INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
DR ANTONIO FRAGA MOURET
CENTRO MDICO NACIONAL LA RAZA UMAE

Titulo del proyecto de investigacin:

Variabilidad hemodinmica transanestesica en el paciente neuroquirurgico bajo
tratamiento anticomicial con o sin hipotiroidismo subclinico

Datos de investigadores:
Alumno de tesis:

Dr. Jonathan Mariano Bermdez Garca

Telfono: 0445544900558
jmariano86@hotmail.com
Mdico Residente de tercer ao de Anestesiologa
Hospital de Especialidades
Dr. Antonio Fraga Mauret
Centro Mdico Nacional La Raza UMAE IMSS
Calle Geranio No 574 Col Patrimonio Familiar
Delegacin Azcapotzalco Mxico DF.

Investigador principal:

Dra. Martha Itzhel Gmez Ramrez

Telfono: 6671276144
Correo electrnico marthamiu@hotmail.com

Mdico Neuroanestesilogo adscrito al Hospital de

Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret CMN La Raza
Centro Mdico Nacional La Raza UMAE IMSS
Matrcula: 98364446

Jefe del Departamento de Anestesiologa:

Dr. Benjamn Guzmn Chvez
Telfono: 57245900 ext. 23075
Correo electrnico: guzben87@hotmail.com
Mdico Anestesilogo adscrito al Hospital de
Especialidades Dr. Antonio Fraga Mauret
Coordinador del Posgrado en Anestesiologa

Lugar donde se realizar la investigacin

Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret. Centro Mdico Nacional
La Raza UMAE IMSS. Calzada Vallejo y Antonio Valeriano S/N, Col. La Raza,
Del. Azcapotzalco Mxico D.F. C.P. 02980. Telfono 57245900, Extensin 23668

Marco Terico Antecedentes Cientficos

El hipotiroidismo es una condicin originada por la disminucin en el efecto de las
hormonas tiroideas a nivel tisular. La causa ms frecuente del mismo es la
disminucin en la sntesis y secrecin de las mismas, ocasionalmente presentando
tambin resistencia perifrica de las hormonas tiroideas (1,2). Tiene una incidencia
de 3.5 por cada 1000 mujeres y 0.6 por cada 1000 hombres; la probabilidad de
padecerlo se incrementa con la edad hasta 14 por cada 1000 mujeres entre los 75
y 80 aos, llegando incluso a registrarse hasta en un 10% de la poblacin general
mayor de 60 aos. Nygaard y Alexander (et al) han reportado una incidencia anual
de 40 por 10 000 mujeres y 6 por 10 000 hombres (3,4).
El hipotiroidismo subclnico (hipotiroidismo preclnico, hipotiroidismo bioqumico,
disminucin de la reserva tiroidea) se refiere a la entidad en la que los niveles de
TSH se encuentran por encima de los valores considerados como normales,
mientras que los niveles de hormonas tiroideas permanecen dentro del espectro
normal en un paciente asintomtico; representa la forma ms benigna de
hipotiroidismo y refleja en muchos casos un estado insidioso de la Tiroiditis de
Hashimoto (5, 6). Otro factor que debe ser tomado en cuenta es que los niveles de
TSH se incrementan 0.3 mlU/L por cada dcada de vida a partir de los 39 aos. (7)
En la actualidad la Academia Nacional Norteamericana de Bioqumica Clnica
establece que ms del 95% de los individuos sin patologa tiroidea tendrn un
valor de TSH inferior a 2.5mU/L (8). El NHANES III (tercera edicin del Estudio
Nacional de Salud y Examen Nutricional de los Estados Unidos) report que el
nivel ms alto de TSH considerado normal es de 4.12mU/L (7,9)

El riesgo estimado de desarrollar hipotiroidismo manifiesto en individuos con

hipotiroidismo subclnico y anti TPO positivos es de 4.3% por ao (7, 10); siendo
de importancia recordar que el hipotiroidismo subclnico estar presente en un 29% (3-10%) de la poblacin general y en un 15% (20%) en los mayores de 60
aos (11) y de estos un 20% progresara a hipotiroidismo franco. (4)
En un reciente metanlisis Razvi et al (12) concluyeron que el hipotiroidismo
subclnico se encuentra asociado con aterosclerosis y enfermedad arterial
coronaria.
Presentacin clnica:
- Sntomas: intolerancia al frio, astenia, anorexia, aumento de peso (obesidad),
somnolencia, prdida de memoria, letargo somnolencia, cambios en la
personalidad, demencia, disminucin de la audicin y del gusto, depresin, ataxia,
debilidad, dolor articular, calambres, nauseas, estreimiento, esofagitis por reflujo,
leo, pseudo oclusin colonica, disminucin de tolerancia al ejercicio fsico,
reduccin de la libido, disminucin de la fertilidad (alteraciones de la
espermatognesis), alteraciones menstruales, piel spera y fra, hinchada y
blanda, cada del vello y cabello (13)
- Signos: hipotermia

