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Estas Guas son producto de un largo proceso que comenz en el marco del Programa Maternidad
y Paternidad Elegida de la Comisin Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y el Programa Mujer
- Niez del Ministerio de Salud Pblica.
Fueron revisadas tcnicamente por los miembros de la Comisin Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva:
Facultad de Medicina, Prof. Enrique Pons
Facultad de Psicologa, Psic. Alejandra Lpez Gmez
Intendencia Municipal de Montevideo, Dra. Perla Vivas
Ministerio de Salud Pblica (ASSE, DIGESA)
Mujer y Salud en el Uruguay (MYSU), Lilin Abracinskas
Sindicato Mdico del Uruguay, Leonel Briozzo
Sociedad Ginecotocolgica del Uruguay, Leonel Briozzo
Participaron en calidad de autores:
Lilin Abracinskas
Wilson Benia
Stella Cerrutti
Bremen De Mucio
Rodolfo Etchevarren
Carlos Gida
Alejandra Lpez
Marisa Marmissolle
Mariela Mazzotti
Myriam Regueira
Leticia Rieppi
Ana Mara Solari
Perla Vivas
( ")
Introduccin ...........................................................................
11
25
27
43
49
61
67
INDICE
PROLOGO
10
Este material esta dirigido a los equipos de salud del pas que asisten a mujeres y varones de todas las edades, poniendo nfasis en los Derechos Sexuales y Reproductivos
como Derechos Humanos inalienables, desde una visin de equidad y gnero.
Estamos convencidos que este ser un instrumento para sensibilizar a los y las profesionales de salud del sector pblico y privado y mejorar sus conocimientos, habilidades y
destrezas para lograr una atencin calificada y de calidad , contribuyendo a integrar en
esta rea la justicia, dignidad e inclusin para una mejor calidad de vida, la expresin de
las emociones y vnculos en el ejercicio de una sexualidad placentera y responsable,
libre de temores y mitos, sin violencia y equitativa.
El presente documento tiene como antecedente inmediato, y ha mantenido, con la debida autorizacin, algunos contenidos textuales, de las
normas elaboradas por La Comisin Asesora Honoraria en Salud Sexual y Reproductiva designada por el Ministro de Salud Pblica, Prof.
Dr. Ral Bustos, en el marco del Proyecto de Salud Reproductiva (resolucin del 28/5/97), cuya validacin oficial y publicacin no fueron
posibles en su oportunidad.
I NTRODUCCION
11
1. Referentes conceptuales.
12
De-construir el paradigma dominante que sostiene, a la vez, las producciones del saber cientfico hegemnico y las concepciones y demandas de la poblacin, exige pensar la Salud
Enfermedad como un proceso al mismo tiempo
singular que colectivo, sustentado por diferentes factores (3):
La produccin socio-histrica de
O
O
O
O
O
O
O
O
13
14
Particular atencin merece lo afirmado con respecto al aborto: En ningn caso se debe promover el aborto como mtodo de planificacin
de la familia. Se insta a los gobiernos y organizaciones no gubernamentales a ocuparse de los
efectos que en la salud tienen los abortos realizados en condiciones inadecuadas y de reducir
la ocurrencia del mismo mediante la presentacin de ms amplios y mejores servicios de planificacin familiar; con esa medida se deber
evitar la repeticin de los mismos. (Programa
de Accin ICPD 8.25).
15
16
cin en cada pareja; por ello, la promocin de salud no consiste tan slo
en brindar informacin, sino en favorecer procesos personales o grupales
de conocimiento que permitan la toma
de conciencia y la toma de decisiones.
Las acciones de apoyo a la fertilidad requeridas por muchas personas
obliga a la creacin de servicios accesibles, con tecnologa apropiada, que
brinden diagnstico y tratamiento adecuados a estas situaciones.
1.2.2.3. Atencin perinatal (prenatal, parto,
postparto) y Acciones para disminuir
la mortalidad materna
La atencin perinatal est normatizada
en forma clara y existe legislacin al
respecto que obliga al Estado a brindar atencin de calidad a toda mujer
embarazada, en aras de disminuir la
mortalidad infantil as como la morbimortalidad materna.
Esta cobertura exige actuar con un fuerte concepto de promocin de salud y
prevencin, mediante controles peridicos de salud para detectar alteraciones de la normal evolucin del embarazo, la atencin oportuna a las emergencias obsttricas, el funcionamiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia, y el acceso oportuno a
orientacin y servicios de anticoncepcin.
17
18
Una tica civil acorde con la real diversidad social, cultural y religiosa existente a
nivel de los distintos estados y pases, respetando al mismo tiempo el derecho a
la libertad de conciencia de todas las
personas. Por tanto, un Programa de Salud Sexual y Reproductiva de nivel nacional,
debe promover y responder a un mnimo moral comn exigible a todos
por igual, a establecerse desde criterios estrictamente civiles o racionales.
A lo largo de la historia han existido diversas
posturas y concepciones acerca de la sexualidad humana, que an perviven. Somos tributarios de la cultura occidental y de la reli-
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Nadie debiera ser sometido a trato inhumano e indigno por su sexo, opiniones u orientacin sexual. En este
sentido la marginacin, la coaccin, la discriminacin, el abuso y la violencia sexuales, deben ser consideradas injustificables e
inaceptables desde el punto de vista tico.
O
20
O
3. Los servicios de
anticoncepcion en el marco de
la atencion a la salud sexual y
reproductiva.
21
22
Examen fsico
El examen fsico deber ser sistematizado:
1) Peso, talla (IMC), Presin Arterial.
2) Piel y Faneras, (hirsutismo, acn, cloasma).
3) Cuello: tiroides.
4) Mamas: inspeccin y palpacin, expresin
mamaria, palpacin de axilas.
5) Examen abdominal: inspeccin y palpacin.
6) Examen Genital Completo: externo e interno, inspeccin y palpacin.
Paraclnica
Se solicitar segn el caso clnico.
1) Hemograma.
2) Creatininemia
3) Funcional y enzimograma heptico.
4) Perfil lipdico
5) Orina completa
6) Ecografa ginecolgica.
7) Exmenes destinados a la deteccin del cncer genito-mamario: colpocitologa oncolgica, eventualmente colposcopa, y mamografa segn las guas normativas vigentes.
En situaciones de bajo riesgo clnico
no se postergar el inicio de la anticoncepcin, esperando los resultados de
la paraclnica solicitada.
Bibliografa
1. Naciones Unidas, Fondo de Poblacin de las Naciones
Unidas, Conferencia Internacional sobre la Poblacin y
el Desarrollo. El Cairo, 5 al 13 de septiembre de 1994.
2. Naciones Unidas, Declaracin y Plataforma de Accin
de la IV Conferencia Internacional sobre la Mujer, Beijing, 4 al 15 de septiembre de 1995.
3. Lpez A, Benia W, Contera M, Gida C. Del Enfoque
Materno infantil al Enfoque de la Salud Reproductiva.
Tensiones, obstculos y perspectivas. Ctedra Libre
en Salud Reproductiva, Sexualidad y Gnero. Facultad
de Psicologa, Universidad de la Repblica. Montevideo. 2003.
4. Pateman, C. Crticas feministas a la dicotoma pblico-privado. En: Perspectivas Feministas en Teora Poltica. Ed. Paids, Buenos Aires. 1996.
