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R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

PROJETO TEOT SBOT 2010


R3 2009

Projeto TEOT SBOT 2010

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"Quando a hora da batalha se aproxima,


a hora de se preparar para ela j passou."

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NDICE
TRAUMA

FRATURA DO RDIO DISTAL


FRATURA DO ANTEBRAO
FRATURA DE GALEAZZI
FRATURA DA DIFISE DO MERO
FRATURA DA PELVE
FRATURA DO ACETBULO
FRATURA-LUXAO DO QUADRIL
LUXAO DO QUADRIL
FRATURA DO COLO FEMORAL
FRATURA TRANSTROCANTERIANA
FRATURA SUBTROCANTRICA
FRATURA DA DIFISE DO FEMUR
FRATURA DO FMUR DISTAL
LUXAO DO JOELHO
FRATURA DA PATELA
FRATURA DIAFISRIA DA TIBIA
FRATURA DA TIBIA PROXIMAL
FRATURA DO PILO TIBIAL
FRATURA DO TLUS
FRATURA DO CALCNEO
FRATURA-LUXAO DE LISFRANC

8
11
14
16
20
26
30
36
39
42
46
47
52
55
57
59
66
69
71
74
76

TRAUMA INFANTIL

79

LESO FISRIA
FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO MERO NA CRIANA
FRATURA DO CNDILO LATERAL NA CRIANA
FRATURA DO ANTEBRAO
FRATURA DO ANTEBRAO NA CRIANA
FRATURA DE MONTEGGIA NA CRIANA
FRATURA DIAFISRIA DO FEMUR NA CRIANA
FRATURA DO FMUR PROXIMAL NA CRIANA
FRATURA DIAFOSRIA DA TIBIA NA CRIANA

79
81
87
90
93
97
100
103
104

ORTOPEDIA PEDITRICA

108

SNDROME DA CRIANA ESPANCADA (SD CAFFEY)


OSTEOGNESE IMPERFEITA
PARALISIA CEREBRAL
PARALISIA OBSTTRICA
MIELOMENINGOCELE
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
DOENA DE LEGG-CALV-PERTHES
P TORTO CONGNITO (TALIPE EQUINOVARO CONGNITO)

108
111
113
119
122
132
142
147

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ARTROGRIPOSE

150

TUMORES SSEOS

153

OSTEOSSARCOMA
OSTEOCONDROMA
TUMOR DE EWING
CISTO SSEO
TUMOR DE CLULAS GIGANTES
MIELOMA MLTIPLO
METSTASE SSEA

153
155
156
159
163
167
171

ORTOPEDIA GERAL

178

OSTEOMIELITE HEMATOGNICA AGUDA


OSTEOMIELITE CRNICA
PIOARTRITE
SNDROME COMPARTIMENTAL
FRATURA POR STRESS
LESO MUSCULAR
DOENA DE PAGET

178
180
185
187
189
190
193

COLUNA

196

FRATURA DO XIS
FRATURA E LUXAO DA COLUNA CERVICAL INFERIOR
FRATURA DA COLUNA TORACO-LOMBAR
CIFOSE
ESCOLIOSE
ESPONDILOLISTESE
HRNIA DE DISCO
ESTENOSE LOMBAR
TORCICOLO CONGNITO

196
202
205
209
210
213
219
224
227

OMBRO

230

FRATURA DA CLAVCULA
LUXAO ACROMIO-CLAVICULAR
FRATURA DA ESCPULA
FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO MERO
LESO DO MANGUITO ROTADOR

230
233
236
240
246

COTOVELO

249

FRATURA DO MERO DISTAL


FRATURA DO OLCRANO
FRATURA DA CABEA DO RADIO
LUXAO DO COTOVELO

249
256
259
261

MO

270

FRATURA DO ESCAFIDE
FRATURA DE BENNET
DOENA DE KIENBCK

270
273
274

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LUXAO PERISSEMILUNAR
LESO DO TENDO FLEXOR
LESO DO TENDO EXTENSOR
LESO NERVOSA
CISTO SINOVIAL
MO REUMATIDE
SINDACTILIA
MOLSTIA DE DUPUYTREN

278
280
285
291
295
296
299
301

QUADRIL

306

NECROSE AVASCULAR DA CABEA FEMORAL


OSTEOARTROSE DO QUADRIL

306
309

JOELHO

316

LESO DO LCA
OSTEOARTROSE DO JOELHO
OSTEONECROSE DO JOELHO

316
319
322

325

HLUX VALGO
INSUFICINCIA DO TIBIAL POSTERIOR (ADQUIRIDA DO ADULTO)
P CAVO
RUPTURA DO TENDO CALCNEO
COALIZO TARSAL

325
329
332
334
336

P REUMTICO
P DIABTICO

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Trauma
Fratura do rdio distal
Bernardo
Acometem preferencialmente 3 picos de faixa etria: 5 14 anos, homens abaixo dos
40 anos e mulheres acima dos 50 anos.
Os mecanismos de leso variam desde traumas de alta energia, acomentendo
pacientes jovens e gerando fraturas intraarticulares, mecanismos de baixa energia,
acometendo pacientes mais idosos.
Observar no exame fsico as deformidades em dorso de garfo ou garfo de prata na
maioria das vezes. Avaliar as funes dos tendes extrnsecos e intrnsecos,
neurolgica(principalmente nervo mediano) e vascular.
Radiografias: AP, P, lateral da fossa do semilunar e com trao.
Parametros radiogrficos:
Comprimento radial: 11mm
Tilt volar: 11o
Inclinao ulnar: 22o
CLASSIFICAO
UNIVERSAL (modificada por Gartland)
AO/ASIF
Frykman
Thomas (Goyrand-Smith)
Melone
Universal(Rayhack)
Tipo I: extra-articular sem desvio
Tipo II: extra-articular com desvio
A: redutivel, estavel
B: redutivel, instavel
C: irredutivel
Tipo III: intra-articular sem desvio
Tipo IV: intra-articular com desvio
A: redutivel, estavel
B: redutivel, instavel
C: irredutivel
D: complexa
AO/ASIF

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A - extra-articular
1-fx da ulna, radio intacto
2-fx radio simples
3-fx radio complexa
B - articular parcial
1-sagital
2-rebordo dorsal(Barton)
3-rebordo volar(Barton)
C - articular completa
1-articular e metafisaria simples
2-articular simples e metaf complexa
3-articular e metafisaria complexas

Frykman
Tipo I: extra-articular sem fx ulna
Tipo II: exta-articular com fx ulna
Tipo III: intra-articular radiocarpica sem fx ulna
Tipo IV: intra-articular radiocarpica com fx ulna
Tipo V: intra-articular radioulnar sem fx ulna
Tipo VI: intra-articular radioulnar com fx ulna
Thomas (Goyrand-Smith)
Tipo I: extra-articular (Smith)
Tipo II: intra-articular dorsal
Tipo III: intra-articular radiocarpica volar (Barton)
Fernandez/Palmer(mecanismo de leso)

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I: Angulao
II: Cisalhamento
III:Compresso
IV: Avulso
V: Fraturas combinadas
Melone
Tipo I: Fraturas estveis sem desvio
Tipo II: Instaveis, Die Punch. Com desvio e cominuio dos crtex anterior e posterior.
II A: Redutiveis
II B: Irredutiveis
Tipo III: Fratura Spike Cisalhamento. Instavel.
Tipo IV: Frauta Split. Instavel. Podendo ter rotao dos fragmentos palmares e
distais.
Tipo V: Exploso

CRITRIOS DE INSTABILIDADE DE Lafontaine, 1989


Desvio dorsal maior que 20o
Cominuio dorsal
Fratura intraarticular
Idade >60 anos
Fx cominuta
Fx associada da ulna
Intensidade do encurtamento radial(Altissimi, 1994)
Se presente trs ou mais critrios so altamente indicativos de instabilidade,
necessitando estabilizao cirrgica. A gravidade do encurtamento radial o fator
mais indicativo de intabilidade da fratura.
PARAMETROS DE REDUO DA FRATURA COM BOA QUALIDADE
Encurtamento radial <3mm
Degrau articular <2mm
Perda da inclinao volar <15o

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INDICAOES DE TT CIRRGICO(Rockwood 6o)


Fraturas intraarticulares cominuidas com desvio
Fraturas expostas
Fraturas associadas do carpo
Leso neurovascular associada ou tendinosa
Falha do tratamento conservador
Fraturas bilaterais
Extremidade contralateral prejudicada

TRATAMENTO
NO CIRURGICO: reduo fechada seguida de imobilizao(Sugar tong 30
graus de supinao com leve desvio ulnar e flexo, com realizao prvia do bloqueio
do hematoma fraturrio com 10 ml de Lidocaina). Utilizado para as fraturas
extraarticulares sem desvio ou com desvio redutveis e estaveis.
CIRRGICO: Pinos(fios), Fixao externa e placas.
Pinos: Depalma(modificado por Toledo), Kapandji(intrafocal),... Deve-se ter
uma cortical integra pois os fios servem como contraforte. Indicado nas fraturas
redutveis instveis.
Fixador externo: vrias formas(Ulson,...). Usado por 6 semans. Fazer uma
minivia para visualizar os tendes e estruturas vasculonervosas. No realizar
distrao na articulao mediocrpica.
Ficao interna: Placas de localizao volar(extraarticular ma fossa do
pronador ou justarticular proximal a linha dgua) ou dorsal.

COMPLICAES
Complicaes de partes moles(DSR, Sind compatimental, ruptura tendes devido a
proeminncia dos implantes ou ao tratamento conservador) ou ssea(Consolidao
viciosa ou pseudoartrose).

Fratura do antebrao
Guto
As fraturas do radio e ulna sao causadas por uma infinidade de mecanismos, sendo os
mais comuns os acidentes automobilisticos, queda, trauma esportivo, trauma
direto(luta)e FAF.Sao mais comuns em homens. A incidencia de fraturas expostas do
antebrao alta s nao sendo superior a da tibia.
Quadro Clinico evidente com deformidade do membro, dor e edema.Fraturas sem
desvio em adultos sao raras.
Realizar avaliaao neurovascular cuidadosa. Cuidado especial com sindrome
compartimental. O teste clinico mais adequado para diagnostico a extensao passiva
dos dedos. Sd compartimental qdo diferena de presso( pressao diastolica e
pressao intracompartimental) < 30mm de hg sugestivo de Sd compartimental. Sd

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compartimental mais comum em pacientes jovens, fraturas de baixa energia e


minimo desvio, sangramento, uso de anticoagulantes.Musculos mais acometidos =
flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar
Radiografias AP e P do antebrao sao, via de regra, suficientes para diagnostico e
planejamento adequado do tratamento destas fraturas.Estas devem incluir as
articulacoes do punho e cotovelo para afastar lesoes associadas. A cabea radial deve
estar alinhada com o captulo em todas as incidencias.
Angulao de 10 graus de um ou ambos os ossos = perda de 20 graus de ADM prono
supinao
20 graus de angulao gde perda ADM prono supinaao
Perda maior em fraturas do tero medio
Perda da supinaao maior que pronaao
Arco radial maximo = 15mm e 60% do ponto mais distal do radio
Diferena de ate 1,5mm e 9 graus comparados com contralateral = bom prognostico
Fraturas distais a inserao do musculo supinador e proximais ao pronador Redondo
tem seu fragmento proximal desviado em supinaao devido as foras , sem oposiao,
dos musculos supinador e biceps. Caso a fratura seja distal ao supinador e pronador
Redondo, o fragmento proximal tende a permenecer neutro.
Classificaao
AO22
Tratamento
Nao cirurgico = raro, realizado somente em fraturas nao desviadas do radio e
ulna.Tratadas com gesso axilo palmar com cotovelo a 90 graus de flexao e prono
supinacao neutra. Realizar acompanhamento frequente devido ao risco de perda da
reduao.Prevenao de angulaao da fratura colocando a ala no lado radial e proximal
ao nivel da fratura.
Cirurgico= Geralmente o tratamento de escolha para estas fraturas, porque a relaao
anatomica do radio e da ulna importante para a amplitude de movimento do punho
e do cotovelo.Funcionando como uma articulacao.
Os objetivos sao reduao anatomica, estabilidade absoluta e mobilizaao precoce.
Importante restaurar o comprimento dos ossos,alinhamento rotacional e axial e
curvatura dos ossos.
Indicaoes para tratamento cirurgico: fraturas deslocadas do radio e ulna, fraturas
isoladas da ulna com angulaao > 10 graus, fraturas de monteggia e galeazzi,fraturas

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expostas, fraturas associadas com sd compartimental, cotovelo flutuante,fraturas


patologicas e fraturas adjacentes a Artroplastia total do cotovelo.
Momento ideal para cirurgia: preferivelmente dentro das primeiras 24 a 48 hs da
lesao. Fraturas expostas dentro das primeiras 6 horas da lesao. Retardo para cirurgia
aumenta risco de sinostose radioulnar.
A utilizaao de enxerto em fraturas cominutas de pouca valia.Indicado quando existe
fragmentaao superior a 1/3 da circunferencia da diafise.Se aplicado pode ser usado
durante a realizaao do fechamento retardado da ferida ou apos 6 semanas.
Tratamento de escolha Reduao cruenta e fixaao com placas DCP 3,5mm com pelo
menos 6 corticais em cada fragmento.
As vias de acesso para o radio sao as de Henry(volar) e Thompson(dorsolateral).Sendo que a via de Henry pode ser utilizada para fraturas em todo
comprimento do radio e a via de Thompson mais utilizada para fraturas do tero
medio e proximal.As fraturas da ulna sao abordadas com via sobre a ulna entre os
musculos flexor e extensor ulnar do carpo.
Fixaao externa pode ser utilizada se lesao importante de partes moles, perda ossea
importante,grande contaminaao.
A cirurgia deve ser iniciada pelo osso mais facil, geralmente a ulna, ou pelo osso que
possui a fratura mais simples.
A fixaao com haste intramedular apresenta controle ruim dos fragmentos osseos,
alinhamento anatomico dificil,alta incidencia de pseudoartrose.Indicaoes: fraturas
segmentares, pseudoartrose apos fixaao com placa, PTZ, fraturas expostas com perda
ossea e lesao grande de partes moles.
Pos Op imobilizaao por 2 semanas depois utilizacao de ortese removivel ate
formaao de calo osseo.
Complicaoes
Sd compartimental, consolidaao viciosa, pseudoartrose, infecao, refratura, sinostose
radioulnar e lesao neurovascular.
Principais Fatores de risco para refratura sao tecnica cirurgica inadequada,
pseudoartrose, retardo de consolidacao, retirada da placa antes de 1 ano de pos
operatorio, fratura exposta e utilizaao de placa DCP 4,5mm.
Sinostose radioulnar 3 a 9% de incidencia.
Fatores de risco sao fratura exposta, infecao, TCE, retardo na fixaao, estreitamento
do espao interosseo por reduao nao anatomica, parafusos longos no espao
interosseo,uso de enxerto abundante, utilizaao de via nica.
Tratamento ressecao da sinostose.

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Fratura de Galeazzi
Carla
I-Definio
Fraturas do radio associadas com leso da articulao radio ulnar distal
II-Mecanismo de trauma
-impacto direto sobre o lado dorso lateral do punho
-mecanismo mais provvel:carga axial combinada acentuada pronao do antebrao
III-Epidemiologia
-leso incomum
-6% das fx do antebrao
-3x mais comum que a leso de Monteggia
-mais comum em homens
IV-Quadro clnico
-inchao, hipersensibilidade,dor
-encurtamento do radio e angulao pstero-lateral nas fx mais deslocadas
-projeo da ulna na topografia da ARUD
-leses neurovasculares raras
V-Imagem
-RX AP e P
-fx do radio comumente apresenta padro obliquo curto
-radio aparecer encurtado no Rx AP e angulado dorsalmente no P
-achados radiogrficos que sugerem ruptura traumtica da ARUD na presena de
fratura isolada do radio
1)fx da base do estilide ulnar
2)alargamento do espao da ARUD no RX AP
3)luxao do radio em relao ulna no RX P verdadeiro
4)encurtamento do radio >5mm em relao ulna distal

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VI-Classificao
AO: 22 A(t simples)
B(cunha)

2(radio fraturado /ulna intacta). 3(lux ARUD)

C (complexo)
VII-Tratamento
-reduo cirurgica com fixao interna
-a reduo deve ser anatmica prara permitir prono-supinao nl e evitar alteraes
artrticas
-apos a reduo do radio avaliar a ARUD com baloteamento do radio em relao
ulna:
1)ARUD reduzida e estvel: tala por 48hrs(rockwood), sem imobilizao e rebilitao
functional precoce(Jupiter)
2)ARUD reduzida e instvel: procurar uma posio da max estabilidade(geralmente
supinao) e deixar tala por 4 semanas.Se no for encontrada tal posio, imobilizao
com fio de Kirshner radiounar de 2mm e entalamento em supinao por 3 semanas
*Jupiter:se houver fx da base do estiloide ulnar, sua fixao pode estabilizar a ARUD
3)ARUD irredutvel: pode ser causada por m reduo do radio ou interposio de
tecidos moles.No segundo caso a ARUD pode ser acessada por uma via dorsal e fonte
do bloqueio identificada e removida .O tendo do extensor ulner do carpofoi a causa
da ARUD irredutivel na maioria dos casos.
VIII-Complicaes
-pseudartrose, consolidao viciosa, recidiva da fratura
-subluxao e luxao da ARUD
-leso nervosa (n radial-sensitivo dorsal)
TARO2007
T12. Na leso de GALEAZZI, o achado radiogrfico que sugere
ruptura da articulao radiulnar distal
a)a fratura da ponta do processo estilide da ulna.
b)a sobreposio da ulna distal com o rdio na incidncia
ntero-posterior.
c) o encurtamento do rdio maior que 5 mm na incidncia
ntero-posterior.

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d)o desvio angular da difise do rdio na incidncia em


perfil.
TARO 2006
187. Na fratura-luxao de GALEAZZI, o mecanismo de leso a
queda sobre a mo espalmada com o antebrao em supinao.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
193. Na fratura de GALEAZZI, o principal fator de irredutibilidade da
articulao radiulnar distal a interposio do tendo extensor
ulnar do carpo.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

Fratura da difise do mero


Nacime
Rockwood SBOT
Epidemiologia
Comum. 3 a 5% de todas fraturas.
Anatomia
Insero do peitoral maior at crista supracondilar.
Forma circular proximal at triangular distal.
Vascularizao proveniente de ramos perfurantes da artria braquial, que
penetram na face medial da difise aps sua metade.
Desvio depende da altura da fratura:
Acima do peitoral: fragmento proximal rodado externo e abduzido
pelo manguito. Distal desviado medialmente e proximalmente pelo
peitoral maior e deltide.
- Entre peitoral e deltide: proximal medializado pelo peitoral e
latssimo. Distal lateralizado pelo deltide.
- Abaixo do deltide: proximal abduzido pelo deltide e distal medial e
proximal pelo bceps e trceps.
Compartimento anterior: artria braquial, nervos musculocutneo e mediano,
flexores do cotovelo.
-

Compartimento posterior: trceps.


Nervo radial: entra no compartimento posterior abaixo do redondo maior e
acompanha o intervalo entre cabeas longa e lateral do trceps. Em contato com
mero diretamente apenas prximo crista supracondilar onde passa ao
compartimento anterior.

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Nervo ulnar: do anterior para o posterior.


Mecanismo de Trauma
Direto: mais comum. Acidentes de trnsito. Transversas ou cominutas.
Indireto. Queda sobre brao estendido. Idosos. Espirais ou obliquas.
Compresso: fraturas da regio distal ou proximal do mero.
Curvatura: transversas da difise.
Toro: espiral da difise.
Toro e curvatura: obliqua ou cunha.
Quadro Clnico
Dor, edema, deformidade e encurtamento. Membro apoiado contra trax.
Exame neurovascular imprescindvel. Ateno ao nervo radial (dorsiflexo
punho, extenso da IF polegar, sensibilidade dorso da mo).
Instabilidade, crepitao. Avaliao de exposio.
Imagens
Frente e perfil incluindo articulaes do ombro e cotovelo.
Radiografias com trao. Outros exames sem indicao.
Classificao
- Descritiva
- AO 1 mero/ 2 difise

12-A1
Simple
Spiral
fractures

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12-A2
Oblique (>30)

12-A3
Transverse
(<30)

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Wedge 12-B1
fractures Spiral wedge

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Complex 12-C1
fractures Spiral

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12-B2
Bending wedge

12-B3
Fragmented

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12-C2
Segmental

12-C3
Irregular

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Tratamento
No cirrgico
Mais de 90% das fraturas iro consolidar com esse tratamento.
20 angulao anterior. 30 varo. 3cm ou mais de aposio. 15 rotao?
(Jpiter-MR).
-Gesso pendente: fraturas desviadas com encurtamento, principalmente
espirais ou obliquas. Transversas tendem a desviar. Paciente ereto. Trocado
por brace em 2 semanas. 95% de unio. Alas proximais e distais controlam
antecurvo e retrocurvo, alas dorsais e volares controlam varo e valgo.
-Pina de confeiteiro: fraturas sem encurtamento ou desvio pequeno
que podem ser manipuladas. Irritao axilar. Tracado por brace em 2 semanas.
Paciente com tronco inclinado para o lado afetado e segurando punho. Calha da
AC at axila. Passagem de atura com presso. Durante a secagem assegura-se a
reduo. Apoio colarinho e punho.

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-Imobilizao toracobraquial Velpeau: idosos ou crianas que no


toleram outros mtodos. Desvio mnimo. Brace em 2 semanas.
-Tala gessada de ombro: limitada. Abduo e RE para reduo.
Dificuldade e desconforto.
-Brace funcional: melhor mtodo conservador(Rockwood). Compresso
hidrosttica mantm reduo. Permite mobilizao articular. Escudos anterior
e posterior mantidos por velcro. Aperto dirio, paciente ereto. Contra indicado
para leses macias, pacientes pouco confiveis e fraturas no reduzidas. 8
semanas no mnimo.
Cirrgico
Leses mltiplas.
Reduo inadequada ou consolidao viciosa.
Fraturas patolgicas.
Leso vascular.
Cotovelo flutuante.
Fratura segmentar.
Extenso intrarticular.
Fraturas bilaterais do mero.
Fraturas expostas.
Dficit neurolgico por trauma penetrante.
Paralisia radial aps reduo (controverso).
Pseudoartrose.
Obesidade(Sbotinho).

Vias de acesso:
Anterolateral: tero proximal. Radial entre braquial e braquioradial. Pode ser
estendida at ombro.
Anterior: entre braquial e bceps.
Posterior: boa exposio. Entre cabeas lateral e longa do trceps.

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Tcnicas
- Reduo aberta e sntese com placa: melhores resultados funcionais
(Rockwood). No viola manguito. Placa DCP 4.5 com oito a dez corticais em
cada fragemento. Usar parafusos de compresso sempre que possvel. 96%
consolidao.
- Tutor intramedular: fraturas segmentares, ossos porticos, fraturas
patolgicas. Associada a dor no ombro pela via antergrada. Hastes flexveis
apresentam estabilidade pobre. Hastes travadas provm estabildade rotacional
e axial, risco de leso do nervo axilar no bloqueio proximal(anterior ou lateral)
e risco de leso do cutneo do antebrao no bloqueio distal lateral.
- Fixao externa: pseudoartroses infectadas, queimaduras, expostas com leso
importante de partes moles. Visualizar cortical. Infeco do trajeto dos pinos,
leso neurovascular e no unio.
Reabilitao
Mobilizao precoce da mo e punho. Ombro e cotovelo assim que o quadro
doloroso permitir.
Complicaes
Leso do nervo radial: at 18% dos casos. Mais comum nas fraturas do tero
mdio, apesar da sua associao com a fratura do tero distal de Holstein-Lewis.
Maioria trata-se de neuropraxia ou axoniotmese. Retorno da funo em 3 a 4 meses.
Lacerao mais comum nos ferimentos abertos e por projteis. Paralisia secundria
pode ocorrer durante tentativas de reduo (tratamento controverso; Campbell e
Sbotinho recomendam explorao). Abordagem cirrgica indicada aps 4 meses sem
evidncia de recuperao eletromiogrfica. Os resultados da abordagem tardia so to
bons quanto da precoce(Rockwood).
Leso vascular: incomum. Associada com traumatismo penetrante e laceraes.
Risco da braquial maior nos teros proximal e distal. Urgncia ortopdica:
estabilizao em at 6 horas. A fixao pode preceder o reparo vascular apenas se o
membro no correr risco. Considerar FE.
Pseudoartrose: at 15%. Causas compreendem imobilizao inadequada,
distrao entre fragmentos, interposio de partes moles, fratura transversa, fratura
proximal ou distal. Reduo aberta, sntese e enxerto(Rockwood). Osteossntese com
placa ou haste com fresagem do canal apresentam resultados equivalentes(Sbotinho)
Consolidao viciosa: pode ser assintomtica graas ao arco de movimento
permitido pelo ombro e cotovelo.

Fratura da pelve
Tremosso

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1.definicao:
Fratura da pelve com instabilidade ou no.
2.anatomia:
-e formada pela unia do sacro e 2 ossos inominados formados pela fuso da cartilagem
trirradiada.
-ligamentos sacroiliacos posteriores 2 partes longa e curta, e suficiente para suportar
o peso do corpo transferido pelos MMII, formam em conjunto com os anteriores uma
estrutura descrita por TILE em 1988, como ponte pnsil.
-a snfise pbica na parte anterior atua como um tirante.
-temos ainda o sacro tuberoso responsvel junto com os sacroiliacos pela estabilidade
vertical.
-sacroespinhoso responsvel secundrio para estabilidade rotacional.
-iliolombar de L4-L5 ate a crista ilaca auxilia na estabilidade da sacroiliaca.
-a musculatura urogenital tem papel fundamental a estabilidade.
-estabilidade plvica:
-lesao da snfise pbica <2,5cm estvel.
-lesao da snfise e sacroespinhal e sacroiliaco anterior >2,5cm instvel
rotacional.
-lesao da snfise, sacroespinhoso, sacrotuberoso e sacroiliaco posterior
instvel vertical e rotacional.
2.etiologia:
-no idoso geralmente associada a trauma de baixa energia.
-no jovem so decorrentes de trauma de alta enrgia, determinando leses instveis.
-em jovens pode ocorrer fx de baixa energia em atletas de corrente de avulso.
3.epidemiologia:
-3% dos atendimentos em um centro de emergncia.
-taxa de mortalidade nas leses instveis 14-50%.
-pacientes hipotensos a chegada mortalidade de 42% versus 3,4% nos normotensos.
-fx exposta 50% de mortalidade.

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Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

-lesoes associadas: bexiga 20%, uretral 12% (sexo masculino) e neurolgica 8%.
-75% apresenta algum tipo de hemorragia (externa, intratorcica, intra-abdominal,
retroperitoneal + freqente por sangramento sseo decorrente da fratura ou lx do
anel plvico).
-90% sangarmento do osso esponjoso do ilaco ou do sacro e ruptura do plexo venoso
na pelve posterior, por isso o ortopedista e de fundamental atuao na fase de
ressucitacao (retroperitnio coleta ate 4 litros de sangue).
4.quadro clinico:
-O diagnostico e clinico e radiogrfico:
clinico:
-discrepancia e desvio rotacional dos membros inferiores sem fratura nos
mesmos e um dado importante para enstabilidade do anel plvico.
-sinal de DESTOT, hematoma na genitlia externa.
-manobras para testar a estabilidade rotacional e pistonagem dos MMII para
estabilidade vertical realizado apenas uma vez. (primeiro coagulo e o melhor pela
hemodiluicao e consumo de fatores de coag.)
-examinar leses associadas (vaginal e proctologico fx exposta), alas
intestinais podem se encarcerar na fx e evoluir para obstrues.
-toque retal e fundamental para localizao da prstata antes da sondagem
vesical
-lavado peritonial e til para diagnostico de sangramento abdominal por leso
viceral presente em 40% destes pacientes.
-LESAO DE MOREL-LAVALLE infectada em 1/3 dos casos e requer
debridamento meticuloso antes da cirurgia.

5.exames de imagem/laboratrio:

Imagem:
-RX:
-AP da pelve.
-INLET raios direcionados 60o caudalmente:

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-util para deslocamentos ant. e post. da sacroiliaca, do sacro ou


da asa e RI nas leses de impaccao.
-OUTLET raios direcionados 45o cranialmente:
-util para deslocamentos verticais da hemipelve, fx do sacro de
desvio de forames.
-OBLIQUAS (alar e obturatriz) :
-fx de acetbulo.
-INCIDENCIA DE STRESS paciente anestesiado e stress vertical:
-TILE instvel se mover 0,5cm ou mais
-BUCHOLS instvel se mover 1cm ou mais.
-TC:
-excelente para avaliao da pelve posterior, inclusive do sacro e
articulao sacroiliaca, alem de sangramentos abdominal e intratorcico.
-RM:
-tem utilidade restrita pela acessibilidade ao politraumatizado pode
visualizar estruturas genitourinarias e vascular.
-USG diag. de sangramento abdominal.
-SINAIS DE INSTABILIDADE:
-deslocamento sacroiliaco de 5mm.
-lacuna posterior de fx.(invs de impaccao)
-avulsao de proc. transverso de L5, borda lateral do sacro e espinha
isquitica.

6.classificao:
-YOUNG BURGESS:
-CL
fratura transversal dos ramos pbicos contralateral ou ipsilateral a
leso posterior.
CL 1 compressao sacral no lado impactado.
CL 2 fratura em CRESCENTE.

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CL 3 CL1 ou 2 com open book contralateral.


-CAP distase sinfisiana ou fx longitudinal dos ramos.
CAP 1 alargamento da snfise < 2,5cm.
CAP 2 alargamento >2,5cm sem leso do SI post
CAP 3 ruptura completa da SI c/ desloc. lateral.
-CV distase da snfise com deslocamento vertical em geral pela SI,
ocasionalmente pela asa ou sacro.
-MC combinao dos padres acima CL+CV mais comum.

-TILE AO:
-TIPO A estvel.
-A1 Fx no envolve o anel, avulso.
-A2 estavel, lx mnima do anel.
-A3 fratura do sacro.
-TIPO B instvel rotacional.
-B1 instabilidade rotao externa OPEN BOOK.
-B2 lesao CL unilateral.
-B3 lesao CL bilateral ALCA DE BALDE.
-TIPO C instvel rotacional e vertical.
-C1 unilateral.
-C2 vertical de um lado e rotacional do outro.
-C3 vertical e rotacional bilateral e fx do acetbulo.
7.tratamento:
-Tto conservador:

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-impacto lateral deslocamento <1,5cm.


-abertura da snfise < 2,5cm.
-fratura do ramo pubiano sem deslocamento post.
-Reabilitacao:
-protecao de descarga de peso com andador ou muletas.
-radiografias seriadas para eventuais deslocamentos.
-deslocamento > 1cm interromper sust. de peso e considerar tto
cirrgico.
-Tto cirrgico:
-FIX EXT.
-montagem com 2 ou 3 pinos de 5mm ao longo da crista ilaca
anterior espaados de 1cm, ou pino nico supra-acetabular montagem de HANOVER.
-e uma fixao ressucitativa e pode ser usada como tto definitivo
apenas nas leses anteriores e no na leso posterior instvel.
-FIXACAO INTERNA.
-asa do ilaco, parafusos de compresso e placas de
neutralizao.
-abertura da snfise, placa se no houver leso exposta ou
cistostomia.
-Fx sacrais, parafusos sacroiliacos, placas e barra sacra (esta
pode causar compresso neurolgica).
-deslocamento sacroiliaco unilateral, parafusuos sacroiliacos ou
placa sacroiliaca anterior.
-posterior bilateral, parafuso bilateral ou placa SI anterior.
-CONSIDERACOES ESPECIAIS:
-a colostomia esta indicada para leses expostas anuretais e intestino grosso.
-lesoes urolgica 15% e uretrografia excretora na suspeita e indicada pos
ressucitacao que e prioridade obviamente.
-lesoes neurologidas: L2-L4 mais comum de L5-S1.
-Fx sacrais Denis 1- 6% de leso n.

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Denis 2- 28% de leso n.


Denis 3- 57% de leso n. (mais medial)
-Reab:
-mobilizacao precoce.
-profilaxia para TVP com medidas mecnicas e quimioprofilaxia se
hemodinmica permitir.
-descarga de peso parcial por 6 semanas e total pos 12 semanas.
-lesoes bilaterais instveis descarga parcial de peso pos 12 semanas em geral e
reabilitao pulmonar e preponderante.

8.complicacoes:
-infeccao incidncia de 0-25% contuso e cisalhamento de tecidos mole
aumenta o risco e fix. percutnea e prefervel nestes casos.
-tromboembolismo ruptura vascular e imobilismo principais fatores de risco.
-consolidacao viciosa pode apresentar dor crnica, distrbios de marcha,
discrepncia de MMII, dificuldades para sentar obstruo do trato de sada plvico.
-pseudoartrose raratende a ocorre em pacientes mais jovens media de 35 anos,
causa dor e comp. ou irritao de nervos, fix estvel com enxerto geralmente so
necessrios.

Fratura do acetbulo
Bernardo
As fraturas do acetbulo so fraturas que desafiam na prtica o cirurgio ortopdico.
necessrio uma curva de aprendizado para lidar com essas fraturas. Geralmente, nos
idosos est associada com traumas de baixa energia, enquanto que nos pacientes
jovens, envolvem traumas de alta energia, ocasionando fraturas cominutas, desviadas
e associadas com outras leses.
Diagnstico
Mecanismo de Leso
Depende da posio da cabea do fmur: se rodada interna ->fratura da coluna
posterior. Se rodada externa -> fratura da coluna anterior. Se abduzida ->face inferior
do acetbulo. Se aduzida -> face superior da abbada.
Sinais e Sintomas

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Projeto TEOT SBOT 2010

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Pesquisar leses associadas. Notar algum grau de rotao ou encurtamento do


membro em questo. Exame neurovascular.
Avaliao radiogrfica
Acetbulo em Y, visto lateralmente. Braos do Y so as colunas.
Coluna Anterior: Vai a crista ilaca at a snfise pbica, incluindo parede anterior.
Coluna Posterior: Incisura isquitica at ramo pbico inferior, incluindo acetbulo,
parede posterior e tuberosidade isquitica.
REA SUPERIOR OU DE SUSTENTAO DO PESO: inclui parte da coluna anterior e
posterior, tem sido chamado de abobada ou teto do acetbulo.
Exames necessrios: R-x AP, obliqua interna e externa(alar e
obturatriz) e TC.
Radiografia AP: Linha ileopectinea(coluna anterior), Linha ilioisquiatica(coluna
posterior), lbio anterior(parede anterior) e lbio posterior(parede posterior) e gota
de lgrima.
Obliqua Obturatriz: Coluna anterior(CA) e parede posterior(PP).
Obliqua Alar(Iliaca): Coluna posterior(CP) e parede anterior(PA).
Sinal do esporo: Fx dupla coluna.
CLASSIFICAO
Letournel (Simples e Associadas):

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Abrangente de Letournel ( AO)


Tipo A: Parcialmente articulares
A1: PP
A2: CP
A3: PA e/ou CA
Tipo B: Parcialmente articulares transversalmente orientadas
B1: Transversa + PP

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R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

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B2: Em forma de T
B3: Anterior com hemitransversa posterior
Tipo C: Articulares completas Acetabulo flutuante
C1: Duas colunas variedade alta
C2: Duas colunas variedade baixa
C3: Duas colunas com invaso da sacroiliaca
Obs.: Modificadores que simbolizam os indicadores prognsticos.
Armadilhas: Luxao associada, impactao marginal e fratura da cabea femoral.
As fraturas da parede posterior nunca devero ser fixadas apenas com parafusos de
compresso.
Fraturas em forma de T ocasionam uma ruptura da capsula posterior, diferentemente
do que ocorre com as fraturas anteriores com hemitransversas posteriores, que
geralmente a reduo da coluna anterior reduz a coluna posterior.
Fratura das duas colunas: acetbulo flutuante, separao do acetbulo do esqueleto
axial.
Quadril instvel: acomentimento de mais de 40% da PP, fraturas envolvendo desvios
da rea de sustentao do peso(posterior e superior), dor excessiva quando
flexionado ou apresentar luxavel com 100 de flexo e 10 de aduo sob anestesia.
TRATAMENTO:
Cirurgico: quando se tem instabilidade do quadril, fraturas deslocadas que atravessam
a abobada de sustentao do peso(Ang Matta < 45 em todas incidncias ou
vizualizao da fratura em cortes axiais tomogrficos a partir de 1 cm de distancia do
topo da abobada.)
No cirrgicos: desvios <2mm, mesmo atingindo a rea de sustentao do peso.
Abordagens:
Ilioiinguinal(abordagem a toda coluna anterior e a placa quadriltera, nas
fraturas das duas colunas em que o fragmento posterior for grande.)
Ileofemoral(fratura da coluna ou parede anterior sem prolongamento para a
eminecia ileopectinea).
Kocher-Langenbach(PP e CP, flexionar o joelho)
Ileofemoral estendida(tabua externa do lio, abobada superior, coluna
posterior, alm do acesso acima da incisura isquitica.)
Trirradiada (boa exposio da tabua externa, desde a EIAS at o topo da
incisura isquitica)
Combinada(o paciente dever ficar em dec.lateral)
Osteotomia do grande trocanter para aumentar o acesso ao acetbulo superior. Se
puder optar entre uma abordagem anterior ou posterior, dever ser optado pela
abordagem anterior, devido ao menor risco de leso do nervo citico e menor chance
de ossificao heterotopica.
Fraturas Tipo A Articular Parcial Parede ou Coluna isolada
PP: Kocher Langenbach

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CP ou PP+CP: KL , decbito prono


PA ou CA: Ileofemoral(fxs altas) ou ilioinguinal(fxs baixas)
Fraturas Tipo B Articular Parcial Transversa ou em forma de T
B1(Transversas ou Tranversas com PP): abordagem anterior ou posterior
dependendo da rotao, deslocamento e presena ou no de um fragmento posterior.
B2(em forma de T): abordagem mais extensa, difcil.
B3(anterior com hemitransversa posterior): ilioinguinal.
Fraturas Tipo C Articular Completa Duas colunas(Acetabulo Flutuante)
Ilioinguinal, abordagem ampliada ou combinada.
Instrumental adequado como pina ou clampe de Farabeuf, pina com ponta bifurcada
e pinas angulares. Parafusos corticais de 3.5mm grandes e placas de reconstruo.
COMPLICAES
Frequentes. Mais comuns so tromboembolia e infeco.
Leses neurolgicas: 30 %, principalmente da diviso do fibular do nervo
citico. Deve-se estender o quadril e flexionar o joelho para diminuir a incidncia de
leses iatrognicas.
Ossificao heterotpica: principalmente nas abordagens posteriores.
Quanto a infeco, se a drenagem serosanguinea continuar por mais de 4 dias, o
paciente dever retornar a sala de cirurgia, para desbridamento e irrigao da inciso.
Condrlise: suspeitar de infeco ou presena de metal no interior da
articulao. Pensar tambm em osteoartrose precoce.

Fratura-luxao do quadril
Feijo
Rockwood 6 Ed cap 43
Campbell 11 Ed cap 52

1. Definio
Perda da congruncia articular entre acetbulo e fmur proximal com ou sem fratura da
cabea e/ou parede do acetbulo

2. Etiologia
Trauma indireto
Posio do quadril
Flexo, aduo, rotao interna
Flexo parcial, menos aduo e rotao int
Hiperabduo + extenso

3. Epidemiologia

Padro de leso
Luxao posterior pura
Fratura-luxao posterior
Luxao anterior

R3-2009

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Grande maioria trauma de alta energia


Luxao posterior 9:1 Luxao anterior
Jogadores de futebol americano com fxlx posterior: queda sobre joelho com quadril
aduzido: trade caracterstica na RM: pequena fratura parede posterior acetbulo,
leso ligamento iliofemoral, hemartrose

4. Quadro Clinico

Luxao posterior: membro incurtado, RI, aduzido e levemente fletido


Luxao anterior: RE, quadril extendido (luxao pbica) ou fletido e adbuzido
(luxao obturatria)
Leses esquelticas associadas
Fraturas da pelve
Fraturas do fmur (colo, difise)
Fraturas do acetbulo
Leso ligamentar do joelho
Leses coluna

5. Exames Imagem/Laboratorio

RX bacia AP:
o Perda de congruncia entre cabea do fmur e teto do acetbulo
 Luxao posterior: cabea do lado acometido parecer menor em
relao ao contralateral e poder estar acima do teto do acetbulo
 Luxao anterior: cabea parecer maior e poder estar medial ou
inferior em relao ao acetbulo
o Aps reduo: RX pelve 5 posies (AP, Judet, inlet, outlet)
TC: Mais sensvel na deteco de pequenos fragmentos intra-articulares, fraturas
cabea do fmur, leses por impactao da cabea do fmur, fraturas do acetbulo,
incongruncia articular
RM: alteraes por necrose avascular podem no estar presentes antes de 6-8
semanas da leso

6. Classificao
Classificaes para Luxao posterior
Thompson e Epstein
Tipo I
Sem fratura ou com fratura mnima
Tipo II
Com fratura fragmento grande e nico parede posterior acetbulo
Tipo III
Com fratura cominuta da parede posterior com ou sem fragmento maior
Tipo IV
Com fratura do teto acetbulo
Tipo V
Com fratura da cabea do fmur
Stewart e Milford
Tipo I
Luxao simples sem fratura
Tipo II
Com um ou mais fragmentos do acetbulo, reduo estvel
Tipo III
Com fratura e instabilidade
Tipo IV
Com fratura da cabea ou colo do fmur
Pipkin dividiu Epstein V em 4 tipos

31

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Projeto TEOT SBOT 2010

Pipkin
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV

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Luxao posterior com fratura da cabea caudal a fvea


Luxao posterior com fratura da cabea proximal a fvea
Fratura da cabea associada com fratura do colo
Tipo I, II ou III com fratura associada do acetbulo

Brumback leva em considerao tamanho do fragmento da cabea, direo da luxao e


estabilidade do quadril
Brumback
Tipo 1
Luxao posterior com fratura nfero-medial da cabea
A
Fratura mnima da parede acetbulo e quadril estvel aps reduo
B
Fratura significativa da parede e quadril estvel aps reconstruo
Tipo 2
Luxao posterior com fratura supero-medial da cabea
A
Fratura mnima da parede acetbulo e quadril estvel aps reduo
B
Fratura significativa da parede e quadril instvel
Tipo 3
Luxao (direo no especificada) com fratura do colo do fmur
A
Sem fratura da cabea
B
Com fratura da cabea
Tipo 4
Luxao anterior
A
Tipo indentao: depresso supero-lateral da superfcie da cabea
B
Tipo transcondral: cisalhamento osteocartilaginoso as superfcie de carga
Tipo 5
Fratura-luxao central

R3-2009

AO

Projeto TEOT SBOT 2010

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Projeto TEOT SBOT 2010

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R3-2009

7. Tratamento
Reduo fechada:

Tratamento inicial:
Emergncia
Manobras:
o Stimson: decbito ventral, borda da mesa, gravidade
o Allis: decbito dorsal, flexo 90/90 RI/RE
o Walker (modificao da manobra de Allis): para luxaes inferiores: trao
com leve flexo, fora lateral fmur proximal, RI e aduo
o Luxao superior: trao at cabea estar no nvel do acetbulo, RI (pode
necessitar de extenso se luxao anterior)
o Bigelow: 90/90 antebrao posterior ao joelho, trao + RI, depois Abduo,
RE e extenso

Tratamento definitivo

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

o
o
o
o

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Sem fraturas associadas e reduo congruente


Fratura da parede posterior, quadril estvel e congruente
Pipkin I com reduo congruente
Pipkin II com reduo anatmica e articulao congruente

Reduo aberta

Luxaes irredutveis (2 15%)


Luxaes anteriores esto associadas a interposio de: m. reto femoral, iliopsoas,
cpsula anterior, labrum
Luxaes posteriores: cpsula posterior, m. piriforme, glteo mximo, ligamento
redondo, labrum, grandes fragmentos sseos
Associao com fratura do colo sem desvio: fixar fx colo antes de reduzir o quadril

Via anterior direta (Smith-Peterson) ou ntero-lateral (Watson-Jones):


Luxaes anteriores
Associao com fratura da cabea do fmur que necessita ser fixada (Herbert, sutura
transssea)
Permite retirada de estruturas sem necessidade de reluxar o quadril
Via posterior (Koche-Langenbeck):
Luxao posterior irredutvel
Reduo no-concntrica posterior com interposio
Associao com fratura da parede posterior necessitando fixao

8. Complicaes
Pr-reduo
Leses associadas
Leso n. citico 19% (10-15% parcial ou total), mais comum em fxlx (diviso fibular
mais acometida), 70% (60-70%recuperao funcional
Ps-reduo
Se funo nervosa normal antes da reduo e prejudicada ps-reduo: explorao
cirrgica
Luxao recorrente
Tardias
Necrose avascular:
o Predominante aps lx posterior
o Relacionada a tempo de reduo
o 1,7 40% geral; 0 10% se reduzido at 6h
o Usualmente presente at 2 anos
o Mais comum se via anterior
Osteoartrose:
o Complicao mais comum aps luxao quadril
o Mais comum em luxao posterior
o 71% incidncia em reduo aberta e 48% aps reduo fechada
Ossificao heterotpica:
o Muito comum aps fxlx posterior
o Mais comum aps reduo aberta de lx posterior
o Swiontkowski: incidncia mais alta aps RAFI via anterior do que via posterior

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Projeto TEOT SBOT 2010


o

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Tto indometacina ou Rt 700Gy; cirurgia

Luxao do quadril
Pedro

Radiografia frente de um paciente esqueleticamente maduro, evidenciando a perda da


congruencia articular da cabeca do fmur com o acetbulo, sugerindo o diagnostico de
luxao do quadril.
Essa luxao em geral decorrente de trauma de alta energia, mais comumente acidente
automobilstico com o paciente sem cinto de segurana. A posio do quadril na hora do
impacto determinante do tipo de lesao. Quanto mais aduzido, fletido e rodado interno o
quadril, maior a chance de luxao simples, sem fratura e quanto menos fletido e aduzido
maior a chance de fratura luxao seja da parede posterior acetbulo ou da poro Anteromedial da cabea; caso esteja em extenso e abducao a chance de luxao anterior, se a
extenso for completa a luxao anterior pbica e se houver flaxao a luxcao ser inferior
obturatria. De cada 10 luxaoes do quadril, 9 so posteriores e quanto mais antevertido
ocolo do fmur, menor a chance de luxar; pq anteversao leva a fratura luxao.
No P S o paciente estar na posio de flexo, aduo e rotao interna se a lux for
posterior e em extencao abduo e rotao externa se for anterior. Na lux ant, a posio do
paciente semelhante a da fratura de fmur proximal e na manobra de reduo a rotao
vai sempre se opor a rotao inicial do paciente!
Como a paciente vtima de trauma deve ser examinado nas bases do atls, bla, bla, bla. O
exame neurolgico fundamental j que 20% RG e 30% CC acompanham alguma
disfuno do citico, mais comumente o ramo fibular, que aparece aps o citico atravessar
a incisura isquitica maior e testado pela eversao do p. O exame vascular tb
importante, j que lux anteriores se associam com baixa freqncia a lesao de vasos
femurais.
Aps avaliao inicial devem ser pedidas as radiografias, sendo o rx inicial para traigem, o
AP da pelve. Geralmente no sero necessrios outros exames neste momento a no ser que
ocorra duvida no diagnostico. Aps a reduo sero solicitadas as radiografias de Judet
(Alar e Obturatriz, obliquas de 45 graus) e in let e out let view, alm da TC com cortes de
2mm.
3 classificacoes para luxaes posteriores do quadril.
A mais usada a de epstein Thompson
1.

lux sem fx ou pq frag fraturado

2.

lux com fx de grande frag da parede posterior do acetbulo

3.

lux com fx cominuta da pared post

4.

lux com fx do fundo acetabular

R3-2009

5.

Projeto TEOT SBOT 2010

lex com fx da cabea

O tipo 5 de epstein Thompson se classifica por Pipking


1.

Fratura abaixo da fvea

2.

Acima da fvea

3.

colo

4.

acetbulo

Outra a de Stweart e Milford que melhor


1.

lux sem fr

2.

lux com fx do acetbulo redutvel estvel

3.

lux com fx do acetbulo redutvel instvel

4.

lux com fx cabea

e de Levin
1.

lux sem fx nem inst

2.

lux irredutvel sem fx

3.

redutvel inst

4.

lux com fx acetbulo cirrgica

5.

lux com fx da cabea

Ainda temos a classificao AO para luxaes do quadril na qual 30 D10 lux ante, D11
lux post e D30 a lux obturatoria

Para classificar as luxaes anteriores temos o sistem de Epstein


1 Superiores
a sem fx
b fx da cabea
c. fx acetbulo

2. Inferiores (obturatorias e perineais)

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Projeto TEOT SBOT 2010

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sem fx
b. fs da cabea
c. fx acetbulo

Feito o disgnstico e documentado o exame, procedemos em carter de urgncia a reduo


incruenta sob anestesia e de preferncia no cc. A urgncia para evitar a isquemia e
contratura dos tecidos alem de aliviar a presso na cabea do fmur que pode levar a
NACF. Se realizada antes de 6h a taxa de NACF tende a 0%. Em nosso meio, procedemos
a reducao pela manobra de Allis, na qual o paciente se encontra em DDH com quadril e
joelho fletidos 90 graus. Um assitente fixa a pelve, e o outro traciona o fmur
longitudinalmente e ento faz leve rotao. Outra manobra descrita a de Stimson na qual
o paciente em posio prona com membros pendentes na borda da mesa e joelhos e quadris
fletidos 90 graus, so tracionados longitudinalmente para baixo auxiliado pela gravidade e
rodados enquanto outro auxiliar estabiliza a pelve. A manobra de East Baltimore foi
descrita com mecanismo de reduo semelhante ao de Allis porem de forma a reduzir a
fora exercida pelo cirurgio.
As luxaes anteriores so reduzidas pela manobra de Allis modificada por Walker, na qual
com paciente em posio supina com leve flexo do quadril exercida trao longitudinal e
a coxa interna empurrada para lateral, em seguida sendo rodada internamente.
Aps a reduo a estabilidade deve ser testada com a flexo e rotao do quadril em
diferentes angulaes sob viso de escopia, sobre tudo em flexo em rot int. Caso se
mantenha a congruncia, isto , a linha da cabea femural se mantenha parelela a linha
acetabular sem aumento do espao articular em qq angulao, o quadril deve ser rodado
externo e extendido e o joelho imobilzado, j que trabalhos mostraram que a imobilzacao
do joelhoo diminui a recorrncia da lux do quadril. Devero entao ser colhidas as
radiografias j mencionadas alem da CT confrome recomendado por RG, para assegurar
que no haja qq fragmento intraarticular ou fratura da cabea ou acetbulo que passe
despercebida.
Caso no se consiga a reduo pode haver interposio. Se a lux for post pode estar
interposto o glteo Maximo, cpsula post, labrum, piriforme, lig redondo ou fragmento
sseo. Se for anterior, pode estar interposto, iliopsoas, reto femural, cpsula, labrum lig
redondo ou fragmento sseo. Nesse caso a reduo deve ser aberta. Alem da reduo
incongruente a outra indicao de reduo aberta alterao neurolgica pos reduo. A
via pode ser tanto anterior quanto posterior. A via anterior de Watson jones preferida
quando a lux anterior ou quando h fratura da cabea do fmur que no pode ser fixada
por via posterior j que fragmento Antero medial. Prefere a via posterior de KocherLamgembeck quando a luxao posteror ou qd h fratura da parede posterior do
acetbulo, a qual deve ser fixada no mesmo tempo. Lembrar que a irrigao da cabeo do
fmur predominantemente posteror na via de Kocher, e principalmente pela circunflexa
medial.

Projeto TEOT SBOT 2010

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Caso reduo fechada tenha sido satizfatoria o paciente liberado com mobilizao
precoce mas desgarga de peso protegida por 2 semanas. Se foi feita a reduo cruenta, a
pretecao da carga deve durar 8 semanas. No caso das fraturas articulares sera liberada
apenar movimentao passiva por 6 semanas e ativa ate 12 quando sera liberdada carga
parcial.

Fratura do colo femoral


Elton John
1. Definio:
Fratura intra-articular do fmur proximal, entre a regio intertrocantrica e a cabea
femoral
Devido a vascularizao ser principalmente retrograda(ramos laterais ascendentes da
artria circunflexa medial q ramo da femoral profunda)
2. Etiologia
Trauma de alta energia em jovens com boa qualidade ssea( transito) 3% a 5%
Quedas da posio ereta em pacientes com osteoporose ( normalmente com idade
avanada)
3. Epidemiologia
Principal grupo de risco : mulheres, idosas (risco dobra a cada 5,6 anos aps os 30
em mulheres)65-85, morar em casa de repouso doenas que aumentem o risco de
queda(Alzheimer, Parkinson...)
4. Quadro clinico:
Dor no quadril acometido, nos casos sem desvio ou impactadas podem conseguir
deambular. Membro acometido esta encurtado e rodado externo. Nos idosos
investigar leso de mmss(5 a 10%)
5. Exames imagem/laboratrio
Rx AP da pelve( bom p ver graus de osteoporose/singh), perfil e AP c rot int de 15
6. Classificao
Singh: osteoporose

40

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R3-2009

Class pawels: 30, 50 e 70


Class de Garden(estagios evolutivos)
IIIIIIIV-

incompleta ou completa impactada em valgo


completa sem desvio
completa com cabea desviada em varo-trabculas sseas cabea-acetbulo
incongruentes
completa com desvio com trabeculado congruente

I, II e III podem ter a vascularizao ntegra


I e II so estveis, enquanto III e IV so instveis

Class AO:41 B fratura extra-articular ao nvel do colo


1 subcapital com deslocamento mnimo
2 transcervical
3 subcapital desviada ou no impactada

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7. Tratamento

No desviada (gardem 1 e 2)ou pacientes jovens(qualquer q seja a fratura) :


osteossintese com parafusos canulados(2 superiores e 1 inferior)
Desviada no idoso(>65): paciente de baixa demanda artroplastia parcial
Paciente com demandas maiores artroplastia total

41

42

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Avaliar a reduo pelo ndice de garden (160 AP e 180 P)


8. Complicaes
Precoces
Infeco
TVP, embolismo (profilaxia com heparina por 6 sem pelo rockwood)
Perda da reduo
Tardia
Pseudo artrose
Necrose assptica
Ossificao heterotopica(20 a40% mas s 6% sintomtico)
Dor
Existe uma classificao p pseudo artrose:
Table 44-2 Leighton's Classification of Femoral Neck Nonunion
Type
Description
Presentation
I
Inadequate fixation or
Relatively early because early implant failure or
nonanatomic reduction
inadequate reduction
II
Loss of fixation with fracture Later, as the fracture slowly drops into varus and into
displacement
an inferior posterior location relative to the femoral
neck (see Fig. 44-20)
III Fibrous nonunion with no
Usually late, with activity-related pain, a reduction in
displacement and intact
stamina and the need for a walking aid (see Fig. 44fixation (rare)
21)

Fratura transtrocanteriana
Guto
Correspondem a 50% das fraturas do femur proximal
Atinge pacientes com mdia de 66 a 76 anos de idade. Sendo que estas fraturas
geralmente acometem pacientes mais idosos que os das fraturas do colo, em mdia 10
anos.
Mais comum em mulheres 2a8:1
Mecanismo de trauma mais comum em idosos uma simples queda ao solo(90%)
sendo que em jovens sao devido a traumas de alta energia.
Solicitao mecnica cclica  fratura estresse
Sem histria de trauma  fratura patolgica

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43

Deve-se realizar a avaliaao neurovascular do membro acometido.Procurar por lesoes


associadas. Sendo as mais comuns em idosos as fraturas do radio distal e umero
proximal,costelas e fraturas por compressao da coluna vertebral.Em jovens, TCE,pelve
e diafise femoral.
Avaliar condicoes gerais do paciente como desidrataao, pressao arterial, presenca de
ulceras de pressao.
Pacientes com fraturas nao desviadas podem chegar deambulando ao PS.Ja pacientes
com fraturas desviadas sao nao deambuladores e apresentam membro inferior
encurtado e rodado externamente.
Devem ser solicitadas radiografias AP da pelve, cross table lateral para visibilizar a
parede postero-medial e AP com rotaao interna de 10 a 15 graus.
Em caso de duvida diagnostica devemos solicitar uma RNM ou uma cintilografia com
tecnecio.
Os pacientes podem ser mantidos em traao cutanea ou com membro acometido
apoiado sobre travesseiros ate o procedimento cirurgico como forma analgesica.
CLASSIFICACOES
Evans
-

Fraturas Estaveis cortical postero-medial mantem-se intacta ou apresenta


cominuiao minima, possibilitando a obtenao de uma reduao estavel.
Fraturas Instaveis sao caracterizadas por uma maior cominuicao da cortical
postero-medial.Embora sejam inerentemente instaveis, estas fraturas podem
ser reduzidas de maneira estavel, se for conseguida a aposiao cortical
medial.As fraturas com obliquidade reversa sao inerentemente
instaveis,devido a tendencia da diafise do femur para se deslocar medialmente.

AO

31A
1- Peritrocantricas simples
2- Peritrocantericas multifragmentarias
3- Intertrocantericas

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Tronzo
Tipo 1: Fraturas Incompletas
Tipo 2: Fraturas completas sem cominuiao da parede postero-medial, com ou sem
desvio
Tipo 3:Fraturas com cominuiao da parede postero-medial com o calcar impactado no
interior do canal intramedular
Tipo 3A Variante: Igual as fraturas do tipo 3, com prolongamento da fratura para o
trocanter maior
Tipo 4: Fraturas com cominuiao da parede postero-medial com o calcar desviado
para for a do canal intramedular
Tipo 5: Fraturas com obliquidade reversa com ou sem separaao do trocanter maior
Tratamento
Nao cirurgico
Repouso no leito e trao por 10 a 12 semanas. Seguido de reabilitao. Complicaes
como lcera de decbito, infeces, contraturas articulares, deformidade em varo e
encurtamento.

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Indicaoes Pacientes sem condioes cirurgicas, pacientes nao deambuladores com


pouca dor no quadril apos fratura
Deformidade no quadril esperada e aceitada.
Associada com maior mortalidade quando comparada com tratamento cirurgico.

Cirurgico
Objetivo a fixacao interna estavel da fratura possibilitando movimentacao e carga
precoce no pos-operatorio.Reduao da fratura geralmente com traao, pequena
abduao e rotacao medial.
Tempo para cirurgia
De preferencia nas primeiras 24 a 48 hs desde que o paciente esteja compensado
clinicamente
Opcoes de implantes
-DHS
-Haste Intramedular com bloqueio cefalico utilizado para fraturas instaveis e com
traco de fratura com obliquidade reversa.Nao apresenta resultados superiores ao DHS
salvo na rapidez da reabilitaao do paciente.
Fraturas com maior chance de falha com DHS: fraturas com cominicao postero medial,
fragmentacao do trocanter maior e fratura da parede lateral.
Ponto de entrada: na ponta do trocanter maior em linha com o centro do colo
-Osteotomias Dimon Hughston(medializaao), Sarmiento(valgizante) e Wayne
County(deslocamento lateral)
-Substituiao Protetica indicada para pacientes com doena degenerative ipsilateral
e sintomatica, tentative frustrada de reduao e fixacao interna.
Reabilitaao

Mobilizaao e carga precoce de acordo com a tolerado pelo paciente.


Complicaoes
-Perda da fixaao cut out geralmente resultado de um colapso em varo do
fragmento proximal.Geralmente ocorre nos 3 primeiros meses apos a
cirurgia.TAD>25mm fator de risco assim como colocaao do parafuso nao centrico
no colo femoral.
-Pseudoartrose rara geralmente relacionada com infecao
-Consolidacao viciosa resultado da rotaao interna do fragmento distal durante a
cirurgia.

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Fratura subtrocantrica
Quarenta
FONTE:CAMPBELL ROCKWOOD
1.

2.

3.

4.

DEFINIO
Fratura localizada entre o trocanter menor e o istmo da difise femoral
EPIDEMIOLOGIA
trauma de baixo impacto em idosos e jovens portadores de doencas sseas ; e
trauma de alta energia em jovens
QUADRO CLINICO
Membro afetado mais curto,com agulaao e rotacao anormais.
A angulao mais frequentemente encontrada o VARO, causada pelos
msculos adutores.
A proximidade do feixe neurovascular(nervo citico e artria femoral)
colocam-os em risco.
CLASSIFICAO
Seinsheimer,1978
.tipo I:no desviada , ou com desvio inferior a 2mm
.tipo II:A: fx transversa em 2 partes
B:fx em espiral em 2 partes, como trocanter menor incorporado ao
fragmento proximal
C:fs em espiral em 2 partes, com o torcanter menor destacado do
fragmento proximal
.tipo III:A:fx espiral em tres parte, com o trocanter menor destacado do
fragmento proximal
B:fx espiral em tres partes, com o trocanter menor incorporado ao
fragmento proximal
.tipo IV:fx em 4 ou mais partes
.tipo V:fx sub-intertrocanterica se estendendo para o trocanter maior
Russel-Taylor,1998
.tipo IA:fx abaixo do trocanter menor, sem acometer o trocanter maior ou a
fossa piriforme
.tipo IB:fx acima do trocanter menor, sem acometer o trocanter maior ou a
fossa piriforme
.tipo IIA:fx abaixo do trocanter menor, acomentendo o trocanter maior ou a
fossa piriforme
.tipo IIB:acima do trocanter menor, acometendo o trocanter maior ou a fossa
piriforme
Fielding
.tipo I:nivel do trocanter menor
.tipo II:entre 2,5 e 5 cm do trocanter menor
.tipo III:entre 5 e 7,5 cm do trocanter menor
Boyd e Griffin,1949

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R3-2009

5.

6.

7.

47

.tipo I:linha de fratura intertrocanterica do trocanter maior ao trocanter


menor(fx trans)
.tipo II:fratura multifragmentaria, aonde a principal fratura ocorre na linha
intertrocanterica.(fx trans)
.tipo III:uma linha de fx que atravessa a extremidade proximal da diafise, no
trocanter menor ou em um local imediatamente distal ao mesmo(fx
subtrocanterica).
.tipo IV:fratura da regiao trocanterica e da diafise proximal, com fx em dois
planos pelo menos(fx subtrocanterica)
ANATOMIA
Foras deformantes:a parte proximal afetada pelos msculos abdutores,
flexores e rotadores externos do quadril.A estremidade distal ser desviada
mais acentuadamente pelo msculos adutores.
TRATAMENTO
A maioria requer intervenao cirurgica, em virtude das enormes forces
deformantes.
Dispositivos de fixao intramedulares(hastes centro e cefalomedulares) e
extramedulares(placa lateral e parafuso deslizante a 130o e 95o de angulao.)
Fx abaixo do trocanter menor:haste centromedular
Fx que se prolongam acima do trocanter menor, com cominuio medial:hastes
cefalomedulares.
Fx acima e abaixo do trocanter menor, com cominuio medial: haste
intramedular longa
Fx acima e abaixo do trocanter menor que se prolongam at a base da cabea
do fmur:placa a 135o
Fx abaixo do trocanter menor:placa a 95o
COMPLICAES
Pseudoartrose
Consolidao viciosa(pode suportar at 5 a 10o de varo)
Falha do Implante(se dispositivo extramedular falha, converte para
intramedular, se intramedular falha, coloca outro intramedular.
Falha da Fixao(geralemente por causa da osteoporose)
Infeco

Fratura da difise do femur


Bigorna
Definio:
So as fraturas que ocorrem na difise do fmur.
Etiologia:
Traumtica. Alta energia em pacientes jovens e baixa energia em idosos.

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Epidemiologia:
Distribuio bimodal. Homens jovens em traumas de alta energia (acidentes
automobilsticos, motociclisticos, atropelamento e quedas de altura) e mulheres
idosas em quedas.
16% das fraturas so expostas.
Anatomia:
Osso longo com estrutura tubular. Apresenta a curvatura anterior do raio de uma
circunferncia de 120cm.
Negros tem uma curvatura menor.
A linha spera divide o trocanter maior e menor bem como os cndilos. Por ela que
entram as A.perfurantes, e no deve ser retirada suas inseres musculares.
A coxa apresenta 3 compartimentos: anterior, medial e posterior.
Vascular:
A artria ilaca externa ao passar pelo ligamento inguinal torna-se a A.femoral.
A A.femoral, ao passar pelo hiato dos adutores torna-se a A.poplitea.
O fmur pode ser abordado lateralmente desde o TM ate o cndilo lateral, incisandose a fascia lata e elevando-se o vasto lateral.
Leses associadas:
Fraturas no colo femoral, luxaes do quadril, fmur distal, patela, leses meniscais e
ligamentares do joelho.
Colo: 3 a 10% das leses, porem e a leso associada mais no-diagnosticada (de 30 a
57% das vezes)
Frouxido ligamentar em 49% dos casos, leses no menisco medial 26% e menisco
lateral em 28%.
Podem causar impacto hemodinmico no paciente. Perda sanguinea na coxa pode
chegar a 2L, causando choque hipovolmico.
Leses vasculares:
Sinais de sangramento ativo vascular ou hematoma em expanso indicam leso
vascular.
Palpao de pulsos distais a leso e caso haja alguma diminuio comparada ao lado
contra-lateral deve se realizar uma investigao com arteriografia ou US Doppler.
Leses nervosas:

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Raras.
Avaliar nervo citico: ramo tibial e fibular.
Quadro clinico:
Dor na coxa, deformidade.
Deve ser realizado atendimento preconizado pelo ATLS.
Exames de imagem/Laboratrio:
Radiografias de frente e perfil de todo o fmur e do fmur contra-lateral.
RX do quadril e do joelho.
TC do quadril com cortes de 2mm caso haja suspeita de fratura do colo do fmur.
Classificaes:
Winquist e Hansen: divide as fraturas em 5 graus em relao a sua cominuicao.
0: sem cominuicao
1: pequena cunha. Contato entre os fragmentos principais maior que 50% da cortical.
2: grande cunha. Contato menor que 50% entre os fragmentos.
3: segmentar, sem cominuicao.
4: segmentar cominuida.

AO: classificao alfanumrica que leva em conta o mecanismo, a localizao e o grau


de cominuicao.
A: trao simples
A1: espiral A2:obliqua (>30o) A3:transversa
B1: trao complexo com contato entre os fragmentos proximais e distais
B1: cunha espiral B2: cunha de flexo B3: cunha cominuta
C: trao complexo sem contato entre os fragmentos proximais e distais
C1: segmentar espiral C2: segmentar em flexo C3: segmentar cominuta

Tratamento:

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R3-2009

Devem ser estabilizadas em ate 24h devido a menores complicaes pulmonares,


diminuio do tempo de hospitalizao e mortalidade.

Conservador:
Imobilizaes ou trao. Indicado para pacientes com comorbidades significativas que
contra-indiquem o tratamento cirrgico. Duram de 6 a 8 semanas.
Cirrgico:
Osteossintese com hastes: pode ser realizada em decbito lateral ou supino, com ou
sem o auxilio de uma mesa de trao.
Pode ser fresada ou no fresada: As fresadas apresantem menor tempo de
consolidao e complicaes semelhantes as no fresadas. As no fresadas podem ser
indicadas em pacientes com leses pulmonares e cerebrais.
O ponto de entrada mais utilizado e a fossa piriforme. Pode ser utilizado o pice do
grande trocanter em hastes com bloqueios cefalo-medulares, porem seu dimetro e
muito largo e prejudicial em pacientes jovens.
Pode ser antergrada ou retrograda. Ponto de entrada da retrograda: pice da linha de
Blumensat.
Indicaes para retrograda: fraturas da patela, fraturas do quadril e acetbulo
ipsilateral e gravidez. Relativas: fraturas fmur bilaterais e obesidade mrbida.
Contra-indicacoes: flexo do joelho menor que 50o e patela baja.
Fraturas ipsilaterais do colo e difise do fmur: pode-se optar por 1 ou 2 implantes. O
uso de 2 implantes e considerado superior no caso de pseudoartrose de 1 das fraturas
enquanto o uso de 2 implantes e defendido por aqueles que preconizam uma
abordagem cirrgica menos invasiva.
Pos-operatorio: Movimentao ativa e apoio de peso no limite tolerado pelo paciente.
Osteossintese com placas: comprimento mnimo 10 furos 4,5mm. Tradicionalmente
eram indicados 8 corticais em cada fragmento, porem verificou-se que o mais
importante e o comprimento da placa (pode ser feito com 6 corticais) desde que
apresente os parafuros mais distas oblquos e os mais proximais ao foco de fratura.
Indicaes: canais medulares extremamente estreitos, fraturas periproteticas, fraturas
com extenso metafisarias e necessidade de reduo anatmica.
Fixador externo: podem ser utilizados de maneira definitiva ou temporria. Para uma
fixao provisria, normalmente so utilizadas montagens uniplanares laterais ou
antero-laterais com 2 barras.