(vasodilatacin perifrica), somnolencia, bradicardia,

bradilalia, bradispsiquia, disminucin del gasto cardiaco por menor fraccin de

eyeccin, aumento de resistencias vasculares perifricas, disminucin del volumen
circulante, estrecha la presin de pulso, disminucin de flujo sanguneo a los
tejidos, disminucin de la audicin y sentido del gusto, hipoventilacion secundaria
a la debilidad de msculos respiratorios, hipercapnia, sndrome de apnea
obstructivo del sueo, hipercolesterolemia, depresin ataxia hiporrelfexia, rigidez
5

articular, sndrome del tnel del carpo, macroglosia, voz grave, derrame
pericrdico o pleural, palidez de tegumentos cada de cabello reseco o quebradizo,
alopecia de la ceja, edema peri orbitario cara y dorso de manos tobillos y uas
estriadas, elevacin de la creatinina srica en 50%, disminucin del metabolismo
corporal (13).
El diagnstico de hipotiroidismo subclnico (asintomtico e incidental) se establece
con TSH entre 4.5-10 m UI/mL y T4L normal (0.9-1.9) ng/dL, pudiendo
complementarse con la determinacin de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea
(AcTPO). El riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto (subclnico) est
asociado positivamente con los niveles de TSH y presencia de AcTPO (10). El
hipotiroidismo subclnico es clasificado de acuerdo a un gradiente sistmico
establecido por Staub y cols. (Grado I TSH mayor de 4.99 mcIU/ml (< 6 mcIU/ml);
grado II TSH entre 6-12 mcIU/ml y grado III TSH >12 mcIU/ml.) (14)
Los objetivos del tratamiento son: remplazar la deficiencia de las hormonas
tiroideas hasta lograr el eutiroidismo clnico y bioqumico, mejorando la
sintomatologa del paciente. El tratamiento de eleccin sigue siendo la levotiroxina
sdica a dosis de 1.7 mcg/kg/da (10)
El hipotiroidismo subclnico es uno de los temas ms controversiales, sin embargo
ya existe evidencia de que pequeas disfunciones tiroideas pueden tener
repercusiones metablicas de importancia. (7) genera implicaciones importantes
porque incrementa la morbimortalidad. El diagnostico oportuno y tratamiento
(levotiroxina 25-75mcg da), restablecern la funcionalidad fsica y cognitiva as
como un menor gasto econmico para el pas (4).

Se han administrado diversos medicamentos anestsicos sin dificultad en

pacientes hipotiroideos; aunque se ha propuesto que la ketamina es el agente
ideal para la induccin, tambin se ha administrado tiopental. La anestesia puede
sostenerse con seguridad mediante anestsicos intravenosos o inhalados. La
concentracin alveolar mnima (CAM) de agentes voltiles disminuye de forma
mnima. En el paciente hipotiroideo la vigilancia debe identificar hipotensin
temprana, insuficiencia cardiaca congestiva e hipotermia. Es necesario asegurar
de manera escrupulosa que se conserve la temperatura corporal normal. (15)
En el manejo del paciente neuroquirgico hay que recordar que la mayora de las
patologas quirrgicas se asocian con un alto riesgo de crisis convulsivas de
manera previa, durante y posterior al evento quirrgico-anestsico, motivo por el
cual estos pacientes reciben tratamiento anti comicial de forma rutinaria. (15)
En EE.UU. se diagnostican alrededor de 35 000 nuevos tumores cerebrales por
ao. En adultos el 85% son primarios, de los cuales el 60% son supratentoriales
(35%

gliomas,

15%

meningiomas

adenomas

hipofisiarios).

Aproximadamente el 12% de estos tumores son metastsicos. (15). Los tumores

supratentoriales son de importancia clnica ya que los sntomas del paciente se
deben a los efectos locales y generalizados de la presin intracraneal (PIC),
adems se debe considerar la exposicin del cerebro mediante retraccin y
manipulacin evitando la lesin secundaria, ya sea intracraneal (PIC aumentada,
epilepsia, vaso espasmo, herniacin, desgarro de vasos cerebrales) o sistmica
(hipercapnia o hipoxemia, hipo o hipertensin, hipo o hiperglucemia, bajo gasto
cardiaco, hipoosmolaridad, temblores y pirexia.) (15)

Debido a lo anterior es de vital importancia conocer la fisiopatologa de PIC, la

perfusin cerebral, los efectos de la anestesia sobre estos y el metabolismo,
opciones teraputicas para disminuir la PIC, el volumen cerebral y la tensin peri
operatoria, y reconocer complicaciones especficas como hemorragia masiva
intraoperatoria, convulsiones-epilepsia, embolismo areo, etc. (15)
Los pacientes que ingresan a quirfano deben tener una preparacin
preoperatoria para disminuir el riesgo de las complicaciones mencionadas
anteriormente, la cual incluye pre medicacin con benzodiacepinas, esteroides
como suplemento de la supresin del eje hipofisiario y medicacin regular con
anticomiciales, antihipertensivos. En pacientes sin manejo anticomicial se debe de
considerar el inicio del tratamiento (fenitona carga de 10-15mg/kg durante 30
minutos) permitiendo un mejor medio intracraneal, mejora en la funcin cerebral,
menor riesgo de convulsiones; neuroproteccin y por consiguiente dao en la
fisiologa cerebral (15).
FARMACOS ANTICOMICIALES
El cido valproico es un cido carboxico dbil inhibidor de dos sistemas
enzimticos que dejan inactivo al GABA: el GABA transaminasa y succinato semialdehido deshidrogenasa; adems acta limitando el gatillo neuronal a travs de
los canales de sodio voltaje dependiente impidiendo la generacin de brotes del
potencial de accin, generando un hipotiroidismo subclnico 25.2%(16).
La fenitoina regula la excitabilidad neuronal y por tanto la propagacin de la
actividad convulsiva a partir del foco convulsivo por el bloqueo de canales de sodio
voltaje dependientes y eventualmente en el transporte de calcio a travs de la
membrana neuronal, siendo un efecto estabilizador de membrana celular
8

altamente selectivo para la corteza cerebral aunque tambin se extiende a nervios

perifricos; adems sobre el influjo de iones y segundos mensajeros calmodulina y
nucletidos cclicos, generando un hipotiroidismo subclnico 30.2% (16)
La carbamacepina altera la conductancia inica al sodio y tiene efecto
estabilizador de membrana. Se sabe que acelera el metabolismo de hormonas
tiroideas por induccin enzimtica del c P450 con incrementos del metabolismo de
hormonas

tiroideas

con

interferencia

competitiva

de

TGP

(14).

