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1513
Fisioterapia e neuroplasticidade
aps acidente vascular enceflico:
uma reviso da literatura*
Physiotherapy and neural plasticity after
stroke: a review
Resumo
Abstract
The Physiotherapys treatment through sensorial and motor stimulation can cooperate in the reduction of the strokes morbidity by cortical
changes after the lesion. Soon, the aim of this study is present a literature review about the influences of physiotherapy in neuronal plasticity. Was made
a search of high quality randomized clinical trials in 10 digital databases: BIREME, IBECS, SCIELO, HIGH WIRE, PubMed, MEDLINE, EMBASE, COCHRANE, EBSCO e LILACS. Were selected 15 papers. The analysis showed
that several physiotherapys interventions provided an improvement on the
cortical reorganization accompanied of functional progress.
Keywords: Neuronal plasticity. Physical therapy. Physical therapy modalities.
Stroke.
* Artigo recebido em 07/2011
Aprovado em 04/2012
1
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio da Braslia; e-mail: pamella_carneiro@
yahoo.com.br
2
Doutorando em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia. Fisioterapeuta da Secretaria
de Sade do Distrito Federal - SES/DF. Professor titular da Universidade Catlica de Braslia;
e-mail: levysantana@gmail.com
3
MSc. Engenharia Biomdica. Fisioterapeuta da
SES/DF. Professora titular do Centro Universitrio de Braslia; email: fladeira@gmail.com
Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas
1 Introduo
O Acidente Vascular Enceflico (AVE), segundo
a Organizao Mundial da Sade, causado pela interrupo do suprimento sanguneo ao crebro. Isso pode
resultar de um bloqueio (AVE isqumico) ou da ruptura de um vaso (AVE hemorrgico). A falta ou a restrio
62
2 Materiais e mtodos
A reviso da literatura foi realizada na primeira e
na quinta semana de maio de 2011. Na primeira semana,
realizou-se a primeira busca e na quinta semana, repetiuse o mesmo processo com o objetivo de evitar erros nessa apreciao inicial. Esse procedimento foi adotado em
vista da anlise ter sido realizada s por um investigador.
As bases de dados eletrnicas consultadas foram: BIREME, IBECS, SCIELO, HIGH WIRE, PubMed, MEDLI-
Incluso
Janeiro 2000 Abril 2011
Ingls e Portugus
Populao
Interveno
Desfecho de Interesse
Tipo de Estudo
Qualidade Metodolgica
Excluso
Crianas, Adolescentes
e Animais
Hidroterapia, Fisioterapia Uroginecolgica e
Intensiva, Terapia farmacolgica e Intervenes
Cirrgicas
Reorganizao Cortical
ECA
Alta de acordo com a Escala PEDro
(escore mnimo 5)
Critrio
Ano
Idioma
63
Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas
BIREME
LILACS
IBECS
MEDLINE
COCHRANE
SCIELO
Artigos
Encontrados
102
2
0
0
17
0
Artigos
Selecionados
19
0
0
0
14
0
EBSCO
Base de Dados
HIGH WIRE
3
0
PubMed
11
11
EMBASE
0
0
Total de Artigos Encontrados: 136 Total de Artigos Selecionados: 45
64
Base
de Dados
BIREME
LILACS
IBECS
MEDLINE
COCHRANE
SCIELO
Artigos
Encontrados
16
1
2
12
0
0
Artigos
Selecionados
4
0
0
3
0
0
EBSCO
20
HIGH WIRE
Base de Dados
PubMed
EMBASE
0
0
Artigos
Artigos
Bases de Dados Englobadas
Encontrados Selecionados
0
0
0
0
Total de Artigos Encontrados: 51 Total de Artigos Selecionados: 7
Estudo
BHATT et al., 2007
BOYD; VIDONI; WESSEL,
2010
BYL et al., 2003
CAREY et al., 2002
CAREY et al., 2007
DEUCHAUMONTPALACIN et al., 2007
DROMERICK; EDWARDS;
HAHN, 2000
GAUTIER et al., 2008
LINDENBERG et al., 2010
MALCOM et al., 2007
NELLES et al., 2001
RING et al., 2004
STINEAR et al., 2008
YEN et al., 2007
WU et al., 2010
1
+
-
2
+
+
3
-
4
+
+
5
-
6
-
7
+
-
8
+
+
9
+
+
10
+
+
11
+
+
Total
7/10
6/10
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
6/10
7/10
6/10
6/10
7/10
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
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+
-
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+
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-
+
+
+
+
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+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
7/10
9/10
8/10
6/10
6/10
8/10
7/10
5/10
3 Resultados
3.1 Caractersticas dos estudos includos
A Tabela 2 apresenta as principais caractersticas
dos estudos e o resultado das pesquisas sobre a neuroplasticidade. Pode-se observar que os estudos no foram
homogneos nos desenhos metodolgicos. No entanto,
houve tendncias de abordagem. A funo do membro superior foi avaliada em 14 estudos. Dentre esses, um incluiu
em sua anlise a marcha (BYL et al., 2003). Apenas 1(um)
estudo investigou os efeitos do treino de marcha na performance motora e na excitabilidade corticomotora, analisando a funo de membros inferiores (YEN et al., 2008).
