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SUMRIO

APRESENTAO
9

Fbio Luiz Mia/he

A SAODE DA FAMluA

NO BRASIL E SEUS AGENTES


13

Samue/ Jorge Moyss

EDUCAO EM SAODE NO MUNDO CONTEMPORNEO:


I mondo letvre

10U
IIrl/lllll

AAo

Ana Maria

(avalcant!

EM SAODE E O TRABALHO

Maria Scherlowski

SEU DRAMA E SEU CENRIO


.41

letvre

DOS AGENTES COMUNITRIOS

DE SAODE
51

Leal David

0'.1)1\ URSOS DOS AGENTES COMUNITRIOS


IIIIJ( AIIVA

DE SAODE SOBRE SUAS PRTICAS

1,1/1/11 11111MII/IlIe e Helena Maria Scherlowski Lea/ David


I N INOI M \1 RVIO PARA O DESENVOLVIMENTO
1/ 1'110\ i\(oI NTE COMUNITRIOS DE SAODE

DE PRTICAS EDUCATIVAS

83
NO

..............................................................
121

AGENTE COMUNITARIO

DE SADE

gaes afins mobilizaram a elaborao desta coletnea, trazendo reflexes


tericas e filosficas, relatos de experincias e resultados de pesquisas
sobre as prticas educativas dos ACS, com o intuito de proporcionar
aos estudantes, profissionais e gestores contribuies significativas para
um repensar crtico acerca dos processos de educao em sade nos servios. Assim, os diversos textos se complementam, articulando discusses atuais sobre as possibilidades e os desafios dos processos educativos
em sade nos servios.
No texto que inicia a coletnea, intitulado "A Sade da Famlia no
Brasil e seus agentes", Samuel Jorge Moyss recupera os marcos histricos referenciais do princpio da Ateno Primria Sade e expe,
atravs de uma reviso crtica de algumas experincias e pesquisas avaliativas sobre o PSF, os avanos, dificuldades e desafios para su institucionalizao no pas. Discute, ainda, a tenso existente entre o "modelo flexneriano" e o "modelo SUS em implantao", na operacionalizao do processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia, e o
papel dos ACS nesse contexto. Por fim, debate as possibilidades e os limites da Estratgia de Sade da Famlia e a busca por um modelo de
ateno sade que no se configure, segundo o autor, um "apartheid
. ,. "
samtano .
Fernando Lefevre e Ana Maria Cavalcanti Lefevre, no captulo 2,
"Educao em sade no mundo contemporneo: seu drama e seu cenrio", discutem a influncia das representaes sociais hegemnicas sobre
a doena e o doente, no trabalho dos educadores em sade e na produo e no consumo contnuo das "novidades teraputicas". Expem os
processos de "hiperespecializao"
e "cientificidade", que o campo da
sade tem sustentado e que muitas vezes geram conflitos entre profissionais e usurios, pelos "domnios" do corpo. Assim, sustentam a existncia de um permanente confronto entre a lgica tcnica e a leiga no
que diz respeito s questes de sade e doena. Uma das formas d se
minimizar essa tenso, segundo os autores, seria por intermdio da prd
rica da pedagogia do dilogo, proposta por Paulo Freire, com a nnali
dade de resgatar os sentidos e lgicas internas da populao sobre S'\(
campo, para permitir que o conhecimento leigo amplie o profissioll:ll.
No captulo 3, "Educao em sade e O trabalho dos Ag IlIt"S(:"
munitrios de Sade", Helena Maria Scherlow ki Leal David al1:di~.1
historicamente as prticas educativas em sad dcs .nvolvid.is 1111
1'.11
.I

10

APRESENTAO

a influncia do pensamento de Paulo Freire na construo da proposta


pedaggica da educao popular em sade. Ressalta, entretanto, que a
maioria dos profissionais ainda formada segundo o paradigma biomdico hegemnico e esse fato exerce forte influncia no trabalho educativo dos ACS, que vivem uma condio singular e contraditria. Se,
por um lado, so membros de uma comunidade e usurios dos servios
pblicos, sofrendo com seus frequentes problemas de acesso e resolutividade, por outro, tm de legitim-Ios, pois fazem parte das ESF. A
partir desse ponto, a autora desenvolve um conjunto de reflexes acerca do desejo da pessoa em se tornar um Agente Comunitrio de Sade,
os papis educativos exercidos por eles, as dificuldades enfrentadas no
dia a dia do trabalho cOI~ a comunidade, as possibilidades do ACS como
educador popular, entre outras. Para concluir, aponta a necessidade de
os profissionais reinventarem suas aes educativas em bases "includentes", que permitam o dilogo entre as diferentes lgicas e os diferentes
sentidos existentes entre as equipes de sade da famlia e a populao,
pr porcionando a esta maior dignidade e direito vida.
Fbio Luiz Mialhe e Helena Maria Scherlowski Leal David, no ca1'(111104,"Os discursos dos Agentes Comunitrios de Sade sobre suas
1'1. Ii ':lS educativas", apresentam os resultados e reflexes de uma pesqlli~.1 r .nlizada com 80 ACS, com o objetivo de investigar como eram
.I, .Il1volvidasas prticas educativas nos servios, os processos de capaI 11,11,
.ltI p.1ra ssas prticas e quais as dificuldades percebidas por eles no
ti, "I nvulvim 'IHOdelas. Aps as entrevistas, os dados transcritos foram
111til .I!lm IH'I:. tcnica qualiquantitativa de processamento de respostas
d" 111',do 1)ist"lII'so do Sujeito Coletivo (DSC). OS discursos dos ACS
I
Idl' 11,11,1111
11111:1
grande riqueza de experincias, sentidos e valores.
11111
1111,I 11'11"
.dgllllS desenvolviam suas aes educativas sob a forma
I, "11' 11111,111',11111'111:11
ivns e prescritivas, algumas vezes at impositivas
1111'11
1\ 111'
. 1.,,11,I (ill:did:lde de enquadrar os comportamentos
dos
011,.111111111JI,IIIIItI'~dil:ldos pela lgica sanitria. Outros, entretanto,
1 '1111"111,I 1111~tI,I', 1'1, li ':IS ducativas baseadas na escuta ativa, no
11111111
11111,
1111
11'''li 1111,~ ("SIr:1I gias alternativas de cura e no univer1".11,J"".I" 1\1111"'"JlOplll.lIl'S./I. maioria dos entrevistados afirmou
I Ji til 11'" 11
Iti, I 111',O'. 011 i rei narncntos que os capacitassem a
li, I til ,,1,,1. 1,11" IIIV.I',IIOSservios de outra forma que no a
I dlll 1111,'"lltll
1111
1110.11'1"
hiomdico
"bancrio". No tra11

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

balho dirio, vrias dificuldades para a realizao dessas atividades foram


compartilhadas pelos agentes, tais como a falta de capacitao para exerc-Ias, a resistncia de certos usurios em receb-los e a pouca aderncia
da populao s orientaes transmitidas. Evidenciou-se, a partir dos
discursos analisados, uma contradio importante entre as metas e os
indicadores de sade, muitas vezes buscados pelos sistemas de sade, e
os limites da vida das pessoas.
Lcia Rondelo Duarte, no captulo 5, "Ensino em servio para o
desenvolvimento de prticas educativas no SUS pelos Agentes Comunitrios de Sade", aborda a importncia de se conceber programas de
capacitao para o desenvolvimento
de habilidades e potencialidades
dos ACS, que sejam construdos "com eles" e no "para eles", por meio
de prticas educativas problematizadoras.
A autora relata algumas experincias de construo compartilhada de conhecimento junto aos ACS
na busca de emancipao, empoderamento
e autoestima deles. Nesse
sentido, aponta e discute a importncia de processos de educao permanente como possibilidade transformadora das prticas educativas dos
profissionais de sade.
Este livro procura contribuir, assim, com contedos significativos
para as atividades de docncia e investigao em instituies de ensino
e pesquisa, bem como para o fortalecimento de processos de educao
permanente no mbito do SUS.
necessrio registrar, por fim, o profundo agradecimento a todos
os autores que aceitaram compartilhar relevantes conhecimentos e experincias, essenciais para garantir qualquer mrito que se atribua a esta
coletnea.

A SADE DA FAMLIA NO BRASil

E SEUS AGENTES

Samuel Jorge Moyss

INTRODUO

Este captulo recupera a literatura crtica recente, focada na anlise do


ontedo das prticas de Sade da Famlia no Brasil, como alicerce
do sistema de servios de sade estruturado na ateno primria. A
se uir, feita uma breve discusso sobre a composio rnultiprofissio11:11
da ateno primria orientada para a famlia, bem como dos "agenII'S"
no sentido de "operadores" ou "praticantes" - que deveriam
uprcs ntar, por meio do Estado, os interesses da sociedade por mais
~.II'ld, om nfase no papel que pode ser representado pelo Agente
( '1I1111111idrio
de Sade (ACS). A ltima seo apresenta uma conside111,,10sohre possibilidades futuras de consolidao da Sade da FarnI11,111111hnsc em condicionantes
conjunturais e determinantes estru111111,d.1 rcnlidnde brasileira.

Fbio Luiz Mialhe


AI I N~AII I'HIMAHIII
I I HW

'.111111 \lIlJOE

A SIIDE (APS) E OS DESAFIOS


011 FAMluA

(ESF)

NO SISTEMA

DA IMPLANTAO

DA

NICO DE SADE

IfllltllA'dl 1'11/\)
ional, atualmente, de que todo sistema
111111'
"I'V!' po~sllir duas metas principais (Starfield, 2002).
I '"11' 111 ,,1'1' IIV,I .1 1llI'lltmi:1 cln sade da populao por meio do
" 01" I 1101"1'1,11',.,v,III\.lIlo do onhecimento sobre o processo
111111I dllllllllllllldl'll'IllIil1.lIlltssoiaise
aus:1sbiolgi as das

11

o AGENTE

COMUNITRIO

A SADE

DE SADE

enfermidades, promoo e vigilncia da sade, preveno das doenas,


manejo de fatores protetivos e fatores de risco, reduo de danos, assistncia clnica ampliada e monitoramento/avaliao
da sade. A segunda meta visa minimizao das iniquidades entre subgrupos populacionais, de modo que determinados grupos no estejam em desvantagem
sistemtica em relao ao acesso e utilizao efetiva dos servios de
sade e ao alcance de um timo nvel de sade.
Tais metas devem servir de guia para cinco grupos principais de pblicos interessados:
1) os profissionais de sade, que devem entender o que fazem e por que
o fazem, com a advertncia de que, embora trabalhar com o processo
sade-doena
das pessoas constitua seu meio de vida, o interesse
meramente pecunirio e a instrumentalizao
dos servios de sade
para finalidades corporativas mercantis devem ser cabalmente rejeitados;
2) os educadores/formadores
de profissionais de sade, que desejam
uma base tica e pedagogicamente libertadora para pensar a respeito de suas abordagens para a aprendizagem;
3) os pesquisadores, que podem encontrar problemas, conceitos e mtodos para direcionar seu trabalho, perseguindo o mrito cientfico
e a relevncia social;
4) os formuladores de poltica, que se beneficiariam com uma melhor
apreciao das dificuldades e dos desafios da ateno sade e de sua
importncia;
5) os cidados-consumidores
dos servios de sade, os quais podem
achar til entender e interpretar suas prprias experincias, encontrando respostas efetivas para seus problemas (Starfield, 2002).

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NO BRASil

E SEUS AGENTES

I':m Alma-Ata, numa conferncia realizada entre 6 e 12 de setembro


di' I( 78, na Repblica do Casaquisto (ex-URSS), na cerimnia de aber1111':1
.diante de quase 3 mil delegados de 134 governos e 67 organizaes
iurcrnacionais, o diretor geral da Organizao Mundial da Sade (OMS),
I 1..1Idnn T. Mahler, desafiou os presentes com 8 perguntas contundenIl',~qll ' pediam ao imediata (WHO, 1978; Unicef, 1979; Opas, 2005).
I )II:I,~p rguntas, especialmente audaciosas, foram proferidas:
I) Voc est pronto

para introduzir, se necessrio, mudanas radicais


111)sistema de sade existente, de forma que ele venha dar adequado
suporte aos cuidados primrios de sade como a prioridade maior?
,) Vo'~ est pronto para lutar as batalhas polticas e tcnicas exigi das
p.I":'tsuperar qualquer obstculo social e econmico e resistncia prolissional introduo universal dos cuidados primrios de sade?

'1'1' S idias-chave fundamentaram


a "Declarao de Alma-Ata": o
11'.11
dl' ( cnologia de sade adequada, a nfase na formao e prtica
JlIII/i,,~ional geral para fazer frente ao excesso de especializao e o conI I 11() d ' sade como instrumento para o desenvolvimento.
( )s quatro princpios bsicos decorrentes so:
I)

"I'~( ruturao
dos sistemas de sade atravs da organizao dos cuid,ldos primrios;
I) 1)', cuidados primrios organizados em redes de APS, no interior de
.Io,ICllI:'tS
nacionais de sade, para possibilitar a construo da equid,ltll' '111 sade;

\)

I)

Para o alcance dessas metas e sua congruncia com os respectivos


grupos de interesse, h dcadas vem sendo constituda uma agenda propositiva em que se salienta o valor intrnseco e as fortalezas de sistemas
de servios de sade estruturados sob o princpio da Ateno Primria
Sade (APS). So marcos histricos referenciais para a defesa e construo de tal agenda poltico-sanitria a "Declarao de Alma-Ata" (WHO,
I 78; Mahler, 1988; Tarimo e Webster, 1997; Montegut, 2007; Lawn et
:.1. 2008) e a "Carta de Lubliana" (WHO, 1999).

DA FAMlUA

11 .Iircir
sade como uma conquista da cidadania e decorrente do
1111111'01
' social dos sistemas de sade;
1.1\,10inrersetorial e a participao cidad como pr-requisitos per1I1,lIll'l1
(~S para assegurar o direito sade.

( "'I~,I ti' um ano depois da publicao da "Declarao de Alma-Ata",


11111.1
IlIlcrpr .tao diferente de APS surgiu. A Fundao Rockefeller,
111111
1')11. npoio do Banco Mundial, patrocinou, em 1979, uma confeI 1111,1
illl irulnda Sade e Populao em Desenvolvimento, realizada em
11111,I",il),11:1luilia. O termo de referncia utilizado foi o artigo "Cuida1111"
I11 i111,
I'jos s .lccivos de sade: uma estratgia interina para o controle

15

AGENTE COMUNITARIO

de doenas em pases em desenvolvimento" (Walsh e Warren, 1979). Os


participantes no criticaram a "Declarao de Alma-Ata" abertamente,
mas apresentaram uma estratgia reducionista, pela qual poderiam ser
desenvolvidos servios bsicos de sade. Isso significou um pacote de
intervenes tcnicas de baixo custo, para tentar resolver os principais
problemas de sade materno-infantil
de pases pobres. As intervenes
foram reduzidas a quatro e eram conhecidas pelo acrnimo Gobi - em
lngua inglesa representando "rnonitoramento do crescimento infantil,
tcnica de reidratao oral, amamentao e imunizao". Pouco mais
tarde, o acrnimo tornou-se Gobi-FFF (para contemplar a suplemenrao alimentar, a escolarizao de mes e o planejamento familiar).
Com o predomnio da APS seletiva, conforme consenso de Bellagio,
o compromisso internacional
firmado pelos governos nacionais em
Alma-Ata foi precariamente atendido, j que a grande meta da conferncia e os principais termos sociais e polticos nela contidos no foram
entendidos corretamente. "Sade" no foi compreendida em toda sua
complexidade socioeconmica, faltando entender como outras reas,
como educao e trabalho, se relacionam com ela. APS tambm foi uma
expresso subestimada, talvez por ser equivocadamente relacionada com
ateno bsica rural, de baixa complexidade, sem especializao, quando, na verdade, ela de alta complexidade (embora de baixa densidade
em termos de tecnologias "duras"), voltando-se para o desafio de atender
tambm s sociedades urbanas complexas (Starfield, 2001a; Caminal et
al., 2004; Gen-Badia et al., 2008; Lawn et al., 2008).
Em contraponto a tal agenda em favor de uma APS abrangente, outro movimento constitutivo da sade se consolidou internacionalmente
(Grodos e De Bethune, 1998; Mahler, 1988; Venediktov, 1998; Hall e
Taylor, 2003; Maciocco e Stefanini, 2007). Dessa forma, fortes interesses
polticos, econmicos e profissionais disputaram outra agenda, que se
afirmou hegemonicamente nas dcadas seguintes, com base em interesses e prticas sanitrias de mercado, em sociedades ricas ps-industrializadas e pases emergentes, (sublinvesrindo em umaAPS seletiva, focalizadora de problemas atinentes s camadas mais pobres da populao
(Cueto, 2004; Brown, Cueto e Fee, 2006).
Quanto ao Brasil, atravessou quase todos os anos de 1970 a 1980 na
ontramo da histria democrtica, sob um duro regime militar que
privilegiou a privatizao do setor de sade. Nem sequer esteve presen-

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A SADE DA FAMILlA

DE SADE

NO BRASIL E SEUS AGENTES

e-m Alma-Ata, apenas ratificando, em 1979, a meta de "Sade para


lodos no ano 2000", na 32 Assembleia da OMS, para no ficar de fora
do .onjunto de 134 pases que a subscreveram (Aleixo, 2002).
1\111quase todos os pases, as profisses da rea de sade ficaram mais
Ir.11\1I1
.ntadas, com um crescente estreitamento especializado de inteI\"~S'S
ompetncias
e um enfoque "naturalizado e tecnificado" sobre
dot"u(;:1S specficas, sobrepondo-se ao enfoque desejvel da sade geral
.1.1\pessoas e comunidades, centrado em trabalhadores da ateno pri111. ria .ibrangente.
A ateno especializada geralmente exige mais recur',11\ do que a ateno primria
porque enfatizado o desenvolvimento e
n II~()ti . tecnologia cara para manter viva a pessoa doente, em. vez de
d,1I ul;lse s intervenes de promoo da sade, preveno de enh-r ruidndcs
ou reduo do desconforto causado pelas doenas mais
\ \uuuns, que no ameaam a vida. Embora seja possvel que a tendncia
.11''01'. .ializao baseada no conhecimento mais atual oferea uma aten".111d"1 iva a doenas individuais, improvvel que produza uma ateno
jilllll:iria altamente efetiva, com impacto epidemiolgico positivo sobre
.' pnpul:1 '50 (Starfield, 2002).
Vuori (1985) vislumbrou quatro formas de pr em foco a APS:
It

(\)l110 um conjunto de atividades clnicas;


') (1)1110um nvel da ateno;

I)

\)

I)

m O LIma estratgia para organizar a ateno sade;


I umo LIma filosofia que permeia a ateno sade.
(O

1'.11':1
Siarfield (2002), a primeira delas incua, j que no existe um
'"l1jlllllO de tarefas ou atividades clnicas exclusivas, pois, virtualmente,
I' 111, I' os 1ipos de atividades clnicas (como diagnstico,
preveno, exa111'" I' vririas estratgias para o monitoramento
clnico) so caractersti, tI'. ,11' 1 (Idos os nveis de ateno.
Em vez disso, a APS uma abordagem
'I''' /\)I'1I1aa base e determina o trabalho de todos os outros nveis dos
1'o11'III.IS
d . sade. Ela integra a ateno quando h mais de um proble111,1
d" N:l\'ldee lida com o contexto no qual a doena existe e influencia
I 1I",pONI
a das pessoas a seus problemas de sade. a ateno que orga1111.1
I' rncionaliza
o uso de todos os recursos, tanto bsicos como espe'l,dll.l(los, dir ionados para a promoo, manuteno e melhora da
,lIldl" I', I) n v 1de um sistema de servio de sade que oferece a entra17

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

da e ateno no sistema para todas as novas necessidades e problemas


da pessoa, sua famlia e comunidade, no decorrer do tempo; fornece
ateno para todas as condies, exceto as muito incomuns ou raras;
coordena ou integra a ateno fornecida em algum outro lugar ou por
terceiros. A APS tambm compartilha caractersticas com outros nveis
dos sistemas de sade: responsabilidade pelo acesso, pela qualidade e
pelos custos; ateno preveno, bem como ao tratamento e reabilitao; trabalho em equipe (Starfield et aI., 2005).
Em alguns sistemas de sade, como no Brasil, vem acontecendo um
processo de sinergia entre a estratgia APS e o enfoque de sade familiar
(Gil, 2006; Conill, 2008). Percebe-se que o Sistema nico de Sade
(SUS) segue alguns pontos acordados na Conferncia de Alma-Ata. Primeiramente, a "Sade para todos" um dos princpios constitucionais
norteadores do SUS, expresso justamente na universalidade no atendimento. Isso assumido legalmente como poltica de Estado, como descreve a declarao, ao dizer quel'os governos tm responsabilidade sobre
a sade da populao". Quando ela diz que "o povo tem o direito e o
dever de participar individual ou coletivamente no planejamento e na
implementao da ateno sade", isso pode ser encarado como uma
meno prtica do controle social, implementado
por lei no Brasil
desde 1990. Outro ponto da declarao, respeitado no Brasil, exatamente colocar a APS como foco das aes pata o setor.
No caso brasileiro, a nfase estratgica foi posta nas aes do Programa de Sade da Famlia (PSF), criado pelo Ministrio da Sade em
1994. Sob a designao de "programa", que sugeria uma interveno
vertical do governo federal, essa uma abordagem que se consolida a
partir de 1998, na perspectiva de estratgia estruturante de um modelo
de ateno sade, com aes pautadas nos princpios: da rerritorializao, da intersetorialidade, da descentralizao, da corresponsabilizao
e da equidade, priorizando grupos populacionais com maior risco de
adoecer ou morrer, ou seja, em consonncia com os princpios do Sistema nico de Sade - SUS (Brasil, 1994; Trad e Bastos, 1998; Brasil,
1999,2000,2003,2006;
Santana e Carmagnani, 2001; Aleixo, 2002; Antana e Carmagnani, 2001; Andrade et aI., 2006; Gil, 2006).
A rigor, um antecedente importante foi a implantao do Programa
de Agentes Comunitrios de Sade do Cear (1987), no mbito da proposta de abertura de "frentes de trabalho" para a populao vitimada
18

A SADE DA FAMfLlA

NO BRASIL E SEUS AGENTES

I" 11',1'1.1.N:I sequncia (1991), foi criado o Programa Nacional de AgenIr ('lIIl1ullilirios de Sade (Pnacs), com o propsito de contribuir para
I IIIIIII\ ipulizao e a implantao do SUS, com possibilidade de acesso
111111'1\.d: ateno primria. Em 1992, o Pnacs perdeu o termo "nacioI1li", . h.unando-se Pacs (Silva e Dalmaso, 2002). Subsequentemente,
o
1".1 1111
HI':lsil foi implantado, minimamente composto por uma equipe
.I, .u n lr (orrnada por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enI, 1II1.1I'tlll . quatro a seis agentes comunitrios de sade (ACS). A partir
ti 11111J()()(), foram includas as equipes de sade bucal e, mais recen,. 1111
111,'.Iillda (2008), outras profisses passaram a compor os Ncleos
.I. 1"110; Sade da Famlia (Nasf).
,d1.11',numa perspectiva abrangente, os caminhos da institucioI1dl/,II,.IO da AP /Sade da Famlia no Brasil no tarefa simples, mas
", 111111 ',e como necessria (Brasil, 2005a). Um conjunto de iniciativas
,,111'.11'"dt' parte do Ministrio da Sade, bem como pesquisas avaliati1 IIldl'pl'lId .ntes tm sido publicadas por diversos autores, visando a
"" '11111.1
da tarefa de no s avaliar, mas recomendar ajustes e aperfei"""1 IIIII.~quanto aos problemas detectados. O caminho escolhido para
I I' \ 1 .111pI'O ssada a seguir, neste texto, dar realce, principalmente,
I" I 1H',It)S rticos relacionados com a fora de trabalho em APS/Sa,Ir "I I ,llIdlia no Brasil contemporneo.

til

mAu r nlTlCA NARRATIVA DE ALGUMAS EXPERINCIAS

E PESQUISlIs

AV~II""V"

I 11'11Ilv,llIdo -ontribuir com essa discusso, uma das primeiras pesquiI I' 1111
li i1I.ldas pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2006) forneceu uma
11Ili, I I' IIIt'lgi':1descritiva do comportamento evolutivo de alguns indi, 1.1" ~ "''1)(II'1:1ntes para o monitoramento
e a avaliao das aes de'11 IIIVIII.I\11:1Ar /Sade da Famlia, no que se refere sade da crian1 ti I 1111
d 11('1'(' do adulto. A menor unidade de anlise levou em conta
111111111
11I11.~
.11\"1Ip::tdossegundo a cobertura do PSF do ano de 2004, A
11111I 11111I'.di'l.:1dapara o Brasil e, tambm, particularizada por faixa
ti. 11111111
d,' I ks .nvolvimento Humano (IDH) dos municpios. Nesse
I 11
ti 1.1"111
ilivolI-S ) para o conjunto de indicadores de sade analisa.111 I 11111111(ia d . .voluo favorvel para o Brasil entre 1998 e 2004.

19

o AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

Os indicadores relacionados morbimortalidade


declinaram e os que
refletem a cobertura dos servios cresceram significativamente. A magnitude dessa variao mostrou-se, em geral, mais intensa nos estratos de
cobertura mais elevada do PSF. Na anlise, por faixa de IDH, esse comportamento foi evidenciado com mais frequncia no agrupamento de
municpios com IDH baixo. Os resultados sugerem que a ampliao da
cobertura de servios na ateno bsica, nas regies mais desfavorveis,
a partir da expanso do PSF, est contribuindo
positivamente
para
reduzir os diferenciais no acesso e na prestao dos servios de sade
no Brasil.
Outro estudo (Brasil, 2004), cujo recorte temporal de anlise (20012002) est contido no corte cronolgico do estudo citado no pargrafo
anterior, buscou caracterizar o processo de implantao das equipes de
sade da famlia e sade bucal no Brasil, quanto infraestrutura das
unidades, gesto e ao processo de trabalho das equipes luz dos princpios e diretrizes do PSF no pas. Com uma srie de limitaes apontadas no seu relatrio tcnico, o estudo teve carter censitrio, sendo
realizado em todas as unidades da federao com equipes cadastradas
no Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), no ms anterior
coleta de dados. Foram visitadas 13.501 equipes de sade da famlia e
2.558 de sade bucal, em 3.778 (67,9%) municpios brasileiros. Foi elevado o nmero de equipes de sade da famlia e de sade bucal com
menos de um ano de funcionamento,
o que demonstra que o PSF, em
muitos estados, se encontrava, no momento da pesquisa, em fase de
implantao. A opo pela realizao de um censo respondeu necessria funo de controle e regulao do sistema, servindo para a identificao e desabilitao de uma srie de equipes que apresentavam graves
irregularidades,
como inexistncia de equipe cadastrada e recebendo
recursos do SUS; equipes incompletas, que no atendiam composio
mnima estabelecida pelo Ministrio da Sade; equipes sem estrutura
fsica para realizao de suas atividades e sem o cumprimento da carga
horria de 40 horas semanais pelos profissionais de sade.
Por outro lado, em torno de 80% das equipes de sade da famlia
estavam atuando de acordo com os parmetros de adscrio de clientela
preconizados. A quase totalidade das equipes de sade da famlia e a
maioria das equipes de sade bucal conheciam sua rea de abrangncia.
A grande maioria dos membros das equipes participava de reunies
20

A SADE DA FAMfuA

NO BRASIL E SEUS AGENTES

1111,Iu.r: par:1 planejamento, embora, em relao a reunies com a co1'11111111.1


k,:t participao tenha ficado em torno de 40% a 50%. Obser'111' rodas as categorias profissionais realizavam visita domiciliar,
"I' I 1'I" -n iuais superiores a 90% para mdicos, enfermeiros, auxiliares
.I. , ,,11'1111:11'
.m e ACS. A realizao de atividades educativas foi referida
""

\t.

1,,11 ''1li i" 'S para todas as categorias profissionais pesquisadas, varian.I" , 11111'
os profissionais de 63% a 77%, demonstrando a incorporao
.I. ,I', .u ividndes, porm em patamares que ainda necessitavam ser in I. I' I' li Lidos, dada a importncia dessas aes na promoo da sade.
I "I' Idl'I,11l10 que 100% das equipes deveriam ter realizado o treinaIIi' 11111
uurodutrio,
os percentuais observados foram muito aqum do
! I" 1,1110,.sp cialmente'na
regio Norte. Para o treinamento do Siab,
I. I 11111
, ' maior insuficincia, o que compromete a utilizao dessa
I, 1111111'111.1
para o monitoramento
e a avaliao das aes de sade. Os
Ir 1"101
d 11,'d .monstrararn que o apoio diagnstico e a referncia para
'I, li', li' I'\jl -cializada ainda foram insuficientes para garantir a resolubi11.1,,1,I' .r conrinuidade
da ateno s populaes assistidas. Em muitas
I I I 'I' I'Il('S os eq ui pamen tos mais bsicos para o trabalho no estavam
.11 1'''" vl'is (mais evidenciado em alguns estados das regies Norte e
11,11.11',11')
011tinham sua disponibilidade muito aqum da desejada, em
11,I li I', I'XIll' .rativas de resolubilidade das equipes de sade da famlia.
I I I" '1111'110
I 'mpo de permanncia
dos profissionais nas equipes, espetlII11'111'os mdicos, constitua fator limitante para o trabalho, dificulI 11101"
tI""d\' a qualificao dos profissionais at o desempenho das aes,
I. 11,111
1'11
I V ist:1a necessidade de adeso e incorporao de novos valores
'"
'"
I to d ' novas prticas de sade. As cargas horrias efetivamente
11111"111.1"
lornrn sistematicamente inferiores s contratadas, especial111'111' 1,,11.1
os mdicos e cirurgies-dentistas,
apesar de que muitos ti11111111111III<)~trabalhistas precrios.
11111,1
11'11-ira pesquisa, sob responsabilidade do Ministrio da Sati, 111111
1111, 0111r ursos de doao do governo japons, administrados
I" I" 111111
" 1111'ma ional para Reconstruo e Desenvolvimento (Bird),
1"11'1""11.111,1('111 005 (Brasil, 2005b). O objetivo central foi analisar
I 11111.L" lIil.IIIOI"'S lirnitantes da implementao da ESF em dez gran.I , , li I111',111\':1nos, no que concerne ao estabelecimento de vnculos
I

1111, I 1"1111111'
d 'S:.tde da Famlia (EqSF) e a comunidade,

""

converso

II"d, I" li '.III'IIS50 sade nas unidades bsicas e sua articulao


21

o AGENTE

COMUNITRIO

DE SADE

com a rede de servios de sade. Os centros urbanos foram agrupados,


segundo o porte populacional, entre 100 e 200 mil habitantes - Camaragibe (PE) e Palmas (TO); entre 200 e 500 mil habitantes - Vitria da
Conquista (BA), Vitria (ES) e Aracaju (SE); e acima de 500 mil habitantes - So Gonalo (RJ), Campinas (SP), Manaus (AM), Goinia (GO)
e Braslia (DF). As principais concluses e recomendaes so destacadas
a segUir:
1) h resistncias de importantes atores, especialmente nas experincias
de substituio da rede bsica estruturada, exigindo estratgias abrangentes de ampliao da base de apoio, com sensibilizao de gestores,
profissionais de sade, alm de mobilizao da populao para diminuir resistncias e conquistar legitimidade;
2) os meios de comunicao e materiais de publicidade elaborados devem difundir a importncia das atividades realizadas pelos ACS e
demais integrantes das Equipes de Sade da Famlia (EqSF), como
forma de fortalecer o vnculo e criar, socialmente, uma imagem positiva desses profissionais;
3) a populao atendida pela ESF extremamente vulnervel e a estratgia promove expanso de cobertura para grupos desfavorecidos e,
potencialmente, contribui para a incluso social;
4) recomendvel estimular o funcionamento das unidades em horrio
que possibilite o acesso dos trabalhadores;
5) recomendvel criar e/ou fortalecer mecanismos de integrao da
rede municipal de servios de sade, estabelecendo protocolos de
ateno para evitar o uso desnecessrio de procedimentos mais complexos, e estimular os especialistas a realizar a contrarreferncia para
as EqSF, ampliando a comunicao entre servios de referncia;
6) a mudana no modelo assistencial, centrada em programao de
atividades para grupos de risco e oferta organizada, confronta-se com
as demandas individuais por assistncia. A adequao entre respostas s necessidades individuais e coletivas importante n crtico da
ESF, que necessita ser equacionada. Estratgias de acolhimento podem propiciar a desejada articulao, reduzindo barreiras de acesso
percebidas pelas famlias pesquisadas e contribuindo para o estabelecimento da Unidade de Sade da Famlia como porta de entrada/
servio de primeiro contato regular;

A SADE

DA FAMIlIA

NO BRASil

E SEUS

AGENTES

7) recomendvel estimular a atuao intersetorial das EqSF. Ela


facilitada quando gestores de outros setores, que no somente da
sade, e Executivo municipal atuam na perspectiva de articular as
intervenes para soluo de problemas. A ao intersetorial exige
capacitao em relao aos condicionantes
do estado de sade da
populao;
8) a criao de incentivos salariais para as EqSF que atuem em reas de
maior risco social e epidemiolgico possibilitaria maior permanncia dos profissionais nessas reas. Considerar a possibilidade de incentivos que apoiem a reduo da rotatividade dos profissionais e
fixem as EqSF implantadas, articulando, na capacitao permanente,
aspectos tcnicos e cientficos mais gerais com a especificidade dos
condicionantes locais, alm de estratgias de humanizao do atendimento;
9) incentivar a criao de Conselhos Locais de Sade, visando a ampliar
a participao da populao e o estabelecimento de vnculos de corresponsabilidade.
Seguindo na linha das publicaes de carter institucional, o Ministrio da Sade do Brasil, em parceria com a Organizao Pari-Americana
de Sade (Opas), publicou experincias resumidas de diversas partes do
Brasil, consideradas de crucial valor, com base na ideia de fortalecer as
iniciativas de melhoria dos sistemas locais de sade das Amricas (Fernandes e Seclen-Palacin, 2004). Foram destacadas, dentreoutras, as experincias de Curitiba (PR), Vitria da Conquista (BA) e Sobral (CE),
que consideraram sumamente destacveis os processos de gesto, financiamento, organizao e proviso de servios baseados em aes de promoo de sade, preveno de doenas e manejo de doenas com resolutividade e qualidade que tm permitido mudanas no nvel de sade da
populao brasileira, ainda que existam desafios diversos prprios de
um esforo em construo.
Dessa forma, numa breve anlise, a Sade da Famlia, que surge em
meados da dcada de 1990 como uma alternativa de ateno sade,
ainda na perspectiva das respostas compensatrias de focalizao, desponta como alternativa estruturante,
reorientadora, organizadora do
sistema de sade brasileiro. Contudo, o debate acerca da Sade da Fa-

23

o AGENTE

COMUNITRIO

A SADE

DE SADE

mlia no pode eximir-se da necessidade de superao de problemas hoje


fundamentais, como
1) a urgente demanda de qualificao da rede implantada, tanto na
perspectiva do profissional de sade, que deve estar inserido em um
processo de Educao Permanente, quanto na necessidade de readequao fsico-estrutural;
2) a constante reavaliao do arcabouo jurdico-legal brasileiro, que
tem impossibilitado a expanso e qualificao da estratgia e colaborado com a precarizao das relaes trabalhistas;
3) a necessidade de criao de mecanismos que venham melhorar as
respostas s situaes de desigualdade da nao brasileira, como as
questes da Amaznia Legal, dos assentamentos rurais, dos remanescentes de quilombos, das periferias dos grandes centros urbanos,
entre outros;
4) a necessidade de flexibilizar a composio das equipes, dada a imprescindvel prtica mulridisciplinar;
5) a necessidade de repensar formas de financiamento,
acompanhamento, monitoramento e avaliao que possam cada vez mais tornar
a estratgia efetiva.
Numa linha mais diversificada e independente
caes de teor avaliativo, destacam-se

de pesquisas e publi-

1) a anlise ecolgica longitudinal realizada por Macinko et al, (2006),


que buscou avaliar o impacto da ESF sobre a mortalidade infantil
em 27 estados brasileiros, controlando por acesso a saneamento e
gua potvel, renda mdia, educao e fertilidade entre mulheres,
nmero de mdicos e enfermeiras por 10 mil habitantes e leitos hospitalares por mil habitantes, e, ainda, controlando adicionalmente
a cobertura vacinal. A pesquisa conclui que um aumento de 10% na
cobertura da ESF est associado a uma diminuio de 4,5% em mortalidade infantil;
2) a pesquisa transversal com grupo de comparao externo (APS tradicional), conduzido por Facchini et al. (2006), desenvolvida dentro
dos Estudos de Linha de Base do Proesf (Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia), que analisou o desempenho do PSF

DA FAMluA

NO BRASil

E SEUS AGENTES

em 41 municpios com mais de 100 mil habitantes, dos estados de


Alagoas, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio
Grande do Sul e Santa Catarina. Foram caracterizados a estrutura e
o processo de trabalho em 234 Unidades Bsicas de Sade (UBS),
incluindo 4.749 trabalhadores de sade, alm de usurios. Menos da
metade dos trabalhadores ingressaram por concurso pblico e o trabalho precrio foi maior no PSF do que em UBS tradicionais. Menos
da metade da demanda potencial utilizou a UBS de sua rea de abrangncia. A oferta de aes de sade, a sua utilizao e o contato por
aes programticas foram mais adequados no PSF;
3) o estudo de Escorel et al. (2007), que avaliou a implementao do
PSF baseado em trs critrios:
a) a porta de entrada para a maioria das necessidades de sade e para
acesso ao cuidado especializado;
b) os acoplamentos
do programa com uma rede de servios de
sade;
c) a incorporao de novas prticas de cuidado no sistema de sade.
Os achados sugerem uma situao pouco uniforme. Em algumas
municipalidades, o PSF um programa focalizado que corre paralelo com outros esforos de cuidados primrios. Porm, em outras
municipalidades, visto como uma estratgia direcionada para mudar o modelo de ateno primria, substituindo unidades convencionais preexistentes parcial ou completamente. A expanso do PSF
em grandes reas urbanas encontra vrios obstculos para garantir o
acesso, sobretudo considerando cuidados secundrios e tercirios;
4) O estudo de Aquino et al. (2009) coletou dados de cobertura do PSF
e taxas de mortalidade de crianas para 771 dos 5.561 municpios
brasileiros, de 1996 a 2004. Variveis demogrficas, sociais e econmicas foram controladas. Houve reduo da mortalidade de crianas
em reas de maior cobertura do PSF, sendo o efeito maior em municpios com uma taxa de mortalidade infantil mais alta e o mais
baixo ndice de desenvolvimento humano no comeo do perodo de
estudo, sugerindo que o PSF tambm pode contribuir para reduzir
desigualdades

de sade.

