Tesis. Leucocitosis Prequirúrgica Como Factor Predictor de Lesión Intrabdominal en Trauma Penetrante Abdominal

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CIUDAD JUREZ

HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD JUREZ
Tesis de Postgrado para Obtener el Ttulo de Mdico

Especialista en Ciruga General
Ttulo: Leucocitosis pre-quirrgica como factor predictivo de
lesin a rgano intra-abdominal en trauma penetrante
Autor: Juan de Dios Daz-Rosales
Asesora: Dra. Beatriz Daz-Torres
Ciudad Jurez, Chihuahua
Enero 2012
Tabla de Contenidos
1. INTRODUCCIN..................................................................................... 4
2. ANTECEDENTES.................................................................................... 6
2.1 Anatoma ............................................................................................................6
2.2 Trauma Penetrante Abdominal ..........................................................................8
2.3 Balstica..............................................................................................................9
2.4 Trauma Abdominal Contuso.............................................................................11
2.5 Diagnstico ......................................................................................................12
2.5.1 Evaluacin Clnica .....................................................................................12
2.5.2 Estudios de Laboratorio .............................................................................13
2.5.3 Estudios de Imagen ...................................................................................14
2.6 Tratamiento ......................................................................................................15
2.6.1 Manejo Selectivo Conservador ..................................................................15
2.6.2 Manejo Quirrgico ......................................................................................17
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................ 19
4. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO .............................................................. 20
5. PREGUNTA DE INVESTIGACIN ............................................................ 21
6. OBJETIVOS ......................................................................................... 21
6.1 Objetivo General ..............................................................................................21
6.2 Objetivos Especficos .......................................................................................21
7. HIPTESIS .......................................................................................... 22
7.1 Hiptesis nula ...................................................................................................22
7.2 Hiptesis alterna ..............................................................................................22
8. METODOLOGIA.................................................................................... 23
8.1 Anlisis .............................................................................................................24
9. RESULTADOS ...................................................................................... 25
9.1 Caractersticas de los participantes..................................................................25

9.2 Caractersticas de las lesiones .........................................................................26
9.3 Tratamiento inicial ............................................................................................28
9.4 Resultados de laboratorio ................................................................................28
9.5 Lesiones a rganos intra-abdomnales .............................................................29
10. Discusin ........................................................................................... 31
11. Conclusiones ...................................................................................... 35
12. BIBLIOGRAFA ................................................................................... 36
12. BIBLIOGRAFA ................................................................................... 36
14. ANEXOS ............................................................................................ 38
1. INTRODUCCIN
El trauma penetrante abdominal (TPA) es una lesin orgnica producida por la
suma de la accin de un agente externo ms las reacciones locales y generales
que se provocan en el organismo ante dicha agresin.
El trauma es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todas las edades,
pero es ms frecuente en jvenes y adultos en edad productiva. Dentro de todas
las reas que reciben traumatismos, el abdomen ocupa del primer al tercer lugar
como regin del cuerpo ms lesionada, dependiendo el estudio revisado. 1
El trauma es la principal causa de morbilidad y mortalidad en pases en desarrollo,
incluyendo todos los pases de Latinoamrica. En un estudio realizado entre 2001
y 2005 en un hospital de Jamaica, se encontr que 49.7% de las lesiones fueron
por penetracin, y el 15% de las lesiones presentaron lesin a rganos
abdominales con una mortalidad de un 4.2%.2 Mientras que en Mxico el trauma
de abdomen ocupa el tercer lugar en partes del cuerpo lesionadas. La evaluacin
y estabilizacin de estos pacientes es una de las piedras angulares en la medicina
de emergencia. En un estudio realizado en 2005 en el Hospital Central de San
Luis Potos, Mxico, se encontr que la mayora de los lesionados estaban en la
tercera dcada y que las reas ms frecuentemente lesionadas fueron: cuadrantes
superior izquierdo superior e inferior derecho, y epigastrio. La mortalidad reportada
en este estudio fue de 3.9%.3
A nivel internacional, el 90% de las muertes relacionadas a trauma penetrante son
causadas por heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF).4 Los traumatismos
de vsceras y vasos abdominales, no reconocidos o diagnosticados tardamente
continan siendo una causa de muerte previsible.5
A partir del 2008, la violencia en Mxico y en especial en el norte de la repblica
se ha convertido en un problema de salud pblica importante; ocupando las
lesiones abdominales, el tercer lugar en frecuencia de regiones afectadas por
trauma.3
Con el incremento en la violencia nacional, Ciudad Jurez, ha sido una de las ms