5. Correa S, Petchesky R. Reproductive and Sexual Rights: A feminist perspective. En Sen, Germain, Chen
(Ed.): Population Policies Reconsidered. Health, Empowerment and Rights. IWHC, NYC. 1998.
6. Toro Ocampo H. Salud Reproductiva. Nueva orientacin para los programas de salud. En: Temas de Salud
Pblica en el contexto de la Salud Reproductiva. FN/
AP OPS. 1998.
7. Gracia Guilln D. Procedimientos de Decisin en tica Clnica. Eudema. Madrid 1991.
23
24
DE LA USUARIA PREVIA A LA
ADMINISTRACIN DE UN ANTICONCEPTIVO
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda que antes de indicar cualquier mtodo anticonceptivo se proceda a una correcta valoracin de la mujer.
Para decidir cuales son las pruebas y exmenes
que se deben realizar se sugiere la siguiente clasificacin:
Clase A: Esenciales y mandatorios en todas
las circunstancias para el uso seguro y efectivo
del mtodo anticonceptivo.
Clase B: Contribuyen sustancialmente al uso
seguro y efectivo, pero su implementacin puede ser considerada dentro del contexto de servicio y/o de la salud pblica. El riesgo de no
realizar un examen o prueba debe compararse
V ALORACIN
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Situacin
Especfica
ACO
Proges.
AI
Preservativo DIU
Ligadura Vasectoma
Proges.
Tubaria
Examen
Mamario
N/A
N/A
C*
C*
**
**
**
**
Examen
Plvico/Genital
Screening
Cervical/PAP
Laboratorio de
Rutina
Test de
Hemoglobina
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ACO
AI
comb. comb.
Valoracin riesgo
ITS/historia/examen
fsico
Screening ITS/HIV
Serologa
Screening Presin
Arterial
C***
*
**
Se recomienda evitar el uso de preservativos con nonoxinol-9 si tienen alto riesgo de infeccin por HIV.
Es recomendable, si se dispone el control de presin arterial antes y despus de usar estos mtodos. Pero no debe
impedirse el uso de esos mtodos si no se dispone de control de la presin arterial.
*** Solo para procedimientos que se llevan a cabo con anestesia local.
Bibliografa:
Organizacin Mundial de la Salud, Salud Reproductiva e Investigacin. Captulos 14 a 19 en: Seleccin de prcticas
recomendadas para la utilizacin de anticonceptivos. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2002.
Anticonceptivos Orales:
Anticonceptivos Orales Combinados
Monofsicos.
Estn compuestos por un estrgeno y un gestgeno, con la misma carga hormonal en cada uno
de los comprimidos, por lo que reciben el nombre de monofsicos. Independientemente de la
dosis (macro y micro), todos los anticonceptivos
monofsicos actan de la misma manera.
Los estrgenos utilizados en este tipo de anticonceptivos son esencialmente dos:
etinil- estradiol (EE)
mestranol
Los progestgenos utilizados son muchos y en
su mayora son derivados de la Progesterona o
la 19 Nortestosterona:
noretindrona, linestrenol, norgestrel, l-norgestrel (levo-norgestrel), norgestimato, desorgestrel, gestodeno, ciproterona, drospirenona.
Microdosis
Macrodosis
Trifsicos
La carga
hormonal vara
3 veces a lo
largo del ciclo.
Mensuales
Un nico
comprimido
contiene
estrgeno y un
gestgeno.
Progestinas solas
Minipldoras
A NTICONCEPTIVOS H ORMONALES
27
28
Mecanismo de accin:
El mecanismo anticonceptivo se consigue primordialmente por el efecto anovulatorio
anovulatorio, que
en los anticonceptivos combinados es favorecido por el efecto sinrgico de disminucin de
la FSH y LH, mientras que en los que solo tienen
progestgenos la accin se vincula con la supresin del pico de LH.
Efectos estrognicos:
Inhibicin de la ovulacin por supresin de
FSH y LH
Alteracin de las secreciones uterinas con
aparicin en el endometrio de reas de edema alternadas con reas de mayor densidad
celular.
Aceleracin del transporte tubrico ovular.
Efectos progestagnicos
progestagnicos:
Inhibicin de la ovulacin por supresin
de LH.
Espesamiento del moco cervical.
Inhibicin de la capacitacin enzimtica del
espermatozoide, que permite su entrada al
vulo.
Enlentecimiento del transporte tubrico ovular.
Espesamiento de la secrecin de las trompas de Falopio.
Decidualizacin endometrial.
Eficacia de los anticonceptivos orales
combinados:
La eficacia est determinada por la continuidad
en el uso y oscila entre 6 a 8 embarazos por
cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Usa-
Modo de uso:
Deben ingerirse siempre a la misma hora del da
con la finalidad de generar hbito y de esa forma
disminuir los olvidos.
Esquema de uso: tanto en presentaciones de
21 o 28 comprimidos el primer paquete se comenzar a tomar a partir del 1er da de la menstruacin, tomando un comprimido por da.
Cuando se trate de un ACO en presentacin de
21 comprimidos, se har una semana de descanso entre el ltimo comprimido y el inicio del
siguiente paquete, comenzando al 8 da desde
el ltimo comprimido.
En las presentaciones de 28 comprimidos no
se har pausa entre un paquete y el siguiente; se
toman en forma continua.
En caso de olvido de un comprimido
debe tomarse el mismo lo antes posible, tomar la siguiente pldora en el
horario habitual, lo cual puede significar tomar 2 pldoras juntas. No necesitar ninguna proteccin
anticonceptiva especial dentro de las
12 horas siguientes a la hora habitual
de la ingesta, y continuar con el tratamiento.
dos en forma correcta la eficacia es de 0.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao
de uso.
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Categora I
O
O
O
O
O
O
O
O
30
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Categora II
Edad menor de 40
O Edad mayor de 40
aos
aos
Vrices
O Fumadoras sin son
Ciruga menor sin
menores de 35 aos
inmovilizacin
O Lactancia despus
Cefaleas no
del 6 mes de
migraosas
puerperio
Antecedentes de Pre- O Obesidad
eclampsia
O Historia personal de
Antecedentes de
hipertensin arterial,
embarazo ectpico
pero con PA normal
Aborto reciente (desO Historia familiar de
de el 7 da)
TVP/EP (parientes de
Puerperio si no amaprimer grado)
manta (desde el 21
O
Ciruga mayor, sin
da)
inmovilizacin
Ciclos irregulares,
prolongada
dismenorrea
O Antecedentes de
EIP actual o pasada
colestasis del
Patologa mamaria
embarazo
benigna
O Cncer cervical o NIC
Ectopa cervical
O Tromboflebitis
Miomatosis uterina
superficial
Cncer de ovario o
endometrio
O Cardiopata valvular
no complicada, no
Enfermedad
embolizante
trofoblstica
gestacional
O Litiasis vesicular
Antecedentes de diaasintomtica o
betes gestacional y
resuelta
diabetes no vascular
quirrgicamente
Epilepsia
O Migraa sin sntomas
Patologa tiroidea
neurolgicos focales
Hepatitis no activa
en menores de 35
(portador sano o
aos
antecedentes de
O Tumor de mama sin
hepatitis)
diagnstico
Anemia ferropnica
anatomopatolgico
y talasemia
O Diabetes no vascular
Tuberculosis
insulino
Riesgo de VIH e ITS y
dependiente
VIH positivo (junto
Anemia
con preservativo)
drepanoctica
Categora III
Categora IV
Uso contraindicado.
