INTRODUCCIN

El tratamiento de las infecciones del territorio maxilofacial, depender del tipo

de germenes que se encuentren en la infeccin, teniendo en cuenta el grado de
compromiso general del paciente y la respuesta fisiolgica de ste.
Es por eso que antes de tratar una infeccin es necesario evaluar al paciente y
dilucidar el tipo y la severidad de la infeccin mediante una excelente ficha clnica, en
la cual se realice un buen examen fsico general y localizado, evaluando las respuestas
defensivas del paciente.
El tratamiento de las infecciones maxilofaciales, puede ser Quirrgico o No
Quirrgico tambin llamado Tratamiento Mdico; ste a su vez, puede ser General o
Localizado.
En infecciones localizadas en donde no se observa compromiso del estado
general del paciente, muchas veces el tratamiento primordial es el Quirrgico, sin
embargo en el caso de las infecciones difusas con compromiso del estado general, el
paciente debe recibir tanto un tratamiento Quirrgico como Mdico.
Este trabajo tiene el objetivo de dar a conocer en que consiste el tratamiento
Medico, tanto General como Localizado, aplicado a infecciones difusas y localizadas,
entregando parmetros clnicos para escoger el mejor tratamiento correspondiente a
cada caso.

Tratamiento Mdico o de Apoyo:

Es una fase del tratamiento general del paciente, que tiene como objetivo
mejorar las defensas de ste en la lucha contra la infeccin junto con aliviar la
sintomatologa.
Contempla medidas Generales como Localizadas.

-Medidas Generales: estn enfocadas a tratar de forma sistmica el paciente y

corresponden a:
I.-Reposo Absoluto (hospitalizacin) o Relativo.
II.-Estabilizacin del Paciente (Nutricin y control fisiolgico)
III.-Terapia Farmacolgica: Antimicrobiana y control del dolor y fiebre.

-Medidas Locales (revulsivos): enfocadas tambin a mejorar la respuesta del

husped, pero estn localizadas en el mismo sitio de la infeccin, y son ms bien
externas.
Cada una de estas fases sern explicadas con detalle a lo largo de este trabajo.

Tipo de Infecciones:
En general las infecciones del territorio maxilofacial pueden ser Localizadas o
Difusas. El tratamiento mdico suele tener un patrn diferente en cado caso.

Infecciones Localizadas:
Dentro de esta agrupacin, las ms comunes son:
Absceso dentoalveolar Agudo (ADAA).
Absceso dentoalveolar Crnico (ADAC).
Absceso sub-peristico.
Absceso sub-mucoso.
Absceso sub-cutneo.
En general ninguna de ellas tiene compromiso del estado general de forma
grave. Las nicas que pueden llegar a comprometer el estado general son el Subperistico y el ADAA, y este compromiso por lo general es leve, considerndose leve a:
fiebre hasta 38C con el malestar general correspondiente, pero sin afectar la va area
ni presentar trismus severo por ejemplo.
En el caso de este tipo de infecciones, el tratamiento Mdico, est enfocado a
terapias contra el dolor y la fiebre, y slo en algunos casos la terapia antimicrobiana.
Esto es as porque dichas patologas sanan cuando es eliminada la causa, ya que
al ser localizadas y en su mayora no comprometen el estado general del paciente,
significa que el paciente esta respondiendo de forma adecuada a la infeccin sin que sus
mecanismos defensivos se vean sobrepasados por el proceso infeccioso. Es decir, en
estos procesos muy encapsulados puede bastar con el vaciamiento.

Infecciones Difusas:
Celulitis
Flegmn
Osteomelitis.
En este tipo de infecciones por lo general existe un compromiso del estado
general, que puede ser moderado a ms grave. El Tratamiento Mdico en estos casos por
lo general cumple con todas las fases, ya que estos tipos de patologas hablan a favor de
que los mecanismos defensivos del paciente estn siendo sobrepasados por el proceso
infeccioso y se hace necesario cumplir con el reposo absoluto en un medio
intrahospitalario junto con todo el resto de las fases del tratamiento Mdico.
Al final de este estudio esta estipulado el tratamiento Mdico especifico para
cada una de estas patologas.

Parmetros clnicos
maxilofacial GRAVE:

para

considerar

una

infeccin

Compromiso del estado general: se considera que la infeccin esta afectando a

todo el organismo cuando el paciente presenta fiebre (superior a 38C), astenia,
adinamia, anorexia y malestar en general. Se considera grave a moderado
dependiendo del resto de los parmetros.

Existe una rpida progresin de la infeccin: se considera rpido el que la

infeccin haya empezado 1 o 2 das antes de cuando el paciente consulta y haya
ido creciendo rpidamente alcanzando volmenes considerables, asociados a
dolor, y signos y sntomas propios de la inflamacin.

Disnea y Disfagia: en aquellos pacientes en que el aumento de volumen

comprometa tejidos blandos cercanos a la va area superior, pueden
experimentar dificultad respiratoria y tambin para tragar; ambas situaciones
empeoran la ventilacin y nutricin del paciente.

Trismus Severo: que el paciente este imposibilitado de abrir la boca ms de

10mm lo que limita la adecuada alimentacin del paciente.

Capacidad defensiva del husped: cualquier infeccin que se de en pacientes con

alguna alteracin inmunolgica, es considerada inmediatamente de mayor
gravedad y debe ser tratada mediante todos los pasos del Tratamiento Mdico y
tambin el Quirrgico. Tambien evaluar en pacientes normales si sus capacidads
defensivas estan siendo sobrepasadas.

Stress Biolgico:
Los pacientes que poseen una infeccin del territorio maxilofacial que llega
comprometer su estado general, estn bajo mucho dolor, lo que les produce no slo mucha
angustia y la imposibilidad de descansar, si no adems la liberacin de catecolaminas que
hasta se describe podra elevar la presin sistlica. Por otro lado la deficiencia respiratoria
determinada por aquellos procesos que afectan a la va area, hace que el paciente tenga un
suministro de oxgeno menor que lo normal y hasta en algunos casos podra ahogarse.
La fiebre produce deshidratacin, ya que producto de este mecanismo existe
una extravasacin de liquido al espacio extracelular y adems el paciente tiene una
sudoracin aumentada, sumado a esto que producto de la anorexia el paciente no ingiere la
cantidad de liquido necesaria. La oliguria, producto de la deshidratacin, provoca una
concentracin de cloruros y compuestos nitrogenados que llevan a un desbalance
electroltico.
Por otro lado, en un estado infeccioso con compromiso general el
requerimiento energtico aumenta en un 5 a 8% producto tambin del efecto pirtico de la
infeccin, esto sumado a la imposibilidad de apertura bucal, hacen que el paciente no este
recibiendo una dieta adecuada en caloras y por lo tanto experimente un dficit nutricional, lo
que es muy importante si se considera todo el gasto energtico que el organismo necesita para
poner en marcha los mecanismos de defensa del organismo. Hay que tener en cuenta que el
paciente puede llegar a necesitar hasta 40 calorias/kilo de peso al dia.
Lo descrito anteriormente nos seala a un paciente que se encuentra cursando una
situacin de Stress Biolgico, que presenta una primera etapa hipometabolica y una segunda
etapa hipermetabolica, y es precisamente por esto que dentro del Tratamiento Mdico se
considera muchas veces que una infeccin del territorio maxilofacial necesite la
hospitalizacin del paciente, ya que como fue descrito este se encuentra en un estado de
desbalance general, y es necesario monitorearlo y tratarlo en un medio intrahospitalario.

I.-Reposo absoluto u Hospitalizacin:

Cundo y por qu hospitalizar un paciente?
Cuando la infeccin que ataca al paciente compromete francamente su estado
general, se hace perentoria la hospitalizacin.
Un paciente con compromiso del estado general franco, se encuentra en un
estado de desequilibrio fisiolgico, sus defensas son bajas, su nutricin es inadecuada,
esta sometido a estress metabolico, etc. Una serie de eventos que en otro medio no
podran tratarse ya que debemos restaurar su equilibrio lo antes posible y combatir la
infeccin agresivamente.

Manejo del Paciente Hospitalizado:

El objetivo del cuidado de estos pacientes es volverlos a la normalidad y para
ello debemos:
- Eliminar o destruir el foco causal de la infeccin (altas dosis de antimicrobianos y
medidas quirrgicas)
- Mejorar el mecanismo de defensa con una activa atencin de las necesidades
fisiolgicas bsicas del paciente.
- Por ltimo es necesario recordar que el manejo de un paciente hospitalizado por
infeccin, es propio de cada paciente y las medidas se tomarn de acuerdo a este
criterio.

Medidas Principales:
Qu medidas debemos tomar y que evaluar frente a nuestro
paciente?
1. Reposo absoluto (hospitalizacin propiamente tal)
2. Exmenes (hematolgicos, antibiograma, glicemia, PCR, orina, etc. Que evalan al
paciente)
3. Nutricin e hidratacin
4. Control del balance electroltico
5. Control de los signos vitales (manejo de va area)
6. Tratamiento Farmacolgico
7. Tratamiento Quirrgico
8. Medidas locales (revulsivos)
9. Otros (interconsultas en caso de pacientes con patologas de base por ejemplo:
diabticos, cardipatas, nefropatas, etc)

II.-Estabilizacin del Paciente Infectado:

En estas dos medidas hay algo que siempre debemos recordar: Ms no significa
mejor. Por ello debemos conocer los parmetros normales y determinar los requeridos
para cada enfermo en particular.