La

oxcarbamacepina posee una accin bloqueante de los canales de sodio voltaje

dependientes; motivo por el cual son de suma importancia en el manejo de los
pacientes neuroquirrgicos, generando un hipotiroidismo subclnico en un 8.2%
(16)
En el manejo peri operatorio de estos pacientes siempre que sea posible hay que
tener un control adecuado de la enfermedad principalmente a lo que concierne a
las crisis convulsivas, los anticonvulsivos o anticomiciales deben ser utilizados
hasta el da de la ciruga es de importancia conocer las interacciones con
frmacos anestsicos utilizados (16). Recordar que las necesidades de los
relajantes musculares, opioides y barbitricos son mayores en los pacientes que
toman anticomiciales en particular fenitona y fenobarbital debido al aumento de la
actividad enzimtica heptica microsomal que acelera la biotransformacin
heptica de todos estos (15)
Los anticomiciales afectan negativamente la unin de la globulina fijadora de
tiroxina o acelerar el impacto de la hemostasia endocrina, especialmente porque la
induccin enzimtica de P450 podra conducir a hipertensin diastlica,
dislipidemia, conversin perifrica de T4 a T3 despus de la coagulopata y
9

aterosclerosis. Los efectos de las drogas antiepilpticas con las hormonas

tiroideas son investigados de manera insuficiente. Chia et al encontraron una
tendencia que muestra que la fenitoina, valproato, fenobarbital, carbamacepina, y
oxcarbamacepina son propensos a estar ms asociados con mayor riesgo de
hipotiroidismo (17), demostrando en su estudio que se incrementa el riesgo de
requerir tratamiento con tiroxina despus del uso de antiepilpticos; esta
asociacin fue encontrada en un corto tiempo de 3 meses despus del anlisis de
la exposicin ante drogas antiepilpticas, notablemente con fenitoina. Un alto nivel
de UGT ha sido observado despus de la exposicin de antiepilpticos; la cual es
responsable de glucoronidasin y juega un rol en el metabolismo de hormonas
tiroideas incrementando su metabolismo. Tsiropoulus et al encontraron que el
valproato se asocia con el diagnstico de hipotiroidismo aunque esta asociacin
no requera de uso posterior de hormona tiroidea aunque su mecanismo incluye
en la elevacin de UGT, suprimiendo la secrecin de hormona tiroidea por
inhibicin de histona deacteylasa sugerida por Adler et al (17) y produciendo
niveles elevados de TSH (14)
En pacientes en los que la carbamacepina se asocia a antiepilpticos inductores
enzimticos se puede presentar sintomatologa toxica debido al aumento de su
metabolito activo (5,6) epxido carbamacepina (18) tpicamente reduce niveles de
T4 libre con variables efectos de TSH (14)
TSH y T4 libre se utilizan inicialmente para evaluar si los pacientes tienen
disfuncin tiroidea. La TSH cuyo valor que est dentro del rango de referencia
estndar 0.4-4.5mU/L; el rango normal de T4 libre es de 9-25 pmol/L (19) la
induccin enzimtica con rifampicina, carbamacepina, fenitoina o barbitricos
10

mejora el metabolismo de la hormona tiroidea T4 y T3 (incrementa) y resulta en la

reduccin de concentraciones sricas.
La fenitona aumenta el rango de desionidacin de T4 y T3 por estimulacin del
sistema enzimtico metabolismo heptico, desplaza las hormonas tiroideas del
suero proteico principalmente TGP resultando en disminucin de 40 % de la
concentracin total de T4 y T4 libre, disminucin de T3 (20)

11

Pregunta de investigacin
Existe variabilidad hemodinmica transanestesica en el paciente neuroquirurgico
bajo tratamiento anticomicial con o sin hipotiroidismo subclinico?

12

Planteamiento del problema

Actualmente en nuestro hospital se realizan aproximadamente 384 cirugas al ao
por parte del servicio de neurociruga con diagnstico de lesion supratentorial, de
las cuales el 95% ameritan manejo anticomicial, ya sea como preventivo o como
tratamiento de crisis convulsivas. Debido a la patologa de ingreso se consideran
pacientes crticos y merecen una valoracin preoperatoria exhaustiva y
multidisciplinaria, ya que durante el transanestsico se presentan cambios
hemodinmicos; los cuales son de vital importancia al momento del evento
neuroquirrgico y que sern determinantes para la evolucin y recuperacin del
paciente en la funcionalidad fsica, cognitiva; as como menor gasto econmico
para el pas en el mbito de salud (4).
Recientemente se ha asociado el uso de anticomiciales con un posible
hipotiroidismo subclnico (cido valproico 25.2%, fenitoina 30.2%, carbamacepina
8.2%) sugiriendo un impacto en la morbilidad de los pacientes ya que pueden
progresar a un hipotiroidismo franco 20% (4).
Debido a lo anterior es necesario investigar si estos cambios y esta terapia
muestran relacin, que de existir nos dirigira abiertamente a mejorar la calidad de
nuestro manejo disminuyendo la tasa de incidencia de dichos cambios, mejora en
la recuperacin anestsico quirrgica y una mejora en la atencin de nuestros

13

derechohabientes ya que esta entidad tiene una prevalencia reportada de 3-10%

de la poblacin general, un 20% en mayores de 60 aos (4).

