mg/kg/dia
0,08 mg/kg/dia
0,1 mg/kg/dia at 10 mg/dia
0,07 mg/kg/dia at 5 mg/dia
5 10 mg/dia
2,5 mg/dia

1 x / dia
2 a 3 x/dia
1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia

0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia


6 mg/kg/dia at 450 mg/dia
0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia
0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia
0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia
80 mg/dia
20 mg/dia

Bloqueadores
do receptor da
angiotensia

Candesartan
Ibersartan
Losartan

4 mg/dia
75 100 mg/dia
0,75 mg/kg/dia at 50 mg/dia

1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia

32 mg/dia
300 mg/dia
1,4 mg/kg/dia at 100 mg/dia

Antagonistas alfa e Labetolol


beta adrenrgicos Carvedilol

2 3 mg/kg/dia
0,1 mg/kg/dia at
12,5 mg/dose

2 x / dia
2 x / dia

1012 mg/kg/dia at 1,2 g/dia


0,5 mg/kg/dose at
25 mg/dose

Antagonistas beta
adrenrgicos

Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Propanolol

0,5 1 mg/kg/dia
0,04 mg/kg/dia at 2,5 mg/dia
1 2 mg/kg/dia
1 mg/kg/dia

1 a 2 x / dia
1 x/ dia
2 x / dia
2 a 3 x / dia

2 mg/kg/dia at 100 mg/dia


10 mg/dia
6 mg/kg/dia at 200 mg/dia
16 mg/kg/dia at 640 mg/dia

Bloqueadores dos
canais de clcio

Amlodipina
Felodipina
Isradipine
Nifedipina

0,06 mg/kg/dia at 5 mg/dia


2,5 mg/dia
0,05 0,15 mg/kg/dia
0,25 0,50 mg/kg/dia

1 x / dia
1 x / dia
3 a 4 x / dia
1 a 2 x / dia

0,6 mg/kg/dia at 10 mg/dia


10 mg/dia
0,8 mg/kg/dia at 20 mg/dia
3 mg/kg/dia at 120 mg/dia

Alfa-agonista
central

Clonidina
Metildopa

5 10 mcg/kg/dia
5 mg/kg/dia

2 a 3 x / dia
3 a 4 x / dia

25 mcg/kg/dia at 0,9 mg/dia


40 mg/kg/dia at 3 g/dia

Diurticos

Amiloride
Clorotiazida
Clortalidona
Furosemide
Hidroclortiazida
Espiranolactona
Triantereno

5 10 mg/dia
10 mg/kg/dia
0,3 mg/kg/dia
0,5 2 mg/kg/dose
0,5 1 mg/kg/dia
1 mg/kg/dia
1 2 mg/kg/dia

1 x / dia
2 x / dia
1 x / dia
1 a 2 x / dia
1 x / dia
1 a 2 x / dia
2 x / dia

20 mg/dia
20 mg/kg/dia at 1 g/dia
2 mg/kg/dia at 50 mg/dia
6 mg/kg/dia
3 mg/kg/dia at 50 mg/dia
3,3 mg/kg/dia at 100 mg/dia
3 a 4 mg/kg/dia at 300 mg/dia

Alfa-agonista
perifrico

Doxasozin
Prasozin
Terasozin

1 mg/dia
0,05 0,1 mg/kg/dia
1 mg/dia

1 x / dia
2 x / dia
1 x / dia

4 mg/dia
0,5 mg/kg/dia
20 mg/dia

Vasodilatadores

Hidralazina
Minoxidil

0,25 mg/kg/dose
0,1 0,2 mg/kg/dia

3 a 4 x / dia
2 a 3 x / dia

7,5 mg/kg/dia at 200 mg/dia


1 mg/kg/dia at 50 mg/dia

Fonte: National High Blood Pressure, 2004.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

93

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 27 Conduta nas dislipidemias secundrias a


obesidade em crianas e adolescentes
Dislipidemia secundria obesidade
(B LDL-c, B triglicrides e ? HDL-c)

Orientaes
dietticas gerais

Orientaes
dietticas especficas

1. Ingesto energtica suficiente para o crescimento e o desenvolvimento


2. Ingesto diria e variada:
- Frutas,Verduras e Legumes > 5 pores/dia
- Carboidratos complexos (cereais e cereais integrais) 6 pores/dia
- Peixes, Aves ou Carnes vermelhas magras
3. Leites com baixo teor gordura (semi-desnatados)

1. < 30% do total de calorias provenientes de


lipdios: 7% saturadas, 10% poliinsaturadas e
10% monoinsaturadas.
2. < 200 mg/dia de colesterol
3. Aumentar o consumo de fibras solveis (idade
em anos + 5 a 10). Mximo: 25 g/dia

4. ? Ingesto de carboidratos simples


5. Limitar o consumo de bebidas ricas em acar
7. Consumo de lcool com moderao
(adolescentes)
8. B Consumo de alimentos fontes de n-3
(consumo de peixe 2x/semana)

Reavaliar
em 3 meses
No h melhora dos
nveis sanguneos

Normalizao dos
nveis sanguneos

Reavaliar a dietoterapia
e tentar mais 3 meses
Terapia
farmacolgica

No normalizao dos
nveis sangneos
Considerar terapia
farmacolgica

Considerar em crianas a partir de 10 anos aps 6 a


12 meses de dietoterapia sem sucesso, com:
- LDL-C * 190mg/dL
- LDL-c * 160 mg/dl + histria familiar de DCV precoce ou 2
ou mais outros fatores de risco presentes (HDL-c < 35 mg/dL,
fumo, hipertenso arterial, obesidade, diabetes)

Reavaliao perfil lipdico


trimestralmente

Reavaliao perfil
lipdico anualmente

Melhora, normalizao e ou
manuteno do perfil lipdico adequado

94

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 28 Medicamentos utilizados no tratamento da


dislipidemia em crianas e adolescentes
Nome

Mecanismo

Dose

Efeito esperado

Efeitos adversos

1. Resinas
seqestradoras
de cidos
biliares

Diminuem a absoro
intestinal de cidos
biliares, aumentam
a expresso de
receptores hepticos
para a LDL, levando
a ? colesterol srico

Colestiramina:
4 a 16 g/dia
Colestipol:
5 a 20 g/dia

? LDL-c 13
a 20%.