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

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Indicaes: controle de danos do membro, leses vasculares e contaminao excessiva


da leso.

Complicaes:
Leses neurolgicas:
Raras
Leses n.pudendo: uso de mesa de trao.
N.ciatico: manobras intempestivas de estiramento para a reduo. O uso da flexo do
joelho pode diminuir sua ocorrncia.
Fraqueza muscular:
Depende da tcnica cirrgica. Leses nos abdutores, e atrofia no quadrceps. Melhora
com FT.
Deformidade angular:
30% nas fraturas proximais, 7% medias e 10% distais.
Mais do que 5o em varo ou valgo.
Deformidade rotacional:
Mais do que 15o torna-se sintomtico.
Rigidez no joelho, dor no joelho e quadril:
Muito comum inicialmente, porem melhora apos 6 a 12 semanas. Se necessrio fazer
quadricepsplatia de Judet.
Ossificao heterotopica:
9 a 60% dos casos.
Refratura:
No retirar a haste antes de 12 a 24 meses da fratura.
Quebra de implante:
Normalmente ocorre no local da no unio. Podem ocorrer nos bloqueios.
Sndrome compartimental:
1 a 2% dos casos.
Retardo de consolidao e pseudoartrose:

Projeto TEOT SBOT 2010

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Podem ser causados por infeco, leso vascular, perdas sseas segmentares e uso de
AINEs.
Infeco:
Menos de 1%.

Fratura do Fmur Distal


Feijo
Rockwood 6 Ed cap 48
Campbell 11 Ed cap 51

1. Definio
Fraturas que envolvem os 15cm distais do fmur incluindo fraturas da metfise
(supracondilares) e fraturas da superfcie articular (intracondilares)

2. Etiologia
Carga axial com fora em varo, valgo ou rotacional
Em jovens: trauma de alta energia
Em idosos: queda sobre joelho fletido

3. Epidemiologia

7% das fraturas do fmur


5 a 10% so fraturas expostas
Local mais comum de exposio: face anterior da coxa proximal patela (leso tendo
quadriceps)
Comum em mulheres acima de 75 anos e homens entre 15 e 24 anos

4. Quadro Clnico

Encurtamento do fmur
Angulao de pice posterior
Desvio posterior do fragmento distal
Fraturas associadas: acetbulo, colo do fmur, difise do fmur, planalto tibial
Leses associadas: leso ligamentar do joelho (20%)
Raramente h leso artria popltea

5. Exames Imagem/Laboratrio

RX AP + P
RX obliquo 45 em fraturas intraarticulares complexas
RX com trao manual

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TC: fraturas intraarticulares complexas e leses osteocondrais


Arteriografia se luxao do joelho

6. Classificao
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3

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AO 33
Extra articular simples
Extra articular cunha metafisria
Extra articular metafisria complexa
Cndilo lateral (plano sagital)
Cndilo medial (plano sagital)
Frontal (plano coronal)
Articular simples, metafisria simples (T ou Y)
Articular simples, metafisria multifragmentada
Articular multifragmentada

7. Tratamento
No cirrgico indicaes:
Falta de condies clnicas para tratamento cirrgico
Pacientes no deambuladores
Fraturas sem desvio

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Fraturas impactadas estveis


Fraturas irreconstrutveis
Osteopenia severa
Falta de experincia do cirurgio
No disponibilidade de material e local

Imobilizao
Trao tbia proximal

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Cirrgico
Parafusos
Placa lmina 95
DCS
Placa condilar
LISS
HIM retrgrada ou antergrada
Fixador externo
Tipo
A1

B1

Reduo
Aberta direta, aberta
indireta, fechada
Aberta indireta,
fechada
Aberta indireta,
fechada
Aberta direta

B2

Aberta direta

B3

Aberta direta

C1
C2
C3

Aberta direta (intra


artic), aberta indireta
ou fechada
(extraartic)

A2
A3

Implante
Placa lmina, DCS, placa bloqueada, HIM antergrada ou
retrgrada
Placa lmina, DCS, placa bloqueada, HIM antergrada ou
retrgrada
Placa lmina, DCS, placa bloqueada, HIM antergrada ou
retrgrada
Parafuso interfrag com ou sem placa ou parafuso de
suporte
Parafuso interfrag com ou sem placa ou parafuso de
suporte
Parafuso interfrag com ou sem placa ou parafuso de
suporte
Paraf interfrag (intraartic), placa lmina, DCS, placa
bloqueada, HIM antergrada ou retrgrada (extraartic)

8. Complicaes
Agudas
Vascular: a. popltea
Infeco: 20% fx expostas, 1% fraturas fechadas
Falha na reduo
Falha na fixao por baixo estoque sseo, paciente no colaborativo s instrues PO,
falha planejamento e execuo cirrgica
Tardias
Infeco: 5%
Pseudoartrose: incomum. Excees: tipo B, pelo trao vertical e foras de
cisalhamento

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Consolidao viciosa: mais comum fragmento distal em varo


Fixao interna dolorosa:
Rigidez do joelho
OA ps-traumtica

Luxao do joelho
Bigorna
Definicao:
Perda da congruencia articular do joelho.
Etiologia:
Traumatica. Pode ocorrer devido a acidentes de alta ou baixa energia (velocidade),
como acidentes esportivos ou automobilisticos.
Epidemiologia:
Ocorre predominantemente em homens jovens vitimas de acidentes automobilisticos
de alta energia.
Sua incidencia esta crescendo atualmente (maior atencao ao diagnostico e melhores
servicos de urgencia).
E estimado que 20% das luxacoes sao reduzidas espontaneamente.
Quadro clinico:
Dor e deformidade.
Nos casos de reducao espontanea, pacientes nao conseguem deambular e apresentam
sinais de instabilidade ligamentar, alem de dor e edema.
Importante: avaliacao neurovascular:
Lesoes associadas:
Vascular: a arteria poplitea passa pelo hiato dos adutores, entra na fossa poplitea
(onde emite 5 geniculares) e sai por um arco fibroso na musculo solear. Com isso
apresenta 2 pontos fixos e 1 movel.
Sao descritas lesoes da a.poplitea em 7 a 64% das luxacoes.
Quando ocorre a luxacao anterior= lesao por tracao da arteria, levando a uma lesao da
intima.
Quando ocorre uma luxacao posterior= lesao por ruptura da arteria.
Avaliacao da lesao vascular pode ser feita por estudos nao-invasivos (indice
tornozelo-braco, US Doppler).
Caso ocorra uma lesao da a.poplitea, deve ser reconstruida em 6 a 8 horas. Caso
contrario ocorre 80% de chance de amputacao.
Caso o paciente nao apresente pulso (pedioso ou TP) com o joelho luxado, e
apos sua reducao nao ocorra sua volta= exploracao imediata. Nao se pode
sugerir que o espasmo vascular possa causar a ausencia de pulso.
Neurologicas: o nervo fibular e o mais acometido com 14 A 35%. Mecanismo mais

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R3-2009

comum: hiperextensao com aducao (lesoes no complexo lateral). Caso se opte pelo
tatamento cirurgico da lesao ligamentar, no minimo deve ser feita uma neurolise do
nervo.
Exames imagem
Rx= exame inicial.
RM= deve ser realizada antes da colocacao de implantes metalicos para nao haver
artefatos na imagem.
Classificacao
Kennedy 5 tipos
Anterior mais comum. Associada com lesao arterial por tracao. Mecanismo de
hiperextensao.
Posterior- Lesao arterial pos rompimento. Associada a lesao do mecanismo extensor.
Lateral
Medial
Rotatoria (subdivide-se em 4 grupos anterolateral, anteromedial, posterolateral e
posteromedial). A posterolateral e a mais comum dessas- muitas vezes irredutivel, o
condilo femoral medial fica preso (botoeira) na capsula medial, associada a lesao
nervo fibular e a lesao na pele (exposicao) medial.
Anatomica- associam-se as letras C (lesoes arteriais) e N (lesoes nervosas).
KDI- lesao de 1 dos cruzados e joelho luxado.
KDII- lesao de ambos os cruzados e colaterais intactos.
KDIII- mais comum.
KDIIIM- lesao dos cruzados e colateral medial. LCL e canto postero lateral intacto.
KDIIIL- lesao dos cruzados, colateral lateral e canto postero lateral. LCM intacto. Muito
piores (mais artrofibrose, frouxida e perda da funcao que o KDIIIM).
KDIV- Cruzados, colaterais e canto postero lateral acometidos. Raras
KDV- Fratura luxacao do joelho.
KDV.1= um cruzado intacto.
KDV.2= 2 cruzados lesados.
KDV.3= 2 cruzados e 1 canto.
KDV.4= os 4 ligamentos.
Tratamento
Depende do tipo de lesao ligamentar.
Indicacoes:
Precoce (< de 1 semana)= avulsoes osseas.
Aguda (2 a 4 semanas)= lesoes de ambos cruzados.
Retardadas (> 1 mes)= lesoes associadas ou problemas de pele.
Fixador externo dinamico e remocao apos 6 a 8 semanas= verificar estabilidade apos.
Podem ser utilizadas vias anteriores, laterais, posteromediais e posterolaterais.
Depende das lesoes associadas e das lesoes ligamentares.

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Complicacoes
Artrofibrose- Mais de 1/3 dos pacientes. Caso nao ocorra ganho de movimento apos 2
meses (>90o de arco de movimento) deve ser realizada uma artroscopia para a
retirada de debris.
Ossificacao heterotopica- associada a infeccoes e vias mediais. Incidencia muito
variavel.
Frouxidao ligamentar- Ocorre em 37% dos pacientes.

Fratura da patela
Pedro
RX frente e perfil do joelho esquerdo de um paciente esqueleticamente maduro,
evidenciando solucao de continuidade ossea na patela, com acometimento da art
femuro-patelar e desvio articular, revelando o dg de fratura da patela.
As fraturas da patela representam 1 % de todas as fraturas, acomete 2x mais homens
que mulheres e e mais comun entre 20 e 50 anos. Os mecanismos de trauma sao:
direto, indireto e avulsao. Em geral e trauma direto de baixa energia e em geral este
tipo de lesao assume a forma de fratura transversa e ocorrem no momento em que o
mecanismo extensor excede a resistencia intrinseca da patela. Forcas indiretas
tambem podem causar fraturas, levando a lesoes retinaculares mais graves e em
geral, perda da extensao do joelho. Avulsao, causa fraturas polares, e fraturas verticais
sao causadas por impacto direto com joelho em flexao leve, raramente sendo
desviadas.
Os sinais e sintomas sao edema, dor, eventual equimose. Pode haver gap palpavel e
perd da extensao ativa. A perda da extensao ativa indica que houve ruptura do
retinaculo medial e lateral e e importante para definicao do tratamento.
As radiografias devem ser AP, P e axial. Destes o Rx em perfil mostra o desvio articular
e a altura patelar que pode ser calculada pelo indice de insall salvati que e a relacao
entre o maior diametro da patela pela distancia da TAT ate o polo inferior. O normal e
1 porem uma relacao menor que 0.8 indica elevacao da patela. Ainda no perfil, em 90
o polo sup deve ficar abaixo da cortical anterior do femur, e no AP o Polo inferior deve
ficar a menos de 2 cm do plano dos condilos femurais. O Rx axial mostra as fraturas
verticais e defeitos osteocondrais. Existem 3 tecnicas, Houston, Laurin e Merchat. A
tecnica de Merchent e a mais utilizada e deve ser feita com 45 graus de flexao do
joelho e raia inclinado 30 graus com Rx perpendicular
Classificacao
As fraturas de patela sao classificadas pelo tipo de traco.
Sem desvio podem ser: transversas, estrelada e vertical

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Com desvio: transversa, estrelada, vertical, polar, multifragmentada e osteocondral


que e mais comum na faceta medial

A classificacao AO e alfa numerica e classifica como 45 as fraturas patelares sendo que


45 A sao extraarticulares, a 45B articulares parcial com mecanismo extensor intacto e
45C articular completa com ruptura do mecanismo extensor.
A1. Avulsao e A2 fratura do corpo
B1 vertical lateral, B2 vertical medial e B3 estrelada
C1 articular transversa C2 com 2 fragmentos C3 Complexa
Podemos tambem classificar a patela em 3 tipos segundo Wiberg.
1.
2.
3.
4.

facetas lat e med de mesmo tamanho


faceta lateral maior que medial
faceta lateral predominante
Descrito por Bougart patela tipo gorro de cacador, sem faceta medial

A patela e um o maior osso sesamoide do corpo e tem a importante funcao de


aumentar a eficacia do mecanismo extensor, funcionando como uma polia e
aumentando a alavanca dos musculos que compoem o quadriceps. Os musculos do
quadriceps se inserem na patela como uma estrutura trilaminar sendo o reto femural
o mais superficial que faz um angulo de insercao de 7 graus em relacao a diafise e o
vasto intermedio o mais profundo. O vasto medial se insere em 15 graus, e o lateral
em 30, formando a camada inermediaria que ainda tem o vasto medio obliquo com
insercao de 55 graus. O retinaculo e composto por duas fascias. A fascia lata e a fascia
dos vastos medial e lateral.
O tratamento das fraturas da patela pode ser conservador ou cirurgico. O tto
conservador esta indicado em fraturas sem desvio e sem ruptura do mecansmo
extensor. O desvio e considerado qdo ha mais de 2mm na articulacao ou 3mm entre
fragmentos. Constitui imobilizacao gessada por 6 semanas em extensao.
O tratamento cirurgico deve ser instituido toda vez que nao houver indicacao de tto
conservador.
O tratamento conservador e feito com gesso coxo maleolar em extenso por 4 a 6
semanas. J o tratamento cirrgico pode ser feito com banda de tenso anterior ou
cerclagem no caso das fraturas muito cominutas. Nos casos de fraturas verticais,
parafusos canulados podem ser indicados. A banda de tenso converte as forcas
tenso em compresso a medida que o joelho e flexionado, fechando a articulao. O
pos operatrio da banda de tenso e realizado com liberao imediata de
movimentao articuar, liberado-se extercicos contra resistncia e carga apenas apos

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6 semanas. J as fraturas fixadas com cerclagem devem ser imobilizadas por 3-6
semanas.

As complicaes mais comuns do procedimento so, infecao, perda da fixao, na qual


um desvio articular ou entre os fragmentos maior que 3mm exige reoperacao, retardo
de consolidao, definido por lacunas maiores de 2mm apos 2m, e so mai comuns em
fraturas tranversas, artrose e perda de movimentao articular.

Fratura diafisria da tibia


Bernardo
So as fraturas mais frequentemente encontradas pelos cirurgioes ortopedistas.
Idade mdia de 37 anos.

MECANISMO DE LESO
5 causas bsicas: quedas, atividades esportivas(principalmente esqui e futebol fx em
espiral), impactos diretos ou agresses(ficar atento com sd compartimental),
acidentes com veculos e armas de fogo.
No exame fsico observar a dor, deformidade e edema, podendo ter leses
compartimentais onde o mais freqente o compartimento anterior e posterior
profundo.
Na avaliao radiogrfica avaliar tambm joelho e tornozelo(2,3% acometimento).
A perna possui quatro compartimentos: anterior, posterior profundo, posterior
superficial e lateral.

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CLASSIFICAO AO

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WINQUIST

TSHCERNE(leso fechada)

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CLASSIFICAO DE GUSTILLO-ANDERSON PARA FRATURAS


EXPOSTAS
Tipo Ferida Contaminao - Leso de Partes Moles e Trao da
Fratura
I <1 cm Limpa Mnimo Simples
II >1cm Moderada Moderada Simples
III: fratura segmentar, amputao traumtica, leses causadas por arma de fogo,
soeses em ambientes agrcolas, fraturas ocorridas h mais de 8 horas.
III A >10 cm Contaminada Grave Multifragmentar. Cobertura cutnea possvel e
periosteal adequada.

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III B >10 cm Contaminada Grave + perda de cobertura cutnea e descolamento


periosteal. Requer reconstruo de partes moles
III C >10 cm .Contaminada. Multifragmentar. Leso vascular que requer reparo. Grave
leso de partes moles.
Parmetros utilizados para determinar a amputao:

MESS (MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE)


A: Leso de tecidos moles / Padro da fratura
1: Baixa energia(estveis, fratura simples, arma de fogo de baixa velocidade)
1 ponto
2: Mdia energia(multiplas fraturas ou expostas) - 2 pontos
3: Alta energia(arma de fogo de alta velocidade) - 3 pontos
4: Altissima energia( tipo 3 com contaminao grosseira) 4 pontos
B: Isquemia do Membro
1: Pulso reduzido ou ausente, mas perfuso normal 1 ponto
2: Diminuia enchimento capilar 2 pontos
3: Paralisia, frio 3 pontos
Obs.: Se tempo de isquemia >6 horas, multiplicar por 2.
C: Choque
1: Presso acima de 90 mmHg 0 ponto
2: Hipotenso transitria 1 ponto
3: Hipotenso persistente 2 pontos
D: Idade
1: < 30 anos - 0 ponto
2: 30-50 anos 1 ponto
3: >50 anos 2 pontos
Se MESS >7, tem uma boa predio em amputao do membro.

TRATAMENTO
Existem quatro mtodos bsicos:
Gesso longo inguinopodlico ou curto tipo PTB
Fixador externo
Placas
Hastes intramedulares
Conforme a AAOS, so aceitveis 1cm de encurtamento, alinhamento de 5 a 10 graus
de varo e valgo, assim como no eixo sagital, e at 20 graus de rotao externa e 10
graus de rotao interna. Porm estes parmetros vm se tornando mais restritos e os
resultados do tto conservador se tornaro cada vez menos aceitveis. Lembramos que
indivduos politraumatizados tm indicao de tto cirrgico para melhor mobilizao
do paciente.
Tratamento no cirrgico: est associado a maior incidncia de pseudoartrose e
consolidao viciosa, alm de rigidez do retrop. O tratamento conservador dever
ficar reservado aos casos de fraturas causadas por mecanismo de baixa energia,

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pacientes jovens, com retirada do aparelho at12 semanas. As fraturas expostas e as


com desvio causadas por mecanismo de alta energia no devero ser tratadas com
aparelhos de gesso ou rteses.
Tratamento cirrgico:
Haste intramedular:a fresagem da tbia estimula o fluxo sanguineo e
aumenta a perfuso muscular. Ao contrario da fresagem femural ela no
aumenta aparentemente a coagulao e no ocasiona SARA. A fixao com
HIM fresada proporciona resultados melhores que a no fresada, exceto nos
casos de fraturas expostas em que os resultados so semelhantes. A dor no
joelho constitui a complicao mais comum.
Fixao com placa: devem ser evitadas na fraturas expostas grau III.
Utilizadas mais frequentementes nas fraturas dos teros proximais e mais
distais.
Fixao externa: no existe evidencias clinicas da superioridade de um FE
emrelao aos demais. Dever ser aplicada a borda anteromedial da tbia.
Infeco do trajeto dos pinos a complicao mais comum. O fixador
externo sem pinos(Pinless Synthes) no aborda a cavidade medular,
porm no ficou comprovada a incidncia de menores ndices de infeco e
seu uso deve ser temporrio apenas! Nas fixaes externas temporrias
converter para fixao interna definitiva at 2 semanas, observando o
quadro inflamatrio/infeccioso local, podendo prolongar este tempo.
No trabalho de Tornetta(JBJS de 1994) ela sugeriu utilizar para as fraturas expostas
grau IIIA a fixao intramedular sem fresagem, ao passo que para as fraturas IIIB
utilizar a fixao externa(menor incidncia de infeco).

COMPLICAES

Problemas de partes moles: fraturas expostas, amputao, sndromes


compartimentais, DSR, recuperao da funo muscular.
Sind compartimental: principalmente do compartimento anterior e posterior
profundo. Definida como aumento da PIC de 30 mmHg(basta medir apenas do
compatimento anterior), ou pelo mtodo de Whiteside que sugeriu realizar
descompresso quando a diferena entre a presso intracompartimental e a presso
diastlica for <30mmHg. Descomprimir os quatro compartimentos, atravs de duas
incises(medial e lateral). A fasciotomia no dever ser realizada subcutaneamente.
Consolidao viciosa: principalmente nas fraturas com 5o de
desalinhamento angular e 1 cm de encurtamento.
Pseudoartroses: 9 meses desde a cirurgia sem sinais de consolidao
progressiva ou passaram-se 3 meses sem que a consolidao evolua. As
principais causas so infeco, prejuzos a vascularizao, mobilidade

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excessiva no foco, lacuna exagerada, interposio de partes moles no foco.


Classificao de Weber.

CLASSIFICAO WEBER PARA PSEUDOARTROSE

Capazes de reagir biologicamente


A: Pata de elefante
B: Pata de cavalo
C: Oligotroficas
Incapazes de reagir biologicamente
D: Cunha torcional distrfica
E: Necrotica
F: falha ssea
G: atrfica
Nas pseudoartroses hipertrficas, subistituir por uma haste de maior dimetro ou
substituir a placa por fixao intramedular. Se houver falha ssea o ou deformidade
angular/rotacional associada poder utilizar enxertia e eventualmente Ilizarov
Nas pseudoartroses atrficas utilizar enxerto corticoesponjoso com substituio ou
troca para haste se necessrio.

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Pseudoartrose infectada:
Aguda(<2 semanas): ATB
Subaguda(>2 semanas): Fresagem do canal, com subistuio da haste ou colocao de
um fixador externo.
Cronicas sem consolidao: Desbridamento do osso e partes moles com subseqente
reconstruo.
Cronicas com consolidao: idem acima.

Perdas sseas:

CLASSIFICAO OTA Perdas sseas

1: <50%
2: >50%
3: Segmento
Tipo 1 e 2(com menos de 2 cm de perda): HIMB fresada
Tipo 3: Defeitos at 4cm fazer enxerto corticoesponjoso, para defeitos maiores fazer
transporte sseo.

Fratura da tibia proximal


Bigorna
Definio:
So as fraturas que ocorrem na extremidade proximal da tibia.
Etiologia:
Traumtica. Decorrentes de acidentes automobilisticos de alta energia e quedas de
altura.

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Epidemiologia:
Distribuio bimodal. Homens jovens em traumas de alta energia (acidentes
automobilsticos, motociclisticos, atropelamento e quedas de altura) e idosos em
quedas.
Mecanismo de lesao:
Geralmente decorrem de um trauma axial com desvio angular. O desvio em valgo e o
mais comum levando a lesao do planalto lateral.
Leses associadas:
Lesoes ligamento colateral ocorre em 7 a 43% dos casos.
LCA em 23% dos casos.
Meniscais em 50% dos casos.
Qualquer abertura maior que 10 com o joelho em extensao indicam insuficiencia
ligamentar.
Quadro clinico:
Dor e deformidade no joelho apos um trauma de alta ou baixa energia.
Normalmente ocorre a hemartrose e derrame articular.
Pode ocorrer a sindrome compartimental, por isso os pulsos distais a lesao devem ser
avaliados.
Caso ocorra a diminuicao, deve-se fazer o indice tronozelo-braquial ou doppler.
Caso ocorra duvida sobre uma fratura exposta, pode-se injetar 50 mL de SF no joelho
e observar o extravasamento.
Exames de imagem/Laboratrio:
Radiografias de frente, perfil e obliquas do joelho. (Lembrar que obliqua interna
visualiza melhor o compartimento lateral e externa o medial).
TC: com cortes finos e reconstrucao.
RM: pode avaliar as lesoes ligamentares em conjunto.
Classificaes:
Schatzker:
Tipo I: split no planalto lateral.
Tipo II: split e depressao lateral

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Tipo III: somente depressao.


Tipo IV: envolve o planalto medial. A: split B: depressao articular.
Tipo V: fratura bicondilar.
Tipo VI: fratura bicondilar com dissociacao metafise-diafisaria.
AO: 41
A: extra-articulares.
B: parcialmente articulares: B1= split B2= depressao articular B3= split e depressao
C: totalmente articulares: C1= articular e metafisaria simples. C2= articular simples e
metafisaria complexa C3= articular e metafisaria complexa
Tratamento:
Conservador:
Indicado para desvios menores que 1 ou 2 mm E quando nao ha instabilidade em varo
ou valgo >10 em extensao do joelho.
Imobilizacao por 8 a 12 semanas, seguida de descarga parcial ate total de peso.
Cirrgico:
Osteossintese interna, externa ou hibrida.
Reducao direta ou indireta (por ligamentotaxia).
Utilizacao de enxerto autologo ou substitutos osseos.

Complicaes:
Tratamento conservador: fenomenos tromboembolicos e pneumonia. Paralisia
n.fibular.
Tratamento cirurgico:
Infeccoes (3 a 38%) e fenomenos tromboembolico.
Tardias:
Dor no local dos implantes, e OA.

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Fratura do pilo tibial


Bigorna
Definio:
So as fraturas que ocorrem na extremidade proximal da tibia.
Etiologia:
Traumtica. Decorrentes de acidentes automobilisticos de alta energia e quedas de
altura.
Epidemiologia:
Distribuio bimodal. Homens jovens em traumas de alta energia (acidentes
automobilsticos, motociclisticos, atropelamento e quedas de altura) e idosos em
quedas.
Mecanismo de lesao:
Geralmente decorrem de um trauma axial com desvio angular. O desvio em valgo e o
mais comum levando a lesao do planalto lateral.
Leses associadas:
Lesoes ligamento colateral ocorre em 7 a 43% dos casos.
LCA em 23% dos casos.
Meniscais em 50% dos casos.
Qualquer abertura maior que 10 com o joelho em extensao indicam insuficiencia
ligamentar.
Quadro clinico:
Dor e deformidade no joelho apos um trauma de alta ou baixa energia.
Normalmente ocorre a hemartrose e derrame articular.
Pode ocorrer a sindrome compartimental, por isso os pulsos distais a lesao devem ser
avaliados.
Caso ocorra a diminuicao, deve-se fazer o indice tronozelo-braquial ou doppler.
Caso ocorra duvida sobre uma fratura exposta, pode-se injetar 50 mL de SF no joelho
e observar o extravasamento.
Exames de imagem/Laboratrio:

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Radiografias de frente, perfil e obliquas do joelho. (Lembrar que obliqua interna


visualiza melhor o compartimento lateral e externa o medial).
TC: com cortes finos e reconstrucao.
RM: pode avaliar as lesoes ligamentares em conjunto.
Classificaes:
Schatzker:
Tipo I: split no planalto lateral.
Tipo II: split e depressao lateral
Tipo III: somente depressao.
Tipo IV: envolve o planalto medial. A: split B: depressao articular.
Tipo V: fratura bicondilar.
Tipo VI: fratura bicondilar com dissociacao metafise-diafisaria.
AO: 41
A: extra-articulares.
B: parcialmente articulares: B1= split B2= depressao articular B3= split e depressao
C: totalmente articulares: C1= articular e metafisaria simples. C2= articular simples e
metafisaria complexa C3= articular e metafisaria complexa
Tratamento:
Conservador:
Indicado para desvios menores que 1 ou 2 mm E quando nao ha instabilidade em varo
ou valgo >10 em extensao do joelho.
Imobilizacao por 8 a 12 semanas, seguida de descarga parcial ate total de peso.
Cirrgico:
Osteossintese interna, externa ou hibrida.
Reducao direta ou indireta (por ligamentotaxia).
Utilizacao de enxerto autologo ou substitutos osseos.
Complicaes:
Tratamento conservador: fenomenos tromboembolicos e pneumonia. Paralisia
n.fibular.

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Tratamento cirurgico:
Infeccoes (3 a 38%) e fenomenos tromboembolico.
Tardias:
Dor no local dos implantes, e OA.

Fratura do Tlus
Pepe

Epidemiologia

Incomuns e de difcil tratamento(2% das fx MMII ; 5 a 7% das fx do p).


Segundo osso do tarso mais fraturado.
Jovens e ativos
Pode ocorrer em entorses de baixa energia (processos) ou associado a trauma
de alta energia

Mecanismo de Trauma
1. Corpo: Carga axial a superficie plantar do pe (alta energia)
2. Colo: Trauma de hiperdorsiflexo (Astrgalo do aviador).
3. Cabea: Rara(6 casos), envolve a talonavicular, trauma axial pelos metatarsos e
navicualar, rx muito sutil. Tto no muda.
4. Processo lateral: Inverso e dorsiflexo (snowboarder), confundido com
entorse de tornozelo. Negligenciada.
Sequnica de Leso para fx de colo: Rompimento da capsula posterior da subtalar 
Impacto do colo do talus contra extremidade anterior da tibia distal  fratura do colo
 Subluxao anterior do calcneo com o resto do p  Rompimento de todo
complexo ligamentar posterior  Rotao da face de fratura para fora da mortalha do
tornozelo  Corpo do talus pra entre o maleolo medial e o tendo de aquiles

Leses associadas

Fraturas do p e tornozelo ; tibia distal e fibula ; sindesmose ; 10% calcaneo +


corpo
Leses de partes moles no trauma de alta energia, associadas a leses
sistmicas. Podem ocorrer leses neurovasculares.
Fx deslocadas do colo e corpo, bem como fx-lx  Urgncias

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Diagnostico

Rx: AP + Lateral + Mortalha do tnz


Incidncia de Canale: P plantgrado sobre o filme, feixe inclinado ceflico a 75
graus com p pronado em 15 graus. (Colo do Talus)
TC: Melhor estudo da congruncia e superfcie articular.
RMN: Avaliao da osteonecrose.

Classificao

Segundo a regio fraturada: Corpo, colo, cabea , processos.


o Para ser fx do corpo tanto a subtalar como a tibio trsica devem estar
acometidas.

Colo (Hawkins mod por Canale)

I Fx sem desvio ou luxao (15% Osteonecrose)


II Fx colo + luxao subtalar ( + comum ; 40 50% ON)
III Fx colo + lx subtalar + lx tnz (100% ON)
IV (Modificao) Tipo III acrescido de lx da talonavicular (Incomuns ; ON
praticamente 100%)

AO

Osso 72
A Extra articular
B - Articular parcial
C Articular total

Tratamento
1. No cirrgico

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Limitado nas fx do colo (Tipo I). Recomendada confirmao por TC do alimnhamento


e congruncia. Gesso curto de 8 a 12 semans at consolidao radiogrfica. Sem carga
por 4 a 6 semanas.
2. Reduo fechada sob anesthesia
Principalmente tipo II Fletir joelho e tornozelo, para ento corrigir o desvio em
varo/ valgo /anterior/posterior. Se reduo anatmica: Complementar com
osteossntese com parafuso (percutneo) ou gesso em equino.

3.

Reduo Aberta e Fixao Interna


Tratamento padro para fraturas do colo.
Obtm reduo anatmica.
Via antero-medial (mais usada): Diretamente sobre o colo do talus, medial ao
tendo do tibial anterior.
Via antero-lateral: Boa visao da subtalar ; Necessrio elevar o extensor curto
dos dedos.
Via posterior: Para facilitar fixao com parafusos de anterior para posterior
no colo.
Implantes: Parafusos de preferncia interfragmentrios, com as mais diversas
orientaes, podendo ou no ser canulados. Modernamente placas apropriadas
para o colo foram desenvolvidas. Fixao externa definitiva raramente deve ser
indicada, por comprometer a consolidao (estabilidade relativa). Reduo
protelada no deve ser feita (aumenta ON).

Talectomia + Artrodese com fixador


o Perda ssea extremamente importante (tlus na calada)

Complicaces

Infeco
Necrose cutnea
Osteonecrose do talus: Comum (21 a 58% das fx). Densidade do corpo talar
aumentada quando comparada com osso ao redor no Rx. Seguem-se o colapso
do osso subcondral, estreitamento do espao articular e fragmentao do corpo
do talus. Sinal de Hawkins: Sexta e oitava semana, no AP do tornozelo sem
tala, a presena de atrofia subcondral no domo do talus EXCLUI osteonecrose.
Cintilografia e RNM (3 semanas) tambm podem ser usada. Opes de
tratamento so retirada de carga prolongada ; uso de PTB ; utilizao de
enxerto vascularizado (selecionado) ; artrodese. Lembrar que a sintomatologia
varia.

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Consolidao viciosa: Reduo anatmica o fator preditivo mais importante


de bons resultados. Podem ser tratadas com osteotomias do talus, mediop e
calcneo ou artrodese quando associadas a artrose.
Artrose ps traumatica: Artrose da subtalar aps fx de talus comum, por dano
na cartilagem, ON, imobilizao e consolidao viciosa. Tto conservador/
artrodese (como tudo no p). Artrose da talonavicular nas fx da cabea:
Artrodese trplice.

Fratura do calcneo
Elton John
1.definicao
2% das fraturas( destas 60 a 75% so intra articular, 10% associadas a fx da coluna,
26% com outras fx: colo, acetbulo e plat tibial) osso do tarso mais fraturado
2.etiologia
Quedas de altura, traumas axiais
3.epidemiologia
Homem, adulto jovem
4.quadro clinico
Dor e limitao funcional, edema e alargamento do calcaneo
5.exames imagem/laboratrio
AP, Perfil (ve ngulo de GISSANE, BOHLER, pit e altura), axial de Harris, obliquas de
BRODEN (10, 20, 30 e 40o de angulao de distal para proximal, e a perna e rodada
interna 40o com o tornozelo neutro)
Tomografia importante para planejamento cirurgico
6.classificao
Radipgrafica: ESSEX LOPRESTI

Extra-articular (destas, as mais comuns so as da tuberosidade posterior,


essa ocorrendo por avulso do trceps e geralmente sem desvio; e processo
anterior. Nesses casos imobiliza por 3-4 semanas e depois j da carga.
Intra-articular (75%)
o Lngua
o Depresso

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Tomografica: Sanders cortes coronais, levando em conta a fx da faceta


posterior. Divide-se a faceta em 4 partes, 3 linhas, de lateral para medial em A, B, C,
sendo a regio mais medial do sustentaculum tali.
1.
2.
3.
4.

sem desvio, independente do numero de fragmentos


fx em duas partes
3 partes, com fragmento central afundado
4 partes, ou muito cominutivas

7.tratamento
Extra articulares( exceto avulso pelo tendo calcneo) , articulares sem desvio e
pacientes sem condies clinicas, neuropatias, DM e idosos: tto conservador com
mobilizao precoce e sem carga por 10 a 12 semanas
Tratamento cirrgico:
Mtodo de essex lopresti: apenas para as intra-articulares em lngua e avulses da
tuberosidade posterior
Via lateral, recuperar faceta articular posterior da subtalar, altura do
calcneo(Bohler), reduzir a largura, descompresso do espao subfibular, realinhar a
tuberosidade em valgo e reduo da calcaneocuboidea.
Dreno por 24/48h(<25ml/8h), retirar tala aps 3 a 5 dias, mobilizar assim precoce se
no houver leso de pele. Carga a partir da 12 semana.
Nas leses do tipo IV pode ser considerada artrodese.
8.complicaes
Leses de pele: necrose, deiscncia, infeco.
Perda de reduo ou reduo insuficiente
Leso do n sural e tendes fibulares

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Tardia por artrose, impacto lateral, perda da posio em flexo plantar do talus
(impacto anterior), atrofia do coxim gorduroso e sd dolorosa mediada simpaticamente

Fratura-luxao de Lisfranc
Leucemia Reviso: Claudinas e Dan
Ligamento de Lisfranc = Cunha medial plantar para base do 2o meta
Luxao ou fratura luxao da articulao tarso-metatarsica.
rara, acomete predominantemente adultos jovens de 20 a 45 anos.
20% das leses iniciais no so identificadas no exame inicial, principalmente nos
indivduos politraumatizados.
Mecanismo de trauma




Toro: Abduo forada do antep sobre o tarso com p em hiperflexo plantar


(fx base do 2 MTT). Estribo de moto e cavalo.
Sobrecarga axial com p fixo: Compresso axial extrnseca aplicada ao tornozelo,
como objeto pesado caindo sobre o tornozelo de paciente ajoelhado ou queda de
altura com p em flexo plantar mxima.
Trauma direto (esmagamento): Freqente desvio sagital, leso extensa de partes
moles e sndrome compartimental.

Quadro clnico:
Dor, Edema, alargamento do ante-p pode estar presente, hematoma importante.
Incapacidade de apoiar o p.
Essencial exame neurovascular. Artria dorsal do p mergulha entre o 1 e 2 MTT e
pode sofrer leso no trauma ou na reduo. Atentar pra sinais de sndrome
compartimental.
Imagem:
Rx AP, Perfil e oblquo medial (ideal com carga)
- 20% das leses passam despercebidas no primeiro atendimento.
- Relao da borda medial do 4o com cubide e da borda lateral do segundo com
cunha media so os melhores parmetros e so avaliados melhor na oblqua.
- Se no suportar carga, fazer stress (aduo e abduo, pronao e supinao) com
analgesia.
- Desvios maiores do que 2mm so considerados subluxao.
-leses associadas: fx metatarsos (mais comum), cuneiforme e cubide.

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Classificao
- Quenu e Kuss, modificada por
Hardcastle:
I Homolateral (medial ou lateral)
II Isoladas (1 ou 2 metas)
III Divergente

- Myerson:
A - incongruncia total em qquer plano ou
direo
B1- Incongruncia parcial que afeta o raio
medial isoladamente
B2 - Incongruncia parcial que afeta os metas
laterais em qquer direo ou plano
C1- Padro divergente com 1 meta deslocado
medial e metas laterais deslocados em outro
padro com incongruncia parcial
C2 - Padro divergente com incongruncia
total.

TRATAMENTO:
Conservador: Menos do que 2 mm de desvio, sem evidncia de instabilidade no perfil
com carga:
- Rx de stress controle quando regredir edema. Teste progressivo quanto tolerncia de
carga at que seja indolor (ponta do p monopodlico bom sinal)
- Gesso suropodlico com apoio de peso progressivo 6 a 8 semanas
Cirrgico: Fraturas com mais de 2 m de desvio
Reduo aberta tem melhor resultado: 2 incises longitudinais (1 no 1espao
intermetatarsiano e outra sobre o 4 MTT).

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- Parafuso da cunha medial para base do segundo, outro (ou FK) do 4o ou 5o para o
cubide
- Ordem de fixao: 2o, 3o,,1 , 4 e 5
Ps-operatrio:
- imobilizao do p em posio plantgrada, sem apoio de peso por 6 a 8 semanas.
-Depois apoio progressivo, conforme tolerado
-tira o gesso assim que paciente apoiar totalmente sem dor
-RMS com 3 a 6 meses.
Complicaes:








Atrite ps-traumtica:
o Maioria dos pacientes, mesmo que assintomtica.
o Relacionada a leso inicial e adequao da reduo.
o Tto: artrodese da coluna medial.
Sd. do compartimento
Infeco
Leso neurovascular
Falha do implante
Distrofia simptica regional

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Trauma infantil
Leso Fisria
Guto
A placa de crescimento de uma epfise ou apfise pode ser lesada de vrias formas.A
lesao mais comum a traumatica.Outras causas sao
desuso,radiaao,infecao,tumor,queimadura,eletricidade,etc.
Estas lesoes podem danificar a fise a ponto de interromper o crescimento.
A fise classicamente dividida em 4 zonas:repouso,proliferative,hipertrofica e
calcificaao.
O periosteo na criana mais espesso.Geralmente os ligamentos nas crianas mais
forte que os ossos portanto lesoes que causariam lesoes ligamnetares em adultos
causam fraturas em crianas.
- Classificacao das fraturas
Salter-Harris
-Tipo 1 Fraturas transepifiseais envolvem a camada hipertrofica e camada de
ossificaao.Prognostico geralmente excelente devido a preservaao da camada de
repouso e proliferativa.
-Tipo 2 Fraturas transepifisarias que saem pela metafise.O fragmento metafisario
conhecido como fragmento de Thurston-Holland.Prognostico bom, embora possa
ocorrer parada de crescimento parcial ou total em fraturas desviadas.Mais comum.
-Tipo 3 Fraturas transepifisarias que saem pela epifise, acometendo as camadas de
repouso e proliferativas.Reduao anatomica e fixaao sem violaao da fise sao
necessarias.Prognostico reservado, pois parada de crescimento e deformidade
angular sao problemas comuns.
-Tipo 4 Fraturas que atravessam a epifise,fise e metafise, atravessando todas as
camadas da fise. Reduao anatomica e fixaao sem violaao da fise sao necessarias.
Prognostico reservado, pois parada de crescimento e deformidade angular sao
problemas comuns.
-Tipo 5 Fratura por compressao da fise.Diagnostico geralmente realizado
retrospectivamente. Prognostico reservado, pois parada de crescimento parcial ou
total sao problemas comuns.
Ogden

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-Tipo 6 Lesao do anel pericondral na periferia da fise.Geralmente resultado de uma


lesao aberta.Acompanhamento deve ser realizado devido a possivel formaao de
barra.Prognostico reservado devido a formaao frequente de barras.
-Tipo 7 Fratura envolvendo somente a epifise.Inclue as fraturas osteocondrais ou
avulses epifiseais.Prognostico variavel e depended a localizaao da fratura e do
deslocamento da mesma.
-Tipo 8 Fratura metafisaria.Hipervascularizaao pode causar supercrescimento.
-Tipo 9 Fratura diafisaria.Prognostico bom.Pode ocorrer sinostose entre radio e ulna
ou tibia e fibula.

Epidemiologia
30% das fraturas das crianas envolvem a fise.
Homem/mulher = 2/1;Pico entre 11 e 12 anos.
O local mais comum foram as falanges dos dedos das maos com 37% das fraturas
fisarias, seguida pela porcao distal do radio. Maioria das fraturas no membro superior.
Tratamento
Remanipulaao nao deve ser realizada apos 5 a 7 dias.
Em geral quanto mais proximo da fise maior a capacidade de remodelaao.As
deformidades rotacionais nao remodelam espontaneamente.
Maioria das fraturas podem ser tratadas com reduao e imobilizaao, pricipalmente as
SH 1 e 2.
Fraturas intraarticulares, SH 3 e 4, requerem reduao anatomica(<1a2mm de desvio)
para restaurar a congruencia articular e minimizar a formaao de barra.
Indicaao para Reduao aberta:

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-fraturas expostas
-Fraturas desviadas tipo SH 3 e 4
-Fraturas com lesao vascular
-Fraturas associadas com sd.compartimental
-Fraturas instaveis que necessitam de imobilizaao em posiao extrema para
manutenao da reduao.
-Prognostico
Depende dos seguintes fatores em ordem decrescente de importancia:
-Gravidade da lesao, inclusive do deslocamento dos fragmentos, cominuiao e o fato
de ser exposta ou fechada; idade do paciente; fise lesada e tipo radiografico da fratura.
-Complicaoes
A complicacao mais frequente de uma fratura fisaria a interrupao prematura do
crescimento, que resulta em menor comprimento osseo,deformidade angular ou
ambos.
Osteonecrose pode ocorrer devido a lesao do suprimento vascular.
O tratamento das interrupoes de crescimento podem ser realizados atraves de
hepifisiodese,osteotomias ou alongamento do membro.

Fratura da extremidade proximal do mero na criana


Nacime
Rockwood SBOT - Lovell&Winter
Epidemiologia
Responsveis por menos de 5% das fraturas em crianas.
Incidncia de 1,2 a 4,4 para 10000 por ano.
Mais comum em adolescentes, graas participao esportiva, podendo ser
metafisria, epifisria ou ambas.
Em neonatos podem ser causadas por trauma obsttrico, compondo cerca de
1,9 a 6,7% das leses fisrias.
O espesso peristeo local e a porcentagem de crescimento provm enorme
capacidade de remodelao essa regio.

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Anatomia
80% do crescimento umeral se d na fise proximal desse osso.
Trs centros de ossificao:
Cabea umeral: ossificao com 6 meses de idade.
Tuberosidade maior: ossificao entre 1 e 3 anos.
Tuberosidade menor: ossificao entre 4 e 5 anos.
As tuberosidades maior e menor coalescem entre 6 e 7 anos e se fundem com a
cabea do mero entre 7 e 13 anos de idade.
A cpsula articular se estende at a metfise na poro medial, possibilitando a
ocorrncia de fratura metafisria intraarticular. Uma poro da fise permanece
extraarticular.
A vascularizao se d principalmente pelo artria ascendente anterolateral,
ramo da artria circunflexa anterior. Uma pequena poro da tuberosidade maior e da
parte inferior da cabea so nutridas por ramos da circunflexa posterior. A artria
subescapular, ramo da axilar, irriga os msculos do manguito rotador.
O nervo axilar, ramo do cordo posterior do plexo braquial, cruza a regio
anterior do subescapular e passa sob a articulao do ombro at seguir pela face
posterior do mero pelo espao quadrangular. Susceptvel leso nessas fraturas.
A fise se fecha entre 14 e 17 anos nas meninas e 16 a 18 anos nos meninos.
O pice da fise se encontra na regio posteriomedial. Est associada com
peristeo mais grosso. O da regio anterolateral mais fino, permitindo penetrao e
interposio que impede a reduo.
As fraturas fisrias Salter I ocorrem atravs da zona hipertrfica, adjacente
zona de calcificao. As clulas de reserva cartilaginea no so acometidas,
conservando grande potencial de remodelao.
Foras deformantes: subescapular insere-se na tuberosidade menor, restante
do manguito na tuberosidade maior e epfise posterior. Peitoral maior se insere na
metfise medial e o deltide na regio lateral da difise.
Fraturas fisrias deixam o epfise em abduo, flexo e rotao externa. A
metfise se encontar medial e anterior pelo peitoral maior.
Nas metafisrias proximais, h tambm ao do deltide que desloca
fragmento distal proximalmente.

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Fraturas entre insero do peitoral e deltide, medializam e aduzem fragmento


proximal enquanto o distal empurrado proximalmente.
O deslocamento distal geralmente anterior pela fraqueza do peristeo. O
tendo do bceps pode se interpor (Lovell).

Mecanismo de Trauma
Indireto: queda com a mo espalmada, cotovelo estendido e punho dorsifletido.
Em neonatos, por hiperextenso ou rotao do brao durante trabalho de parto. Maior
freqncia em partos vaginais, grande peso e plvicos.
Direto: trauma na regio posterolateral do ombro.
No se conhece predominncia de qualquer grupo.
At 50% das fraturas podem estar associadas a atividades esportivas.
Acidentes automobilsticos tambm so causa.
Atentar para violncia domstica, pricipalmente em bebs e crianas pequenas.
Outras causas: neoplasia, gigantismo pituitrio, radioterapia, neuropatia por
Arnold-Chiari, mielomeningocele.

Quadro Clnico
Neonatos apresentam pseudoparalisia, com o brao posicionado em extenso.
Diagnstico diferencial com infeco, fratura de clavcula, luxao do ombro e
paralisia obsttrica.
Crianas mais velhas apresentam dor, inchao, limitao funcional e equimose.
O fragmento proximal pode ser palpado, creptao presente. Membro afetado pode
ser sustentado em rotao interna para diminuir trao do peitoral menor.
Exame neurovascular necessrio.

Imagens

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Radiografias de frente, perfil da escpula e axilar. Contralaterais podem ser


necessrias.
Nos neonatos, observar a relao da metfise com escpula e acrmio,
comparando com o outro membro.

Ultrassonografia em neonatos pela ausncia de ossificao da epfise.


Tomografia pode ser til no auxilio diagnstico e classificao.
Ressonncia Magntica nas fraturas ocultas.

Classificao
-

Salter Harris







Tipo I: separao pela fise. Geralmente obsttrica.


Tipo II: fragmento metafisrio sempre posteromedial. Mais comum
em adolescentes.
Tipo III: fratura intraarticular, rara, associada com luxaes.
Tipo IV: raro, intraarticular, associada com fraturas expostas.

Neer-Horowitz: fratura metafisrias.


 Tipo I: menos de 5mm de deslocamento.
 Tipo II: deslocamento menor que um tero do dimetro da difise.
 Tipo III: desvio de um tero a dois teros do dimetro.
 Tipo IV: desvio maior que dois teros, incluindo completo.

Associao com luxaes: de acordo com a direo da mesma.

Tratamento
Depende da idade e padro de fratura.

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Neonatos
Maioria Salter I. Bom prognstico.
US pode ser usado para guiar reduo.
Reduo atravs de trao, flexo de 90, 90 de abduo e rotao
externa. Peristeo medial atua como banda de tenso(Sbotinho).
Fraturas estveis: imobilizao contra o tronco por 5 a 10 dias.
Fraturas instveis: imobilizao em abduo e rotao externa por 3 ou
4 dias, possibilitando formao precoce de calo.

1 a 4 anos
Geralmente Salter I, poucos Salter II.
Reduo fechada, tipia por 10 dias, seguida de mobilizao progressiva.
Alto ndice de remodelao.

5 a 12 anos
Mais comum Salter II. rea de rpida remodelao e vulnervel
estruturalmente.
Reduo fechada.
Tipia com Velpeau nas fraturas estveis.
Tala com ligeira abduo nas fraturas instveis por 3 semanas, seguida
de tipia.

12 anos a maturidade
Salter II mais freqente, menor Salter I.
Reduo fechada. Menor potencial de remodelao.
Estveis: tipia por at 3 semanas. Procedida por mobilizao.
Instveis: tala com ligeira abduo por 3 semanas, seguida por tipia e
mobilizao.

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Considerar estabilizao cirrgica nos adolescentes.

Deformidade Aceitvel
-

1 a 4 anos: 70 de angulao com qualquer quantidade de


deslocamento.
5 a 12 anos: 45 de angulao com at metade do dimetro da difise
de deslocamento.
12 anos at maturidade: 20 de angulao e desvio menor de um
tero do dimetro da difise.

Separao completa, 3cm de encavalamento, 60 de angulao em todos


pacientes com a fise aberta (Lovell).

Tratamento Cirrgico
Fraturas expostas.
Comprometimento neurovascular.
Salter III e IV com desvio.
Fraturas irredutveis com interposio de tecidos.
Estabilidade conseguida com fios de Kirschner ou Steinmann.
Via deltopeitoral(Sbotinho).

Complicaes
Consolidao viciosa: em varo na regio proximal do mero. Raro, geralmente
acometendo pacientes menores que 1 ano. H reduo do ngulo cervicodiafisrio, encurtamento e dficit de abduo. Indicada apenas observao pelo
potencial de remodelao. Considerar osteotomia nas limitaes severas.
Anisomelia dos membros: raro, mais comum nos pacientes operados.
Perda de movimento: raro, tambm mais comum nos pacientes operados.
Tendncia maior em crianas mais velhas.
Subluxao glenoumeral inferior: complicao descrita de pacientes Salter II
com perda do tnus do deltide e manguito rotador. Tratamento com
imobilizao curta seguida de exerccios de fortalecimento.

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Osteonecrose: associada com leso do ramo ascendente, especialmente em


fraturas ou luxaes no reduzidas agudamente. Bom prognstico de
revascularizao.
Leso neurolgica: mais comum nervo axilar nas fraturas-luxaes. Explorao
indicada na ausncia de recuperao em 4 meses.
Dficit de crescimento: pode ocorrer nas leses por esmagamento da fise ou
formao de barras sseas. Pode exigir resseco da barra. Alongamento
prescrito nas perdas funcionais e deformidade cosmtica.

Fratura do cndilo lateral na criana


Pepe

Epidemiologia

17% das fx do mero distal com idade mdia de 6 anos.


Podem estar associadas com luxao do cotovelo, fraturas da cabea do rdio e
fraturas do olcrano.
Diagnstico menos bvio que a supracondiliana se estiver minimamente
deslocada.
Cbito varo mais provvel em resultar numa deformidade cosmtica
corrigvel com ADM normal. Porm uma fratura tratada incorretamente
provavelmente pode resultar em deformidade no responsiva ao tratamento
cirrgico com perda de ADM.
Maus resultados do tratamento destas fraturas geralmente s so evidentes
depois de transcorridos meses a anos.

Mecanismo de Trauma

Pull-off (avulso): Cotovelo estendido, antebrao supinado e fora em varo.


Push-off (trauma indireto): Cotovelo fletido, queda com mo espalmada.
Cabea do rdio quebra o cndilo lateral.

Imagem

O desvio do fragmento metafisrio melhor visto no rx de perfil. Deve ser


estudada a translao lateral da ulna. Radiografias oblquas podem auxiliar em
fraturas minimamente deslocadas.
RMN tambm pode auxiliar no estudo da poro cartilagnea.

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Classificao
Milch quanto ao trao:
Tipo I (Menos comum / angulao): O trao de fratura sai pela incisura trcleocapitular
Tipo II (Mais comum / angulao + translao): O trao de fratura sai pela trclea
Desvio mais comum para posterior e lateral.

Wilkins quanto ao deslocamento:


Tipo I: Sem desvio com superfcie articular intacta
Tipo II: Fratura estende-se completamente para a superfcie articular, ocorre desvio
do fragmento proximal e desvio lateral do olcrano
Tipo III: Fragmento condilar rodado e desviado para proximal e lateral. Desvio da
cabea do radio e olcrano.
(Rockwwod Infantil 6th): A CLASSIFICAO DE SALTER HARRIS PARA FX DO
CNDILO LATERAL DEBATVEL. ESTAS FRATURAS APRESENTAM
CARACTERSTICAS TANTO DA II COMO IV.

Leses de partes moles


A fratura comea pela metfise postero-lateral com uma leso de partes moles entre
as origens do braquiorradial e extensor radial longo do carpo. Os extensores radiais
do carpo curto e longo permanecem inseridos no fragmento distal destacado, junto
com os ligamentos colaterais do cotovelo.
Usualmente a linha de fratura,cruza a linha lateral da crista da trclea, tornando a
articulao instvel (Subluxao postero-lateral). Na fratura da fise a linha de fratura
cruza a epfise femoral lateral, mantendo a trclea intacta, articulo estvel e
deformidade em valgo.

Tratamento

Pode ser divido nas modalidades: Imobilizao, reduo fechada com pinagem
percutnea e reduo cirrgica aberta.

Imobilizao

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

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40 % das fraturas do cndilo lateral so minimamente desviadas e permitem


tratamento com imobilizao.
Tipo I de Wilkins ou desvio at 2 mm.
O Acompanhamento necessrio pois a fratura pode desviar.
Antebrao em neutro e cotovelo fletido 60 a 90 graus, mantido de 3 a 5
semanas ou at a unio ser aparente.

Reduo fechada e pinagem

Reduo: antebrao supinado e cotovelo estendido.


Stress em varo ganha espao para manipulao do fragmento.
difcil manter a reduo da fratura por meio exclusvamente fechado.
Essa modalidade no recomendada para o estgio III de Wilkins.
Indicado para desvios de 2 a 4 mm.

RAFI

Fraturas instveis do estgio II e estgio III.


Usam-se fios K em crianas e parafusos em adolescentes aproximando-se da
maturidade esqueltica.
Fios devem entrar pela face lateral da metfise e divergir.
Retirar fios com 3 a 4 semanas e iniciar movimento depois de 2 a 3 semanas.
usada a via de Kocher, deve-se tomar cuidado com a poro posterior do
fragmento para no lesar o suprimento sanguneo que vai para a poro lateral
da epfise do cndilo lateral.

Complicaes
Unio retardada

Mais comum no tratamento conservador.


Se o fragmento estiver estvel a fratura eventualmente cura-se, sendo
necessrio somente o acompanhamento, sendo comum o cbito varo e o
esporo lateral.
Existe controvrsia no uso da fixao interna e osteossnte para ganho de
funo, alm de poder cursar com osteonecrose.

No unio

rara e resultado de desvio progressivo do fragmento > 12 semanas (II e III).


Pode evoluir para cbito valgo e paralisia ulnar tardia, pacientes so
geralmente assintomticos, a no ser aqueles que apresentam alta demanda.
Tratamento pode ser indicado num grande fragmento metafisrio, fise lateral
aberta e desvio menor que 1 cm da superfcie articular.

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Fixao interna, com enxerto de sseo com ou sem transposio do ulnar +


imobilizao de 3 a 4 semanas.

Esporo lateral

Rotao coronal do fragmento distal. Costuma no ser de significncia


cosmtica ou functional.

Cbito varo

Em at 40% (tanto cirrgico como conservador).


Geralmente no severo o bastante para preocupar.
Pode ser tratado pela osteotomia valgizante do mero distal.

Cbito valgo

Muito menos comum. Devida ao fechamento premature da fise. Tambm no


costuma ser uma deformidade severa.

Leses do nervo ulnar tanto agudas como crnicas


Osteonecrose

Geralmente associada a disseco extensa na reduo aberta, sendo rara.


Pode resultar eventulamente em perda de ADM.

Deformidade em rabo de peixe:

2 tipos,
Associada a osteonecrose da trclea.
Gap entre o centro de ossificao do cndilo lateral e o centro de ossificao
medial da trclea, que evolui para uma pequena barra ssea no mero distal.
Costuma no haver nenhum tipo de limitao functional.

Fratura do antebrao
Bigorna
Epidemiologia
O risco de fraturas no antebraco cresce lentamente para meninos e meninas ate os 11
anos, quando diminui para meninas e aumenta para meninos.
Aos 13 anos, o risco e o dobro prara meninos em relacao as meninas.
Fratura mais associada ao pula-pula e a 2a mais associada ao trepa-trepa.
Aproximadamente 1% das criancas.

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

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3a fratura mais comum (perde para radio


radio-distal
distal e supracondilianas).
Local mais comum de refraturas.
Mecanismos de lesao
Queda com a mao espalmada (mecanismo indireto). Transicao 1/3 medio para distal
di
do radio e ulna e a porcao mais propensa a fraturas.
Cominuicao= alta energia.
Sinais e sintomas
Dor e deformidade.
Lesoes associadas
Maioria sao lesoes isoladas.
Pode ocorrer: fraturas do punho e cotovelo.
Sd compartimentais.
Lesoes do nervo mediano (NERVO COM MAIS LESOES).- 10%.
Teste do joquei pow: pedra (mediano), papel (ulnar), tesoura (radial) e OK (mediano).
Diagnostico e classificacao
Arqueamento plastico, galho verde, completas e cominutas
AO

Pode-se
se aceitar ate 1 cm de encurtamento (em 1 ou 2 ossos).

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Projeto TEOT SBOT 2010

Tratamento
< 10 angulacao nao gera perda significativa de movimentacao.
Aceita-se,
se, com pelo menos 2 anos de crescimento fisario.
20 no terco distal
15 terco medio
10 terco proximal
100% de translacao e 1cm de encurtamento.
Alguns autores aceitam ate 45
45 de rotacao (mas e muito dificil medir).
A epifise distal do radio pode compensar ate 10
10 por ano de crescimento
(independente da idade).
Conservador:
arqueamento plastico: reducao e gesso em 3 pontos
galho verde: reducao em rotacao.
Terco proximal=
roximal= imobilizar em supinacao
Terco medio= neutro
Terco distal= pronacao.
Vias de acesso
Henry, Thompson, direta medial na ulna.

R3-2009

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McConnell= via serpentiforme para sd compartimental.


A fise do radio distal cresce aproximadamente 10mm/ano e a apofise do olecrano 2
mm/ano
Tratamento cirurgico
Expostas, sd compartimental, cotovelo flutuante e desvio inaceitavel pos reducao.
Consolidace e mais LENTA que o conservador.
Osteossintese com placas (4 corticais antes e 4 depois).
Fios de Nancy
Complicacoes
Curto prazo= perda da reducao (10 a 25%) MAIS COMUM. Devido a imobilizacao
merda.
Perda de movimento do antebraco= COMPLICACAO MAIS FREQUENTE NO LONGO
PRAZO.
Refraturas= mais comum em meninos 3:1 e em criancas mais velhas. A lesao que mais
ocorre refraturas.
Retardo de consolidacao.
Sinostose: mais comum e cruzada. Risco em expostas e fixacao interna em uma
incisao.
Infeccao
Neuropraxia: mais comum no mediano.
Sd compartimental= liberar tunel do carpo e lacertus fibrosus, alem de
compartimento anterior, posterior e movel.

Fratura do antebrao na criana


Bruno
ROCKWOOD INFANTIL LOVELL WINTER
EPIDEMIOLOGIA

Representam 30 a 50% de todas as fraturas peditricas; as da difise de 3 a


6%.
o Regio metafisria distal: 60% (RW); 70 80% (LW)

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o Regio diafisria: 20%


o Fise distal: 14%
o Tero proximal: <4% (Monteggia)
10 15% associadas fratura do cotovelo. (supracondiliana)
Localizao da fratura avana distalmente com a idade (criana de mais idade
possui uma transio mais abrupta do dimetro na juno metafisriadiafisria. Criana mais nova mais na difise por ser osso mais poroso e
transio metfise difise menos distinta
80% em crianas > 5 anos
o M:F = 3:1
o Meninos: 2 picos = 9 anos; 13 anos
o Meninas: 5 6 anos
1% leso neurolgica (N. mediano)

ANATOMIA

Difise rdio e ulna se ossifica 8 semana de gestao


Epfise distal rdio surge no 1 ano (freqentemente 2 centros)
Epfise ulnar distal aos 5 anos
Cabea radial entre 5 7 anos
Olcrano 9 10 anos
Todos fechados por volta dos 16 18 anos
Fise distal representa 80% do crescimento do antebrao

MECANISMO

Rdio geralmente quebra primeiro


Trauma indireto: queda com a mo espalmada
o Pronao: leso em flexo (angulao com pice dorsal)
o Supinao: leso em extenso (angulao com pice volar)
Trauma direto

CLNICA

Dor, edema, deformidade varivel, impotncia funcional


Realizar cuidadoso exame neurovascular

RADIOGRAFIA

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Frente e perfil do antebrao, incluindo o punho e cotovelo


Evans: posio da tuberosidade bicipital
o Supinao: medial
o Neutro: posterior

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o Pronado: lateral

Miltch:

Processo coronide
Estilide ulna
Estilide radio
Tuberosidade
bicipital

Perfil em
supinao
anterior
posterior
-

RADIOGRAFIAS
Frente
Perfil
supinao neutro
+
+
+
+
+

Frente
neutro
-

CLASSIFICAO

DESCRITIVA:
o Localizao: proximal; tero mdio; tero distal
o Tipo: deformidade plstica; incompleta (galho verde); compresso
(torus); completa
o Desvio
o Angulao

TRATAMENTO
 Conservador (reduo + gesso)
Posio da rotao do membro pelo local do trao de fratura (fora deformante
muscular)

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R3-2009

o Tero proximal: supinao


o Tero mdio: neutro
o Tero distal: pronao
 Segundo Rockwood raramente ser necessrio imobilizar em
supinao

 Fraturas em galho verde


Leso com pice dorsal, realizar supinao e flexo do punho para
reduo
Leso com pice volar, realizar pronao e extenso do punho para
reduo
No h unanimidade a respeito de completar ou no a fratura
Maior chance de refratura = cortical intacta consolida por cicatrizao
primria
Imobilizao por 6 semanas + 6 semanas de tava de velcro
 Deformidade plstica
Mais comum na ulna (deve ser corrigida antes para que o rdio seja
completamente reduzido)
Crianas < 4 anos e deformidade < 20 geralmente remodela e pode ser
tratada com um gesso por 4 6 semanas
Indicaes de reduo: permitir reduo de fratura concomitante; prevenir
completa rotao em > 4 anos; > 20 deformidade

 Fraturas completas
Limites de alinhamento (Rockwood)
Idade

Angulao

< 9 anos
> 9 anos

15
10

M
rotao
45
30

Deslocamento
completo
completo

Perda de Curvatura do
Rdio
sim
parcial

Baioneta pode ser aceitvel se < 1 cm, em < 8 anos, se no tiver outra
deformidade associada

 Cirrgico
 Indicaes:

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R3-2009

o
o
o
o
o
o

97

Fratura instvel / reduo inaceitvel


Fratura exposta / sndrome compartimental
Cotovelo flutuante
Refratura com desvio
Fratura segmentar
Idade:
 Meninos: > 15 anos
 Meninas: > 14 anos

 Tipos:
o Fixao intramedular
 Radio 1: fio proximal ao estilide radial aps visualizar os 2
feixei N. radial superficial
 Ulna: fio pelo olcrano, ou retrogrado pela metfise distal
(cuidado N. ulnar)
o Placas:
 Cominuio severa
 Perda ssea segmentar
 Osso maduro
 Refraturas (calo canal medular)
 Fraturas supracondiliana ipsilateral: fazer primeiro a supracondiliana
COMPLICAES

Refratura (5%)
Consolidao viciosa / mau alinhamento
o Remanipular se antes de 3 4 semanas e gesso por mais 4 6 semanas
o Aps, esperar 6 8 meses para realizar osteotomia corretiva
Sinostose
Sndrome compartimental
Leso nervosa

Fratura de Monteggia na criana


Bombers
1- Definio
Fratura proximal da ulna com luxao associada da cabea do radio

98

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

2- Etiologia
A estabilidade proximal da articulao radio-ulnar dada principalmente pelo
ligamento anular. A mais deste, outros ligamento do cotovelo e a membrana
interssea podem ser lesados

3- Epidemiologia
Corresponde a 0,4% das fraturas do antebrao em crianas com pico de incidncia dos
4 aos 10 anos de idade
A fratura da ulna normalmente ocorre na juno dos trecos mdio e proximal

4- Quadro Clinico
Dor, deformidade, impotncia funcional, edema, algumas vezes a cabea do radio pode
ser palpada na posio deslocada

5- Exames de imagem e laboratoriais


Radiografias AP + P do antebrao com punho e cotovelo inclusos

6- Classificao
Bado

Tipo I: deslocamento anterior da cabea do radio com fratura diafisria da ulna em


qualquer nvel com angulao anterior
70% dos casos
Pode ocorrer por trauma direto, hiperpronao ou hiperextenso
Tipo II: deslocamento posterior ou pstero-lateral da cabea do radio com fratura
diafisria da ulna com angulao posterior
3 a 6% dos casos
uma variao da luxao posterior do cotovelo na qual a cortical anterior da ulna
mais fraca que os ligamentos do cotovelo

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

99

Tipo III: deslocamento lateral ou ntero-lateral da cabea do radio com fratura


metafisria da ulna
23% dos casos
Fratura da ulna geralmente em galho verde
Tipo IV: deslocamento anterior da cabea do radio com fratura tanto do radio como da
ulna sendo no mesmo nvel
1 a 11% dos casos

Equivalentes da fratura de Monteggia

Tipo I: luxao isolada da cabea do radio


Tipo II: fratura da ulna proximal e do colo do radio
Tipo III: fratura isolada do colo do radio
Tipo IV: luxao do cotovelo

7- Tratamento
Tem por base o tipo de fratura da ulna (mais relevante que o tipo de Bado)
Deformao plstica tratada com reduo da curvatura da ulna
Fraturas incompletas so tratadas com reduo fechada e gesso sendo os tipos I e III
mais estveis quando imobilizados entre 100o e 110o com supinao total
Fraturas completas so tratadas com fios de Kirschner ou fixao intramedular
As vias de acesso mais utilizadas quando necessrio so as de Kocker e Boyd
Aceita-se 10o de angulao em crianas menores de 10 anos, desde que tenha uma boa
reduo da cabea do radio

8- Complicaes
Leso nervosa com uma incidncia de 10 a 20% de leso do nervo radial ou intersseo
posterior , sendo mais comum nos tipos I e III de Bado e leso do n. Ulnar no tipo II
Miosite ossificante ocorre em 7% dos casos

100

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

No deteco de um deslocamento da cabea do radio. Pode ser previnido com o uso


da linha radio-capitelar. Essa complicao algumas vezes confundida com luxao
congnita da cabea do radio

Fratura diafisria do femur na criana


Carla
INCIDNCIA
-1,6% das leses sseas em cas
-2,6:1 H:M
-Distribuio biodal : 1o pico no comeo da infncia (2a)
2o pico na meio da adolescncia(12a)
MECANISMO DA LESO
1-5a: quedas, espancamentos (80% nas cas que no estao na idade de andar)
*cas sem histria compatvel com tx ou maus tratos- pensar em osteogenese
imerfeita
> 5a: leses de alto impacto
QC e EF
-dor importante
-cas no conseguem deambular
-inchao , instabilidade, crepitao , dor
-presena ou ausencia de leso vasculo-nervosa deve ser documentada
IMAGEM
-RX simples do femur , quadril e joelho
TRATAMENTO
0-6meses:
-fx estaveis: tala ou suspensrio de Pavlik
-fx instaveis: suspensrio de Pavlik
-encurtamento >2cm ou angulao >30o : gesso pelvipodlico

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R3-2009

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6meses-6anos:
-fx estveis, c/ <2cm de encurtamento: gesso pelvipodlico
- fx instveis, c/ >2cm de encurtamento: 3-10 dias de trao + gesso pelvipodlico
-politrauma: fixador externo
-cas com maior porte pode-se pensar em fixao intramedular com hastes flexiveis
6-11 anos:
-hastes intramedulares flexiveis retrgradas
- leses multiplas ou fx expostas: fixao externa ou placa em ponte
CONSIDERAES SOBRE OS TRATAMENTOS
-angulaes aceitveis
Idade
0-2a
2-5a
6-10a
>10a

Varo/Valgo(o)
30
15
10
5

Anterior/Posterior(o)
30
20
15
10

Encurtamento(mm)
15
20
15
10

-GPP:a posio com os quadris e joelho em flexo de 90o e quadris abduzidos a 30o
-leses associadas e tumefao macia na coxa contra indicam a aplicao imediata do
gpp.No teste de telescopagem de Tompson, encurtamento maior que 3 cm indica
trao prvia ao gpp
-trao esqueltica: de preferncia deve ser realizada no fmur.Inserso na tibia esta
associada a interrupo do cto da fise proximal e joelho recurvato
-hastes IM rgidas: a insero contra indicada em cas com fise aberta pelas
complicaes como NACF e coxa valga.
Quando indicada a haste deve ser introduzida na ponta do trocanter maior pois a
disseco posterior pode comprometer o suprimento vascular para a leso. Essa
vulnerabilidade ocorre at a maturidade esqueltica
-hastes flexiveis: a falta de rigidez e a impossibilidade de bloquear pode predipor a
deformidade angular ou axial em fxs instveis .A ausncia de rigidez tb pode causar
mais espasmos musculares e dor ps operatria se comparadas com os dispositivos
fixos
-placas: recomendadas apenas para cas menores de 11 anos com TCE fechado ou
politraumatismos.A extensa disseco e retirada de periosteo durante a aplicao da

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R3-2009

placa pode levar a um supercrescimento.Quebra do material e refratura so outras


complicaces descritas.Para evitar esta , recomenda-se a RMS aps um ano
COMPLICAES
-mais comum :discrepncia no comprimeto dos membros
2-10 anos: supercrescimento, especialmente se a ca for sumetida a trao
>10a: encurtamento
-deformidade angular: comum ,mas geralmente h remodelao com o cto.
74%da remodelao fisaria, em menor proporo h remodelagem aposicional no
local da fx
-fraqueza muscular: do quadrceps e musculatura abdutora do quadril
-leses neurovasculares: rara.
A neuropatia do n fibular tem relao com o GPP e de correo espontnea
TARO 2005
55. Nas fixaes intramedulares das fraturas do fmur em crianas e
adolescentes com hastes por via antergrada, o ponto de entrada
a fossa piriforme.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
188. Numa criana de 5 anos de idade com fratura da difise do fmur
tratada com gesso imediato, aceita-se encurtamento de at 2
centmetros e desvio em varo de at 15 graus.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO2006
152. No tratamento da fratura da difise do fmur em criana, o uso da
placa induz maior hipercrescimento do que a fixao intramedular.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO 2007
80. Na fratura da difise do fmur, em criana com cinco
anos de idade, o tratamento com imobilizao gessada
imediata est indicado
a)quando existe encurtamento inicial de at 3 centmetros.
b)nos casos com grande edema da coxa.
c) quando existem fraturas associadas no membro
ipsilateral.
d)quando existe encurtamento de 4 centmetros no teste
da telescopagem de THOMPSON.
TARO2008

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R3-2009

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32. Na fratura diafisria do fmur de adolescente, a fixao intramedular por hastes


flexveis de titnio
comparada haste rgida
A) tem maior resistncia flexo.
B) causa mais dor.
C) predispe a menor deformidade axial.
D) gera menos espasmo muscular.