afectadas, al superar los ndices de violencia al resto de las ciudades del pas, lo
que ha llevado a ser considerada como la ciudad ms peligrosa del mundo por
tercer ao consecutivo y por encima de Kandahar (Afganistn) y San Pedro de Sula
(Honduras).6
Los sobrevivientes directos (personas ligadas al narcotrfico o a la lucha contra el
mismo) e indirectos (poblacin civil) a la violencia en la ciudad, son atendidos en
alguno de los tres hospitales de mayor concentracin en la localidad: Hospital
General de Ciudad Jurez (HGCJ), y Hospitales Generales de Zona Nm. 6 y 35
del IMSS.
El HGCJ es un centro con especial nfasis en el tratamiento del paciente con
trauma penetrante.7-13 Segn un estudio publicado en el 2009, en esta institucin
las lesiones por arma de fuego y arma blanca ms frecuentes fueron a nivel
abdominal, seguido de trax, extremidades y cabeza-cuello.7
La introduccin de refinados mtodos y procedimientos diagnsticos y de imagen
como son la laparoscopia, la tomografa computada (TC), y el ultrasonido (US), han
contribuido de forma significativa en los nuevos ensayos en el manejo de este tipo
de lesiones,4 sin embargo su manejo contina siendo controversial, ya que
mientras su manejo es conservador en los centros de primer nivel de trauma con
gran xito,4 en otros centros de atencin no se cuenta con mtodos diagnsticos y
de imagen, lo que no hace que su manejo sea basado en otras metodologas de
diagnstico.
En centros de atencin con recursos limitados, el identificar los daos en pacientes
con trauma, continua siendo una tarea difcil, por lo que el contar con un marcador
temprano del dao, podra ayudar al clnico a prevenir complicaciones en el
paciente y mejorar el resultado teraputico.
2. ANTECEDENTES
El trauma es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa en
todas las edades, pero es ms frecuente en jvenes y adultos en edad productiva.
Dentro de todas las reas que reciben traumatismos, el abdomen ocupa el tercer
lugar como regin del cuerpo lesionada. El traumatismo abdominal es una lesin
grave producida por golpes contusos o por heridas penetrantes.
Hasta finales del siglo XIX, el trauma penetrante de abdomen se manej sin
seguridad en sus resultados; y fue hasta la Primera Guerra Mundial y debido a la
alta mortalidad y morbilidad de este tipo de lesiones, que el tratamiento de ellas fue
realizado con ms inters y metodologa, y fue poco despus de estos cambios,
cuando se concluy que, no todas las lesiones penetrantes de abdomen requeran
de ciruga. A partir de la dcada de 1960's, se acept que el manejo del trauma
penetrante de abdomen sin ciruga era posible y exitoso. Sin embargo, y a pesar
de estos adelantos, las lesiones abdominales por arma de fuego continan siendo
tratadas por ciruga exploratoria debido a la alta incidencia de lesiones intraabdominales.14
Las lesiones abdominales por trauma, son urgencias mdicas que si no son
tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte, por lo que
el traumatismo abdominal es reconocido como causa frecuente de discapacidad y
mortalidad, debido a potenciales lesiones anatmicas y funcionales de las vsceras
y tejidos blandos abdominales; incluyendo hgado, intestino, los grandes vasos
sanguneos y mdula espinal.
2.1 Anatoma
El torso se define en rea toraco-abdominal, abdomen, flancos y espalda. A
continuacin se presentan los lmites para cada una de estas reas.
rea toraco-abdominal de los pezones al borde inferior de la 12a Costilla y
lateralmente hasta la lnea axilar anterior.
Abdomen del borde inferior del trax al margen superior de la pelvis y de las
extremidades superiores, y lateralmente hasta la lnea axilar anterior
Flancos el espacio entre las lneas axilares anterior y posterior

Espalda de la punta inferior escapular hasta la cresta iliaca y lateralmente hasta
la lnea axilar posterior
La pared abdominal consiste en huesos y principalmente msculos. Los elementos

seos que la componen son: las vrtebras lumbares y sus discos intervertebrales,
la parte superior de los huesos plvicos, los mrgenes costales de las costillas IX,
XII y el proceso xifoideo.
Los msculos que componen la pared abdominal son posteriores: cuadrado
lumbar, psoas mayor, msculos iliacos; laterales: transverso abdominal, oblicuo
interno y oblicuo externo; y anteriores: los rectos abdominales.
La cavidad abdominal a su vez se divide en 3 regiones: cavidad peritoneal, espacio

retroperitoneal y pelvis.15 Los rganos intra-abdominales, incluyen los slidos (ej,
bazo, hgado) y las vsceras huecas (estomago, intestino delgado, colon, etc.). Los
rganos retro-peritoneales, incluyen; duodeno, pncreas, riones, vejiga, colon
ascendente y descendente, vasos mayores y recto.16 La pelvis incluye el recto,
vasos iliacos y en mujeres los genitales internos.15,16
2.2 Trauma Penetrante Abdominal

El traumatismo penetrante abdominal (TPA) es una lesin orgnica producida por
la suma de la accin de un agente externo a la que se incluyen reacciones locales
y generales que son originadas por el organismo ante dicha agresin. El paciente
con
TPA puede presentar lesiones
en mltiples rganos abdominales y
extrabdominales, por tanto, debe ser considerado como un paciente con

traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la
unidad de urgencias.
Aproximadamente el 90% de las muertes por trauma penetrante abdominal, son
debido a HPAF.4 Otros estudios reportan que las HPAF son la causa ms comn
de TPA (56% a 64 %), seguidas de las ocasionadas por heridas por arma blanca
(HPAB) (23% a 31 %) y por escopeta (4% a 5 %);17 en Mxico se reporta que las
HPAB ocurren en 35% a 54 %, mientras que las HPAF ocurren en un 46% a 60
%;18,19 mientras que en Cuba y Colombia los porcentajes son de 63% a 90 % y
10% a 34%, respectivamente.
La mayora de las heridas penetrantes de abdomen se ubican en el cuadrante

superior izquierdo (28%), seguido por el superior derecho (22%), epigastrio (21%),
cuadrante inferior izquierdo (17%) e inferior derecho (12%).3
Hasta en una cuarta parte (26%) de los pacientes con traumatismo penetrante de
abdomen pueden existir lesiones asociadas las localizaciones ms involucradas
son trax (47% a 68%), zona crneo-facial (17%), extremidades superiores (14%
a 21%), extremidades inferiores (7% a 21%), pelvis (8%), regin perineal (3%),
columna vertebral (2% a 9%), y cuello (1%).3
Los patrones de lesin difieren dependiendo del tipo de arma, las HPAB tienen un
menor grado de morbilidad y mortalidad (debido a la baja transmisin de energa),
con lesiones ms frecuentes en hgado (40%), intestino delgado (30%), diafragma
(20%) y colon (15%). En las HPAF y escopeta se encuentran lesiones mltiples de
intestino delgado (50%), colon (40%), hgado (30%) y estructuras vasculares
(25%).
En el HGCJ, la poblacin ms afectada es del sexo masculino, con una razn de
17:1 y con un predominio en el nivel socio-econmico bajo.7 Las HPAF son las
lesiones ms comunes7 a diferencia de otros centros de trauma nacionales e
internacionales, donde las heridas por arma blanca hasta tres veces mayores.8-10
2.3 Balstica
La balstica es el estudio de la dinmica de los misiles, es decir, de la manera como
viaja una bala a travs del can de un arma de fuego, su trayectoria subsecuente
en el aire y su movimiento final durante y despus de impactar el blanco.15 Es
imperativo conocer los fundamentos de las heridas de bala para poder evaluar las
lesiones, los posibles daos y determinar cul es el mejor tratamiento. Con esto,
tambin se tendrn elementos para evaluar las heridas que ponen en riesgo la vida
del paciente.15
El mecanismo de disparo de un misil es el siguiente: una vez que el cartucho est
dentro de la cama de una arma de fuego, el percusor o martillo del arma golpea el
detonador que produce una chispa que enciende la carga de proyeccin dentro de
la cmara. La ignicin hace que las partculas de la carga de proyeccin se
10
volaticen y se conviertan en gas. Este volumen de gas en expansin incrementa la