No se recomienda su
uso, salvo
excepciones.
O
O
O
O
O
Lactancia natural
antes de 6 mes y a
partir de 6 semanas
de puerperio
Postparto menor de
21 aos en mujer
que no amamanta
Fumadoras < de 15
cigarrillos/da con
edad > a 35 aos
Hipertensin arterial
leve que puede ser
controlada < a 160/
100
Hiperlipidemias
Cncer de mama
pasado y sin
evidencia de
enfermedad durante
5 aos
Litiasis vesicular
sintomtica
Historia de colestasis
relacionada con
ACO
Cirrosis leve
Uso de antibiticos
como griseofulvina y
rifampicina
Anticonvulsivantes
como Fenitoina,
Carbamazepina,
Barbitricos,
Primidona.
O
O
O
Desventajas:
No previenen las Infecciones de Trasmisin
Sexual (ITS) ni el VIH/SIDA, ni la hepatitis
transmitida sexualmente.
Requieren una correcta toma diaria lo que
impide indicarlo en mujeres que tienen al-
Ventajas:
Reversibilidad: no alteran la fertilidad, si bien
pueden retrasar su restablecimiento hasta 2
a 3 meses despus de su uso.
No es necesario indicar rutinariamente perodos de interrupcin del tratamiento.
Mejoran la dismenorrea y el dolor plvico
vinculado a la ovulacin.
Mejoran la anemia por ausencia de hipermenorrea y menometrorragia.
Regulan el ciclo menstrual.
Provocan menor frecuencia de mastopatas
benignas.
Reducen la incidencia de quistes funcionales de ovario.
Menor incidencia de cncer de tero y de
ovario.
Menor incidencia de enfermedad inflamatoria plvica.
Menos acn (disminuye sustancialmente el
acn y el hirsutismo por reduccin de la
testosterona libre).
Favorecen el desarrollo de una correcta densidad sea. La poblacin con riesgo de disminucin de la densidad sea (amenorrea
hipoestrognica, menarca tarda, desrdenes de la alimentacin) se ve favorecida con
el tratamiento con anticonceptivos combinados, con dosis de 30 mg de EE.
31
32
Modo de empleo
Los anticonceptivos de progestgenos, (levonorgestrel, neretindrona, linestrenol) se toman
todos los das sin intervalo de descanso, produciendo metrorragias irregulares.
Es fundamental la regularidad de la toma, (intervalo estricto 24 horas + 2 hs.).
Categora I
O
O
O
O
Edad a partir de la
menarquia sin lmite
superior de edad
En Lactancia a partir
de las 6 semanas del
postparto
21 das postparto en
mujeres que no
estn amamantando
Inmediatamente del
post aborto
Fumadoras
Obesas
Hipertensin
controlada no
mayor de 160/100
Historia familiar de
TVP/EP en parientes
de primer grado
Categora II
O
O
O
O
Antecedentes de
embarazo ectpico
Factores mltiples
de riesgo para
enfermedad
cardiovascular
Hipertensin arterial
> 160/100
Enfermedad
vascular
Historia de TVP/EP
Ciruga mayor con
inmovilizacin
prolongada
Historia de
cardiopata
isqumica o
enfermedad
presente
Categora III
No se recomienda su
uso, salvo
excepciones
O
O
O
O
O
O
Lactancia antes de
las 6 semanas del
puerperio
TVP/EP actual
Cncer de mama
pasado y sin
evidencia de
enfermedad durante
5 aos
Hepatitis viral activa
Cirrosis severa
Tumores de hgado
benignos y malignos
Uso de antibiticos
como Griseofulvina
y Rifampicina
Anticonvulsivantes
como Fenitoina,
Carbamazepina,
Barbitricos,
Primidona.
Categora IV
Uso contraindicado
Cncer de mama
actual
33
34
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Ciruga menor y
ciruga mayor sin
inmovilizacin
prolongada
Vrices y
tromboflebitis
superficiales
Valvulopatas
cardacas
Cefaleas no
migraosas y
migraosas sin
signos focales
neurolgicos
Endometriosis
Dismenorrea severa
Tumores ovricos
benignos
Ectopa cervical
Cncer cervical o
NIC
Enfermedad benigna
de la mama, e
historia familiar de
cncer de mama
Cncer de
endometrio y ovario
Miomatosis uterina
EIP actual o
antecedentes
ITS/SIDA/VIH
Tuberculosis
Antecedentes de
diabetes gestacional
Patologas de
tiroides
Historia de
colestasis gravdica
Portador de
Hepatitis viral
Anemias (talasemia,
drepanoctica,
ferropnica)
O
O
O
O
Historia de
accidente cerebro
vascular
Hiperlipidemia
Migraa con
sntomas
neurolgicos focales
Tumor de mama sin
diagnstico
anatomopatolgico
Diabetes no
vascular
Litiasis vesicular
sintomtica o
asintomtica
Colestasis vinculada
a anticonceptivos
orales
Cirrosis leve
Desventajas
Necesidad de una correcta toma diaria estricta lo que impide indicarlo en mujeres que tienen alterada su capacidad de comprensin.
Efectos indeseados
En algunas mujeres pueden provocar disminucin de la produccin de leche.
Alteracin del patrn menstrual habitual: oligo amenorrea y spoting.
Disminucin de la densidad sea.
Quistes funcionales de ovario.
Riesgo de embarazo ectpico, por enlentecimiento del transporte ovular.
Contraindicaciones
Aparicin de hipermenorrea, en estos casos se deber suspender el mtodo.
Interacciones medicamentosas
Interaccin con anticonvulsivantes. Los frmacos que inducen las enzimas hepticas
Anticonceptivos hormonales
inyectables
Los anticonceptivos inyectables son un mtodo
que est siendo cada vez ms elegido por las
mujeres uruguayas, en especial por la comodidad y la discrecin que permite uso. Suelen ser
indicados en particular en aquellas situaciones
en que existe dificultad en la toma diaria (discapacidad intelectual, alteraciones de conducta o
porque hay predileccin por parte de la usuaria).
Son anticonceptivos hormonales de accin prolongada. Existen preparados para uso mensual
(combinados: 50 mg. de enantato de noretisterona y 5 mg. de valerato de estradiol - Mesigyna) y
trimestral (solo progestgenos: acetato de medroxiprogesterona 150 mg. - Depo-Provera).
Eficacia de los anticonceptivos orales
inyectables:
Si no hay retrasos en su uso son muy efectivos.
0.3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Mecanismo de accin
La accin anticonceptiva de compuestos combinados o exclusivos de progestgenos es similar a la de las presentaciones orales.
Ventajas
Puede ser usado durante la lactancia.
Mejora de la anemia por ausencia de hipermenorrea y menometrorragia.
Mejora de la dismenorrea y del dolor plvico vinculado a la ovulacin.
Disminucin del riesgo de cncer de endometrio y ovario
Disminucin del riesgo de enfermedad inflamatoria plvica.
Disminucin del dolor asociado con la presencia de endometriosis.
35
36
Modo de empleo
Los preparados hormonales anticonceptivos
deben administrarse por va intramuscular profunda y lenta, de preferencia en la regin gltea.
En el caso de los combinados (Mesigyna), la
primera inyeccin deber aplicarse en los primeros 5 das despus de iniciada la menstruacin. Las inyecciones subsiguientes se repetirn cada 30 +/- 3 das, independientemente de
cuando se presente la metrorragia por deprivacin. En purperas que no amamantan, la administracin del inyectable hormonal combinado
se puede iniciar despus de la tercera semana
del parto o de la cesrea.