Gastrointestinais;
podem aumentar
TG e interferir na
absoro de
vitaminas
lipossolveis.

2. Estatinas*

? Nveis de LDL-c e TG
(inibem HMG CoA
Redutase) e aumentam
a atividade dos
receptores de LDL-C,
no fgado,

- Sinvastatina:
10 a 40 mg/dia
- Lovastatina:
10 a 40 mg/dia
- Atorvastatina:
10 mg/dia
- Pravastatina:
20 a 40 mg/dia

? LDL-c: 20
a 55%
? TG: 5 a 10%
B HDL-c: 5
a 10%

Potencialmente
teratognicas; elevao
das aminotransferases
(ALT, AST) e
creatinoquinase (CK)
miopatia.

3. Fibratos

Inibem a sntese
heptica de VLDL-c.
Utilizado em crianas
com B importante dos
TG com risco de
pancreatite

Benzofibrato:

? 23% nos TG
B 15% no HDL-c

Distrbios
gastrointestinais,
aumento da
predisposio para
colelitase, elevao
das transaminases
hepticas e da CK

4. cido
nicotnico
(Niacina)

? Sntese heptica
de LDL-c e a secreo
de VLDL-c

Iniciar com
100 mg/dia
(mx. 1g/dia)

nica droga
que ? nveis de
Lp(a). Tambm
? LDL-c e TG,
B HDL-c

Rubor, intolerncia
glicose, miopatia,
hiperuricemia, falncia
heptica fulminante.
Raramente utilizado
em crianas

Fonte: MacCrindle BW et al. Circulation 2007; 115:1948-67 e Belay B et al. Pediatrics 2007;119 :370-80.
* apenas a pravastatina e a atorvastatina so liberadas no Brasil para uso em crianas

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

95

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 29 Polissonografia
1. Metodologia do procedimento - durante o polissonograma, o paciente monitorizado
com registro do eletroencefalograma, eletromiograma do queixo e das pernas,
eletrooculograma (olhos), eletrocardiograma, fluxo de ar nasal e bucal, esforo
respiratrio e saturao de oxignio. O exame realizado durante uma noite inteira, durando de 6 a 8 horas seguidas e todas as variveis descritas so monitorizadas
simultnea e continuamente.
2. Definio de Apnias e hipopnias do sono: so caracterizadas,
polissonograficamente, como uma cessao da passagem de ar pelas vias areas
superiores, com durao de pelo menos 10 segundos. Existem 4 tipos de pausas
respiratrias:
a) Apnia central, com ausncia de esforo respiratrio e de fluxo de ar
b) Apnia obstrutiva, com esforo respiratrio na ausncia de passagem de ar pelas
vias areas superiors;
c) Apnia mista, a pausa inicia como central e evolui para obstrutiva;
d) Hipopnias, com reduo de pelo menos 50% na amplitude do fluxo areo com
dessaturao de oxignio de no mnimo 4%.
* Crianas sofrem dessaturao significativa da hemoglobina mesmo nas apnias
de curta durao, j que seu metabolismo e o consumo de oxignio so maiores do que os do adulto.
3. Critrios para avaliao do polissonograma: a American Thoracic Society recomenda os seguintes critrios:
a) ndice de apnia (IA): nmero de apnias obstrutivas e mistas com durao
mnima de dois ciclos respiratrios. Expresso em eventos por hora (considerando para clculo o tempo total de sono). SAOS diagnosticada nas crianas quando IA>1/hora;
b) Hipopnia obstrutiva: reduo de 50% ou mais do fluxo areo associada
dessaturao da oxihemoglobina >4%, ou SaO2<90% e/ou despertar;
c) ndice de apnia-hipopnia (IAH): somatrio do nmero de apnias obstrutivas
e mistas, hipopnias obstrutivas e mistas. Expresso em eventos por hora (considerando para clculo o tempo total de sono). Considera-se anormal nas crianas
o IAH > 1/hora. A SAOS em crianas pode ser classificada como leve quando
1>IAH<5/hora; moderada quando 5>IAH<9/hora e grave quando IAH>10/hora.
Fonte: Balbani, 2005.

96

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 30 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios


policsticos
Tabela 1.Critrios Diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos
Critrios Diagnsticos SOP NHI, 1990 (presena dos 3 critrios):
1. Oligoovulao
2. Hiperandrogenismo clinicol e/ou bioquimico
3. Excluso de outras doenas
Critrios Diagnsticos SOP, Roterd, 2003* (presena de pelo menos 2 critrios):
1. Oligo e/ou anovulao
2. Sinais de hiperandrogenismo clnico e/ou bioqumico
3. Ovrios Policsticos (por ultrassonografia)
* tambm necessria excluso de outras patologias (sndrome de Cushing,
hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal congnita)
Fonte: Frauser, 2004.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

97

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 31 Caractersticas ovarianas (a ultrassonografia)


para critrio diagnstico de sndrome dos ovrios
policsticos:
1. Presena de 12 ou mais folculos em pelo menos um dos ovrios com dimetros
entre 2 e 9 mm e/ou aumento do volume ovariano > 10 mL. Estas caractersticas
no se aplicam a pacientes em uso de anovulatrios.
2. Na presena de corpo lteo, folculo dominante ou ovrio policstico unilateral o US
deve ser repetido.
3. Nas adolescentes, o volume ovariano no perodo puberal varia entre 1,8 e 5,7 mL e
no perodo ps-puberal entre 4 e 9,8 mL. A morfologia ecogrfica entre os 10 e 12
anos de ovrios multicsticos com folculos pequenos (7-9 mm). O que difere os
ovrios multicsticos puberais dos ovrios policsticos a hiperecogenicidade e o
maior volume do estroma, observados neste ltimo.
4. Na adolescente com distrbio menstrual, o melhor parmetro de correlao com
SOP o volume ovariano > 10 mL.
Fonte: Fauser, 2004.