energa de proyeccin, transformndola en presin de energa cintica dentro de
la cmara y subsecuentemente vence la inercia del misil, cuya velocidad acelera
al pasar por le estras del can hasta que sale disparado.15
Las HPAF se clasifican generalmente como de baja y alta velocidad.18 Aquellas de
baja velocidad, tiene una velocidad inicial menor de 600 metros por segundo (m/s),
son producidas por pistolas y son las ms comunes en la poblacin civil.18 Las
lesiones de proyectiles de alta velocidad, son aquellas con una velocidad inicial de
ms de 600 metros por segundo, son producidas por armamento militar o de
caza.18
La interaccin proyectil-tejido tiene dos reas bien diferenciadas: cavitacin
permanente y temporal.18 Las lesiones por proyectiles de baja velocidad, tienen un
dao directamente relacionado a un rea en proporcin al tamao del proyectil,
mientras que aquellas lesiones de alta velocidad la cavitacin o expansin lateral
tisular es la lesin ms importante, la cual puede alcanzar de 10 a 40 veces el
dimetro del proyectil (figura 1). En el caso de tejido elstico como musculo, vasos
o piel, este es estirado y posteriormente regresa o rebota, mientras que las
lesiones en tejido sin elasticidad, como hgado o hueso, la lesin y destruccin del
tejido es una consecuencia inevitable.18
Figura 1. Esquematizacin de la cavitacin producida por un proyectil a lo largo de

su trayectoria. Modificado de Lichte y Cols. Scand J Trauma Resusc Emerg Med
2010
11
Aunque la velocidad es el aspecto ms importante de potencial de lesin, el trauma

tisular est relacionado a la transmisin de la energa cintica, el cual depende de
varios factores,18 entre ellos:
1. Velocidad del proyectil (alta o baja)
2. ngulo de entrada del proyectil
3. Calibre y diseo del proyectil
4. Distancia hasta el sitio de impacto (proyectiles penetrantes liberan toda la
energa cintica en el tejido afectado, mientras que los proyectiles perforantes
trasfieren una energa significativamente menor).
5. Caractersticas biolgicas del tejido impactado (musculo, grasa, hueso, etc.)
6. Mecanismo de disrupcin tisular.
2.4 Trauma Abdominal Contuso

El trauma abdominal contuso representa el 10% de las lesiones civiles en
occidente.20 En este contexto, el diagnstico de lesin intra-abdominal grave
resultante suele ser difcil. Muchas lesiones pueden no manifestarse durante la
evaluacin inicial y el perodo de tratamiento ya que los mecanismos de lesin
suelen ser la consecuencia de otras lesiones asociadas.
Las lesiones de las estructuras intra-abdominales pueden ser clasificadas de
acuerdo con dos mecanismos de produccin principales: fuerzas de compresin y
fuerzas de desaceleracin.
Las fuerzas de compresin pueden provenir de golpes directos o compresiones
externas contra un objeto fijo (cinturn, columna vertebral). Ms comnmente,
estas fuerzas compresivas causan desgarros y hematomas sub-capsulares en las
vsceras slidas. Tambin pueden deformar los rganos huecos y aumentar en
forma transitoria la presin intraluminal, provocando su ruptura. Este aumento
transitorio de la presin es un mecanismo frecuente que interviene en el
traumatismo cerrado del intestino delgado.
12
Las fuerzas de desaceleracin causan estiramiento y cortes lineales que se hallan

entre objetos libres y fijos. Estas fuerzas de corte longitudinales tienden a romper
las estructuras de soporte en la unin entre los segmentos libres y los fijos. Las
lesiones por desaceleracin clsicas son el desgarro heptico, a lo largo del
ligamento redondo y la lesin de la ntima de las arterias renales. Como las asas
intestinales pasan por las uniones, como resultado de la lesin de los vasos
esplcnicos pueden producirse trombosis y desgarros mesentricos.
El hgado y el bazo son los rganos afectados con mayor frecuencia, aunque los
informes varan. Le siguen en frecuencia los intestinos delgado y grueso.
2.5 Diagnstico
2.5.1 Evaluacin Clnica
La evaluacin, estabilizacin y manejo de los individuos con lesiones traumticas
penetrantes abdominales son piedra angular en las situaciones de urgencias,
adems de ser situaciones desafiantes y evolutivas. Ya que el paciente puede no
ser capaz de proveer una historia clnica adecuada (por alteraciones de la
conciencia), o la exploracin fsica puede no ser confiable. Adems existen
variaciones en cuanto a la letalidad y energa cintica de los agentes lesivos, el
habitus de las vctimas, las caractersticas anatmicas de las subdivisiones
abdominales, las reacciones fisiolgicas a la lesin;21 por otra parte, los estudios
de imagen pueden ser ambiguos o negativos.3
El examen fsico incluye la inspeccin de todas las superficies del cuerpo, poniendo
especial nfasis en las heridas penetrantes. Mltiples heridas, pueden representar
orificios de entrada o salida y no deben etiquetarse como lesiones mltiples.
A los pacientes intubados se les debe colocar una sonda nasogstrica, para
descomprimir el estmago y disminuir el riesgo de aspiracin. Si se obtiene sangre
de la sonda, puede ser un indicio de lesin gastrointestinal.
En un paciente despierto, la exploracin del abdomen, puede arrojar datos de
irritacin peritoneal, como dolor, rebote y/o posicin en gatillo. Se ha estimado que
el dolor abdominal tiene una sensibilidad de 82 % y especificidad de 45 %.22 La
13
distensin abdominal e hipotensin, en un paciente inconsciente puede indicar