Los anticonceptivos inyectables de solo Progesterona se aplican cada 3 meses, pudiendo retrasarse para la siguiente dosis hasta 2 semanas de
la fecha establecida.
O
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Edad a partir de la
menarquia sin lmite
superior de edad
Nulparas
21 das postparto en
mujeres que no
estn amamantando
Inmediatamente del
post aborto
Antecedente de
Embarazo Ectpico
Historia de ciruga
plvica
Ciruga menor sin
inmovilizacin
Vrices
Cefaleas no
migraosas
Epilepsia
Endometriosis
Dismenorrea severa
Tumores ovricos
benignos
Enfermedad trofoblstica gestacional,
benigna y maligna
Ectopa cervical
Enfermedad benigna
de la mama, e
historia familiar de
cncer de mama
Cncer de
endometrio y ovario
Miomatosis uterina
EIP actual o
antecedentes
ITS/SIDA/VIH
Tuberculosis
Antecedentes de
diabetes gestacional
Patologas de tiroides
Historia de
colestasis gravdica
Portador de
Hepatitis viral
Anemias (talasemia,
ferropnica)
Categora II
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
En Lactancia
despus de los 6
meses del postparto
Fumadoras < 35
aos y fumadoras >
35 aos que fuman
< 15 cig/da
Obesas
Historia de HTA con
PA actual normal
Historia familiar de
TVP/EP en parientes
de primer grado
Ciruga mayor sin
inmovilizacin
prolongada
Tromboflebitis
superficiales
Valvulopatas
cardacas no
complicadas
Hiperlipidemia
Migraa sin
sntomas
neurolgicos focales
en < 35 aos
Sangrado vaginal sin
explicacin
Cncer cervical o
NIC
Tumor de mama sin
diagnstico
anatomopatolgico
Diabetes no
vascular
Litiasis vesicular
sintomtica o
asintomtica
Colestasis vinculada
a anticonceptivos
orales
Cirrosis leve
Anemia
drepanoctica.
Categora III
No se recomienda su
uso, salvo
excepciones
Categora IV
Uso contraindicado
O
O
O
O
O
O
O
Lactancia antes de
las 6 semanas del
puerperio
Hipertensin arterial
> 160/100
Enfermedad
vascular
Historia de TVP/EP
TVP/EP actual
Ciruga mayor con
inmovilizacin
prolongada
Historia de
cardiopata
isqumica o
enfermedad
presente
Apopleja
Valvulopata
cardaca
complicada
Migraa con
sntomas
neurolgicos focales
Cncer de mama
actual
Categora I
37
O
O
O
38
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Edad a partir de la
menarquia sin lmite
superior de edad
En Lactancia a partir
de las 6 semanas del
postparto
< 21 das postparto
en mujeres que no
estn amamantando
Inmediatamente del
post aborto
Antecedentes de
embarazo ectpico
Historia de ciruga
plvica
Fumadoras
Hipertensin
controlada no
mayor de 160/100
Historia familiar de
TVP/EP en parientes
de primer grado
Ciruga menor y
ciruga mayor sin
inmovilizacin
prolongada
Vrices y tromboflebitis superficiales
Valvulopatas
cardacas
Epilepsia
Endometriosis
Dismenorrea severa
Tumores ovricos
benignos
Enfermedad
trofoblstica
gestacional, benigna
o maligna
Categora II
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Obesas
Factores mltiples
de riesgo para
enfermedad
cardiovascular
Hipertensin arterial
> 160/100
Enfermedad
vascular
Historia de TVP/EP
Ciruga mayor con
inmovilizacin
prolongada
Historia de
cardiopata
isqumica o
enfermedad
presente
Historia de
accidente cerebro
vascular
Hiperlipidemia
Cefaleas no
migraosas y
migraosas sin
signos focales
neurolgicos
Cncer cervical o
NIC
Tumor de mama sin
diagnstico
anatomopatolgico
Diabetes no
vascular
Litiasis vesicular
sintomtica o
asintomtica
Colestasis vinculada
a anticonceptivos
orales
Categora III
Categora IV
No se recomienda su
uso, salvo
excepciones
O
O
O
O
O
O
Lactancia antes de
las 6 semanas del
puerperio
Migraa con
sntomas
neurolgicos
focales
Sangrado vaginal
sin explicacin
TVP/EP actual
Cncer de mama
pasado y sin
evidencia de
enfermedad durante
5 aos
Hepatitis viral activa
Cirrosis severa
Tumores de hgado
benignos y
malignos
Uso de antibiticos
como Griseofulvina
y Rifampicina
Anticonvulsivantes
como Fenitoina,
Carbamazepina,
Barbitricos,
Primidona.
Uso contraindicado
Cncer de mama
actual
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Ectopa cervical
Enfermedad benigna
de la mama, e
historia familiar de
cncer de mama
Cncer de
endometrio y ovario
Miomatosis uterina
EIP actual o
antecedentes
ITS/SIDA/VIH
Tuberculosis
Antecedentes de
diabetes gestacional
Patologas de tiroides
Historia de
colestasis gravdica
Portador de
Hepatitis viral
Anemias (talasemia,
drepanoctica,
ferropnica)
O
O
Cirrosis leve
Apoplega
Ventajas
No provocan trastornos digestivos.
Favorecen la privacidad.
La comodidad del uso por el mtodo de aplicacin (mensual o trimestral).
Comparten el resto de las ventajas de los
ACO.
Los de solo Progesterona pueden ser usados durante la lactancia.
Requiere menor esfuerzo de memoria que el
uso de la pldora.
Disminuye el sangrado menstrual (especialmente importante en mujeres con anemia).
Desventajas
Su administracin inyectable.
Comparten las desventajas de los ACO.
39
No protegen contra las ITS y el HIV/SIDA. Se
puede producir amenorrea, lo que en algunas mujeres generar preocupacin. Se deber advertir a la usuaria de esta posibilidad,
a la vez de expresarle que la amenorrea suele producirse por el bajo aporte de estrgenos y que este es un hecho totalmente reversible.
Recientemente el fabricante del producto DepoProvera (acetato de Medroxyprogesterona inyectable) acaba de comunicar los resultados de
dos estudios efectuado uno en adolescentes de
12 a 18 aos. Y el otro en mujeres de 25 a 35
aos. En ambos estudios se verific una significativa prdida en la densidad mineral sea,
cuando el medicamento se usa por largos perodos de tiempo. La densidad mineral sea no
40
Anticonceptivos hormonales
transdrmicos (parches)
Existen diferentes presentaciones de anticonceptivos hormonales transdrmicos, aunque en
Uruguay solo se dispone de un sistema de parches de reciente aparicin en nuestro mercado.
Estos parches contienen como gestgeno 6 mg
de Norelgestromn y como estrgeno 0,6 mg.
de Etinilestradiol.
Estos parches liberan 150 mcg. del gestgeno y
20 mcg. del estrgeno por da.
Mecanismo de accin:
El mecanismo de accin no difiere de los dems
anticonceptivos hormonales combinados.
Eficacia de los parches anticonceptivos:
En condiciones ideales de uso la tasa de embarazo es de un embarazo cada 100 mujeres ao.
La efectividad ha sido menor en mujeres con un
peso > a 90 kilos.
