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A continuacin se proponen las respuestas a las diferentes cuestiones planteadas para el anlisis del
caso de Carmen Tomado de Rodrguez-Testal, J. F. (2013). Alteraciones de la imagen corporal. Madrid:
Sntesis]
1.- Determina los problemas, diagnstico (si es posible) y reas de conflicto expuestas en el caso
(Hiptesis diagnsticas).
- Pueden destacarse algunos rasgos de su personalidad que la propia paciente destaca como
problemticos: tendencia a la preocupacin, acusado perfeccionismo y dependencia.
Segn la clasificacin multiaxilial del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSMIV-TR) los diagnsticos a los que responde el caso son:
De acuerdo con el DSM-V se clasificara como un Trastorno Dismrfico Corporal (300.7- F45.22) que se
incluye dentro del captulo de Trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos relacionados. Conviene
recordar que este nuevo sistema de clasificacin no permite una evaluacin multiaxial y por tanto, no cabe
destacar ningn otro elemento diagnstico.
A continuacin se detallan los criterios diagnsticos, segn el DSM-V (APA, 2013) del TDC:
A. Preocupacin por uno o ms defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto fsico que no
son observables o parecen sin importancia a otras personas
B. En algn momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos
(p.ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurase de las cosas)
o actos mentales (p.ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la
preocupacin por el aspecto.
C. La preocupacin causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento.
D. La preocupacin por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo
o el peso corporal en un sujeto cuyos sntomas cumplen los criterios diagnsticos de un
trastorno alimentario.
Carrasco, M. y Ramrez, I.
Especificar si:
Con introspeccin buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno
dismrfico corporal son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o
no.
Con poca introspeccin: el sujeto piensa que las creencias son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspeccin/con creencias delirantes: el sujeto est completamente
convencido de que las creencias del trastorno dismrfico corporal son ciertas.
En el caso de Carmen, su nivel de introspeccin podramos decir que es de moderado a bajo, pero no
hay carcter delirante o inconsciente de su percepcin.
Diagnstico diferencial
Para establecer el diagnstico definitivo, se debe indagar sobre los diagnsticos alternativos
correspondientes al diagnstico diferencial del TDC. Los estudiantes deben comparar este diagnstico con
los criterios de los siguientes trastornos o posibles diagnsticos alternativos (revisar la pgina 550 y 551 del
manual):
Trastornos de ansiedad: Trastorno de ansiedad por enfermedad/ hipocondra o fobia especfica (e.j.,
miedo irracional a contraer una enfermedad particular); Trastorno de pnico (reacciones intensas de
ansiedad y preocupacin por tener una crisis de ansiedad); Trastornos depresivos (el estado de nimo bajo
no es secundario a su preocupacin somtica o corporal)
Debido a la comorbilidad del TDC, debe tambin explorarse por qu la sintomatologa de Carmen no es
debida a un: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y consumo de sustancias, depresin mayor, fobia social,
trastorno de la alimentacin o una adiccin al ejercicio fsico.
Deben revisar el tema relativo a los Trastornos somatomorfos principalmente y de forma secundaria el
tema de los trastornos obsesivos (especialmente los comportamientos compulsivos, contenido de los
pensamientos) y los trastornos de alimentacin (especialmente lo relativo a la imagen corporal).
2. Identifica las variables implicadas (personales y contextuales, pasadas y presentes) y sus efectos en
relacin con los problemas antes identificados.
Carrasco, M. y Ramrez, I.
Las variables implicadas en el caso pueden clasificarse atendiendo tanto a los factores etiolgicos (ver
pgina 540 del manual) como las variables relevantes que deben evaluarse (ver pgs. 551-553) en este tipo
de problemas.
Variables contextuales. Entorno familiar y cultural propiciador de la belleza fsica como valor; inicio
de una relacin de pareja que le induce a activar su preocupacin por el fsico, presencia de espejos
que le devuelven su imagen.
Diferenciar entre las variables pasadas que son las que se denominan antecedentes remotos (p. ej.,
disposicin al perfeccionismo, dependencia, antecedentes familiares) y las presentes que son las que
se denominan antecedentes inmediatos (p. ej., atencin focalizada y amplificada, inicio de una
relacin de pareja).