sangrado intra-abdominal activo (10).22
La exploracin local de la herida ocasionada por HPAB es un valioso auxiliar
diagnstico, ya que los pacientes sin penetracin pueden ser egresados, si bien
esto depende del mecanismo y la localizacin de la lesin.
La cateterizacin uretral es requerida para monitorizar la resucitacin con fluidos
en estos pacientes. La presencia de sangre por la sonda es indicativa de lesin
genitourinaria y en este contexto, est contraindicada la cateterizacin de la misma,
previamente se le debe realizar una cisto-uretrografa retrograda.16
Se debe realizar un tacto rectal en todos los pacientes con trauma penetrante
abdominal, si es positivo a restos sanguneos, o no es posible palpar la prstata,
puede ser indicativo de lesin intestinal y/o genitourinaria respectivamente.16
El lavado peritoneal diagnostico puede realizarse de forma abierta o cerrada. La
aspiracin de sangre franca es indicativa de penetracin y lesin a rgano intraabdominal. Si la aspiracin es negativa, la infusin de 1 litro de cloruro de sodio en
la cavidad abdominal y su retorno es la prueba siguiente; si el fluido recobrado
contiene eritrocitos (>10,000/mm3), leucocitos (>500/mm3), bilis, fibras dietticas o
cualquier otra partcula es indicativo de penetracin peritoneal y de dao a rgano.
Este mtodo de evaluacin, aunque continua siendo utilizado ha sido suplantado
por los protocolos de ultrasonido dirigido en trauma (FAST), tomografa computada
(TC) y/o laparoscopia.
2.5.2 Estudios de Laboratorio
Todos los pacientes con trauma penetrante deben contar con los exmenes de
laboratorios bsicos. La biometra hemtica provee de una basal acerca de sus
valores, para compararlos posteriormente, debemos recordar que no nos ofrece
datos exactos acerca del sangrado. La qumica sangunea provee basales de la
funcin renal y de electrolitos. Las pruebas de coagulacin sugieren datos de
desarrollo de coagulopata. Los gases arteriales proveen informacin acerca del
equilibrio acido-base y de la estabilidad hemodinmica y hasta del pronstico del
paciente con el lactato. El examen de orina puede revelar sangrado oculto de
14
lesiones genitourinarias y en mujeres puede informarnos si existe embarazo

concomitante. Finalmente y como una prctica estndar, se les debe realizar un
tamizaje de drogas y alcohol. Adems, a todos los pacientes se les debe tipificar la
sangre y cruzar de forma rutinaria de 4 a 8 unidades de sangre.
2.5.3 Estudios de Imagen
Para el diagnostico de lesin abdominal es posible utilizar muchas modalidades de
imagen en trauma, desde las ms simples hasta las ms complejas.
La radiografa simple de trax debe ser obligatoria en todos los pacientes, ya que
provee informacin de afeccin torcica concomitante, como hemotrax,
neumotrax o irregularidades en la silueta cardiaca. Tambin podemos observar si
existe aire libre sub-diafragmtico, lo que indica penetracin a la cavidad
abdominal.16
Las radiografas de abdomen se deben realizar en dos posiciones, anteroposterior
y lateral, y ayudan a determinar la trayectoria del misil y ofrecen informacin acerca
de esquirlas metlicas o misiles retenidos.
El FAST usa cuatro regiones en trax y abdomen (pericardio, cuadrante superior
derecho, cuadrante superior izquierdo y pelvis), con esto evaluamos si existe
liquido pericrdico lo que nos sugiere lesin cardiaca, liquido libre intra-peritoneal,
que puede significar sangre o liquido intestinal secundario a perforacin.
La TC se utiliza en aquellos pacientes con HPAB en los flancos y en la espalda, y
para evaluar aquellos pacientes con estabilidad hemodinmica con lesiones en
abdomen por HPAB y HPAF. El uso de triple contraste (oral, intravenoso y rectal)
maximiza la sensibilidad.
El pielograma intravenoso es usado de forma comn en el transoperatorio, para
evaluar la funcin renal de pacientes con lesin renal y en donde es requerida una
nefrectoma. Se puede utilizar una cistouretrografia retrograda en caso de
sospecha de lesin uretral y/o vesical, como se indic anteriormente.
15
2.6 Tratamiento
Anteriormente, un criterio uniforme de laparotoma exploradora (LAPE) era la
violacin a todas las capas de la pared abdominal en TPA. Sin embargo, esta
indicacin ya no es vigente y el manejo del TPA en la actualidad tiene dos
vertientes: quirrgico y conservador. Est clara la categora de pacientes donde la
indicacin de la intervencin quirrgica es inminente e imperativa como es el caso
de diagnstico de choque, evisceracin y peritonitis, pero otro rubro de pacientes
pueden manejarse de forma conservadora, con ndices claros de xito.23,24 Este
manejo conservador tiene una evidencia mayor cuando se trata de HPAB, sin
embargo en HPAF, una correcta seleccin de los pacientes hace que el manejo
no-operatorio resulte seguro.24
2.6.1 Manejo Selectivo Conservador
El manejo selectivo conservador del TPA est basado en la ausencia de
inestabilidad hemodinmica o datos de peritonitis. Sin embargo, ambos puntos son
subjetivos, ya que aunque una tensin arterial de 90 mmHg o una frecuencia
cardiaca de 100 por minuto o ms, son considerados datos de hipotensin o
taquicardia, lo que denota inestabilidad hemodinmica, los pacientes en estado de
choque pueden tener valores en estos rubros con semejanza a lo normal y otros
factores como: edad, condicin fsica, co-morbilidad y uso de medicamentos,
pueden afectar la presin arterial y la frecuencia cardiaca, ofreciendo informacin
falsa. De forma similar, la peritonitis est determinada por el umbral del dolor del
paciente y esta varia de individuo a individuo.
La forma correcta de evaluar a un paciente con TPA, se basa en evaluar todo el
cuadro de forma integral y determinar la presencia de inestabilidad hemodinmica
o peritonitis en base a conocimiento, experiencia y umbral quirrgico. Una vez que
se decide el manejo selectivo conservador, el seguimiento y monitorizacin
cercana son mandatorios. Estos pacientes se deben examinar de forma repetida,
preferentemente por el mismo cirujano durante las 12 a 24 horas desde su arribo
hospitalario. Observaciones mayores a las 24 horas, rara vez son requeridos
(figura 2 y 3).
16
Figura 2. Algoritmo para el manejo del trauma penetrante abdominal.