Modo de uso:
El paquete contiene tres parches que se aplican
semanalmente en un ciclo de cuatro semanas.
El parche debe aplicarse en los glteos, el ab-
Organizacin Mundial de la Salud Salud Reproductiva e Investigacin. Seleccin de Prcticas recomendadas para la utilizacin de anticonceptivos. Ginebra:
OMS; 2002.
New Safety Information on the Use of DEPO-PROVERA (medroxyprogesterone acetate suspensin for injection, 150 mg IM) associated with Bone Mineral
Density Changes. Pfizer. Kirkland, Qubec June 30,
2005
Bibliografa:
41
42
A NTICONCEPCION HORMONAL
D E EMERGENCIA
43
44
Eficacia Anticonceptiva
La anticoncepcin hormonal de emergencia es
muy eficaz para prevenir embarazos en situaciones de emergencia. Sin embargo, es menos
eficaz que los mtodos anticonceptivos modernos de uso regular. Si las PAE se usaran con
frecuencia a lo largo de un ao, las tasas acumuladas de embarazo por cien mujeres seran
ms elevadas que con los otros mtodos. Esta
Sin embargo, el segundo estudio multicntrico de la OMS mostr que el mtodo de levonorgestrel conserva cierta eficacia anticonceptiva despus del 3er da. Por esto, no debe negarse a quienes consulten en el 4 5
da despus de la relacin, advirtiendo
a la usuaria que el riesgo de embarazo
es mayor.
Forma de uso:
Rgimen de levonorgestrel
Se puede emplear de dos maneras:
a) La forma tradicional ha sido usar dos
dosis de 750 ug de levonorgestrel (LNG)
cada una, separadas por un intervalo de
12 horas, e inicindolas dentro de las 72
horas del coito sin proteccin.
b) Una nueva modalidad es usar una dosis
nica de 1500 ug de levonorgestrel, lo
que es igualmente efectivo que las dos
dosis de 750 ug segn un estudio reciente de la OMS, y puede ser mucho
ms conveniente para las usuarias. Para
esto, se pueden usar 2 pastillas de Secufem, de Imediat o Postinor-2 tomadas
de una vez.
Informar sobre los posibles efectos colaterales de las PAE y como manejarlos y que la
dosis necesita ser repetida si vomita dentro
de 2 horas despus de haber tomado las
pldoras. Para disminuir las nuseas y vmitos (que se presentan con ms frecuencia
al usar el rgimen de Yuzpe), se recomienda
tomar las pastillas acompaadas de alimentos o considerar el uso de un antiemtico.
Informar que no existen razones para pensar que la anticoncepcin hormonal de emer-
Asegurarse de que la mujer no desea quedar embarazada, ya que pueden existir sentimientos ambivalentes. Tambin es importante confirmar que comprende que existe la
posibilidad de embarazo an despus de
usar este mtodo.
45
En el caso de violacin y en otras situaciones de riesgo, es esencial advertir a las mujeres que la anticoncepcin de emergencia
no previene las infecciones que pueden
transmitirse a travs del coito, incluyendo el
VIH. En esos casos deben tomarse las medidas teraputicas especficas para proteger
de la infeccin.
46
vamente, si es necesario. Incluso se considera que las mujeres pueden usar las PAE
sin necesidad de prescripcin por parte del
personal de salud, dada las situaciones de
emergencia en que el mtodo se requiere.
Ventajas
Es til cuando no se han usado, o han existido inconvenientes con el uso de otros mtodos antes o durante la relacin sexual.
Tiene especial utilidad en las mujeres que
han sido vctimas de violencia sexual y quieren evitar un embarazo.
El costo econmico es bajo.
Las nuevas formas de administracin han
elevado la adhesin de las usuarias.
No se conocen efectos mdicos adversos
por lo que no hay riesgos para la salud asociados al uso de pldoras anticonceptivas
de emergencia.
No se conocen efectos teratognicos sobre
el feto en caso de uso inadvertido durante la
fase temprana del embarazo.
Desventajas
Pueden provocar nuseas, vmitos, dolor
de cabeza, mareos, cansancio y sensibilidad en las mamas, que no duran ms de 24
horas. El levonorgestrel produce menos
molestias que el rgimen de Yuzpe.
gular.
No protegen de las infecciones de trasmisin sexual ni del VIH/SIDA.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones para su uso, pero
se sugiere estricta vigilancia clnica en mujeres
con historia de complicaciones cardiovasculares severas, angina de pecho, migraas o enfermedad heptica severa.
Bibliografa
47
48
Orientacin
En la entrevista la o el prestador informarn a la
posible usuaria de un DIU como son la efectividad, las ventajas, las desventajas, como se insertan, como actan, los sntomas que pueden
provocar, las pautas de control, como se har la
extraccin, la durabilidad y todos aquellos aspectos que deban ser aclarados ante las dudas
que se presenten en la interaccin mujer profesional.
Clasificacin
Los dispositivos intrauterinos se clasifican en:
No medicados o inertes y los,
Medicados (con cobre, con sistemas liberadores de hormonas, etc)
Todos los DIUs que se utilizan actualmente en el
pas corresponden al grupo de los llamados dispositivos medicados.
49
50
Medicados
con hormonas
X Mirena.
TCu 380 A
La T de Cobre 380A (anticonceptivo intrauterino con cobre) es el tipo de DIU ms usado en
nuestro pas, con forma de T de polietileno adicionado con sulfato de bario (para permitir su
identificacin y visualizacin con rayos X). Contiene en su rama vertical un hilo de cobre fino
enrollado y en sus ramas transversales dos
mangas de cobre slido.
Tiene un largo de 36 mm y un ancho de 32 mm.
En su parte inferior tiene un monofilamento de
polietileno de color blanco que est anudado a
travs de un orificio a la base de la rama vertical,
creando un efecto de doble cola, que facilita su
extraccin.
Su aplicador tiene un dimetro de 4,4 mm.
La durabilidad probada en ensayos clnicos fue
de 10 aos.
TCu 200B
Es una T de cobre, con cuerpo de polietileno
radio-opaco que contiene 200 mm2 de cobre
enrollado exclusivamente en su rama vertical.
Tiene una doble cola de polietileno de colores
variables, anudada en su base.
El largo de la rama vertical es de 36 mm y el
ancho de la rama transversal de 32 mm.
Ventajas
Gran duracin, la TCu 380 A puede llegar a
tener una vida til de 10 aos.
Muy bajo costo, con excepcin de los liberadores de hormonas.
Rpidamente reversible. (una vez retirado
desaparece su efecto)
Pueden usarse durante lactancia.
Pueden colocarse inmediatamente despus
de un parto, aborto o cesrea, con excepcin de los liberadores de hormonas.
No interactan, ni interfieren con medicamentos.
Los liberadores de hormonas disminuyen
el sangrado menstrual y la dismenorrea
cuando la hay.
Desventajas
Sangrado menstrual abundante y en ocasiones ms prolongado, excepto en los medicados con hormonas.
Sangrado o goteo vaginal mesocclico.
(dismenorrea).
No protege contra las enfermedades de transmisin sexual.
Efectividad
Las caractersticas del DIU, tales como el tamao, la forma, si estn medicados o no, la presencia y cantidad de cobre; y algunas caractersticas de las mujeres como la edad y la paridad
son factores que van a contribuir en la diferente
efectividad de los distintos tipos de dispositivos
intrauterinos disponibles.
El ndice de fallas tambin esta influido por variables mdicas como la facilidad de insercin y
la experiencia clnica, variables inherentes a la
usuaria como la deteccin de la expulsin y el
acceso a servicios de asistencia medica para su
control posterior.
La eficacia que se le asigna al mtodo segn su
uso comn es de 0.8 embarazos por cada 100
mujeres en los 12 primeros meses de uso, eficacia que en condiciones ideales sube a 0.6
embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao de uso.
Eleccin
La eleccin estar basada en dos pilares fundamentales:
La mujer que habiendo sido informada opta
libremente por el mtodo y,
La evaluacin clnica efectuada por el tcnico
es acorde con los categoras 1 y 2 de los criterios de eleccin para el uso del DIU de la OMS.
51
Categora I
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
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O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Categora II
O
O
O
O
O
O
O
Categora III
O
O
Postparto ms de 48
horas y menos de 4
semanas.
Enfermedad
trofoblstica
gestacional no
maligna.
Cncer de ovario
Riesgo elevado de
sufrir ITS.
Alto riesgo o VIH
positivo o SIDA
Categora IV
Uso contraindicado
No se recomienda su
uso, salvo
excepciones
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Embarazo.
Spsis puerperal o
aborto sptico.
Menos de 3 meses
del fin de EIP.
Anomalas o
miomas de la
cavidad uterina o
del cuello que
impiden la insercin
o no la garantizan.
Sangrado vaginal
inexplicable.
EIP actual o en los
ltimos 3 meses
Enfermedad
trofoblstica
gestacional maligna.
Cncer cervical o de
endometrio.
TBC plvica
diagnosticada.
Menos de tres
meses de una ITS.
Categora I
Categora II
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Categora IV
Categora III
No se recomienda
su uso, salvo
excepciones
O
O
O
O
O
O
O
Uso contraindicado
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Embarazo.
Spsis puerperal o
aborto sptico.
Menos de 3 meses
del fin de EIP.
Anomalas o
miomas de la cavidad uterina o del
cuello que impiden
la insercin o no la
garantizan.
Cncer de mama
actual
Sangrado vaginal
inexplicable.
EIP actual o en los
ltimos 3 meses
Enfermedad
trofoblstica
gestacional maligna.
Cncer cervical o de
endometrio.
TBC plvica diagnosticada.
Menos de tres meses de una ITS.
53
54
O
O
O
Hepatitis portador
TBC extraplvica.
Anemias (talasemia,
drepanoctica,
ferropnica.
O
O
O
O
Valvulopata
cardaca
complicada (se
recomienda
cobertura antibitica
previa).
Enfermedad de la
vescula biliar
sintomtica o
asintomtica
Colestasis
relacionada con
anticonceptivos
Cirrosis leve
Talasemia.
Vaginitis sin pus en
el cervix.
Factores de riesgo
mltiples para
enfermedad
cardiovascular
Insercin
A partir del momento en el que una mujer plenamente informada y libremente solicita la insercin del DIU, se proceder a determinar por parte de los miembros del equipo de salud si es el
mtodo apropiado para ella. Recin en este momento se proceder a la insercin.
Diferentes situaciones para la insercin:
Mujer menstruando
menstruando, es este uno de los
momentos ideales para la insercin, porque
el cuello se encuentra parcialmente dilatado
y se reduce la posibilidad de insertar el DIU
sobre un embarazo pre existente.
Mujer fuera del perodo menstrual
menstrual, se
podr colocar en los primeros 12 das de
iniciado el ciclo, siempre que la probabilidad de embarazo sea baja si el DIU es de
cobre. Si el DIU a insertar es hormonal, se
recomienda no hacerlo mas all del octavo
da desde el inicio de la menstruacin. Tam-
bin podr colocarse en cualquier momento si previamente se descart la gravidez mediante estudio de gonadotrofina corinica.
Tcnica de insercin
La insercin de un DIU es una maniobra invasiva que requiere personal capacitado y con entrenamiento para brindar seguridad a la usuaria.
Con la paciente en posicin ginecolgica, previa
colocacin de guantes se realiza un correcto examen plvico bimanual para determinar el tamao,
estructura y posicin del tero. Nuevamente y
mediante tcnica asptica, el operador se calza
guantes estriles, desinfecta la zona perineal, coloca a la paciente un espculo y a continuacin,
desinfecta el cuello y vagina con un antisptico.
Toma suavemente el labio anterior del cuello con
una pinza de Pozzi o Museaux. Con la mano menos hbil se toma la pinza que sujeta el labio anterior del cuello, y se eleva ligeramente para exponer el orificio cervical externo.
Una vez realizada la medicin de la cavidad uterina (histerometra) se ajustar con la regla centimetrada, la longitud de insertor que ser introducida en el tero. Con la mano ms hbil se
proceder a introducir el insertor que contiene
el DIU, llevndolos hasta el fondo uterino, procediendo a impulsar el mbolo en forma delicada, pasando finalmente a retirar el insertor y cortar las tanzas para que no salgan en forma espontnea por fuera de la vagina. Al terminar el
procedimiento, se retira la pinza que sujetaba el
labio anterior del cuello uterino y el espculo.
Durante y una vez terminado el procedimiento
se deber consultar a la usuaria sobre la presencia de dolor. Se consultar adems sobre la
aparicin de mareos y cuando se presenten, se
recomendar reposo por unos 5 o 10 minutos,
al cabo de ese periodo los sntomas desaparecern.
Recomendaciones post insercin
Antibioticoterapia profilctica:
Solo se usar cuando la tcnica de insercin
haya sido laboriosa, existan dudas sobre el respeto de la tcnica de no tocar, o se sospeche
riesgo de infeccin genital baja. En esas situa-
ciones, se recomienda indicar antibiticos profilcticos (asociaciones de ampicilina o amoxicilina con sulbactan o clavulnico), por va oral
durante 24 o 48 horas.
Analgsicos
En pocas oportunidades ser necesario el uso
de analgsicos, pero siempre es recomendable
informar a la usuaria sobre la posibilidad de utilizarlos. En caso que sea necesario, se recomendar analgsicos de tipo antiespasmdicos en las 24 horas que siguen a la insercin.
Relaciones sexuales
Recomendar evitar las relaciones sexuales en
los 7 das que siguen a la colocacin del DIU,
con excepcin de los casos de colocacin postparto o cesrea en los que se recomendar el
reinicio de las relaciones sexuales luego de los
40 das.
Advertencias
Se advertir a la mujer sobre posibles adelantamientos del ciclo y sangrados intermenstruales
en los primeros 2 a 3 meses, as como aumento
en el volumen menstrual (excepto en los DIU
liberadores de hormonas), todas estas situaciones son habituales y no deben generar preocupacin. En el caso de los DIU liberadores de
hormonas se debe advertir previamente a la colocacin la posibilidad de provocar desaparicin de sangrados menstruales, en un 20 a 30%
de las usuarias.
Se recomendar una consulta urgente ante:
la expulsin del dispositivo,
55
56
M etrorragia intermenstrual:
Cuando es repetitiva y altera el confort de la
mujer, se indicar tratamiento antinflamatorio,
antibitico u hormonal, de acuerdo a la existencia de otros sntomas acompaantes. Si a pesar
del tratamiento, la sintomatologa persiste, se
deber extraer el DIU. Estas mujeres pueden
beneficiarse con la insercin de un DIU con Levonorgestrel.