Hidratacin:
Por cada grado que se eleve la temperatura, se pierden diariamente 300 ml de
lquido.
A menudo se necesitan 3 a 4 litros para reemplazar el agua perdida. Los lquidos
pueden ser administrados en varias formas, pero esta administracin debe ser en forma
continua.
En caso de que el paciente presente problemas de ingesta de lquidos por va oral
pueden ser administrados por va parenteral (intravenosa). En este caso utilizaremos
Suero fisiolgico (NaCl al 0,9%) , la cantidad de suero dado en forma continua
depender del grado de deshidratacin del paciente. Generalmente se usa por ejemplo
para un paciente de 70 Kg 2000 cc de suero glucosado al 5%. La administracin es va
endovenosa y en forma continua. En casos graves se lleva un registro de la ingestin y
de la excrecin. (control de la diuresis)
El objetivo principal es suplir la prdida de lquidos que sufre el paciente
producto de su desbalance, la fiebre y sudoracin.

Nutricin:
Producto del estado de hipermetabolismo e infeccin en que se encuentra el
paciente es indispensable instaurar una dieta alimentaria muy equilibrada, donde
recupere la caloras perdidas y las protenas y vitaminas necesarias para mejorar sus
condiciones de defensa y reparacin.
Por cada grado de fiebre que aumenta, el requerimiento diario de caloras
aumenta en un 5 a 8%. Por lo tanto es necesario establecer un adecuado rgimen
proteico (aumentando 2 grs por Kg/peso corporal) y calrico (subiendo hasta un 50% de
lo normal)
La alimentacin puede ser en forma de lquidos o alimentos blandos. El caso de
pacientes con impedimento de ingestin por va oral (lesiones intraorales, trismus y
disfagia) se puede utilizar una sonda nasogstrica, la que nos da una va natural de
alimentacin que es la ideal para asi mantener en funcion a los enterocitos.
La va parenteral por fleboclisis en cambio, slo se emplea para aumentar
rpidamente la volemia en casos agudos o para pacientes con problemas peitoneales o
digestivos (ej: leo paraltico).

Se utilizan entonces soluciones glucosadas al 5 y 10% (la mas usada es al 5%)

Se utiliza lo necesario para suplir el gasto energtico basal.
Tambin se usan preparados de lpidos en soluciones al 10 y 20%. (Glucosa y
lpidos se usan principalmente para reponer las caloras perdidas y suplir las necesidades
metabolicas elevadas)
Los aminocidos son administrados en gramos en forma de preparados junto con
los glucosados. A veces tambin se utilizan complejos vitamnicos (esto es
principalmente para fortalecer la respuesta defensiva).

Control del Balance electroltico:

En caso de acidosis metablica grave (pH arterial menor a 7.2) a veces se
administra bicarbonato. Es importante controlar la infeccin subyacente para controlar
la acidosis. En estas 7ituaciones para tratar este desbalance se realiza un examen de
medicin de electrolitos plasmticos.

Control de los signos vitales:

El paciente debe ser constantemente evaluado (presin arterial, pulso,
respiracin, temperatura).
En casos de hipoxemia, hipercapnia o insuficiencia respiratoria progresiva
(productos del compromiso de la va area), esta indica una asistencia respiratoria
especifica. Generalmente se utiliza la intubacin para garantizar una oxigenacin
adecuada (Traqueotomia). En caso extremo donde se vea dificultado el aporte de
oxgeno debido a una baja concentracin de hemoglobina (< 8 a 10 g/dl) esta indicada la
transfusin de sangre y hemates.

Tratamientos farmacolgico:
Los antimicrobianos a diferencia de los tratamientos comunes, son
administrados por goteo intravenoso para lograr niveles teraputicos altos prontamente
y mantenerlos durante la fase aguda.
Los niveles teraputicos usados tambin son mas altos y la eleccin o
combinacin de distintos antibiticos depender del agente causal del cuadro infeccioso
en cuestin.
Los AINES tambin son utilizados por va endovenosa.
En pacientes ambulatorios se administran por via intra muscular.

Otros:
Es importante junto con la evaluacin general del paciente, conocer las
patologas de base que este pueda padecer ( ya que no es lo mismo nutrir a un paciente
diabtico que a uno normal) para establecer un manejo adecuado.

Exmenes Diagnsticos de Laboratorio en el

Infectado

Paciente

El diagnstico de la etiologa de los procesos infecciosos debe basarse tanto en

la clnica como en exmenes complementarios de laboratorio; este proceso se realiza
mientras el paciente se encuentra hospitalizado, al ingresar y luego como control,
dependiendo de cada caso.
Para el diagnstico de laboratorio se debe demostrar la presencia de microorganismos
(bacterias, virus, hongos o parsitos) en los tejidos, fluidos o excretas del husped.
Tradicionalmente, la deteccin de los agentes patgenos se apoyaba en el hallazgo de
stos, mediante muestras clnicas estudiadas con microscopa o en el crecimiento de los
microorganismos en el laboratorio. La identificacin se basaba bsicamente en la presencia
del microorganismo patgeno causal, como los perfiles de fermentacin de las bacterias.
Estas tcnicas son fidedignas pero generalmente muy lentas. Actualmente se han
desarrollado estrategias para la deteccin de agentes patgenos por medio de seales
biolgicas no visuales como son los componentes estructurales de las bacterias, antgenos
especficos, productos finales del metabolismo, toxinas y secuencias de base exclusivas de
ADN o ARN. Esta metodologa emplea principalmente sistemas computarizados con
ordenadores que son econmicos pero de cierta complejidad.
Dentro de los exmenes utilizados se encuentran:
1.- Examen Microscpico
2.- Cultivos y Antibiograma
Estos dos destinados a la deteccin de los microorganismos causales.
3.-Pruebas hematolgicas:
I) Hemograma
II) Velocidad de Sedimentacin Globular (VCG)
III) Protena C Reactiva (PCR)
4.- Pruebas inmunolgicas
5.- Examen de orina
Destinadas a la evaluacin del estado general del paciente.

1.-Exmen Microscpico
Este examen nos otorga una informacin diagnstica til, de gran valor predictivo y
rpida (horas e incluso minutos) ms an en conjunto con la aplicacin de tinciones para
lograr un mejor reconocimiento de la forma, tamao y caractersticas de tincin gram del
microorganismo y as lograr una clasificacin de ste, permitiendo el inicio temprano del
tratamiento.

Preparaciones Hmedas: se utilizan cuando se requieren muestras vivas como en el caso

del Treponema pallidum.

Frotis: se usan para la identificacin de bacterias, virus y clulas tisulares normales e

inflamatorias.

TINCIN GRAM:
Gram +

pared gruesa de peptidoglicn que absorbe el metilvioleta

Gram -

membrana que se disuelve ante alcohol-acetona y pierde el metilvioleta por

lo que se logra teir con fucsina.

Esta tincin permite reconocer microorganismos que frecuentemente no se desarrollan

en cultivo y adems logra teir las clulas tisulares, lo cual permite evaluar la respuesta
inflamatoria del paciente y, en las muestras de esputo particularmente, se logran identificar
bacterias y polimorfonucleares neutrfilos (PMNn).
Existe un alto porcentaje de concordancia entre este tipo de estudios y los cultivos
realizados posteriormente.

2.- Cultivos
Logran el aislamiento, en este caso, de patgenos bacterianos y su desarrollo in vitro.
Medios de cultivo:

Agar: componente no metabolizado por bacterias, al cual se le agregan nutrientes e

inhibidores de otros M.O. Este medio logra un gran desarrollo bacteriano.

Caldos de cultivo: para la aislacin de anaerobios, posteriormente traspasados a un

medio de agar, para determinar su patogenicidad.

Tanto el medio de cultivo como el medio de transporte de los M.O son adecuados al
patgeno sospechado.
El cultivo es innecesario en infecciones leves y moderadas por estreptococos y
anaerobios sensibles a la penicilina. Este tipo de microorganismos se presenta en abscesos
dentoalveolares, periodontales, pericoronaritis, los cuales, dependiendo del grado de
compromiso del estado general pueden incluso resolverse con medidas quirrgicas
odontolgicas. Sin embargo, en infecciones mayores, donde los microorganismos causales no
son claramente identificables, es necesario realizar un estudio microbiolgico y precisar su
sensibilidad a los antibiticos, sin olvidar que siempre se administra un tratamiento emprico,
el cual se puede cambiar o mantener segn los resultados del examen.

Antibiograma
Una de las principales responsabilidades de un laboratorio clnico es descubrir los
principales agentes antimicrobianos capaces de inhibir a un determinado patgeno aislado.
Para ello, se utilizan dos mtodos. El primero consiste en una tcnica cualitativa que
permite clasificar los resultados obtenidos en sensibles, resistentes o intermedios. El mtodo
se puede hacer colocando discos de papel impregnados de antibiticos en una superficie de
agar donde se ha inoculado la cepa bacteriana cuya sensibilidad se investiga ( mtodo del
disco/ difusin en agar de Kirby-Bauer), o usando tubos que contienen caldo y una serie de
concentraciones del antibitico (mtodo del punto lmite).
El segundo consiste en inocular la cepa bacteriana de prueba en una serie de tubos
con caldo o en placas de agar con concentraciones crecientes de antibitico. La menor
concentracin de antibitico que inhibe el crecimiento bacteriano en este sistema se conoce
como concentracin inhibitoria mnima (CIM). Si vuelven a cultivarse los tubos donde no
hubo crecimiento se determinar la concentracin mnima del antibitico necesaria para
matar al inculo inicial. Esto se llama concentracin bactericida mnima (CBM).

