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Depresso ao
longo da histria
Thas Rabanea de Souza
Acioly Luiz Tavares de Lacerda

INTRODUO
O termo depresso relativamente novo
na histria, tendo sido usado pela primeira vez em 1680, para designar um estado de desnimo ou perda de interesse. Em
1750, Samuel Johnson incorporou o termo ao dicionrio. O desenvolvimento do
conceito de depresso emergiu com o declnio das crenas mgicas e supersticiosas que fundamentavam o entendimento
dos transtornos mentais at ento. Desse
modo, a histria do conceito de depresso
tal como o concebemos na atualidade tem
seu incio no sculo XVII. Entretanto, sua
origem pode ser inferida a partir das menes de alteraes de humor ao longo da
histria, sobretudo nas referncias ao estado conhecido como melancolia.1
As primeiras descries de estados
de alterao do humor podem ser encontradas nas escrituras bblicas e na mitologia. A viso pr-socrtica do homem,
compartilhada de modo geral por gregos, hebreus, egpcios, babilnios e persas, compreendia o adoecimento fsico e
mental a partir de uma narrativa mtica
e religiosa, atribuindo a uma entidade divina a etiologia de todos os males. A passagem da narrativa mtica ao discurso ra-

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cional, consolidada com as contribuies


de Scrates (Atenas, 469 a.C.-399 a.C.),
viabilizou a transferncia do entendimento da doena do mbito divino para a natureza, inaugurando, assim, o modo cientfico de pensar.

ANTIGUIDADE E IDADE MDIA


Atribui-se a Hipcrates (Cs, 460 a.C.-370
a.C.) e seus seguidores a diferenciao entre medicina e filosofia, bem como a transio da explicao da doena centrada em termos sobrenaturais para termos
cientficos e, ainda, a superao da teoria cardiocntrica de Aristteles (Estagira,
384 a.C.-Atenas, 322 a.C.), a qual considerava o corao como o centro das emoes humanas, descrevendo o crebro como o centro das funes mentais e, portanto, de suas patologias. Com base no
conceito dos quatro fluidos bile, fleugma, sangue e bile negra , Hipcrates desenvolveu seu entendimento das doenas
como manifestao de um desequilbrio
entre esses fluidos e tambm seu modelo dos quatro humores colrico, fleugmtico, sanguneo e melanclico , que,
segundo ele, explicariam a regulao das

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emoes e a formao do carter dos indivduos. Fundamentado nesse modelo,


Hipcrates formulou a primeira classificao nosolgica dos transtornos mentais
registrada na histria: descreveu e nomeou a melancolia, a mania e a paranoia.
A etimologia do termo melancolia melan significa negro, e cholis, bile , revela
a viso de Hipcrates: o quadro clnico da
melancolia em que se observava averso
comida, falta de nimo, inquietao, irritabilidade, medo ou tristeza que perduravam por longo perodo seria resultante de uma intoxicao do crebro pela bile negra. Hipcrates diferencia, ainda, a
doena melancolia da personalidade melanclica.2
Em sua obra Problemata, Aristteles
corrobora o modelo proposto por Hipcrates e acrescenta que, enquanto o excesso de bile negra resulta em estados graves
de doena mental, uma quantidade menor ou um desequilbrio menos acentuado
resulta em um temperamento melanclico. Aristteles sustenta que existe uma relao da inspirao, do brilhantismo e da
realizao com a melancolia.3
O sculo II a.C. marca a ascenso do
Imprio Romano. A despeito da submisso total das cidades gregas, as ideias hipocrticas continuam orientando a formao e a atuao dos mdicos na Antiguidade. Nesse momento histrico,
destacam-se as contribuies de Galeno (Prgamo, 128-Roma, 201), que reafirma a teoria dos quatro humores postulada por Hipcrates, associando os quatro elementos (ar, fogo, terra e gua) com
fluidos (bile amarela, bile negra, fleugma e sangue), qualidades (quente, mido, frio e seco) e humores (colrico, fleugmtico, sanguneo e melanclico). Segundo Galeno, citado por Cords2 e Radden,3
o balano entre os fluidos e as qualidades formaria os traos do temperamento
de um indivduo e as suas predisposies,
enquanto um desequilbrio significati-