98

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 32 Tratamento da sndrome dos ovrios policsticos


Mecanismo de ao

Classe do frmaco

Frmaco

Indicao principal

Inibio da secreo
andrognica

Anticoncepcionais

Etinilestradiol
-Progestgenoa
Acetato de leuprolide

SOP

Anlogos do GnRHb

SOP

Bloqueio do receptor
andrognico

Antiandrgenosc

Acetato de ciproterona
Espironolactona
Flutamidad

SOP
Hirsutismo
Idioptico

Bloqueio da
converso
perifrica

Inibidor 5_-redutasec

Finasterida

SOP
Hirsutismo
Idioptico

Diminuio da
resistncia ao
da insulina

Sensibilizadores da
ao insulina

Cloridrato de
metformina
Pioglitazonae
Rosiglitazonae

SOP

a.

Deve-se dar preferncia a anticoncepcionais com etinilestradiol em concentrao <30g em associao


com progestgeno de segunda gerao (norgestimato, desogestrel, noretindrona, etinil-diacetato) ou
drosperidona. O levonorgestrel tem atividade andrognica devendo ser evitado em pacientes com SOP.
b. Em situaes especiais, podem ser opo no tratamento de sndrome virilizante ovariana gonadotrofinadependente.
c. Na presena de vida sexual ativa, sempre associar anticoncepcional ou outro mtodo de anticoncepo.
d. Alto potencial hepatotxico, mas no tempo-dependente.
e. Experincia limitada, no tem se mostrado superior ao cloridrato de metformina.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

99

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 33 Frmulas para clculo das necessidades


energticas
EER = estimated energy requirement (estimativa da necessidade energtica)
TEE= total energy expenditure (gasto energtico total)
BEE= basal energy expenditure (gasto energtico basal)
PARA CRIANAS DE 0 A 2 ANOS:
TEE(kcal/dia)= 89 x peso da criana (kg) 100
EER = TEE + energy deposition
EER (0-3m)= (89 x peso da criana [kg] 100) + 175 (kcal para crescimento)
EER (4-6m)= (89 x peso da criana [kg] 100) + 56 (kcal para crescimento)
EER (7-12m)= (89 x peso da criana [kg] 100) + 22 (kcal para crescimento)
EER (13-35m)= (89 x peso da criana [kg] 100) + 20 (kcal para crescimento)
PARA MENINOS DE 3 A 8 ANOS:
EER = TEE + energy deposition
EER = 88,5 61,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m])
+ 20 (kcal para crescimento)
Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient):
PA = 1,00 se PAL estimada como * 1,0 < 1,4 (sedentrio)
PA = 1,13 se PAL estimada como * 1,4 < 1,6 (atividade leve)
PA = 1,26 se PAL estimada como * 1,6 < 1,9 (atividade moderada)
PA = 1,42 se PAL estimada como * 1,9 < 2,5 (atividade intensa)
PARA MENINAS DE 3 A 8 ANOS:
EER = TEE + energy deposition
EER = 135,3 30,8 x idade (a) + Atividade Fsica x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m])
+ 20 (kcal para crescimento)
Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient):
PA = 1,00 se PAL estimada como * 1,0 < 1,4 (sedentrio)
PA = 1,13 se PAL estimada como * 1,4 < 1,6 (atividade leve)
PA = 1,31 se PAL estimada como * 1,6 < 1,9 (atividade moderada)
PA = 1,56 se PAL estimada como * 1,9 < 2,5 (atividade intensa)
PARA MENINOS DE 9 A 18 ANOS:
EER = TEE + energy deposition
EER = 88,5 61,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m])
+ 25 (kcal para crescimento)

100

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient):


PA = 1,00 se PAL estimada como * 1,0 < 1,4 (sedentrio)
PA = 1,13 se PAL estimada como * 1,4 < 1,6 (atividade leve)
PA = 1,26 se PAL estimada como * 1,6 < 1,9 (atividade moderada)
PA = 1,42 se PAL estimada como * 1,9 < 2,5 (atividade intensa)
PARA MENINAS DE 9 A 18 ANOS:
EER = TEE + energy deposition
EER = 135,3 30,8 x idade (a) + Atividade Fsica x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m])
+ 25 (kcal para crescimento)
Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient):
PA = 1,00 se PAL estimada como * 1,0 < 1,4 (sedentrio)
PA = 1,13 se PAL estimada como * 1,4 < 1,6 (atividade leve)
PA = 1,31 se PAL estimada como * 1,6 < 1,9 (atividade moderada)
PA = 1,56 se PAL estimada como * 1,9 < 2,5 (atividade intensa)
PARA MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3 A 18 ANOS:
BEE (kcal/d) = 420 33,5 x idade [a] + 418 x altura [m] + 16,7 x peso (kg)
TEE PARA MANUTENO DO PESO EM MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3-18 ANOS:
TEE = 114 50,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (19,5 x peso [kg] + 1161,4 x altura [m])
Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient):
PA = 1,00 se PAL estimada como * 1,0 < 1,4 (sedentrio)
PA = 1,12 se PAL estimada como * 1,4 < 1,6 (atividade leve)
PA = 1,24 se PAL estimada como * 1,6 < 1,9 (atividade moderada)
PA = 1,45 se PAL estimada como * 1,9 < 2,5 (atividade intensa)
PARA MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3 A 18 ANOS:
BEE (kcal/d) = 516 26,8 x idade [a] + 347 x altura [m] + 12,4 x peso (kg)
TEE PARA MANUTENO DO PESO EM MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3-18 ANOS:
TEE = 389 41,2 x idade (a) + Atividade Fsica x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x altura [m])
Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient):
PA = 1,00 se PAL estimada como * 1,0 < 1,4 (sedentrio)
PA = 1,18 se PAL estimada como * 1,4 < 1,6 (atividade leve)
PA = 1,35 se PAL estimada como * 1,6 < 1,9 (atividade moderada)
PA = 1,60 se PAL estimada como * 1,9 < 2,5 (atividade intensa)
Fonte: Dietary Reference Intake, 2005.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

101

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 34 Velocidade de crescimento em crianas e


adolescentes
Idade
(ano)
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
13
14
14
14
14
15
15
16
16

(ms)
2
4
6
10
1
4
6
10
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
6
9
0
3
6
9
3
9
3
9

