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Manejo do paciente com transtornos relacionados ao uso

de substncia psicoativa na emergncia psiquitrica


Management of patients with substance use illnesses in
psychiatric emergency department
Ricardo Abrantes do Amaral, Andr Malbergier, Arthur Guerra de Andrade1,2
1
2

Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP, Brasil
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina do ABC, Santo Andr, SP, Brasil

Resumo
Objetivo: Transtornos por uso de substncias so prevalentes em
setores de emergncia gerais e psiquitricos, atingindo taxas de 28% das
ocorrncias em prontos-socorros gerais. Todavia, profissionais dos setores
de emergncia identificam menos que 50% dos casos de problemas
relacionados ao lcool. Este artigo visa fornecer base fundamentada
em evidncias para o tratamento especfico a pacientes que preencham
os critrios diagnsticos de transtornos por uso de substncias e que se
apresentam ao pronto-socorro em quadros de intoxicao ou abstinncia.
Mtodo: Uma reviso sobre o tema foi realizada na base de dados
Medline, usando-se os descritores intoxicao aguda, abstinncia,
lcool, cocana, cannabis, opioides, inalantes e manejo, tendo
o ingls como idioma. Resultados e Concluso: O cuidado de pessoas
com transtornos por uso de substncias deve conter: avaliao completa
(mdica geral e psiquitrica), tratamento dos quadros diagnosticados
(abstinncia, intoxicao e quadros clnicos que caracterizem uma
emergncia), sensibilizao do paciente para realizar tratamento, se for
necessrio, e elaborao de encaminhamento.
Descritores: Transtornos relacionados ao uso de substncias; Servios de
emergncia psiquitrica; Intoxicao; Abstinncia; Manejo

Introduo
Transtornos por uso de substncias (TUS) so prevalentes
em setores de emergncia (pronto-socorro geral, PSG).
Aproximadamente 374 mil pacientes maiores de 12 anos
procuraram, por este motivo, setores de emergncia nos Estados
Unidos da Amrica (EUA), o que representou 8,5% de todos os
atendimentos por TUS naquele pas, em 20081.
No Brasil, 6% da populao (11 milhes de pessoas) apresentam
TUS considerados graves2. Os dados sobre atendimento a TUS
em PSG em nosso pas provm predominantemente de centros
universitrios. Entre os pacientes atendidos na rea de captao
da cidade de Ribeiro Preto-SP, entre 1998 e 2004, 28,5% dos

Abstract
Objective: Substance use disorders are prevalent in emergency departments
in medical and psychiatric services, reaching rates of 28% of cases in medical
emergency departments. However, professionals in the emergency department
identify less than 50% of cases of alcohol-related problems. This article aims
to provide evidence-based interventions for the specific treatment to patients
who meet diagnostic criteria for substance use disorders and who present to
emergency rooms during intoxication or abstinence. Method: A literature
review was performed on Medline database, using the descriptors acute
intoxication, withdrawal, alcohol, cocaine, cannabis, opioid,
inhalant, management, using English as the language. Results: and
Conclusion: The care of persons with substance use disorders should include:
comprehensive assessment (medical and psychiatric), treatment of diagnosed
disorders (withdrawal, intoxication and clinical features that characterize
an emergency), awareness of the patient to carry out treatment if necessary
and referral.
Descriptors: Substance-related disorders; Patients; Emergency services,
psychiatric; Intoxication; Withdrawal; Management

atendimentos efetuados em unidade de emergncia psiquitrica


(UEP) e 6,9% das admisses em enfermaria psiquitrica em
hospital geral foram devido a TUS3.
O uso de substncias em si constitui-se em problema
prevalente, mas tambm est relacionado a outros agravos
sade. Entre as visitas a PSG, o lcool est associado a quase
70% dos homicdios, 40% dos suicdios, 50% dos acidentes de
automvel, 60% das queimaduras fatais, 60% dos afogamentos
e 40% das quedas fatais4-6. Alm das causas externas, o lcool
tambm est relacionado a uma variedade de doenas que
pode incluir hipertenso, acidente vascular cerebral (AVC),
Correspondncia
Andre Malbergier
Rua Capote Valente, 439/81
05409-001 So Paulo, SP, Brasil
E-mail: amalbergier@uol.com.br