Principios de la Identificacin de Microorganismos

I)

Indicaciones para realizar un cultivo: (siempre que sea posible)

Infecciones severas de espacios cervicofaciales con compromiso franco de las
defensas, infecciones de las glndulas salivales y osteomielitis.
Administracin de antibioterapia de dos o ms das sin respuesta positiva del
paciente
Infecciones de heridas postoperatorias importantes
Infecciones recurrentes

II)

Se debe realizar un cultivo previo a la instauracin de la terapia antimicrobiana

(solo si es posible), ya que los antibiticos pueden suprimir algunos
microorganismos patgenos e indicar una identificacin alterada. Idealmente, si
la infeccin es resistente a los antibiticos empricos, deberan descontinuarse
dos o tres das antes del cultivo definitivo.

III)

Es importante obtener la muestra en el lugar ms adecuado. El material

purulento se obtiene generalmente a travs de una fstula o en la zona de mayor
fluctuacin del proceso.

IV)

Se debe preparar la zona con un antisptico como la povidona yodada para

eliminar la contaminacin de la flora normal tanto en piel como en mucosa.

V)

La obtencin de la muestra se hace mediante la aspiracin con jeringa y aguja 18

G. Un dimetro ms pequeo no est indicado debido a la consistencia de la pus.
Si en la zona existiera drenaje, la muestra se puede tomar mediante un tubo de
ensayo y trulas de algodn o gasa estriles. Adems, pueden ser enviados
pequeos trozos de tejido al laboratorio si se ha hecho una exploracin
quirrgica.

VI)

El siguiente paso consiste en transportar inmediatamente la muestra.

Tericamente el tiempo mximo es de 10 a 20 minutos, sacando el aire de la
jeringa y sellarla inmediatamente. Por otro lado, existen tubos especiales con
CO2 para el transporte de anaerobios.

VII)

Entregar la informacin al laboratorio acerca de la naturaleza de la infeccin,

sitio, caractersticas, e indicar si se requiere de un cultivo anaerobio.

VIII) Una vez obtenida la muestra se inicia el tratamiento emprico.

IX)

Cambiar el tratamiento antibitico si el paciente no ha respondido

favorablemente a la terapia emprica, segn los resultados del cultivo.

3.- Pruebas Hematolgicas

No todas son especficas pero nos dan informacin principalmente en cuanto a:
Respuesta inflamatoria
Respuesta a la terapia
I)

Hemograma:

Relacin cuantitativa y cualitativa de los hemates sanguneos.

El hemograma estudia la cifra total de los leucocitos por mm3 y el recuento
porcentual (frmula leucocitaria) de sus distintos tipos.
Valores Normales

Hematocrito

Hombre: 47 +- 7
Mujer: 42 +- 5

Hemoglobina

Hombre: 14 18 gr/100ml
Mujer: 12 16gr/100ml

Volumen Corpuscular Medio

85/100u3

Recuento de Glbulos Rojos

Hombre: 4,2 5,4 x 10 cel./mm3

Mujer: 36 5 x 10 cel./mm3

Recuento de clulas Blancas

PMN: 40 75%
Linfocitos: 15 45%
Eosinfilos: 1 6%
Basfilos: 0 2%
Monocitos: 1 10%
* Plaquetas: 145 375 x 10 mm3

En un paciente que presenta un proceso inflamatorio desencadenado por un proceso

infeccioso, se pueden apreciar alteraciones en el hemograma tales como:
Aumento de la velocidad de sedimentacin (VSG)
Leucocitosis (aumento del nmero de glbulos blancos) ante estados infecciosos
asciende a 4.500-11.000 /mm3. Por otro lado, el nmero y la frmula leucocitaria
vara en los distintos estadios infecciosos, aumentando los neutrfilos, por ejemplo,
durante la infeccin aguda, acompaada de una disminucin de linfocitos y aumento
del n total de leucocitos. El recuento diferencial puede variar incluso ante un n
normal de leucocitos. Suelen aparecer en la circulacin formas inmaduras de
leucocitos lo que se conoce como desviacin a la izquierda debido al aumento de la
fagocitosis. Sin embargo existen enfermedades de causa bacteriana en las que se
produce leucopenia (disminucin en el nmero de glbulos blancos).
Alteraciones variables de los lquidos plasmticos
Balance nitrogenado negativo
Presencia o aumento en el plasma de protenas de fase aguda
II)

Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG)

La VSG corresponde a la velocidad de cada de los eritrocitos del plasma. Esta prueba
se lleva a cabo mediante una muestra de sangre anticoagulada que se deposita en un tubo de
ensayo. Los hemates sedimentan progresivamente, separndose del plasma. Al cabo de la
primera y segunda hora se mide la altura de plasma libre de hemates.
Valores normales luego de una hora:
Hombre:
Mujer:

1 9 mm
3 12 mm

Valores patolgicos:
Ligera:
Moderada:
Intensa:
Extraordinariamente acelerada:

hasta 30 (ej: gripe, anginas, sarampin, etc.)

30 50 (ej: escarlatina, fiebre recurrente, difteria, etc.)
50 100
(ej: fiebre reumtica, pleuritis exudativa,
ms de 100
inflamacin de las serosas, etc.)

Existen cambios fisiolgicos del VSG, ya que se ve aumentado durante el embarazo

( desde el segundo o tercer mes y en el puerperio), en la vejez, en lactantes y ante baos
excesivamente calientes.
La VSG est elevada en los estados inflamatorios agudos que alteran las protenas
plasmticas como el fibringeno, el cual aumenta 12 a 24 hrs luego de iniciada la inflamacin
aguda, facilitando as la coagulacin de los hemates.

Su valor diagnstico se basa en los siguientes principios:

Signo objetivo:

a) organicidad: lesin o dao somtico

b) actividad: agudizacin y viveza de la reaccin orgnica
c) generalizacin: comunicacin con el torrente circulatorio de un proceso de enfermedad.

Indice de intensidad de un proceso patolgico:

Depende de la destruccin focal, la magnitud del foco patolgico y del grado de

comunicacin o encapsulacin con respecto a la sangre circulante.
Otros datos de valor diagnstico se pueden observar en la columna de plasma del tubo
de ensayo. Su color puede variar indicando hiperbilirrubinemia, que an no se manifiesta
con ictericia, su apariencia turbia lechosa seala una hiperlipidemia, la zona de transicin
aparece difuminada ante el aumento de reticulocitos.
Desventajas:
Este test presenta ciertas limitaciones entre las cuales est su inespecificidad, ya que
gran nmero de las enfermedades orgnicas tienen valores similares de VSG y adems, una
VSG normal no necesariamente indica la salud del paciente.
Los cambios en los valores de la VSG tardan en aparecer y desaparecer, lo que ha sido
llamado ley del retardo.
Por otro lado una VSG muy acelerada puede indicar tanto una inmensa reaccin
exudativa, como anergia con gran destruccin.
III) Protena C Reactiva (PCR)
El nombre de esta betagolbulina se debe a que precipita junto al polisacarido C
que se encuentra en la cpsula de los neumococos.
La protena C reactiva se encuentra normalmente en bajas cantidades en el suero
pero se ve aumentada en la circulacin durante la inflamacin aguda o destruccin de
tejidos, 4 a 6 horas luego de iniciada la inflamacin y baja rpidamente al resolverse. Se
une a diferentes productos microbianos, disminuyendo su toxicidad por lo que se
considera un mecanismo inespecfico y rpido que es capaz de actuar en forma previa a
la respuesta inmune especfica.
La PCR se une slo a membranas de clulas muertas o daadas, activando al
complemento facilitando la fagocitosis de detritus y al reparacin, Por otro lado, se une

a desechos txicos que salen a la circulacin favoreciendo su remocin por el sistema

retculo-endotelial.
Las funciones de la PCR le dan un carcter protector y amplificador del proceso
inflamatorio (por activacin del complemento).
Valores extremos, por sobre los 100 mg/H indican siempre infeccin bacteriana.
Es de gran utilidad en la prctica clnica para monitoriar el efecto del tratamiento
pudiendo detectar en forma temprana las complicaciones post-operatorias o infecciones
interferentes.
La PCR desaparece completamente ante corticoides o antibiticos.

4.- Pruebas Inmunolgicas:

Las pruebas inmunolgicas constituyen un mtodo indirecto de deteccin de M.O
patgenos antignicos, mediante la adicin de antgenos especficos en el suero del paciente
logrando as una reaccin antgeno - anticuerpo, o la deteccin de patgenos liberadores de
toxinas, mediante anti-toxinas aadidas al suero.
La deteccin de anticuerpos no necesariamente indicar la presencia de una infeccin
activa sino tambin de antiguas infecciones o inmunizaciones. A partir de esta base, podemos
establecer que estas pruebas deben ser evaluadas a lo largo de un periodo.
La presencia de IgM es mxima durante la infeccin activa y disminuye durante la
convalecencia, en la que predomina la IgG, que dura ms tiempo. Una muestra de sangre
tomada durante la infeccin activa se compara con otra tomada 2 a 3 semanas despus. El
aumento de 4 veces el ttulo de anticuerpos durante la convalecencia indica que hay una
infeccin concurrente.