Fratura do fmur proximal na criana


Elton John
1.definicao
Menos de 1% das fraturas da ca,
2.etiologia
associadas a trauma de alta energia exceto se patologia oculta (cisto sseo simples ou
displasia fibrosa), maus tratos
ao nascimento, suprimento sanguineo da cabea femoral vem dos vasos metafisarios
cruzando o colo
em torno dos 4 anos de idade, o sistema retinacular postero-superior e posteroinferior fornece o maior suprimento sanguineo a cabea femoral
3.epidemiologia
Mais comum em cas vitimas de maus tratos
4.quadro clinico
Dor e limitao funcional
5.exames imagem/laboratrio
Radiografias de frente e perfil do quadril.
Investigar maus tratos
6.classificao: Delbet
tipo I: separao transepifisaria com ou sem desvio da cabea em relao ao
acetbulo.
tipo II: fratura transcervical. 1o tipo mais comum de todas.
tipo III: fratura cervicotrocanterica/basocervical. 2o tipo mais comum.

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R3-2009

tipo IV: fratura intertrocanterica.


7.tratamento
tipo I: Osteonecrose aproxima-se a 100% nas desviadas. Reduo fechada ou aberta,
<2 anos GPP, 2 a 12 fios lisos e GPP, >12 anos fixar c parafuso.
tipo II: Se sem desvio, GPP, mas a fixao interna e recomendada para diminuir o risco
de desvio e conseqente coxa vara. Se desviado, reduo fechada ou aberta seguida de
fixao com parafusos canulados ou fios e utilizao de gesso em pacientes que no
atingiram a adolescncia. Descompresso da capsula diminui risco de osteonecrose.
tipo III: Se sem desvio, GPP, mas a fixao interna e recomendada para diminuir o
risco de desvio e conseqente coxa vara. Se desviado, reduo fechada ou aberta
seguida de fixao com parafusos canulados ou fios e utilizao de gesso em pacientes
que no atingiram a adolescncia. Descompresso da capsula diminui risco de
osteonecrose.
tipo IV: Trao seguido de gesso com perna em abduo. Reduo fechada ou aberta
com fixao interna para prevenir deformidade em varo, principalmente em crianas
maiores que 8 anos. Parafusos e placas evitando passar a fise, se possvel.
8.complicaoes
Osteonecrose: Tipo 1-100%, tipo2-50%, tipo3-25% no tipo4-raro. Pode envolver a
cabea e o colo, parte da cabea ou s o colo. RNM aps 2 semanas p identificar leso,
ou cintilo aps 4 meses. < 12v anos pode ser tratado com conteno e longo perodo
sem carga, tendo assim um quadril com funo aceitavel
Infeco
Fechamento prematuro da fise
Pseudoatrose
Coxa vara

Fratura diafosria da tibia na criana


Bruno
Rockwood Infantil e Clnica Ortopdica Pardini
EPIDEMIOLOGIA

3 fratura mais comum dos ossos longos (15%), aps fraturas do fmur e
rdio/ulna. A tbia geralmente o segundo osso mais fraturado em crianas
abusadas.

R3-2009

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Idade mdia 8 anos; M:F = 2:1


70% das fraturas tibiais peditricas so leses isoladas. Fraturas fbula
ipsilateral em 30%
50 a 70% de fraturas tibiais ocorrem no tero distal, e 19% a 39% no terceiro
mdio. Local menos freqente o tero proximal, contudo estas podem ser as
mais problemticas.
35% trao oblquos, 32% cominutas, 20% espiral e 13% transversal.
Aproximadamente 9% das fraturas tibiais pediatras so abertas.
As fraturas concomitantes do tornozelo e do p so as leses mais comuns
associados com as fraturas da tbia e da fbula, seguidas pelas fraturas umerais,
femorais, e radiais/ulnares.

 Mecanismo:
o Maior parte das fraturas em menores 12 anos, so por fora em toro,
no tero distal da tbia. Comea na face Antero-medial distal e se
propaga proximalmente em direo pstero-lateral.
o Os ferimentos pelo raio da bicicleta ocorrem nas crianas 1 a 4 anos de
idade, visto que a maioria de fraturas nas crianas 4 a 14 anos de idade
ocorrem em esportes ou em acidentes de trfego.
o 81% das fraturas da tbia com fbula intacta so causadas por foras
torcionais
Nas fraturas com fbula intacta ocorre desvio em varo em cerca de 60% das
fraturas isoladas da tbia, nas primeiras 2 semanas da leso por causa da
contrao msculos flexores longos da perna, que so convertidos num
momento de fora angular pela fbula intacta. Fraturas transversais da tbia
com fbula intacta raramente se deslocam.
Fratura associada completa da fbula geralmente resulta em valgo desvio aos
msculos da regio Antero lateral da perna
QUADRO CLNICO
Dor, edema, deformidade, impotncia funcional,...
Leses neurovasculares so raras.
DIAGNSTICO

Radiografias frente e perfil, abrangendo joelho e tornozelo.

CLASSIFICAO

Baseada na combinao de ossos fraturados e da sua localizao

TRATAMENTO

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 Conservador
Geralmente no complicado. Simples manipulao e gesso sob anestesia.
Tornozelo inicialmente pode ficar com alguma flexo plantar, 20 para fraturas
do tero mdio e distal e 10 para do tero proximal, a fim de evitar angulao
posterior no local da fratura.
Quase todas crianas com fraturas completas e instvel usam gesso longo com
joelho fletido em 40 para controlar a rotao no local da fratura e evitar a
sustentao do peso na fase inicial.
Cuidado nas primeiras semanas porque pode haver perda da reduo devido
atrofia muscular e reduo do edema de tecidos moles.
 O remodelamento da deformidade angular limitado e segue alguns princpios
1) Varo e valgo nos teros superior e mdio remodela-se lentamente, quando se
remodela. At 5 pode ser aceito, mas no mais do que 10
2) Translao de toda difise da tbia em criana pequena satisfatria, enquanto
no adolescente deve ser obtido pelo menos 50% de aposio
3) At 10 de angulao posterior pode ser tolerados, embora remodelagem seja
lenta
4) Mximo aceitvel 1cm, porque super-crescimento mnimo

Verificar reduo aps uma semana, podendo-se fazer abertura em cunha para
corrigir pequenos problemas de alinhamento
Perda significativa da reduo requer nova reduo sob anestesia geral.
Aps 4 a 6 semanas o gesso longo substitudo por gesso curto, e em crianas
com mais de 11 anos substitudo por gesso tipo Sarmiento (PTB), com apoio
no tendo patelar.

 TABELA ROCKWOOD: Alinhamento aceitvel de fratura da difise da tbia em


crianas

Valgo
Varo
Ang. Anterior
Ang. Posterior
Encurtamento
Rotao

 Cirrgico

Idade do Paciente
<8
> 8 anos
5
5
10
5
10
5
5
0
10 mm
5 mm
5
5

R3-2009

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Indicaes: fraturas exposta, em crianas com espasticidade, TCE, PC, fraturas


nas quais o tratamento aberto facilita os cuidados ao paciente, como joelho
flutuante, fraturas mltiplas de ossos longos, leses em vrios sistemas.
Fraturas cominutivas da tbia, irredutveis, ou que no podem ser mantidas
reduzidas, ou associadas sndrome compartimental.
Mtodos: fixador externo; fios de Kirschner, haste intramedular flexvel.

COMPLICAES
Leses vasculares: 5% ocorrem em crianas com fratura exposta da tbia. Mais
freqente quando a fratura da metfise proximal (tibial anterior).
Sndrome compartimental: prevalncia de 5% em fraturas expostas.
Deformidade angular: menor correo em angulao posterior e valgo.
Deformidade rotatria: no corrigida espontaneamente. Osteotomia
derrotatria regio supramaleolar no tero distal da tbia
Discrepncia no comprimento dos membros inferiores: acelerao crescimento
menor que no fmur; fraturas cominutivas so as que tm maior risco de
supercrescimento.
Fechamento da fise superior: mesmo em fratura diafisria, sem leso no joelho.
Retardo de consolidao e pseudoartrose

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Ortopedia Peditrica
Sndrome da criana espancada (Sd Caffey)
Leucemia

Maus tratos infantis so atos de violncia praticados pelos pais ou responsveis


abrangendo violncia fsica, emocional, sexual, bem como negligncia fsica e emocional.
Pais so responsveis por 75% das agresses e 55% das vtimas tem idade inferior a 4
anos.
Em SP (1994) 750 casos de violncia por hora com 110 casos fatais (RBO).
30 a 50 % dos casos so consultados inicialmente com o ortopedista.
Situao de risco: lares desajustados devido separao dos pais, desemprego, divrcio,
morte na famlia, dificuldades de moradia ou problemas financeiros. O abuso de
substancias como lcool e drogas ilcitas pelos pais contribui muito para a incidncia de
maus tratos.
Crianas que correm risco: Maiorias das vitimas tem menos de 4 anos. 78% das fraturas
diagnosticadas por espancamento ocorrem em menores de 3 anos, 50% delas em
menores de 1 ano. Pacientes com retardo mental tem maior propenso a sofrer abuso
numa relao diretamente proporcional a gravidade do acometimento neuropsicomotor.
Diagnstico
Quando for levantada a suspeita, a histria deve ser realizada num local calmo, sem
interrupes e identificados o mecanismo de trauma relatado e comparado com a leso
identificada no exame fsico.
Respostas contraditrias no so contestadas nem o mdico ortopedista deve fornecer
explicaes plausveis para a leso. O relato da prpria criana, em separado deve ser
confrontado com a histria fornecida pelo responsvel.
Exame fsico:
Exame minucioso da cabea aos ps procurando por sinais de outras leses crnicas ou
agudas. reas do corpo normalmente associadas so abdome, SNC e genitlia.
Leses associadas sndrome:


Leses de pele e subcutneo. Equimoses, contuses, escoriaes, hematomas e


ferimentos, provenientes de traumas, tais como socos, pontaps, belisces, etc.
A idade de uma contuso pode ser estimada pela alterao de sua cor ao longo de 2 a
4 semanas de acordo com o estgio de degradao de hemoglobina: a leso aguda

R3-2009

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azul ou roxo-avermelhada, aos poucos ela muda para verde, depois amarelo e por fim
uma cor acastanhada at seu completo desaparecimento.


Queimaduras de primeiro, segundo e at terceiro grau, provocadas por pontas de


cigarros ou aparelhos domsticos, tais como ferro de passar roupas ou gua
quente para o banho.
Em uma imerso acidental em gua quente, a criana estende rapidamente as pernas
para tentar sair da gua queimando uniformemente os membros inferiores. J na
imerso deliberada, a criana encolhe as pernas instintivamente e a flexo dos joelhos
pode preservar a regio popltea das queimaduras.


Desnutrio, com anemia ou desidratao profunda, provocada por m nutrio de


causa intencional.
 Contuses ao nvel de rgos internos, a exemplo de ruptura de vsceras ocas ou
macias, hemotrax, pneumotrax.
 Hematomas subdurais (sndrome do beb sacudido), podendo haver alterao
permanente do estado mental e 30% de mortalidade. Fraturas cranianas,
principalmente complexas e com histria pobre. O traumatismo craniano a
principal causa de mortalidade na criana espancada.
 Fraturas, as mais variadas, atingindo ossos de todo o esqueleto, ossos do crnio,
face, esterno, membros superiores e inferiores, as quais se apresentam em
diferentes fases de consolidao, porque ocorreram em dias e por espancamentos
diferentes. As leses tpicas, chamadas de patognomnicas do espancamento
infantil, se encontram nas metfises dos ossos longos e constam da separao
de pequenos fragmentos sseos na regio da linha epifisria (fratura do canto
ou em ala de balde). As fraturas de costelas, em diferentes fases de
consolidao, praticamente confirmam a sndrome da criana espancada.
Datao das fraturas: fraturas em diferentes estgios de consolidao so forte
evidencia de espancamento repetitivo. preciso lembrar que diferentes ossos
possuem caractersticas diferentes de consolidao, portanto a datao realizada
apenas em termos gerais.Em 4 a 10 dias h desaparecimento da tumefao dos
tecidos moles, formao de osso periosteal em 10 -20 dias e formao de calo mole e
desaparecimento da linha de fratura inicial entre 14 e 20 dias. O calo duro forma-se
entre 20 e 40 dias e a remodelao de consolidaes no anatmicas se estende de 2
meses at a maturao esqueltica constituindo na poca de mais difcil estimativa.






Abusos sexuais com leso dos rgos genitais masculinos e femininos


Abusos de ordem emocional, que levam tortura com grandes seqelas de
origem psquica.
Retardo mental que, com freqncia encontrado sem evidncia de traumatismo
craniano.
Cries em elevado nmero, presena de fstulas com higiene bucal deficiente.
Leses intra-oculares, principalmente com hemorragia no nervo ptico e ocular.

Diagnstico diferencial:
necessrio lembrar que o diagnstico da sd da criana espancada causa srias
implicaes legais. necessrio identificar se os pais ou cuidadores esto
exagerando ou induzindo sintomas baseados nas implicaes legais como guarda dos
filhos a consulta pode trazer.

110

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O diagnstico radiogrfico de violncia pode ser mimetizado por doenas sistmicas


como escorbuto, osteognese imperfecta, doena de Caffey, artrite sptica, fratura por
stress, osteoma osteide, raquitismo, leucemia, hipofosfatasia, doena
neuromuscular, neuroblastoma, analgesia congnita, osteopetrose, entre outras.
Essas doenas devem ser investigadas criteriosamente como diferenciais,
principalmente quando bilaterais, pois sero aventadas nos processos de custdia
decorrentes do diagnstico de espancamento.
Exames gerais:
De rotina, so solicitados provas de funo heptica, anlise de urina, hemograma
completo, velocidade de hemossedimentao, teste de coagulao.
Exame ginecolgico/ urolgico completo para todos os pacientes.
A pesquisa esqueltica deve incluir radiografias isoladas AP e perfil do crnio e de
toda a coluna e AP do trax e dos membros incluindo ps e mos com incidncias
obliquas das extremidades para detectar alteraes discretas.
No se recomenda radiografia de corpo inteiro no mesmo filme pois as obliqidades
naturais podem esconder fraturas tnues. Portanto sero necessrias radiografias
centradas na regio a ser examinada.
Cintilografias podem ser teis na deteco de leses ocultas e USG para identificao
de leses fisrias no joelho.
Tratamento:
O tratamento das leses identificadas segue as mesmas indicaes das leses
isoladas. O que diferencia o tratamento a obrigatoriedade da internao hospitalar
at que a assistente social e o andamento dos processos legais determinem, assim
como o destino do paciente aps a internao.

Implicaes legais:
A postura do mdico diante dos casos de maus-tratos praticados contra crianas
ou adolescentes. O dever legal de comunicar o fato autoridade competente.
Alm de responder ao processo pela prtica de mencionada infrao administrativa contra
as normas de proteo criana e ao adolescente, o mdico que deixar de fazer a
referida comunicao est ainda sujeito a processo criminal. Trs rgos do poder pblico
tm atribuies legais para tomar providncias imediatas nos casos de denncia de
criana
ou adolescente vitimizado:
1. O Conselho Tutelar, de existncia obrigatria em todos os municpios.
2. A Delegacia de Polcia.
3. O Ministrio Pblico, atravs da Promotoria de Justia da Infncia e da Juventude.

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R3-2009

111

Osteognese imperfeita
Feijo
Tachdjian 4 Ed
Lovell&Winter 6 Ed
1. Definio
Distrbio hereditrio do tecido conjuntivo, afetando osso e tecido mole
2. Etiologia

Erros qualitativos e quantitativos na sntese de colgeno tipo I


Alteraes nos cromossomos 7 (cadeia 2) e 17 (cadeia 1), responsveis pela
sntese de colgeno tipo I

3. Epidemiologia
Incidncia:
Tipo I: 2,35 a 4,7 / 100.000hab
Tipo II: 1,4 a 2,5 / 100.000hab
Tipo III e IV: incidncia exata desconhecida
4. Quadro Clnico
Varivel
Alterao na sntese do colgeno tipo I:
Surdez (condutiva por ostosclerose ou neurossensorial por presso sobre n
auditivo)
Fragilidade ssea
Frouxido ligamentar
Dentinogenese imperfeita
Esclera azul
5. Exames Imagem/Laboratrio
Exames radiogrficos
Epfise - calcificao irregular
Metfise alargada
Adelgaamento da cortical
Osteopenia

112

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

Deformidades
Vrtebra bicncava
Cifoescoliose
Platispondilia
Exames laboratoriais
Clcio e Fsforo - normais
Fosfatase alcalino - normal ou aumentado
25 Vitamina D - normal
1, 25 Vitamina D -diminuda
Clcio urinrio - aumentado
Hidroxiprolina urinrio- normal ou aumentado
6. Classificao
Classificao de Silence
Tipo

Herana

Dente

Fragilidade
ssea

Esclera

Deformi//
ossos longos

Retardo
crescimento

IA

Autossmica
dominante

Normal

Azul

Moderada

IB

Autossmica
dominante

Dent. imperf.

Azul

Moderada

II

Varivel, menos
severa q outros
tipos
Varivel, menos
severa q outros
tipos
Extrema

Baixa estatura, 2 a
3% abaixo da
mdia
Baixa estatura, 2 a
3% abaixo da
mdia
Desconhecida

Autossmica
Desconhecida
Azul
Femur em
recessiva
concertina
Autossmica
Dent. imperf.
Grave
Normal Progressiva
Grave
recessiva
Autossmica
Normal
Moderada
Normal Moderada
Baixa estatura
dominante
Autossmica
Normal
Moderada
Normal Moderada
Baixa estatura
dominante
Formao excessiva de calo sseo
Fentipo moderado a severo, colgeno normal, defeito na mineralizao de osso novo
Defeito cromossomo 3, rizomelia, coxa vara, histologicamente osso semelhante ao tipo I

III
IV A
IV B
V
VI
VII

Classificao de Shapiro
Tipo
Caractersticas clnicas
Congnita
Fraturas in utero ou ao
nascimento
Tipo A
Fx fmur e costelas
Tipo B
Contornos sseos normais, mas
com fx
Tardia
Tipo A
Fx antes de andar
Tipo B
Fx aps andar
7. Tratamento
Clnico

Perda
auditiva
pr-senil
40%

Prognst.

40%

Bom

Baixa freq.

Morte
perinatal
Morte prov.
3 dcada
Bom

Baixa freq.

Bom

Bom

Histria familiar positiva

0%
4%

11%
76%

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

113

Bifosfonados (pamindronato, alendronato, olpadronato): inibem reabsoro


osteoclstica do osso (atividade que parece estar aumentada na OI)
Ortopdico
Maximizar funo,
Prevenir deformidades causadas por fraturas
Correo de deformidades
Orttico
Evitar imobilizao excessiva ou prolongada para no agravar osteopenia e
induzir rigidez articular
rteses protetoras para auxlio na deambulao
Cadeiras de roda motorizadas para pacientes no deambuladores
Manejo de fraturas de ossos longos
Depende da gravidade da fratura e idade do paciente
Consolidao em tempo normal
Manejo deformidade de ossos longos
Indicao mais importante para correo cirrgica fraturas repetidas
indizudas pela deformidade do osso
o Osteoclasia fechada sem fixao interna
o Osteoclasia fechada com fixao intramedular percutnea
o Osteotomias mltiplas com fixao interna (procedimento de Sofield)
o Haste alongadora de Bailey-Dubow
Manejo deformidade da coluna
Baixa tolerncia com rteses
Artrodese coluna (>40 50) progressiva
8. Complicaes
Formao de calo hiperplstico:
Raro
Inflamao aguda localizada
Aumento do membro envolvido por 1 a 3 semanas
Massa dolorosa, quente
Diagn diferencial: osteossarcoma
Histologia: tecido fibromucide, cartilagem-like (diferente de calo sseo
normal)
Tratamento: sintomtico
Tumores:
Osteossarcoma
COA, COS (menos comuns)

Paralisia cerebral
Bernardo

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Encefalopatia permanente e no progressiva, mas com a histria natural no esttica.


O crescimento e a maturidade dos sistemas modificam os problemas
musculoesquelticos.
Os neurnios esto formados no final do segundo trimestre de gestao. As conexes
sinpticas comeam no inicio do terceiro trimestre, se intensificando aps o
nascimento. A glializao inicia no segundo trimestre e vai at os dois anos. A
mielinizao continua at a adolescncia. A medida que as conexes vo sendo
mielinizadas, a patologia do crebro afetado se torna aparente.
ETIOLOGIA:
Causas pr, peri e ps natais.
Pr natais: infeco(TORCH), abuso de drogas, lcool, hipertireoidismo,
toxemia, epilepsia, cervix incopetente, anormalidades genticas.
Perinatais: trauma, kernicterus, sangamento vaginal, complicaes com a
placenta, corionite, hipoxia e anoxia.
Ps natais: trauma, AVC, infeces, sufocao, afogamento,...
Baixo peso e prematuridade so grandes fatores de risco, principalmente para a
diplegia espastica. Gemeos o risco de 12x.
1-7/1000.
CLASSIFICAO:
Baseada pelo tipo neuroptico de disfuno motora e pela regio anatomica que
apresenta a leso.
Tipos neuropticos:
1) Espastica: mais comum. Sindrome nos neurnios superiores, leso do
sistema piramidal. Aumento do tnus muscular e hiperexcitabilidade dos
reflexos de estiramento tnicos. Rigidez e contraturas articulares.
2) Atetide: Discinesia(movimento anormal), leso extrapiramidal. Acomete
os ncleos da base. A distonia pode estar associada. Comum com
Kernicterus. Alongamentos tendinosos podem gerar deformidades opostas.
3) Atxica: Incomum. Leso cerebelar. Tt cirrgico raramente necessrio.
4) Mista: espastica e atetide, na maioria dos casos.
5) Hipotonica: temporrio. Dura de 2-3 anos. Diagnostico diferencial com
retardo mental.

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Padroes anatmicos:
1) Quadriplegia: Tetraplegia. Acometimento dos 4 membros. Apresentam
retardo mental, na maioria das vezes.
2) Diplegia: MMII mais acometidos. Inteligencia normal.
3) Hemiplegia: Um lado do corpo, com o membro superior sendo mais
acometido. Associado com convulses.
4) Hemiplegia dupla: MMSS mais acometidos que os MMII.
5) Triplegia: 3 membros. 2 inferiores e um superior.
6) Paraplegia: somente dos MMII. Rara.

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Disturbios associados:
Convulses: 30%
Retardo mental: At 60%.
Outros: distrbios emocionais, comportamento, aprendizagem, visuais(50%),
constipao, incontinncia urinaria,...
DIAGNOSTICO:
Baseado na histria clinica e exame fsico. Na histria colher informaes sobre o
parto, se houve asfixia... Pesquisar tambm se ocorreu postura distorcida, claudicao,
marcha na ponta dos ps, rigidez articular, atraso no desenvolvimento...
No exame fsico, determinar o grau de fora e tnus muscular, sensisibilidade,
reflexos, deformidades, contraturas musculares. Realizar um exame dinmico,
pesquisando controle da cabea, equilbrio ao sentar, presena dos reflexos primitivos
e posturais...
Avaliao radiogrfica para pesquisa de escoliose, patologias do quadril,
deformidades do p. PET SCAN til para avaliao da patologia intracraniana.
QUADRIPLEGIA ESPASTICA(QE)
Somente 20% andam.Os objetivos do tratamento so uma coluna vertebral reta
e uma pelve alinhada, quadris localizados e mveis, joelhos funcionais, ps
plantgrados e uma cadeira de rodas apropriada.
A hiperlordose geralmente secundaria a contratura em flexo do quadril, que
responde bem aos exerccios de estiramento e liberao cirrgica do tendo psoas. A
cifose comumente ocorre em decorrncia da fraqueza da musculatura dorsal
extensora ou como resultado da excessiva tenso dos isquiotibiais. A escoliose

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acomete 25% dos PCs, se desenvolve mais cedo, maior chance de ser
progressiva, mesmo aps a maturidade esqueltica. Os tratamentos para escoliose
so observao, rtese e cirurgia, sendo a cirurgia benfica para as curvas
grandes(>45o) e para impedir a capacidade de sentar da criana. Espondillise e
espondilolistese nestes pacientes so raros, pois os mesmo no deambulam.
Os problemas nos quadris ocorrem em 70-90% dos pacientes com QE.
Sendo eles, as contraturas, quadril em risco, subluxao e luxao.
O quadril em risco tem aumento do valgo, anteverso e acetbulo raso, alm de
contraturas(principalmente em flexo e aduo) e rigidez. O tratamento do quadril em
risco consiste em alongamentos cirrgicos, liberao do psoas e adutores. A
subluxao, definida quando mais de um tero da cabea femural esta descoberta e h
uma quebra da linha de Shenton, pode ser tratada com liberao de tecidos moles,
osteotomia varizante e derotatria para corrigira a anteverso, e nas crianas mais
velhas com displasia acetabular necessrio osteotomias plvicas, principalmente
para corrigir as falhas superior e posterior do acetbulo.Se a luxao tiver ocorrido
h menos de um ano prefere-se a reduo aberta com capsulorrafia, liberao
de tecidos moles e osteotomais derotativas e varizantes associado ou no a um
procedimento plvico. Se a luxao tiver ocorrido h mais de um ano e for
indolor, apenas se observa. Porm se for uma luxao dolorosa, pode-se optar
pela resseco femoral com interposio(procedimento de Castle). A osteoartrite
pode ser tratada com artrodese ou artroplastia. As contraturas em extenso e abduo
podem ser tratadas com alongamento dos isquiotibiais, liberao dos rotadores
externos e eventualmente da capsula posterior.
DIPLEGIA ESPASTICA(DE)
Maioria deambulam, porem tardiamente, por volta dos 4 anos. O retardo mental
possui pouco efeito sobre a capacidade de andar. Bleck e Beals estabeleceram
critrios de prognostico para a marcha, pela presena continuada de reflexos
primitivos aps 1 ano de idade(TonicoCervicalAssimtrico, TCSimetrico,
Endireitamento do pescoo, Moro, Impulso Extensor) ou ausente dos reflexos
posturais(da Marcha e do pra-quedas). Cada reflexo primitivo presente d-se um
ponto e cada reflexo postural ausente d-se 1 ponto. Se >= 2, o prognostico para a
marcha ruim. Se a criana no sustentar a cabea at os 20 meses ou no sentar at
os 4 anos, o prognstico tambm ruim.
Classificao da deambulao(Hoffer):
Deambulador comunitrio: Cadeira de rodas somente para longas caminhadas
Deambulador domiciliar: Cadeira para todas as atividades comunitrias, so
capazes de se transferir da cama para a cadeira.
Deambulador no funcional: A deambulao um exerccio teraputico.
Cadeira de rodas para todas as atividades.
As crianas com diplegia espastica so menos freqentes acometidas por
patologias na coluna, convulses, dificuldades da fala, assim como luxaes do
quadril.
Mtodos de tratamento: baseia na modulao da espasticidade, fisioterapia,
orteses(AFO), manipulaes/uso de gesso e cirurgias musculoesquelticas.
Cirurgias:

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O ideal esperar at os 4 anos nas crianas no afetadas ou at 9 anos nas


crianas com PC, pois assim j se estabeleceu o padro da marcha, exceto os
casos de displasia acetabular grave.
Hlux valgo: Contratura do adutor e foras extrnsecas. Corrigir primeiro o
equinovalgo do retrop. Procedimentos para correo do hlux valgo semelhante aos
do adulto.
Equinismo: Contratura do trceps sural. Alongamentos do tendo
Aquiles(Hoke, White, aberto em forma de degraus), diviso fascial da aponeurose do
gastrocnemio(Baker, Vulpius).
Equinovaro do P e Tornozelo: Contratura do tibial anterior(varo e supinao
do antep) e tibial posterior(varo do retrop). Para correo do varismo do retrop,
correo do eqino mais alongamento ou transferncia do tibial posterior dividido.
Para a correo do varismo do antep uma diviso com transferncia do tibial
anterior para o cubide bem sucedida. Se o varo do retrop rgido, necessrio
associar uma osteotomia de fechamento lateral(Dwyer) ou de deslizamento(CJ).
Equinovalgo do P e Tornozelo: mais comum. Causado por desequilbrio
muscular, com hiperatividade do trceps sural(TS) e enfraquecimento do tibial
posterior(TP). Consiste em alongar o TS, hemiepifisiodese tibial medial distal(se for
a custa da tbia o valgismo), ou alongamento do fibular curto, osteotomia de abertura
lateral do calcaneo(Evans), de deslizamento medial, ou fechamento medial, ou
eventualmente artrodese da subtalar ou tripla.
Toro tibial externa: geralmente associada com anteverso femoral e ps
planovalgos. Corrigido com osteotomia supramaleolar.
Deformidade em flexo do joelho: Isquiotibiais espasticos e tensionados
sem contratura capsular fixa. Devem ser alongados se no houver uma extenso
maior que -70o , ou se ngulo poplteo for menor que 130o. Pode ocasionar uma
hiperlordose lombar reflexa, em decorrencia da perda da fora de extenso do quadril.
Transferencia do Reto da coxa: para medial e posterior na tibia para evitar
uma eventual extenso do joelho aps alongamento dos isquiotibiais. Indicaoes so:
adm menor que 80% do normal, coespasticidade dos isquiotibiais e retofemoral(Teste
de Duncan-Ely positivo).
Contratura em aduo do quadril: marcha em tesoura e predisposio
para subluxao. Indicao para liberao ou transferncia: incapacidade de
abduo maior que 30o. Objetivo da cirurgia: atingir pelo menos 60o de abduo
com o joelho e quadril flexionados ou 45o de abduo com eles estendidos.
Contratura em flexo do quadril: Teste de Thomas. Se > 25o, deve ser liberado o
psoas, proximalmente.
Hiperlordose lombar: Geralmente secundaria a flexo do quadril e a
hipercifose torcica.
Marcha intoeing: devido, geralmente, a anteverso femoral excessiva. Realizar
osteotomia desrotatria supracondiliana ou intertrocanterica, aps os 4 anos de
idade.
HEMIPLEGIA ESPASTICA(HE)
30% dos casos. Associado com convulses, retardo mental e dficit de ateno.
Geralmente so deambuladores comunitrios.

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Hemiplegia tipo I: Fraqueza do tibial anterior com equinismo do p. Usa-se uma AFO.
Hemiplegia tipo II: fraqueza do TA mais espasticidade do TS e TP. Deformidade
equiniovara. Realizar alongamento do TS, alongamento ou transferncia do TP.
Hemiplegia tipo III: Adiciona espasticidade dos IT e do Reto femoral. Deve-se
combinar um alongamento dos IT e transferncia distal do RF.
Hemiplegia IV: adiciona contratura em flexo e aduo do quadril. Combina-se
liberao proximal do psoas e do adutor.
PC ATETIDE
Tenso e tnus muscular anormais, movimentos involuntrios. Tonus extensor.
Movimentos desaparecem com o sono. Contraturas no so comuns. No so
deambuladoras, geralmente.
ENVOLVIMENTO DA EXTREMIDADE SUPERIOR
Principalmente em hemiplgicos espasticos(melhores resultados) e
quadriplgicos. Menos de 5% so canditados adequados a cirurgia, realizada
preferencialmente entre os 5-20 anos. No deve ter atetose e deve ter uma
inteligncia razovel sem contraturas rgidas.
Tratamento no cirrgico: exerccios passivos de adm, talas noturnas, gessos seriados,
talas dinmicas.
TT cirrgico: executar, se possvel, todos em um nico procedimento. Melhorar a
funo e a aparncia.
Ombro: Aduo e RI. Pode ser realizada liberao do peitoral maior ou
subescapular, ou eventualmente osteotomia desrotatria umeral proximal.
Cotovelo: Flexao e pronao. Resseco do lacertus, alongamento do braquial,
bceps e braquioradial. A pronao pode ser corrigida com liberao ou transferncia
do pronador redondo.
Punho: Geralmente flexo e desvio ulnar. Alongamento ou transferncia do
flexor radial OU ulnar.
Mo: Flexo e aduo do polegar. Mo em garra. Pescoo de cisne dos dedos.
Deve ser feito a liberao da pele, articulaes e msculos espasticos, reforo dos
msculos enfraquecidos. Os msculos curtos devem ser alongados e os longos fracos
devem ser encurtados ou reforados! CHATO PRA CARALHO!

Paralisia obsttrica
Bombers
1- Definio
Leso do plexo braquial com paralisia flcida parcial ou total por ocasio do
nascimento
2- Etiologia

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So importantes os fatores de risco perinatal que incluem bebs grandes,


trabalho de parto prolongado, parto difcil e angustia fetal
no parto difcil com beb na posio de vrtice, distocia de ombro o fator que
leva a leso alta. Na posio de ndegas, a extrao difcil pode resultar em
leso por avulso
a leso neutra definida pelo tipo (estiramento, ruptura, avulso) e a
gravidade pelos graus de Suderland (I-neuropraxia de Seddon; II- axonotmese,
com leso mielnica e preservao endoneuro; III- axonotmese, com leso
endoneuro e preservao perineuro; IV- axonotmese, com leso perineuro e
preservao epineuro; V- neurotmese)

3- Epidemiologia
-

Raro com incidncia entre 0,1 e 0,4%


Bebes que iniciam recuperao de todos os grupos musculares nos primeiros
30 a 60 dias podem se recuperar completamente. Quando que no iniciam
recuperao antes de 6 meses de vida normalmente tem comprometimento
permanente
presena de sndrome de Horner fator de risco importante para resultado
ruim
maioria tem envolvimento da parte superior do plexo (C5-C6; paralisia de Erb
pode ter tambm C7), menos frequentemente acomete o plexo inteiro e
raramente mais afetado a parte inferior (C7 a T1; paralisia de Klumpke)
mais direita, relacionado com a apresentao OEA

4- Quadro Clinico
-

A evoluo deste e o prognstico tem sido dependente da velocidade de


recuperao espontnea nos primeiros 3 a 6 meses
O exame clinico pode ser difcil para funo motor-sensitiva e dentro disso
importante conseguir diferenciar paralisia verdadeira de uma pseudoparalisia
resultante de fratura neonatal de clavcula, mero ou ombro sptico, ou at
mesmo reconhecar sobreposio clinica desses
Exame motor se limita a observao de atividades espontneas e ao teste dos
reflexos primitivos
Limitao do movimento por mais de 1 ms torna provvel que seja plexopatia
braquial
No beb com ombro sptico, podem ser visto sinais sistmicos
Exame das pupilas devem ser feitos para avaliar possvel sndrome de Horner

5- Exames de imagem e laboratoriais


-

radiografias podem identificar as fraturas causadoras de pseudoparalisia,


fraturas que consolidam dentro da 10 a 21 dias

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leuco alterado fator a favor de pseudoparalisia por infeco no ombro. US ou


uma artrocentese podem ajudar no diagnostico
usa-se de forma combinada mielografia, TC e RNM para avaliao. Presena de
grandes divertculos e meningoceles indicou avulso de raiz
eletromielografia e estudos de conduo nevosa so diagnsticos de avulso se
no ocorreu reinervacao apos 3 meses de idade

6- Classificao
-

Escala de Toronto: com uso de flexo e extenso do cotovelo, extenso do


punho, extenso dos dedos e extenso do polegar sendo atribudo a cada um
desses: 0 (sem movimento), 1 (movimento presente, mas limitado), 2
(movimento normal), podendo chegar a um total de 12, escore de 3 para baixo
prev resultado ruim sem a microcirurgia (esta indicada nos primeiros 3 a 6
meses)
Mallet (para classificar leso nervosa): baseada no exame fsico em crianas
ambulatrias indo de 0 (sem funo) a 5 (funo normal), considerando
capacidade de levar a mo boca (2- sinal do trompete significativo; 3- sinal do
trompete parcial; 4- <40o de abduo), ao pescoo (2- impossvel; 3- difcil; 4fcil), coluna vertebral (2- impossvel; 3- S1; 4- T12), abduo global (2- <30o;
3- 30 a 90o; 4- >90o) e rotao externa global (2- <0o; 3- 0 a 20o; 4- >20o)

7- Tratamento
-

Conservador: monitoramento nos primeiros 3 a 6 meses de vida mantendo


nesse perodo a amplitude de movimento glenoumeral, especialmente a
rotao externa passiva
microcirurgia indicada de 3 a 6 meses para reconstruo do plexo quando no
h recuperao (funo bicipital) at esse perodo (ndice de erro de at 12%),
se escala de Toronto menor que 3,5 e plexopatia total com sinal de Horner.
Contudo no h consenso do momento para sua indicao. Essa tcnica envolve
resseco do neuroma e procedimentos de enxerto de nervo em bypass ou
transferncia de nervo. Nunca indicada neurlise isolada.
No tratamento de plexopatias crnicas pode haver debilidade no ombro e essa
pode ser tratada com:
o Cirurgia de Server- tenotomia do subescapular e peitoral maior.
o Cirurgia de LEpiscopo- tenotomia do subescapular e peitoral maior +
transferncia do msculo redondo maior para a poro pstero-lateral
do mero, o + prximo da borda lateral do mero.
o Cirurgia de Hoffer- tenotomia do peitoral maior e transferncia do
redondo maior e grande dorsal, posteriormente cabea longa do
trceps, para o manguito rotador, o + superior e anterior possvel.
o Osteotomia derrotativa do mero proximal- faz-se rotao externa de
45.

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- Para tratamento para o cotovelo o bceps pode ser tratado por alongamento
em Z e redirecionamento em torno do rdio para convert-lo de supinador
para pronador

8- Complicaes
-

debilidade de rotao externa e contratura por rotao interna do ombro


deformidade em flexo do cotovelo e supinao do antebrao na leso de
Klumpke ou em leses mistas

Mielomeningocele
Tremosso

1.definio:
um defeito de fechamento do tubo neural, no qual h falha na fuso dos
elementos posteriores da coluna vertebral, causando o no fechamento do canal
vertebral e displasia da medula espinhal. O defeito acontece entre a terceira e
quinta semana de vida intra-uterina e nem sempre diagnosticado durante a
gestao.
No regio da leso visualiza-se uma bolsa de tamanho varivel com maior
freqncia na regio toracolombar e raramente cervical, ela revestida por uma
fina camada de epiderme, contendo no seu interior a medula espinhal e as razes
ambas displsicas e evoltas em liquor.
2.etiologia:
de caracterstica multifatorial:
-fatores raciais: mais freqente na raa branca e menos freqente
na raa negra.
-fatores ambientais e nutricionais: a incidncia em pases anglosaxnicos maior que em outros falando a favor de fatores do ambiente
(irlandeses de Boston < irlandeses da Irlanda).
Mulheres com dieta pobre em cido flico Tb evita outras malformaes
como cardiovasculares, urogenitais e fenda palatina, portanto recomenda-se a
mulheres em idade frtil ingesto diria de AC. Flico 3 meses antes de
engravidar, substncias antagonistas do AC flico foram identificadas e
comprovado o aumento de defeitos de fechamento do tubo neural (DFNT), so
elas: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidona, sulfasalazina, triantereno,
metotrexato, trimetropim e aminopterina.
- fatores hereditrios: chance de um casal que tem um filho doente o
2o de 5%, 3o de 10% e o 4o de 25%, salientar a interao de fatores
nutricionais com a penetrncia da malformao .

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3.epidemiologia:
-incidncia de 1:1000 nascidos vivos.
-pode atingir at 4x esta proporo em certas regies do Reino Unido.
-sexo feminino 58% dos casos
-incidncia em irmos 2-7%.
-raro em negros.
-mais comum em brancos.
-40% dos pacientes no deambularo na idade adulta.
-30% so funcionalmente independentes.
4.quadro clnico:
Afeces associadas:
-hidrocefalia; 80-90% apresentam necessidade de derivao liquorica, as
que no necessitam de derivao tem melhor prognostico quanto funo dos
membros superiores e equilbrio de tronco.
A derivao pode falhar se manifestando com nuzea, vmitos e dores de
cabea e outros como irritabilidade, reduo da funo motora, reduo da
ateno, aumento de escoliose e nvel mais alto de paralisia.
-hidrossiringomielia: acumulo de liquido no canal central aumentando a
medula conseqncia de hidrocefalia ou alterao dinmica do liquor pode causar:
-nivel mais alto do nvel neurolgico.
-escoliose progressiva.
-fraqueza das mos e membros superiores.
Diagnostico com RNM e interveno precoce pode reverter parte da perda.
-malformacao de Arnold-chiari: deslocamento caudal do lobo posterior do
cerebelo comum em pacientes com mielo, esta patologia causa disfuno dos
n. Cranianos inferiores acarretando disfuno das cordas vocais, deglutio, choro
e respirao; pode haver Tb fraqueza espstica dos membros superiores. A
derivao pode funcionar, caso falhe devera derivar a fossa posterior e coluna
cervical superior e caso no melhore parte-se para a descompresso cirrgica.
-medula presa: RM demonstra sinais de medula preza na maioria dos
pacientes mas s 30% deles tero manifestaes clnicas. Os sinais clnicos mais
comuns so:
-perda da funo motora.
-espasticidade dos MMII (isquiotibiais, dorsiflexores e eversores do
tnz.
-escoliose antes do 6 anos.
-dor e aumento da lordose.
-alterao da funo urolgica.
No caso de suspeita desta afeco realizar RNM, e se necessrio TC e
estudo mielogrfico. Sinais clnicos devera ser submetido a tto cirrgico imediato

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para liberao da medula preza, raramente propicia retorno completo da funo


neurolgica.
-hipersensibilidade ao ltex: incidncia de 34% recomenda-se que os
pacientes mielo no sejam expostos a ltex durante as cirurgias.

5.classificao:
A classificao mais utilizada baseia-se no nvel neurolgico da leso:
-grupo I: leso no nvel neurolgico torcico ou lombar alto, sem
funo do quadrceps, rara deambulao comunitria na idade adulta.
-grupo II: leso no nvel lombar baixo,quadrceps, isquiotibiais
presentes e glteo mdio ausente, necessitam de rtese de tnz e p e muletas
para deambulao.
-grupo III: leso sacral, quadrceps e glteo mdio funcional, a
maioria deambula sem sustentao e podem ou no necessitar de rtese de tnz
e p.
A classificao pelo nvel sensorial a melhor forma de definir o nvel da
paralisia segundo Lindseth, pois o msculo que consegue se comunicar com o
crebro so funcionais.

6.avaliao ortopdica:
1. Exames sensoriais e motores seriados, pode no ser possvel
determinar o nvel antes de 3-4 anos.
2. Equilbrio na posio sentada se houver a necessidade de apoio a
chance de deambulao reduz significativamente.
3. Funcionamento dos MMSS, menor forca de preenso e hipotrofia tnar
(indicaes de hidromielia).
4. Curvatura da coluna, radiografias anuis para avaliar escoliose, cifose,e
aumento da lordose lombar.
5. Amplitude de movimento, estabilidade e contraturas do quadril.
6. Alinhamento, amplitude de movimento e contraturas e espasticidade do
joelho.
7. Deformidades rotacionais inclusive toro tibial lateral.
8. Deformidade do tnz em valgo.
9. Outras deformidades do p, tlus vertical ou p varo.

7.tratamento:
-PRINCPIOS:

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O tratamento ortopdico deve ser elaborado visando as metas


estabelecidas para cada paciente. Quase todos os pacientes com nvel de L2 ou
superior so usurios de cadeira de rodas e 2/3 dos com nvel de L3-L5 usam
cadeiras de rodas pelo menos parte do tempo.
A maior parte dos pacientes atingem o nvel Maximo de deambulao por
volta dos 4 anos, se ainda no conseguiu ficar em p aos 6 anos a chance de
deambulao mnima.
Os pr requisitos para deambulao so: coluna equilibrada no nvel da
pelve, sem contraturas no quadril e joelhos, ps plantgrados maleveis e que
possibilitem o uso de rtese com centro de gravidade sobre eles.
-TRATAMENTO CONSERVADOR:
O objetivo do tto orttico obter mobilidade eficaz com restrio mnima. O
uso de orteses e talas varia de acordo com grau do dficit motor e equilbrio do
tronco e cada paciente deve ser avaliado cuidadosamente pelo ortopedista,
tcnico em orteses e fisioterapeuta.
Crianas :
-12-18 meses se beneficiam de com aparelho ortopdico em A
- > 2 anos um parapdio possibilita marcha pendular com muletas ou
andador.
-sacral ou lombar baixa uso de ortese tnz p (AFO) ESTABILIDADE
RIGIDA COM TNZ EM 90 GRAUS.
-nvel lombar e funo fraca do quadrceps ortese joelho-tnz-p (KAFO)
PARA EVITAR O VALGO DURANTE A MARCHA.
-nvel alto tem obliqidade plvica anterior acentuada e lordose lombar
aumentada necessitando de ortese quadril-joelho-tnz-p ou de reciprocidade, esta
ultima pode ser usada em nvel lombar alto para possibilitar deambulao desde
que tenham boa forca de MMSS, equilbrio de tronco e flexo ativa do quadril.
-TRATAMENTO CIRURGICO:
As deformidades ortopdicas nestes pacientes so causadas por:
-desequilbrio muscular resultante de anomalia neurolgica.
-postura assumida habitualmente.
-malformaes congnitas associadas.
Quando h indicao de correo cirrgica deve ser por completo e de
maneira permanente. Geralmente antes dos 15 anos.
Vrios procedimentos ortopdicos devem ser realizados durante uma
mesma anestesia, o gesso deve ser minimizado pela desmineralizao ssea e o
risco de fx patolgica e infeco secundria e problemas do trato urinrio as
internaes devem ser mantidas no nvel mnimo com menos custo e sofrimento
familiar.
P.

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Cerca de 75% de acometimento, esta deformidade assume varias formas:


p torto, eqino varo adquirido, varo, metatarso aduto, eqino, eqino valgo, talo
vertical cong e desenv, calcneo, calcneo valgo e varo,supinao, p plano valgo
e deformidades dos dedos.
Objetivos do tto p plantgrado, mvel que possibilite o uso de orteses.
Remover msculos motores prefervel a transferncias tendneas,
deformidades sseas devem ser tratadas por meio de osteotomia preservando a
articulao.
-P torto:
-30% das crianas com mielo.
-assemelha-se ao p torto da artrogripose mltipla Congnita e difere
do idioptico.
-grande deformidade e rgido com sublux da calcneocubidea e
talonavicular.
-causa: Ao do tibial anterior sem antagonismo.
-correo 10-18 meses.
-recomenda-se LPML ampla.
-tenotomia tibial ANTERIOR.
-em crianas mais velhas osteotomia de fechamento lateral:
tcnica de LICHTBLAU( cunha de lateral da parte distal do
calcneo).
-a talectomia s indicada em ps grandes deformidades e crianas
mais velhas.
-deformidades graves do antep osteotomias mediotarsais e
metatarsais.
-Varo:
- rara isoladamente.
-avaliar desequilbrio everssor e inversor .
-osteotomia em cunha de fechamemento lateral e deslocamento
lateral do calcneo se possvel para maior correo.
-Cavovaro:
-ocorrem em crianas com nvel sacral.
-cavo primrio varismo secundrio.
-teste de COLLEMAN para avaliar rigidez.
-flexvel liberao plantar.
-rgida liberao plantar com ou sem osteotomia mediotarsal e
osteotomia cuneiforme de fechamento do calcneo.
-artrodese trplice raramente indicada, risco de ulcera neuroptica.
-Supinao:
-

mais freqente em leses de L5 a S1.


Causa: tibial anterior sem antagonista (fibular curto e longo).

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Flexvel simples tenotomia do tibial anterior, ou transferncia para


o mdio p no eixo do 3o meta (complexo gastrossleo
funcionante sem espasticidade).
Transferncia tibial anterior dividido parte lateral para o cubide.
Deformidade residual osteotomia do 1o cuneiforme ou base do 1o
meta.

- Eqino:
-

Deformidade geralmente adquirida.


Pode ser prevenida pelo uso de rteses.
Nvel torcico ou lombar alto.
Leve exciso de 2 cm do t. Calcaneo.
Grave liberao posterior radica, exciso de todos os tendes e
extensas capsulotomias.
Raro osteotomia ou talectomia.

- Calcneo:
-

1/3 das crianas com mielomeningocele.


Mais freqente L5 a S1.
Mais comum a calcaneovalgo.
Causa: m. anteriores da perna ativos e posteriores inativos.
Flexvel manipulao e uso de talas.
Gesso seriado pode ser usado em deformidades mais rgidas.
Desequilibrio muscular pode ser corrigido precocemente por
tenotomia de todos os dorsiflexores e fibulares curto e longo.
Espasticidade do t. Calcaneo tenotomia mais liberao posterior.
Transferenca posterior do tibial anterior alguns autores
recomendam para crianas de 4 a 5 anos.
Crianas mais velhas necessrio procedimento sseo.

-Valgo do retrop:
-

No principio rtese bem adaptada pode controlar.


Com o crescimento e aumento do peso da criana, surgem
lceras de presso, malolo medial e cabea do talus, indicando
tto cirrgico.
Pode ser utilizada artrodese subtalar, porm alguns autores
mostram maus resultados.
Osteotomia de deslocamento medial indicada para evitar
artrodese.
Deve-se considerar deformidade em valgo do tornozelo
associada, se maior que 10 a 15o osteotomia de fechamento ou
hemiepifisiodese da tbia distal.

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-talu vertical:
-

10% dos portadores de mielo.


Caracteriza-se pelo desalinhamento do p e retrop.
Existe o de desenvolvimento e o congnito.
O calcneo equinovalgo.
Congnito gesso seriado para facilitar LPML completa entre 12
18 meses.

-Cavo:
-

Mais freqente em leso do nvel sacral.


Presena de calosidades dolorosas nas cabeas do metas.
Flexveis, indicado liberao plantar radical e gesso seriado na
sequencia durante 6 semanas.
Rgidos, osteotomia de fechamento anterior do 1o meta e
liberao plantar.

-Deformidade dos dedos:


-

Mais freqente nvel sacral.


Garra, tenotomia dos flexores na falange proximal.
Garra do hlux, artrodese da interfalangica ou tenodese do
extensor longo da parte distal.

TORNOZELO.
-Deformidade preponderante o valgo do tnz.
-3 parmetros para avaliao:
-grau de encurtamento fibular.
Distncia da fise fibular cpula do talus diferenas maiores
que 10mm so significativas.
-grau de inclinao em valgo do talus.
Medida no RX AP com carga, classificao de Malhotra de 0 a
3 com progresso do valgo e encurtamento fibular.
-o desvio lateral do calcneo em relao ao eixo da tbia.
Rx com dorsiflexo e raios de posterior para anterior medindo
a distancia entre o centro da tbia e o centro do calcneo nl entre 5-10mm > 10mm
alterado.
-Tratamento cirrgico consiste em tenodese do tendo calcneo na fbula
valgo entre 10-25o e 6-10 anos de idade.
-Hemiepifisiodese distal para deformidades leves e crianas com potencial
de crescimento.
-ostetomia supramaleolar desrotatoria para deformidades graves.

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JOELHO.
-Deformidades:
-contratura em flexo.
-at 20o ao nascimento comum e corrige espontaneamente.
-15-30o liberao radical dos flexores em deambuladoras c/
ortese abaixo do joelho.
-30-45o osteotomia supracondilar do fmur, em crianas mais
velhas e deambuladoras comunitrias.
-cirurgia contraindicada em deambuladores que a
deformidade no atrapalha a mobilidade.
-contratura em extenso.
-geralmente bilaterais e associadas a outras deformidade
-gesso seriado para flexo de 90o tem bons resultados.
-tcnica de PARSCH zetaplastia extensora e capsulotomia
anterior.
-tcnica de CURTIS alongamento em V-Y do quadrceps.
-deformidade em valgo e varo.
-sequela de fx do fmur ou tbia.
-valgo pode ser por contratura do TIT.
-se contratura do TIT poro distal dividida a 2,5cm prox. A
patela.
- se a deformidade for grave osteotomias.

QUADRIL.
-as deformidades so conseqncias de desequilbrio muscular,
displasia do quadril ou ambos.
-as contraturas podem ser pior que as luxaes.
-tto da lx do quadril difere sensivelmente da DDQ.
-Contratura em flexo:
-ao do iliopsoas, sartrio e reto sem antagonismo.
-utilizar teste de THOMAS.
-antes do 2 anos s se atrapalhar deambulao ou impedir o uso de
orteses.
-liberao anterior ampla, iliopsoas, sartrio, reto, tensor da fscia e
cpsula anterior corrige deformidades de at 60o.
-se persistir osteotomia subtrocantrica extensora paciente j
prximo a maturidade para evitar recidiva.

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-Contratura em flexo, abduo e RE:


-causa, posio em decbito dorsal.
-pode ser evitado com rtese noturna.
-cirurgia s se impedir uso de ortese.
-bilateral opera simultneo.
-Em RE:
-A principio ortese e fisioterapia.
-se persistir por 5-6 anos osteotomia subtrocantrica de rotao
medial.
-Em abduo:
-unilateral causa obliqidade plvica, escoliose e dificuldade de
sentar e andar.
-causa, contratura do tensor da fscia lata ou ps transferncia do
iliopsoas.
-evitada co uso de orteses.
-liberao fscial quando causa escoliose e obliqidade plvica.
-em aduo:
-comuns com lx do quadril e nvel alto.
-espasticidade e contraturas dos adutores.
-cirurgia quando causa obliqidade plvica, impede de sentar e
andar e concomitante com a correo da lx.
-subluxao e luxao do quadril:
-mais d 50% apresentam.
-a lx Congnita esta presente no nvel sacral e sem desequilbrio
muscular e tto igual PAVLIK OU GPP.
-as teratolgicas em nveis mais altos RX mostra acetbulo
displsico cabea lx proximal no devem ser tratadas inicialmente.
- as paraliticas mais comum 50-70% ocorre durante os primeiros 3 anos
de vida por desequilbrio entre abdutores e adutores. Em crianas mais velhas
por contratura dos adutores e flexores sem antagonismo em associao com sd.
Da medula fixada ou hidromielia.
-nvel alto sem potencial deambulador s liberao de partes moles
corrigindo as contraturas.
-nvel baixo com potencial deambulador tto mais agressivo como reduo
aberta, transferncia do iliopsoas, liberao de adutores, capsulorrafia e
acetabuloplastia.
Obliqidade plvica
- 3 tipos:

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-infraplvica contratura de abdutores e tensor de um lado e adutor do


oposto tto, uso de orteses e fisioterapia se manuteno liberao de partes moles
se deformidades graves osteotomias proximais do fmur.
-supraplvica escoliose descompensada tto, ortese ou fuso da coluna se
muito extensa a escoliose obliqidade plvica permanente.
-plvica deformidade do sacro e da articulao sacroiliaca como agenesia
sacral tto, osteotomias plvicas correo mxima obtida com ostetomias bilaterais
de 40o.
Coluna
-escoliose
- deformidades em 90% dos pacientes.
- escoliose mais comum e progressiva geralmente.
- quanto mais alta maior a chance de escoliose 100% em T12.
- progridem gradualmente at 10 anos e aumento abrupto com o estiro do
crescimento.
- do desenvolvimento desequilbrio muscular e postura habitual como
causa pode estar associada com sd. Da medula preza comeando mais cedo
neste caso 6 anos, tto uso de ortese a partir de 30o retarda a evoluo e artrodese
as vezes VA e VP quando graves.
- Congnita deformidade estrutural dos corpos vertebrais.
Contraindicao para cirurgia:
- curta expectativa de vida.
- hidrocefalia incontrolvel.
- atraso no crescimento.
- retardo mental acentuado.
-cifose congnita
-10% dos pacientes.
- mais grave deformidade da coluna.
- nvel torcico baixo coluna sacral pice lombar mdio.
- dificuldade de fechamento do saco dural.
- necessidade de tto cirrgico com artrodese.
- maior numero de complicaes como pseudoartrose 40% e infeco 8%.
- objetivos: equilbrio do corpo na posio sentada, aumento do espao
para o contedo abdominal, melhora da mecnica respiratria e evitar ulcera de
presso .

No acredito que acabei eu odeio peditrica


isso coisa de clnico!!!!!!!!!!!!!!

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Displasia do desenvolvimento do quadril


Nacime
Lovell&Winter Campbell SBOT
Definio
Termo que engloba as displasias congnitas, subluxaes da cabea do fmur,
luxaes completas e displasias acetabulares.
No neonato o termo displasia define qualquer paciente com Sinal de Ortolani
positivo.
Doena de difcil diagnstico, evoluo silenciosa e indolor e que na ausncia
de tratamento pode ser tornar catastrfica.
Anatomia e Embriologia
Os componentes do quadril, acetbulo e extremidade proximal do fmur,
desenvolvem-se a partir de clulas mesenquimais a partir da stima semana de vida
intra-uterina, estando seu desenvolvimento completo por volta de 11 semanas.
O centro de ossificao da cabea aparece entre o quarto e stimo ms de vida.
As trs regies de crescimento dessa regio so cabea, grande trocanter e istmo do
colo.
A fise proximal do fmur responde por 30% do crescimento desse osso e 13%
do membro.

Etiologia
O estmulo para a formao da cavidade acetabular e da cabea do fmur
depende da congruncia articular desses dois.
A profundidade do acetbulo desenvolve-se a partir de trs centros
secundrios de ossificao: o os acetabulum (epfise do pbis formadora da parede
anterior), a epfise acetabular (epfise do lio que forma a poro superior) e a
pequena epfise (componente do squio).
Nas luxaes congnitas teratognicas(2%), que acercam condies como
mielomeningocele e artrogripose, grande nmero de anormalidades anatmicas
podem estar presentes.

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A alterao patolgica mais comum na displasia do desenvolvimento do


quadril o neolimbo, cartilagem acetabular hipertrofiada. sobre essa que a cabea
do fmur desliza no teste de Ortolani e Barlow.
Vrias propostas foram utilizadas para explicar a causa da displasia do quadril.
Essas incluram fatores mecnicos, frouxido articular induzida por hormnios,
displasia acetabular primria e herana gentica.
O histrico familiar positivo em cerca de 12 a 33% dos casos (Campbell
70%). Dez vezes maior entre os pais e sete vezes maior entre os irmos.
Fatores intra-uterinos como posio de ndegas e oligoidrmnio podem
influenciar o crescimento.
Criana primognita (musculatura abdominal no distendida) tem mais chance de ser
afetada. A associao com torcicolo e metatarso aduto fornece suporte a teoria da
aglomerao.
Alguns autores acreditam que frouxido ligamentar por influncia de
hormnios maternos pode possibilitar a luxao no perodo intrauterino e neonatal.
Foi relatada tambm aumento da incidncia em populaes que enrolam as
crianas em cueiros, mantendo o quadril em extenso e aduo constantes.
Anteverso do fmur ou do acetbulo podem ser fatores etiolgicos.

Incidncia e Fatores de Risco


25 a 50 por 1000 nascimentos.
(Campbell 1:1000; 11:1000 em triagens; 25:1000 em US)
(Sbotinho: 1:1000/15:1000).
Muito baixo em chineses e africanos. Alto em ndios navajos.
Bebs brancos e primognitos.
Associao com anormalidades da moldagem intrauterina.
Torcicolo(8%) e metatarso aduto.
Oligoidrmnio.

Sexo feminino 4:1 masculino.


Parto plvico(at 20%).
Histrico familiar positivo.
Quadril esquerdo mais afetado (OEA: fora de aduo contra sacro).
Envolvimento bilateral mais comum que o direito apenas.
Populaes que enfaixam bebs em aduo e extenso.

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Quadro Clnico
O diagnstico deve ser firmado o mais rapidamente possvel, com o objetivo de
proporcionar o melhor tratamento e prognstico para o doente.
Teste de Ortolani: sensao palpvel de reduo da cabea do fmur. Paciente
em decbito dorsal com quadris e joelhos fletidos a 90, membros aduzidos e em
ligeira rotao interna. Examinador posiciona dedo mdio sobre grande trocanter e
polegar na poro interna da coxa. Realiza-se movimento de firme abduo e rotao
externa. Sensao ttil, s vezes audvel, de ressalto.
Manobra de Barlow: luxao palpvel da cabea femoral. Dois tempos. Criana
tambm em decbito dorsal, quadris a 90 e joelhos em flexo mxima. Mdico
posiciona indicador no trocanter maior e polegar na face interna da coxa. O
examinador abduz as coxas do paciente enquanto supina suas mos e exerce fora
com seu dedo mdio. Nos quadris luxados notada reentrncia da cabea no
acetbulo. A partir dessa posio (segundo tempo), o examinador prona suas mos
enquanto aduz as coxas da criana e aplica fora sobre seu polegar. O exame positivo
quando ocorre deslocamento da cabea do fmur (Barlow clssico).
Sinal de Peter-Bade: assimetria de pregas inguinais e glteas.
Sinal de Hart: paciente em decbito dorsal, coxas fletidas a 90 e joelhos em
flexo total. Nota-se limitao de abduo do quadril. o mais importante aps os 6
meses de idade.
Sinal de Nelaton-Galeazzi: paciente em decbito dorsal com joelhos e quadris a
90. Nota-se encurtamento do fmur em relao ao contralateral.
Teste de Klisic: o examinador posiciona o dedo mdio no grande trocanter do
paciente e o indicador na espinha ilaca antero-superior. Nos quadris normais,
formada uma linha imaginria entre os dedos que cruza o a cicatriz umbilical. Nos
quadris luxados, h ascenso trocantrica o que faz a linha cruzar entre a cicatriz e o
pbis.
Tardio: Anisomelia dos membros inferiores. Marcha bamboleante. Marcha tipo
Tredelenburg. Hiperlordose da coluna lombar. Hipotrofia do membro. Proeminncia
do grande trocanter.

Imagens
Ultrassonografia:
Indicaes: instrumento rotineiro de triagem (controverso), investigao diagnstica
nos pacientes mais novos, bebs com Ortolani positivo, durante tratamento com
Pavlik, avaliao de reduo durante trao ou procedimento cirrgico.

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Pode ser usado do nascimento at os 9 meses de idade. Pior que as radiografias na


avaliao a partir dos 6 meses.
Utiliza-se o mtodo de Graf, onde se parte da mensurao de dois ngulos. O ngulo
(normal >60) consiste na medida da inclinao do aspecto superior do acetbulo
sseo. O ngulo (normal <55) avalia o componente cartilaginoso do acetbulo.
Classifica-se o quadril em quatro tipos e vrios subtipos.
Traa-se uma linha de base que a linha da parede ilaca(vertical, na confluncia da
insero capsular ou cartilaginea no leo). Tambm traada uma linha de teto sseo,
a partir do rebordo sseo inferior do ilaco e tangencia o rebordo sseo lateral do
acetbulo. Ento traada a linha do teto cartilaginoso, que parte da parte mais lateral
do teto acetabular at o centro do labrum;
A interseco da linha de base com a linha do teto sseo forma o ngulo . O
cruzamento da linha de base com a linha do teto cartilaginoso forma o ngulo .
O tratamento se d a partir do estgio IIB, onde os ngulos e medem
respectivamente de 50 a 59 e maior que 55.
O estgio I denota um quadril maduro. Os estgios IIA e IIB, quadris imaturos. IIC e IID
indicam quadris displsicos. O estgio III sugere um quadril subluxado e o IV um
quadril luxado.

