INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Las infecciones agudas de las vas respiratorias constituyen la patologa infecciosa

ms comn de la humanidad, son as mismo la primera causa de morbimortalidad en
menores de 5 aos de edad.
La IRA se define como el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas
por microorganismos virales, bacterianos y otros, con un perodo inferior a 15 das, y la
presencia de uno o ms sntomas o signos clnicos como: tos, rinorrea, obstruccin nasal,
odinofagia, otalgia, disfona, respiracin ruidosa, dificultad respiratoria, lo cuales puede estar
o no acompaados de fiebre.
Las IRA generan el 30 % de la consulta externa y el 40 % de las hospitalizaciones
peditricas.
La Organizacin Mundial de la Salud reporta que el 25 % de las muertes en este
grupo etario son por neumona, y el 80 % de las mismas ocurren en menores de 1 ao, de las
cuales el 64 % de las defunciones ocurrieron en el hogar. Las autopsias verbales ha revelado
que los nios fallecen con frecuencia porque el personal de salud y las madres no identifican
con oportunidad la gravedad o las complicaciones principalmente las neumonas, a pesar de
que el nio es llevado a consulta una o ms veces.
En Mxico a pesar de que existe un importante subregistro, en 1999 se notificaron
ms de 23 millones de casos de infecciones respiratorias, con 192 mil neumonas.
Desde el punto de vista epidemiolgico, se considera que en una poblacin
determinada una tasa de infeccin superior a 150 casos por cada 100,000 habitantes es una
situacin de alto riesgo, mientras el riesgo es moderado si la frecuencia es de ms de 20 casos
por cada 100,000 habitantes.
En Mxico, segn un estudio publicado en el 2002, la poblacin comprendida entre los 6 y 11
meses de edad tiene una tasa de 227.4/100,000 y entre 12 y 23 meses, 184.2/100,000. Esta
elevada tasa de portadores incrementa notablemente el riesgo de enfermedad en los pacientes
menores de 2 aos de edad.
La incidencia de La neumonia se estima en 20 por cada mil en menores de un ao; 40 por
cada mil en preescolares en en nios de 9 a15 aos disminuye a 9 de cada mil.

Existen mltiples factores ambientales, individuales y sociales que aumentan la

posibilidad de que los nios enfermen o presenten complicaciones, entre los primeros
tenemos los cambios bruscos de temperatura, el tabaquismo, el hacinamiento, la polucin. Los
factores de tipo individuales son la edad, bajo peso al nacimiento, ausencia de lactancia
materna, desnutricin, infecciones previas, esquema incompleto de vacunacin, y la carencia
de vitamina A. Entre los factores de tipo social se incluye el analfabetismo, antecedentes de
defuncin de un nio.

La incidencia de IRA en nios en menores de 5 aos de edad es tres a siete episodios al ao

y en nios de 5 a 14 aos de cuatro episodios por ao repercutiendo en el crecimiento y
desarrollo del menor. Uno de los factores ms importantes es la concurrencia a guarderas.
Grupo de edad

(Mxico 19901997)

Ao < 1ao
1 - 4 aos
Defunciones
Tasa 1
Defunciones
1990
10122
370.0
2785
1991
8594
311.8
1651
1992
8127
290.5
1470
1993
6996
246.4
1614
1994
7687
264.7
1669
1995
6955
252.9
1694
1996
6647
245.5
1498
1997
6218
281.2
1259
*Incluye neumona e influenza
1 Tasa por 100 000 nacidos vivos registrados (NVR)
2 Tasa por 100 000 habitantes del grupo de edad
Fuente; Direccin General de Estadstica e Informtica. S.S.A.

Tasa 2
32.7
19.4
17.2
18.9
18.8
19.8
16.9
14.2

Para disminuir la morbi-mortalidad por IRA es de suma importancia modificar los factores
antes mencionados por lo cual se deben establecer actividades para la prevencin de las IRA y
que el personal de salud debe promover tal como:
Lactancia materna exclusivamente durante los cuatro a seis meses.
Vigilar y corregir en caso necesario, el estado nutricional del nio.
Evitar hbito de fumar cerca de los nios.
Evitar cambios bruscos de temperatura. En tiempos de lluvia mantener abrigados a los nios.
Proporcionar aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas, que
contengan vitamina A y C
Evitar hacinamiento humano
Ventilar la habitacin del nio
Fomentar la atencin mdica del nio sano.
El aspecto ms importante consiste en la prevencin, por lo cual esta indicada la
vacunacin con el virus de la Influenza A y B, Haemophiluis influenzae, y streptococcus
pneumoniae, principalmente en los grupas ms susceptibles menores de 5 aos y personas de
edad avanzada, as como v acunar contra sarampin, contra la tos ferina y la difteria.
Clasificacin.
Las infecciones agudas de las vas respiratorias se pueden dividir de acuerdo con las
forma clnicas de presentacin en tres grupos:
1.- Infeccin de vas respiratorias superiores (rinofaringitis, faringoamigdalitis,
otitis media aguda y sinusitis aguda)
2.- Infeccin de vas respiratorias medias (Laringitis, Epiglotitis, Traqueitis, Bronquitis)

3.- Infeccin de vas respiratorias inferiores en el que se incluyen las neumonas (intersticial e
intra-alveolar).
Etiologa
Diversos estudios han demostrado la participacin etiolgica conjunto de virus y bacterias en
16 al 59% de los casos.
Ms del 90 % de los casos de IRA son de etiologa viral, particularmente las del
aparato respiratorio superior. El rinovirus es reconocido como el agente causal ms comn de
las infecciones respiratorias altas, tanto en nios como en adultos.
En las infecciones de vas areas inferiores los virus tambin son los ms frecuentes 60
a 70 %, sin embargo un porcentaje elevado del 30-40 % es de etiologa bacteriana. En un
estudio realizado en 12 estados de la republica Mexicana, que abarco 3,144 nios sanos de
ambos sexos de 2 a 60 meses de edad, se report que el 29 % tenan colonizacin por
Streptococcus Pneumoniae, 22 % tena H. influenzae y el 41 % M. catarrhalis.
En un trabajo realizado en el Hospital Infantil privado de la Ciudad de Mxico en el
invierno de 1999 mostr que el 13 % de nios de 0 a 4 aos internados por bronconeumona,
presentaron infeccin por el virus de la influenza, en este mismo estudio encontraron que en
los pacientes con bronquiolitis donde se identifico al virus causal, el virus de la influenza fue
el responsable del 25 % de los casos.
Complicaciones
La complicacin ms importante de las infecciones respiratorias agudas es la Neumona
por lo cual es fundamental ensear a la madre que aprenda a identificar los signos de alarma
como la respiracin rpida (polipnea), dificultad respiratoria (tiraje); cianosis, estridor en
reposo, sibilancias, ms de tres das de fiebre; y en los menores de dos meses de edad, la
dificultad para amamantarse y la hipotermia deben hacer sospechar la presencia de neumona.
Diagnostico
En la atencin de los nios con IRA, el interrogatorio y la inspeccin deben orientarse
intencionalmente para identificar en primer lugar la presencia o no de neumona, y en forma
secundaria la otitis media, faringoamigdalitis purulenta, u otra entidad de etiologa bacteriana,
caso contrario se diagnosticaran rinofaringitis o faringitis viral.
Siempre se debera realizar una exploracion minuciosa del paciente con u na infeccion
respiratoria, con el nio desnudo.
Desafortunadamente, en la consulta externa por tratar de suprimir la tos o prescribir un
antibitico intil en la mayora de los casos, no se identifica tempranamente la neumona ni se
capacita a la madre sobre las medidas para el cuidado del paciente en el hogar, ni sobre la
identificacin de los signos de alarma.
Los errores que comnmente se comete en la evaluacin del nio con IRA son NO contar
la frecuencia respiratoria, no identificar los factores de mal pronstico, as como el uso
injustificado de antibiticos y de antitsigenos, antihistamnicos y vasoconstrictores estos
ltimos su eficacia no estn demostrada y en cambio s son causa de efectos colaterales
indeseables y en algunas ocasiones graves.
Tratamiento
Se debe diferenciar entre aquellas entidades que requieren tratamiento antimicrobiano como
otitis media aguda, faringoamigdalitis purulenta, Sinusitis y Neumona, de aquellas que NO lo
ameritan y que son las ms frecuentes: rinofaringitis, faringitis congestiva, faringitis
ulcerativas, laringotraquetis, o bronquitis.

Cuando los medicamentos son administrados correctamente, se cumple con el concepto

bsico de la teraputica racional: "prescribir el medicamento apropiado, para el paciente
debido, en el tiempo y en la cantidad necesaria, sin dejar de atender los costos".
La terapia antimicrobiana no debe administrarse a un nio con tos, disfona, conjuntivitis y/o
diarrea, ya que son datos que sugieren etiologa viral
.
Consulta de calidad
La consulta de calidad incluye, identificacin de factores de mal pronstico, Evaluacin
clnica y clasificacin, tratamiento adecuado, capacitacin a la madre sobre la identificacin
de los signos de alarma y cuidados generales en el hogar, as como el seguimiento de los
casos.
Signos de Alarma:
Respiracin rpida (taquipnea)
Dificultad respiratoria
Hundimiento de espacios intercostales (tiros)
Quejido respiratorio
Hipotermia en menores de 2 meses
Rechazo a los lquidos y alimentos
Somnolencia o insomnio
Cianosis peribucal y distal
Fiebre (ms de tres das)
Desnutricin grave
Se ha admitido que la taquipnea es el signo predictorio ms temprano de neumona, con
una alta sensibilidad y especificidad, adems de constituir el primero de los mecanismos que
el organismo pone en marcha ante la insuficiencia respiratoria. Para la identificacin de este
signo se ha considerado la edad del paciente: a medida que sta se incrementa, la frecuencia
respiratoria disminuye.
En un metaanalisis realizado en 1998, Margolis y Gadomski concluyeron que la taquipnea
(frecuencia respiratoria > de 50 respiraciones /minuto en reposo) es el signo ms sensible de
neumona en los lactantes. Sin embargo, este signo no es especfico de la neumona
bacteriana, puede reflejar una variedad de procesos patolgicos de los lactantes, como
bronquiolitis, insuficiencia cardiaca, sepsis, fiebre y acidosis metablica.
El criterio para considerar polipnea o taquipnea de acuerdo a la edad es la siguiente:
EDAD
< 2 meses
2 -11 meses
1 a 4 aos
4 en adelante

Frecuencia Respiratoria
60 o ms respiraciones por minuto
50 o ms respiraciones por minuto
40 o ms respiraciones por minuto.
30 o ms respiraciones por minuto.

Para fines prcticos consideramos la taquipnea (definida coma mas de 50 respiraciones por
minuto en menores de un ao y mas de 40 en mayores de esa edad).

Es importante destacar que el menor con desnutricin grave (Washiorkor o marasmo), no

presenta datos evidentes de insuficiencia respiratoria.
De acuerdo a las caractersticas clnicas, las IRA se clasifican en:
Sin Neumona
Con neumona con insuficiencia respiratoria leve (polipnea)
Con neumona con insuficiencia respiratoria grave (tiros u otros signos de insuficiencia
respiratoria)
.
FARINGITIS
La faringitis es una enfermedad inflamatoria de las membranas y del tejido linfoideo
farngeo, vula y paladar blando. La presentacin habitual es aguda, pero puede ser subaguda
o crnica.
Afecta a todas las edades, y se presenta con mayor frecuencia entre los 3 meses y los 11
aos de edad.
El diagnstico requiere de evidencia objetiva de inflamacin, eritema, exudado, ulceracin.
El dolor de garganta, es un sntoma, qu acompaa de modo invariable a la faringitis.
La faringitis se dividen en dos categoras:
Con sintomatologa nasal: Rinofaringitis
Sin sintomatologa nasal: faringitis, Faringoamigdalitis.
RINOFARINGITIS
Es una enfermedad vrica aguda, autolimitada que dura de 4 a 10 das transmisible
caracterizada por obstruccin nasal, estornudos, rinitis, irritacin de garganta y ausencia
de fiebre o fiebre mnima, otras molestias incluyen cefalea, tos, malestar general y
anorexia. El termino de resfriado comn se emple ya que al inicio de los sntomas
inclua sentir frialdad tras la exposicin a bajas temperaturas e interpretndose como
causa efecto. Evidencia reciente sugiere que el catarro comn por lo gweneralincluye un
componentesinusal, porlo que el termino rinosinussitis puede ser usadocomosinnimo.
Los rinovirus son el agente causal ms comn en nios y adultos, existen mas de 100
virus causantes, con frecuencia se presentan reinfecciones con este virus ya que es difcil
adquirir inmunidad contra todas las cepas,. Otros agentes etiolgicos son: virus de la
parainfluenza, el virus Sincitial respiratorio, coronavirus, adenovirus y virus de la
Influenza.
Los virus causantes de enfermedades exantemticas como el de sarampin, el de la
rubola y el de la varicela entre otros, as como el de la hepatitis, con frecuencia el cuadro
clnico inicial es de un resfriado comn, sin embargo con la aparicin del exantema
habitualmente se establece el diagnstico.
El nmero de resfriados por aos vara de 3 a 8 dependiendo de las condiciones de la vida
familiar. La propagacin habitual tiene su foco inicial en las guarderas y escuelas. En lugares
tropicales los resfriados tienen una mayor incidencia en la estacin de lluvias.