Infecciones genitales:
Existe una predisposicin al padecimiento de
infecciones genitales inespecficas en las usuarias de DIU. Un agente etiolgico comn entre
las usuarias de DIU es el Actinomices Israeli que
responde al tratamiento con Azitromicina.
Enfermedad Inflamatoria Plvica Aguda
(EIPA):
Aunque las usuarias de DIU tienen mayor riesgo
de sufrir una EIP que las no usuarias, esta es
una complicacin poco frecuente. La necesidad de remover DIUs por EIP vara en diferentes
estudios, desde un 1% en 7 aos de uso a 7%
en cinco aos de uso.
La EIP ees indicacin de extraccin del DIU. La
extraccin se realizar luego de un mnimo de 6
horas de antibioticoterapia parenteral. Los antibiticos parenterales se mantendrn entre 24 y
48 horas, o hasta la desaparicin de la fiebre.
Luego de terminado el tratamiento parenteral se
continuar con antibiticos va oral por un lapso mnimo de una semana..
Perforacin:
La perforacin es ms frecuente durante el momento de la insercin. Es ms probable en te-
Expulsin:
La expulsin se puede deber a una mala insercin, pero tambin es probable que se produzca en mujeres en las que se ha insertado correctamente. Las tasas de expulsin varan desde
un 1 a un 7 % de mujeres en el primer ao de
uso. Aunque las expulsiones son mas comunes en los tres primeros meses que transcurren
desde el momento de la insercin. Antes de
reinstalar un nuevo DIU se deber valorar la situacin clnica, porque son muchos factores los
que influyen en la expulsin. Las mujeres con
teros pequeos, las mujeres jvenes que nunca han estado embarazadas, las que padecen
malformaciones uterinas o miomas y las mujeres con severa dismenorrea y menstruaciones
muy voluminosas tienen mayor chance de expulsin..
Embarazo ectpico:
Aunque, segn diferentes ensayos clnicos el
embarazo ectpico llega a tener una incidencia
que va de un 4% a un 10% en el primer ao
entre las usuarias de DIU. Se ha visto que el
embarazo ectpico es menos frecuente en las
mujeres que usan DIU si se las compara con
mujeres que no usan ningn mtodo anticonceptivo.
Embarazo intrauterino:
Cuando se produce un embarazo en una mujer
con un DIU se le debe informar sobre los riesgos de mantener el DIU o de extraerlo. Y si otorga su consentimiento se intentar extraerlo.
El principal riesgo consiste en la posibilidad de
un aborto espontneo. Esta
eventualidad se produce en ms de la mitad de
las embarazadas que mantienen el DIU. A su vez,
ms de la mitad de los abortos espontneos
que se producen entre aquellas mujeres que
continuaron con el DIU se producen en la segunda mitad del embarazo. Otras complicaciones que se intentan evitar con la extraccin del
DIU, son el parto prematuro, la rotura prematura
de membranas, la infeccin ovular y la endomiometritis puerperal. La extraccin se debe realizar siempre que se vean las cerdas del DIU.
Cuando se dispone de ecografa es recomen-
57
58
Insercin en el post-parto
Otras situaciones
Postplacentario
Puerperio
inmediato
Puerperal
Intracesrea
Post-aborto
Anticoncepcin
de emergencia
No ms de
10 minutos
despus de la
salida de la
placenta.
En la primera
semana del
parto a partir
de las 48
horas.
Despus de las
cuatro
semanas post
parto.
Despus de la
revisin y
limpieza
endouterina y
antes de cerrar
la
histerotoma.
De no haber
signos de
infeccin o
perforacin se
coloca
inmediatamente
despus de
evacuados los
restos
ovulares.
Se realiza
dentro de los 5
das siguientes
a la relacin
sexual no
protegida.
Baja tasa de
perforacin.
Baja tasa de
expulsin.
1.-
Chi I, Farr G. Postpartum IUD contraception a review of an international experience. Adv Contracep
1989; 5(3): 127-146
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.- Schwarcz R, Galimberti D, Martnez I, et al. Dispositivos intra uterinos en: Gua para el uso de mtodos
anticonceptivos. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud de la Nacin. Buenos Aires, Noviembre 2003: 20-24
11.- Schwarcz R, Galimberti D, Martnez I, et al. La anticoncepcin en situaciones especiales en: Gua para el
uso de mtodos anticonceptivos. Direccin Nacional
de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud de la
Nacin. Buenos Aires, Noviembre 2003: 65-67
12.- World Health Organization. The Essentials of Contraceptives Technology Population Reports (WHO);
1997: 4-19.
13.- Organizacion Mundial de la Salud. Mejorando el acceso al cuidado de calidad en la planificacin familiar: criterios mdicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos. Ginebra: Organizacin Mundial de
la Salud; 2000.
Bibliografa:
59
60
NATURALES
La anticoncepcin natural se refiere a los mtodos para prevenir los embarazos mediante la
observacin de signos y sntomas que aparecen de modo natural en las fases frtiles e infrtiles del ciclo menstrual, y la abstencin de las
relaciones sexuales durante la fase frtil si no se
desea el embarazo (OMS 1982).
El conocimiento anatmico y funcional del aparato reproductor es fundamental para comprender los signos y sntomas que aparecen naturalmente durante el ciclo menstrual de la mujer,
y especficamente los sntomas de fertilidad.
La definicin de la OMS se refiere esencialmente a los mtodos basados en el conocimiento de
la fertilidad de la mujer e incluye:
el mtodo calendario
filancia del moco cervical
temperatura basal
el mtodo sintotrmico
Mtodos basados en el conocimiento de
la fertilidad de la mujer.
Ventajas:
Son de bajo costo econmico.
No interfieren con la lactancia.
No representan riesgo vital para las usuarias
en ningn caso.
COMPORTAMENTALES
Desventajas:
El conocimiento estricto de los ciclos menstruales requiere disciplina y ciclos menstruales regulares.
Introducen condicionamientos en el libre
ejercicio de la sexualidad en sus diversas
expresiones.
Mtodo del ritmo calendario, o de
OGINO
Este mtodo se basa en considerar una vida
mxima de 72 horas para los espermatozoides,
y de 24 horas para el vulo.
Consiste en el siguiente procedimiento:
Identificar el intervalo entre al menos 6 ciclos previos continuos, aunque lo ideal es
la identificacin de 12 ciclos previos.
Identificar los ciclos de mayor y menor nmero de das.
Restar 18 das al ciclo menor, obteniendo
as el da de inicio del periodo frtil.
Ej.: Si el ciclo menor es de 27 das, 27 18
= 9 (el da noveno a partir del primer da de
la menstruacin).
Restar al ciclo mayor 11 das, obteniendo
as el da final del periodo.
Ej.: Si el ciclo mayor es de 32 das, 32 - 11
= 21 (el da vigsimo primero a partir del
primer da de la menstruacin).
M TODOS
61
62
Limitaciones:
No es recomendable en las siguientes situaciones
Ciclos menores de 26 das
Postmenarquia y paramenopausia
Ciclos irregulares. (aquellos ciclos que difieren entre s en ms de 7 das)
Desventajas:
En particular ste mtodo requiere adems de
disciplina y motivacin, un nivel de instruccin
que permita comprender la lgica de su uso.
No da proteccin contra las enfermedades de
trasmisin sexual
63
64
Mtodo sintotrmico
Este mtodo est basado en la obtencin de un
registro de la temperatura basal bucal de la mujer de forma diaria todas las maanas al despertar.