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diabetes, doenas do fgado e do estmago e cncer de mama


e de esfago7.
O uso de cocana/crack est relacionado a problemas respiratrios,
dor precordial, problemas cardiocirculatrios e hipertermia. O
ecstasy (3,4-metilenodioximetanfetamina), alm dos problemas
cardiovasculares e de hipertermia, tambm est associado a casos
de hiponatremia e rabdomilise8. Muitas das mortes em setores de
emergncia relacionadas a drogas envolvem o uso de duas ou mais
substncias, muitas vezes simultaneamente (p.ex., so poliusurios)9.
Este artigo visa a fornecer base fundamentada em evidncias para
o tratamento especfico e indicado a pacientes que preencham os
critrios de diagnstico de TUS de acordo com a 10 reviso da
Classificao Internacional de Doenas (CID-10), da Organizao
Mundial da Sade (OMS), em condies de urgncia e emergncia.
Mtodo
As recomendaes apresentadas neste artigo seguem as
classificaes e diretrizes definidas pela American Psychiatric
Association10 e pelo American College of Emergency Physicians11.
Os dados foram compilados a partir de uma reviso crtica
da literatura na base de dados Medline, a partir dos descritores:
intoxicao aguda, abstinncia, lcool, cocana, cannabis,
opioides, inalantes, manejo. Foram selecionados artigos
empricos e de reviso e escritos em ingls.
Recomendaes gerais
Uma avaliao psiquitrica abrangente essencial para orientar
o tratamento do paciente com TUS. Esta avaliao deve incluir10:
1) histrico detalhado do uso de substncias e dos efeitos da
substncia no funcionamento cognitivo, psicolgico e fisiolgico
do paciente no presente e no passado do paciente;
2) histria mdica geral e psiquitrica e exame fsico geral;
3) histria dos tratamentos psiquitricos e a resposta teraputica
obtidos previamente;
4) histria familiar e social;
5) triagem da substncia utilizada atravs do sangue, da
respirao ou urina;
6) outros testes laboratoriais para ajudar a confirmar a presena
ou ausncia de condies que frequentemente co-ocorrem com o
uso da substncia, como, por exemplo, eletrlitos, hemograma,
eletrocardiograma (ECG) etc.;
7) com a permisso do paciente, deve-se entrar em contato com
pessoa que possa oferecer informaes adicionais.
O atendimento emergencial a pacientes agudos ou que
necessitem de cuidados intensivos psiquitricos deve ser feito no
nvel da ateno primria, em PSG, ou em UEP12. O cuidado
inicial aos TUS em PSG ou UEP justifica-se pela condio
primariamente clnica de quadros de intoxicao e de abstinncia.
Os resultados dos exames toxicolgicos de rotina em pacientes
alertas, cooperativos e com sinais vitais normais no afetam o
manejo do paciente em PSG. Da mesma forma, a existncia de
exames toxicolgicos no deve adiar a avaliao psiquitrica ou a
transferncia destes pacientes para servios psiquitricos.