Radiografias
So sinais tardios da doena, haja vista que a articulao completamente
cartilaginosa durante os primeiros dois ou trs meses de vida. Durante perodo
neonatal o diagnstico deve ser estabelecido por avaliao clnica e ultrassonografia.
Aps o perodo neonatal o diagnstico deve ser confirmado por radiografias.
Para a radiografia antero-posterior da bacia o paciente deve ser posicionado em
decbito dorsal, com membros inferiores estendidos e em ligeira rotao interna.
Corrigir inclinao plvica. Sacro deve cruzar snfise e asas do ilaco devem estar
simtricas.
Parmetros Radiogrficos
Linha de HiIgenreiner: reta horizontal traada entre as
cartilagens trirradiadas. Compara alturas das epfises
femorais.
Linha de Perkins: retas traadas perpendicularmente
linha de Hilgenreiner e que tangencia o rebordo sseo
lateral do acetbulo, equiparando posicionamento das
epfises femorais.

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Quadrantes de Ombredanne: definidos pelas linhas de Perkins e Hilgenreiner. O


ncleo de ossificao ou a parte medial da metfise em um quadril normal deve-se
encontrar dentro do quadrante nfero-medial.
ndice Acetabular: ngulo formado pela linha de Hilgenreiner e uma linha traada
tangente ao teto acetabular. Varia de 20 a 30 na sua normalidade, sendo que ngulos
maiores que 30 sugerem displasia. Medida razovel do desenvolvimento acetabular
em crianas menores de 8 anos.
Arco de Shenton: linha imaginria que acompanhaa borda medial da metafiseproximal
do fmur e continua de forma uniforme com a borda superior do forame obturado.
Nos casos de displasia com ascenso da cabea, o arco est descontinuado.
ngulo de Wiberg/Centro-borda: a partir do centro da cabea do fmur traada um
linha horizontal, paralela linha de Perkins. Tambm do centro, traa-se outra linha
que ir tangenciar o rebordo lateral do acetbulo. O ngulo formado entre essas deve
ser de 20, estando diminudo na displasia. til apenas aps os 5 anos de idade.
Trade de Putti: ectopia da extremidade proximal do fmur, hipoplasia ou ausncia do
ncleo de ossificao e pelo aumento do ndice acetabular.
Figura da lgrima: aparece no quadril normal de 6 a 24 meses. Pode estar atrasada em
seu desenvolvimento, alargada e com perda da convexidade. Tambm so descritas
em forma de U ou V, sendo a ltima mais associada com quadris deslocados e piores
resultados. Uma lagrima que aparece em at 6 meses de reduo representa bom
prognstico para o quadril.
Incidncia de Van Rosen: quadris abduzidos, rodados internamente e estendidos. Uma
linha imaginria da difise deveria cruzar o acetbulo em um quadril normal. No
displsico, cruza acima.
Index Acetabular: profundidae do acetbulo dividida por dimetro de abertura do
mesmo. Deve ser maior que 38%.

Atraso no aparecimento do ncleo de ossificao proximal do fmur. Maturao


irregular.
Assoalho plvico amplo. Hiplopasia da pelve.
Atitude em aduo do membro.

Tardio: coxa valga. Anteverso excessiva. Achatamento postero-medial da cabea.

Artrografia

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Utilizada no intraoperatrio para avaliar reduo ou identificar interposies que


dificultem a mesma.
Demonstra inverso labral, hipertrofia ligamentar e alongamento da cpsula. O sinal
da ampulheta refere-se constrio capsular causada pelo tendo do ileopsoas.

Tomografia
Avaliao da centrao da cabea femoral em pacientes fazendo uso de aparelho
gessado.

Ressonncia Magntica
Visibilizao de estruturas cartilaginosas, musculares e capsuloligamentares.
Documentao das relaes entre cabea e acetbulo aps reduo.
Avaliao de necrose da cabea.
Paciente sob anestesia.

Tratamento
Manter, de maneira mais precoce possvel, contato concntrico da cabea
femoral com o quadril displsico, promovendo a estimulao e reconstituio
acetabular. A idade do paciente fundamenta o tratamento.

Neonatos at 6 meses de vida


O tratamento em neonatos deve cobrir todos pacientes com Ortolani ou Barlow
positivo, sinais de instabilidade clnica do quadril.
Fraldas triplas ou de abduo so contra indicadas, pois no so eficazes no
tratamento. O sucesso nesses casos se deve resoluo natural da doena.
O Suspensrio de Pavlik o dispositivo indicado nessa faixa etria. ndices de xitos
variam de 85 a 95%. O mesmo impede a extenso e aduo, permitindo amplitude de
abduo e flexo.

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O tratamento preconizado de 6 a 12 semanas a partir da reduo e estabilizao do


quadril (retirada gradual), full-time, podendo ser utilizado at os seis meses de vida.
Aps esse perodo, seu ndice de sucesso cai para cerca de 50%. O controle da reduo
realizado atravs da ultrassonografia semanal.
Contra-indicado em pacientes com desequilbrio muscular, como mielodisplasia,
paralisia cerebral e artrogripose. Maus resultados tambm nas hiperfrouxides
ligamentares como Ehlers-Danlos.
A criana colocada em decbito dorsal com uma
camiseta. Posiciona-se a tira torcica na altura dos
mamilos, mantendo-a atravs das tiras nos ombros. Os
estribos devem ser posicionados com suas tiras
anteriores (flexo) e posteriores (abduo) nessa
posio anatmica em relao aos joelhos. A flexo
deve ficar entre 100 e 110, com as tiras no nvel da
linha axilar anterior. As tiras de abduo devem ficar no nvel escapular e ajustadas
para o nvel de segurana, definido como arco de abduo situado entre a reluxao e
abduo confortvel.
As complicaes variam desde perda da reduo, luxao inferior, leso do nervo
femoral, paralisia do plexo braquial, leso da cabea e placa fisria do fmur at
necrose avascular.
ndices de intervalo medial (metfise femoral at ramo, maior que 10mm) e superior
(metfise at Hilgenreiner, maior que 3mm) medidos nas radiografias foram descritos
(Campbell) como preditores de insucesso no tratamento com rtese.
No insucesso do tratamento esto indicados procedimentos como reduo fechada ou
aberta e imobilizao gessada.

6 meses a 2 anos de idade


O tratamento recomendado nessa faixa etria a manipulao fechada
seguidas de imobilizao gessada pelvipodalica. Havendo necessidade, considerar
reduo aberta.
Alguns centros utilizam trao cutnea ou esqueltica por at 2 semanas, a fim
de facilitar a reduo e evitar complicaes como necrose da cabea. Os pacientes
recebem esparadrapagens longas e so colocados em uma trao de Bryant.
Monitorizao cutnea e neurovascular so mandatrias. O uso da trao permanece
contoverso.
A reduo fechada efetuada em centro cirrgico com o paciente sob anestesia
geral. A manobra deve ser suave e cuidadosa, combinando movimentos de flexo,
trao e abduo. Comumente h necessidade de tenotomia adutora, tambm com o

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

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objetivo de aumentar a zona de segurana (mnimo de 20 e preferencialmente 45).


A artrografia instrumento til na deteco de obstculos que se impem reduo.
O gesso confeccionado na posio humana de Salter, com o quadril em
hiperflexo (120/Campbell 90) e abduo limitada (60/Campbell 45). A
hiperabduo e a rotao interna esto associadas a distrbios de crescimento da
extremidade proximal do fmur. Documentar reduo por radiogarfia, artrografia ou
tomografia
O aparelho deve se estender abaixo do joelho no membro afetado e acima do
joelho no contralateral, mantendo-o por 6 semanas. A partir dessa data, o gesso
cortado acima do joelho para permitir rotao e pequena movimentao do quadril e
usado por mais 6 semanas(Campbell: 4 semanas, sem rtese).
Aps esse perodo, o paciente usar uma rtese de abduo por mais 2 meses
em perodo integral, com retirada gradual do aparelho.
Os obstculos extra-articulares para a reduo so os msculos adutores e o
ilipsoas. Os intra-articulares so o ligamento redondo, ligamento acetabular
transverso e principalmente cpsula medial.
Nos casos de insucesso do tratamento, subluxao persistente, interposio de
tecidos e instabilidade, a reduo aberta permanece como opo. A abordagem
cirrgica mais utilizada a via Antero-lateral de Smith-Petersen, com inciso em
biquni. A grande vantagem da via que ela possibilita a realizao de procedimentos
secundrios, como osteotomias.
A abordagem medial de Fergunson (entre adutor curto e magno) e Anteromedial de Ludloff(entre feixe femoral e pectneo) so descritas, porem com menor
familiaridade e facilidade pelos cirurgies.
A plicatura capsular nessa faixa etria desnecessria pela tenso
proporcionada na reduo e a fibrose induzida. Aplicar gesso bem moldado, tambm
de 6 a 8 semanas, seguido de rtese.

Crianas maiores de 2 anos


Em crianas que se encontram nesse grupo, a reduo aberta geralmente se faz
necessria. Encurtamento femoral deve ser levado em considerao (praticamente
mandatrio aps os 3 anos) com o objetivo de diminuir a presso sobre a extremidade
proximal do fmur, auxiliar na reduo e diminuir os ndices de complicaes. A baixa
porcentagem de distrbios de crescimento justificam o procedimento.
O uso de trao pr-operatria nessa idade aumenta a chance de necrose
avascular e reluxao.

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Pacientes com luxao teratolgica so mais propensos a apresentar bons


resultados diante de redues abertas e osteotomias femorais e acetabulares.
Graas reduo do potencial de remodelao acetabular nessa faixa, cirurgias
acetabulares podem ser realizadas no mesmo tempo cirrgico ou posteriormente
reduo. Elas garantem e aumentam estabilidade da mesma, porem s devem ser
realizadas a partir de um quadril reduzido.
Osteotomia de Salter: dos 18 meses aos 6 anos de idade. Aumento da cobertura
anterio-lateral do acetbulo, atravs da rotao da articulao, squio e pbis atravs
de um fulcro na snfise pbica. Mantida por cunha ssea. Necessidade de correo do
ndice acetabular menor que 15. Contra-indicado em quadris excntricos e
gravemente displsicos.
Acetabuloplastia de Pemberton: do 18 meses aos 10 anos de idade. Cobertura anterior
e lateral varivel, atravs de osteotomia ilaca efetuada superiormente ao acetabulo.
Fulcro na cartilagem trirradiada. Maior grau de correo com menor rotao pela
proximidade da osteotomia e da dobradia. ndices acetabulares maiores que 15.
Reduz o volume articular. Pode causar ocluso prematura da fise.
Osteotomia tripla de Steel: pacientes esqueleticamente maduros. Cortes no ramo
superior, leo e squio. Reposicionamento e estabilizao com fios de ao.
Impossibilidade em se realizar outras osteotomias.
Cirurgia em prateleira de Staheli: extenso lateral, posterior ou anterior do teto
acetabular atravs de enxertos sseos. Acetbulo deficiente que no pode ser
corrigido por outras tcnicas de deslizamento.
Osteotomia de Dega: osteotomia transiliaca incompleta, corte na cortical anterior e
media, deixando a posterior integra . A cotical postero-medial e a incisura isquitica
atuam com fulcro.
Osteotomia periacetabular de Ganz: triplanar com redirecionamento articular. Como
cruazam a cartilagem, podem levar a ocluso fisria.
Osteotomia de Chiari: pacientes maiores de 4 anos, geralmente adolescentes.
Impossibilidade de outras reconstrues, incapacidade de reduzir o quadril e sinais de
osteoartrose. Corte no nvel do acetbulo, deslocamento medial do fmur e da
articulao. Formao de teto com a face inferior do fragmento proximal.
considerada artroplastia capsular pela interposio da mesma sob o teto acetabular
neoformado. Melhora o Tredelemburg pelo deslocamento medial.
A via de acesso de escolha de Smith-Peterson e devem ser associadas a plicatura
capsular (a cpsula pode ser encontrada com o dobro do seu tamanho original),
liberaes de contraturas musculares e imobilizao gessada.
Osteotomia derrotativas do fmur: pacientes com displasia residual. Corrigem a
anteverso excessiva e o valgismo. Regio trocantrica.

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141

Artroplastia Total de Quadril: na idade apropriada, mais tardiamente possvel.


Pacientes mais velhos com degenarao articular.

Complicaes
Displasia residual
Culmina invariavelmente com artropatia degenerativa.
Est associada a mau direcionamento acetabular, cabea femoral grande, anteverso
excessiva, ao muscular, incongruncia articular, mau posicionamento no gesso e
interposio de tecidos moles.
Necrose assptica da cabea do fmur.
Pode ser decorrente de insultos vascularizao regional ou por presso incidente na
cartilagem e placa fisria.
Incidncia varia de 0 a 73%(Campbell: 2,5/1000 abaixo dos 6 meses; 109/1000 acima
dos 6 meses). Pode ocorrer at os 12 anos de idade.
Fatores como luxao alta, inverso labral, profundidade inadequada de reduo da
cabea, idade maior que 12 meses, imobilizao em mais de 60 de abduo e
tenotomia do adutor foram relacionados necrose. Uso de trao, fora de reduo e
rotao interna tambm so descritos, mas permanecem controversos.
*Classificao de Salter: distrbio de crescimento femoral proximal.
1-no surgimento do ncleo de ossificao da cabea dentro de um ano da reduo.
2-no crescimento de um ncleo de ossificao existente dentro de uno da reduo.
3-alargamento do colo dentro de um ano de reduo.
4-aumento da densidade ssea, seguida de fragmentao da cabea.
5-deformidade residual do colo e cabea, coxa magna, coxa plana, coxa vara, colo
femoral curto e robusto.

*Classificao de Bucholz e Ogden: alteraes morfolgicas na cabea, baseadas nos


padres de irrigao vascular. No pode ser identificada antes dos 4 anos. Os tipo II,
III e IV esto associados a hipercrescimento trocanterico.
Tipo I: ocluso medial e lateral parcial, ossificao irregular, bom contorno epifisrio
tardio, sem comprometimento residual.

142

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R3-2009

Tipo II: ocluso dos vasos postero-superiores, irregularidades na poro lateral da fise
e epfise, fuso lateral, deformidade valga.
Tipo III: envolvimento mais grave de todo sistema, crescimento longitudinal
comprometido, cabea irregular.
Tipo IV: envolvimento dos ramos postero-inferiores, crescimento longitudinal e
latitudinal comprometidos, fuso medial, varismo.

Osteotomias do inominado, osteotomias femorais e avano trocanterico so opes de


tratamento.
As seqelas abrangem deformidade da cabea, displasia acetabular, subluxao
lateral, supercrescimento do trocanter maior, anisomelia e osteoartrose.

Anisomelia.
Artropatia degenerativa.
Mais comum em pacientes com formao de falso acetbulo do que nos que no o
formam.
Coxa magna.
Geralmente observada aps reduo aberta e decorrente da estimulao do fluxo
sanguneo nessa regio.

Doena de Legg-Calv-Perthes
Carla
1-DEFINIO E ETIOLOGIA
Distrbio do quadril em cas pequenas de causa desconhecida
A maior parte das teorias etiolgicas atuais envolve distrbio vascular
2-EPIDEMIOLOGIA
- Mais comum na faixa de 4 a 8 anos
-meninos >meninas
-10% bilateralidade
-frequencia aumentada em asiticos e diminuida em negros

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143

3-PATOGNESE
-a sd uma manifestao localizada de um distrbio generalizado da cartilagem
epifisria na ca sucetvel
4-IMAGEM
-diagnstico feito por radiografias AP,P e r
-cintilografia pode ser til nos estagios iniciais
-artrografia avalia formato da cabea e a relao com o acetbulo
a da na radiografia se apresenta em 4 estgios
I-inicial
Cabea femoral menor do que o lado no afetado
Alargamento do espao articular medial
Placa fisria irregular
Metfise embaada e radiotransparente
Ncleo ossificante radiodenso
II-Fragmentao
Epifise ssea comea a se fragmentar
reas com aumento de radiotransparncia e radiodensidade
Zona subcondral radiotransparente (sinal da lua crescente)- sinal inicial do estgio de
fragmentao resulta de uma fratura subcondral por estresse.A extenso desta zona
determina a extenso dos fragmentos necrticos
III-Reparao ou reossificao
-densidade ossea radiograficamente nl aparece em areas anteriormente transparentes
IV-Cicatrizao
Fmur proximal com deformidade residual
H 4 padroes de deformidade residual :
Coxa magna, fechamen
to fisrio prematuro, formao irragular da cabea, osteocondrite dissecante
V-CLASSIFICAO

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Stuberg
1-Quadril normal, congruncia esfrica
2-Cabea femoral esfrica+1 dos achados: coxa magna, colo menor que o nl, acetbulo
inclinado
3-Cabea ovide em forma de cogumelo
4-Cabea femoral achatada , anormalidades da cabea ,colo e acetbulo
5-Cabea achatada , colo e acetabulo nls
1 e 2 : congruncia esfrica
3 e 4: congruencia no esferica
5 : incongruncia

Caterral
1:comprometimento epifise de ate da cabea femoral
2: comprometimento epifise de ate da cabea femoral
3: comprometimento epifise de at 2/3 da cabea femoral
4: toda a epfise esta comprometida

Salter e Tompson
Baseia-se no sinal radiogrfico de lise subcondral (Caffey)
A: extenso ate metade da cabea
B: mais da metade da cabea acometida

Herring
Avalia o pilar lateral na fase de fragmentao
A: s/ envolvimento do pilar lateral
B: mais de 50% do pilar mantido (altura de 50-100% da altura original)
C: menos de 50% do pilar mantido

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VI- SINAIS DE MAU PROGNSTICO


Radiograficos: sinais de Gage (radiotransparncia na epifise/metafise lateral)
Calcificao lateral epifise
Leses metafisrias
Subluxao lateral
Placa de cto horizontal
Inicio da da apos os 6 anos
Sexo feminino
Fechamento prematuro da fise
*o mais importante fator prognstico a deformidade residual da cebea femoral e
incongruncia da articulao do quadril seguida pela idade no inicio do tto.outros
fatores so:extenso do acometimento epifisrio,fechamento fisario prematuro,curso
prolongado da da,potencial de remodelagem,tipode tto, estagio no inicio do tto
VII-QUADRO CLNICO
Inicio insidioso de claudicao
Dor relacionada atividade e aliviada no repouso
Dor na virilha ou joelho
EF:movimento limitado do quadril, particularmente da abduo e RI,Trendelemburg
positivo, desigualdade dos membros (indicativo de mau prognstico e colapso da
cabea)
VIII-DIAGNSTICO DIFERENCIAL
fase inicial: artrite sptica, sinovite txica
bilateralidade: hipotiroidismo , displasia epifisria mltipla
IX-TRATAMENTO
Objetivos: evitar deformidade, alterar distrbios do cto, evitar da articular
degenerativa
Pcte avaliado clinicamente pelos sinais de risco de perda de movimento, contratura
articular e dor

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Pcte avaliado radiograficamente quanto ao estagio da da , extenso do


envolvimento epifisrio e sinais de risco radiografico
O tto deve ser iniciado na fase inicial ou de fragmentao
Conservador: orteses em abduo e RE com descarga de peso, programas de
manuteno de amplitude de movimento, exerccios de alongamento, talas de abduo
de uso noturno.
Cirurgico: osteotomia varizante (pr requisitos:amplitude de mov total , congruncia
entre a cabea do femur e o acetbulo,capacidade de manter a cabea no acetabulo
em abduo e RI )
Osteotomia de Salter (redirecionamento do acetabulo)
Osteotomia varizante +osteotomia do inominado
Artroplastia em prateleira

TARO 2005
69. Na doena de PERTHES, na fase de fragmentao, a perda de
mobilidade em abduo sinal de risco para a extruso da cabea
femoral.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
71. Na doena de PERTHES, o tratamento do grau A de HERRING
conservador, do B a osteotomia femoral varizante e do C a
osteotomia acetabular.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO 2006
45. Na doena de PERTHES, os seguintes fatores so relacionados
ao prognstico: idade no incio do quadro; fechamento prematuro
da placa de crescimento; e grau de acometimento da epfise.
( x ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

67. A displasia epifisria mltipla apresenta epfise femoral semelhante


doena de PERTHES, com presena de cisto, acometimento
bilateral assimtrico e alterao acetabular.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO 2007
70. Na doena de LEGG-CALV-PERTHES, o fator de pior

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147

prognstico a
a)deformidade residual da cabea femoral.
b)horizontalizao da placa epifisria.
c) idade de incio da doena.
d)extenso do envolvimento epifisrio.
TARO 2008
P80. Na doena de LEGG-CALV-PERTHES, o aspecto radiogrfico de fragmentao
representa
A) reabsoro de osso necrtico.
B) remodelao da cabea femoral.
C) microfraturas subcondrais.
D) presena de cistos metafisrios

P torto congnito (Talipe equinovaro congnito)


Guto
-Definiao
Displasia congenita de todos os tecidos musculo-esqueleticos abaixo do joelho.As
deformidades incluem equino da parte posterior do p,varo do complexo da
articulacao subtalar,cavo(flexao plantar da parte anterior do p em relaao a parte
posterior) e aduao da parte anterior do p em relaao a parte media. Outros tipos de
ps tortos so: o postural, que se resolve habitualmente com manipulaes; o
neurolgico, associado mielomeningocele; e o sindrmico, presente nas crianas
com outras anomalias congnitas; os dois ltimos, geralmente rgidos e muito
resistentes ao tratamento.
-Epidemiologia
Incidencia 1 a 2 por 1000 nascidos vivos
Meninos:meninas 2:1
Bilateral em 50% dos casos.Parentes de primeiro grau tem 17 vezes mais chance de
ter PTC q a populaao normal.Quando unilateral mais frequente a direita.
-Etiologia
Multifatorial
Nao ha evidencias do aumento do risco de DDQ em pacientes com PTC.
-Aspectos Radiogrficos

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Rx AP talus e calcaneo paralelos(Kite diminuido); Metatarsais mostram aduao em


relaao ao talus.Pode ocorrer atraso na ossificaao.Angulo entre o talus e o primeiro
metatarsiano geralmente negativo.
O diagnostico pode ser feito no US prenatal com grande sensibilidade e especifidade.
-Anatomia Patologica
Colo do talus curto e est desviado na direao plantar e medial com relaao ao
corpo.O navicular est deslocado medial e dorsal em relaao ao talus.O calcaneo
encontra-se em equino e varo sob o talus e o cuboide medialmente em relaao ao
calcaneo.
A fascia plantar,musculos plantares curtos e ligamento mola estao contraidos da
mesma forma que os tendoes de aquiles,tibial posterior,flexor longo dos dedos e do
halux.
Talus encontra-se rodado externo.
Critrios de avaliaaoPirani
Parametros avaliados no mediope:
- Curvatura da borda lateral
- Prega medial
- Palpao da cabea do talus lateralmente
Parametros avaliados no retrop:
-Prega posterior
-Rigidez do equino
-Consistencia do calcaneo
Pontuaao para cada parametro
0 se nao ha deformidade
0,5 se ha moderada deformidade
1 se ha grave deformidade
-Tratamento
O tratamento inicial do PTC independente de sua gravidade ou rigidez deve ser nao
cirurgico para alcanar a condiao terapeutica definitiva ou no minimo conseguir
correao parcial da deformidade e diminuir assim a extensao da cirurgia.

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149

Aplicaao seriada de aparelhos de gesso

A tcnica de Kite preconiza a correo das deformidades de forma seqencial e


inicia-se pela abduo do antep, seguida da correo do varo do calcneo e,
por fim, do eqino. O gesso confeccionado e durante sua secagem moldado
abduzindo-se o antep e, com a outra mo, submete-se o calcneo a uma fora
em valgo na sua borda medial, enquanto se realiza uma contrapresso prximo
articulao calc-neo-cubide. O tempo mdio de uso do gesso de 22 meses
e uma rtese noturna utilizada at os 10 anos. Kite relatou sucesso em at
95% dos casos; entretanto, considera-se que os ndices de sucesso com esse
mtodo so muito variveis, pois depende muito da experincia pessoal.
O bloqueio da articulao calcneo-cubide arqueando-se o p como se
tentssemos endireitar um fio curvo foi considerado por Ponseti o erro de
Kite, j que isso, na sua opinio, impede a adequada everso do calcneo.
Tecnica de Ponseti o padrao de excelencia.
O primeiro raio dorsiflexionado para esticar a fascia plantar e destravar a
articulacao talonavicular.Em seguida a parte anterior do p colocada em
abduao e a parte posterior evertida pelo complexo da articulacao subtalar
em torno do talus.Finalmente, a parte posterior do p submetida a
dorsiflexao.Sao utilizados aparelhos de gesso longo semanais.
Correcao total obtida em 95% dos pes que iniciam tratamento antes de um
mes de vida.
A ordem de correao CAVE.(Cavo,aduao,varo e Equino).
Em 85% dos casos necessaria tenotomia do calcaneo para correao do
equino.
Apos os gessos seriados o tratamento continua com o uso da ortese de Denis
Brown ate os 3-4anos de idade para previnir a recorrencia da deformidade.Pe
com 70 graus de rotaao externa e 5a10 graus de dorsiflexao.Em casos
unilaterais o p contralateral deve ficar em 40 graus de rotaao externa.3
meses de uso integral e uso noturno ate 3 a 4 anos.
Alternativa de tratamento nao cirurgico o metodo funcional frances(CPM)

Tratamento cirurgico
Utilizado em pes que nao respondem ao tratamento nao cirurgico.Objetivo
obtenao de um pe funcional plantigrado.
O momento ideal para cirurgia em torno de 1 ano de idade.

Procedimento a La Carte com LPML(Liberaao Postero medial e lateral) geralmente


realizado com a via unica de Cincinatti. Pode-se utilizar Tb a tecnica de Mc Kay; ou
dupla inciso de Carroll, ou a postero-medial de Turco (deiscncia, necrose e
retraes cicatriciais).As articulaes talonavicular e subtalar so fixadas co FK 2.0.
-

O ligamento talocalcaneo interosseo deve ser preservado.


A necessidade de uma nova intervenao de 5 a 50%.

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R3-2009

Outras opoes cirurgicas osteotomia do calcaneo(Dwyer),artrodese triplice


(pacientes >10anos),Ilizarov.Talectomia pode ser utilizada em casos mais
graves e rigidos.

Complicaoes problemas com FO,lesao neurovascular,necrose do talus,


deformidade residual ou recorrente,,joanete dorsal, supercorreao da
deformidade.
A Recidiva mais comum o pe metatarsovaro
Deformidade varo residual tratada com nova liberaao de partes moles.Em
crianas de mais idade pode ser realizada osteotomia de abertura medial no
cuneiforme medial.
O osteotomia de Evans(alongamento lateral do calcaneo) eficaz para
tratamento do p torto supercorrigido.

Artrogripose
Quarenta
FONTE: CAMPBELL , LOWELL WINTER E ANOTAES
1. DEFINIO
Grande grupo de distrbios, todos apresentando em comum contraturas
articulares presentes ao nascimento
A maior parte dessas sndromes apresenta diferentes evoluo clinica,
prognostico, gentica, causa e processos patolgicos
3 grupos principais:envolvendo todas as 4 extremidades(artrogripose mltipla
congnita, sndrome de Larsen), envolvendo apenas mos e ps(artrogripose
distal, Sd Freeman Sheldon), e aquelas com sd do ptergeo.
Pode ainda ser definida como um sndrome de contraturas mltiplas(2 ou mais
articulaes sem contar o p torto congnito) de carter no progressivo .
2. ETIOLOGIA
Desconhecida, mas sabe-se que h uma diminuio no numero de clulas do
corno anterior da medula, razes, nervos perifricos ou placas motoras,
produzindo fraqueza muscular e imobilidade articular.
3. CLASSIFICAO
HALL
.tipo I:apenas acomete os membros, podendo ser amioplasicos(ambos os
membros-A, membros superiores-B, membros inferiores-C) ou distais
.tipo II:membros + vsceras
.tipo III:membros + SNC
GOLDBERG
.tipo I:4 membros
.tipo II: mos e ps
.tipo III:sd ptergeo
.tipo IV:sinostose

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4. QUADRO CLINICO E TRATAMENTO DOS PRINCIPAIS TIPOS DA DOENA


ARTROGRIPOSE MULTILA CONGENITA OU AMNIOPLASIAS
Paciente com ombro rodado interno e aduzido, cotovelo em extenso, punho
em flexo e desvio ulnar, dedos fletidos e agarrando o polegar.Os quadris esto
flexionados, abduzidos e rodado externo, joelho em extenso e p torto
congnito na maioria das vezes.
No h dobras na pele e pode haver covinhas profundas nas
articulaes(dimples).
Em 2/3 dos pacientes os 4 membros esto acometidos, em 1/3 os membros
inferiores so mais acometidos que os superiores.
Quanto mais distal mais grave e rgida a deformidade.Todos os movimentos
das articulaes se encontram reduzidos, porm indolores.Os quadris podem
frequentemente estar luxados.
Nas radiografias o aspecto da articulao normal.
1/3 tem escoliose em forma de C(padro neuromuscular)
inteligncia normal
Tto:O objetivo conseguir alinhamento do membro inferior e estabilidade para
permitir deambulao e movimento dos membros superiores para cuidado e
higiene.Tenotomias, capsulotomias, osteotomias.A luxao do quadril muitas
vezes apresenta resultado ruim, sendo prefervel no mexer.Qualquer melhora
com fisioterapia tende a ser temporria apenas.
SD DE LARSEN
Luxao congnita mltipla das grandes articulaes, com face aplainada
caracterstica e frouxido ligamentar.Se luxao congnita do joelho considerar
Larsen!!!!!
Sinostose radioulnar comum
Cifose comum
Inteligncia normal
ARTROGRIPOSE DISTAL(SD GORDON)
Contraturas fixas de mos e ps
Apresentam boa funo
Inteligncia normal
SD FREEMAN SHELDON
Artrogripose distal com faces de assobio
Covinha em H no queixo
Msculo bucinador hipoplsico
SD PTERGEO
Consiste em uma membrana que pode ser classificada como Sd pterigeo
popliteal(geralmente bilateral, com artria e veia femoral profunda, mas
nervo citico superficial)ou sd pterigeo mltiplo(todas as dobras articulares de
flexo)
Diversas so letais
2 caracteristica que diferanciam da artrogripose clssica: P talus vertical e
deficincia congnita da coluna
inteligncia normal

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Tto:o principal avaliar a magnitude da escoliose e o tamanho da membrana


atravessando o joelho.(cir precoce recomendada)

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Tumores sseos
Osteossarcoma
Quarenta
FONTE:CAMPBELL + TRATADO DE ORTOPEDIA
1.

DEFINIO

==>

Tumor caracterizado pela produo de osteide por clulas malignas

==>

Tumor formador de osso

2.

EPIDEMIOLOGIA

==>

Segunda malignidade mais comum(20 %)-Perde para o mieloma mltiplo.

==> Convencional de alto grau acomete principalmente adolescentes e adultos


jovens(Segunda dcada de vida).
==>

Parostal acomete pacientes ligeiramente masi velhos-Terceira dcada

==>

Secundrios so mais comuns em pacientes com masi de 50 anos.

==>

No h diferena entre raas e masi comum em homens.

==> Acomete o joelho em mais de 50 % dos casos( fmur distal>tbia proximal),


alem do mero proximal.
3.

QUADRO CLINICO

==> Quase todos os pacientes relatam dor progressiva(principalmente se for de


alto grau).
==>

Dor noturna ocorre em 25 % dos pacientes.

==>

Fratura patolgica no freqente

4.

DIAGNSTICO

==>

Existe um atraso mdio de 15 semanas para o diagnostico definitivo.

==> Aspecto Radiogrfico mais comum: leso agressiva na metfise de um osso


longo, com aspecto permeativo e margens mal definidas.Ocorre reao periostal
formando um triangulo de Codman.Pode ainda ser visibilizado uma imagem com
aspecto em raios de sol.Podemos encontar imagens de carter blastico e ltico em uma
mesma leso.

154

==>

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Ressonncia Magntica: o melhor exame para medir a extenso do tumor

==> Para pesquisa de metstase:Cintilografia ssea do esqueleto para possvel


metstase ssea e Rx + Tomografia Computadorizada para possvel leso metasttica
pulmonar(a mais comum).
==> Exame Laboratorial: o que pode estar aumentado ou normal a fosfatase
alcalina.
==> Diagnstico Diferencial:calo sseo, osteomielite, miosite ossificante, cisto sseo
aneurismtico, tumor de Ewing, carcinoma metasttico.
5.

CLASSIFICAO

==> Primrio(convencional, intramedular de baixo grau, parostal, periostal, de


superfcie de alto grau, teleangectsico,de pequenas clulas.
==>
Convencional:maioria, de alto grau, inicio intramedular, com pleomorfismo
nuclear
==> Periostal:grau intermedirio,inicio superficial e ocorre em grupo etrio
levemente mais elevado
==>

Parostal:baixo grau, de inicio superficial

==>

De superfcie de alto grau:menos comum, agressivo

==> Teleangectsico:puramente ltico,lembra um Cisto sseo Aneurismtico, e tem


sangue dentro de sua cavidade.
==>

Pequenas clulas de alto grau:lembra um tu de Ewing

==>

Secundrio(ps radiao, doena de Paget, etc.)

Ps radiao:costelas, crnio, clavcula, escapula, pelve


Doena de Paget:pelve
6.

TRATAMENTO

==> Para osteossarcoma de alto grau:Quimioterapia neo adjuvante(3 a 4 ciclos- a 3


meses+ Cirurgia(resseco ou amputao)+Quimioterapia Adjuvante(6 a 12 meses)
==> Para osteossarcoma de baixo grau:cirurgia de resseco ou amputao sem
quimioterapia.
==>

Objetivo da quimioterapia neo e adjuvante tratar as micrometastases

==>

Metstases pulmonares so ressecadas apos quimio se possvel

==>

Radioterapia resistentes

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7.

155

PROGNSTICO

==> Sobrevida a longo prazo de 70 % para pacientes com alto grau ou ps


radioterapia.50 % tem rescidiva apos tto.
==>

Sobrevida a longo prazo de 90 % para pacientes com baixo grau

==>

Sobrevida a longo prazo de 20 % para pacientes com metstase pulmoar

==>

Sobrevida a longo prazo de 15 % para pacientes com d de Paget

==> O fator prognostico mais importante no momento do diagnstico a extenso


da doena
==>

Leso de baixo grau raramente metastiza

==> Pacientes com tumores mais proximais no evoluem to bem quanto aqueles
com tumores mais distais.
8.

ADENDOS

==>

Resposta a quimioterapia:Classificao Huvos

Grau I:mnimo ou nenhum efeito


Grau II:50 a 90 % de resposta
Grau III:mais de 90 % de destruio tumoral
Grau IV:no mais observado reas tumorais
==>

Grau I e II trocado o agente quimioterpico., Graus III e IV so mantidos

Osteocondroma
Pedro
Radiografia frente e perfil de um paciente esqueleicamente maduro evidenciando uma
massa ssea na regio metafisaria de um osso longo, pediculada ou sssil, com bordas
definidas, sem invaso de partes moles ou caractersticas agressivas, sugerindo o
diagnostico de osteocondroma.
Os osteocondromas so os tumores osseos benignos mais comuns. So mais
freqentes em homens e na faixa etria entre os 20 e 40 anos. So tumores de origem
cartilaginosa que se formam dentro do peristeo como pequenos nodilos de
cartilagem que vao crescendo por ossificao endocondral. Felizmente em geral o
crescimento do tumor acompanha o crescimento do paciente, parando de crescer
junto com ele. So mais comum nas metfises de ossos longos, pela ordem: femur
distal, tbia proximal e mero proximal. Noventa % dos pacientes tem uma leso
nica, que raramente causam sintomas. O exame fsico em geral revela apenas uma
massa palpvel.

156

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Os osteocondromas podem ser classificados em 2 tipos pela radiografia: ssseis e


pediculados. Os pediculados so mais comuns e em geral o pedculo afasta-se da fise.
Ambos so recobertos por uma fina capa cartilaginosa que no e visvel no RX. Duas
caractersticas sugerem malignizacao: espessamento dessa capa cartilaginosa e
crescimento rpido de uma leso ate ento quiescente. A malignizacao mais comum e
para condrossarcoma.
Pode-se usar tambm a classificao de Ennekig para tumores benignos que
consistem em A. Latentes, B Ativos e C. Agressivos, sendo em geral classificado como
Enneking A. Nesta classificao os tumores latentes so aqueles intracapsulares, com
margem bem definida e borda espessa de osso reativo, sendo, em geral,
assintomticas e raramente necessitando de tratamento. As leses tipo B, ativas, so
intracapsulares, porem crescem em geram sintomas, necessitando tratamento, em
geral com curetagem alargarda. J as tipo C, agressivas, so extracapsulares, irrompem
atravs do osso reativo, muitas vezes invadindo a cortical e devem ser tratadas com
resseco marginal ou curetagem alargada.
Existem duas indicaes cirrgicas: suspeita de malignizacao e no caso de uma leso
suficientemente grande que produz sintomas provenientes da compresso de
estruturas adjacentes. De preferncia a cirurgia deve ser a resseco em bloco, com
margem de osso normal.
A Osteocondromatose mltipla esta associada com o osteocondroma. E uma doena
de herana dominante, que tem duas caractersticas: mltiplas exostoses e distrbio
do crescimento. Mais comum em homens e tendem a ser mais proeminentes nos,
joelhos, tnzs e escapula. Os osteocondromas podem acometer o antebrao, evoluindo
com encurtamento da ulna e desvio ulnar da Mao. Nesse caso pode-se utilizar a
classificao de massada em 4 tipos: 1. Acomete a ulna. 2. Acomete radio e ulna com
luxao da cabea do radio. 3. Somente acomete a ulna e mesmo assim luxa a cabea
do radio e 4. Acomete o radio. Nessa doena as indicaes cirrgicas so semelhantes
as do osteondroma isolado. Quanto a transformao sarcomatosa, antigamente se
acreditava em ate 25% dos casos, porem os estudos atuais indicam apenas 1%. No
caso de qualquer tumoracao que apresente crescimento ou dor deve ser submetida a
biopsia.

Tumor de Ewing
1.definico:
Tumor maligno primrio do osso de origem neuroectodrmica primitiva
resultante da translocao t(11,22)(q24,q12) em 90% dos casos outras so
t(21,22)(q22,q12) e t(7,22)(p22,q12).
2.epidemiologia:

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a -4a malignidade mais comum do osso,


-2a mais comum em pacientes <30 anos (1a osteossarcoma),
-1a em <10 anos.
-Incidncia < 1/1milho
-9% dos tumores sseos malignos da Mayo Clinic,
-ocorre de lactentes a idosos porem a maioria entre 5-25 anos.
-ligeiramente mais comum em homens.
-raro em africanos.
-localizao mais comum ossos longos metfises com extenso para
difise e ossos chatos escapula e pelve.
-raro na coluna vertebral, p e mo
3.quadro clinico:
Dor queixa quase unnime em pacientes com sarcoma de Ewing, inicio
incidioso e pode ser de longa durao at a procura por atendimento,
pois responde bem a tratamento com analgsicos, o tempo mdio de durao dos
sintomas at o diagnstico de 34 semanas (15s ate 1a consulta e mais 19s para
o diag.). Isto demonstra a importncia do RX na 1a consulta.
Alm da dor podem apresentar febre, eritema e edema sugestivos de
osteomielite, provas laboratoriais podem confundir ainda mais e a puno por
agulha fina se assemelha a pus

4.exames imagem/laboratrio:
-RX o sarcoma de Ewing se caracteriza por uma leso destrutiva da difise
dos ossos longos com reao periosteal em casca de cebola, ele se origina na
metfise na verdade mas se estende pela difise e at mesmo pelo osso inteiro.
-RNM til para avaliar toda a extenso do tumor e o acometimento de
partes moles que muitas vezes grande.
-TC todos os pacientes devem ser submetidos a tomo de torax pois o
local mais comum de metstase.

-Cintilografia obrigatria pois o osso o Segundo local de metstase


-Puno medular deve ser realizada para estadiamento de doena
sistmica.
-Histologia inmeras clulas pequenas azuis com pouca matriz extracelular,
citogenticos e imunohistoqumicos so necessrios para diferenciar de linfoma e
outros tumores de pequenas clulas.

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-imumohistoqumica
imumohistoqumica a presena do gene MIC2 especifico para Ewing
-geralmente PAS-- POSITIVOS.
-Reticulinonegativos.
Reticulinonegativos.
-LEUCO,
LEUCO, VHS e PCR aumentados.

5.classificao:
Sistema de Ennekin para tumores maligno e benignos.
-Benignos: 1- Latente
2- Ativo
3- Agressivo
-Malignos:
Malignos: IA BAIXO GRAU INTRACOMPARTIMENTAL.

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IB BAIXO GRAU EXTRACOMPARTIMENTAL.


IIA ALTO GRAU INTRACOMPARTIMENTAL.
IIB ALTO GRAU EXTRACOMPARTIMENTAL.
III METSTASE

6.prognstico:
O pior fator prognstico a presena de metstases ( 20% de sobrevida
em 5 anos).
Outros: -Tamanho do tumor.
-Localizao (discutvel pois os mais proximais so maiores).
-Febre anemia e elevao de valores laboratoriais.
-Idade avanada >12-15 anos.
-Masculino.
-Recorrncia (20% de sobrevida em 5 anos, c/ meta 10%).
Obs: O tipo de translocao e o grau histolgico (ewing = alto grau) no alteram
prognstico.

7.tratamento:
Consiste basicamente em quimioterapia neoadjuvante e adjuvante para o
tratamento distncia.
O tratamento local controverso, pois ele muito radiossensvel todavia
alguns autores mostraram uma < recorrncia e > sobrevida com resseco ampla,
esses estudos so criticados pois os tumores tratados com radio foram os mais
proximais que por sua vez so maiores.
Portanto o tratamento deve ser individualizado, nos tumores proximais nos
quais a cirurgia apresentaria dficit funcional acentuado a radio seria uma
alternativa aceitvel.
A radio tb pode ser usada aps uma resseco marginal ou contaminada.

Cisto sseo
Bombers
As leses csticas se enquadram no grupo dos tumores sseos benignos podendo ser
um cisto unicameral, cisto sseo aneurismtico, cisto sinovial ou cisto epidermide.

Cisto unicameral

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1- Definio
Provavelmente no uma neoplasia verdadeira
Existe relato de malignizao, contudo no costuma ser observado
Cisto sseo simples, cisto sseo solitrio

2- Etiologia
Desconhecida

3- Epidemiologia
Costumam ocorrer nas duas primeiras dcadas de vida
Predominam no sexo masculino 2:1
Maioria no mero proximal ou fmur proximal
Com a idade o cisto tende a afastar-se da fise, com diminuio da recorrncia aps 10
anos de idade

4- Quadro Clinico
Normalmente assintomtico a no ser que esteja presente fratura ou iminncia de
fratura
Pode ocorrer distrbios do crescimento

5- Exames de imagem e laboratoriais


Radiografia comumente caracterstica dispensando bipsia na maior parte dos casos
(cortical afilada e posteriormente dilatada, bordas esclerticas bem definidas,
localizao central)
TC pouco utilizado
RNM pode ser visto nvel liquido

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H relato de prostaglandina (PGE2) aumentada no interior de cistos ativos, o que


considerado estimulo aos osteoclastos e que pode diminuir com a injeo de
metilprednisolona

6- Classificao
Leso benigna ativa

7- Tratamento
O tratamento indicado quando provvel a recorrncia da fratura
O tratamento mais utilizado curetagem, com ou sem enxerto sseo
Outra possibilidade aspirao co cisto seguida pela instilao de metilprednisolona
(40 a 200 mg), sendo comumente necessrio repetir ao menos uma vez com
intervalos de 2 meses
Em alguns caos necessrio fixao do osso

8- Complicaes
Recorrncia de at 25% apos curetagem
Parada do crescimento, independente do tratamento
Infeces
Fraturas

Cisto sseo aneurismtico


1- Definio
Provavelmente uma leso vasocstica no-neoplasica enxertada sobre um osso
previamente normal ou uma leso pr-existente

2- Etiologia/ fisiopatologia
Etiologia desconhecida
Crescem rapidamente

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O tecido semelhante a uma esponja com espaos cavernosos cheios de sangue.


Cavidades envolvidas por tecido cinzento ou acastanhado.

3- Epidemiologia
Mais da metade se localiza centralmente
Pode encontrar-se centralmente dentro da cortical, e menos de 7 a 8% na superfcie
Compromete qualquer osso, mais comumente regio metafisria de ossos longos
podendo se extender para regio diafisaria e envolvimento vertebral comum
Quando no associado a outras leses, paciente tem normalmente 20 anos de idade ou
menos

4- Quadro Clinico
Quando associado a outras leses, de acordo com a leso associada (mais comuns
so TGC, condroblastoma, osteoblastoma, fibroma condromixide, osteossarcoma e
displasia fibrosa)

5- Exames de imagem e laboratoriais


Radiografias com osso expandido caracteristicamente por uma leso ltica com forma
de favo de mel
Recomenda-se bipsia para diferenciao de tumor de clulas gigantes ou
osteossarcoma
Cintilografia captao aumentada na periferia
TC pode ser til para delinear a localizao ou tamanho da leso
RNM pode ser usada para detectar os nveis lquidos

6- Classificao
Leso benigna ativa ou agressiva

7- Tratamento
Resseco ampla recomendvel sempre que possvel; se inexeqvel, curetagem

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agressiva com uso de broca a motor seguida por cauterizao da parede do cisto com
fenol e lcool
Outra possibilidade crioterapia com nitrognio lquido aps curetagem
No recomendado o uso de radioterapia pelo risco de transformao sarcomatosa
Quando est associado a outra leso, o tratamento deve ser o adequado a leso
associada

8- Complicaes
Persistncia da leso em aproximadamente 25% apos curetagem

Cisto sinovial (Ganglion) do osso


Ocorrem tipicamente nas extremidades dos ossos longos de homens de meia-idade,
particularmente na tbia distal (comumente malolo medial) e tambm no joelho e
ombro.
So considerados extenses intra-sseas de ganglions dos tecidos moles locais.
Nas radiografias aparecem como defeitos lticos bem demarcados com contorno de
osso esclertico.
O tratamento a exciso local dos tecidos moles sobrejacentes e curetagem do osso
comprometido. Recorrncia rara.

Cisto epidermide
cheio de material ceratinoso e revestido com epitlio escamoso achatado.
Microscopicamente se assemelham aos cistos de incluso epidrmica na pele.
So encontrados mais frequentemente no crnio. Podem ser encontrados nas falanges
dos dedos da mo e geralmente so considerados traumticos.
Nas radiografias aparecem como defeitos de rarefao envolvidos por osso
esclertico.

Tumor de clulas gigantes


Tremosso

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1.definio:
um tumor sseo benigno ocasionalmente agressivo.
2.epidemiologia:
-5% das neoplasias sseas.
-Idade 20-40 anos.
-Ligeira predominncia sexo feminino.
-Local + freqente fmur distal, seguido da tbia proximal e radio distal.
-Coluna raro ocasionalmente sacro.
-5% malignos -1a extremamente raros.
-2a geralmente em locais tratados com QT.
-3% meta pulmonar apesar de benignos.
-1-2% sincrnicos ou metacrnicos.
-15% de mortalidade nos casos de Meta pulmonar.
-10-30% fx patolgica no exame inicial.
-20% cisto sseo aneurismtico secundrio.
- estagio 1 -15%
estagio 2- 70%
estagio 3- 15%
3.quadro clnico:
A maioria dos pacientes apresenta dor progressiva que muitas vezes se
relaciona com a atividade no inicio e depois se torna constante, dor geralmente
no grave a no ser nos casos de fx patolgica.

4.exames imagem/laboratrio:
-RX muitas vezes diagnstico, localizao excntrica na epfise dos ossos
longos geralmente com contato subcondral e leses puramente lticas, zona de
transio restrita, em tumores menos agressivos pode haver osso reativo nas
bordas, freqentemente rompe a cortical expanso articular rara osso subcondral
integro . Embora rara em pacientes esqueleticamente imaturos nestes pacientes
se desenvolvem na metfise .
-RNM til para determinar a leso ssea e partes moles, leso escura em
T1 e brilhante em T2 , pode haver nvel liquido em cisto aneurismtico 2a.
-Anato pato clulas gigantes multinucleadas (40-60 ncleos por clula) em
meio a clulas estromais mononucleadas, ncleos entre elas idnticos, reas de
formao estoriforme de clulas fusiformes e macrfagos espumosos e presena
de cistos aneurismticos 2a.

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5.classificao:

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Sistema de Ennekin para tumores maligno e benignos.


-Benignos: 1- Latente
2- Ativo
3- Agressivo
-Malignos: IA BAIXO GRAU INTRACOMPARTIMENTAL.
IB BAIXO GRAU EXTRACOMPARTIMENTAL.
IIA ALTO GRAU INTRACOMPARTIMENTAL.
IIB ALTO GRAU EXTRACOMPARTIMENTAL.
III METSTASE
6.tratamento:
O tratamento consiste basicamente em curetagem criteriosa, com janela
cortical to grande quanto a leso e o emprego de adjuvantes, como nitrognio
liquido, fenol, cimento sseo, eletrocautrio ou coagulador de feixe de argnio.
Pode ser usado enxerto sseo mas tem como desvantagens a retirada de
carga por longo perodo e a dificuldade de se diferenciar reabsoro de enxerto e
recidiva, vantagem seria aumentar estoque sseo para possveis novos
procedimentos e a restabelecer a mecnica articular normal.
O cimento proporciona estabilidade imediata, reabilitao precoce e
deteco de recidiva alem de destruir clulas tumorais remanescentes atravs do
calor.
Alguns tumores grau 3 podem requerer resseco primaria e reconstruo
com aloenxerto ou endoprtese articulada.
Radioterapia pode ser utilizada em leses inoperveis com na coluna ou
pelve, cautela pelo risco de transformao sarcomatosa.
Em casos de meta pulmonar a resseco tem que ser tentada.
Os pacientes devem ser seguidos com RX de trax e do local da leso de
3-3 meses no 1oano de 6-6 meses nos 2 anos seguintes e anualmente a partir dai
para o a/c de recidiva e meta pulmonar, a TC controversa e esta indicada em
caso de alteraes radiogrficas do trax e a RNM esta indicada em caso de
massa palpvel na recidiva de partes moles.

Mieloma mltiplo
Nacime
Campbell - Reynaldo

Definio

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Tumor maligno que se origina da medula ssea.


Conhecido como mieloma de clulas plasmticas ou plasmocitoma.
Pode ser nico ou mltiplo.

Epidemiologia
Malignidade primria mais comum do osso.
Pico de incidncia entre a quinta e stima dcadas.
Predominncia masculina 2:1.
As localizaes mais comuns so a coluna vertebral, costelas, pelve, esterno e
crnio.

Quadro Clnico
Dor ssea a queixa mais comum. Geralmente na coluna e trax.
Lombalgia e ciatalgia so freqentes pela compresso de razes, fraturas do
corpo ou penetrao tumoral.
Sintomas sistmicos esto presentes no momento do diagnstico.
Fraqueza, perda de peso, anemia, trombocitopenia, neuropatia perifrica (tipo
esclertico), hipercalemia ou insuficincia renal podem acompanhar o quadro.
Complicao importante o acometimento renal com leses tubulares e
amioloidose.
Fraturas patolgicas de costelas, fmur e mero tambm so freqentes.
O mieloma mltiplo e o carcinoma metasttico devem ser includos no
diagnostico diferencial de qualquer paciente acima de 40 anos com tumor sseo.

Estudo laboratorial
Anemia, aumento de VHS, hipercalemia.
Esfregaos com presena de plasmcitos e roleau de glbulos vermelhos.
Diagnstico com mais de 20% de clulas plasmticas.
A eletroforese de protenas fecha o diagnstico a partir da identificao de um
pico monoclonal de imonoglobulinas. Isso se deve a uma produo aumentada de

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169

IgG(65%) e IgA(20%) pelas clulas plasmticas que se localizam em um nico ponto


da eletroforese.
Apesar disso h alterao da imunidade humoral, pois apesar dos nveis de
imunoglobulinas estarem aumentados, sua concentrao est diminuda.
Esse excesso de cadeias leves ultrapassa os tbulos renais e d origem
proteinria de Bence-Jones.
A bipsia da leso ou da medula podem ser necessrias para confirmar o
diagnstico. A presena de mais de 10% de plasmcitos grandes com um ou mais
nuclolos atpicos conclusiva de mieloma.

Imagem
-

Radiografias: mltiplas leses osteolticas em saca-bocado, nitidamente


demarcadas, sem qualquer esclerose reativa adjacente ou reao periostal.
Na coluna podem ser observadas mltiplas fraturas por compresso.
Nos ossos chatos e longos evidenciam-se reas de destruio ssea a
partir da medula, que se estendem para a cortical e acometem sua
parede interna.

Cintilografia: freqentemente normal ou hipocaptante. A substituio do tecido


normal pelo plasmocitoma, diminuindo a captao regional. S positiva em reas
em que ocorre neoformao ssea reacional.
Tomografia: avaliao da extenso, destruio e comprometimento extra sseo.
Faz diagnstico de leses no evidenciadas pelas radiografias.
Ressonncia magntica: leses com baixo sinal em T1. Alto sinal em T2. Pela
substituio gordurosa da medula, pode no ser possvel observar as leses o que
valoriza as sries com supresso de gordura.

Anatomopatolgico
Aspecto macroscpico de leso amorfa, amolecida, semelhante a um sagu de
cor rosa acizentado.
Histologicamente caracterstica a populao de clulas plasmticas atpicas
que invadem o espao trabecular da medula, deslocando e substituindo a medula
gordurosa e hematopoietica.
Os plasmocitos so clulas azuis, pequenas, redondas com ncleo mostrador
de relgio (circulares). Pode ser abundante a produo de amiloide.

Diagnstico Diferencial

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Metstases.
Tumor marrom do hiperparatiroidismo.
Enfermidade de Gaucher.
Linfoma. Na imunohistoqumica as clulas do linfoma coram para CD45 e
CD20, enquanto as do mieloma so negativas.
Osteomielite. Principalmente no plasmocitoma solitrio. A imunohistoqumica
diferenciar os quadros ao mostrar cadeias leves monoclonais no plasmocitoma e
cadeias policlonais na infeco. As clulas do mieloma tambm se coram para natural
killer CD56.

Tratamento
O principal a quimioterapia. Apesar dos bons resultados a longo prazo, ainda
se acredita que os efeitos dessa terapia so apenas temporrios.
Drogas: fenilanina mostarda, ciclofosfamida e corticides em altas doses.

Leses localizadas podem ser tratadas atravs da resseco cirrgica das


mesmas com radioterapia adjuvante ou retirada de todo o osso, se possvel. A
radioterapia deve ser iniciada 3 semanas aps cirurgia ou na cicatrizao da ferida.
Na impossibilidade de resseco e no havendo risco de fratura pode-se
utilizar radioterapia isoladamente.
Nos casos de sintomas neurolgicos, realiza-se descompresso via posterior
seguida de substituio vertebral via anterior.
Nos ossos longos com fartura ou risco iminente desse evento, est indicada
osteossntese profiltica adequada.
Proporcionar retorno s atividades o mais precoce possvel.

Prognstico
Ruim.
Maioria morre em 3 anos do diagnstico. Taxa mdia de sobrevida em dois
anos de at 50%.
Complicaes devidas insuficincia renal, infeces, anemia e amiloidose.

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A sobrevida do mieloma solitrio melhor, podendo esses indivduos


desenvolver leses mltiplas.
*Dan: melhora do prognstico nos ltimos anos com avano da QT.

Metstase ssea
Nacime
Campbell - Reynaldo
Definio
mbolos neoplasicos ou invaso de clulas neoplsicas que habitam tecidos
vizinhos.

Etiologia
Em 15 a 30% dos casos o local primrio desconhecido.
Estadiamento identifica 85% das leses.
A maioria dos carcinomas metastticos so de prstata ou mama.
Seguidos por pulmo, rim, tiride e trato gastrointestinal.
Nos pacientes em que se desconhece o stio primrio, as malignidades mais
comuns so pulmo e rim.
Isso pode se dever deteco tardia desses tumores e metastizao
demorada dos tumores de mama e prstata.
A invaso vascular mais importante que a linftica na produo destas
metstases. Clulas mais anaplsicas tem maior probabilidade de desenvolver esse
quadro.
A capacidade das clulas tumorais de estabelecer em um tecido vizinho
depende da competncia das mesmas sobreviverem ao transporte pela corrente
sangunea e os mecanismos de defesa do hospedeiro, fixarem-se no endotlio dos
vasos, obterem seu prprio suprimento sanguneo e estabelecerem-se em tecidos
extravasculares.
As metstases sseas dependem da capacidade da clula tumoral secretar
fatores estimuladores de osteoclastos, produzindo destruio ssea e permitindo a
invaso local.

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A neoformao ssea pode ser decorrente de produo de estroma fibroso pelo


tumor ou ser secundaria a uma tentativa de reparao da leso. A destruio ssea
tardia tambm pode ser provocada diretamente pelo tumor.

Epidemiologia
Forma mais comum de leses sseas malignas.
Teoricamente, todo tumor maligno pode produzir metstases.
estimada incidncia de 50 a 80% de metstases sseas na ocasio da morte
de pacientes portadores de carcinoma.
Acima dos 40 anos. Acomete homens e mulheres.

Quadro Clnico
Em qualquer paciente acima de 40 anos, mesmo sem historia de malignidade,
leso ssea de aparncia agressiva tende a ser metstase ou mieloma mltiplo.
Dor (lees lticas): geralmente queixa inicial.
Fratura patolgica ou fratura iminente.
Leses vertebrais: dor, compresso radicular ou medular, instabilidade,
fraturas.
Algumas localizaes podem apresentar tumor palpvel.
Leso distal ao cotovelo e joelho: cncer de pulmo o mais provvel.

Estudo laboratorial
Elevao da fosfatase alcalina no especifica, nem faz correlao com
tamanho da leso. Pode se elevar tardiamente.

Imagens
-

Radiografias:
Indispensveis para o diagnstico. Leses podem ter aspecto ltico, blstico ou
misto. Leso agressiva. O mesmo tumor pode se apresentar de forma diferente.
necessria destruio de 40 a 50% do osso antes da visibilizao radiogrfica.
Essa porcentagem menor quando a cortical acometida.

R3-2009

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Mama e prstata: leses osteoblsticas.(Reynaldo: mama produz leses mistas).


Rim e tiroide: puramente lticas.
Pulmo e TGI: leses mistas.
-

Cintilografia:
Sensveis na deteco de metstases sseas. Pode mostrar alteraes de 3 a 18
meses antes das radiografias.
Avalia extenso e comprometimento de outros ossos ou locais do mesmo osso.
O tecncio se concentra em maior quantidade nas regies de osso neoformado e
osso reacional. Pode estar negativa nas fases de destruio rpida, em que h pouca
neoformao.
Leses pequenas, que no provocam resposta osteoblastica, ao redor do pbis e
squio, de crescimento agressivo e nas leses disseminadas podem ocorrer resultados
falso-negativos.
-

Tomografia:
Avaliar tamanho e extenso da leso.
Planejamento cirrgico.
Estimativa de comprometimento do canal medular.

Ressonncia Magntica:
Avaliao dos tecidos adjacentes. Observao do compremetimento do canal
medular e extra-sseo.
Alto sinal em T2. Fibrose ps radioterapia apresenta baixo sinal em T1.
Nas leses de coluna identifica comprometimento medular.

PET Scan
Indicada na deteco de metstases ocultas.
Marcador ligado glicose aparecer nas reas de maior metabolismo.

Estadiamento
Deve ser realizado na vigncia de leso ssea e suspeita de tumor metasttico.
Confirma a suspeita, procura o stio primrio e encontra o local de menor risco
para bipsia.




Histria clnica e exame fsico.


Exames mamrio, prosttico e da tiride.
Exames laboratoriais gerais e especficos.

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R3-2009

PSA
Urina I.
Funo tiroideana: TSH e T4.
Eletroforese de protenas.
Radiografias locais.
TC trax.
TC abdome e pelve.
Cintilografia.
PET e RM se necessrio para prosseguimento investigativo.

Considerar mamografia na anormalidade do exame fsico ou aps


desconhecimento tumoral aps estadiamento convencional. Isso se d pela
infrequencia desse tumor ser de origem desconhecida.
A cintilografia confirma a existncia de outras leses e possibilita a realizao
da biopsia em um local mais acessvel. A inexistncia de outras leses abre a
possibilidade de se tratar de um tumor primrio.

Bipsia
Imprescindveis no diagnstico desses tumores e constituem o nico mtodo
de certeza diagnstica.
A preferncia se d por bipsias pecutaneas com controle fluroscopico ou
tomogrfico. Obter quantidade adequada para anatomopatologico.
As metstases renais podem ser hipervascularizadas e exigir embolizao
prvia.
O aspecto microscpico geralmente semelhante leso primaria.

Tratamento
A quimioterapia e hormonoterapia(quando indicado) devem ser estabelecidas
sob a superviso de um oncologista.
O de bifosfanados podem previnir novas leses e retardar o crescimento de
novas leses, porem seu uso ainda controverso.
A radioterapia pode ser utilizada nas leses radiossensveis (cncer renal no o
) que no exigem tratamento cirrgico ou no tempo ps-operatorio de leses
abordadas cirurgicamente. Nesses casos, aguardar 15 dias ou a cicatrizao da ferida.
Elas aumentam o risco de fratura pois causam hiperemia.
As indicaes de tratamento cirrgico visam estabilidade, controle da dor,
possibilitar deambulao, facilitar mobilizao e atividades dirias.

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A destruio ssea impede a utilizao de mtodos convencionais de


osteossntese, razo pela qual devem ser institudos mtodos alternativos de
tratamento.
O uso de cimento pode ser isoladamente ou em conjunto com materiais de
sntese, objetivando o aumento da estabilidade.
Estudos mostram que 50% de acometimento da cortical de um osso aumentam
em 50% a incidncia de fraturas patolgicas. O risco ainda maior se a destruio
ultrapassar 75%.
A consolidao pode ocorrer se houver sobrevida para isso. O tumor de
prstata, por sua resposta ao tratamento clnico, pode apresentar consolidao.

Osteossntese Profiltica
Diversos critrios j foram adotados.
Utilizado sistema de Mirels, que avalia o risco de fratura baseado em um
esquema de pontuao clnico e radiogrfico.
Pontos 1

Pontos 2

Pontos 3

Local anatmico

Membro superior

Membro inferior Peritrocantrica

Dor

Leve

Moderada

Funcional

Radiografia

Blstica

Mista

Ltica

Porcentagem de acometimento sseo

Menor que 1/3

De 1/3 a 2/3

Maior que 2/3

Considerar osteossntese em uma pontuao maior que 8.


4 a 7 pontos: tratamento conservador.
8 pontos: avaliar caractersticas do doente.
9 a 12 pontos: cirrgico.

Outras indicaes esparsas da literatura: dor arresponsiva a outros


tratamentos, leso maior que 2,5cm, destruio maior de 50% da cortical, fratura
avulso do trocanter menor, leso subtrocanterica ou supracondiliana do fmur.
Apesar dos critrios avaliar cuidadosamente cada caso. A sntese profiltica
mais fcil que a da fratura patolgica. Ademais, a morbidade do doente diminui aps
essa fixao.

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R3-2009

No se deve procurar ressecar as leses. A exceo o carcinoma de tiride


que apresenta bom prognstico (no Campbell melhor indicao para resseco
metstase renal isolada).
As leses diafisrias do mero so estabilizadas preferencialmente por hastes
intramedulares. As prximas articulao podem requerer substituio prottica.
Metstases de mos e ps tem boa indicao de amputao.
As fraturas plvicas s necessitam de estabilizao cirrgica quando ocorrem
na proximidade do acetbulo. Considerar substituio total da articulao nesses
casos e sempre usar cimento.
As leses do colo e cabea femoral devem ser tratadas por substituio
protica. As artroplastias parciais tem mostrado bons resultados e so as de
preferncia nesses pacientes (Reynaldo). Sempre utilizar cimento.
As fraturas transtrocanterianas e supracondilianas do fmur apresentam bons
resultados com a substituio por endoproteses no-convencionais.
As leses subtrocantricas so boas indicaes para sntese com dispositivos
cfalomedulares. Alternativa a endoprotese.
As fraturas diafisrias devem ser tratadas preferencialmente por hastes
intramedulares bloqueadas, assim como as da tbia. As leses proximais desse osso
tm indicao de endoprotese.

Leses Vertebrais
As metstases geralmente acometem o corpo da vrtebra(85%). H facilidade
de inoculao, pois o plexo venoso de Batson, avalvular, comunica-se livremente com
a drenagem venosa mamria, renal, prosttica e tiroideana(75% das metstases).
A sintomatologia geralmente ocorre quando h destruio significativa de osso.
Usualmente so fraturas por compresso e podem no estar relacionadas a trauma.
As fraturas ou leses sem indicao cirrgica so tratadas por radioterapia ou
vertreboplastia percutnea.
As leses vertebrais devem ser candidatas a procedimento cirrgico quando
crescem mesmo aps radioterapia, apresentam comprometimento medular,
instabilidade mecnica, dor intratvel e quando provoca fratura luxao da coluna.
Comumente se realiza descompresso via anterior, substituidor vertebral
anterior e instrumentao via posterior.

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Ps-operatrio
O objetivo se obter sntese mais estvel possvel, que possibilite mobilizao
e sustentao de peso imediata.

Complicaes
Fraturas patolgicas.
Recidiva tumoral.
Infeco.
Efeitos adversos da quimioterapia e radioterapia.
bito.

Prognstico
Dependente do tumor primrio. Sobrevida global de 18 meses.
Mama: 22 meses. Prstata: 29 meses.
Rim: 11 meses. Pulmo: 6 a 12 meses.
Tiride: 5 anos.

Observa-se aumento da sobrevida nos ltimos anos

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Ortopedia Geral
Osteomielite hematognica aguda
Guto

Osteomielite uma inflamaao do osso.


Pode ser dividida em:Osteomielite hematogenica aguda,osteomielite
subaguda,osteomielite cronica e Osteomielite multifocal recorrente cronica.
Peltola e Vahvanen consideram que o diagnostico pode ser firmado se 4 dos seguintes
criterios estiverem presentes:
-pus aspirado do osso
-cultura ossea ou sanguinea positiva
-sintomas classicos de dor localizada,inchao,calor
-amplitude de movimento limitada da articulacao adjacente
-alteraoes radiograficas tipicas de osteomielite
-Epidemiologia
Incidencia em crianas < 13 anos 1:5000, com a maioria dos casos ocorrendo em
crianas menores de 5 anos.
S.Aureus o agente mais comum em todos grupos etarios.Corresponde a 70-90% dos
casos de OHA com cultura positiva.
Acomete mais comumente a metafise de ossos longos,com os ossos da extremidade
inferior sendo mais afetados.(femur e tibia)
-Fisiopatologia
Trauma a parte afetada ocorre em 30 a 50% dos pacientes com OHA.
No bebe, antes que o nucleo de ossificaao esteja formado, os vasos da metafise
penetram diretamente no primordio cartilaginoso da epifise.A medida que o nucleo
desenvolve-se um suprimento separado para a epifise se desenvolve e os vasos
metafisarios que cruzavam a placa fisaria desaparecem.
A primeira modificaao observada a morte dos osteoblastos, seguida pela
reabsorao da trabecula ossea pelos numerosos osteoclastos.

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Ocorre aumento da produao de IL1 que estimula a produao de prostaglandina E2,


que estimula a reabsorao ossea pelos osteoclastos.
A medida que o acumulo de pus continua,ele encontra uma saida atraves da cortical
da metafise.Se a infecao evoluir,forma-se um abscesso subperiosteal, o periosteo
elevado e um novo osteoide formado sobre o periosteo elevado.
Se a metafise estiver no interior da articulacyao ocorre artrite septica isso ocorre no
femur proximal, umero proximal, radio proximal e tibia lateral distal.A medida que o
periosteo elevado, o osso cortical desprovido de sua fonte de sangue e pode se
tornar necrotico formando um sequestro.

Dor e diminuiao da movimentaao da extremidade acometida sao os sinais mais


comuns de infecao em todos grupos etarios.
A avaliaao de crianas com sinais e sintomas de infecao inicia-se com radiografias e
exames laboratoriais.
-Exames
Laboratoriais
VHS elevado em mais de 90% dos casos; PCR mais sensvel, se eleva antes e
cai mais cedo;
- Hemocultura positiva em 40 a 50% dos casos;
- Hemograma: 60% apresenta leucocitose com desvio esquerda;
- Culturas de aspirados sao positivas em 67 a 93% dos casos.