14

Justificacin
En el servicio de anestesiologa, en el Hospital de Especialidades Centro Mdico
Nacional La Raza, UMAE, IMSS ingresa una cantidad importante de pacientes
neuroquirrgicos con lesiones supratentoriales, los cuales son atendidos en
quirfano

para realizar el procedimiento correspondiente. Usualmente estos

pacientes se encuentran sometidos a tratamientos previos a la intervencin

quirrgica, entre los cuales destaca el uso rutinario de anticomiciales con el
propsito de prevenir o tratar, segn sea el caso, eventos de crisis convulsivas. El
comportamiento transanestsico de estos pacientes presenta variaciones
hemodinmicas similares al hipotiroidismo. Lo mencionado anteriormente, aunado
al hecho que la literatura actual muestra una posible relacin entre esta terapia y
alteraciones laboratoriales concordantes con un hipotiroidismo subclnico, hace
que sea necesario profundizar sobre la posible causa efecto que pudiera existir
entre el uso de esta terapia, el comportamiento hemodinmico de estos pacientes
y la

posible

incidencia

de

hipotiroidismo

subclnico.

Los

anticomiciales

(carbamacepina 8.2%, fenitoina 30.2%, cido valproico 25.2%) (16) afectan los
niveles de hormonas tiroideas a travs de varios mecanismos muchos de ellos
afectan negativamente la unin a la tiroxina vinculante a la globulina o acelerar el
impacto endocrino por medio de aumento de sistemas enzimticos microsomales
hepticos o interfiriendo con el eje hipotlamo hipofisiario (17).

15

Objetivo principal
Determinar la existencia de variabilidad hemodinmica transanestesica en el
paciente neuroquirurgico bajo tratamiento anticomicial con o sin hipotiroidismo
subclinico.

16

Hiptesis alternativa
Si

existe

variabilidad

hemodinmica

transanestesica

en

el

paciente

neuroquirurgico bajo tratamiento anticomicial con o sin hipotiroidismo subclinico.

Hiptesis nula
No

existe

variabilidad

hemodinmica

transanestesica

en

el

paciente

neuroquirurgico bajo tratamiento anticomicial con o sin hipotiroidismo subclinico.

17

Criterios de inclusin
1. Paciente derechohabiente del IMSS
2. Sexo masculino o femenino
3. Pacientes con diagnstico de lesin supratentorial (35% gliomas, 15%
meningiomas, metstasis o malformaciones arteriovenosas)
4. Pacientes con tratamiento mdico a base de anticomiciales ( acido valproico,
carbamacepina y fenitoina)
5. Pacientes entre 18 y 85 aos
6. Pacientes con ASA II-IV
7. Pacientes sin diagnostico de hipotiroidismo previo (valores de laboratorio TSH
> 10 Mui/L y T4L < 0.9ng/dl.).
8. Pacientes que acepten ser incluidos en el protocolo de investigacin.
9. Pacientes que cuenten con consentimiento informado firmado.

Criterios de no inclusin
1. Pacientes con dao cerebral progresivo (esclerosis, PCI)
2. Pacientes con ciruga de epilepsia previa
3. Pacientes con ciruga de traumatismo cerebral (hematoma epidural, subdural,
lobectoma)
4. Paciente con endocrinopatas (hipotiroidismo, hipertiroidismo )
5. Pacientes con obesidad mrbida (IMC > 40 kg/m2)
Criterios de eliminacin
1. Pacientes en los cuales la muestra de perfil hormonal no sea reportada
2. Pacientes que presenten anafilaxia a medicamentos previo a la apertura de
duramadre.
3. Pacientes que presenten choque hipovolmico (> 35% de perdida sangunea
del volumen circulante) previo a la apertura de duramadre.
4. Presencia de colapso cardiovascular (desaparicin repentina del flujo efectivo
de sangre por factores cardiacos, vasculares perifricos o de ambos tipos que

18

pueden mostrar reversin espontanea o que necesitan intervenciones) o

muerte previo a la apertura de duramadre.

Diseo del estudio Tipo de estudio

Por control de maniobra experimental por el investigador: Observacional
Por la captacin de la informacin: Prospectivo o Prolectivo
Por la medicin del fenmeno en el tiempo: Transversal
Por presencia de un grupo control: Descriptivo
Por la direccin del anlisis: Estudio Transversal
Por la ceguedad en la aplicacin y evaluacin de las maniobras: Abierto

19

Poblacin a estudiar
Pacientes neuroquirurgicos con lesin supratentorial bajo tratamiento anticomicial.