Pruebas de Aglutinacin: demuestran la capacidad de combinacin antgeno-anticuerpo,

observable en un tubo de ensayo o portaobjeto. Se combinan distintas diluciones de suero
del husped con cantidades de antgeno constantes. La dilucin ms elevada que aun
muestre aglutinacin es el ttulo de aglutinacin. Presenta mayor valor diagnstico una
elevacin del ttulo entre el suero de la fase aguda y la de convalecencia, que slo un
ttulo.

Fijacin del Complemento: estas protenas sricas que participan de la reaccin Ag-Ac
en acciones como la lisis del antgeno, pueden ser fijadas en una reaccin Ag-Ac, dando
como resultado la inviabilidad del complemento en las futuras reacciones. La fijacin del
complemento (FC) se realiza en varios pasos, basados en el siguiente principio. Se aade
una cantidad fija de complemento al suero y luego hemates de oveja de accin
antignica. Ocurrir una lisis de cualquier complemento que no est fijado, indicando que
el suero carece de Ag o de Ac. Los resultados se dan en ttulos, siendo el ttulo FC la
dilucin de suero que fija completamente al complemento ( y diluciones ms altas de
mayor ttulo de Ac).

5.- Examen de orina

El examen de orina es un examen de rutina para la evaluacin de un paciente
hospitalizado. En cuanto a las infecciones maxilofaciales, debemos detenernos en la
informacin que nos entrega en cuanto a la posible disminucin del volumen de orina debido
a la deshidratacin del paciente y evaluar el clearence de Creatinina, protena plasmtica que
se ve disminuda en procesos infecciosos.
La orina que hay en la vejiga es normalmente estril, no obstante existen varios
microorganismos que habitan en la porcin distal del tracto urinario.
La tcnica de eleccin es la miccin directa, cuya muestra se recoge en un recipiente
estril. La mejor muestra es la primera orina matutina. Cuando no es posible obtener la
muestra por medio de la tcnica de miccin directa se debe tomar mediante cateterismo en
condiciones rigurosas de asepsia. En nios se recoge la muestra en una bolsa de plstico
estril que se adhiere a los genitales.

Microbiologa de las infecciones odontognicas

Las bacterias que causan infecciones odontognicas son parte de la flora oral
normal; esto incluye a las flora de la placa, a la que se encuentra en la superficie de la
mucosa y en el crvice .
Ellas son principalmente cocos aerbicos gram +, cocos anaerbicos gram + y
bacilos anaerbicos gram -. Estas bacterias causan una variedad de enfermedades
comunes, como caries, gingivitis y periodontitis.
Cuando estas bacterias tienen acceso a tejidos profundos, a travs de necrosis pulpar, o
saco periodontal profundo, ellas causan infecciones odontognicas.
Muchos estudios microbiolgicos han demostrado la composicin de stas
infecciones. Es importante considerar que la mayora de stas infecciones son causadas
por mltiples bacterias. La naturaleza polimicrobiana de stas infecciones hace
importante que el clnico entienda la variedad de bacterias que comnmente causan la
infeccin. En la mayora de los casos el laboratorio puede identificar un promedio de 5
especies bacterianas. No es usual encontrar unas 8 diferentes especies en una
determinada infeccin, en raras ocasiones una nica especie puede ser aislada.
Otro factor importante es la caracterstica aerbica-anaerbica de las infecciones
odontognicas, ya que la flora oral es una combinacin de bacterias aerbicas y
anaerbicas, por lo tanto no es sorpresivo encontrar ambos tipos en un proceso
infeccioso.
Las infecciones causadas por bacterias aerbicas exclusivamente corresponde a
un 5 % del total. Y aquellas causadas slo por anaerbicas, alcanza un 35%. Por lo tanto
un 60% de las infecciones odontognicas tiene un componente mixto.
Las bacterias aerbicas que causan infecciones odontognicas consisten en
varias especies, los ms comunes son los estreptococos, que incluyen acerca del 70 %
de las especies aerbicas que causan infecciones odontognicas. Staphylococos son
encontrados en el 5% de las infecciones, y una serie de otras bacterias contribuyen al
1% o menos. Raramente encontramos Streptococcus del grupo D, Neisseria spp.,
Corynebacterium spp. Y Haemophilus spp.
Otro germen aerobio importante de destacar es el estafilococo dorado. Este
germen es muy poco frecuente como fuente de infeccin a partir de la flora oral, sin
embargo, adquiere predominancia cuando la puerta de entrada de la infeccin es
drmica.
Las bacterias anaerbicas que causan infecciones odontognicas incluyen una
gran variedad de especies, con dos grupos predominantes. Los cocos gram + que
constituyen un tercio de las infecciones, stos cocos son Streptococcus y
Peptostreptococcus.
Los bacilos gram + Eubacterium y Lactobacillus son los ms comnmente
encontrados en este grupo.

Los bacilos gram son cultivados en alrededor de la mitad de las infecciones. La

Prevotella y la Porphyromonas constituyen un 75% de ellos, y Fusobacterium un 25%.
Dentro de los anaerbicos juegan un importante rol patolgico los cocos gram +
y los bacilos gram - ; los cocos gram - y los bacilos gram + tienen un pequeo o nulo rol
en la etiologa de las infecciones, sin embargo, pueden instalarse como oportunistas.
Luego de una inoculacin en los tejidos profundos, los organismos ms
invasivos, de alta virulencia ( aerbicos Streptococcus spp.), comienzan el proceso
infeccioso, iniciando una infeccin tipo celulitis. Las bacterias anaerbicas crecern, y
el potencial reduccin-oxidacin es disminuido, por el desarrollo de bacterias aerbicas,
con lo que los anaerbicos llegaran a ser ms prominentes.
En la infeccin crnica, en estado de absceso, predominan los anaerbicos, y
eventualmente constituyen la nica causa. Por eso los abscesos seran caracterizados
como infecciones anaerbicas.
Infecciones tempranas aparecen inicialmente como celulitis y pueden
caracterizarse como una infeccin aerbica streptoccica.

Etiologa de las infecciones odontognicas:

Tipo flora
Slo aerbios
Slo anaerbios
Mixta

N pacientes
28
133
243

%
7
33
60

Microorganismos causantes de infecciones odontognicas:

Microorganismos

AEROBIOS
Gram + cocos
Streptococcus spp.

Porcentaje (%)
25
85
90
2
6
2

Streptococcus grupo D spp

Staphylococcus spp.
Eikenella spp.
Gram cocos (Neiseria spp.)
Gram + bacilos ( Corynebacterium spp.)
Gram bacilos ( Haemophylus spp.)

Otros
ANAEROBIOS
Gram + cocos
Streptococcus spp.
Peptostreptococcus spp.
Gram cocos ( Veillonella spp.)

Gram + bacilos

2
3
6
4
75
30
33
65
4
14

Eubacterium spp.
Lactobacillus spp.
Actinomyces spp.
Clostridia spp.

Gram bacilos
Bacteroides spp.
Fusobacterium spp.

Otros

50
75
25
6

En las infecciones por anaerobios existen algunas caractersticas clnica y de

laboratorio que orientan al clnico a hacer un diagnstico:
1) Cuando en la infeccin se percibe un material purulento, maloliente.
2) Infeccin en la proximidad de una superficie mucosa.
3) Formacin de abscesos.
4) Existencia de tejido necrtico.
5) Produccin de gas en los tejidos o supuracin (crepitacin).
6) Infeccin asociada a procesos malignos o que conducen a la destruccin tisular.
7) Tratamiento antibitico previo especialmente con aminoglucsidos.
8) Infecciones ocasionadas por mordeduras de seres humanos o animales.
9) Cuando el examen directo generalmente muestra bacterias polimrficas.
10) Cuando el cultivo despus de las 24-48 hrs. Resulta negativo, ya que al tener
pequeos requerimientos nutricionales, su crecimiento es lento, con lo que los cultivos
podran mantenerse 5-7 das sin que salga positivo.

Factores que predisponen a la infeccion por anaerobios

En general son situaciones en que el organismo humano presenta una resistencia
disminuda a un estado patolgico, las infecciones por anaerobios pueden ser mucho
ms virulentas.
-

neoplasias malignas
diabetes
terapia por corticoesteroides o inmunosupresora
terapia antimicrobiana previa con una droga a la que el microorganismo infecte
(aminoglucsidos)
traumarismos
invasin microbiana de heridas quirrgicas o producidad por arma
interrupcin del flujo sanguneo capilar
quemaduras graves.