El periodo de incubacin es de dos a cinco das y la va principal de contagio del virus es

la nasal al inhalar los virus contenidos en las gotas de Flgge y probablemente se adquiere
tambin a travs de la conjuntivas, as como por la contaminacin de las superficies externas
(incluidas las manos de la persona infectada) por secreciones nasales por lo cual es necesario
un contacto estrecho entre las personas para la transmisin de los microorganismos, por lo
cual es fcil entender porque en sitios con grandes con grandes concentraciones de personas
se facilita la transmisin.
La duracin habitual de la enfermedad es casi de una semana, sin embargo en 25 % de los
casos las manifestaciones pueden prolongarse hasta por dos semanas, principalmente en nios
que asisten a guarderas y los expuestos a tos y al humo de cigarro.
La secrecion nasal desde el segundo hasta el sptimo da puede ser mucopurulenta, debido
al contenido de clulas epiteliales descamadas, as como a leucocitos polimorfo nucleares y
bacterias que normalmente colonizan el tracto respiratorio, sin que sea una complicacin
bacteriana , por lo tanto no se justifica el uso de antibiticos; ms sin embargo al persistir
fiebre elevada deber pensarse en posibles complicaciones. La obstruccin nasal puede
interferir de forma significativa con la alimentacin y el sueo, en un porcentaje bajo se
acompaan de vmito y diarrea.
En los nios con catarros recurrentes se debe descartar la Rinitis alrgica, Elaborar historia
familiar, bsqueda de alergias, presencia o ausencia de eosinofilia nasal y determinar de IGE
srica. Los sntomas precoses de muchas enfermedades exantemticas inician como un
resfriado.
La historia epidemiolgica es el aspecto nico ms importante del diagnstico en nios se
pregunta por l de manera habitual se descubre algn contacto. Con frecuencia se insiste en la
necesidad de tomar de la garganta una muestra para el cultivo con el fin de descartar la
posibilidad de una infeccin por estreptococo del grupo A . Esto no es necesario, puesto que la
sintomatologa nasal no es una caracterstica de la enfermedad estreptoccica.
An cuando hay cientos de tratamientos contra el resfriado, pocos ofrecen algn beneficio
al paciente peditrico y muchos pueden ser nocivos. No hay antivirales disponibles contra los
virus que causan los resfriados. En la mayora de los casos no es necesario ningn
tratamiento, pudindose aplicar tratamiento sintomtico especfico al paciente que lo necesita.
El empleo de analgsicos como el acetominofen el cual no es recomendable en menores de
seis meses de edad; el cido acetil saliclico no debe emplearse por la relacin con el
sndrome de Rey.
En nios pequeos, el alivio de la obstruccin nasal es la consideracin teraputica ms
importante. Con relacin al empleo de descongestionantes nasales tanto tpicos como
sistmicos, no se ha demostrado su verdadera eficacia y si esta demostrado que pueden
producir una obstruccin de rebote prolongando la enfermedad, el efecto secante de las
substancias vasoconstrictoras como la fenilefrina al 0.25 o 0.5 % interfiere con los
mecanismos de limpieza de las vas areas; Las mezclas de antihistamnicos y simptico
mimticos, pueden producir depresin respiratoria en los lactantes, por lo cual estn
contraindicados en menores de dos aos de edad.
El uso de gotas de solucin salina
isotnica (vaso de agua agregar de cucharadita de sal) y aspiracin suave (pera de hule de
100 m1 es eficaz en el alivio temporal de la obstruccin nasal en el lactante). Actualmente
existe en el mercado una solucin salina presurizada, para el aseo nasal..

. Estudios recientes han encontrado que tanto el bromuro de ipratropio, as como el

gluconato de zinc pueden disminuir la obstruccin nasal.
El empleo de vitamina C an es controversial, por lo tanto no se deben administrar en
cantidades mayores a las necesidades diarias normales de 40 mg diarios
El pronstico excelente y las complicaciones ms comunes son otitis media, sinusitis,
adenoiditis y faringitis bacteriana e infecciones de vas respiratorias inferiores.

FARINGOAMIGDALITIS.En ms del 85 % de los casos la faringitis est causada por Adenovirus, virus de la
influenza. A y B, virus parainflueza 1,2,3, virus Epstein ~Barr, Enterovirus.
El Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta hemolitico del grupo A), es el responsable de
15 % de los cuadros de origen bacteriano; poco frecuentes el Mycoplasma pneumoniae,
Bordetella pertussis, y Corynebacterium diptheriae; se debe tener en mente la presencia de
Nessieria gonorrhoeae y Treponema pallidum en nios expuestos sexualmente.. El
estreptococo alfa hemoltico (S. Viridans~no agrupable en al clasificacin de Lancefield)
forma parte la de la flora normal del tracto respiratorio superior, en ocasiones son los
responsables de complicaciones purulentas post -operatorias y es la causa ms comunes de
Endocarditis bacteriana sub aguda.
Los anaerobios forman parte de la flora normal de la faringe, ms sin embargo en infecciones
mixtas estn relacionados con la estomatitis y Angina de Vincent.
El EBHGA es la causa bacteriana ms comn de faringoamigdalitis en la infancia.
En la faringoamigdalitis de etiologa viral usualmente se acompaa conjuntivitis, rinorrea, tos
y en ocasiones de diarrea,
Los adenovirus son las causas mas frecuentes de faringoamigdalitis de origen viral, en
menores de 5 aos de edad, el cuadro clnico destaca un proceso febril con amgdalas
inflamadas, faringe de aspecto folicular y puntos de exudado, es comn la presencia de tos,
rinitis y conjuntivitis.
Herpangina producida por los virus Coxsackie A y B, y Echo. Se caracteriza por
aparicin sbita de fiebre hasta de 41 c, odinofagia y disfagia intensa, la faringe se observa
eritematosa , vesculas y ulceras de 1 a 2 mm de dimetro, rodeadas de una halo rojo intenso,
se localizan faringe posterior, pilares anteriores y paladar blando. Estas lesiones curan
espontneamente en 4 a 7 das.. No requiere tratamiento especfico.
Gingivoestomatitis herptica, producida por el virus herpes simple tipo 1, la primoinfeccin
suele aparecer en los 5 primeros aos de la vida. Se caracteriza por fiebre de hasta de 40.6 C,
dolor garganta y boca, labios tumefactos. Las lesiones vesiculares iniciales que se rompen y
dan lugar a ulceras grisaceas de 3 a 8 mm de dimetro, sobre base eritematosas, que se
localizan la mucosa bucal, las encas y a veces del paladar duro y lengua. Existe sialorrea y
en ocasiones gingivorragia, Debido a estas lesiones el nio se rehusa a comer o a beber por
hay que vigilar el estado de hidratacin.. Se administra aciclovir que ha demostrado utilidad
se dentro de la primeras 48 horas, de inicio del cuadro. Analgsicos, antipirticos y
anestsicos tpicos. Se resuelve en un plazo de 2 semanas.
Enfermedad mano, pie, boca. Enfermedad viral Coxsackie A, caracterizada por fiebre de
inicio brusco y vesculas que se ulceran rpidamente en boca, las palmas de las manos y las
plantas de los pies.

Estomatitis aftosa (aftas). Se desconoce su etiologa, es una lesin frecuente y a menudo

recurrente de la mucosa bucal. Se caracteriza por la formacin de ulceras circulares y
superficiales, aisladas o agrupada, son dolorosas, estn cubiertas por una membrana gris y las
rodea un borde inflamatorio. Es un infeccion autolimitada.
La infeccin por virus Epstein Barr es ms comn en nios mayores y adolescentes, causa
la Mononucleosis infecciosa, la afectacin farngea es similar a la originada por
estreptococos del grupo A. Es una enfermedad sistmica y se asocia a adenopata
generalizada, esplenomegalia, alteraciones de las pruebas hepticas, la presencia de linfocitos
atpicos en ms del 15 % y la Prueba de Prune Bell es positiva.
La afectacin farngea exudativa por especies de Cndida es comn en los Recin nacido,
aparecen lesiones de color blanco grisaceo en la mucoasa bucal y lengua. Ocasionalmente
puede estar afectada la mucosa gingival y faringe posterior. En los nios en que produce una
alteracin de flora normal por el abuso de antibiticos y principalmente en nios con
Inmunosupresin. Se recomienda Nistatina 100,000ui cada 6 horas, durante una semana.
. La angina fusoespirilar de Plaut- Vincent causada por Fusobacterium necrophorum, cursa
con la aparicin de lceras necrosis en las papilas interdentales, recubierta de un exudado mal
oliente. Se observa en pacientes con desnutricin y mala higiene bucal
La cuestin diagnostica ms trascendental en las infecciones de vas respiratorias
superiores en la prctica peditrica diaria es la distincin entre enfermedad bacteriana y viral,
las caractersticas epidemiolgicas de cada una de ellas permiten realizar el diagnstico con
una base puramente clnica con alto grado de prediccin. Para fines prcticos, interesa definir
que tipo de paciente debe ser objeto de tratar con antibiticos y cul no.
De modo lamentable a menudo los mdicos consideran todas las faringoamigdalitis de
origen bacteriano y la tratan con antimicrobianos de distinto espectro, lo cual altera la flora
bacteriana de colonizacin considerada como normal, exponiendo al paciente a reacciones
txicas indeseables, condicionan a una mayor resistencia bacteriana y aumenta en forma
innecesaria el costo directo e indirecto de la enfermedad.
En todos los casos de faringoamigdalitis aguda, es necesario descartar la presencia del
estreptococo beta hemoltico del grupo A, ya que existe la posibilidad de complicaciones tan
graves como fiebre reumtica y la glomerulonefritis postestreptocccica.
Faringoamigdalitis Eseptococica.
La enfermedad se presenta principalmente en los nios de edad escolar entre los 5 y 15
aos. Investigaciones recientes han encontrando cultivos positivos para EBHGA en menores
de 5 aos, hasta de 15 %.
El cuadro clnico clsico es de aparicin brusca y por lo general en el curso de las noches,
decaimiento importante, fiebre en picos mayor de 39C, cefalea,
molestias faringeas
importante, mialgias, artralgias sin artritis, nauseas y vmitos, adenopata dolorosa cervical
anterior, dolor abdominal epigstrico y, hiperemia farngea, en alrededor del 30 % de los
casos aparece exudado en amgdalas y faringe, la lengua se encuentra roja y con papilas
crecidas, a nivel del paladar se pueden observar algunas petequias con halo de eritema.
La rinorrea, tos humeda, disfona y la conjuntivitis sugieren etiologia viral.
Fiebre escarlatina.- Algunos nios cursan con exantema, durante un cuadro de faringitis por
EBHGA, el cual es producido por una cepa estreptoccica que elabora una exotoxina

eritrogenica. El exantema aparece tpicamente en el segundo da de la enfermedad y se