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vo provocaria as doenas. Galeno preferia utilizar o termo humor melanclico, ou


sangue melanclico, a bile negra e sustentava que o humor, ou o sangue melanclico, poderia ocorrer em diferentes partes
do corpo e, portanto, no estaria restrito
ao crebro, como postulado por Hipcrates. Galeno classificou a melancolia em
trs tipos, com base na localizao do corpo onde supostamente estaria concentrado o desequilbrio: no crebro, na corrente sangunea ou no estmago. Enfatizava, ainda, que, embora cada caso tenha
as suas especificidades, o medo e a falta
de nimo eram os sintomas cardinais. Na
poca, os tratamentos indicados eram o
uso de plantas medicinais como helboro, meimendro, mandrgora e beladona,
e de purgantes para a eliminao da bile negra.2,3
No sculo V (476 d.C.), ocorreu a
queda do Imprio Romano do Ocidente,
marcando o fim da Antiguidade e o incio da Idade Mdia. O pensamento greco-romano, incluindo as suas contribuies para a cincia e para a medicina,
abandonado e substitudo por uma viso
religiosa edificada sobre a ubiquidade de
uma entidade divina e um modelo maniquesta. Os transtornos mentais passam
a ser inseridos na demonologia da poca. O monge Ionnes Cassianus introduz
o termo acdia, palavra de origem grega
que significa estado de descuido, para
designar estados variados de apatia, preguia, indolncia, negligncia e enfraquecimento, de modo que essa palavra pode
ser considerada um termo medieval para
a melancolia. So Gregrio Magno (Roma, 540-604) inclui a acdia entre os sete pecados capitais, logo, sujeito penitncia. So Toms de Aquino (Roccasecca, 1225-Fossanova, 1274), apesar de
seu profundo moralismo, demonstrou-se
mais benevolente com os melanclicos. Isso porque a vitria sobre a acdia trazia o
contentamento, a maior de todas as virtu-

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des, que expressava a unio mstica com


Deus, e, portanto, a penitncia para o pecado da acdia foi atenuada. Essa postura
perdurou at 1233, quando teve incio o
perodo de Inquisio na Igreja Catlica,
uma poca em que se condenava morte tanto os mais proeminentes intelectuais
que ousavam refutar os dogmas religiosos
quanto os doentes mentais, seja por motivos herticos, seja por motivos demonolgicos. Encurralados pela Igreja Catlica, muitos pensadores encontraram refgio no mundo rabe, onde as principais
obras cientficas e filosficas greco-romanas foram traduzidas e continuaram sendo aprimoradas. A teoria galnica dos humores continuou prevalecendo no mbito
do entendimento da doena mental, sendo a melancolia o transtorno psiquitrico
mais frequentemente identificado. Nesse contexto, destaca-se o pensador persa
Avicenna (980-1037), cujos escritos revelam como a teoria humoral e as descries greco-romanas dos sintomas da melancolia viajaram da Europa Ocidental para o mundo rabe. Avicenna defende que
a presena anormal de bile negra provocada por um processo de superaquecimento e sedimentao e postula uma lista de sinais e sintomas da melancolia que
vo desde desconfortos fsicos at desequilbrios mentais, como medos irracionais, prejuzo no julgamento, falsas crenas e percepes distorcidas da realidade. Outra importante contribuio nesse
perodo a obra do mdico rabe Ishaq
Ibn Imran, intitulada Melancholia, em que
se encontra uma descrio dos principais
sintomas da doena, como o mutismo, a
imobilidade, distrbios do sono, agitao,
desnimo, choro e risco de suicdio. Ainda na Idade Mdia, a freira alem Hildegard (1098-1179) foi pioneira ao apontar
a melancolia em seus estudos sobre causas e curas para as doenas, assim como
diferenas na manifestao desta entre
homens e mulheres.3

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IDADE MODERNA
O final da Idade Mdia inaugurou a Idade Moderna, consagrando o incio de um
intenso e significativo movimento social,
cultural e intelectual: o Renascimento.
No h consenso sobre a cronologia desse
momento histrico; estima-se que abranja os sculos XIV, XV e XVI. A viso religiosa e maniquesta que marcou o pensamento medieval convertida em uma viso humanista, e a doena mental passa a
ser compreendida prioritariamente a partir de uma perspectiva biolgica, filosfica e psicolgica. Na era moderna, testemunha-se o perodo de transio da percepo da melancolia baseada no modelo
humoral galnico para a cincia moderna, na qual a alquimia substituda pela qumica e os humores so substitudos
por nervos. Dentre as principais contribuies, sobressai-se a obra do italiano Marslio Ficino (1433-1499), intitulada Trs
livros da vida, na qual ele apresenta o seu
aprendizado sobre as causas e curas das
doenas e oferece aconselhamentos sobre
sade e bem-estar. Ficino elabora sua teoria acerca da melancolia com base em
fundamentaes astrolgicas, sobretudo
relacionando o quadro com o planeta Saturno, e ressalta o achado de Aristteles,
estabelecendo uma relao entre genialidade e brilhantismo com melancolia. Influenciado pelas ideias de Ficino, Robert
Burton (1577-1640) elabora uma obra
clssica, intitulada A anatomia da melancolia (1621), um dos primeiros livros de
psiquiatria escritos em ingls. Nessa obra,
Burton enfatiza que o quadro clnico da
melancolia deve ser diferenciado da loucura, qual hoje atribumos o nome de
mania, e aponta para o fato de que um
paciente pode exibir um ou outro quadro
em momentos diferentes, observao pertinente que remete ao quadro que hoje
denominado transtorno bipolar. Ele diferencia tambm a melancolia positiva, co-