20

Caractersticas del lugar donde se realizara el estudio

Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret Centro Mdico Nacional La
Raza es una Unidad Mdica de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del
Seguro Social, lder nacional e internacional con calidad asistencial, acadmica y
cientfica; motivada por su contribucin social. Es centro de referencia de
pacientes complicados y sede formadora de especialistas; en el rea de
investigacin se ha distinguido en la produccin de trabajos de calidad
reconocidos en revistas nacionales e internacionales que han tenido impacto a
nivel nacional.
Cuenta

con

personal

clnico:

mdicos,

enfermeros,

tcnicos

altamente

especializados asignados al servicio de: Anestesiologa. Este hospital es sede

formadora de especialistas (mdicos residentes anestesiologa) quienes reciben
la formacin clnica, acadmica y de investigacin que los derecho-habientes del
Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS, y las pacientes de Mxico requieren.
El Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret CMN La Raza tiene la
21

estructura, la organizacin y las instalaciones requeridas para la atencin de las

pacientes de forma eficaz, eficiente y calidad y la realizacin de proyectos de
investigacin.

Tamao de la muestra.
N=

(Z + Z) d 2

Z + Z = 1.960 + 1.282
d 2 = (3.2) (3.2)=10.24
= 20.4 - 18.2 = 2.2

N=

(1.960+1.282) (10.24)
2.2

N=

(3.242) (10.24)
2.2

N=

(33.19)
22

2.2
N=

15 pacientes (2) = 30 pacientes total

Alfa de 0.05 es decir Z = 1.960

Beta de 0.10 es decir Z = 1.282
Dando un poder a la prueba de 0.90
DIFERENCIA DE PROPORCIONES O PROMEDIOS

23

Variables
Variables independientes

Frecuencia Cardiaca
Definicin conceptual. Cantidad de veces que late el corazn por unidad de
tiempo.
Definicin operacional. Numero de latidos por minuto reportados en el
monitor de la mquina de anestesia
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: nominal por minuto

Presin arterial media

Definicin conceptual. Presin promedio en las grandes arterias durante el
ciclo cardiaco. Presin constante que genera la presin arterial variable.
Definicin operacional. Presin constante que genera la presin arterial
variable y se mide en milmetros de mercurio reportados en el monitor de la
mquina de anestesia
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: nominal - mmHg

Presin venosa central

Definicin conceptual. La presin de la sangre en la vena cava superior
cerca de la aurcula derecha.
24

Definicin operacional. Refleja la cantidad de sangre que regresa al corazn

y la capacidad del mismo para bombear sangre hacia el sistema arterial se
mide en centmetros de agua reportados en el monitor de la mquina de
anestesia
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: nominal - mmHg

Saturacin de oxgeno
Definicin conceptual. Cantidad de oxgeno que se combina en el sentido
qumico, con la hemoglobina para formar la oxihemoglobina que es quien
transporta oxgeno en sangre hacia los tejidos
Definicin operacional. Cantidad de oxigeno que se midi por oxmetro de
pulso reportados en el monitor de la mquina de anestesia
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: nominal - porcentaje

Temperatura
Definicin conceptual. Propiedad fsica o magnitud que nos permite reflejar
la cantidad de calor o frio de un cuerpo.
Definicin operacional. Propiedad que determina la energa interior de los
sistemas termodinmicos de acuerdo al movimiento de partculas
reportadas en el monitor de la mquina de anestesia
Tipo de variable: Cuantitativa.
25

Escala de medicin: Continua.

Unidad de medicin: nominal grados Centgrado

Gasto cardiaco
Definicin conceptual. Es el volumen de sangre bombeado por un ventrculo
en un minuto.

Definicin operacional. Volumen por minuto de litros eyectados por un ventrculo

se mide en litros por minuto por formula de Fick la cual es: Formula de Fick
(Calculo del Gasto Cardiaco)
1. Contenido arterial de oxgeno (CaO2)
2. Contenido de oxgeno en la sangre venosa mixta (CvO 2)
3. Consumo de oxgeno (VO2) segn la siguiente frmula:

1. Hb es la concentracin de hemoglobina (mg/dL)

2. 1,36 es la capacidad de transporte de la hemoglobina (mL de O2/gramo de
Hb).
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: nominal VL, ml/latido
26

Variacin de la Presin de Pulso

Definicin conceptual. Diferencia entre la presin arterial sistlica y la
presin arterial diastlica
Definicin operacional. Indicador de distensibilidad arterial obtenido en
porciento reportado en monitor de anestesia.
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: nominal - mmHg

Variable Dependiente

Anticomiciales
Definicin conceptual. Grupo de sustancias heterogneo eregidos dentro de
los frmacos analgsicos, anticonvulsivos y antiepilepticos
Definicin

operacional.

Pacientes

que

ingresen

con

Frmaco

neuromoduladores los cuales son: cido valproico, carbamacepina y

fenitoina independentemente de la dosis manejada y del tiempo de
administracin.
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: nominal - mg

TSH
27

Definicin conceptual: hormona estimulante de la tiroides u hormona

tirotrpica es una hormona producida por la hipfisis que regula la
produccin de hormonas tiroideas
Definicin operacional: hormona glicoproteica secretada por el lbulo
anterior de la hipfisis (adenohipfisis) que aumenta la secrecin de tiroxina
y triyodotironina.
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: mIU/Ml

T4 L
Definicin conceptual: tetrayodotironina (usualmente abreviada T4), es el
principal tipo de hormona tiroidea secretada por las clulas foliculares de la
glndula tiroides
Definicin operacional: hormona producida por la glndula tiroides
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: mcg/Dl

Variables universales o demogrficas

Sexo
Definicin conceptual: condicin orgnica que distingue al hombre e la
mujer

28

Definicin operacional: caractersticas fsicas que diferencian a un hombre

de una mujer
Tipo de variable: Cualitativa,
Escala de medicin: Nominal.
Unidad de medicin: Masculino-Femenino

Edad:
Definicin conceptual: Es el periodo que un ser ha vivido y se mide en aos.
Definicin operacional: Es el lapso de aos de los pacientes seleccionados
que tiene desde el nacimiento hasta el momento de la seleccin para el
estudio.
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: Aos.