localiza trax y se disemina a resto del cuerpo, al tacto como de papel de lija excepto las
palmas, plantas y cara. Pueden aparecer lneas rojizas en los pliegues de la piel del cuello,
axila, ingles, codos y rodillas (lneas de Pastia).. Dura 6 das y despus se produce una
descamacin particularmente de las puntas de los dedos y pliegues profundos.
.
El estreptococo beta hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes), es el responsable
del 25 al 50 % de los casos de faringoamigdalitis exudativa y nicamente el 50 % o menos de
los casos de faringitis estreptoccica se acompaa de exudado en nios entre 5 y 15 aos de
edad, desde luego que en nios por debajo de los 3 aos con exudado purulento, excluida la
difteria, una faringoamigdalitis es ms probable que sea debido al adenovirus.
Es importante sealar que si se observa secrecin blanquecina o amarillenta esta no es
exclusiva del EBHGA, en vista de que los Adenovirus, virus Epstein Barr y Citomegalovirus
pueden manifestarse con dicho cuadro.
Las complicaciones supurativas como los abscesos periamigdalinos o retrofarngeos, no
son frecuentes. La infeccin puede diseminarse por va hematgena y ser causa de absceso
cerebral, artritis sptica, endocarditis bacteriana, neumona o meningitis. El imptigo puede
ser una extensin de la colonizacin en piel con invasin intradrmica en nios. Algunos
casos de meningitis y sndromes *respiratorios agudos en el recin nacido son debidos al
estreptococo del grupo B, as como algunas infecciones en el tracto urogenital en mujeres.
Los estreptococo del grupo D son muy comunes en el humano, normalmente se encuentran en
tracto gastrointestinal, genitourinario y piel. Los estreptococos grupo C y F frecuentemente
colonizan la faringe y espordicamente producen enfermedad.
Las complicaciones no supurativas derivados de la faringoamigdalitis estreptoccicas son
las ms graves tal como la fiebre reumtica, glomerulonefritis aguda y Sndrome de choque
txico. En el caso de la glomerulonefritis aguda puede ser consecuencia a una infeccin de la
piel (imptigo).
LABORATORIO.~
El Cultivo farngeo es el estndar de oro en la identificacin del EBHGA ( > 10 colonias
en placa). Tiene una sensibilidad de 90 a 95 % y especificidad de 98 %. Esta indicado en todo
nio con sospecha de faringitis estreptocccica, Fiebre reumtica, glomerulonefrtis aguda,
fiebre escarlatina y en los contactos familiares, as como en los nios preescolares con
exudado faringoamigdalino.
La antiestreptolisina 0 comienza a elevarse a partir de la segunda semana alcanza su
mximo entre la 3a y 5a. Semana, y permanecen elevadas durante 3 a 6 meses y
posteriormente se negativizan. Los ttulos en aumento reflejan la historia natural de la
elevacin de las antiestreptolisinas y no significan que el estreptococo est an en la faringe.
No es til en los diagnsticos de la faringitis aguda, pero permiten distinguir entre infeccin y
colonizacin o estado de portador Se considera Infeccin cuando el cultivo es positivo ms
respuesta serolgica y Portador cuando el cultivo es positivo y no hay respuesta serolgica. Se
considera positiva a ttulos mayores de 333 u. en nios mayores de 5 aos y de 250 u. en
adultos.
La determinacin de ADNasa-B, es ms sensible que la antiestreptolisinas para confirmar
infeccin por estreptococos en pacientes con nefritis post imptigo.

Leucocitosis mayor de 12,000

Protena C reactiva positiva. Sugiere infeccin real.
Las pruebas rpidas estn basadas en la deteccin directa del antgeno, de EBHGA,
resultados disponibles en 5 a 10 minutos con sensibilidad del 60 a 95 % y especificidad de 85
%. Si el resultado es negativo se debe realizar cultivo, si la prueba es positiva no se requiere
cultivo.
Sonda de DNA. Basado en deteccin de RN4 ribosmico de EBHGA con DNA marcado
por quimiluminiscencia con caldos enriquecidos durante 8 horas., son estudios especiales y no
estn disponibles en nuestro medio.
TRATAMIENTO
Los objetivos de la terapia para faringo amigdalitis estreptoccica del grupo A son prevenir
complicaciones supurativas (absceso periamigdalino o retrofarngeo, linfadenitis cervical,
mastoiditis, sinusitis y otitis media ) y no supurativas (fiebre reumtica y glomerulonefritis).
Una inyeccin nica de penicilina G benzatnica sigue siendo el "estndar dorado" para el
tratamiento de la faringitis por EBHGA y disminuye por otro lado las posibilidades de no
cumplir las ordenes mdicas que se dificultan seguir cuando se utiliza penicilina de corta
duracin. Se recomienda la aplicacin combinada de 600,000 UI de penicilina G benzatnica
300,000 UI de penicilina procanica y 300,000 UI de penicilina G potsica en nios menores
de 27 kgr y en mayores de 27 kgr se aplica dos dosis de esta combinacin , o bien una sola
dosis de de 1.200,000 UI de penicilina G Benzatnica.
No se repite le tratamiento mensualmente, como es la costumbre de algunos mdicos, ya
que no existe evidencia que despus del tratamiento inicial se erradique ms el estreptococo
cuando se aaden inyecciones subsecuentes mensuales. Existiendo sin embargo el peligro de
una reaccin alrgica.
Si el diagnostico es de Fiebre Escarlatina se repite el tratamiento por nica ocasin al
dcimo da.
Las reacciones con penicilina G benzatnica son inferiores al 0.5% siendo las reacciones
sistmicas en nios raras.
Otro esquema es de Penicilina procanica 400,000 a 800,000 UI intramuscular diaria en
menores de 6 aos y mayores de 6 aos respectivamente durante 10 das.
Tambin se emplea la penicilina V oral en dosis de 50,000 UI / kg/ da e/ 6 horas y en
nios mayores de doce aos la dosis es de 250 mlgrs cada 8 horas, o 500 mlgrs cada doce
horas, durante 10 das.
La penicilina G oral 200,000 UI cada 6 horas por 10 das, incluso
se duplica las dosis a 400,000 UI cada 12 horas. 0 bien
La amoxicilina son efectivas para el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptoccica,
sin embargo su uso debe reservarse para situaciones en donde puedan proporcionar un
beneficio adicional, como cuando exista una otitis media concomitante ya que proporcionara
una cobertura adicional en contra de Hemophilus influenzae.
Las cefalosporinas son efectivas, y con menor porcentaje de fracasos bacteriolgicos en
relacin a la penicilina, pero debido al alto costo de las mismas limita su uso. La cefalexina, el
cefadroxil y la cefuroxima acetil en dosis de 25 a 50 mlgrs kg/ da. Cada 12 horas, durante 10
das. La cefixima es una cefalosporina de tercera generacin a dosis de 8 /kg/da. Una sola
dosis al da, durante 10 das.

Los ltimos tres antibiticos tienen mayor resistencia a betalactamasas.

La eritromicina se utiliza en casos de que el paciente sea alrgico a la penicilina y la dosis
recomendada es de 50 mIg/kg/da en cada 8 horas, durante 10 das. Con dosis mxima de 1
gramo al da. La azitromicina a 10 mIg/kg/da cada 24 horas, durante 3 das, es efectiva.
Las tetraciclinas, el trimetropin~sulfametoxazol y las sulfas no son efectivas debido al alto
porcentaje de cepas de estreptococos resistentes. .
Los fracasos teraputicos varan del 5 al 10 % para la erradicacin del estreptococo, y
puede ser debido a la falta de cumplimiento de las ordenes medicas, as como la presencia en
el tejido faringeo de bacterias copatgenas como S. Aureus, H. Influenzae, M. Catarrhalis,
Bacteroides, los cuales pueden inactivar a los frmacos betalactmicos como la penicilina a
travs de las betalactamasas, la cuales impiden su accin sobre el estreptococo, dando lugar
a la faringoamigdalitis recurrente (de 3 a ms cuadros en 6 meses). Por lo cual se deber
utilizar inhibidores de las betalactamas como el cido clavulanico mas amoxicilina;
Clindamicina de 20 a 30 mgrs/kg/da VO 10 das, o la asociacin de Penicilina benzatnica
mas rifampicina a dosis de 20 mg/kg/dia c/12 horas. va oral, durante 5 das.
La fiebre reumtica es la principal complicacin que da lugar a cardiopata valvular
crnica. El diagnstico se apoya en los criterios a de Jones, actualizados en 1992 y son :
Criterios mayores:
Carditis
Poliartritis
Corea
Eritema Marginado
Nodulos subcutaneos
Criterios menores: Artralgia y fiebre. Reactantes de fase aguda elevados, VSG, Proteina C
Reactiva e Intervalo P_R prolongado.
El diagnstico se establece con 2 Mayores o uno mayor y 2 menores.
Cuando existe antecedente de fiebre reumtica en nios > 6 aos hasta los 21 aos se debe
administrar penicilina benzatinica 1.200.000 UI cada 21 das y en caso de cardiopata
reumtica la administracin ser de por vida. En caso de alergia a la penicilina se administra
eritromicina 250 mg VO cada 12 horas.

0TITIS MEDIA AGUDA

Las infecciones del odo constituyen un grave problema de salud pblica ya que, junto con
otras infecciones de vas respiratorias y la gastroenteritis, representan las infecciones ms
comunes
en la edad peditrica y por ende la causa ms comn de consulta mdica tanto
general como especializada.
La mayor incidencia se observa entre los 6 y 24 meses de edad con un pico menor entre 4
y 5 aos.
Teele y cols evaluaron 2,565 nios durante los primeros 3 aos de vida y encontraron que el
71 % desarrollaban por lo menos un episodio de otitis media y -despus del primer episodio el
40 % tuvo derrame en el odo medio que persisti durante 4 semanas. Y el 10 % persisti
hasta por 3 meses. Los adultos sufren las secuelas de la infeccin durante la niez como la

prdida auditiva, colesteatoma, otitis media adhesiva y perforacin crnica de la membrana

timpnica.
Se estima que dos de cada tres nios han tenido algn episodio antes del primer ao de vida y
ms del 90% a los cinco aos. En la mayora de los pases y guas clnicas el antibitico
recomendado es la amoxicilina. Debido a la resolucin espontnea en un alto porcentaje,
actualmente se recomienda minimizar el uso de antimicrobianos, preconizando la seleccin de
los casos para su uso y/o la espera vigilante
La OMA tiene presentacin estacional, siendo ms comn en el perodo de diciembre a
marzo. Se presenta con mayor frecuencia en varones
La OMA se define como la inflamacin del odo medio, evidenciada por la presencia de
lquido y acompaada 'por signos o sntomas especfico como el dolor, otorrea, sordera o
sntomas inespecficos como fiebre, irritabilidad, anorexia, vmito o diarrea.
La otitis media serosa es el compromiso inflamatorio del odo medio en ausencia de infeccin
aguda. La efusin (signos de ocupacin del odo medio en ausencia de inflamacin aguda)
puede persistir por varias semanas o meses luego de la resolucin de la infeccin. De esta
forma, la otitis media con efusin puede aparecer en forma espontnea en pacientes con
disfuncin de la trompa de Eustaquio o como una respuesta inflamatoria luego de la
resolucin de una OMA.
La supuracin crnica del odo corresponde a un proceso infeccioso acompaado de
perforacin de la membrana timpnica.
Siendo la resistencia del Streptococcus pneumoniae a la Penicilina la causa ms comn de
OMA recurrente.
De acuerdo a su duracin la OMA se ha clasificado en aguda (menos de 3 semanas),
subaguda ( 3 semanas a 2~3 meses) y crnica (ms de 3 meses).
Los factores de riesgo para el desarrollo de OMA son el sexo masculino, los lactantes
menores a quienes se alimenta con bibern mientras estn acostados son ms susceptible de
un ataque de OMA que los nios alimentados al seno materno que comnmente son
sostenidos en posicin semierecta, asistir a guarderas, la hipertrofia adenoidea, el paladar
hendido, ser fumador pasivo, alergia, familia numerosa, tumores nasofarngeos, otitis media
recurrente.
Fisiopatologa.- Las funciones de la trompa de Eustaquio son: proteccin del odo de las
secreciones nasofaringeas, drenaje en la nasofaringe de las secreciones del odo medio y la
ventilacin del odo medio que permite el equilibrio de la presin del aire del odo con la
presin atmosfrica. Normalmente la trompa de Eustaquio esta cerrada, para prevenir que el
sonido de la respiracin nasal normal y el de nuestra propia voz pase al odo medio y se abre
solo intermitentemente debido a la contraccin del msculo del velo del paladar al deglutir,
bostezar y estornudar, permitiendo de esta manera igualar la presin dentro del odo medio.
La disfuncin de la trompa de Eustaquio es el factor ms importante en la patognesis de
la otitis media.,
La alta incidencia de OMA en lactantes y nios pequeos esta dada por la inmadurez de los
sistemas de defensa inmunolgicos y por las variaciones anatmicas y funcionales de la
trompa de Eustaquio, la cual es ms corta, amplia y horizontal en comparacin con nios
mayores, lo que facilita el reflujo, aspiracin e insuflacin de las secreciones y
microorganismos de la nasofaringe al odo medio, la disfuncin de la trompa de Eustaquio es