MASCULINO (cm/ano)
Percentil 50
40
30
18
14,5
12,3
11,1
9,9
9,1
8,6
8,0
7,6
7,2
6,8
6,6
6,4
6,2
6,0
5,8
5,7
5,6
5,5
5,4
5,3
5,2
5,1
5,0
5,0
5,0
5,0
5,6
4,5
8,7
9,3
9,5
9,2
8,2
7,0
4,7
3,2
2,1
1,2

Desvio-padro

2,4
2,3
2,0
1,0
1,1
1,7
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1,1
1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
0,8
0,8
0,8
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,8
1,0
1,1
1,1
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,1
1,0
0,8
0,6

FEMININO (cm/ano)
Percentil 50
36
26
19
15,9
13,5
11,8
10,6
9,6
8,7
8,1
7,7
7,2
6,8
6,6
6,4
6,2
6,0
5,8
5,7
5,6
5,5
5,5
5,5
5,4
5,5
5,9
7,2
8,3
8,2
6,6
4,5
3,7
2,9

Desvio-padro

1,9

0,8

1,1

0,6

2,4
2,3
2,0
1,9
1,1
1,7
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1,1
1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
0,1
0,8
0,8
0,8
0,8
0,9
1,0
1,0
1,1
1,1
1,1
1,0
1,0
0,9

Fonte: Tanner, 1976.

102

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 35 - Equivalentes calricos por grupo de alimentos na


pirmide alimentar infantil
Pes, Cerais, Tubrculos, Razes 1 poro = 75 kcal
2 colheres de sopa

aipim cozido, macaxeira, mandioca, arroz branco cozido,


aveia (em flocos)
ou

1 unidade

batata cozida
ou

1/2 unidade

po francs
ou

3 unidades
4 unidades

biscoito de leite, biscoito cream-cracker


biscoito tipo maria ou maisena

Frutas 1 poro = 35 kcal


1/2 unidade

banana nanica, caqui, fruta-do-conde


ou

1 unidade

caju, carambola, kiwi, laranja-pra/lima para chupar,


nectarina, pssego
ou

2 unidades

ameixa-preta/vermelha, limo
ou

4 gomos

laranja-baa, laranja-seleta
ou

9 unidades

morango
ou

6 gomos

tangerina, mexerica, mimosa, bergamota

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

103

Obesidade na infncia e adolescncia

Verduras, Legumes, Hortalias 1 poro = 8 kcal


1 colher de sopa

beterraba crua ou ralada, cenoura crua (picada), chuchu


cozido, ervilha fresca, couve-manteiga cozida
ou

2 colheres de sopa

abobrinha cozida, brcolis cozido


ou

2 fatias

beterraba cozida
ou

4 fatias

cenoura cozida
ou

1 unidade

ervilha-torta, vagem
ou

8 folhas

alface
ou

9 unidades

morango
ou

2 ramos

couve-flor cozida
ou

8 folhas

alface

Feijes, Leguminosas 1 poro = 20 kcal


1 colher de sopa

feijo cozido (50% gro/50% caldo) ervilha seca cozida,


gro-de-bico cozido
ou

1/2 colher de sopa

104

feijo branco cozido, feijo cozido (s gro), lentilha


cozida, soja cozida
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Carnes: bovina, frango, peixes, ovos 1 poro = 65 kcal


1/2 unidade

bife bovino grelhado, fil de frango grelhado, omelete


simples, ovo frito, sobrecoxa de frango cozida, hambrger
ou

1 unidade

espetinho de frango, ovo cozido, moela


ou

2 unidades

corao de frango
ou

1 fil

merluza, pescada cozida


ou

frango assado

1/2 peito, 1/2 sobrecoxa, 1/2 coxa


ou

1/2 fatia

carne bovina, assada ou cozida


ou

2 fatias

presunto
ou

2 colheres de sopa

carne bovina moda refogada


ou

3 unidades

fgado de frango

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

105

Obesidade na infncia e adolescncia

Leites, Queijos e Iogurtes 1 poro = 120 kcal


1 xcara de ch

leite tipo C, leite tipo B, leite tipo longa vida


ou

1 pote

bebida lctea, iogurte de frutas, iogurte de polpa de frutas


ou

2 potes

leite fermentado, queijo petit suisse


ou

2 colheres de sopa

leite em p integral
ou

3 fatias

mussarela
ou

2 fatias

queijo-de-minas, queijo pasteurizado, queijo prato


ou

3 colheres de sopa

queijo parmeso
ou

2 unidades

106

queijinho pasteurizado fundido

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

leos, Gorduras 1 poro = 37 kcal


1 colher de sobremesa azeite de oliva
ou
1 colher de sobremesa manteiga
ou
1 colher de sobremesa margarina vegetal
ou
1 colher de sobremesa leo de soja, oliva, girassol, milho, soja

Acares 1 poro = 55 kcal


1/2 colher de sopa

acar refinado
ou

1 colher de sopa

doce de leite cremoso, acar mascavo grosso


ou

2 colheres de sobremesa

gelia
ou

3 colheres ch

acar cristal

Fonte: Guia Alimentar Ministrio da Sade, 2002

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

107

Caractersticas

utilizado para reduzir a


potencializao de outros adoantes.
No adoa quando vai ao fogo

Estvel em altas temperaturas.


Apresenta ao adoante em uso
industrial, geralmente associado ao
sorbitol, em bebidas, biscoitos, balas
e chocolates

No adoa quando vai ao fogo.


misturado a outros adoantes
para dar brilho e viscosidade
a certas receitas

Utilizado pelas indstrias na


fabricao de produtos dietticos
e de goma de mascar

Resiste bem a altas


Temperaturas

No adoa quando vai ao fogo.


