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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
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Introduo
A cocana ressurgiu no Brasil nos ltimos vinte anos1(B).
Desde ento, novos padres de consumo e apresentaes da substncia foram introduzidos2(B). O consumo da cocana atinge hoje
todos os estratos sociais3(B). A cocana e o crack so consumidos
por 0,3% da populao mundial4(D). A maior parte dos usurios
concentra-se nas Amricas (70%) e, na ltima dcada, o nmero
desses vem aumentando5(D). Entre os pases emergentes, o Brasil
o maior mercado na Amrica do Sul em nmeros absolutos:
mais de 900.000 usurios de cocana no Brasil, quase o triplo dos
levantamentos anteriores6(D).
Antes de 1989, os levantamentos epidemiolgicos nacionais
no detectavam a presena do crack. Em 1993, no entanto, o
uso em vida atingiu 36% e, em 1997, 46%7(A). No Brasil, cerca
de 2% dos estudantes brasileiros j usaram cocana pelo menos
uma vez na vida, e 0,2%, o crack8(A). Entre as maiores cidades
do estado de So Paulo, o uso na vida de cocana atinge 2,1%
da populao, constituindo-se na terceira substncia ilcita mais
utilizada, atrs dos solventes (2,7%) e da maconha (6,6%), e o
uso na vida de crack foi de 0,4%9(A). O uso de crack vem tendo
incio em idades cada vez mais precoces, alastrando-se pelo Pas e
por todas as classes sociais, com facilidade de acesso e quase sempre antecedido do consumo de lcool e/ou tabaco10-12(A)13,14(B).
Os dois levantamentos domiciliares nacionais, em 24 cidades
com mais de 200.000 habitantes (2001 e 2005), realizados pelo
Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas
(CEBRID), demonstraram que o consumo de crack dobrou e
que a regio Sul foi a mais atingida, aumentando o uso na vida
de 0,5% para 1,1%, seguida pela regio Sudeste, com 0,8%. Na
regio Norte, observou-se o maior uso na vida de merla (1,0%),
outra forma de cocana fumada11(A). Interfaces dos usurios de
crack com outros comportamentos foram determinando mais
complicaes, como a associao com a infeco pelo HIV, assim
como com atos violentos e crime15,16(B).
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dependncia de crack?
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Fatores de risco so situaes ou comportamentos que aumentam a possibilidade de resultados negativos para a sade, para o bem-estar
e o desempenho social. Os fatores de proteo
so todos aqueles capazes de promover um crescimento saudvel e evitar riscos de dependncia
e de acirramento de problemas sociais33(D).
Um estudo de seguimento entre usurios
de drogas injetveis observou que quase metade
dos participantes j consume crack h 9 anos, e
que o uso pregresso de cocana injetvel, a maior
disponibilidade da droga e a troca do sexo por
droga estiveram diretamente relacionados com o
aumento do risco de incio do uso31(B). Outro
estudo, realizado entre jovens em situao de rua
portadores de HIV e/ou hepatite C, observou
que o poliuso de substncias aumentava o risco
de se iniciar no crack. A taxa de incidncia
para uso de crack nos indivduos no tem uso
pregresso de cocana foi de 136/1000 pessoasano (IC 95% 104-175), com aumento para
205/1000 pessoas-ano (IC 95% 150-275) para
quem j usou cocana34(B). No entanto, estudos
que incluem usurios de diversas substncias
parecem corroborar o modelo multicausal da
dependncia como decorrente da interao de
fatores de proteo e risco33,35(D) Quadro 1.
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Quadro 1
Fatores de proteo e risco nos diferentes campos da vida.