Modificado de Butt y Cols. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009
17
Figura 3. Algoritmo de manejo del trauma penetrante abdominal. Propuesto

por Stanton-Maxey y Cols. emedicine.com 2010
2.6.2 Manejo Quirrgico

Es el manejo que requiere la realizacin de una LAPE con fines, diagnsticos y/o
teraputicos. El manejo quirrgico, se clasifican en:
1. LAPE teraputica. En el contexto de trauma penetrante, la laparotoma
teraputica, es la operacin abdominal cuyo objetivo es el de realizar
maniobras de reparacin o extraccin a rganos intra-abdominales o
retroperitoneales, incluyendo el drenaje > de 700 mililitros de material
hemtico.3
2. LAPE no teraputica. Es la ciruga con hallazgo de penetracin peritoneal o
retroperitoneal, lesin no sangrante de rgano slido o pared abdominal,
lesin superficial de espesor parcial de asa intestinal, o hematoma
retroperitoneal; no requiere reseccin, separacin, hemostasia o que requiere
de drenaje de material hemtico < de 700 mililitros.3
18
3. LAPE negativa. Es en la que se presenta penetracin a peritoneo o retroperitoneo, pero sin lesiones a rganos o estructuras intra-abdominales o
retroperitoneales, o bien el peritoneo esta ntegro (herida no penetrante).3
4. LAPE innecesaria. Ciruga que no es teraputica y es negativa.3
5. LAPE diferida. Ciruga realizada posterior a ocho horas del ingreso del
paciente a la sala de urgencias.3
19
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Con la violencia en la ciudad y el elevado nmero de personas lesionadas en
abdomen, as como el nmero limitado de recursos, el abordaje de los pacientes
con TPA se hace utilizando la exploracin fsica y los limitados recursos
paraclnicos disponibles, como es la biometra hemtica, las radiografas simples y
en ocasiones el ultrasonido.
En el Hospital de ciudad Jurez, la poblacin ms afectada es del sexo masculino,
con una razn de 17:1 con relacin a las mujeres, siendo en su mayora los
afectados de bajo nivel socio-econmico.7 Las HPAF son las ms comunes, a
diferencia de otros centros de trauma tanto nacionales como internacionales, en
donde las heridas por arma blanca son hasta tres veces ms frecuentes. En un
estudio realizado en el HGCJ y publicado en el 2011,25 se reporta que en el ao
2008 se realizaron en promedio 17 LAPEs por mes, dando un total de 203 LAPEs
por TPA (en ese ao).11
Los costos econmicos de la LAPE varan segn el tipo, si se acompaa de otro
procedimiento quirrgico o teraputico y si se presentan o no complicaciones, todo
esto aunado al estrs del paciente y su familia. Con base en lo anterior, se hace
imprescindible el poder identificar a los pacientes con TPA que no requieren ser
sometidos a LAPE a travs de un procedimiento disponible en casi todas las
instituciones de salud, econmico y sobre todo, confiable.
20
4. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

Este estudio espera generar nuevos conocimientos que sirvan para orientar el
diagnstico de la gravedad de las lesiones abdominales, en el contexto de TPA.
Utilizando los recursos de laboratorio disponibles en la mayora de las instituciones
pblicas con recursos limitados, como es la biometra hemtica, y conociendo los
valores de leucocitosis pre-quirrgica, se espera poder orientar a diferenciar entre
los pacientes que presentan lesiones intra-abdominales y los que no, y con base
en ello, tomar la decisin de realizar ciruga o no.
En la bibliografa revisada no fue posible encontrar estudios previos que utilicen la
biometra hemtica, y sobre todo la leucocitosis como base de diagnosico para la
toma de decisiones. Uno de los antecedentes en este tipo de estudios es el trabajo
de Santucci y cols., que utilizaron un concepto similar en trauma contuso; sus
resultados demostraron que los niveles de leucocitosis en los pacientes con trauma
tendan a ser elevados, sin que el nivel de leucocitosis fuera un factor predictivo
confiable para discriminar aquellos pacientes con lesiones graves de aquellos que
no las tenan, pero una gran limitante en este estudio fue que se incluyeron
pacientes con traumatismo agregado al abdominal, como fracturas, trauma crneoenceflico y/o medular y afeccin torcica, entre otros.25
Los resultados podran utilizarse, y formar parte del algoritmo de estudio inicial en
el paciente con trauma penetrante abdominal, y los beneficios caeran en el
personal mdico y en la administracin econmica hospitalaria, ya que se
optimizaran recursos, utilizndolos como marcadores predictivos de lesin
temprana, en aquellos hospitales, que no cuenten con tecnologa de punta, tanto
diagnstica como imagenolgica.
Podra un resultado de laboratorio, orientar un hallazgo intra-abdominal en un
determinado grupo de pacientes con trauma penetrante?
21
5. PREGUNTA DE INVESTIGACIN
Es el nivel de leucocitosis diferente en pacientes con TPA con lesin a
rganos y los que no?
6. OBJETIVOS
6.1 Objetivo General
1. Determinar si el nivel de leucocitosis vara en pacientes con lesiones a
rganos intra-abdominales y los que no, en pacientes ingresados con
diagnstico de TPA en el Hospital General de Ciudad Jurez en el
periodo del 1ro de abril del 2008 al 31 de diciembre del 2010.
6.2 Objetivos Especficos