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Intoxicao aguda
A intoxicao caracteriza-se pelo desenvolvimento de sndromes
especficas devidas ingesto recente (ou exposio) substncia.
O tratamento da intoxicao aguda visa retirada ou recuperao
dos efeitos agudos das substncias.
A desintoxicao em PSG/UEP no visa, primordialmente,
aos cuidados dos problemas de ordem psicolgica, social ou
comportamental decorrentes do uso de substncias13. No entanto,
o mdico de emergncia deve ter cincia de que PSG/UEP o
primeiro local de tratamento para muitos pacientes e de que a
desintoxicao parte do continuum de cuidados para TUS14.
Profissionais nos setores de emergncia identificam menos de
50% dos casos de problemas relacionados ao lcool, e, mesmo
profissionais treinados podem identificar corretamente no mais
que 50% dos pacientes intoxicados pelo lcool15.
Intoxicao a anormalidade do sistema nervoso central (SNC)
e outros sistemas, devido ao uso de alguma substncia. O prejuzo
a inabilidade para a realizao de atividades dirias16. De acordo
com essas definies, trs condies bsicas podem ser delineadas
para o manejo do paciente:
1. Intoxicao sem doena psiquitrica, includa a
dependncia qumica.
Abordagem da intoxicao e orientaes gerais.
2. Intoxicao com suspeita de diagnstico de dependncia
qumica, sem outra doena psiquitrica.
Abordagem da intoxicao, avaliao diagnstica de TUS,
sensibilizao do paciente e familiares, encaminhamento para
tratamento.
3. Intoxicao com comorbidade psiquitrica e dependncia
qumica.
Abordagem da intoxicao, avaliao diagnstica de TUS e
outros transtornos psiquitricos, sensibilizao do paciente e
familiares, encaminhamento para tratamento.
As diretrizes para o tratamento dos transtornos relacionados
ao uso de substncias da APA10 indicam o manejo da intoxicao
com os seguintes objetivos:
promover, para pacientes intensamente intoxicados,
diminuio da exposio a estmulos externos, confiana,
reorientao e teste de realidade em um ambiente seguro e
monitorado;
averiguar quais substncias foram usadas, a rota de
administrao, a dose, o tempo desde a ltima dose e se o nvel
de intoxicao est aumentando ou diminuindo;
remover as substncias do corpo (i.e., por lavagem gstrica se
a substncia tiver sido ingerida recentemente ou por aumento
da taxa de excreo);
reverter os efeitos da substncia pela administrao de
antagonistas (p. ex., naloxone para superdosagem de herona),
visando deslocar a substncia dos receptores;
usar abordagens que estabilizem os efeitos fsicos da substncia
objeto da superdosagem (i.e., entubar para diminuir o risco de
aspirao e usar medicamentos para manter a presso sangunea
em nveis satisfatrios).

lcool e drogas na emergncia psiquitrica

No processo de liberao do paciente, preciso certificarse de que a substncia foi eliminada de forma que o paciente
possa assumir o seu controle novamente. Havendo dvida,
necessrio verificar a existncia de familiares ou cuidadores capazes
de compreender as dificuldades e necessidades do paciente,
especialmente nos casos de dependncia.
A desintoxicao uma forma de cuidado paliativo (que reduz
a intensidade de um transtorno) e, para alguns pacientes,
apenas o primeiro contato com o tratamento e o primeiro passo
para a recuperao. A deciso sobre o local mais adequado para
a continuidade do tratamento envolve controvrsias; entretanto,
existem consideraes que podem ser teis para nortear esta
tomada de deciso, conforme descrito na Tabela 1.
1. lcool
A apresentao clnica da intoxicao pelo lcool bastante
variada, dependendo principalmente do nvel de lcool no sangue
(alcoolemia) e do nvel de tolerncia previamente desenvolvido
pelo paciente. Outros fatores como o estado alimentar, a velocidade
da ingesto do lcool e alguns fatores ambientais tambm podem
ter papel relevante.
A partir de alcoolemias entre 20mg% e 80mg% (aproximadamente
duas a quatro doses), ocorrem perda da coordenao muscular,
alteraes do humor e do comportamento e inicia-se o aumento
na atividade motora. Em nveis de 80 a 200mg%, surgem
alteraes neurolgicas progressivas, como ataxia e fala pastosa. As
funes cognitivas tambm esto prejudicadas. At alcoolemias de
150mg%, sugere-se o monitoramento dos sinais vitais do paciente
em ambiente seguro e calmo, com ateno manuteno das
vias areas livres10. Um risco que cresce em importncia com a
alcoolemia a aspirao de vmito17.
A indicao de soro fisiolgico intravenoso (IV) restringe-se
ocorrncia de desidratao e a de glicose hipertnica s se justifica
se o paciente estiver hipoglicmico18. A prescrio de glicose
hipertnica deve ser precedida pela administrao de tiamina
para controle do risco de precipitao de sndrome de Wernicke
em paciente com carncia de tiamina. Em alcoolemias entre
200 e 300mg%, a possibilidade de nuseas e vmitos ocorrendo
concomitantemente com a sedao aumenta o risco de aspirao
do contedo gstrico.