Carrasco, M. y Ramrez, I.
Los estudiantes deben clasificar estas variables de acuerdo con los criterios anteriores (personales,
contextuales, pasadas y presentes) a fin de explorar y analizar las diferentes variables del caso.
Las variables ms relevantes del caso se justifican atendiendo a los siguientes criterios: a) Aquellas que
producen el principal malestar en la persona; b) Aquellas relacionadas con la aparicin e incremento de las
respuestas problema (variables antecedentes inmediatas susceptibles de modificacin); y c) Variables de
mantenimiento del problema (variables consecuentes susceptibles de modificacin).
Actitudes perfeccionistas (ej. tener una imagen perfecta ser la mejor) y dependientes
(ej., deseo de agradar y dar una buena imagen para los dems); maximizacin o
exageracin de las apreciaciones sobre su fsico; amplificacin sensorial de las seales
que observa
Dieta
Creencias sobre los estndares de belleza (ej., Ser guapa es no tener los ojos hundidos),
estas creencias inducen actitudes de cuidado fsico e intentos de aparentar segn un
modelo preestablecido
Aislamiento social
La representacin grfica del caso debe realizarse siguiendo las consignas de la formulacin y
conceptualizacin del caso recogida en el Tema 1 (pg. 15) del manual de la asignatura:
-
Las variables que hemos indicado como ms relevantes deberan ir con un trazo ms
pronunciado
(flecha con doble cabeza) y las variables causales o las que inducen o incrementan el
problema se representan mediante flechas unidireccionales. El carcter dbil o fuerte de
stas depende de si las hemos identificado como relevantes o no
A continuacin se adjunta un diagrama de representacin del caso. Este diagrama no pretende ser
exhaustivo y puede ser compatible con otros diagramas alternativos que reflejen la teora del Caso. Por
tanto, debe ser tomado como orientativo.
Carrasco, M. y Ramrez, I.
Carrasco, M. y Ramrez, I.
Factores de personalidad
Factores cognitivo-perceptivos
Carmen posee una internalizacin del ideal de belleza femenino muy determinado con ideas
sobrevaloradas sobre lo que es y debe ser un aspecto fsico atractivo.
Esto le induce a manifestar numerosas preocupaciones sobre su aspecto fsico que le llevan a una
hiperfocalizacin de su atencin en el contorno de sus ojos y a una amplificacin de las seales percibidas.
Reacciones conductuales (se asemejan a las conductas activas de tipo compulsivo propias de un
Trastorno obsesivo-compulsivo)
- Aislamiento social
Dado que en las situaciones sociales es donde expone su cuerpo y su apariencia, trata de evitar estas
situaciones lo que les est llevando a un estado de inactividad y de aislamiento que a su vez le induce un
estado de nimo inadecuado y le impide afrontar de forma directa y adaptativa su dificultad. Esta tendencia
a evitar las situaciones sociales tambin est dificultando su relacin de pareja.
- Reacciones emocionales
Carrasco, M. y Ramrez, I.
Sus deseos frustrados de aparentar segn su modelo de belleza, sus anticipaciones catastrficas y de
abandono o rechazo, su aislamiento revierten en un aumento de su ansiedad (fundamentalmente en forma de
ansiedad) y un estado de nimo triste.
-Relaciones de apego/apoyo
El apoyo en su fsico y apariencia como un medio de bsqueda de afecto o aprobacin pueden hacer
supones su inseguridad en el establecimiento de vnculos afectivos. No siente seguridad de sus figuras de
afecto ms all de su fsico y percibe que los otros pueden rechazarla o abandonarla. Esto se hace muy
palpable con su nueva pareja.
