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GRUPO: N
PROFESOR: Dr. Francisco Garca Arbildo
1. ECTOSCOPIA
2. ANAMNESIS:
A) DATOS DE FILIACION
B) ENFERMEDAD ACTUAL
RELATO
Paciente refiere que hace ms de un mes, sufri grave accidente al caerse por un
barranco de ms o menos 5 metros montado en su bicicleta; producindose por la cada
mltiples contusiones en el cuerpo, siendo su pierna izquierda la regin ms afectada, al
intentarse ponerse de pie, el dolor estn fuerte que no puede mantenerse en pie sufriendo
nuevamente otra cada golpendose la pierna afectada nuevamente, adems refiere que
al no poder ponerse de pie grita pidiendo auxilio; siendo auxiliado por sus vecinos los
cuales l trasladan al centro de salud ms cercano permaneciendo en dicho hospital dos
das, luego de ello es derivado a Lima para un manejo ms adecuado del traumatismo
que afecta al paciente y un mejor tratamiento para una rpida recuperacin.
REVISION ANAMNESICA
C) FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: DISMINUIDO
SED: DISMINUIDO
SUEO: DISMINUIDO
DEPOSICIONES: DISMINUIDO
MICCION: DISMINUIDO
SUDOR: AUSENTE
PESO: DISMINUIDO
ESTADO ANIMICO: DECAIDO
D) ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda cuyo material noble, cuenta con los 3 servicios basicos (agua.luz y desague), la
vivienda tiene 2 habitaciones para 2 personas, crianza de animales (Si): 1 perro.
HABITOS NOCIVOS:
Alcohol : niega
Tabaco : niega
Caf : si
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
G.__ PARA:___________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
GASTRITIS
ANTECEDENTES FAMILIARES
3. EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES:
ASPECTO GENERAL
LUCIDO
PIEL Y FANERAS
PIEL: Tibia, hidratada y elstica con llenado capilar < 2. Edema en miembro
inferior izquierdo
TCSC: normal
SISTEMA LOCOMOTOR
ALTERADO (fractura de M.M. I. I. izquierdo)
SISTEMA LINFATICO
UBICACION DE GANGLIOS: No palpacin de ganglios
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
CUELLO
Mvil, no palpacin de ganglios linfticos, no masas, no ingurgitacin yugular.
TORAX
INSPECCIN: No deformacin
PALPACIN: Frmito pectoral normal
PERCUSIN: No matidez
AUSCULTACION: No soplos
CARDIOVASCULAR
INSPECCIN: No deformacin
PALPACIN: No choque de punta
PERCUSIN: No matidez
AUSCULTACIN: No soplos, no arritmias
ABDOMEN
INSPECCIN: simtrico, no hernias, no circulacin colateral
PALPACIN: Murphy ( - ), Mac Burney ( - )
PERCUSIN: Timpanismo, borde heptico normal
AUSCULTACION: Ruidos areos frecuentes, frecuencia de 4 x minuto
GENITO URINARIO
PPL ( ):________________________________________________________
PRU ( ):________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO
Paciente con nivel de conciencia: __ ESTABLE___, memoria: CONSERVADA as
como clculo mental y la atencion.
LOTEP: ORIENTADO, ESTABLE EG: /15 PUNTOS
En la evaluacion de los pares craneales: conservados, sin alteracin
Signos menngeos ( - )
Signos de focalizacin ( - )
4. DIAGNOSTICO SINDROMICO:
DOLOR
EDEMA
DEFORMACION
EQUIMOSIS DE M.M. I. I.
IMPOTENCIA FUNCIONAL
5. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
6. PLAN DE TRABAJO:
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
INJERTO DE CRESTA ILIACA
7. TRATAMIENTO:
REDUCCION CRUENTA
OSTESINTESIS METALICA
COMENTARIO:
DESVIACION ANGULAR
EXAMEN AUXILIAR