Em nveis superiores a 300mg%, hipotermia e comprometimento


do nvel de conscincia so provveis, exceto em pessoas mais
tolerantes. O coma comea a ser visto em nveis de 400 a 600mg%,
variando de acordo com a tolerncia individual. Embora existam
excees, alcoolemias entre 600 e 800mg% so fatais. Neste ponto,
complicaes decorrentes de falha respiratria, cardiovascular e de
controle da temperatura corporal so observadas. O lcool no
absorvido pelo carvo ativado, portanto, no se justifica sua
indicao no tratamento da intoxicao alcolica.
A taxa de eliminao do lcool do organismo , geralmente, de
10 a 30mg% por hora. Desta forma, as metas para o tratamento
da intoxicao por lcool so dirigidas para preservar a funo
respiratria e cardiovascular at que os nveis de lcool caiam para
uma faixa segura. Pacientes que esto gravemente intoxicados e
comatosos, como resultado do uso de lcool, devem ser seguidos
da mesma forma como todos os pacientes em coma, com ateno
especial dada monitorizao das funes vitais, protegendo a
respirao e aspirao de contedo gstrico, a hipoglicemia e
a deficincia de tiamina. A verificao do uso de outras drogas
que possam contribuir para o coma, bem como outras fontes de
induo de coma, deve ser feita. Idealmente, a agitao mais
bem administrada com abordagens interpessoais e de enfermagem,
em vez de medicao adicional, que pode complicar e atrasar a
eliminao do lcool11. No entanto, em situaes em que a agitao
psicomotora intensa, colocando paciente e membros da equipe
em risco, o uso de antipsicticos de alta potncia, em baixas doses,
pode ser necessrio.
2. Cocana e outros estimulantes
Os efeitos agudos dos estimulantes em geral so bem conhecidos.
Entre as respostas fisiolgicas a essas substncias esto o aumento
da presso arterial, das frequncias cardaca e respiratria, da
temperatura corporal, dilatao pupilar, estado de alerta elevado
e aumento da atividade motora19. As substncias estimulantes so
usadas frequentemente em padro episdico excessivo (binge),
seguido por perodos de abstinncia.
A intoxicao geralmente autolimitada e demanda apenas
monitorizao e atendimento de apoio10. O mesmo tem sido
recomendado para as anfetaminas. Entretanto, hipertenso,
taquicardia, convulses e delrio persecutrio podem ocorrer na

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intoxicao por cocana e exigir tratamento especfico10. Alguns