1. Determinar las caractersticas generales de los pacientes con TPA en el
HGCJ.
2. Determinar el tipo de TPA, la frecuencia de rganos intra-abdominales
lesionados, hemoperitoneo, motivo de egreso y das de estancia
hospitalaria.
3. Determinar el porcentaje de LAPE teraputicas y no teraputicas en
nuestro universo de estudio.
4. Conocer los niveles promedio de leucocitosis y neutrofilia pre-quirrgica
en todos los pacientes con TPA sometidos a LAPE teraputica y no
teraputica.
5. Conocer y comparar los niveles promedio de leucocitosis y neutrofilia
pre-quirrgica en los pacientes con TPA sometidos a LAPE teraputica
y no teraputica.
6. Conocer y comparar el nmero de pacientes con leucocitosis prequirrgica 12,5 mil/mm3 y que fueron sometidos a LAPE teraputica y
aquellos que fueron sometidos a LAPE no teraputica.
22
7. HIPTESIS
7.1 Hiptesis nula
Los pacientes con TPA y lesin a rganos intra-abdominales, presentan un
nivel de leucocitosis pre-quirrgica similar a los pacientes con trauma
penetrante abdominal sin lesin a rganos intra-abdominales en un contexto
de estabilidad hemodinmica.
7.2 Hiptesis alterna

Los pacientes con TPA y lesin a rganos intra-abdominales, presentan un
nivel de leucocitosis pre-quirrgica mayor que los pacientes con trauma
penetrante abdominal sin lesin a rganos intra-abdominales en un contexto
de estabilidad hemodinmica.
23
8. METODOLOGIA
Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo en pacientes con diagnstico de
TPA internados en el HGCJ (Ciudad Jurez, Chihuahua, Mxico), en el periodo del
1ro de abril del 2008 al 31 de diciembre del 2010.
Para la obtencin de la informacin y seleccin de los participantes se solicit al
Comit de Trauma del Hospital General todos los expedientes electrnicos de
ingreso- egreso hospitalario con diagnstico de TPA. En el periodo de estudio un
total de 480 expedientes cubrieron este requisito, pero se eliminaron 249 por no
cumplir con los criterios de inclusin, siendo incluidos un total de 231 pacientes.
Los criterios de inclusin fueron: tener diagnstico de TPA (confirmado por
exploracin local de la herida o por evisceracin) por HPAB o HPAF, tiempo entre
la lesin y el inicio de la ciruga < de 6 horas; paciente sometido a LAPE por
sospecha de lesin intra-abdominal; y que el paciente hubiera sido egresado por
mejora.
Los criterios de exclusin fueron todos los pacientes que presentaran inestabilidad
hemodinmica, lesiones agregadas a trax, extremidades, cabeza y cuello,
traumatismo craneoenceflico o medular, lesiones graves de tejidos blandos
perifricos (prdida de piel y/o masa muscular), fracturas en cualquier nivel, lesin
de vasos principales (aorta, cava, iliaca, braquial, femoral, popltea, etc.), que no
se les hubiera realizado biometra hemtica a su ingreso, y aquellos que murieron
por complicaciones o relacin al trauma.
Se eliminaron los expedientes de los pacientes con tratamiento establecido en el

hospital, seleccionado para el estudio y que fueron trasladados a otra unidad
mdica durante el post-quirrgico inmediato, mediato o tardo, pacientes con
diagnstico previo de embarazo, post-menopausia, parto o crisis convulsivas, y los
expedientes en los que se refera muerte del pacientes en el periodo pre-quirrgico,
trans-quirrgico y post-quirrgico.
Previo a la recoleccin de informacin de los expedientes, se obtuvo la aprobacin
del Comit de Biotica e investigacin y del Comit de Trauma del Hospital General
24
de Ciudad Jurez y del Instituto de Ciencias Biomdicas de la Universidad

Autnoma de Ciudad Jurez.
Para la recoleccin de informacin se elabor un instrumento nico, en el cual se
captur la informacin de los expedientes. La informacin recolectada fue edad,
sexo, tipo de trauma (HPAB, HPAF); nmero de lesiones abdominales (orificios de
entrada), lesiones extra abdominales concomitantes a tejidos blandos, tiempo
estimado entre la lesin y la toma de biometra hemtica en urgencias, resultados
de biometra hemtica, presencia de hemoperitoneo, y duracin de estancia
hospitalaria.
Toda la informacin obtenida de los expedientes mdicos se pas a una base de
datos en Excel 2010 , en la cual se captur la informacin, en los formatos
elaborados con ese fin (Word 2010 ). En sta base se procedi a limpiar los datos
y se corrieron frecuencias simples en busca de inconsistencias. Posteriormente los
datos fueron pasados al programa STATA, de College Station, Version 10 .
8.1 Anlisis
La leucocitosis fue considerada la variable dependiente. Las variables
independientes de estudio fueron edad, sexo, tipo de trauma (HPAB, HPAF);
nmero de lesiones abdominales (orificios de entrada), lesiones extra abdominales
concomitantes a tejidos blandos, tiempo estimado entre la lesin y la toma de
biometra hemtica en urgencias, presencia de hemoperitoneo, duracin de
estancia intrahospitalaria, neutrofilia. Los valores de leucocitos >12.5 mil/mm3 se
utilizaron para probar la hiptesis de lesin de rgano.
La informacin se presenta en tablas de frecuencias y se utilizaron las pruebas de
t-student y Chi cuadrada para probar diferencias estadsticas en datos continuos o
agrupados respectivamente. Tambin se incluye los valores de las medias,
desviacin estndar y rango de las variables continuas.
25
9. RESULTADOS
9.1 Caractersticas de los participantes
Se analizaron 231 expedientes de pacientes con TPA que fueron sometidos a
LAPE durante el periodo de abril del 2008 a diciembre del 2010. Del total de los
pacientes incluidos en el estudio ms del 90% correspondieron al sexo masculino;
la proporcin hombre:mujer fue de 17:1.
Como se puede observar en la Tabla 1, la edad media de los pacientes fue 27
aos, el 64% de ellos fueron menores de 30 aos. El 90% de los pacientes
contaban con menos de 9 aos de educacin formal; 32%
refirieron tener
actividades relacionadas con el narcotrfico, 22% eran desempleados y el resto