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mo fonte de sabedoria e inclinao potica, religiosa e filosfica, do estado melanclico, uma doena crnica, caracterizada
por um estado de humor melanclico permanente, caracterizado pela presena de
medo, sofrimento e enfado, que deixa o
indivduo pesaroso, embotado, preguioso, inquieto e inapto ao trabalho. Burton
reconhece ainda a natureza clnica da doena e faz meno ao suicdio. As referncias etiologia da depresso so difusas e
misturam aspectos sobrenaturais, fatores
hereditrios e fatores ambientais e comportamentais, como alimentao, abstinncia sexual e ignomnia. Por fim, Burton defende enfaticamente que nenhum
homem est livre da melancolia. Muitas
das concepes teraputicas propostas no
livro so ainda consideradas relevantes,
como as postulaes sobre os conflitos
mentais e os mecanismos de represso.3-5
Ainda na Renascena, merecem ser
mencionadas as contribuies de Teresa
de vila, ou Santa Teresa (1515-1582),
por sua habilidade na distino entre a
melancolia e os estados mentais relacionados; e Timothie Bright (1550-1615),
que publicou, em 1568, o Tratado da melancolia, uma das primeiras publicaes
sobre transtornos mentais fundamentada
em conceitos mdicos consistentes, que
tambm inspirou a obra de Burton. O trabalho de Bright descreveu a distino entre os estados de melancolia corpreos e
os estados espirituais caracterizados por
um grande sofrimento associado a sentimentos pecaminosos.3
O sculo XVIII assinala a ascenso do
racionalismo e o incio do Iluminismo. As
abstraes dedutivas so substitudas pela fundamentao emprica. Trabalhos de
grandes anatomistas, como o mdico alemo Hermann Boerhaave (1668-1738),
promoveram a substituio da teoria dos
humores por um modelo de funcionamento mecnico e hidrulico, oriundo da migrao da filosofia mecnica de Newton

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para o campo da medicina. O mdico escocs William Cullen (1710-1790), pioneiro no emprego do termo neurose, refuta essa viso mecnica do homem e fundamenta suas teorias sobre sade e doena
mental por meio do sistema nervoso. Sua
teoria da melancolia como um desequilbrio entre diferentes partes do crebro,
que resultaria no comprometimento de
faculdades cognitivas como o julgamento
e a articulao de ideias, suplantou a teoria dos humores galnica vigente at ento. O sistema de classificao nosolgica
proposto por Cullen descrevia a melancolia como uma insanidade parcial, causada
por um grau de torpor na atividade do sistema nervoso que afetava tanto a sensao quanto a volio. Cullen foi profundamente influenciado pelo filsofo John
Locke (1632-1704), que defendia as experincias como fonte de conhecimento,
sendo o crebro o rgo responsvel pela
organizao e integrao das impresses
e ideias, de modo a transform-las em conhecimento, sendo a loucura entendida
como uma falha nesse processo.4
Immanuel Kant (1724-1804), proeminente filsofo metafsico, tambm contribuiu com uma proposta de classificao dos
transtornos mentais, separando-os do quadro de retardo mental e identificando trs
entidades nosolgicas principais: melancolia, mania e insanidade. Ele descreve ainda
a hipocondria, de modo semelhante a como
descrita na atualidade, como uma forma
de manifestao da melancolia.3
No sculo XIX, o termo melancolia e as elucubraes relacionadas perderam sua valncia no panorama cientfico.
O termo depresso, por sua vez, emergiu
definitivamente e consolidou-se nas dcadas seguintes como entidade nosolgica
independente. Desde ento, a edificao
da teoria da depresso, fundamentada na
investigao cientfica e na observao
clnica, que sustenta as prticas mdicas,
tem evoludo.