Misturado a outros adoantes, d
corpo receita

Nome do
edulcorante

Lactose

108

Manitol

Sorbitol

Xilitol

Sucralose

Maltodextrina
Parecido com o do
acar, porm um
pouco mais doce

Parecido com o do
acar, no deixa
gosto residual

Levemente
refrescante, parecido
com o acar, porm
um pouco mais doce

Levemente
refrescante

Parecido com o do
acar, mas um
pouco mais doce

Sabor

1,5 vez
maior que
o acar

600 a 800
vezes maior
que o acar

0,5 vez
menor que
o acar

0,45 vez
menor que
o acar

0,15 vez
maior que
o acar

Poder
adoante

2/3 de colher
de sopa

6g

2 colheres
de sopa

7/8 da colher
de sopa

Quantidade
equivalente a
1 colher de sopa
de acar

Zero

2,4

Calorias
(kcal/g)

Natural. Extrado
do milho

Artificial. Feito a
partir de molcula
do acar de cana
modificado em
laboratrio

Natural.
Extrado da
xilose

Natural.
Extrado das
frutas

Natural.
Encontrado
em frutas e
algas-marinhas

Natural.
Extrado do leite

Tipo

continua...

No estabelecida

15 mg/kg

No estabelecida

No estabelecida

50 a 150 mg/kg

No
estabelecida

Ingesto
mxima/dia
(mg/kg/peso)

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 36 Adoantes mais frequentemente utilizados

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

No pode ir ao fogo porque perde


o poder de adoar. Boa dissoluo
em lquidos quentes

Pode ir ao fogo porque no perde


o poder de adoar em altas
temperaturas

Pode ir ao fogo porque mantm o


poder de adoar em altas
temperaturas

Pode ir ao fogo e reala o sabor


dos alimentos

No deve ir ao fogo pois derrete;


mantm, porm, o poder de adoar.
Carameliza junto com outros
adoantes e pode dar corpo receita

Aspartame

Ciclamato

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Sacarina

Estvia

Frutose
Semelhante ao do
acar, porm um
pouco mais doce

Sabor residual
semelhante ao
do alcauz

Deixa um
gosto residual
doce-metlico

Possui sabor
residual acre-doce
ou doce-azedo

o mais parecido
com o do acar

Estvel em altas temperaturas,


Sem sabor
muito utilizado em bebidas,
residual, tem doura
chocolates, gelias, produtos lcteos, de fcil percepo
gomas de mascar e panificao

Acessulfame K

Sabor

Caractersticas

Nome do
edulcorante

... continuao

170 vezes
maior que
o acar

300 vezes
maior que
o acar

300 vezes
maior que
o acar

40 vezes
maior que
o acar

200 vezes
maior que
a sacarose
(acar)

200 vezes
maior que
a sacarose
(acar)

Poder
adoante

1/2 colher
de sopa

16 mg

16 mg

121,5 mg

24 mg

24 mg

Quantidade
equivalente a
1 colher de sopa
de acar

Zero

Zero

Zero

Zero

Calorias
(kcal/g)

Natural das frutas


e mel

Natural. Extrado
de planta

Artificial. Derivado
do petrleo

Artificial. Derivado
do petrleo

Artificial. Combina
os aminocidos
fenilalamina e
cido asptico

Artificial,
derivado do
cido actico

Tipo

No Estabelecida

5,5 mg/kg

5 mg/kg

11 mg/kg

40 mg/kg

9 a 15 mg/kg

Ingesto
mxima/dia
(mg/kg/peso)

Obesidade na infncia e adolescncia

109

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 37 Alimentos Diet x light - Exemplos


Diet
Chocolate diet x normal
Tipo
Quantidade (g)
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Fibra
Sdio
Porcentagem de gordura

Tradicional
30 g
158,4 kcal
18 g
1,6 g
8,8 g
5,2 g
0g
0g
20,4 mg
50%

Diet
30 g
143 kcal
17 g
1,9 g
9,9 g
5,5 g
0g
0,7 g
23 mg
62,3%

Light
Batata frita industrializada
Na tabela abaixo, observa-se que alguns produtos light apresentam quantidades inferiores de calorias e gorduras nas informaes nutricionais contidas nos rtulos, porm
deve-se levar em conta que a poro do produto light 30% menor que a poro do
produto tradicional. Quando se faz a comparao com base na quantidade do pacote
pequeno (80 g), observa-se que o produto light contm 48,8% de reduo no contedo
de sdio, sendo que a reduo de gordura de apenas 10,3%. Em relao ao valor
calrico, praticamente no h diferena na comparao.
Poro informada
Tipo
Quantidade (g)
Valor energtico (kcal)
Carboidratos (g)
Protenas (g)
Gorduras totais (g)
Gordura saturada (g)
Gordura trans (g)
Sdio (mg)
Porcentagem de gordura
110