(46%) tenan una actividad regular lcita.
Tabla 1
Caractersticas de los pacientes con lesin abdominal
Hospital General de Ciudad Jurez
2010
n= 231
Caracterstica
%
Media (DE)
Sexo:
Masculino
94.4
Femenino
5.6
Edad (aos)
28 (9)
Edad en grupos:
14-19
20.8
20-29
42.8
30-39
23.8
40-49
10.0
50
2.6
Nivel de educacin:
Primaria completa/incompleta
63.6
Secundaria completa/incompleta
26.0
Preparatoria completa/incompleta
6.9
Universidad completa/incompleta
1.3
Ninguna
2.2
Ocupacin:
Empleado
31.6
Comerciante
6.9
Estudiante
4.3
Profesionista
0.4
Desempleado
22.1
Hogar
2.6
Crimen Organizado
32
Fuente: Expedientes
Rango
14-60
26
9.2 Caractersticas de las lesiones

Los pacientes lesionados por HPAF fueron ms en nmero que los lesionados por
HPAB, 52% y 48%, respectivamente. El tiempo aproximado promedio desde la
lesin, hasta su ingreso a urgencias y la obtencin de la muestra para biometra
hemtica, fue de 104.4 minutos, en 90% de los pacientes el tiempo en que se le
realizara la toma sangunea fue menor de 3 horas.
La mayora de los participantes en este estudio (90%) presentaron solamente una
herida. Las reas ms afectadas fueron mesogastrio, ambos flancos y epigastrio,
constituyendo el 55% de las lesiones. El cuadro cnico ms frecuente fue dolor
abdominal en 219 de los pacientes (94.8%), seguido por evisceracin 2.6% (Tabla
2).
27
Tabla 2
Caractersticas de las lesiones presentadas por los pacientes con TPA
Hospital General de Ciudad Jurez,
2010
n 231
n
Caracterstica
Mecanismo de lesin
Arma de fuego
Arma blanca
Numero de lesiones
Sitio de la lesin
Cuadro clnico
Fuente: Expedientes
60-119
120-179
180-239
240-299
300-359
360-419
480
1
2
3
4
66.2
20.4
6.5
0.9
1.3
2.6
2.1
Mesogastrio
Flanco izquierdo
flanco derecho
Epigastrio
Hipocondrio derecho
Hipocondrio izquierdo
Fosa ilaca derecha
Hipogastrio
Nalgas
Dorso derecho
Fosa ilaca izquierda
Dorso izquierdo
16.9
13.4
12.5
12.1
10.4
9.1
6.1
5.2
5.2
3.5
3.0
2.6
Dolor abdominal
219
Evisceracin 6
Rectorragia 1
Hematuria 4
Masa palpable 1
Rango
104 (101)
60-900
51.9
48.1
Tiempo aproximado en llegar al hospital (min)

Tiempo en llegar al hospital (min)
Media
(DE)
90.5
6.9
2.2
6.4
94.8
2.6
0.4
1.7
0.4
28
9.3 Tratamiento inicial

Con relacin al tratamiento inicial por TPA, 69% de los pacientes tuvieron una
LAPE teraputica, y el resto (31%) tuvieron una LAPE no teraputica.
Al cruzar el mecanismo de lesin y el tipo de LAPE, se observ que los pacientes
con HPAF, tuvieron una LAPE teraputica con ms frecuencia que los pacientes
con HPAB: 82% vs. 55%. La diferencia en la eleccin del tratamiento, LAPE
teraputica o no teraputica, de acuerdo al mecanismo de lesin, es
estadsticamente significativa. Tabla 3.
Tabla 3
Tipo de laparotoma realizada de acuerdo a mecanismo de lesin de los
pacientes con TPA en el Hospital General de ciudad Jurez,
2010
Mecanismo de lesin
*p
Tipo de LAPE
HPAB
HPAF
0.0001
Teraputica
55%
82%
No teraputica
45%
18%
Total
100% (n=111)
100% (n=120)
*X2
9.4 Resultados de laboratorio

Los niveles de hemoglobina y hematocrito en todos los pacientes se encontraron
en rangos normales, y no se observaron cambios importantes al separarlos de
acuerdo a LAPE realizada. Tabla 4. En la misma tabla se observa que la
leucocitosis media en todos los pacientes fue de 13 mil/mm3, con una neutrofilia
del 70%. Pero al separar estos resultados de acuerdo al tipo de LAPE al que fueron
sometidos, los pacientes con LAPE teraputica presentaron una leucocitosis
estadsticamente mayor (p=0.001) que los pacientes con LAPE no teraputica. Con
relacin a la neutrofilia, los pacientes en el grupo de LAPE teraputica, tambin
tuvieron una neutrofilia estadsticamente mayor que los pacientes con LAPE no
teraputica (p=<0.001). El porcentaje de pacientes con LAPE teraputica que
tuvieron una leucocitosis 12,500/mm3 fue mayor que en el grupo de pacientes
con LAPE no teraputica (p<0.001).
29
En casi el 90% de los pacientes en el estudio que presentaron hemoperitoneo, la