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Depresso

Em um momento histrico marcado pelo fim da Revoluo Francesa e pelo


auge da Revoluo Industrial, observam-se importantes transformaes no campo
da psiquiatria. Em 1827, quando Johann
Christian August Heinroth (1773-1842)
nomeado professor de medicina psquica na Universidade de Leipzig, surge a
primeira disciplina de psiquiatria em uma
universidade. Uma relevante contribuio
de Heinroth foi sua viso holstica da interao entre mente e corpo, que o levou
a cunhar o termo psicossomtica. Heinroth descreveu o estado de melancolia pura
como uma paralisia da disposio acompanhada por depresso. Aps sua morte,
entretanto, muitos anos se passaram at
que a disciplina fosse ministrada novamente. Os acadmicos pareciam se opor
veementemente a ela, pois se mostravam
avessos noo de que a psiquiatria, vista
como um aglomerado de ideias elusivas,
pudesse se consolidar como uma especialidade mdica.2,4
Na primeira metade do sculo XIX, a
relevncia das contribuies da psiquiatria
francesa notvel. Dentre as grandes personalidades reveladas, destacam-se os nomes de Philippe Pinel (1745-1826) e Jean-Etienne Dominique Esquirol (1772-1840).
Ao defender a humanizao no tratamento, Pinel revolucionou a abordagem da
doena mental. Em 1801, publica o Trate
Mdico-Philosophique sur Lalination Mentale ou la Manie, considerado um marco
na histria da psiquiatria. Pinel definiu a
melancolia ou, como ele postulou, delrio sobre um assunto exclusivo, como uma
forma parcial de insanidade caracterizada por um nico ou um limitado nmero de delrios. Ele descreveu como principais sintomas da melancolia a taciturnidade, um ar meditabundo, a desconfiana e
a busca da solido. Identificou causas psicossociolgicas, uma variedade de configuraes nervosas individuais e experin
cias de vida, bem como predisposies

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fsicas e psicolgicas. Defendia que a psiquiatria deveria ser baseada em descries precisas das diferentes manifestaes
clnicas, livre de teorias ideolgicas, fundamentada em uma rigorosa observao
e complementada pelo criterioso esforo
de delimitao das caractersticas tpicas
e de sua respectiva classificao. Com essa postulao, revolucionou a abordagem
metodolgica de sua poca. Sua influncia para os pesquisadores e tericos que
o sucederam, e para a psiquiatria de um
modo geral, inegvel.3,4,6
Esquirol, brilhante discpulo de Pinel, sustenta que a psiquiatria deve ser
consolidada como uma medicina mental e
que, portanto, a compreenso dos transtornos psiquitricos deve ser baseada em
pressupostos neurobiolgicos (anatomia
cerebral). Em 1838, publica a obra Des
Maladies Mentales, considerada o primeiro marco divisor antes de Kraepelin. Esquirol prope uma alterao do conceito
de melancolia de Pinel, descrevendo-a como uma perturbao das emoes e no
do intelecto e dividindo-a em lipemania
e monomania, primeira aferio conhecida na histria para a diviso entre transtornos do humor (lipemania) e transtornos do juzo (monomania). O termo lipemania perdurou na Frana por um tempo,
mas no se estendeu Inglaterra ou Alemanha e, embora no tenha sobrevivido,
configurou-se como um indicativo da mudana do termo melancolia para depresso. Outra importante contribuio de Esquirol foi a proposta de sistematizao do
tratamento da melancolia, abrangendo o
treinamento adequado dos mdicos que
atuavam em hospitais psiquitricos.2,4
Outro importante nome que merece
ser citado o do psiquiatra norte-americano Benjamin Rush (1745-1813). Homem
pragmtico e cientista emprico, Rush foi
considerado o pai da psiquiatria norte-americana e dedicou seus estudos retirada do carter misterioso e supersticioso

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que revestia a doena mental at ento, esforando-se para colocar as doenas mentais no mesmo paradigma das doenas de
outras especialidades mdicas, atribuindo
ao crebro o substrato biolgico dos transtornos mentais. O trabalho de Rush em relao melancolia influenciou estudiosos
alm da fronteira de seu pas, como Esquirol, por exemplo. Considerando as ideias
de Cullen e Kant, Rush descreve a melancolia como uma insanidade parcial e, fundamentado no princpio de que a razo
central em todo transtorno mental, acrescenta que, embora a concepo do quadro seja de fato ampla, a melancolia est
mais associada com a presena de falsas
crenas ou delrios do que com sentimentos ou emoes como medo ou tristeza.
Rush introduziu ainda o termo tristemania, que substitui o termo hipocondria,
existente at ento para designar formas
de insanidade vinculadas a delrios sobre
si mesmo, coisas ou condies; e substituiu o termo melancolia por amenomania,
referindo-se presena de delrios acerca
do resto do mundo que envolve o paciente. A influncia de Rush ultrapassou fronteiras e sculos, porm os termos usados
por ele no sobreviveram.3,7
Os achados de um personagem central no cenrio da psiquiatria alem, Wilhelm Griesinger (1817-1868), considerado por muitos como um dos pais da
psiquiatria biolgica, tambm merecem
destaque, especialmente por sua grande
influncia na obra de Kraepelin. A Griesinger creditado o feito de colocar a psiquiatria alem em uma posio de proe
minncia na segunda metade do sculo
XIX, lugar anteriormente ocupado pela
Frana. Tal feito pode ser atribudo superao das ideias conflitantes que dividiam a psiquiatria alem do incio do sculo XIX em duas vertentes: de um lado,
a escola somtica, que relacionava os
transtornos mentais a processos orgnicos, tendo como um de seus maiores ex-