comn en nios y lactantes debido a que el msculo tensor del velo del palatino es menos
eficiente antes de la pubertad, la obstruccin puede ser de origen mecnica por adenoides,
tumoraciones ocasionando inflamacin secundaria de la mucosa perpetuando la obstruccin.
Est demostrado que el odo medio puede actuar como un rgano blanco en nios con alergia
de las vas areas superiores. Lo que favorece la persistencia o agravamiento de la OMS.
Etiologa.~ La bacteriologa de la OMA no ha sufrido cambios sustanciales durante los
ltimos 20 aos, y los microorganismos ms comnmente encontrados continan siendo
bsicamente tres:
Streptococcus pneumoniae es la principal causa de Otitis Media aguda, el cual se encuentra
en 26 al 50 % de los casos.
En nuestro pas el serotipo ms frecuente aislado es el 23 F, (18.2%)
Haemophilus influenzae de la variedad no tipificable vara del 12 del 27% .
Moraxella catharralis se incremento el asilamento del 7.5% al 20 o 30 %.
Entre otras microorganismos que se han aislados en OMA tenemos al Sthapylococcus aureus
2 % EBHGA 2 % Estreptococo alfa hemoltico grupo A 3 %, En menores de 6 semanas de
edad, predominan los Gram negativos, Pseudomonas en., E. coli, Kleibsiela sp.
En relacin a los agentes virales como los Rhinovirus, sincial respiratorio adenovirus,
Parainfluenza el porcentaje de asilamiento es del 35 % .
En el recin nacido predominan las entero bacterias en 20 %.
Los cultivos negativos van del 25 al 40 %.
En un estudio realizado en el Hospital Infantil de Mxico en 1995 se determin que el
neumococo era la causa ms frecuente de otitis media de origen bacteriano y que la resistencia
a la penicilina del Streptococcus pneumoniae era alta.
Cuadro clnico.~
La sintomatologa habitualmente se instala en forma sbita o puede ir precedida por infeccin
de vas respiratorias altas, rinitis alrgica o cualquier proceso obstructivo que altere el
funcionamiento de la trompa de Eustaquio.; puede existir sensacin de odo obstruido, otalgia,
fiebre de 39 grados o mayor, disminucin de la agudeza auditiva, secrecin tica; en lactantes
menores de 6 meses el cuadro es inespecfico, incluye irritabilidad, vmito, apata, anorexia
y/o diarrea, es comn que se jalen las orejas y balanceo de la cabeza.
La Academia Americana de Pediatria establece para el diagnstico de OMA, los siguientes
criterios:
La sintomatologa es de aparicin sbita menor de 48 horas,
La presencia de efusin del odo medio (abombamiento o limitacin de la motilidad de la
membrana timpnica, nivel hidro-areo),
Inflamacin del odo medio. (membrana timpnica eritematosa, otalgia).
Las etapas clnicas de la OMA
Etapa de Tubotimpanitis.- caracterizada por irritabilidad, sensacin de odo obstruido,
membrana timpnica retrada, reflejo luminoso y movilidad disminuidos.
Etapa de Hiperemia.- aparece la fiebre hasta de 39 e. Otalgia, hipoacusia, sensacin de odo
ocupado la membrana se encuentra congestionada, y la movilidad disminuida

Etapa Exudativa.- La otalgia es el dato ms prominente de esta etapa, ya que puede impedirle
al nio conciliar el sueo, la membrana esta roja y los puntos habituales de referencia se han
perdido
Etapa Supurativa.~ Los sntomas auditivos como sistmicos se encuentran en su mxima
expresin. La membrana timpnica se encuentra inmvil, abombada y tensa, el dolor es
intenso y pulstil, al presentarse rotura espontnea de la membrana timpnica con salida de
material purulento o serosanguinolento, los sntomas de toxicidad disminuyen
dramticamente.
Etapa de Mastoiditis Aguda, se considera como una complicacin de la OMA, ya que la
infeccin e inflamacin se extiende a las celdillas mastoideas, caracterizndose por
recurrencia del dolor, la fiebre y la secrecin purulenta por ms de dos semanas; la percusin
de la apfisis mastoidea provoca dolor y se aprecia edema de los tejidos circunvecinos.
Complicaciones
Intratemporales : Perdida auditiva ( conductiva y sensorioneural),
Perforacin de la membrana timpanica, Colesteatoma, laberintitos.
La meningitis es la complicacin intracraneana ms frecuente, otras complicaciones son el
Absceso cerebral, Trombosis del seno venoso lateral, Osteomielitis del hueso temporal,
Colesteatoma y Laberintos
Con frecuencia, despus de un episodio de otitis media aguda se presenta una otitis media con
derrame o efusin y se sospecha cuando existe perida auditiva, vrtigo, otalgia intermitente
Diagnostico:
La presencia de efusin en el odo medio, sumado a los signos inflamatorios constituye la
herramienta principal en el diagnstico de OMA. La membrana timpnica normalmente es
convexa, mvil y translcida. El color normal de la membrana y su motilidad conservada
descartan el diagnstico de OMA.
La Otoscopia Neumtica que proporciona informacin oportuna y confiable de presencia de
derrame u otra patologa de odo medio (cicatrizacin o adherencia). La timpanometra, la
audiometra y la Reflectometra acustica son tcnicas adjuntas importantes con las cuales se
evalan a los pacientes con Derrame en del odo medio.
La timpanocentsis seguida de aspiracin y cultivo de las muestras de odo medio esta
indicada en nios con aspecto txico, que presentaron fallas en el tratamiento antibitico o
pacientes con deficiencia de su inmunidad
Signos timpnicos:
Se deben evaluar y describir cuatro caractersticas de la membrana timpnica ( movilidad,
color, grado de translucidez y posicin ).
Tmpano. Normalmente es mvil, de color gris perla, translcido que permite visualizar los
osculos La movilidad timpnica es el dato ms sensible y especfico para determinar la
presencia o ausencia de derrame en odo medio. El movimiento durante presin negativa slo
sugiere una disfuncin de la Trompa de Eustaquio. Si se mueve slo ligeramente con la
aplicacin de presin tanto positiva como negativa indica probable presencia de lquido en el
odo medio.
. El reflejo de la luz no confirma o excluye un diagnostico de Otitis media ya que puede estar
ausente en odos normales y presente en odos con derrame. Una membrana timpnica
anormal puede estar retrada, abultada o perforada. e inmvil , o con movilidad mnima ante
la presin de aire positiva o negativa..

La posicin de la membrana timpnica (es decir abultada, retrada, neutral ) es clave para
diferenciar una Otitis media aguda de una Otitis media con derrame; en OMA, la membrana
timpnica esta abultada
En Otitis media con derramen la membrana timpnica por lo general estas retrada o en
posicin neutral.
Eritema. El enrojecimiento leve y difuso, puede deberse al llanto, pero el intenso y
localizado, indica proceso inflamatorio.
La opacidad y la palidez se debe a la presencia de pus o cicatrizacin, cuando se observa
abombamiento indica presin area aumentada; la retraccin indica presin negativa o
adherencias postinflamatorias.
La perforacin timpnica se manifiesta por salida de exudado e indica infeccin activa.
Cuando la exploracin revela que el conducto auditivo externo y la membrana timpnica
incluyendo la movilidad son normales, la otalgia no es debida a una causa de origen tico.
Probablemente de trate de dolor referido al odo procedente de un territorio que presenta una
inervacin sensitiva con el odo externo y odo medio, dicho dolor puede ser originado en las
amgdalas ( IX par), un molar de la arcada dentaria superior, en la articulacin temporo
mandibular, en la glndula partida (V par rama mandibular) y a nivel de columna cervical
(C2-C3).
La audicin se afecta si queda lquido en el odo medio despus de una infeccin. Esto se
llama Otitis media con derrame. .Por lo general el lquido desaparece en 2 a 3 meses y la
audicin puede ser normal. De persistir mas tiempo la presencia de lquido se evala la
audicin y y de ser necesario se colocan tubos de timpanostomia para drenar el lquido.
Estos tubos equilibran la presin dentro de los odos que permiten la entrada de aire al iodo
medio y el drenaje de lquido a travs de la trompa de Eustaquio. Los tubos permanecen de 6
a 9 meses.
Tratamiento.~
La terapia antibitica se justifica para erradicar el organismo causal, acelera el alivio
sintomtico y la cicatrizacin de la membrana timpnica y evita las complicaciones, y se
enfoca principalmente al Streptoccocus pneumoniae y Haemophilus influenzae que son los
grmenes predominantes en la OMA.
El 70-90% de los nios presentan resolucin espontnea de la OMA dentro de los 14 das, de
modo que no debera indicarse tratamiento antibitico de rutina en todos los nios en el inicio
de la enfermedad. El retraso del tratamiento antibitico en determinados pacientes disminuye
los costos relacionados con el tratamiento, sus efectos adversos y el aumento de la resistencia
a antibiticos, actualmente se recomienda minimizar el uso de antimicrobianos, preconizando
la seleccin de los casos para su uso y/o vigilar los casos. Tambin debe tomarse en
consideracin la resistencia del S. pneumoniae a la penicilina, en diversos estudios reportan
entre de 19 % al 46 %. Lo que dar lugar a Otitis media recurrente. Existen reportes que esta
resistencia ha disminuido cuando se aplica la vacuna neumococica heptavalente.
El tratamiento antibitico se recomienda siempre desde el inicio de los sntomas en menores
de 6 meses de edad, pacientes de 6 meses a 2 aos con diagnstico certero de OMA y para
todos los nios mayores de 2 aos con otoscopa compatible ms otalgia moderada a severa o
temperatura axilar mayor de 39C.

El antibitico de eleccin para el tratamiento de la OMA es la Amoxicilina, ya que

comparada con cefaclor, eritromicina~ sulfixozasol y trimetoprim~sulfametoxazol alcanza las
concentraciones pico ms altas en lquido de odo medio en relacin a las concentraciones
mnimas inhibitorias.
La dosis recomendada de la amoxicilina es de 80 a90 mg/kg/dia dividida en dos dosis y
durante 10 das.
Con una terapia antibitica apropiada la mayora de los nios con OMA tendr mejora
significativa 48 a 72 horas despus de haber iniciado el tratamiento, si no se obtiene esta
respuesta ; el dolor y la fiebre persisten o recurren, se utilizan los antibiticos de segunda
eleccin que son efectivos contra Streptococo pneumoniae resistente a la penicilina , cepas de
H. Influezae y B. Catarrhalis productoras de beta lactamasas, se indica amoxicilinaclavulanato a dosis altas de 80-90 mg/kg/dia con 6.4 mg/kg/da respectivamente. La accin
contra bacterias productoras de betalactamasa es debido al cido clavulnico que aunque
exhibe solamente una actividad bactericida mnima contra los patgenos del odo medio, tiene
actividad inhibitoria contra muchas betalactamasas especialmente aquellas que estn
mediadas por plsmidos (H. influenzae y B.catarrhalis).
Las dosis altas de amoxicilina han demostrado ser tiles para el manejo del Streptococcus
Pneumoniae resistente a la penicilina al eliminar la resistencia causada por alteraciones
estructurales en las protenas de unin a las penicilinas.
Entre otras alternativas teraputicas de segunda lnea tenemos al cefaclor a 40 mlgr/kg/da,
la cefuroxima acetil a dosis 30 mg/kg/da cada doce horas, la cefixima 8 m,g/kg/da, una vez
al da, durante 10 dias. La ceftriaxone por va parenteral de 50 mg/kg/24 hrs, durante 3 das
ha demostrado ser til. Estos ltimos medicamentos facilitan cumplir con el esquema
teraputico, pero son costosos. En caso de falta de respuesta a antibiticos de segunda lnea,
se recomienda timpanocentesis acompaada de tratamiento con clindamicina.
Cuando el paciente sea alergico a la penicilina se utiliza eritromicina~sulfixosazol 50 mg/
150 mg/kg/da. La azitromicina a 10 mg/kg/da y la claritromicina 15 mg/kg/da una vez al da
durante 10 das., Trmetropim- sulfametoxazol a la dosis de 10 Mg x Kg x da x 10 das
(tomando como base el trimetropim ).
En algunos casos de OMA no complicada un Perodo de Observacin, sin utilizar antibiticos
es un opcin aceptable, en a base a un diagnostico incierto, edad, gravedad y seguridad de
seguimiento. Este perodo implica un aplazamiento en el uso de antibiticos por 48 a 72
horas. Ms sin embargo en la actualidad, no existen criterios clnicos que permitan distinguir
que nios requieren o no tratamiento con antibiticos para OMA.
La evidencia clnica actual incluye el manejo del dolor, especialmente en los primeros 2 das
de la enfermedad. Las opciones son el paracetamol, ibuprofeno o bien soluciones ticas con
anestsicos locales del tipo de la lidocana; solo deber indicarse despus de confirmar la
integridad de la membrana timpnica. Aplicar calor local puede disminuir la intensidad del
dolor.
. La persistencia de efusin en el odo medio luego de la resolucin de una OMA no es
indicador de falla al tratamiento y solo requiere de un control y monitoreo clnico-otoscpico.
Los factores de riesgo en la otitis media con efusin persistente son la perdida de audicin
mayor a 30 dB, la colocacin previa de tubos de timpanostoma, y la hipertrofia adenoidea.