casos de extrema agitao psicomotora, hipertermia, agressividade
e hostilidade tm sido descritos aps uso de cocana (excited
delirium). Tal quadro, provavelmente causado por um desbalano
dopaminrgico, deve gerar cuidados intensivos em ambiente
hospitalar, j que h risco de morte20.
Pacientes agitados podem ser tratados com benzodiazepnicos,
antipsicticos ou a associao de ambas a medicaes21. O uso
dessas medicaes por via intramuscular (IM) ou IV est indicado
nos casos em que o paciente no aceitar a via oral (VO), o que
pode ocorrer quando o paciente apresenta agitao psicomotora
intensa e heteroagressividade22.
A presena de dor precordial pode estar associada a infarto
agudo do miocrdio (IAM), justificando a avaliao por
eletrocardiograma, hemograma completo, funo renal e
heptica, eletrlitos e creatinofosfoquinase (CK-MB)23,24. O
uso de propranolol em pacientes com IAM e intoxicao aguda
por cocana questionvel25, assim como o de antagonistas
dopaminrgicos26,27.
Pacientes com dor precordial, angina instvel ou IAM associados
ao uso de cocana devem ser tratados como casos gerais de
sndrome coronria aguda (SCA)28.
Entre as complicaes clnicas, pode ser observada a hipertermia,
o aumento rpido e irregular do batimento cardaco, a hemorragia
cerebral, convulses, insuficincia respiratria, AVC e insuficincia
cardaca19. A ao farmacolgica e os efeitos psicoestimulantes da
cocana podem ser ampliados pelo uso concomitante do lcool. A
associao lcool-cocana tem um efeito cronotrpico mais potente
que o da cocana isoladamente29.
Ao contrrio de outras substncias, o usurio de estimulantes
pode desenvolver um processo de sensibilizao substncia.
Assim, tal como observado em estudos com animais, a exposio
repetida pode levar o paciente a apresentar convulses em padres
de consumo anteriormente considerados inofensivos. Existem
relatos sobre o risco de hipertermia associada tambm ao uso
de ecstasy. Esse risco, assim como para a cocana, no parece
estar relacionado dose da substncia, mas sim hiperatividade
muscular, aos efeitos diretos das substncias sobre os sistemas
serotoninrgico, dopaminrgico e adrenrgico, coingesto de
outras substncias estimulantes e suscetibilidade individual30.
A ingesto em doses elevadas de anfetaminas pode exigir a
lavagem gstrica e o carvo ativado, desde que a intoxicao seja
recente, considerando-se o tempo de absoro da substncia de
aproximadamente meia hora31.
A presena de hipertenso, convulses e delrios persecutrios
em alguns pacientes usurios de estimulantes pode justificar
tratamento especfico.
3. Benzodiazepnicos
Os benzodiazepnicos so depressores do SNC, com efeitos de
intoxicao aguda semelhantes ao do lcool. O risco de depresso
respiratria por intoxicao benzodiazepnica importante.
Entretanto, esse efeito, assim como hipotenso e bradicardia,
mais pronunciado quanto existe intoxicao associada a outras
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substncias. Embora a ingesto excessiva de benzodiazepnicos


dificilmente induza ao coma profundo e ao bito quando feita
isoladamente, o paciente pode necessitar de ventilao assistida. O
flumazenil, um antagonista especfico dos benzodiazepnicos, pode
ser empregado nos casos mais graves, com depresso neurolgica
ou respiratria. A dose inicial de 0,3mg IV pode ser seguida de
outras doses, at o limite de 2mg. Caso essa dose no provoque a
reverso do quadro em cinco a dez minutos, deve-se considerar que
a depresso do SNC pode ter outra causa. O efeito do flumazenil
mais curto que o dos benzodiazepnicos. Desta forma, o efeito do
antagonista pode terminar e o paciente ainda estar sob efeito da
intoxicao. Em pacientes que utilizam antidepressivos tricclicos
ou outros agentes como aminofilina ou cocana, que envolvem
risco de convulses, o uso do flumazenil contraindicado31.
4. Maconha
A maconha a droga ilcita mais utilizada em todo o mundo32.
Entre seus efeitos agudos, podem ser observados sintomas
psicticos e episdios agudos de ansiedade semelhantes aos ataques
de pnico. Os efeitos ansiosos podem ser mais comuns tanto em
altas doses quanto em usurios principiantes ou quando o uso
feito em ambientes novos ou em condies de estresse. Para
uma reviso sobre o tema, sugerimos o artigo de Crippa et al.33.
A presena de sintomas ansiosos uma das mais importantes
razes para a procura de tratamento por usurios de maconha.
O tratamento desses sintomas primordialmente feito com
benzodiazepnicos, preferindo-se a VO.
A intoxicao por maconha pode levar o usurio a
comportamentos agressivos, muitas vezes pelo comprometimento
da percepo da realidade associada ansiedade e ideao
paranoide34-36. O tratamento dos sintomas psicticos decorrentes
do uso de maconha segue os mesmos princpios bsicos do
tratamento desses sintomas em usurios de cocana.
5. Opioides
O tratamento da intoxicao aguda por opioides deve basear-se
no nvel de intoxicao37. Em nveis de intoxicao leve a moderada,
o tratamento especfico normalmente no necessrio10.
A superdosagem deve ser considerada diante de sinais de
miose e bradicardia acentuadas, depresso respiratria, estupor
ou coma. Nessa condio, o paciente deve ser internado em
ambiente de emergncia e o mdico de emergncia deve considerar
a necessidade de assistncia ventilatria. A superdosagem com
opioides de meia-vida longa, como a metadona, por outro lado,
exige ateno maior. O paciente deve ficar em observao por 24
a 48 horas e a depresso respiratria, que pode ser fatal, deve ser
tratada com naloxone. Seu uso pode ser IV ou IM e a dose est
diretamente relacionada ao status de dependncia da substncia e
extenso da depresso respiratria. Em pacientes com depresso do
SNC, mas sem depresso respiratria, a dose inicial recomendada
de 0,05-0,4mg IV. Doses menores so usadas em pacientes
dependentes de opioides, em funo do estabelecimento de
sndrome de abstinncia grave com doses mais altas38. Pacientes
com depresso respiratria grave, em condies de dependncia