Mecanismo de Patogenicidad
1) Los anaerobios tienen una excelente habilidad para sobrevivir en tejidos oxigenados
hasta que las condiciones sean adecuadas para su multiplicacin o invasin.
2) Interaccin con otras especies.
3) La patogenicidad de los gram anaerobios en una infeccin es mejorada por la
presencia previa de gram + aerobios. Posteriormente, la infeccin tiende a tener ms
anaerobios estrictos.
4) Capacidad de producir variadas enzimas que daas a los distintos componentes
tisulares del husped.
5) Actividad proteoltica que degrada protenas antiinflamatorias y factores del
complemento C3 y C5, inmunoglobulinas Ay G y colgeno (bacteroides y
fusobacterium).
6) Capacidad de resistencia de algunos anaerobios; algunas bacterias inhiben la
quimiotaxis y son txicos a los leucocitos, otros poseen una cpsula que los protege
de la actividad fagocitaria (bacteroides y fusobacterias).
7) La patogenicidad de los estreptococos se basa en la habilidad de adherirse a clulas
epiteliales, difundir a travs de los tejidos, produccin de enzimas como la
hialuronidasa, estreptokinasa, proteoltica y difosfopiridn nucleotidasa.
8) La patogenicidad de los estafilococos consiste en su capacidad de multiplicarse y
diseminarse en los tejidos, produccin de diversas sustancias extracelulares como:
exotoxinas, leucocidina y coagulasa, que convierte el fibringeno a fibrina
resultando en una infeccin ms localizada y que produce pus. Produccin de lactamasa, que rompe el anillo -lactmico de las penicilinas, esto como resultado
del uso de antibiticos.

III.-Terapia Farmacolgica I: Antibioterapia

La eleccin y prescripcin adecuada de antibiticos debe ser realizada
cuidadosamente, cuando todos los factores sean evaluados, ya que contamos con una
variedad de aprox. 70 antibiticos. stos pueden no ser usados, usarse antibiticos de
amplio espectro, o combinaciones de stos.
Los antibiticos son usados como un complemento a las defensas del husped.
Hay que destacar reacciones de hipersensibilidad que, aunque infrecuente, sobre todo en
relacin a la penicilina.
Segundo, las reacciones adversas al medicamento (RAM) que pueden ir desde
una nusea, hasta una anemia aplsica.
Tercero, en algunos puede existir riesgos de superinfeccin producida por
desequilibrios en la ecologa microbiana de la flora normal de piel o mucosas.
Finalmente el desarrollo de resistencias antimicrobiana
Es concepto errado que todas las infecciones, por definicin, requieren
antibioterapia.
Hay algunos casos que no requieren de ella y, es ms, estn contraindicados; para
ello se consideran 3 factores:
1) Seriedad de la infeccin en el momento de la consulta: si la infeccin tiene un
aumento de volumen moderado, ha progresado rpidamente, o es una celulitis
difusa, la evidencia indicara el uso de antibiticos y tratamiento quirrgico.
2) Dudas de que un adecuado tratamiento quirrgico pueda alcanzarse: en algunos
casos la extraccin puede resultar en una rpida resolucin de la infeccin; pero en
otros la extraccin no es posible; la antibioterapia es importante para controlar la
infeccin en estos casos.
3) Estado defensivo del paciente: pacientes jvenes, saludables, pueden necesitar
menos terapia antibitica que un paciente con alguna disminucin de sus defensas,
que ante infecciones menores requiere una vigorosa antibioterapia.

Indicaciones para el uso de Antibiticos:

La primera y ms comn indicacin es una infeccin de comienzo agudo, con
aumento de volumen difuso y dolor moderado a severo. Esto corresponde usualmente a
una celulitis, que con apropiada antibioterapia y eliminacin de la causa dental, su
resolucin rpida es esperable.
La segunda indicacin es casi cualquier tipo de infeccin en un paciente
mdicamente comprometido, independiente de la severidad de la infeccin.
La tercera indicacin para antibioterapia es una infeccin que ha progresado,
involucrando espacios faciales extraorales; en este caso la infeccin es suficientemente
agresiva para invadir, indicando que las defensas son inadecuadas para contener la
infeccin.
La cuarta indicacin es severa pericoronaritis, con T superiores a 100F,
trismus y aumento de volumen facial.
La quinta indicacin, fracturas abiertas del complejo maxilo facial.
La sexta indicacin es en heridas quirrgicas o traumticas profundas
contaminadas o infectadas.
Otra indicacin es en infecciones odontolgicas y ciruga bucal en pacientes en
radioterapia, especialmente de mandbula, por el riesgo de osteoradionecrosis.
Finalmente pacientes con osteomelitis requieren antibiticos ms tratamiento
quirrgico, para resolver en cuadro.
Basados en los mismos criterios, existen casos en los que la antibioterapia no
est indicada o est contraindicada, estos casos son:
El primer caso es un menor, crnico y bien localizado absceso, el cual con
drenaje y tratamiento del diente causal, resulta en una rpida resolucin.(asumiendo un
paciente sin compromiso mdico ni bajas defensas).
El segundo es un absceso vestibular muy bien localizado, con pequeo o nulo
aumento de volumen facial; en estos casos el diente puede ser trepanado, realizar
endodoncia y drenaje del absceso, lo que resuelve el caso en la mayora de los
pacientes.
El tercero es una ostetis localizada o alveolitis seca , cuyo tratamiento es
paliativo, no es tratado como una infeccin.
El cuarto corresponde a pacientes que tienen una pericoronaritis leve, con poco
edema gingival y poco dolor; esto no requiere antibiticos, irrigacin con perxido de
hidrgeno o clorhexidina puede resolverlo.
En resumen, los antibiticos deben ser usados cuando hay una clara evidencia de
invasin bacteriana, que las propias defensas no son capaces de paliar. Pacientes que

estn imposibilitados de defenderse ellos mismos de la agresin, y es difcil realizar un

correcto tratamiento quirrgico. Pacientes con pulpitis inflamatoria, pueden tener dolor
severo pero este resulta de la reaccin inflamatoria local de la pulpa, no de infeccin
bacteriana, por lo tanto, no requieren terapia antimicrobiana.

Uso rutinario de la Terapia Emprica:

Infecciones odontognicas son causadas por un grupo altamente predecible de
microorganismos, adems la sensibilidad antibitica de ellos es bien conocido.
El uso de cultivos y test de sensibilidad no es necesario para infecciones
odontognicas de rutina. Las bacterias que causan ms del 90% de las infecciones son
streptococos aerbicos, streptococos anaerbicos, peptostreptococos, prevotella y
fusobacterias.
Como la microbiologa y sensibilidad bacteriana es bien conocida es una terapia
razonable el manejo emprico, esto es dar el antibitico que asumimos es el apropiado.
Se debe tener ciertos criterios para administrar antibiticos empricamente:
-

Debe ser bien definido el sitio y las caractersticas de la infeccin.

Las circunstancias indicadoras de infeccin, as como su puerta de entrada deben ser
bien conocidas.
Se debe conocer perfectamente los microorganismos que ms comnmente causan
las infecciones bucomaxilofaciales.

Los antibiticos que se usan estas infecciones son efectivos tanto para aerobios
como para anaerobios. Tericamente se podra decir que en un primer momento la
actividad antiestreptoccica es ms importante y, a medida que transcurre la infeccin
hacia la formacin del absceso, los antianaerobios seran ms relevantes.
En infecciones leves y moderadas por estreptococos y anaerobios sensibles a la
penicilina se puede suponer en forma terica, siendo innecesario el cultivo. Esto se
presenta en abscesos dentoalveolares, periodontales, pericoronaritis, los cuales,
dependiendo del compromiso del estado general, pueden responder slo con medidas
quirrgico-odontolgicas.
En infecciones mayores en las que no est clara su etiologa, es necesario un estudio
bacteriolgico y precisar su sensibilidad a antibiticos, sin embargo, siempre es bueno
establecer primero una terapia emprica, que posteriormente ser confirmada o
modificada por el resultado del laboratorio.

Antibiticos Usados Empricamente:

Los antibiticos administrados oralmente que son efectivos contra sta flora
incluyen la Penicilina, que usualmente es la droga de eleccin, por su espectro de
accin contra los cocos gram +y la mayora de los anaerobios participantes en estas
infecciones; alternativas para alrgicos son Eritromicina y Clindamicina.
Dosis de Penicilina V:
En infecciones Leve:
- Adulto: 2000000 ui cada 6 horas
- Nios:100000ui por kg/peso 4 dosis al dia
En infecciones severas:
- Adulto:4000000 Uicada 6 hrs / da
- Nios: 200.000 UI kg/peso por da
La Eritromicina, bacteriostatica, tiene esencialmente el mismo espectro que la
penicilina. Es muy eficaz contra el estreptococo, peptoestreptococo y bacteroides, pero
de inferior efectividad para los peptococos y fusobacterias. Muchos anaerobios son
resistentes o desarrollan rpidamente resistencia a ella.
Dosis oral:
- Adulto :500mg cada 6 horas
- Nios:500mg/kg/dia en 4 dosis
La Clindamicina tiene exelente actividad para aerobios y anaerobios, sin embargo
no sera superior en el tratamiento de anaerobios a la penicilina. Se indica en
infecciones por cepas de anaerobios resistentes a esta ltima. Se debe controlar su dosis
por el peligro de provocar colitis pseudomembranosa.
Dosis oral:
- Adulto: 300 mg cada 8 horas
- Nio:10 a 20 mg /kg/dia
Dosis intravenosa:
- 600mg cada 8 horas
Dentro de las Cefalosporinas, Cefadroxilo es necesario un amplio espectro, no son
recomendados en alrgicos a penicilina, ya que tambin pueden serlo a las
cefalosporinas, que en general tienen muy baja actividad contra anaerobios
Dosis:
- Adultos: 2 gr. 1 hora antes de la consulta.
- Nios: 50 mg/kg.