Peso
Definicin conceptual: Fuerza gravitacional ejercida sobre el cuerpo
expresada en kilogramos (Kg).
Definicin operacional: Peso en Kilogramos (Bscula).
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Numrica.
Unidad de medicin: Kilogramos (Kg).

Talla
Definicin conceptual: Es la longitud de la planta de los pies a la parte
superior del crneo expresada en metros o centmetros.
29

Definicin operacional: Medida en centmetros (Esta dmetro).

Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: centmetros.

ndice de masa corporal

Definicin conceptual. Medida de asociacin entre la masa y la talla de un
individuo ideada por el estadstico belga Adolphe Quetelet, por lo que
tambin se conoce como ndice de Quetelet
Definicin operacional. Es un ndice del peso de una persona en relacin
con su altura.
Tipo de variable: Cuantitativa.
Escala de medicin: Continua.
Unidad de medicin: nominal kilogramos / metros cuadrados

30

Material y mtodos
En el Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret CMN La Raza, previa
autorizacin del Comit de tica e Investigacin y firma de consentimiento
informado se estudiaran 30 pacientes con diagnstico de lesin supratentorial
(gliomas, meningiomas, malformaciones arteriovenosas, metstasis cerebrales)
que ameriten tratamiento neuroquirrgico y se encuentren bajo tratamiento de
anticomiciales adems que cumplan los criterios de inclusin. Se solicitara apoyo
al servicio de neurociruga para que se le solicite por rutina TSH y T4 libre, para
ser valorada al ingreso y registrarse dentro de la hoja de recoleccin de datos para
clasificar a nuestro paciente en el grupo de hipotiroidismo subclnico y no
hipotiroidismo subclnico. El da de la ciruga ingresara la paciente a sala; previa
verificacin del adecuado funcionamiento de la mquina de anestesia, equipo de
monitoreo, fuentes de oxgeno, aspirador, se realizara monitoreo hemodinmico no
invasivo basal: trazo electrocardiogrfico (ECG), frecuencia cardiaca (FC),
frecuencia respiratoria (FR), oximetra de pulso (SpO2) y presin arterial no
invasiva (sistlica, diastlica y media), temperatura, se corroborara funcionamiento
del catter venoso central y se anotaran en la hoja de registro posteriormente se
realizara la induccin anestsica administrndose medicamentos a dosis de

31

Fentanilo

mcg/kg

Vecuronio

mgkg, Propofol 1.5

mgkg, previa

desnitrogenizacion con O2 al 100% durante 5 minutos se realizara intubacin

orotraqueal con tubo Sanders del nmero correspondiente as como colocacin de
neumotaponamiento y posteriormente se conectara a ventilacin mecnica
controlada por volumen o presin, frecuencia respiratoria y RIE dependiendo el
caso; se proceder a colocar monitoreo invasivo de presin arterial con catter
intraarterial para medicin continua de presin arterial (PRESION DE PERFUSION
CEREBRAL) adems de valoracin de variacin de presin de pulso. Se tomara
gasometra arterial y venosa para clculo de gasto cardiaco por mtodo de Fick
(Anexo C). Durante el transanestesico se tomara medicin hemodinmica con
horario cada 15 minutos hasta la apertura de duramadre (60-90 minutos
aproximadamente) y se registraran las mismas en la hoja de recoleccin; donde
culminara el estudio y se tomara gasometra arterial y venosa final para clculo de
gasto cardiaco final; con estos valores se observara y registrara si existi o no
variabilidad hemodinmica dentro de los 2 grupos (con hipotiroidismo subclnico y
sin hipotiroidismo subclnico) y se dar a conocer al finalizar el protocolo.

32

Recoleccin y anlisis de datos

Los Resultados Obtenidos se registrarn en un formato de registro de todos los
pacientes que participen en este estudio, previo consentimiento informado por
escrito.
Los datos obtenidos sern tabulados y graficados en Microsoft Excel 2010, el
anlisis estadstico se lleva cabo con la ayuda del programa estadstico SPPS.
Los resultados finales, se presentaran en forma de cuadros y grficas.
Las variables demogrficas se analizaran con estadstica descriptiva (moda,
mediana) a su vez las no demogrficas con estadstica diferencial (chi cuadrada y
t student).

33

Aspectos ticos
El estudio se realiz de acuerdo a la Declaracin de Helsinki, Cdigo de
Nremberg NOM 012 SSA3 2012 (Criterios para la ejecucin de proyectos de
investigacin para la salud en seres humanos) y las normas de Prctica Clnica
Buena.
Ha sido diseado en base a los principios ticos para investigaciones mdicas en
seres humanos adoptados por la 18 Asamblea Mdica Mundial de Helsinki,
Finlandia en Junio de 1964 y enmendado por la 29 Asamblea Mdica Mundial en
Tokio, Japn en Octubre de 1975, 35 Asamblea Mdica Mundial en Venecia, Italia
de Octubre de 1983, 41 Asamblea Mdica Mundial en Hong Kong en Septiembre
de 1989, 48 Asamblea General de Somerset West en Sudfrica en Octubre de
1996 y la 52 Asamblea General de Edimburgo, Escocia en Octubre de 2000 y con
la Ley General de Salud de la Repblica Mexicana.
Por lo tanto no se intervino ni se modific condiciones fsicas, sociales,
econmicas, psicolgicas, o de otra ndole. Este estudio se considera como un
estudio de riesgo mnimo debido a que se solo se observara la implicacin de
presentar una patologa sobre agregada a la patologa de base y la necesidad de
aumentar medicacin para manejo y estabilidad hemodinmica del paciente.