lcool e drogas na emergncia psiquitrica

ou no, devem ser medicados com 2,0mg IV. A resposta deve


ocorrer em at dois minutos e a dose pode ser repetida a cada trs
minutos at que a reverso da depresso respiratria ou do SNC
seja alcanada. As doses de naloxone podem ser repetidas at o
mximo de 10mg IV39 e, no caso da no reverso da depresso
respiratria com esta dose, a hiptese de superdosagem de opioide
deve ser reconsiderada.
6. Solventes
O mecanismo de ao dos solventes no pode ser bem
definido, uma vez que a variedade de substncias includas sob
essa denominao muito variada. Do ponto de vista clnico,
entretanto, seus efeitos so depressores sobre o SNC. Os sintomas
iniciais de intoxicao envolvem euforia e desinibio. Podem
estar associados sintomas como tinidos, zumbidos, ataxia,
risos imotivados e fala pastosa. Progressivamente, a depresso
central pode manifestar-se por confuso mental, desorientao
e alucinaes. O quadro pode evoluir para reduo do estado
de alerta, incoordenao motora e piora das alucinaes. O
risco de convulses, coma e morte devem ser considerados. A
monitorizao cardaca importante, j que os solventes tm ao
direta sobre o miocrdio, podendo provocar arritmia cardaca.
No h consenso quanto existncia de tolerncia e sndrome de
abstinncia dessas substncias.
Abstinncia
1. lcool
Os sintomas da sndrome de abstinncia do lcool (SAA)
geralmente se iniciam dentro de 4 a 12 horas aps a interrupo
ou a diminuio do uso de lcool. A intensidade da SAA
atinge seu pico no segundo dia e termina em quatro a cinco
dias. Entre 70% e 90% dos pacientes com SAA apresentam
tremores, desconforto gatrointestinal, ansiedade, irritabilidade,
elevao da presso arterial, taquicardia e hiperatividade
autonmica. Convulses, alucinaes e delirium so sintomas
menos frequentes. O aparecimento desses sintomas caracteriza
a SAA como grave e o tratamento envolve esforos para reduzir
a irritabilidade do SNC e restaurar a homeostase fisiolgica10.
Nessas condies, est indicada a tiamina e a reposio hdrica
e o uso de benzodiazepnicos, preferencialmente VO (p. ex.
clordiazepxido 50mg a cada duas a quatro horas; diazepam 10
a 20mg a cada duas a quatro horas; ou lorazepam 1 a 4mg a cada
duas a quatro horas) e, em alguns pacientes, anticonvulsivantes,
clonidina e antipsicticos10.
O uso crnico de lcool pode estar relacionado a diversas
condies clnicas. Entre elas, a encefalopatia de Wernicke,
resultado de um estado agudo de carncia de tiamina. Apenas uma
pequena frao de casos, aproximadamente 15%, identificada
antes da morte40. Entretanto, uma condio que pode ser
diagnosticada clinicamente e sua presena deve ser suspeitada
diante de evidncias de carncia nutricional, nistagmo, ataxia
e mudanas no status mental41. A administrao parenteral de
tiamina nesses casos est indicada em doses de 50mg IV diluda em
100mL de soluo salina com infuso por 30 minutos, trs vezes