Las Tetraciclinas son otra alternativa usada, aunque alguna formas bacterianas son
resistentes a ellas.
Dosis:
- 250 a 500gr cada 6 a 8 horas
El Metronidazol es muy activo contra anaerobios estrictos gram -, es una de las
mejores alternativas a la penicilina en el tratamiento de las infecciones por - lactamasa
+. Su actividad antiaerobio es casi nula por lo que se debe asociar a penicilina, por lo
tanto se debera reservar slo para cuando se sospeche de anaerobios.
Dosis:
- 500 mg 2 a 3 veces al dia.
El Cloranfenicol es una excelente alternativa asociado a penicilina en infecciones
por anaerobios - lactamasa +. Sin embargo pueden producir algunos efectos txicos
como anemias, agranulocitosis y con menor frecuencia anemia aplstica.
Dosis
No debe sobrepasar los 3 gramos diarios

Indicaciones para cultivo y antibiograma: (siempre que se pueda)

1) Infeccin rpidamente propagada: rpida instalacin y propagacin, el retraso del
conocimiento de las bacterias involucradas puede traer consecuencias desastrosas.
2) infeccin postoperatoria: si un paciente no tena signos de infeccin y luego de una
ciruga a los 3-4 das viene con infeccin, lo ms probable es que sean bacterias
exgenas; su identificacin es crtica para resolver la infeccin.
3) Infeccin que no responde a tratamiento: el clnico debe obtener una muestra para
cultivo o antibiograma.
4) Infeccin recurrente: infeccin inicial resuelta y luego de 2 semanas sanas, vuelve,
hay mayor probabilidad de infeccin causada por bacterias que han desarrollado
resistencia antibitica.
5) Compromiso de las defensas del paciente: bacterias causales relacionadas con
infeccin odontognica , pero por estar deprimidos es mejor identificar precisamente
los microorganismos involucrados para obtener una efectividad mxima.
6) Osteomelitis: indicado frente a este diagnstico.
7) Sospecha de actinomicosis
8) En todos aquellos casos en que se aprecia una desviacin de los patrones normales
bacterianos, requirindose una informacin ms precisa para un adecuado
tratamiento.

Combinacin de terapia Antimicrobiana

El uso simultneo de dos o ms antibiticos deben tener cierta base lgica y se
recomiendan en situaciones bien definidas.
Su seleccin requiere del conocimiento de la eventual interaccin entre los agentes
antimicrobianos. Esta puede provocar consecuencias para los microorganismos y para el
husped puesto que los diferentes antibiticos ejercen acciones distintas sobre los
microorganismos; una droga puede aumentar o inhibir el efecto de otra.

Indicaciones
a) Infecciones severas en las que se desconoce la etiologa especfica, siendo el
objetivo del tratamiento el seleccionar un espectro antibitico para todos los
microorganismos probablemente involucrados.
Una vez establecida, la terapia se mantiene hasta que el resultado la confirme su eficacia
o sea necesario cambiarla.
Las asociaciones ms usadas en las infecciones bucomaxilofaciales sin identificacin de
grmenes especficos son:

Penicilina + Cloxacilina: la penicilina acta sobre gram (+) y anaerobios, la

cloxacilina ampla el espectro antibacteriano de la penicilina para los estafilococos
beta-lactamasa (+).

Las dosis ms usadas son:

Penicilina sdica (2.000.000 U.I. intramuscular) + cloxacilina (1gr) cada 6 hrs.
Penicilina sdica (mbolo de 5.000.000 U.I.) + cloxacilina (2gr) cad 4 a 6 hrs.

Penicilina + Cloxacilina + Gentamicina: cubre el mismo espectro de la combinacin

anterior y la gentamicina lo ampla para grmenes gram (-) (bacilos y enterococos) y
eventuales estafilococos resistentes a la cloxacilina.
Esta combinacin se utiliza en pacientes con infecciones graves que pongan en riesgo
la vida.

Gentamicina (4 a 5 mg/ Kg/da en tres dosis)

Penicilina + Cloranfenicol
Penicilina + Metronidazol

Estas dos ltimas asociaciones se prescriben cuando se sospecha de un anaerobio

productor de beta - lactamasa. El cloranfenicol y el metronidazol son excelentes drogas
anti - anaerobias, sin embargo, se prefiere el metronidazol, por la potencialidad txica del
cloranfenicol.

Existen terapias alternativas a esta asociacin, con clindamicina. Esta es una excelente
droga anti-anaerbica pero puede producir colitis pseudomembranosa y resistencia de los
anaerobios, lo cual no se ha observado con cloranfenicol ni metronidazol.
b) Infecciones Polimicrobianas con Conformacin bacteriolgica
Con los resultados del cultivo se decide el o los antibiticos ms adecuados segn los
grmenes presentes.
c) Sinergismo Comprobado frente a un germen en Infecciones estafiloccicas Graves.
La combinacin de cloxacilina ms gentamicina produce una respuesta ms precoz y
eficiente que la cloxacilina a solas.
d) Respuesta al Tratamiento Antibitico
En general, los pacientes no obtienen una respuesta significativa antes de las 24 a 48 hrs.
luego de realizado el tratamiento. Posteriormente pueden producirse signos objetivos como la
disminucin de la temperatura, inflamacin y dolor.
La duracin de la terapia debe ser idealmente hasta que todas las bacterias sean
erradicadas, porque si esto no ocurre, puede haber una recurrencia.
La erradicacin de la infeccin se produce al tercer o cuarto da aproximadamente, desde
que el paciente comenz a estar asintomtico (sin temperatura, sin o con muy poca
inflamacin, sin dolor y sin drenaje.

Uso de Antibiticos de espectro reducido:

Los antibiticos de amplio espectro matan a todas las bacterias susceptibles , por
eso se utilizan las penicilinas que actan sobre estreptococos y bacterias anaerobias,
pero no acta en estafilococos de la piel ni en bacterias gastrointestinales por lo que no
producen resistencia a ese nivel.
Frmacos como las Tetraciclinas son de amplio espectro por lo que actan en
bacterias de la piel y tambin entricas y en bacilos gram por lo que pueden causar
resistencias y desequilibrio en la flora normal.
Por lo que entonces se recomienda el uso de antibiticos de espectro reducido.
Uso de antibiticos con menor ndice de efectos txicos o adversos:
Por lo general los utilizados en odontologa no son txicos pero el clnico debe
saber que:
El 2% a 3% de la poblacin es alrgica a la penicilina.
Eritromicina y clindamicina: casi nada de efectos de alergias en las personas,
pero tienen efectos adversos como nauseas, vmitos, diarrea. Que se pueden evitar
utilizando dosis bajas y con alimentos.

Clindamicina: puede causar colitis Pseudomembranosa, igual que la ampicilina.

Clindamicina y amoxicilina: diarrea.
Cefalosporinas: alergias, que generalmente tambin son alrgicos a penicilina.
Tetraciclina: nauseas, vmitos, fotosensibilidad y fallas en los dientes en edades
tempranas o en gestacin, por la quelacin del calcio que provoca.
Finalmente pueden existir interacciones entre frmacos, como por ejemplo con
los anticonceptivos y se produce por que los antibiticos pueden aumentar la
metabolizacin en el hgado de los anticonceptivos, por que adems modifican la flora
intestinal con lo que modifican la absorcin. Los que interfieren son:
1. Rifampicina
2. Ampicilina
3. Amoxicilina
4. Eritromicina
5. Tetraciclina
Uso en lo posible de antibiticos bactericidas: por que los que son bacteriostticos
requieren que las defensas del organismo estn en buen estado para que finalmente sean
ellas las que maten a las bacterias.
Saber el costo de los antibiticos: ojala prescribrir el antibitico que est al alcance
del paciente.
Los antibiticos se utilizan en aquellas infecciones en las que el drenaje no basta
para acabar con ella, por lo que en las menos graves se sabe sin necesidad de
antibiograma las posibles bacterias, en cambio en las otras es necesario el examen.

Parmetros clnicos para suspender la terapia antibitica EN GENERAL:

1. Desaparicin del sndrome Febril
2. Desaparicin espontnea del drenaje, normalmente contina la terapia 2 a 3 das
despus de la eliminacin del drenaje.
3. Desaparicin del pus o secreciones del apsito.
4. Recuperacin por parte del paciente de sensacin de bienestar: al tercer o 4 da
existe marcada mejora dndose 3 das mas de antimicrobianos.

III.-Terapia farmacolgica II: Control de Fiebre y Dolor

El manejo de la inflamacin y consecutivamente el dolor, puede hacerse
mediante AINE. La eleccin del tipo de AINE, depender del tipo de infeccin que
el paciente presenta, de si ste adems tiene dolor agudo o es asintomtico, y de si
corresponde a un paciente de tipo ambulatorio o hospitalizado.
El ms usado en nuestro medio, para pacientes ambulatorios corresponde a el
Ibuprofeno, cuya dosis es de 400 mg. cada 8 horas.
Para pacientes hospitalizados, la droga puede utilizarse por va endovenosa o
tambin por va oral, y de las caractersticas de la infeccin y de la sintomatologa
acompaante. La fiebre tambin puede controlarse mediante el uso de algunos
antipirticos en el caso de que sta sea muy elevada.