Tradicional
20
100
10
1
7
3
0
120
63%

Light
14
72
7,3
0,9
4,4
0,4
0
43
55%

Por 100 g de alimento


Tradicional
100
500
50
5
35
15,00
0
600
63%

Light
100
514,3
52,1
6,4
31,4
2,9
0,0
307,1
55%

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

8. Referncias
Introduo
Anjos LA, Castro IR, Engstrom EM, et al. Crescimento e estado nutricional em amostra probabilstica de
escolares no Municpio do Rio de Janeiro, 1999. Cad Saude Publica 2003; 19:S171-9.
Balaban G, Silva GA. Prevalncia de sobrepeso e obesidade em crianas e adolescentes de uma escola da rede
privada de Recife. J Pediatr (Rio J) 2001; 77:96-100.
Barreto AC, Brasil LM, Maranho HS. Sobrepeso: uma nova realidade no estado nutricional de pr-escolares
de Natal, RN. Rev Assoc Med Bras. 2007; 53:311-6.
Brasil LM, Fisberg M, Maranho HS. Excesso de peso de escolares em regio do Nordeste brasileiro: contraste
entre as redes de ensino pblica e privada. Rev Bras Sade Matern Infant 2007; 7: 405-12.
Centers for Disease Control and Prevention. 2000 CDC growth charts: United States [online] Hyaltsville:
2002. Acessado em 15 de janeiro de 2003. Disponvel em: http://www.cdc.gov/growthcharts.
Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity
wordwide: international survey. BMJ 2000; 320:1240-3.
Costa RF, Cintra IP, Fisberg M. Prevalncia de sobrepeso e obesidade em escolares da cidade de Santos, SP. Arq
Bras Endocrinol Metab 2006; 50:60-7.
Fisberg M, Baur L, Chen W, et al. Obesity in children and adolescents: Working Group Report of the Second World
Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004; 39: S678-87.
Giuliano R, Melo AL. Diagnstico de sobrepeso e obesidade em escolares: utilizao do ndice de massa
corporal segundo padro internacional. J Pediatr (Rio J) 2004; 80:129-34.
IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). Pesquisa de Oramentos Familiares: 2002-2003. Disponvel em URL: www.ibge.gov.br [2006 Set 15].
International Obesity Task Force data, based on population-weighted estimates from published and unpublished
surveys, 1990-2002 (latest available) using IOTF-recommended cut-offs for overweight and obesity. Acessado
em 12 de dezembro de 2003. Disponvel em: [http://www.iotf.org].
Janssen I, Katzmarzyk PT, Srinivasan SR, et al. Utility of childhood BMI in the prediction of adulthood
disease: comparison of national and international references. Obes Res. 2005; 13:1106-15.
Leo LS, Arajo LM, Moraes LT, et al. Prevalncia de obesidade em escolares de Salvador, Bahia. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2003; 47:151-7.
Monteiro CA, Conde WL. Tendncia secular da desnutrio e da obesidade na infncia na cidade de So Paulo
(1974-1996). Rev Sade Pblica. 2000; 34:52-61.
Mota ME, Silva GA. Desnutrio e obesidade em crianas: delineamento do perfil de uma comunidade de
baixa renda. J Pediatr.(Rio J) 2001; 77:288-93.
Passos MA. Percentis, por idade e sexo, do ndice de massa corporal e das circunferncias do brao, da
cintura, do quadril e da relao cintura/quadril, de adolescentes de 10 a 15 anos da cidade de So Paulo.
Dissertao [Mestrado]. So Paulo, Departamento de Pediatria: Universidade Federal de So Paulo; 2005.
Popkin BM. The nutrition transition: an overview of world patterns of change. Nutr Rev. 2004; 1:S140-3.
Sotelo YO, Colugnati FA, Taddei JA. Prevalncia de sobrepeso e obesidade entre escolares da rede pblica
segundo trs critrios de diagnstico antropomtrico. Cas Sade Pblica. 2004; 20:233-40.
World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report a WHO consultation.
World Health Organ Tech Rep Series. 2000; 894: 253 p.

Fisiopatologia
Bouchard C, Chagnon YC, Prusse L. The genetic dissection of human obesity: Illustrations from recent
studies. In: Guy-Grand B. & Ailhaud G. Progress in Obesity Research: 8- Proceedings of the 8th International
Congress of Obesity. London, John Libbey & Company Ltd, 1999. p. 113-23.
Bowlby J. Some pathological processes set in train by early mother-child separation. F Ment Sci 1953;
99:265-72.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

111

Obesidade na infncia e adolescncia

Escrivo MA, Taddei JA. Obesidade na infncia e adolescncia. In: Nbrega FJ. Distrbios da Nutrio na
Infncia e na Adolescncia. Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
Fain JN, Madan AK, Hiler ML, et al. Comparison of the release of adipokines by adipose tissue, adipose tissue
matrix, and adipocytes from visceral and subcutaneous abdominal adipose tissues of obese humans.
Endocrinology 2004; 145:2273-82.
Goossens GH, Blaak EE, van Baak MA. Possible involvement of the adipose tissue renin-angiotensin system
in the pathophysiology of obesity and obesity-related disorders. Obes Rev 2003; 4:43-55.
Hassink SG. Pediatric Obesity: Prevention, Intervention, and Treatment strategies for Primary Care. American
Academy of Pediatrics, editor.Philadelphia, 2007. p. 1-343.
Jquier E, Tappy L. Regulation of body weight in humans. Physiol Rev 1999; 79: 451-80.
Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity Reviews
2004; 5:4-85.
Muccioli G, Tschp M, Papotti M, et al. Neuroendocrine and peripheral activities of ghrelin: implications in
metabolism and obesity. Eur J Pharmacol 2002; 440:235-54.
Must A. Morbidity and mortality associated with elevated body weight in children and adolescents. Am J
Clin Nutr 1996; 63:445S-7S.
Nbrega FJ, Campos ALR, Nascimento CFL. Distrbios nutricionais e fraco vnculo me e filho. Rio de Janeiro:
Revinter; 1996.
Parsons TJ, Power C, Logan S, et al. Childhood predictors of adult obesity: a systematic review. Int J Obes
1999; 23:S1-S107.

Preveno
American Academy of Pediatrics. Pediatric Obesity Prevention, Intervention, and Treatmente Strategies for
Primary Care. USA: AAP Press, 2007.
Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Prevention of Pediatric overweight and obesity.
Pediatrics 2003; 112: 424-30.
Isganaitz E, Levitsky LL. Preventing childhood obesity: can we do it ? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
2008; 15: 1-8.
Robinson TN. Obesity prevention.In: Chen C, Dietz WH, editors.Obesity in Childhood and Adolescence.
Philadelphia: Lippicott Willianms e Wilkins, 2002.p.245-56.7
Schwartz MW, Woods SC, Porte D, et al. Central nervous system control of food intake. Nature 2000; 404:661-71.
Smith G.P. Introduction to the reviews on peptides and the control of food intake and body weight. Neuropetides
1999; 33: 323 - 28.
Spada PV. Obesidade infantil: aspectos emocionais e vnculo me/filho. Rio de Janeiro: Revinter; 2004.
Wellen KE, Hotamisligil GS. Obesity-induced inflammatory changes in adipose tissue. J Clin Invest 2003;
112:1785-8.
Winnicott DW. Getting to know your baby. London: Heinemann; 1945.
Worlk Health Organization Obesity. Marketing food to children: the global regulatory environment. Geneva:
WHO, 2004. 75pp.
Yang WS, Lee WJ, Funahashi T, et al. Weight reduction increases plasma levels of an adipose-derived antiinflammatory protein, adiponectin. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:3815-9.

Diagnstico
Buchman AL. Manual de Suporte Nutricional. So Paulo: Manole, 1998.
Burke JP, Hale DE, Hazuda HP, et al. A quantitative scale of acanthosis nigricans. Diabetes Care. 1999;
22:1655-9.