25

o AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

No obstante a grande variedade de resultados de pesquisas avaliativas, algumas traduzindo impactos positivos importantes, Paim (2005)
reconhece que, a despeito de sua expanso e de seus avanos, a ESF se
mantm subalterna s polticas de sade hegemnicas. A cobertura insuficiente, diante da complexidade social e da ampliao da misria no
espao urbano, penaliza as equipes comprometidas com a qualidade da
ateno e tende a reforar a focalizao em vez de polticas que radicalizem o projeto da Reforma Sanitria Brasileira. Enquanto a populao
percorre a via-crcis, pelos prontos-socorros ou pela unidade bsica que
no foi capaz de resolver seu problema, desmoraliza-se todo o discurso
e desqualifica-se o projeto tico e poltico de proponentes e dirigentes
do SUS. Se os critrios, agentes e condutas utilizados na triagem no
passam pelo crivo da discusso com a comunidade, como imaginar que
pessoas doentes e fragilizadas aceitem de bom grado que no sero atendidas, especialmente em se tratando de crianas, gestantes ou urgncias?
Sem superar problemas de infraestrutura, como enfrentar novas questes
para promoo da sade, preveno de danos e riscos e para o cuidado
integral, incluindo aspectos psicossociais? Rotinas draconianas s podem
gerar estresse nos trabalhadores, conflitos entre membros da equipe e
perda de legitimidade da ESF diante dos cidados. Assim, o controle
democrtico sobre o processo de trabalho no pode ser escamoteado.
No se trata do controle interno efetuado verticalmente pela enfermeira sobre os auxiliares de enfermagem e ACS, ignorando-se como se d o
trabalho do mdico e do dentista, mas de alternativas de superviso de
equipes que problematizem o autoritarismo dos profissionais e mesmo
dos ACS sobre os usurios.
Trata-se de uma superviso centrada em prticas poltico-pedaggicas e no apenas gerenciais. Da ser imprescindvel a crtica da formao
pedaggica em sade, uma das possveis vias de reproduo do modelo
mdico hegemnico no campo da sade. Os trabalhadores de sade,
que tm sido formados, conformados e reformados como "sujeitos assujeitados" dentro e fora das universidades, tm muita dificuldade de estabelecer relaes educativas dialgicas junto aos cidados. Na medida em
que os profissionais de sade no tm sido preparados para ser sujeitos
autnomos, em face da educao bancria que recebem e da supremacia
da cultura biomdica, no de estranhar a reproduo dessas relaes
e desses valores junto aos pacientes, s famlias e s comunidades.

26

A SADE

AFINAL, QUEM PRATICA SADE DA FAMrllA


DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE

DA FAMluA

NO BRASil

E SEUS AGENTE

E PARA QU~? DESTAQUE PARA O PAPEl

Uma ateno primria forte essencial para um sistema de sade forte.


Em sua forma mais altamente desenvolvida, a ateno primria a porta de entrada no sistema de servios de sade e o lcus de responsabilidade pela ateno aos sujeitos e s populaes no decorrer do tempo. A
ateno primria complexa. Seus desafios exigiro esforos conjuntos
na pesquisa e na traduo sistemtica do conhecimento
em polticas
(Starfield, 2001 b, Broemeling et al., 2006; Saltman et al., 2006). Embora a ateno primria se tenha tornado cada vez mais reconhecida como
um aspecto crtico dos sistemas de sade, ela ainda sofre de uma falta
de apreciao de suas caractersticas e contribuies, e suas funes esto
sob constante ameaa de serem banalizadas no zelo de economizar em
servios de sade.
Em muitos pases, nem a centralizao na famlia nem a orientao
para a comunidade so um enfoque predominante dos sistemas de ateno primria. Equivocadamente, considera-se implcita uma orientao
para a famlia, como resultado da designao de "mdicos de famlia" para
trabalharem como profissionais de ateno primria. Entretanto raramente se assume coletivamente a responsabilidade pela orientao para
a famlia. Mais ainda, a orientao para a comunidade um ideal retrico, mais do que uma realidade. Apesar de que exista um apelo intuitivo
e uma validade aparente dos conceitos de famlia e orientao para comunidade, no existem evidncias de sua prtica universal.
A rigor, o nome Medicina de Famlia, e no Sade da Famlia, historicamente demarcou o campo profissional e o territrio assistencial
em pases como Cuba, Canad e Inglaterra, tendo a famlia como ncleo
focal (OMS, 1973; Moyss et al., 2002; Robert Parkeson III et al., 2002);
ou seja, mdicos seriam os profissionais eleitos para realizarem uma
modalidade assistencial, consubstanciada em alguns diferenciais importantes diante da assistncia sade convencional:
1) prioridade para o profissional generalista, sobrepondo-se ao especialista;
2) viso de que o profissional de famlia um especialista em eventos
de sade-doena mais frequentes;

27

o AGENTE

COMUNITRIO

A SAODE

DE SAODE

3) nfase na resposta evolutiva ao nvel da ateno bsica, com adequados mecanismos de retaguarda para a ateno complexa;
4) investimento na formao do vnculo e atendimento continuado
paciente;

ao

5) percepo do paciente em seu contexto familiar e comunitrio, com


a utilizao de instrumentos adequados, tais como genograma e ciclo de vida;

6) combinao

de recursos diagnsticos fundados na epidemiologia


clnica e social, de modo que estabelea possveis riscos biolgicos e

SOCIaIS;

7) territorializao do cuidado, com a criao de responsabilidade epidemiolgica sobre um espao-populao adscrito ao profissional;
8) aes centradas na promoo de sade, com uma variedade de aes
individuais e coletivas;
9) intersetorialidade
na busca do enfrentamento
compartilhado
por
vrios atores da administrao pblica e sociedade civil dos problemas de sade de gnese socioambiental comum;
10) controle social e participao comunitria nos vrios aspectos que
compem a ateno sade.
Em todos os itens listados acima, parece pertinente reconhecer que
a primazia da equipe de sade sobre o profissional atuando isoladamente, seja mdico ou no, deveria ser a tnica. Igualmente, quando se
entrecruzam vrios "saberes" sobre um objeto intersetorial e multidisciplinar, tal como a sade das famlias e comunidades, a possibilidade
de eficcia parece se ampliar (Moyss e Filho, 2002).
Nos anos de 1980 a 1990, o contexto poltico e econmico, marcado
pelo neoliberalismo, fortaleceu posies conservadoras. Nesse contexto,
as escolas formadoras de profissionais de sade aprofundaram o modelo
biomdico, com nfase na tecnologia e na tcnica, na especializao e
no direcionamento para o mercado. A resistncia de profissionais mdicos ficou mais aguda, desde que eles temeram perder privilgios, prestgio e poder (Fortes e Spinetti, 2004; Gil, 2005; Silva e Trad, 2005). Por
um lado, sendo mais otimistas como Trad e Bastos (1998), seria possvel
pensar que o multiprofissionalismo
rompeu com o protagonismo hegemnico do saber e da prtica mdica no processo de trabalho em sade.
Isso faria com que a nfase nos processos de promoo/preveno
se
28

DA FAMILlA

NO BRASIL

E SEUS AGENH

desmarcasse do enfoque clnico biomdico (lugar do domnio da racionalidade mdica) para um enfoque intersetorial (lugar da dialogicidade
dos saberes e poderes). Por outro lado, ingnuo supor que outros profissionais no sejam formados sob o primado da cincia "normal", que,
no caso das profisses da sade, levam ao padro biomdico, flexneriano,
dominante e suas influncias: o mecanicismo, o biologismo, o individualismo, a especializao e o curativismo (Paim e Almeida Filho, 1998).
Os oponentes da APS abrangente e do trabalho em sade em que
poderes so compartilhados so aqueles que veem essa renovao como
uma ameaa a um statu quo que desejam manter. A experincia mostrou
que os principais oponentes ao fortalecimento da APS, provavelmente,
so mdicos especialistas e suas associaes, hospitais (particularmente
com fins lucrativos), a indstria farmacutica e algumas organizaes
de advocacia. Esses grupos esto entre os mais poderosos em termos de
recursos e capital poltico, na maioria dos pases, e seus interesses esto
frequentemente
alinhados em oposio ao empenho srio de reforma
da sade (Opas, 2005).
Scherer e colaboradores (2005), partindo da constatao (no trivial)
da crise na sade, evocam categorias kuhnianas, particularmente o conceito de "paradigma", para discutirem o significado das crises no processo das revolues cientficas, fazendo um paralelo com a anlise crtica
da crise sanitria brasileira. Embora considerando que uma tal abordagem terica no seja consensual, sobretudo utilizada fora do campo
cientfico, no trabalho elaborado por Kuhn h que se reonhecer que
"crises" indicariam necessidade de renovar os referenciais, ou seja, de
produzir referenciais alternativos aos existentes, capazes de resolver os
problemas aparentemente sem respostas at ento oferecidos pelo modelo terico vigente. Assim, a adoo de novos pressupostos e mtodos,
compartilhados por membros de uma comunidade para a resoluo de
problemas, implica uma mudana paradigmtica (Kuhn, 1991).
Na anlise do desenvolvimento cientfico, paradigmas correspondem
s "realizaes cientficas universalmente reconhecidas que, durante algum tempo, fornecem problemas e solues modelares para uma comunidade de praticantes de uma cincia" (Kuhn, 1991). Nos diversos campos da investigao cientfica, abordagens alternativas indicariam uma
clara insatisfao com o paradigma dominante. Os autores seguem lembrando a conotao do termo paradigma no sentido de movimento

29

o AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

ideolgico, que se tem apresentado no campo da sade (Scherer et aI.,


2005). Corresponderia a um "conjunto de noes, pressupostos e crenas, relativamente compartilhados
por um determinado segmento de
sujeitos sociais, que serve de referencial para a ao". Nesse conjunto,
so identificados os modelos flexneriano e os da medicina preventiva,
da sade comunitria, da sade coletiva e da promoo da sade. Os
quatro ltimos opem-se em seus princpios ao primeiro, que, em certa medida, esto includos no Sistema nico de Sade - SUS.
O SUS no se configura como uma prtica de cincia normal, primeiramente porque se constitui no embricamento de conhecimentos cientficos e prticas sociais e polticas. E tambm no pode ser reduzido apenas
dimenso das teorias cientficas que traduz e aplica, porque se situa num
contexto de conflito entre diferentes posies paradigmticas, perante o
qual busca alcanar credibilidade e hegemonia. O modelo flexneriano,
por sua vez, mesmo que perturbado em sua hegemonia, ainda orienta a
prtica do que, por aproximao, poderamos chamar de paradigma dominante. A cultura das instituies setoriais e da sociedade, a formao
dos profissionais e o processo de trabalho, entre outros, continuam reforando as prticas do modelo flexneriano.
Os saberes e as prticas desses dois modelos, desenvolvidos no mesmo espao e tempo, encontram-se em forte confronto. O modelo SUS
em implantao, no qual a ESF constitui a dimenso operacional, pode
ser entendido como revolucionrio, porque traz respostas aos problemas
no solucionados e reorienta as pesquisas sobre os problemas (Scherer
et aI., 2005).
A APS/Sade da Famlia tem mostrado que a forma brasileira de organizao do sistema de sade incorpora avanos singulares com o trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade; com o pressuposto do trabalho multiprofissional nas equipes; com o vnculo entre equipe, populao e territrio; e com o estmulo participao da comunidade. A
incluso de equipes multiprofissionais no processo de cuidado, incluindo mdicos, dentistas, enfermeiros, para no citar tantos outros profissionais que atualmente poderiam compor a equipe ampliada dos ncleos
de apoio sade da famlia, possibilita organizar o trabalho com um
n!vel de complementaridade
e, ao mesmo tempo, de especificidade que
111 clhor atendam aos nveis distintos de demanda por ateno na popula<;:10. Alm disso, a definio de trabalhadores em sade deve ser expan111

A SADE DA FAMfuA

NO BRASil

E SEUS AGENTES

dida para incluir no apenas clnicos, mas tambm aqueles que trabalham em sistemas de informao, gerncia e gesto de servios (Opas,
2005; Moyss, 2008).
Se as polticas de sade se materializam nos servios, mediante as
aes de atores sociais e suas prticas cotidianas, uma forma adequada
de avaliar mudanas significativas nas prticas da APS/Sade da Famlia
refletir, para alm das tecnologias clnicas, se as prticas de promoo e
educao em sade e os discursos sanitrios a elas subjacentes so reconstitudos sob outras racionalidades. O modelo hegemnico de educao em sade, em sua essncia divergente do princpio da integralidade, deveria configurar-se em outro modelo de prticas de educao
em sade, dialgico, cuja lgica manteria coerncia com a integralidade
da ateno (Alves, 2005).
Estudos focalizados na questo da interao das equipes multiprofissionais tm revelado que, se do ponto de vista da interao, com vistas
construo de um projeto comum, se identificam aspectos favorveis,
tais como a partilha de algumas decises referentes dinmica da unidade, por outro lado, o planejamento das aes concentra-se nos profissionais de nvel superior, de forma individualizada (Silva e Trad, 2005).
Pedrosa e Teles (2001), buscando identificar temticas que promovam consenso e divergncias entre mdicos, enfermeiros e ACS, constataram que temticas gerais, tais como o trabalho na comunidade, os
cuidados preventivos e o trabalho em equipe, geraram consenso entre
essas trs categorias de profissionais. Os temas que apontaram divergncias, reforando as caractersticas corporativas das categorias, foram salrio, organizao do processo de trabalho, relaes com a comunidade,
responsabilidades da equipe e estratgias de atendimento demanda.
As estratgias para atendimento s demandas da comunidade representaram temticas emergenciais ao grupo de ACS, pois a eles coube a soluo imediata para os problemas na relao comunidade e servio.
A questo refletida no final do pargrafo anterior torna-se crucial
nas relaes de poder internas equipe multiprofissionaI. Estudo exploratrio conduzido por Fortes e Spinetti (2004) objetivou conhecer a
viso de atores sociais do PSF sobre a informao contida nas relaes
entre os ACS e os usurios. Os discursos dos gerentes e profissionais de
sade de nvel superior demonstraram tendncia de que a informao
do ACS se devesse ate r a questes administrativas e organizao dos

31

AGENTE

COMUNITRIO

DE SADE

A SADE

servios, mediada e decidida pelos profissionais de sade, evitando informao sobre patologias ou agravos sade. Embora os ACS compreendam que no faa parte de sua funo conhecer o diagnstico dos
pacientes ou informar sobre tratamentos, medicamentos e resultados
de exames, o discurso predominante
dos ACS denotou o interesse na
maior compreenso das patologias dos usurios, no sentido de auxililos em suas demandas. Seu posicionamento,
de acordo aos propsitos
do PSF, no demonstrou tentativas em se apropriar das competncias
dos outros elementos da equipe de sade.
Silva e Trad (2005) destacam como elemento potencial de mudana
o trabalho em equipe, como um dos pressupostos mais importantes para
a reorganizao do processo de trabalho e enquanto possibilidade de
uma abordagem mais integral e resolutiva dele. A ampliao do objeto
de interveno para alm do mbito individual e clnico demanda mudanas na forma de atuao e na organizao do trabalho e requer alta
complexidade de saberes. Cada profissional chamado a desempenhar
sua profisso em um processo de trabalho coletivo, cujo produto deve
ser fruto de um trabalho que se forja com a contribuio especfica das
diversas reas profissionais ou de conhecimento (Campos, 2000). No
obstante tal potencialidade
existir, o que vem ocorrendo parece ser a
reproduo das prticas sanitrias, em que predomina uma tenso entre
fragmentao e integrao do processo de trabalho, havendo, assim, o
risco de os profissionais se isolarem em seus ncleos de competncia.
S0 reproduzidos vrios planos de fragmentao, tanto na organizao
do trabalho e dos saberes quanto na interao entre sujeitos - entre os
profissionais e destes com os usurios, alm da manuteno das relaes
de poder que "engessam" o trabalho coletivo em sade. possvel sugerir, ento, que a multiprofissionalidade
por si s no condio suficiente para garantir a recomposio dos trabalhos parcelares na direo
de uma ateno integral.

PARA DEBATER: POSSIBILIDADES


FAMLIA NO BRASIL

E LIMITES

DA ATENO PRIMRIA/SADE

DA

As fragilidades sociais e sanitrias do Brasil expem, a cada dia com mais


evidncia, que a sade no um bem alcanvel apenas por meio das

32

DA FAMfllA

NO BRASil

E SEUS AGENTES

aes/dos servios de sade, embora sua dsponibilizao de maneira


bem estruturada e acessvel seja imprescindvel. H que se valorizarem
os pressupostos da equidade e intersetorialidade como norteadores organizacionais do sistema. Assim, o desenvolvimento de estratgias concebidas para uma captao ativa e continuada das famlias, com valorizao da relao interpessoal e da corresponsabilidade pelos resultados,
pode-se constituir num processo transformador de mudana no modo
de se trabalhar.
Alm disso, somente com uma atuao persistente sobre os verdadeiros determinantes das situaes de sade (as causas das causas), que
muitas vezes se encontram em territrios fora da governabilidade das
equipes da sade, conseguir-se- efetividade. Esse reconhecimento impe o trabalho com uma agenda poltica intersetorial.
O esforo em curso atualmente no Brasil a consolidao do SUs.
Buscam-se pactuaes que reconhecem a necessidade de definio de
compromisso entre os gestores do SUs em torno de prioridades que
apresentem impacto sobre a situao de sade da populao brasileira.
Tal o caso do Pacto pela Sade, de 2006, com seus trs componentes:
Pactos Pela Vida, em Defesa do SUs e de Gesto.
A insatisfao com o modelo de ateno sade, percebida como
sinal evidente de crise paradigmtca
que impulsiona o processo de
construo do SUS (Scherer et aI., 2005), uma de pelo menos trs
dimenses ou espaos de transformao:
poltico-jurdico,
polticoinstitucional
e poltico-operacional.
Para Mendes (1993), as duas
primeiras dimenses dizem respeito ao conjunto de regras bsicas de
ordenao e funcionamento
do sistema, contemplando
a doutrina,
os princpios e as diretrizes do sistema, alm de direitos, deveres e
responsabilidades
do cidado, da sociedade e do Estado. Na primeira dimenso, pode-se afirmar que a criao do SUS j constitui um
novo paradigma e, na segunda, observa-se um grande avano, consubstanciado
na descentralizao
e municipalizao.
Embora as dimenses poltico-jurdico
e polcico-instirucional
sejam consideradas
condies necessrias para o funcionamento
do sistema de sade,
no so suficientes para garantirem
a mudana paradigmtica.
A
dimenso poltico-operacional
continua central. nessa dimenso
que se encontra o maior desafio: implementar novas prticas de ateno sade que de fato garantam populao o acesso universal, a
33

o AGENTE

COMUNITRIO

integral idade e a equidade, numa rede hierarquizada


de servios resolutivos.
Como uma possvel resposta ao desafio de reorientar o modelo de
ateno no espao poltico-operacional,
o Ministrio da Sade lanou,
em 1994, o Programa de Sade da Famlia (PSF), que, em 1998, passou
a ser chamado de Estratgia de Sade da Famlia, por ser considerado
estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade. A Estratgia
de Sade da Famlia justificava-se pela necessidade de substituio do
modelo assistencial historicamente
centrado na doena e no cuidado
mdico individualizado por um novo modelo sintonizado com os princpios da universalidade, equidade e integralidade da ateno, sob responsabilidade multiprofissional.
O indivduo deixaria de ser visto de
forma fragmentada, isolado do seu contexto familiar, social e de seus
valores, e seria possvel o desenvolvimento de novas aes humanizadas,
tecnicamente competentes, intersetorialmente articuladas e socialmente
apropriadas.
Os documentos do Ministrio da Sade tm abordado a ESF como
uma estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade, com potencial para provocar importante reordenamento do modelo de ateno
vigente. Nesse sentido, a operacionalizao da ESF no se coloca como
uma tarefa simples. Sugere a necessidade de compor uma equipe com
capacidade de articular as diversas polticas sociais e recursos, de maneira a contribuir para a identificao das causalidades e da multiplicidade
de fatores que incidem na qualidade de vida da populao, bem como
em relao democratizao do acesso e universalizao dos servios de
sade. Para as novas aes, pressupem-se mudanas nas abordagens do
indivduo, da famlia e da comunidade. A cultura das instituies setori ais e da sociedade, a formao dos profissionais e o processo de trabalho, entre outros, continuam reforando as prticas do modelo Hexneriano - superespecializado, tecnificado e fragmentado. Os saberes e as
prticas desses dois modelos, desenvolvidos no mesmo espao e tempo,
encontram-se em forte confronto.
Esses problemas so reconhecidos hoje, mas as solues propostas
acabam por reproduzi-los de outra forma, utilizando, como exemplo,
o mdico generalista, "cuja ressurreio visou compensar a hiperespecializao mdica, correndo o risco de ser convertido num especialista
ao lado dos demais".

A SADE

DE SADE

DA FAMIlIA

NO BRASIL

E SEUS AGENTES

Quanto APS/Sade da Famlia, ou se consolida como estratgia de


reorientao dos sistemas de sade ou como "apartheid sanitrio", focalizado na ateno populao pobre.
A primeira opo continua sendo motivo de lutas permanentes no
Brasil e no mundo.

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39

EDUCAO EM SADE NO MUNDO CONTEMPORNEO


SEU DRAMA E SEU CENRIO

Fernando letvre
Ana Maria Cavalcanti letevre

INTRODUO
A tarefa maior de uma educao em sade moderna a de capacitar-nos
,atodos ara entenderm~ os sentidos maiores da sade e da doena no
mundo em que vivemos e, a partir da, buscarmos, como indivduos e
coletividades, enfrentar os desafios concretos que se nos apresentam., No se trata, claro, de tarefa fcil!
--Embora complexo, o trabalho apresenta-se como imprescindvel.
Por isso este texto tem o objetivo de apresentar alguns instrumentos
conceituais que possam ajudar a identificar claramente os desafios e os
modos de enfrent-Ios.

O DESlIZAMENTO

DA DOENA PARA O DOENTE

Para comear, precisamos refletir e identificar claramente nosso objeto


de estudo enquanto educadores: A sade ou a doena?
Nessa linha, se quisermos, por exemplo, desenvolver uma atividade
educativa diante da aids, diramos que a sua causa um vrus (HIV) que
entra em contato com uma pessoa susceptvel e ataca seu sistema imunol6gico, dando lugar s doenas oportunistas.
Mas e a causa do vrus HIV? H uma causa para ele? Pode-se entend-lo da mesma forma?
Tudo indica que no. Segundo a representao social hegemnica
atual da sade e da doena, toda doena representa um evento apenas

41

o AGENTE

COMUNITRIO

EDUCAO EM SADE NO MUNDO CONTEMPORANEO

DE SADE

inteligvel quando tem como cenrio um corpo adoecido: doena um


estado de desequilbrio de um cor o resultante da interao com causas ou fatores associados.
Para a sociedade atual, no entanto, o que deve ser enfrentado e evitado, o que eticamente inadmissvel no a doena em si, mas o doente ou a doena-no-corpo-humano,
que precisa ser tratada ou evitada
para que o equilbrio desse corpo seja preservado da melhor maneira
possvel.

dos, reproduz-se mais fortemente ainda a viso da doena como um


evento corpreo, um desequilbrio do corpo que mobiliza, via aparato
de assistncia, o consumo de evitadores e/ou restabelecedores do equi-

A doena, ao contrrio do doente, generalizadamente


entendida
como uma fatalidade, cuja presena perfeitamente normal, no provocando qualquer desconforto tico.
Por outro lado, h anormalidade percebida quando um indivduo
fica doente ou est ameaado de ficar doente; nesse caso, a sociedade
mobiliza o gigantesco aparato de cuidados que existe montado previamente para isso.
assim que a sociedade metaboliza a doena. A doena representada como uma ameaa permanente;
nesse sentido , no mundo
atual, ressignificada como uma inexorabilidade,
como a fome, o frio,
o desamparo com que o ser humano vem ao mundo. Toda vez que
essa ameaa surge e que o sistema de cuidados preventivos/curativos
mobilizado,
est sendo reproduzido
esse mesmo modo de metabolizao.
Esse sistema de cuidados tem, cada vez mais, a Cincia & Tecnologia (C&T) na sua base, contribuindo para que a doena no seja vista
apenas como uma ameaa permanente, mas tambm como uma ameaa ardilosa. Por isso, para a produo e o consumo contnuo de "novidades teraputicas" geradas pela C&T, a doena oferece uma justificativa ou um libi quase perfeito: o progresso constante no combate
doena. Esse modo de metabolizao condiciona toda a doena, inclusive seu estudo, entendimento, pesquisa, sempre, em todos os momentos e circunstncias, como tratvel e evitvel. Assim, a doena inseparvel de seus efeitos desequilibrantes nos corpos.
Outro aspecto das sociedades atuais que refora sobremaneira esse
entendimento
o relacionado com o fato de a sociedade ser completamente regi da pelo consumo cada vez mais individualizado de mercadorias e servios. Ora, como na maior parte do tempo um consumo
"p 10" ou "para" o corpo, e cada vez mais para os corpos individualiza-

Como a fome, as doenas representam, mormente quando aparecem


visveis luz do dia, eventos sociais que indicam ameaas de curto prazo, emergenciais, impossveis de serem desconsiderados porque, obviamente, desconsider-Ios significa desconsiderar a iminncia da dor, da

42

lbrio corpreo rompido pela doena.

A DOENA EM TEMPO EMERGENCIAl

morte, do sofrimento.
Por isso to difcil deixar de ver a doena apenas sob esse prisma,
ou seja, como ameaa de "curto prazo" irrecusvel. E recusar o "tempo
emergencial" implica deixar de ver a doena como ameaa premente
vida dos corpos individuais de consumidores de produtos e servios de
sade, para passar a v-Ia e entend-Ia como signo de desequilbrios
estruturais, de opes humanas equivocadas, o que implica, evidentemente, uma temporalidade muito mais dilatada e refletida.
Ora, deixar de entend-Ia apenas sob esse prisma justamente a
misso da Sade Coletiva, que precisa ser, assim, revistada e recuperada por uma Promoo de Sade digna desse nome".
Retomando o exemplo inicial da aids, a misso consiste em deslocar
a doena aids do doente aidtico, do tratamento medicamentos o da
aids, do uso ou no uso da camisinha ou da seringa compartilhada
e
reinseri-la no cenrio da cidade ps-moderna, procurando investigar o
que a aids nos revela sobre a sociedade em que ela surgiu. No caso de
doena decorrente de acidente automobilstico, por exemplo, desloc-Ia
do atendimento pelos "super-homens" da emergncia para recoloc-Ia no
contexto da "sociedade doente", vtima da patologia (no mdica, mas
social, econmica, cultural) do transporte individualizado,
reflexo de

Buscamos fundamentar

tal proposta em nosso livro Promoo de sade: a negao

da negao (2004).

43

o AGENTE

COMUNITRIO

EDUCAO EM SADE NO MUNDO CONTEMPORANEO

DE SADE

uma civilizao baseada no consumo


bens e servios.

DESUMANIZAR

cada vez mais individualizado

medicina aloptica e medicina homeoptica;


medicina ocidental e medicina oriental;
diferentes especialidades que disputam o mesmo paciente (psicolo-

de

gia e psiquiatria, por exemplo);


direo administrativa e direo clnica de uma unidade de sade;

A SADE PARA REUMANIZ-LA

Assim, por parte de todos aqueles que realmente desejam a sade da


humanidade, h uma tarefa aparentemente paradoxal pela frente: desumanizar a sade para reumaniz-la em outro patamar.
Desumanizar para reumanizar significa deixar de pensar as doenas
e a sade apenas e fundamentalmente
como o pathos de indivduos ou
grupos de indivduos que de resto tendem a ser vistos cada vez menos
como pessoas e cada vez mais como consumidores de mercadorias e servios de proteo, alvio ou afastamento temporrio do sofrimento, para
passar a v-Ias como emanaes necessrias de uma sociedade geradora
de doenas.
claro que tal proposta tem tudo para ser rechaada a curto prazo,
num mundo, como o atual, em que a tendncia predominante justamente a inversa, ou seja, a de individualizar, internalizar, "molecularizar"
cada vez mais o entendimento e o enfrentamento da doena.
Tal mudana de objeto e de perspectiva diante da sade/doena s
vai, ento, ser possvel quando a realidade dos fatos for mostrando s
conscincias que impossvel ser individualmente
saudvel numa sociedade estruturalmente
doente, ou melhor, quando essa impossibilidade real, objetiva, der lugar a um sentimento subjetivo de indignao
diante da doena.

clnico geral e especialista;


interesses privados e interesse pblico.
Mas tais conflitos tendem a ser, pelo menos circunstancialmente,
resolvidos pelo mtodo da diviso permanente e progressiva desse campo da sade e pela ideia correspondente de enfoques, vises e prticas
especficas e complementares. Essa lgica da partio progressiva e permanente, da hiperespecializao, produz, no entanto, efeitos tericos e
prticos indesejveis, com possibilidade da perda da viso integrada do
ser humano.
Por outro lado, parece existir uma fora unificadora desse campo,
que consiste na sua inerente tecnicidade ou cientificidade: h um semnmero de tcnicos ou especialistas atuando no campo da sade e/ou
da doena, mas todos eles se reconhecem e acabam sendo reconhecidos
como tcnicos, por oposio aos leigos, devido aos especficos objetos
de conhecimento/ao.
Caso pudssemos traduzir esses conflitos, colocando o profissional
de sade como sujeito, teramos um discurso que poderia ser mais ou
menos aSSIm:
Eu, tcnico de sade/doena,

com base em conhecimento

tcnico e cient-

fico, bem como com experincia profissional, tendo a autoridade que a socie-

o TEMPO

TCNICO E O TEMPO VIVENClAL

DA SADE E DA DOENA

Considerando o momento atual, podemos colocar que o campo da sade se revela internamente como um campo de conflitos, principalmente
entre

dade me confere para lidar com tudo o que diz respeito sade e doena, coloco, afirmo, testemunho, registro que voc, indivduo ou coletividade humana, , est no estado ou situao X (num determinado ponto de um gradiente
de sade e doena). Para permanecer, no ficar, ou deixar de ser ou estar no
estado ou situao X' (num determinado ponto de um gradiente de doena),
voc (indivduo, coletividade, cidadania, comunidade, estado etc.) deve fazer
Y

(= conduta saudvel). Tudo que fugir desse esquema considerado charlata-

nice ou rebeldia.

clnica e epidemiologia,
ou seja, entre um enfoque individual da
sade e da doena e um enfoque coletivo, tanto no que se refere ao
onhecimento como prtica do cuidado;

44

Para o profissional e tcnico de sade, esse discurso serve para sua


auto e heteroidentificao
e, tambm, de fundamento para justificar o
45

AGENTE COMUNITRIO

EDUCAO EM SADE NO MUNDO CONTEMPORANEO

OE SADE

que Bourdieu e Passeron, num trabalho clssico (1970), chamam de


violncia simblica, que constitui a imposio legal de uma determinada viso arbitrria das coisas ao conjunto da sociedade.
Sade e doena so, sempre, aquilo que o tcnico em sade pratica,
com base no conhecimento cientfico acumulado pela experincia humana ao longo da histria; a sade e a doena constituem, pois, legitimamente, propriedades legais do tcnico em sade.
No mundo contemporneo,
dominado pela racionalidade tcnica
ou instrumental de que falam os tericos da ps-modernidade (Guidens,
1991), cada corpo rao tcnica proprietria de um determinado domnio. Essa realidade da diviso do trabalho aceita por um contrato
tcito entre os homens contemporneos, que admitem que, dada a complexidade indiscutvel do viver humano, deve ser assim mesmo: eu sou
um professor universitrio de Sade Pblica e, por isso, no entendo
do funcionamento da minha rv, ou de meu carro, ou de meu liquidificador. A consequncia disso que aceito mandar meu carro, meu liquidificador, minha televiso para o conserto quando eles quebram, sem
com isso constituir qualquer alienao da minha pessoa.
O problema com a sade e a doena que meu corpo e minha mente, ao contrrio de meu carro, minha televiso, meu liquidificador, so
meus domnios, pertencem-me.
Sobre eles exero, ou deveria exercer,
minhas decises, meu livre-arbtrio (ainda que limitados pelo fato de
viver em sociedade), considerando meu contexto de vida, minha famlia,
meu trabalho, minha vizinhana, meu temperamento, ou seja, baseando-me em uma racionalidade pessoal, vivencial, cotidiana, pessoal.
Mas, se sou dono de meu corpo/mente, porque ele , intrinsecamente, meu, propriedade da minha vontade. O profissional ou tcnico
de sade tambm poderia ser visto como dono do meu corpo/mente (e
dos corpos/mentes em geral), j que, como uma mquina tcnica que
quebra ou no funciona, o corpo, por isso mesmo, precisa ser objeto de
conserto, manuteno, reparos, reformas, controle, que, obviamente,
constituem servios tcnicos a serem exercidos por tcnicos especialistas
e conhecedores dessas mquinas.
A sade e a doena podem ser compreendidas como coisas tcnicas
e o indivduo, proprietrio do corpo, jamais ser um tcnico na sade e
na doena do seu corpo. Mas, se levarmos esse raciocnio s ltimas
OI1S quncias,
poderemos chegar concluso de que o indivduo

comum deveria entregar progressivamente a gerncia de seu corpo para


os tcnicos, perdendo progressivamente
sua autonomia, delegando o
livre-arbtrio sobre seu corpo para a racionalidade tcnica.
Acontece que isso, alm de imoral e antitico, completamente impraticvel tanto do ponto de vista tcnico, do sistema de sade, quanto
do ponto de vista leigo, dos indivduos.
Do ponto de vista tcnico, isso impossvel porque, no limite, tendencialmente, o sistema de sade, realizando aes de cura, controle,
preveno, teria que acompanhar 24 horas por dia a vida toda dos indivduos, o que obviamente impraticvel.
Do ponto de vista leigo, isso igualmente invivel porque os indivduos teriam que deixar de viver sua vida cotidiana para passarem a
viver permanentemente
em hospitais ou monitorados a distncia, o
que tem mais a ver com enredo de fico cientfica do que com a realidade.

LGICAS EM CONFRONTO
Temos pois, em princpio, um confronto potencial entre a lgica tcnica ou sanitria e a lgica leiga, no que concerne aos assuntos de sade e
doena.
A lgica de vida dos indivduos, enquanto modelo, uma lgica
pautada pelo cotidiano de vida e trabalho, marcada por hbitos e decises mais ou menos automticas, por impulsos afetivos, erticos, entre
outros.
Por sua vez, a lgica sanitria, enquanto modelo, uma lgica objetiva, racional, planejada, sistrnica, experimental, de intervenes controladas, episdicas, programadas.
Quando o mdico recebe em seu consultrio um paciente de uma
doena crnica, como hipertenso, diabete (e a no importa muito se
o mdico gentil, atencioso ou grosseiro), ele est diante de uma patologia corporificada num paciente, que um "outro" que no ele, visto
no seu tempo tcnico da consulta. Nessa consulta, prescreve uma teraputica a ser consumida pelo indivduo, que o portador da doena, na
sua temporal idade vivencial e cotidiana de indivduo.

47

AGENTE

o QUE

COMUNITRIO

EDUCAO

OE SADE

meio ambiente

FAZER?

Antes de mais nada, precisamos entender que se trata de um conflito e,


para ser resolvido, nenhuma das partes, tcnicos e leigos, precisa ou deve
deixar de ser o que .
Tambm devemos fazer uso de uma pedagogia do dilogo, como
proposta por Paulo Freire (1972), para que as partes conversem, e encontrem um terreno comum em que possam entender-se.
Para isso, preciso resgatar, organizar, sistematizar, por meio de pesquisa, o pensamento das coletividades leigas sobre os mais variados temas
de sade e de doena, entendendo que no se trata, nunca, nesse resgate, de saber se tais conhecimentos so "certos" ou "errados", mas sim de
penetrar na sua lgica interna, buscando descrever o seu sentido.
Com os dados dessas pesquisas, ser possvel sabermos que componentes do conhecimento tcnico "cabem" nos sistemas ou modelos leigos e tambm o inverso, ou seja, o que do conhecimento
leigo pode
modificar, ampliar o conhecimento tcnico.
Trata-se, sem dvida, de uma "conversa difcil", na medida em que
pretende alterar padres muito arraigados de condutas e de relacionamento entre tcnicos e leigos. Mas, se tal no for feito, no se conseguiro avanos significativos no modo de a sociedade como um todo (tcnicos + leigos) entender e lidar com os eventos de sade e doena.
A sade e a doena so aspectos da vida humana que tm, sempre,
em qualquer tempo e circunstncia, uma dimenso ao mesmo tempo
tcnica e leiga. Administrar esse conflito pela educao respeitosa e
dialogal parece ser a nica soluo para que os indivduos possam recuperar a posse de seus corpos e mentes, ou seja, daquilo que sempre
foi deles.

A DESFATALlZAO

DA DOENA E A DESTECNOLOGIZAO

DA SADE

Por tudo isso, no faz sentido buscarmos a sade num passado idealizado de um suposto paraso ou jardim do den perdido, uma vez que
muitas mudanas introduzidas pelo homem (basta pensar no "progresso"
da agricultura) so completamente irreversveis, exigindo uma postura
no "retr", mas de reequlbrio, que ter lugar, necessariamente, num

48

definitivamente

modificado

EM SADE

NO MUNDO

CONTEMPORANEO

pela ao da cincia e da

tecnologia.
Assim, cremos, preciso fugir das armadilhas presentes nas mais
diversas propostas que, hoje, identificam sade com o "natural" (e a
doena com o "artificial"), entendido "natural" como tudo aquilo que
brotaria diretamente da natureza, sem o concurso humano. necessrio
dirigirmos os esforos para a histria, para a diacronia e para a mudana nas relaes do homem contemporneo com tudo que o cerca (o que
inclui, evidentemente, os outros homens, ou seja, as chamadas "relaes
humanas"), objetivando, a um s tempo, a des-fatalizao da doena e
a des-tecnologizao da sade.
De fato, para fazer a sade avanar, precisamos romper com a repre.senrao-me e com todas as representaes afiliadas que instituem a
sade como um conjunto determinado de produtos/servios
gerados
por um sistema produtivo especfico de base tecnolgica, montado e
permanentemente
reproduzido em carter definitivo, como estrutura
para responder a uma doena, entendida

GUISA DE CONCLUSO:

como fatalidade.

A GRANDE SADE E O TEMPO DA HISTRIA

A receita para o deciframento da sade est, pois, no deciframento da


doena ou, mais precisamente, em jamais desvincular sade de doena,
j que de outra maneira a sade tende, inevitavelmente, a sei o saco sem
fundo da qualidade de vida. fundamental entendermos a doena, de
uma perspectiva eminentemente orgnico-scio-histrica,
como aquelas marcas, no corpo e na mente, de uma organizao imperfeita da vida
social, a serem pesquisadas, entendidas e enfrentadas, no plano diacrnico da experincia histrica acumulada do ser humano.
Tal entendimento, contudo, precisa coexistir, ainda que em conflito,
com o enfrentamento
da doena no plano sincrnico e imediato das
ameaas ao organismo/mente, como as de morte, de dor, de sofrimento,
sempre graves e emergentes. Precisam, portanto, ser consideradas no
plano da necessria gerncia do cotidiano.
Mas, como a doena nos ameaa, a todos, sem distino, seres da
vida finita e do medo que somos, com a perspectiva da morte, da dor,
do sofrimento, da impotncia, estaremos sempre dispostos a financiar,

49

AGENTE COMUNITARIO

DE SADE

EDUCAO EM SADE E O TRABALHO

com nossos salrios, pblicos ou privados, a indstria da sade, do seguro-sade e, dentro do chamado campo sanitrio, a tecer e entreter,
eternamente, esse infinito "bordado de Penlope" da pretensa "melhor
forma" de organizar, administrar, gerenciar e regular o "seguro-contrao-medo".

AGENTES COMUNITRIOS

DE SADE*

Helena Maria Scherlowski Leal David

A nica alternativa, portanto, para buscarmos e talvez encontrarmos


a sade est em entendermos por que persistimos em adoecer, quando
isso, como nos assinala Marcuse, em Eros e civilizao (1968), talvez no
seja mais necessrio.

REFERNCIAS

DOS

BIBLIOGRFICAS
INTRODUO

BORDIEU, P. e PASSERON, J. C. La reproduction.


1970.

Paris, Les ditions de Minuit,

FRElRE, P. Extenso ou comunicao. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1972.


GUIDENS, A. As consequncias da modernidade.

So Paulo, Ed. Unesp, 1991.

LEFEVRE, F. e LEFEVRE, A. M. C. Promoo de sade: a negao da negao. Rio de


Janeiro, Vieira & Lent, 2004.

o campo

da educao em sade no Brasil passou, nas duas ltimas dcadas, por mudanas importantes, com mais visibilidade para aquelas
que acompanharam o processo de concretizao do projeto de Reforma
Sanitria. Essa reforma vem caminhando com as mudanas na configurao social, articulando-se tanto com as lutas populares como com

MARCUSE, H. Eros e civilizao. Rio de Janeiro, Zahar, 1968.

Dedicado a Victor Vincent ValIa, o mestre que me ensinou o grande segredo para
vencer a inrcia e iniciar a escrita de um texto acadmico: "Fazer ponta no lpis".
Durante o perodo compreendido entre a reviso editorial e os ltimos ajustes, a
Educao Popular e Sade perdeu um de seus mais expressivos e importantes pensadores: Victor Vincent ValIa, aos 72 anos, deixou-nos em setembro de 2009. Fui
sua orientanda de mestrado e doutorado, e certamente sua calma, mas com apaixonada concepo de humanidade e respeito aos saberes populares, foi determinante
para que eu, apesar de j vir trabalhando com Agentes Comunitrios de Sade
h alguns anos, pudesse ter sempre um olhar renovado sobre esse trabalhador, o
que procuro manter at hoje. ValIa marcou profundamente o pensamenro acadmico na educao em sade, e ideias que hoje circulam de forma naturalizada construo compartilhada do conhecimento, crise de compreenso por parte dos
profissionais, importncia da religio popular no enfrentamento das situaeslimite, entre outras - originaram-se das inquietaes desse nosso mestre e companheiro. dele, tambm, a frase que introduz esta nota, que a resposta que recebi
diante da dificuldade em escrever, encontrada antes de comear a sistematizar
minha dissertao. uma frase que, alm de guiar meu modo de ser e agir at
hoje, procuro compartilhar com alunos e orientandos.

51

o AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

as mudanas institucionais e, a partir do final da dcada de 1970 e incio


da de 1980, com a abertura poltica e a perspectiva da implantao de
um projeto democrtico de sade para o pas.
A nova legislao de sade de ento, desde o texto constitucional,
garante, explicitamente, a participao da populao como ator nos processos decisrios em nvel local e geral, como pressuposto bsico. Ao
mesmo tempo, no mbito da relao entre profissionais de sade e populao, uma viso diferenciada, a partir da incorporao de um conceito
mais amplo de sade, veio tratando a questo da educao em sade sob
uma nova perspectiva, entendendo que a pessoa ou o grupo assistido
possuem papel ativo no processo educativo.
Mais do que uma tcnica, a educao em sade "o campo de prtica
e conhecimento do setor sade que tem se ocupado mais diretamente
com a criao de vnculos entre a ao mdica e o pensar e o fazer cotidiano da populao" (Vasconcelos, 1998). Trata-se de uma interface, ou
ainda de rea temtica, de entrelaamento, em que esto presentes e dialogam saberes, sobretudo, do campo do conhecimento das cincias sociais e das cincias da sade (Stotz, 1993).
Um dos aspectos mais centrais dessa mudana, dentro do campo de
atuao dos servios de sade, refere-se forma como se d a relao
pedaggica entre profissionais e populao usuria do SUS. Os anos de
implantao do SUS so tambm os anos em que, progressiva e lentamente, a viso sobre o que educar em sade e sobre o papel da populao nesse processo se vai modificando, no sentido de tornar sujeitos
ativos aqueles que, historicamente,
eram atores passivos. O papel da
pedagogia libertria de Paulo Freire exerce influncia decisiva nessa proposta, embora as leituras e apropriaes do seu pensamento sejam, com
frequncia, superficiais, sem tocar na radicalidade de sua proposta.
A educao em sade passa a ser reconhecida no apenas como o
campo das mudanas de hbitos e incorporao de conceitos, ideias e
prticas consideradas saudveis, mas tambm como instrumento capaz
de desencadear e fortalecer uma postura mais autnoma e politicamente
mais efetiva por parte dos grupos populacionais mais penalizados do
ponto de vista econmico e social. Dessa forma, novas prticas e propostas educativas surgem e passam a ser executadas sobretudo nos espaos dos centros e postos de sade, locus privilegiado das aes de sade
pblica a partir da dcada de 1980.

EDUCAO EM SADE E O TRABALHO

DOS AGENTES COMUNITARIOS

DE SADe

As anlises histricas sobre as prticas educativas em sade no Brasil,


que situam os primrdios dessas aes no incio do sculo, tm documentado todo o processo de "domesticao" das classes subalternas decorrentes da viso higienista e das polticas sanitrias desenvolvimentistas do perodo citado (Costa, 1985).
Mehry (1984) apresenta-nos a evoluo, na dcada de 1920, das prticas educativas nos servios de sade pblica como fruto da influncia
do pensamento liberal norte-americano, que buscava "transformar pessoas ignorantes em indivduos sanitariamente inteligentes". No mesmo
trabalho, questiona se a prtica educativa em sade teria tido mudanas
expressivas na (ento) atualidade, o ano de 1983.
As experincias locais de educao popular, algumas oriundas dos
trabalhos das Pastorais Catlicas Operria, da Sade e da Terra, coincidiram, assim, com as propostas baseadas nos princpios da Medicina
Comunitria, desenvolvida pelas instituies acadmicas de formao
mdica atravs dos seus departamentos de medicina preventiva'. Nesses
espaos, a prtica educativa passou a ser vista como uma ferramenta
importante para a construo de uma conscincia poltica crtica e de
efetiva cidadania. A expresso conscincia sanitria ganhou um sentido
mais ampliado que apenas conscincia quanto aos cuidados pessoais e
inclui tambm o olhar crtico sobre as diversas formas de relaes entre
populao e Estado para a resoluo dos problemas de sade, desde a
relao mdico-paciente
at a participao em instncias de gesto dos
servios (Berlinguer, 1983).
.
Um marco nesse contexto de reorganizao das prticas sanitrias
foi a realizao da Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios
de Sade, em Alma-Ata, 1978 (Unicef 1979). Partindo do pressuposto de
que as desigualdades sociais e sanitrias existentes entre os diversos po-

interessante notar a aproximao entre a proposta mdica de origem acadmica,


baseada em pressuposros tcnicos e ideolgicos, da medicina geral comunitria, e
as experincias educativas lideradas pelas pastorais da Igreja catlica. Muitos dos
lderes mdicos e/ou profissionais de sade que deram impulso a essa proposta
foram, anos antes, membros dos movimentos de juventude catlica, bero de
movimentos de resistncia poltica ditadura militar. Sobre essa relao entre os
projetos da Igreja catlica, a sade comunitria e o Agente Comunitrio de Sade na dcada de 1980, comentamos mais detalhadamente em um texto anterior
(David,2001).

S3

AGENTE COMUNITARIO

EDUCAO

DE SADE

vos do mundo exigiriam o desenvolvimento


de estratgias capazes de
dar conta da imensa diversidade na oferta de recursos e, ao mesmo tempo, uma certa uniformidade conceitual e metodolgica no desenvolvimento das aes de sade pblica, a "Declarao de Alma-Ata' props
a implantao, pelos Estados nacionais, de polticas pblicas de sade
baseadas em tecnologias de baixo custo e alta efetividade, capazes de dar
conta da maior parte dos problemas de sade que as coletividades apresentassem.
A partir de Alma-Ata, ganharam impulso diversas experincias voltadas para o campo da sade comunitria apontadas acima, quase todas
inseridas no meio acadmico ou no da Igreja catlica.
A "Declarao de Alma-Ata' reservou especial ateno para o papel
da educao em sade na estratgia de Cuidados Primrios de Sade,
assim como para a necessidade de garantir a participao popular na
formulao das polticas locais de sade, conforme explicitado em seu
tpico VIII, nmero 5:
Os Cuidados

Primrios em Sade:

[... ]. 5 - requerem
comunitria

e individual

e promovem

a mxima

no planejamento,

auto confiana

organizao,

e participao

operao e controle

dos cuidados primrios da sade, fazendo o mais pleno uso possvel de recursos
disponveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, atravs da
educao apropriada, a capacidade
Unicef, "Declarao de Alma-Ata",

de participao
1979).

das comunidades

(OMS/

J em 1981, no Encontro Nacional de Experincias de Educao em


Sade, a proposta pedaggica baseada no dilogo e na incluso das pessoas das classes populares como sujeitos no processo est explicitada nos
Anais do referido Encontro (Ministrio da Sade, 1981), como subsdio
conceitual e metodolgico para os trabalhos a serem desenvolvidos nos
estados. A participao comunitria, tal como exposta nesse documento, pretende agregar a viso popular acerca do que considera problema
de sade, com o objetivo ltimo de atender s suas necessidades, quase
como uma forma de "corrigir" uma viso unilateral dos servios, que
estaria deixando de lado o olhar da populao.
A crtica, nesse Encontro, dirigia-se ao antigo modelo educativo,
sl"gllndo a fala do ento diretor da Diviso Nacional de Organizao de
S -rvios d Sade:

EM SADE E O TRABALHO

DOS AGENTES COMUNITARIOS

DE SAOO[

De educao sanitria, h 10 ou 15 anos atrs, quando visava mais transmisso de conhecimentos relacionados com a sade, ou, especificamente, COI11
a higiene pessoal, passou a ser educao para a sade, com a finalidade de transmitir um contedo

que levasse a prticas capazes de mudar, realmente,

a situa-

o de sade das pessoas. Hoje, preferimos a denominao educao em sade,


lembrando este inter-relacionarnenro
amplo que existe entre a educao e a
sade (Brasil, 1981).

Percebe-se a influncia do pensamento pedaggico de Paulo Freire ',


explicitada na necessidade de incluir um novo olhar sobre o processo
educativo nas classes populares. Apesar de, nos textos de apoio, constarem referncias aos trabalhos de Paulo Freire, a questo do processo de
apropriao pelo educando do contedo educativo - um grande n
crtico apontado por Freire - no trabalhada ou aprofundada.
O
termo participao comunitria, uma vez explicitado nos documentos
propositivos, parece carregar, por si s, a garantia de que est resolvida
e revertida a antiga situao de autoritarismo das prticas educativas
tradicionais.
Com a reorganizao do sistema de sade a partir da Reforma Sanitria da dcada de 1980, inaugurou-se uma fase de consolidao desses
pressupostos conceituais e metodolgicos que se integraram aos pressupostos do SUS e que faziam parte, at ento, dessas experincias educativas isoladas, restritas, em sua maioria, aos espaos acadmicos e religiosos. Expandiram-se as experincias de educao em sade sob outra
tica, inovadora, baseada, como j apontado, na proposio de Paulo

Segundo Darcy de Oliveira, no Relat6rio do Seminrio de Educao, promovido


pelo Instituto Pichn-Riviere, So Paulo, em 1987, apesar de o ncleo central
da obra de Paulo Freire ter sido construdo nas dcadas de 1960/1970, somente
depois que no Brasil se generalizam as discusses sobre educao popular e as
novas propostas pedaggicas. No campo da educao em sade, especificamente,
o pensamento de Paulo Freire fez parte das propostas pedaggicas dos movimentos populares conduzidos pela Igreja, sobretudo nas comunidades eclesiais de
base, j nos anos 1970. Somente na dcada de 1980 sentem-se essas preocupaes
metodolgicas no desenvolvimento de propostas de treinamento por parte de
alguns setores do Ministrio da Sade. O modelo mais difundido foi o de capacitao do tipo Larga Escala, voltado para temas especficos em sade, como
hansenase ou sade da mulher.

55

o AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

Freire e outros pedagogos da educao como um processo de possibilidade de contribuir para a transformao social dos grupos subalternos.
No nvel das relaes entre sociedade civil e instituies de sade e
de formulao e execuo das polticas pblicas, a incluso de um espao para a populao como sujeito do processo decisrio no nvel local
passou a ser garantida atravs da obrigatoriedade de composio e manuteno de conselhos de sade por parte dos nveis municipal, estadual
e federal, atravs da lei nQ 1.142, de 1990, que dispe sobre o controle
social. A educao em sade ganhou um contorno instrumental e poltico, permitindo ao profissional de sade, ideologicamente engajado com
esses pressupostos de participao, levar a populao, cada vez mais, a
compreender e dominar o conhecimento sobre a poltica local de sade
de forma a participar ativamente do processo decisrio, atravs das suas
representaes legais, na formulao de propostas capazes de dar resolubilidade aos problemas que enfrentava. A populao seria capaz de nos
dizer ou apontar para suas necessidades e para os problemas que sofre,
e a ns caberia garantir a resoluo dos mesmos e respeitar a autonomia
e o saber popular. Isso, pelo menos, era o que pensavam os profissionais
de sade que militavam nos movimentos populares.
Sobre essa relao entre a participao da populao nos servios de
sade e o processo de consolidao do SUS, vale mencionar, ainda que
tangencialmente, alguns ns crticos e dificuldades. A simples garantia
institucional da existncia dos espaos de participao, pelos Conselhos
Municipais, Estaduais e Federal de Sade, e, em alguns municpios mais
progressistas, pelos Conselhos Gestores de Unidades, no se tem refletido numa participao efetiva e consistente.
A impresso que o profissional pode ter de que a populao no
reconhece como espao de acolhida de suas necessidades nem o Conselho ou as Conferncias, nem o servio, nem mesmo o espao da relao
individual entre o profissional e o cliente. Muitos profissionais alegam
que a populao no possui informaes sobre os canais de participao
disponveis.
Em contraposio, o mesmo profissional, desalentado diante desse
quadro, pode ficar surpreso ao constatar que alguns dos seus clientes
mantm uma relao de participao intensa e sistemtica em outros
espaos comunitrios, como os de natureza religiosa, em que tambm
so abordadas questes relacionadas sade dessas pessoas. Isso signi56

EDUCAO

EM SADE

E O TRABALHO

fica que a populao se est movimentando

DOS AGENTES

COMUNITARIO~

01

AIlI

e tecendo estratgias possl-

veis de enfrentarnento.
queixa frequente entre profissionais membros das equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) que a comunidade busque o servio
apenas na perspectiva de ver resolvidos problemas pontuais, ao melhor
estilo de "pronto-atendimento".
Por outro lado, embora os princpios
que orientam a ESF contemplem propostas e dispositivos de ruptura em
relao aos pressupostos do modelo biomdico tradicional, preciso
lembrar que "os profissionais de sade tm uma formao tcnico-cientfica, que no cotidiano dos servios assume um carter fortemente normativo" (Stotz et aI., 2007), ainda que isso esteja de tal modo naturalizado que no seja percebido no cotidiano das prticas.
Esse carter normativo assume outra configurao
no trabalho
do Agente Comunitrio de Sade (ACS), por ser este, ao mesmo tempo, membro da comunidade assistida e profissional vinculado ao servio - ESF ou Unidade do Programa de Agentes Comunitrios
de
Sade (PACS).
Examinemos a posio singular e contraditria do trabalho do ACS
na Ateno Bsica: por um lado, membro da comunidade-alvo e, como
tal, tambm usurio dos servios pblicos de sade; portanto, conhece
e enfrenta, como membro da classe trabalhadora, as mesmas dificuldades
de acesso e de resolubilidade que perpassam pelo sistema pblico de
sade. Por outro, torna-se integrante, nem sempre legitimado, de uma
equipe de sade, cujo processo de trabalho tende a reprodzir, de forma
tambm contraditria,
a diviso social do trabalho e as disputas em
torno dos projetos teraputicos,
Apesar de seu processo de profissionalizao, marcado pelo conflito
e disputas ideolgicas e polticas, o ACS constitui hoje fora de trabalho
expressiva, com mais de 200 mil profissionais atuando em todo o pas.
Seus processos e condies de trabalho so ainda pouco conhecidos na
sua multidimensionalidade
e tendem a sofrer mudanas rpidas, em
funo dos contextos polticos locais, das novas regras jurdico-administrativas e da prpria dinmica das comunidades s quais esto vinculados. O trabalho do ACS, geralmente mulheres que vivem em comunidades pobres, urbanas e rurais, dos pases perifricos, inclusive um campo
privilegiado para se compreender a dinmica dos processos de trabalho
em sade a partir de interesses polticos, nacionais e internacionais que
57

AGENTE COMUNITARIO

influenciam

EDUCAO EM SAUDE E O TRABALHO

DE SAUDE

o desenho de polticas pblicas e originam determinados

programas e estratgias de ateno sade para os pases perifricos.


, tambm, um espao marcado por relaes pedaggicas de diversas
ordens: o ACS, como educando, pode ser visto pela gesto em sade
como um trabalhador que medeia a relao com a comunidade, partindo da lgica dos servios; ou ainda, numa concepo politicamente
crtica, como um ator popular que representa interesses e pautas. H
um reconhecimento
amplo de ser a educao em sade uma de suas
atribuies principais. O que, com frequncia, no est claro ou evidente a concepo de educao que permeia sua prtica e as relaes do
ACS dentro da equipe com a gesto e com a comunidade.
Este captulo agrega um conjunto de reflexes que constru ao longo de mais de duas dcadas de relaes com diversos grupos de ACS, em
sua maioria no estado do Rio de Janeiro, mas tambm com alguns que
atuavam em outros estados. Ele tem seu foco na dimenso educativa do
trabalho do ACS, tanto do ponto de vista como educando quanto como
educador. Meu relacionamento
com o ACS iniciou-se com a atuao
como enfermeira de uma equipe responsvel pela formao de ACS, em
Petrpolis, Rio de Janeiro, numa proposta ligada ao movimento progressista da Igreja catlica, na dcada de 1980. Posteriormente,
trabalhando diretamente na assistncia em centros e postos de sade e na
gesto municipal em sade, mantive sempre algum contato com o ACS.
Aps o ingresso na docncia, na graduao em enfermagem, na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), tambm tive a oportunidade de propor e acompanhar atividades de ensino em reas cobertas pelo
PACS. Atualmente, desenvolvo pesquisa cujo foco o trabalho dos ACS
em comunidades cobertas pela ESF e PACS do municpio do Rio de Janeiro. Retomei o contato com ACS de municpios do interior do estado
do Rio de Janeiro em funo de participar das atividades de implantao
e desenvolvimento do Programa Telessade RJ da Uerj.
Paralelamente a essa trajetria, fui-me aproximando das atividades
de reflexo e debates em torno do tema da Educao Popular e Sade, inrcssando na dcada de 1990 na Rede de Educao Popular e Sade (EPS),
:1qual perteno at os dias atuais. As reflexes e debates, originados de
pd Ii as cducativas locais, foram dando origem a novas prticas, algumas
iust it u ionalizadas nas secretarias municipais, ampliando o nmero e
.1 divrrsidad
de participantes - pessoas membros de movimentos

DOS AGENTES COMUNITARIOS

DE AUUl

populares, profissionais sensveis a novas prticas pedaggicas, do entes


e pesquisadores de universidades. Sempre o ACS esteve presente como
participante ativo nos encontros, ou em debates sobre temas relativos
ao seu trabalho e formao. E sempre se configurou como um ator relevante no contexto das aes de EPS, tanto como educador quanto como
educando, j que sua insero singular exigia e continua a exigir uma
resposta pedaggica e formativa pautada por pressupostos pedaggicos
crticos, no tradicionais. Nos ltimos anos, tenho sido convidada com
frequncia para conduzir ou participar de oficinas, rodas de conversa e
outras formas de debates com ACS, em vrios estados.
Boa parte de minhas reflexes pessoais j estavam sistematizadas em
produtos acadmicos, no formato de dissertao, tese, artigos, projetos
que fui construindo ao longo do processo. Outras ainda estavam apenas
registradas em notas, textos dispersos, conversas por meio de trocas de
correio eletrnico. Revisitar esse material permitiu repensar e ressignificar a minha forte ligao com esse trabalhador e educador social, suas
potencialidades, lutas, alegrias e sofrimentos. Busquei capturar, a partir
dos diversos registros de narrativas, encontros e descries, aquilo que,
de maneira no explcita, mas profunda, permeia o "ser-no-mundo" dos
Agentes Comunitrios de Sade com quem me encontrei nesses anos.
Dentre as dimenses que permeiam a atuao do ACS, destaca-se a
prtica pedaggica e a educao em sade e, com frequncia, seus diversos e contraditrios sentidos, cujo registro busco sistematizar neste
captulo. No entanto no se trata de uma dimenso isolada, um retrato
estanque do ser-educador de um "outro", o ACS. Refiro-me dimenso
educativa como viso de mundo, como espao de produo e reconhecimento de sujeitos, algo que se molda e modula nas relaes cotidianas
individuais e coletivas e diz respeito a todos ns que estamos, de alguma
forma, buscando construir um sistema de sade pblico, democrtico,
capaz de contemplar a diversidade de projetos de vida e sade das pessoas. a minha viso de educao como mediao para o possvel, o
indito-vivel de Paulo Freire, que podemos construir com os ps bem
fincados no cho, que procuro discutir, tomando como foco o ACS, a
quem vejo como um ator profissional que ainda no teve reconhecida
a sua potencialidade, justamente por ser um profissional que nunca "",
que est "sempre sendo", a partir de sua relao com a realidade concreta
das comunidades.
59

AGENTE

COMUNITRIO

EDUCAO

DE SADE

Por fim, h que confessar o impacto que esse processo de releitura e


reflexo me provocou e continua a provocar, enquanto escrevo. Costumo afirmar que, ns, enfermeiros, "somos dos agentes, assim como eles
so nossos", j que, na quase totalidade das vezes, o enfermeiro est
frente dos processos de formao, superviso e gesto do trabalho dos
ACS, em estreita relao com eles. Ao escrever este texto, recuperando
as reflexes, as vivncias, a memria de cada ACS que tive o privilgio
de conhecer, devo admitir que essa frase quer tambm dizer que eu
que me sinto pertencendo a eles.

o DESEJO

DE SER AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

Por que ser ACS?


O contexto de vida das classes populares, que determina a busca
constante por alternativas de trabalho e emprego no parece, para essas
pessoas, ter sofrido grandes mudanas ao longo das duas ltimas dcadas. Afinal, salrios justos e condies adequadas de trabalho parecem
sempre distantes da realidade da maioria das pessoas moradoras de comunidades perifricas. Qualquer oportunidade
de trabalho abraada
poderia ser, portanto, compreendida a partir dessa necessidade bsica
de garantir o sustento e a reproduo da vida. Essa uma motivao
primria importante para que as pessoas escolham passar por um processo seletivo para Agentes Comunitrios de Sade.
A partir das narrativas e da memria dos encontros com os ACS,
verifico que a busca pela oportunidade de trabalho no apenas a busca do salrio e da segurana de um emprego. Trabalhar na, com, para,
pela comunidade, assim que usualmente os ACS iniciam a conceituao sobre seu trabalho.
De onde vem, ou como nasce o desejo de ser Agente Comunitrio
de Sade? O que levou e ainda leva homens e, principalmente, mulheres
moradores das comunidades a se disporem a sair de suas casas, a reorganizarem sua agenda familiar e pessoal, a enfrentarem o estranharnento de vizinhos e o ambiente desconhecido das relaes profissionais em
uma equipe de trabalho?
S\I:l

H um desejo manifesto de ajudar, de alguma forma, as pessoas


volta, e essa uma razo que muito frequentemente surge nos rela-

EM SADE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

COMUNITRIOS

tos. Nos primeiros anos na experincia local em Petrpolis, alguns

DE

AtlOI

andi-

datos chegaram a explicitar que desejavam dominar tcnicas espedfi as,


como aplicar injees ou retirar pontos de sutura cirrgica, e quase nenhum deles identificava, nesse momento inicial, um papel pedaggico
na atuao do agente. Os poucos que identificavam, reproduziam a viso
tradicional de educao em sade como prtica normativa e instrumentaleducar informar pessoas ignorantes.
De maneira geral, as mulheres que se sentiam atradas pelo trabalho
de agentes eram casadas, com filhos e conciliavam alguma atividade
domstica para gerar renda, como fazer e vender doces e salgados, costurar, ou algum servio a terceiros - faxina, tomar conta de crianas,
cuidar de idosos noite. Algumas, com escolaridade mais avanada,
ministravam aulas particulares s crianas com dificuldades na escola,
quando tambm aproveitavam para "ensinar higiene e bons costumes",
no dizer de uma delas. Essa preocupao especial com as crianas uma
caracterstica marcante das agentes que conhecemos nesses anos.
A situao socioeconmica dessas candidatas variava. Pude verificar
uma mudana nesse perfil, expressa na forma de apresentao pessoal
ao longo dos anos: de incio, surgiam algumas candidatas bastante pobres, que moravam em barracos precrios, uma situao que beirava
a misria, evidenciada pelas roupas rasgadas, sujas, dentes em mau estado - o que provocava nos profissionais responsveis pela seleo de
ACS um enorme constrangimento e mesmo uma certa confuso: Como
uma pessoa em to ms condies de vida e sade poderia'querer prestar cuidados a outras pessoas? Como ajud-Ias a reconhecer suas prprias
dificuldades para que pudessem trabalhar as dificuldades alheias? Muitas dessas mulheres viviam graves situaes de desorganizao da vida
familiar e pessoal e desistiram, em algum momento, de continuar a
fazer o curso de formao de ACS.
A maior parte das pessoas, homens e mulheres, que desejava ser ACS
possua condio econmica que se caracterizava pelo subemprego ou
um emprego de baixa remunerao dos maridos e companheirostas). A
renda familiar era completada pelo trabalho eventual de um filho mais
velho, pelo trabalho domstico da mulher. Tendia a morar em casas
prprias, a maioria construes de alvenaria simples, com pouco espao,
localizadas nas partes mais altas das comunidades. Pessoas que se moviam, no dizer de Chaui (1993), num "caminho estreito", marcado pela

61

AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

pouca oportunidade
de escolha, em especial nas reas mais distantes.
Mais recentemente, verifico que os ACS mais jovens j chegam com uma
escolaridade maior e com uma perspectiva de vida diferente, sobretudo
nas comunidades das cidades maiores, como o Rio de Janeiro, na qual
a estreiteza do caminho vai sendo alargada pela capacidade de buscar
alternativas individuais e coletivas.
Em boa parte dos relatos, aparece, de alguma forma, expressa uma
viso crist tradicional de "ajudar aos irmos" ou "amparar os necessitados". Muitos agentes possuem insero religiosa militante, em religies
protestantes de orientao pentecostal, ou na religio catlica. A possibilidade de ajudar as pessoas com quem convivem na comunidade um
aspecto que marca a intencionalidade
de ser Agente Comunitrio
de
Sade. Remete-se dimenso da ddiva nas relaes sociais comunais,
descrita primeiramente por Marcel Mauss em 1924, e recontextualizada
por Casemiro et aI. (2008) no contexto das formas de organizao em
redes locais de apoio social para o enfrentamento da pobreza em reas
perifricas do Rio de Janeiro:
Apoio social, ddiva e religiosidade aparecem nas falas dos Lderes relacionados motivao e s suas estratgias. Apesar de serem falas carregadas de sofrimento e de uma revolta contida, fica claro que para Lderes e famlias que
co-habitam sob esta escassez (de servios pblicos, de renda, de comida) h um
grande valor do compartilhar. A importncia do estabelecimento de circuitos de
ajuda mtua fez parte da descrio do cotidiano, trazendo a reflexo sobre a
questo da ddiva, entendida como a prestao de servio sem garantia de retorno com vistas a criar, alimentar ou recriar os vnculos sociais entre as pessoas.

papel educativo do ACS emerge, nesse contexto, como central:


ajudar , principalmente, ensinar as pessoas a ter mais sade. A mediao educativa que se estabelece parte, nesse caso, de uma concepo de
educao como redeno social (Luckesi, 1980), na qual o processo pedaggico visto como algo que transcende as relaes histricas, promovendo a iluminao de aspectos obscuros ou pouco compreendidos e,
de modo irreversvel e imediato, a compreenso ou conscincia racional
do sujeito sobre determinado objeto ou conhecimento. Trata-se de uma
oncepo ingnua, mas que se adequa viso funcionalista de sociedade
positivista de cincia. Em contraposio a essa concepo, o auror cita
dll:'~v rtentes crticas.

EDUCAO

EM SADE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

COMUNITARIOS

DE SAODE

Na primeira delas, o processo educativo analisado na perspectiva


do marxismo estruturalista de Louis Alrhusser, percebido como necessariamente a servio da reproduo da ordem social burguesa e da explorao dos trabalhadores por meio dos aparelhos ideolgicos do Estado, entre os quais a escola. H, assim, uma desconfiana a priori a
respeito de qualquer processo educativo que no seja desenvolvido no
mbito da tomada de conscincia de classe pelo proletariado. O autor
comenta que essa perspectiva, em que pese sua capacidade de evidenciar
as contradies histricas sob as formas de acumulao capitalista, dificulta ao educador perceber alternativas e rupturas possveis dentro das
estruturas sociais e das relaes do cotidiano.
A segunda vertente, tambm crtica, prope justamente compreender a educao como processo de mediao social, historicamente determinado, tecido nas relaes cotidianas. Ela permite ao educador, comprometido com a mudana social, identificar alternativas e a possibilidade de construo de processos contra-hegemnicos.
a concepo
de educao que tem a marca da crtica poltica marxista, mas incorpora o sentido de reconhecimento dos espaos de possibilidade e da importncia da busca de respostas coletivas s questes-limite.
H decisiva
influncia do pensamento de Paulo Freire e das teorias pedaggicas
construtivistas.
Bornstein (2007), a partir da classificao de Luckesi, prope que a
mediao educativa no trabalho dos ACS pode tambm ser balizada por
essas concepes e incorpora, na mediao reprodutora, ideia de redeno da primeira concepo, avanando na anlise das concepes de
sade que permeiam a prtica educativa. Considera que o ACS, por meio
de uma mediao reprodutora, favorece a manuteno de um modelo
de sade marcado pelo tecnicismo, pela hierarquizao de relaes entre
membros da equipe e pela negao de que os sujeitos populares sejam
capazes de construir um saber vlido ou relevante sobre sade. Em contraponto, a mediao transformadora que incorpora pressupostos da
educao crtica, ou da educao popular de base freiriana, e prope o
dilogo como elemento central no processo pedaggico.
H um forte poder explicativo e normalizador na mediao reprodutora - o ACS passa a se constituir em mais um membro da equipe
de sade, que leva informaes ou conhecimentos comunidade. Supe-se que as pessoas ou no possuem esses conhecimentos, ou possuem
63

AGENTE COMUNITRIO

EDUCAO

DE SADE

conhecimentos deturpados, inadequados ou perigosos sua sade. ,


assim, papel do ACS reproduzir a postura educativa prescritiva e normativa, o que passa a fazer imediatamente aps incorporado s equipes
de ESF ou PACS.
O que pude perceber que os servios de sade tendem a utilizar
essa vertente educativa como prioritria, como um habitus, de modo
pr-reflexivo, ainda que os discursos sejam em torno de temas como
"transformao" ou "educao popular". No parece, no entanto, haver
uma compreenso mais aprofundada da radical idade da proposta da
EPS, j que, na realidade concreta, o discurso democrtico, mas a prtica, autoritria. Essa uma crtica que se vem consolidando e ganhando clareza, j que no se trata de uma contradio terica e acaba por
inviabilizar um processo de horizontalizao das relaes e do cuidado
na Ateno Bsica. Na avaliao de Albuquerque e Stotz (2004),
tradicionalmente,

a educao

em sade tem sido um instrumento

nao, de afirmao de um saber dominante,

de responsabilizao

de domidos indiv-

duos pela reduo dos riscos sade. A educao em sade hegemnica no


tem construdo sua integralidade e pouco tem atuado na promoo da sade
de forma mais ampla. As crticas a essa poltica dominante tm levado muitos
profissionais a trabalharem com formas alternativas de educao em sade, das
quais se destacam aquelas referenciadas

na educao popular.

EM SADE E O TRABALHO

DOS AGENTES COMUNITRIOS

DE SADE

Essa tendncia a perceber o ACS desde uma perspectiva tecnicista


componente de um modelo assistencial com base na racionalidade biomdica, na qual a ordem mdica se justifica no controle do Estado sobre
a populao por meio de aes diversas, inclusive dentro das casas das
pessoas. Nessa lgica, quem melhor do que o ACS, um morador da comunidade, legitimado por sua histria pessoal, para fazer cumprir essas
tarefas de vigiar e controlar as formas como as pessoas cuidam de sua
sade?
Esse um aspecto que me parece central no trabalho do ACS -

alm

de evidenciar o no reconhecimento de sua dimenso comunitria, valorizando-o como educador justamente por ser uma pessoa da populao, reflete um embate que se d no plano das ideias, mas tambm no
das relaes cotidianas nas equipes de sade - e gera sofrimento e sentimentos de auto desvalorizao nos ACS.
S que as formas de significao da questo da sade, do adoecimente, da vida e suas dificuldades no passam por essa racionalidade
tcnico-normativa. Em outro texto, em coautoria com Stotz et al. (2007),
trabalhamos essa questo da desorganizao da vida imposta pelos problemas de sade, que
acarretam

sempre uma desorganizao

das relaes sociais imediatas

dos

papis sociais de chefe de famlia, de arrimo de famlia, de marido ou de esposa, de trabalhador - e implicam o questionamento
do sentido da vida indivi-

O ACS, que v e vivencia as marcas e consequncias da ordem social


injusta, percebe de modo intuitivo as contradies que permeiam uma
viso educativa normativa e tecnicista, mas a reinterpreta luz da dimenso da ddiva, do fazer o bem ao outro, da ao solidria no coletivo.
Como nesta fala que captei de uma ACS do municpio de Petrpolis,
no ano de 1999 (David, 2001):

dual principalmente

para os que no tm formao cientfica e nem uma viso

de mundo racionalizada com base na cincia. A desorganizao da vida traz


uma pergunta fundamentalpor que adoeci? O que eu fiz para ter (e merecer)
isso (a doena)? - que a cincia no capaz de responder, pois uma forma
de conhecimento que formula a pergunta "como isto acontece". Esta questo
de sentido somente pode ser respondida

dentro de referncias culturais,

quase

sempre religiosas.
mais ou menos como elas to falando, uma pessoa preparada

pra levar

a informao [... ] pelo menos a gente v, agora no nosso trabalho, a pessoa


hi pertensa e diz "ah! eu esqueci de tomar o remdio", ou ento "a minha presso est equilibrada

e eu parei com o remdio"

I~ falou, a parte da amamentao,


lando, a gente t preparando
r"

.bc muito.

t fa-

a pessoa, a gente sabe mais, mas a gente no

uprcnd .u tudo, e a gente vai aprofundando


I',rlll\"

[... ] vai l, explicar. E, como

no que o agente no t falando,


o nosso trabalho,

a gente d e a

Contradio em cima de contradio, essas percepes convivem


com a de sua importncia como um educador capaz de perceber dimenses invisveis na vida das famlias. O relato seguinte, obtido em entrevista com um grupo de ACS do municpio do Rio, em 2008, expressa ao
longo da narrativa as lgicas subjacentes prtica do ACS - a organizao programtica das aes; a interposio de problemas individuais
e coletivos locais; as formas de viver afetando de maneira dramtica a
65

o AGENTE

COMUNITRIO

DE SADE

vida das pessoas que vivem na comunidade, resultando em problemas


em relao aos quais os servios tm dificuldade em dar resposta; os limites da atuao do ACS e, por outro lado, sua importncia como mediador e presena:
Normalmente a gente faz esses grupos de risco que so hipertenso, diabetes, enfim [... ] mas no geral, quando a gente chega numa casa [... ] a gente procura ver no todo, se a criana est na escola, se est vacinada, qual o comportamento

que tem a me com o filho. Ou assim, como a criana age em casa,

como a me age com os filho, enfim, essas coisas assim, a gente procura dar uma
olhada "por qu?". Porque nem tudo que se fala, que realmente t acontecendo. Eu acho que o agente de sade depois que ele comea a fazer as visitas domiciliares na comunidade a gente conhece as pessoas que moram ali.
Porm, quando a gente comea a fazer essas visitas, a gente enxerga uma
outra situao, por exemplo: as vezes a criana est sempre com uma doena de
pele, t sempre tratando, sempre tratando e que nunca que resolve. Nessas visitas domiciliares
diretamente

a gente v que s vezes no tem uma gua filtrada, pega gua

da bica e d l pra criana tomar. Enfim, no tem aquelas higienes

que pelo menos a gente tenta dar para uma criana. A gente procura olhar neste total, e a a gente comea a ver as dificuldades, como por exemplo agora: ns
estarnos trabalhando com psiquiatria, psicologia. Hoje em dia o nosso olhar,
gente eu no pensava que existia tanto doido ali perto da gente, mas no doi-

EDUCAO

EM SADE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

COMUNITnlOS

Dl ~AIJOI

s pessoas do seu grupo: diferentemente dos profissionais de sade, qu .


tendem a falar sobre o cuidado, hbito ou procedimento que desejam
ensinar, as agentes no costumam perder muito tempo, pois, no dizer
de uma delas, "as pessoas no gostam de muito bl-bl-bl". Partem logo
para a ao concreta, mostrando, com gestos e atitudes, e nem sempre
de forma muito delicada, aquilo que acham importante que o outro
aprenda, sobretudo quando a familiaridade com a casa de longa data.
Quando a ACS se refere ao seu desejo de "consertar" as situaes,
isso pode referir-se a prticas muito concretas, decididas rapidamente,
a partir de uma avaliao que utiliza conhecimentos locais e uma sabedoria prudente: buscar uma cesta bsica para levar comida a uma famlia, pegar gua na bica e 'dar um banho na criana, mostrando me
como pode fazer, pegar vinagre e pente fino e mostrar como se pode
controlar uma infestao de piolhos em crianas. Pequenas aes que
buscam resolver problemas pontuais, minimizar a dificuldade, solidarizar-se com mulheres em situao difcil. Para um profissional de sade pouco acostumado com esse tipo de trabalho, pode parecer, primeira vista, apenas uma atitude autoritria e invasiva. Ns nos arriscamos a dizer que esse autoritarismo,
quando exercido pela agente,
pareceu incomodar mais a ns do que s pessoas das casas visitadas.

do ... ... a situao ... o convvio na comunidade, os conflitos que a gente encontra, est fazendo, normalmente, que as mulheres casadas, que a maioria das
mulheres,

mes que no tm os seus esposos do lado. Ento, elas so me e pai

dos seus filhos e comeam a ter aqueles problemas psicolgicos que a gente
achava que nem tinha, que besteira. Eu costumo dizer que na comunidade
tudo incubado, achava que era tudo muito bonito, mas o pessoal t tudo doido
por conta da sociedade, que difcil morar em uma comunidade, no fcil,

CAMINHAR

NA COMUNIDADE

Mas h a percepo de um mal-estar mais profundo, que ronda e perpassa a vida e as relaes na comunidade e a que os servios de sade

muito difcil. E o papel do agente de sade tentar ver se a gente consegue


consertar alguma coisa, consertar no consegue, mas s vezes uma simples conversa suficiente pra gente comear a detectar algumas coisas na famlia.

Essa uma caracterstica fundamental do trabalho de educao em


sade que as agentes, como pessoas das classes populares", fazem junto
3

66

Destaca-se, nas reflexes de Victor Vincent Valia, o termo "classes populares",


que substituiu, na sua produo mais recente, o de "classes subalternas", por sua
vez referido ao seu uso pelo socilogo Jos de Souza Martins como uma categoria mais intensa e expressiva que a de "trabalhador". Valla, no texto "A crise de

interpretao nossa: procurando compreender a fala das classes subalternas"


(Educao e Realidade, 21 (2), jul.-dez., 1996, pp. 191-213), desenvolve a ideia de
que o que conferiria mais identidade categoria "grupos ou classes populares"
a contradio entre a necessidade imediata de sobrevivncia e garantia da reproduo da vida e da fora de trabalho dessas pessoas (proviso), e a premissa de
conquista da cidadania e dos direitos, como perspectiva teleolgica do processo
educativo, que seria mais uma preocupao dos sanitaristas, como intelectuais
(previso). Outros autores da Educao Popular e Sade, como Eymard Mouro
Vasconcelos e Eduardo Navarro Stotz tambm passaram a utilizar essa categoria,
para substituir a repetio de termos como "classe subalterna" ou "classe trabalhadora", que tambm tenho adotado nas minhas sistematizaes.

67

AGENTE

COMUNITRIO

DE SADE

no conseguem responder. Entendo que esse contexto, que mais imediatamente visvel para o ACS, exige respostas pedaggicas que vo alm
da normatividade em torno de hbitos de sade.
preciso, ento, voltar o olhar para o que o ACS faz no seu cotidiano. num emaranhado de demandas, cobranas, sentimentos de desvalorizao, dores compartilhadas, pequenas alegrias e conquistas que
os ACS se movimentam e, principalmente, caminham nas comunidades.
Andar, deslocar-se entre as casas, ruas e vielas, subir aos mais recnditos
espaos, que ningum imaginava existir no alto dos morros, tudo constitui uma mobilizao fsica intensa de trabalho em ato, em constante
movimento.
O relato a seguir foi ouvido em 1998, no interior do Cear, no pequeno municpio de Monsenhor Tabosa, por uma ACS responsvel por
uma das reas mais distantes, num municpio assolado pela severa seca
que ocorreu naquele ano, quando fui visitar municpios a servio de um
projeto de interiorizao de aes de informao em sade do Ministrio da Sade. Tive a oportunidade de conversar com um grupo de seis
ACS que estavam na Secretaria para recebimento de seu salrio mensal
e que se dispuseram a conversar comigo durante cerca de uma hora,
sobre seu trabalho. Falaram da dificuldade que existia para se deslocar
nas reas ridas, sob um sol inclemente, e do sofrimento dos que viviam
mais isolados:
Tem um senhor que mora bem longe, sozinho na sua casinha. Com essa
seca, moa, t muito difcil o povo viver. Pra quem no pode trabalhar, mais
difcil ainda. Pois este velhinho fica sozinho o dia todo, rem sempre alguma
comida que o governo est entregando, a gua pouca, mas d. Ele tem presso
alta, mas nem sempre rem remdio no posto ... o meu trabalho, moa, visitar
esta gente, que vive sozinha ... rem que caminhar um bocado, mas, quando eu
chego, ele est l, sozinho, sentadinho na pedra, me esperando ... ele fica to
feliz, costuma dizer: "Quando eu lhe vejo, eu sinto sade!".
Convido o leitor a se imaginar caminhando comigo e com os ACS
pelas comunidades. Tive muitas oportunidades
de faz-lo, durante os
anos em que supervisionei a formao em Petrpolis e depois, como
do ente, acompanhando alunos de graduao de medicina, de enfermag m, em trabalhos de educao em sade ou de aprendizado da visita
do 111 i iliar, que sempre optei por desenvolver em reas que contavam

68

EDUCAO

EM SADE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

COMUNITAIIIOS

DI \Al)llI

com a atuao de ACS. Foi, em parte, durante esses trajetos que fui p "1"cebendo, conhecendo e aprendendo os jeitos de trabalhar dos A ,d '
se movimentar nas comunidades - os cuidados, as pequenas frmulas
de acesso s famlias, os indcios de que era o momento de ir embora,
ou de nem sequer ficar por ali. Jeitos que continuam, de modo extraoficial e no reconhecidos, a ser ensinados pelos ACS aos futuros profissionais, j que boa parte das universidades e faculdades opta por entrar
nas comunidades nas quais esto implantados o PACS ou a ESF.
Nada de chegar muito cedo na comunidade. Nos morros de Petrpolis, frios e midos pela manh, mesmo no vero, s acordava bem
cedo quem precisava sair para trabalhar. Assim, visitar pessoas ou famlias muito cedo no era a~onselhvel. Exceo feita s situaes de emergncia - nesses casos, a visita era sempre bem-vinda. Geralmente, havia
um ponto de encontro, pois endereos nas comunidades eram pouco
precisos. Em alguns casos, podia-se ir direto casa onde morava a agente, entrar, tomar um caf e trocar ideias antes de iniciar a caminhada.
Com o sol j aquecendo um pouco as casas e os caminhos midos, comeava a caminhada.
Nos tempos em que a formao e a atuao dos ACS era balizada por
princpios outros que no a normatividade da produo de procedimentos que hoje tanto os atormenta, no havia pressa, nem hora marcada.
Atualmente, os ACS sentem-se fortemente cobrados em relao necessidade de atingir metas numricas mnimas, estabelecidas a partir da
anlise de indicadores pactuados, cuja deciso no feita'por meio de
debates ampliados. Alm disso, vai-se agregando um conjunto de atribuies e tarefas ad hoc - atualmente, alguns ACS no estado do Rio de
Janeiro referem que a eles so exigi das funes de verificar se as famlias
cadastradas no Programa Bolsa Famlia esto cumprindo os critrios de
adeso, por exemplo.
Quando eu caminhava com os ACS, em superviso, a sequncia das
visitas realizava-se em funo das necessidades identificadas por eles. s
vezes, questes muito graves ou complexas demandavam uma manh
inteira de visita a uma s famlia ou pessoa. Outras vezes, visitvamos
uma ou duas casas e sobrava tempo para visitar a horta de uma moradora,
conhecer a receita especial de outra, ouvir as narrativas de sofrimento
ou alegria, conhecer a igreja ou templo local. Os ACS que conheci mais
recentemente tendem a trabalhar mais sozinhos, mas aproveitam a presen-

69

o AGENTE

COMUNITARIO

EDUCAO

DE SAODE

a do enfermeiro ou mdico para visitas a casos ou situaes mais graves,


j que imaginam que os profissionais de nvel superior tero mais autoridade e competncia tcnica para resolver o que pode ou no ser feito.
Caminhvamos lado a lado com o ACS, enquanto ele ia cumprimentando um, ralhando ali com uma criana, marcando uma visita, aos
gritos, com um morador de um barraco mais distante. A maior parte
dos agentes, sobretudo os mais antigos e de mais idade, entravam sem
a menor cerimnia na casa dos seus vizinhos, anunciando brevemente,
j com a mo na maaneta da porta, "t entrando" ... Uma ACS de Petrpolis, j falecida, pessoa muito querida na sua comunidade, era capaz
de agregar pelo menos umas dez pessoas atrs de si, nas suas caminhadas,
conforme ia passando por uma e outra casa - e sem precisar chamar
ningum para isso, Quando percebamos, crianas e mulheres estavam
caminhando conosco, comentando sobre os problemas e os fatos da
comunidade. Alguns cimes, algumas rixas, pequenos desentendimentos, nada a que se desse grande ateno. famos seguindo pelas vielas
midas, "naquela casa ali tem uma criana que chora dia e noite, vamos
l, a me t pedindo".
Entrvamos nas casas - "no repare, t uma baguna" -, a moradora falava da vida, das crianas, da doena, respondia s perguntas que
os agentes no souberam responder - "pergunte a ela, vai, aquilo que me
perguntou outro di ' -, ou reforava a orientao qual se resistia "eu no disse, eu tava certa".
Na lgica mais normatizada do trabalho do ACS na ESF ou PACS,
eles incorporam a ideia de risco como norte para a priorizao das visitas
durante seu trabalho e como forma de otimizar seu deslocamento a p:
Ns vamos visitar todas as famlias todo ms. Nem sempre a gente consegue.
E, geralmente, a gente prioriza as famlias de risco, que so hipertenso, diabetes, crianas menores de 2 anos. E, geralmente, eu pelo menos programo assim.
Eu dou prioridade pra eles, pelo fato da gente ter que t com um olhar mais
atento. Tem hipertenso,
encontrando

diabtico, que no toma o remdio. A gente pode estar

umas mes mais relapsas que a gente tem que t mais em cima.

Mas de vez em quando acontecem algumas visitas que a gente no programou.


s vezes, aconteceu alguma coisa e a gente tem que ir. s vezes, a gente programa praquele dia, mas a sua visita naquele momento
ontece. comum,
voc n programou.

:1

70

importante.

Geralmente,

no nada assim ... mas a gente tem que ir mesmo que

EM SAODE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

COMUNITARIOS

DE

Aor

A definio de fator de risco que norteia seu trabalho , de uma maneira geral, preestabelecida pelas instituies de sade e reflete forte
influncia dos modelos ecolgicos, referidos aos elos da cadeia epidemio lgica, com foco na causalidade por um agente biolgico ou socioecolgico, os quais passam a incluir os fatores comportamentais e de
hbitos individuais (Nunes, 1988). Essa orientao se manifesta na composio dos dados colhidos pelo Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), cujo destaque feito sobre a informao vinculada s diretrizes programticas do Ministrio da Sade. No nvel local, o desdobramento dessa concepo a exigncia de preenchimento
das fichas
para acompanhamento
domiciliar de gestantes, hipertensos, diabticos,
tuberculosos e hansenianos, alm da ficha para acompanhamento
da
cnana.
Outra marca importante do trabalho do ACS a da sua disponibilidade, um ponto de tenso, sem resoluo fcil, com frequncia sem resoluo possvel: Quantas horas por dia trabalha um ACS? Como mediador, cuja atividade disparada pelas demandas do servio, o ACS se v
tambm diante das demandas das pessoas da comunidade, que podem
surgir a qualquer momento, s quais se v compelido a atender por razes diversas, no excludentes entre si: legitimar-se na coletividade; garantir seu espao como mediador nos servios; tecer estratgias de fortalecimento de sua prtica e atender s tarefas solicitadas em horrios
alternativos, cornpatibilizando-os
com sua vida pessoal e familiar; exercer a solidariedade diante das dificuldades e do sofriment das pessoas.
Como organizar e limitar o acesso das pessoas a si mesmo, sobretudo quando o acesso aos servios j est naturalmente limitado pelos
horrios e dias fixos de atendimento? Embora essa seja uma das principais queixas de sobrecarga de trabalho, ela parece ser uma contradio que incorporada na identidade profissional do ACS - receber
as pessoas em sua casa, conversar e atender a dvidas e pedidos de
marcao de consulta, acompanhar doentes ao hospital ou fazer visitas
em horrios no usuais -, noite, aos domingos, durante as frias.
No resta dvida, diante das queixas dos ACS, que isso pode ser uma
concesso com repercusses negativas. No entanto, o quanto pode er
conveniente,
para si e para os servios, algo que ainda se mostra
obscuro nossa compreenso e demanda uma avaliao crtica por
parte dos prprios ACS.
71

AGENTE

o ACS

COMUNITARIO

COMO EDUCADOR

POPULAR

Paulo Freire (1979) chamava a ateno para o profundo compromisso


necessrio por parte daquele que desenvolve um trabalho comunitrio
numa opo de mudana das relaes de subalternidade: o de manter
uma relao dialgica amorosa com o outro e "f no seu poder de fazer
e refazer". Alguns ACS podem ser pessoas que, antes mesmo de fazerem
o curso, j demonstram uma postura de cuidado, servio, disponibilidade e ao integradora em sua comunidade. Essas caractersticas comuns, em maior ou menor grau, so encontradas naqueles agentes que
mantm um trabalho comunitrio mais compromissado, sistemtico e
que, ainda, estabelecem com sua comunidade, de maneira indiscutvel,
laos de amizade e respeito mtuos, salvaguardadas as diferenas eventuais e pequenos conflitos cotidianos, que no chegam a abalar esses
laos. No vamos nem mencionar os que ingressam na profisso com
interesses eleitorais ou com o desejo de obter um emprego estvel, iludidos pelo "sonho do concurso pblico", conforme vm apontando os
ACS mais recentemente (o que tambm faz com que sejam vistos como
funcionrios pblicos pela comunidade, segundo relatos).
O que tenho observado que aqueles que no possuam nem conseguiam desenvolver um tipo de relao mais orgnica com sua comunidade desistiram em um tempo mais ou menos varivel, ou buscaram
outras atividades, no comunitrias, para prestarem servios na rea de
sade. Com frequncia, fazem curso de formao de auxiliar de enfermagem e passam a prestar servios em clnicas ou para particulares.
Pressionados, por um lado, pelo medo do desemprego, por outro,
pelas demandas crescentes e por uma desiluso com a normatividade
do trabalho, os agentes vo buscando as sadas possveis, uns mais acomodados, outros mais criativos, conseguindo conciliar o atendimento
s tarefas prescritas com as demandas da comunidade, uns poucos estabelecendo pautas de lutas polticas coletivas.
Em relao sua prtica como educador, devo explicitar de que perspectiva essas reflexes partem: entendo que os objetivos e meios para a
transformao social por parte do intelectual (profissional, educador,
docente universitrio) e das pessoas das classes populares possuem jeitos
diferentes: enquanto a racionalidade do engajamento poltico intelectualizado busca a transformao mais profunda da realidade subalterna, as

72

EDUCAO

DE SADE

EM SADE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

COMUNITRIO

DI

AOOI

reflexes e os pequenos gestos e a presena solidria das pessoas si rn 1'1'S


parecem ter um objetivo mais imediato e colado vida na soluo C/OII
minimizao de problemas que so, geralmente, considerados menores.
Essa percepo se foi fortalecendo a partir das reflexes compartilhadas na Rede de Educao Popular e Sade" e a partir dos debates e
leituras da produo acadmica de pesquisadores como Victor Vincent
Valla, Eymard Vasconcelos, Eduardo Navarro Stotz, entre outros. Levou-me a escolher esse tema como foco de pesquisa acadmica na minha
formao de ps-graduao, examinando, no mestrado, a constituio
dos processos de circulao da informao em sade mediada por ACS
(David, 1995) e o papel da religiosidade popular no seu trabalho na comunidade e como educador, no doutorado (David, 2001).
A tarefa acadmica de buscar compreender e interpretar, luz de
referenciais tericos, as aes e intencionalidades pedaggicas no trabalho dos ACS implicou estabelecer os necessrios recortes terico-conceituais, que, como qualquer pesquisador sabe, so apenas uma representao limitada do que a vida, em curso, produz. Por isso, a escolha
pela anlise dessa temtica a partir dos pressupostos da Educao Popular e Sade, j que a expresso "educador popular" a que melhor se
ajusta ao papel pedaggico que o ACS capaz de desenvolver.
Por seu processo tortuoso de profissionalizao e pela relao de dependncia instituda pela sua vinculao a programas governamentais,
esse papel tem sido enfraquecido. O no reconhecimento, pelos profis-

A Rede de Educao Popular e Sade, ou Redepop, um coletivo de profissionais,


militantes de movimentos sociais da sade, pesquisadores, docentes e estudantes,
primeiramente organizado como Articulao Nacional de Educao Popular em
Sade, em 1991, durante o I Encontro Nacional de Educao Popular em Sade,
realizado em So Paulo. Na dcada seguinte continuou como uma "frgil mas
persistente relao direta e informal entre profissionais de sade, pesquisadores e
algumas lideranas de movimentos sociais para a troca de ideias e apoio" (Storz,
David e Wong Un, 2005). Em 1998, a Articulao passa a denominar-se Rede
de Educao Popular e Sade, e expande-se, agregando novos participantes. A
Redepop mantm desde ento uma lista de discusso (yahoogrupos) e um stio na
Internet (www.edpopsaude.net), e os encontros presenciais se do nos eventos da
sade coletiva e de educao popular e sade. Sobre a Redepop como movimento
social, ver Stotz, David e Wong Un (2005).

73

AGENTE COMUNITARIO

DE SADE

EDUCAO EM SADE E O TRABALHO

DOS AGENTES COMUNITRIOS

DL

AUDl

sionais e pelos gestores, desse potencial para atuar como um educador


transformador, estabelecendo uma mediao que problematiza a realidade, junto com as pessoas, remete-nos s dificuldades em instituir
processos de enfrentamento da ordem sanitria e social vigente.
Assim, os ACS expressam a perplexidade e revolta que sentem ao
serem pressionados, por um lado, pelos servios, a dar respostas burocrticas e simplificadoras s questes de sade encontradas; por outro,
pelas prprias situaes que enfrentam e que falam das dimenses mais
estruturais de determinao dos processos sade-doena e condies de
vida, que, temos de reconhecer, tm sido enfrentadas de modo tangencial, fragmentado e pouco participativo pelas polticas pblicas.
Desenvolver, criativa e criticamente, processos de organizao coletiva e jeitos de educar problematizadores algo que no reconhecido,
na prtica, como uma possibilidade autnoma do ACS, embora conste
das atividades propostas no Referencial Curricular de sua Formao.
No entanto, de modo mais ou menos consciente e coletivo, muitos ACS
tratam de enfrentar corajosamente os problemas cotidianos - os quais
permeiam a vida das pessoas - atravs de pequenas aes solidrias: de
fortalecimento de sujeitos, de negao da opresso e de protesto ausncia de direitos.

A gente tem que aprender a ouvir, porque a gente tem que orientar "
pra orientar, a gente tem que aprender a ouvir o que eles tm a dizer".
Quando o ACS fala dessa relao amorosa e de cuidado com o outro,
o dilogo, durante a entrevista, tende a se tornar mais fluido, mais fcil.
uma linguagem sobre a qual todo ACS tem algo a dizer, fator de
mobilizao de emoes e gerador de profundo significado para o seu
trabalho. Trata-se de uma fala quase potica - "a gente tem que ter
amor" -, ingnua e ao mesmo tempo crtica, expressando a profunda
vivncia do sofrimento das pessoas simples que esses trabalhadores tm
acompanhado. Apesar disso, tambm verifiquei que, quando questionados sobre seu papel educativo, podiam surgir falas de irritao e intolerncia diante da "ignorncia das pessoas", sobretudo quando se deparavam com situaes envolvendo crianas ou idosos:

Assim, no tem sido incomum encontrar relatos, por parte dos ACS
do Rio de Janeiro que tenho entrevistado e dos de outros estados com
os quais me tenho encontrado em oficinas e seminrios, do desenvolvimento de diversas atividades educativas que eles mesmos planejam e
elaboram e que no contam para os supervisores ou que no ganham
visibilidade no contexto da produo normatizada de procedimentos:
grupos de reforo escolar que eles mesmos fazem com crianas em sua
prpria casa, atividades de lazer e esporte com jovens e adolescentes,
pequenos grupos, ainda que assistemticos, para discusso de temas de
sade e outros, juntamente com prticas religiosas coletivas na igreja,
ou mesmo na casa de uma pessoa doente, onde alguns vizinhos e os ACS
se renem para rezar, para dar suporte famlia.

A dimenso espiritual e religiosa, sendo um ponto comum de apoio


entre as pessoas, torna-se um canal para a facilitao do estabelecimento de elos afetivos. O "ecumenisrno popular" que encontrei durante o
perodo em que supervisionava as ACS, em Petrpolis, refere-se a uma
prtica que, no depoimento das agentes de sade, mais comum do que
eu podia supor a princpio: pessoas integrantes de religies diferentes - catlicos e evanglicos de vrias denominaes, sobretudo - reuniam-se
em casas de pessoas que, segundo suas avaliaes, necessitavam de oraes, para juntos rezarem por alguma pessoa necessitada.
A doena era a situao que mais frequentemente
demandava esse
tipo de ao, mas podia ocorrer tambm em caso de falecimento, ou
situao de penria, como me foi relatada, por abandono do marido.
Alm de arrecadar rapidamente alguns alimentos e insumos para atender
necessidade emergencial da famlia abandonada, a agente de sade
organizou um "encontro de orao" na casa da pessoa.
Trabalhar educativamente a partir das prticas sociais presentes no
cotidiano aproxima-se da ideia do crculo de cultura proposto por Pau-

Tambm relatam que, embora o foco seja muitas vezes a preveno


de determinado agravo, e os temas que surgem e os jeitos de desenvolver
o processo educativo sejam diversos, muito mais uma atitude de escuta
que faz a diferena. No dizer de uma ACS, "so raros aqueles que no
q LI rem dar confiana. Mas, na maioria dos casos, eles aprendem a gostar.

74

geralmente,

a gente prioriza as famlias de risco, que so hipertenso,

crianas menores de 2 anos. E, geralmente,


dou prioridade

diabetes,
assim. Eu

pra eles, pelo fato da gente ter que estar com um olhar mais

atento. Tem hipertenso,


encontrando

eu pelo menos programo

diabtico,

que no toma o remdio. A gente pode estar

umas mes mais relapsas que a gente tem que estar mais em cima.

75

o AGENTE COMUNITARIO

EDUCAO EM SADE E o TRABALHO

DE SADE

10 Preire, que implica um dilogo circular a partir de temas e questes


presentes na vida das pessoas, que conformam temas geradores - aqueles que permitem uma anlise que agrega profundidade e horizontalidade na anlise, que levam as pessoas a passarem da conscincia ingnua
para uma leitura crtica da realidade (Preire, 1979).
Trata-se, ento, de instigar os profissionais e os prprios ACS para
examinarem esse jeito de agir como algo que pode ir alm de apenas
uma maneira de prestar solidariedade ou mobilizao comunitria, podendo gerar espaos para uma potencial prtica pedaggica crtica, que
permita a um grupo ou coletividade examinarem, juntos, uma realidade para a qual as respostas no esto imediatamente visveis. Nesse
sentido, h que explicitar esse potencial sentido educativo das diversas
prticas, legitimando o papel do ACS como um educador para a sade
no seu conceito mais amplo, para alm das prescries normativas em
torno de hbitos de sade e uso correto de medicaes.

CONClUSO:

REINVENTAR

A PRTICA EDUCATlVA

A necessidade de desenvolvimento
de trabalhos educativos em sade
est, na atualidade, mais premente que nunca. Alm dos enfoques que
veem a educao como ferramenta para a construo da conscincia
sanitria, social e poltica, acresce o fato de que o perfil epidemiolgico
demanda aes educativas como nica possibilidade, em alguns casos,
de interveno eficaz. Com o declnio das doenas e da mortalidade por
causas infecciosas e com o aumento da morbidade por problemas relacionados ao estilo de vida e idade, um dos argumentos em favor da
maior visibilidade e cuidado em torno das prticas de educao em sade se deve necessidade do enfoque do autocuidado como fator indispensvel para uma boa sade da coletividade.
Mas, no contexto brasileiro, essa no uma questo to simples assim: ao lado da ocorrncia desses tipos de agravos, temos a permanncia
ou o surgimento de problemas cuja determinao est relacionada aos
modos de produo econmica e social da vida, incluindo-se, a, a org~nizao da oferta de servios.
Vale, ento, pensar um pouco sobre a questo da excluso social, que
I '111 sido Lima grande preocupao
geral neste incio de milnio. Parece

/6

DOS AGENTES COMUNITARIDS

DE SAuor

surpreendente - tristemente surpreendente - constatar que no S .


conseguiu superar o imenso fosso da desigualdade social, uma vez que
as promessas da modernidade no se cumpriram - ou, melhor, no se
cumpriram da mesma forma para todos.
preciso tentar romper amarras conceituais e metodolgicas, j que
h a sensao de que o discurso e a prtica balizados pelo pensamento
crtico da realidade no tm conseguido tecer uma oposio globalizao excludente em curso. Nesse sentido, entendo que trabalho educativo, pela proximidade que facilita entre intelectuais e classes populares, pode permitir a construo de ideias, formulaes e prticas alternativas, de carter "includente". Uma globalizao via gente, via povo,
como afirma o gegrafo Milton Santos (1998), capaz de casar ingenuidade e criatividade, de se constituir num processo de baixo para cima,
e no o oposto, como tem sido.
Parece fcil de falar, mas o que , em que consiste, concretamente,
uma prtica educativa "includente"? Precisamos recuperar e rever alguns
pressupostos que tm orientado as prticas educativas em sade. Um
deles o de uma certa noo teleolgica do processo educativo, que
caminharia necessariamente para um futuro em que homens e mulheres,
alm de "saudveis" do ponto de vista individual, pelo auto cuidado e
pelo conhecimento do prprio corpo, estariam tambm mais conscientes acerca de todo o universo de determinaes dos problemas de sadedoena-cuidado
e mais aptos a participarem e decidirem sobre as polticas e aes a serem realizadas.
Aqui, temos de repensar nossas prticas, sem, no entanto, cair no
relativismo imobilizante. Em primeiro lugar, preciso reconhecer que
no h como conduzir um processo de mudanas enfrentando apenas
os aspectos das grandes estruturas e relaes sociais perversas. Novas
demandas tm-se apresentado sob a forma de minirracionalidades.
O
problema, no dizer do socilogo portugus Boaventura de Souza Santos
(1999), que essas minirracionalidades
esto a servio da "irracionalidade global, inabarcvel e incontrolvel" do consumo capitalista. Continua o autor: " possvel reinventar as minirracionalidades
da vida de
modo a que elas deixem de ser partes de um todo e passem a ser totalidades presentes em mltiplas partes. esta a lgica de uma possvel
ps-modernidade

de resistnci'.

77

o AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

EDUCAO

Rupturas. Resistncia. Resistncia junto com continuidade, mas de


outro jeito. o movimento contraditrio caracterstico das situaes
de transio que vivemos. Ento, j no possvel que tenhamos o olhar
fixo o tempo todo num futuro cheio de promessas. Essas minirracionalidades e suas demandas localizadas - que so, ao mesmo tempo, reflexos de uma demanda globalacontecem no espao do cotidiano,
do hoje. Como afirma Giddens (1991), "o primado do lugar nos cenrios
pr-modernos tem sido destrudo em grande parte pelo desencaixe e
pelo distanciamento
tempo-espao" (p. 110). Essa relao de cornplementao e contradio entre o local e o global no pode ser perdida de
vista pelo educador, sob pena de ou avaliar a realidade local apenas sob
a tica que v a cultura popular como localmente restrita e como expresso apenas das suas relaes intrnsecas, ou enxergar nos movimentos locais apenas expresses de subalternidade e conformismo.
A democracia precisa, portanto, deixar de ser apenas uma profecia,
como alerta Touraine (1998):
A democracia no meta em direo da qual marcham os que se libertam,
nem pode por fora maior reduzir-se ao respeito das regras do jogo poltico. Ela
tem de ser uma fora viva de construo de um mundo to vasto e diverso
quanto

possvel, capaz de combinar

tempos passados e futuros,

afinidades

diferenas, capaz, sobretudo, de recriar o espao e as mediaes polticas, as


nicas que nos podem permitir deter a decomposio de um mundo levado por
um turbilho de capitais e de imagens e contra as quais se entrincheiram, numa
identidade obsessiva e agressiva, os que se sentem perdedores nos mercados
mundiais.

Outro tpico, que tambm remete questo da diversidade, diz respeito aos pressupostos cientficos que orientam as prticas educativas.
Se, como j vimos, h limites na racionalidade biomdica, tanto na sua
capacidade explicariva quanto nas suas possibilidades concretas de interveno, preciso realizar profunda reviso dos conceitos, ideias, 16gicas, contedos, mtodos e outras dimenses do processo pedag6gico.
preciso mais que apenas "vontade" de instituir um processo educativo
em que pessoas das classes populares sejam "sujeitos da construo do
onhecirnento" .
Minha experincia nos debates e projetos de EPS tem mostrado que
profissi nais de sade pblica, por mais comprometidos com as causas
/11

EM SADE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

COMUNITARIOS

er

Ailol

populares que estejam, tendem a reproduzir uma certa lgica ra ionalizante no ensino em sade, sobretudo quando o assunto em questo
faz parte do campo de conhecimento especfico da rea de sade.
Entendo que, embora necessria, a interdisciplinaridade no o norte nico que rompe com essa racionalidade. No se trata da incorporao
de saberes de outras reas - sociologia, psicanlise, entre outras - que
as cincias da sade tm feito. A interdisciplinaridade
permite ampliar
o olhar sobre a questo sade-doena-cuidado,
mas no rompe com a
lgica que conforma as dimenses que compem uma determinada racionalidade mdica, cujos saberes e prticas se interpenetram e possuem,
como base, determinada cosmoviso que as orienta. Alm disso, reforam um determinado locus social da cincia mdica. E no parece haver
(ainda) um interesse coletivo expressivo, por parte dos profissionais de
sade, em rever de maneira aprofundada essa questo.
A transformao parece vir acompanhada de profundas diferenas
na forma de ver o mundo - e, em decorrncia, de ver a vida, o corpo,
o sofrimento, a doena. E tambm no parece que a cosmoviso subjacente racionalidade biomdica, tal como ela se nos apresenta na concretude das prticas nos servios pblicos, seja capaz de permitir um
olhar, por parte dos profissionais, capaz de enxergar as lgicas de pensar
a sade das classes populares.
Mesmo com todas essas dificuldades e "crises de interpretao", educar ainda uma forma de encontro entre profissionais de sade e populao. E a Educao Popular em Sade quer ir adiante e quer'transformar
de fato, criar novos cenrios, "falar, ao mesmo tempo, a linguagem da
esperana e da crtica" (Vasconcelos, 1998).
Esperana e possibilidade so palavras sinnimas, nesse caso. Para
Boaventura dos Santos (1987), preciso recuperar tambm um sentido
para a cincia, em que o trajeto da construo cientfica no seja apenas
o trajeto do "outro", objeto do olhar do pesquisador. Que seja, ao mesmo
tempo, o percurso do outro e o nosso - do prprio pesquisador -,
"arrastando consigo as areias dos nossos percursos moleculares, individuais, comunitrios, sociais e planetrios".
Precisamos avanar mais no exame das possibilidades de encontro
entre cincia e senso comum, entre o saber do profissional de sade e o
das classes populares. Os conceitos de construo compartilhada
do
conhecimento (Carvalho et al., 2000; Valia, 2000), prximos proposta

79

AGENTE

COMUNITRIO

EDUCAO

DE SADE

de Boaventura dos Santos (1989), de reviso da ruptura bachelardiana


com o senso comum - a "ruptura com a ruptura" -, tm sido instrumentos importantes para esse encontro - ou reencontro.
Trata-se de caminhar em direo a uma "racionalidade envolvente",
expressa numa "nova gramtica", capaz de perceber e de congregar, no
mesmo espao cognitivo, discursos de ordens diversas - o potico, o
poltico, o cientfico e tambm o religioso -, e de reconhecer a "vocao
de solidariedade" do senso comum (Santos, 2006, p. 359). Essa "equalizao" entre os discursos, no entanto, tem de partir de um pressuposto de que diversidade no significa diferena hierrquica de qualquer
tipo. Significa reconhecer o Outro como Sujeito, como afirma Touraine
(1998), reconhecendo-se a si mesmo como Sujeito nessa relao.
Por fim, sem perder de vista um projeto histrico, entendo que
preciso comear por aceitar o fato de que desenvolver prticas educativas
crticas no significa que seja possvel solucionar todos os impasses - o
que tambm no quer dizer que no seja possvel fazer alguma coisa.
Se pudermos ter olhos para ver e enxergar sade tambm no espao
das trocas solidrias e na expresso da transcendncia das prticas cotidianas das classes populares, estaremos contribuindo para que o "sentir
sade" no seja apenas uma vocalizao eventual de uma pessoa visitada
por um ACS, mas a conscincia da dignidade prpria e do direito vida
e felicidade.

EM SADE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

COMUNITRIOS

n2

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81

AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

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DE SADE

SOBRE SUAS PRTICAS EDUCATIVAS*

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Fbio Luiz Mialhe


Helena Maria 5cherlowski Leal David

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VASCONCELOS, E. M. "Educao popular como instrumento de reorientao das
estratgias de controle das doenas infecciosas e parasitrias", Cadernos de Sade Pblica, vol. 14, supl. 2, 1998, pp. 39-57.

INTRODUO
No trabalho dirio das equipes do Programa de Sade da Famlia, os
Agentes Comunitrios de Sade (ACS) exercem o papel de tradutores
do universo cientfico ao popular, atuando, portanto, como importantes facilitadores do acesso da populao aos cuidados em sade (Nunes
et al., 2002). Numa perspectiva educativa crtica, que considera o ~
cesso educativo uma mediao socialmente produzida, Fode-se tambm
afirmar que o ACS um tradutor da cultura popular junto ao saber
tcnico-cientfico, rep~entado
pelos profissionais de sade. __
A portaria n 648, de 28 de maro de 2006, que aprova a Poltica
Nacional de Ateno Bsica, estabelece, dentre suas atribuies especficas, a im ortncia do contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e
munidade, visando promoo da sade e preveno das d;;nas de
acordo com o planejamento das equipes (Brasil, 2W6).
-Q

nacO-"

Dessa forma, percebe-se que a prtica educativa em sade considerada uma importante estratgia de interveno para o ACS promover
o cuidado em sade e melhoria da qualidade de vida da populao sob
seus cuidados. Entretanto h que se chamar a ateno para a forma como

82

O presente estudo foi financiado com auxlio pesquisa da Fundao de Amparo


Pesquisa do Estado de So Paulo - Fapesp, processo n2 2007/07341-7.

83

AGENTE COMUNITARIO

DE SADE

as aes educativas vm sendo desenvolvidas, bem como para esse campo ainda pouco explorado e problematizado.
Nesse sentido, a partir dessas observaes, desenvolveu-se o presente
estudo com o objetivo de avaliar como os ACS desenvolvem suas prticas educativas no dia a dia junto populao, como foram seus processos de capacitao e quais as dificuldades percebidas para desenvolverem
essas atividades, haja vista os poucos estudos qualiquantitativos
nessa
rea. Assim, o objetivo contribuir para reflexes e processos de tomadas de deciso por equipes e gestores na rea da sade.

OS DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITARIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRATICAS

EOUCATlVA

significante, e funciona como um sistema de pr-codificao e interpretao da realidade, influenciando as relaes dos indivduos com seus contextos, determinando seus comportamentos e prticas (Abric, 2000). Elas
respondem a quatro funes essenciais: permitem compreender e explicar
a realidade; definem a identidade e permitem a proteo e especificidade
dos grupos; guiam os comportamentos e prticas; permitem, a posteriori,
a justificativa das tomadas de posies e dos comportamentos
(Abric,
2000). Para a presente pesquisa, utilizou-se da concepo terica das representaes sociais para a elaborao do percurso metodolgico.

Caractersticas gerais do ce~rio do estudo


METODOLOGIA

Abordagem qualiquantitativa
Trata-se de um estudo de corte transversal qualiquantitativo,
dado a
dupla caracterstica do mtodo adotado, ou seja, o Discurso do Sujeito
Coletivo (DSC). Nele, o discurso, ou o pensamento materialmente falado, apresenta-se indubitavelmente
como uma varivel qualitativa, ou
seja, como um produto a ser qualificado a posteriori pela pesquisa. Mas,
como pensamento coletivo, estabelece-se, tambm, como uma varivel
quantitativa, na medida em que tem de expressar as opinies compartilhadas por um grupo quantitativo de indivduos, que configuram a
coletividade pesquisada (Lefevre e Lefevre, 2005).
O mtodo qualitativo, segundo Minayo (2008), o que se aplica "ao
estudo da histria, das relaes, das representaes, das crenas, das
percepes e das opinies, produtos de interpretaes que os humanos
fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos,
sentem e pensam". Dessa forma, capaz de incorporar a questo do
significado e da intencionalidade,
como inerentes aos atos, s relaes
e s estruturas sociais (Minayo, 2008).
Um conceito que orienta boa parte das pesquisas qualitativas, e tambm a metodologia do DSC, o de representao social, descrita como
"uma forma de conhecimento socialmente elaborada e partilhada, tendo
uma orientao prtica e concorrendo para a construo de uma realidade comum a um conjunto social" (Jodelet, 1989 apud Abric, 2000).
As im, ela no um simples reflexo da realidade, mas uma organizao

84

A pesquisa foi realizada no municpio de Piracicaba, distante 165 km


da capital So Paulo, com uma rea territorial total de 1.370 km2 e populao estimada, em 2007, em cerca de 358.108 habitantes, sendo 95%
concentrados na rea urbana (IBGE, 2007). O municpio contava, at
junho de 2008, com 23 Unidades Bsicas de Sade (UBS) e 32 Equipes de Sade da Famlia (ESF), trabalhando em igual nmero de Unidades
de Sade da Famlia (USF), localizadas principalmente na regio perifrica do municpio.
A populao do presente estudo foi formada por ACS que trabalhavam nas Equipes de Sade da Famlia do municpio.

Definio dos sujeitos do estudo


A amostra foi composta por 80 ACS, representando 51,3% da populao de 158 agentes em exerccio no municpio, no ano de 2008, provenientes de 16 das 30 Unidades de Sade da Famlia (USF), selecionadas aleatoriamente.
Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas,
desenvolvidas no perodo de maro a julho de 2008, seguindo um roteiro pr-testado, apresentando as seguintes questes:
1) No dia a dia, como que voc trabalha as atividades educativas em
sade junto populao?
2) Voc teve algum curso ou treinamento que lhe ensinou como realizar as atividades educativas? Fale-nos um pouco sobre eles.

85

o AGENTE

COMUNITRIO

DE SADE

3) Voc acha difcil realizar o trabalho educativo com as pessoas? Conte-nos mais um pouco sobre isso.
As entrevistas foram realizadas individualmente
e em ambiente silencioso e privativo, dentro das prprias Unidades de Sade da Famlia
(USF), geralmente em alguma sala de vacina ou de pesagem, ociosa naquele perodo. As respostas foram gravadas em aparelho digital porttil,
sendo posteriormente transcritas. O projeto foi submetido e aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP), da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba, Unicarnp, protocolo n2 083/2007.

OS DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITRIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRTICAS EDUCATlVAS

A partir da avaliao qualitativa das Expresses-Chave (ECH) e Ideias


cntrais (IC), elaboram-se os Discursos do Sujeito Coletivo, que so
Discursos-Sntese, compostos pelas ECH que apresentam as mesmas IC
ou Ancoragens. Os Discursos-Sntese, embora incorporem ideias coletivas, so redigidos em primeira pessoa do singular. Portanto, adota-se
um pressuposto socioantropolgico
para a elaborao de cada um dos
Discursos do Sujeito Coletivo, na medida em que se entende que o pensamento de uma coletividade sobre um dado tema pode ser visto como
o conjunto dos discursos ou formaes discursivas, ou representaes
sociais existentes na sociedade (Lefevre e Lefevre, 2005).

Anlise dos dados


OS AGENTES COMUNITRIOS

Para a anlise dos dados, optou-se pela tcnica qualiquantitativa


do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), que se caracteriza por ser
uma proposta de organizao e tabulao de dados qualitativos com
o objetivo de expressar as representaes sociais de determinado grupo social.
Nele, extrai-se, de cada um dos depoimentos, as Ideias Centrais e/ou
Ancoragens e as correspondentes
Expresses-Chave. A partir das Expresses-Chave das Ideias Centrais ou Ancoragens semelhantes, compem-se um discurso-sntese ou vrios deles na primeira pessoa do singular (Lefevre e Lefvre, 2003).
Assim sendo, aps a leitura exaustiva de cada depoimento, foram
levantadas as seguintes figuras metodolgicas, na seguinte ordem:
1) Expresses-Chave (ECH);
2) Ideias Centrais (IC).
Com as Expresses-Chave, que se caracterizam como trechos literais
do discurso e reveladores da essncia do depoimento, constroem-se os
Discursos do Sujeito Coletivo (DSC). J as Ideias Centrais representam
um nome ou expresso lingustica que descreve, da maneira mais sinttica, precisa e fidedigna, o sentido de cada um dos discursos analisados.
A Ideia Central no uma interpretao, mas uma descrio do sentido
de um depoimento ou de um conjunto de depoimentos (Lefvre e Lefvre, 2003, 2005).

86

DE SADE E SEUS DISCURSOS

Dentre os ACS entrevistados, 75 (87,5%) eram do gnero feminino e a


maioria (73,7%) apresentava entre 20 e 40 anos, com mdia de 26,7 anos.
Em relao ao tempo de exerccio na profisso, 55% dos entrevistados
desempenhavam a funo de agente entre 1 e 3 anos, e 31,3% entre 7 e
9 anos. No que concerne escolaridade, a maioria dos entrevistados
(83,8%) apresentava o segundo grau completo.
A seguir, apresenta-se a anlise das questes:
Questo 1: No dia a dia, como que voc trabalha as atividades
educativas em sade junto populao?
A partir das respostas dadas, elaborou-se o Quadro 1, que apresenta
a sntese das Ideias Centrais e a respectiva proporo de respostas para a
questo acima.
Quadro 1 - Sntese das Ideias Centrais e a respectiva
questo 1

proporo

de respostas

para a

A) Realiza um trabalho de orientao e preveno nas visitas.

46

57,5

B) Nas visitas, realiza orientaes voltadas mais aos cuidados da criana.

10

C) Nas visitas, realiza orientaes sobre a limpeza do ambiente e a preveno da


dengue.

8,75

D) Nas visitas, realiza orientaes sobre a higiene.

6,25

Ideias Centrais

87

o AGENTE

COMUNITRIO

os

DE SADE

E) Orienta e auxilia as pessoas a tomarem corretamente os medicamentos.

10

12,5

F) Depende de cada caso.

19

23,75

G) Trabalha educao em sade a partir do bem-estar fsico e emocional das pessoas.

11,25

H) Tem deter afinidade e jeito com as pessoas, respeitando suas crenas, para realizar

13

16,25

10

J) Trabalha com atividades educativas nos grupos.

35

43,75

K) Acaba relaxando um pouco em relao s atividades educativas, pois acha que

1,25

8,75

M) Trabalha educao em sade nas escolas com as crianas.

6,25

N) Trabalha mais com as crianas, pois os pais no se importam muito.

1,25

O) Educao em sade um tipo de trabalho que se vai aprendendo e conquistando


aos poucos.

2,5

as atividades educativas em sade.


I) Trabalha educao em sade, convencendo as pessoas a mudarem seus pensa-

mentos, atitudes e a seguirem as regras.

as pessoas querem saber apenas da parte curativa, da consulta mdica, no da


preveno da doena.
L) Convida profissionais para darem orientaes ou ajudarem em alguma atividade

educativa.

A soma da frequncia de Ideias Centrais extrapola o nmero de 80


respostas e a porcentagem em 100%, pois um mesmo indivduo poderia
apresentar mais de uma Ideia Central.
Verificou-se que a Ideia Central A (Realiza um trabalho de orientao e preveno nas visitas.) e a Ideia Central] (Trabalha com atividades
educativas nos grupos.) foram as que apresentaram as maiores frequncias de compartilhamento entre os ACS. Em seguida, as Ideias Centrais F
(Depende do caso.) e H (Tem de ter afinidade e jeito com as pessoas,
respeitando suas crenas, para realizar as atividades educativas em sade.) foram as mais compartilhadas.
ldeia Central A: Realiza um trabalho de orientao e preveno nas
visitas.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Nas visitas, mais um trabalho de orientao sobre sade para as pessoas
tentarem levar uma vida mais saudvel, pra se prevenirem contra certas coisas.
mais no sentido de conversa, pergunta sobre a sade deles no geral, se eles

88

DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITRIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRTICA

(OU AIIVA\

tm algum sintoma, se tm sentido alguma coisa. Quem j tem a doena, tipo


assim, diabetes, tuberculose, hansenase, hipertenso, a gente procura ori .ntar
para que a pessoa se trate e no venha acontecer as piores consequncias xtremas. No caso dos diabticos, a gente sempre aconselha eles a fazerem :1
dieta, a no comerem muito acar, tomar cuidado com corte, com machucado. A maioria dos diabticos s vezes nem sabe... machuca o p e no sente,
ento a gente conversa para tomar cuidado com a sade da unha, dos ps. No
caso do hipertenso, a gente fala da importncia da alimentao, sal, a gente
aconselha a fazer exerccio, a caminhada, a no faltarem nas consultas, porque
importante. Se a pessoa t precisando de uma consulta, a gente tenta v o
que est acontecendo e a orienta ela a t vindo aqui no posto e marcando a
consulta. Mas, quem no tem nada, a gente procura t orientando como t se
tratando, fazendo os exames preventivos, de vir no posto, fazer exames peridicos, uma vez por ano, independente de t com problema ou no. Tudo, para
no acontecer, pra evitar a tempo a hipertenso, estes problemas mais metablicos, n? Eu tento conscientizar as pessoas quanto questo da preveno.
Que melhor voc se prevenir do que tratar uma coisa que j est instalada.
Ento a gente t incentivando as mulher a t fazendo o papanicolau, as mes
a tarem trazendo as crianas na puericultura, na pediatria. A gestante, a gente
tem orientado a t fazendo o pr-natal, a marc, acompanh todo ms, a t
procurando cuidar bem da alimentao para ter um beb forte. Quando nasce
o beb, a gente orienta a amamentar, cuidar do seio para no rachar, nessa linha ... sempre falando tudo isso direitinho. A gente orienta sobre a comida e
acaba incentivando a procurar uma alimentao melhor, encaminha pr nutricionista. Ento a gente orienta assim: "O que voc comeu, o que voc pode
t comendo, como voc pode t parando com isso e colocand outras coisas
melhor na vida?" Tambm a gente pergunta da alimentao da pessoa como
est sendo. Com o adolescente, sobre cuidados com DST, gravidez. Fala da
dengue, da limpeza do corpo e da casa. A gente tambm passa sempre pra eles
um panfletinho que a Prefeitura manda aqui, que mais explicativo, procurando sempre escolher os que chamam mais a ateno. Tudo que de material,
nas nossas visitas, a gente procura pass pro povo. Ento o nosso trabalho
assim: a gente leva informao sobre os tipo de doena pras pessoas. Como
prevenir, n?
As aes de orientao apareceram com muita frequncia nos discursos dos agentes. Como uma normativa do Ministrio da Sade (MS),
elas devem ser realizadas diariamente, no contato dos ACS com a populao adscrita s Unidades Sade da Famlia(USF). Elas so, ainda, definidas pelo MS como

89

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

a ao de examinar cuidadosamente os diferentes aspectos de um problema


com as pessoas, para encontrar com elas as melhores solues. Assim, aps o
diagnstico, voc precisa orientar a pessoa e ou familiares em relao s recomendaes feitas pela unidade de sade (por mdico, enfermeira, auxiliar de
enfermagem), procurando refletir com a pessoa sobre todas as dificuldades
que ela enfrenta ou vai enfrentar durante o perodo em que se encontra em
tratamento (Brasil, 2000).
Entretanto, nos discursos dos ACS, percebeu-se que essas atividades
se tornam muito menos reflexivas e muito mais impositivas, visto haver
um tipo de orientao mais prescritiva do que reflexiva, tratando a populao como um simples objeto passivo das intervenes. Nesse tipo
de prtica, o agente exerce a funo de mero reprodu to r de normas tcnico-cientficas (Stotz et al., 2007). Continuando,
os autores afirmam
que a Educao em Sade, trabalhada sob essa viso, considerada "algo
puro, quase mgico, de redimir as pessoas e acabar com a ignorncia.
Nessa concepo, os agentes imaginam que, automaticamente,
aps
educadas, as pessoas passaro a agir corretamente, dentro do modelo
proposto".
Corroborando
esse pensamento,
Bornstein e Stotz (2008) afirmam que, apesar de o ACS ser um agente de mediao entre diferentes saberes, geralmente atua em carter irnpositivo, vertical, na medida em que seu servio prioriza as orientaes para a comunidade,
procurando convencer a populao da superioridade do saber tcnico-cien tfico,
H que se considerar tambm que justamente essa postura prescritiva que fortemente cobrada ao ACS pela superviso, o que tambm
pode ter contribudo para essa caracterstica do discurso coletivo. Em
um estudo com ACS do municpio do Rio de Janeiro realizado em 2008,
estes com frequncia atriburam s coordenaes e supervises, geralmente realizadas por profissionais enfermeiros, uma cobrana quanto
realizao de atividades educativas, bem como o adequado registro destas no Sistema de Informaes da Ateno Bsica - Siab (Nascimento,
2009). Esses mesmos ACS tambm comentaram sobre o quanto sua atividade diria na comunidade tende a ser interrompida pelas demandas
imediatas das pessoas, solicitando-lhes que medeiem ou facilitem o acesso 30S servios, bem como para compartilhar dificuldades e situaes
ti . sofrimento,

90

OS DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITRIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRTICAS EDUCATlVAS

o ACS, diante

dessas situaes que fogem ao trabalho prescrito, coloca-se como um ouvinte atento, e busca acolher as demandas e resolver,
utilizando os recursos que esto mo - a facilidade de acessar os profissionais, o conhecimento sobre as pessoas e famlias e sobre a dinmica da comunidade. Nesse sentido, h que suspeitar que a marca prescritiva do discurso pode estar encobrindo outras formas de fazer educao
em sade, que os ACS podem no considerar importantes no contexto
da hegemonia do saber tcnico-cientfico, e tambm por se constiturem
na categoria profissional menos valorizada nas Equipes de Sade da
Famlia (David, 2007).
ldeia Central B: Nas ~isitas, realiza orientaes voltadas mais aos cuidados da criana.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Nas visitas, mais orientao e visita de rotina pra ver como que t. Eu
trabalho muito com criana. Uma das coisas que eu mais gosto de trabalhar
com criana. Do beb, eu pergunto como que t o xixi, como que t o
coc, orient sobre a pesagem do beb e agend todos os meses a consulta
com a mdica. No caso de crianas at 5 anos, eu vejo a carteirinha de vacina.
A gente fica em cima, se no vacinou a criana. Alimentao tambm a gente aconselha ... Se t no vero, a d bastante lquido pra criana, sabe? Quando a criana t com febre ou quando pega virose, a gente aconselha a d o
soro, d bastante lquido pra criana. Ento, essa a preven. Porque, se a
me vem, traz a criana na consulta direitinho, a gente sempre explica pra ela
o que t acontecendo.
Ideia Central C: Nas visitas, realiza orientaes sobre a limpeza do
ambiente e a preveno da dengue.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Nas visitas, procuro orientar na limpeza ... Porque tem um lixo l na minha
rea, l embaixo, ali naquela avenida - e bem na minha rea e rea de risco
porque d doena n? Principalmente pras criana, que os primeiro que vai
no lixo, bagunar; periga machucar o p, pegar uma doena de rato, escorpio.
E orient para no ficar com p descalo, no ficar muito em contato com cachorro e com gato, que aparecem muito por aqui tambm, n? A gente faz a
preveno da dengue tambm. Ento a gente j olha o quintal para ver se no
91

AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

OS DISCURSOS

tem gua parada e faz a orientao,

explicando

que na sua casa pode no ter,

mas na do vizinho pode ter. Ento a geme sempre t orientando sobre a limpeza, a higiene da casa e passando informaes pra ela estar melhorando
as
condies do ambiente e dela prpria.

DOS AGENTES

COMUNITARIOS

DE SADE

e ento s vezes elas se perdem nas coisas e ento

SOBRE

SUAS

PRATICAS

EDUCATlVA

tem que ir e tem que c

010-

cando fita, separando pra eles. As vezes quem tem presso alta ou diabetes
mais difcil de tomar o remdio. um ndice muito alto dos que no tomam
remdio. Mas at a geme convencer ele que, tomando

o remdio, vai ser a pre-

veno, ento a parte mais difcil. Tem pessoas na minha rea que no sabe
ler, no sabe escrever. Ento o que que eu fao: a geme tem uns potinhos aqui
na unidade, eu separo todos os remdios deles num potinho e coloco sol, lua.

Id~ia Central D: Nas visitas, realiza orientaes sobre a higiene.


DIscurso do Sujeito Coletivo:

Ou ento a geme pega e faz um desenhinho


A geme fala da limpeza do quintal, da limpeza da casa, da limpeza de si
mesmo, durante as visitas. Tem algumas pessoas que no se cuidam, n? No
sei. Das criana, quando tem criana na casa, a gente fala pra criana escovar
os dentes, olha o cabelo, v se a criana t suja ... Voc fala: " fulana, vem dar
uma olhadinha

que eu vou te mostrar uma coisa". O cabelo dele t aos ganchos!

A geme fica na casa durante um cerro perodo das visitas. E muitas vezes voc
j pode falar: "Olha, se tiver com piolho, a geme pode marcar uma consulta
que recomende o remdio indicado pra piolho". So coisas que a gente v e tem
de falar. Por exemplo, um tempo atrs eu tava numa visita pra uma me adolescente que tava com piolho. Eu tava ensinando

ela os cuidados com o beb e

a.dali um p~uquinho eu peguei o beb e a veio um piolhinho na cabea da


cnana; a criana no tinha nem cabelo ainda. A, sabe, eu tive que parar de
falar o que eu tava falando dos cuidados com o beb e falar s de piolho. Ento
a gente conversa tudo. Eu comeo a falar desde lavar o cabelo e um corte

at

cuidar do p, das unhas, n? Raspar, lixar o p, a vida na sexualidade, nas roupas. Voc vai numa casa e tem criana e tem cachorro. A gente orienta a dar
banho no cachorro uma vez por semana pra criana no t pegando a escabiose, o procedimento
pra t tratando, lavando as roupas com gua fervendo.
Ento isso, a primeira coisa que a gente v e fala da higiene.

ldeia Central E: Orienta e auxilia as pessoas a tomarem corretamente


os medicamentos.

de solzinho no pacotinho

que vem

os remdios, pra tomar de manh, e de lua pra tomar noite. Da ele sabe,
quando ele olhar no potinho: "Ah, este aqui eu vou tomar de manh, este aqui
eu vou tomar noite". Por exemplo, a pessoa no sabe ler e toma remdio pra
presso. O pessoal aqui tem muita mania tambm de tomar um remdio por
coma. A geme conversa com eles, mas eles acham que fulano tomou e eles tm
de tomar tambm.

Ento a gente acaba incentivando

a parar. O bom da geme

trabalhar com esse tempo na rea porque a geme j acostumou com cada pessoa, entendeu? Ento eu vou na casa da dona Maria: "Ah, a dona Maria eu sei.
A dona Maria toma o remdio tudo certinho. A senhora t ... A presso t muito baixa?" Se a dona Tereza no toma remdio nenhum e a presso dela t subindo, ento: "Dona Tereza, a senhora t tomando o remdio certo?" A j vem
aquele olharzinho. "J t vendo! Ento vamo l v os remdio. Pega tudo, as
cartelinha,

e vamo cont" -

tm, eles j procuram

entendeu?

E as dvidas que eles tinham ou eles

a geme. Ento j vem at, s vezes, com uma receita: "Pra

que serve isso e aquilo?" Eles confiam no mdico, mas, s vezes, eles tiram as
dvidas com a geme. Eles tm vergonha de pergumar para o mdico. Ento,
dentro do meu alcance, eu respondo o que eu conheo quanto ao medicamento. Porque, assim, o mdico fala o termo tcnico e a geme j falao popular, n?
Ento geralmente a gente tira dvidas.

ldeia Central F Depende de cada caso.


Discurso do Sujeito Coletivo:

Discurso do Sujeito Coletivo:


Muitos pacientes,
envelopinho

a geme separa a medicao

com desenho,

faz de cores diferentes.

de todo o tipo de jeito; faz


A geme tema achar uma

maneira possvel. Se for uma visita que eu v quando tem uma senhora de cama,
idoso, hiperrenso,

diabtico,

a geme v se, os remdio,

eles to tomando

cer-

Depende muito da casa que voc for visitar, pois cada famlia uma famlia,
cada caso um caso, cada pessoa uma pessoa. Nas visitas, a gente costuma
pergumar

por todos da casa, n? Dependendo

do que conversado

na casa, do

levantamento que faz, das dvidas das pessoas, a geme costuma passar aquela
orientao, o que a geme tem de informao sobre determinado problema. Se

que tomam

naquela casa tem um hipertenso, eu vou falar uma coisa. Naquela outra casa
tem uma gestante, eu vou falar outra coisa. Onde tem muito mais criana, tra-

os dois remdios e, voc vai ver, os dois so iguais, e era para ter tomado outro

balha em cima da criana; onde tem mais idoso, trabalha com mais idoso; onde

que 1:1n50 enxerga. Como muda o fabricame

tem mais jovem, trabalha com mais assunto de jovem. Voc vai vendo coisas e

in ho, se t faltando. Ento tudo bagunado,

aquelas senhorinhas

de remdio, muda a embalagem

93

o AGENTE

COMUNITRIO

vai atingindo

DE SADE

OS DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITRIOS

aquele foco naquele momento.

Tudo, a gente sempre acaba abor-

dando, at esses problemas de lcool e droga. Mas geralmente

a gente vai fazen-

do assim por rea, de acordo com a realidade que as famlias vivem. Na visita,
como a gente j conhece, j sabe mais ou menos o perfil da pessoa, a gente j
sabe o que vai t trabalhando. Se a gente sabe se a pessoa uma pessoa que
rebelde, a gente vai tentar; s vezes voc tem que falar uma, duas, trs, quatro.

que brig com o namorado,

DE SADE SOBRE SUAS PRTICAS EDUCATlVA

brig com a pessoa que est saindo; eles comen tarn

da vida sexual, que no t conseguindo nada. A comenta que a menstruao


atrasou, comenta que o cara pisou na bola com a pessoa e a normalmente
a
pessoa j fala: "Ah, preciso marcar uma consulta e tal!" Ento uma coisa leva

Voc sabe que tem pessoas que s toma o medicamento

quando t se sentindo

outra. s vezes a pessoa precisa que voc se sente, que fique uma, duas horas l
que seja, para voc dar ateno. A voc sai e a pessoa j descontrai, j t brincando, dando risada. Ento a gente previne a sade do paciente tambm con-

mal, n? E ento cada vez mais a gente vai aprendendo

com estas pessoas e suas

versando com ele. s vezes, a maioria das vezes a gente vira at psiclogo quan-

doenas e tambm cada vez a nossa educao em sade vai aperfeioando. Cada
pessoa tem uma histria, n? Eu tenho uma, ele tem outra, ento depende do
que ... eu primeiro vou ter que ouvir, t? Do que ela vai falar, eu vou tentar pas-

do vai na casa. Porque, s vezes, a pessoa no tem problemas de sade, assim,


clnico que precise vim aqui e tom remdio. s vezes, nas casas dos pacientes

sar a orientao.

tipos de problemas na casa, problemas pessoais que muitas vezes chegam at a


gente e a nica coisa que o paciente quer que voc faa assim: "Tenha calma,

A conforme as pessoas vo me dando o retorno,

eu vou indo

at onde ela me deixa. Ento a gente no tem uma regra, sabe? "Eu vou sair
hoje e vou falar sobre isso!" Pode ser que eu chegue na casa e a famlia inteira
esteja brigando,
alguma coisa.

batendo no outro, entendeu? A no tem nem como t falando

Ideia Central G: Trabalha educao em sade a partir do bem-estar


fsico e emocional das pessoas.
Discurso

do Sujeito

Coletivo:

que eu vou, no tem problema

problema de sade, que tem problema que a gente anota, passa e obrigado a
fazer todo ms. Mas, s vezes, a vida que o paciente vive, a casa dele, a estrutura dele, vai fazer com que ele tenha outros problemas. Ento, a gente procura
envolver tudo, tanto a rea da sade mesmo fsica, como da mental, sempre
falando algo para que isso venha a melhorar

Para mim, a sade um bem-estar mental, o fsico e o emocional, ento,


em educao em sade a gente tem este trabalho, procurando envolver tudo
isso. A gente pergunta como que t a famlia, quais os poblemas; no s pobrema assim de doena mesmo, curativa, como das doena assim psicolgica,
emocional, tambm financeiramente
- porque a gente v que a maioria dos

alguns

agentes

rincia

de mediador

da autoestirna

da pessoa. Por

ser uma rea bastante carente que a gente trabalha, a gente v muito isso, sabe,

a isso, mas eu tenho outros

tire o dia pra voc, vamos passear um dia, fique um pouco mais com voc, que

mais neste sentido mesmo.

pao, no s na parte da sade, como tambm

quanto

assim voc vai se prevenir e no vai trazer doena pra voc". Ento, pra mim,
educao e a preveno em sade no s chegar na casa do paciente que tem

conversando,

pobrema hoje em dia financeiro. H alguns que no trabalham que a gente


v que a pessoa t com depresso. Ento, a gente aconselha a fazer algum trabalho voluntrio, que aqui no bairro tm vrios. Ento a gente tem a preocu-

nenhum

Observou-se,

lidariedade
mente

pelo Discurso
trabalham

est em sintonia

de trabalhar

ampliado

como forma

e so-

educariva-

de sade, ou seja, esses


de promover

a sade dos

indivduos.
Para Duarte

et aI. (2007),

"ouvir

o que a comunidade

tem ou preci-

a questo da expectativa mnima. As pessoas no tm aquela autoestirna, principalmente as mulheres, n? Muitas vezes eles esto precisando conversar, desabafar. .. a gente entra, senta, eles desabafam e comeam a se abrir, porque eles

sa dizer acolher;

sabem que a gente passa l e ouve eles, d ateno pra eles. Porque muitas vezes

possibilidades

eles no querem fazer nada, eles querem que algum oua eles; um pedido de
so OITO. A eles comeam a contar desde o dia que nasceu at do que t se pas-

a baixa autoestima,
presso,

entre

sando na vida deles, no momento de lucidez dele. A a gente fica ouvindo,


.rsando, orienta. Ou a gente chega na casa da pessoa e, a fora, no quintal,
11.1 111:1, ~ rente t conversando
pra dar uma descontrada. A, eles comentam

cuidados

das pessoas para com seu corpo e para com o ambiente

()IIV

que

sua expe-

de reciprocidade

Essa forma

com o conceito

supracitado,

considerando

e o sentido

sua prtica.

o ato de acolher

Coletivo

educativo

na comunidade,

que marca

ACS reconhecem

do Sujeito

o processo

a sade, entendeu?

tua mesmo

vivem.
Sade,

o acolhimento

o primeiro

passo

uma forma
para ampliar

e oportunidades".

Portanto,

associada

outras,

Os autores
s questes

representam

o simples

por si s, no garante

acesso

fatores

de cuidar.

o dilogo,
ainda

Talvez constique pode

complementam

de desemprego,
desencadeantes

aos servios

uma vida saudvel.

que

misria,

de-

da falta de
em que

e s informaes
Como

gerar

em

os deterrninan-

95

o AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

tes sociais no exercem influncia apenas sobre o bem-estar fsico das


pessoas, mas tambm sobre o psicolgico, o trabalho educativo em Sade, realizado por meio da melhoria da autoestima dos indivduos, constitui uma forma de melhorar a qualidade de vida da populao.
Na mesma linha de pensamento, Morosini et alo (2007) descrevem que
"a educao em sade no se refere exclusivamente s necessidades fsicas,
mas a um campo mais amplo do qual faz parte a reordenao do modo
de vida para satisfazer suas necessidades ticas, emocionais e polticas".
Os ACS descrevem muito mais um "jeito" de trabalhar educativamente que os contedos. Falam de conversar, escutar, apoiar. Essa perspectiva refora um sentido crtico da prtica educativa, que tambm o
campo da Educao Popular em Sade vem apontando e valorizando.
A ideia de que as pessoas so "carentes" e de que, por isso, necessitam o
tempo todo de serem "instrudas" sobre o que ter sade cede lugar a
uma prtica de escuta, acolhida e reconhecimento da dimenso criativa
e de resistncia das classes populares, que o profissional de sade tende
a no reconhecer ou valorizar (Valla, 1996).
Essa prtica de carter mais abrangente e menos prescritivo parece
apontar para aspectos importantes do trabalho do ACS como educador,
que, no entanto, pouco reconhecido e valorizado nas equipes. Prestar
mais ateno a essa forma de trabalhar dos ACS talvez se constitua em
um passo importante para avanar na direo da almejada mudana de
modelo assistencial.

Ideia Central H Tem de ter afinidade ejeito com aspessoas, respeitando suas crenas, para realizar as atividades educativas em sade.
Discurso do Sujeito Coletivo:
A gente tem de ter muita afinidade com eles e de saber como que fala.
Ento tem de ter aquela amizade, aquela pacincia, a falar: "No, pera, vamo
devagar, comea de novo". Nas visitas, a gente vai, conversa, procura ter bastante informao da famlia e do que ela , do que ela pensa e, s vezes, dentro
do que ela pensa, a gente tenta colocar para ela a realidade sem critic o que
ela t pensando, seno ela no vai acreditar. Voc tem de ter muita tica no
servio, tom cuidado com o que fala. At a parte de religio, so vrias as
.lnss 'S de religio que a gente tem: catlicos, evanglicos, espritas ... ento a
gtl1l . cem de respeit cada um. s vezes a pessoa fala que hoje tomou o remdio . ~ orao curou. Bom, a orao e o remdio curou. Eu no vou falar que

OS DISCURSOS

DOS AGENTES COMUNITARIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRATICAS

EDU CATIVAS

foi s o remdio, eu vou falar que a orao ajudou. E ajudou, na cabea das
pessoas ajudou, ento eu tenho que aceitar. E eu falo: "Deus faz a parte dEle,
mas a gente tem de fazer a nossa aqui tambm!". Assim, voc tem que respeitar muito, voc tem que se despir dos preconceitos, porque todos ns temos
preconceitos. Tem de ter aquele jogo de cintura para voc no ofender a pessoa
e a pessoa no te interpretar mal e depois virar a cara, porque, quem d a cara
todo dia, a gente mesmo. Ento a gente j sabe at como fala com cada um
da famlia. Eu falo para elas, tudo na boa, na brincadeira; a gente v um jeitinho bem assim que no ofenda a pessoa e a gente passa falar para as pessoas
no interpretarem de outra forma, que voc no t indo ali pra sacrific. Eu
vou dar um exemplo: numa casa eu fui e tem muito problema alrgico, de pele,
n? S que tinha um sof todo estragado na sala. Ento com jeitinho vai falando: "E esse sof?No tem como voc pr outro, porque a espuma ..." - porque a doutora falou que tem caro, essas coisas. Voc vai... ''Ah, voc v tal
coisa?" Eu gosto muito de ler, de... Eu falo: ''Ah, eu ouvi na televiso tal coisa,
voc ouviu?" / "No, no ouvi. O que falou?" / "Ah, falou tal coisa". A dengue,
por exemplo. Eu vou numa casa que tem um monte de pneu l, eu no posso
chegar e falar: "Retire". Ento eu falo: "Ah, esses dias tal coisa assim ... Ah,
eu vi isso, falou alguma coisa". Se voc for para falar numa escovao, voc
tem de ter um jeito muito grande para chegar at eles, porque tem criana que
j t com problema de dentio devido a algum remdio ou por falta mesmo
por higiene. No meu caso, eu utilizo muito o meu filho. Eu digo assim: "Nossa, meu filho estes dias estava com uma dor de dente, que quase impossvel,
eu precisei levar no Ceozinho". Eu uso um pouco da minha famlia para tentar chegar na famlia que eu estou visitando. At que a pessoa passa a mudar.
A gente tambm aconselha a mulher colher papanicolau. Da assm: Como eu
vou aconselhar? ''Ah, vai l e colha!" / "Olha, eu colhi o papanicolau semana
passada, ms passado porque ... Nossa! Mas a mdica um amor pra colher."
Sabe? Porque a mulher tem muito aquele preconceito. Ento voc se coloca
no lugar do outro e a o outro se sente mais vontade de t se abrindo pra
voc. A voc se pe numa situao que a sua famlia j teve tambm esse caso.
E como agir?... dessa forma que eu fao. Eu me coloco no lugar da pessoa.
que nem eu sempre falo: ''A gente vai com jeitinho, a gente no trabalha com
mercadoria". Ento voc tem que ter um certo jogo de cintura e aquela coisa
assim. A vai de pessoa pra pessoa, tendo o cuidado pra falar para que ela no
se sinta magoada, porque, s vezes, eles interpretam de outro jeito.
Percebeu-se, na anlise do DSC H, a preocupao de alguns agentes
sobre o modo como abordavam os problemas de sade com as pessoas,
reconhecendo, para que as prticas educativas fossem efetivas, a necessi-

97

o AGENTE

COMUNITRIO

DE SADE

dade de imergir no contexto sociocultural dos indivduos sob seus cuidados. Observou-se, ainda, o respeito s estratgias alternativas de cura,
baseadas na religiosidade, na f, no divino, ou seja, em crenas e valores
que extrapolam o modelo mdico-cientfico de causalidade e tratamento das doenas. Para Stotz et al, (2007), no raro as pessoas buscarem
os espaos de expresses e prticas religiosas e espirituais nos momentos
de dificuldade, como o de doenas, como um recurso de enfrentamento da realidade adversa. Para os autores, quando as pessoas procuram
tratamentos alternativos medicina cientfica, por motivos culturais,
familiares ou econmicos, muitas vezes so tachadas como ignorantes
pelos profissionais, que no conseguem reconhecer outras formas, historicamente elaboradas pelos indivduos, de tratar e reconhecer suas
doenas, de acordo com a ocasio, as possibilidades existentes e com o
que se acredita ser melhor.
Da mesma forma, Couro (2001) afirma que "a diversidade presente
no universo simblico dos grupos populares sobre o processo sadedoena no se ajusta aos cnones de cientificidade mdica, ou mesmo
dentro da pesquisa acadmica em sade pblica". Dessa forma, verifica-se
que a otimizao das aes de cuidado do profissional de sade pode ser
comprometida, caso o preconceito tome o lugar do dilogo. David (2001)
aponta que a religiosidade popular, "por estar profundamente enraizada
em uma cosmoviso (que inclui tambm a viso da morte) mais ampla
das classes populares, orienta uma forma particular de encarar a doena,
o sofrimento, a cura, onde o mstico no est separado do reconhecimento da racionalidade cientfica".
Verificou-se que alguns agentes prezavam a valorizao do dilogo
como instrumento de trabalho, de humanizao e de educao em sade. Morosini et al. (2007) descrevem que o agente de sade, quando
educa, realiza um trabalho de mediao entre o saber popular e o cientfico, mas tambm um ato de comunicao. De fato, os indivduos no
recebem passivamente as informaes, j que eles constroem sentidos
diversos para elas. Dessa forma, segundo os autores, quando o agente
adentra o espao domiciliar, entra em contato com o mundo privado
dos indivduos. Ao levar orientaes e conhecimentos que possam vir a
contrariar os hbitos familiares e de cada indivduo, o ACS necessita ter
cuidado no seu processo de comunicao, a fim de no gerar conflitos
com a populao que est sob seus cuidados.

98

OS DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITRIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRTICAS EDU CATIVA

ldeia Central I Trabalha educao em sade convencendo aspessoas a


mudarem seuspensamentos, atitudes e a seguirem as regras.
Discurso do Sujeito Coletivo:
A gente sempre t forando a pessoa a vir na unidade, se prevenir, medir a
presso um dia ou outro, a diabetes, fazer um exame de sangue. Tem aqueles
que voc quer educar como que ele vai se alimentar, como que ele vai se cuidar,
manter as consultas rotineiramente certinha e ele briga. Teve um paciente no
ms passado que era a maior luta comigo! Nis brigava o tempo todo! Ele me
encontrava na rua: "Voc no vai na minha casa me encher o saco, viu? Porque
voc vai l e fala pra minha mulher que eu no tomo remdio ...". Eu chegava
l eu via tudo o que ele no podia comer. Eu falava: "Isso no pode, isso no
pode e isso no pode". E ele brigava comigo: "Ah, porque eu no posso beber
minhas pinga, e porque no sei o que ...". E a mulher dele ficava: "0, Juracy, eu
falo pra ele, fia!Mas ele no me ouve". E ele via eu na rua, da ele brigava comigo e eu brigava com ele - mas eu no saa de l, tava orientando direto, sabe?
Eu falava: "No adianta eu fic com bode de um jeito". Ele brigava comigo eu
ia l do mesmo jeito: "Vamo l, seu Domingos, vamo brigar de novo. O senhor
vai tomar esse, esse..." / "Eu vou tomar as minhas pinga!". Depois de um ms
o home morreu! Agora a famlia toda t tratando j comigo, n? Ento isso
a, essas briguinha. Quando eu vejo um caso assim mais complicado, a gente
vai indo mais nesta casa para tentar mudar o pensamento. Ento a gente uma
busca de que eles faam o que deveria ser eles fazer de livre e espontnea vontade, mas, se no faz, a gente vai l pra cutucar: "No, tem que fazer. Precisa!"
Tipo, quando gestante, a gente vai na casa, v se t fazendo as consulta de
pr-natais certinho. Se no t, por qu? Se a gente v que a pessoa no vem, a
gente vai atrs de tomar uma providncia, saber por que ela no quer fazer o
pr-natal ou por que ela no quer trazer o seu filho na consulta porque j de
1 ano. A gente chega e v se as vacina das crianas esto em ordem, que uma
coisa que a gente tem que ficar em cima porque as me geralmente so meia,
assim, relaxada; tem que ficar ligando, lembrando paciente que ele tem consulta
mdica tal dia, porque um controle que a gente tem que fazer, seno o Conselho Tutelar liga no posto pra ter o controle da vacina. Ento, so que nem
criana, n? A gente tem que ficar em cima; e eu procuro, muito assim, fazer as
pessoas respeitar as regras. Ento a gente comea no s a educar como dar uma
pressionada, porque seno no faz as coisa. Ento, a gente d, assim, uma pegadinha no p.
Em contrapartida aos Discursos do Sujeito Coletivo G e H, verificou-se
pelo DSC I que alguns agentes trabalhavam educao em sade "obri-

99

AGENTE COMUNITRIO

OE SADE

gando", "cutucando", "ficando em cima" e at "brigando" com a populao, para que "siga as regras", no modelo historicamente conhecido
como polcia sanitria. Ele instaurava, pelo temor, a ordem, a disciplina
e, desse modo, a hierarquia, prprias de um modelo educativo-coercivo
exercido pelo Estado, ao buscar realizar uma adequao entre o aparato
produtivo, a moralidade e os padres de higiene das massas populares
(Silva et al., 2007).
Observou-se, nesse discurso, o sentido autoritrio da prtica educativa exerci da pelos agentes. Na viso de Vasconcelos (2001), ela se configura como "toca boiada", baseada no medo do ferro, com o intuito
de mostrar como a imposio de normas e de comportamentos,
considerados adequados pelo educador, capaz de conduzir um grupo de
pessoas a seguirem as regras do bem viver.
Giffin e Shiraiwa (1989) alertam sobre o risco de a educao exercida
pelos ACS ser dominadora, na medida em que eles tm objetivos predefinidos em relao melhoria da qualidade de sade da populao e
procuram convenc-Ia sobre o que deve ser feito. Nesse tipo de relao
educador-educando,
baseada no autoritarismo
e na impessoalidade,
no h espao para uma educao problematizadora
e libertria, que
favorea a autonomia do indivduo e a transformao de sua realidade
(Freire, 1987).
Para Vasconcelos (2001), especialmente entre os mais pobres, entre
os quais os constrangimentos
materiais e sociais so maiores, esse tipo
de prtica coerciva e dominadora acaba por levar as pessoas a um processo de responsabilizao ou "culpabilizao" dos indivduos pelo prprio
sofrimento, num processo de dupla penalizao. Assim, como forma de
resistncia a essa educao, que se volta a vigiar e a punir os indivduos
por suas condutas, observam-se a no adoo dos comportamentos propostos, a baixa vinculao da populao aos servios de sade, a baixa
adeso aos programas e aos tratamentos e at mesmo a recusa em receber
os ACS no domiclio, gerando, consequentemente,
a frustrao dos profissionais de sade (Chiesa e Verssimo, 2001; Stotz et al., 2007).
Corroborando essa ideia, Nunes et alo (2002) declaram que
Os casos de resistncia traduzem, muitas vezes, a ideia de que as pessoas
.sro se sentindo desvalorizadas na sua forma de ser, ou revelam que no existe
11111

100

verdadeiro dilogo entre o saber popular e o saber mdico que permita re-

OS DISCURSOS

DOS AGENTES COMUNITRIOS

Hetir acerca das lgicas prprias


contribuem

para o bem-estar

DE SADE SOBRE SUAS PRTICAS

que os subsumem,

e identificar

EOUCATlVAS

C0l110

ambos

das pessoas. De um lado, verdade que existem

algumas prticas populares que so nocivas sade, a partir da concepo biomdica, por outro, preciso compreender que essas prticas esto inscritas em
redes de significados socioculturalmente

construdas.

Nesse tipo de viso autoritria e acrtica, portanto, condies como


a baixa escolaridade, o saneamento inadequado da regio, a jornada de
trabalho extenuante dos responsveis pelos domiclios, a precariedade
de recursos e de utenslios domsticos disponveis em casa para a higiene e a autoestima das pessoas so fatores secundarizados (Chiesa e Verssimo, 2001).

Jdeia Central I Trabalha com atividades educativas nos grupos.


Discurso do Sujeito Coletivo:
Nossa educao em sade vai aperfeioando no s nas visitas, mas tambm
nos grupos. A gente procura conhecer a populao, v mais ou menos as necessidades. Que nem: tem a gestante; se tem um certo nmero de gestante, a gente
j providencia

o grupo de gestantes. Temos grupo de hipertenso,

diabtico,

de

alimentao alternativa, pesagem, grupo sade da mulher, papanicolau, caminhada, ginstica, terceira idade, planejamento familiar que so feitos aqui na
unidade mesmo e, da, cada um tem seu tema, assunto. Tem o da alimentao
alternativa, artesanato, pinturas e culinria, bingo. Tem o grupo de psicotrpicos, que so os que tomam remdio controlado. Da, a gente tra'balha todas as
partes do corpo. Para hipertenso

e diabtico,

falamo pra tomar o remdio cer-

tinho, sobre consultas peridicas, que precisa se alimentar direito, que no pode
comer tipo enlatado, tudo que tem sdio, tempero pronto e o acar pra diabticos. A gente monta figura, pede pra eles t montando

prato, os alimento

que pode, do que permitido e o que no . E a gente vai fazendo essas palestrinha. s vezes, se tiver cartaz do assunto, a gente mostra, n? , tem tema que
a gente trouxe at um vdeo pra eles, n? bem uma orientao.
pos de gestante,

que procura

orient sobre higiene completa:

Fazemos grubanho, lavar a

cabea todos os dias, escovao, a limpeza da roupinha do beb depois da amamentao; assim, cuidados com a boca da criana desde antes do nascimento
dos dentes. V a carteirinha de gestante, se faltou em alguma consulta, se fez
ultrassom. Tem o grupo do baixo peso que a gente orienta sobre a alimentao
do baixo peso. E a gente fala tambm

da vacina, da limpeza, sobre a higiene

bucal e algumas coisa. A gente tem o grupo de papanicolau

que legal, porque

101

o AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

OS DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITARIOS

a gente fala muito sobre as DST e so coisas que a gente t ensinando,

educan-

do as pessoas. A gente tambm faz grupos com os adolescentes pra falar sobre
as doenas, sobre as prevenes, a gravidez. Tem grupo que ns planejamos
antes, faz um planejamento
de como vai ser aquele dia ou aquele perodo de
trs meses ou de seis meses ou de um ano. Ns fazemos o planejamento,

no

DE SADE SOBRE SUAS PRATICAS EOUCATIVA

mas pessoas para fazerem as palestras naquelas datas. Ou quando a gente no


tem a profissionalizao

mesmo, convida um profissional

da rea. Que nem: a

gente liga l e v se consegue dentista, v se consegue psiclogo, a gente sempre


t trabalhando em parceria. Para o profissional mesmo falar sobre aquele assunto. Tem assistente social, psiclogo,

nutricionista.

A gente t sempre ligando,

caso, antes de iniciar o projeto. determinado,


escalado o assunto do dia e
a a gente vai pegar, vai procurar o assunto, o que se sabe, n? A gente con-

entrando em contato. A gente participa sim, mas quem d a aula mesmo so


os profissionais, n? A gente at chamou tambm o pessoal da rea odontol-

versa um pouco com a equipe, pega um material. A gente tem muito livro
aqui, a a gente estuda um tema, cada vez, direitinho. Da a gente vai vendo

gica para dar uma aulinha para eles. Se uma coisa que no est voltada para

assim, adequando
com o suporte

s necessidades.
tcnico.

A gente fala bastante,

mas, assim, sempre

E a a gente faz, chega no dia, e a gente tem, por

ns, a gente busca aquele profissional para explicar melhor aquele assunto que
eles to querendo saber. sempre com parceria que a gente trabalha. Eles gostam muito, n, quando a gente faz, s vezes, caminhada

com ginstica chinesa,

exemplo, como se fosse uma pauta; e para tal grupo eu vou fazer isso: ns
temos uma parte introdutria,
vou comear com uma avaliao com eles,

que tem um professor ali da escola que ele vem dar. Cada ms, s vezes se tem
uma pessoa que quer falar s~bre alguma doena, eu convido pra t vindo, ento

tudo relacionado sade, preveno. E depois fazemos dinmicas, colocamos eles para refletir, depois colocamos eles para fazer uma ao. E a o

a gente aborda algum assunto. Um dia sobre a preveno, sobre higiene bucal,

grupo, ou a palestra, ou o encontro, ou uma gincana, tanto faz neste


sentido. mais conversa mesmo com as pessoas. Se eles me perguntam algu-

brema de inverno; chega a poca do vero, pobrema

ma coisa e eu no sei, primeiro eu venho aqui, eu peo uma orientao para


a enfermeira, no caso, a depois eu passo para eles. Eu fao assim. Ento, eu
no vou dar uma resposta do que eu no sei, n? Da eu oriento e depois a
enfermeira tambm complementa
um pouco, tira as dvidas. Ento a gente
tem essas coisas de educao em sade que a gente fala no grupo, que legal.
Sempre na parte preventiva, n?

outro dia teve a higiene pessoal, outro dia sobre ... Na poca do frio o po-

Ideia Central M Trabalha educao em sade nas escolascom as crianas.


Discurso do Sujeito Coletivo:
Ento, na escola a gente vai e sempre faz palestra sobre escabiose, a preveno e o tratamento de piolho, sarna ... A gente fala um pouco desses animalzinhos, que eles so ... s vezes eles arocam, depois eles andam nas ruas ... A
gente escolhe algum tema e vai discutir

Ideia Central K Acaba relaxando um pouco em relao s atividades


educativas, pois acha que aspessoas querem saber apenas da parte curativa,
da consulta mdica, no da preveno da doena.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Na verdade, a gente acaba relaxando um pouco, porque o que a pessoa quer
consultar,

do vero.

com as crianas. A gente vai direto,

assim, ajuda a escovar os dentes das crianas, fala da escovao, do tratamento


com o dentista. A gente faz tudo um pouco e eles gostam, n?

ldeia Central N Trabalha mais com as crianas, pois ospais no se importam muito.
Discurso do Sujeito Coletivo:

ela quer mdico.


A gente escolhe algum tema e vai discutir com as crianas. A geme consegue

Ideia Central L: Convida profissionais para darem orientaes ou ajudarem em alguma atividade educativa.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Ns lanamos alguns temas para eles e ento eles escolhem, decidem o que
1.s querem falar ou a gente faz uma pr-seleo no incio do ms, faz um pla11

jam

10

,1[0

para o ano inteiro. A gente seleciona alguns ttulos e convida algu-

mais com eles do que com os prprios pais. Os pais j so meio ... Que nem: os
agentes mesmo, que batem de porta em porta, falando todos os meses a mesma
ladainha. Eles ouvem a gente, mas no pem em prtica. J os pequenininhos,
eles cobram dos pais, n? Ento mais fcil trabalhar com as crianas. Voc vai
visitar uma famlia, o menininho
voc v que os pequenininhos
pais no se importam

fala: "Viu, me! No falei pra voc?". Ento

do aquela puxadinha

s vezes nos pais, n? Os

muito.

103

AGENTE COMUNITARIO

os

DE SADE

Ideia Central O: Educao em sade um tipo de trabalho que se vai


aprendendo e conquistando aos poucos.
Discurso do Sujeito Coletivo:

DISCURSOS

DOS AGENTES COMUNITARIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRATICAS

EOUCATIVA

em sade, eles falaram mais sobre os temas, Curso o que no falta pra
de sade. Mas que seja assim, focado, s tipo assim; pra educao, no.

gCl1l',

Ideia Central B: No. Aprendeu na prdtica ou com a prpria equipe.

o nosso servio uma coisa assim de perseverana. No uma coisa que


voc faz rpido. Pra voc enfiar na cabecinha, uma coisa de voc pegar e
plantar uma sementinha ali e tem que ficar regando, regando, regando - at
conseguir. A que a plantinha pega, n? Tem que persistir. Voc tem que pegar
a pessoa nem que seja na insistncia, sabe? Ento a gente acaba aprendendo e
conquistando aos pouquinho, n?
Questo 2: Voc teve algum curso ou treinamento que lhe ensinou
como fazer essas atividades educativas? Fale-nos um pouco sobre eles.
O Quadro 2 apresenta a sntese das Ideias Centrais e o respectivo
grau de compartilhamento
para a questo 2.
Quadro 2 - Sntese das Ideias Centrais e a respectiva
de manifestaes
para cada categoria
Ideias Centrais

frequncia

A) No.

22

27,5

B) No. Aprendeu na prtica ou com a prpria equipe.

38

47,5

C) No. Aprendeu em outros locais.

3,75

D) Sim. Tiveram capacitaes.

17

21,25

A soma quantitativa
das Ideias Centrais A e B deixa claro que a
maioria dos ACS no recebera, at ento, por parte do gestor, qualquer
tipo de capacitao especfica relativa ao desenvolvimento de atividades
educativas, e esse aprendizado foi geralmente adquirido na prtica diria ou com a prpria equipe de sade.
Ideia Central A: No.
Discurso do Sujeito Coletivo:
No, tivemos o curso introdutrio, mas foi muita coisa em muito pouco
foi mais pra gente profundar mais nas lei, nas coisa. O curso foi mais
p!ll'~ aprend
a preencher papelada, eles no falaram como fazer educao
I .rnpo,

10~

Discurso do Sujeito Coletivo:


No. Ca de paraquedas aqui na unidade, tive de me vir, a gente aprendeu
tudo na lata, na marra, e a gente t aprendendo assim, com a cara e a coragem.
A gente foi desenvolvendo, assim, com o passar do tempo, nas visitas. Tudo o
que eu aprendi foi aqui mesmo ... Foi j indo, foi j atuando aqui com as colegas. Quando a gente tem dvida, aqui cada um pergunta pro outro. Ento,
como tem gente que t aqui ,jtem seis anos, eles mesmos s vezesdo um toque:
"6 Juliana, vou dar um toque pra voc. No assim, no assado". Ento um
vai ajudando o outro. Eu aprendi com a equipe aqui na unidade. Eu acho que
todas elas deram bastante toque. Ns temos uma mdica aqui que toda sextafeira ela pegava uma parte da reunio e abordava um assunto e a gente trabalhava aquele assunto. A ela ficava orientando a gente, tirava dvidas - a
gente estava com muitas, n? Foi mais a doutora aqui da unidade que ensinou
a gente a fazer grupo e essas coisas. Na poca as enfermeiras davam aula de
educao, uma vez na semana tinha. Ento: "Que temas vocs quer?". / "Ah, a
gente quer saber sobre a vacina". Ento ela falava: "A gente vai na casa e a gente olha". / "O que vocs querem saber?". / "Ah, a gente quer saber sobre TB".
Ento ensinava. A nossa enfermeira ensinava muito. O pessoal aqui da unidade orientam bastante a gente. O que a gente t aprendendo ainda e t realizando em questo a isso foi aqui mesmo na unidade, conversando.Tendo aqueles
livros, n? Quando eu comecei, teve o introdutrio, mas no tem nada a ver!
Quem vai na prtica do dia a dia, tem nada! O negcio aqui mesmo, na prtica da rua mesmo.
Observou-se, por meio dos discursos supracitados, que processos de
formao permanente voltados aos ACS no tm sido uma preocupao
formal por parte dos gestores.
Geralmente tem sido atribuda s equipes de sade a responsabilidade por assumir essa tarefa, apesar de o documento da Poltica Nacional de Ateno Bsica deixar claro que compete s Secretarias Municipais de Sade "estimular e viabilizar a capacitao e a educao permanente dos profissionais das equipes" (Brasil, 2006).
Entretanto muitos gestores se aproveitam do pressuposto legal contido na portaria n 1.886/GM, de 18 de dezembro de 1997, item 8.7, o
105

o AGENTE

COMUNITRIO

DE SADE

qual atesta que "a capacitao do Agente Comunitrio de Sade deve


ocorrer em servio, de forma continuada, gradual e permanente, sob a
responsabilidade do Instrutor-Supervisor,
com a participao e colaborao de outros profissionais do servio local de sade". Atribui-se, portanto, equipe de sade a exclusividade dessa funo (Brasil, 1997; Pacheco et al., 2003).
Para Saupe e Wendhausen (2003), a formao dos profissionais de
sade, em muitas escolas, est pautada no modelo de educao tradicional e flexeriano dos cursos mdicos, que enfoca, fortemente, os aspectos biolgicos, fragmenta o saber e se reproduz numa prtica com partirnentada, tcnica e reparadora. Tal prtica no contempla a participao dos usurios, das famlias e da comunidade no seu prprio processo
de recuperao e tampouco estimula a participao comunitria para a
transformao dos determinantes de sade. Duarte et al. (2007) reforam essa leitura, na medida em que afirmam que a maioria dos trabalhadores da Estratgia de Sade da Famlia formada nesse modelo e
so esses os profissionais que capacitam os agentes comunitrios, segundo esse modelo biomdico de sade.
Ainda sobre essa tica, Nunes et al. (2002) descrevem que, quando,
no seu processo de formao, os ACS tm acesso ao saber biomdico,
passam a valoriz-lo mais do que o conhecimento popular, pois o primeiro lhes confere maior prestgio social. Isso j seria, em si, uma contradio, visto que a caracterstica principal dos ACS o conhecimento
da dinmica social da comunidade de onde provm e com a qual trabalham e partilham de um determinado saber e cultura populares. Os
autores questionam a conscincia dos ACS em relao importncia
desse conhecimento genuno e sobre o preparo da equipe para incorpora-lo s suas atividades, entre elas, as educativas.
ldeia Central C: No. Aprendeu em outros locais.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Eu no. Eu j tive isso tudo, mas, em creche, porque eu j venho de uma
formao diferente. Porque eu trabalhei dois anos numa creche, ento a gente
j:i I inhn i so, trabalhado com a dentista, tudo. Ento eu j tinha mais ou menos
1II11a noo de abordagem, como conversar, como tal, porque eu j tive isso
.1 11Il"'.
Uma vez por ano a gente junta todo o pessoal, toda regio se rene uma
10,

OS DISCURSOS

DOS AGENTES

COMUNITRIOS

DE SADE

SOBRE

SUAS

PRTICAS

EDUCATIVAS

vez por ano e a gente separa em grupo, ento um passa experincia pro outro,
o que que foi feito l pra melhorar, n? Mesma coisa nas unidades de sade:
"O que que voc faz na sua unidade de sade que pode me ajudar?". Ento
vai trocando experincia com outro e a gente ... um vai passando e um vai acabando tambm adotando, dentro da realidade da gente, o que melhor pra
ajudar. Eu fiz enfermagem tambm, ento eu aprendi um pouco sobre a educao em sade assim no curso.
ldeia Central D: Sim. Tiveram capacitaes.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Tivemos, sim, graas a Deus, 30 dias! Foram os melhores que qualquer
agente comunitrio dessa cidade j teve. Sim, Secretaria da Sade - Ateno
Bsica, porque no comeo, h 7 anos atrs, a gente sabia, assim, muito pouc~
de PSF, porque tnhamos na cidade somente 5 unidades. Foi muito bom! FOI
maravilhoso! Uma vez ou outra a gente t tendo curso pra t orientando a famlia. No introdutrio eles falaram: "6, quando voc for abordar as pessoas,
tem que ser desse jeito ... Quando voc for fazer educao em sade ...". A gente
teve alguma coisa de como chegar nas pessoas e falar com elas. E as orientao
dos panfletos praticamente explica tudo, que a gente recebe. Mas tudo assim,
na teoria. Voc vai l, voc faz isso, acontece ... Mas a, na prtica, a gente encontra umas dificuldades que voc fala: "E agora?". Que nem l, do meio de
DST, a gente j encontrou, de drogas ... Mas falar fcil, n? Voc chega assim,
tem um grupinho fumando drogas, voc no vai, fica com medo, entendeu? ~
voc fala: "Como vou abordar esse grupo?". uma coisa que otalmente diferente daquilo que foi falado, n? E ento um pouco dificultoso, viu? Porque
diferente ... a gente que nunca fez, t fazendo isso!
Mesmo que algunsACS tenham participado de cursos introdutrios,
a metodologia utilizada na conduo deles, por vezes, se mostra inadequada para capacit-los a exercerem suas funes de forma segura e
consciente.
Segundo as diretrizes para elaborao de programas de qualificao
e requalificao dos Agentes Comunitrios de Sade (Brasil, 1999), existe
a necessidade de que os programas de capacitao desses trabalhadores
adotem uma ao educativa crtica. Ela deve ser capaz, tambm, de -eferenciar-se na realidade das prticas e nas transformaes polticas, recnolgicas e cientficas relacionadas sade, alm de assegurar o domnio
de conhecimentos e de habilidades especficas para o desempenho das
107

AGENTE

COMUNITARIO

os

DE SADE

funes dos agentes, adotando formas mais abrangentes e organizadas


de aprendizagem. Entretanto, o que se observa na prtica que muitos
dos processos de qualificao da equipe so baseados majoritariamente
em modelos bancrios de educao, fomentando a reproduo acrtica
desse tipo de prtica pelos agentes junto populao.
O ACS percebe essa contradio da Estratgia de Sade da Famlia
e busca alternativas de ampliao de sua escolaridade para o ingresso em
outras formas de trabalho, mais valorizadas socialmente. Mota (2010),
em estudo sobre o processo de escolarizao de ACS do Rio de Janeiro,
identificou entre os ACS entrevistados o sentimento de que estes so
colocados em um plano inferior em relao aos demais profissionais,
para os quais sempre so ofertadas capacitaes. A oportunidade
de
trabalhar como ACS, num contexto de desemprego, aliado ao fato de
serem os ACS, na maioria, mulheres sem qualificao profissional, despertou, num estgio posterior, o desejo de crescer profissionalmente,
mas no como ACS. Como lembra a autora, o ACS percebe claramente
o limite que sua condio lhe impe, j que, independentemente
dos
cursos e capacitaes oferecidos, continuar a ser ACS, numa equipe
que ainda reproduz relaes hierarquizadas.
Questo 3: Voc acha difcil realizar o trabalho educativo com as
pessoas? Conte-nos mais um pouco sobre isso.
O Quadro 3 apresenta a sntese das Ideias Centrais e a respectiva
frequncia de manifestaes

para cada categoria.

DISCURSOS

DOS AGENTES

COMUNITARIOS

DE SADE

SOUItE

UAS I'IIAII(~\

IIHHAIIVA\

G) Acha difcil, pois as pessoas no querem saber de preveno, s do tratamento


curativo.
H) Sim, pois acha difcil mudar o hbito das pessoas.

I,',

10

I) Sim, pois acha que falta treinamento para os agentes realizarem essas
atividades.
J) Acha difcil, pois ainda h muita resistncia dos usurios, que, s vezes, nem
recebem o agente na casa.
K) Acha difcil orientar sobre temas ligados higiene bucal ou alimentao
adequada nos casos em que as pessoas no tm condies financeiras para isso.

2,5

2,5

6,25

L) Acha difcil falar sobre sade bucal, pois muitas vezes um assunto ligado
esttica, e as pessoas ficam constrangidas.
M) Acha difcil falar sobre sade bucal, pois eles no tm dentista na USE

2,5

6,25

N) Acha difcil trabalhar a sade bucal, pois as pessoas do menos importncia.

3,75

O) Acha difcil fazer os pais serem exemplos para os filhos.

1,25

P) Acha difcil, pois acredita que quem est por trs de tudo isso quer apenas
nmeros e resultados.
Q) Acha que as pessoas s participam das atividades educativas se tiverem algo
em troca.

1,25

3,75

Verificou-se que a ideia mais compartilhada pelos agentes foi a de


que eles no acham difcil realizar as atividades educativas. Por meio da
anlise dos Discursos do Sujeito Coletivo D, E e H, observou-se que os
ACS consideram o descumprimento,
por parte da populao, das normas de bem viver e a falta de compromisso em relao s rscomenda6es
sanitrias, indicativos de fracasso ou de dificuldades em exercer sas
prticas educativas.

Quadro 3 - Sntese da Ideias Centrais e a respectiva

proporo

de respostas

para a questo

Ideia Central A: No, mas tem de insistir.


N

A) No, mas tem de insistir.

39

48,75

B) No, mas considera difcil encontrar tempo para falar, pois est sobrecarregado
de servio.

1,25

B) No acha, se tiver as informaes corretas para trabalhar.

D) No acha difcil. S acha que as pessoas no mudam, no aderem, no fazem o


que foi orientado.

11,25

D) Mais ou menos, pois acha que, dependendo do caso, as pessoas no aderem.

12

15

F) Acha difcil trabalhar com adolescentes e adultos.

Ideias Centrais

108

Discurso do Sujeito Coletivo:


No, eu no acho que difcil. Eu acho que tranquilo. Depende de a
.
alguma coisa
.' aSSIm,a gente ate'gue
gente ter intimidade com o paCiente,
conse .
. . ur
falar, a gente at consegue abordar alguns assuntos. Eu acho que tem de mSIS ,
continuar orientando, porque, por mais que a pessoa for fazer, ela vai pensar:
"No assim". Ela ento vai fazer alguma coisa certa. Assim, se voc obrigar,
pior, mas tem que chamar a ateno de algum jeito. A gente sempre tenta. Eu
percebo assim o nosso trabalho: se voc for brigar, impor, no d resultado. Tem
que fazer, tem que ir assim rodeando, falando, explicando e convencendo.
Tem que convencer. A gente faz a mesma coisa todo o dia com isso. Eu tenho
109

o AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

amor pelo meu trabalho. Na casa, por exemplo, se voc tem algum assunto pra
passar pra eles, a incentivar, a falar ou comentar, aceitam muito bem. Pelo
menos na minha rea eu acho assim, o pessoal bem ... com recepo boa, que
gosta de orientaes, gosta de perguntar tambm, sabe? Eles tm interesse, sim.
Eu no tenho problema com isso, no. Assim, s vezes, se a pessoa chegar a
fazer uma pergunta pra mim, a eu tenho que correr aqui com um superior
porque eu no ia saber responder a dvida dela. Depois eu passo pra pessoa e
respondo isso. Eu gosto, sempre procuro passar as informaes que eu sei.
Alguns agentes compartilhavam a ideia de que no achavam difcil
realizar as atividades, como foi evidenciado pelas Ideias Centrais D e E.
Apesar disso, tinham cincia de que a adeso das pessoas s suas orientaes era baixa. Esse discurso expressa a ideia de base conteudista e
prescritiva da prtica educativa em sade, calcada numa viso de mudana de hbitos e atitudes, e no de processo de ampliao da conscincia das pessoas.
Ideia Central B: No, mas considera dificil encontrar tempo para falar,
pois estd sobrecarregado de servio.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Na verdade, o trabalho em si, voc ter que falar no difcil. Assim, a gente tem jeito j, j tem intimidade o suficiente pra t falando com as pessoas. O
problema achar as oportunidades. Porque assim, a gente tem muitas coisas
pra t falando nas visitas, voc tem que ouvir muitas coisas na visita e a gente
no t tendo tempo o suficiente, a gente t sobrecarregado, n?
ldeia Central C: No acha, se tiver as informaes corretas para trabalhar.
Discurso do Sujeito Coletivo:
No. Eu acho que, se a gente tiver as informaes certas para passar, tenha
segurana, sabendo o que t falando, eu acho que no. Se um assunto que a
gente conhece, que a gente sabe, que a gente discute aqui dentro, quando voc
C; bem a par... que nem no nosso caso, que hipertenso, diabetes, pra nis fica
mais fcil. Se fugir da, a vai precisar da ajuda dos universitrios, porque a
111 .io complicado, a gente tem um pouco de dificuldade. A maioria das vezes,
:1 OI'i .ntao
bsica a gente consegue d. Na maioria das vezes, a gente no d
illf;)rll1aol fora se a gente no tiver com certeza.
110

OS DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITARIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRATICAS

EDUCATlVAS

Ideia Central D: No acha dificil. S acha que aspessoas no mudam,


no aderem, no fazem o que foi orientado.
Discurso do Sujeito Coletivo:
No, eu no acho difcil. Fazer atividade educativa, no, eu acho difcil a
transformao, a aderncia, at porque uma questo cultural. Voc transformar uma cultura muito difcil, voc ter as teorias, conduzir uma coisa.
Agora, at voc levar tudo isso pro campo e fazer isso, transformar de verdade - isso o difcil. Voc, assim, fica um pouco decepcionado quando voc
faz, faz e no v resultado. A gente fala, fala, fala a mesma coisa 50 mil vezes e
continua a mesma coisa. Eu acho que eles tm dificuldade de entendimento.
Voc tem que ter um jogo dI',cintura, saber conversar ou falar a linguagem deles
porque ns temos pessoas analfabetas no bairro, n? Ns temos pessoas de vrias
classes: baixa, baixa mesmo, baixa-mdia, baixa-alta. Ento isso da voc tem
que se adequar a cada uma, n? Ento eu acho assim: a gente tem de saber lidar
com a parte da frustrao. De ir fazendo, fazendo e no ver mudar. Mas eu
gosto de fazer. Mas a parte que incomoda isso: voc v muito pouco resultado,
o difcil as pessoas fazerem, n?
Percebeu-se que alguns agentes atribuam a eficcia de suas aes,
pautadas na aceitao e na transformao imediata das pessoas, s normas de bem viver ministradas, desconsiderando os fatores socioeconmicos e culturais que suportam, ou no, as tomadas de deciso para
mudanas de hbitos considerados higinicos. Segundo Ross (2000),
percebe-se a uma negao explcita da determinao social do processo
sade-doenca, j que o lcus de responsabilidade pela sade determinado apenas pelo querer ou no querer dos indivduos. Para Buss (2003),
esse foco sobre o indivduo e seu comportamento
tem origem na tradio de interveno clnica e no paradigma biomdico.
Stotz et alo (2007) discutem que as prticas dos cuidados em sade so
geralmente associadas a objetivos diretos de gerar resultados rpidos e que,
por isso, essa lgica pode tornar-se um complicador, pois faz o educador
buscar sempre objetivos imediatos. Na verdade, o processo educacional
se constri e se estende no tempo. Os autores ainda destacam que "os
processos educativos em geral no devem ter seus resultados medidos
somente pelo alcance imediato de objetivos pontuais, devem ser vistos
como uma aposta para o futuro". A perspectiva de que a educao um
processo histrico, de produo e mudana de sujeitos individuais e co-

111

AGENTE

COMUNITRIO

DE SADE

OS DISCURSOS

letivos, em interao e contradio, recuperada por Paulo Freire (1987),


a partir da perspectiva dialtica de Kosik (1969), que nos lembra que
toda conscincia sempre a conscincia possvel, mediada e balizada
pelo contexto em que estamos imersos. Essa perspectiva dialtica de
difcil percepo por parte dos profissionais de sade, de um modo
geral, que tendem a reproduzir o modo de educar normativo e calcado
em contedos.
A essa prtica se contrape a problematizao da realidade no contexto educativo, que permite avanar numa viso mais realista, menos
preocupada em "mudar as pessoas", e mais em compartilhar saberes.

Ideia Central E: Mais ou menos, pois acha que, dependendo do caso, as


pessoas no aderem.
Discurso do Sujeito Coletivo:

eu acho que a mulherada

DOS AGENTES

COMUNITRIOS

DE SADE

SOBRE

SUAS

PRTICAS

EDU CATIVA

tambm no vai querer muito no, hein!". Pare c q LlC

eles no captam muito, assim, n? Com adulto, a parte mais difcil o controle de sade bucal, porque eles no aceita que c fale nada nessa idade, n? "Ai,
ser que eu t com mau hlito pra voc t falando?" Uma vez uma moa falou
pra mim: "Eu t com mau hlito pra voc t falando?". Eu falei: "No, que
eu vi que tem uma crie no dente, d pra ver". Ela falou assim: "No, mas isso
a no coisa sua". Ai eu no pude falar mais, entendeu? J mais difcil porque
eles no gosta que fale. Imagina eu falar pro paciente escovar os dente! Nas
casas tem uns que c fala assim: "Oi, vai ter o dentista". / "Ah, eu tenho dentadura! Eu vou no dentista pra qu?" Ento, assim, umas coisa assim que difcil o adulto t trabalhando.

Ideia Central G: Acha aiflcil, pois as pessoas no querem saber de preveno, s do tratamento curativo.
Discurso do Sujeito Coletivo:

Mais ou menos. Eu acho que meio a meio na balana. Depende de caso.


Tem umas que tm uma facilidade, assim, mais pra pegar, outras j ... , sabe? T

Eu acho. , sim, difcil porque eles acham que no tem que ficar se preocupando com isso a. A populao

hoje em si t voltada muito pra mdico, n?

percebendo o que voc t falando, mas voc sabe que vai acabar saindo dali e
vai entrar por um lado e sair pelo outro. Tem pessoas que vo aceitar o trabalho
educativo, outras no. s vezes, a gente fala e fala, mas eles no tomam provi-

Ento duro porque ns trabalhamos com a preveno, t? A gente trabalha


com a preveno, mas, a populao, ele t voltado muito pra mdico; ele quer

dncia. Eu sinto que eles no absorvem

t com uma dor de vrtebra, vai l. Eles tm uma viso que s procura mdico
quando t doente. S toma remdio quanto j t explodindo o negcio! As
pessoas s procura quando precisa realmente; naquela coisa curativa, no naque-

muito o que a gente fala. s vezes

difcil porque eu no consigo conscientizar o paciente que ele tem de escovar


os dentes, sendo que ele est com a boca detonada. Tem pessoas que no aderem,
n? A gente tem que insistir bastante. Mas tem uns que compensa t orientando.
Porque s vezes pessoal fica: "Nossa, mas assim?". Ento depende de cada
pessoa, n? Mas uma coisa gostosa de fazer. Talvez eu precise tambm assimilar, de repente eu que estou sendo problema

e no estou percebendo.

la coisa pra prevenir. No fica pensando assim: "No, eu vou IIfe cuidar". A
voc tem de tentar mudar isso, que no a recuperao e a cura. Voc tem de
tentar colocar na cabea deles que a preveno e a promoo.

E no s deixar

Ideia Central F Acha diflcil trabalhar com adolescentes e adultos.

chegar no limite pr pessoa correr atrs. Voc tem de mudar o que ele j tem de
antigamente. Ento meio difcil voc conseguir convencer uma pessoa sadia a
ir numa palestra, por exemplo, de sade bucal ou de DST, que seja. Ela s vai

Discurso do Sujeito Coletivo:

procurar

Com os adolescentes eu acho difcil. A gente no tem conseguido


os adolescentes.

Aquela faixa de 14 at os seus 30, 30 e pouco -

de como a cabea desse adolescente,

nada com

dependendo

realmente

se ela tiver precisando

de alguma coisa a. Se voc marcar

uma reunio para o grupo de hipertenso, eles no participam, a adeso baixa.


Ento, assim, a minha dificuldade que eu no consigo conscientizar eles que
a preveno melhor do que a cura. Eu no t conseguindo

fazer isso.

voc no cata. Por mais que voc fale,

pra eles pau pau, pedra pedra e continua tudo do mesmo jeito. Ele vai lembrar do dentista quando o dente t caindo, t cariado, ele t morrendo de dor
ou quando ele vai ficar banguela. A a gente d risada. Eu falo: "Olha, depois
11:\ hora que comear a ficar banguela, voc vai ver se tudo essas menininha
que
Li Ik olhar pra te beijar vai querer te beijar! E olha, se tiver uma boca fedendo

112

curativo, n? Remdio pra curar, pra passar a dor. T com dor, umas coisa ...

Ideia Central H: Sim, pois acha diflcil mudar o hdbito das pessoas.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Eu acho muito difcil lidar com esse negcio de preveno e educao em
sade porque parece que no entra na cabea delas, no entendem direito. As

113

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

pe soas so muito assim: sabe que tem os problema,

OS DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITRIOS

mas no tem conscincia

de cuidar dos pau nem dela. E eu mesmo fico pensando, s vezes, alguma maneira: "Como que eu vou fazer assim pra mais prend a ateno?" ... , e no sei.
Porque, na verdade, difcil voc mudar o hbito das pessoas. difcil mudar
o hbito deles ... , complicado. E eu acho que a gente vai cansando um pouco.
H cinco anos voc batendo a mesma tecla e muito pouco muda, entendeu?
Todo dia a mesma coisa: no vem na consulta, voc tem de ir atrs, assim.
E difcil, porque

eles j tm um negcio na cabea deles que assim: "Ah,

assim t bom. Eu sempre fiz deste jeito e t bom. Eu t aqui at agora!". Eu te


falo que difcil, complicado, porque s vezes nem a gente faz.

ldeia Central 1: Sim, pois acha que falta treinamento para os agentes
realizarem essasatividades.
Discurso do Sujeito Coletivo:

DE SADE SOBRE SUAS PRTICAS EDUCATlVA

comprar aquela mais simples pasta, no tem. Da fica duro voc orient a pessoa.
Porque o que passado para ns incentivar a escovao, sabe? Mas a gente sabe
que, pra cuidar da sade bucal, no s simplesmente a escovao ... , tem a alimentao. O uso do fio dental mesmo, voc mal consegue fazer com que a pessoa
compre. Porque, se ele no tem o dinheiro para comprar o arroz e feijo, ele vai
comprar, ele vai ter dinheiro para comprar o fio dental? No vai, fica difcil. A
troca da escova mesmo, tem gente que voc chega na casa e ele j t com aquela
escova ali tem um ano. Ento difcil voc fazer a pessoa mudar.

Ideia Central L: Acha difcil falar sobre sade bucal, pois muitas vezes
um assunto ligado esttica, e aspessoasficam constrangidas.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Eu acho que um pouco difcil falar sobre sade bucal. Por exemplo, muitas
vezes coisa esttica e as pessoas ficam meio constrangidas

tambm; e as pessoas

Eu acho, porque, se a gente tivesse um treinamento, uma coisa mais adequada, eu acho que seria interessante pra gente fazer. Porque s vezes falta coisa pra

ficam com vergonha. s vezes a gente fala para o adulto e ele no gosta. Ento
eu no sei como chegar e falar para ele que ele no escova o dente e essa coisa

voc falar. Voc fala de piolho, fala de sarna, fala de dengue. Tudo c tem que

assim. Nesse caso, eu acho que tem que ser com um profissional

falar um pouco, e s vezes voc acaba esquecendo uma coisa importante, n?


uma coisa que falta, n? E, em relao a sade bucal, a gente acha difcil porque
a gente tem muitas perguntas que a gente no tem como esclarecer, n?

mesmo.

Ideia Central M: Acha difcil falar sobre sade bucal, pois eles no tm
dentista na USF.
Discurso do Sujeito Coletivo:

Ideia Central]: Acha difcil, pois ainda h muita resistncia dos usurios, que, s vezes, nem recebem o agente na casa.
Discurso do Sujeito Coletivo:

A dificuldade

que eles falam muito, quando a gente fala de problemas

bu-

cais, o fato de no ter dentista aqui, que aqui uma rea de um pessoal bem
carente. muito, muito, muito difcil. Ento a gente s encaminha. E, na hora

Ainda tem muita resistncia dos pacientes que s vezes eles nem recebem a
gente na casa, eles recebem a gente no porto. Tem gente que no aceita que

de ir pra gratuito l, no encontra vaga ... Ento tem uma barreira a, n? O


acesso para a gente, no caso de dentista, muito difcil. E infelizmente, a maio-

a gente faa o cadastro, que entre no quintal, que fale de higiene e ento fica
muito mais difcil abordar esse cidado nesses casos.

ria, a gente tem de ficar atrs para ficar fazendo

Ideia Central K Acha difcil orientar sobre temas ligados higiene bucal
ou alimentao adequada nos casos em que aspessoas no tm condies
financeiras para isso.

Ideia Central N Acha difcil trabalhar a sade bucal, pois as pessoas


do menos importncia.

preventivo.

tratamento

mesmo,

no

Sobre os outros assuntos tranquilo.

Discurso do Sujeito Coletivo:

Discurso do Sujeito Coletivo:


Eu acho muito difcil, pois, em relao sade bucal, eles do menos imporDepende. s vezes, no tem como falar de uma boa alimentao se no tem
ondio. Tem uma rea mais carente que tem gente que s trabalha para com ... ,
num trabalha

114

mais para higiene pessoal assim, s um pouco assim. Nem para

tncia ainda, as pessoas no fazem. Todas as outras coisas sempre tm queixa: ''Ai,
di isso, di aquilo, eu preciso disso, preciso daquilo". Mas voc escuta falar muito,
muito pouco sobre a sade bucal. como se a boca no fosse uma questo de uma

115

AGENTE COMUNITARIO

DE SADE

coisa que a gente tem de se preocupar tambm, que faz parte do corpo da gente,
sade. Todo o resto do corpo mais importante que a boca. Eu falo issoporque em
casa mesmo, por exemplo, com as minhas filhas, a gente ensina a escovaros dentes
e no to nem a. Os prprio filho da gente no ouve, no faz.
A dificuldade em trabalhar contedos em sade bucal foi uma percepo compartilhada por alguns agentes (Ideias Centrais K a N) que
achavam difcil orientar sobre a higienizao bucal ou sobre uma alimentao adequada, quando havia dificuldades financeiras para as pessoas seguirem as recomendaes. Alguns ACS se referiram ausncia de
cirurgies-dentistas
integrando as equipes e, portanto, entendiam que
a dificuldade de acesso da populao a cuidados integrais odontolgicos
interferia na eficcia das atividades educativas em sade bucal.
Essa mesma problemtica tambm j foi observada em outros estudos,
em que os ACS entrevistados reportaram que a eficcia das aes educativas nesse campo era limitada, quando as atividades eram desvinculadas
de uma ateno teraputica integral, ou seja, sem o suporte odontolgico
curativo e reabilitador, to necessrio a grande parcela da populao (Barros e Bertoldi, 2002; Rodrigues et al., 2007, Mialhe er al., 2009).

Ideia Central O: Acha difcil fazer ospais serem exemplos para osfilhos.
Discurso do Sujeito Coletivo:
Dentro da famlia, o nosso acesso mais com a pessoaque ficaem casa, ou seja,
essame. muito pouco voc encontrar a me e o pai juntos. Ento, se voc perguntar pra um filho: "Olha, voc v o seu pai e sua me escovando os dentes?". Ele
no vai dizer que ele v isso. "Vocv seu pai e sua me lavando as mos antes das
refeies?"Ele vai dizer que no v. "Vocv seu pai e sua me lavando uma fruta
ante de comer?" Eles no veem isso, certo? Ento, pra gente poder conversar com
os pais, pra elesentenderem que eles tm que dar o exemplo, difcil. um trabalho louvvelse voc conseguir levar isso pra eles. Porque, se eu consigo passar isso
pro meu filho, meu filho vai fazer igual.

Ideia Central P: Acha difcil, pois acredita que quem estd por trds de
tudo isso quer apenas nmeros e resultados.
Discurso do Sujeito Coletivo:

nrn

116

que acontece assim: que quem t atrs por trs de tudo isso quer
ro, quer o resultado. S que quem t na ponta, eu aqui, sei o quanto

OS DISCURSOS DOS AGENTES COMUNITARIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRATICAS EDUCATlVAS

isso difcil, porque uma transformao de cultura. S que quem t aqui


no enxerga.

Ideia Central Q: Acha que aspessoas sparticipam das atividades educativas se tiverem algo em troca.
Discurso do Sujeito Coletivo:
tipo assim, ai, naquela regio e tal que, no final da reunio, vai ter cesta
bsica, a enche! Agora se for s para falar, eles no aderem muito. Grupo em
si no uma coisa que pega muito. S pega, assim, na troca. aquela histria
mesmo: sempre, se voc tiver algo pra dar, se voc trocar, voc consegue. Se
voc no tiver troca, voc no consegue. Igualo Dentinho Feliz. Funciona por
qu? S funciona porque, assim, a gente faz esse grupo, convida todas as pessoas: "Olha, gente! Ns vamos ter Dentinho Feliz!Dentinho Feliz pra mostrar
como voc escova o dente. E tambm, voc indo, voc vai t na lista pra voc
ir com o dentista". A eles vo. Mas, se no for isso...

Evidencia-se, a partir dos discursos analisados, uma contradio importante entre o que as metas e os indicadores de sade apontam e os
limites da vida das pessoas. No entanto, essa contradio poderia ser
trabalhada coletivamente corno ponto de partida, e no como pontO'
final limicador do processo educativo,

CONSIDERAES

FINAIS

Os resultados do presente estudo sugerem a necessidade de O'sACS repensarem a forma como vm desenvolvendo muitas de suas prticas
educativas, a fim de favorecerem a construo da cidadania plena pela
comunidade, e no s sua adequao s normas de bem viver, desconsiderando outros macrodeterminantes
que incidem sobre as tomadas de
decises individuais relativas sade.
Para que esse novo modelo de prtica se torne realidade, imprescindvel que O'gestor apoie e incentive processO's de educao permanente para toda a equipe, organizada e ministrada por profissionais capacitados e pautada em modelos pedaggicos problematizadores. Assim,
os agentes tero condies favorveis para exercerem uma educao em
sade transformadora nas comunidades em que atuam, promovendo O'
117

AGENTE COMUNITARIO

OS DISCURSOS

DE SADE

empoderamento
(empowerment) e a construo da cidadania plena pelos indivduos, e no s sua adequao acrtica s normas de bem viver
ditadas pelo saber mdico-cientfico.
Tambm a qualificao profissional do ACS, por meio do Curso Tcnico de Agente Comunitrio de Sade, conforme as Diretrizes Curriculares propostas pelo Ministrio da Educao e Ministrio da Sade, representa no apenas o direito ampliao da escolaridade desses sujeitos
como uma possibilidade de qualificao crescente de seu trabalho, permitindo que suas competncias como educadores se desenvolvam a partir
das necessidades locais de sade. O ACS, nesse sentido, pode ser o detentor de respostas pedaggicas importantes, que cabe aos demais membros
das equipes e ao gestores reconhecer como um saber relevante, diverso do
conhecimento tcnico, mas que com este dialoga na construo de caminhos para o enfrentamento coletivo das questes de sade.
S se justifica manter o ACS como um membro das equipes na Estratgia de Sade da Famlia se se assumir que a dimenso pedaggica
do seu trabalho tanto mais rica quanto mais prxima e capaz de expressar as contradies das condies de vida das classes menos favorecidas. E nesse sentido de inverso da direo do processo educativo,
que tende a trilhar ainda o caminho do servio para a comunidade, que
o ACS pode fortalecer-se como profissional que contribui para a democratizao dos servios e aes de sade.

DOS AGENTES COMUNITARIOS

DE SADE SOBRE SUAS PRATICAS

EDUCATlVAS

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Vt\LLA, V V "A crise de interpretao

nossa. Procurando compreender


lasses populares", Educao e Realidade, vol. 21, 1996, pp.I77-90.

Vt\S( :ON

1)0

a fala das

ELOS, E. M. Educao popular e a ateno sade da famlia. 2' ed. So

1'~1I10, Sobral, Hucitec, 2001.

O futuro pertence queles que acreditam na beleza de seus sonhos.

em sade.

Eleanor Roosevelt

INTRODUO
Quando a Estratgia de Sade da Famlia chegou a Sorocaba, encantei-me
pela forma de organizao do trabalho das equipes e, em especial, dos
Agentes Comunitrios de Sade. Na verdade, o que me encanta at hoje
so as possibilidades desse trabalho, a oportunidade de encontro com
pessoas e famlias, encontro na concepo mais sublime, ou seja, de conhecer a alma da comunidade e poder trilhar com ela os caminhos da
emancipao. Desde ento, adotei a Estratgia de Sade da Famlia
como linha de pesquisa e a pesquisa-ao como estratgia metodolgica sempre que possvel.
A partir do trabalho-me ''A construo de um progrma de educao com Agentes Comunitrios em Sade" (Duarte et al., 2007), que
motivou o convite para a elaborao do presente captulo, enveredei por
um trabalho semelhante, mas realizado com outro grupo de agentes de
sade. Tambm inclu alguns conhecimentos advindos do estudo sobre
o trabalho dos enfermeiros na Estratgia de Sade da Famlia, j que
esses profissionais orientam e acompanham a rotina de atendimentos
do Agente Comunitrio de Sade.
Descrevo, tambm, duas relevantes experincias: o Projeto Club Pink,
a proposta mais genuna de promoo da sade que encontramos nas
Unidades de Sade da Famlia de Sorocaba, bem como um projeto de
interveno de alunos do Curso de Graduao em Enfermagem com
agentes comunitrios pela melhoria da qualidade de vida no trabalho
desses profissionais.

121

AGENTE (OMUNITARIO

ENSINO EM SERViO PARA D DESENVOLVIMENTO

DE SADE

I\s polcicas da Estratgia de Sade da Famlia, da Promoo da Sad e da Educao Permanente como carros-chefes do SUS para a Ateno Bsica so abordadas, bem como a educao popular, o conceito do
empouierment e a valorizao da auto estima como ferramentas de emancipao dos Agentes Comunitrios de Sade.

AS POlTICAS

DE SADE,

OS AGENTES

COMUNITRIOS

DE SADE

E AS PRTICAS

EDUCATlVAS

o Programa

de Sade da Famlia (PSF) foi criado pelo Ministrio da


Sade para reorganizar a prtica assistencial no Brasil, com a finalidade
de promover a sade das famlias a partir de uma nova dinmica (Brasil,
2000; Pedrosa e Teles, 2001). Atualmente denominado Estratgia de
Sade da Famlia e tem como mote a reorganizao do sistema de sade
com prticas inclusivas e promotoras da sade. Nesse sentido, acata as
<:9nce es ~ "Carta de Ottaw'l,
ue define romoo da sade como
"processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua
qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo" (Brasil, 2002).
Parte-se, assim, do pressuposto de uma concepo ampla do processo
sade-doena,
na qual a determinao social tem grande peso. Dessa
forma, a ampliao do controle ou domnio das pessoas e comunidades
sobre a sua sade o eixo das aes promotoras na busca da autonomia
individual e coletiva e da transformao da realidade hostil (Fleury et
al.,2006).
Cinco so os campos de ao da promoo da sade: polticas pblicas saudveis que atuem sobre os determinantes
do processo sadedoena; reforo da ao comunitria que envolve o fortalecimento das
organizaes comunitrias
e o empoderamento
coletivo; criao de
espaos saudveis que faam diferena nas condies de vida e sade;
desenvolvimento de habilidades pessoais mediante estratgias educat ivas participativas
e reorientao dos servios de sade, num esforo

Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em novemd . 198 ,cm Ottawa, Canad, produziu a "Carta de Ottawa", que se tornou
.1"1'11111 '1110 dc referncia mundial para as ideias de promoo da sade.
A I Conferncia

DE PRATICAS EDUCATlVA

NO \11\

para ampliao do acesso aos servios e programas (Westphal, 200).


Entre os campos de ao citados, pelo menos dois, ernpoderamcruo
coletivo e desenvolvimento de habilidades pessoais, pressupem a educao de pessoas, famlias e grupos da comunidade.
No esforo para garantir os princpios do Sistema nico de Sade,
foi lanada, em 30 de maro de 2006, a Poltica Nacional de Promoo
da Sade. "A insero do moderno conceito de promoo de sade no
SUS, a partir do enfoque socioambiental, poder recuperar as promessas
da reforma sanitria, no sentido da emancipao das populaes" (Buss,
2005). A Sade da Famlia constitui uma estratgia para a organizao
e o fortalecimento da Ateno Bsica por meio da ampliao do acesso,
da qualificao e reorientao das prticas de sade embasadas na promoo da sade. Dentre os programas consolidados na rea da sade,
o que apresenta o paradigma mais favorvel execuo das aes da
moderna promoo da sade.
Esse modelo assistencial prioriza o trabalho multidisciplinar,

envol-

vendo mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios, com o qual todos devem identificar-se para viabilizar uma
proposta de atendimento que exige criatividade e iniciativa para trabalhos comunitrios e em grupo (Brasil, 1997).
Ao tomar como foco a famlia no seu espao fsico e social, essa nova
estratgia est proporcionando
equipe de sade uma compreenso
ampliada do processo sade-doena, criando oportunida,de para a ao
interdisciplinar que vincula as cincias sociais s questes de sade, demografia, epidemiologia, entre outras (Trad e Bastos, 1998).
Nesse sentido, os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) possuem
um papel muito especfico que os diferencia dos demais membros da
equipe de sade. Antes de tudo, so pessoas que convivem com a realidade e as prticas de sade do bairro onde moram e trabalham, portanto identificam-se com a cultura, linguagem e costumes de sua prpria
comunidade (Nunes et aI., 2002). Ainda, para Feuerweker (2000),
os agentes comunitrios conhecem profundamente a realidade local porque so
parte da comunidade. Conhecem valores, a linguagem, os perigos e as opo~tunidades. So uma possibilidade muito especial de trazer para dentro das equipes
de sade o olhar da populao. Um olhar que revela necessidades de um ponto

111()

I))

123

o AGENTE

COMUNITARIO

de vista diferente

ENSINO

DE SADE

e que, portanto,

abre as portas para um universo

novo de

interveno.

Essas peculiaridades podem despertar o interesse dos agentes por


movimentos sociais na busca de melhores condies de vida, como
educao, saneamento bsico, lazer, trabalho, renda e outros (Souza,
2000). O Ministrio da Sade apoia e estimula essa ideia, conferindo
algumas atribuies especficas ao ACS, como traduzir para a equipe
de sade a dinmica social da comunidade, suas necessidades, potencialidades e limites; identificar parceiros e recursos existentes na comunidade que possam ser otimizados pelas equipes, alm de promover a
Educao e a mobilizao comunitria, visando a desenvolver aes
coletivas (Tavares, 2002).
Essas atribuies exigem do ACS uma liderana natural na comunidade, fundamentada
na capacidade de se comunicar com as pessoas,
para estimular a corresponsabilidade
na melhoria da qualidade de vida
e sade da populao. Essa liderana natural, no entanto, presente nos
documentos oficiais como um atributo, no real; trata-se de um pressuposto que carece de fundamento. Consequentemente,
transformar os
agentes de sade em sujeitos pr-ativos deve ser o objetivo central dos
programas de capacitao, E, para serem transformados em pr-ativos,
os agentes de sade precisam ser capacitados atravs de processos educativos que os reconheam como responsveis diretos pela construo
do seu saber, desenvolvendo seu poder de compreenso do mundo, estabelecendo uma forma autntica de pensamento em que as ideias so
compartilhadas (Freire, 1987).
Para um melhor desenvolvimento das habilidades e potencialidades
dos Agentes Comunitrios de Sade, oS...Rrogram~ducativos
devetp.
prlorizar suas necessidades e as da comunidade, alm de serem construdos e desenvolvidos com eles, no para eles. Como so promotores
do desenvolvimento da comunidade, eles devem ser inseridos em projetos de educao contnua para aprender a aprender, em uma prtica
educativa problematizadora.
Ademais, esses projetos devem ter como norte o conceito de sade
multidimensional,
o modelo de interveno participativo, aes dirigidns : populao em seu ambiente total, rede de temas com estratgias
div '1'$;1$ C complementares, abordagens de facilitao e capacitao vi1 .,

EM SERViO

PARA

DESENVOLVIMENTO

DE PRATICAS

EDUCATIVAS

NO SUS

sando a mudanas da realidade das pessoas e seu ambiente e aes executadas em parceria.
Considerando que a maioria dos trabalhadores da Estratgia Sade
da Famlia formada sob os pressupostos do modelo biomdico, e so
esses os profissionais que esto capacitando os agentes comunitrios,
realizamos um estudo em uma Unidade de Sade da Famlia do municpio de Sorocaba, com a preocupao de subsidiar a equipe de sade
no processo de capacitao e educao dos Agentes Comunitrios de
Sade, para q'!e possam exercer efetivamente suas atribuies.

UMA EXPERINCIA

DE CONSTRUO

COMPARTILHADA

DO CONHECIMENTO

A proposta deste estudo nasceu de um trabalho de pesquisa anterior sobre o perfil dos profissionais de enfermagem e Agentes Comunitrios de
Sade das Unidades de Sade da Famlia do municpio. Nesse trabalho,
na entrevista realizada com os profissionais, uma das questes visava a
identificar suas expectativas quanto ao rgo formador: universidadecurso de enfermagem. A oferta de cursos de capacitao e atualizao,
bem como a parceria nos movimentos de transformao social, foram
expectativas relatadas pelos entrevistados.
Por isso consideramos necessrio estabelecer uma articulao efetiva
com a Estratgia de Sade da Famlia para o desenvolvimento de atividades de pesquisa e educao com as equipes de sade, dando 'continuidade
ao trabalho iniciado.
A Unidade de Sade do Habiteto? foi escolhida para o primeiro trabalho educativo por assistir um bairro novo, que reunia famlias oriundas de reas de risco de vrios bairros, com aparentes problemas sociais
e de sade. A receptividade e colaborao das equipes na pesquisa anterior, bem como a aprovao da coordenao da Estratgia de Sade
da Famlia, tambm foram determinantes
para a escolha. Participaram do estudo as sete Agentes Comunitrias
de Sade que atuavam
naquela USF.

A Unidade de Sade do Habitem atende 7.500 habitantes residentes no Conjunto


Habitacional Ana Paula Eleutrio e Jardim Renascer, no municpio de Sorocaba
(SP); conta atualmente com 3 Equipes de Sade da Famlia.

125

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

ENSINO EM SERViO PARA O DESENVOLVIMENTO

Inicialmente buscamos conhecer as capacitaes realizadas anteriormente e as dificuldades apresentadas pelas agentes do ponto de vista dos
gestores.
A partir da, nosso trabalho de elaborao de processos educativos
com os agentes partiu de um diagnstico inicial de suas percepes,
dificuldades e angstias em relao a seus processos/atividades
de trabalho, utilizando para isso a metodologia qualiquantitativa
do Discurso do Sujeito Coletivo - DSC (Lefvre e Lefvre, 2003). Percebemos a
importncia desse diagnstico inicial, pois concordamos com Ceccim
(2005), quando atesta que "as capacitaes no se mostram eficazes para
possibilitar a incorporao de novos conceitos e princpios s prticas
estabelecidas - tanto de gesto, como de ateno e controle socialpor trabalharem de maneira descontextualizada
e se basearem principalmente na transmisso de conhecimentos".
A metodologia adotada foi fundamental para que no perdssemos
informaes subjetivas que poderiam ser preciosas na construo partilhada de um projeto de educao significativa. Pretendamos que essa
experincia fosse referncia para uma poltica de educao permanente
de Agentes Comunitrios de Sade em nosso meio.
Para alcanar os objetivos propostos, as questes norteadoras
as entrevistas dos agentes foram formuladas considerando que o
cesso de trabalho deve ser o eixo central da educao. Foram
questes: "Como seu trabalho no PSF?", "Quais as dificuldades
seu trabalho?", "Tem alguma coisa que voc gostaria de fazer
comunidade?" .

para
protrs
do
pela

Aps as entrevistas, gravadas e transcritas, foi organizado um quadro


por questo com as expresses-chave e ideias centrais do discurso de
cada agente. Com as expresses-chave das ideias centrais categorizadas,
foram construdos 19 discursos-sntese.
A anlise do discurso coletivo das agentes comunitrias participantes do estudo apontou para a necessidade de uma capacitao que estimulasse nelas o desenvolvimento
pleno de suas atribuies, especialmente as relacionadas facilitao da expresso de lideranas na comunidade, ao incentivo participao comunitria,
promoo de
r unies comunitrias que enfocassem os problemas sentidos, idenlifi :1 o das potencialidades
da comunidade, ao reconhecimento
de
par' .iros e recursos existentes na comunidade e, principalmente,
ao

DE PRTICAS EDUCATlVAS

NO SUS

desenvolvimento de uma ao educativa problematizadora


com as famlias e a comunidade.
Importante notar que, apesar de essas atividades comporem o trabalho do Agente Comunitrio de Sade, segundo o Ministrio da Sade, no foram contempladas nos discursos, embora sejam adequadas
para o enfrentamento
dos problemas vividos por elas na comunidade
em que atuavam.
As agentes, ao responderem a questo "Como o seu trabalho no
PSF?", descreveram as atividades: visitar sistematicamente
as famlias
sob sua responsabilidade; investigar a existncia de situaes de risco em
cada visita; orientar para a preveno de doenas e para as necessidades
encontradas; levar os problemas para serem discutidos com a equipe de
sade da famlia e servir a comunidade, ensinando o que aprendem.
Destacaram que um trabalho preventivo, de equipe e que recebem
treinamento para as orientaes que devem transmitir no domiclio.
Entre as atribuies do ACS, determinadas pelo Ministrio da Sade,
foram apontadas pelas participantes do estudo: a identificao de situaes de risco, o encaminhamento
de doentes UBS e a orientao para
promoo e proteo da sade, muito enfatizada pelas agentes de sade
entrevistadas.
As atividades de identificao de parceiros e recursos da comunidade,
bem como a mobilizao desta para a conquista de ambientes e condies favorveis sade, no foram contempladas nos discursos das agentes. Esse fato nos chamou a ateno, pois a mobilizao cmunitria
fundamental para o trabalho de promoo da sade em comunidades
com os problemas sociais do bairro estudado. Embora fosse esperado
um perfil de liderana, em nosso estudo, as Agentes Comunitrias de
Sade exercitaram a liderana comunitria durante o processo de educao, pois o trabalho educativo se estendeu para o campo real de prtica, para os demais integrantes da equipe e para a comunidade, possibilitando uma atuao pr-ativa das agentes.
Verificou-se, a partir dos seus depoimentos, que a pobreza e a fome,
enfrentadas por muitas famlias, preocupavam as ACS. Todavia, elas
acreditavam que eram problemas que fugiam de sua rea de atuao,
no eram competncia da rea da sade. Isso geralmente ocorre, pois,
norteados pelo referencial mdico biolgico, os profissionais de sade
sentem-se impotentes diante da misria, do desemprego, da falta de
127

AGENTE

COMUNITARIO

DE SADE

higiene, da fome. Esses so problemas para os quais no h cura imediata, mas precisam ser cuidados, na medida em que so discutidos/
problematizados
pela equipe na busca de alternativas que possam ser
intersetoriais e amplas.
As Agentes Comunitrias
de Sade demonstraram,
por meio de
suas falas, impotncia e frustrao diante desses problemas e mostraram adotar prticas educativas em que apenas repassavam o conhecimento e, portanto, no promoviam as transformaes necessrias na
comunidade.
Observou-se que resolver o problema da fome era o "sonho" de
uma das ACS, para quem a melhor forma de faz-lo seria ajudando as
famlias a conquistarem independncia financeira, a no dependerem
dos outros.
O discurso do "sonho" das ACS para com os problemas da comunidade da qual fazem parte aponta para um olhar holstico que permeia
a viso de mundo dessas trabalhadoras
da sade e que proporciona
condies para melhor identificar caminhos a serem percorridos. Mas
no suficiente, pois elas no sabem como ampliar as possibilidades das
aes educativas, como lutar para transformar os determinantes sociais
da sade, como mobilizar a comunidade para a conquista de condies
mais favorveis.
Esse no saber trabalhar com a comunidade fruto de uma educao
que fala "para" as pessoas e no "com" elas. Por isso, durante o processo
de construo e implementao do programa de capacitao, estimulamos a participao das agentes comunitrias para desenvolverem a autonomia e a compreenso da responsabilidade individual e coletiva no
processo de aprendizagem (Freire, 1987).
A anlise dos discursos das Agentes Comunitrias de Sade do Habiteto apontou para a necessidade de incluir, no programa de educao,
os temas: "Projetos que deram certo", "Autoestirna", "Dinmicas de
grupo", "Recursos da comunidade", "Participao comunitaria", "Comunicao e liderana", "Realizando uma atividade educativa na comunidade", "Montando um grupo de discusso na comunidade".
Aps essa etapa, apresentamos os resultados e os discursos coletivos
para as nossas colaboradoras e foi muito interessante, pois elas se identificavam nas falas e tambm identificavam as falas das colegas. Ao conhecerem a proposta de temas que emergiu da anlise dos discursos,

128

ENSINO

EM SERViO

PARA O DESENVOLVIMENTO

DE PRATICAS

EDUCATlVAS

NO SUS

consideraram que o tema "Projetos que deram certo" deveria ser excludo por acreditarem que "deram certo" em outra comunidade - outra
realidade; sugeriram acrescentar primeiros socorros, alcoolismo, violncia contra a mulher, depresso, clica renal e outras patologias que elas
desconheciam, mas sentiam necessidade de conhecer para orientar a
comunidade. Elas manifestaram, ainda, a necessidade de submeterem-se
a prticas de relaxamento, pois se sentiam angustiadas com os problemas
que vivenciavam com as famlias. Os demais temas foram acatados, porm em outra ordenao.
A definio conjunta dos temas resultou no programa desenvolvido
durante o processo de capacitao. Elas escolheram o local (a universidade), a frequncia dos encontros (quinzenais) e o melhor horrio (das
13h30 s 16h30). A Secretaria Municipal de Sade subsidiou o transporte para o local escolhido.
Foi pactuado que os encontros seriam momentos de teorizao sobre
prticas que elas deveriam desenvolver com as famlias e a comunidade,
referentes temtica estabelecida. De comum acordo, as patologias solicitadas seriam esclareci das em outra oportunidade pela equipe de sade da unidade. A terapia de relaxamento, combinada para o incio do
programa, foi repetida em outras oportunidades a pedido das agentes,
que, alm de sentirem-se beneficiadas com ela, aprenderam tcnicas de
relaxamento para realizarem durante o trabalho e em casa.
Buscamos desenvolver a criticidade das agentes comunitrias, levando-as compreenso mais ampla do processo sade-doena. Delegamos atividades a serem desenvolvidas entre um encontro e outro, estendendo os temas abordados em sala de aula para seus cotidianos, estimulando a cooperao e envolvimento dos demais membros da equipe e
da comunidade.
O programa foi desenvolvido no modelo problematizador, sempre
em trs tempos: busca da realidade (em campo), teorizao (nos encontros) e interveno (em campo). Foram oito encontros quinzenais, e esse
intervalo permitia a ao-reflexo-ao.
Foi um constante "vaivm",
em que a realidade e os problemas vividos nas microreas eram discutidos na "sala de aula". A proposta de soluo era levada para a comunidade e equipe, pactuada e desenvolvida, e voltava novamente para os
encontros tericos para avaliao e retroalimentao de novas prticas
e teorizaes. A estratgia foi envolvendo a equipe de sade, os grupos
129

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

sociais e os membros da comunidade; a coordenadora da unidade participou ativamente, apoiando e respaldando as atividades desenvolvidas
pelas agentes em campo. Esse movimento foi crescendo gradativamente
e empoderando as agentes de sade.
Ao detectarmos a dificuldade do grupo em ampliar as possibilidades
de aes educativas, utilizamos dinmicas e estratgias criativas e participativas, como dramatizao, dinmicas de grupo, rodas de conversa e
recursos audiovisuais, como flanelgrafo, maquetes, lbum seriado, que
elas construam com material disponvel na unidade, de forma que pudessem ser aplicadas na comunidade.
Em cada encontro de teorizao, vrias estratgias e recursos eram
utilizados. Por exemplo, no encontro sobre recursos da comunidade,
no primeiro momento, cada agente foi convidada a apresentar ao grupo, de forma criativa, os recursos existentes em sua microrea. Uma
lista de recursos existentes no bairro foi construda a partir das apresentaes. Com essa lista, em uma roda de conversa, desencadeamos
uma discusso com as questes: Esto sendo utilizados esses recursos?
So suficientes ou no? H recursos que no so utilizados, e por qu?
Falta algum recurso? Como foram obtidos os recursos existentes? H
alguma parceria que no deu certo? Essa discusso resultou em uma
lista dos recursos que faltavam na comunidade.
No segundo momento, foi analisada uma parceria que no deu certo. Para isso, um grupo de agentes dramatizou a experincia que no
deu certo e as possveis causas, enquanto outro grupo dramatizou o que
deveria ter sido feito para que a parceria tivesse xito. Aps as representaes, novamente na roda de conversa, foi discutido o que deveriam
fazer para buscar novos recursos e parcerias e, na semana seguinte, elas
foram a campo com essa misso.
Sempre ao final de cada encontro, avalivamos as atividades com o
roteiro: Os objetivos foram alcanados? O horrio foi suficiente? Houve interesse e participao das agentes? Quais atividades/dinmicas de
que mais gostaram e as de que menos gostaram? Houve alterao do
roteiro da aula? Qual estratgia foi mais difcil e a mais fcil? O que
deveria ser melhorado?
Assim, o conhecimento foi sendo construdo a partir da problematizao da realidade trazida por elas, debatendo e buscando solues na
prpria realidade e implementando projetos de interveno. Alm disso,

1 O

ENSINO EM SERViO PARA O DESENVOLVIMENTO

a cultura e a linguagem da comunidade,

DE PRTICAS

EDUCATlVAS

NO SUS

bem como as suas possibilida-

des, foram respeitadas e aproveitadas.


Uma das atividades desenvolvidas durante a capacitao foi a identificao dos problemas mais relevantes que ocorriam na microrea de
cada agente e as solues possveis. Os problemas encontrados foram
alcoolismo, baixa escolaridade, tabagismo, gravidez na adolescncia e
hipertenso arterial. As agentes deveriam apresentar projetos, para
a resoluo desses problemas, que envolvessem parceiros, recursos locais e a participao da comunidade. Para trabalhar alcoolismo e tabagismo, por exemplo, houve parceria com pessoas da comunidade,
ex-usurios que participavam das atividades educativas, dando seus
depoimentos. A baixa escolaridade foi trabalhada com a participao
da escola local, que, estimulada pelas agentes, assumiu o compromisso de atender demanda. Para a gravidez na adolescncia, foi criado
um grupo de teatro com adolescentes, que discutiam em dramatizao
temas pertinentes a essa fase da vida, apresentando-se em eventos da
comunidade.
Dentre os projetos elaborados, merece destaque o projeto de estmulo escolaridade, cujo propsito inicial era o desemprego. A mudana de enfoque aconteceu quando as agentes buscaram parceria com a
Secretaria de Cidadania e com a Direo da escola local, descobrindo
que o problema do desemprego era decorrente, em parte, da falta de
escolaridade. Essa descoberta desencadeou nas agentes comunitrias do
Habiteto a inquietao que levou ao processo de mobilizao social e
construo da cidadania ao formarem uma classe de supletivo com os
moradores do bairro, incluindo uma das agentes.
A elaborao do projeto supracitado foi possvel devido ao fato de
as agentes verificarem que vagas de emprego disponveis no eram preenchidas pelos moradores da comunidade devido baixa escolaridade.
Por outro lado, a escola local, apesar de oferecer cursos tcnicos, supletivos e de lnguas estrangeiras, no conseguia formar turmas, por falta
de candidatos, devido pouca divulgao ou interesse.
Desenvolvendo esse trabalho, as agentes comunitrias perceberam
a importncia da parceria e da comunicao entre esses servios, e passaram a divulgar os cursos oferecidos pela escola. Com isso, conseguiram
formar uma turma de supletivo e, consequentemente, promover a escolarizao e auto estima entre os moradores.
131

AGENTE

COMUNITRIO

Durante o perodo em que interagimos com as agentes, percebemos


nelas mudanas significativas, como melhora da autoestima e vontade
de ousar. Provavelmente, esses fatos so frutos da metodologia e das
estratgias que utilizamos, do vnculo de afetividade que se estabeleceu
entre ns, bem como da preocupao em aproveitar as experincias anteriores das aprendizes e lev-Ias a compreender a responsabilidade de
cada uma no processo de aprendizagem e na liderana que devem exercer na comunidade. Liderana que precisa ser construda pelas agentes
a cada dia no enfrentamento dos problemas da comunidade e na busca
coletiva de solues.
No incio do programa de educao, as ACS apresentavam, entre
outras, como "queixa" principal a falta de higiene da comunidade. Pouco
a pouco, essa viso foi sendo desconstruda at compreenderem que o
problema de higiene podia estar associado a questes como baixa autoestima, desemprego, misria, depresso, entre outros. O "olhar" ampliou-se para alm dos aspectos higienicistas e biolgicos, e contemplou
tambm questes emocionais e sociais que interferiam no processo
sade-doena.
Alm disso, a maioria das agentes demonstrou desnimo e impotncia diante dos problemas sociais das famlias que atendiam. Ao
final dos encontros, elas mostraram otimismo e esperana, pois perceberam que seus objetivos e sonhos poderiam ser concretizados, desde que investissem em novos enfoques e estratgias. Dessa forma,
assumiram a corresponsabilidade pela resoluo dos problemas existentes na comunidade.
Com a implementao do programa de educao, constatamos que
a prtica das ACS, que inicialmente era fortemente influenciada por
questes biolgicas, aos poucos foi redirecionada, tendo como foco uma
viso ampliada do processo sade-doena. Parcerias foram estabelecidas,
reunies comunitrias foram realizadas, lideranas e recursos da comunidade foram encontrados e otimizados. Estratgias participativas e dinmicas foram adotadas no trabalho com a comunidade, estimulando
a participao comunitria.
A ateno diferenciada e ampliada para as famlias em situao de
risco deve ser ressaltada como uma necessidade diante da excluso social
em que vivem. Seus membros, enfraquecidos pela misria, tm enorme
dificuldade de implementar adequadamente os cuidados com a sade.

132

ENSINO

DE SADE

EM SERViO

PARA O DESENVOLVIMENTO

DE PRTICAS

EDUCATlVAS

NO SUS

Promover encontros para que essas pessoas possam refletir sobre a


vida delas, identificar suas necessidades e agir coletivamente para resolv-Ias o grande desafio das Agentes Comunitrias de Sade e das equipes de sade. Ser Agente Comunitrio de Sade , sobretudo, lutar e
aglomerar foras em sua comunidade na defesa dos servios pblicos
de sade e educao e da melhoria dos de terminantes sociais de sade.
ser agente de mudanas e de incentivo participao comunitria
(Brasil,2000).
Acreditamos que deve existir um constante movimento no sentido
de garantir s Agentes Comunitrias de Sade educao permanente
para que desenvolvam p'lenamente suas atribui.qes, estimulando-as a
realizarem um trabalho comuni~io
particir.ativo, reflexivo e transformador. A metodologia da educao problematizadora mostrou-se po~a

para o alcance dessa finalidade.


Nos ideais de Paulo Freire, os princpios da educao popular esto
relacionados mudana da realidade, ao reconhecimento, valorizao
e emancipao dos diversos sujeitos individuais e coletivos. Contudo,
alm da conscientiza o, aj!rtica e a reflexo sobre a prtica so elementos bsicos para a transformao (Barbosa, 2007). Como afirma Brando

--apud Vasconcelos
.

(1998),

a educao p...9Rula~no visa criar sujeitos_s_ubaltewo.s..educados: sujeitos limpos,


polidos, alfabetizados,

bebendo gua fervida, comendo farinha de soj~, cag~Eo

em fossas spticas. Visa participar do esforo [...] para a organizao do trabalho


poltico que, passo a passo, abra caminho

para a conquista

de sua liberdade e _

de seus direitos.

Portanto, o grande desafio para a educao popular formar a conscincia de viver democraticamente em uma sociedade plural, levando
todos a uma discusso crtica, sem cair na desesperana ou na sensao
ge impotncia, Ou mais: formar a conscincia de viver democraticamente em uma sociedade repleta de excluses, levando todos, alm da
discusso crtica, a uma prtica inclusiva (Barbosa, 2007).
A educao popular busca o resgate da cidadania e a incluso em
todos os sentidos. Quando o homem compreende sua realidade, pode
procurar solues e assim transform-Ia e, com seu trabalho, criar um
mundo prprio (Freire, 1979). Por isso, nenhuma experincia educativa

133

AGENTE COMUNITRIO

significativa se no colocar os educandos para discutir e refletir sobre


sua realidade e, assim, melhor entend-Ia, para, com os sujeitos coletivos, encontrar as sadas que possam recri-Ia.
Paulo Freire j se pronunciava sobre a educao que empodera:
"~duca o sem es eran a no educao: eu espero na medida em que comeo
a busca, pois no seria possvel buscar sem esperana"; "no h saber nem ignorncia absoluta: no podemos nos colocar na posio do ser superior que
.ensina um grupo de ignorantes"; "no h educao sem amor: quem no
capaz de amar os seres inacabados no pode educar"; :parrir sempre das condies concretas em que o povo est e nunca da maneira como eu entendo a rea_lidade" ."se voc pretende trabalhar com grupos populares, esquea-se de quase tudo o que j lhe ensinaram, dispa-se, fique nu de novo e comece a se vestir
com as massas populares"; "a palavra dilogo um conceito fundamental"
(Freire, 1987).

Em quais desses pensamentos inspiram-se as prticas educativas dos


profissionais de sade em seus campos de trabalho? Essa a pergunta
que todos devem se fazer.
Aps dois anos, voltando a contracenar com as agentes que participaram da capacitao descrita, constatamos que o discurso e suas prticas de empoderamento haviam sido consolidados, visto que continuavam desenvolvendo experincias educativas, participativas e criativas na
comunidade. Elas focavam agora seu trabalho no apenas na doena,
mas nos seus macrodeterminantes,
a partir de uma viso ampliada do
processo sade-doena, e passaram a considerar a autoestima e os processos de empoderamento
da comunidade como pr-requisitos para o
desenvolvimento e fortalecimento de prticas de vida saudveis.
Essa compreenso das dimenses psicolgica e social das famlias
essencial para que os profissionais de sade da famlia possam aproximar-se da realidade das pessoas e famlias que atendem, bem como inserir-se em sua historicidade para melhor encaminh-Ias para uma vida
saudvel (Costa e Carbone, 2004).
Entretanto, em uma experincia educativa realizada com agentes
comunitrios de outra unidade de sade da famlia, no municpio de
orocaba (SP), observamos certa dificuldade de essas profissionais superarem o imobilismo na busca por mudanas na comunidade. Na avalia(;50 do processo educativo do qual participaram, as agentes enfatizaram
134

ENSINO EM SERViO PARA O DESENVOLVIMENTO

DE SADE

DE PRTICAS EDUCATIVAS

NO SU

a importncia da capacitao para a unio da equipe, para o desenvolvimento das potencialidades de cada uma, e manifestaram desejo de continuidade do processo de capacitao (Duarte et aI., 2008).
O desenvolvimento do programa de c~acitao no modelo proble- (
jnatizador foi importante, mas nesse grupo em es ecial necessriO-u:r;:;
movimento permanente para que se sintam em oderadas. Para isso, h (
que se estimular os profissionais da equipe de sade para a educao
permanente das Agentes Comunitrias
de Sade, em especial para a j
educao emancipadora.
Empoderar um termo ue no existe na lngua portugues~a~
advm do conceito de empowerment, que nasceu nos movimentos por
direitos civis presentes nos pases desenvolvidos na segunda metade do
sculo xx. Consiste em caEacitar ou {2ossibilitar 5lue indivduos e coletivos sejam capazes de res onder de m_~llleiracriativa aos desafios da vida
social. Estratgias como educao em sade e participao comunitria
;o influenciadas por esse princpio (Carvalho, 2007).
O empoderamento dos profissionais de sade t>arte do compartilharnento de poder entre os profissionais e da discusso do seu desequilbrio
entre os profissionais e destes para com os usurios. Nessa premissa, os
agentes comunitrios muitas vezes sentem-se
reteridos e consideraJIl ( ')(
que suas propostas nem sempre so valorizadas pela equipe de sade
(Carvalho, 2007).
preciso romper com as limitaes e subalternidades
do modelo
mdico hegemnico e garantir a qualidade de vida da populao a
partir da interpretao
dos fenmenos da sade e da doena pela
interdisciplinaridade
do conhecimento,
intersetorialidade
das prticas e integral idade da ateno sade (Trad e Bastos, 1998; Ribeiro et aI., 2004).
Esse trabalho complexo, que exige novos saberes e competncias,
que rompe com o modelo assistencial atual, implica a construo de
uma nova prtica, significando um grande desafio para os profissionais
envolvidos.
Como a maioria dos profissionais que atua na Estratgia de Sade
da Famlia est construindo esse novo saber na prtica, e como so os
enfermeiros que assumem a coordenao e orientao dos Agentes Comunitrios de Sade em muitas Unidades de Sade da Famlia, importante

que estejam preparados para capacit-Ios.


135

AGENTE COMUNITARIO

A IMPORTNCIA

OE SADE

DOS ENFERMEIROS

ENSINO EM SERViO PARA O DESENVOLVIMENTO

NOS PROCESSOS DE SUPERVISO

DOS ACS

Em 2006 desenvolvemos, com duas alunas do Curso de Enfermagem,


um projeto de pesquisa de iniciao cientfica com o propsito de compreender o cotidiano do trabalho dos enfermeiros da Estratgia de Sade da Famlia, como se articulam com outros trabalhadores da equipe de
sade e com a comunidade (Duarte et al., 2009). Os resultados desse
estudo, realizado nas quatro Unidades de Sade da Famlia de Sorocaba
(SP), mostraram que a educao individualizada para o auto cuidado
o eixo principal do trabalho educativo dos enfermeiros. Embora o discurso dos enfermeitos sobre o seu trabalho aborde a promoo da sade,
na prtica, promoo confunde-se com preveno.
A ];1romo\ro da sade am];1la e abrangente busca transformar favoravelmente os determinantes do processo sade-doena. Aponta para
o conjunto de aes e decises coletivas que possam favorecer a sade e
a melhoria das condies de vida. Adota estratgias intersetoriais, efetiva a participao da populao, a rede de temas de sade, toda populao no seu ambiente e um profissional de sade facilitado r do empoderamento individual e coletivo. Sobretudo, so os enfermeiros os responsveis pelo empoderamento
dos Agentes Comunitrios de Sade para
trabalharem com a promoo da sade na comunidade onde residem e
trabalham (Czeresnia, 2003).
A melhoria da qualidade de vida da comunidade ou a resoluo dos
problemas sociais aparecem nos discursos das dificuldades enfrentadas,
da finalidade do trabalho do enfermeiro na Estratgia de Sade da Famlia e do que gostariam de fazer pela comunidade. A preocupao com
a qualidade de vida das famlias mostra impotncia diante dos problemas
sociais, a mesma impotncia percebida nos discursos dos agentes de
sade, mas tambm demonstra que a percepo dos enfermeiros sobre
o seu trabalho vai alm do cotidiano observado.
A retrica da dificuldade diante dos roblemas sociais demonstra a
impotncia do modelo biomdico centrado no auto cuidado indixidual
e na medicalizao dos ];1roblemas. A busca de lideranas comunitrias,
de trabalho intersetorial e do desenvolvimento da educao emancipadora no aparece no discurso da maioria dos enfermeiros e ferramenta
importante no esforo comunitrio para a transformao da realidade
(Franco et aI., 1999),

DE PRATICAS EDUCATlVAS

NO SUS

A construo da autonomia tcnica e social dos enfermeiros para


modificar as relaes sociais excludentes, que no se limitam s aes de
sade, o desafio a ser enfrentado. A universidade deve ser parceira,
investindo na formao e educao permanente dos enfermeiros para
lidar com esse objeto ampliado, principalmente na aproximao intersetorial e nos processos educativos emancipatrios (Chiesa, 2003).
Assim sendo, os enfermeiros estaro preparados para capacitar os profissionais da equipe de sade sob sua coordenao para a melhoria da
qualidade de vida da comunidade e, principalmente, empoderar os Agentes Comunitrios de Sade, para que possam exercer a liderana comunitria e assim desenvolver todas as atribuies que lhes so determinadas.
Tendo em vista todas as' atribuies do ACS, fica claro que esses profissionais contribuem para o processo de transformao social; no entanto, a transformao social lenta e deve envolver todos os profissionais da sade, sem deixar de lado a dimenso social-poltica do trabalho
em sade (Tomaz, 2002).
O decreto n2 3.189, de 4 de outubro de 1999 (Brasil, 1999), deter!lli~~que o Agente Co-;;nitrio
de Sade deve exerc~ suas ati:\rdad;;sob superviso competente:;. Essa superviso geralmente realizada eelos
enfermeiros das equipes de sade da famlia, que assumem a res12onsabilidade pela educao permanente dos ACS.
Por isso o enfermeiro atua como facilitado r do aprimorament
dos
age~tes e ~mbm acom];1anha a sua atuao e reorienta as aes, de
acordo com as necessidades identificadas.
Tal fato relevante, pois trabalhos desenvolvidos anteriormente,
visando capacitao dos ACS, mostraram a importncia da educao
permanente, porque proporcionaram um resgate do exerccio pleno de
suas atribuies em aes na comunidade (Duarte et al., 2007).
A educao, partindo da realidade de cada Agente Comunitrio de
Sade e com um olhar holstico sobre a comunidade, representa um
salto qualitativo para a Estratgia de Sade da Famlia. Ao estimular a
formao dos ACS, no se pretende que eles venham substituir ou preencher o papel de outros profissionais de sade que lutam para garantir
uma melhor assistncia populao. Os agentes, por serem do povo,
tm as caractersticas e os anseios desse povo, alm de preencherem lacunas na equipe de sade, justamente por conhecerem as necessidades
dessa populao.

137

<.

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

UMA EXPERINCIA EDUCATlVA


COMUNITRIOS
DE SADE

ENSINO EM SERViO PARA O DESENVOLVIMENTO

EMANCIPADORA

DESENVOLVIDA

POR AGENTES

A anlise dos projetos de promoo da sade desenvolvidos nas quatro


Unidades de Sade da Famlia de Sorocaba apontou aquele que mais
se aproxima do moderno conceito de promoo da sade: o Projeto
Club Pink - um clube com sede em uma escola do bairro Vila Sabi,
que recebeu esse nome pqrque a cor rosa foi escolhida pelas meninas
participantes para a decorao da sede e por representar a participao
feminina (Acosta e Duarte, 2008).
Esse projeto desenvolvido com um grupo de crianas e adolescentes do sexo feminino, com idade entre 7 e 16 anos. Tem como finalidade propiciar um momento de encontro entre as meninas, bem como o
desenvolvimento de atividades culturais e de educao para sade. O
projeto foi idealizado pelos Agentes Comunitrios de Sade da U.SF da
Vila Sabi, que organizam e acompanham os encontros.
O processo de implementao
do Projeto Club Pink foi possvel
atravs de parcerias com a equipe de sade, a comunidade e os professores universitrios para o desenvolvimento
de atividades, como. aulas
de dana do ventre, msica (flauta doce e canto), artesanato, desfiles
com roupas do artesanato, comemorao
de datas, visitas e cursos
diversos.
A pesquisa informal.com as meninas antes da implantao mostrou
o interesse e a empolgao delas, promovendo sua participao na construo do projeto. A parceria com a escola garantiu o espao fsico, e a
parceria com equipe de sade e comunidade, bem como o envolvimento das meninas na decorao do ambiente, criaram um espao acolhedor para os encontros.
O trabalho desenvolvido possibilitou o vnculo permanente das adolescentes com o servio de sade, e o espao escolar passou a ser o ponto
de encontro das jovens; inclusive aos finais de semana. Houve tambm
a participao dos meninos e familiares nos encontros e apresentaes
do clube.
Ao descrever o trabalho desenvolvido no Club Pink, a profissional
responsvel pela coordenao do projeto mostra os caminhos percorridos para o alcance de metas importantes na promoo da sade das
adolescentes. Merece destaque o envolvimento das prprias meninas na

138

DE PRTICAS EDUCATlVAS

NO SUS

construo do projeto e na criao do espao, proporcionando


desde o
incio o esprito de equipe e o sentimento de pertencimento.
A diminuio da incidncia de problemas como alcoolismo, uso de
drogas, prostituio, gravidez precoce, entre outros, aponta para uma
interveno transformadora na realidade objetiva das adolescentes participantes e suas famlias. Os cuidados preventivos voltados para os agravos que mais acometem os adolescentes so fundamentais para a sade
e qualidade de vida nessa fase da vida.
O envolvimento e a abordagem problematizadora
adotada pelas
orientadoras do projeto tornaram os encontros do Club Pink prazerosos
para as jovens, vinculando-as afetivamente. Essa iniciativa dos Agentes
Comunitrios
de Sade da Vila Sabi de um trabalho pr-ativo pela
promoo da sade das adolescentes referncia para capacitao dos
agentes comunitrios de outras unidades de sade da famlia do municpio, em encontros que propiciam troca de experincias e valorizao
dos conhecimentos preexistentes.

UMA EXPERINCIA EDUCATlVA DE EMPODERAMENTO


DE AGENTES COMUNITRIAS
DE SADE

E PROMOO

DA AUTOESTlMA

O Curso de Enfermagem da Pontifcia Universidade Catlica de So


Paulo (PUC-SP), a partir de 2007, realizou uma mudana inovadora,
introduzindo no primeiro ano letivo a problematizao como estratgia
para o ensino e aprendizagem do eixo temtico definido como "Ser humano inserido na sociedade". Em decorrncia, a prtica profissional
desenvolvida no cenrio da comunidade tem o seu foco na famlia em
suas diferentes dimenses, mas tambm na produo do trabalho em
sade nesse contexto. A partir do conhecimento
dessa realidade e da
problematizao dela, as intervenes so elaboradas e articuladas diretamente com as famlias, os grupos sociais, os servios de sade (Campos et al., 2009).
Por outro lado, ao estudarem os desgastes fsicos, qumicos, psicolgicos e biolgicos sofridos pelos profissionais da sade na Estratgia
de Sade da Famlia, os alunos constataram que as Agentes Comunitrias de Sade da unidade de sade em que atuam esto expostas a alguns
deles, entre os quais os fsicos e psicolgicos.

139

AGENTE

COMUNITRIO

Para ajudar no enfrentamento dessas dificuldades e empoderar essas


profissionais, foi realizado um encontro entre o grupo de alunos e as
agentes de sade com o propsito de estimular a autoestima, a motivao e a valorizao profissional. Os temas discutidos versaram sobre relacionamento interpessoal e autoconfiana.
Inspirados nos princpios da educao problematizadora
de Paulo
Freire, os alunos utilizaram estratgias participativas com dinmicas
ldicas para a autovalorizaco e para o companheirismo, como dinmica da sanfona, para ressaltar as qualidades e valores de cada uma; dinmica do balo, para relaxamento e descontrao; dinmica do espelho,
para potencializar a autoestima.
Nessas dinmicas, todas foram dispostas em crculo e convidadas a
pensar em sentimentos negativos que atrapalhavam os relacionamentos.
Em seguida, encheram algumas bexigas, descarregando nelas os papis
em que anotaram tais sentimentos. As bexigas, cheias e fechadas, foram
depositadas no centro do crculo. Ento, escreveram em cada borda de
uma folha de papel dobrada como uma sanfona uma qualidade de algum com quem cada uma convivia no ambiente de trabalho. Todas,
de mos dadas, em p, estouraram as bexigas, em um ato simblico de
destruio dos sentimentos negativos. Na sequncia, leram as mensagens
positivas escritas nas sanfonas. Ao final, foi entregue um vaso de flor a
cada uma, com uma mensagem para que elas cuidassem da flor como
deviam cuidar de si e das pessoas com quem conviviam - com amor,
regando-a, deixando-a viosa e cada vez mais bonita.
As agentes mostraram-se emocionadas, gratificadas e fortaleci das
para a continuidade do trabalho na comunidade. Os alunos exercitaram
a capacidade de organizao, de trabalho em equipe, bem como promoveram atividades para o desenvolvimento das potencialidades de cada
uma das participantes. A experincia vivenciada favoreceu a aproximao com as agentes de sade, permitindo conhecer o cotidiano do seu
trabalho e empoder-las, contribuindo para a melhoria da qualidade de
vida dessas profissionais. A metodologia problematizadora,
o eixo te2
mtico norteador do 1 ano do Curso de Enfermagem e a criao de
vnculos com a comunidade/equipe
de sade mostraram-se essenciais
para uma atuao crtico-reflexiva dos alunos.
Observamos, em diversas atividades de educao com Agentes Comunitrios de Sade, a necessidade de valorizao da auto estima e sua
140

ENSINO

DE SAODE

EM SERViO

PARA O DESENVOLVIMENTO

DE PRTICAS

EDUCATIVAS

NO SUS

importncia para o desenvolvimento da liderana comunitria. Na experincia acima mencionada, h dois aspectos que merecem registro: a
continuidade
de atividades de capacitao para empoderamento
das
agentes, uma necessidade constatada em seus processos de trabalho, e,
concomitantemente,
a educao de alunos de Enfermagem para que
desenvolvam prticas educativas participativas e compromissadas com
a realidade que vivenciam. Nessa experincia, destacaram-se, ainda, princpios importantes da educao permanente - educao centrada no
processo de trabalho, continuidade e articulao ensino-servio.

A AUTOESTlMA

E AS PRTICAS

eoUCATlVAS

"Autoestima um positivo conceito de si mesmo, necessrio e essencial


para uma vida de plenitude; autoarnar-se a chave para a sade, o sucesso e a felicidade" (Branden, 1995).
Existe uma verdade defendida por filsofos e psiclogos de que podemos mudar nossa vida exterior se mudarmos nossos pensamentos;
portanto, somos construtores de nossa vida e do mundo que nos cerca.
Estamos em meio a um processo, aprendendo, mudando e evoluindo.
Dessa maneira, para desenvolver a autoestima daqueles com quem trabalhamos, devemos acender a "chama" do valor prprio. Sem essa confiana, a capacidade de pensar e de enfrentar desafios pode ficar comprometida, bem como a crena no direito de ser feliz, de 'expressar as
necessidades e desejos e de desfrutar dos resultados obtidos. A autoestima, assim, fortalece, d energia e motivao.
Em no~s~s erticas educativas na formao universitria, na ca acitao de profissionais de sade e, em esrecial, de A entes Cornuni!.rios de Sade, constatamos como importante o desenvolvimento da
,!utoestima para "aprender a aprender". Fora, energia e motivao
so fundamentais para o enfrentamento e transformao das realidades
hostis. Para que haja movimento comunitrio nesse sentido, preciso
que haja vitalidade, esperana e confiana nas capacidades individuais
e coletivas.
Dessa forma, os programas de educao que desenvolvemos com
Agentes Comunitrios
de Sade iniciavam com atividades de relaxamento para minimizar o estresse e, depois, propunham dinmicas de

141

r
o

AGENTE

COMUNITRIO

autoestima que visavam descoberta e valorizao das potencialidades,


assim como a discusso do trabalho em equipe, objetivando fortalecer
o trabalho coletivo, solidrio e compartilhado.
O primeiro encontro do programa de capacitao desenvolvido na
USF Aparecidinha (Duarte et al., 2008) aconteceu numa chcara, em
um ambiente agradvel pela imensido de plantas e pela beleza estrutural do local. Foi um local imprescindvel para exercitar tcnicas de
relaxamento. A profissional convidada, uma- especialista em terapias
de relaxamento, proporcionou s ACS oportunidades para que pudessem
desfrutar dessa tcnica e valorizar momentos de reflexo interior. Alm
disso, as participantes aprenderam exerccios simples de relaxamento e
a importncia de sua prtica para amenizar as situaes de estresse que
surgem no cotidiano.
Com a "dinmica da argila", realizada posteriormente, as agentes de
sade moldaram a expresso de seus sentimentos e suas expectativas em
relao capacitao. Todas demonstraram interesse no que estava por
vir. Uma das agentes confessou sentir-se como uma "pomba mensageira da paz e do cuidado para os outros", demonstrando que a tranquilidade do momento predispunha ao envolvimento com a populao e
expectativa por aprender mais.
No segundo encontro, abordamos a questo da auto estima, com o
propsito de elevar a opinio e o sentimento que cada ACS tem de e por
si, potencializando sentimentos como autorrespeito, autoconfiana e a
capacidade de amar-se. Buscou-se, tambm, despertar o entusiasmo para
com a capacitao e a motivao para que as agentes buscassem melhorias para a comunidade. Para isso, realizamos a "dinmica do espelho",
em que cada agente olhava para uma caixa contendo um espelho no
fundo, aps ouvir que l iria encontrar uma pessoa muito importante.
Algumas se emocionaram, outras se surpreenderam, pois no esperavam
se verem como to importantes. Esse impacto favoreceu a discusso sobre
a importncia da autoestima e as formas de incentiv-Ia nas pessoas e
na comunidade.
O aprimoramento das relaes entre as agentes, entre as agentes e a
equipe de sade e tambm entre as agentes e a comunidade importante para o desenvolvimento das habilidades comunicacionais e de trabalhos com grupos. Surgiu, ento, a necessidade de enfocar, no terceiro
encontro, como se do essas relaes, como melhor-Ias e, principal-

142

ENSINO

DE SADE

EM SERViO

PARA O DESENVOLVIMENTO

DE PRTICAS

EDU CATIVAS

NO SUS

mente, como estimular as potencialidades individuais para que na unio


de foras haja um grupo capaz de realizar mudanas no ambiente em
que todas esto inseridas.
Mas o importante que as agentes comunitrias conseguiram identificar os seus potenciais e perceberam que eles tambm so identificados
por outros membros da equipe. Esse exerccio traz energia e potencializa a identidade de cada uma no grupo.

o DESAFIO

DE APRENDER

A APRENDER

PERMANENTEMENTE

Os pro~sos
educativos na prtica ossuem mltiplas faces, so dinmicos e complexos. Os rofissionais de sade precisam superar modelos_
autolimitados como os que enfocam apenas a capacidade individual ou _
~ mobilizao social e poltica. ,P,recisam desenvolver nos indivduos a
. sua condio de sujeitos e sua autonomia no sentido da emancipao
(Smek e Oliveira, 2001).
Alm disso, precisam ter conscincia da amplitude do tecido soc~l
em que esto inseridos e ser capazes de_identificar suas prprias potencialidades e de inovar, extrapolando com criatividade e criticidade os
limites impostos pela realidade (Smek e Oliveira, 2001).
Como profissionais educadores que so todos os da sade, preciso
gue contribuam para o movimento emancipado r. Os projetos pedaggicos da formao devem ser pautados por esses princpios: pois formaro profissionais mais crticos e reflexivos."ps programas de capacitao
devem ser substitudos por programas de educao permanente e realizados na lgica do desenvolvimento de sujeitos pr-ativos.
Os Agentes Comunitrios de Sade, que fazem parte e refletem interesses das classes populares, precisam acreditar no sonho possvel, na
possibilidade de expresso, na amorosidade, no compartilhamento
de
conhecimento, sobretudo que possvel romper com as relaes de dominao e que possvel criar e construir coletivamente.
- Emancipar, desenvolver autonomias,
empoderar, compartilhar
poderes, pro~o~er autoestirna e esperana~ dialogar, resP5itar valor~
e culturas, educar para a solidariedade
e- para a construo de um
poder tico. Esse o grande desafio a ser perseguido e a grande tarefa
a ser realizada.

143

r
o

AGENTE COMUNITARIO

Como emancipar, se no somos autnomos? Como empoderar, se


----somos submissos e ingnuos? Como estimular a auroestima, se no temos esperan;? Como dialog;~
-no ~abemos ouvir, especialmente
~queles que nos falam contrariando? Como compartilhar, se n_osabe"
mos ser facilitadores?
Essa uma tarefa de todos, dos responsveis pelas polticas pblicas,
dos rgos formadores, dos profissionais de educao, da sade, dos
Agentes Comunitrios de Sade e das comunidades.
Em nossa caminhada, percebemos que as experincias mais satisftrias foram aquelas que nos entusiasmaram, as que realizamos apaixonadamente, aquelas em que acreditamos incondicionalmente
no potencial humano - em nosso e no do outro - e na alegria de compartilhar
sentimentos, ideias, vivncias, problemas, potenciais, dvidas etc. Aquelas em que imergimos no cotidiano de trabalho das equipes. O cotidiano foi o cenrio e ns, educandos e educadores, os atores da problematizao da realidade, do compartilhamento
de ideias e experincias, do
planejamento e experimentao de solues. a aventura de aprender
a aprender, criar e construir. Os Agentes Comunitrios de Sade sabero
como enlaar pessoas, famlias e comunidades nessa trama se tambm
forem cooptados para essa aventura, como tambm todos os profissionais da sade, que devem ser cooptados em um processo permanente
9-e educalo significativa, pois s ela ser capaz de angariar a adeso dos
trabalhadores para as mudanas do cotidiano.
~ educao permanente, enquanto diretriz pedaggica, tornou-se
poltica pblica na rea da sade - Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (PNEPS) -, instituda por portaria ministerial em
~005. uma proposta de ao estratgica que visa a contribuir.para...E!:.a~~
formar e qualificar as p_rtica~de sade, a organizao das aes e dos
servios de sade, os processos formativos e as prticas pedaggicas na
formao e desenvolvimento dos trabalhadores de sade (Brasil, 2006).
Segundo Ceccim (2005), a educao permanente pode ser entendida como educao em servio quando reportar formao como parte
de um projeto de mudanas institucionais ou de orientao poltica das
aes prestadas. Ou, ainda, como educao continuada quando relacionada construo de quadros institucionais ou de carreiras por s~rvio. Ou at como educao formal de profissionais quando voltada
para projetos integrados ensino-tralJalho
com vistas multiplicidade

144

ENSINO EM SERViO PARA O DESENVOLVIMENTO

DE SADE

DE PRATICAS EDUCATIVAS

das vivncias profissionais. A educao permanente


tre outros conceitos, ser considerada

NO SUS

tambm pode, en-

um desdobramento

da educao

popular.
A educao permanente em sade considera que a realidade das aes
e dos servios est em constante movimento. Ela est voltada para as
polticas de formao de perfis profissionais e de servios, e para a promoo de condies para autoanlise, auto gesto e mudana institu~ional (Ceccim, 2005). o cotidiano do trabalho em sade em discusso,
experimentao

e construo-reconstruo,

em tempo real, ao vivo e

permanentemente.
As capacitaes no contextualizadas e baseadas na transmisso de
co~hecimentos
no s~ ~fi~azes, -pois contribuem muito
ouco para
mudanas ~ setor d!: s~de; ;o t;einamentos para aumentar a 2ro~
tividade ou adequao a programas verticais. Esses treinamentos no
desenvolvem o compromisso com os princpios do SUS e no se traduzem em trabalho realizado - so prescries de habi!idades, compor-

tamentos e perfis (Ceccim, 2005; Farah, 2003).


Para Cecim (2005),
a condio para uma pessoa ou organizao mudar ou incorporar novos elementos o contato com os de~nfortos

~erimentados

no cotidiano do tra-

balho - a_Rerce o de gue a maneira vigente insatisfatria. Primeiro, a reflexo sobre as prticas pode produzir contato com os desconfortos e depois,
disposio para produzir alternativas.

I-....

A educao permanente baseia-se na aprendizagem significativa e


desenvolve-;e;- partir-dos problemas dirios, levando em considerao
) C?S conhecimentos

e experincias preexistentes

(Lopes et al., 2Q.Q7). Na~

~ rend~agem significjltiva, educador e educando tm papis diferentes dos tradicionais. O rofessor no mais fonte princi aI aa informao (c~dos),
mas 0acilitador
da aprendizagem, que deve estimular ~a2.rendiz a ter Rostura ativa, crtica e reflexiva durante o
processo de construo do conhecimento.
Necessariamente,
os conteJdos trabalhados devem ter potencig] ~gnificativo
funcionalidade
e relevncia para a prtica profissional) e, tambm, responder a uma
significao psicolgica, de estrutura cognitiva do aprendiz (conhecimentos prvios). Est voltada construo de sentidos, abrindo, assim,

145

o AGENTE

COMUNITARIO

ENSINO EM SERViO PARA O DESENVOLVIMENTO

DE SADE

caminhos para a transformao


realidade social.

e no para a reproduo

acrtica da

J
,'xiste certa confuso qu~o
aos princpios da educao conti't--...)nuada e educao permanente.
Enquanto
a educao continuada
~ompre~enta
a formao dos profissionais, -;;-proximando-os da realidade social e oferecendo subsdios para atender s necessidades de
sade da populao, visando ao desenvolvimento
pessoal e institucional, a educao permanente centrada nos processos de trabalho
e visa "transformao
da prtica de sade pela discusso e anlise
conjunta e participativa dos problemas reais do mundo do trabalho"
(Farah, 2003). Ela vai alm da capacitao tcnica e desenvolvimen~o de habilidades, consolida-se n~ encontro entre interlocu;ores
que
procuram no ato de conhecer ~ significao da realidade e na su!
anlise o poder de transformao.
Implica a aquisio de novos conceitos e atitudes e na permanente necessidade de aprender, que inerente ao ser humano e essencial diante do dinamismo e dos desafios
do setor sade.
.A educao 2erm.}nen!,e _ ressupe mecanismos, espaos e temas que
geram auto anlise, aurogesto, reflexo e experimentao; operacionalizao de atividades para aprender a aprender, trabalhar em equipe e
articulao tcnica entre os profissionais; descobrir a complexidade da
explicao dos problemas, criar novos conhecimentos e constituir prticas intersetoriais e intervenes articuladas (Ceccim, 2005). Especialmente, ela problematiza as prticas no contexto do processo de trabalho
das equipes - a educao que "pensa o trabalho e faz a reflexo crtica sobre as prticas assistenciais e de gesto" permanentemente
(Cesar
et al., 2009).
.Essa modalidade de educao 2rivile~0
processo de trabalho como
~ixo central da aprendizagem e utiliza-se de metodologias ativas de aprendizagem. Os educandos assumem, desde o incio, o papel de sujeitos
ativos, e os educadores, de estimuladores e facilitadores da aprenfu;:
gem, numa relao afetiva de troca e crescimento mtuo. "Fundamentase no dilogo entre o educando e o educador e na construo coletiva
do conhecimento. Resulta em alternativas e solues para os problemas
reais e concretos do trabalho em sade, auxilia na formao integral e
transformao do meio, possibilita a atuao criadora e transformadora
dos profissionais e no deve substituir apenas as lacunas da educao

146

DE PRATICAS EDUCATIVAS

NO SUS

formal, mas ocupar os espaos criados pelo modelo assistencial do SUS


(Lopes et al., 2007; Farah, 2003).
Outrossim, todos os profissionais de sade devem considerar que
.so educadores ~ como tal precisam jej com);2romisso com {2rocessos de
educao que desenvolvam a autonomia dos sujeitos na busca da emancipao individual e coletiva. Essa construo compartilhada do conheci~nto ,requer o rom imento com rticas hegemnic~s e com as relaes de dominao, e, sobretudo, mudana interior. Para isso, a r~
vao das metodologias de a rendizagem, tanto na academia como no
~otidian;; do trabalho das equipes ou na_':..omunidade, vital.
Os Agentes Comunitrios de Sade, por sua vez, conhecem melhor
que ningum a comunidade, pois fazem parte dela. Eles devem ser inseridos em projetos de educao permanente e cidad - centrados nos
processos de trabalho, articulados com as equipes de sade, gestores,
grupos e lideranas sociais, sistematizados por metodologias ativas de
aprendizagem e realizados continuamente. Portanto, a educao desses
agentes para que se emancipem e trabalhem para emancipar a comunidade deve ser preocupao constante dos profissionais de sade .

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WESTPHAL,

Organizao

Assistente tcnic~ de direo


Coordenador

editorial

Secretria editorial
Secretrio grfico
Preparao

dos originais
Reviso

Edirorao

eletrnica

Design de capa
Formato
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Ricardo Lima
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Ednilson

Tristo

Vil ma Aparecida Albino


Jonathan

Busato

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LygiaEluf
14X

21

em

Offset 75 gim' - miolo


Carto supremo

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Nmero

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Garamond

250

gim' - capa

Premier Pro

152

ESTA OBRA FOI IMPRESSA NA GRFICA RETTEC


PARA A EDITORA DA UNICAMP EM JUNHO 20 I I.

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