SINUSITIS
La sinusitis es una inflamacin de los senos paranasales que puede tener origen viral
(70%) alrgico (20%), se estima que entre el 5 y 10 % es de origen bacteriano y la incidencia
vara alrededor del 5 %.
Los senos paranasales comienzan a desarrollarse de forma sucesiva a partir del tercer mes de
gestacin. Los senos maxilares y etmoidales anteriores se neumatizan poco despus del
nacimiento, los senos frontales a los 7- 8 aos , los senos esfenoidales se neumatizan a los 3
aos y raramente se afectan en nios. A partir de 18 o 24 meses y hasta la edad de 10 aos de
edad los senos ms comnmente afectados son los maxilares; despus de los 10 aos de edad
los senos frontales adquieren ms importancia clnica dado que son un sitio comn de
infeccin.
El ostium (orificio de salida) de los senos maxilares, frontales y etmoidales anteriores drena
en el meato medio, el de los senos esfenoidales y las celdillas etmoidales posteriores drena en
le meato superior. Solo el canal lagrimal drena en el meato inferior, estos se encuentran
debajo de los cornetes En relacin al seno maxilar el tracto de salida va en contra de la
gravedad y por lo tanto dificulta el drenaje de las secreciones. La membrana mucosa que
cubre los senos consiste en epitelio ciliado con glndulas submucosas que se encuentran
concentradas a nivel del ostium y el moco atrapa bacterias, virus, plenes y el transporte
mucociliar en direccin al orificio de salida lleva este debriz a la nasofaringe de tal manera
que una interferencia en estos mecanismos por el fro, aire seco, agentes qumicos, drogas as
como la hiperemia, edema de la mucosa tendr como resultado la obstruccin del orifico
sinusal produciendo un aumento transitorio de la presin intrasinusal, seguido del desarrollo
de una presin negativa. Cuando el orificio se vuelve abrir, la presin negativa dentro de la
cavidad sinusal respecto de la presin atmosfrica permite que penetren bacterias de la
nasofaringe en la cavidad sinusal ,habitualmente estril., producindose tambin retencin de
secreciones en los senos.
La funcin de los senos paranasales esta relacionada con el olfato, la voz, produccin
de moco protector, atenuacin de cambios bruscos de presin de las fosas nasales durante la
respiracin y e la disminucin del peso del crneo.
Entre los factores locales predisponentes estn las Infecciones respiratorias superiores de
origen viral y la rinitis alrgicas, son las ms frecuentes e importantes; adems de la rinitis
por medicamentos, hipertrofia adenoidea, infecciones dentales, desviacin del septum,
cuerpos extraos, plipos nasales y entre los factores sistmicos estn la desnutricin, la
fibrosis qustica, asma , el traumatismo facial, dficit de IgG3, IgA.
Clasificacin.
De acuerdo a los criterios de la Academia Americana de Pediatra
La sinusitis aguda es cuando la infeccin bacteriana dura menos de 30 das y cuyos
sntomas se resuelven de forma completa.

La sinusitis subaguda es aquella que dura entre 30 y 90 das y cuyos sntomas se resuelven
de forma completa.
Sinusitis aguda recurrente son los episodios de infeccin bacteriana de lo senos, donde
cada uno de stos duran menos de 30 das y separados por intervalos de al menos de 10 das,
durante los cuales el paciente est asintomtico. Son necesarios 3 episodios en 6 meses o 4 en
un ao.
Sinusitis crnica cuando los episodios de inflamacin duran ms de 90 das y persisten
sntomas residuales como tos, rinorrea u obstruccin nasal.
Etiologa
El Sptreptococcus pneumoniae es el agente causal ms frecuente reportndose porcentajes
hasta del 30 40 % de los casos, en orden de frecuencia le sigue Haemophilus influenzae no
tipificable con un 20 %. La Moraxella catarrhalis y Sthapy1ococcus aureus son menos
frecuentres, los agentes virales adenovirus y parainfluezae, influezae rinovirus su frecuencia
es de alrededor del 10 % de los casos. En la sinusitis crnica predominan los anaerobios tipo
peptococcus y Bacteroides El 30 % de los aspirados de los senos son estriles.
Cuadro clnico.En los nios la presentacin es menos especfica que en los adultos( fiebre, cefalea, dolor
facial); cuando los sntomas del resfriado comn, la descarga nasal en la retrofaringe y la tos
diurna que se agrava por las noches, persisten ms de diez das sin mejora, son datos que
deben orientar a la presencia de una sinusitis.
La halitosis es ms comn en preescolares, Fiebre de 39c, descarga nasal purulenta, edema
y dolor peri orbital en mayores de 5 aos.
Por medio del examen fsico se pueden detectar trastornos que puedan predisponer a la
sinusitis como los plipos nasales, la hipertrofia adenoidea, la dermatitis atpica, los
broncoespasmos intermitentes, las lneas de Morgan-Dennie (pliegues cutneos en el prpado
inferior) o un pliegue nasal secundario al saludo alrgico.
Estudios de Gabinete.
Las proyecciones radiogrficas tpicas son la de Waters para senos maxilares, Caldwell
para senos etmoidales y la de Chamberlain~Towne para senos frontales.
La sinusitis maxilar es la ms frecuente en pediatra por la tanto la proyeccin de Waters
(occipitomentoniana con barbilla inclinada a 45 grados ) ser el estudio a solicitar en nios
mayores de 6 aos, ya que en los menores de esta edad el diagnostico se basa en la clnica, ya
que existe una correlacin clnico radiolgica del 88 %; los hallazgos radiolgicos son la
opacidad difusa, engrosamiento de las mucosas de 4 mm o mayor y en ocasiones la presencia
de nivel hidroareo.
La tomografia computarizada en plano coronal es el estudio ms fidedigno para el
diagnostico de sinusitis, pero debe reservarse para casos recurrentes, crnicos o complicados.
La ultrasonografa y la transiluminacin n son tiles en nios menores de 10 aos de
edad. la aspiracin del seno (puncin antral) y cultivo mayor de 10,000 o ms col, por m1, es
el nico mtodo que hace el diagnostico definitivo, pero no debe realizarse de rutina.
La citologa nasal puede ser de ayuda para distinguir al paciente con rinitis alrgica
(cuando hay predominio de eosinfilos) del de sinusitis bacteriana (cuando predominan los
polimorfonucleares).

Entre el diagnostico diferencial se debe tener en cuenta la presencia de un cuerpo extrao

en fosas nasales, el cual se sospecha porque la descarga nasal es unilateral, ftida y a menudo
sanguinolenta, la adenoiditis se sospecha cuando la descarga nasal purulenta persiste ms all
de 10 das sin mejora en un nio que tiene radiografas normales de senos.
En los nios que presentan tos persistente como sntoma principal se deben descartar la
hiperrreactividad de las vas areas, bronquitis por Mycoplasma pneumoniae, reflujo
gastroesofgico y fibrosis qustica. La inflamacin de la mejilla orienta a una infeccin de una
raz dentaria.
Las complicaciones ms comunes son la celulitis preseptal o periorbitaria, abscesos
orbitario y trombosis del seno cavernoso,y con menor frecuencia la meningitis, y
osteomielitis.
Los datos clnicos que orientan a una complicacin es cefalea intensa y persistente,
escalofro, fiebre elevada, edema palpebral, proptosis, dolor retroocular, crisis convulsivas y
signos neurolgicos focales.
Tratamiento.~
El manejo antibitico se establece de acuerdo a la etiologa bacteriana predominante. De
eleccin es la amoxicilina a 40 mg/kg/da, cada 8 horas, en caso de falla despus de 48 horas
de tratamiento se ofrece amoxicilina ms clavulanato a la dosis 80-90 mg/kg/dia, tomando en
cuenta la resistencia del S. pneumoniae a la penicilina y a la produccin de betalactamasas
por H.influenzae y Moxarella.
Entre otras alternativas se considera la acetilcefuroxime a 100 mgr/kg/da,
trimetropin~sulfametoxazol (10 mg/kg/da), Eritromicina~ sulfisoxazol (50 mg/kg/da en base
a la eritromicina) .
La teraputica se mantiene de 10 a 14 das. En la sinusitis sub aguda y crnica la duracin
del tratamiento es de 3 a 6 semanas.
Si se sospecha infeccin por neumococos resistente a la penicilina en sinusitis complicada,
se indica cefotaxima a 300 mgr/kg/da asociada con o sin Vancomicina 60 mg/kg/da y
practicar puncin de los senos.
El aseo nasal con solucin salina., esteroides y descongestionantes tpicos por 3 a 7 das
pueden ser tiles.
Los analgsicos como el paracetamol y calor local se indican en casos de dolor.
En la actualidad el tratamiento quirrgico se dirige al complejo osteomeatal. La mayora
de los abordajes quirrgicos o endoscpicos buscan agrandar el meato natural del tracto de
salida del seno maxilar
Obstruccin infecciosa aguda de la va area superior.El 80 % de los casos a de obstruccin tiene origen infeccioso. De stas el 90 % son debidas al
Crup viral, el 5 % a epiglotitis y el otro 5 % a otras infecciones de diferentes reas anatmicas
del aparato respiratorio superior.
El edema resultante de la inflamacin reduce el rea subgltica en un 65 % dando un
incremento notorio en la resistencia de las vas areas y en el esfuerzo respiratorio, causando
hipoxemia debido al desequilibrio ventilacin-perfusin a nivel pulmonar.

Originalmente el crup se refera a difteria, al controlarse esta enfermedad a travs de la

inmunizacin masiva; en la actualidad cuando se habla de Crup nos estamos refieriendo a dos
condiciones : 1) Crup viral tambin referido como laringotraquetis y 2) Crup espasmdico.
Laringotraquetis.- Es una infeccin viral, siendo el virus de la parainflueza tipo I el
responsable de cerca del 40 % de los casos, le sigue en orden de frecuencia el parainfluenza
III, el II, el sincitial respiratorio, los adenovirus, y en los casos graves se relaciona con el
virus de la Influenza tipo A.
Afecta con ms frecuencia al grupo de edad entre los 6 meses y 3 aos, con un pico a los
dos aos de edad, sin predomino de sexo, la incidencia aumenta en el otoo e invierno.
Generalmente comienza con un prdromo respiratorio superior que dura de uno a dos das,
puede haber o no fiebre y produce disfona, tos traqueal (perruna o crupal) estridor
inspiratorio, dificultad respiratoria. La tos y el estridor se exacerban durante la noche, la
duracin del padecimiento es variable, de 3 a 7 das en casos leves ( 95 %) y de 7 a 14 das en
los casos graves; estando relacionados con la humedad atmosfrica, siendo ms grave cuando
esta mas baja, razn por la cual en nuestro medio los casos son generalmente leves en vista de
que la humedad es elevada.
Forbes y Dowms clasifican la evolucin del cuadro clnico en 4 etapas:
Etapa I : disfona, tos crupal, estridor , fiebre
Etapa II: presencia de tiros supraesternales, subcostales e intercostales y estridor continuo.
Etapa III : signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, palidez, diaforesis.
Etapa IV : Cianosis, paro respiratorio.
La radiografa lateral de cuello, muestra sobredistencin de hipofaringe y epiglotis
normal, y la A:P muestra estrechamiento de la columna area en el rea subglotica (signo de
la punta de lpiz o del campanario, ), estos hallazgos se encuentran en el 50 % de los casos.
La biometra hemtica generalmente es normal o presenta leve linfocitosis.
El diagnostico diferencial debe establecer con el crup espasmdico la epiglotitis y
aspiracin de cuerpo extrao.
El tratamiento del nio con crup leve es a base de humidificacin del ambiente el cual se
puede proporcionar por medio de una regadera caliente o por un humidificador; a nivel
hospitalario se utiliza cascos ceflicos y un humidificador con 30 o 40 % de oxgeno y
temperatura de 21 a 24 C..La mayora de los clnicos asume que el aire humidificado alivia el
estridor mediante la reduccin de la inflamacin de la mucosa y del edema.
El vapor producido por la ebullicin del agua es tan efectivo como el de un vaporizador
fro. La exposicin de los nios al aire fro ambiental tambin puede aliviar el estridor, el
mecanismo probable de este efecto es el enfriamiento por el aire de las vas areas superiores
con humidificacin al 100 % del aire respirado.
En el Crup moderado se debe agregar adrenalina racmica (mezcla 1.1 de los isomeros
dextro y levorratarios de la adrenalina) nebulizada la cual estimula los receptores alfa
adrenrgicos en la mucosa subgltica, produciendo vasoconstriccin y por lo tanto
disminucin del edema de la mucosa. Se administra al 2.2 % en 3 m1 de solucin salina
isotnica, en nebulizaciones y sesiones de presin positiva intermitente (RPPI) durante 15 o
20 minutos , la dosis de la adrenalina depende del peso y es de 0.25 ml en nios con peso
menor de 20kgrs; de 0.5 m1 entre 20 y 40 kgr y de 0.75 m1 para nios mayor de 40 kgs