112

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007. [http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/Diretrizes_SBD_2007.pdf]
Giuliano ICB, Caramelli B, Pellanda L, et al. I Diretriz de preveno da aterosclerose na infncia e adolescncia. Arq Bras Cardiol 2005; 85: S4-36.
Monte O. Sndrome Metablica In: Monte O, Longui CA, Calliari LE, Kochi C Endocrinologia para o pediatra.
So Paulo, Atheneu, 2006.p453-58.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose.
Arq Bras Cardiol. 2007; 89:e24-79.

Morbidades associadas obesidade: diagnstico e tratamento


Alberti K G, Zimmet P Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.
Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus:provisional report of a WHO consultation. Diabet
Med 1998; 15:539-53.
American College of Endocrinology: Insulin Resistance Syndrome (Position Statement). Endocr Pract 2003;
9:S9-21.
Azziz R Diagnosis of Polycystic Ovarian Syndrome: the Rotterdam Criteria are Premature. J Clin Endocrinol
Metab 2006; 91:781-785.
Balbani AP, Weber SA, Montovani JC. Atualizao em sndrome da apnia obstrutiva do sono na infncia. Rev
Bras Otorrinolaringol 2005; 7174-80.
Balbani APS, Weber SAT, Montovani JC. Atualizao em sndrome da apnia obstrutiva do sono na infncia.
Rev Bras Otorrinolaringol 2005; 7:174-80.
Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and
atherosclerosis in children and young adults. N England J Med 1998; 338:1650-56.
Choudhury J, Sanyal AJ. Clinical Aspects of Fatty Liver Disease. Semin Liver Dis 2004; 24:349-62.
Cook S, Weitzman M, Auinger P, et al. Prevalence of a metabolic phenotype in adolescents: Findings from
the third National Health and Nutrition Examination Survey,1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med
2003;157:821-27.
Crampette L, Carlander B, Mondain M, et al. Surgical alternatives to uvulopalatopharyngoplasty in sleep
apnea syndrome. Sleep 1992; 15:S63-S68
Crampette L, Carlander B, Mondain M, et al. Surgical alternatives to uvulopalatopharyngoplasty in sleep
apnea syndrome. Sleep 1992; 15:S63-S68.
Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, et al. Overweight in children and adolescents: Pathophysiology, consequences,
prevention, and treatment. Circulation 2005; 111:1999-2012.
Desager KN. Sleep-disordered breathing and the metabolic syndrome in overweight and obese children and
adolescents. J Pediatr. 2007; 150:608-12.
Desager KN. Sleep-disordered breathing and the metabolic syndrome in overweight and obese children and
adolescents. J Pediatr. 2007; 150:608-12.
Duncan G E, Li S M, Zhou X-H. Prevalence and trends of metabolic syndrome phenotype among US
adolescents,1999-2000. Diabetes Care 2004; 27:2438-43.
Fauser BCJM. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic
ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19:41-47.
Flint J, Kothare SV, Zihlif M, et al. Association between inadequate sleep and insulin resistance in obese
children. J Pediatr. 2007; 150:331-2.
Flint J, Kothare SV, Zihlif M, et al. Association between inadequate sleep and insulin resistance in obese
children. J Pediatr. 2007; 150:331-2.
Freedman DS, Serdula MK, Srinivasan SR, et al. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid
and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr. 1999;
69:308-17.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

113

Obesidade na infncia e adolescncia

Freemark M, Bursey D. The efects of metformin on body mass index and glucose tolerance in obese adolescents
whith fasting hyperinsulinemia and a family history of type 2 diabetes. Pediatrics 2001; 107:e55.
Goldfield GS, Mallory R, Parker T, et al. Effects of open-loop feedback on physical activity and television in
overweigt and obese children: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2006; 118:157-66.
Harwood K, Vuguin P, DiMartino-Nardi J. Current approaches to the diagnosis and treatment of polycistic
ovarian syndrome in youth. Horm Res 2007; 68: 209-17.
Hoffstein V. Is Snoring Dangerous to Your Health? Sleep 1996;19:221-4.
Kaufman F. Type 2 Diabetes mellitus in children and youth: a new epidemic. J Pediatr Endocrinol Metab
2002; 15:737-44.
Kibler AM. Association between metabolic syndrome and sleep-disordered breathing in adolescents. Am J
Respir Crit Care Med. 2007; 176:401-8.
Kibler AM. Association between metabolic syndrome and sleep-disordered breathing in adolescents. Am J
Respir Crit Care Med. 2007 Aug 15; 176:401-8.
Marcondes JAM, Yamashita SYH. Hirsutismo. In: Endocrinologia para o Pediatra terceira edio. Editora
Atheneu, So Paulo, 2006. Pg 229-249.
McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA, et al. Drud therapy of high-risk lipid abnormalities in children and
adolescents. Circulation 2007; 115:1948-67.
Molleston JP, White F, Teckman J, Fitzgerald JF. Obese children with steatohepatitis can develop cirrhosis in
childhood. Am J Gastroenterol 2002; 97:2460-62.
Morgan BJ. Acute and chronic cardiovascular responses to sleep disordered breathing. Sleep 1996; 19:S2026-209.
Morgan BJ. Acute and chronic cardiovascular responses to sleep disordered breathing. Sleep 1996;19:S2026-209.
Morrison JA, Friedman LA, Gray-McGuire C. Metabolic syndrome in childhood predicts adult cardiovascular
disease 25 years later: the Princeton Lipid Research Clinic Follow-up Study. Pediatrics 2007; 120:340-5.
Nathan BM, Moran A. Metabolic complications of obesity in childhood and adolesce: more than just diabetes.
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008; 15: 21-9.
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children
and adolescents. Pediatrics. 2004; 114:555-76.
Roberts EA, Yap J. Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): Approach in the Adolescent Patient. Curr Treat
Options Gastroenterol. 2006, 9:423-431.
Rosen M, Cedars MI. Female Reproductive Endocrinology & Infertility. In: Basic & Clinical Endocrinology
seventh edition. Lange Medical Books McGraw-Hill, USA, 2004. Pg511-563.
Rosenfield RL. Clinical review: identifying children at risk for polycistic ovary syndrome. Clin Endocrinol
Metab 2007, 92: 787-96.
Schwimmer JB, Deutsch R,Kahen T, et al. Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics
2006; 118:1388-93..
Speiser PW, Rudolf M CJ, Anhalt H, et al. Consensus statement: Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metabol
2005; 90:1871-87.
Stanley T, Misra M. Polycistic ovary syndrome in obese adolescents. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008;
15:30-6.
Stanley T, Misra M. Polycistic ovary syndrome in obese adolescents. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008;
15:30-6.
Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet 2007;
369: 2059-61.