A maior parte dos estudos enfatizou o treino de
atividades funcionais para membros superiores, 9 ao
todo, e a Terapia por Restrio e Induo do Movimento (TRIM). A estimulao eltrica foi usada em apenas 3
estudos com diferentes modalidades: o Tracking Training4
foi abordado em 3, o uso de Imagens Motoras Mentais
tambm em 3 e o Bobath em 2 pesquisas.
4
*1 (no contabilizado) - Critrios de elegibilidade; 2 - Distribuio aleatria; 3 - Distribuio cega dos sujeitos; 4 - Grupos semelhantes
quanto ao prognstico; 5 - Sujeitos cegos; 6 - Fisioterapeutas cegos; 7 - Avaliadores cegos; 8 - Medio de pelo menos 1 resultado
chave em mais de 85% dos sujeitos; 9 - Todos os sujeitos que receberam a interveno, receberam tratamento, condio de controle ou
inteno de tratamento; 10 - Resultados estatsticos intergrupos; 11 - Medidas de preciso e de variabilidade.
65
Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas
66
motora.
Os ECAs apresentam menor risco de vis na seleo dos participantes e assim fornecem evidncias mais
slidas para o planejamento de futuras intervenes. A
qualidade de uma reviso depende da qualidade dos es-
Tipo de Interveno
20 pcts
em QC
G1: Estimulao
eltrica
G2: TR no ndex + CR
G3: Combinao + CR
G1: Treino de tarefas
18 pcts com 1 AVE em
especficas
QC de ACM
G2: Aumento do uso
geral do MS
G1: 1 treino sensorial
+ 2 treino da
21 pcts
motricidade fina
em QC
G2: 1 treino da
motricidade fina + 2
treino sensorial
G1: TR no ndex
G2: Mesma
interveno aps G1
10 pcts
(com crossover)
em QC
G3: Mesma
interveno de G1
10 pcts idosos
(sem crossover)
saudveis:
G4: Mesma
G3 e G4
interveno de G2
(sem crossover)
G1: TR de punho e
ndex domstico via
telerreabilitao + CR
20 pcts
+ CP + TT
em QC
G2: Treino de punho
e ndex domstico via
telerreabilitao (com
crossover) + TT
Amostra *
BOYD; VIDONI;
WESSEL, 2010
Estudo
2 a 3 semanas
2 semanas
8 semanas
7 semanas
4 semanas
10 sesses
durante
1 hora
3 sesses
durante
3 dias
Semanais durante
1 hora e meia com
superviso
TRIM: 7 horas
domsticas
18 a 20 sesses
durante 45 minutos
a 1 hora
10 dias durante
2 a 8 horas
Durao e Frequncia
Durao do Protocolo
da Interveno
Tabela 2. Caractersticas e principais resultados com relao neuroplasticidade nos estudos includos.
Ganhos mantidos
por 3 meses
ND
Somente em G1 aps
3 meses do ps-teste.
Positivo
para G1 nos escores
dos testes
comportamentais.
ND
ND
Seguimento
Continua
Positivo para G1
Positivo para G3
Resultados entre
Grupos
sobre
Neuroplasticidade
67
36 pcts em QC
19 pcts com QC
DROMERICK;
EDWARDS; HAHN
2000
LINDENBERG et al.,
2010
RING; ROSENTHAL,
2005
20 pcts com
AVEi em QA
22 pcts em QC
5 pcts saudveis
3 sesses semanais
durante 3 horas.