En definitiva, toda esta dinmica comportamental est haciendo que Carmen experimente un
malestar relevante con implicaciones de significacin clnica: correlatos afectivos intensos, as como
limitaciones funcionales en sus facetas cotidianas (se recluy en casa, abandon transitoriamente la
actividad profesional). Estas consecuencias, adems de conformar el cuadro patolgico, son factores
mantenedores del mismo. As pues, la intensa emocionalidad ansioso-depresiva refuerza negativamente la
realizacin de las conductas de comprobacin y tambin de seguridad (p.ej., el aislamiento social); y stas
aumentan la hiperfocalizacin en torno a las preocupaciones fsicas, as como obstruyen otras fuentes de
retroalimentacin alternativa y afrontamiento.
Apego inseguro
6. Analiza la evolucin de las relaciones entre variables en el tiempo: en la historia del problema y en
la evolucin de la intervencin.
1. El origen en el que se gesta y aparece el problema. En el origen, las variables causales, tales como
sus actitudes perfeccionistas y dependientes as como sus creencias o supuestos bsicos sobre los
estndares de belleza. Es importante destacar que todas estas variables se disparan ante el inicio de
una nueva relacin de pareja, que es un acontecimiento vital determinante en la aparicin de su
problema. Este acontecimiento lleva a Carmen a activar su preocupacin por el fsico y por su futura
relacin, la aceptacin de su hijo por parte de su pareja.
2. La segunda fase de la evolucin del problema tiene que ver con su intensificacin y mantenimiento.
En este momento, destacan las variables identificadas como mantenedoras y asociadas al problema:
reacciones emocionales de ansiedad y depresin, anticipaciones catastrofistas, actitudes depresivas
disfuncionales (ej. dependencia), sus conductas de comprobacin y seguridad, atencin focalizada y
amplificada sobre el cuerpo, el inicio de una dieta y el aislamiento social. En entrelazado de todas
estas variables instaura una dinmica de antecedentes, conductas problemas y consecuentes que
perpetan y agravan el problema.
7. Disea un plan de evaluacin ideal que incluya la evaluacin de: a) hiptesis para la delimitacin y
diagnstico del problema; b) hiptesis de conceptualizacin y formulacin del caso; c) hiptesis para
los resultados del tratamiento y su evolucin.
Para el diseo de un plan de evaluacin ideal, debe atenderse al proceso de evaluacin detallado en el
tema 1 del manual (ver figura 1.3, pg. 26) y a los correspondientes protocolos de evaluacin recomendados
Carrasco, M. y Ramrez, I.
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para los trastornos que afectan en algn grado a Carmen: trastorno dismrfico corporal en relacin tanto con
los trastornos somatomorfos (ej., atencin focalizada y amplificada) como con los obsesivos (ej., conductas
de aseguracin y comprobacin, pensamientos rumiadores), los trastornos del estado de nimo (ej., estado de
nimo depresivo) y ansiedad (niveles de ansiedad elevados fundamentalmente ansiedad cognitiva
anticipatoria y rumiadora).
Concretamente podramos establecer una evaluacin para cada una de las fases del proceso:
Se iniciara con la realizacin de una historia clnica y una exploracin psicopatolgica. En este
primer momento se puede administrar un instrumento genrico de exploracin de sntomas, tal y como SCL90, por ejemplo; y algunos globales de ansiedad (p.ej., STAI, ISRA) y depresin (p.ej., BDI).
Explorados los primeros sntomas para la realizacin de las hiptesis diagnsticas se propondra un
instrumento especfico para la evaluacin del TDC, por ejemplo el Cuestionario Multidimensional de las
Relaciones Cuerpo-self MBSRQ y una entrevista estructurada (bien la Entrevista clnica SCID-I o le
entrevista para el trastorno dismrfico corporal BDDE). En el caso de la SCID-I, podramos centrarnos en
los mdulos que atienden al TDC y a los criterios diagnsticos de los potenciales diagnsticos alternativos
con los que deberamos hacer el diferencial (p.ej., ansiedad por la salud, trastorno depresivo, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de alimentacin, consumo de sustancias) o incluso problemas de
personalidad (p. ej., histrinica, lmite o antisocial). Dado el carcter obsesivo y rumiador de su
preocupacin conviene descartar la naturaleza delirante del pensamiento y su grado de introspeccin. En
este sentido estara indicado algn instrumento que evale estos elementos, por ejemplo, la Escala de
valoracin psiquitrica breve BPRS-24, o la Escala de Creencias de Brown BABS o la Escala de Ideas
Sobrevaloradas OVIS. Desde una perspectiva dimensional la valoracin de la sintomatologa existente
puede valorarse por cuestionarios multidimensionales tales como el MMPI o el MCMI.