Medidas Locales del tratamiento Mdico

Las medidas locales comprenden
Revulsivos
Aseo de la zona afectada
Proteccin
Revulsivos :
ayudan a localizar la infeccin y provocan efecto analgsico
Dentro de estos tenemos:
1. Agentes trmicos:
Son utilizados para ayudar a las defensas corporales.
El calor hmedo es el utilizado para intra y extra bucal.
Como todos sabemos muy bien el calor produce un efecto local de vasodilatacin, un
aumento en la circulacin, aceleracin de la eliminacin de los productos de
degradacin de los tejidos, y llegada de clulas defensivas y anticuerpos.
El calor se debe aplicar 20 a 30 minutos cada hora.
La piel se puede lubricar con vaselina para no danarla.
A nivel intrabucal se deben hacer enjuagues con solucin fisiolgica caliente una vez
por hora.
2. Oxigeno hiperbrico:
Es utilizada en infecciones por anaerobios, o en el caso de osteomielitis que no
responden al tratamiento convencional.
El paciente es introducido en una cmara hermtica donde respira oxigeno en altas
dosis, (saturacin cercana al 100% y mayor que la atmosfrica) por periodos cortos de
tiempo. Lo que lleva a una mayor concentracin de oxigeno a nivel tisular
(hiperoxigenacin), mayor aporte de oxigeno en aquellas reas isqumicas y a nivel
sanguneo, lo que incrementara la accin bacteriosttica y bactericida a anaerobios,
adems de favorecer la neoformacin de capilares y osteognesis.

Efectos principales:
Hiperoxigenacin:
El aporte de altas concentraciones de oxigeno favorecen en gran medida la
cicatrizacin y la regeneracin de los tejidos debido a que apoyan la falta de oxigeno
provocada por edema, defectos de circulacin etc.
Accin antimicrobiana:
Adems de ejercer una accin directa contra microorganismos anaerobios el
oxigeno proporcionado apoya a loa glbulos blancos en su funcin de defensa y hace
ms efectiva la accin de algunos antibiticos.

Neoformacin de capilares:
El gran aporte de oxigeno favorece la formacin de nuevos vasos sanguneos y
la regeneracin de los ya existentes.
Estos vasos sanguneos son de gran importancia en la reparacin, debido a que
son los que llegan a los tejidos y proveen oxigeno y nutrientes necesarios para que estos
puedan ejercer las funciones de reparacin.
Osteognesis:
Con sta terapia los oteoclastos y osteoblastos son surtidos de todo el oxigeno
necesario para ejercer sus funciones de reparacin sea.
El oxigeno hiperbrico aumenta la presin parcial de oxigeno a nivel arterial
pero no provoca grandes cambios en la presin parcial de oxigeno venosa. Eleva el
oxigeno en los tejidos por un tiempo prolongado, incrementando la tensin de oxigeno
en hueso ,orina y fluido corporal total. Regulariza la deposicin de colgeno.
A nivel del organismo, el oxigeno hiperbrico provoca una vasoconstriccin a nivel
del sistema nervioso central en el momento de la terapia, pero despus de la terapia se
produce una vasodilatacin. Adems incrementa la hemlisis de glbulos rojos viejos y
es un antiagregante plaquetario y reduce el trabajo cardiaco. Disminuye los
requerimientos de insulina, mejora el metabolismo y estimula el complemento. En el
sistema gastrointestinal, disminuye la secrecin de cido gstrico, mejora el vaciamiento
gstrico, incrementa la motilidad intestinal.
3. Rayos infrarojos:
Para infecciones agudas exposicin 10 a 15 minutos varias veces al da y para
infecciones crnicas 30 minutos diarios.
Provoca vasodilatacin, en arteriolas y capilares debido a que produce calor y provoca
un aumento del metabolismo.
4. Ultrasonido:
Favorece la circulacin produce relajacin muscular, reduce el dolor y aumenta la
capacidad regenerativa de los tejidos.
Se puede usar para el tatamiento de prosesos superficiales y de areas reducidas
como focos purulentos en absesos y flegmones,prevencin y tratamiento
en
inflamaciones supuralivas del territorio maxilofacial,y se puede usar en conjunto con
rayos inflarojos para el tratamiento tradicional de flegmones odontognicos.

APNDICE
ADAA y ADAC:
El absceso dentoalveolar es un proceso supurativo agudo o crnico de la regin
periapical dental. Por lo regular surge como resultado de la infeccin que sigue a la
caries que afecta el diente y a la infeccin pulpar , pero se presenta tambin despus de
alguna lesin traumtica de los dientes, dando como resultado la necrosis de la pulpa y
en los casos de irritacin de los tejidos periapicales , ya sea mediante la manipulacin
mecnica o la aplicacin de sustancias qumicas en los procedimientos endodnticos.
Estos abscesos se pueden desarrollar directamente como una periodontitis apical
aguda despus de una pulpitis aguda, pero con ms frecuencia se origina en un rea de
infeccin crnica, con el granuloma periapical.

ADAA:
La sintomatologa mas relevante con respecto al tratamiento es que es una
patologa muy dolorosa y puede tener compromiso del estado general, el cual
generalmente es leve.
El tratamiento en principio es el mismo para cualquier absceso; se debe
establecer el tratamiento Quirrgico.
Dentro del tratamiento Medico, que tiene como propsito aliviar la
sintomatologa puede consistir en el uso de colutorios antispticos, dieta lquida o suave,
descanso, analgsicos . Como antiinflamatorio y analgsico se puede utilizar Ibuprofeno
de 400 mg cada 6 hrs por 3 a 4 das.
Puede que requiera emplear, antibiticos especficos contra el microorganismo,
en el caso de que el individuo este con compromiso general. As, una infeccin de no
ms de tres das de evolucin podra responder a tratamiento con penicilina,
administrando 2.000.000 UI cada 8 hrs (si nos encontramos frente a un paciente
alrgico se puede utilizar Eritromicina de 500mg cada 6 hrs ),mientras que si el proceso
ha sobrepasado los tres das se har conveniente utilizar combinada la penicilina con
otros antibiticos tales como la clindamicina, metronidazol, fluoroquinolonas, cuya
actividad se orienta hacia microorganismos anaerobios.

ADAC:
El absceso periapical crnico, por lo general no da sntomas clnicos, debido a
que esencialmente es un rea leve, bien circunscrita, de supuracin que muestra poca
tendencia a diseminarse a partir de dicha zona. El tratamiento de este consistir
nicamente en un tratamiento quirrgico de drenaje o extraccin de la pieza
comprometida ya que al no haber un compromiso general del paciente la administracin
de soporte medico se vuelve innecesario.
Si el absceso periapical no se trata, puede conducir a serias complicaciones por
la diseminacin de la infeccin. Ests incluyen osteomielitis, celulitis y bacteremia, y la
formacin final de una fstula abierta en la piel o la mucosa bucal. Tambin se ha
informado de trombosis del seno cavernoso

Absceso Subperistico
Este absceso ocurre cuando la coleccin purulenta del absceso dentoalveolar
agudo (ADAA) avanza a travs de los espacios medulares del hueso, bajo las
inserciones musculares, llegando a acumularse bajo el periostio constituyendo asi el
absceso subperistico (ASP). Como el periostio es un tejido inextensible y ricamente
inervado la sintomatologa clnica es muy alarmante, presentndose mayor dolor que en
el ADAA y en forma espontnea.
De no tratarse este evoluciona a absceso Submucoso.
Tratamiento: Una vez hecho el diagnstico debe iniciarse el tratamiento con termoterapia,
y tan pronto como se palpe la fluctuacin debe hacerse incisin y drenaje del
absceso.

El tratamiento antimicrobiano slo se justifica en caso de repercusin sistmica

de la sepsis, cuando aparezca fiebre, toma del estado general, adinamia, postracin,
celulitis y bacteriemia entre otras.
Como en cualquier infeccin es necesario establecer el germen o grmenes
causantes de estos cuadros.

Absceso submucoso
Representa la continuacin del proceso patolgico anterior pero que ahora queda
circunscrito en la mucosa oral.
En la clnica se puede observar menor dolor y edema, el trismus es menos
intenso y el compromiso del estado general es menos evidente.
En este caso la mucosa si se ve afectada y toma un color rojo intenso propio de
la inflamacin aunque en ocasiones tambin puede verse amarillenta por la
transparencia de la mucosa que deja ver a travs de ella el material purulento.
Tratamiento:
Esta indicado el drenaje de la lesin. Para esto se deber realizar una tcnica de
anestesia troncular ya que al haber inflamacin, el ph bajo impedir la accin del
anestsico local con una tcnica infiltrativa.
Esta indicado el uso de AINE.
Tenoxicam
Meloxicam
Ceoxx
Ibuprofeno

20 mg cada 12 hrs
15 mg cada 12 hrs.
25 mg cada 24 hrs.
400 mg cada 8 hrs.

El uso de antibiticos depender de cada caso, en donde el profesional debe evaluar el

estado general del paciente.

Absceso Subcutneo
En este caso el pus sobrepas la mucosa para caer bajo el tejido cutneo.
Este absceso puede perdurar en el tiempo, ya que la sintomatologa baja
ostensiblemente, as como el compromiso del estado general.
Aqu el organismo ha podido circunscribir el proceso infeccioso en un espacio
delimitado, evidencindose una zona inflamada en la piel con aumento de volumen y la
presencia o no de una fstula.
Tratamiento:
Esta indicado el drenaje del pus va cutnea previa desinfeccin. Se debe utilizar
anestesia troncular igual que en el caso anterior.
Esta indicado el Uso de AINES:
Tenoxicam
Meloxicam
Ceoxx
Ibuprofeno

20 mg cada 12 hrs
15 mg cada 12 hrs.
25 mg cada 24 hrs.
400 mg cada 8 hrs.