Fatores de risco
Fatores de proteo
Indivduo
* Predisposio gentica
* Baixa autoestima, senso de desesperana em
relao vida
* Percepo de que amigos aprovam o uso de drogas
* Problemas com a vinculao social, rebeldia, personalidade desafiadora e resistente autoridade
* Padro de comportamento sensation seeking,
curiosidade, problemas no controle dos impulsos
* Habilidades deficitrias para lidar com as situaes
Indivduo
* Crenas, valores morais e religiosidade
* Orientao voltada para a sade e percepo dos
riscos do uso de drogas
* Percepo dos controles e sanes sociais, intolerncia com comportamentos desviantes e bom
relacionamento com os adultos
* Habilidades sociais assertivas e competentes,
tais como empatia, pragmatismo e bom controle
interno
Amigos
* Usurios de substncias psicoativas e/ou adeptos
de comportamentos desviantes
* Atitudes favorveis ao uso de drogas
Amigos
* Adeptos de modelos convencionais de comportamento e normais sociais
* Intolerantes com condutas desviantes
Famlia
* Ambiente domstico catico e conflituoso
* Apego inseguro e mau relacionamento entre os
membros
* Consumo ou atitudes favorveis ao uso de substncias por parte dos pais ou outros membros
* Cuidados providos de modo irregular e pouco
suportivo, ausncia de monitoramento
* Expectativas altas e irrealistas entre os membros
Escola
* Fracasso acadmico
* Baixo envolvimento e ajustamento
escolar
* Rejeio por colegas / bullying
* Expectativas irrealistas e falta de apoio institucional
Famlia
* Ambiente familiar suportivo, harmnico, estvel e
seguro, com regras claras de conduta e envolvimento dos pais na vida dos filhos
* Vnculos e relaes de apego fortes, seguras e
estveis
* Normas e valores morais slidos
Comunidade
* Disponibilidade, incentivo ao consumo e ausncia
de polticas e controle para substncias lcitas
* Violncia, pobreza e ausncia de suporte social
* Desorganizao social e ausncia do Estado
Comunidade
* Acesso a servios de sade e bem-estar social
* Segurana, organizao e normas comunitrias
contra a violncia e o uso de drogas
* Atividades de lazer, vnculos comunitrios e prticas religiosas
* Identidade cultural e orgulho tnico
Escola
* Polticas de integrao entre os alunos e monitoramento do desempenho escolar
* Normas que desencorajem a violncia e o uso de
substncias psicoativas
* Clima positivo, voltado para o estabelecimento de
vnculos
Fonte: UNO United Nations Organization. Adolescent substance use: risk and protection. New York35(D).
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3. Quais
O consumo de crack encontra-se frequentemente associado a padres graves de dependncia, mas que variam ao longo de um continuum
de gravidade42(B). Estudos demonstram usurios eventuais43(B).
Recomendao
Deve-se conhecer tanto os fatores de risco
como os de proteo para o crack. H fatores de
risco para incio do consumo de crack: a) individuais, como ser usurios de diversas substncias (lcool, cigarro, cocana, opiceos31,34(B),
participar de grupo de marginalizados41(B); b)
familiares e amigos37,38(B); e c) ambientais,
como comunidade e escola35(D). J os fatores
de proteo diminuem a vulnerabilidade dos indivduos, podendo evitar a dependncia36,39(B).
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Recomendao
Usurios de crack que procuram atendimento mdico imediatamente aps consumirem
crack apresentam sintomas psiquitricos com
frequncia44(D).
No entanto, alteraes clnicas relacionadas a tais sintomas, como hipoglicemia,
distrbios metablicos e quadros confusionais
desencadeados por infeces, devem ser sempre
investigadas20(B). A overdose a complicao
clnica mais conhecida, apesar de ser pouco
comum49(C). O usurio de crack necessita
de avaliao pulmonar especfica 55(D). A
indicao de tratamento de desintoxicao
curta pode aumentar a adeso dos tratamentos
subsequentes58,59(B).
levar ao retorno ao uso da droga61(C). Nos usurios crnicos, a abstinncia bem observada,
mesmo naqueles que utilizam a droga por poucos
dias, em forma de uso compulsivo ou binge,
pode aparecer a sndrome61(C). Ela composta
por trs fases: o crash, a sndrome disfrica
tardia e a extino. Essas fases representam a
progresso de sinais e sintomas aps a cessao
do uso e so descritas abaixo61(C):
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o em abstinncia82(A). J o topiramato, na
dose de 200 a 400 mg ao dia, at o momento,
no demonstrou benefcios no tratamento de
dependente de cocana73,74(A).
5. Como deve ser feita a avaliao inicial
do usurio de crack?