obtenindose el efecto mximo a los 60 minutos, de persistir los datos de dificultad

respiratoria y estridor a las dos-tres horas siguientes se deber hospitalizar el paciente.
Existen estudios que dosis iguales del ismero levo de la adrenalina comn han tenido los
mismo efectos beneficiosos que la forma racmica. .
El empleo de esteroides an es
discutible, sin embargo el uso de una sola dosis intramuscular o intravenosa de dexametasona
a razn de 0.6 mg/kg (dosis mxima 8 mg) I:M. ha mostrado disminucin en la severidad y
duracin de los sntomas, con mximo efecto a las 6 horas, despus de su administracin y no
existe justificacin para aplicar dosis subsecuentes dada a la prolongada vida media (3672hrs). Puede continuarse con esteroides inhalados.
El informe de Klassen concluye que el uso de las nebulizaciones con Budesonida a 4 mg con
flujo de oxigeno de 5 a 8 litros por minuto, determina una ms rpida involucin de los
sntomas del Crup.
Cuando a pesar de las medidas previas se incrementan los signos de dificultad respiratoria
es necesario practicar una intubacin endotraqueal que ha reemplazado a la traqueotoma. Se
recomienda que el tubo endotraqueal sea 0.5 mm ms delgado que el terico requerido para
su edad.
Los antibiticos no tienen ninguna utilidad y no se deben utilizar como profilcticos.
La laringotraquetis puede extenderse a los bronquios, originando un cuadro de
Laringotraqueobronquitis e incluso causar una neumona. El cuadro clnico se caracteriza por
atrapamiento de aire, secreciones espesas, sibilancias, estertores y taquipnea. En estos casos
puede existir complicacin bacteriana por lo cual se debe utilizar antibiticos que cubran
S.aures, S.pneumoniae y H.influenzae que son los agentes bacterianos ms comnmente
implicados.
Crup espasmdico
Es originado por edema no inflamatorio en la submucosa de la traquea subgltica, se
desconoce su patognesis y su relacin con la atopia o infecciones virales que pudieran actuar
como sensibilizantes.
El cuadro es de instalacin repentina, de aparicin nocturna, sin perodo prodrmico, ni
fiebre (en ocasiones con rinorrea leve ) manifestndose con tos perruna repentina, disnea,
estridor inspiratorio y con resolucin durante el da, repitiendose los ataques durante las 3 o
4 noches.
Los ataques responden en forma excelente al ambiente humidificado, as como a la
induccin del vmito o al aire fro. En caso del que el paciente muestre inquietud se puede
administrar difenhidramina a dosis de 2 a 4 mg/kg/dia en 4 dosis ya que este medicamento,
adems de la accin antihistamnica acta como sedante.
La traquetis bacteriana, tambien llamada Crup membranoso o bacteriano, es secundaria a
infeccin por bacterias, como Sthapyloccocus aures, haemophilus influenzae.
Epiglotitis.- Es una infeccin de la laringe supragltica, que causa la muerte por la
obstruccin de la va area superior y por hacteremia debida al Haernophilus influezae tipo b.
Afecta principalmente a los menores de 5 aos de edad. Las manifestaciones clnicas se
manifiestan repentinamente con fiebre elevada, dolor faringeo severo dificultad para tragar,
sialorrea, irritabilidad, datos de insuficiencia respiratoria y ausencia de tos espontnea, el

nio adopta una posicin caracterstica. La cabeza se mantiene hacia adelante, la boca abierta
y la mandbula protruda, con la lengua fuera de la boca; el nio permanece sentado,
apoyndose con sus dos manos hacia atrs en una posicin de trpode, con la finalidad de
mantener la va area abierta al mximo.
El diagnstico definitivo de la epiglotitis aguda requiere de la inspeccin directa de la
epiglotis por medio de una laringoscopa . Se debe de evitar cualquier clase de estrs que le
provoque al nio llanto o angustia; el examinador no debe tocar la epiglotis, porque esto
puede ocasionar mayor edema y obstruccin.
La radiografa lateral de cuello muestra una mandbula abierta y protuyente, la hipofaringe
dilatada, la epiglotis engrosada y redonda (signo del dedo pulgar) y curvatura cervical hacia
atrs.
Se debe practicar hemocultivo para la identificacin del agente hacteriano.
En el manejo del paciente con epiglotitis ser en medio hospitalario que ouente con el
personal capacitado en reanimacin cardiopulmonar, anestesilogo, pediatras,
otorrinolaringlogo, ya que en estos pacientes es necesario establecer
una va area
artificial, ya sea por intubacin endotraqueal, traqueotoma o cricotiroidectoma.
El manejo antibitico se inicia con una primera dosis de ampicilina 400 mg/Kg/ y
posteriormente a 200 mgJkg/da; combinado con cloranfenicol a 100 mg/ kg/da y tratar de
conocer la sensibilidad del H. influezae tipo b, ya que un porcentaje importante son resistentes
a la ampicilina.
Angioedema, Se manifiesta por una insuficiencia respiratoria de presentacin repentina
con estridor, sibilancias o ambas. La presencia de edema facial, labios o vula as como la
urticaria y una historia previa de reacciones similares orientan hacia el diagnstico. La
presencia del angioedema se debe a un incremento de la permeabilidad vascular por una
deficiencia del inhibidor de la Cl estereasa, lo que origina acumulo de lquido en los tejidos
subcutneos.

INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS.

Bronquitis Aguda.Es una enfermedad febril, autolimitada, precedida por una infeccin de vas areas
superiores, cuya etiologa ms frecuente es la viral : Influenza A y B Parainfluenza y Sincitial
respiratorio, Rinovirus Adenovirus y los agentes bacterianos involucrados en esta patologa
son la Bordetella pertussis. B. Parapertussis, H. influenzae, S. pneumoniae, y bacterias
atpicas como Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae.
Patognesis,
Durante la infeccin bronquial aguda existe hiperemia y edema de la mucosa, as como
aumento de la secrecin bronquial. La extensa destruccin del epitelio respiratorio es
caracterstica de la Influenza. La disminucin de la funcin mucociliar predomina en
infecciones por rinovirus.
El cuadro clnico inicia con fiebre, rinorrea hialina, estornudos, con duracin de 2 a 3 das,
contina con tos productiva, generalmente en accesos, puede existir dolor retroesternal
asociado a la intensidad de la tos.

La auscultacin del trax revela estertores roncantes diseminados en ambos campos

pulmonares y en casos severos existen datos de insuficiencia respiratoria.
La radiografa de trax puede ser normal o mostrar un incremento en la trama bronquial y
la importancia radica en descartar otras enfermedades o complicaciones asociadas como la
neumona. La biometra hemtica puede ser normal o mostrar leucocitosis; las pruebas de
funcin respiratoria muestran cambios consistentes con un patrn obstructivo de grado
variable.
Tratamiento.- Desde el punto de vista preventivo est indicada. la vacunacin contra el virus
de la influenza A y B, Haemophilus influenzae y neumococo, esta profilaxis debe aplicarse a
los grupos ms susceptibles; los nios y los ancianos.
Generalmente los antibiticos no estn indicados a menos de que se sospeche infeccin
bacteriana inicial o secundaria al proceso viral.
Los mucolticos no han demostrado mayor beneficio y los antitusgenos estn
contraindicados.
Bronquiolits.~
Es una enfermedad infecciosa aguda viral que se caracteriza por edema e inflamacin de la
pared bronquiolar que producen obstruccin de la va respiratoria, manifestndose con
signos de hiperinsuflacin, atelectasia y sibilancias .Se adquiere por contacto directo con las
secreciones y no confiere inmunidad.
Afecta principalmente a los nios menores de 2 aos de edad
y ocurre con mayor
frecuencia en nios de 2 a 8 meses. Se estima que aproximadamente
el 30 % de los nios
que presentan bronquiolitis desarrollaran asma.
El virus sincitial respiratorio es el responsable de ms del 60 -90% de los casos de
bronquiolitis y con menor frecuencia los Adenovirus, Parainfluenza 1 y 3, rinovirus e
Influenza y Mycoplasma pneumoniae..
+++++++++++++++++. El paciente est taquipneico y taquicrdico.
La dificultad
respiratoria puede causar hipoxemia con alteracin del estado de conciencia. De no presentar
mejora a las 48 o 72 horas, y se incrementa la fiebre, los datos de dificultad respiratoria y
aumento de los estertores alveolares se deber sospechar un cuadr neumnico. Se debe
vigilar el estado de hidratacin ya que existe prdida de lquidos y por la disminucin de la
ingesta puede deshidratarse el paciente. Otras complicaciones menos frecuentes son la
Insuficiencia cardiaca, zonas de atelectasia, neumotrax.
El pulso paradjico ( normal 5-10 mmHg) es una variacin de la tensin arterial sistmica
que generalmente baja durante la inspiracin en un mximo de 10 mmHg, y en que en una
obstruccin bronquial grave cae en ms de 20 mmHg.
El diagnstico de bronquiolitis se basa principalmente en la historia clnica y el examen
fsico.
El cultivo viral nasofaringeo es reporta en 5 a 7 da., por lo cual no es muy prctico. Las
pruebas rpidas de anticuerpos fluorescentes, y la tcnica de la inmujnoabsorbencia para la
deteccin del antigeno RSV, dan una sensibilidad y especificidad del 90 %.
La radiografa postero anterior revela datos de atrapamiento de aire, como abatimiento de
diafragmas, horizontalizacin y ensanchamiento de los espacios intercostales con
hiperclaridad pulmonar, puede existir infiltrado peribronquial y zonas de atelectasia.

Tratamiento.La oxigenoterapia es la piedra angular en el manejo de la bronquiolitis para mantener

SpO2 transcutneo de O2 > 95 %.
En el manejo de las secreciones es importante mantener un buen estado de hidratacin. La
fisioterapia pulmonar est indicada en la fase de produccin de secreciones y la formacin de
atelectasia.
En un estudio realizado en el Hospital Universitario de Israel, concluyeron que la solucin
salina al 3% con 1.5 mg de epinefrina posee ms eficacia que la solucin fisiolgica con
epinefrina., por la mejoria significativa de los sntomas y disminuir el nmero de das de
hospitalizacin.
El empleo de broncodilatadores del tipo 2 agonista (salbutamol), su efecto teraputico no
han sido del todo beneficioso; en mltiples trabajos realizados sea ha demostrado que el
efecto broncodilatador es mnimo y se ha detectado una disminucin de la saturacin de
oxigeno, inmediatamente despus de su administracin, aducido por el efecto vasodilatador
(beta adrenrgico) a nivel del lecho vascular pulmonar y los sus efectos indeseables son la
taquicardia supraventicular, taquicardia sinusal. En los casos de bronquiolitis de repeticin
donde el diagnostico con asma es confuso, debido la edad del paciente el salbutamol ha sido
til.
La dosis recomendadas del salbutamol nebulizado es 0.03m/kg/dosis, con un volumen
mnimo de 0.3ml y volumen mximo de 1.0 ml. Cada mililitro contiene 5 mg.
El empleo de adrenalina racmica se basa en que el efecto beta adrenrgico puede mejorar
la broncocostriccin por relajamiento de la musculatura, y el efecto alfa adrenrgico puede
mejorar la obstruccin de las va areas por disminucin del edema de la mucosa bronquial.
El empleo de broncodilatadores como el salbutamol y la epinefrina racmica han
demostrado ser tiles cuando se administran por nebulizaciones.
.
El uso de corticoesteroides an es controversial, la dexametasona se administra a
0.6mg/kg/da el primer dia, seguido de 0.3 mg/kg IV. Durante dos das ms. La
metilprednisolona por 3-5 das, dosis de carga de 2 mg/kg/, continuar con 1 mg/kg/dosis cada
6 horas. Estos se administran en nios con antecedentes de atopia y en los que ameritan
intubacin debido a la severidad del cuadro. Los corticoides inhalados no son recomendables
en la bronquiolitis aguda
El uso de Rivabirina micronebulizada ha demostrado un beneficio importante en la
oxigenacin sangunea. No se recomienda por va parenteral ya que puede causar aumento de
las resistencias pulmonares y broncoconstriccin. Su empleo esta indicado en pacientes de
alto riesgo, como los que cursan con cardiopata congnita, broncodisplasia pulmonar, fibrosis
quistica, R: pretermino. Se administra durante 18 horas por da, durante 3 das.
La gamaglobulina estndar no ha mostrado beneficio alguno debido probablemente a su
contenido tan bajo de anticuerpos contra el virus sincitial respiratorio.
La inmunoglobulina hiperinmune con VSR est indicado en pacientes con alto riesgo.
Neumonas.-