Imagem
-

Rx : primeiro sinal o aumento de partes moles, alteraes sseas aps 7 a 14


dias, com reabsoro ssea e neoformao periosteal;
Cintilografia, muito falso negativo no 1o ms de vida, o melhor o glio, s que
tardio;
TC pouco sensvel;
RNM; A RNM o melhor exame para avaliaao da pelve,coluna e p.

- US: achados so: espessamento do peristeo, elevao periosteal maior de


2mm, edema local,
-Classificaao
Cierny e Mader
Tipo1 Osteomielite intramedular
Tipo 2 Osteomielite superficial

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Tipo 3 Osteomielite profunda


Tipo 4 Osteomielite difusa
-Estatus Fisiologico do Hospedeiro
A Tem resposta normal a infecao e a cirurgia
B sao comprometidos e tem capacidade deficiente de cicatrizacao da ferida
C os resultados do tratamento sao potenciosamente mais danosos que a condiao de
apresentaao.
-Patogenos
De acordo com o grupo etrio acometido alguns patogenos especificos sao
encontrados.
Recem nascidos de 2 a 8 semanas S.aureus o organismo mais comum nesta faixa
etaria.Streptococcus agalactiae,enterococci eEnterobacteriaceae(E.coli,Proteus)
tambem sao comumente encontrados.
Em crianas entre 3 meses e 3 anos S.aureus o mais comum.Kingella
Kingae,S.Pneumoniae,Haemofilos e Neisseria meningitides tambem sao comumente
encontrados.
Crianas de 3 a 12 anos S.aureus(80-90%);S.pyogenes(estreptococos betahemolitico
do grupo A de Lancefield)
Adolescente S.aureus,S.pyogenes e Neisseria gonorrhoeae
Diagnostico diferencial Trauma, neoplasia(leukemia).
Tratamento
Iniciado com administraao de antibiotico EV cobrindo os provaveis patogenos
responsaveis pela infecao ate os resultados das culturas.Os mais comumente
utilizados sao oxacilina ou uma cefalosporina de primeira geraao.Esta terapia
utilizada ate a melhora clinica e laboratorial da infecao quando iniciada terapia com
antibioticos orais.Geralmente os antibioticos EV sao administrados por 4 a 8 semanas.
Complicaoes
Osteomielite cronica,necrose avascular,disturbio de crescimento,trombose venosa
profunda,TEP,envolvimento sistemico.

Osteomielite crnica
Nacime

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Campbell SBOT Sizinio Lovell&Winter

Definio
Inflamao ssea causada por organismo infeccioso. Pode estar limitada ou
envolver medula, cortical, peristeo e at tecido adjacente.
O foco infeccioso progride quando o numero de microorganismos e sua
virulncia superam a imunidade.
Pode ser classificada como aguda, subaguda ou crnica(acima de 3 semanas). O
mecanismo
pode
ser
exgeno(fraturas
expostas,
iatrognia)
ou
hematognica(bacteremia). Tambm como piognica ou no-piognica, dependendo
da resposta do hospedeiro.
A Osteomilelite Crnica geralmente resulta de uma osteomielite aguda no
diagnosticada, no tratada ou tratada de maneira tardia ou inadequada.
Caracterizada pela formao de seqestro sseo, osso desvitalizado resultante
de isquemia medular ou cortical. H focos infectados cobertos por esse tecido
esclertico e avascular. Esse envoltrio impede a ao dos antibiticos sistmicos.

Etiologia
Etiologias da osteomielite aguda:
Agente mais comum ainda o Staphylococcus aureus em crianas e adultos.

Grupos de destaque:
Streptococcus do grupo B e coliformes gram negativos so as causas mais
comuns em bebs prematuros.
Streptococcus do grupo B tambm o mais provvel em bebs sadios de 2 a 4
semanas de idade.
Haemophilus influenzae ocorre com freqncia em crianas de 6 meses a 4
anos.
Pseudomonas o mais comum em usurios de drogas intravenosas.
Osteomielite fngica observada nos pacientes terminais com terapia intravenosa e
nutrio parenteral.
Salmonella est associada com hemoglobinopatias SS ou SC. Tambm est o
estafilococus.

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(Lovell)
Neonatos: Streptococcus do grupo A e B, Streptococcus pneumoniae, Escherichia
coli, Staphylococcus aureus.
Menores de 5 anos: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Kingella
kingae.
Maiores de 5 anos: Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A e B,
Streptococcus pneumoniae.

A inoculao bacteriana procedida por vasoldilatao, formao de exsudato e


hiperemia. Ocorre ploriferao bacteriana, o que aumenta o volume dos tecidos adjacentes.
O edema e o exsudato levam a isquemia por compressoe aps certo perodo, necrose
tissular ou ssea.
Epidemiologia
Distribuio bimodal. Crianas menores de 2 anos usualmente apresentam
focos difusos. Entre 8 e 12 anos a osteomielite geralmente monosttica.
O sexo masculino mais acometido em todas faixas etrias.

Quadro Clnico
Quadro pregresso de infeco.
Pode haver dor, hiperemia, imobilidade, febre.
Importante procurar pontos dolorosos, estabiilidade ssea e avaliar estado
neurovascular.
O quadro infeccioso pode agudizar, aflorando toda sintomalogia da
osteomielite aguda.

Estudo laboratorial
VHS e PCR elevadas na maioria dos pacientes. Leucocitose em apenas 35%.
O diagnstico definitivo se faz atravs da bipsia com cultura e antibiograma.

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Imagens
-

Radiografias devem ser solicitadas inicialmente. Sinais de destruio cortical e


reao periostal. Seqestro sseo(osso desmineralizado, opaco, envolto por rea
transpsrente, ltica).
Fistulografia pode ser importante para o planejamento cirrgico.
A Tomografia til na determinao da rea acometida e na localizao do
seqestro.
A cintilografia mais til na osteomielite aguda pois as radiografias so pouco
esclarecedoras nessa entidade.
A cintilografia com tecncio e com glio mostram captao aumentada e
tem baixa especificidade. A negatividade desses exames exclui osteomielite,
sendo uma boa opo no acompanhamento ps-operatrio.
A cintilografia com leuccitos marcados til na diferenciao da
osteomielite crnica e da artropatia neuroptica do p diabtico.

A Ressonncia Magntica til na avaliao dos tecidos adjacentes e edema sseo.


possvel observar halo bem definido de alta intensidade envolvendo o foco de
doena ativa(sinal do halo). Os tratos fistulosos e a celulite aparecem com
hipersinal em T2.

Classificao
-

Cierny e Mader: baseada em critrios fisiolgicos e anatmicos para determinar a


fase da infeco e o tratamento a ser prescrito.
Hospedeiro A: resposta normal infeco e cirurgia.
Hospedeiro B: comprometido, com capacidade deficiente de cicatrizao da
ferida.
Hospedeiro C: resultado do tratamento potencialmente mais danoso que a
condio de apresentao.





Tipo I: leso medular, doena endosteal.


Tipo II: osteomielite superficial, limitada superfcie do osso, decorrente de
defeito de cobertura.
Tipo III: infeco localizada, estvel, bem demarcada, sequestrao cortical
de espessura total e cavitao (desbridamento no levar instabilidade).
Tipo IV: leso osteomielnica difusa(instabilidade mecnica durante e
depois do tratamento apropriado).

As classes so combinadas para formar 12 estgios clnicos de osteomielite.

Tratamento

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A osteomielite crnica no pode ser erradicada sem tratamento cirrgico.


O procedimento consiste em sequestrectomia e reseco de osso e tecido
cicatricial e infectado. Deixar ambiente vivel e vascular atravs de desbridamento
radical. Locar dreno de aspirao.
Colher culturas e direcionar antibioticoterapia endovenosa. A durao de 6
semanas controversa, porem aceita e difundida. Realizar controle laboratorial e da
ferida.
Os defeitos sseos e teciduais podem ser preenchidos por enxerto sseo,
prolas de cimento com antibitico, retalhos musculares ou enxertos, transferncia
microvascular(muscular, miocutnea, ssea) ou uso de transporte sseo.

A tcnica de Papineau consiste em resseco do tecido infectado com ou sem


estabilizao, auto-enxerto esponjoso e fechamento da pele.
O objetivo das prolas distribuir o antibitico em concentraes locais que
excedam a sistmica. Podem ser alcanados nveis 200 vezes mais altos com baixa
toxicidade sistmica. No utilizar drenos. Preferncia por penicilinas,
cefalosporinas e clindamicina. Remoo aps 6 semanas.
As transferncias de tecidos variam desde um retalho muscular at transferncia
microvascular de tecido livre. Ocorre melhora do ambiente local ao se trazer
tecido vascularizado, auxiliando na defesa do hospedeiro, liberao antibitica e
cura ssea.
As tcnicas de Ilizarov para transporte e reconstruo ssea possibilitam
resseco radical do tecido infectado. As desvantagens baseiam-se no tempo
exigido e alta incidncia de complicaes.
A oxigenoterapia hiperbrica deve ser usada apenas como auxlio no tratamento.
Considerar amputao em casos avanados, de difcil reconstruo e na alta
morbidade do paciente.

Complicaes
Septicemia.
Fraturas patolgicas.
Perda de arco de movimento.
Anisomelia. Perda da funo do membro.
Fistulizao recorrente.
Leso renal e heptica(farmacolgica).
Depresso.

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Pioartrite
Pepe

Definio
Invaso do espao articular por bactrias, podendo ocorrer por disseminao
hematgena, inoculao direta por trauma e cirurgia ou disseminao contgua de
uma osteomielite.

Epidemiologia

Pode ocorrer em qualquer idade, mais especialmente em crianas mais jovens


e idosos, principalmente se j existe uma alterao prvia na articulao (tal
como trauma) ou condies sistmicas como hemofilia, AR ou artrose.
Aumentam o risco entidades que podem comprometer a imunidade como DM,
alcolismo, cncer, cirrose ou uremia.

Germes comuns em determinadas condies


< 2 anos
Jovens sexualmente
ativos
Idosos
Usurio de drogas
injetveis
Lupus e Falciforme
Imunossuprimidos

Haemophilus
Neisseria g.
Gram Pseudomonas
Salmonella
Fungos e
micobactrias

A frequncia acaba sendo maior em adultos, mas as sequelas so piores em


crianas. Articulaes de carga so mais afetadas (61% a 79%). O Joelho a
mais afetada.
(Campbell XI) H. influenza o patgeno mais comum em criancas com
menos de 2 anos de idade. Estudo: S. Aureus o principal em todas as idades,
seguido por Strepto A e Enterobacter.
Em jovens sexualmente ativos  N. gonorrhoea em 75% dos casos
(Poliarticular com cultura do liq sinovial negativa, drenagem geralmente
desnecessria).
Adultos mais velhos com doena no gonoccica: 50% Stafilo ; 50% Strepto +
Gram negativo.

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Diagnsticos diferenciais
Gota, trauma, hemartrose, osteomielite, sd peri articulares, cisto de baker roto, TVP,
sinovite vilonodular pigmentada, desarranjo mecnico ou corpo estranho.

Patognese(Hematgena)

Bacteremia  Infeco da sinvia  Destruio da cartilagem articular 


Total em 4 semanas  Pode ocorrer luxao ou subluxao
No quadril da criana a infeco pode comear na metfise e migrar para
articulao atravs dos vasos epifisrios ainda patentes ou da circulao
peculiar da cabea femoral. Pode ocorrer necrose da cabea ou separo
epifisria. Articulao com maior taxa de bilateralidade, podendo estar
associada com infeco na coluna.

Exames

Podem ajudar, mas no fazem o diagnstico.


Nos primeiros dias o rx normal. Mas na evoluo se caracterizam a reduo
do espao articular e destruio da cartilagem.
USG pode ser usado para detectar colees intra-articulares e orientar uma
puno.
TC e RNM so no especficas.
Cintilografia com Tc99 pode revelar aumento na captao, porem pode ser
normal nos estgios iniciais, podem haver falso psitivos (artrose)
Aspirado do liq synovial: Se maior que 50000 leucocitos e 90% de neutrfilos
 pioartrite. 18 a 48% de cult negativas. Tratamento com ATB agressivo em
crianas mesmo assim.

Tratamento
1.
2.
3.

Drenagem adequada
ATB para diminuir os efeitos sistmicos de sepse
Posicionamento da articulao numa posio estvel
ATB deve ser orientada pelos resultados da cultura, bem como sua durao.
H Influenza, N. gonorrhea ou streptococcus  2 semanas ATB.
Stafilo ou Gram -  4 a 6 semanas de ATB.
Se acometido ombro ou quadril, m resposta ao tto ou paciente
imunocomprometido, maior tempo de ATB.
Se culturas negativas prosseguir com ATB emprico.

Neonatos
Crianas < 5a

Nafcilina +
Gentamicina
Nafcilina /
Cefuroxina

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Crianas > 5a
Jovem c/ possvel
DST
Adultos no DST
Artroplastia

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Nafcilina
Ceftriaxone
Nafcilina +
Gentamicina
Vancomicina +
Gentamicina

Cefalexina pode substituir a porra da nafcilina.


A drenagem pode ser aberta, artroscpica ou por mltiplas aspiraes. Todos com
excelentes resultados (Campbell).

Sndrome compartimental
Elton John
1.definio
Aumento da presso no interior de um espao osteofascial fechado, que reduz a
perfuso capilar at um nvel inferior quele necessrio para que seja mantida a
viabilidade dos tecidos. Esta situao pode ser gerada por dois mecanismos: aumento
do volume no interior de um espao fechado e reduo do tamanho deste espao
2.etiologia
Fraturas, leses dos tecidos moles, leses arteriais, overdose de drogas, compresso
dos membros, queimaduras, inchao ps-isqumico, curativos constritivos e
aparelhos de gesso muito apertados.
O aumento do volume no interior do envoltrio fascial impermevel ou a reduo do
tamanho do espao elevam a presso exercida sobre os tecidos, excedendo a baixa
presso existente nas arterolas intramusculares, ocasionando reduo do fluxo
sanguneo na anastomose capilar e o desvio do sangue dentro do compartimento. Se a
durao da reduo desse fluxo for considervel, a isquemia microcirculatria
ocasionar a necrose dos tecidos presentes no interior do compartimento
Presso compartimental normal: 4 mmHg
Mubarak e Hargens: presso de 30 mmHg crtica para ocluso da microvasculatura
compartimental
Matsen: presso de 45 mmHg diagnostica SC
Isquemia total de 8 horas: alteraes muscular e nervosa irreversveis

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Mtodo mais adequado: utilizao da presso arterial mdia com o coeficiente DeltaP (PAM menos presso compartimental) Limiar para Delta-P 40 mmHg, aps o qual
indicado descompresso cirrgica
Whitesides: uso da presso diastlica, com fasciotomia indicada diante de diferena
de 20 mmHg ou menos
McQueen e Court-Brown: presso diferencial inferior a 30 mmHg para indicao de
fasciotomia
As presses compartimentais devem ser interpretadas luz do grau de traumatismo
imposto aos tecidos moles e da PAM do paciente, bem como em funo dos sinais e
sintomas clnicos
3.epidemiologia
Jovem, homem, fx da tbia, fx do antebrao de alta energia, fx diafisria do fmur de
alta energia, sangramento excessivo, anticoagulantes e dficit de
sensibilidade(rebaixamento do nvel de conscincia, anestesia regional, analgsicos,
crianas e leso neurolgica)
4.quadro clinico
5 Ps (pain, paralysis, paresthesias, pallor e pulselessness), mas estes somente esto
presentes na SC bem estabelecida, quando fasciotomias j no tm resultados bem
sucedidos na manuteno da funo do membro
Sintomas:
- dor desproporcional ao que se poderia esperar em relao leso sofrida pelo
paciente
- dores que no cedem
- nenhum alvio aps a retirada dos aparelhos de gesso ou bandagens
- parestesia na extremidade afetada (desenvolve-se aps considervel
comprometimento do fluxo sanguneo)
Funcionamento dos nervos interrompe-se aps 2 horas de isquemia total
EXAME FSICO
- Dor palpao do compartimento
- compartimento tenso ou inchado
- aumento da dor com a distenso dos msculos do compartimento
- deficincia sensorial do nervo que atravessa o compartimento
- fraqueza muscular
- pulso est presente no incio da SC, mas desaparece posteriormente durante o
desenvolvimento
- o reenchimento capilar tambm est presente no incio
5.exames imagem/laboratrio
- Suma importncia nos pacientes com trauma craniano
- pacientes incapazes de reagir dor com inchao do compartimento tm indicao
absoluta para mensurao da presso
- complemento da avaliao do paciente

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- tcnicas para medida da presso: infuso de Whitesides, dispositivo de Stic, cateter


de mecha e cateter de fenda
- a maior presso nos tecidos foi geralmente registrada ao nvel da fratura ou a uma
distncia de 5 cm da mesma
6.classificao
Agudo ou cronico
7.tratamento
Fasciotomia
8.complicaes
Contratura isqumica de volkmam(Posio tpica: flexo do cotovelo, pronacao do
antebrao, flexo do punho, aduo do polegar, extenso da MF e flexo das IFs)
Sd do Finoqueto

Fratura por stress


Elton John
1.definio
Fraturas causadas por fadiga do osso submetido a esforos repetitivos( ossos normais
quando continuamente solicitados hipertrofiam - lei de Wolfe)
2.etiologia
Pacientes q solicitam de forma exagerada o membro acometido( atletas/recrutas)
Pacientes q apresentem osteoporose osteomalacia podem apresenta a fratura mesmo
com solicitaes normais
Enquanto o osso esta remodelando, inicialmente a taxa osteoclastica e maior que a
blastica, e ai pode ocorrer a fx stress
3.epidemiologia
corredores = 69% das fx stress(tbia 34%,fbula dist 24%,difise 2o e 3o meta 18% e
colo e diaf fmur: 14%)
Mais em brancos
Atletas mulheres: 28-66%

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Distrbios hormonais (hipoestrogenismo)


Desequilbrios alimentares
Caractersticas biomecnicas
assimetria de membros
antevero femoral aumentada
diminuio da largura da tbia
valgismo excessivo dos joelhos
pronao dos ps
Mais comum nas extremidades inferiores( atinge as superiores em atletas q os usam
de forma intensa)
4.quadro clinico
No inicio apresentam dor relacionada com determinado esforo, evoluem para piora
da dor chegando a ser limitante
Inicia normalmente aps mudana no treino
5.exames imagem/laboratrio
Rx pouco sensvel no incio
Cintilo grafia e rnm auxiliam no diagnostico precoce
6.tratamento
Repouso com retorno gradual a suas atividades
Controle nutricional e hormonal
Fx do colo femoral e q sejam causadas por falha no alinhamento do membro podem
necessitar de tratamento cirrgico
7.complicaes
Principalmente em atletas de competio, devido o afastamento dos treinos
A principal dor

Leso muscular
Bigorna
Anatomia:
Da parte mais externa para interna (misio= tecido conjuntivo).
Epimisio: tecido conjuntivo que recobre externamente o musculo.

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Perimisio: tecido conjuntivo que recobre os fasciculos musculares.


Fasciculo: grupo de milhares fibras musculares.
Endomisio: tecido conjuntivo que recobre cada fibra.
Fibra muscular: unidade celular do musculo formada por miofibrilas.
Sarcomero: menor unidade funcional.
Fisiologia:
Unidade motora: neuronio motor e fibras musculares inervadas por ele.
Toda contracao necessita de ATP e ions Calcio.
3 tipos de fibra: contracao rapida e lenta. O que as diferencia e a forma de
ATPase existente.
Fibra tipo I (Vermelha)
Contrao lenta
Metabolismo oxidativo
Muitos capilares e mitocndrias
Fibra IIA (vermelha/branca)
Pode transitar entre tipo I e IIB
Tipo intermdiario
Fibra IIB (Branca)
Contrao rpida
Metabolismo anaerbio
Diminui fibras tipo II no idoso (diminui arranque para levantar)
Reparacao:
Formacao de um tecido cicatricial diferente do original.
Fase de destruicao: ruptura e necrose da miofibrila. Formacao do hematoma e
processo inflamatorio.
Fase de reparacao: absorcao do tecido necrotico, regeneracao de miofibrilas
producao de tecido conjuntivo cicatricial. Aumento da capilaridade local.
Fase de remodelacao: maturacao de tecido regenerado, organizacao das
neofibras e recuperacao da fase contratil.
O hematoma pode ser intramuscular ou intermuscular.
Etiologia:
Traumaticas.
Causadas por estiramento (trauma indireto por movimentos excentricos,
alongamento das fibras alem do estado fisiologico)
Contusoes e laceracoes.
Nao traumaticas.
Acidose latica.
Caibras

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Epidemiologia:
Lesoes mais comuns na pratica esportiva.
15 a 55% das lesoes no esporte.
Mais comuns em musculos biarticulares, fibras tipo II.
Movimentos excentricos.
Doping.
Fumo.
Erros de treinamento.
Frequentes em movimentos de corrida, salto e chute.
Mais frequentes em isquiotibiais e quadriceps.
Ocorrem mais nas transicoes miotendineas.
Diagnostico
Clinico.
Classificacao
Leve ou grau I. < 5% das fibras. Sem perda da funcao.
Moderada ou grau II. 5 - 50% das fibras. Gap palpavel.
Graves ou grau III. >50% das fibras. Perda funcional, recuperacao lenta e gap
visivel.
Exames de imagem
US: possibilita quantificar a lesao dinamicamente. Operador dependente.
RM: caracteriza precisamente a lesao. Alto custo.
Tratamento
Conservador (grande maioria das lesoes)
Imobilizacao nos primeiros dias.
Remobilizacao entre o 3 e 5 dias.
Crioterapia por 20 minutos varias vezes ao dia.
3 dia a 4a semana: ganhar forca muscular.
5a semana ao retorno as atividades: exercicios excentricos e treino especifico
para o esporte.
Cirurgico:
Avulsao do reto femoral
Lesao extensa em que nao haja nenhum agonista.
Complicacoes
Periodo de maior suscetibilidade a relesao: 2 semanas apos a lesao inicial.
Maior fragilidade do tecido cicatricial.
Normalmente ocorre diminuicao de forca de 15% em relacao ao lado
contralateral.
Rabdomiolise.
Solicitar CPK, mioglobina, eletrolitos, TGO/TGP, Ur e Cr (IRA por NTA).

R3-2009

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Miosite ossificante. Dor e edema que nao melhora 15 dias apos a lesao + massa
dura e palpavel. Rx demora 3 semanas para dar positivo. Tt/o: indometacina e cirurgia
apos 12-18 meses.

Doena de Paget
Doenas no classificadas do osso Xerox Eiffel
Turek 5 Ed
Campbell 11 Ed cap20
Resumo R3 2007
1. Definio
Doena crnica idioptica caracterizada por:
Comprometimento parcial ou completo de um nico osso ou mltiplos
Propores exageradas de atividade absortiva e osteognica
Levando ao espessamento e deformidade ssea
2. Etiologia

Causa real desconhecida


Teorias desordem generalizada do tecido conectivo, doena vascular,
infecciosa ou endcrina, desordem auto-imune e neoplsica.
Teoria mais aceita - viral (incluses nucleares de Paramyxovirus nas clulas
pagetides)

3. Epidemiologia

Quase todos os pacientes acima de 50 anos


H>M
Anglo-saxes;
Ocasionalmente influncia hereditria
EUA: 1-3% das pessoas acima dos 45-55 anos e at 10% acima dos 80 anos.
Homens (3:2) Brancos

4. Quadro Clnico

Assintomtico, achado ocasional (mais comum)


Dor ssea
Deformidade e/ou fratura patolgica (osso pagetide apresenta menor
resistncia)
Pode afetar qualquer parte do esqueleto, sendo mais frequente: pelve, fmur,
crnio, tbia e coluna

Projeto TEOT SBOT 2010

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R3-2009

5. Exames Imagem/Laboratrio
Anormalidades radiogrficas podem lembrar neoplasias, sobretudo carcinoma
metasttico
Radiograficamente, a doena avana ao longo de 3 fases:
Fase puramente ltica:
o Regio em forma de cunha, em chama ou em V de lise ssea numa das
extremidades de um osso longo
Fase mista (ltica e blstica)
Fase blstica
o Decrscimo na reabsoro ssea e aumento na formao de osso novo
denso com padro irregular em mosaico
Vrtebra: Aspecto em moldura, Vrtebra em marfim
Crnio: Osteoporose circunscrita, imagem em Bola de algodo, trabeculado grosseiro
Ca e P sricos normais
FA elevado na doena ativa
FA normal na fase de remisso
Hidroxiprolina na urina elevada na fase ativa
6. Classificao

Monosttica (acomete um osso)


Poliosttica (mais frequente)

7. Tratamento
Clnico:
Dor: anagsico, AINH, corticides
Mitramicina: composto citotxico; baixa Ca srico, FA e hidroxiroplina urinria
Calcitonina: de salmo 200x mais potente que Porcina ou humana. Pode
interromper temporariamente a doena ativa, produzir melhoria ou suprimir
completamente
Bifostonato: produz queda na FA srica e hidroxiprolina urinria
Fluoreto: produz balano mais positivo de Ca
Cirrgico:
Na fase mista aguda ocorre renovao ssea exagerada ou ndices elevados de
reabsoro ssea e produo ssea lado a lado em um osso longo. A
vascularidade pronunciada.
A fratura / osteotomia produz sangramento excessivo do osso e tecidos
vizinhos
Tratamento cirrgico consiste em correo de deformidades de ossos longos e
tratamento de fraturas patolgicas
PTQ / PTJ
8. Complicaes

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

1% desenvolve sarcoma sseo secundrio (geralmente osteossarcoma)


Risco maior em doena poliosttica

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Coluna
Fratura do xis
Carla
(rockwood/Jupiter/sizinio)
-Totalizam 27% das fxs da coluna cervical
-subtipo + comum: fxs do odontide

I-Fraturas do processo odontide


Anatomia
-o odontiode , junto com o ligamento atlantal tranverso o principal estabilizador da
articulao atlantoaxial, atuando para prevenir luxao anterior e posterior do atlas
sobre o axis
Epidemiologia
-7 a 14% das fxs cervicais
-4-11% de mortalidade
-leso neurolgica vista em aproximadamente 25% dos pctes
-fx da coluna cervical mais comum na populao >65a
-alta morbimortalidade relacionada e alta taxa de leses associadas
-todos os tipos so instaveis
Causa
-quedas ou acidentes automotivos
-mecanismo de leso: desconhecido.Parece haver uma combinao de flexo-extenso
e rotao
Classificao( Anderson e DAlonzo)
Tipo I:ponta lateral do odontide(consistente com avulso do lig alar)
Tipo II: cintura do processo odontide(rea coberta pelo lig tranverso)

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

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Tipo III: prolongamento da fratura ao corpo esponjoso do corpo vertebral


Imagem
- RX AP/P/transoral da coluna cervical
-TC com reconstruo coronal e sagital
-alargamento de tecidos moles pr vertebral relativamente menos frequente que nas
fxs cervicais inferiores .Entretanto aumento maior que 10mm anterior ao anel de C1
sugere uma fratura anterior
Caractersticas e tto
Tipo I
-incomuns(5% destas leses)
-provavelmente avulso na qual os ligamentos alares se fixam na ponta do odontoide
-podem demosntrar instabilidade grosseiras pela trao dos ligamentos alares ou
apical
-podem ser tratadas com rteses externas(colar simples)
Tipo II
-so as mais comuns (60%)e com maior taxa de pseudartrose
-podem ser tratadas com imobilizao com halo por 12 semanas(tto inicial dado o
risco de complicaes cirurgicas como paralisia e infeco), artrodese
atlantoaxial(sacrifcio de 50% da rotao cervical) ou fixao com parafuso(preserva
movimento, no necessita imobilizao com halo posterior mas tecnicamente mais
difcil)
-reduo inadequada , pacientes com diagnstico somente 2 semanas apos a leso,
instabilidade pos uso do halo= tto cirurgico
fatores prognsticos na consolidao
-grau de deslocamento inicial(>5mm)
-anatomia regional
-adequao da reduo
-idade do pcte(>60a considerado risco)
-tipo de imobilizao
-angulao da fratura(>9o)

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R3-2009

Tipo III
-aproximadamete 30%
-tratamento controverso(clinico x cirurgico)
-podem ser tratadas com rteses externas
-consolidam sem cirurgia em 90% dos pacientes( em pctes muito bem selecionados)
-com desvio ou angulao importante da fx a incidncia de unio defeituosa ou
pseudartrose aumenta.Nesses casos ortese cervicais no so adequadas.As fxs devem
ser reduzidas em halotrao e mantidas em imobilizao halotorcica at serem
unidas
-alternativamente, as fxs rasas consolidam-se bem com parafuso no odontide
* as fxs do odontoide deslocadas posteriormente apresentam maior probabilidade de
ter uma leso do anel de C1.Se esta no for identificada pode haver perda de reduo
ps cirurgica
complicaes
-pseudartrose (+comum)-considera-se qdo no ha sinais de consolidao apos 4
meses da fx
-leses desapercebidas
-leso neurolgica primria(raro)
- leso neurolgica secundria a causa mais comum a pseudartrose da fratura tipo
2
-mielopatia cervical-causada por unio defeituosa
-artrose pos traumatica C1/C2- causada por unio defeituosa

2-Espondilolistese traumtica do axis


Definio
-ruptura do arco neural
-tb chamada de fratura do enforcado
Epidemiologia
-associada a leso neurolgica em 3-10% dos casos
-afeta predominantemente a zona da pars interarticularis

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-2o tipo mais comum de fx aps fx do odontide


-alta incidncia de leses craniofaciais associadas
-31% de leses associadas da coluna cervical sendo 94%nas vertebras cervicais
superiores
Mecanismo de trauma
-causa mais comum :acidente automobilstico
-mecanismo:hiperextenso da cabea em relao ao pescoo
Imagem
As fraturas podem ser rapidamente identificadas por radiografias laterais
Alguns subtipos no sero diagnosticados a menos que seja realizado rx com trao
Instabilidade verificada com RX em flexo e extenso supervisionados

Classificao de Effendi modificada por Levine e Edwards


-baseia-se em rx laterais pr tto e serve para predizer o mecanismo de leso e
planejar o tratamento
Tipo 1: so resultantes de cargas axiais e hiperextenso
I-no deslocadas e estveis
Ia-obliquamente deslocadas, instveis

deslocamento mnimo

Tipo 2: Carga axial e hiperextenso associada com grande flexo.


II-deslocadas Costumam ser instveis.
IIa-angulao acentuada com translocao minima-So as mais instveis pela ruptura
do disco C2-C3 e do ligamento interespinhal

Tipo 3:flexo-compresso
III-completa luxao uni ou bilateral das facetas C2-C3.Frequentemente associadas a
dficit neurolgicos

200

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A imagem no pode ser exibida. Talv ez o computador no tenha memria suficiente para abrir a imagem ou talv ez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquiv o nov amente. Se ainda assim aparecer o x v ermelho, poder ser necessrio excluir a imagem e inseri-la nov amente.

-As fraturas do tipo II so as mais comuns, seguida pelo tipo I


A instabilidade da espondilolistese traumatica do axis se deve integridade dos
elementos discoligamentares C2-C3 e avaliada pelo volume de translao sagital
C2/C3 e angulao entre as placas terminais
Classificao da instabildade
-grau 1:translao <3,5mm e angulao <11o
-grau 2: translao <3,5mm e cifose> 11o
-grau 3: translao >3,5mm e cifose <11o
-grau 4: translao >3,5mm e cifose> 11o
-grau 5 :ruptura do disco
*a avaliao da estabilidade dos discos e ligamentos ser melhor avaliada atravs da
visualizao fluoroscopica lateral sob trao

Tratamento
-O prognstico usualmente bom nos sobreviventes destas fxs
-As taxas de no unio de aproximadamente 5% com imobilizao externa

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201

-tipo 1: so geralmente estveis e leso medular rara


Tto com rtese(colar Filadelfia) ou imobilizao com halo.Geralmente consolidam em
12 semanas
-tipo 2:artrodese C2-C3 por via anterior(Rockwood)
colete com halo realizando compresso(Campbell)
trao por halo ou grampo em extenso com 6,8 a 9 Kg por 5-7 dias , ento,
trocada por um halo colete.Alternativa o uso de parafuso transpedicular em
C2(tecnica de Roy Camille) ou plaqueamento cervical anterior (Jupiter)
-tipo 2A: reduo da fratura com compresso branda e extenso em um halo colete
sob controle fluoroscopico at que a reduo seja adequada.o tto continuado at
consolidao
-tipo 3: estes pacientes tem maiores txs de mortalidade ,incidncia mais alta de leso
neurolgica permanente e de concusso cerebral
reduo aberta e artrodese C2-C3 por via posterior

Consideraes sobre os tipos de tto


-A artrodese C2/C3 por VA : colocao dos implantes projentando-se pr
vertebralmente por alguns mm pode dificultar a deglutio ou mesmo causar eroso
esofageana

TARO 2006
196. A fratura odontide do tipo II de ANDERSON e DALONZO est
associada a alta taxa de pseudartrose com o tratamento nocirrgico.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
250. Na espondilolistese traumtica do xis (fratura de HANGMAN), o
tipo II de LEVINE e EDWARDS deve ser tratado com haloveste
(halocolete), estando contra-indicada a trao cervical.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO 2005
159. A fratura do processo odontide tipo III de ANDERSON e
DALONZO apresenta risco mnimo de pseudartrose,
independentemente do grau de desvio e angulao.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
160. A fratura do processo odontide mais freqente que a
espondilolistese traumtica do axis.

202

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

Fratura e luxao da coluna cervical inferior


Bernardo
acarreta leses neurolgicas associadas.
Principal causa: acidentes de transito.
O tratamento inicial inclui a abordagem no local do acidente(avaliao,
ressuscitao, imobilizao, remoo e transporte) e o hospitalar.
Importante uma historia e exame fsico detalhados(presena de dor, equimoses,
desnvel, gap ao longo dos processos espinhosos) com uma avaliao sensitiva e
motora minuciosa. Os dez grupos musculares devero ser avaliados e pontuados
quanto a resistncia de 0-5, totalizando bilateralmente no maximo 100 pontos. A
sensibilidade dever ser pontuada de 0-2 em cada um dos 28 dermatomos, utilizandose estimulo com agulha e ttil. A pontuao sensitiva mxima de 112 pontos. O teste
dos reflexos dever incluir o bceps(C5), braquioradial(C6), trceps(C7), patelar(L4) e
aquileu(S1).
Tipos de leso da Medula Espinhal(LME):
Sndrome da Medula Central: mais comum, paralisia flcida dos MMSS(mais
acometidos) e espastica dos MMII.
Sndrome Brown-Sequard: prognostico bom, perda ipsilateral da funco
motora e da propriocepcao e contralateral da dor,temperatura e tato.
Sindrome Coluna anterior: acometimento das funes motoras e sensitivas
distal a leso. Preservao da sensibilidade vibratria e propriocepo.
Sindrome Coluna posterior: funo motora, sensibilidade ttil, lgica e
temperatura preservados. Afeta a propriocepcao, tato profundo e vibrao.
As LME podem ser classificadas de acordo tambm com o nvel de comprometimento,
utilizando a escala de FRANKEL, com 5 graus(A-E).
A: ALEIJADO Motricidade e sensibilidade ausentes.
B: Motricidade zero, com pouca sensibilidade.
C: Motricidade no funcional, <3(fora muscular no vence gravidade) e
sensibilidade incompleta.
D: Motricidade pouco funcional, >3. Sensibilidade incompleta.
E: EXCELENTE. Motricidade com FM grau 5 e sensibilidade completa.

um pouco de anatomia...
Articulao de Luschka = uncovertebral(processos uncinados so cristas vertebrais na
borda superior do corpo vertebral).
Processos espinhosos bfidos: C2-C6.
Forames vertebrais nos processos transversos: C2-C6.
Complexos ligamentares(colunas):
Complexos ligamentares anteriores(LLA, ant do CV e do disco)
Complexo ligamentares mdio(LLP, postdo CV e disco)

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

203

Complexo ligamentar posterior(capsulas, ligamentos interespinhosos e


supraespinhais, ligamento amarelo).
Os ligamentos da coluna resistem principalmente as foras distrativas.
CLASSIFICAO
Allen e Ferguson : 6 tipos com seus estgios
Flexo com compresso : 5 estagios: fratura em gota de lagrima, retrolistese do
CV.
Flexo com distrao : 4 estgios. Sub ou luxaes das facetas.
Extenso com compresso: 5 estgios. Fraturas das laminas e arcos.
Extenso com distrao: 2 estgios. Leses ligamentares anteriores com
fraturas posteriores.
Compresso vertical: 3 estgios. Exploso.
Flexo lateral: fratura do arco ou deslocamento do CV.
DIAGNSTICO POR IMAGEM
Ap, P(visualizar C7-T1: incidncia do nadador ou realizando trao para baixo nos
MMSS) e transoral.
Se estas forem normais e o paciente continuar com dor depois de 2 semanas,
considerar as dinmicas(flexo/extenso). Observar o alinhamento na radiografia em
perfil, das linhas vertebrais anterior, posterior e espinolaminar, observar se h edema
retrofaringeo(normal a nivel de C3: 7mm e a nivel de C6: 21mm), observar se h
angulao maior que 11 graus ou translao >3,5mm.
As imagens ponderadas em T2 da RNM pode ser til ao analisar leses de tecidos
moles.
Critrios de WHITE PANJABI(se >5 = leso instvel)
Destruio de elemento anterior
2
Destruicao de elemento posterior
2
Translao >3,5mm
2
Angulao >11o
2
Teste estiramento positivo
2
Lesao da ME
2
Lesao da raiz nervosa
1
Estreitamento do disco
1
Previsao de cargas considerveis
1
TRATAMENTO
Visa aumentar a recuperao neural, reduzir a morbidade clinica e neurolgica,
manter a estabilidade da coluna, melhorar as funes do paciente.
Corticide: usado at 8 hs aps o trauma. Metilprednisolona. Dose de 30mg/kg em 15
mins, seguido de 5,4mg/kg por hora por 24-48hs. CI: diabetes descontrolado,
gestantes, crianas <13 anos, infeces concomitantes, leses penetrantes.
Gangliosideo GM-1: Usar aps 72 hs do trauma, por 18-32 dias. Controverso.
TT NO CIRURGICO:

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R3-2009

Reduo fechada por trao por halo ring ou Gardner-Wells. A trao no


deve ser utilizada nos casos de instabilidade occipitocervical, dissociao e
espondilolistese axis IIA. Pino colocado no ponto neutro(1 cm acima da
hlice superior da orelha, podendo anteriorizar ou posteriorizar, iniciar
com 4,5kg e progressivamente aumentando com incrementos de 2,2kg,
sempre controlando com o exame neurolgico e radiografias laterais, at
conseguir-se a reduo.)
Imobilizao externa com orteses cervicais(Philadelpia, Miami J, Necloc melhor, Aspen), cervicotoracicas(Minerva, Yale, SOMI). As rtese controlam
pouco os movimentos cervicais e podem at aumentar os movimentos na
juno occiptocervical.
Halo vest com colete de plastico ou gesso acolchoado.

TRATAMENTO CIRRGICO
1) Leso por compresso e flexo:
Estgios I e II: Ortese cervical ou colete com halo
Estgios III e IV(cifose limitada): Colete com halo
Estgios III e IV: Corpectomia anterior e placa ou fuso cervical posterior
Estgio V: Corpectomia anterior e placa ou fuso cervical ntero-posterior
2) Compresso vertical:
Estgios I e II: Colar rgido ou colete com halo
Estgios III: Colete com halo e corpectomia anterior e placa.
3) Flexo e distrao:
Estgios I, II, III e IV: Reduo fechada
4) Extenso e compresso:
Estgios I, II e III: rtese cervical ou colete com halo
Estgios IV e V: Fuso cervical posterior
5) Extenso e distrao:
Estagio I: Colete com halo
Estagio II: Corpectomia anterior e placa
6) Flexo lateral:
Estagio I: Colar cervical
Estagio II: Fuso cervical posterior
CUIDADOS PS OPERATRIOS
rteses cervicais
Reabilitao(treinamento de bexiga iniciado aps 48hs, supositrios para o
reflexo de evacuao, fisio, terapeuta ocupacional)
Estratgias de enfrentamento
COMPLICAES

Projeto TEOT SBOT 2010

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Complicaes neurolgicas: 5% pode ter deteriorizao posterior. Paralisia


ascendente tardia pode resultar de necrose central da substancia cinzenta,
acarretando a formao de cavitao ou siringomielia.
Complicaes cirrgicas(infeco, morbidade da rea doadora do enxerto,
falha da oss, instabilidade, disfagias, leso larngeo recorrente, fistulas,...)
Complicaes clinicas: os pacientes so mais propensos a desenvolver TVP
devido a perda do tnus simptico, logo realizar mobilizao imediata,
meias compressivas, terapia anticoagulante. ITUs, ulceras.

Fratura da coluna toraco-lombar


Pepi

EPIDEMIOLOGIA







90% das fxs da coluna


A maioria ocorre entre T11 e L1 (Juno toracolombar)
15-20% de deficits neurolgicos associados
Trauma contuso principal responvel ; aumentando FAFs e osteoporose
Limites do canal medular: Anterior  Corpo e disco, ligamento longitudinal
posterior; Posterior  Ligamento amarelo e laminas ; Lateral  Pedculos,
face medial da articulo facetria
Cone Medular: T12 L3

AVALIAO INICIAL

Pr- hospitalar

ATLS
Transporte com colar cervical e prancha rgida

Intra-hospitalar

205

Bradicardia e hipotenso  choque medular  administrao excessiva de


fluidos  edema pulmonar
Uso de O2, reposio de fluidos cuidadosa e vasopressores
Movimentao em bloco ou em prancha
Alto ndice de suspeio (fx ocultas)

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R3-2009

QUADRO CLNICO

Associar mecanismo de trauma


Palpao da coluna vertebral
Avaliao neurolgica completa sensitiva/motora/ reflexos
o Reflexo bulbocavernoso: Estmulo glande ou clitris ou trao na
sonda: contrao esfincteriana (48h), retorno do choque medular.
Se dano neurolgico presente avaliao pela ASIA

IMAGEM

RX AP + P da coluna torcica e lombar ; CT ; RMN


RX
o AP: Mudanas no plano coronal, distncia interpedicular e translao
o Perfil: Desalinhamento (mtodo de Cobb), altura dos corpos vertebrais
anterior e posteirormente. Cifose > 30 graus sugere rotura do complexo
ligametar posterior, assim como perda de altura > 50%
TC: Mostra detalhes do envolvimento sseo
o 20% de comprometimentos do canal passam desapercebidos no Rx
o Reconstrues sagitais e coronais so teis para reconhecimento de
luxaes associadas
o Fraturas dos elementos posteriores so melhor vistas
o Sinal da faceta vazia (lx) ou sinal do duplo-corpo
RMN: Visualizao superior da medula e partes moles
o Detecta hrnias discais, hematoma epidural, edema da medula e leses
ligamentares posteriores
o Uso em FAFs controverso (migrao)

CLASSIFICAES

WHITESIDES: 2 colunas: Anterior (Corpo, disco e ligamentos longitudinas


anterior e posterior) e Posterior (Arco neural posterior, articulaes
facetrias)
DENNIS: 3 colunas: Anterior (Metade anterior do corpo, disco e ligamento
longitudinal anterior), media (Metade posterior do disco, corpo e ligamento
longitudinal anterior) e posterior
o Definiu padres de fraturas: Compresso, cinto de segurana , exploso
e fraturas luxaes.
o Fratura da coluna mdia indicaria instabilidade mecnica
MCAFEE: 6 categorias de fraturas: Compresso em cunha, exploso estvel,
exploso instvel, fratura de Chance, fraturas em flexo-distrao e leses
translacionais
AO: Mais usado, com baixa concordncia intra e inter observadores

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

207

o A: compresso (Foras compressivas com ou sem flexo com limitado


envolvimento dos elementos posteirores) ; B: Distrao (instveis por
definio) ; C: Rotao (Leso ligamentar grosseira, associada com
deficit neurolgico frequente, desalinhamento, luxao costovertebral e
fx dos processos transversos)
LOAD SHARING: Destinada a prever a chance de um tipo de abordagem
(posterior ou dupla-via) falhar (um ou dois tipos de implantes): Leva em conta
cifose, aposio dos fragmentos e cominuio do corpo vertebral.
o Quando >6 deve-se reconstruir a coluna anterior tambm
o Alta confiabilidade
DESCRITIVA

TRATAMENTO

Tempo de interveno: At 3 dias menos complicaes. Se no houver urgncia


planejar e compensar o paciente.

Fraturas em compresso

Maioria estveis
Se perda de altura < 10% Mobilizao sem brace
Se perda de altura < 30 40% e cifose < 20 25 graus  Jewett 6-8 semanas.
Abaixo de T5  TLSO Acima Adicionar componente cervical
Se perda de altura > 50% ou cifose > 30 graus em osso no portico  cirurgia
de estabilizao posterior

Fraturas em exploso

Mecanismo de maior energia


Avaliar integridade do complexo ligamentar posterior (Rx ou RMN)
Oculso do canal > 50% (pouca evidncia)  Descomprimir ?
Cifotizao rpida tb indicao cirrgica
Fraturas estveis  TLSO por 3 meses ; Rx com a rtese para detectar
instabilidade
Dficit neurolgico ou fraturas instveis  cirurgia
o Demora cirrgica  Piores resultados
o Descompresso se necessrio + estabilizao por via posterior
(Parafusos pediculares): Maior taxa de falha quando instrumentao
posterior isolada
o Pode ser por ligamentotaxia se o ligamento longitudinal posterior
estiver ntegro
o VA indicada primariamente para descompresso. Se a estabilizao VA
se mostrar necessria (Load sharing, osso osteoportico, opinio intraoperatria) pode-se usar placa, enxerto ou cage Mais morbidade

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R3-2009

Leses em flexo-distrao (Chance ; Cinto de segurana)

Leses dos elementos posteriores resultantes de momnetos de flexo anteriores a


coluna
Alta associao com leses intra-abdominais
Instveis por definio
Pouco lugar para tratamento conservador (Chance sseo)  Reduo em
hiperextenso + brace por 3 meses
Reduo por abordagem posterior + estabilizao compressiva por parafusos
pediculares (Um nvel acima ; um abaixo)
VA no deve ser usada a no ser em caso de disco herniado (Elementos anteriores
ntegros)
15% associadas com componente em exploso, 5% com disco herniado

Fraturas - Luxaes

Alta energia ; instveis


Alta incidncia de deficit neurolgico
50% de rotura dural no intraoperatrio
Cirrgico
Reduo + estabilizao VP com parafusos pediculares (longas fuses pela
instabilidade grosseira)

FAFS

Leso trmica com deficit total associado


Geralmente descompresso no indicada
Se trajeto passar pelo intestino  ATB 7 a 14 dias
Se projtil de alta velocidade  Desbridamento _+ estabilizao
Geralmente tratados com rtese

COMPLICAES

Deficit neurolgico
Cifotizao aguda ou progressiva
leo paraltico
TVP
Dor
Desnutrio
Sangramento intra-operatrio

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Leso neurolgica iatrognica


Infeco
Falha dos implantes
Pseudoartrose (4%)

Cifose
Elton John
1. Definio
A cifose torcica mede de 20 a 50(de T2/T3 a T12), curvas maiores q 50 so
patolgicas
2. etiologia:

Fatores biomecnicos influem na progresso da doena


Compresso da placa anterior inibe o seu crescimento anterior
Isquiotibiais encurtados impedem anteriorizao da pelve aumentando a fora
de cifose na rea torcica

SCHEUERMANN- no se sabe
Postural
Congnita: defeito de formao e segmentao
3. Epidemiologia
SCHEUERMANN: 0,4 a 8,3%, sexo masculino pouco mais acometido, 10 a 12 anos,
inicio da puberdade
4. quadro clinico
Dor que piora quando em p, sentado e com exerccio, deformidade, ombros cados,
encurtamento muscular(peitorais, isquiotibiais e flexores do quadril), lordoses
aumentadas e abdmen protuberante.
No SCHEUERMANN a curva rgida, teste de Adams +
Pode estar associada com escoliose e lordose
5. exames imagem/laboratrio
Rx: Irregularidades das placas terminais, ndulos de Schmorl (em geral anteriores),
vrtebra lmbica, (acunhamento vertebral de pelo menos 3 vrtebras com no mnimo
5o - critrio de Sorenson p scheuermann)

210

Projeto TEOT SBOT 2010

- Cifose > 50o


- Flexibilidade: retorna para os valores normais
6. classificao
 Tipo I: mdio-torcica, pouca chance de progresso pice emT7/T8
 Tipo II: toracolombar, maior chance de progresso pice em T12/L1
7. tratamento
1-) CONSERVADOR
- Fisioterapia
- Curva flexvel e potencial de crescimento: Colete de Milwalkee
- Curva rgida e potencial de crescimento: Gesso e depois Colete
- Apos a maturidade esqueltica (cirrgico)
2-) CIRRGICO
-Deformidade assintomtica
 > 80o na torcica
 > 65o na toracolombar
- Deformidade sintomtica
 > 70o na torcica
 > 60o na toracolombar
- Curva flexvel: Via Posterior e depois Via Anterior
- Curva rgida: Via Anterior e depois Via Posterior
- Limitar correo em 50% da deformidade inicial
8. complicaes
Dor, leso medular no tto cirurgico

Escoliose
Pedro

R3-2009

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

211

Radiografia frente e perfil da coluna vertebral de uma paciente esqueleticamente


imatura evidenciando desvio da coluna torcica e/ou lombar no plano coronal,
rotao dos pedculos vertebrais em torno do eixo da coluna, e alterao do angulo de
cifose torcica no plano sagital, definido o diagnostico de escoliose.

Esse paciente apresenta no exame fsico algumas alteraes. O triangulo do talhe e


traado entre o brao e antebrao do paciente com a borda lateral de seu corpo e esta
diminudo para o lado da convexidade da curva. A altura dos ombros tambm deve ser
notada, pois curvas torcicas e torcicas proximais elevam o ombro no lado da sua
convexidade. Ainda na inspeo deve observar o balano da curva com um fio de
prumo que vai do processo espinhoso de c2 ate o sulco intergluteo em caso de curva
balanceada. Cicatrizes, tufos pilosos e manchas caf com leite devem ser notadas. Os
tufos poderiam sugerir MMC e uma curva neuromuscular no caso, e as manchas caf
com leite, NF tipo 1 ou displasia fibrosa. No teste de Adams as curvas estruturadas
formam uma gibosidade para o lado da convexidade. Neste teste o paciente flete o
dorso contra as coxas na posio ortosttica e sem fletir os joelhos. Alteraes
neurolgicas tambm devem ser avaliadas.

Escoliose consiste em qualquer desvio da coluna no plano coronal, porem e


considerada patolgico e no variao do normal a partir dos 10 graus medidos pelo
mtodo de cobb. O mtodo de cobb define e angulo da escoliose traando-se uma linha
na superfie articular cranial da vrtebra mais cranial da curva e seu angulo com outra
linha paralela a superfcie mais distal da vrtebra mais caudal da curva. As vrtebras
mais cranial e mais caudal so aquelas que mais se inclinam para o centro da curva. O
espao intervebral acima da cranial ou abaixo da caudal aumenta para o lado cncavo
da curva. O outro angulo que pode ser medido radiograficamente e o angulo
costovertebral desenvolvido por Mehta. Este e calculado pela interseco de duas
linhas: uma perpendicular a face intervertebral da vrtebra apical e a outra e a linha
do meio do colo ou da cabea da costela correspondente. DACV e a diferena deste
angulo no lado cncavo e convexo da curva e quando maior que 20 graus ha grande
possibilidade de progresso da curva. De imediato pode-se definir tambm a vrtebra
neutra, que e aquela que no e rodada, a vrtebra estvel que e aquela mais cranial
bissectada por uma linha que divide o sacro em duas partes e a vertbra apical, que e
aquela que mais se distancia da linha media, ou seja, o pice da curva.

O tipo de curva pode ser definido por todas as suas classificaes. Em primeiro lugar
podemos usar a classificao etiolgica, na qual a escoliose pode ser definida como:
Congnita, Neuromuscular, Postural e Idioptica.

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R3-2009

Se caracterizada como idioptica a escoliose pode, ento, ser definida pela faixa
etria: Infantil ate os 3 anos, Juvenil dos 4 aos 10 e Adolescente dos 10 aos 18, acima
dos 18 algumas referencias denominam escoliose do adulto. Nessas faixas etrias
existem pecularidades das curvas. A escoliose Infantil e mais comum em meninos e o
padro clssico e o de curva torcica esquerda, estando associada a DDQ, cardiopatias
e outras mal formacoes. E autolimitada e resolve sem tratamento em 90% dos casos,
porem se o DACV for maior que 37 na primeira aferio ou se a cabea da costela da
vrtebra apical do lado convexo se sobrepor ao corpo da vrtebra no RX AP ha alta
chance de progresso. As curvas juvenis, por sua vez, so mais comuns em meninas
1:3, e torcicas direitas, no esto associadas a mal formaes, mesmas caractersticas
da escoliose do adolescente que e a mais comum e a menos resolutiva das trs. Na
faixa adolescente as curvas ainda tendem a ser lordoticas, e o risco de progresso ser
maior em meninas, risser 0, pr menarca, com curvas torcicas ou ainda pior duplas
curvas.

A curva pode ser ainda classificada como rgida ou flexvel. Para tal classificao so
obtidas radiografias com inclinao lateral. A reduo da curva em 40% ou ate 25
graus ou menos, define uma curva como flexvel. Se isso no ocorrer a curva ser
rgida.

Finalmente podemos ir para as classificaes radiogrficas. A rotao vertebral e


classifica por Nash e Moe, em 4 tipos de acordo com a rotao dos pedculos.
Dividindo-se a hemivertebra em 4 quadrantes, no grau 1 o pedculo esta no primeiro
quadrante, no grau 2 no segundo, no grau 3 ele atinge a linha media da vrtebra e no
grau 4 ultrapassa a linha media, sendo assim houve rotao de mais de 90 graus.

As classificaes da curva mais utilizadas so a de King e a de Lenke. A classificao de


King e em 5 tipos. 1. Curva lombar maior que torcica, 2. Curva torcica maior que
lombar porem a lombar ultrapassa a linha media. 3. Curva torcica simples. 4 Curva
torcica longa e 5. Dupla curva torcica.

J a classificao de Lenke veio substituir a primeira pela disconrdancia


interexaminadores. Ela leva em considerao no apenas a curva no plano coronal,
mas tambm o equilbrio sagital e o modificador lombar. Essa classificao e dividida
em 6 tipos. Nos 4 primeiros a curva torcica e rgida e nos quatro ltimos a curva
lombar e rgida. Criamos assim 3 grupos. O tipo 1 e 2 tem curvas torcicas rgidas e
lombares flexveis, se diferenciando um do outro pela curva torcica proximal, flexvel
no 1 e rigida no 2. 3 e 4 tem curvas lombares e torcicas rgidas se diferenciando da
mesma maneira pela toracica proximal, flexvel e rgida, respectivamente. O tipo 5 tem
curva lombar rgida e torcica flexvel, com torcica proximal flexvel e o tipo 6 tem as

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curvas todas rgidas, a no ser a torcica proximal, porem a principal e a lombar e no


a torcica, o que a diferencia do tipo 3. O modificador lombar pode ser A, B ou C.
Traando uma reta perpendicular ao solo que passa no eixo da coluna lombar,
observa-se a posio dos pedculos. Se estiverem lateral a curva o modificador e -, se
encostar na curva ser neutro e se estiver medial a curva ser +. J o modificador
sagital e feito observando-se a curva no Rx em perfil. A lordose lombar vai de 10 ate
40 graus, se for menor que 10, ser -, se dor entre os valores ser neutro e se for maior
que 40 sera +.

Definido o tipo de curva, temos que partir para o tratamento. Pode-se optar por
tratamento cirrgico, conservador ou a simples observao. Opta-se por observao e
acompanhamento em curvas inferiores a 20 graus. Se for notado crescimento da
curva, indicado por crescimento de 5 graus em duas medidas em 6 meses, acima de 25
graus, fica indicado tratamento com ortese.
O tratamento ortotico e indicado para curvas entre 20 e 40 graus, em pacientes risser
1 ou 2. A ortese escolhida e o colete de milwake em tempo integral, 23 horas por dia. O
colete no reduz a curva mas diminui ou impede sua progresso.

Existem basicamente 3 indicacoes para o tto cirrgico da escoliose idioatica. 1. Curvas


acima de 50 graus, dor no controlada com tto conservador e lordose torcica. Curvas
entre 40 e 50 graus devem ser analisadas caso a caso, porem usualmente opta-se pelo
tto cirrgico tambm nesses casos. O tratamento cirrgico consiste na artrodese de
toda a curva e a via mais comumente utilizada e a via posterior, mas existem duas
indicaes para via anterior combinada. Curvas acima de 75 graus, curvas
excessivamente rgidas e no caso de crianas, pois estas podem sofrer o fenmeno do
crankshaft ou virabrequim no caso de ser feita a artrodese apenas posterior. Existem
3 geracoes de artrodeses descritas. A primeira gerao a artrodese era realizada por
distrao de forma no segmentar, no sistema de ganchos e hastes proposto por
Harrington. J a de segunda gerao, propunha reduo da escoliose por derrotacao,
com sistemas segmentares, como prevista por Luke. A terceira gerao, proposta por
cotrell e debusset, visava reduo da curva por translao, e mantinha o principio de
fixao segmentar, agora no mais com fios sublaminares como a de Luke, mas
parafusos pediculares. Em qualquer tcnica a artrodese deve ir ate a vrtebra estvel,
que e aquela bissectada pela linha central sacra, lembrando-se de nunca interromper a
curva no meio de uma curva sagital patolgica.

Espondilolistese
Bruno
CAMPBELL LOVELL WINTER

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DEFINIO

Espondilolistese: Deslizamento de uma vrtebra sobre a outra


Espondillise: defeito unilateral ou bilateral da pars interarticularis da vrtebra, sendo
mais comum ao nvel de L5

EPIDEMIOLOGIA

Incidncia aos 6 anos = 4,4%


Incidncia aos 14 anos = 6%
Sexo masculino
No negros
Esquims acima do rio Yukon (26%)
S ocorre em pacientes que andam. No relatado em quem nunca andaram
Em crianas mais comum: tipo stmica
Maioria no progride alm de 50% devido aos graves sintomas produzidos pelo
impacto do arco neural
M>F (2:1)
Em deslizamentos graves F>M (4:1)
Baixa progresso (5%); na adolescncia progresso maior durante o estiro do
crescimento, e mais comum em meninas, e na espondilolistese displsica

ETIOLOGIA


Etiologia exata desconhecida


Fatores hereditrios: 1 grau (19 69%)
Trauma
Crescimento

CLASSIFICAO DE WILTSE - NEWMAN MCNAB

Tipo I: Displsica ou congnita


o Anormalidade das articulaes facetarias L5-S1, com uma orientao mais
transversa das facetas que o normal, permitindo um deslizamento das
vrtebras para frente com um arco neural intacto
Tipo II: stmica
o Defeito na pars interarticularis; articulaes facetarias normais
1. Fratura ltica da pars
2. Pars alongada, mas intacta
3. Fratura aguda da pars
Tipo III: Degenerativa
o Artrite degenerativa das articulaes facetarias, bem como degenerao do
disco
Tipo IV: Traumtica
o Fratura aguda numa rea da vrtebra que no a pars
Tipo V: Patolgica

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Leso da pars ou pedculo devido doena ssea generalizada que permite o


deslizamento para frente

DIAGNSTICO
CLNICA

Dor, de natureza crnica, exacerbada PR atividade fsica, melhora com repouso


Dor radicular pouco usual no adolescente, mais comum em adulto (geralmente
compresso de L5)
Mudanas posturais: achatamento das ndegas; aumento lordose lombar e alteraes
da marcha (marcha bamboleante)
Ocasionalmente escoliose (idioptica do adolescente)
o Padro de curva pode ser atpico; pode ser por espasmo muscular

EXAME FSICO

Encurtamento isquiotibiais
Achatamento ndegas
Deslizamentos graves: criana fica de p com os quadris e joelhos fletidos, devido
rotao anterior da pelve; marcha em passos curtos por no estender o quadril
Escoliose (idioptica, por espasmo, ou olisttica)

EXAME RADIOGRFICO

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Radiografias de frente e laterais da coluna lombossacra, de p (> deslizamento)


Radiografias oblquas da rea lombossacra (defeito na pars)
o Defeito: coleira no cachorro terrier escocs
Incidncias em flexo e extenso na posio supina (mobilidade espondilolistese)
ngulo de deslizamento: mede a quantidade de cifose lombossacral ou rotao sagital
o Uma linha traada paralelamente face inferior da vrtebra de L5 e uma linha
traada perpendicular face posterior do corpo da vrtebra S1

CINTILOGRAFIA

Para detectar uma fratura aguda da pars, ou excluir tumor

TC OU RNM

TC: suspeita de defeito na pars no visto ao Rx


RNM: sintomas neurolgicos; suspeita de outro diagnstico

CLASSIFICACAO DE MEYERDING
 Grau de escorregamento: medido o deslocamento do canto pstero-inferior de L5 da
linha ao longo da borda posterior do sacro
Grau I: 0-25%
Grau II: 26-50%
Grau III: 51-75%
Grau IV: 76-100%
Grau V: > 100% (espondiloptose)

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TRATAMENTO
ESPONDILLISE
 No-operatrio
Observao: no necessrio aps completar o crescimento
rtese:
o Fratura aguda (cntilo): gesso ou rtese para ajudar a obter consolidao do
defeito da pars
o Taxas variadas de sucesso; consolidao em 3 4 meses
o Retorno s atividades quando ocorrer consolidao ou ausncia de sintomas,
mesmo com a persistncia do defeito da pars

Reduo de atividades
o At que esteja assintomtica; fortalecimento msculos abdominais e da
coluna

 Operatrio
Artrodese
o Pstero-lateral nvel nico L5-S1
o Para casos que no respondem ao tratamento no cirrgico
o Enxerto autlogo
o Uso de GPP / TLSO por 3 meses

REPARO DO DEFEITO
o Casos defeito na pars em L4 ou nvel mais alto
o Apenas em espondillise sem deslizamento

ESPONDILOLISTESE
 No-operatrio

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Indicado para deslizamentos < 30 50% na criana em crescimento, e para alguns


deslizamentos maiores no adolescente maduro.
Observao
o Se no houver mudana no ngulo ou no grau de deslizamento, a observao
continua. Se ocorrer um aumento na espondilolistese, estabilizao
Reduo de atividades
Uso de rteses

 Operatrio
 Indicaes:
o Criana sintomtica que no responde ao tratamento no operatrio, e quando a
dor no permite a participao total em atividades normais
o Criana em crescimento com deslizamento > 30 a 50%
o Adolescente maduro com deslizamento > 75%

Artrodese
o Fuso pstero-lateral L5-S1 de nvel nico
o Fuso estendida at L4 se deslizamento maior que 50% ou quando o processo
transverso de l% for muito pequeno (leito insuficiente)

Fuso lateral bilateral


o Procedimento de Wiltse
o Deslizamento > 50%

Descompresso
o Em casos de compresso verdadeira da raiz nervosa
o Procedimento de Gill, com remoo da lmina solta + descompresso da raiz
o A realizao exclusiva de descompresso e contra-indicada em crianas em
crescimento e deve ser acompanhada sempre por fuso da coluna

Reduo
o Vantagens em relao fuso: baixa taxa de pseudoartrose; eliminao do risco
de progresso do deslizamento ps-operatrio; manuteno de movimento de
segmentos e reduo da deformidade clnica
o Trao halofemoral; reduo por gesso; instrumentao e as abordagens anterior
e posterior combinadas
o Das duas deformidades, a cifose o problema mais importante e deve ser
enfocado
o Graus menores de deslizamento (<25%) so tratados com uma fuso in situ, a
menos que exista instabilidade nas incidncias de flexo/extenso
o Casos com instabilidade comprovada, caos com graus maiores de translao do
deslizamento, ou com cifose, uma reduo por gesso pode ser utilizada (GPP
incluindo a perna, por 5 a 7 dias no perodo ps-operatrio, com a coxa e pelve
em extenso)

Fuso anterior
o Deslizamentos com graus mais graves

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Fuso in situ com enxerto fibular inserido posteriormente atravs do sacro no


corpo de L5

Instrumentao
o Fixao transpedicular (substitui o GPP e mais aceitvel por adolescentes)

Vertebrectomia de L5
o Espondiloptose (corpo inteiro de L5 est totalmente abaixo do topo de S1)
o Tcnica de Gaines: 2 tempos
 I: Vertebrectomia de L5 com remoo total discos L4-L5 e L5-S1
 II: L4 reduzida sobre S1

COMPLICAES

Pseudoartrose: 0 25% (15%)


Aumento do deslizamento
o Aps cirurgia, mais comum aps disseco posterior, especialmente em seguida
descompresso (remove elementos estabilizadores)
Complicaes Neurolgicas
o Normalmente leso de L5, de recuperao varivel
o Sndrome cauda eqina: aps fuso pstero-lateral simples, sem descompresso
ou reduo

PROGNOSTICO

Escorregamento menor que 10% tem chance de dor lombar igual ao da populao.
De 10- 25% aumenta incidncia da lombalgia.
Maior que 25%: predisposio a ter lombalgia.
RX: grau de cifose lombossacra ou angulo de cisalhamento, grau de escorregamento so
os indicativos de prognostico.
Sacro em forma de cpula e L5 trapezide so sinais secundrios.

Hrnia de disco
Leucemia Reviso: Balu
EPIDEMIOLGIA
- Mais comum 30 a 50 anos, leve predominncia em homens
- Associado a atividades com carga aumentada sobre a coluna.
- Acomete C5-C6, tero inferior da coluna torcica, L4-L5 (principalmente) e L5-S1 por
mecanismo de rotao e flexo. Por isso mais comum nos locais mais mveis

ETIOLOGIA

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- Degenerao do disco intervertebral e sobrecarga: desidratao, diminuio do


contedo de proteoglicanos no ncleo pulposo e aumento da presso no anulo fibroso,
tornando mais susceptveis as rupturas.
O disco vertebral sofre degenerao a partir da 3 dcada de vida , com o ncleo pulposo
perdendo a capacidade de distribuir adequadamente as cargas
Discopatia pode ter localizaes diferentes:
- anterior sobre o ligamento longitudinal, no causa muitas
alteraes clinicas
- salincia postero lateral na parte lateral do corpo vertebral
ou na sada do forame de conjugao, levando a compresso
radicular
- salincia posteromediana ou central comprime a medula e
seus vasos. Mielopatia.
- salincia lateral (foraminal) cervical: comprime a artria
vertebral; lombar: compresso radicular.

QUADRO CLNICO
DOR: associao de fatores fisiopatolgicos.




Compresso: deformao de tecidos


Vascular: reduo de fluxo e edema intraneural
Componente irritativo: inflamao

CERVICAL: sinais de mielopatia ou radiculopatia.


o Mielopatia:
Causada por uma hrnia de disco central ou proliferao osteofitria (complexo
disco osteofitrio).

Estgios da
leso discal:

Inicio insidioso, com evoluo lenta. Intermitente devido s variaes das


condies mecnicas. Paralisia, sinais de liberao piramidal (Hiperreflexia,
Babinky, Hoffmann), distrbios esfincterianos.
o
Fora

Radiculopatia:
C5
C6
Deltide,
bceps

Sensibilidade Lateral do
brao e
cotovelo

C7

C8

T1

Bceps, ERCs

Trceps,
FRC

Flexor dos
dedos
(3dedo)

Abdutor 5
dedo

Lateral do
antebrao, 1 e
2 dedos

3 dedo

4 e 5 dedos,
borda ulnar
da mo

Borda medial
antebrao e
cotovelo

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Reflexo

bceps

estiloradial

trceps

221

 LOMBAR: Dor radicular.