Tratamento
ADA Reports. Position of the American Dietetic Association. Dietary guidance for health children age 2 to 11
years. J Am Diet Assoc 2004; 104:660-77.

114

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. USA: AAP Press,
2004.
American Heart Association Nutrition Committee-Lichtenstein. Appel LJ, Brands M, Carnethon M, et al. Diet
and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association
Nutrition Committee.Circulation. 2006; 114:82-96.
Brasil. Ministrio da Sade. Guia alimentar para crianas menores de 2 anos/ Ministrio da Sade. Secretaria
de Ateno Sade. Departamento de Ateno Sade. Organizao PanAmericana da Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2005.
Ciampa AC. Identidade. In: Lane ST, Codo W. Psicologia social: o homem em movimento. 4 reimp. da 13. ed.
de 1994. So Paulo: Brasiliense, 2004. p. 58-75.
Ctenas MLB, Vitolo MR. Crescendo com sade: o guia de crescimento da criana. So Paulo: C2 Editora e
Consultoria em Nutrio. 1999. p174-199.
Fanghanel G, Cortinas L, Sanchez-Reyes L, et al. A clinical trial of the use of sibutramine for the treatment
of patients suffering essential obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2000, 24: 144-50.
Floriani V, Kennedy C. Promotion of physical activity in primary care for obesity treatment/prevention in
children. Curr Opin Pediatr 2007; 19: 99-103.
Freemark M. Pharmacotherapy of childhood obesity. Diabetes Care 2007; 30: 395-402.
Katzmarzyk PT, Baur LA, Blair SN, et al. International conference on physical activity and obesity in children:
summary statement and recommendations. Appl Physiol Nutr Metab 2008; 33:371-88.
Kay JP, Almzadeh R, Langley G, et al. Beneficial effects of metformin in normoglycemic morbidly obese
adolescents. Metabolism 2001, 50: 1457-61.
Kulkarni SK, Kaur G. Pharmacodynamics of drug-induced weight gain. Drugs Today (Barc) 2001, 37:559-71.
Legro RS. Detection of insulin resistence and its treatment in adolescents with polycystic ovary syndrome. J
Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15:1367-78.
Marques WE. Infncias (pre) ocupadas: trabalho infantil, famlia e identidade. 2000. 354 f. Tese (Doutorado
em Psicologia Clnica) Instituto de Psicologia, Departamento de Psicologia Clnica da Universidade de
Braslia, Distrito Federal, Braslia, 2000.
McDuffie JR, Calis KA, Uwaifo GI, et al. Three-month tolerability of orlistat in adolescents with obesityrelated comorbid conditions. Obes Res 2002; 10: 642-50.
Minuchin S. Famlias: funcionamento & tratamento. Traduo de Jurema Alcides Cunha. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1982. 238 p.
Moreno LA, Rodrguez G. Dietary risk factors for development fo childhood obesity. Cur Opin Clin Metab Care
2007; 10:336-41.
Morrison J, Cottingham E, Barton B. Metformin for weight loss in pediatric patients taking psychotropic
drugs. Am J Psychiatry 2002; 159:655-7.
Neubern MS. Complexidade & psicologia clnica: desafios epistemolgicos. Braslia: Plano, 2004. 226 p.
Philippi ST. Tabela de Composio de Alimentos: suporte para deciso nutricional. 2a ed., So Paulo: Coronrio,
2002.
Tassara V. Obesidade na infncia no contexto sociofamiliar:possibilidades de (des)construo e (res)significao
de identidades (pr-)escritas.137f.Tese (Mestrado em Cincias da Sade rea de concentrao: Cincias da
Sade da criana e do adolescente) Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, 2006.
Uli N, Sundarajan S, Cuttler L. Treatment of childhood obesity. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008; 15:
37-47.

Anexos
Balbani APS, Weber SAT, Montovani JC. Atualizao em sndrome da apnia obstrutiva do sono na infncia.
Rev. Bras. Otorrinolaringol 2005; v.7174-80.
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

115

Obesidade na infncia e adolescncia

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Poltica de Sade. Organizao Pan Americana de Sade. Guia
alimentar para crianas menores de dois anos. Braslia, 2002.
Buchman AL. Manual de Suporte Nutricional. So Paulo: Manole, 1998.
Burke JP, Hale DE, Hazuda HP, Stern MP. A quantitative scale of acanthosis nigricans. Diabetes Care. 1999;
22:1655-9.
de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Bulletin of the World Health Organization
2007;85:660-7.
Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino
Acids. National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board, 2005.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007. [http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/Diretrizes_SBD_2007.pdf]
Fauser BC. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic
ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19; 41-47.
Freedman DS, Serdula MK, Srinivasan SR, et al. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid
and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr. 1999;
69:308-17.
Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessments of growth and nutritional status. University of
Michigan,1990. 189p.
I Diretriz Brasileira Sobre Preveno da Aterosclerose em crianas e adolescentes. Arq Bras Cardiol.
2005;85(supl 6):4-36.
MacCarthy HD, Cole TJ, Fry T, Jebb SA, Prentice AM. Body fat reference curve for children. Int J Obes
2006;30:598-602.
Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls and boys. Arch Dis Child 1969;
44:291-03.
Monte O. Sndrome Metablica In: Monte O, Longui CA, Calliari LE, Kochi C Endocrinologia para o pediatra.
So paulo, Atheneu, 2006.p453-58.
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children
and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.
WHO Child Growth Standards: Methods and development: Head circumference-for-age, arm circumferencefor-age, triceps skinfold-for-age and subscapular skinfold-for-age. Geneva: World Health Organization, 2007.

116

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia