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Princpios da Medicina de Famlia:


quatro pilares que definem sua identidade
Family Medicines ground principles: four pillars for defining its identity
Principios de la Medicina de Familia: cuatro pilares para definir su identidad
Marco Aurelio Janaudis*

Resumo: A conceituao que McWhinney faz da Medicina de Famlia parte de uma perspectiva histrica que remonta aos finais do
sculo XIX e incio do XX. A reforma do ensino mdico trouxe benefcios inegveis de qualidade. E com eles vieram, como tributo necessrio, algumas perdas. A fragmentao do saber mdico acarretou a consequente fragmentao da relao mdicopaciente. Existe
um estreito relacionamento, na abordagem proposta pela Medicina de Famlia, entre a atuao junto ao paciente e junto ao aluno
que est sendo formado. Temos assim as componentes bsicas, tanto do corpo de conhecimentos tericos e metodolgicos, como da
prtica da Medicina de Famlia. Por um lado, Ateno Primria sade, o que implica conhecer o paciente individualmente, alm da
comunidade onde se estar inserido. Por outro, duas componentes que derivam do carter reflexivo sempre presente na prtica da
Medicina de Famlia: a educao mdica e a vertente humanista. O humanismo na Medicina de Famlia constitui auxlio que facilita
a reflexo profissional. O perfil peculiar que esse trip confere Medicina de Famlia faz com que alguns pesquisadores apontem uma
quarta caracterstica: a formao de lideranas. O Mdico de Famlia um formador de lideranas, um criador de opinio, e sempre um
interlocutor para o paciente e para o aluno. Os quatro pilares so ao mesmo tempo apoio e norte de ao, bases tericas que garantem
a identidade de valores e estratgias de atuao. A anlise de cada um desses pilares merece ateno especial, para entendermos melhor
o perfil desse profissional.
Palavras-chave: Medicina de Famlia princpios. Ateno primria.
Abstract: McWhinney definition of Family Medicine is part of a historical perspective that goes back to the end of the Nineteenth
century and the beginning of the Twentieth century. The reform of medical teaching brought undeniable benefits as regards quality.
And with them some losses happened as well, as a necessary tribute. The fragmentation of medical knowledge brought the consequent
fragmentation of the relationship patient-doctor. There is a close relationship, in the approach proposed by Family Medicine, between
the work with patients and pupils being trained. We have thus the basic components both of the body of theoretical and methodological knowledge and of the practice of Family Medicine. On the one hand, Primary Attention to health, which implies to know patients
individually, and also the community they are in. On the other, two components that come from the reflexive character in the practice
of Family Medicine: medical education and the humanist attitude. The humanism in Family Medicine is a tool for facilitating professional
reflection. The peculiar profile these three pillars confer to Family Medicine makes some investigators point to a fourth characteristic:
education for leadership. Family doctors are leaders coaches, opinion makers, and always interlocutors for patients and students. The
four pillars are at the same time a support and an action guide, theoretical bases that guarantee the identity of values and strategies
for acting. The analysis of each one of these pillars deserves special attention for us to better understand this professional profile.
Keywords: Family Medicine ground principles.
Resumen: La definicin de McWhinney de la Medicina de Familia es parte de una perspectiva histrica que comienza al final del siglo
diecinueve y el principio del siglo veinte. La reforma de la enseanza mdica trajo ventajas indiscutibles en cuanto a la calidad. Y con ello
algunas prdidas, como un tributo necesario. La fragmentacin del conocimiento mdico trajo la fragmentacin de la relacin doctorpaciente. Hay una relacin cercana, en el acercamiento propuesto por la Medicina de Familia, entre el trabajo con pacientes y alumnos
entrenados. Tenemos as los componentes bsicos del cuerpo del conocimiento terico y metodolgico y de la prctica de la Medicina
de Familia. Por una parte, Atencin Primaria a la salud, que implica conocer a los pacientes individualmente, y tambin la comunidad en
la que ellos estn. Por otra parte, dos componentes que vienen del carcter reflexivo de la prctica de la Medicina de Familia: educacin
mdica y actitud humanista. El humanismo en la Medicina de Familia es un instrumento para facilitar la reflexin profesional. El perfil
peculiar que estos tres pilares confieren a la Medicina de Familia hace investigadores indicaren una cuarta caracterstica: educacin
para el liderazgo. Los mdicos de familia son entrenadores de lderes, creadores de opinin, y siempre interlocutores para pacientes y
estudiantes. Los cuatro pilares son al mismo tiempo un apoyo y una gua de accin, bases tericas que garantizan la identidad de valores
y estrategias para la interpretacin. El anlisis de cada uno de estos pilares merece atencin especial de nosotros como para entender
mejor este perfil profesional.
Palabras-llave: Medicina de Familia principios.

* Secretrio Geral da SOBRAMFA Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia. Professor de Medicina da Faculdade de Medicina de Jundia. Doutorando da
Faculdade de Medicina USP. E-mail: marcojanaudis@sobramfa.com.br

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da

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Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

Seu sentido da Medicina era mais


cordial, mais humano que o nosso.
Ainda persistia neles o velho mdico
de famlia. Talvez no sabiam mais do
que os que vieram depois,
mas certamente foram melhores,
e mais sbios at.
Porque esquecemos que a
sabedoria no apenas conhecer as
coisas, mas am-las.
Gregrio Maran

Um olhar histrico
A obra de McWhinney1 referncia obrigatria quando se trata
de sistematizar e definir o corpo
prprio de conhecimentos princpios, metodologia, pesquisa e
objetivos da Medicina de Famlia
como cincia mdica da atualidade.
O autor adverte, no prefcio desta obra, que existem basicamente
dois tipos de tratados: de um lado,
h os que se propem compilar os
conhecimentos existentes num determinado campo do saber mdico;
do outro, existem aqueles, entre os
quais inclui o seu, cujo objetivo
primordialmente definir e conceituar os modos dessa cincia. , pois,
uma obra de conceitos e definio
de fronteiras, passo imprescindvel
quando se pretende estabelecer
uma cincia como tal, com contedo e metodologia prprios.
A conceituao que McWhinney faz da Medicina de Famlia
parte de uma perspectiva histrica
que remonta a finais do sculo XIX
e incio do XX. Eram momentos
em que a educao dos mdicos
norte-americanos distava muito do ideal de qualidade, por no
acompanhar na prtica o progresso real das cincias afins. Os fundadores da escola mdica John
Hopkins (1889) William Osler,
Halsted, Hurd, Welch, Kelly perseguiram um objetivo claro: estabelecer a formao acadmica dos

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mdicos em bases cientficas. Com


esse novo modelo de excelncia e
inspirado tambm nas Faculdades
de Medicina da Alemanha, Flexner elabora o seu informe (1910),
que ser ponto de partida de uma
revoluo na reforma da educao
mdica. As faculdades de Medicina
sero, deste ponto em diante, regidas por cientistas e pesquisadores,
profundos conhecedores do campo
de pesquisa em que estavam especializados. Era o incio da era da especializao no ensino mdico, na
tentativa bem sucedida de garantir a qualidade dos futuros mdicos. O mdico generalista tinha
seus dias contados na Academia.
A reforma do ensino mdico trouxe benefcios inegveis
de qualidade. E com eles vieram,
como tributo necessrio, algumas
perdas. A fragmentao do saber
mdico, instalada como recurso
de progresso cientfico na prpria
academia acarretou a consequente
fragmentao da relao mdico-paciente: dependendo da doena
que acometesse o paciente, seria
um ou outro mdico quem cuidaria
dele. Dividia-se a Cincia Mdica,
para melhor conhec-la, domi
n-la e ensin-la; e nessa diviso o
paciente foi naturalmente atingido. O prprio Flexner2 reconhecia
que, dentro do muito que se tinha
ganhado com a reforma, estava comeando a perder-se algo importante que possuam os fundadores
deste movimento de qualidade no
ensino mdico Osler, Janeway,
Halsted: o sentido de integrao do
paciente e da doena, verdadeira
arte mdica, algo que no se conseguiria facilmente substituir.
A partir da dcada de 60, as
atuaes em sade comearam a
ser classificadas de acordo com o carter dos servios prestados. Assim,
num nvel denominado primrio,
estava includa a ateno mdica,
pessoal e continuada, constituindo
porta natural de entrada para o

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atendimento mdico, independente da molstia que acometesse


o paciente. O nvel secundrio inclua a ateno prestada pelos especialistas, de acordo com a doena
concreta de cada paciente. Finalmente, o nvel de ateno terciria
compreenderia servios altamente especializados e procedimentos
hospitalares. Essa classificao, sem
trazer nenhuma novidade substancial de conceitos, contribua com
uma perspectiva lgica no cuidado
do paciente e na diviso de papis
e funes dos mdicos.
Esta nova tica de ateno
sade enfatizada por McWhinney na sua perspectiva histrica, fazendo notar que com o aumento de
doentes crnicos, o mdico obrigado a acompanhar o paciente durante um perodo biogrfico maior,
ajudando-o a adaptar-se a sua nova
situao. Sem deixarem de existir
questes pontuais no atendimento
mdico, representadas por afeces
especficas que requerem um conhecimento especializado, o paciente no seu percurso de vida
exposto a doenas comuns e com
carter crnico, as chamadas doenas mais prevalentes na populao.
So pacientes que devero ser cuidados por longo tempo, representam um nmero elevado dentro da
populao geral, beneficiar-se-o
das medidas de preveno e educao em sade e, provavelmente, outras molstias lhes afetaro
durante esse perodo, requerendo
tambm cuidados. Nesse contexto,
fcil deduzir a necessidade que o
mdico tem de conhecer e entender bem o paciente, assim como o
meio que o circunda, para poder
cuidar dele com competncia. Esse
o ncleo conceptual da Ateno
Primria que o autor considera
elemento essencial na definio da
Medicina de Famlia.
Temos assim a Ateno Primria como a natural porta de entrada
para a sade, o primeiro contato do

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Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

qual deve se esperar competncia


e resoluo dos problemas que se
lhe apresentam. tarefa das polticas de sade preparar o cenrio
profissional para aqueles que tero como misso providenciar a
Ateno Primria em Sade, incluindo as condies de trabalho e
a gesto financeira. responsabilidade das instituies de ensino a
formao desses profissionais. No
caso que nos ocupa, a formao
do mdico adequado para providenciar essa assistncia misso da
Universidade.
Formar o mdico adequado,
competente, atualizado, com bagagem cientfica e postura profissional para protagonizar a atuao
em Ateno Primria o desafio
que o final do sculo XX coloca s
instituies universitrias.

Pacientes procura de um
mdico pessoal
As histrias que um mdico
de famlia tem a oportunidade de
viver diariamente so muitas e
constituem a melhor explicao
para a sua profisso. Os pacientes
logo entendem o que Medicina
de Famlia; e quando ela existe e
funciona a procuram sem hesitar.
Mas a cultura de especialidades que
se encontra instalada na assistncia
sade pblica e privada atinge
o prprio paciente que desconfia de
uma novidade que lhe lembra tempos antigos e se pergunta se isso
o mdico de famlia ainda existe. como ter medo de acreditar
em algo que, sendo bom, tememos
constatar tratar-se de uma miragem.As histrias vm dos pacientes
e dos prprios mdicos de famlia,
que as incorporam para explicar,
com exemplos, a sua funo. de
justia relatar o modo como um
velho professor se definia a si mesmo: Sou afirmava o mdico de
passar mal. E esclarecia: Quando
as pessoas tm dor de cabea, pro-

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curam o neurologista. Quando tm


dor nas costas, vo atrs do ortopedista e alguns do reumatologista.
Quando o assunto dor no peito,
pontadas, batedeiras, toca procurar o Cardiologista, quem sabe at
o pneumologista. Mas quando as
pessoas passam mal, acabam me
procurando diretamente. Acho que
sou o mdico de passar mal.
Diante de tamanha clareza, a
memria deita mo de outras histrias, que, por similaridade, agregam transparncia no tema que
nos ocupa. A figura do mecnico
o homem de toda confiana que
cuida do carro, seja qual for o problema que apresenta impe-se
tambm como modelo. No necessrio diagnosticar previamente
qual o defeito que o carro tem,
apenas os sintomas. E o mecnico,
se competente, encarregar-se- de
dar o diagnstico e providenciar a
soluo adequada. Igual acontece
com a Medicina de Famlia: as pessoas tm um problema e em vez de
tentar adivinhar o que tem, e acertar o especialista adequado coisa
que raramente acontece nos procuram e ns diagnosticamos, resolvemos, ordenamos a confuso que
a doena causa e at podemos chamar um especialista quando for o
caso. Trata-se de acertar o mdico,
no a doena. Lidar com a doena
competncia do mdico, no do
paciente.
preciso reinstalar a cultura
do mdico de famlia, com credibilidade. No difcil, mas requer
competncia, dedicao, compromisso com um ideal que se resume
em saber cuidar, querer cuidar
dos outros. Estar do lado de quem
sofre, esforar-se por entend-lo,
dar respostas s dvidas do paciente, ampar-lo nos seus medos. Esse
mdico que cuida o mdico de famlia. E cuida sempre, sem importar-se com a doena que afeta ao
paciente. Cuida porque conhece o
paciente e conhecido dele. Cuida

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a todo o momento, est junto do


paciente onde quer que o paciente
esteja: no seu consultrio, na casa
do enfermo, no hospital onde porventura o doente tem de ser internado. E est do lado com conscincia de misso, procurando resolver,
atento s expectativas do paciente e
da famlia. Quem tem muitos mdicos acaba no tendo nenhum
diz um ditado popular. E verdade.
Quanto mais mdico, pior dizia
outra paciente, velha conhecida
a gente no sabe o que acontece e acaba tomando um monte de
remdio, fazendo muito exame.
Olha, doutor, muito mdico com
o paciente como muita mulher
numa cozinha: s d confuso e
nunca sai o almoo.

A identidade do Mdico
de Famlia
Esta flexibilidade de atuao
do mdico de famlia desdobra-se
em importantes consequncias
e serve para esclarecer alguns aspectos nem sempre bem compreendidos da sua funo. Pretender
definir o espectro de atuao do
mdico de famlia, sem levar em
conta a comunidade afinal composta de pacientes individuais na
qual atua, imprudente e provavelmente impreciso. O papel do
mdico de famlia corre paralelo
com as necessidades de ateno
primria da comunidade, com os
recursos mdicos disponveis e com
a prpria cultura dessa comunidade. Comunidades diferentes do
ponto de vista social, econmico,
cultural requerero ateno diferente. Se em algumas funo do
mdico de famlia assistir a todos
os indivduos em ateno primria, includa a ateno sade da
mulher, pr-natal, obsttrica e peditrica, em outras, sua funo ser
primordialmente clnica, generalista, voltada para a medicina interna.
O que delimita seu campo de atua

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Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

o so os recursos existentes no
local da comunidade e, tambm, a
cultura desta comunidade. De nada adiantaria impor comunidade
uma tarefa a ser desempenhada pelo mdico de famlia por exemplo,
assistncia ginecolgico-obsttrica
, quando a cultura existente nessa comunidade solicita, para essas
funes, outro profissional.
A outra concluso uma advertncia, corroborada pelos estudiosos do tema: mais til do que se
perder em discusses semnticas
tentando definir o que o mdico
de famlia faz, delinear, uma vez
e outra mediante a reflexo que
acompanha sua atuao, como o
faz, qual o seu estilo, e se adota
em todo o momento uma postura que privilegia o relacionamento
com o paciente. O seu compromisso profissional com a pessoa,
no com uma tcnica determinada, ou com um procedimento, ou
grupo de doenas, ou mesmo com
os domnios de um conhecimento especfico. Isso evita equvocos
que podem degenerar em suscetibilidades com outras disciplinas
mdicas3.
Em editorial4 de recente publicao, mostra-se como deve ser, na
prtica, a postura de um generalista, em verso acadmica, de um
mdico de famlia. As necessidades
de cuidado que um paciente apresenta, especialmente os pacientes
crnicos com frequentes comorbidades, requerem um profissional
que o aborde com perspectiva ampla e que adote como metodologia
do cuidar uma viso mais abrangente. Nessa nova perspectiva,
o mdico deve decidir as opes
melhores de ao clnica para o paciente, tendo ao mesmo tempo a
necessria sensibilidade para coordenar as prioridades dos diferentes
problemas de sade que o paciente
apresenta com as prioridades vindas dos valores e sentimentos do
paciente. Deve tambm reconhe-

O Mundo

da

cer que do prprio paciente e da


famlia de onde lhe chegam muitas
vezes as melhores sugestes para
cuidar de um paciente crnico,
atendendo ao controle dos sintomas, da qualidade de vida e da
dignidade. O paciente, a famlia e
consequentemente o entorno social e comunitrio so, desse modo,
colaboradores do mdico, que tem
de aprender a falar a linguagem deles e a dialogar na procura solidria
das melhores solues. O mdico
de famlia assume um papel central e integrador, para coordenar
todos os esforos de ajuda ao paciente. Convertido num verdadeiro gestor de sade, torna-se um
colaborador, em primeiro lugar, do
paciente para administrar a doena
e as limitaes e, depois, trabalha
em parceria com os especialistas
e os outros profissionais de sade
para questes especficas.

A formao do Mdico
de Famlia: a resposta
acadmica
A resposta acadmica para a
formao dos mdicos generalistas
tem variado nos anos subsequentes
Conferncia Internacional sobre
Ateno Primria5. Enquanto em
alguns pases as recomendaes
da Conferncia vieram ao encontro do j iminente crescimento
de especialidades voltadas para a
ateno primria, como o caso da
Medicina de Famlia, em outros a
demanda de profissionais com este
perfil desejado ficou desatendida.
A explicao mais lgica para este
ltimo caso o de que as Escolas e
Faculdades de Medicina continuaram focadas na formao de especialistas por estarem aliceradas no
paradigma educacional, em que a
qualidade do mdico est tradicionalmente atrelada ao seu preparo
como especialista.
Criar um novo modelo de mdico, com capacidade para resolver

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com competncia 90% dos problemas surgidos na ateno primria,


com habilidades de preveno em
sade, capaz de cuidar de todos
os indivduos independentemente do sexo, idade, condio social
e da patologia que lhes afete, em
ateno continuada, abrangente, coordenando as componentes
biopsicossociais, integrando cada
indivduo no contexto da sua famlia e comunidade, sendo ao mesmo tempo um educador em sade,
requer uma verdadeira mudana
de paradigma educacional no ambiente acadmico. Tornar-se-ia
preciso instalar na Universidade
um novo cenrio de aprendizado,
com o reconhecimento e o prestgio
que lhe devido, para promover a
formao de mdicos generalistas
possuidores dessas competncias.
Esse seria o caminho possvel para
facilitar uma resposta positiva das
instituies formadoras.
Essa , justamente, a misso da
Medicina de Famlia como disciplina acadmica, e a Organizao
Mundial dos Mdicos de Famlia
(WONCA) sente-se chamada a colaborar. A partir de 1980, inicia-se
uma estreita colaborao entre a
WONCA e a Organizao Mundial
da Sade (OMS), que culmina numa reunio histrica em 1994, Ontrio, Canad, com a elaborao de
um documento conjunto voltado
para tornar a prtica e a Educao
Mdica mais relevante para as necessidades das pessoas e a possvel
contribuio do mdico de famlia6.
Esse documento enfatiza a necessidade de implantar a Medicina de
Famlia como disciplina acadmica
nas faculdades de Medicina. Seria
funo desta disciplina promover
um equilbrio entre generalistas
e especialistas, constituindo-se
tambm em recurso de educao
mdica continuada para que os estudantes, futuros mdicos, aprendessem a responder s necessidades

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Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

das pessoas ao nvel individual,


da comunidade e da nao. De
modo explcito enfatiza-se nesse
documento a importncia da relao pessoal ntima entre o mdico
e o doente, j que em muitos casos
o diagnstico e tratamento dependem diretamente dessa relao, e
a incapacidade para constru-la resulta em ineficcia. A importncia
da dimenso humana na formao
do mdico , pois, um consenso
universal, com peculiar importncia na Ateno Primria Sade,
contexto prprio da Medicina de
Famlia.
Surge desse modo a figura
do mdico de famlia como um
dos atores principais da proposta
Sade para Todos colocada pela
OMS h 25 anos. Reconhece-se no
cenrio mundial o papel principal
que o mdico de famlia deve desempenhar na Ateno Primria
Sade para garantir qualidade, eficincia, administrao de custos, e
a desejada proporo que um Sistema de Sade deve possuir para
ser eficaz. Aponta-se tambm que,
para conseguir esses objetivos, esse
profissional deve possuir alta competncia para cuidar dos pacientes e
saber integrar com perfeio os cuidados individuais com os coletivos.
Cuidar da pessoa, para poder cuidar
da famlia e da comunidade.
A Medicina de Famlia requer,
como elemento indispensvel, que
o mdico conhea o paciente e o
seu meio, para poder cuidar dele nas afeces comuns de sade.
Note-se que comum no equivalente a sem importncia. Comum
refere-se ordem de frequncia do
fenmeno e no gravidade deste.
O equvoco terminolgico costuma
proceder do raciocnio inverso que,
esse sim, verdadeiro: os eventos
graves, no so ordinariamente comuns, at por motivos de preservao da espcie.
Num trabalho extraordinariamente sugestivo7, a comear pelo

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ttulo, Novos Oslerianos e Flexnerianos Reais, os autores analisam


o perfil de mdico que as faculdades de medicina devem preparar
para o sculo XXI. Levantam a
questo, j debatida aqui, da despersonalizao da medicina e do
progresso cientfico, com a varivel
do mercado de trabalho real com
que os futuros mdicos devero se
deparar. Sugerem que as faculdades de Medicina criem condies
para formar o aluno conforme um
modelo mdico que inclua em moderno sinergismo, o estilo osleriano
e um flexerianismo realista, preparando o profissional para o sculo
XXI. O novo oslerianismo implicaria o ensino simultneo da tica e
da clnica, junto do paciente, numa
deciso nica. Os traos de um flexnerianismo real so representados
pela necessidade de uma metodologia elaborada e de um preparo
cientfico adequado, o que longe
de opor-se ao modelo osleriano o
complementa. Propem, por tanto,
a elaborao de um curriculum articulado com base em osleniarismo
e flexnerianismo, em moldes modernos, unindo cooperativamente
arte e cincia; e chamam a ateno
para os valores que a educao deveria promover, fomentar e auxiliar para firmar os conceitos. Nesse
processo, a contribuio de outros
estudiosos filsofos, antroplogos, humanistas em geral surge
como uma pareceria moderna
necessria. Esse ponto de vital
importncia para entender a componente propriamente humanista
que a Medicina de Famlia incorpora na sua metodologia.
A Medicina de Famlia vem
sendo delineada como especialidade h quase 40 anos em muitos
pases. A incorporao acadmica
nas Universidades tem variado de
um pas para outro e, mesmo dentro de um pas determinado, a implantao de Departamentos nas

O Mundo

Escolas Mdicas tambm sujeita


a variaes. Apesar da variedade,
duas concluses so claras. Primeiramente, a credibilidade da Medicina de Famlia como especialidade
diretamente proporcional sua
incorporao acadmica. a instalao universitria torna transparentes os valores dessa especialidade
conferindo-lhe a credibilidade devida e permitindo a prtica clnica
e educacional dos novos paradigmas que prope. Em segundo
lugar, o impacto da Medicina de
Famlia quando incorporado num
Sistema de Sade faz diferena nos
resultados da Ateno Primria
Sade8.
A afirmao da identidade da
Medicina de Famlia como especialidade passa necessariamente pela
sua progressiva insero universitria como disciplina acadmica.
deste modo, com atuao prpria
nos currculos de graduao e psgraduao do curso mdico, que
se torna possvel primeiramente
vocacionar os estudantes, futuros
mdicos, para esta opo profissional. Uma vocao que desperta ao
contato com modelos reais, com
mdicos de famlia que possuam
respeitabilidade acadmica, e que
ensinam praticando Ateno Primria com resolutividade e competncia. bvia a dificuldade que
entranha pretender recrutar profissionais para uma especialidade
ausente na escola mdica. Em segundo lugar, a instalao acadmica chamar a si as lideranas
emergentes presentes nos estudantes, conquistando prestgio entre os
prprios acadmicos. Finalmente,
quando possuidora de um lugar
prprio na academia, a Medicina
de Famlia exercer o importante
papel da Educao Continuada de
todos os que atuam na Ateno Primria, garantindo a qualidade dos
profissionais e avaliando os processos de certificao.

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Sade, So Paulo: 2010;34(3):300-310.

Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

A atuao prtica:
os quatro pilares
Existe um estreito relacionamento, na abordagem proposta
pela Medicina de Famlia, entre a
atuao junto ao paciente e junto
ao aluno que est sendo formado.
De volta aos relatos histricos, um
autor9 remonta-se a 1962, quando
os Mdicos Generalistas no Canad
iniciaram seu envolvimento com a
educao mdica, surgindo daqui a
semente para o nascimento formal
da Medicina de Famlia. Anota nesta reflexo histrica que o papel do
mdico de famlia no transitar,
sem objetivo fixo, de um campo
da medicina para outro, mas ser de
verdade um homem de cincia que
saiba aplicar a arte da moderna medicina. A pergunta que se formula
diz respeito ao processo de educao: Como formar esse mdico? E,
reconhecendo no ser simples, de
todo ponto de vista evidente que
preciso construir um profissional
moderno, atualizado, que atenda
s expectativas da populao e que
esteja atento sendo um lder ao
processo de educao continuada.
Essa questo educacional tem estado inevitavelmente presente no
desenvolvimento da Medicina de
Famlia. Surge assim uma outra
dimenso essencial na prtica da
Medicina de Famlia, instalada no
contexto acadmico: a dimenso
educacional, o pensar no processo
de educao mdica. O mdico de
famlia , sempre, um educador.
Aparecem, assim, com nitidez
as componentes bsicas, tanto do
corpo de conhecimentos tericos
e metodolgicos, como da prtica
da Medicina de Famlia. Por um
lado, Ateno Primria sade, o
que implica conhecer o paciente
individualmente, alm da comunidade onde se estar inserido para
atuar com eficcia. Por outro, duas componentes que derivam do
carter reflexivo sempre presente

O Mundo

da

na prtica da Medicina de Famlia,


talvez uma das disciplinas mdicas
com maior perfil autoreflexivo,
na opinio de McWhinney1. Estas
so: a educao mdica e a vertente
humanista. O humanismo na Medicina de Famlia, muito prximo
do que um autor caracteriza em
William Osler como exerccio filosfico da profisso10, constitui
assim auxlio que facilita a reflexo
profissional primeiramente, sendo
tambm um recurso imprescindvel
no processo de educao mdica,
tambm hbitat natural do Mdico
de Famlia.
O perfil peculiar que esse trip confere Medicina de Famlia,
faz com que alguns pesquisadores
apontem uma quarta caracterstica
que decorre naturalmente dentro
deste conjunto bem definido: a
formao de lideranas11. O Mdico de Famlia um formador de
lideranas, um criador de opinio,
e sempre um interlocutor eficaz
para o paciente e para o aluno que
procuram ajuda.
Os quatro pilares Ateno Primria, Educao Mdica, Humanismo e Formao de Lideranas so
ao mesmo tempo apoio e norte de
ao, bases tericas que garantem
a identidade de valores e estratgias
de atuao. So, simultaneamente,
o combustvel e a engrenagem que
fazem funcionar o que foi denominado, com expresso feliz, de
idealismo prtico da Medicina de
Famlia12. A anlise de cada um
desses quatro pilares merece uma
ateno especial, para entendermos
melhor o perfil desse profissional
que tem sua razo de ser num verdadeiro compromisso existencial.
As palavras de um dos diretores da
American Academy of Family Physicians ilustram este compromisso:
Somos a interseo entre a cura
e o cuidado, entre a tecnologia e a
confiana, entre as foras econmicas e a igualdade social13.

Sade, So Paulo: 2010;34(3):300-310.

O 1 Pilar: Ateno
Primria e Medicina
Centrada no Paciente
Atuar em Ateno Primria
implica conhecer o que comum,
estar familiarizado com as doenas
prevalentes, permitindo resoluo
de 85% das queixas dos pacientes e,
simultaneamente, conhecer a pessoa. Um conhecimento apenas das
prevalncias sem a habilidade para
conhecer a pessoa acaba em insucesso. Por isso, o conhecimento da
pessoa passo indispensvel para
atuao eficaz em nvel primrio.
Medicina Centrada no Paciente
requer do mdico um especial interesse que lhe ajude a percorrer o
caminho entre a pessoa doente e o
significado que a enfermidade tem
para o paciente. A doena para o
enfermo uma maneira de estar na
vida quer dizer, uma forma de vida que tem sua linguagem prpria
e que deve encontrar no mdico
sensvel o receptor necessrio para
uma decodificao adequada dos
significados14.
Tudo comea no relacionamento entre o mdico e o paciente,
numa interao pessoal e personalista quer dizer, leva em considerao a individualidade das pessoas
envolvidas e cabe ao paciente o
papel de protagonista neste cenrio. Partindo desta premissa,
possvel estudar a postura que o
mdico dever adotar para levar
adiante este relacionamento e,
apoiado nele, conduzir sua funo
de cuidador com eficcia. As consideraes decorrentes deste estudo
sero, pois, verdadeiros elementos
metodolgicos, prprios da abordagem proposta pela Medicina de
Famlia. Uma metodologia que tem
como ncleo a pessoa do paciente:
Medicina Centrada no Paciente
conhecida em ingls como Patient Centered Method, Patient Based
Medicine15.

305

Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

McWhinney 1 claro na sua


afirmao: [...]conhecemos a pessoa antes de conhecer a doena.
O que significa que os recursos
naturalmente utilizados para conhecer pessoas devem fazer parte
dos modos e do instrumental do
mdico. Aqui entram aspectos to
pouco concretos e nada mensurveis, como a intuio, as emoes
prprias e alheias e as variadas
vertentes que levam empatia e
compreenso entre os seres humanos. Poder-se-ia dizer, com razo,
que so questes dependentes da
subjetividade; mas assim que as
coisas se passam entre os seres humanos, quando se trata de decidir
temas de vital importncia. Basta
lembrar os critrios que levam a
decidir pelas amizades, pela constituio de uma famlia, pela simpatia, amor ou repulsa, enfim, pelo
que concerne ao universo factual
de decises na vida cotidiana do ser
humano. As maneiras naturais de
relacionamento entre as pessoas
so, na Medicina de Famlia, tambm metodologia, questes que requerem abordagem cientfica.

O 2 Pilar: Educao Mdica


e Metodologia Cientfica
A construo do novo paradigma que conduz metodologia
centrada no paciente implica, como
condio de prpria subsistncia,
pensar como se podem ensinar
todas essas questes, no mbito
acadmico, na Universidade. O estabelecimento da Medicina de Famlia como disciplina acadmica,
com corpo prprio de conhecimentos, mtodos de pesquisa, produo
cientfica e publicaes, depende
em grande parte de uma sistemtica tambm prpria no mtodo de
ensino.
Voltando nosso olhar para a
histria, deparamo-nos com um
interessante artigo elaborado por
um dos fundadores da Medicina

306

de Famlia, quando iniciava sua


instalao como disciplina acadmica nos pases anglo-saxnicos16.
O autor aponta para a necessidade
que o mdico de famlia tem de fazer pesquisa e de ensinar por meio
deste trabalho de investigao.
Sem essas componentes comenta McWhinney , nunca passaremos das impresses aos fatos, no
construiremos uma metodologia
que nos permita ensinar este modelo aos que venham depois, e ficaremos transmitindo a impresso
de que nosso modo de trabalhar
depende apenas do carisma e da
inspirao individual. Faltando a
sistemtica e a metodologia, que
permita tornar o modelo matria de aprendizado fazer escola,
como diziam os antigos , permanece-se no individualismo, o que
acaba tirando-lhe credibilidade
por no ser possvel de reproduzilo e incorpor-lo na formao universitria.
Entende-se bem por meio dessa
advertncia a grande ateno que
os mdicos de famlia dedicam ao
tema educacional. Uma dedicao
que ao longo dos ltimos 30 anos,
tem chegado a ser no apenas importante, mas essencial. Hoje em
dia, consenso universal que no
se pode exercer a Medicina de Famlia no mbito acadmico, na faculdade de Medicina, sem pensar
em Educao. Aquilo que comeou por ser uma necessidade para
a instalao universitria do novo paradigma de ateno mdica,
acabou constituindo pelo contato
ininterrupto com o aluno, pela reflexo continuada e pelas pesquisas
produzidas nesse mbito espao
propcio para pensar em Educao
Mdica como um todo.

Cincia e Arte: um
aprendizado simultneo
A Medicina de Famlia tem intimidade no tratamento da medicina

O Mundo

como arte. Um bom amigo comentou-me em certa ocasio que o que


lhe fascinava na Medicina de Famlia que, quando estava no seu
consultrio esperando os pacientes,
nunca sabia o que iria entrar por
essa porta. Interpretando sua frase
e fazendo um fatorial, poderamos dizer: quem vai entrar, com
que queixa, com que manifestaes de uma doena, com que medos, expectativas, possibilidades, e
o que espera de mim.
De modo elegante, uma autora
expe essas questes num artigo
de referncia obrigatria17. A dupla funo do mdico entender
a doena e entender o doente requer uma integrao metodolgica dos conhecimentos objetivos,
das evidncias mdicas, com os
aspectos que caem no mbito da
subjetividade, como o mundo do
paciente, e o que o mdico capaz
de captar, interpretar e, naturalmente, utilizar em benefcio deste.
O entendimento clnico requer, em
palavras da autora, saber integrar
o conhecimento e a percepo dos
aspectos particulares com os gerais,
provenientes do conhecimento
mdico universal. Essa percepo
interpretativa, que os mdicos experientes possuem, muitas vezes
tcita, intuitiva, subjetiva e est
compreendida no contexto da arte
mdica. No oposta, mas complementar ao que se considera cincia
mdica, e como tal, sendo um recurso para cuidar, deve ter tambm
seu desenvolvimento cientfico.
Toca-se aqui num ponto nevrlgico
de como se pode e deve desenvolver a arte mdica, em aprendizado
paralelo com os conhecimentos
tcnicos. Tentaremos explic-lo
sucintamente.
Bem verdade que a intuio
do mdico, as percepes que a
experincia lhe traz, fruto do seu
aprendizado prtico no contato
com o ser humano uma antropologia clnica de ao, de moldes

da

Sade, So Paulo: 2010;34(3):300-310.

Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

claramente fenomenolgicos ,
atua de modo simultneo, no mesmo momento da ao clnica. Dificilmente o mdico pra e reflete
sobre essa percepo, que, intuitivamente, utiliza para compreender
melhor o paciente que tem na sua
frente. E quando o faz, nem sempre sabe explicar verbalizando
e explicitando com detalhe em
que consiste. Mas, que o mdico
no consiga explicitar sua ao
a maior parte das vezes nem se
prope a faz-lo no dispensa
cincia de se questionar sobre o
processo. Em palavras da autora,
no se trata de que o mdico seja
sempre capaz de nos descrever o
processo intuitivo de compreenso,
mas sim que estabelea um desafio
para que a cincia e a pesquisa procurem compreender mais, melhor
e com maior profundidade o que
realmente acontece no ato clnico.
Isso nos coloca em cheio no campo da pesquisa qualitativa, campo
frtil e necessrio em Medicina de
Famlia, que descreve e analisa os
fenmenos para assim procurar
entend-los.
A arte mdica se constri por
meio dessa perspectiva qualitativa,
fazendo-se tambm cincia. Desse
modo, possvel ensinar e transmitir o que, de outro modo, no mbito
do apenas implcito ou mesmo das
genialidades e intuies individuais
no seria passvel de aprendizado.
O fato de que a histria de vida e os
sentimentos do paciente no sejam
traduzveis em nmeros e estatsticas, mas sim compreendidos pela
intuio e escuta atenta do mdico,
no significa que no possam ser
trabalhados e, consequentemente,
ensinar a cincia que com eles trabalha. A arte mdica requer, portanto, um aprendizado que tem
de se desenvolver proporcionalmente ao conhecimento tcnico.
O embrio que o aluno possui a
interao singela com o paciente
tem de ser cuidado, nutrido e de-

O Mundo

da

senvolvido no mdico adulto em


proporo com os outros aprendizados cientficos.
Esse sinergismo harmnico
analisado com originalidade18 pelos criadores dos POEMs (Patient
Oriented Evidence that Matters), um
instrumento de reviso bibliogrfica que peneirando as principais
publicaes cientficas sabe extrair
aquelas que possuem concluses
relevantes para a prtica do profissional de Ateno Primria o
mdico de famlia e para o benefcio do paciente. Com certa dose de
humor, os autores comentam que
a boa prtica clnica encontra na
msica uma metfora acertada. Os
paradigmas recentes da Medicina
Baseada em Evidncias entram em
frequente conflito com a experincia clnica de quem possui muitas
horas de vo. E assim como para
muitos mdicos ater-se de modo
rgido s evidncias representa o
rigor matemtico de uma fuga de
Bach, interpretada sem criatividade, para outros profissionais da
sade como os que atuam em
programas de sade pblica, ou
os socilogos deixar-se levar pela simples experincia contm as
dissonncias de um rock pesado. A
proposta dos autores o que denominam de Clinical Jazz como analogia da boa prtica clnica, sabendo
combinar o rigor das evidncias
cientficas relevantes ao paciente,
com a experincia que gera criatividade, permitindo assim gerenciar
as incertezas, respeitar a unicidade
do paciente, trabalhar com dados e
valores que so instveis.

O 3 Pilar: Humanismo e
Conhecimento Prprio
Entramos agora no estudo do
terceiro pilar, componente essencial
no corpo prprio de conhecimentos da Medicina de Famlia como
disciplina acadmica: a vertente
humanista do mdico de famlia.

Sade, So Paulo: 2010;34(3):300-310.

Pretende-se mostrar aqui como


se insere o Humanismo dentro
da construo da perspectiva e do
paradigma da Medicina de Famlia.
De um modo simples e sucinto
pode-se dizer que o humanismo
tem na Medicina de Famlia uma
dupla funo: por um lado, promover a atitude reflexiva do mdico,
em verdadeiro exerccio filosfico
da profisso, expresso feliz de um
autor a propsito da atitude exemplar demonstrada por William
Osler10. Por outro, prover o corpo
de conhecimentos da Medicina de
Famlia com recursos de carter
humanstico, que facilitem essa
reflexo fundamental na prtica
desta atividade.
Humanismo , portanto, para a
Medicina de Famlia um elemento
essencial na construo da sua
prpria identidade como disciplina
acadmica. No , pois, um aspecto
perifrico que complementa a figura do mdico, nem mesmo um
diletantismo cultural, ou at uma
habilidade ou carisma restrito ao
mbito de alguns mdicos individuais. Trata-se de um caminho
concreto e definido na ampla variedade que as cincias humanas
nos oferecem , e que incorporado
como metodologia vem fazer parte
da sistemtica educativa prpria da
Medicina de Famlia.
Promover a atitude reflexiva
dentro de uma disciplina acadmica requer primeiramente criar
espao formal para faz-lo, quer
dizer, tempo previsto para desenvolver esta dimenso. Dizer que a
reflexo elemento incorporado
na figura do mdico de famlia, no
significa que tenha de ser deixado
por conta de cada profissional:
necessrio determinar lugar formal
para iniciar e construir essa atitude,
que, depois, se prolongar na vida
e na atuao profissional do mdico. Em segundo lugar, estabelecido
o espao formal, deve-se ter uma
sistemtica que oriente a formao

307

Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

reflexiva. Requer-se, portanto, metodologia.


O mdico produto do seu
meio, cidado do seu tempo, cortado pelos mesmos padres sociais
que os outros seres humanos. O estudante de Medicina, por encontrar-se em perodo de formao
humana e profissional, , talvez,
mais influenciado pelo meio social
que o circunda. Justamente por
isso tornam-se particularmente
importantes estas iniciativas que
promovem a reflexo nos momentos atuais, em que a sociedade no
costuma priorizar tal atitude. Como
o autor adverte, vivemos numa
cultura do fazer, mais do que
pensar, e o valor que conferido
s pessoas, pelo que elas fazem e
no pelo que so. A Universidade,
que se prope formar profissionais
competentes, deve contemplar o
universo social que se lhe oferece
e suprir, na medida das suas possibilidades, as insuficincias culturais
com as quais os estudantes chegam
at as aulas acadmicas. Deve, portanto, dar uma resposta proporcional, altura das circunstncias, e
procurar sanar como o caso da
atitude reflexiva as deficincias
que, em outras pocas, deveriam se
dar por sanadas antes do ingresso
na escola mdica.
As diversas consideraes
aqui expostas, na tentativa de esboar a abordagem proposta pela
Medicina de Famlia no mtodo
centrado no paciente, desemboca
inevitavelmente na necessidade
que o mdico tem de progredir no
conhecimento prprio. Requer por
parte do mdico uma atitude reflexiva para conhecer primeiro a si, e
poder depois conhecer tudo o que
relativo ao paciente. Os mdicos
devem perder o medo de conhecerse, de apalpar suas emoes, que
no podem ser amputadas, pois
fazem parte da sua arte mdica. A
carncia dessa atitude faz com que
o mdico tenha sido definido algu-

308

mas vezes como um profissional de


emoes atrofiadas19.
Os recursos humansticos que a
Medicina de Famlia emprega para
facilitar a atitude reflexiva so de
ordem variada, incluindo nesse
vasto universo a Biotica, a Histria
da Medicina, a Antropologia, a Espiritualidade, a Sociologia. Tem-se
mostrado particularmente interessante a utilizao das Artes e da Literatura na formao humanstica
do estudante de medicina, sendo
a fico utilizada para promover a
empatia e a compreenso dos seres humanos: em primeiro lugar, o
conhecimento prprio, e, depois,
o entendimento dos semelhantes,
entre eles, do paciente.
De acordo com os comentrios
de autora reconhecida nesse campo, existe uma ateno crescente
pelas humanidades nos crculos de
educao mdica. Observa que a literatura e as artes em geral so um
recurso de utilidade para ensinar
aspectos particularmente difceis
embora fundamentais, so pouco
concretos no contexto educacional. Assim, abordar a competncia
e lidar com as limitaes, empatia,
tolerncia e compaixo, ambiguidade e incerteza, so elementos
com que o mdico se defronta diariamente e que, por meio da fico,
se tornam transparentes. Acrescenta ainda que preciso promover a
boa vontade do estudante-mdico
(good willing) para entrar no mundo do paciente e compreender as
experincias que a doena lhe
traz. Aproveita-se, desse modo, a
empatia e amor, com que o estudante de medicina se inicia na sua
prtica, e procura-se preservar sua
componente humana no processo
educativo20. As humanidades em
Medicina de Famlia assumem espao formal, dentro do curriculum
de graduao e ps-graduao.
Saber lidar com o universo afetivo do aluno supe pensar caminhos onde ele possa ser integrado

O Mundo

no processo de formao. No se
trata apenas de respeitar a afetividade, nem mesmo de consider-la
presente, mas de saber utiliz-la no
contexto educacional. Nesse sentido, elementos que possuem fora
emptica afetiva, como a poesia ou
o cinema devem ser contemplados.

O 4 Pilar: Formao de
lideranas e compromisso
profissional
Formar lideranas implica tomar conscincia das prprias responsabilidades, assumir a misso
profissional para a qual est destinado. O modelo mdico acadmico
proposto pela Medicina de Famlia,
que vai ao encontro das necessidades do paciente em Ateno Primria, e se insere de modo natural no
processo educacional dos futuros
mdicos, faz deste profissional um
elemento que detm responsabilidades particulares nos tempos
atuais. Em excelente anlise de
perspectiva histrica, Carmichael,
Shcooley (2001) relatam a experincia na institucionalizao da
Medicina de Famlia como disciplina acadmica, entendendo como
um resultado lgico dos movimentos de sade na procura da Ateno
Primria, no incio desconexos, que
tiveram lugar nos Estados Unidos
na dcada de 60.A contribuio original das reflexes que os autores11
fazem nesse trabalho perguntarse qual o papel do mdico de famlia
no universo atual, com uma tecnologia crescente. E a resposta pode
ser resumida de modo simples: O
Mdico de Famlia deve educar e de
algum modo defender o paciente
do uso indiscriminado da tecnologia. Em outras palavras: colocar a
tecnologia ao servio do paciente
e no deixar que, por descuido, a
tcnica acabe servindo aos interesses genricos da cincia mdica ou
mesmo do especialista. Este papel

da

Sade, So Paulo: 2010;34(3):300-310.

Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

de educador e defensor do paciente (advocacy) uma das responsabilidades que a sociedade atribui
ao Mdico de Famlia. Postulam
os autores que o Mdico de Famlia deve tornar-se um verdadeiro
investigador que procura (human
browser) entre as vrias possibilidades que a cincia e os recursos
oferecem, a mais conveniente para
o paciente. E concluem: o Mdico
de Famlia tem a responsabilidade
de vasculhar no sistema mdico, e
naquilo que a cincia oferece, para
oferecer ao seu paciente a melhor
possibilidade de diagnstico e de
cuidados. Naturalmente, a competncia necessria para essa funo
implica preparar esse profissional
de um modo moderno, atualizado,
em formao continuada.
Por este motivo, notam os autores a necessidade de criar espaos
literalmente, fala-se de verdadeiros
campos de formao em Ateno
Primria, em que na prtica se possa aprender a integrao entre o
que o progresso cientfico oferece,
e as necessidades reais do paciente
que atendido. Isso nos situa perante outra responsabilidade: a insero na comunidade, que implica
conhecer e formar-se junto queles
que usufruiro os servios desse
profissional, hoje ainda estudante.
O tema da integrao na comunidade estudado partindo
da atitude reflexiva requerida no
profissional, como habitual em
Medicina de Famlia21. Antes de
estudar ao concreta em sade e
desdobramentos polticos, tornase necessrio perguntar por aquilo
que d sentido profisso mdica no caso, a funo do mdico
de famlia e prpria vida deste
mdico. As autoras afirmam que o
desejo de tornar o mundo melhor

O Mundo

da

por meio do trabalho profissional


uma motivao que deve ser estimulada no processo de formao.
E essa atitude pode ser fomentada
quando colocado o aluno em contato com o paciente, durante os
anos de formao. Nesse momento,
cresce o desejo de ajudar, servindose da cincia mdica que se est adquirindo, ao mesmo tempo em que
vai tomando forma a possibilidade
de uma ajuda que venha melhorar
as condies sociais dessa comunidade pela qual o aluno, de algum
modo, sente-se responsvel. Concluso importante desse comentrio que no basta mostrar ao
aluno a comunidade de um modo
espordico, mas preciso facilitar
caminhos para projetos de atuao
responsvel junto comunidade.
Consegue-se desse modo fomentar
a responsabilidade social do mdico
e fazer com que venha a descobrir
quais so as necessidades reais da
comunidade e onde ele pode ajudar na prtica.
O contato do aluno com o paciente no seu contexto familiar e
social traz consigo benefcios educacionais, na opinio das autoras,
pois o paciente cria vnculo com o
aluno cuja condio de estudante
conhece e, de algum modo, aprecia seu trabalho no apenas pelo
entusiasmo prprio da juventude,
mas porque permite que o paciente participe de uma maneira menos formal, num relativo plano de
igualdade.
Os programas que colocam o
aluno em contato com a comunidade levantam, no seu desenvolvimento, uma outra questo, que
tambm uma responsabilidade
ou pelo menos uma realidade de
fato da alada dos educadores em
Medicina de Famlia: a formao de

Sade, So Paulo: 2010;34(3):300-310.

lideranas. o caso dos Programas


em que os estudantes tm a oportunidade de trabalhar com a comunidade em perodo acadmico
curricular e desenvolver, ao mesmo
tempo, habilidades nos diversos estilos de liderana e, naturalmente,
pelo conhecimento prprio22.
A formao de lideranas envolve no apenas trabalho conjunto e
entusiasmo, mas tambm reflexo
e referencial terico com uma fundamentao filosfica. Uma reflexo desta ordem23 a oferecida por
um autor em momentos histricos.
Um lder algum cuja histria
torna possvel que os sonhos de
outros se tornem realidade. No
posso deixar de pensar naqueles
que me ensinaram que Medicina
de Famlia muito mais do que
simples prestao de servios de
sade. Trata-se de um compromisso em que o cuidado da sade
est compreendido num contexto
maior. O autor, aps enfatizar que
o relacionamento o valor bsico
que sustenta a Medicina de Famlia
como disciplina (core value) algo
que sempre deve estar presente,
seja qual for a atuao concreta de
ateno sade , observa que
prprio da liderana no apenas a
empatia e a boa vontade, mas tambm possuir os recursos e a cincia
adequada. De nada adianta pensar
que o bem sempre triunfa sobre o
mal se no sabemos como fazer que
isso acontea. E conclui: Um lder
algum que consegue aglutinar
pessoas ao seu redor, e mantendose absolutamente firme naquilo em
que acredita capaz de conduzir o
grupo sua volta, percorrendo juntos o caminho, como uma famlia
unida e forte, em sintonia, crescendo por meio do mtuo apoio.

309

Princpios da Medicina de Famlia: quatro pilares que definem sua identidade

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Recebido em 17 de julho de 2010


Aprovado em 30 de julho de 2010

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O Mundo

da

Sade, So Paulo: 2010;34(3):300-310.