34

De acuerdo a la Ley General de Salud contenida en la constitucin poltica de los

Estados Unidos Mexicanos en materia de investigacin para la salud en seres
humanos, ttulo V y VI, publicado en el diario oficial de la Federacin el da 6 de
enero de 1987.
Este estudio estar regido por los tres principios ticos fundamentales enunciados
en el reporte de Belmont, beneficencia, respeto a la dignidad humana, y justicia.
1. Principio de Beneficencia: Comprende la mxima. Sobre todo no daara.
Beneficio de la investigacin: Se aclarara a los participantes del estudio que estos
pueden recibir un beneficio directo para s mismos.
Relacin entre riesgo y Beneficio: En este estudio los riesgos a los cuales ser
sometido el paciente estudiado son moderados pues son frmacos que deben ser
utilizados bajo un mbito totalmente comprobado, sin embargo el uso de ambos
frmacos a las dosis que pretendemos usar en el estudio han demostrado ser
seguras en este grupo de pacientes.
2. Principio de respeto a la dignidad humana: Incluye el derecho a la
autodeterminacin y a la informacin completa.
Derecho a la autodeterminacin: Significa que los sujetos prospectivos tienen
derecho a decidir en forma voluntaria su participacin en el estudio. Esto se
realizara de manera escrita explicndole de una manera sencilla y clara el objetivo
de la investigacin y el porqu de escoger al paciente para realizar el estudio.
Dndole la opcin de participar libremente, y obteniendo el consentimiento
informado del paciente.

35

Derecho a la informacin completa: A los pacientes se le explicaran las

responsabilidades del investigador y de igual manera los riesgos y beneficios que
podrn ocurrir.
3. Principio de justicia: Este principio incluye el derecho del sujeto a un trato justo y
a preservar su intimidad.
Derecho a un trato justo: A los pacientes se les proporcionara un trato justo y
equitativo, por medio de una seleccin justa y no discriminativa de los individuos a
estudio regida exclusivamente por los criterios de inclusin predeterminados antes
de empezar el estudio.
Derecho a preservar la intimidad: El estudio se realizara preservando el anonimato
en todo momento y la informacin ser de carcter confidencial y manejado
exclusivamente por los investigadores.

36

Difusin de resultados
El presente trabajo se realizara como tesis de posgrado en anestesiologa.

37

Recursos humanos
1. Mdicos

anestesilogos

adscritos

residentes

del

servicio

de

anestesiologa del Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret

Centro Mdico Nacional La Raza UMAE, IMSS.
2. Pacientes neuroquirrgicos con tumoracin supratentorial en tratamiento
con anticomicial
Recursos fsicos:
1. Instalaciones de quirfano del Instituto Mexicano del Seguro Social.
2. Mquina de anestesia y equipo de monitoreo no invasivo e invasivo para el
transanestsico.
3. Medicamentos: fentanilo, vecuronio, propofol
4. Recursos de Laboratorio: TSH y T4 L, gasometras arterial y venosa
Recursos financieros:
1. No son necesarios

38

Bioseguridad.
Este estudio se realizara bajo monitoreo continuo de la presin arterial no invasiva,
electrocardiograma, vigilancia estrecha de la frecuencia respiratoria y oximetra de
pulso adems de otros parmetros hemodinmicos.
Los datos obtenidos sern manejados por el mdico anestesilogo a cargo del
procedimiento.

39

Cronograma de actividades

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

Recopilacin
Bibliogrfica
Elaboracin
Protocolo
Revisin
protocolo
Comit
Investigacin
Fase
de
campo
Captura

de

Datos
Anlisis de la
Informacin
Elaboracin
del Informe
Publicacin

40

Referencias bibliogrficas
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Clinica de Greenspan 9 Ed pp 163-226
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ethnicity specific thyrotropin reference limits Thyroid 2011; 21:5-11
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subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve
and thyroid antibodies. JClin Endocrinol Metab 2002; 87:3221-26
11. Sharma R, Sharma TK, Kaushik GG, et al. Subclinical hypothyroidism and
its association with cardiovascular risk factors. Clin Lab 2011; 57(9-10):71924
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relationship between subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease:
a metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2998-3007
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UpToDate Wolters Kluwer. 2015; 1: 1-8
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15. Newfield P, Cottrell J. Handbook of neuroanesthesia. Marban 3er edition pp.
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41

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2011; 61:124-136
17. Chia-Cheng E, Kao YH, et al. Use of antiepileptic drugs and risk of
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18. Aldaz A, Ferriols R, et al. Monitorizacion farmacocintica de antiepilpticos
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19. Kavanagh S. Thyroid Dysfunction

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The

Pharmaceutical Journal. 2010;1:1-7

20. Surks M, Ross D. Drug interactions with thyroid hormones. UpTo Date
Wolters Kluwer. 2015;1:1-14

ANEXO A
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACION-INVESTIGACION Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACION DE INVESTIGACION EN SALUD
42

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
Efecto del hipotiroidismo subclnico sobre la hemodinamia transanestsica
del paciente neuroquirrgico bajo tratamiento anticomicial.
MEXICO D.F. A ____ DE ___________DE 2015
Justificacin del estudio: en el hospital de especialidades CMN La Raza UMAE
IMSS, el servicio de anestesiologa junto con neurociruga atiende pacientes de
con tumoraciones cerebrales conocidas como gliomas, meningiomas, adenomas
hipofisiarios a los cuales se les administra medicamentos como manejo preventivo
de crisis convulsivas, nuestro estudio es determinar los efectos del hipotiroidismo
subclnico (enfermedad de la tiroides) sobre los efectos cardiovasculares durante
la ciruga y anestesia.
Objetivo del estudio Determinar los efectos de este tipo de patologa de glndula
tiroides y como afectan a nuestros pacientes durante su ciruga y tratamiento
mdico de crisis convulsivas.
Procedimiento: inmediatamente despus de su entrada a la sala de quirfano
donde se le realizara su ciruga ser usted monitorizado con la medicin por medio
de cables que se encontraran conectados a la mquina de anestesia los latidos de
su corazn, cantidad de oxigeno que entra a sus pulmones, la presin con la que
la sangre fluye por sus venas y arterias, usted ya vendr con laboratorio previa
solicitud de su servicio tratante para conocer cmo se encuentra su glndula
tiroides

se

realizara

la

administracin

de

medicamentos,

se

dormir

completamente y se vigilaran estas mediciones durante 60 a 90 minutos que dure

el procedimiento
43

Posibles riesgos y molestias: no implica riesgos ni molestias (usted se encontrar

dormido) ni tampoco es peligroso o riesgoso para su vida.
Posibles beneficios que recibir al participar en este estudio: en base a los
resultados obtenidos en el estudio se podr predecir si se necesita que usted sea
visto por un mdico internista o en su caso un especialista de tiroides
(endocrinlogo) el cual le har mas estudios y decidir si es usted paciente con
dao en glndula tiroides y necesite tratamiento en un futuro.
Informacin de resultados: usted tiene derecho a estar informado/a sobre el
resultado de este estudio.
El residente investigador- Dr. Jonathan Bermdez Garca o el mismo asesor del
protocolo de investigacin Dra. Martha Itzhel Gmez Ramrez le proporcionarn
informacin amplia, clara y precisa aclarando todas sus dudas.
Participacin o retiro: si decide participar usted no recibir ningn pago. Usted
puede negarse a participar en el estudio sin problema alguno. Tambin puede
cambiar de opinin en caso de haber aceptado previamente y retirarse del mismo
una vez iniciado. Su rechazo o salida no tendr ningn impacto en la atencin
mdica que recibe en nuestra institucin
Privacidad y confidencialidad: solo los investigadores analizaran toda la
informacin

resultados

generados

en

este

estudio

mantenimiento

la

confidencialidad. Si este estudio fuera publicado en revista cientfica ser

presentado por grupo solamente, para proteger la identidad de los participantes,
usted ser identificada por un nmero y su nombre no ser usado.

44

Nombre y firma de la paciente

Testigo1

Dra. Martha Itzhel Gmez Ramrez

Investigador principal

(Acepto)

Testigo 2

Dr. Jonathan M Bermudez Garca

Residente de tercer ao anestesiologa

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podr

dirigirse a: Comisin de tica de investigacin de la CNIC del IMSS. Avenida
Cuauhtmoc 330, 4to piso bloque B de la unidad de congresos, Colonia
Doctores, Mxico, D.F., CP 06720. Telfono 5556276900 extensin 21230. Correo
electrnico: comisin. tica@imss.gob.mx

ANEXO B
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
NUMERO DE CASO ___
NOMBRE: ________________________________________________________
45

No AFILIACION: ______________________________ EDAD: ___________

TALLA: _________cm PESO: __________Kg
FC (frecuencia cardiaca)
TEMP (temperatura)
PAM (presin arterial media)
SAT O2 (saturacin de oxigeno arterial)
PVC (presin venosa central)
GC (gasto cardiaco)
VPP (variacin de presin de pulso)
MINUTOS

FC
lp
m

Temp
C

PAM
mmH
g

SAT PVC
O2
mmH
%
g

GC
ml/la
t

VPP
mmH
g

BASAL
01
(POST
INDUCCION)
15
30
45
60
75
90
FINAL
(APERTURA
DURAMADRE

TSH

T4L

ANTICOMICIAL
AC VALPROICO
CARBAMACEPI

HIPOTIROIDISMO

DOSIS

SUBCLINICO

SI

NO

TIEMPO

46

NA
FENITOINA
OBSERVACIONES:

ANEXO C
Formula de Fick (Calculo del Gasto Cardiaco)
4. Contenido arterial de oxgeno (CaO2)
5. Contenido de oxgeno en la sangre venosa mixta (CvO 2)
6. Consumo de oxgeno (VO2) segn la siguiente frmula:

47

3. Hb es la concentracin de hemoglobina (mg/dL)

4. 1,36 es la capacidad de transporte de la hemoglobina (mL de O2/gramo de
Hb).
CONSUMO DE OXIGENO
ARTERIAL

CONSUMO DE OXIGENO
VENOSO

CONSUMO DE OXIGENO

GASTO CARDIACO

GARCIA, X. et al. Estimacin del gasto cardaco: Utilidad en la prctica

clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva. Med.
Intensiva 2011, vol.35, n.9, pp. 552-561.

48