Estende-se abaixo do joelho e acompanha o dermtomo da raiz nervosa. aliviada pelo
repouso e posio de semi Fowler c/ exacerbao nos episdios de flexo com sbito
surgimento de dor nos MMIIs e geralmente maior que a dor nas costas. ( Ciatalgia >
lombalgia)
- Presena de debilidade intermitente e parestesia varivel limitada ao dermtomo
- Extruso macia levando a compresso grave Sd cauda eqina: debilidade e
dormncia nos MMIIS, dor retal, anestesia em sela e paralisia esfincteriana.
- Hrnia de disco lombar:
centrolateral: acometimento da raiz imediatamente caudal.
Lateral/foraminal: acometimento da raiz imediatamente ceflica.

Raiz

L4

L5

S1

Fora

Quadrceps e
adutores do quadril

Extensor longo do
hlux, extensor dos
dedos e glteo mdio

Fibulares longo e curto,


gastrocnmico e soleo,
glteo mximo

Sensibilidade postero lateral da


coxa, anterior do
joelho e medial da
perna

Anterolateral da perna ,
dorso do pe e do halux,
zona autnoma- 1
interdigito

malolo lateral, lateral


do pe, calcneo zona
autnoma dorso 5
dedo

Reflexo

Tibial posterior

Aquileu

T.patelar e Tibial
anterior

(difcil de testar)

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EXAME FSICO
- Espasmo paraespinhal
- Escoliose antalgica
- Dor no processo espinhoso
- Spurling, Nachlas, Lasegue, Valsalva +
- Dor na perna contralateral durante manobra de lasegue patognomnica de hrnia
discal

DIAGNSTICO
Aps avaliao clinica e exame radiogfico, para avaliao ou no de compresso por
hrnia discal o exame padro ouro a RNM, caso no se disponha, usa-se a TC +
mielografia (mielotomografia).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

R3-2009

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- Extrnsecas distrbios urogenitais, gastrintestinais, vasculares, endcrinos,


musculoesqueltico
- Intrnsecas infeces, tumores (pancoast), transtornos metablicos, doenas
associadas ao envelhecimento, traumas
- Comuns: espondilite anquilosante, mieloma, osteoporose com fratura por stress,
tumores extradurais, neuropatia perifrica (Sd tnel do carpo) e herpes zoster
- Incomuns: cistos, ruptura cabea medial do gastrocnmio, disjuno sacroilaca, leses
do sacro e pelve, fratura da tuberosidade isquitica

TRATAMENTO
- Conservador 1 opo por 6 a 8 semanas.
- Cirrgico falha no tratamento conservador, com o paciente permanecendo com dor
intratvel, recidivas freqentes, piora neurolgica progressiva, sd cauda eqina e
mielopatia cervical.

TRATAMENTO NO OPERATRIO
- Paciente apresenta perodos de exacerbao e remisso independente do tratamento
- Repouso relativo por 2 dias em posio semi Folwer ou decbito lateral com joelhos e
quadris fletidos com travesseiro no meio das pernas
- Crioterapia nos msculos espasmdicos
- AINH
- Exerccios isomtricos para abdome e MMIIS qdo melhora dos sintomas
- Corticoterapia
- TENS
- Trao cutnea
- Orteses ou cintas
- Esteroides epidurais
 Alivio da dor prolongada 3 semanas
 Contra-indicaes - infeco, esclerose mltipla, Sd cauda equina, deficincia
neurolgica rapidamente progressiva
 Metilpredinisolona 80-100mg e anestsico local
 No mximo 3 aplicaes

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TRATAMENTO OPERATRIO
- Falha no tratamento conservador
- No cura, apenas alivia os sintomas.
- Paciente ideal: dor unilateral do MI, dor estendendo abaixo do joelho, dor presente por
pelo menos 6-8 semanas mesmo com tratamento conservador.
- Remoo do disco (discectomia clssica) obrigatrio e de urgncia apenas na Sd da
Cauda Eqina, outras situaes eletivo.
Cervical:
 Via anterior: Descompresso e artrodese: hrnias na linha mdia com mielopatia,
radiculopatia bilateral no mesmo nvel, instabilidade.
 Via posterior: laminoplastia, laminotomia, laminectomia: radiculopatia unilateral,
mielopatia cervical (3 ou mais nveis), subluxao degenerativa.
Torcica:
 costotransversectomia, transtorcica.
 Laminectomia est proscrita.
Lombar:

HD CERVICAL SIMPLES: V A.
HD LOMBAR SIMPLES: V P.

 Cirurgia minimamente invasiva: Ablao, nucleoplastia.


 Cirurgia aberta: Remoo parcial do disco (VA alcana at 100% do disco, VP:
20%). Sem indicao de artrodese ou artroplastia. Laminectomia parcial para
facilitar acesso ao disco. Pode se retirar at 50%da faceta articular sem causar
instabilidade.
COMPLICAES
Infeco,
Leso da dura mter
Recidiva
Fibrose perineural
Instabilidade

Estenose lombar
Bigorna
Definicao:
E o estreitamento do diametro do canal espinhal, canal radicular ou forame
intervertebral causado por estruturas osseas, partes moles ou ambas.

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Etiologia:
Principal causa e degenerativa.
Cada segmento da coluna e composto por uma unidade funcional. Uma
vertebra cranial, uma caudal, facetas articulares, ligamentos e discos.
Ocorre a perda da caracteristica viscoelastica do disco e laceracoes no anulo
fibroso. Com isso ocorre a perda da altura na regiao do disco.
Essa perda de altura causa um aumento da mobilidade local alem de uma
distribuicao assimetrica da carga.
Com isso, aumenta a movimentacao nas facetas articulares, gerando desgaste e
osteoartrose.
Esse desgaste das facetas pode proporcionar retrolistese ou espondilolistese,
formacao de osteofitos e a estenose do canal vertebral.
Ocorre a calcificacao e hipertrofia do ligamento amarelo.
Crescimento osseo generalizado gera uma hipertensao venosa.
Nas congenitas
Pediculo curto e diminuicao na distancia entre os pediculos.
Epidemiologia:
BIMODAL.
>50 anos degenerativas
<30 anos congenita
M>F
Local de ocorrencia:
Zonas de Lee:
-entrada: recesso lateral, onde a raiz emerge da dura-mater. Decorrente da
artrose da faceta.
-media: regiao foraminal: ventralmente a pars, acomete o ganglio dorsal e a
raiz motora. Decorrente da fratura da pars e disco lateral.
-saida: lateral as facetas, acomete as raizes. Decorrente de discos "laterais
distantes" e espondilolistese.
OU
-central: comprometimento entre as facetas. geralmente e causada por uma
protrusao de disco, anulo fibroso ou ligamento amarelo. Manifestacao principal e a
claudicacao neurogenica.
-lateral: = a zona de entrada de Lee. causada por artrose na faceta.
-foraminal: ventralmente a pars.
-extra-foraminal:
Quadro clinico
Claudicacao neurogenica (paciente anda curvado para frente, caminha
pequenos trechos e senta para aliviar os sintomas).

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Melhora sentado/flexionado.
Piora andar, ficar de pe.
Subir a ladeira= indolor.
Teste de Van Gelderen= negativo.
Pulsos= presentes.
Lombalgia.
Rigidez matinal.
Piora com repouso prolongado.
Nao apresentam sintomas quando andam em bicicletas estacionarias.
Alteracoes urinarias, intestinais e sexuais.
Pode ocorrer a sd da cauda equina (anestesia em sela), retencao urinaria,
obstipacao, ciatalgia e paralisia flacida dos mmii.
Diagnostico diferencial
Claudicacao vascular (mantem-se os sintomas independentemente da posicao
do tronco, piora com o uso da bicicleta, diminuicao dos pulsos distais).
Melhora com o fim das atividades.
Melhora em pe.
Piora= ao andar.
Subir a ladeira= doloroso.
Teste da bicicleta= positivo.
Pulsos= ausentes.
Lombalgia ocasional.
Lesoes associadas
Degenerativas: paget
Congenitas: acondroplasicos
Diagnostico
Historia + exame fisico.
Completados por exs de imagem.
Classificacao
Anatomica:
central, recesso lateral, foraminal e extraforaminal.
Patologica:
congenita (acondroplasica, escoliose, cifose, idiopatica)
Degenerativa e inflamatoria (OA, artrose inflamatoria)
Metabolica (paget e fluorose)
Exames de imagem
RX: mostram osteofitos, degeneracao das facetas, desalinhamento nos planos
frontais e sagitais. Diminuicao na altura dos discos. Podem ser feitas radiografias em
flexao e extensao maximas para avaliacao da mobilidade.

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Mielografia: observa-se a compressao do tecido neural com a injecao de


contraste.
TC: possibilita a avaliacao do canal vertebral, principalmente das estruturas
osseas responsaveis pelo estreitamento. Nao fazem diagnostico das foraminais e
extra-foraminais.
RM: uteis para identificar a compressao. Podem fazer o diagnostico nas
foraminais e extra-foraminais.
ENMG: evidencia quais as raizes nervosas acometidas.
Tratamento
Orientacoes sobre atividades diarias e ergonomia.
Perda de peso.
Repouso na fase aguda, seguida de fisioterapia e analgesicos.
Infiltracao de corticoides epidurais
Cirurgico: quando ocorrer falha nas medidas clinicas.
urgencia apenas para cauda equina aguda.
Descompressao completa da medula espinhal, estabilizacao da medula caso
necessario.
Complicacoes
Recidiva. Associada a nao resseccao completa dos ductos.
Lesoes e compressoes arteriais e venosas.
Cicatrizes hipertroficas.

Torcicolo congnito
Bombers
1- Definio
um tipo de torcicolo, deformidade combinada rotatria e de inclinao da cabea,
no-sseo.

2- Etiologia
A deformidade causada pela contratura do msculo esternocleidomastideo com a
cabea inclinada em direo ao lado afetado e o queixo rotacionado em direo ao
ombro oposto.
A causa exata desconhecida existindo diversas teorias como uma sndrome do
compartimento ocorrendo devido compresso dos tecidos moles do pescoo na hora
do parto. Ocorreria uma ocluso venosa no esternocleiomastideo com uma fibrose
das fibras remanescentes deste. Quando permanece muito msculo, ele pode esticar e
no ter torcicolo.

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Outras teorias so de compresso intra-uterina, neurognica evidenciada pela


denervao e reinervao vista histopatologicamente e pelas clulas mesenquimais
remanescentes no esternocleidomastideo da embriologia fetal com alteraes que
ocoreem nos mioblastos e fibroblastos.

3- Epidemiologia
Forma mais comum de torcicolo no beb e na criana pequena
Pode ocorrer em qualquer tipo de parto, mas elevado em primparos, em partos de
ndegas ou difcil
Incidncia de 0,4%, mais em meninas e no lado direito (75%)
Frequentemente as duas cabeas so acometidas, mas pode ser apenas a cabea
esternal.

4- Quadro Clinico
Depende da idade e frequentemente descoberto nas primeiras 6 a 8 semanas de
vida. Nas 4 primeiras semanas pode ser palpada uma massa (desapercebida em 80%
do tempo), que uma expanso mole sob a pele, no dolorosa e dentro do volume do
msculo. Atinge tamanho mximo nas primeiras 4 semanas de vida e a partir da
retrocede gradualmente. Apos 4 a 6 meses de vida, a contratura e o torcicolo so os
nicos achados.
Se a deformidade progredir, pode desenvolver plagiocefalia com o achatamento do
lado no msculo contrado, devido posio de dormir (prona com lado afetado para
baixo).
Tem uma incidncia de displasia do quadril mais alta (8%).

5- Exames de imagem e laboratoriais


Radiografias da coluna cervical so normais, exceto as inclinaes e rotao da cabea,
mas servem para afastar a possibilidade de anomalias congnitas associadas.
RNM mostra sinal anormal no esternocleidomastideo com o dimetro do msculo de
2 a 4 vezes ao do contralateral.

6- Classificao
Torcicolo de causa no ssea.

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7- Tratamento
Consiste inicialmente em medidas conservadoras podendo ter bom resultado com
apenas exerccios de alongamento, contudo isso pode se confundir com a historia
natural da doena que mostra casos de resoluo espontnea.
Apos 1 ano de idade, alongamento costuma ter insucesso sendo recomendado
cirurgia, com a melhor poca sendo entre 1 e 4 anos de idade. Pode ser feito liberao
bipolar com Z-plastia da ligao esternal ou transeco do tero mdio. Deve-se usar
uma rtese para manter o alinhamento apos a cirurgia.

8- Complicaes
Pode na cirurgia leso no nervo espinhal acessrio, nervo facial, jugulares e cartida.
Cicatriz inaceitvel em incises sobre a clavcula.

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Ombro
Fratura da clavcula
Pedro
Radiografia frente e perfil de paciente esqueleticamente maduro mostrando soluo
de continuidade ssea no tero mdio da clavcula direita, com desvio inferior do
fragmento distal. Como o paciente foi vitima de trauma deve ser avaliado nas bases
do ATLS.

A clavcula e o osso longo que faz parte do cngulo do membro superior, tendo as
funes principais funes de esteio, aumentando a forca dos movimentos do MS pelo
aumento da distancia de alavanca, e de suspenso. Pode ser fraturada por 3 tipos de
macanismo, trauma direto que e o mais comum, queda com a Mao espalmada ou
queda sobre a ponta do ombro. A clavcula tende a falhar em compresso, diferente
dos outros ossos longos. Diversas so as inseres musculares na clavcula, e diversas
so as forcas que atuam no desvio das fraturas. No seu tero medial esto inseridos 4
musculos: Peitoral maior, esterno hiodeo, e sup medial esterno cleidomastodeo e
inferomedial subclvio. Lateralmente ha dois msculos: ant lat o deltide e post lat o
trapzio.

Sendo assim as forcas que atuam no desvio da fratura do tero mdio so


1.Medial: deslocado superiormente pelo esternocleido e estabilizado pelos lig
esternoclaviculares.
2.Lateral: deslocamento nfero e lat pelos musc peitoral maior e latssimo do dorso e
inferiormente pelo peso do brao atravs dos ligamentos coraco claviculares. O
trapzio se opem a essas forcas.

No tero lateral as forcas so as seguintes


Medial: deslocamento superior pelo esterno cleido e trapzio
Lateral: deslocamento medial pelo peitoral maior, menor e latssimo e inferior pelo
peso do brao.

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As fraturas do tero mdio so as mais comuns representando 75%, E 20 % SAO AS


LATERAIS SENDO AS MEDIAIS MUITO RARAS. No so comuns leses associadas
representando 3% as mais comuns pneumotrax e leso de plexo braquial. Desvio
maior que 1 cm no Rx e fraturas associadas da escapulo so bons indcios de
associao com leso de plexo, principlamente em pacientes comatosos que no
cooperam com o exame. A leso vascular e rara, mas a mais comum e da artria
subclvia em seu terceiro segmento.

As radiografias teis para o diagnostico so a AP, P, apical obliqua, feita com o Rx na


posio do AP, porem com aparelho orientado 20 graus em direo ceflica. A posio
em abduo lordotica, com brao abduzido 135 garus e rx inclinado 25 graus ceflico.
As fraturas mediais so bem vistas na incidncia serendipity, 40 graus ceflico
apontando pro manbrio. Para as laterais Zanca, com 15 graus ceflico e til.

A classificao das fraturas da clavcula j foi bastante modificada. Pode-se classificar


pelos grupos de Almann sendo o grupo 1, tero mdio, grupo 2 terco lateral e 3 o tero
medial. Alman definiu estes grupos pela ordem de freqncia da fratura. Neer
subdividiu o grupo 2 de alman em 3 tipos: 1 com lig coracoclav intactos, 2. Trapezide
mantido no fragmento distal e conoide rompido e 3. Fratura intra articular. Rockwood
dividiu o grupo 2 de Neer em A. Ligamentos coraco claviculares prsos no frag distal e
B com conoide rompido.
Por fim, Craig, sugeriu um esquema que abrange todos os anteriores sendo dividido
em
Grupo1 fx tero mdio
Grupo2 fx tero lateral que tem 5 tipos
Tipo1 sem desvio
Tipo2 com desvio que tem 2 tipos
A conoide e trapezide presos
B conoide rompido
Tipo 3 fraturas articulares
Tipo4 fratura da manga periostal em crianas e
Tipo 5 cominuta

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Grupo 3 Terco medial que tem as mesma subdivises da grupo 2 a no ser o tipo 4 que
e ligeiramente diferente.
1 sem desvio
2 com desvio
3intra articular
4 separacao fisaria em adultos jovens
5 cominuta

Uma classificao mais simples e a de Petersson e Nordvquist


Que mantem os grupos 1 2 e 3 de almann porem divide cada um em 3 tipos, sem
desvio, com desvio e cominutas.

Robinson veio alterar os esquemas anteriores.


Classificou as fraturas como grupos
1.

medial, 2, mdio e 3 lateral.

Os subtipos so A e B, sem descio e com desvio e 1 e 2 extra articular e intra articular.


No caso do grupo 2 (tero mdio que no pode ser articular) divide o tipo A em sem
angulao e com angulao e o tipo B em no cominuta e cominuta.

Quanto ao tratamento das fraturas da clavcula o mais comum e o tto conservador.


Existem 7 indicacoes absolutas para o tto cirrgico e 7 relativas, no tero medio. As
absolutas so. 1, exposta, 2. Iminncia de expisicao, 3 e 4. Leso neurovascular, 5.
Fratura patolgica com paralisia do trapezio 6. Encurtamento de 2cm ou mais , 7.
Dissociao escapulotoracica. As relativas so: 1. Desvio 2cm ou mais, 2. Ombro
flutuante, 3. Politrauma, 4. Bilaterais, 5. Fratura da extremidade sup ipsilateral, 6.
Repouso no leito prolongado 7. Desordem neurolgica (Parkinson, convulses).
O tto conservador ser feito com imobilizacao em 8 ou tipoia simples. O RG
recomenda que use 8 quando a fratura e no membro dominante e tipoia quando e no
nao dominante. A imobilizacao pode ser retirada quando nao houver mais dor nem
movimento no foco de fratura. Exercicios pendulares sao proibidos ja que o peso do
braco e uma forca deformante da fratura. Quando indicado o tto cirrgico, deve ser
realizado com fixao por placa DCP ou de reconstruo, com compresso e
estabilidade absoluta. No pos op, evitar exerccios pendulares e manter tipia por 1-2
semanas para conforto do paciente. A consolidao e conseguida entre 6-12 semanas.

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J as fraturas laterais, do grupo 2 de almann, trata-se conservadoramente os tipos 1 e


3 e cirurgicamente o tipo 2. Em geral, usa-se a tcnica de fixao direta da fratura e
estabilizao do intervalo coraco clavicular. O tratamento conservador e realizado da
mesma maneira que o grupo 1 de almann.

As complicaes mais comuns so, compremetimento neuro vascular mesmo que


tardio, pela formao de calo sseo exuberante, reafratura, artrose pos traumtica,
consolidao viciosa e Pseudo artrose. A pseudoartrose e deinida como inexistncia
de consolidao no prazo de 4-6 meses, e e mais comum no tipo 2 onde chega a 30%.
Os fatores de risco para a pseudoartrose so, fraturas do tipo 2, desvio maior 2 cm,
idade avanada, trauma de alta energia.

Luxao acromio-clavicular
Carla
Rockwood/campbell

1-MECANISMO DE TRAUMA:
-mais comum: impacto direto (queda sobre o ombro) com o membro aduzido ao lado
do corpo (o que empurra o acromio medialmente e para baixo enquanto a clavcula
fica presa pela costela)
*se no houver fx a fora imposta ir distender os ligamentos acromio claviculares,
em seguida rompe-los, tensionar os coracoclaviculares e , finalmente, romper os
pontos onde deltide e trapzio se fixam calvicula e romper os coracoclaviculares.
Neste momento a extremidade superior perde a sustentao junto clavcula e ficar
pendente.
-outros mecanismos:impacto indireto ascendente sobre a extremidade supeior
(queda com a mo extendida), impacto indireto descendente atravs da extremidade
superior , trao atravs da extrmidade superior
-mecanismo da luxao inferior: impacto diretamente aplicado superficie superior
da clavcula distal simultaneamente abduo do brao e retrao da escpula

2-INCIDNCIA
-mais comum em homens,(5:1 a 10:1) a leso mais frequente dos jogadores de
hoquei e rugby

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3-CLASSIFICAO
ROCKWOOD
TIPO1:distenso dos ligamentos acromioclaviculares
TIPO 2:rotura dos ligamentos ac .H instabilidade no plano horizontal e estabilidade
no plano vertical
TIPO 3: ligamentos AC e coracoclaviculares rotos. O conjunto escapula ombro deslocase inferiormente.Os musculos deltoide e trapezio so desinseridos da clavicula distal e
o espao coracoclavicular fica maior que do ombro normal (25-100%)
TIPO 4:luxao posterior da extremidade distal da clavcula
TIPO 5:variao mais grave do tipo 3.So desinseridos todos os tecidos moles presos
clavicula.H aumento acentuado do espao coracoclavicular.(>100%)
TIPO 6:Luxao inferior

4-QC
tipo 1:dor e edema mnimos sobre a AC
tipo2: dores moderadas a intensas sobre a AC. Segurando-se a poro media da
clavcula e estabilizando-se o acrmio pode ser percebido movimento de vaivm no
plano horizontal
tipo3: o ombro esta rebaixado e a clavicula projetada pode tensionar a pele.O paciente
geralmente apresenta-se com o ombro aduzido e o membro elevado para alvio da dor
tipo4: movimentao do ombro dolorosa
tipo5:o deslocamento inferior est to acentuado que o pct epode apresentar
sintomas de trao sobre o plexo braquial
tipo6:face superior do ombro com aparncia achatada.Importante procurar leses
associadas pela alta energia associada a este tipo de LAC
5-IMAGEM
Solicitar radiografias da articulao acromio clavicular:
AP: de preferncia com as duas AC aparecendo no mesmo filme
Instabilidade pode ser melhor avaliada com a colocao de pesos de 4,5 a 7 kg
presos ao punhos do paciente

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Zanca: RX com inclinao ceflica de 10-15 graus


Lateral da AC
Axilar:revela deslocamento posterior da clavcula e fx associadas no diagnosticadas
nas outras incidncias
Sulco de Striker: mostra eventual fx do processo coracide associada LAC
*A largura normal da AC de 1 a 3 mm no plano coronal tendendo a ser menor com a
idade. Espao maior que 7mm em homens e 6mm em mulheres patolgico
*A distncia media entre a clavcula e o processo coracoide de 1,1 a 1,3 cm Aumento
maior ou igual a 50% desta distncia significa luxao completa.
Na dvida diagnstica solicitar TC
6-TRATAMENTO
Tipos 1 e 2: conservador.
Brao mantido em uma tipia por 10-14 dias.
Aps este periodo iniciado programa de reabilitao precoce e gradual
Tipo 3: controverso.A maioria dos trabalhos atuais defende o tto conservador.Em
jovens ativos h maior propenso ao tto cirurgico
Tipos 4,5 e 6: cirurgico
*cirurgias
1-fixao intra articular da AC com pinos de Steinmann ou fios de kirshner
2-reconstruo coracoclavicular:
cir de Bosworth- parafuso da clavcula ao processo coracide
cir de Rockwood-transferncia do coracoacromial para a clavcula
cir de Morrison-laada de fios sintticos por orificios na clavcula e processo
coracide
3-reconstruo de ligamentos
cir de Weaver e Dunn- exciso dos 2cm distais da clavcula + tranferncia do
coracoacromial do acromio para o canal intramedular da clavcula
*no tipo 4 importante a reconstituio das fascias do deltide e trapzio para
aumento da estabiidade

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7-TRATAMENTO DAS LESES CRNICAS


-tipo 1 e 2: pode haver desenvolvimento de alteraes degenerativas tardias
o tto se faz com analgsicos, AINEs, infiltrao com corticosteroides.Se no houver
resposta o tto a exciso da clavcula distal (tipo 1 ) ou exciso combinada
reconstruo da cpsula ou transferncia coracoacromial
-tipo 3,4,5,6: Weaver e Dunn
8-REABILITAO POS OPERATRIA
1-imobilizao com rtese por 3 semanas
2-exercicios pendulares e de rotao externa por 2-3 semanas
3-mobilizao passiva em todos os planos e exerccios ativos assistidos
4-fortalecimento

9-COMPLICAES
-anomalias do plexo braquial:raro
-ossificao coracoclavicular: no tem efeito funcional
-ostelise da clavcula distal
-infeco de FO
-osteomielite
-falha dos implantes
-migrao dos dispositivos
-fx dos orifcios
-artrite da AC

Fratura da escpula
Leucemia Reviso: Jun
So fraturas pouco freqentes ( 3-5 % das fraturas da cintura escapular).
Acomete pacientes de 35 45 anos.

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Vitimas de traumas de alta energia. 50% acidentes automobilsticos e 25 % de traumas


casados por motocicletas.
Traumatismo direto: pancada na ponta do acrmio nas fraturas de coracide e acrmio ou
impacto antero-posterior causando fratura do corpo da escpula.
Trauma indireto: sobrecarga axial sobre um brao estirado (colo, glenide, fratura intra
articular).
Leses associadas: mais comuns nas fraturas do corpo
Escpula bem protegida por partes moles, grande massa muscular. A fratura da escpula
causada por trauma de energia suficiente para superar essa proteo. 3598 % de
leses associadas.
Mais comuns: (clssico: fx de costela + hemopneumotrax )
Pneumotrax, contuso pulmonar (50% dos casos),
Fraturas ipsilateral da cintura escapular: clavcula (25-40%), costelas(30-50%).
Leses neurovasculares, principalmente do plexo braquial.
Coluna vertebral, principalmente coluna torcica.
Outras: fratura do crnio, trauma abdominal fechado, fx plvica e de membros inferiores.

Diagnstico:
Paciente politraumatizado avaliado pela cirurgia geral, ATLS.
Geralmente o diagnstico tardio pela associao com outras leses de tratamento
emergencial.
Paciente apresenta-se com membro superior apoiado pela mo contralateral, aduzido
com mobilizao dolorosa principalmente abduo.
Avaliao minuciosa de comprometimento neurovascular.
Sndrome compartimental adjacente escpula incomum, porm em vigncia de dor
desproporcional a leso aparente e o sinal de Comolli (edema triangular na regio
posterior do trax sobre a escpula causado por hematoma) pode sugerir o aumento da
presso intracompartimental.

Imagem:
Radiografias iniciais devem incluir a rotina do trauma, AP, perfil verdadeiro da escpula
(em Y), e axilar. So capazes de demonstrar a maioria das leses escapulares.
Axilar: acrmio e borda da glenide.
Strycker (inclinao ceflica de 45): processo coracide.

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TC: melhor caracterizao das fraturas intra articulares da glenide.


Importante diferenciar fratura acromial de os acromiale (apfise arredondada no
fusionada presente em 3 % da populao sendo 60% bilateral).

Classificao:



o



o
o

o



o

Anatmica (Zdranvkovic e Damholt):


o Tipo I: corpo da escpula
o Tipo II: Fx apofisrias (acrmio, coracide)
o Tipo III: Fx ngulo supero lateral (colo da escpula + glenide

Fraturas intrarticulares da glenide (Ideberg


modificada por Goss)
Tipo I: envolve a margem da glenide e
freqentemente est associada luxao do
ombro
Ia margem anterior
Ib margem posterior
Tipo II: a fratura que desloca a superfcie
articular do colo da glenide
Tipo III: a fratura atinge a margem superior da
escpula e freqentemente est associada
fratura do acrmio, ou da clavcula, ou
luxao acromioclavicular
Tipo IV: a fratura da superfcie articular, com
um trao que atinge a superfcie medial da
escpula
Tipo V: Subdividida em
Va (combinao dos tipos II e IV)
Vb (combinao dos tipos III e IV)
Vc (combinao dos tipos II, III e IV)
Tipo VI: alta cominuio sem um trao de
fratura definido


Fraturas do Acrmio (Kuhn):


o Tipo I: desvio mnimo.
o Tipo II: com desvio, mas no reduz o
espao subacromial.
o Tipo III: com desvio e estreitamento do
espao subacromial.


Fratura do Coracide (Ogawa):


o Tipo I: proximal ao
ligamento coracoclavicular
o Tipo II: distal ao ligamento

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coracoclavicular
TRATAMENTO:
Conservador: A maioria das fraturas da escpula so de tratamento conservador que
constitui no uso de tipia e mobilizao precoce do ombro.

Cirrgico: As indicaes do tratamento cirrgico so controversas e incluem:


o
o
o
o
o
o
o

Superfcie intra articular da glenide envolvendo mais de 25 % da superfcie


articular o 5mm de diastase entre grandes fragmentos.
Colo da escpula com mais de 40 de anglao ou translao medial de 1 cm.
Colo da escpula associado a clavcula com desvio.
Fraturas do acrmio que fazem compresso sobre o espao subacromial (Tipo III).
Fraturas do processo coracide que resultam em luxao acomioclavicular
funcional.
Fraturas do corpo com comprometimento neurolgico que exija reparo.
Ombro flutuante: (ruptura dupla do complexo suspensor superior do ombro).
Anel de tecido mole + sseo que inclui a glenide, processo coracide,
ligamentos coracoclaviculares, clavcula distal, ligamentos acromioclaviculares e
acrmio.

Complicaes:
o

o
o
o

Leses associadas: so responsveis pelas complicaes mais graves por se


tratar de um traumatismo de muito alta energia. Mortalidade maior est associada
a fratura de 1 costela.
Consolidao viciosa: bastante comum no tratamento conservador e costuma ser
bem tolerada, mas pode resultar em crepitao escapulotorcica dolorosa.
Pseudoartrose: muito rara, quando presente e sintomtica necessita de RAFI.
Leso do nervo supraescapular: pode ocorrer em fraturas desviadas do colo e do
corpo que envolvam a incisura supraescapular.

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Fratura da extremidade proximal do mero


Tremosso

1.Definio:
a fratura da extremidade proximal do mero, que definida
anatomicamente como a regio da extremidade proximal do mero determinada
pelo quadrado de HEIMM.

2.etiologia:
A maioria destas fraturas ocorrem em ossos osteoporticos, com traumas
de baixa energia embora possam ocorrer em pacientes jovens e ossos normais
em trauma de alta energia.O mecanismo de trauma mais comum a simples
queda sobre o brao, a ocorrncia de uma forte contrao muscular tem sido
descrita para a tuberosidade maior, mas geralmente vem acompanhada de
choque eltrico ou convulso, podendo gerar fraturas bilaterais.
Embora um trauma direto na parte superior do mero possam teoricamente
estilhaar esta regio, acredita-se que a maioria destas fraturas sejam decorrentes
de traumas indiretos. A maioria dos autores acredita que o contato com a glenide
e o acrmio, combinado com a trao exercida pelo manguito rotador inicia os
planos de fratura.
Os fragmentos so separados pela ao dos msculos a difise
deslocada para medial e anterior (peitoral maior), a tuberosidade maior para
posterior (infraespinal) e superior (supraespinal), o subescapular tende a retrair a
tuberosidade menor ou rodar internamente o fragmento da cabea que continua
ligada a ela.

3.epidemiologia:
-2-3 % das fraturas da extremidade superior,
-incidncia em torno de 73/100000 habitantes,
- delas em pacientes com mais de 60 anos,
-mulheres 3-1 homens,
-tuberosidade maior isolada diminui com a idade (FM do MR),
-85% fraturas com deslocamento mnimo das restantes apenas algumas
fraturas luxaes graves (no especifica a quantidade PEDRA MADEIRA).
4.quadro clinico:

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- Os pacientes em geral apresentam o membro acometido junto ao trax


apoiado pela mo contralateral, apresentando dor, edema, creptao e mais
tardiamente equimoses.
- Pode haver equimoses no trax e no flanco devendo ser pesquisadas
leses no pescoo e no trax que passam desapercebidas.
- essencial o exame neurovascular criterioso, com especial ateno ao n.
axilar avaliando-se a sensibilidade da regio lateral do ombro, j que a funo
motora estar prejudicada pela dor, a translao inferior do mero ocasiona atonia
do deltide que se resolvera em 4 semanas geralmente sua persistncia devera
ser excluda leso do n. axilar.

5.exames imagem/laboratrio:
Radiografias cuidadosas e de boa qualidade so essenciais para o
planejamento e definio do tratamento, comum que o ortopedista receba
radiografias de m qualidade, obliquas colhidas no PS.
A srie dever incluir AP da escapula, P da escapula (Y) e um axilar que
ser difcil com o brao em abduo sendo prefervel a posio de VELPEAU
(brao apoiado por tipia, tronco inclinado para trs 45graus feixe apontando para
baixo atravessando o ombro e atingindo o ecram atrs do paciente sobre a mesa).
A TC til para avaliar as luxaes, fx da glenide e retrao posterior da
tuberosidade maior, fx em impresso e acometimento articular.
RNM no esta indicada mas pode ser utilizada para se avaliar o MR.

6.classificao:
Kocher classificou a fratura do mero proximal em quatro grupos:
supratuberculares, pertuberculares, infratuberculares e subtuberculares,
dependendo da localizao da linha de fratura.
Watson-Jones no s classificou as fraturas do colo cirrgico conforme o
mecanismo suposto (fraturas em abduo e aduo), mas tambm reconheceu
uma categoria distinta, de fraturas minimamente deslocadas: rachaduras por
contuso.
Dehne entre 1939 e 1945 publicou um trabalho em que propunha a
classificao destas fraturas segundo o mecanismo de trauma:
-abduo forada (mecanismo lateral) 3 partes,
-extenso forada (mecanismo dorsal) 2 partes CC,

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-fratura
fratura divisria da cabea (mecanismo central) cabea contra a glenide.
Codman descreveu as 4 partes mas no classificou as fraturas: cabea,
tubrculo maior, tubrculo menor e difise.
Neer utiliza
tiliza as partes de Codman para sua classificao, configurando uma
parte o desvio de 1cm ou 45graus ou 0.5cm (Mclaughlin) de desvio superior do TM
no importando os traos de fratura.

7.tratamento:
Fraturas minimamente desviadas
Mais de 85% das fraturas do mero proximal
O principio a proteo precoce, combinada a mobilizao progressiva.
Embora mais de 1cm de deslocamento torne o colo cirrgico teoricamente
deslocado, na prtica, em relao a maioria dos pacientes idosos, os cirurgies
aceitam qualquer grau de desvio, desde que reste algum contato sseo entre eles.

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A maioria dos pacientes dever usar uma tipia, durante os primeiros 7 a


10dias, e ser orientada a vestir uma camisa sobre a mesma. A movimentao do
punho, da mo, do cotovelo dever ser iniciada imediatamente. Aps este perodo,
se a fratura estiver estvel pode ser iniciado movimento pendular delicado. Se as
radiografias no indicarem nenhuma alterao, aps 3 a 4 semanas, e a
articulao continuar slida, devero ser iniciados exerccios ativos delicados
(elevao auxiliado por uma polia, rotao externa e extenso auxiliadas por uma
bengala), juntamente com a fisioterapia formal.
So poucas indicaes para fraturas minimamente deslocadas: leses
neurovasculares ipsilaterais que necessitem de explorao, reconstituio ou
reposio, e fraturas expostas ou traumatismos mltiplos que exijam sua
mobilizao mais rpida possvel.
Fraturas em duas partes
Colo anatmico
So raras e difceis de reduo fechada. Elas geralmente exigem RAFI nos
pacientes jovens ou prtese e esto associadas com uma alta incidncia de
osteonecrose.

Colo cirrgico
Em se tratando de pacientes idosos e com menor demanda funcional, ser
tolerado qualquer grau de angulao, desde que haja contato sseo.
Poder-se- igualmente tentar na fase aguda uma reduo fechada, nos
casos de fraturas no impactadas e sem contato sseo. O brao dever ser
aduzido e fletdo a 90, para relaxar o msculo peitoral. Aplica-se uma fora de
translao (geralmente em direo posterior e lateral), destinada a reduzir a
deformidade, aplicando-se simultaneamente trao longitudinal.
Se a fratura for redutvel e estvel, o membro deve ser mantido imobilizado
durante 4 semanas. Se a fratura for redutvel e instvel, dever-se- considerar
a colocao de pinos percutneos. Se for impossvel conseguir a reduo,
dever-se- estudar a realizao de RAFI.
Geralmente dois ou trs pinos (sentido difise-cabea) so suficientes.
Todavia o conjunto ser mais slido se forem inseridos mais dois pinos na
cabea do mero. Estes pinos devero ser sempre utilizados, caso exista uma
fratura concomitante do tubrculo maior. Caso seja realizada RAFI,
geralmente utilizado a via deltopeitoral e utilizado placas-parafusos (lamina,
Philos...), ou at fixao intramedular (Ender).
 Reabilitao  se fixao for estvel, so iniciados imediatamente
exerccios passivos de amplitude de movimento. Exerccios de
fortalecimento tem incio na 6 semana.

Tubrculo maior
Podem ser tratadas por meio de trao em abduo, aparelho de gesso
toracobraquial ou rteses, objetivando colocar o fragmento distal (cabea) de
encontro ao fragmento proximal (tubrculo).

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No caso de pacientes ativos e saudveis, mais de 10mm de retrao


posterior ou 5mm de deslocamento superior iro impor a necessidade de
RAFI.
Embora seja possvel utilizar a fixao por meio de parafusos,
especialmente nos pacientes mais jovens, quando o tubrculo constitui um
grande fragmento isolado, muitos autores assinalaram que o osso apresentase muitas vezes amolecido e fragmentado e preferem usar suturas.
Lembrar que algo entre 7 a 15% das luxaes glenoumerais incluem uma
fratura do tubrculo maior. Deve ser realizada a reduo da luxao antes,
pois muitas vezes a fratura do tubrculo pode reduzir concomitantemente.
 Reabilitao  iniciar imediatamente exerccios de elevao e
rotao externa, bem como exerccios pendulares. Dever ser proibido a
movimentao ativa at 6 semanas e at que as radiografias indiquem
consolidao. A rotao interna dever ser evitada durante 3 meses. Os
exerccios de fortalecimento e alongamento total iniciar no 3 ms.

Tubrculo menor
So muito mais raras que as fraturas do tubrculo maior. O deslocamento
tende a ser medial (pelo subescapular), mas tambm pode girar e colidir
contra o coracide, conforme o ombro gira internamente.
As formas de tratamento incluem o conservador, a exciso do fragmento
complementada pela reconstituio do subescapular e a RAFI,
freqentemente com parafusos.
As fraturas do tubrculo menor tendem a ocorrer em conjunto com as
luxaes glenoumerais posteriores. A abordagem dever ser semelhante
anterior, reduzindo-se primeiro a luxao e, em seguida, reavaliando-se o
tubrculo menor para verificar se ele dever ser reconstitudo.
 Reabilitao  iniciar imediatamente flexo (at 90) em rotao
interna, bem como rotao externa passiva (at neutro). Aps 6 semanas
rotao externa ate 45. Os exerccios de fortalecimento e alongamento
total iniciar no 3 ms.
Fraturas em trs partes
Quando ocorre uma verdadeira fratura em trs partes do tubrculo maior, o
empuxo no compensado do tubrculo menor, pelo subescapular, gira
internamente a cabea (subluxacao rotatria), deslocando mais ainda o tubrculo
maior. O deslocamento do tubrculo menor mais raro, nas fraturas em 3 partes,
e o tubrculo maior gira a cabea em rotao externa.
O uso de fios percutneos constitui uma tcnica especialmente difcil, uma
vez que o tubrculo ter que ser reduzido e a cabea ter que ser girada ao
contrrio.
Pode ser realizado RAFI nos pacientes mais jovens e dever ser pensado na
possibilidade de artroplstia nos pacientes mais idosos.
Fraturas em quatro partes

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Nos casos clssicos de fratura em quatro partes com luxao, a cabea


expulsa da articulao e se desloca anterior, lateral ou posteriormente, alojandose freqentemente na axila.
No caso da fratura impactada em valgo, a cabea girada verticalmente e
os tubrculos se sobrepem a ela. No existir nenhum desnivelamento na
dobradia medial. A melhor radiografia para avaliar esse padro de fratura o AP.
A radiografia axilar poder at mesmo confundir o observador, porque o lado da
cabea se projetar prximo cavidade glenide, dando a falsa impresso de que
a articulao esta reduzida.
Alguns autores aceitam at 30 de inclinao da cabea e 1cm de
deslocamento dos tubrculos. Acima disso ser necessrio o tratamento cirrgico.
As fraturas impactadas em valgo apresentam menor risco de necrose
avascular (em torno de 26%).
Geralmente nas fraturas clssicas em 4 partes, est indicada a artroplstia.
No caso das fraturas impactadas em valgo e pacientes menores de 55 anos, pode
ser tentada a fixao percutnea ou RAFI.
Quando h clivagem da cabea ser sempre necessria a substituio por
uma prtese.
As prteses devero ser sempre cimentadas, porque, no caso contrrio, a
perda ssea proximal e a osteoporose enfraqueceriam a fixao.
 Reabilitao  elevao passiva imediata at nvel atingido no intraoperatrio. Se houver sinais de consolidao, na 6 semana, inicia-se um
programa supervisionado de alongamento (exceto rotao interna). Em
torno da 8 semana iniciar o fortalecimento e a rotao interna.

RESUMINDO
Indicaes de tto conservador Segundo PEDRA MADEIRA
1.FX sem desvio

<5mm de deslocamento sup do t.


Maior ou 10mm de desvio post, em
pessoas ativas
2.FX do colo cirrgico
Em idosos qualquer contato sseo.
Em jovens contato > 50% e
angulao <45graus
3.Pouca utilizao do membro
Paciente disposto a se conformar
com ombro rgido
4.Sade deficiente
Incapaz de tolerar anestesia e/ou
cirurgia
5.Perspectiva
de
reabilitao Incapacitado de realizar reabilitao
insatisfatria
ou de compreender as restries.

De mais casos cirrgicos com as indicaes respectivas.Geralmente RAFI


ou fix percutnea (Pedra Madeira) nos jovens e considerar artroplstia em idosos
3 e 4 partes.
8.complicaes:

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-Leso vascular infreqente 5-6% rteria axilar mais comum prox


circunflexa idoso + freqente (arterioesclerose).
-Leso neurolgica: Plexo infreqente 6%
N. axilar vlneravel nas lx anteriores, se sem melhora
em 2-3 meses eletromiografia e explorao.
-Leso torcica descartar pneumotrax e hemotrax e lembrar de lx
intratorcica.
-Miosite ossificante rara associada a lx crnicas e tentativas repetidas de
reduo fechada.
-Rigidez minimizada com fisioterapia agressiva e pode ser preciso liberao
cirrgica.
-Osteonecrose 3-14% das fx em 3 partes e 13-34% em 4 partes + elevada
em fx do colo anatmico.
-Pseudoartrose colo cirrgico com desvio e interposio tratada com RAFI e
utilizao de enxerto ou no.
-Consolidao viciosa reduo fechada inadequada ou falha da RAFI
podendo restringir o movimento impacto.
-infeco rara 1-2% maior em fix percutnea com fios e prteses.

Leso do manguito rotador


Elton John
1.definio
O manguito formado pelos msculos supra e infra espinal, subescapular e redondo
menor.
Supraespinal: insere na tuberosidade maior, inervado pelo n supraescapular,
rotador externo e abdutor
Infraespinal: insere na Tb maior, n supraescapular, rotador externo
Subescapular: insere na Tb menor, n subescapular superior e inferior, rotador interno
Redondo menor: Tb maior, n axilar, rotador externo
Intervalo rotador: entre supra e sub, cabea longa do bceps e lig coraco-umeral
passam por ele
2.etiologia: indefinida
Degenerativa, traumtica ou em decorrncia da sd do impacto(forma osteofito no
acrmio-lig coracoclavicular)
3.epidemiologia

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Membro dominante, aps a quinta dcada, esportes q exijam muito dos mmss
4.quadro clinico
Inicia com queixa de dor evoluindo com diminuio da fora, limitao ao movimento
ativo at apresentar limitao aos movimentos passivos
O paciente pode apresentar subluxao do ombro devido a insuficincia muscular
Atrofia da musculatura do ombro
Exames do ombro: Job, cancela, abdominal press...( incluir os p impacto HK, neer
,yokum...)
Diagnostico diferencial: tendinite, bursite, escapula alada, artrose, ombro congelado,
neuropatia do supraescapular e radiculopatia cervical.
5.exames imagem/laboratrio
Rx pode evidenciar osteofitos, impacto, subluxao
Us tem a mesma sensibilidade(operador dependente), mas menos especifico q a
rnm(gs)
artrografia
6.classificao
Descritiva: aguda ou crnica; parcial ou total; traumtica ou degenerativa; transversal,
longitudinal ou laminar; msculos q acomete e tamanho
3 FASES DE NEER:
1) edema e hemorragia reversveis
jovens (excesso uso do membro)
esforos repetitivos
tratamento conservador: analgesia e reforo muscular (RI, RE e bceps)
afastar a causa da leso para evitar a recidiva
2)fibrose e tendinite do manguito rotador
crnica, pacientes entre 25- 45 anos
sinais clnicos so clssicos
tratamento conservador bom para os 1os episdios.
Acromioplastia: bom para esta fase, alivia os sintomas e previne ruptura do manguito
que ocorreria na evoluo da doena (cirurgia profiltica)
Resseco LCA e bursectomia foi descrita por Neer, mas preferia incluir a
acromioplastia

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3)ruptura completa do manguito com alteracao ssea no RX


esclerose ssea, cistos subcondrais, osteofitos poro anterior e articulao AC
contato da cabea do mero com acrmio nos casos de ruptura macia do manguito
rotador
RX: imagem em espelho = esclerose no acrmio e grande tuberosidade
Idade: 40-50 anos
Diagnostico clinico, mas pode haver confirmao por imagem atravs de USG ou
RNM
TRATAMENTO E CIRRGICO= acromioplastia (descomprime) + reconstruo do
manguito
7.tratamento
No esta estabelecida na literatura se h vantagem do tratamento artrocopico sobre o
aberto
Iniciar com tratamento conservador
Reparar sempre q possvel( pode ser reinserido com pontos transosseos ou com
ancoras)
Se no fazer sutura latero-lateral, desbridar
Transferncia do grande dorsal- subescapular tem q estar integro, s ganha rotao
externa
Realizar acromioplastia e liberar lig coracoclavicular( pode instabilizar o ombro nas
leses irreparveis se for feito)
8.complicaes
Pode apresentar rigidez articular, limitao maior do adm, dor e limitao funcional
persistente

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Cotovelo
Fratura do mero distal
Carla
I-ANATOMIA

-os contatos entre a faceta antero medial do coronide e o labio medial da troclea,
bem como da cabea do radio com o capitulo representam as colunas mais
importantes de estabilizao do cotovelo.Na ausncia da cabea do radio ou captulo,
o contato entre o lbio lateral da trclea e a poro lateral do coronide se tornam
mais importantes
-os ligamentos colaterais medial e lateral reforam a estabilidade (em arremessadores
, o LCM considerado o mais importante estabilizador),bem como a cpsula anterior e
estruturas miotendneas

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-o ligamento collateral medial tem 3 bandas:anterior,posterior e tranversa,mas a mais


importante a anterior,que se origina no epicndilo medial e se insere na base do
processo coronide
-o ligamento colateral lateral se origina do epicndilo lateral (parte inferior, no centro
de rotao do cotovelo)e converge junto com o ligamento anular no aspecto lateral da
ulna
-a flexo do cotovelo aumentada pela translao anterior da troclea e fossas do
coronoide e radial. A extenso aumentada pela fossa do olecrano posteriormente

II-PATOANATOMIA DA LESO
-mecanismo ratatrio pstero-lateral: a leso capsulo ligamentar ocorre de lateral
para medial.Qdo o cotovelo desloca posteriormente, a cabea do radio e/ou o
processo coronoide podem fraturar qdo colidem com o umero distal.A ltima
estrutura a ser lesada a banda anterior do lig colateral medial(o cotovelo pode
luxar com essa banda intacta)
-luxao rotatria em varo postero medial:fx da faceta antero medial do coronoide
com leso do LCL e/ou do olecrano
-pela localizao do banda anterior do LCM , esta raramente lesada nas fx do
coronoide ,sendo somente sua funo nterrompida pela avulso ssea e, restaurada
qdo da fixa interna
-a capsula anterior se insere alguns milimetros abaixo da ponta do processo coronoide
.FXs regan e morrey tipo I pode deixar fragmento intraarticulares

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III-ANATOMIA
ANATOMIA CIRRGICA
-O
O amplo suprimento sanguineo dos MM faz com que alguns cirurgioes prefiram
pr
uma
inciso longa posterior que permita a exposio ampla das estruturas do cotovelo,
mesmo as ventrais
-incises
incises mediais devem tomar cuidado com leso do n cutneo medial do antebrao
(fascculo posterior), pela possibilidade da formao de neuroma
neurom
-O
O nervo ulnar passa no tunnel cubital no epicondilo medial e seguro fortemente
pela fascia de Osbourne por vrios cm distal ao cotovelo .Por isso leses distais ao
cotovelo podem apresentar disfuno do nervo ulnar associada.
A transposio do nervo pode facilitar a fixao interna do epicndilo medial e do
processo coronide.

-O
O nervo radial mais frequentemente lesado por distrao.Liberao maior do
extensor comum e extensor radial do carpo no epicondilo lateral evitam esta
leso.Deve-se ter cuidado com o nervo intersseo posterior quando se coloca
implantes no colo do radio.Pronao ajuda a evitar lesao na via lateral cabea do
radio e supinao evita leso na via anterior

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A troclea composta de duas colunas (lateral e medial),a lateral se curva


-A
anteriormente enquanto a medial reta com a diafise do mero.Placa lateral deve ser
moldada.
-O
O aspecto lateral da coluna posterior no articular e pode acomodar uma placa no
mero distal

IV-APRESENTAES
APRESENTAES GERAIS DA LESO DO COTOVELO
-principais
principais sinais e sintomas:dor ,edema e equimose
-h
h raramente associao com outras leses
-o
o objetivo do tratamento a restaurao da superfcie articular
-exerccios
exerccios ativos o mais rapido possivel
COMPLICAES
-rigidez:: complicaco comum, mesmo em leses menores.Geralmente a perda da
extenso.Perda severa de ADM est associada com ossifcao heterotpica,
incongruncia articular,neuropatia ulnar,artrose.Na ausencia destes espera
espera-se
resposta fisioterapia.Se no ha melhora , liberao cirurgica de cpsula,
descompresso nervosa, retirada de osso heterotpico e osteofitos podem levar a
melhora do quadro.

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-ossificao heterotpica:pctes com TCe, leso de alto grau,varias cirurgias em


pequeno intervalo so mais sucetveis.Preveno pode ser realizada com radiao e
AINE
-neuropatia do ulnar: o nervo sucetvel a compresso no tunnel cubital e fascia de
Osbourne.A sd do tunnel cubital pode desenvolver-se apos o tto da fx pela formao
de cicatrizes, ossificao heterotpica,artrose. controverso se a transposio do
nervo deve ser realizada de rotina.A neuropatia pode contribuir para rigidez e dor no
cotovelo alm da disfuno da mo.Disfuno aguda sem leso direta do nervo,na
maioria das vezes recupera.Exame clnico seriado e ENMG devem ser realizados no
acompanhamento.Ausencia de melhora ou piora indicam tto cirurgico.
-instabilidade: verdadeira aquela decorrente de perda ssea ou
pseudartrose.Instabilidade pos-traumatica refere-se a mal alinhamento e
incongruencia.Neste caso ,tto cirurgico deve ser realizado o mais rpido possvel.
-pseudartrose: o osso metafisrio do cotovelo bem vascularizado e a ocorrencia
rara.Na ulna proximal , o tto tanto da fx como da pseudartrose a aplicao de uma
placa dorsal longa que envolve o olcrano.Tb importante nao remover fragmentos
cominuidos com periosteo ou insero muscular.Neste caso melhor aplicar o
principio de ponte e deixar os fragmentos como enxerto. Fxs da cabea do radio tb so
predispostas a falncia e pseudoartrose se ttdas com placas e parafusos.Se os
ligamentos estap intactos, a cabe pode ser ressecada
-infeco
-artrose: no ha tto satisfatrio .A artroplastia total do cotovelo reservada para
pctes idosos , com baixa demanda , enquanto a artroplastia de interposio usada
para pctes jovens

FRATURAS DO MERO DISTAL


-So fraturas que comprometem a funo , causam perda de movimento e ocorrem em
padres complexos que desafiam o tratamento cirurgico e so propensas a
complicaes
-ocorre mais em mulheres com idade media de 55 anos.O fato de ocorrer mais em
osso osteoporotico uma das causas de dificuldade do tto.
-Diagnstico: RX muitas vezes so insuficientes para uma boa avaliao.Trao axial
no membro facilita a visualizao mas dificil de ser realizada sem anestesia.TC
facilita a programao cirurgica,mas muitas vezes s se reconhece a real
complexidade no intra-operatrio.Da a necessidade de uma exposio ampla

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-Classificao:
Mehne e Matta: fraturas bicondilares

Riseborough e Radin
Tipo 1:intercondiliana sem desvio
Tipo 2:intercondiliana em T com desvio,sem rotao
Tipo 3:intercondiliana em T, com desvio e rotao
Tipo4:intercondiliana em T, com desvio,rotao e cominuio
AO
As fraturas do umero distal recebem o numero 13
A1:extra articular , avulso da apfise
A2:extra articular
ular ,metafisria simples
A3:extra articular, metfise fragmentada
B1:articular parcial , trao sagital lateral
B2:articular parcial, trao sagital medial
B3:articular parcial, trao frontal
C1:articular completa simples, metafise simples
C2:articular completa simples, metafise multifragmentada
C3:articular completa multifragmentada

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Fraturas complexas envolvendo a superficie articular e no as colunas no so


contempladas nas classificaes correntes e parecem seguir uma progresso de
leso:(1) capitulo e parte anterior da trclea , (2)epicondilo lateral, (3)impaco da
parte posterior da coluna lateral, (4)fratura posterior da troclea,(5)fratura do
epicondilo medial
-Tratamento:
-conservador:repouso no leito com trao olecraneana, permite ossificao sem perda
de mobilidade(saco de ossos).tto no mais aceito
-cirurgico:
O tto efetivo requer acurcia na identificao e fixao interna segura de todos os
componentes da fratura.
Sendo o cotovelo propenso rigidez com imobilizao prolongada,o objetivo do
tratamento a fixao segura permitindo imediata mobilizao.O mais comumente
usado a reduo aberta e fixao interna.
1-exposio do mero distal pode ser realizada de diversasas formas sendo
controverso qual a melhor: osteotomia do olecrano, elevao do triceps do umero
posterior (cirurgia de Allonso Llamas),diviso do triceps com sua elevao do
olecrano(cirurgia d eCampbell),elevao do triceps do umero e ulna(cirurgia de Bryan
Morrey),reflexo proximal e religao do triceps(Odriscoll)
2-fixao interna:
-fxs bicolunares:placas ortogonais (postero-lateral+medial diretamente ou postero
medial +lateral diretamente)
-fxs baixo T ou lambda podem ser tratadas com um unico parafuso no fragmento
distal,mais a adio de uma terceira ou quarta placa para melhorar estabilidade.
-placas paralelas (uma lateral e outra medial)com parafusos: em grande nmero,
longos, que atravessam maior numero de fragmentos possivel,e que encarregam-se de
fragmentos da coluna oposta.
-ODriscoll prefere uso de placas de compressao e prefere retirada de framentos
cominuidos ao inves do uso de principio em ponte para melhor
compresso(osteotomia de encurtamento supracondilar)
3- ATC tem sido cada vez mais usada para esta fx com resultados muitos bons.Porm,
dada a durabilidade limitada e as severas restries de atividade que a ATC requer ,
essa alternativa somente apropriada para idosos com baixa demanda e pctes com
artrite previa.
-Complicaes:
neuropatia ulnar:pode resultar de encarceramento por estruturas antomicas ou
cicatrizes,ou mesmo do manuseio e transposio do nervo.

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R3-2009

A neuropatia frequente e, muitas vezes causada por liberao incompleta do nervo,


com resultante compresso.Assim, o melhor meio de preveno a transposio
completa com liberao anterior.

Rigidez e ossificao heterotpica: falha na restaurao da translao anterior da


trclea leva a limitao da flexo que no pode ser melhorada com liberao
capsular.Ossificao heterotpica ocorre no aspecto anterior do umero distal.a
resseco simples,restaura flexo e no requer profilaxia contra recorrncia pois
esta pouco usual.
Pseudartrose: ocorre quase sempre secundaria a uma fixao inadequada e tende a
ocorrer na regio supracondilar(raramente intraarticular).A pseudartrose pode ser
resolvida com RAFI e enxerto. A artroplastia tambm pode ser uma soluo .mas a
artroplastia pos reconstruo tende a ter maior tx de complicaes

Fratura do olcrano
Bruno
Rockwood Campbell
EPIDEMIOLOGIA

Distribuio bimodal: jovens trauma de alta energia; idosos: simples queda

MECANISMO

Direto: queda na ponta do cotovelo, ou trauma direto no olcrano: geralmente


resulta em fratura cominuta
Indireto: queda com o membro superior estendido, junto uma forte contrao
do trceps, geralmente resulta em fratura transversa ou oblqua.

CLNICA

Paciente chega com o cotovelo fletido, segurando com a outra mo


Defeito palpvel. Inabilidade de estender ativamente contra a gravidade indica
descontinuidade do mecanismo extensor do trceps
Realizar cuidadosa avaliao neurolgica (leso nervo ulnar associada)

DIAGNSTICO

Radiografias de frente e perfil verdadeiro

CLASSIFICAO

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Clnica Mayo

Colton
 Sem desvio estvel
 Com desvio
o A: Avulso
o B: Fratura transversa
o C: Fratura cominuta isolada
o D: Fratura luxao

Schatzker (baseado no trao de fratura)


o Transversa
o Transversa impactado
o Oblqua
o Cominuta (leses associadas fx coronoide)
o Fratura - luxao

TRATAMENTO

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Fraturas no deslocadas (menos 2mm) e estvel: que no mudar de posio


com a flexio delicade de 90 ou extenso contra gravidade, pode ser tratada
por imobilizao por 3 4 semanas (cotovelo fletido 90); aps esse perodo,
exerccios assistidos no ACM, evitando flexo acima de 90 at que
consolidao completa seja perceptvel ao Rx (geralmente em 6 8 semanas)

 Indicaes de cirurgia: falha mecanismo extensor; fraturas deslocadas;


incongruncia
Articular

Fraturas em avulso: banda de tenso/parafuso compresso esponjoso 6,5mm


Fraturas transversas: banda de tenso/parafuso compresso
Fraturas transversas cominutas: placa com ou sem enxerto sseo
Fraturas oblquas: parafuso compresso/placa
Fraturas oblquas cominutas: placa com ou sem enxerto sseo
Fraturas cominutas: placa e banda tenso combinadas/exciso
Fratura-luxao: RAFI

COMPLICAES

Reduo arco de movimento


Artrose ps-traumtica
Pseudoartrose (5%)
Infeco
Sintomas indesejveis pelo material de sntese (exigindo RMS)

EXCISAO DO OLECRANO

Indicaes: pseudoartrose, extensa cominuio onde no e possvel realizar


RAFI, idosos, extra-articulares, expostas
Pode-se excisar at 80% se for leso isolada. Se tiver leso das estruturas
anteriores ou instabilidade, no deve ser realizada primariamente
Reinserir o tendo tricipital
Vantagens: fcil, elimina a possibilidade de retarde de unio ou artrose
Desvantagens: fraqueza do trceps, instabilidade do cotovelo, perda do arco de
movimento
 Tcnica de McKeever e Buck: geralmente a tenso do trceps no ser extrema
em 70 de flexo
 No ps-operatrio cotovelo imobilizado 70; movimentao se inicia aps 7
10 dias; A tala ser utilizada por 3 semanas, e o brao apoiado numa tipia por
mais 10 dias; evitar extenso ou flexo excessiva e forada do cotovelo durante
3 meses.

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Fratura da cabea do radio


Bombers
1- Definio
A cabea do rdio articula no cotovelo com o capitulo, apresenta 15o entre a cabea e
o colo, estabilizada na fossa sigmide de ulna pelo ligamento anular e um
importante fator na estabilizao do cotovelo no stress em valgo (na extenso atua
com igual importncia com a cpsula e o complexo ligamentar medial e na flexo o
principal estabilizador depois do complexo ligamentar medial.
Na carga axial com o cotovelo em entensao, recebe 60% da carga e a ulna os outros 40.

2- Etiologia
As fraturas da cabea do radio ocorrem da coliso com o capitulo. Pode ocorrer por
carga axial ou por um mecanismo rotacional com uma fora em valgo e rotao
postero-lateral com luxao.
O mecanismo mais comum queda com mo espalmada.

3- Epidemiologia
Mais comum em mulheres 2:1, idade de 20 a 60 anos e representam
aproximadamente 30% das fraturas do cotovelo.

4- Quadro Clinico
Mesmo fraturas pequenas costumam causar dor intensa pela distenso da cpsula na
hemoartrose causada.
comum creptao na prono-supinao e o fragmento pode bloquear o cotovelo.
Leses associadas como outras fraturas na regio do cotovelo, leso da membrana
interssea e da ARUD e leses ligamentares devem ser pesquisadas.

5- Exames de imagem
Radiografias devem ser feitas do cotovelo, punho e ombro para visualizao da fratura
e leses associadas.

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As incidncias para a cabea do rdio so AP e P do cotovelo e Greenspan radiocapitelar (paciente sentado com abduo do brao de 90o, antebrao em rotao
neutra e ampola com inclinao de 45o).
Fraturas sem desvio podem ter sinal do coxim gorduroso visto no perfil.
Tomografia pode ser usada para melhor definio da fratura em uma programao
cirrgica.

6- Classificao
Mason:
I sem desvio
II fratura marginal com desvio
III fratura cominuta de toda a cabea
IV fratura associada com luxao do cotovelo (Jonhston)

AO complexa, pouco usada, pouco reprodutvel

7- Tratamento
No cirrgico: o mais prevalente e no existe um parmetro radiogrfico preciso que
preveja uma resultado bom ou ruim. feito atravs de imobilizao que deve ser o
mais breve possvel. Casos de Mason I podem ser tratadas at mesmo apenas com
tipia. Fraturas Mason II isoladas sem limitao do ADM podem ser tratadas
conservadoramente.
Cirrgico: pode ser feito com fixao, exciso ou artroplastia associados ou no com
reconstruo ligamentar. A via de acesso mais usual a de Kocher.
resseco pura: indicada em pacientes idosos com estabilidade articular e sem
fratura do processo coronide
RAFI: indicada em Mason II com bloqueio do movimento. Uma indicao
relativa deslocamento maior que 2mm do fragmento, mesmo sem bloqueio. A
fratura ideal para fixao a com 3 ou menos fragmentos, sem impaco ou
deformidade e de tamanho suficiente para ser colocado parafuso
-

Artroplastia da cabea do radio: feita para evitar migrao proximal do radio

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R3-2009

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8- Complicaes
Rigidez: pode ocorrer aps imobilizao prolongada ou por leso da superficie
articular
-

Dor crnica no punho: resultado do no diagnstico das leses ligamentares

Atrose ps-traumtica: principalmente na incongruencia articular e na


presena de fragmento osteocondral livre
-

Distrofia simptico-reflexa: aps manipulao cirurgica

Luxao do cotovelo
Nacime
Rockwood SBOT - Campbell
Epidemiologia
Correspondem de 11 a 28% das leses do cotovelo.
Luxao posterior a mais comum.
Simples so luxaes sem fraturas concomitantes. Complexas esto associadas
e fraturas e correspondem a menos de 50% dos casos (20% Campbell).
Maior incidncia na faixa etria de 10 a 20 anos. Tambm associada a leses
esportivas. Recorrncia incomum.
Segunda articulao mais luxada em adultos. Mais comum em crianas.

Anatomia e Biomecnica
Complexo ligamentar medial: componentes anterior, posterior e transverso.
Componente anterior o mais importante, se insere na face medial do coronide e se
estira em flexo e extenso. O posterior apenas em flexo.
Complexo ligamentar lateral: colateral radial, colateral ulnar lateral, colateral
acessrio e anular.
Extenso:
70%
da
resistncia dos tecidos
distrao oferecido pela
cpsula articular.

262

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R3-2009

Valgo em extenso: carga dividida entre colateral medial, cpsula e superfcie


articular.
Varo em extenso: carga dividida igualmente entre colateral lateral, cpsula e
articulao.
Valgo em flexo: principalmente colateral medial (mais de 50%).
Varo em flexo: principalmente cpsula (mais de 75%).

Coronide: conteno como batente contra posteriorizao do antebrao e


contensor em valgo pela insero da poro anterior do colateral medial e pela
insero do braquial (estabilizador dinmico).
Cabea do rdio: estabilidade em valgo como contarforte. Auxilia na conteno
do varismo pelo tensionamento do colateral lateral.
Leso da poro ulnar do colateral lateral leva instabilidade pstero-lateral
rotatria alm da instabilidade em varo.

Centro de rotao do cotovelo: 2 a 3mm de dimetro, centro da trclea,


colinear com cortical anterior do mero. ngulo de carregamento: 11 de valgo e 6
de varo.
Arco de movimento: 0 a 150 de flexo-extenso, 85 de supinao e 80 de
pronao; Funcional: 30-130 de flexo-extenso, 50 de supinao e 50 de pronao.
Mecanismo de Trauma
Mais comum definida como queda sobre a mo e cotovelos em extenso que
resultam em foras que alavancam olecrano para fora do da trclea e transladam as
superfcies articulares. Continuidade da hiperextenso leva tenso progressiva da
cpsula anterior e dos colaterais, que acabam eventualmente se rompendo.
As leses cpsuloligamentares progridem de lateral para medial. Leses
concomitantes de graus variveis acometem a musculatura flexora e extensora.
A maioria das luxaes resultam em leses de todas estruturas
capsuloligamentares que estabilizam a articulao. Em alguns casos a banda anterior
do colateral medial pode permanecer intacta.
Luxao posterior: combinao de hiperextenso, estresse em valgo, abduo
do brao e supinao do antebrao.
Luxao anterior: impacto direto contra regio posterior do antebrao com
cotovelo em flexo.

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

263

Pronao do antebrao provoca fratura do cotovelo. Supinao leva luxao


pura (Sbotinho).

Quadro Clnico
Membro apoiado junto ao trax. Inchao, instabilidade. Dor e deformidade.
Avaliao neurovascular prvia ao exame radiogrfico e manipulao. Repetir
exame aps qualquer manobra.
No caso em que ocorrer dficit vascular deve ser tentada reduo. O insucesso
exige avaliao da Cirurgia Vascular, arteriografia e possvel reconstruo arterial.
O pulso radial pode estar presente graas a circulao colateral.
Avaliar sinais de sndrome compartimental.
Nervos mediano e ulnar so os mais acometidos. Explorao cirrgica imediata
advogada apenas no dficit ps reduo.

Leses Associadas
Fraturas da cabea do rdio(5 a 11%), epicndilos medial e lateral(12 a 34%;
pode causar bloqueio mecnico nas redues) e processo coride(5 a 10%). Luxaes
com fraturas tem maior chance de correr com instabilidade.
Leso do nervo ulnar e ramo intersseo anterior do mediano.
Artria braquial, principalmente nas luxaes abertas.

Imagens
Radiografias de frente e perfil.
Procurar fraturas associadas.

Classificao
-

Simples ou complexa.
Aguda: at 3 semanas. Crnica: mais de 3 semanas.
De acordo com a direo da ulna em relao ao mero.
o Posterior
o Psterolateral
o Psteromedial

264

Projeto TEOT SBOT 2010


o
o
o
o

R3-2009

Lateral
Medial
Anterior
Divergente

Tratamento
Princpios
Restaurao da estabilidade ssea.
Restaurao do processo coronide.
Contato radiocapitular.
O ligamento colateral lateral mais importante que o medial na
avaliao da maioria das luxaes.
O coronide, cabea do rdio e colateral lateral devem ser reparados ou
reconstrudos, entretanto o ligamento colateral medial raramente necessita de
abordagem. Na presena de estabilidade lateral o colateral medial ir cicatrizar.