Uso da neuroprtese
em ambiente
domstico
Tarefas orientadas: 4
sesses dirias por 3
semanas durante 45
minutos.
PRI: 1 sesso diria
durante 45 minutos
5 sesses durante 1
hora e meia
5 sesses por 2
semanas durante 2
horas
10 dias de semana
durante
3 horas e 90% da viglia
com TRIM
Semanais durante 5
dias
por 4 semanas
6 semanas
3 semanas
2 semanas
2 semanas
2 semanas
14 dias
8 semanas
Durao e Frequncia
Durao do Protocolo
da Interveno
G1: TRIM
G2: TO
Tipo de Interveno
Amostra *
68
Estudo
Positivo para G1
ND
ND
Houve benefcio do
TRIM e no houve
suporte para o uso
adjuvante de EMTr
G1 tendeu a melhor
performance, mas sem
significncia. Houve
evidncia do benefcio
do TRIM
Os efeitos da ETCD
duraram pelo menos
7 dias
ND
ND
Positivo para G1
aps 4 semanas da
interveno
Seguimento
Continuao
Positivo para G1
Positivo para G1
Positivo para G1
Positivo para G1
Resultados entre
Grupos
sobre
Neuroplasticidade
Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas
14 pcts em QC
6 pcts em QC
WU et al., 2010
1 ms
F: 2 a 5 sesses
semanais durante 50
minutos
SPTE: 3 sesses
semanais durante 30
minutos
5 sesses por 3
semanas durante 2
horas
1 ms
ND
Durao e Frequncia
Durao do Protocolo
da Interveno
ND
ND
As mudanas
neuroplsticas foram
especficas ao tipo de
interveno
ND
Positivo para G1
Positivo para G1
Seguimento
Concluso
EMTr: Estimulao Magntica Transcraniana Repetitiva; PRI: Programa de Reabilitao Inespecfico; SPTE: Suporte Parcial de Peso com Treinamento em Esteira.
Pcts: Pacientes; QC: Quadro Crnico; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G3: Grupo 3; G4: Grupo 4; TR: Treino de Rastreamento; CR: Conhecimento dos Resultados (traduo literal); ND: No Descrito;
ACM: Artria Cerebral Mdia; MS: Membro Superior; TRIM: Terapia por Restrio e Induo do Movimento; CP: Conhecimento da Performance (traduo literal); TT: Teleconferncia com
Terapeuta; AVEi: Acidente Vascular Enceflico Isqumico; QA: Quadro Agudo; TO: Terapia Ocupacional; ETCD: Estimulao Transcraniana por Corrente Direta Bihemisfrica; F: Fisioterapia;
Tipo de Interveno
Amostra *
Estudo
Resultados entre
Grupos
sobre
Neuroplasticidade
69
70
RNMf, TCB
e TRD
ND
M1, SMA,
PMC, S1
Treino sensorial e da
motricidade fina
TR
TR
Extenso passiva
do punho
comprometido
Funo e performance
motora
DEUCHAUMONTPALLACIN
et al., 2007
DROMERICK; EDWARDS;
HAHN, 2000
ND
Extenso e flexo
ativos
do punho
comprometido
RNMf, EANIH,
IB, EA, IM
SMC, SMA,
crtex parietal
Testes de discriminao
sensorial, tempo de
reao digital, PPB,
performance motora em
MMSS e MMII, TFML,
AFC e velocidade
de marcha
Treino motor
no MS comprometido
M1
TR
Ferramenta
de avaliao
RNMf, TCB,
TJT, TRD
Estudo
Regio
de anlise
M1, S1, PMC,
SMA, SMC
Varivel de anlise da
neuroplasticidade
Rel.FxN: +
Rel.FxN: +
Resultado e efeito*
Continua
Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas
EMT, EEB
Em toda
superfcie
craniana
Antes do exame
realizava-se flexoSMC, PMC, SMA
extenso dos dedos em
RNMf, EFM, PAB, RAM
e cerebelo
uma mo ou outra, e
dos 2 cotovelos
WU et al., 2010
O ndice de lateralidade representa o volume de ativao cerebral de uma regio de interesse quando comparado entre os hemisfrios cerebrais. dado por: Volume Relativo = (quantidade de
voxels ipsilesional) (quantidade de voxels contralesional) / (quantidade de voxels ipsilesional) + (quantidade de voxels contralesional).