Nota: Se entiende por temperatura basal, la temperatura del cuerpo en descanso completo o
despus de un periodo de sueo y antes de que
comience la actividad normal inclusive el comer
o beber. (ni siquiera bajar la temperatura del termmetro el cual deber estar al alcance de la
mano y con su temperatura baja desde el da
anterior.
La temperatura debe ser tomada en condiciones basales, durante 5 minutos, sublingual, y
se recomendar registrarla en una planilla especial, o en una planilla en papel cuadriculado,
confeccionada para tal fin. Donde en abscisas
(fila horizontal) figurarn el da calendario y el
da del ciclo y en las ordenadas (fila vertical) la
temperatura en grados.
Este mtodo se basa en que al registrar un aumento de la temperatura basal corporal la mujer
est en el perodo frtil.
Durante la primera parte del ciclo menstrual la
temperatura basal corporal se mantiene baja.
2.-
3.-
4.-
World Health Organization. The Essentials of Contraceptives Technology Population Reports (WHO);
1997: 4-19.
5.-
Organizacion Mundial de la Salud. Mejorando el acceso al cuidado de calidad en la planificacin familiar: criterios mdicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos. Ginebra: Organizacin Mundial de
la Salud; 2000.
Bibliografa
1.-
65
66
Incorporar a los varones a los Servicios de Salud Sexual y Reproductiva, es un proceso lento
que desborda las competencias y responsabilidades del sector salud, ya que se entiende que
es necesario incorporar aspectos educacionales sustentados en Derechos y Deberes desde
una perspectiva de gnero, que propicien cambios en las conductas de varones y mujeres. De
todas formas, desde el sector salud se pueden
plantear algunas estrategias para facilitar estos
procesos.
I NCLUSION
67
68
69
70
to o derivacin ante las disfunciones sexuales masculinas (eyaculacin precoz, disfuncin erctil, disminucin del deseo sexual,
etc.). As se facilitara la atencin de trastornos que afectan la vida afectivo sexual de
un nmero importante de varones.
Garantizar la disponibilidad de medicamentos indicados para el tratamiento de la disfuncin erctil.
Trastornos de la sexualidad, orientacin
en sexualidad
Es necesario que los servicios para varones
puedan asistir a personas que deseen recibir informacin y orientacin en salud sexual
y reproductiva, as como asistir y/o derivar a
consultantes que presenten trastornos en la
esfera sexual. Para un abordaje integral de
estas situaciones, es conveniente la integracin a los equipos de profesionales vinculados a la salud mental (psiquiatras, psiclogos).
Infecciones y enfermedades de trasmisin sexual
Debe considerase la prevencin , atencin,
seguimiento y derivacin de varones que
consultan por ITS o que son diagnosticados en el servicio, incluyendo y priorizando
a la infeccin por VIH - SIDA.
Anticoncepcin.
La relevancia de este componente ha determinado que se le dedique un anlisis en profundidad en los numerales siguientes.
Se deber fomentar en todos los casos la negociacin con la compaera sexual sobre el mtodo anticonceptivo que utilizar la pareja.
Consideraremos en este apartado los mtodos
anticonceptivos en los cuales el varn tiene un
rol preponderante. Se incluyen en este grupo
los siguientes mtodos:
El coito interruptus.
El preservativo masculino.
La vasectoma.
3.4.1. Coito Interruptus.
El mtodo del coito interrumpido o del retiro,
es un mtodo controlado por el hombre que se
ha usado durante siglos, pero que no ha sido
estudiado rigurosamente desde el punto de vista cientfico.
Consiste en retirar el pene de la vagina previo a
la eyaculacin.
Se piensa que es el mtodo ms usado para
controlar la natalidad en el tercer mundo, si bien,
puede no ser el ms referido.
Ventajas:
Tiene la ventaja de hacer participar ms a los
hombres en la planificacin familiar.
No requiere ningn gasto econmico y puede ser usado en cualquier momento.
Desventajas:
El empleo de este mtodo requiere gran motivacin, disciplina y toma de conciencia
durante el coito.
3 . 4 . Varones y anticoncepcin.
71
72
sellado.
Verificar su fecha de vencimiento, (en caso
de contar con fecha de fabricacin, controlar que no hayan pasado ms de 5 aos).
Evitar el deterioro de los preservativos por
cambios bruscos o aumento de temperatura.
En caso de requerir lubricantes usar aquellos con base de agua, evitando los de vaselina, que aumentan el riesgo de rotura.
Precauciones durante el uso:
La eficacia depende de la forma de utilizacin
del mtodo, siendo imprescindible tener en
cuenta algunos cuidados:
Colocarlo previo al inicio del coito, cuando
el pene est erecto
Al colocar el condn hay que dejar una pequea porcin libre sobre el glande y desenrollarlo sobre el pene erecto.
Retirar el pene de la vagina cuando aun est
erecto, fijando el preservativo al pene presionando sobre el anillo de latex.
Retirar el preservativo cuando el pene an
est erecto, para evitar el derramamiento de
esperma.
Chequear que no haya rotura del preservativo.
Utilizar un NUEVO condn en cada coito.
Recordar a los usuarios y sus
parejas que ante la rotura o
derramamiento de semen intravaginal
emplear anticoncepcin de
emergencia
Desventajas
Requiere motivacin para su uso constante
y correcto. Por lo cual se recomienda promover la inclusin del preservativo en el juego sexual, como forma de disminuir las resistencias de los varones, vinculadas a interferencias en la capacidad erctil.
Los lubricantes o el latex pueden provocar
hipersensibilidad o alergia debiendo discontinuar su uso, o cambiar de marca.
Eficacia:
Se trata de un mtodo efectivo que depende de
la destreza en su uso, tal es as que en condiciones ideales de uso la eficacia en el primer ao es
del 92%, alcanzando en iguales condiciones
de uso un nivel de eficacia del 97%. De todas
formas, en condiciones reales la eficacia desciende a un 86%.
Vasectoma:
Es un mtodo quirrgico de esterilizacin para
hombres que estn seguros que no desean tener ms hijos y quienes conociendo plenamente los mtodos reversibles se niegan a su uso.
En Uruguay, desde el punto de vista jurdico, es
considerada una lesin gravsima por ocasionar la prdida definitiva de la funcin de pro-
Ventajas:
Es un mtodo definitivo.
No tiene efectos sobre el placer sexual, ni el
desempeo del acto sexual.
Es un procedimiento simple y seguro.
No se conocen efectos secundarios a corto
ni largo plazo.
Desventajas:
En lo inmediato, pueden presentarse complicaciones inherentes a todo acto quirrgico, (sagrado e infeccin).
Tiene un costo relativamente alto, ya que implica la participacin de personal altamente
calificado y condiciones fsicas especiales,
al menos en nuestro medio.
No protege contra las infecciones de transmisin sexual ni el HIV.
No es efectivo en forma inmediata.
Ventajas:
Es de fcil acceso y bajo costo econmico.
Protege de las infecciones de transmisin
sexual incluso VIH.
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Eficacia:
Cuando las parejas en general o el hombre que
se ha sometido a una vasectoma en particular
son advertidos de los riesgos de embarazo en
los primeros 120 das de efectuado el procedimiento, la eficacia en trminos ideales y reales
se aproxima
al 100% (99.9%). Por lo cual se infiere que es
un mtodo altamente eficaz.
Bibliografa
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States: A critical review of the literature. Stud Fam
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