Luxao Posterior Simples


Reduo fechada com paciente sob sedao ou anestesia.
Manobra de Parvin: paciente em decbito ventral, membro pendente
fora da mesa em semi-extenso, aplicao de trao distal pelo punho. A partir do
momento em que o olecrano inicia o deslocamento, o brao elevado atravs de uma
fora na regio anterior do mero.
Manobra de Meyn e Quigley: decbito ventral, antebrao pendente fora
da maca em flexo de 90. A partir de trao distal pelo punho se realiza com a outra
mo fora para guiar olecrano inferiormente.
Avaliao radiogrfica e neurovascular imperativa aps reduo.
Imobilizao com tala em 90 de flexo.
Nos casos de sucesso, o tratamento deve prosseguir a partir de
mobilizao ativa, precoce do cotovelo. Imobilizao prolongada est associada com
resultados insatisfatrios e rigidez articular. Considerar brace articulado em casos de
instabilidade. Recuperao do arco e fora em 3 a 6 meses.
No insucesso da reduo, reluxao e instabilidade deve ser tentada
reduo cirrgica. Isso raro e pode decorrer de aprisionamento de partes moles ou
fragmentos intraarticulares (epicndilo medial o mais comum).

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

265

H trs possveis abordagens considerando-se reduo cirrgica:


reconstruo precoce, fixao externa ou pinagem transarticular.

Estabilidade ps-reduo
Mobilizao passiva para constatao de arco de movimento em que cotovelo
permanece estvel. Manobra realizada em supinao e pronao.
Na presena de leso lateral, h maior estabilidade em pronao
(tensionamento da musculatura supino-extensora). Na leso medial, h maior
estabilidade em supinao (tensionamneto da musculatura prono-flexora).
Testar estabilidade em varo e valgo.

Luxao Posterior Crnica


Possibilidade reduzida de reduo aps 7 dias do evento.
Necessidade de reduo cirrgica e liberao das contraturas. Descolamento
capsular e ligamentar, anterior e posteriormente. Transpor o nervo ulnar. Como
conseqncia, o cotovelo ficar instvel.
Mantm-se a reduo com um fixador externo articulado, o que tambm
possibilita alongamento das estruturas encurtadas.
Mantido fixador por 8 semanas. Instabilidade e ossificao heterotpica so
raras.

Luxao Anterior
Membro encurtado, trceps na fossa cubital. Associada com fratura do olecrano
e leso da artria braquial.
Manobra de reduo inversa da prescrita para a luxao posterior.
Trao no antebrao, seguida de presso posterior e para baixo. Presso no
sentido anterior da regio distal do mero.
Exame neurovascular se faz necessrio. Procurar leso do trceps que pode ser
avulsionado neste tipo de leso.
Imobilizado em flexo de 90. Protocolo de reabilitao similar ao da luxao
posterior.

266

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R3-2009

Luxao Medial e Lateral


Aparncia alargada do cotovelo. Nas radiografias, a incisura sigmide da ulna
parecer maior.
Na luxao lateral pode haver articulao entre incisura sigmide e o sulco
capitulotroclear. Isso pode permitir certo arco de movimento e confundir o
diagnstico.
Reduo atravs de trao e contra-trao no antebrao e brao, em ligeira
extenso, seguida de presso medial ou lateral.
Pode haver converso para luxao posterior. Proceder a manobra adequada
se for o caso.
Nas luxaes laterais o ancneo pode se interpor e exigir reduo cirrgica. As
mediais constituem mais uma subluxao.

Luxao Divergente
Raro. Dois tipos: Antero-posterior e mdio-lateral(transversal).
Antero-posterior a mais comum, com uma luxao posterior da ulna, com
alojamento do coronide na fossa do olecrano. O rdio desloca-se anteriormente. O
mecanismo de trauma pode ser uma pronao forada.
Reduz-se primeiro a ulna pelo manobra para luxao posterior enquanto
se realiza presso direta sobre o rdio. Pode ser necessria reduo cirrgica pela
dificuldade em manter a reduo.
O cotovelo deve ser imobilizado em flexo e supinao e a reabilitao
seguir os princpios das demais luxaes simples.
A mdio-lateral muito rara. O cotovelo permanece evidentemente alargado,
pois os ossos do antebrao englobam a regio distal do mero.
A reduo deve ser realizada aplicando-se trao em ligeira extenso seguida
de presso contra os ossos. Imobilizao tambm em supinao.

Luxao Recorrente Aguda


Decorre geralmente quando h associao com fratura do coronide e da
cabea do rdio.
Atonia ou hipotonia muscular regional importante. Pode ser evitada
aumentando grau de flexo at recuperao do tnus. A extenso pode ser recuperada
atravs de uma rtese articulada.

R3-2009

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267

Na impossibilidade de reduo com essas medidas deve-se considerar as


possibilidades:
 Osteossntese da cabea do rdio e/ou coronide.
 Substituio prottica da cabea do rdio.
 Fixao externa articulada.
 Reparo ligamentar.
A pinagem transarticular est associada com maior incidncia de
rigidez e ossificao heterotpica.
O reparo ligamentar dever estar associado fixao externa, devendo a
articulao ser reduzida primariamente.

Luxao Crnica Recorrente


A causa ainda no conhecida.
Estudos sugerem afrouxamento da regio lateral, outros avulso do msculo
braquial e da cpsula anterior.
A reconstruo ligamentar lateral levou a melhora em alguns pacientes.

Trade Terrvel do Cotovelo


Associao entre fratura do coronide, fratura da cabea do rdio e luxao do
cotovelo. Termo descrito por Hotchkiss.
Nem todas so instveis, porm a maioria assim se apresenta.
O tratamento conservador arriscado pelo risco de reluxao.
Bons resultados esto sendo descritos com o reparo do coronide, colateral
lateral e reparo ou substituio da cabea do rdio. Alguns pacientes iro nescessitar
de reparo medial ou fixao externa articulada.

Complicaes
Perda de arco de movimento: principalmente extenso. Associada a
imobilizao prolongada. Recomendao atual de imobilizao por apenas 1 semana.
Comprometimento neurolgico: geralmente h recuperao espontnea. Piora
da funo, dor intensa ou ausncia de recuperao em trs meses so indicaes de
explorao.

268

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R3-2009

Leso vascular: reduo fechada na ausncia de perfuso. No insucesso, h


necessidade de arteriografia e reconstruo arterial quando indicada.
Sndrome Compartimental: inchao decorrente de leses teciduais pode ser a
causa. Evitar hiperflexo e orientar elevao do membro. Considerar monitorao
compartimental e fasciotomia.
Ossificao heterotpica: anteriormente proveniente do braquial e da
cpsula. Posteriormente pelo trceps e cpsula. Risco aumentado em sucessivas
tentativas de reduo, grande leso tecidual, TCE, queimaduras, pacientes jovens e
presena de fraturas associadas. A manipulao forada pode aumentar o trauma
tecidual e deve ser evitada. Indometacina ou radiao local so recomendadas como
profilaxia cirrgica.

Instabilidade do Cotovelo
Trs tipos
Instabilidade Posterolateral Rotatria
Luxao do cotovelo com ou sem fratura da cabea do rdio ou
coronide.
-

Queda com o brao estendido, resultando em uma fora axial, em valgo e


posterolateral. A leso se inicia lateralmente e avana para medial, sendo a
banda anterior do colateral medial a ltima estrutura a se romper.

Instabilidade em Varo Posteromedial Rotatria


Queda com o brao estendido, criando fora em varo, axial e rotacional
posteromedial.
-

Resulta em fartura da faceta medial do coronide associada com


algumas possveis leses: leso do colateral lateral, fratura do olecrano e
fratura adicional do coronide em sua base.

Fratura-Luxao Anterior do Olecrano


Trauma direto contra cotovelo fletido

Escala de Instabilidade de Morrey

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

269

Tipo I: instabilidade posterolateral


rotatria, piv-shift positivo, colateral lateral ulnar
rompido.
Tipo II: cndilos assentados no coronide,
instabilidade em varo, colateral lateral ulnar, cpsula
posterior e anterior leosinados.
Tipo IIIa: luxao posterior, instabilidade
em valgo, colateral lateral ulnar, cpsulas anterior e
posterior, banda posterior do colateral medial
lesionados.
Tipo IIIb: Luxao posterior, instabilidade
grosseira, colateral lateral ulnar, cpsulas anterior e
posterior, banda posterior e anterior do colateral medial
lesionados.

270

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R3-2009

Mo
Fratura do escafide
Leucemia Reviso: Caporrino

Epidemiologia:
Osso do carpo mais freqentemente fraturado (50-80%). Mais comum em homens adultos
jovens. 17 % possuem outras leses no punho associadas
Mecanismo de trauma:
Freqentemente decorrente de uma queda com a mo estendida normalmente com mais
de 90 de extenso (devio ulnar: plo proximal; desvio radial: plo distal).
Anatomia Vascular. Vascularizao sabidamente pobre (distal para proximal e dorsal
para volar). Vasos dorsais ramos da artria radial penetram ao nvel da cintura e irrigam
70 a 80% do polo proximal .
Quadro Clnico: Edema e incapacidade funcional
Exame fsico:
1. Dor na Tabaqueira anatmica
2. Dor na tuberosidade do escafide
3. Dor a pistonagem (compresso axial do 1. MTC)
Imagem:
RX: Inicialmente AP e Perfil absoluto do punho, que pode mostrar todas alteraes tanto
do escafide como do carpo e radioulnar distal. Na dvida de fratura do escafide pode se
solicitar: escafide 4p (desvio ulnar, stress, ampliada e desvio radial). Na persistncia da
dvida pode-se imobilizar o paciente e aps 7 a 10 dias fazer nova radiografia para
observar a leso. Radiografias iniciais no so diagnsticas em 25% dos casos.
Cintilografia: pode demonstrar uma leso, porm tem baixa especificidade.
Tomografia: so mais especficas e conseguem delinear melhor a fratura.
RNM: Pode demonstrar as fraturas bem como o edema envolvente e/ou leses sofridas
pelos ligamentos.
Classificao:

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R3-2009

 Anatmica
Cintura

65%

Plo proximal

15%

1/3 distal

10%

Tuberosidade

8%

Superfcie articular distal

2%

Russe
o Horizontal obliquo
o Transverso
o Vertical obliquo (mais instvel tto cirrgico)

 Hebert
Tipo A: aguda estavel
A1: fratura da tuberosidade
A2: fx incompleta atravs do colo
Tipo B:aguda instvel
B1: fx distal obliqua
B2: fx completa do colo
B3: fx plo proximal
B4: FxLx transescafoperilunar
Tipo C:
C1: Retardo de consolidao
Tipo D:
D1: pseudartrose fibrosa
D2: pseudartrose esclertica

271

272

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

Tratamento:
Conservador:
Fraturas sem desvio: imobilizao gessada de acordo com a regio anatmica.
Espera-se melhora da clinica e que seja visualizada trabculas sseas na fratura.

Cintura

65%

6 semanas gesso longo + 3 semanas


gesso curto (lig radio escafo capitato
devia a fratura na prono-supinao)

Plo proximal

15%

12-20 semanas

1/3 distal

10%

6 semanas gesso curto

Tuberosidade

8%

6 semanas gesso curto

Superfcie articular distal

2%

10-12 semanas gesso curto

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

273

Cirrgico:
Indicaes: Fx desviadas, falha no tto conservador.
Desvios: >1mm distase ou alterao de 15 graus ngulo intraescafoide.
Reduo e fixao percutnea o mtodo de escolha, se no for possvel, reduo
aberta por via volar (disseca radial ao flexor radial do carpo, visualiza e afasta
a.radial e evita ramos cutneos do mediano), podendo-se ou no utilizar enxerto.
Complicaes
-

Necrose avascular

Pseudoartrose principalmente devido ao tratamento incorreto e diagnostico


tardio
Clinica: dor, fraqueza e limitao de movimento

Classificao de Lichmann para pseudoatrose do escafide


IIIIIIIV-

pseudoartrose simples ( sem desvio, sem artose,estvel)


pseudoartrose instvel(>1mm, angulo escafolunar >70 e angulo
radioulnar>10)
Pseudoartrose degenerativa recente (artrose radio escafide)
Pseudoartrose degenerativa antiga (artrose capitato semilunar, artrose
generalizada)

Tratamento
Enxerto sseo: pacientes maiores de 35 anos com reabsoro ssea.
Matti-Russe (Via volar com canaleta e enxerto sseo com ou sem fixao do
escafide): pacientes jovens sem/pouca reabsoro ssea.
Enxerto vascularizado (radio dorsal - clssico, radio volar, 1 ou 2 MTC): reviso
cirrgica, necrose do plo proximal.
Carpectomia proximal e artrodese 4 cantos tipos III e IV
Neurectomia do carpo

Fratura de Bennet
Pedro
RX FRENTE PERFIL E OBLIQUO DA MAO DE PCTE ESQUELETICAMENTE
MADURO, EVIDENCINADO SOLUO DE CONTINUADADE OSSEA NA REGIAO DA
BASE DO PRIMEIRO METACARPIANO, COM TRAO ATINGINDO A PRIMEIRA
CMC, SUGERINDO O DG DE FRATURA LUXAO DE BENNET

274

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

A FX LUX DE BENNET NA REALIDADE UMA FRATURA SUB-LUXAAO


TRAPEZIO-MC COM UM TRAO ARTICULAR, COFIGURANDO UMA FRATURA
PARCIALMENTE ARTICULAR, DIFERINDO A DA FRATURA DE ROLANDO QUE
ARTICULAR TOTAL. NO BENNET, UM FRAGMENTO OSSEO MEDIAL DA BASE DO
META PERMANECE COM SUA RELAO NORMAL COM O TRAPEZIO, FIXADO
PELO LIGAMENTO OBLIQUO PALMAR , ENQUANTO A DIAFISE E LUXADA
LATERALMENTE PELA TRACAO SEM OPOSICAO DO ABDUTOR LONGO DO
POLEGAR.
A ARTICULAO TRAPEZIO-MC UMA ARTILAO EM SELA DE MONTARIA,
PREVILEGIANDO O MOVIMENTO EM DETRIMENTO DA ESTABILIDADE, SENDO
QUE ESSA ESTABILIDADE MAIOR NA EXTENSAO E ABDUO. A
ESTABILDADE MANTIDA APENAS PELAS ESTRUTURAS LIGAMENTARES E
PELO HOOK VOLAR QUE A UNICA ESTRURURA OSSEA COM ESSA
RESPONSABILIDADE. OCORRE QUE NO BENNET, EXATAMENTE ESSE HOOK
ESTAR DISSOCIADO DA DIAFISE, RESULTANDO EM GRANDE INSTABILIDADE.
ESSAS FRATURAS PODEM SER CLASSIFICADAS PELO SISTEMA DE GREEN PARA
FRATURAS DA BASE DO PRIMEIRO META, CONSSTINDO NO GREEN 1. GREEN 2
SAO AS FRAURAS DE ROLANDO,, 3 A AS TRANVERSAS DA BASE, 3B OBLIQUAS
DA BASE E 4 AS EPIFISARIAS
A REDUO DA FRATURA SIMPLES, PORM SUA MANUTENO MUITO
DIFICIL, NORMALMENTE EXIGINDO FIXAO INTERNA. A REDUO
REALIZADA POR TRAO, ABDUO COM LEVE PRESSO NA BASE, E
INCONGRUENCIA ARTICULAR DE ATE 3 MM E BEM TOLERADA. A FIXAO
PODE SER FEITA DO PRIMEIRO MC PARA O SEGUNDO COM FK, COM FZ
TRAPEZIO-MC, COMO DESCRITO OR WAGNER, OU AINDA FK
INTERFRAGMENTAR. SE A REDUO FECHADA E FIX INT FALHAR ESTAR
INDICADA A REDUO ABRETA E FIXAO QUE PODE SER COM PLACA OU
PARAFUSOS.
NO POS OPERATORIO,OS FIOS DE K SAO REMOVIDOS COM 4 SEMANAS E O
GESSO COM 6 SEMANAS, INICIANDO ENTAO, REABILITACAO MOTORA
A COMPLICAO MAIS FREQUANTE A OA CMC, QUE TARTADA COM
ARTRODESE. EM CASO DE CONSOLIDACAO VICIOSA PODE-SE CORRIGIR PELA
TECNICA DE GIACHINO QUE CONSISTE NA RETIRADA E COLOCACAO DE UM
ENXERTO OSSEO NO LOCAL DA FALHA ARTICULAR, SENDO QUE ESSE
ENXERTO DEVE SER 2MM MAIOR QUE A FALHA.

Doena de Kienbck
Leucemia Reviso: Caporrino
Definio
Distrbio doloroso do punho de causa desconhecida no qual ocorre necrose
avascular do semilunar.

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

275

Etiologia:
-etiologia desconhecida
- Associado a leso vascular, fratura por compresso, trauma de repetio, infeco.
50% dos pacientes referem traumatismo importante com o punho em dorsiflexo
mxima.

Epidemiologia
Sexo: masculino
Idade: 15 a 40 anos
Punho dominante, trabalhadores braais.
Fatores de risco: 78% tem ulna-minus, somente 23% indivduos normais tem essa
variao.

Quadro Clnico:
Perda de fora e Rigidez.
Dor no punho, 18 meses antes de alteraes radiogrficas.
Diagnstico precoce com cintilografia com Tc99 , TC e RNM para identificao
precoce de fraturas ocultas.

Imagem / Classificao:
Lichtman e Degnan:

Estgio I- Arquitetura normal com evidncia de fratura linear ou compresso.


Estgio II- Contorno normal mas alteraes definidas de densidade no interior do
SL.
Estgio III- Colapso ou fragmentao do SL e migrao proximal do capitato.
A- Sem instabilidade
B-Com instabilidade
Estgio IV- Alteraes degenerativas artrsicas radiocrpica e mediocrpica

276

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

Colapso carpal: ndice de Youm


Normal = 0,54 0,03 (L2/L1), valores significativamente menores indicam colapso
carpal.

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

277

ndice restrito ao punho de Pires:


Altura do carpo na regio do longo eixo do capitato dividido pela altura do capitato.
(No precisa do 3 MTC inteiro no RX).
Normal: 1,56 0,1.

TRATAMENTO:

Conservador:
necessita cerca de 4 meses de imobilizao, no impede evoluo da necrose, e os
resultados so incertos, portanto no indicado.

Cirrgico:
Estgios I e II:
- variante ulna minus: alongamento da ulna ou encurtamento do rdio (prefervel
fazer encutamento do rdio, pois resulta em menor ndice de pseudoartrose e
dispensa o uso de enxerto)
- variante ulna plus ou plus minus: osteotomias de aumento ou diminuio da
angulao do rdio. Mais recentemente, enxerto vascularizado volar ou dorsal

Estgio III (IIIA e IIIB):


Artrodeses parciais: escafo-capitato, capitato-hamato, hamato-piramidal triescafoide
(trapzio, trapezide e escafide) mais utilizada; associadas ou no com
osteotomia de encurtamento do rdio.
Controversos: osteotomia de alongamento ulnar, artroplastia de substituio do
semilunar por implante de silicone ou exciso simples do semilunar.

Estgio IV:
resseco da fileira proximal do carpo, artrodese do punho ou neurectomia.

Ps-operatrio
Alongamento ulnar: 4 a 6 semanas de gesso longo, aps isso , tala at consolidao
radiogrfica. Placas removidas somente aps 1 ano.
Encurtamento radial: gesso ou tala por 8 a 10 semanas conforme avaliao da
consolidao. Exerccios e uso moderado da mo so incentivados durante toda
convalescena.

278

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

Triescafoide: tala ou gesso longo incluindo polegar (Kleinman) por 6 a 8 semanas


com controle radiogrfico da consolidao, aps isso, retirar os FK. Aps isso pode
manter gesso ou tala curta por 1 ou 2 semanas.
Todas fuses intercarpais variam entre 8 a 12 semanas de imobilizao.

Complicaes: Inerentes dos tratamentos cirrgicos,distrofia simptico reflexa,


infeces, artrose, pseudoartrose das fuses carpais.

Luxao perissemilunar
Tremosso
1.etiologia:
As LX e FX/LX do carpo esto relacionadas a acidentes de alta energia.
Sendo o mecanismo de trauma mais freqente a queda com a mo espalmada,
outro seria o de esmagamento anteroposterior que desenvolve um padro axial
(fx/lx longitudinal do carpo e matacarpicos).
Mayfield, Johnson e kilcoyne reproduziram em cadveres o mecanismo de
trauma e observaram que a hiperextenso forada, em desvio ulnar e
supinao do carpo produzem leses em dois arcos um menor em volta do
semilunar e outro maior pelo estilide, escafide, capitato, hamato e piramidal.
2.dados epidemiolgicos:
-61% dos pacientes tiveram tto adequado na 1asemana apenas.
-25% de diagnostico no 1oatendimento.
-33% de lx puras e destas 98% dorsais.
-77% de fraturas-luxaco destes 96% dorsais.
-95% das fraturas-luxaces foram transescafide associada ou no a
outra fx.
-16% tinham desvio do semilunar maior que 90 graus.
-95% das fx do escafide tero mdio.
-72% trao transversso.
-22% cominuto.
-6% fragmento intermedirio grande.

3.quadro clinico:
Dor edema importante e limitao funcional, pode ocorrer sndrome do
tnel do carpo aguda em cerca de 20% dos pacientes.
4.classificao:
Podem ser classificadas pelos desvios e envolvimento dos ossos do carpo,
por exemplo, fx transescafoperisemilunares, transestiloperisemilunares,
transescafotranscapitato perilunares. Mas a tendncia atual seguir a
classificao de JOHNSON:

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

279

-LX PERISEMILUNARES DO ARCO MENOR (leses puramente


ligamentares ) SE APRESENTA EM FORMAS GRADATIVA COM AUMENTO
DE ENERGIA ( MAYFIELD):
-TIPO I LESAO DO ESCAFO-SEMILUNAR
-TIPO II ACRESCE LX DO CAPITATO C/ SEMILUNAR
-TIPO III TB H LESAO DO SEMILUNO-PIRAMIDAL
-TIPO IV H LX DORSAL DO CARPO COMO UM TODO
E AO CESSAR O MOVIMENTO VULNERANTE ELE
RETORNA
E
EMPURRA
O
SEMILUNAR
VENTRALMENTE.
-LX PERISEMILUNARES DO
ossos do carpo com fx).

ARCO MAIOR (envolvimento dos

5.exames imagem:
O diagnstico radiogrfico com incidncias PA, AP, P absoluto e
obliquas.
No perfil observa-se o desalinhamento do carpo, com o semilunar rodado
ventralmente no TIPO III e at mesmo totalmente luxado no assoalho do carpo
no TIPO IV.
No PA e AP avaliamos as relaes entre os diversos ossos do carpo com a
quebra dos arcos de GILULA.
6.tratamento:
de carter emergencial, h tendncia a gerar um grande edema na Mo
e no punho o que dificulta a reduo. Em traumas recentes possvel reduo
incruenta com trao e manipulao de modo a trazer o capitato que se encontra
dorsal ao semilunar de volta a posio anatmica com uma trao em extenso
de 20 graus por 10 min, o polegar da outra mo empurra o semilunar de volta a
sua fossa no escafide e ento se realiza a flexo do punho promovendo a
reduo do capitato com o semilunar.
Aps a reduo incruenta temos que reposicionar os ossos do carpo
atravs de escopia e fixar com fios de KIRSHNER tentar para os seguintes desvios
quando a leso entre o semilunar e o escafide:
-semilunar tende a DISI.
-capitato subluxa dorsalmente.
-abertura do espao escafosemilunar.
Na presena de fx do escafide a sntese com parafuso e superior ao FK,
pois este ultimo atrasa a cinesioterapia principalmente nos casos de atraso de
consolidao que costumam ocorrer neste tipo de sntese.
Se a opo for reduo e fix. Percutnea o punho devera ser imobilizado
por 12 semanas quando ser providenciada a retirada do material de sntese.
Outra opo a reduo da fx do escafide e da lx por via aberta, com OSS
e reparo ligamentar, se for uma leso do tipo III com uma via dorsal nica, se do
tipo IV ser necessria uma via volar acessria, para o reparo o uso de ancoras

Projeto TEOT SBOT 2010

280

R3-2009

aconselhvel, recomenda-se ainda a estabilizao do escafide com FK pois este


tende a se horizontalizar. O tempo mnimo para a manuteno dos Fios de 8
semanas.
O semilunar geralmente luxa no tipo IV, pelo espao de POIRIER
(radiopiramidal prox, piramidal-capitato medial e radio-capitato lateral).

7.complicaces:
O resultado final um punho com dficit no final do arco de movimento
tanto na flexo quanto na extenso, com a possibilidade de necrose do plo
proximal do escafide ou necrose do semilunar, mas geralmente transitria
no representando necrose verdadeira.
Risco de no formao de cicatriz suficiente nos ligamentos e eventual
perda gradativa da congruncia escafosemilunar, neste caso deve-se tratar como
uma leso crnica ligamentar.
Outra complicao a pseudo-artrose do escafide, cusas so
adesvitalizacao dos tecidos, interposio de ligamentos e inatabilidade.

Leso do tendo flexor


Quarenta
Fonte:Campbell + Pardini
Epidemiologia
-

Menos comum que leso dos tendes extensores


Mais comum o profundo do dedo anular
Profundos so mais comuns que superficiais e flexor longo do polegar
Mais comum em homens na 3a e 4a dcada de vida
20 % associado com sinovite
Queixa principal:massa palpvel na palma sem percepo de perda da
funo digital

Anatomia
Zonas de Verdan:
Zona I - entre a insero do flexor superficial e profundo
Zona II - zona de Baniu, terra de ningum - rea crtica das polias.entre a
insero do flexor superficial e sulco palmar distal
Zona III-zona dos lumbricais.da polia A1(sulco palmar distal) at origem dos
lumbricais.

R3-2009

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281

Zona IV-tunel do carpo


Zona V-antebrao, proximal ao tnel do carpo
Macroanatomia
1.Punho:no tnel do carpo 3 camadas
-mais supercial:2o e 3o flexor superficial
-intermediaria:1o e 4o flexor supercial
-mais profunda:flexores profundos e flexor longo do polegar
2.Os flexores superficiais so mais independente que os flexores profundos.
3.Na altura da metacarpo falangeana, o flexor superficial se divide para a
penetrao do flexor profundo, e ai estaremos penetrando no Segundo tnel
osteofibroso at as devidas inseres nas falanges media e distal
4. 5 polias anulares e 3 cruciformes.A1 MF, A2 e A4 na parte media das flanges
proximal e media..A3, IFP e A5 na base da falange distal.
5.A rea desde a reflexo da bainha sinovial na entrada do tnel at a poro
terminal do flexor superficial, corresponde a zona critica de Bunnel, terra de
ningum, entre a primeira e a quarta polia anular.
6.Outro fator imoportante na estabilidade da flexo e da extenso do dedo, e
principalmente, na articulao IFP a placa volar.,bem resiste e que impede a
hiperextensao.
7.O flexor profundo insere-se fortemente na falange distal, sendo que a juno
mais fraca se da no dedo anular.
Microanatomia
1.Irrigao por vasos vindos do carpo, correndo na base do mesotendao, pelas
vinculas, que so ramos das artrias digitais.cada tendo possuem duas vinculas
2.O flexor superficial possuem dois sistemas de irrigao:um proximal que se
origina dos vasos longitudinais, e um sistema distal, originando da vincula curta.
3.Os flexores profundo possuem trs sistemas bem definidos:vasos longitudinais
proximal, vindos da vincula longa ao nvel da IFP, e distal vindo da vincula curta
Quadro Clinico
Se ambos os tendes estiverem lesados o dedo permanece em posio no
funcional.
Manobras passivas:
Fletir o punho: o dedo acometido vai estender mais que os outros
Estender o punho:no produz leso normal

282

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R3-2009

Apertar o antebrao:vai fletir menos que os outros dedos normais


Para avaliar o flexor profundo:estabiliza a IFP e solicita ao paciente que faa a
flexo do dedo acometido
Para avaliar o flexor supercial:Manter os dedos adjacentes em extenso
completa, estabilizando flexor profundo na posio estendida.flexo geralmente
no possvel se houver leso do tendo em questo.
Teste de Lister para diagnosticar leso do t.flexor superficial do
indicador:agarrar um papel com a ponta do indicador bilateralmente.No dedo
intacto esta funo realizada pelo flexor superficial, com o flexor profundo
relaxado., possibilitando hiperextensao da IFD., ocorrendo assim contato
maximo da polpa do dedo com o papel.Se houver leso do flexor superficial a IFD
ir fletire a IFP ire estender.
TRATAMENTO
Vias de acesso
Sobre as pregas de flexo ou paralelamente a elas.Outra opo o acesso em
ziguezague (ngulos so colocados nas pregas de flexo do dedo e devero ser de
90o ou mais, para no haver sofrimento vascular)
Tcnicas bsicas de reparo de tendo
Pode-se usar diferentes tipos de materiais para sutura(fios de ao-mais
resistente, mas de difcil manuseio e n volumoso), suturas absorvveis tornamse fracas precocemente aps cirurgia-ineficaz para reparao., suturas sintticas,
amplamente usadas.
3 grupos de sutura, 1- reforo do n no tendo, 2- reforo no prprio fio, 3suturas tipo Pulvertaft
Cronologia da Reparao
At 24 hrs-reparaao primaria-leses limpas com leses associadas como fx que
ser fixada naquele momento.Para leso do tendo seccionado, tendo e nervo,
as vezes para tendo osso e articulacao
At 10 dias-primria retardada. Para leso do tendo seccionado, tendo e nervo,
as vezes para tendo osso e articulacao
Apos 10 dias at 1 mes-secundaria.Para leso do tendo , nervo, osso e pele.
Apos 1 mes-secundaria tardia
Se lacerao de + de 50 % do tendo considerar como leso completa, se 50 %
reparar apenas a poro lesada.
Tratamento das Leses por zona Primrias
Zona I

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283

Quando a distancia do coto tendineo at seu ponto de fixao for menor que 1 cm
pode-se fazer sutura direta ou insero na falange distal.Quando isso no
possvel, alongamento do tendo no punho ou enxerto tendineo pode ser usado.
Leddy e Packer descreveram 3 tipos de rupturas:
Tipo I: tendo retrado na palma da mo.Se primrio fazer tcnica de pull-out.Se
secundrio tardio usar enxerto de tendo, tenodese ou artrodese da articulao
distal.
Tipo II:tendo na IFP.Mesmo passado alguns meses ainda poder ser fixado.
Tipo III:tendo na IFD.Geralmente existe um fragmento sseo preso nele.Pode
ser feita a fixao.
No caso de leses tardias a funo tambm pode ser restaurada pela colocao
de enxerto, mas s em casos especficos.Recomendado apenas para indicador e
mdio de crianas por Pulvertaft
Zona II
Hoje a reparao na zona de ningum amplamente aceita , mas exige
experincia do cirurgio.Melhores resultados em pacientes mais jovens e muitas
vezes(at 25 %) necessrio realizar tenlise aps reabilitao do paciente.A
funo melhora em ate 50 % das vezes apos tenlise.
Em leses tardias se leso apenas do superficial, ele no deve ser
reparado(profundo se vira bem).Se apenas o profundo prefervel tenodese ou
artrodese
Zona III
Todos os tendes podem ser suturados primariamente se houver condies
gerais para isso.Os ventres dos msculo lumbricais no devem ser
reparados(pode causar intrnseco plus pela tenso)
Zona IV
Todos os tendes podem ser reparados primariamente se condies
presentes.Pode ser necessrio liberar o retinaculo dos flexores.Se isso ocorrer
deve-se deixar o punho imobilizado em posio neutra para evitar o fenmeno
da corda de arco.Os dedos devem ser ftidos para relazar a unidade
musculotendinia.
Zona V
Todos os tendes podem ser reparados primariamente se condies
presentes.Neste nvel os tendes profundos no esto totalmente separados em
unidades tendineas.
Nas leses tardias das zonas III, IV, V pode-se tentar a sutura mesmo apos 3 a 4
semanas.No caso de tempo maior que 4 ou 5 semanas o ideal o uso de enxerto.
Uso de enxertos

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Os enxertos mais usados so palmar longo(presente em 85 % das pessoas),


plantar delgado(presente em 93% das pessoas e dobro do tamanho) e extensor
longo dos dedos.Outros mais raros extensor prprio do indicador, extensor
comum dos dedos.
Indicaes absolutas:perda de substancia ou grandes retraes e leses
circunscritas graves do tendo.
Na ausncia de cicatrizao extensa pode ser feio uso do enxerto em uma leso
tardia em um s tempo.Se leso extensa na bainha flexora indicado
procedimento em 2 tempos.Reconstruo das polias A2 e A4(retinaculo dos
extensores do punho ou p, fascia lata, palmar longo), mantendo prtese
espaadora de silicone(Hunter) at a cura das polias.
Reparao do Tendo Flexor do polegar
Zona I(entre IF e insero do tendo) = para os outros dedos
Zona II(rea da falange proximal)- reparo primrio imprevisvel.Enxerto
posterior poder ser melhor escolha
Zona III(regio tnar)- reparo primrio pode ser indicado
Zona IV(tnel do carpo)-raro devido a proteo dos ossos.
Zona V(antebrao)-reparao primaria indicada

Tratamento Ps-operatrio
Extenso ativa com flexo passiva inicialmente com uma tala dorsal.punho com
20-30o de flexo e metacarpo falangeana de 50 a 70o de flexo.Interfalangeana
neutra.
Tenlise: desaderir um tendo da bainha por sua falta de deslizamento mesmo
naqueles pacientes seguindo tto adequado apos 3 a 6 meses da cirurgia.Se a
tenlise no obtiver xito , o risco de re-ruptura de tendo pode aproximar-se de
10 %.
Tenodese: til quando o profundo foi danificado, no ha mais enxerto, ponta de
dedo mais til quando fletida que estendida.Geralmente isso ocorre com o
indicador.
Avaliao de Resultados
::Bons:distancia da polpa do dedo a palma vai de 0 at 2,5cm., com perda da
extenso de no Maximo 40o .
::Maus:distancia da polpa do dedo a palma maior que 2,5cm e perda de extenso
maior do que 40o.

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Leso do tendo extensor


Carla
I-ANATOMIA
-So mais finos e com menos subtancia que os flexores
-composto por 2 sistemas independentes: extrinsecos (inervados pelo intersseo
posterior) e intrnsecos (inervados pelos n mediano-lumbricais dos dedos
indicador e mdio e ulnar- lumbricais dos dedos anular e mnimo e todos os
intersseos)
-quanto funo os tendes extrinsecos so divididos em 3 grupos:
1)responsveis pela extenso do punho: extensor ulnar do carpo, extensor radial
curto do carpo e extensor radial longo do carpo
2) responsveis pela extenso das MCF: extensor comum dos dedos, extensor
prprio do indicador, extensor prprio do dedo mnimo
3) responsveis pela abduo e extenso do polegar: abdutor longo, extensor
curto do polegar, extensor longo do polegar
-os intrnsecos :
1)intersseos: os intersseos dorsais(4) originam-se dos espaos
intermetacarpianos sendo que os dos 1o e 2o espao se inserem nos lados radial
dos dedos indicador e mdio enquanto os dos 3o e 4o espaos se inserem nos
lados ulnares dos dedos medio e indicador.FUNO: abduo dos dedos
Os intersseos palmares(3): originam-se da face palmar do
metacarpiano correspondente . FUNO: aduo dos dedos
Os intersseos apresentam inserses profundas na superfcie ventral da capsula
das MCF e tuberculo lateral da base da falange proximal e, inserses superficiais ,
como fibras tranversasno tendo do extensor nos dorso dos dedos.Assim, fletem
a MCF e extendem as IF.

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2)os lumbricais(4): os 1o e 2o so fusiformes e se originam da borda radial dos


tendes dos musculos flexores profundos dos dedos indicador e mdio .Os 3o e 4o
so bipenados e originam-se das bordas adjacentes dos tendoes flexores.
Inserem-se nos lados radiais de cada dedo com as fibras obliquas proximais da
aponeurose interssea e cinta central do tendo extensor formando o conj
medial do aparelho extensor.
Portanto so mm sem insero ssea, que colocam as falanges mdia e distal em
extenso independente da posio das MCF
Pela posio ventral ao eixo das MCF , estabilizam esta articulao evitando a
hiperextenso

-Todos os extensores extrinsecos tem origem na regio prxima ao cotovelo


descem pelo antebrao e passam pelo retinaculo dos extensores onde so
definidos 6 tuneis osteofibrosos:
1)abdutor longo e extensor curto do polegar
2)extensor radial curto e extensor radial longo do carpo
3)extensor longo do polegar
4)extensor comum dos dedos e prprio do indicador
5)extensor do dedo minimo
6)extensor ulnar do carpo
II-EXAME FSICO
-o movimento de flexo do punho leva os dedos passivamente extenso.Esse
efeito util na identificao de uma seco tendinosa no dorso da mo
-a extenso ativa das MCF demosntra integridade do extensor comum dos dedos
III-CLASSIFICAO

R3-2009

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287

-FEDERAO INTERNACIONAL DAS SOCIEDADES DE CIRURGIA DA MO


zona I: articulao IFD
zona II: falange media
zona III: articulao IFP
zona IV: falange proximal
zona V: articulao MCF
zona VI: dorso da mo
Zona VII: retinculo dorsal
zona VIII: antebrao distal
*polegar
zona I: articulao IFD
zona II: falange proximal
zona III: MCF
zona IV: metacarpiano
Zona VII: retinculo dorsal
zona VIII: antebrao distal

IV-QC E TTO CONFORME ZONAS DE LESO


ZONA I
-flexo da IFD pela ruptura do tendo extensor terminal.Pcte no realiza
extenso ativa da articulao.Deformidade conhecida como dedo em martelo
-a desinsero tendinosa pode levar um fragmento sseo da base dorsal da
falange distal ou leso ao longo da fise em cas
-homen>mulheres
-jovens
-+ frequente nos dedos mdio e e anular
-+ frequente em tx fechados, leso em esportes
-CLASSIFICAO DO DEDO EM MARTELO-ALBERTONI
leses com queda maior que 30o apresentam maior desinsero das estruturas
distais (tendo extensor distal em sua totalidade, lig retinacular obliquo espiralLandsmeer, estruturas capsulares).

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R3-2009

A: Leso tendinosa pura


A1: queda da falange distal <30o
A2: queda da falange distal >30o
B: Leso com arrancamento sseo
B1: queda da falange distal <30o
B2: queda da falange distal >30o
C: Leso com fratura da base da falange distal
C1: IFD estvel
C2:IFD instvel
D: Deslocamento epifisrio
D1:descolamento epifisrio
D2:fratura-descolamento epifisrio
AS leses tipo 1 podem sem tratadas com imobilizao com tala metlica em
hiperextenso por 6 semanas
As leses do tipo 2 o tratameto cirurgico
*Leses com mais de 15 dias so consideradas tardias e devem ser tratadas por
cirurgia para evitar a principal complicao , o pescoo de cisne (hiperextenso
da IFP e flexo da IFD (Pardini)
*mesmo apos 12 semanas da leso um dedo em martelo por avulso do tendo
extensor pode ser tratado por imobilizao(Campbell)
*Leses abertas: LC+sutura com fios +fixao da articulao com FK
*tto cir do dedo em martelo:tranferncia da banda lateral do mecanismo
extensor, reconstruo do ligamento retinacular obliquo espiral com tendo do
palmar longo
*Brooks Garner: Consiste na resseco de uma elipse dorsal, contendo segmento
cutneo e aparelho extensor, que ento suturado com pontos incluindo a pele e
o aparelho extensor, associado fixao.Indicado para casos com mais de tres
semanas de evoluo
ZONA II
-a maioria das leses decorre de trauma aberto
-tto: reparao primaria ou primaria retardade do aparelho extensor(nesta zona
no ha gde retrao tendinosa)
-a sutura deve ser protegida por tala metalica ou FK por 6 semanas

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

289

-aderncias so comuns e podem necessitar tenlise secundaria


ZONA III
->ria dos casos ocorre em leses fechadas (flexo aguda forada da IFP)
-diagnstico pode ser dificil no comeo(enquanto no ha migrao das bandas
laterais a extenso ativa da IFP possivel)- na dvida imobilizar em
hiperextenso por 15 dias e reavaliar
-TTO fase aguda:rtese ou tala metlica em extenso por 6 sem ou FK ou
abertura com reparao da leso +estabilizao com FK. Botoeira de causa
fechada e no fixa tb pode ser tratadas conservadoramente
-leso aberta: exposio cirurgica e reparao

FISIOPATOLOGIA DA BOTOEIRA CRNICA


-A leso da banda central do aparelho extensor na IFP leva a deformidade em
flexo da articulao
-ruptura associada do ligamento triangular favorece deslocamento palmar das
bandas laterais e a consequente exposio da parte dorsal da cabea da falange
media (semelhante casa de um boto)
-Essa deformidade qdo no tratada tende a s eagravar pela retrao dos lig
retinaculares e da placa volar.Qdo isso ocorre ha aumento da presso palmar
sobre as bandas letarais que passam a agir abaixo do eixo de flexo da IFP
levando a articulao distal hiperextenso
-com o tempo a placa volar se encurta e a extenso passiva fica limitada
-TTO: cirrgico(importante imobilizar e alongar o maximo possivel antes da cir)
ZONA IV
-geralmente so leses abertas
-sutura pode ser feita com pontos simples(pequena espessura do tendo)
-aderncias ps operatrias so comuns

ZONA V
-So frequentes os traumatismos por agresso contra a boca, o que leva a alto
grau de contaminao.Se necessrio o reparo poder ser retardado
-Apos a seco evidencia-se clinicamente queda da FP
-todas as estruturas anatmicas devem ser reparadas

290

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

-leses das bandas sagitais maiores que 2/3levam a subluxao do tendo


extensor e devem ser reparadas cirurgicamente.
ZONA VI
-regio em que extensor comum dos dedos e os prprio do indicador e dedo
minimo realizam extenso das MCF.Assim , leses dos extensores comuns podem
passar desapercebidas
-geralmente leses decorrentes de traumas abertos com perdas extensas de
partes moles
-perdas de parte de tendo podem ser resolvidas com a transposio de um dos
extensores prprios ou sutura do cabo distal ao tendo vizinho
ZONA VII
-zona dos retinaculos
-tendes facilmente retraem para o antebrao.
-sutura do retinaculo apos tenorrafia questo controversa
-Atentar para que a sutura no fique distal ao retinaculo ou logo abaixo dele para
no impedir a excurso do tendo
-So comuns rupturas ps traumaticas ou espontneas como a do extensor longo
do polegar aps fx do radio distal
ZONA VIII
-leses por ferimentos cortantes ou lacerantes
-pode haver associao com leso nervosa(sensitive radial)
-ideal a reparao primria
-leses cronicas e perda de substncia: pode ser necessrio enxerto tendinoso ou
transposio de flexores atravs da membrana interssea(flexores superficiais
dos dedos mdio e anular)

V-PS OPERATRIO
-Dedos devem ser mantidos passivamente em extenso com discreta flexo da
MCF e punho em extenso de 45o por 3 a 4 semanas
-Flexo ativa encorajada desde o inicio se o pcte estiver com rtese que
mantenha a extenso
-Extenso ativa permitida apos 4 semanas e contra resistncias ps 7 semanas
TARO 2009
98)Na mo , so musculos bienados

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

a) os lumbricais 1 e 2
b) os lumbricais 3 e 4
c)os intersseos palamares 1 e 2
d) os intersseos palamares 3 e 4

TARO 2008
19. O dedo em martelo que apresenta flexo da articulao interfalngica distal
maior que 30 deve-se
leso
A) do ligamento triangular.
B) da cpsula articular da interfalngica distal.
C) do ligamento retinacular de LANDSMEER.
D) do tendo extensor na zona I.
TARO 2006
20. Na biomecnica da mo, os msculos extensores do punho so
sinrgicos aos flexores dos dedos.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
162. O descolamento epifisrio na falange distal da mo provoca
deformidade em flexo da interfalngica distal, como no dedo em
martelo.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
220. Na leso do tendo extensor da mo na zona VI, a preservao
da extenso do dedo ocorre pela presena das lminas
interdigitais.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
226. No dedo em martelo tratado pela tcnica cirrgica de BROOKS
GRANER, os melhores resultados ocorrem nas leses com at
20 dias.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
229. Na deformidade em botoeira, a tenso aumentada nos tendes
extensores laterais responsvel pela hiperextenso da
articulao interfalngica distal.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO 2005
196. Na mo, a leso da poro central do tendo extensor na regio
da articulao interfalngica proximal, acarreta deformidade em
botoeira.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
210. Na mo, a deformidade em martelo com arrancamento sseo
(tipo B) e angulao de 20 graus deve ser tratada com fixao
com fio de KIRSCHNER.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

Leso nervosa
Bernardo

291

292

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

Um pouco de histria Tinel, em 1915, publicou seu trabalho na Frana sobre


regenerao nervosa, descrevendo a dor como sinal de irritao e mau
prognstico e o choque como sinal de reinervao.
Seddon, em 1948, descreveu os tipos de leso nervosa como neuropraxia,
axoniotmese e neurotmese. Enquanto que em 1945, Sunderland classificou em 5
tipos, subdividindo a axoniotmese em 3 subtipos.
A unidade funcional do nervo perifrico(NP) o neurnio, constitudo por um
corpo celular e seus dendritos, localizado na medula ou gnglio espinhal, e sua
expanso, a fibra nervosa, formado pelo axnio com o endoneuro. As fibras
motoras se originam na coluna anterior e as sensitivas no gnglio e coluna
posterior.
Degenerao nervosa aps a leso de um nervo:
Proximal = Axonal = Centripeta
Distal = Walleriana = Centrifuga
A velocidade de regenerao nervosa, em humanos, de 1-2mm/dia.
Os ferimentos nervosos causados por arma de fogo, devem ser tratados
inicialmente por 60 dias no cirurgicamente, para assim termos uma conduta
mais definitiva.
TIPOS DE LESO(CLASSIFICAO):
SEDDON
SUNDERLAND
LESO
Neuropraxia
Grau I
Disfuno(ausncia de leso)
Axoniotmese
Grau II
Leso do axnio
Axoniotmese
Grau III
Leso do axnio + endoneuro (fibra)
Axoniotmese
Grau IV
Leso do axnio + endoneuro + perineuro
Neurotmese
Grau V
Axnio + endoneuro + perineuro + EPINEURO
INERVAES(MOTORA E SENSITIVA)
Nervo MEDIANO:
Sensibilidade do polegar, indicador e mdio e metade palmar radial do
anular.
Musculos: eminncia tnar, poro superficial do flexor curto do polegar,
abdutor curto, oponente do polegar, primeiro e segundo lumbricais, flexor longo
do polegar, flexor profundo dos dedos radiais, flexor radial do carpo, palmar
longo e pronadores.
A leso acarreta dificuldade em manipular objetos e diminui a fora de
preenso palmar.
Nervo ULNAR:
Sensibilidade: metade ulnar volar no anular e 5 dedo.
Musculos: intersseos, 3 e 4 lumbricais, flexor ulnar do carpo, adutor do
polegar, poro profunda do flexor curto do polegar, msculos da eminncia
hipotnar( flexor curto, oponente e abdutor do 5 dedo), flexor profundo do 4 e 5
dedo.
A leso acarreta dedos em garra com diminuio importante da fora de
preenso palmar.
Nervo RADIAL:

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

293

Sensibilidade: face dorsal do polegar, indicador, terceiro dedo e metade


radial do anular.
Musculos: abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor
radial curto e longo do carpo, extensor comum e prprio do indicador e 5 dedo,
extensor ulnar do carpo.
importante que os pacientes sejam submetidos a uma criteriosa avaliao
sensitiva e motora.
Dentre os testes sensitivos:
1) Determinacao do limiar da sensibilidade:
Tato/ monofilamentos de Semmes-Weinstein(teste de Von Frey)
Teste vibratrio(diapaso) 30 ciclos para corpsculo de Meissner e
256 ciclos para Pacini(presso).
Temperatura(calor/frio): dois tubos de ensaio com gua fria e morna.
A sensao de frio nas leses nervosas retorna antes da do calor.
Dor: com alfinete. Primeira sensao a ser recuperada.
2) Teste funcionais
Teste de Dellon(pick up test de Moberg): avalia a estereognosia e a
destreza manual.
Discriminao entre dois pontos esttica e mvel: normal at 5mm.
Depende do lugar aplicado...
3) Testes objetivos
Velocidade de conduo nervosa ENM
Teste da ninidrina: avalia a sudorese.
Teste do enrugamento: enrugamento da pele aps 15-20 minutos de
imerso na gua(normal).
A avaliao motora feita pela avaliao da fora muscular(dinammetros ou
pela sensibilidade do examinador): Indo de 0(msculo paralisado) at nvel
5(msculo com fora normal, vencendo resistencia grande).
A leso nervosa promove alteraes motoras(hipotrofia 4/6 semanas,
degenerao fibrosa), sensitivas(dor, temperatura, tato, estereognosia e
discriminao de dois pontos, exceto propriocepo do movimento articular e
sensao cineticopostural) e alteraes vasomotoras(alteraes trficas da pele
e unha).
Leses tardias = maior que 3 semanas.
Reparo primrio quando acontece nos primeiros 5-7 dias aps a leso, sendo
indicado quando a leso for limpa.
TCNICA CIRURGICA:
Neurlise, reconstruo por suturas, enxertos. As reconstrues podem ser
realizadas mediante suturas perineurais, epiperineurais, epineurais interna e
externa. A mais utilizada a epineural externa, para nervos mono ou
oligofasciculares puramente sensitivos ou motores.
Podem ser realizados tambm a transposio de nervos ou neurotubos para
tratar as perdas segmentares. Pode ser usado tambm o adesivo de fibrina.

294

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

A reabilitao deve-se iniciar na fase preoperatoria, com objetivo de manter a


mobilidade articular, boas condies de pele, reduzir as aderncias e orientar o
paciente sobre o processo.
Aps a reconstruo do nervo, preciso aguardar sua cicatrizo que ocorre por
volta de 3-4 semanas. A regenerao deve ser avaliada pelo sinal do
Tinel(choque a percusso que devera caminhar cerca de1mm por dia).
O proposito e princpios das orteses so:
Evitar o estiramento constante dos msculos paralisados pela ao dos
antagonistas.
Prevenir deformidades articulares.
Prevenir padres de substituio de funo.
Maximizar a funo do membro.
Lesao distal do nervo ulnar: ortese que promova bloqueio da extenso da MF.
No deve impedir a flexo dos dedos e punho.
Lesao proximal do nervo ulnar: a garra no to intensa. Aps a reinervao o
uso da ortese obrigatrio.
Lesao distal do mediano: aduo do polegar. Impedir a contratura da primeira
comissura e evitar o estiramento dos msculos oponente e abdutor do polegar.
Lesao proximal do radial: mo cada. Estabilizar o punho e permitir a extenso
passiva dos dedos e polegar.

PROTOCOLO DE REABILITAO
Podem ser modificados de acordo com a necessidade e filosofia de tratamento de
cada servio...
Para leses do nervo ULNAR e MEDIANO
Na primeira semana, dever ficar com uma tala gessada mantendo o punho em
30 de flexo. No stimo dia pode ser confeccionada a ortese esttica com
bloqueio da extenso do punho.
Na segunda semana, retira-se os pontos e inicia o tratamento da cicatriz, com
movimentao ativa e passiva das MF e IF.
Quarta semana, iniciada a mobilizao ativa do punho, a ortese mantida em
repouso e uso noturno.
Na quinta semana, inicia-se o uso de orteses especificas(manter abdua polegar
nas leses do mediano e evitar extenso das MF nas leses do ulnar).
A partir da 6 semana, inicia-se exerccios ativos do punho e dedos e uso de
orteses dinmicas para contraturas articulares, se necessrio.
Leso do Nervo Radial
Primeira semana, manter tala gessada com o punho em extenso. Aps a
primeira semana, deve-se confeccionar uma ortese esttica em extensa para o
punho e uma dinmica para os dedos.
Na segunda semana, retira-se os pontos e inicia o tratamento da cicatriz.
Movimentacao ativa e passiva das IF .
Na quarta, a ortese remodelada para permitir movimentao ativa do punho
durante seu uso.
Na stima, exerccios de fortalecimentos so progressivamente institudos.

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295

Cisto sinovial
Bigorna
Definicao:
Cistos sinoviais, ou ganglions sao cistos originarios da membrana sinovial
ou bainha dos tendoes
Sao a causa mais comum de massa na mao.
Etiologia:
Ainda nao definida.
Sua origem parece estar associada a microtraumas de repeticao e fatores
ocupacionais.
Existe uma teoria de degeneracao mucoide, embasada na presenca de
fibrose, acumulo de mucina intra e extracellular e decerescimo de fibras
colagenas. Essa mucina vai desenhando ductos tortuosos e promovem a
comunicacao da articulacao com o cisto. Chamado fenomeno da valvula da unica
via.
Epidemiologia:
Pode ocorrer em qualquer sexo e idade. Mais comum em mulheres entre a
2a e 5a decadas.
Local de ocorrencia:
Mais comum: ligamento escafolunar dorsal.
Tornam-se palpaveis entre 2o e 4o compartimentos extensores.
2o lugar mais comum: imediatamente volar ao flexor radial do carpo.
Lugar mais comum nos tendoes flexores: junto a articulacao metacarpofalangeana.
Quadro clinico
Dor e sensacao de diminuicao de forca.
Queixas relacionadas a estetica, possibilidade de malignizacao e dor.
Os dorsais sao mais firmes, lisos e redondos.
Os volares sao mais multilobulados e irregulares.
Anatomia patologia
Cisto e uma formacao sacular esbranquicada, de consistencia elastica, nao
aderida a planos adjacentes, com um pediculo em sua base. Contem uma
substancia gelatinosa, clara e mais viscosa que o liquido articular.
Diagnostico
Clinico. Palpacao de uma massa endurecida, indolor de bordas definidas.
Pode ocorrer a compressao dos nervos mediano e ulnar (no canal de
Guyon).
Classificacao

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Angelides:
Dorsais 60 a 70%. Entre o escafoide e o semilunar.
Palmares 18 a 20%. Entre FRC e ALP.
Retinaculares palmares: 10%. Cistos nas bainhas dos tendoes flexores.
Surgem no ligamento anular proximal proximos a prega palmar distal.
Cistos mucosos: <10%. IFD.
Pode ser intra-tendineos, intra-osseos, etc.
Exames de imagem
US: pode ser realizada para confirmacao diagnostica e diferenciar de
outros tu de partes moles.
RM: diagnostico diferencial com tenossinovites. Diagnostico de cistos
ocultos.
Diagnostico diferencial
Lipomas: tu solido mais comum na mao. Tumor encapsulado, com celulas
lipidicas em seu interior. Geralmente indolores. Podem causar compressao
nervosa.
Xantomas: ou tumores de celulas gigantes da bainha do tendao. 2o tu
solido mais frequente na mao. Ocorrem mais palmares que dorsais. Multiplos
xantomas estao associados a hipercolesterolemia. Causam pouca dor e
crescimento lento. Massa amarela e lobulada.
Schwanomas: ou neurilenoma. Derivam das celulas de Schwan. Tu mais
comum de nervos perifericos. Ocorre a proliferacao excentrica de celulas de
schwan de um nervo. Necessitam disseccao microcirurgica.
Tratamento
Observacao. Resolucao em 1 ano de 30%.
Podem ser pressionados ate seu rompimento, porem ocorre uma grande
recorrencia.
Aspiracao com ou sem a injecao de substancias. Parece haver um efeito
positivo na injecao de esteroides (ou fenol ou hialuronidase ou solucao
hipertonica). Cuidado com cistos volares devido a proximidade da arteria radial.
Excisao cirurgica. Baixa recorrencia.
Para cistos dorsais: incisao transversa.
Para cistos volares: citar teste de Allen antes de iniciar a cirurgia., e
incisao longitudinal.
Pode ser realizada uma artroscopia para os cistos dorsais.
Complicacoes
Recidiva. Associada a nao resseccao completa dos ductos.
Lesoes e compressoes arteriais e venosas.
Cicatrizes hipertroficas.

Mo reumatide
Feijo
1. Definio

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297

Doena definida por inflamao auto-imune da membrana sinovial fator


primrio precipitante da doena dos tendes e articulaes
2. Etiologia
Vilosidades sinoviais proliferam-se formando o pannus, que se infiltra e destri a
articulao
3. Epidemiologia

Mais freqente sexo feminino


Incio dos sintomas de 30 a 50 anos
Acomete 1% populao pases desenvolvidos
Mais frequente em mulheres (4:1) 30 a 50 anos

4. Quadro Clinico
Lento e progressivo
Dor e aumento do volume articular
Dor mais forte pela manh acompanhada de rigidez
Surtos de agudizao e remisso
Ordem de articulaes envolvidas: punho, MF, IFP, p, ombro, joelho
Manifestaes extra-articulares:
Ndulos subcutneos (+ freq): 20 a 30%. Dorso dos dedos e olcrano
Arterites
Vsceras (corao, pulmes, intestinos, fgado, bao, pncreas)
Critrios diagnsticos (American Academy of Rheumathology) para ARJ
Idade de incio < 16 anos
Artrite de 1 ou mais articulaes definida por: edema ou 2 ou + das
seguintes (limitao de movimentao, dor a palpao/movmentao,
calor)
Mnimo de 6 semanas de sintomas
Tipo de incio: comportamento predominante nos primeiros 6 meses
o Pauciarticular: 4 ou - articulaes
o Poliarticular: 5 ou +
o Sistmica: febre intermitente + artrite poli ou pauci
Excluso de outras doenas reumatolgicas
Critrios diagnstico (American College of Rheumathology) 4 de7
Rigidez matinal
Artrite de mais de 3 articulaes
Artrite punho / MCF / IF
Artrite simtrica
Ndulos reumatides
Fator reumatide +
Alteraes radiogrficas

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298

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5. Exames Imagem/Laboratrio

Fases iniciais: osteopenia subcondral periarticular e aumento de partes


moles periarticulares
Fases mais avanadas: diminuio do espao articular, eroses sseas,
cistos subcondrais (invaso do pannus)
Fase tardia: deformidades e anquilose
Laborat.:
Anemia moderada, podendo haver eosinofilia
Provas de atividade inflamatria inespecficas
Teste ltex + em 70 80%
Reao de Waaler-Rose + em 60%
FAN: importncia limitada
6. Classificao
7. Tratamento
Clnico: combate a dor e inflamao; repouso articular, fisioterapia,
medicamentos
AINH
Corticosterides
DMARDs (drogas reumat. modificadoras da doena): metotrexate,
antimalricos, sulfassalazina, sais de ouro, azatioprina, ciclofosfamida,
leflunomida
Agentes biolgicos: em estudo
Cirrgico profiltico: sinovectomias
Se persistncia de inflamao sinovial aps 6 meses de tratamento clnico
Antes que haja alteraes irreversveis
Recidivas de 20 a 50% ps-sinovectomias
Objetivos:
Alivio da dor
Retirada de sinovia patolgica
Previne invaso sinovial e conseqente rotura de tendes e ligamentos
Alvio de obstruo mecnica articular
Melhora da estabilidade da articulao
Locais: punho dorsal e volar, MF, IFP, IFD, tendes flexores
Sinovectomia qumica com tiotepa (trietilenotiofosforamida),
ciclofosfamida. Apresentam grande irritao de tecidos moles
Cirrgico reconstrutivo
Punho:
Colapso carpal: artrodese parcial ou total, artroplastia. Resseco da
fileira proximal no boa indicao
ARUD: Darrach (resseco ulna distal), Bowers (resseco com
preservao do estilide), Sauv-Kapandji
Roturas tendinosas:
o Tendes extensores dos dedos:
 Mais frequente mnimo, anular e mdio
 Transferncias tendinosas e/ou anastomoses com vizinhos

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o Tendes flexores:
 FLP (espcula ssea escafide): enxerto, transf. FS anular, se
comprometimento IF = artrodese IF
 FP indicador isolada, artrodese IFD; se leso FS e FP, transf.
FS mdio ou anular
MF:
Desvio ulnar dos dedos: fatores desencadeantes:
o Formato anatmico da cabea do metacarpo
o Comprimento desigual dos ligamentos colaterais
o Direo do uso da mo
o Gravidade
o Contratura / encurtamento dos intrnsecos lado ulnar
Luxao MF
IFP:
Pescoo de cisne:
o Classificao de Nalebuff:
 Estgio 1: Articulaes flexveis, funo normal
 Estgio 2: flexo IFP conseguida se flexo MF (relaxa
intersseos) teste Bunnel
 Estgio 3: Flexo IFP impedida (Bunnel +)
 Estgio 4: Destruio articulao IFP
o Fases iniciais: rteses, FT, tenodese do flexor superficial (tecn
Swanson)
o Fase com contratura dos intrnsecos: cirurgia de Littler
o Se contratura IFP no corrigvel passivamente: abordagem do
mecanismo extensor
o Fase avanada: artrodese
Dedo em botoeira: 4 estgios
o E1: Deficincia mnima para extenso
o E2: >30; teste Haines-Zancolli
o E3: Contratura fixa da parte ligamentar; teste Haines-Zancolli +
o E4: Contratura fixa da IFP (contratura da placa volar, ligamentos
colaterais, cpsula)
o Teste Haines-Zancolli: - se flexo IFD possvel aps correo IFP; +
se incapacidade flexo IFD (contratura da poro oblqua dos
ligamentos retinaculares)
o Procedimento de Snow: retalho do aparelho extensor
o Procedimento de Aiache: disseco das bandeletas laterais,
dividindo longitudinalmente e formando novo aparelho extensor
o Fase inicial: rtese, FT, sinovectomia com retensionamento do ap
extensor
o Se flexo > 40 no corrigvel passivamente: rtese dinmica, cx
Matev (transf banda lateral para extensor central)
o Tardia: artrodese

Sindactilia
Bigorna

300

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Definicao:
E uma deformidade congenita caracterizada pela falha na diferenciacao
entre os dedos adjacentes.
Pode haver o envolvimento de partes moles, estruturas osseas e faneros.
Etiologia:
Congenita.
Grupo II de Swanson.
Ocorre uma falha na diferenciacao de estruturas mesenquimais entre a
sexta e oitava semanas de vida intra-uterinas.
Epidemiologia:
Deformidade congenita mais frequente, associada a polidactilia.
1:2000 nascimentos
Pode haver casos familiares (com traco autossomico dominante).
Aparecimento esporadico em 80% dos casos.
Bilateral e simetrica em mais da metade dos casos.
Mais frequente no sexo masculino.
Local de ocorrencia:
Mais frequente entre medio e anular, seguido por anular e minimo e
indicador e medio (3/4/2 espacos).
Polegar-indicador e rara e geralmente associada a casos sindromicos.

Diagnostico
Clinico.
Classificacao
sindactilia simples: interconexao apenas pela pele e bandas fibrosas. Pode
ser completa (pele unida ate a ponta dos dedos) e incompleta (fusao parcial).
sindactilia complexa: envolve estruturas osseas, musculotendineas e
vasculonervosas.
Exames de imagem
RX: uteis para identidicar fusoes osseas.
US doppler ou arteriografias: avaliacao da vascularizacao dos dedos
geminados

Lesoes associadas
Acrossindactilia: hipoplasia da mao e dos dedos com fusao das
extremidades distais e alteracoes morfologicas significativas. Frequente
associacao com bridas amnioticas. Fusao e malformacao distal nos dedos, que
apresentam-se entrelacados em bloco unico com fenestracoes proximais.
Sindrome de Poland: braquissindactilia, agenesia do musculo peitoral
homolateral e deformidades toracicas.
Sindrome de Apert: forma grave de sindactilia. Chamada
acrocefalossindactilia. Acomete todas as comissuras (mao em concha), com

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envolvimento bilateral e traco autossomico dominante. Fusao prematura dos


ossos do cranio e exoftalmia com olhos laterais.
Tratamento
Cirurgico.
Quando?= por volta de 1,5 e 2 anos de idade (dedos centrais)- estruturas
vasculonervosas mais desenvolvidas, facilitando o tratamento cirurgico. Quando
envolve o polegar e minimo= cirurgia precoce para se evitar contraturas e
disparidade de comprimento.
Quand envolver mais de 1 dedo= separar os perifericos antes e aguardar
pelo menos 6 meses 1 ano para separar os centrais para se evitar problemas
vasculares.

Complicacoes
Retracoes cicatriciais.
Aderencias.

Molstia de Dupuytren
Bruno
Campbell e Tratado Moises
DEFINIO:
Doena fibroblsica proliferativa do tecido palmar subcutneo (fscia
palmar), que ocorre na forma de ndulos e cordes, e que pode resultar e,
contraturas secundrias progressivas e irreversveis das articulaes dos dedos.
Primeira definio: afeco que causa deformidade em flexo dos dedos.
Baro Guillaume Dupuytren, Frana, 1832.
ETIOLOGIA:
- Desconhecida
- Tem o miofibroblasto como tipo celular dominante
- Ndulos e cordes subcutneos so formados por fibroplasia e por hipertrofia
da fscia palmar. Desconforto/dor no incio dos ndulos (raro).
- Habitualmente comea em linha com o dedo anular na prega palmar distal
- 3 fases dos ndulos:
- Proliferativa: tipicamente aparecem em torno da prega palmar distal,
sobre a articulao metacarpo-falngica e distalmente sobre a articulao IFP
(nunca sobre a distal)
- Involutiva: ndulos param de crescer e comeam a se contrair, impondo
tenso fscia normal proximalmente, produzindo hipertrofia fascial e unidades
de ndulo-cordo.
- Residual: ndulos diminuem de tamanho e podem se tornar cordes
fibrosos acelulares.
- Lig. Landsmeer = no afetado
- Lig. Cleland = parte cordes espiral e lateral

302

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

- Cordo retrovascular = causa de contratura recorrente IFP


- Cordo pr-tendneo = contratura primria MF
- Cordo espiral (banda pr-tendnea, banda espiral, lmina digital lateral e lig.
Grayson) = dorsal ao feixe e o puxa para a linha mediana (mais no 4 e 5 dedos)
- Cordo digita lateral = pode contribuir para flexo IFD

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EPIDEMIOLOGIA:
- Entre 5 e 7 dcada
- Homem X mulher (10:1) e mais cedo em homens
- Mais comum populao norte Europa
- Bilateral em 45%; raramente simtrico
- Mortalidade pode ser aumentada em homens que desenvolvem antes 60 anos
- Mo dominante = no dominante
- 5% D Ledderhose (fscia plantar medial 1 ou ambos ps)
- 3% D Peyronie (Pnis)
- Insuficincia vascular; fumo; radicais livres
- Pior Prognstico: Alcoolismo/epilepsia (medicamentos?); hereditariedade;
bilateral + Ledderhose (progresso + rpida e + recidiva). Diabetes? (raios mais
laterais)
QUADRO CLNICO:
- Manifestao e evoluo imprevisveis
- Inicia por pequenas invaginaes/depresses, que evoluem para nodulaes
diferentes tamanhos, mais na prega palmar distal e + dedos anular e mnimo.
- Incio insidioso; ndulos geralmente indolores (dor se em reas presso)
- Cordas tm direo longitudinal e seu encurtamento deformidade flexo dos
dedos
EXAMES:
- Diagnstico clnico
CLASSIFICAO:

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- Tubiana, Michon e Thomine


Tipo 0: sem leso
Tipo N: ndulo palmar
Tipo 1: deformidade total em flexo entre 0 e 45
Tipo 2: deformidade total em flexo entre 45 e 90
Tipo 3: deformidade total em flexo entre 90 e 135
Tipo 4: deformidade total em flexo maior de 135
TRATAMENTO:
- Comportamento gentico que no pode ser mudado
- Infiltrao enzima Clostridial collagenase
- Crescimento ndulos ou simples presena de cordas que ainda no apresentam
contraturas no constitui indicao de tratamento cirrgico
- enrijecimento e aumento das contraturas em flexo podem ocorrer quando a
interveno cirrgica realizada na fase proliferativa
 Indicao cirrgica:

correo deformidades em flexo de um ou mais dedos (contraturas IFP e


MF de 15 a 30)
- Teste de Hueston: solicita ao paciente que coloque a mo em uma
superfcie plana: quanto mais a prega palmar distal e/ou pregas digitais ficarem
distantes dessa superfcie, maior o grau de deformidade e incapacidade.
- Uma vez instalada a contratura que leve a limitao do movimento a
cirurgia deve ser precoce
-dificuldade pela m definio entre o tecido normal e o anormal

Tipos:
 Fasciotomia subcutnea (Luck)
- Pacientes idosos que no esto preocupados com a aparncia da D ou
pacientes que tem sade geral deficiente.
- Medida temporria (43% nova operao)
- ps-op rtese noturna por 3 meses
 Fasciectomia parcial (seletiva)
- quando apenas um ou 2 dedos ulnares comprometidos
- menos morbidade ps-cirrgica e complicaes menos freqentes que
aps fasciectomia completa
- contraturas em flexo IFP > 60 so corrigidas a cerca de 50%
- ps-op rtese repouso por 3 meses
 Fasciectomia completa
- raramente, ou nunca, est indicada
- complicaes: hematoma, rigidez articular, cicatrizao retardada
 Fasciectomia com enxerto de pele
- Pessoas jovens, com prognstico ruim (alcoolismo, epilepsia, ...)