La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar que ocasiona consolidacin

del mismo, principalmente por exudado inflamatorio que llena los espacios alveolares. En
1901 sir Williams Osler en su tratado Clsico de la prctica de la Medicina menciona a la
neumona como " La ms diseminada y fatal de las enfermedades. El capitn de la muerte."
Las neumonas continan siendo un reto para los clnicos ya que existen mltiples agentes que
las pueden producir principalmente bacterias. An con todas la tecnologa de diagnostico
disponible incluyendo los modernos mtodos de deteccin de DNA para identificacin de los
agentes etiolgicos hasta el 50 % de las neumonas no es posible establecer con claridad su
etiologa.
Epidemiologa.Las neumonas son una de las causas ms importantes de mortalidad en el mundo, a
pesar de los avances en su diagnstico y tratamiento, su mortalidad es alta y va del 1 al 5 % en
los pacientes externos, en tanto que en los casos que requieren hospitalizacin llega a ser de
2.5 %..
En el ao 2000 se notificaron 96.832 casos de neumona en menores de 5 aos, con
una tasa de prevalencia de 889.4 casos por cada 100,000 habitantes. En relacin a la edad de
presentacin, los grupos etarios ms afectados son los nios de 1 ao o menos y los mayores
de 65 aos.
.Las neumonas son ms frecuentes en los meses fros del ao, asociada a cambios bruscos de
temperatura.
En trminos generales las neumonas se dividen de acuerdo al sitio de adquisicin en
comunitarias y en nosocomiales o intrahospitalarias.
Es importante hacer esta diferencia en cuanto a los agentes etiolgicos encontrados, ya que
en las intrahospitalarias hay predominio de las bacterias Gram negativas como son las
Enterobacterias,
Kleibsiella penumoniae Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp.
Escherichia coli y en segundo trmino los cocos Gram positivo como Sthapy1ococcus
aureus, s. Epiderdimidis y enterococus principalmente. Las bacterias anaerobias Peptoccus
sp., Bacteroides pueden aislarse en paciente con antecedentes de vmito o reflujo.
En el periodo neonatal la neumona se debe a bacterias que pueden producir sepsis y
meningitis. Ademas de los antes mencionados, se debe condiserar a la Listeria
monocytogenes. Con base en an tendentes epidemiologicos, caractersticas del parto y datos
clnicos a ala exploracion fisaica ( secrecion conjuntivasl, ptaquipnea y ausencoia de
estertores) se debe sospechar Chlamydia tracomatis.=.
En las neumonas adquiridas en la comunidad los agentes bacterianos ms frecuente son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, y
Sthapylococcus.
Clasificacin anatomoclnica:
Neumona lobar o segmentaria
Neumona lobulillar o de foco mltiples
Neumona Intersticial. (Neumonitis)
En esta ltima estn comprometido las paredes de los alvolos y de los tabiques intersticiales;
y el espacio alveolar est preservado.

Bronconeumonia cuando afecta a Bronquios y alveolos.

Mecanismos de defensa y patognesis.En circunstancias normales las vas respiratorias y el parnquima pulmonar son estriles.
El desarrollo de una infeccin depender del balance entre los mecanismos de defensa, el
inculo y la virulencia de agentes infecciosos los cuales entran a las vas areas
principalmente por inhalacin, aspiracin de los microorganismos colonizantes de la faringe
y en un menor porcentaje es por va hematgena.
El recin nacido adquiere neumona por varias vas tales como infeccin transplacentaria
(agentes del TORCH o bien bacterias por bacteremia materna), aspiracin de
microorganismos presentes en el canal de parto y la infeccin postnatal de adquisicin
nosocomial o comunitaria.
Los mecanismos de defensa incluyen barreras anatmicas, actividad mucociliar actividad
humoral, respuesta inmune mediada por clulas y actividad fagoctica, PH, complemento,
inmunoglobulina A (IgA) que limita la adherencia de los microorganismos.
Una protena importante en la mucosa respiratoria es la Fibronectina cuya disminucin
se ve asociada a una mayor colonizacin y por ende a mayor frecuencia de infeccin, los
factores que disminuyen la fibronectina son desnutricin e infecciones virales.
La epiglotis y el reflejo de la tos son fundamentales para no permitir una aspiracin
importantes de bacterias del tracto respiratorio superior . En la traquea y bronquios los
mecanismos de defensa son la actividad muco ciliar y la ramificacin anatmica de bronquios
que impactan material extrao.
El curso natural de las enfermedades respiratorias involucra al reflejo tusgeno como
uno de los principales mecanismos para depurar el exceso de secreciones en la va area.
El mecanismo muco ciliar es fundamental para permitir una limpieza adecuada de las
vas respiratorias transportando el moco y detritus de las vas areas inferiores a bronquios y
traquea, donde son efectivamente eliminadas por el mecanismo de la tos.
En las infecciones virales tales como influenza existe un dao importante en los cilios
siendo ste uno de los factores ms importantes que explica porque muchos pacientes
desarrollan neumona despus de infecciones virales.
A nivel alveolar el macrfago alveolar fagocita bacterias eficientemente, sin embargo
si el nmero o virulencia son altos, la capacidad de los macrfagos se ve disminuida y existe
proliferacin de los microorganismos. En esta situacin los macrofagos producirn o liberarn
diferentes citocinas o quimocinas como interleucina 8 que producir quimiotaxis ( atraccin
de polimorfo nucleares) para reclutar neutrfilos o polimorfo nucleares en los alvolos. Los
macrfagos tambin liberan factor de necrosis tumoral (TNF) que activa otros macrfagos ,
linfocitos e interleucina 1 que inducen un fenmeno inflamatorio local.
Por otra parte las bacterias puede ser opsonizadas( recubiertas de IgG) produciendo la
activacin del complemento con lisis de bacterias. La llegada de neutrofilos como clulas
fagocticas al alvolo principalmente inducido por IL8 permitir el control de las bacterias al
ser ingeridas y muertas por estas clulas. La falta o insuficiencia de estos mecanismos en el
alvolo favorecer el desarrollo de neumonas bacterianas agudas tales como las producidas
por neumococo, Haemophilus, estafilococo y Gram negativos. Por otra parte tambin en el
alvolo y parnquima pulmonar se pueden activar diversas ramas de la respuesta inmune
incluyendo una respuesta celular que es la responsable del control de otros patgenos

respiratorios, como micobacterias, hongos, algunos virus y parsitos como Pneumocystis

carinii. Las clulas ms importantes son los linfocitos CD4 y CD8 que a travs de activar por
produccin de interfern ginma al macrfago o destruir los macrfagos permiten el control de
estos patgenos.
En la patognesis de las infecciones respiratorias y neumonas se pueden identificar factores
predisponentes asociados a algunos de los mecanismos de defensa mencionadas, as por
ejemplo, el tabaquismo altera los mecanismos de defensa muco ciliar, en vas respiratorias
altas las alteraciones en el cierre de la epiglotis asociada a alcoholismo, el cual tambin
disminuye la produccin de TNF y la quimiotaxis de neutrofilos as como la fagocitosis por
estas clulas, estos cambios explican el alto ndice de neumonas en pacientes alcohlicos.
Un aspecto que importante es el letal sinergismo existente entre el virus de la influenza y el
S. pneumoniae, debido a la actividad de la neuramidasa contribuye a la adherencia del
neumococo.
Los pacientes con tratamiento inmunosupresor, intubacin endotraqueal y an con sonda
orogstrica presentan alteracin de los mecanismos de defensa favoreciendo la penetracin de
grmenes intrahospitalarios.
La presencia de neumonas recurrentes obliga a buscar enfermedades asociadas con
alteraciones en los mecanismos de defensa; algunos ejemplos son la hipogamaglobulinemia
con deficiencia de IgG, enfermedad granulomatosa crnica con alteraciones en los neutrfilos,
fibrosis qustica del pncreas.
Diagnostico.En general es muy difcil diferenciar por el cuadro clnico los diversos agentes etiolgicos
productores de neumona, ya que todos, comparten en mayor o menor grado lo siguiente:
Un sndrome infeccioso que incluye fiebre, anorexia, vmitos, prdida de peso y ataque al
estado general.
Sntomas y signos respiratorios como tos, inicialmente seca y despus productiva, dolor
torcico, expectoracin y signos variables de insuficiencia respiratoria con aleteo nasal, tiros
supraesternales, intercostales y subdiafragmtico, retraccin xifoidea, disnea, cianosis,
disminucin de las vibraciones vocales, hipoventilacin y estertores bronquioalveolares.
Sndromes clnicos fsicos de condensacin, rarefaccin, atelectasia, derrame pleural o
mixtos, segn el agente y las complicaciones a nivel pleuropulmonar, as como la presencia de
estertores bronquioalveolares.
Las neumonas atpicas tienen un inicio insidioso, sin fiebre, tos seca, taquipnea, sin
dificultad respiratoria y malestar general.
En el grupo de los lactantes menores de 6 meses de edad se debe sospechar infeccin por
Chlamydia trachomatis, cuando se acompaa de conjuntivitis. En caso de Adenovirus puede
existir sintomatologa gastrointestinal, faringea y conjuntival y en neumona por
Citomegalovirus la hepato esplenomegalia o linfoadenopatias estan presente. El Ureaaplasma
Urealyticum es poco frecuente.
La radiografa de trax en neumonias atipicas ( neumonitis) muestra engrosamiento
peribronquial, zonas de atelectasias o infiltrados intersticiales difusos los cuales no estn
proporcionalmente relacionados con las condiciones generales del paciente.
.
Los lactantes con neumona bacteriana generalmente tienen tiraje, pero no necesariamente
se les ausculta enfermedad pulmonar local o difusa.

Streptococcus Pneumoniae.
De las neumonas bacterianas ocupa el 90 % de los casos. El serotipo ms frecuente es el
23F, 19 F Despus de un perodo de incubacin de una a tres das inicia sbitamente posterior
a un estado de bienestar o a un discreto resfro, aparece escalofro intenso, tos seca , dolor
torcico , fiebre elevada (39.5) y datos de insuficiencia respiratoria.
Los nios menores de dos meses de edad son menos propensos a toser cuando tienen
neumona y con frecuencia slo muestran signos inespecficos tales como dejar de comer,
vmito, fiebre, meningismo e hipotermia. Estos nios son inmaduros inmunolgicamente, es
decir que su capacidad de reaccionar antes las infecciones es menor, por lo que fcilmente se
pueden agravar; la misma situacin presentan los nios con desnutricin grave.
Los preescolares y escolares presentan cefalea, dolor abdominal y dolor torcico, fiebre
elevada, piel caliente y seca, taquipnea con respiraciones superficiales y facies txica.
Aproximadamente al segundo da de evolucin la tos se vuelve productiva y aparece disnea y
signos de dificultad respiratoria, con aleteo nasal, quejido respiratorio y escaso movilidad del
hemitorax afectado; hay aumento en la trasmisin de las vibraciones vocales, y disminucin
del murmullo vesicular, as como estertores crepitantes y matidez en el rea de consolidacin.
Suele acompaarse de soplo tubario y es posible confirmar los hallazgos clnicos mediante
telerradigrafa de trax.
Diferencias entre neumona bacteriana y viral:
Bacteriana
Viral
Inicio
sbito
gradual
facies
txica
normal
Tos
productiva
No productiva, paroxstica
Esputo
Purulento
mucoide
Temperatura
39.4 ~ 40C
< 39 C
Derrame
frecuente
raro
Consolidacin
frecuente
rara
Leucocitos y
> 15,OOO/MM3
< 15,000 mm3
diferencial
Neutrfilos
normal O Linfocitosis
Radiografa
zonas de Consolidacin
Infiltrado n definido.