Os usurios de crack so os que menos
buscam ajuda entre os que utilizam drogas
ilcitas 83 (B) 84 (C). Buscam em situaes
agudas, na vigncia das quais preferem
abordagens em ambientes de internao, com baixa adeso na fase posterior
ambulatorial 23,85,86(B). A chegada ao tratamento dos usurios de cocana acontece por
volta do 6 o e 7 o ano de uso, porm mais
precoce entre os consumidores de crack87(B).
A avaliao inicial um momento muito
importante e depende do nvel de especializao
do profissional ou do servio, mas necessita de
abordagem intensiva, pelo grau de desestruturao ocasionado pelo consumo88,89(B). Deve-se
privilegiar a avaliao de risco, visando resoluo dos problemas prementes, que favoream o
equilbrio mental do paciente, por meio de uma
postura ativa, antecipando situaes de risco ou
resolvendo-as prontamente, a fim de evitar a
reinstalao do consumo90(D).
Como o consumo de crack tem sido diretamente associado infeco pelo HIV, imprescindvel realizar tal investigao91(B).
Recomendao
O dependente de crack necessita de abordagens mais intensivas em funo de seu
grau de desestruturao ocasionado pelo
consumo88,89(B), alm de ter as mais baixas taxas
12
so as comorbidades psiqui-
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Recomendao
Usurio de crack tem associao frequente com comorbidades
psiquitricas105,106(A)94,96(B) e, quando apresenta transtorno mental primrio, a vulnerabilidade da associao ainda maior 26,94(B).
comum o poliuso de substncias 102(D).
Apesar do usurio de crack habitualmente
utilizar menos lcool que o usurio de cocana inalada 86(B), o seu uso prediz gravidade
e mau prognstico99(B).
7. Teste
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Dosagem de cocana e seus metablitos nos
lquidos corporais auxilia no diagnstico da
intoxicao aguda por substncias psicotrpicas
e permite confirmao de abstinncia ou no
durante o tratamento110(B).
8. Quais
so as repercusses do uso de
Quadro 2
Alteraes neurobiolgicas decorrentes do uso agudo e crnico de cocana.
1. O uso agudo de cocana diminui o consumo mdio de glicose pelo crebro. Provoca diminuio aguda do fluxo
sanguneo para regies como o crtex pr-frontal e os ncleos da base, todos esses envolvidos com os comportamentos de reforo da dependncia.
2. A intensidade dos efeitos euforizantes da cocana diretamente proporcional ao bloqueio da recaptao de
dopamina pela substncia. Tal bloqueio mais intenso quando a via de administrao escolhida a pulmonar
(crack), seguida pela endovenosa e pela intranasal o que em parte explica a capacidade do crack em gerar
mais dependncia. A partir dessa constatao, frmacos que ocupam as protenas transportadoras de dopamina, como o modafinil, tm sido estudados com o intuito de reduzir os efeitos positivos e fissura da cocana.
3. Entre os usurios crnicos, a reduo do consumo mdio de glicose pelos neurnios e a hipoperfuso sangunea podem durar semanas, meses ou mesmo por perodo indeterminado. Observa-se, tambm, diminuio de
receptores dopaminrgicos, especialmente do tipo 2 (D2). H diminuio da integridade da substncia branca
na regio do crtex frontal, alterao relacionada ao aumento da impulsividade nos usurios.
4. A neuroimagem tem contribudo para o entendimento da fissura124-126(C).
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Recomendao
Os filhos de usurios de crack apresentam reduo no desenvolvimento ponderoestatural 147(B), mas ainda h controvrsia
sobre prejuzos no desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo, pois h estudos que no
encontraram nenhuma relao 139,140,152(A),
enquanto outros demonstraram prejuzos
cognitivos e comportamentais, mas no
motor 149(A).
10. H evidncia que os fatores genticos
tenham papel no abuso e dependncia
do crack?
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H transmisso familiar de dependncia de
cocana154,163(B) e herdabilidade moderada a
alta para a maioria dos vcios156(B). O conhecimento de que fatores genticos contribuem
para o abuso e facilitam o desenvolvimento da
dependncia do crack est sendo utilizado em
pesquisas farmacogenticas, com a inteno de
propor tratamentos especficos para dependentes de cocana162(D).
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