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poentes Karl Jacobi (1775-1858); e, de


outro, a escola psiquista, que atribua s
perturbaes emocionais o embasamento
das perturbaes anmicas. Em 1845, publica o Tratado sobre patologia e teraputica das doenas mentais, um verdadeiro
marco na histria da psiquiatria. De modo geral, ele defendia que o crebro era o
rgo afetado na loucura e que as doenas mentais seriam, pois, doenas do crebro. A classificao proposta por Jacobi resultava em basicamente trs estados
que, em geral, sucediam um ao outro conforme a progresso da doena: estado melanclico, que poderia ser seguido por estados de exaltao ou mania e, finalmente, pelo estado de demncia crnica. Sua
proposta de classificao ficou conhecida
como a teoria da psicose nica e, segundo essa concepo, a melancolia configurava-se como o estgio inicial da doena
mental.3,6
A evoluo do pensamento de Emil
Kraepelin e Sigmund Freud consolidou
definitivamente a transio da psiquiatria
vitoriana do sculo XIX para a psiquiatria
moderna no incio do sculo XX. A influn
cia marcante desses dois nomes tambm
inaugurou uma diviso nas prticas em
sade mental: de um lado, a psicanlise,
alicerada em fundamentos psicolgicos;
e, de outro, a psiquiatria cientfica, fundamentada em bases neurobiolgicas. A segunda teve um impacto muito mais significativo no desenvolvimento da prtica
em psiquiatria e uma influncia maior nas
definies da sndrome depressiva, utilizadas tanto no Manualdiagnstico e estatstico de transtornos mentais8 quanto na
Classificao internacional das doenas.9 O
conceito de depresso desenvolvido pela
psicanlise, por sua vez, contribuiu para o
desenvolvimento das psicoterapias e para
as representaes da depresso encontradas na arte e na literatura.4
Profundamente influenciado pelas
ideias de Griesinger e pela psicologia ex-

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Depresso

perimental de Wilhelm Max Wundt (18321920), Emil Wilhelm Magnus Georg Kraepelin (1856-1926) apresentou, em 1899, o
mais forte conceito taxonmico vigente no
panorama da psiquiatria mundial. Ele postulou categorias de doenas mentais de
acordo com o grupo de sintomas e a progresso da doena. Sua mais importante
contribuio foi a diviso das psicoses entre condies caracterizadas por alteraes de pensamento que podem resultar
em deteriorao e que requerem tratamento contnuo, que denominou dementia praecox (demncia precoce); e alteraes do humor no deteriorantes, geralmente episdicas e passveis de remisso,
que denominou de psicose manaco-depressiva. O termo demncia precoce referia-se a um quadro psictico associado
a um processo de deteriorao cognitiva
progressiva (demncia) que ocorria em
indivduos jovens (precoce), cujo prognstico tendia a ser pior quando comparado ao da psicose manaco-depressiva.
Sua conceituao dicotmica contrapunha-se teoria da psicose nica de Griesinger. A proposta de Kraepelin de dividir
as doenas mentais em duas entidades,
transtornos afetivos e psicoses esquizofrnicas, formou as bases do entendimento
da doena mental por mais de um sculo.
Embora com o passar dos anos os transtornos psiquitricos tenham sido cada vez
mais compreendidos como um continuum
e no como entidades completamente separadas, a concepo de Kraepelin continua fundamentando os principais manuais de referncia para a classificao de
transtornos mentais at os dias de hoje.
A depresso era entendida, nesse contexto, como parte do curso da psicose manaco-depressiva. Kraepelin atribuiu a etiologia da doena a fatores hereditrios, dando maior nfase aos fatores internos do
que aos externos, e observou ainda que as
mulheres eram mais suscetveis a eles do
que os homens.4,10-12

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No contexto da psiquiatria cientfica da primeira metade do sculo XX, destacam-se outros nomes que influenciaram
os psiquiatras de sua gerao: o psiquiatra britnico Aubrey Lewis, que defendeu
uma viso unidimensional da depresso,
afirmando que a diviso entre depresso
endgena e reativa ou neurtica e psictica era arbitrria, e que a depresso seria
uma doena nica; Adolf Meyer, psiquiatra suo, contemporneo de Kraepelin,
que criticou a postulao deste, sustentando que havia muitas formas de depresso que no se enquadravam na categoria
nica da psicose manaco-depressiva postulada por Kraepelin, e sugeriu, em 1905,
que se eliminasse o termo melancolia e
se adotasse definitivamente o termo depresso, a fim de ressaltar os propsitos
mdicos; Ugo Cerletti, psiquiatra e neurologista italiano, que, em parceria com
Lcio Bini, definiu com sucesso os parmetros necessrios para a aplicao de
eletricidade diretamente no couro cabeludo e iniciou o uso de estmulo eltrico para a induo de convulso com fins teraputicos, desenvolvendo, assim, a eletroconvulsoterapia (ECT), a qual se tornou
a base das intervenes biolgicas indicadas para o tratamento dos transtornos psiquitricos durante as dcadas de 1940 e
1950. Inicialmente utilizada para o tratamento da esquizofrenia, observou-se que
a ECT tambm poderia ser eficaz no tratamento de sintomas depressivos e manacos. A ECT continua sendo um tratamento
biolgico de excelncia at os dias de hoje, sendo ainda considerada o tratamento mais eficaz para episdios de depresso grave.4,13,14
Em 1917, Sigmund Freud15 (1856-1939) publica o artigo Luto e Melancolia. Nele, em primeiro lugar, afirma que
ir esclarecer alguns tpicos sobre a natureza da melancolia, alertando para as limitaes de suas concluses. Em segundo, pontua que a melancolia pode assu-