O ndice de intensidade representa a mudana no sinal de intensidade do BOLD durante as fases de tarefa versus as fases de repouso. Assim, para cada volume de voxels ativos, calcula-se o ndice
de intensidade como um aumento percentual no sinal de intensidade durante a atividade sobre o repouso. dado por: ndice de Intensidade = (intensidade na tarefa intensidade no repouso) x
100 / (intensidade no repouso).
M1: rea Motora Primria; S1: rea Sensitiva Primria; PMC: Crtex Pr-Motor; SMA: rea Motora Suplementar; SMC: Crtex Sensrio-Motor (combinao de M1+S1); RNMf: Ressonncia
Magntica Funcional; TCB: Teste de Caixa e Bloco; TJT: Teste de Funo Manual de Jebsen-Taylor; TRD: Treino de Rastreamento da Dedo; IL: ndice de Lateralidade1; DDS: dependncia do nvel
de oxigenao no sangue; Rel.FxN: Relao Funo versus Neuroplasticidade; MS: Membro Superior; ND: No Descrito; PPB: Teste de Prancha de Pegboard; MMSS: Membros Superiores; MMII:
Membros Inferiores; TFML: Teste de Funo Motora do Lobo; AFC: Avaliao Funcional Califrnia; AVE: Acidente Vascular Enceflico; TAMD: Teste de Amplitude de Movimento do Dedo;
II: ndice de Intensidade2; EANIH: Escala de AVC do NIH; IB: ndice de Barthel; EA: Escala de Ashworth; IM: ndice de Motricidade; PAB: Teste de Pesquisa da Ao do Brao; FIM: Medida de
Independncia Funcional; RNM: Ressonncia Magntica; RAM: Registro da Atividade Motora; EFM: Escala de Fulg-Meyer; PET: Tomografia por Emisso de Psitrons; EAM: Escala de Ashworth
Modificada; EMT: Estimulao Magntica Transcraniana; EEB: Escala de Equilbrio de Berg; TA: Tibial Anterior; AH: Abdutor do Hlux.
M1
Pr e ps-interveno
nos 2 grupos
Rel.FxN: +
Resultado e efeito*
Ferramenta de
avaliao
TCB, TJT, EAM
Rel.FxN: +
Resultado e efeito*
Concluso
Ferramenta
de avaliao
TFML, RAM, TCB
Estudo
Estudo
Regio
de anlise
ND
M1, S1, SMA,
SMC, PMC, giro
Movimentao passiva do cngulo, crtex
do cotovelo
parietal inferior,
comprometido
lobo parietal
superior e giro
frontal superior
Varivel de anlise da
Regio de anlise
neuroplasticidade
Espasticidade,
ADM ativa, dor e
ND
performance motora
Varivel de anlise da
neuroplasticidade
Aprendizado motor
71
Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas
4 Discusso
Os resultados sugerem que a recuperao motora
interdependente de mudanas corticais corroborando
com a reviso sistemtica e meta-anlise de Richards
(2007). O tipo de tarefa motora, a quantidade de repeties das atividades, o direcionamento das tarefas, a motivao para a realizao do ato motor e estmulos sensoriais podem auxiliar no aprendizado, na formao de
memria e em consequentes mudanas neuroplsticas.
72
Com a leso no SNC, a funo motora fica comprometida e as modalidades fisioterpicas podem colaborar nessa recuperao. Logo, necessrio estabelecer
quais so as principais mudanas que ocorrem no desempenho motor e, consequentemente, nas AVDs como resultado de intervenes fisioteraputicas, bem como sua
eficcia (STEWART; CAURAUGH; SUMMERS, 2006).