El uso de antibiticos tambin se deja a criterio del clnico segn cada caso.

Osteomielitis:
Se define literalmente como la inflamacin de la mdula sea, y corresponde
clnicamente a un proceso inflamatorio infeccioso difuso que se inicia en los
espacios medulares del hueso para llegar finalmente al periostio.
Independiente de las circunstancias y de la puerta de entrada de la infeccin, esta
es siempre de origen bacteriano. Aqu entonces radica la principal medida de
tratamiento mdico ya sea para un estado agudo o crnico de la enfermedad.

Tratamiento mdico:
Antes de tratar la enfermedad debemos considerar los siguientes parmetros:
- Flora comnmente involucrada: streptococos gram+ , cocos anaerobios como por
ejemplo Peptostreptococcus spp. , bacilos gram como Fusobacterium y Prevotella, y
en menor grado el Stafilococo Dorado.
- Principal Sintomatologa: diferenciar entre una cuadro agudo y uno crnico para
establecer un tratamiento adecuado.

- Factores predisponentes: considerar el estado general del paciente (nutricin,

patologas sistmicas, enfermedades debilitantes, edad) y el del hueso propiamente tal.
- Ficha clnica: Realizar una correcta anamnesis para conocer el origen del proceso
infeccioso. Consignar los sntomas relatados por el paciente y los signos pesquisados
por nosotros para completar el cuadro y realizar un tratamiento adecuado.
- Exmenes Complementarios: Debemos conocer al enfermo y no la enfermedad
como tal. Por ello podemos solicitar:
-Radiografas (para ver el compromiso seo)
-Cintigrafa sea (para determinar cambios de irrigacin)
-Scanner
-Hemograma (para ver una posible desviacin a la izquierda)
-Antibiograma (para detectar el organismo presente en mayor cantidad y poder
especificar la terapia antibitica)

a) Osteomiltis Aguda:
El objetivo de esta terapia es mejorar las condiciones del husped y reestablecer
su fisiologa. Se usa principalmente:
Antipirticos para el control de la temperatura
Analgsicos para aliviar el dolor y con ello el stress del paciente
Antiinflamatorios para disminuir el aumento de volumen facial y la
inflamacin propiamente tal.
Nutricin administrar una dieta rica en protenas con un suplemento de
complejos vitamnicos. Hidratacin cuando sea necesaria.
En caso de que el paciente atraviese un cuadro severo de Osteomielitis aguda, es
necesario la hospitalizacin del paciente y con ello la administracin endovenosa de
los frmacos, sobre todo de la terapia antibitica.
Duracin del Tratamiento:
No debe ser inferior a los 3 meses ni superior a los 6 meses.
Si la infeccin responde bien, la terapia se continua por 4 semanas
b) Osteomelitis crnica:
Se utilizan los mismos antibiticos que en cuadros agudos, pero por periodos de
tiempo ms prolongados, en dosis ms altas y por va intravenosa.
Si el control de la infeccin es difcil, la terapia debe continuarse por 6 meses.
Es indispensable la hospitalizacin del paciente. Junto con ello la aplicacin de
todas las medidas de soporte bsicas nombradas anteriormente.
El paciente debe permanecer en el hospital por 6 a 18 das (perodo en el cual la
administracin antibitica intravenosa es continua)

I) Tratamiento farmacolgico
Antibioterapia:
- Plan emprico: Aminopenicilina 2 gramos cada 6-8 horas i/v.
Clindamicina 600 mg cada 8 horas i/v.
- Conocido el germen causal y su sensibilidad:
Tratamiento inicial intravenoso por 15 das.
Seguimiento va oral hasta 6 a 8 semanas.

Streptococcus spp. Penicilina G cristalina 20 millones UI / d en 4-6 horas i/v.

Amoxicilina 1 g cada 6 horas v/o o cefuroxime axetil 500750mg c/ 8-12 horas v/o.

S. Pneumoniae Penicilina G cristalina 20 millones UI / d en 4-6 horas i/v. o

Cefalosporinas de 2 - 3 generacin como Cefuroxime (2) 1,5 g c/8 horas i/v o
Ceftazidime (3) 1-2 g c/ 6-8 horas.

H. Influenzae Cefalosporina de 2 o 3 generacin o fluoquinolona 500 mg c/

12 horas.

Anaerobios aminopenicilina 2g c/ 6-8 horas i/v.

Clindamicina 600 mg c/ 8 horas i/v.
Metronidazol 500 mg c/ 8 horas i/v.

Dosis de los antibiticos ms usados y vas de administracin.

Penicilina G cristalina: 2 millones UI/d en 4-6 dosis i/v
1. Aminopenicilina: 2 g c/ 4-6 h i/v
2. Aminopenicilina/IBL: 2 g c/ 6-8 h i/v
3. Cefalosporina de 1 G: 2 g c/4-6 h i/v
4. Cefotaxime: 1-2 g c/6-8 h i/v
5. Ceftriazona: 2 g/d i/v
6. Ceftazidime: 1-2 g c/6-8 h i/v
7. Cefuroxime: 1,5 g c/8 h i/v
8. Cefuroxime-axetil: 500-750 mg c/8-12 h v/o
9. Vancomicina: 1 g c/ 12 h i/v
10. Ciprofloxacina: 400 mg c/12 h i/v o 500-750 mg c/12 h v/o
11. Pefloxacina: 400 mg c/12 h i/v o v/o

12. Clindamicina: 600 mg c/8 h i/v

13. Metronidazol: 500 mg c/8 h i/v
14. Doxiciclina: 100 mg c/ 12 h v/o
15. Rifampicina: 300 mg. c/12 h. v/o
16. Gentamicina: 3-5 mg/k/d i/v en 1 o 2 dosis
17. Amikacina: 500 mg c/8 h i/v

Analgsicos Los ms indicados son los no esteroidales como la aspirina,

paracetamol etc.

II) Tratamiento no farmacolgico.

-

La Termoterapia favorece la circulacin local del antimicrobiano por vasodilatacin,

aumenta la velocidad de intercambio entre la sangre y los tejidos ayudando a la
disminucin de la inflamacin, aumenta el metabolismo hstico y estimula los
reflejos vasomotores.

Complejos vitamnicos (Vitamina C o cido ascrbico, Vitamina B1 o tiamina y

cido nicotnico)

Dieta rica en protenas para la estimulacin del sistema inmunoenzimtico.

Gammaglobulina como sustancia estimulante del sistema inmunolgico.

Oxgeno hiperbrico (forma de terapia que se basa en la inhalacin de oxgeno bajo

presin de dos atmsfera, aumenta la oxigenacin de los tejidos, favoreciendo la
proliferacin de fibroblastos, osteognesis y neoangiognesis, as como una accin
bacteriosttica y bactericida frente a grmenes anaerobios, como consecuencia de
los altos niveles de oxgeno. Este tipo de tratamiento se usa en osteomelitis crnica.

Laserterapia como analgsico, antinflamatorio e inmunomodulador.

III) Tratamiento quirrgico:

Incisin

Drenaje

Fistulectoma

secuestractoma

Flegmn
Tratamiento del flegmn.:
Se deber evaluar la severidad de la infeccin y el compromiso del estado
general del paciente, tambin la existencia o no de factores que desfavorezcan el
pronostico..
Nos aseguraremos de mantener las vas areas permeables, as como tambin se
deber hidratar y nutrir al paciente adecuadamente, y mantenerlo en un ambiente a una
temperatura y humedad adecuada que favorezcan la recuperacin del mismo.
El pus est diseminado entre los tejidos en forma de pequeos microabscesos.
En esta etapa el tratamiento es solamente mdico con antimicrobianos, antipirticos,
analgsicos, reposo, hidratacin y rgimen alimentario rico en protenas, adems de
aplicacin de calor local para hacer confluir estos microabscesos en un absceso
subcutneo, y tratarlo como tal, de manera que la expresin final o terminal de un
flegmn ser un absceso subcutneo. Si persisten las malas condiciones generales o
locales del paciente o la alta agresividad de los grmenes, los procesos pigenos que
hemos descrito pueden difundir en el maxilar superior o inferior.
El tratamiento debe ser activo ya que como clnicos nos podremos encontrar
enfrentados a distintas situaciones que podran llegar a afectar la salud de nuestro
paciente. Los flegmones llegan a comprometer el estado general del paciente por lo que
nuestro tratamiento fundamental tanto, en los pacientes asa1 como en los pacientes con
algn compromiso sistmico.
El clnico podr elegir y combinar entre variadas medidas las cuales las
clasificaremos en:

Medidas no quirrgicas o de apoyo:

Las que se subdividirn entre generales y locales
I) Generales:
- Reposo relativo o absoluto dependiendo de la gravedad.
- Dieta (hipercalrico e hiperproteico)
- Antibioterapia
- Control de la fiebre
- Analgesia
- Hidratacin
Evaluacin del tratamiento: (medicin de los signos clnicos, tomografas, cultivos,
antibiogramas)

II) Locales:
- Higiene en la zona afectada
- Revulsivos locales calor hmedo regional 20-30 minutos cada hora
- Proteccin de la zona afectada a los traumas.

Medidas quirrgicas
-

Tratamiento de la pieza y/o factor causal

Incisin
Drenaje
Vaciamiento