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mir vrias formas clnicas e que algumas


dessas formas podem ter afeces somticas e outras psicognicas, e que suas consideraes esto vinculadas observao
de casos de natureza psicognica indiscutvel. Freud sugere a presena de uma disposio patolgica e distingue os traos
mentais da melancolia, os quais incluam
desnimo profundo, perda da capacidade
de amar, inibio de toda e qualquer atividade, diminuio da autoestima, autorrecriminao e autoenvilecimento e expectativa delirante de punio. Ele postula
que, na melancolia, acontece um empobrecimento e esvaziamento do prprio
ego, que resulta em um delrio de inferioridade, principalmente moral, que completado por insnia e pela recusa em se
alimentar. Sugere que a tendncia a adoecer de melancolia est vinculada predominncia do tipo narcisista de escolha objetal. Ele tambm aponta para a tendncia ao suicdio e, ainda, para a tendncia
da melancolia em se transformar em mania. O termo depresso propriamente dito utilizado de modo descritivo, e no
como um quadro clnico ou uma categoria nosolgica. Freud inaugura a prtica
primordialmente teraputica baseada em
fundamentos psicodinmicos que predominou na psiquiatria moderna da primeira metade do sculo XX. Se, por um lado,
a orientao psicanaltica enfraqueceu os
laos da psiquiatria com a medicina experimental e com as demais cincias biolgicas, por outro, fez importantes contribuies, como o aumento do insight clnico,
o desenvolvimento sistemtico de definies do comportamento e da doena e a
diminuio do estigma social associado
ao transtorno mental.11,12,15,16
A influncia da orientao psicanaltica na psiquiatria ocidental atingiu seu pice na dcada de 1960 e perdurou at a dcada de 1970. Nesse perodo, alguns nomes se destacaram: Sandor

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Rad (1890-1972), psicanalista hngaro, distinguiu a neurose depressiva forma menos grave, na qual o paciente tem
conscincia de sua baixa autoestima da
melancolia forma mais grave, com presena de delrios de autoacusao, que se
aproxima da depresso psictica. Otto Fenichel (1898-1946), psicanalista vienense, sob a tutela de Rad, defendeu que
a depresso seria um aspecto comum
maioria das formas de neurose e que a
persistncia de um grau leve de depresso
seria um prenncio de que uma depresso
mais grave poderia se desenvolver, sugerindo, portanto, um continuum dos estados de depresso entre neurose e psicose.
Outros nomes, como o de Karl Abraham,
Ren Spitz e Melanie Klein, tambm merecem destaque.2,4
A partir da dcada de 1960, alm
das psicoterapias psicodinmicas, as abordagens cognitivas e comportamentais despertaram o interesse e tambm passaram
a exercer influncia sobre o entendimento e o tratamento do comportamento depressivo. Dentre elas, destaca-se a terapia
cognitivo-comportamental (TCC), desenvolvida pelo psiclogo norte-americano
Aaron Beck. A TCC sustenta que a origem
e a manuteno dos sintomas depressivos
esto associadas presena de pensamentos e crenas disfuncionais e no de foras inconscientes, como defendia a tradio freudiana. Inmeros ensaios clnicos
controlados comprovam a eficcia da TCC
no tratamento da depresso leve e moderada.17-19
A influncia da primeira e, especialmente, da segunda guerra mundial resultou na expanso da influncia e na popularizao da psiquiatria e na posterior
expanso do diagnstico de depresso. O
sucesso dos psiquiatras no tratamento de
soldados que desenvolveram transtornos
mentais em decorrncia da guerra elevou
o status da psiquiatria a um patamar se-

