CREANDO CONEXIN:

Gua de Intervencin para aumentar la interaccin con nios con

Desorden Multisistmico Evolutivo
Serena Wieder
Traduccin Mara Laura Rigo
Jody, de 27 meses de edad entr a mi sala de juego sin mirar atrs para ver si sus padres lo estaban
siguiendo. Ni tampoco mir hacia delante para ver si haba alguien en la sala. Como si fuera por
telepata, sin siquiera mirar alrededor del cuarto lleno de juguetes, vio una pizarra de letras sobre la
colchoneta, corri desbordadamente y comenz a recitar el alfabeto con voz fuerte y excitada,
agitando sus brazos arriba y abajo al ritmo de su cancin.
Tan pronto terminaba X, Y, Z, comenzaba nuevamente, cada letra clara como una campana, su voz
intensa y apurada, como si ansiara comenzar de nuevo.
Cada vez que completaba el alfabeto sus padres aplaudan y festejaban. Jody, sin embargo, no se
daba vuelta, ni interrumpa, ni siquiera pareca escucharlos, sino que continuaba cantando el alfabeto
cuatro o cinco veces, con renovado vigor, antes de rodear y comenzar a correr a travs de la sala. Ni
los brazos extendidos de sus padres lo detenan mientras corra y corra. Finalmente su madre lo alz
en brazos y comenz a cantar mientras lo sostena firmemente contra su cuerpo. Mientras ella
bailaba y cantaba esta cancin familiar Jody se relajaba un poco en sus brazos, pero cuando ella se
inclin para darle un beso el nio se sacudi hacia atrs sin percatarse del gesto materno an casi
causando su propia cada. Tan pronto como su mam lo dej en el piso l comenz a correr
farfullando consigo mismo. Esta jerga casi sonaba como si dijera tengo que partir, tengo que partir.
Pero, por supuesto, no hubo forma de lograr que Jody repitiera o aclarara lo que acababa de
murmurar.
Como para detener su propio movimiento frentico, Jody se apret entre una silla y el armario. Mir
hacia arriba y vio una lmina con el dibujo de una mujer con pelo largo y oscuro como el de su madre
y pareci decir mami.
Pero ella no lo escuch. Cuando el pap se aproxim con un mueco, Jody lo golpe en la nariz cinco
o seis veces retorcindose desde atrs de la silla y luego corri fuera. Se detena momentneamente
para mirar algo que pareciera interesante especialmente cualquier cosa decorada con nmeros o
letras- pero no se detena ni siquiera se interrumpa al ser llamado o acercado por sus padres. Slo
levantndolo en brazos y jugando juegos de beb tales como cosquillas o balanceos- sus paps
lograban generarle algn placer y Jody lo expresaba riendo. No lograban de ningn modo provocar
contacto visual de Jody.
Este nio era adorable, con largo pelo enrulado, ojos brillantes y una efervescencia que provocaba
admiracin pero que tambin transmita un mensaje: se mira pero no se toca. Sus padres lo
describan como un nio feliz, siempre corriendo, buscando letras y nmeros familiares y siempre listo
para cantar y bailar. Pero en su segundo da de jardn de infantes sus padres recibieron un llamado
alarmante de su maestra: ella estaba seriamente preocupada por el desarrollo de Jody y recomend
una evaluacin profesional.
Los padres de Jody fueron devastados cuando un psiclogo infantil diagnostic Trastorno Generalizado
del Desarrollo y luego un equipo de un importante centro hospitalario consultado en segunda
instancia - modific el diagnstico por Autismo. An buscaron otra opinin. Luego de un mes de
evaluacin intervencin consistente en entrevistas con los padres, mltiples observaciones de la
interaccin padres nio y evaluaciones desde Terapia Ocupacional y Terapia del Lenguaje, el equipo
y los paps se encontraron para discutir sobre nuestro diagnstico de Desorden Multisistmico
Evolutivo y definir un programa de intervencin individual.
Nuestra ms importante recomendacin a los paps de Jody fue aprender cmo interactuar con su
hijo cada hora del da en que estuviera despierto. Se acord que el nio no deba permanecer solo
durante el da.
Adems de las rutinas de cuidado diario deberan instrumentarse sesiones de floor time (tiempo de
piso) con su madre, padre y cuidadora durante las cuales cada adulto jugara tan interactivamente
como le fuera posible con Jody, siguiendo su inters. Jody participara de la vida diaria familiar y sera
llevado a todo lugar habitual con su familia. Tambin tendra paseos al parque y lugares de juego pero
no continuara el jardn por el momento (Jody retom el jardn comn a los 3 aos con una
acompaante que fue retirada luego de 2 aos).
Se reserv algn tiempo para tres sesiones semanales con la terapista de Interaccin Evolutiva para
acompaar los sentimientos y preocupaciones de los padres. El nio y sus padres tambin fueron
seguidos mensualmente por el psiquiatra infantil. Tambin se recomend Terapia del Lenguaje y
Terapia Ocupacional dos veces por semana con terapistas que tenan como objetivo el procesamiento
sensorial y podan desarrollar programas para el hogar con el fin de potenciar las capacidades de
Jody.
Seis aos despus, Jody tiene amigos, es un pensador abstracto (desempendose bien en un colegio
altamente competitivo), puede reflexionar sobre sus sentimientos y entender los de otros. Utiliza sus

sesiones de terapia Evolutiva Interactiva para trabajar sobre lo que l necesita para descubrir de
manera personal qu significa ser rico o ser pobre, ser viejo o ser joven?, qu significan las relaciones
familiares?, porqu la vida es peor si tu mejor amigo est terriblemente enojado con vos? El
crecimiento y desarrollo de Jody es un placer para su familia y para todos nosotros que hemos
trabajado con l.
Cmo alcanz Jody este punto en su desarrollo? Podemos organizar su viaje de modo que otros
tambin puedan seguir su ruta?
Se podra comenzar a contestar esta pregunta si enumeramos los componentes de intervencin:
terapia interactiva evolutiva entre padres y nio, terapia de juego grupal, terapias del lenguaje y
ocupacional, consulta psiquitrica mensual y ms. Pero tal vez lo ms importante para mencionar es
que cada uno de los que trabaj con Jody fue guiado por el reconocimiento de que lo que era
necesario era ayudar a Jody a transformarse en una persona con capacidad de relacionarse,
responder, ser brillante y creativa.
Primeramente necesitbamos entender las soluciones de Jody a sus dificultades. Algunas de las
conductas observadas en nios con DMSE son, en gran parte intentos de adaptacin desarrollados en
respuesta a sus propias y variadas dificultades de procesamiento. Comprendiendo las dificultades de
regulacin y desafos de procesamiento que cada nio experimenta es que podemos hallar modos de
tratar e interactuar con el nio, y guiar a los paps en sus respuestas a sus hijos.
El objetivo ms importante al tratar nios con DMSE es ayudarlos a desarrollar la capacidad de
interactuar espontneamente, pero con propsito e intencin. La atencin conjunta y la conexin
mutua con otras personas se desarrollan a travs del seguimiento persistente e intensivo del nio. A
continuacin trabajamos hacia la comunicacin ms intencional a travs de gestos y palabras. Este
proceso establece las bases para el desarrollo de funciones ms superiores, como ser el juego
simblico y el pensamiento representativo / abstracto.
Este artculo ofrece 15 pautas - gua de intervencin para estimular la interaccin y ayudar al nio a
formar un sentido de conexin con otros a travs del incremento de ciclos de comunicacin. Estas
pautas (relacionadas unas con otras, pueden superponerse) tienen el propsito de desarrollar la
capacidad de atencin conjunta, conexin mutua y comunicacin temprana (Zero to Three, 1994).
Estas sugerencias son para las primeras fases del tratamiento, conduciendo al nio hacia la
capacidad simblica. Tambin se sugieren nueve estrategias especficamente diseadas para
estimular la planificacin motora durante los momentos de floor time.
GUA PARA EL DESARROLLO DE ATENCION CONJUNTA, CONEXIN
MUTUA Y COMUNICACIN TEMPRANA
Seguir al lder. Cuando comiences a trabajar con un nio, realmente no importa qu es lo que el
nio est haciendo levantando o tirando objetos, corriendo hacia adelante o atrs o jugando con un
juguete. Siguiendo la gua del nio te ayudar a descubrir lo que al nio le interese. Padres y
cuidadores a menudo cometen el error de trabajar demasiado duro haciendo terribles esfuerzos en
brindar objetos a la atencin del nio; el nio no interesado simplemente se da vuelta y se va. Al
comienzo de tu trabajo, permanece quieto y observa busca cualquier pista afectiva o seal de
inters del nio, y trata de seguir esa gua.
Comienza por hacer exactamente lo que el nio est haciendo y ayuda al nio a realizar lo que l
quiere. Nunca interrumpas un proceso interactivo en la medida que el nio lo contine. La atencin
conjunta se desarrolla a travs de la interaccin.
Trata todo lo que haga el nio como intencional y con propsito.
Una conducta infantil a veces puede percibirse (y de hecho puede que lo sea) como casual y sin
finalidad particularmente cuando las dificultades de planificacin motora impiden al nio iniciar
conductas con finalidad. Los nios que an no inician conductas intencionales pueden levantar
objetos y sostenerlos, o levantarlos y tirarlos. Pueden correr o saltar sin propsito o, si tiene bajo tono
muscular, slo permanecer acostados en el piso pasivamente.
Tu trabajo ser persistir en dar toda la atencin a cualquier movimiento del nio. Cuando le das toda
tu atencin a todo movimiento del nio como si ste fuera la cosa ms importante del mundo, tu
inters y energa lo convencern de que est realizando algo con sentido. Seguramente tendrs una
respuesta!
Construye tono afectivo. Por ejemplo si el nio est sosteniendo algo, dale un objeto similar para que
tome, y luego otro y otro. Si el nio deja caer algo que le diste y se va, contstale Oh, no es lo que
queras?...Perdn.
Bueno, veamos lo que quers.. Oh, no quers esto?..Bueno.. Hars ofertas que el nio puede
rechazar. Si el nio no quiere algo, djalo decir no. El nio no necesariamente tiene que imitar o
copiar o hacer lo que t quieres que haga. Recuerda una respuesta negativa an es respuesta y
cierra el ciclo.

Aceptando la conducta del nio como intencional puede crear varios tonos emocionales diferentes
para tus interacciones. En lugar de sentirse rechazado (y posiblemente retirarse) cuando un nio
arroja lo que acabas de darle y se va, puedes aproximarte al nio con curiosidad e inters y decirle
Ah, ya terminamos con esto?, adnde vamos ahora?. Entonces comienzas a cambiar el significado
de la conducta. Y as el significado del nio puede inicialmente ser: No s lo que quers de m. No s
lo que ests diciendo o porqu me confronts con todas estas palabras que no tienen ningn sentido
para m. Dejme ir y hacer lo que yo quiero. Dejme mirar, porque yo necesito mirar para aprender o
para comprender las cosas. Cuando el adulto dice Oh, adnde vamos ahora? en vez de Porqu
te vas? considera el acto del nio como si eso fuera lo que l desea hacer (y probablemente as
sea).
Extiende el inters del nio hacindote el tonto en tus respuestas.
Cada vez que el nio comunica un deseo por algo (tomando tu mano, mirando, vocalizando o tal vez
sealando), debers responder rpidamente. Pero algunas veces dndole al nio lo que l quiere
puede finalizar la interaccin, cuando en realidad lo que queremos es prolongar la interaccin todo lo
que sea posible. Entonces jug al tonto. Preguntale al nio si quiere ser levantado para mostrarte lo
que quiere. O entregale un objeto que sabs no es el que quiere en verdad, de manera que deber
hacerte saber nuevamente lo que en realidad desea. Una vez que le hayas dado lo que quera,
ofrecle otro objeto similar para ver si quiere ms.
Record que lo importante es mantener la interaccin. Si el nio estaba sosteniendo algo antes,
dselo nuevamente, tal vez haba algo interesante en el objeto. Qu pasar? Tal vez el nio te lo
devuelva, tal vez lo tire. Pero al menos un nuevo paso est dado, otro ciclo se ha cerrado. De manera
similar, siempre pregunta Qu ms te gustara?, Qu ms no te gustara?, Adnde ms te
gustara ir?. Si es necesario, dale al nio alternativas especficas. Insiste en una respuesta de su
parte.
Diferencia tus acciones de las del nio.
Un nio con DME frecuentemente tomar la mano de los padres como si fuera una extensin del
propio cuerpo y la usar para desempear una tarea que quiera realizar. Esta conducta sugiere que el
nio posee dificultades de planeamiento motor y una pobre diferenciacin de s mismo; por lo tanto
estos gestos difcilmente se desarrollen espontneamente en acciones ms complejas. Tu trabajo,
como siempre, es tomar ventaja del claro deseo que muestra el nio por algo, pero tambin es el de
diferenciar claramente tus acciones de las del nio.
Por ejemplo, colcate frente al nio para favorecer la posibilidad del contacto cara a cara. (Esto no es
fcil! Los nios con DME son misteriosamente hbiles como para evitar el exceso de informacin
sensorial dndonos la espalda o an inclinndose sobre nosotros. Trabajen frente a un espejo, de
modo de poder ver las expresiones faciales del nio y de que l pueda ver las tuyas. Si el nio toma
tu mano como su herramienta, invierte la situacin poniendo tu mano sobre la del nio para ayudarlo
a hacer lo que l quiere. Luego repite la secuencia por t mismo. Extiende pausas y acenta tus
acciones tanto como el nio atienda y espere por lo que ustedes estn haciendo u ofrecindole.
Ayuda al nio a hacer lo que l quiere.
Esto implica compartir un juego perseverativo, el cual de hecho es muy intencional. Ayudando al
nio a hacer lo que l quiere es menos probable que seas tratado con la defensividad que proviene
del intento del nio de enfrentar su dificultad en comprender lo que vos espers de l. Presta
atencin en compartir el juego perseverativo en el nivel en que se halle el nio. Si un nio que an no
tiene capacidad simblica est alineando animalitos no tiene sentido conversar con l sobre el circo
esto no significa nada para l-. En cambio, simplemente entregle otro animalito, y luego otro ms
para alinearlos. Es bueno tener uno el control de los objetos que el nio desea de manera de poder ir
dndoselos, incrementando entonces el nmero de veces que el nio comunicar que quiere otro
objeto u otro diferente.
Una vez que el nio acepta tus ofrecimientos de objetos, podrs ser vos el que ponga el prximo en la
fila, exactamente en el lugar en el que lo pondra el nio. Cuando el nio acepte este nivel de ayuda,
intenta poner un objeto en el lugar equivocado, por ejemplo, en el comienzo de la fila en lugar del
final.
Si el nio protesta, reconoc tu error (ver ms arriba, jugar al tonto) y coloc el objeto en el lugar
en el que quiere el nio. Continu desafiando al nio colocando el objeto en posiciones novedosas o
movindolos alrededor, pero proced de manera suave y amable para que el nio no se desorganice
o simplemente se vaya.
Atrae el inters del nio con juguetes que generen causas y efectos simples, pero asegrate
de permitir que el nio haga sus propios intentos.

Esta clase de juguetes, en particular los que requieren del nio una accin nica son particularmente
valiosos especialmente para ayudar a la planificacin motora.
Dale al nio problemas para resolver. Una manera de hacerlo es a travs de la obstruccin
amable, por ejemplo, si vos te halls en el camino del nio y l debe ir a la otra punta del cuarto, l
deber imaginar la forma de lograr que te muevas. Otra forma es hacer algo de manera
equivocada, por ejemplo, poniendo el vaso boca abajo, o poniendo la remera en los pies al ayudarlo
a vestirse, de manera que conseguirs que el nio te corrija. La necesidad de similaridad en un nio
de estas caractersticas proviene de su deseo de predictibilidad. (Si no entends lo que escuchs, y si
no siempre comprends porqu ciertas cosas ocurren en cierto orden, entonces necesariamente te
volvers muy dependiente de la similaridad, la cual rpidamente se transforma en ritualizacin,
necesidad de rutinas).
Para intervenir en este patrn, la novedad y la sorpresa son crticas. Se pueden introducir estos
elementos de maneras muy sencillas. Todo nio que he visto tarde o temprano va a la cartera de la
mam para sacar algo. Qu pasa si ponemos algo inesperado en la cartera que es familiar?
Novedad! Una vez que la interaccin y algo de comunicacin han comenzado, podemos sorprender al
nio dndole el objeto equivocado. Qu es lo que har? Tendr que comunicarte nuevamente lo
que quiere. Nosotros debemos sostener, ayudar al nio a construir suficiente afecto y deseo para que
nos comunique lo que quiere. Y luego las palabras aparecern. Si respondemos muy rpido no le
ofreceremos al nio la oportunidad de sentir el empuje interno para comunicar lo que desea. De
manera similar, si nos equivocamos en nuestra respuesta, el nio puede sentirse frustrado, enojado
o confundido, pero en todos los casos estaremos construyendo un estado afectivo. Es aqu donde la
codificacin dual de experiencia ocurre. Las palabras se tornan significativas por los afectos (tanto
positivos como negativos) asociados con ellas.
No tomes el no!! como rechazo. El rechazo del nio hacia algo que le ofreces o el deshacer algo
que acabs de hacer es an una respuesta. Si por tu tono de voz o actitud trats la evitacin o
rechazo simplemente como una respuesta del nio hacia un error de tu parte entonces sos libre
de ir e intentar algo ms. Ah! no quers esto?, perdn, prob con este otro. Tu insistencia recibir su
premio. Eventualmente el nio podr darse cuenta de que no dejaremos de insistir (Oh!, nos
vamos?, y ahora qu hacemos?)y trataremos su conducta como intencional.
Anima al nio a explorar y elegir. Ms que presentar al nio tareas y juguetes estructurados,
ayudemos al nio a aprender invistiendo con nuestro inters y entusiasmo todo aquello que l inicie y
descubra, aunque sea sencillo. Permite al nio que sienta tu excitacin y entusiasmo. Si un nio
muestra inters en un objeto.
Otorga a antiguas conductas nuevos significados.
Comparte con el nio de modos en que l disfrute. Lo ms importante es compartir con el
nio en experiencias placenteras. No te retires del enojo. No eviten / eludan el enojo de vuestro
hijo. A veces nuestros intentos comunicativos pueden resultar intrusivos y generar en el nio
evitacin intencional o enojo o desorganizacin. No sientan miedo de su enojo especialmente desde
que este estado es generalmente precursor de la capacidad para expresar placer. Tambin recuerden
que el enojo es una respuesta legtima, tan aceptable como cualquier otro sentimiento. Mustrenle
que comprenden su enojo. Empaticen con l imitando su tono de voz an cuando parezca no
comprender sus palabras. Luego y gradualmente vayan cambiando el tono hacia otro ms tranquilo y
conciliador. Los episodios tormentosos son oportunidades para que el nio se comunique con uds. y
con otros. Manejen estos episodios interactivamente, primero dndole al nio la oportunidad de
deshacer lo que uds. hayan hecho y que lo haya alterado y segundo, encontrando el modo de
confortarlo, ayudndolo a aprender que estas tormentas pueden ser calmadas.
Abre la puerta al juego simblico. La construccin de un mundo simblico puede comenzar antes
de lo que imaginamos. Preguntemos a los paps sobre los experiencias reales del nio de manera de
poder trabajar sobre aqullas que impliquen afecto ms fuerte (por ejemplo, jugar al doctor).
Cuando un nio comienza a usar un juguete como real (por ejemplo, beber de una taza de juguete),
sabemos que se ha abierto la puerta al simbolismo. Por ejemplo, si el nio busca algo de comer
podemos ofrecerle una fruta de plstico, tambin podemos llamar a los muecos por los nombres de
su familia. El siguiente paso es crear un escenario imaginario: la colchoneta no es una colchoneta, es
una montaa, la sbana no es una sbana, es el agua con olas, etc.
Reemplaza las directivas por sugerencias. Los nios con DMSE tpicamente estn rodeados de
toda clase de personas en sus vidas dndoles indicaciones, rdenes y directivas. Tratemos de usar

sugerencias toda vez que sea posible. Tambin utilicemos nuestro tono de voz para agregar
significado extra verbal.
Contina trabajando en mltiples niveles al mismo tiempo.
ESTRATEGIAS PARA ESTIMULAR PLANIFICACIN MOTORA DURANTE FLOOR-TIME
Para que nuestra conducta sea intencional o con propsito uno debe ser capaz de: 1) tener una idea o
desea un propsito, 2) ejecutar los pasos necesarios para expresar la idea o lograr el objetivo.
Algunos nios tienen dificultad para darse cuenta de qu pasos deben realizar para conseguir realizar
su deseo. Estos nios pueden parecer apticos o perseverativos, pero en realidad s tienen deseos o
necesidades. Las estrategias de intervencin pueden basarse en el afecto del nio su deseo por un
objeto, por ir a algn lado, o an su necesidad por mantener las cosas en su sitio-. Usando estas
estrategias, segn el espritu del mutuo enganche afectivo, para ayudar al nio a hacer las
conexiones necesarias para planear o secuenciar los siguientes pasos hacia su objetivo le provee una
alternativa diferente lo que sera simplemente decirle lo que tiene que hacer.
1) Alentemos el deshacer lo que hace el nio. An un nio que no puede iniciar muchas
acciones sabr lo que tiene que hacer si su nico objetivo es deshacer lo que uds hicieron. Uds
pueden cambiar algo que el nio quiere mantener igual, o pueden cometer algn error que
interfiere con su expectativa o deseo. Por ej, si movemos un auto que el nio acaba de alinear en una
fila, seguramente l querr ponerlo nuevamente en su lugar; si uds ponen un mueco en la silla
donde l quiere sentarse, seguramente l lo arrojar de la silla; si uds ponen la pieza del
rompecabezas al revs, l la corregir; si uds cubren con una tela algo que l est mirando
seguramente l retirar la tela. Si uds repiten vuestra interferencia, el nio continuar deshaciendo
vuestras acciones con afecto creciente, curiosidad, confusin o enojo por vosotros. En cualquier caso
el nio comenzar a vigilar cada movimiento y prepararse (espontneamente!) para oponerse a
vuestra accin.
Al realizar esto mantengan dos guas en mente: 1. siempre sigan el liderazgo del nio compartiendo
lo que el nio est haciendo o queriendo o mirando; y 2. siempre aproxmense al nio desde una
perspectiva positiva, an cuando estn interfiriendo (oh! Lo hice sin querer!, Oh! Lo hice mal?,
Oh, no es lo que queras?).
2) Creen problemas para resolver.
3) Provean un destino a los objetos. Para algunos nios arrojar o dejar caer objetos es la nica
conducta intencional que son capaces de organizar. Traten estos intentos como intencionales y
vulvanlos interactivos proveyendo un destino para esos objetos. Por ej., colocar un cesto para
embocar las pelotitas que arroja.
4) Provean pistas para las acciones que uds inicien. Por ej., preparados, listos.... ya!! o uno,
dos y ... tres!!.
5) Manejen las consecuencias. Por ej. que el nio ayude a levantar lo que tir al piso o a reparar lo
que rompi.
6) Planifiquen vuestra idea. Cuando el nio ya es verbal o simblico, planifiquen de antemano los
pasos necesarios para realizar un juego. Hablen sobre los juguetes que sern necesarios, pregunten
al nio por lo que ocurrir despus y marquen el principio, duracin y final de la historia. Alienten la
elaboracin siempre preguntando qu ms? o dnde ms?.
7) Cambien el entorno. Cambios sencillos en el medio fsico alientan a los nios a tomar conciencia
de su medio, explorarlo y buscar soluciones. Los cambios crean oportunidades para que el nio
busque ayuda, negocie y planifique los pasos para hallar un objeto deseado, o resolver un problema.
Por ejemplo, si los utensilios cambian de cajn, los libros hoy se hallan en otro estante o aparece un
nuevo cuadro en la pared. Estos cambios tambin alentarn la flexibilidad ante las conductas
ritualsticas.
8) Usen juegos especiales. Prueben con juegos de manos que requieran de gestos secuenciados e
interactivos (tortitas). Para alentar la bsqueda visual y la exploracin jueguen a buscar juguetes
deseados ubicados en diferentes lugares del cuarto (no escondidos).
Referencias:
Zero to Three (1994) Diagnostic Clasifcation of Mental Health and
Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. Arlington, VA: Zero to Three: National Center
for Clinical Infant Programs
Nota de la traductora: Este libro se halla traducido al espaol y se consigue en Argentina en
Editorial Paids.