por dia, durante dois a trs dias42. Se no for observada resposta


positiva, o esquema deve ser mantido por mais dois a trs dias e,
depois, havendo melhora, a dose deve ser reajustada para 250mg
IM ou IV/dia, por mais trs a cinco dias. O uso da tiamina deve
ser feito antes ou durante a administrao de glicose, uma vez
que a glicose isoladamente pode precipitar o agravamento do
quadro de encefalopatia em pacientes com carncia de tiamina.
Alguns casos de prurido e de reao anafiltica aps uso de
tiamina foram encontrados em estudos retrospectivos42. Com o
tratamento inadequado, ou na ausncia de tratamento, a sndrome
de Wernicke pode evoluir para uma condio de dano cerebral
irreversvel, a sndrome de Korsakoff.
O uso de betabloqueadores ou clonidina por curto prazo
pode auxiliar o tratamento dos sintomas de abstinncia, embora
seus efeitos possam mascarar a gravidade da SAA10. A partir da
estabilizao do paciente, a medicao retirada progressivamente,
mantendo-se a ateno para a reinstalao dos sintomas de
abstinncia. Cerca de 3% dos pacientes com SAA grave podem
evoluir para o Delirium tremens (DT), aps 72 horas da ltima
dose. O DT pode durar de dois a dez dias e caracterizado por
alterao do nvel de conscincia, despersonalizao, humor
disfrico, oscilando entre apatia e agitao intensa, podendo
chegar agressividade. Entre 10% e 15% dos pacientes com DT
apresentam convulses do tipo grande mal.
O encaminhamento aps a alta do PSG/UEP pode ser para
internao hospitalar, para os casos de sndrome de abstinncia
complicada, ou por seguimento ambulatorial, para os casos leves
e moderados. O Centro de Ateno Psicossocial para lcool
e Drogas (CAPS-AD) o local indicado para o seguimento
dos casos que apresentam TUS em condies de uso nocivo
e dependncia, seja aps a alta do PSG/UEP, ou aps a alta
hospitalar. importante assegurar a disponibilidade do servio
para a continuidade do tratamento.
2. Cocana e anfetaminas
Aps a cessao do uso de cocana, comum o aparecimento
de anedonia e fissura. A descrio de um quadro bem definido
de abstinncia, assim como sua durao ainda no consenso.
Em geral, o quadro descrito como trifsico. A primeira fase,
denominada crash, tem durao de horas a cinco dias e se
caracteriza por fissura intensa no incio, irritabilidade e agitao,
evoluindo para hipersonolncia, depresso, anedonia e exausto,
acompanhados de uma reduo na fissura. Abstinncia a segunda
fase, que se inicia com a reemergncia da fissura e sintomas
depressivos e ansiosos, podendo durar at dez semanas. Aps este
perodo, h a terceira fase, quando h uma reduo gradativa da
fissura e tendncia a normalizao do humor, sono e ansiedade43.
Os tratamentos farmacolgicos raramente trazem benefcios
para o manejo dos sintomas de abstinncia cocana.
3. Benzodiazepnicos
A abstinncia por benzodiazepnicos est relacionada
interrupo abrupta do uso. Entre os fatores que contribuem para
o estabelecimento da abstinncia esto o uso de doses elevadas e
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prolongado, embora mesmo pacientes com doses consideradas