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melhante ao de outras especialidades mdicas. A atuao dos psiquiatras deixou de


estar restrita aos asilos ou hospitais psiquitricos. O adoecimento e o sofrimento
mentais dos soldados, acrescidos dos bons
resultados obtidos com a interveno psiquitrica, favoreceram a superao do estigma social associado doena mental.
A popularizao do trabalho dos psiquiatras, incentivada pelos meios de comunicao, aumentou o interesse, a procura e
o consumo de produtos e servios de sade mental pela populao geral. Esse cenrio culminou com a exploso do mercado de sade mental observada na segunda metade do sculo XX.4
Apesar do serendipismo que marcou o estabelecimento da psicofarmacologia como estratgia de primeira linha no
tratamento dos transtornos mentais, essa
disciplina trouxe importantes contribuies para o entendimento dos substratos
neurobiolgicos de diferentes transtornos
mentais, incluindo a depresso. Ainda na
dcada de 1950, o psiquiatra suo Roland Kuhn (1912-2005) descobriu acidentalmente o efeito antidepressivo especfico da imipramina, molcula com propriedades anti-histamnicas, anticolinrgicas
e sedativas, no tratamento da sndrome
depressiva. Kuhn descobriu a utilidade
clnica da administrao do antidepressivo tricclico.20 A partir dessa descoberta,
outros antidepressivos tricclicos (ADTs)
foram desenvolvidos, como a amitriptilina, a desipramina e a nortriptilina, todos com diferentes propriedades farmacolgicas. Entre elas, a inibio da recaptao de noradrenalina (NA) parecia ser
a mais importante, reforando a hiptese proposta por Joseph Jacob Schildkraut,
em 1965, de que a depresso seria o resultado de um dficit central de NA. De acordo com a teoria, a deficincia de NA resultaria em depresso, enquanto seu excesso resultaria em mania. Essa teoria ficou

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conhecida como hiptese noradrenrgica


(5HT).4,21
Em 1951, Herbert Hyman Fox e Harry L. Yale comprovaram o efeito tuberculosttico da iproniazida, a qual passou a
ser largamente utilizada no tratamento da
tuberculose, diminuindo de forma significativa a mortalidade nos Estados Unidos.
Em 1952, Ernst Abert Zeller observou que
a iproniazida era um inibidor da enzima
monoaminoxidase (MAO), e estudos subsequentes demonstraram a relao entre a
administrao da iproniazida e o aumento dos nveis de serotonina no crebro e
na melhora do humor. Em 1957, Nathan
S. Kline apresentou os resultados de suas
pesquisas com a iproniazida, acumulando
evidncias cientficas sobre seus efeitos
antidepressivos. Surgia, assim, o primeiro
grupo de medicamentos antidepressivos,
que ficaram posteriormente conhecidos
como inibidores da MAO (IMAO). Essa
classe de antidepressivos foi rapidamente introduzida na prtica clnica e largamente utilizada para o tratamento da depresso. Todavia, sua ascenso foi to rpida quanto seu declnio. A gravidade dos
efeitos colaterais observados levou retirada da maior parte dos IMAOs do mercado em nvel internacional e culminou com
a ascenso dos ADTs.22
Conforme descrito previamente, na
dcada de 1950 registrou-se uma verdadeira revoluo na psicofarmacologia e na
psiquiatria com a introduo, na prtica
clnica, dos principais grupos de agentes
psicoativos utilizados at os dias de hoje. Por esse motivo, a dcada de 1950
frequentemente considerada a dcada de
ouro da psicofarmacologia mundial. No
que concerne ao grupo dos antidepressivos, a descoberta dos efeitos antidepressivos da iproniazida e da imipramina marcou uma nova era no tratamento da depresso, e a ECT deixou de ser a nica
alternativa de tratamento biolgico eficaz

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disponvel. A viso psicanaltica predominante na psiquiatria da primeira metade


do sculo XX criticou veementemente os
avanos da psicofarmacologia, argumentando que o uso de psicofrmacos inviabilizaria a descoberta dos conflitos psicolgicos subjacentes depresso. Porm, tais
avanos possibilitaram a desejvel reaproximao da psiquiatria com a neurobiologia e, assim, com as demais reas da medicina.16,22
Entre 1969 e 1970, os farmacologistas
russos Izyaslav P. Lapin e Gregory F.
Oxenkrug postularam a hiptese serotonrgica da depresso, em oposio hiptese
noradrenrgica vigente at ento. A hiptese serotonrgica sustentava que a presena
de um dficit de serotonina na fenda sinptica em certas regies do crebro era uma
das causas bioqumicas das sndromes depressivas.23
Os IMAOs e os ADTs, como descrito
anteriormente, foram descobertos acidentalmente, graas a minuciosas observaes
de alguns pesquisadores. A demonstrao
da eficcia das primeiras classes de antidepressivos constituiu-se em fonte de evidncia robusta acerca das alteraes neuroqumicas na depresso, inaugurando um
novo movimento na farmacologia e na psiquiatria: o desenvolvimento intencional
de substncias capazes de agir na neurotransmisso. Em 1974, alicerado na hiptese serotonrgica da depresso, um grupo
de pesquisadores patrocinados pela indstria farmacutica desenvolveu uma molcula capaz de inibir de forma seletiva e potente a recaptao da serotonina, a fluoxetina. Surge o primeiro inibidor seletivo
da recaptao de serotonina (ISRS), uma
classe de antidepressivos que popularizou
o tratamento farmacolgico da depresso
a partir de uma considervel melhora no
perfil de tolerabilidade quando comparada com os IMAOs e ADTs. Rapidamente, a
fluoxetina tornou-se o antidepressivo mais