Una vez delimitadas las reas de conflicto y establecido el diagnstico hemos de establecer las
hiptesis de conceptualizacin y formulacin del caso, atendiendo a las variables que explican este grupo de
problemas y partiendo de una interpretacin multicausal de los mismos:
Carrasco, M. y Ramrez, I.
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Variables cognitivo perceptivas (p.ej., creencias sobre el cuerpo, imagen corporal, atencin y
amplificacin somatosensorial). Los instrumentos para la evaluacin de estas variables son: autorregistros
que accedan a sus pensamientos, Cuestionario de evitacin a causa de la imagen corporal BIAQ de Rosen et
al. (1991) y el Cuestionario Multidimensional MBSRQ de Cashg y Pruzinsky (1990), escala SAS de
amplificacin somatosensorial, Escala de creencias sobre la Apariencia BAAS.
Reacciones emocionales: ansiedad y depresin. Para la ansiedad el BAI y para la depresin es el BDI
son dos buenas opciones. Escalas que adems estn contenidas en cualquiera de los cuestionarios
multidimensionales de sntomas si se decide administra alguno en la delimitacin del problema. En el caso
particular de Carmen y dado el carcter de ansiedad, fundamentalmente cognitivo, la evaluacin de la
preocupacin estara tambin indicado con el cuestionario de preocupacin PSWQ.
Afrontamiento. Las estrategias de afrontamiento del problema frente al acontecimiento vital (ej.,
pareja) vivido estara indicado a fin de explorar como la paciente maneja las situaciones estresantes para
ella. En el caso de Carmen se aprecia un afrontamiento rumiador, centrado en la emocin ms que en la
solucin de problemas. En este sentido se podra aplicar un instrumento de evaluacin del afrontamiento, tal
como el Inventario de Afrontamiento de Situaciones Estresantes CISS (Endler y Parker, 1999).
Caractersticas de personalidad. El MCMI o el NEO-PI-R ofrecen caractersticas de personalidad
asociadas al tipo de problemas somatomorfos u obsesivos: neuroticismo, perfeccionimo, dependencia.
Reacciones de los otros y apoyo social o el Significado y funcionalidad de los sntomas, puede
indagarse mediante autorregistros y entrevista.
Impacto sobre funcionamiento. Puede utilizarse un cuestionario de calidad de vida (p. ej., Entrevista
de Calidad de vida de Lehman o cualquiera de los citados en el manual pg., 21, tabla 1.5.) o la escala de
actividad global EEAG del DSM-IV
Reacciones de apego. En caso de profundizar en la intervencin explorar y abordar las necesidades
de afecto y aprobacin que Carmen manifiesta puede estar en la base de su apego. Podra convenir
administrar por ejemplo, la Entrevista de Apego para Adultos AAI.
Para ello conviene centrarse en aquellas variables que son ms sensibles al tratamiento y que reflejan
el grado de malestar de Carmen. Las medidas para la evaluacin del tratamiento podran ser, las utilizadas
para evaluar las reacciones emocionales (BAI, BDI), con especial inters sobre la dimensin de
preocupacin o ansiedad cognitiva (PSWQ); algn cuestionario de calidad de vida o de sntomas (p.ej.,
Carrasco, M. y Ramrez, I.
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8. Realiza una valoracin crtica de la evaluacin realizada en el caso expuesto tal y como se detalla en
el artculo correspondiente: puntos fuertes, puntos dbiles y propuestas de mejora.
1. Puntos fuertes:
multimtodo
(Registros,
entrevistas,
cuestionarios)
mulicomponente
2. Puntos dbiles:
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La valoracin global a juzgar por los puntos fuertes y dbiles anteriormente sealados permite
afirmar que la evaluacin del caso de Carmen ha sido positiva y de calidad.
Carrasco, M. y Ramrez, I.
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