teraputicas tenham apresentado sintomas de abstinncia44. A
retirada da medicao deve ser progressiva e planejada. Sintomas
como ansiedade, insnia, cefalia, anorexia, nuseas, vmitos,
tremores, hipotenso postural e fraqueza podem aparecer no
perodo de 1 a 11 dias aps a retirada da medicao31. O tratamento
da abstinncia pode ser feito a partir da administrao de
fenobarbital (30mg), equivalendo a 10mg de diazepam, 30mg de
clordiazepxido, 1mg de lorazepam e 1mg de alprazolam. A partir
da estabilizao, recomenda-se a reduo progressiva e diria de
10% da dose inicial. O uso de dose convertida do benzodiazepnico
para o diazepam, com reduo progressiva de 10% diariamente
tambm est indicado31.
4. Maconha
O interesse no tratamento da dependncia de maconha tem
crescido em funo de resultados em modelos animais e estudos
clnicos de evidncias de sndrome de abstinncia para a substncia
em usurios pesados e crnicos. Os sintomas mais comuns na
abstinncia da maconha so irritabilidade, mudana no apetite,
perda de peso e desconforto fsico. Estudos sobre o tratamento para
transtornos por uso de maconha ainda so limitados e nenhum
tratamento farmacolgico especfico pode ser recomendado 10.
importante ressaltar que o uso de maconha pode precipitar
episdios iniciais psicticos em pacientes com vulnerabilidade45.
5. Opioides
O objetivo do tratamento da sndrome de abstinncia de
opioides ajudar os pacientes na transio da dependncia para o
tratamento de longa durao. O uso de escalas padronizadas para
avaliar a gravidade dos sintomas de abstinncia til para o manejo
dos casos (Tabela 2). O aparecimento de sinais como midrase,
aumento da presso arterial sistlica em 10mmHg, da frequncia
cardaca em 10 batimentos por minuto e um conjunto de sintomas
como suor, calafrio, bocejos, dores no corpo, diarreia, rinorreia e
lacrimejamento devem ser considerados na deciso pelo tratamento
com metadona. fundamental ressaltar que esse tratamento no
deve ser feito sem monitorao continuada do estado clnico e do

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uso da medicao. No h recomendao para a manuteno da


substituio pela metadona fora do ambiente hospitalar.
A clonidina, indicao de segunda escolha em casos especficos
como abuso prvio de metadona, pode ser utilizada, em doses
de 0,1mg a 0,3mg em trs doses divididas. No existe consenso
sobre a eficcia clnica da clonidina no tratamento da sndrome
de abstinncia de opioides. Deve-se ressaltar que esse agonista de
receptores alfa-2, ao contrrio da metadona, no tem efeito sobre
a fissura pelos opioides37. Em pacientes sensveis clonidina,
quedas sbitas e importantes da presso arterial tm sido
observadas. Desta forma, o paciente em uso da clonidina deve
ser mantido em controle rigoroso dos sinais vitais. Sua utilizao
est contraindicada em pacientes com histrico recente de AVC
ou doena cardaca e durante a gestao37.
Interveno breve
A procura de setores de emergncia por usurios de lcool
e drogas pode ser uma oportunidade para a sensibilizao do
paciente quanto ao uso de substncias, comportamentos de risco
e consequncias mdicas e psicossociais do uso de substncias
psicoativas46. Estratgias de interveno podem ser oferecidas em
sesses individuais de 5 a 15 minutos, com o objetivo de motivar
o paciente para o tratamento47. Segundo Cunninghan et al.,
ainda so necessrias maiores evidncias relacionadas ao tempo de
durao, execuo e intensidade das intervenes46.
Concluso
O objetivo principal desta reviso foi apresentar e discutir as
evidncias atuais sobre boas prticas no manejo da intoxicao
e abstinncia associadas ao uso de substncias. A carncia de
servios especializados na rea de lcool e drogas e a ausncia
de profissionais especializados nesta rea nos PSG podem
comprometer a aplicao de prticas adequadas e deve ser objeto
de preocupao dos profissionais de sade pblica na organizao
dos servios de emergncia.
As altas prevalncias dos TUS na populao e a frequente
necessidade das pessoas acometidas por estes transtornos de
recorrerem aos servios de emergncia justificam tal prioridade.

lcool e drogas na emergncia psiquitrica

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