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prescrito no mundo e com maior nmero


de publicaes cientficas.22
A partir da dcada de 1980, testemunhou-se um expressivo desenvolvimento das neurocincias, viabilizado pelo rpido desenvolvimento de tecnologias
que possibilitaram a avaliao estrutural,
funcional e molecular do crebro in vivo.
Tais avanos levaram elucidao de diferentes mecanismos neurais subjacentes ao comportamento humano e ampliaram substancialmente as possibilidades
de investigao das sndromes psicopatolgicas. Assim, o progresso tecnolgico e o desenvolvimento de psicofrmacos aproximaram a psiquiatria da neurobiologia e consolidaram o processo de
elevao da psiquiatria ao mesmo patamar que as demais especialidades mdicas. A explorao da biologia da mente
alterou fundamentalmente a conceitualizao de doena mental, a prtica da psiquiatria e o treinamento dos futuros profissionais.7,24,25
Estudos recentes tm sugerido que
a elevao dos nveis de monoaminas na
fenda sinptica no parece ser o mecanismo farmacolgico que medeia a melhora
clnica, ou pelo menos no o mecanismo
final relacionado melhora clnica. A elevao dos nveis de monoaminas na fenda sinptica desencadearia uma srie de
alteraes neuroqumicas intracelulares
capazes de provocar modificaes na expresso gnica, o que se traduziria em um
aumento da sntese de fatores neurotrficos e consequentes efeitos na neuroplasticidade (p. ex., aumento da neurognese
no ncleo denteado, aumento da sobrevida e arborizao neuronal). Essas alteraes neurobiolgicas parecem ser crticas
para o efeito teraputico dos antidepressivos. Embora o desenvolvimento de novas classes de antidepressivos tenha trazido indiscutveis avanos na tolerabilidade desses frmacos, no houve avano

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Depresso

em termos de eficcia quando comparadas com os chamados antidepressivos de


primeira gerao, de modo que o futuro da psicofarmacologia parece depender
de uma migrao de mecanismos de ao
mais superficiais, em nvel sinptico, para mecanismos intracelulares. Em outras
palavras, da neurotransmisso para a expresso gnica.22
Com a consolidao definitiva da
psiquiatria como especialidade mdica no
sculo XIX, imps-se o desafio de mudana do paradigma diagnstico dos transtornos mentais, exatamente como ocorreu
com outras especialidades mdicas. Os
avanos nas neurocincias registrados nas
ltimas dcadas tm se mostrado promissores, lanando bases para um paradigma
fisiopatolgico do diagnstico psiquitrico. Nesse contexto, pesquisas envolvendo
indivduos com depresso tm apresentado um papel de destaque. Baseado em
descries de Gaupp (1905), o grupo liderado pelo pesquisador K. Ranga Rama
Krishnan lanou o conceito de depresso
vascular (inicialmente descrita como depresso arteriosclertica) ou, mais precisamente, depresso isqumica subcortical (DIS). Tal termo descreve um processo
especfico, anlogo ao recentemente descrito para a demncia vascular isqumica, preenchendo requisitos para validade
diagnstica. A DIS tem uma descrio clnica com critrios diagnsticos bem estabelecidos: pode ser identificada por meio
de exames laboratoriais (imagens de ressonncia magntica); pode ser claramente diferenciada de outros transtornos
mentais; no associada a fatores familiares; e os achados de ressonncia magntica podem influenciar o prognstico
longitudinalmente.26
O conceito de DIS certamente representa um marco na evoluo do conceito da depresso como entidade nosolgica em particular e na prpria psiquia-

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tria como especialidade mdica, visto


que, pela primeira vez na histria dessa
especialidade, se discute um diagnstico
com validade determinada e com mecanismos fisiopatolgicos e etiolgicos amparados por evidncia cientfica robusta.
Essa nova abordagem baseada em uma
perspectiva neurolgica e psiquitrica
permitir o desenvolvimento de ensaios
clnicos em populaes especficas para
avaliar os padres de resposta a diferentes estratgias teraputicas. Abre-se tambm a perspectiva do desenvolvimento
de abordagens preventivas e teraputicas
centradas na correo de alteraes neurobiolgicas subjacentes, ampliando definitivamente os horizontes do diagnstico e do tratamento psiquitricos.27

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LEITURA SUGERIDA
Yudofsky SC, Hales RE. Compndio de neuropsiquiatria. So Paulo: Artes Mdicas; 1996.

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