Sobre a TRIM, que imobiliza o membro superior
saudvel para que o membro comprometido seja usado
nas AVDs, em exerccios e treinos, o estudo de Wu (2010)
mostrou variados padres de melhoria motora entre seus
6 pacientes. Em outros estudos, os grupos que a receberam obtiveram as mdias mais altas no PAB, FIM, RAM
e TFML (BYL et al., 2003; DROMERICK; EDWARDS;
HAHN, 2000; GAUTIER et al., 2008). Na pesquisa de Byl
(2003), os ganhos se mantiveram por 3 meses, inclusive na
marcha. Para Malcom (2007), os escores no RAM, TFML
e TCB mostraram melhoria nos dois grupos; mas, ainda
assim, forneceram indicao para a TRIM. Em suma, essa
tcnica foi eficaz no desempenho motor funcional.
No tocante ao TR, houve resultados particulares.
No estudo de Bhaat (2007), o grupo que combinou terapias (ver Tabela 2) teve melhoria na funo motora, e nos
A Neuroprtese NESS Handmaster no um dispositivo comum, uma rtese punho-mo que foi feita
para ser autoajustvel, bem como possui uma Corrente
Russa acoplada. No estudo de Ring e Rosenthal (2004),
houve uma comparao (ver Tabela 5) na qual o grupo
que usou a neuroprtese obteve melhora importante da
espasticidade, na Amplitude de Movimento (ADM) ativa,
na dor e no edema, bem como nos testes comportamentais TCB e TJT. O que leva a esta melhora global ainda
deve ser desvendado.
Sabe-se que essa melhoria motora possui algumas
possibilidades como a plasticidade do SNC, a reduo da
espasticidade pela corrente eltrica e, consequente aumento da ADM, fatores musculares locais como o fortalecimento, o aumento no fluxo sanguneo e a mudana na
viscoelasticidade. O uso da Corrente Russa foi realizado
de modo a gerar um estmulo funcional que simulasse
gestos presentes nas AVDs (RING; ROSENTHAL, 2004).
O estudo que usou o treino de marcha visando
melhora na performance motora (ver Tabela 2) mostrou
que o grupo que fez somente Fisioterapia melhorou na
velocidade da marcha e na cadncia. Aqueles que fizeram o treino de marcha adicional melhoraram na EEB,
na velocidade da caminhada e no comprimento do passo.
Assim, o uso de esteira com suporte para o peso do corpo
demonstrou ser uma modalidade que melhora o equilbrio e a performance na marcha independente do tempo
aps o AVE. Ressalta-se que a Fisioterapia foi associada a
Imagens Motoras Mentais (YEN et. al., 2008).
A melhoria da performance motora e do desempenho funcional foi relatada em todos os estudos como
melhoria na execuo das AVDs. As mudanas plsticas
das vias sensrio-motoras foram mensuradas por meio
73
Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas
2008).
Estmulos sensoriais que aferenciam ao SNC provocam respostas complexas levando a mudanas neuro-
demberg (2010). Essa corrente foi usada excitando o crtex ipsilesional e simultaneamente deprimindo a atividade
do crtex motor contralesional em combinao com atividades sensrio-motoras. A associao entre esse estmulo
sensorial e o treino motor se consolida por meio de mecaUniversitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012
74
Com o uso da RNM, que possibilita a visualizao das substncias branca e cinzenta, alm do lquido
cerebrospinal, Gauthier (2008) mostrou que, no grupo
com melhores resultados, houve importante aumento da
para a recuperao.
75
Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas
As Imagens Motoras Mentais so um processo ativo, no qual as pessoas experienciam sensaes com ou
sem estmulo externo: uma ao especfica reproduzida pela memria sem nenhum movimento. Antes de ser
usado em reabilitao, era usado na prtica esportiva para
melhorar a performance dos atletas (ZIMMERMANN-SCHLATTER et al., 2008).
76
5 Consideraes Finais
H evidncia de que diferentes tipos de interveno motora e sensorial para otimizar a recuperao ps-AVE se mostraram eficazes em termos de mudana na
funo e na reorganizao cortical quando estabelecidos
dentro dos princpios da neuroplasticidade. Dessa forma,
o fisioterapeuta deve pautar sua conduta ao atender um
paciente com sequelas de AVE nos princpios da neuroplasticidade por meio da estimulao motora e sensorial.
Nenhum estudo apresentou efeitos colaterais em suas
intervenes, entretanto foram metodologicamente heterogneos e um pouco limitados. Por fim, esta reviso
apresentou a limitao de ter sido realizada por somente
um avaliador.
Referncias
77
Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas
78