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 Amputao
- raramente necessria
- contratura IFP, especialmente dedo mnimo, grave e no puder ser
corrigida o bastante para tornar o dedo til
 Artrodese
- Deformidade grave da IFP
- Artrodese com encurtamento dessa articulao
 Tcnica da palma aberta de McCash
- Tipos 3 e 4 Tubiana em 2 ou mais dedos contguos

COMPLICAES:
- Resseco nervo digital
- Edema residual
- Distrofia simptico-reflexa
- Necrose pele
- Hematomas
- Infeco

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Quadril
Necrose avascular da cabea femoral
Bernardo
Osteonecrose da cabea femoral (ONCF) uma condio progressiva, que afeta
principalmente paciente da terceira a quinta dcada de vida, sua incidncia de
4 homens para cada mulher e bilateral em mais de 50% dos casos (B).
Tambm conhecida como Necrose Assptica, Necrose Isqumica ou Necrose
Avascular da cabea femoral.

ETIOLOGIA
A lista de etiologias de osteonecrose extensa (C) e inclui3-5,7-12:
Trauma (fraturas-luxaes do quadril)
Idioptica
Associada com agentes qumicos (uso de corticosterides, drogas
antiretrovirais-HIV, lcool, fumo)
Associada com doenas (Anemia Falciforme, Doena de Gaucher, Gota,
Osteodistrofia Renal, Artrite Reumatide, LES)
Disbarismo
Diversas teorias foram propostas para explicar a patognese da osteonecrose. No
entanto, acredita-se que o processo etiopatognico seja multifatorial.

CLASSIFICAO
A mais utilizada a de Ficat e Arlet, que em 1985 propuseram um sistema de
classificao baseando-se em alteraes radiogrficas e cintilogrficas, sintomas
e achados patolgicos da bipsia, dividindo em estgios:
ESTGIO

Sintomas

Radiografia

Cintilografia

0 Pr clnico

Nenhum - Quadril
silencioso

Captao
diminuda?

I Pr-radiogrfico

Nenhum/Brandos

Ponto frio na cabea

II Pr-achatamento
ou seqestro

Brandos

Porose difusa,
esclerose, cistos

Aumentada

Brandos

Sinal crescente
Achatamento

Aumentada

Brandos/Moderados

Colapso, perda da
esfericidade

Aumentada

Achados Patolgicos

PRECOCE

Infarto da poro de
sustentao de peso da
cabea, abundantes clulas
medulares mortas
Reparo espontneo da rea
infartada, osso novo
depositado entre
trabculas mortas

TRANSIO
II B
TARDIO
III Colapso

Fratura Subcondral,
trabculas sseas e clulas
medulares mortas

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IV Osteoartrose

Moderados/Graves

Estreitamento do
espao articular,
alteraes
acetabulares

Aumentada

307

Alteraes osteoartrsicas,
degenerao da cartilagem
acetabular

Outras classificaes podem ser encontradas como a de Steinberg e a da ARCO.

DIAGNSTICO
Os sintomas da osteonecrose so muito sutis no inicio da doena, podem variar
conforme a causa, o grau de comprometimento, a rea acometida e o tempo de
evoluo. Geralmente os pacientes so assintomticos ou eventualmente tm dor
na virilha, face medial da coxa e joelho (trajeto do nervo obturador),
principalmente noite. A dor pode estar associada claudicao ou aumentar de
acordo com exerccios ou certos movimentos, principalmente a rotao interna.
Pode as vezes ser confundida com ciatalgia.
essencial um histrico e exame fsico completos nestes pacientes, assim como
descobrir potenciais fatores de riscos e estado clnico do paciente.
Nas fases iniciais, pode-se evidenciar dor s mobilizaes ativa e passiva do
quadril, em particular rotao interna. Nas fases avanadas pode-se notar
atitudes em flexo, aduo e rotao externa e at mesmo bloqueio dos
movimentos. A atitude em flexo pode ser percebida pela Manobra de Thomas
(mede o grau de contratura em flexo do quadril). Pode-se ter um teste de
Trendelenburg positivo, quando se tem insuficincia do glteo mdio, na
presena de fragmentao da cabea e encurtamento do membro acometido.
Radiografias simples de Frente e Lateral de R devem ser obtidas, esta ltima
melhor para visualizar o Sinal do Crescente patognomnico, que corresponde a
fratura subcondral, caracterstico do Estgio IIB de Ficat e Arlet.
A cintilografia com Tecncio 99 pode ser til, principalmente nas fases iniciais e
para avaliar mltiplas articulaes, porm perde um pouco de valor quando do
inicio dos sintomas.
O exame padro ouro para o diagnstico precoce da doena a Ressonncia
Magntica (RM), sendo bastante til na determinao do estgio e extenso da
doena, alem de acompanhar a progresso da doena e a eficcia do tratamento.
Na RM, pode-se observar o caracterstico sinal da Dupla Linha em T2, que
representa a reao de reparao ao redor do processo necrtico, alm de uma
faixa de sinal baixo na seqencia de T1.
Um dos diagnsticos diferenciais importantes da osteonecrose da cabea femoral
a Osteoporose Transitria do Quadril, sendo este um processo unilateral autolimitado acometendo homens de meia-idade ou mulheres no terceiro trimestre
de gravidez, e que geralmente se resolve dentro de 6 meses. A RM tambm til
para diferenciar estas duas entidades clnicas, mostrando o padro de edema da
medula ssea em T2 na OT e anormalidades mais focais na ONCF.

TRATAMENTO

308

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R3-2009

Infelizmente, nenhum mtodo de tratamento comprovou-se completamente


eficaz para deter o processo da doena antes do colapso subcondral ou para
retardar a progresso da destruio da cabea femoral e da osteoartrose aps o
colapso subcondral.
O tratamento clnico baseado em medidas preventivas e expectantes. No
tratamento preventivo, visa-se principalmente a identificao de fatores de risco
para que se possa diminuir ou elimin-los. A terapia expectante, compreende o
tratamento medicamentoso (analgsicos, AINHs, alendronato), medidas
ortopdicas gerais (como o uso de muletas sempre contralateral ao quadril
envolvido ou repouso no leito), fisioterapia (infravermelho, Ultrasom de ondas
curtas) e estimulao com campo eletromagntico. Por ser uma doena
evolutiva, sabe-se que o tratamento conservador no possui muito espao na
teraputica, salvo nos casos em que os riscos cirrgicos superam os benefcios
ou quando est aguardando o procedimento cirrgico, a fim de prevenir colapso
neste nterim.
A melhor forma de abordar cirurgicamente a ONCF depende basicamente do
estgio da doena, idade e condies associadas. Existem diversas formas de
tratamento cirrgico, como:

Descompresso central (Core descompression)

Enxerto de fbula vascularizado

Osteotomias do fmur proximal

Hemiartroplastias de Ressuperficializao

Artroplastia Total de Quadril (ATQ)

A descompresso central deve ficar reservada para casos de pacientes jovens


no obesos, sem uso de esterides e, principalmente, nos estgios I e IIA de Ficat.
Recentemente est em estudo o uso do parafuso de Tntalo.
O uso do enxerto de fbula vascularizado indicado naqueles pacientes com
menos de 50 anos de idade. O uso de esteride no uma contra-indicao.
Atualmente no indicado para pacientes com osteonecrose assintomtica em
estagio inicial, uma vez que os resultados de descompresso so semelhantes.
Em pacientes com comprometimento bilateral, um segundo procedimento pode
ser feito 3 meses depois.
As osteotomias de fmur proximal tm a inteno de deslocar o segmento
necrtico da cabea da rea principal de sustentao de peso. Existem diversos
tipos, como a varizante, de flexo e a de Sugioka, esta ultima mais complexa,
visando rodar 90 graus a cabea femoral. Estas osteotomias podem ser utilizadas
at no estgio III, desde que se tenha menos de 30% de acometimento da cabea.
uma forma de retardar, em pacientes jovens, a artroplastia. As
hemiartroplastias de ressuperficializao so uma alternativa atraente para
pacientes jovens com osteonecrose avanada porque muito pouco osso
sacrificado, preservando um bom estoque sseo do colo femoral. Esse
procedimento capaz de retardar a ATQ e ganhar tempo valioso em uma
paciente jovem. Porm um procedimento que exige uma curva de aprendizado
maior e est associado com complicaes, como fratura do colo e soltura do
componente femoral.

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R3-2009

309

No estgio final da osteonecrose, quando alteraes artrsicas graves so


observadas em ambos lados da articulao do quadril, a ATQ uma das nicas
opes disponveis.

Osteoartrose do quadril
Bombers
1- Definio
Doena degenerativa crnica da articulao do quadril tambm denominada
coxoartrose

2- Etiologia
A artrose pode ser primaria quando ocorre sem causa aparente ou secundaria
quando h uma causa conhecida ou pr-existente como DDQ que a mais
freqente e tambm a maior causa de AO de quadril que se manifesta com
sintomas antes da quinta dcada de vida.
Na primaria a evoluo tende a ser mais lenta, devendo ser adiado ao mximo o
tratamento cirrgico e na secundaria sua evoluo depende da causa (doenas
sistmicas como artrite reumatide, espondilite anquilosante, diabetes, Paget ou
locais como traumas de repetio, condrlise, necrose avascular da cabea do
fmur, artrite sptica, seqelas de epifisilise, DDQ e Perthes), e fatores de risco
como idade, sexo, raa, peso (obesidade no comprovadamente causa, mas
acelera o processo) e histria familiar (algumas formas de artrose podem ter
predisposio gentica).
A cartilagem articular formada por colgeno (80 a 90% do tipo II) e
proteoglicanos. Leses na superfcie articular podem ocorrer por alteraes na
atividade biossinttica dos condrcitos e na sua composio bioqumica. Os
condrcitos sintetizam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular. Esses
proteoglicanos so responsveis primrios pela superfcie com baixo coeficiente
de atrito e pela resistncia compresso da cartilagem. Mudanas bioqumicas
dos proteoglicanos podem ocorrer, causando processos anablicos e catablicos
no metabolismo cartilagneo (eventos iniciais da artrose). Durante a evoluo da
doena, ocorrem alteraes na composio do lquido sinovial, como diminuio
do sulfato de condroitina. A sequencia de eventos na degenerao :
Diminuio do espao articular amolecimento, adelgaamento e alterao da
cor da cartilagem formao de fissuras e lceras articulares exposio do
osso subcondral, com esclerose ssea (reas de transferncia de carga)
espessamento do colo femoral e formao de ostefitos nas margens articulares
formao de cistos no interior da cabea femoral e acetbulo (so + precoces e
freqentes no acetbulo).

3- Epidemiologia

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No h diferena entre sexo e raa tendo inicio na meia idade e percebido nas
6a e 7a dcadas

4- Quadro Clinico
Dor caracteristicamente na virilha e regio anterior ao quadril podendo se
estender pela face interna da coxa chegando ao joelho (nervo obturatrio). A dor
maior nas mudanas de posio e ao iniciar movimentos sendo comprometidos
sequencialmente a rotao interna, rotao externa, abduo, aduo e flexo.
Pode haver rigidez, crepitao e aumento no volume da articulao, dor noturna
e deformidade (inicialmente por retrao muscular e depois j por retrao da
capsula).
Podem tambm ocorrer encurtamento aparente do membro por obliqidade
plvica e alterao da marcha em Tredelenburg.

5- Exames de imagem
So feitas radiografias simples da pelve e quadril que apresentam estreitamento
do espao articular, esclerose subcondral, presena de ostefitos marginais e
aparecimento de cistos e geodos. Geralmente o estreitamento do espao comea
na regio nfero-medial.

6- Classificao
Bombelli:
1-Etiologia:
- Mecnica (Perthes ...)
- Metablica (osteoporose ...)
- Combinada
2-Morfologia:
- Spero-externa- deslizamento spero-externo (DDQ, Perthes ...)
- Concntrica- cabea esfrica com desgaste uniforme e poucos ostefitos;
- Interna- maior alterao na parte interna podendo ocorrer protruso
acetabular.
- nfero-interna- rara com diminuio do espao nfero-interno e formao de
ostefitos inferiores grandes
3-Reao biolgica:

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- Atrfica- cabea pequena, elptica e instvel


- Normotrfica- cabea deformada, com esclerose eostefitos inferiores
- Hipertrfica- cabea grande e deformada com muitos ostefitos
4-Amplitude de movimento:
- Rgido- flexo at 30, abduo 0, aduo 0
- Hipomvel- flexo 30 a 60, abduo at 15, aduo at 15
- Mvel- flexo maior que 60, abduo > 15, aduo > 15

7- Tratamento
Inicialmente pode ser tentado tratamento conservador que inclui diminuio de
carga, com importncia para a perda de peso, restrio de atividades de impacto
e uso de orteses; uso de medicamentos como AINEs e corticosterides;
fisioterapia.
No tratamento cirrgico, o tipo e momento varivel com as diferentes faces da
doena e em relao articulao podem preservar (osteotomias), substituir
(artroplastia) ou fundir (artrodese).
Osteotomias femorais- na presena de artrose em um paciente com boa
mobilidade articular, a osteotomia femoral pode evitar a progresso da artrose e
promover regenerao da cartilagem. Existem 2 teorias para explicar o alvio da
dor aps uma osteotomia: teoria mecnica e biolgica. A mecnica consiste em: o
aumento do contato das superfcies articulares possibilita uma melhor
distribuio dos esforos mecnicos que cruzam o quadril. A biolgica: choque
vascular causado pela osteotomia diminui, no primeiro momento, o aporte de
sangue cabea femoral. Aps a consolidao haver significativo aumento na
vascularizao da cabea, com regenerao do osso subcondral e cartilagem.
As osteotomias podem ser classificadas em 2 tipos: reconstrutiva ou de
salvamento. A reconstrutiva ocorre quando a funo do quadril normal e pode
prevenir ou retardar a artrose por um longo perodo. A de salvamento
realizada na presena de artrose moderada e visa melhorar a funo e retardar a
artroplastia. A meta da cirugia reconstrutiva restaurar a anatomia normal
(indicada em jovens < 25 anos, com sintomas mnimos e funo normal. As
superfcies articulares so congruentes e o problema o mau alinhamento). A
cirurgia de salvao tem como objetivo melhorar a dor e a funo (indicada em <
50 anos, para retardar a artroplastia).
As osteotomias femorais podem ser: varizantes, valgizantes, extensora, flexora,
rotao interna ou externa, rotacional, de encurtamento, alongamento, apoio, etc.
As + usadas so a varizante e valgizante associadas a flexo ou extenso.
Osteotomia varizante- indicada quando o paciente tem aduo dolorosa,
deformidade em abduo e abduo presente alm da deformidade. Do ponto de

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vista radiogrfico, indicada em pacientes com a cabea femoral esfrica, pouca


ou nenhuma displasia acetabular (ngulo de Wiberg > 15), sinais de sobrecarga
lateral e ngulo crvicodiafisrio > 135. Pawels recomenda RX em aduo e
abduo mximas. Se a centrao for melhor em abduo, est indicada a
osteotomia varizante. Pode ser feita resseco de uma cunha medial na regio
trocantrica. recomendado um deslocamento medial da difise de 10 a 15mm
para manter o joelho centrado em baixo da cabea femoral e manter o eixo
mecnico do membro inferior. Essa osteotomia, alm de aumentar a rea de
descarga e a superfcie articular, possui como grande vantagem o efeito Voss
(relaxa os trs grupos musculares, flexores, abdutores e adutores). A grande
desvantagem do procedimento o encurtamento residual do membro (1 a 2cm).
Osteotomia valgizante- est indicada quando o paciente com quadril artrsico,
possuir deformidade em aduo, aduo presente alm da deformidade, marcha
em Tredelenburg e abduo dolorosa. O RX em aduo mxima deve mostrar
melhor centralizao da cabea, em relao as radiografias em neutro e abduo.
A valgizao obtida com resseco de cunha de base lateral, aumentando o
ngulo crvicodiafisrio. Essa osteotomia transfere o centro de rotao do
quadril medialmente. Um deslocamento lateral da difise femoral
recomendado para manter o eixo mecnico. Bombeli defende o uso da
osteotomia biplana, valgo-extensora, para obter uma melhor congruncia
articular. A osteotomia diminui a fora do iliopsoas e adutores e aumenta a
potncia dos abdutores. Alm disso essa osteotomia alonga o membro operado,
compensando o possvel encurtamento prvio. O paciente deve mobilizar o mais
precocemente possvel o quadril operado. Para isso a osteotomia exige uma
fixao rgida e com compresso.
Pr requisitos para as osteotomias- flexo mnima de 60 a 70; no ter doena
reumtica; a osteotomia deve aumentar e no diminuir a rea de carga; aduo
fixa contra indicao para osteotomia varizante; abduo fixa contra
indicao para osteotomia valgizante; a medializao do fmur no deve exceder
50% do dimetro da difise; osteotomias varizantes < 100 ou valgizantes > 160
dificilmente tero suporte biomecnico e estaro sujeitas a fracassar; na
indicao de artroplastia ps osteotomia, deve-se retirar o material de sntese
num primeiro tempo. As chances de fx do fmur durante a artroplastia
aumentam muito quando se retira o material no mesmo ato cirrgico
Artroplastia
O sucesso de uma artroplastia total de quadril depende de 3 fatores: escolha do
paciente, escolha do implante e escolha da tcnica cirrgica.
Tipos: cimentada, no-cimentada e hbrida
Indicaes e contra-indicaes: artroplastia total est indicada nos pacientes que
apresentam articulao artrtica dolorosa e incapacitante, refratria ao
tratamento conservador. Uma patologia bilateral dolorosa e grave constitui a
maior indicao para artroplastia, em pelo menos um dos lados. O procedimento
normalmente est indicado para pacientes + idosos, > 65 anos (na artrite
reumatide e espondilite anquilosante podemos indicar + cedo).Como contra
indicaes temos a imaturidade esqueltica, doenas neurolgicas progressivas e

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dficit da musculatura abdutora. As contra indicaes absolutas so artropatia


neuroptica e sepse articular recente ou em curso.
Materiais e tipo de fixao: a combinao clssica de metal articulado com
superfcie de polietileno permanece a mais utilizada. A escolha do metal tem
variado desde ao inoxidvel at ligas + resistentes como cromo-cobalto,
alumnio-titnio. O uso da cermica tb vem ganhando defensores, pelas
excelentes caractersticas friccionais quando combinada com o polietileno ou
com a prpria cermica. O material ideal para 1 componente deve ter elevado
limite de fadiga e resistnsia tnsil. Um baixo mdulo de elasticidade (+
elasticidade) pode ser vantajoso, pois reduziria o estresse sobre o componente e
aumentaria a carga sobre o cimento e osso. Um elevado mdulo de elasticidade (elasticidade) reduz o estresse sobre o cimento, diminuindo a chance de falha do
cimento. Porm isso pode ser desvantajoso pelo fato de pouca carga passar pelo
osso, levando a uma osteoporose de desuso.
O polietileno um material viscoelstico, formado a partir do etileno. Ele
biocompatvel, proporciona superfcie de baixo atrito e muito resistente ao
desgaste.
O cimento (metametilmetacrilato) empregado como material de enchimento
para transferncia de estresse da superfcie dos componentes superfcie ssea,
reduzindo a presso por unidade de supefcie. O cimento sseo um slido
quebradio, relativamente rgido, com mdulo de elasticidade menor que o do
osso (+ elstico). O cimento 3 x + forte em compresso que em tenso. A
reduo do tamanho e nmero de bolhas (porosidade) na preparao do cimento
melhora a vida til, aumentando sua resistncia fadiga. Isso conseguido
mediante centrifugao e mistura a vcuo. A adio de substncias ao cimento,
como antibiticos diminui a resistncia mecnica do cimento. Porm, essa queda
no significativa se a dosagem de antibitico adicionada for mantida abaixo de
2g por 40g de cimento.
O grande causador da frouxido assptica o cimento (d do cimento). Iniciou-se
ento a procura de uma fixao prottica + adequada e duradoura, sem o uso do
cimento. Da surgiu a idia da fixao biolgica (prtese sem cimento). A fixao
da prtese obtida atravs crescimento sseo no interior de porosidades dos
componentes. Quando a porosidade < 50mm, tende a crescer + tecido fibroso
que sseo. O tamanho ideal da porosidade para rpido crescimento sseo fica
entre 100 e 400m. A fixao do implante envolve os princpios de macro e
microtravamento. O macrotravamento pode ocorrer por meio de 1 princpio
comum de encaixe por presso (press-fit), por meio de plugs cavilhas ou uso de
parafusos (acetbulo). O microtravamento usa o conceito de intracrescimento
interno do osso nos pequenos poros, que proporcionam a fixao em tenso,
compresso e cisalhamento. Os pr-requisitos para a fixao ssea so a
imediata estabilidade do implante por ocasio da cirurgia e o ntimo contato
entre a superfcie porosa e o osso vivel do hospedeiro. Nos dias de hoje, as
prteses no cimentadas enfrentam novos problemas, como a reabsoro ssea
(stresshielding) e as ostelises. Novos estudos afirmam que o principal
responsvel pelo afrouxamento (froxido assptica) seria o polietileno e no o
metilmetacrilato.

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O coeficiente de eslasticidade dos componentes metlicos muito maior que o


do osso; dessa forma, quando colocamos uma haste rgida no canal femoral,
ocore transmisso da carga pelo implante, e no atravs da poro proximal do
fmur. Assim, pelo desuso, ocorre reabsoro ssea do fmur proximal
(stresshielding). Esse problema no encontrado nas prteses cimentadas, uma
vez que o mdulo de elasticidade do cimento semelhante ao do osso,
minimizando o problema.
O desenho dos componentes varia quanto o tamanho da cabea (pode ser 22, 26,
28 ou 32mm), quanto ao comprimento do colo (varia de 30 a 40mm), off-set
(distncia entre a cabea e a haste, que pode ter entre 38 e 45mm) e
comprimento da haste femoral (tem entre 12 e 18 cm).
Desgaste: a modalidade + comum de falha do polietileno o desgaste interno na
interface metal-plstico. Esse desgaste costuma ocorrer na poro spero-lateral
do componente, e os fatores determinantes so coeficiente de frico,
lubrificao, carga, dimetro da cabea, nmero de ciclos e dureza dos materiais.
Com uma cabea + ampla, a presso por unidade de superfcie menor e isso
tende a diminuir o desgaste. Os principais problemas do desgaste do polietileno
incluem o impingment mecnico do colo no soquete, pelo afundamento da
prtese, secundrio a alteraes no interior da cpula, levando `luxaes e
soltura do componente.
Evoluo da cimentao: a evoluo da PTQ ocorreu em 2 caminhos: evoluo da
cimentao e eliminao do cimento. Evidenciam-se 3 estgios na tcnica de
cimentao ssea:
1Primeira gerao: colocao manual (digital) do cimento no fmur e
acetbulo, sem plug sseo.
2Segunda gerao: colocao de plug sseo no canal femoral, com lavagem
pulstil e colocao do cimento de maneira retrgrada, com pistola.
3Terceira gerao: reduo da porosidade do cimento por meio de
centrifugao e mistura vcuo, introduo da pressurizao do cimento e do
uso de centralizadores.
O manto de cimento deve ter espessura de no mnimo 2mm de espessura no
componente femoral, otimizado pelo uso do centralizador. No caso do acetbulo,
o manto de cimento deve ser uniforme e ter de 2 a 5mm de espessura.
Resultados: a prtese cimentada de terceira gerao parece ter melhores
resultados que as no cimentadas em pacientes > 60 anos.

Artrodese
Tem sido descritas muitas tcnicas de fuso do quadril, mas elas pdem ser
divididas em 3 categorias: intra-articulares, extra-articulares ou combinadas. As
fuses extra-articulares essencialmente usam algum tipo de enxerto sseo
estendendo-se do fmur at o lio ou squio. Artrodese intra-articular envolve

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desnudamento da cabea femoral e cavidade acetabular para ocorrer fuso ssea


(alto ndice de falha). Em geral indica-se o procedimento combinado,
suplementado por algum tipo de fixao interna.
O paciente ideal o adulto jovem com apenas uma articulao comprometida,
que prefere um estilo de vida ativo, com joelhos e coluna normais, em que
osteotomias no esto indicadas. A indicao + comum artrite ps-traumtica
ou infecciosa.
Posio: o quadril deve ficar em uma posio neutra de aduo/abduo, com 0 a
5 de rotao externa. O grau de flexo controverso, devendo ficar entre 20 e
40. A marcha aps a artrodese fica assimtrica, com aumento da fase de balano
e diminuio da fase de apoio no lado artrodesado.

8- Complicaes
Tromboembolismo (mais comum)
Luxao (3% nas primarias e 10% nas revises) , Neurolgicas (3,5% nas
primrias e 7,5% nas revises)
Leso vascular (pouco comum; deve-se ter cuidado com vasos ilacos externos na
colocao de parafusos no quadrante ntero-superior do acetbulo)
Discrepncia de membros (mais comum alongamento por colo valgo)
Infeco
Afrouxamento assptico.

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Joelho
Leso do LCA
Leucemia Reviso: Tatu

O ligamento extra-sinovial
Composto por 2 feixes:
- ntero-medial: + fraco, tenso em flexo, restritor primrio da gaveta anterior
- pstero- lateral: + forte, maior, tenso em extenso; se origina da parte
pstero-medial do cndilo lateral do fmur na fossa intercodilar. Se insere
medial ao corno anterior do menisco medial, ntero-lateral espinha tibial
anterior.
- Irrigao: a genicular mdia
- Inervao: n. articular posterior (ramo do n. tibial)
- Funo: principal limitador do deslocamento tibial anterior e limitador 2rio
da rotao tibial e varo-valgo em hiperextenso. Propriocepo.

Etiologia:
Mecanismo de trauma:
Desacelerao brusca, hiperextenso com falseio.
Perna fixa ao solo + valgo + RE do fmur.

Epidemiologia:
Jovens atletas, mulheres possuem taxas maiores dependendo do tipo de
esporte praticado (futebol 2X, basquete 4X).
70% por trauma esportivo, 20% a 40% tem leso de menisco
: Influncias hormonais - fase ovulatria ( 10-14d), frouxido ligamentar,
menor dimenso da fossa intercondilar, alinhamento dos membros.

Quadro clnico:
Trauma + impotncia funcional imediata + hemartrose (80%).

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EF: edema + hemartrose.


-Lachman: 95% de sensibilidade (joelho a 15 + translao anterior da tbia
com o fmur estabilizado). D p/ E 3mm em 95% dos joelhos normais.
Pode ocorrer Lachman + e feixe posterior ntegro: feixe anterior (restritor
primrio a 90) estiver rompido.
- Gaveta anterior: quadril a 45, joelho a 90, parte anterior da tbia
tracionada anteriormente (mos atrs do joelho para sentir o relaxamento dos
squiotibiais)
3 rotaes: neutra, 30 de RE e 30 RI



RI travado pelo LCP


RE pode aumentar a gaveta: se houver leso LCM 6-8mm maior que o
contralateral = gaveta + = leso LCA
Obs: antes do teste observar se a tbia no parte de uma posio
posteriorizada que indica leso LCP
- Piv shift ou Teste de MacIntosh: da extenso para flexo, RI + valgo, de
30 a 50 ocorre reduo da tbia atravs da banda iliotibial. Testar
integridade previamente do LCM e LCL e ML.
- Jerk test ou Teste de Hughston: RI + valgo (da flexo para extenso)
A 30 de flexo ocorre solavanco = subluxao anterior = teste positivo

Diagnstico clnico.
Rx:
- pode evidenciar fx em avulso da eminncia tibial
- Fx de Segond: avulso da cpsula lateral (patognommica de leso do
LCA)

RM: (confirmao diagnstica e leses associadas)


- 70 a 100% de preciso para ruptura do LCA
- leso meniscal: 50 a 70% associada (ML) na aguda, leso crnica: menisco
medial (+ fixo na cpsula)
- 21 a 31% de fx osteocondral
- 83% de contuso ssea sobre o sulco terminal do cndilo lateral do fmur

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Tratamento:
Conservador:
Mudana de estilo de vida, demanda funcional.
Pacientes mais velhos em que instabilidade no justifique cirurgia
Cirrgico:
Reparo: com ou sem reforo
- Limitado ao reparo agudo nos casos de avulso ssea
Reconstruo:
- Autoenxerto, aloenxerto, materiais sintticos.
- Preferncia para reconstruo aps 3 semanas da leso (antes: fase
inflamatria = artrofibrose)
- Pacientes com leso colateral associada no opera-se at 2+ e 3+/4+ pode
ser reconstruda a cpsula e tenodese da banda
- Para crianas: tcnica over the top que fixa o enxerto face lateral distal do
fmur
Enxertos:


t. patelar osso: 8 a 11mm da tira central do tendo (maior rigidez e


tenso por extremidade sseas)
 t. isquiotibiais: tri ou tetra filamentar pode reproduzir melhor a funo
do LCA com 2 feixes
 t. quadrceps
- O auto-enxerto sofre revascularizao e recolagenizao, porm
inicialmente perde 50% de sua fora
Posicionamento do tnel femoral mais crtico pela sua proximidade com
centro de rotao do joelho:


Tnel sseo do fmur muito anterior: alongamento da distncia dos


ossos na flexo-extenso = perda da flexo
 Se muito posterior: tenso em extenso e afrouxamento em flexo
- posicionamento do enxerto deve se localizar no lugar do feixe psterolateral para reproduzir melhor a funo normal
- Pode aprofundar a fossa intercondilar em 2-3 mm
- posio: isomtrica, guia a 7 mm do LCP; no fmur: 10h para joelho D e 2h
para joelho E
- Cuidado ao colocar o enxerto muito tenso q poder bloquear a articulao

Reabilitao (CETE):

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Sem imobilizao + crioterapia + carga parcial


Fisioterapia precoce, em 3 semanas: extenso total, flexo 90, contrao
ativa de quadrceps, propriocepo.
Carga total com 3 4 sem.
-Com 3-4 meses inicia a corrida
- Aps 6-8 meses retorno ao esporte
- critrio objetivo: isocintico demostrando de fora 10% entre os
membros.

Complicaes:
- Pr- operatrias: se ADM no for completo houver edema a cir
provavelmente no ser bem sucedida
- Intra-operatrias: fx patela, comprimento inadequado do enxerto, erro no
tnel, violao da cortical posterior.
- Ps-operatrias: dficit de movimento principalmente extenso (por
posicionamento incorreto), dor anterior do joelho persistente ( a + comum)
Artrofibrose, principalmente por ciclope (mal posicionamento).

Reviso:
Causas precoces: tcnica cirrgica (80%), seleo do material, condio da
cartilagem articular, reabilitao ps-op, momento oportuno da cirurgia.
Tardias: (aps 1 ano): leses recorrentes.

Osteoartrose do joelho
Quarenta
FONTE:CAMPBELL +TRATADO DE ORTOPEDIA + SIZINIO
1. DEFINIO
doena de carter inflamatrio e degenerativo que provoca destruio da
cartilagem articular e leva a deformidade da articulao.
Fala-se em artrose quando se constata a presena de ostefitos ou
remodelao de um dos comaprtimentos, por exemplo, aps leso
meniscal ou meniscectomia(com uma evoluo de pelo menos 20 anos).
2. EPIDEMIOLOGIA
Praticamente toda a populao da terceira idade, sendo quase 30 % da
populao acima dos 60 anos com sintomatologia positiva.

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H um predomnio do sexo feminino.A osteoporose ps menopausa e o


nvel de atividade fsica pode influenciar a presena mais comum em
mulheres.
Sobrepeso:gera presso na articulao.
A deformidade mais comum o varo do joelho.(artrose medial).
3. FISIOPATOLOGIA
A cartilagem normal composta de gua(66-80 %) e uma parte
orgnica.Desta, 48 a 62% colgeno tipo II, e 22-38 % proteoglicanos.
Na artrose h uma desagregao desse equilbrio e desestruturao da
cartilagem ocorre pela sua fragmentao.Isso resulta na liberao de
enzimas degradadoras da matriz pelos condrcitos.A leso cartilaginosa
o primeiro estagio da artrose.
EBURNIZAO(perda do brilho e colorao)----FALHAS NA
SUPERFICIE(fibrilaao e fragmentao)-----LESOES NA SUPERFICIE
ARTICULAR.
A perda de gua com a idade resulta na diminuio da capacidade de
absoro de cargas e traumas.
4. QUADRO CLINICO
Paciente apresenta dor que pode ser branda ou at incapacitante,
geralmente na face medial.
Paciente pode se apresentar com atitude em flexo, resultante de espasmo
da musculatura periarticular.
Desconforto ao se manter na mesma posio.
5. DIAGNSTICO
Clinico, com poucas informaes laboratoriais + radiogrfico
Radiografia em 10 e 30o de flexo AP monopodal, PE monopodal, axial em
30o(femoropatalar), e tnel intercondilar
6. CLASSIFICAO
DEJOUR,1991
Estagio I:pr-artrose, pouca sintomatologia, e sem ateraao
radiogrfica.Apenas existe uma abraso na cartilagem.Durao: 10 anos
Estagio II:artose inicial.Pouco sintomatologia, Rx com pinamento parcial
no AP e pinamento efetivo no PE.Duraao:8 anos
Estagio III:artrose em desequilbrio.Desgaste sseo, Rx AP com
pinamento total da interlinha.Duraao: 1 a 2 anos
Estagio IV:artrose grave.Grande varismo com elsao degenerativa do LCA e
na patela. a fase final da artrose com indicao cirrgica.
7. TRATAMENTO
No operatrio:sempre o tratamento inicial:fisioterapia, suportes,
auxlios a deambulao,AINH, infiltrao com corticide e analgsico,
alteraes das atividades do dia a dia.Obesidade fator de risco, logo
emagrecimento considerado uma indicao de tratamento para retardo
da progresso da doena.
Em virtude da natureza progressiva da doena, muitos necessitam de
tratamento cirrgico.
A escolha do proc depended a idade e das expectativas de atividade do
paciente, da gravidade da doenca e do numero de compartimentos
comprometidos do joelho.

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LAVAGEM E DESBRIDAMENTO:inclui snovectomia limitada, exciso de


osteofitos, remoo de corpos livres, condroplastia e remoo de
meniscos danificados.Hoje, quase sempre artroscpico, o que da menos
dor pos operatria e reabilitao mais curta.Os resultados imediatos so
bons, mas tendem a deteriorar com o tempo.Deve ser considerado em
adultos mais velhos, ativos e com osteoartrose branda a moderada apos o
tratamento conservador.
TRATAMENTO DA CARTILAGEM
Retirada da cartilagem doente e estimulo a cicatrizacao fibrosa-a
fibrocartilagem formada nao da mesma qualidade da cartilagem hialina,
s oferece conforto se lesao pequena.
Implante de cartilagem sadia no lugar da lesao degenerativa
(mosaicoplastia- leses menores de 2 cm e at 45 anos), cultura de
condrcitos)
OSTEOTOMIAS:
Quase sempre na tbia quando deformidade vara(mais comum) e no
fmur quando deformidade valga.
Osteotomia tibial alta:para o tratamento de osteoartrose
unicompartimental.
Jackson,1961:osteotomia tibial distal a TAT
Coventry, 1965:osteotomia proximal a TAT.Esta ostetomia
supratuberositaria a de eleio nos dias de hoje.Possibilita maior
correo com menor deformidade, osso esponjoso que consolida
melhor..A principal complicao a recorrncia da deformidade, que
coincide com a recorrncia de dor.O autor dizia que o risco de falha
aumenta se o alinhamento no for corrigido para pelo menos 8o de
valgo(hiercorrecao em valgo) e se o paciente estiver acima do seu peso
em 30 %.
Aglietti:osteotomia em V no plano sagital.Nao precisa de fixaco.
Limite de 15o de deformidade vara aceita e de 10o de deformidade valga.
Para a deformidade valga preciso que o eixo mecnico passe extamente
sobre o meio do joelho(50 %), enquanto para deformidade vara a linha
do eixo mecanico deve passar com 70 % de desvio lateral.
Para deformidade vara pode ser feito osteotomia em cunha de adio
medial, cunha de resseco lateral ou em cpula.Para a deformidade valga
a tcnica preferida a resseco em cunha medial.
Indicaes:dor e indicao resultante de osteoartrose, evidencia
radiogrfica de artrose limitada a um compartimento, capacidade de usar
muletas apos operao, e boa condio vascular.
Contra-Indicaoes:desaparecimento do espao articular no Rx,
subluxacao da tbia em relao ao fmur superior a 1 cm,osteofitos
posteriors, pincamento articular do fmur no tero posterior do planalto
tibial, artrose femuropatelar, contratura em flexo maior que 15o ,flexo
do joelho menor que 90o,artrite reumatide.
Na tcnica cirugica cada 1o corresponde a 1 mm na base da cunha .
Complicaes:recorrncia da deformidade(mais comum), paralisia do
nervo fibular, pseudoartrose, infeco, rigidez, instabilidade, sd.
Compartimental, necrose e patela baixa.

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ARTROPLASTIA PARCIAL
menos complicaes e mais alta sobrevivencia quando comparada com a
osteotomia tibial alta.
Vantagens:preserva estoque sseo e estruturas intrarticulares, pode ser
feita bilateralmente, e a reviso mais fcil
Desvantagens:Dificuldade e afrouxamento, resultado inferior a ATJ.
Candidato A PUC:paciente com mais de 60 anos, baixa demanda, menos
que 80 kg, minima dor ao repouso, arco de flexao de 90o ,ausncia de
contrao em flexo maior que 5o , e ausncia de deformidade angular
maior que 15o .
ARTROPLASTIA TOTAL
Indicaes:
.Desvio em varo maior que 15o,
.Desvio em valgo maior que 10o,
.Subluxacao femorotibial no palno frontal,
.Anteriorizacao da tbia em relao ao fmur no perfil,
.Comprometimento grave de 2 de 3 compartimentos articulares do joelho
Maior que 60 anos consenso para realizao de artroplastia
Integridade do ligamento cruzado anterior
Arco de movimento de no mnimo 90o
Princpios bsicos para realizao de Artroplastia
.O corte tibial perpendicular ao eixo tibial
.O corte femoral deve corrigir a deformidade
.Ligamentos devem ter sua tenso corrigida ao final da operao.
Contra-Indicaes:
.Obesidade
.Atividade fsica intensa
.Defomidade angular maior que 15o.
ARTRODESE
Para pacientes jovens, ativos, cujos desejos de atividade poderiam
limitar gravemente a longevidade de uma protese
Raramente indicada bilateralmente.

Osteonecrose do Joelho
Feijo
Tratado de Ortopedia Cohen pg. 394

Primria: teoria de origem traumtica (microtraumas de repetio com


lq. sinovial entrando no tecido sseo  edema  aumento de presso na
medula  isquemia
Secundria: 2 teorias
o Interrupo da circulao microvascular por mbolos de gordura
 isquemia.

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

323

o Corticides podem aumentar o tamanho das clulas de gordura da


medula  aumento de presso  isquemia
o LES, tx renal, Gaucher, hemoglobinopatias, disbarismo
Epidemiologia

2 osteonecrose em freqncia (aps cabea do fmur)


Acima de 60 anos, 3 vezes mais mulheres
Na secundria: menos de 55 anos, cndilo lateral 60%, bilateral 50%,
pode ser multifocal, corticosterides

Quadro Clnico
Dor, sinovite, discreto derrame
Exames Imagem/Laboratrio
Vide classificaes

Classificao
Classificao de Patel:
Espontnea ou idioptica
Secundria:
Lotke:
Grupo I: Cintilografia +, Rx nl. Assintomticos aps 15 meses
Grupo II: leses < 50% largura do cndilo
Grupo III: leses > 50% levando a rpido colapso da articulao
Sistema de estadiamento de Aglietti para osteonecrose espontnea
Estgio I: Rx nl
Estgio II: discreto achatamento do cndilo femoral
Estgio III: rea de radioluscncia com halo esclertico (sinal do
crescente)
Estgio IV: rea de calcificao, fragmento com radioluscncia e halo
esclertico
Estgio V: artrose
Sistema de estadiamento modificado a partir de Ficat e Arlet por Mont
Estgio I: espao articular normal, contorno articular normal, reas de
osteoporose
Estgio II: espao articular normal, contorno articular normal, esclerose
em cunha
Estgio III: pinamento articular discreto, colapso subcondral

Projeto TEOT SBOT 2010

324

R3-2009

Estgio IV: pinamento articular, colapso, destruio do padro sseo


trabecular

Tratamento
Conservador
Pacientes assintomticos
Estgios iniciais
Diminuio da descarga de peso
Analgsicos / AINH
Fisioterapia
Palmilha de cunha lateral para osteonecrose cndilo medial
Osteonecrose secundria no responde bem ao tratamento conservador
Tratamento cirrgico
Artroscopia
o Desbridamento de fragmentos de cartilagem, menisco e corpos
livres
o No altera histria natural
o Alivio dos sintomas mecnicos
Osteotomia
o Alterar o eixo mecnico e diminuir sobrecarga no compartimento
afetado
o Contra-indicado na osteonecrose secundria
Descompresso
o Melhora da vasculerizao e possivelmente retarda progresso da
doena
o Broca canulada de 6 a 8mm
o Melhores resultados em estgios iniciais (antes do achatamento do
cndilo)
Enxerto sseo autlogo
o Colocado sob presso no defeito osteocondral
o CPM e 8 semanas sem carga
Artroplastia unicompartimental
o Peso corporal < 70kg
o Idade superior a 60 anos com baixo nvel de atividade
o Contratura em flexo < 30
o Deformidade angular < 10
o Ligamentos cruzados e colaterais intactos
Artroplastia total
o A partir do estgio III de Aglietti
Complicaes

OA
Ps op: mesmas de artroscopias, osteotomias, artroplastias convencionais

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325

P
Hlux valgo
Bruno
SIZINIO ARTIGO RBO DR. CAIO NERY
DEFINIO

Carl Huerter, 1871: Desvio lateral (em valgo) do hlux, acompanhado de um


desvio medial da cabea do primeiro osso metatarsiano.
Campbell: uma doena caracterizada por deformidade complexa do primeiro
raio, freqentemente acompanhada por deformidades e sintomas nos dedos
menores. Pode vir em duas formas, a juvenil e a adquirida do adulto.

ETIOLOGIA



Fatores extrnsecos: uso de calcados inadequados. (bailarinas, operrios, etc)


Fatores intrnsecos:
Varismo do 1 Metatarsiano metatarsus primus varus
Frmula digital do tipo egpcio (hlux maior que demais artelhos)
Frmula metatarsal ndex minus (1 MTT < que o 2)
Superfcie articular distal do 1 MTT arredondada
Inclinao articular distal do 1 MTT
Inclinao das superfcies articulares da falange proximal do hlux (p/ hlux
valgo interfalangeal)
Obliqidade acentuada da 1 articulao tarsometatarsiana
Primeira articulao tarsometatarsiana arredondada
Faceta articular lateral na base do 1 MTT (regio de contato entre as bases 1 e
2 MTT)
Ps planos valgos
Frouxido ligamentar exagerada
Doenas sistmicas (neuromusculares e reumticas)

EPIDEMIOLOGIA

Hereditariedade: principalmente nas formas juvenis; tendncia familiar


 Herana autossmica dominante com penetrncia incompleta
Sexo feminino 2:1 (infncia); 15:1 (adultos)

FISIOPATOLOGIA

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R3-2009

Desvio lateral da FP sobre a cabea do I meta e varizao do I meta pela ao


do adutor do hlux (insere no aparelho gleno-sesamideo), os sesamides no
migram para medial junto com a cabea do I meta poro medial da cpsula e
lig colateral medial se alongam tornando-se insuficientes tendo do abdutor
do hlux assume posio plantar, tornando-se um flexor fraco e potente
pronador a crista intersesamidea na regio plantar da cabea do I meta se
desgasta, no consistindo mais obstculo para a luxao dos sesamides
ocorre proliferao ssea na face medial do I meta os tecidos moles que
recobrem a poro medial do hlux e a exostose sofrem processos inflamatrios
e tornam-se espessos, frgeis e rotos os tendes do flexor longo do hlux e
extensor longo do hlux, atravs do fenmeno de corda de arco, agravam a
deformidade.

DIAGNSTICO
QUADRO CLNICO

Presena de deformidade em valgo e pronao do hlux ; forma triangular do


antep ; dor na face medial da meta-falangeana do hlux (higroma); dificuldade
da utilizao de sapatos e atividades fsicas; dor, deformidades e calosidades em
outras regies dos ps (principalmente no segundo e quinto artelhos), eventual
presena de Neuroma de Morton ; metatarsalgia (insuficincia do I meta);
joanete lateral do 5 dedo (joanete do costureiro); p plano valgo?

EXAME FSICO

Hiperfrouxido ligamentar; dor a palpao da eminncia medial da MTT-FL do


hlux; possvel diminuio da mobilidade dessa articulao; possvel aumento da
mobilidade da I metatarso-cuneiforme (se > 30 deve ser considerada a
possibilidade de estabilizao do I raio).
Avaliao do estado neurolgico e vascular
Manobras especiais:
 Teste de McBride (redutibilidade do valgismo): determina o grau de
contratura das estruturas laterais e a necessidade de liberao cirrgica
(se + liberar)
 Teste de Mulder: presena de neuroma de Morton
 Gaveta da I metatarso-cuneiforme: busca de hipermobilidade.

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RADIOLGICO

Eixo mecnico do I meta: segmento de reta que passa pelo ponto central da
cabea do I meta e pelo ponto mdio-diafisrio proximal do I meta
ngulo intermetatarsiano: entre os eixos mecnicos do I e II meta. Normal at
9
ngulo articular distal do metatarsiano (AADM): medido entre a linha que
liga os dois pontos extremos da superfcie articular distal do I meta e a
perpendicular ao eixo mecnico do I meta. Normal at 8
ngulo interfalangeal do hlux: entre os eixos mdio-diafisrios da FP e FD do
hlux. Se > 14 firma diagnstico de hlux valgo interfalngico
ngulo articular proximal da falange proximal (AAPFP): medido entre a
linha que liga os dois pontos extremos da superfcie articular proximal da FP e a
perpendicular ao eixo mecnico da FP. Normal at 8
Congruncia da articulao MTT-FL do hlux: refere-se ao deslocamento
lateral da superfcie articular da FP com relao superfcie da cabea do I meta.
Incongruentes so as articulaes nas quais ocorre deslocamento lateral da
falange, que determina afastamento > 2mm das margens laterais das superfcies
articulares
Desvio sesamideo: medida do grau de subluxao lateral dos sesamides.
Utiliza-se como critrio a gradao de
 Smith, que toma como base o sesamide tibial com relao ao eixo mecnico
do I meta, podendo ser obtidas 4 gradaes:
o Grau 0- sesamide tibial est medial ao eixo mecnico;
o Grau 1- sesamide tibial cortado pelo eixo mecnico em de 50%;
o Grau2- sesamide tibial cortado pelo eixo mecnico em + de 50%;
o Grau 3- quando ocorre luxao lateral completa do aparelho glenosesamideo.
Frmula metatarsal: index plus; plus - minus; minus

CLASSIFICAO (Coughlin, 1996)

Normal
Leve
Moderado
Grave

ngulo de
valgismo

ngulo
intermetatarsal

<15
15-20
21-40
+ 40

<9
9-11
12-16
+17

Sesamides

Luxados 50%
Luxados 50-75%
Luxados + 75%

TRATAMENTO
 Conservador:
Apenas paliativo, no corrige as deformidades nem evita progresso da
doena. realizado atravs de orientaes, calados com cmara anterior
ampla, saltos baixos. No tipo juvenil de instalao e diagnstico precoce
possvel a utilizao de rteses.

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328

R3-2009

 Cirrgico:
Realizado segundo o algortimo de Roger Mann:
o Devemos avaliar a qualidade da I articulao MTT-FL do hlux,
diferenciando a articulao em congruente; incongruente e com
alteraes degenerativas.
1. MTT-FL congruente: predomina exostose medial, com valgismo leve.
Nesse caso, exostectomia + procedimentos de partes moles. Para graus
maiores de valgismo podemos realizar procedimentos sseos ( Chevron,
Mitchell, etc.). Na presena de valgismo interfalngico, pode ser feita a
osteotomia de Akin.
2. MTT-FL incongruente: exostectomia + procedimentos sseos (
Chevron, Chevron biplano, Akin, Mitchell, Scarff e osteotomia da base do
I meta).
3. MTT-FL degenerativa: nos estgios iniciais est indicada a artroplastia
de resseco de Keller. Em alteraes mais extensas, faz-se artrodese
(McKeever).
 Tcnicas Cirrgicas:

Exostectomia + capsuloplastia: casos leves. No usar o sulco sagital e sim a


borda medial do p como referncia para a exostectomia.
Osteotomia de Akin: valgismo interfalngico. A osteotomia fixada.
Osteotomia de Chevron: + usada,+ indicada para casos leves, angulao de 60
entre os braos, classicamente no fixada. O deslocamento lateral no deve ser >
50% da largura do meta.
Osteotomia de Chevron biplana: permite correo do AADM. O brao inferior
paralelo ao solo e o superior a 80 do inferior. realizado 3 corte paralelo
superfcie articular distal do MTT. A osteotomia fixada.
Reparao de tecidos moles (McBride): realizada no caso do teste de McBride
ser (valgo irredutvel). realizada desinsero da cpsula lateral e do tendo
adutor do hlux.
Osteotomia de Mitchell: envolve o colo e cabea do I meta, com 2 osteotomias
dorso-plantares e desvio lateral da cabea.
Osteotomia de Scarff: osteotomia diafisria em 2 planos.
Osteotomia da base do I meta: osteotomia em cpula com correo do varismo
do I meta (melhor correo dessa deformidade).
Artrodese da I metatarso-cuneiforme (Lapidus): artrodese em valgo e
dorsiflexo do I raio. Usada nos casos de hipermobilidade do I raio, contraindicada em pacientes com fise aberta.
Artroplastia de resseco (Keller): resseco da base da falange proximal do
hlux e fixao com fio de Kirschner. Indicada na degenerao leve.
Artrodese MTT-FL (McKeever): 15 de valgismo e 15 de dorsiflexo em
relao ao solo. (30 de dorsiflexo em relao ao I meta)

COMPLICAES

Partes moles

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o
o
o
o
o
o
o
sseas
o
o
o
o
o
o

329

Leso acidental ou englobamento do nervo digital na cicatriz


Distrofia simptico-reflexa
simptico
Necrose das bordas da ferida cirrgica
Deiscncia de sutura
Cicatriz hipertrfica
Infeco
Amputao por complicaes vasculares
Consolidao viciosa (hiper/hipocorreo)
Encurtamento e alongamento excessivo
Osteomielite
Retardo de consolidao
Pseudoartrose
Necrose
crose avascular da cabea do primeiro metatarsal

ALGORTIMO DE ROGER MANN

Insuficincia do tibial posterior (adquirida do adulto)


Pepe

Etiologia

Tenossinovite crnica (traumatica, degenerativa ou secundria a artrites),


perda da continuidade do tendo e perda das relaes anatmicas do

Projeto TEOT SBOT 2010

330

R3-2009

tendo e suas inseres (navicular acessrio ou sd pr-halux) podem


fazer com que o tendo do tibial posterior se torne insufuciente nas suas
funes de flexo plantar e inverso, bem como estabilizao do arco
plantar medial.
Essa condio resulta na deformidade tpica (p plano assimtrico). A
medida que a deformidade progride e o retrop progride para o valgo
ocorrem mudanas ligamentares, principalmente no ligamento mola.

Quadro Clnico

paciente pode ter uma variedade de sintomas: Dor no tornozelo ou


retrop medial, bloqueio mecnico, fadiga e deformidade.
Os componentes da deformidade so valgo do retrop, abduo do
mediop e pronao do antep. A perda do arco plantar pode ocorrer na
talonavicular, navculo-cuneiforme ou cuneiforme-metatarsal ou em mais
de um desses pontos.
Teste da ponta dos ps til na avaliao e classificao, sendo
potencializado no apoio monopodlico.
Teste de Silverskjold pode revelar encurtamento da cadeia posterior, cuja
resoluo fundamental para o sucesso do tratamento da insuficincia do
tibial posterior.

Imagem

Radiografias de frente e perfil com carga dos ps podem no ser teis nas
fases iniciais (tenossinovite), revelando to somente algum grau de
achatamento do arco plantar medial. Mesmo na presena de rotura do
tendo elas podem ser normais.
No perfil: O ngulo talo- primeiro metatarsal vai de 0 10 graus e seu
aumento indica perda do arco longitudinal medial, bem como
sobreposio dos metatarsais e perda da altura do cuneiforme medial.
Perda do pitch do calcneo pode indicar tanto perda do arco como
contratura da cadeia posterior.
No AP: Abduo do antep atravs do mediop pode ser inferida pelo
aumento do ngulo talo 1o metatarsal que deve ser 0. Divergncia no
ngulo talo-calcaneano (Kite) tambm pode ser notada.
Alteraes degenerativas, colapso e presena do navicular acessrio
tambm podem ser vistas.
RNM e USG: Tambm podem auxiliar na visualizao de um tendo
degenerado, roto ou com presena de sinovite e lquido na bainha. RNM
tambm pode mostrar substituio gordurosa no ventre do m. tibial
posterior.

Classificao
Johnson & Strom (1989)
I Dor, edema e inflamao na bainha do tibial posterior. Fraqueza discreta aos
testes manuais, sem deformidade. Ponta dos ps positiva com um ou dois ps.

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

331

II - Perda da funo do tibial posterior. Teste da ponta dos ps com apoio


monopodlico negativo. O retrop permanence flexvel.
III Deformidade fixa do retrop com abduo e valgo. Dor no seio do tarso e
alteraes radiogrficas degenerativas.
IV (Myerson) Posio em valgo do tornozelo, alm dos achados do tipo III.

Tratamento
O tratamento conservador na maioria das vezes efetivo no controle da dor.
Estgio I (Tenossinovite) Repouso, AINH e gesso curto com salto de 4 a 6
semanas. Aps a fase aguda da tenossinovite ter passado, reabilitao para
panturrilha e perna. Preveno da recorrncia do estgio I pode ser feito com
palmilhas (cunha medial no calcanhar e um poste medial no mdiop para
colocar o retrop em neutro).

Se o tratamento conservador falha, tenossinovectomia indicada.

Estgio II Tratamento com brace (de 20 a 30 graus de flexo plantar a 10 graus


de dorsiflexo) tambm pode ser usado, assim como rtese (AFO), de 9 a 12
meses. Na falha do tratamento conservador pode ser usado o cirrgico.

Transferncia do tendo flexor longo dos dedos(melhor alternativa) ou


do hlux para o navicular. Resseca-se ou solidariza-se com tibial posterior
remanescente de acordo com sua viabilidade, junto com reparo do
ligamento em mola.
O alongamento da coluna lateral por uma osteotomia anterior no calcneo
tambm pode ser feito.
Osteotomia de deslocamento da coluna medial, com menor taxa de
complicaes.
Artrodese subtalar com transferncia do flexor longo dos dedos e reparo
do ligamento em mola.

Estgio III Artrodese trplice o procedimento de escolha na falha do


tratamento conservador. Alternativamente em pacientes idosos de baixa
demanda podem ser usada as artrodeses subtalar ou talonavicular isoladamente.
OBS: No mencionado tratamento para o estgio IV, presume-se que pra variar
seja artrodese D

Insuficincia do tibial posterior secundria ao navicular


acessrio
Combinao de avano do tendo do tibial posterior e resseco do canto medial
do navicular associado a alongamento da coluna lateral com enxerto bicortical
(Evans osteotomia de abertura no calcneo). Remoo do FK de 6 a 8 semanas
e manuteno de gesso com salto por mais 6 a 8 semanas.

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P cavo
Pepe

Definio
Um p com o arco plantar anormalmente alto, geralmente acompanhado por um
espectro de deformidades: hiperextenso das metatarsofalngicas, hiperflexo
das interfalngicas, pronao e aduo do antep, dorso do p protuberante com
pregas exacerbadas na face medial, coluna lateral aumentada e coluna medial
encurtada, calos nas cabeas metatarsais, rigidez da subtalar, varo do retrop,
encurtamento do aquiles com contratura em equino.

Etiologia

Quando inclusos os exames subsidirios a causa pode ser determinada em


mais de 80% das vezes.
Em pacientes esqueleticamente maduros doena neuromuscular
(Charcot- Marie Tooth ou polio) e trauma (sd compartimental do
compartimento posterior profundo ou conslodio viciosa do mediop).
A causa pode tambm ser desconhecida.
Em casos idiopticos ou em neuromusculares o mecanismo patolgico
principal um desbalano muscular extrnsecos X intrnsecos.
Charcot-Marie-Tooth (atrofia muscular fibular): Mais comum em homens
(2:1), porm mais grave em mulheres. Pode causar deficit sensitivo
profundo que pode levar a amputao. Tipo I: 20 a 30 anos e curso menos
severo. Tipo II: 5 a 15 anos deficit sensitive-motor severo.
Polio: achados diferentes do Charcot-Marie-Tooth . Gastocnmio / Sleo
fracos em oposio ao tibial anterior forte. Deformidade em calcneo do
retrop, podendo ser em varo ou valgo de acordo com os grupos
musculares poupados.

Achados Clnicos

Teste dos blocos de Coleman: Maneira de determinar as relaes entre


retrop e antep na gnese do varo do retrop, bem como determinar se o
retrop flexivel.
Nos pacientes com ps cavos idiopticos, no progfressivos, cujas garras
so redutveis o tratamento conservador com uso de palmilhas muito
bem indicado. Podem tambm evoluir com deformidades fixas e calos
dolorosos com progresso da deformidade.
Em pacientes com antep aduto e pronado, primeiro raio fletido, equino
do mediop e retrop em varo deve-se proceder a investigao antes do
diagnstico de idioptico ser dado. Em pessoas sem comprometimento
sensitivo e proprioceptivo, o tratamento costuma ser efetivo.

Radiografia

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Em p AP : Mensurao da posio da tibio-trsica, do pitch do calcneo,


posies do mediop e antep, bem como o grau de flexo do primeiro
raio. AP pode fornecer informaes acerca do ngulo de Kite e da
presena de metatarso aduto.
Perfil: Fornece informaes sobre a contribuio de cada poro do p
para o cavo.
Rx tambm fornece informaes acerca de artrose, rotao da tibiotrsica
ou ossificao distrfica sugerindo leso ligamentar crnica.

Tratamento
Baseia-se na correo de cada componente do cavo em separado.
1. Dedos em garra
a. Alongamento do extensor longo do hlux e extensor longo dos
dedos
b. Tenotomia do extensor curto do hlux e extensor curto dos dedos
c. Capsulotomia dorsal das metatarsofalngicas
d. Resseco da cabea e colo das falanges proximais
e. Liberao da fscia plantar
f. Artrodese da inerfalngica do hlux ou liberao da placa plantar
com seco dos ligamento colaterais
2. Equino do antep
a. Fasciotomia plantar dupla
b. Osteotomia de fechamento dorsal nos metatarsos
c. Suspenso tendnea do primeiro metatarso + artrodese
interfalngica
d. Artrodese tarso-metatarsal
3. Cavo do mediop
a. Osteotomia tarsal anterior
b. Artrodese tarso-metatarsal
c. Osteotomia em V do tarso
4. Cavo combinado ( Deformidade em calcaneocavo)
a. Dwyer (Osteotomia valgizante de fechamento do calcneo; retirase cunha lateral)
b. Osteotomia calcaneana em crescente
5. Deformidades em cavovaro e calcaneovaro
a. Osteotomia triplanar + resconstruo ligamentar lateral
b. Tenodese do fibular curto
6. Deformidades em cavovaro e calcaneovaro associadas a alteraes
degenerativas (artrose)
a. Artrodese trplice

334

Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

Ruptura do tendo calcneo


Guto
Epidemiologia
Relativamente comuns em atletas de meia idade.
Terceira ocorrencia mais frequente de rupturas de tendoes.
Mecanismos mais comuns:impulsao com a parte anterior do p que esta
sustentando o peso durante a extensao do joelho,dorsiflexao do tnz subita e
inesperada e dorsiflexao violenta do p em flexao plantar,como ocorre quando a
pessoa cai de um local elevado.
Fisiopatologia
Provavelmente a causa da ruptura do tendao uma combinaao de fatores uma
area relativamente hipovascular(2 a 6cm da insercao) e microtraumatismos
repetidos que ocasionam um processo inflamatorio reparador que incapaz de
adaptar-se no estresse, devido a vascularidade reduzida.Entao uma sobrecarga
mecanica completa a ruptura.
O tendao calcaneo o maior tendao do corpo humano e carece de uma
verdadeira bainha sinovial,possuindo um paratendao que o reveste.
O suprimento de sangue do tendao proporcionado por 3 fontes:junao
musculotendinea,inserao ossea e vasos mesotendineos localizados na superficie
anterior do tendao.
Exame clinico e diagnostico
Paciente refere sensacao de receber um golpe na perna(pedrada)
Pode apresentar defeito palpavel e incapacidade de elevar-se na ponta dos dedos
no lado afetado.
Teste do aperto de Thompson compressao do musculo da panturilha em um
ponto imediatamente distal a sua maxima circunferencia, com o paciente na
posiao prona, para possibilitar flexao plantar do tornozelo.o teste positivo
para ruptura completa quando nao ocorre a flexao plantar do tornozelo.
O resultado do teste de Thompson pode ser falsamente positivo, quando os
flexores complementares do tornozelo(musculo tibial posterior,m.flexor longo
dos dedos,m.flexor longo do halux ou m.acessorios do soleo) forem comprimidos
juntamente com o conteudo do compartimento superficial posterior da perna.
Teste da agulha de O`Brien agulha aplicada percutaneamente na linha
media do tendao proximal.O movimento do tendao proximal(indicativo de
continuidade) detectado pela observaao da agulha, quando o p colocado em
amplitude de movimento passivo.

R3-2009

Projeto TEOT SBOT 2010

335

Tratamento
Objetivo a restauraao do comprimento e da tensao musculotendineas
normais.
O tratamento controverso.Os adeptos do tratamento cirurgico enfatizam a
menor incidencia de uma segunda ruptura, a maior Resistencia e o percentual
elevado de pacientes que retornam a pratica de esportes.Os que preferem o
tratamento nao cirurgico mencionam o elevado indice de complicacoes
cirurgicas decorrentes de infecao de ferida, necrose cutanea e lesoes
neurologicas.
A tendencia pela opao do tratamento cirurgico em pacientes mais
ativos,interessados em continuar suas atividades esportivas e pelo tratamento
nao cirurgico para aqueles que sao menos ativos e apresentam complicacoes
medicas.
Rupturas tratadas apos 1 semana tiveram incidencias mais altas de novas
rupturas e de menor fora de flexao plantar.
O tratamento nao cirurgico comea com imobilizaao em tala durante 2 semanas
com o pe em flexao plantar,para posibilitar a consolidaao do hematoma.Depois
deste periodo o paciente deve usar uma bota gessada durante 6 a 8 semanas com
diminuiao progressiva da flexao plantar e apoio progressivo do peso corporal,
geralmente apos a 4 semana.Exercicios de Resistencia progressivos para
fortalecimento muscular sao iniciados entre a 8 e 10 semanas.Retorno as
atividades esportivas apos 4 a 6 meses.
Opoes Tratamento cirurgico:
-Reparo do tendao com suturas(Krachow)
-Lindholm reforo do reparo com fascia viva(gastrocnemio) e impede a
aderencia do tendao reparado a pele suprajacente.
-Lynn reforo do reparo com tendao do plantar em leque
-Teuffer reforo do reparo com ala dinamica do fibular curto
-Ma e Griffith reparo percutaneo Complicao: encarceramento do n. sural
-Turco e Spinella reforo com fibular curto
Tratamento p Rupturas negligenciadas
-White e Kraynick igual tecnica de teuffer + reforo com tendao do plantar
-Bosworth Reparo com fascia de gastrocnemio
-Abraham e Pankovich pediculo do tendao em V-Y
-Wapner reparo com transferencia do tendao flexor longo do halux

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Projeto TEOT SBOT 2010

R3-2009

Coalizo tarsal
Guto
Definio
Falha no mecanismo de segmentao do mesenquima primitivo e que leva a
fuso dos ossos do tarso.Esta conexo pode ser
cartilaginosa(sincondrose),fibrosa(sindesmose) ou ossea(sinostose)
As coalizes incompletas(fibrosas e cartilaginosas) so as mais sintomticas
Epidemiologia
Talocalcaneana e calcaneonavicular so as mais frequentes(90%) e mais
relacionadas a sintomas.
Barra corre do processo ant do calcneo lateral a faceta anterior dorsal e
medialmente para a superficie extraarticular lateral e dorsolateral do navicular e
na faceta mdia da articulacao talocalcaneana.
Causa + frequente p plano fibular espstico
Incidncia de 1% na populao
Assintomtico em 76% dos portadores.Bilateral em 50 a 60% dos casos.
Ocorre entre os 8 e 12 anos na coalizao calcaneonavicular e 12 a 16 anos na
talocalcaneana.
Patogenese
Coalizo tarsal herana autossmica dominante de penetrncia quase
completa(Leonard)
Outras causas de retesamento dos fibulares AR, tu, fx osteocondral, infeco
Aspectos Clinicos
Sintomas: dor poro dorsolateral do p perto do seio do tarso, dificuldade para
deambular em superficies irregulares,fadiga do p , claudicao.Exame fisico
pode ou nao mostrar reduao da adm da subtalar e diminuiao do arco
longitudinal medial.
Coalizazo calcaneo navicular pode cursar com mobilidade presente da subtalar.
Aspectos Radiograficos
RX posio obliqua lateral - importante para diagnstico da coalizao
calcaneonavicular.Rx lateral com processo do calcaneo alongado anteriormente
= sinal do focinho de tamandu.
Pseudocoalizo- protuberncia da tuberosidade ant do calcneo sendo
confundida com coalizo.

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Formao do bico dorsal anterior no talus tao comum na coalizao subtalar raro
na calcaneonavicular
Sinais RX(perfil) 1 bico da cabea do talus na margem articular dorsal
2-alargamento ou arredondamento do processo lateral do talus qdo ele colide
com sulco calcaneo
3-estreitamento do espao articular talocalcaneano posterior
4-perda da articulao talocalcanea media
O sinal do C de Lefleur formada pelo contorno medial da cupula tarsal e pelo
contorno inferior do sustentaculo do talus.Indicador de coalizao talocalcaneana.
Tratamento
Indicado apenas para coalizoes tarsais sintomaticas.
Coalizao calcaneonavicular - Deve ser tentado tratamento nao operatrio com
gesso por 4 semanas podendo repeti-lo se necessario.Modificaao das
atividades,AINHs,palmilhas podem ser utilizados no tratamento.
Na falha do tratamento conservador pode ser utilizado o tto cirurgico.
Tratamento cirurgico ressecao da barra com interposiao de musculo(ext
curto dos dedos Bentzon), gordura. Artrodese subtalar ou triplice sao opes
de tto cirurgico em adultos com artrose degenerativa.
A resseco da barra no garante a melhora dos sintomas.
A presena de um esporao talar nao indicativo de artrose degenerativa e
portanto nao contra indicaao para resseccao.
Coalizao talocalcaneana - Indicaes de resseco falha tto conservador,
ausencia de artrose na articulao subtalar,coalizo com menos da metade(50%)
da superficie articular subtalar.Valgismo retrope menor que 16o.
Coalizo com mais de da superfcie total das articulaes subtalares ou sinais
de artrose

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