Las neumonas atpicas tienen un inicio insidioso, sin fiebre, tos seca y malestar general
Exmenes de laboratorio y gabinete.- El diagnstico etiolgico de las neumonas no es
sencillo, alrededor del 50 % de las neumonas no se logra identificar al agente etiolgico.
Hallazgos radiologicos.La radiografa de trax, adems- de ser obligada para establecer el diagnstico de
neumona; aunque no existen imgenes patognomnicas, algunas pueden sugerir los posibles
agentes etiolgicos. Los cambios radiogrficos se vuelven evidentes en un promedio de 5
das y coinciden con el inicio de la fase de hepatizacin gris ( llegada de los macrfagos y
mayor cantidad de linfocitos). Lo anterior explica porque los cambios radiogrficos progresan

a pesar de que el paciente exhiba mejora consistente en desaparicin de la fiebre e

incremento del apetito (disminucin de la sntesis de citocinas inflamatorias). Por lo tanto el
diagnostico es sobre todo clnico y no radiolgico como suele pensarse.
Signo de la silueta de Felson : las opacidades que borran la silueta cardiaca su localizacin es
anterior y corresponden a neumona del lbulo medio. Las opacidades cuya localizacin es
posterior No borran la silueta cardiaca y correponden al lbulo inferior.. Lo anterior aplica a
opacidades en la base del hemitorax derecho.
Un derrame es visible desde el punto de vista radiolgico cuando tiene ms de 30 ml. Con el
ultrasonido se puede detectar derrames de 5 ml.
La neumona lobar, generalmente esta asociada a S. Pneumoniae y H. Influenzae tipo b.,
el involucro del lbulo superior con cavitacin puede estar asociado a Kleibsiella
pneumoniae.
El patrn intersticial extenso aunado a pocos datos exploratorios es frecuentemente
causado por Mycoplasma pneumoniae.
La presencia de infiltrado bilateral en copos, neumatoceles o una combinacin de
neumotrax y empiema estn relacionados con el Sthapy1ococcus aureus;.
En el derrame pleural los agentes involucrados principalmente son el S. Aureus,
H.Influenzae tipo b, S.Pneumoniae, y M. Tuberculosis;
La imagen en paracadas de aspecto velloso microatelectasias ,hiperinsuflacion,
adenopatas hiliares corresponde Bordetela pertusis.
La hiperaereacin (atrapamiento de aire), horizontalizacin costal, abatimiento de
diafragmas e infiltrado intersticial parahiliar sugiere etiologa viral.
Sin embargo debe tenerse en cuenta que estas correlaciones no tienen una alta sensibilidad.
Exmenes de laboratorios.La biometria hemaitica muestra leucocitosis con cifras mayores a 12000 y neutrofilaia. La
velocidad de eritrosedimentacin esta incrmentada. La cuantificacion de Proteina cC reactiva
mayor a 4mg/dl.
La tincin de Gram y el cultivo de expectoracin pueden ser tiles, y se considera positiva
cuando la muestra se observa a un aumento de 100x contiene mas 25 leucocitos por campo y
menos de 10 clulas epiteliales. La tincin de Gram en estas condiciones puede tener una alta
sensibilidad (hasta el 85 % ) para el diagnostico de neumona por neumococo al observarse
diplococos Gram positivos lanceolados o encapsulados. Los cultivos de esputo muestran una
sensibilidad menor de alrededor del 50 % de los casos.. El hemocultivo es otro estudio
bacteriolgico de importancia, desafortunadamente resulta negativo en un alto porcentaje de
los casos. Los estudios invasivos estn justificados en pacientes graves o con pobre respuesta
al tratamiento, incluyen broncoscopa, toma de muestra , lavados bronquioalveolares y biopsia
pulmonar por puncin.
Los mtodos serologicos son poco prcticos pues hay que tomar dos muestras con das de
diferencia para observan cambios significativos en los ttulos. La deteccin de antgenos
bacterianos por los mtodos de aglutinacin del ltex, contrainmunoelectroforesis y
coaglutinacin en una muestra de orina ayudan a identificar al patgeno en alrededor del 20 %
de los casos y slo es til para germenes capsulados ( S. Pneumoniae, H. Influenzae tipo b).
La deteccin por inmunofluorescencia, en secreciones respiratorias es til para algunos virus

y Chlamydia tracomatis. Cabe mencionar que en un futuro cercano los mtodos de cultivo
convencionales probablemente sern sustituidos por mtodos de alta sensibilidad y
especificidad para la deteccin de DNA de los diferentes agentes patgenos.
Tratamiento.La mayora de los lineamientos internacionales proponen que las infecciones respiratorias
agudas incluyan slo aspectos sintomticos de la enfermedad, sin necesidad de usar
antibioticos o antivirales en todos los casos. El control de la temperatura, la hidratacin de
mucosas y un buen aporte calrico a los pacientes durante el curso de la enfermedad son
esenciales para incrementar el xito en el tratamiento de estos casos.
Para la atencin de las IRA, se cuenta con tres planes generales de tratamiento:
Plan A . Nios con IRA sin neumona (Rinofaringitis, Faringitis congestiva
Faringoamigadalitis, Otitis media aguda,
Sinusitis, Laringotraqueitis, Bronquitis.
Plan B . Neumona leve, sin factores de mal pronstico.
Plan C. Neumona grave o neumona leve con factores de mal pronstico.
Plan A.~ Incrementar ingesta de lquidos, mantener la alimentacin habitual, no suspender
seno materno, en caso de otorrea limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasas
o tela absorbente. No aplicar gotas ticas. Control de dolor, la fiebre
y el malestar general
con Acetominofen 60 mg/k/dia por va oral, fraccionadas en 4 a 6 tomas. En menores de un
ao no se recomienda aplicar supositorios. No es necesario utilizar jarabe o antihistamnicos.
Se debe explicar a la madre por qu la tos es un mecanismo de defensa que se debe favorecer.
El empleo de antibiticos depender del diagnstico. Es fundamental la capacitacin a la
madre haciendo nfasis en los factores predisponentes, los factores de mal pronstico y
ensear a la madre a reconocer los signos de alarma, respiracin rpida, dificultad respiratoria
( tiraje) dificultad para alimentarse y los errores que se cometen en la atencin en el hogar.
Plan B..~ (neumona leve ). Es factible dar tratamiento ambulatorio, El uso de antibiticos es
indispensable y en caso de sibilancias utilizar Salbutamol de 0.1 a 0.15 mg/kg/dosis, cada 8
horas, va oral. .Revaloracin en 24 horas, o antes si se agrava.
Plan C- (neumona grave ).- Se debe hospitalizar al paciente. Se indica ayuno en caso de
presentar insuficiencia respiratoria grave o si existen datos de toxiinfeccin (mala perfusin
perifrica con retardo del llenado capilar, letargo y taquicardia).
Posicin de semi Fowler y fisioterapia pulmonar con nebulizaciones, percusin torcica y
drenaje postural (por 10 minutos cada 4 horas).
El control de la fiebre se efecta mediante bao con agua tibia y acetominofen ya que las
compresas fras o frotar la piel con alcohol, incrementan el consumo de oxgeno, aumentan la
produccin de bixido de carbono y agravan la insuficiencia respiratoria. La temperatura del
cuarto debe ser alrededor de 25C.
Lquidos.- durante la IRA se registra aumento en la prdida de lquidos, especialmente cuando
hay taquipnea y fiebre, por lo que se debe incrementar los lquidos por va oral o en su
defecto por va endovenosa; en caso de aceptar la va oral los alimentos se ofrecern en

pequeas cantidades y con mayor frecuencia. Es importante mantener una adecuada

hidratacin por va oral lo cual permite disminuir la viscosidad de las secreciones.
Oxgeno.- la administracin de oxgeno reduce la mortalidad asociada a neumona. La
presencia de cianosis central se remite notablemente con oxgeno administrado a travs de
catter nasal, a 0.5 litros por minuto en menores de dos meses y a un litro por minuto en los
mayores de esta edad, lo que corresponde a una saturacin del 45 al 60 %.el oxgeno debe ser
preferentemente humidificado, en los lactantes es ms adecuado el 'empleo de casco ceflicos.
Venoclisis.- Se debe utilizar el menor tiempo posible, solo cuando la dificultad respiratoria sea
grave y se debe retirar en cuanto el nio puede beber sin peligro de broncoaspiracin. La
venoclisis no se debe mantenerse para la administracin intravenosa de antibiticos, es
preferible utilizar la va oral o intramuscular.
Antibioticoterapia.~ Generalmente se acepta que la teraputica antimicrobiana en los casos de
neumona es eminentemente emprica, apoyndose en los resultados de mltiples
investigaciones, en las que la mayora de las bacterias involucradas estn representadas por no
ms de cinco gneros: Streptococcus pneunoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, sthaphylococcus aures, y Klebsiella pneumoniae.
Los nios que cursen con neumona grave deben recibir tratamiento parenteral de inicio, se
debe tomar en cuenta la edad, factores de mal pronstico asociados y manejo antibitico
previo. La dificultad respiratoria en los recin nacidos generalmente se debe tratar como
neumona bacteriana hasta que no se demuestre lo contrario.
En relacin a la edad la etiologa vara de acuerdo a los grupos etarios:
En la etapa del Recin nacido hasta los 4 meses de edad, las bacterias Gram negativa, E.
coli ,Kleibsiella, proteus, son las ms frecuentes; y con menor incidencia el Streptococcus del
grupo B, Listeria monocytogenes Chlamydia tracomatis. Ureaplasma urealyticum , TORCH y
virus sncicial respiratorio. En caso de adquirir infeccin intrahospitalaria los agentes
primordiales son Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus, adems de las
enterobacterias ya mencionadas.
La Chlamydia tracomatis produce un cuadro de neumona afebril que se acompaa de
conjuntivitis y otitis media en los nios de 3 semanas a 4 meses de edad.
De los 4 meses a 5 aos predominan : S. Pneumoniae, H. Infuenzae tipo b, S. Aureus, y los
virus sincitial respiratorio, Parainfluenza 1,3, Adenovirus, Influenzae.. En los menores de un
ao de edad con estado de toxiinfeccin y derrame pleural pensar con primera posibilidad en
"estafilococo".
De 5aos en adelante el S. Pneumoniae es el ms frecuente (80%) de los casos de neumona;
y en adolescentes tambin considerar al Mycoplasma pneumoniae.
En pacientes inmunocomprometidos debemos tener en cuenta a los grmenes oportunistas
como Cndida albicans, Hystoplasma, pneumocistis carinii, Gram negativos adems de los ya
referidos.
En base a lo anterior el tratamiento inicial con antibiticos se establecer de acuerdo a la
edad, cuadro clnico y radiolgico de contar con este ltimo recurso.
La asociacin de ampicilina mas un aminoglucosido (gentamicina o amikacina) o ampicilinacefotaxime cubre los patgenos ms comunes relacionados con la neumona bacteriana en la
etapa del R:N: hasta los 3 meses de edad. La dosis de ampicilina vara de 100 a 200 mIgrs
Kg/da y la amikacina 7.5 mgrs/ kg/dosis cada 8 horas y la de cefotaxima a 100mg/kg/dia.

En caso de herpes simple se emplea el aciclovir 30/kg/da, divido en tres dosis durante 14-21
das
La asociacin de penicilina sdica cristalina a 100,000 Ul por kg/da cada 4 o 6 horas l:V. ms
cloramfenicol 100 mgrs por kg/da cada 8 horas, IV o VO. Tambin se emplea la ampicilina
de 100 a 200 mIgrs/kg/da cada 6 horas I:V ms cloramfenicol , cubren al S.pneumoniae y
Hemophilus influenzae que son los grmenes ms frecuentes entre los 4 meses y 5 aos de
edad. La teraputica antes mencionada se modificar de acuerdo al reporte del Hemocultivo o
evolucin clnica.
Si se sospechara o aislara Sthapy1ococcus aureus en nios mayores de 5 aos de edad se
indicar dicloxacilina u oxacilina a razn de 200 mgrs/kg/da, cada 6 u 8 horas, durante 21
das, ms el manejo de sello de agua en caso de existir derrame pleural extenso con
neumatocele, en menores de 5 aos de edad combinar la dicloxacilina con cloramfenicol para
cubrir H. Influezae tipo b.
La cefuroxima a dosis de 100 a 200 mIgr/kg/ da, cada 8 horas, cubre los tres agentes
etiolgicos ms frecuentes.
En mayores de 5 aos de edad el patgeno ms comn es el S, pneumoniae, razn por lo que
se utiliza penicilina sdica cristalina a la dosis antes mencionada o penicilina procanica
400,000 u. En menores de 6 ao y 800,000ui en nios mayores de 6 aos.
Cuando el cuadro neumnico es causado por Chlamydia tracomatis o Mycoplasma
pneumoniae, Ureaplasma se utilizan los macrlidos como la Eritromicina a dosis de 30 a 40
mg/kg/dia. VO. y Claritromicina 15 mg/k<%/dia. Por VO. Por 10 a 14 das.
Vacunas.En un estudio clnico denominado Estudio permanente Kaiser , los Centros de Control y
Prevencin de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) notaron una reduccin
aproximadamente de 80 % en la incidencia anual de la enfermedad invasiva neumoccica en
menores de 2 aos de edad debido al uso de la vacuna de conjugada heptavalente de
neumococo, tambin se ha observado una disminucin de la resistencia del neumococo a la
penicilina., as como disminucin de los portadores nasofarngeos de S. pneumoniae,
includas ciertas cepas anitibotico-resistentes.
La vacuna heptavalente contiene los serotipos mas frecuentes 23 F, 19F, 18C 14, 9V, 6B y 4. y
se aplica a nios entre los 2 y 23 meses y en algunos nios menores de 5 aos.
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