cantidad de sangrado fue menor de 1000 ml; en los pacientes que presentaron
lesiones intra-abdominales el promedio de sangrado fue de 600 ml, mientras que
en los pacientes que no tuvieron lesiones intra-abdominales, el promedio fue de
170 ml. El hemoperitoneo promedio en aquellos pacientes con LAPE teraputica
fue de 640 ml, mientras que en los pacientes con LAPE no teraputica, fue de 180
ml (p=<0.001) Tabla 4.
Tabla 4
Resultados de laboratorio de acuerdo a LAPE realizada en
pacientes con TPA en el Hospital General de Ciudad Jurez,
2010
General
Tipo de LAPE
Caracterstica
Media (DE) Rango
Teraputica
No teraputica
Leucocitos 13.2 (3.7)
5-23
14 (3.4)
11.3 (3.7)
Neutrofilos 70.3 (10.3) 33-90
71.2 (9.9)
68.1 (10.6)
Hemoglobina (gr/dl) 13.6 (1.8)
8-19
13.6 (1.8)
13.8 (1.6)
Hematocrito (%) 40.9 (5.4)
25-62
40.5 (5.4)
41.5 (5.3)
Hemoperitoneo (ml)
641.6 (652.7)
185.4 (142.4)
Leucocitosis
118/159
20/72
12500/mm3
*ttest
*p=
0.001
<0.001
0.273
0.583
<0.001
<0.001
9.5 Lesiones a rganos intra-abdomnales

Tres cuartas partes de los pacientes en el estudio presentaron lesin a rganos
intra-abdominales, de los cuales 90.1% requirieron de LAPE teraputica.
Los rganos intra-abdominales ms frecuentemente lesionados fueron intestino
delgado y colon, en un 54% de las lesiones, con grados del I al V, mientras que los
menos lesionados fueron vescula biliar, duodeno y urter. En la tabla 5 se observa
con detalle el orden de frecuencia y el grado de lesin.
30
Tabla 5
rganos lesionados y grado de lesin en pacientes con lesin a
rganos intra-abdominales en el Hospital General de ciudad Jurez,
2010
Grado de lesin
rgano lesionado
Intestino delgado
Colon
Hgado
Estomago
Rin
Vejiga
Bazo
Apndice
Pncreas
Diafragma
Vescula biliar
Duodeno
Urter
Fuente: Expedientes
n
76
74
35
24
21
17
14
4
4
4
3
2
1
I
16%
34%
4%
5%
6%
14%
50%
II
40%
62%
37%
83%
14%
47%
7%
50%
75%
100%
100%
50%
100%
III
25%
18%
26%
13%
19%
29%
14%
IV
20%
4%
3%
V
15%
43%
18%
29%
19%
36%
25%
50%
Los das de estancia hospitalaria promedio fueron 6 das (DE 5.5). Los das de
estancia hospitalaria en los pacientes con LAPE teraputica fue de 7.3 das (DE
6) y en aquellos con LAPE no teraputica fue de 3 (DE 2) con una diferencia
estadsticamente significativa (p<0.001). Todos los pacientes fueron egresados por
mejora.
31
10. Discusin
El TPA en nuestro universo de estudio es una patologa casi propia del sexo
masculino (ms del 90% de nuestros pacientes), en edad productiva (3 dcada de
la vida en un 43%). Esto ya se haba observado en otros estudios nacionales de
trauma.26 Se observ que el nivel sociocultural bajo es un factor de riesgo para
sufrir este tipo de lesiones en Ciudad Jurez. As tambin las actividades
relacionadas al crimen organizado son de alto riesgo para sufrir este tipo de
lesiones (hasta el 54% de nuestra poblacin).
En nuestro estudio se observ un ndice ms elevado de trauma penetrante por
HPAF que por HPAB (52% vs. 48%), a diferencia de los grandes centros de trauma
europeos27 y similar a lo ocurrido en Estados Unidos,4 esto debido al tipo de
violencia relacionada al narcotrfico que yace en la ciudad. A esta misma razn
atribuimos el mayor nmero de pacientes lesionados por HPAF que por HPAB. El
tiempo promedio desde la lesin hasta la toma de muestra, consideramos que es
razonable.
Aun y cuando las HPAF fueron ligeramente mayores, el promedio de lesiones por
pacientes fue bajo. Esto debido a los criterios de inclusin, de exclusin y
eliminacin, que filtraron aquellos pacientes con lesiones y estado ms crtico que
condiciono ms morbilidad. Es lgico pensar que a mayor nmero de lesiones, la
condicin de los pacientes ser peor. Las reas centrales y superiores del
abdomen son las reas ms comnmente afectadas, sin embargo, debemos
observar que un porcentaje de pacientes tuvieron lesiones abdominales originadas
de orificios de entrada a nivel plvico, espalda y regin gltea, por lo que debemos
pensar pacientes con este tipo de lesiones no estn exentos de lesin intraabdominal.
El cuadro clnico siempre fue dolor abdominal, sin embargo esto ocurri tanto en
pacientes con LAPE teraputica como en pacientes con LAPE no teraputica.
Poder discernir entre la intensidad y el tipo de dolor entre estos grupos
posiblemente ser objeto de otro estudio. Sin embargo, el dolor abdominal no es
un dato clave para cribar a los pacientes con sospecha de lesin intra-abdominal
de aquellos a los que se les descarta la misma. La evisceracin tampoco es un
32
dato que nos indique lesin intra-abdominal de forma obligatoria, La hematuria

puede ocurrir ante lesiones del sistema genito-urinario que van desde las
contusiones (que no requieren tratamiento quirrgico) hasta las lesiones que
requieran de tratamiento quirrgico urgente. La rectorragia tal vez sea el nico dato
que de presentarse en el escenario de TPA, nos obligue a buscar lesin intraabdominal (especficamente del sistema gastrointestinal) y por lo tanto someter al
paciente a LAPE.
Poco ms del 30% de los incluidos en este estudio fueron sometidos a una LAPE
no teraputica, porcentaje dentro del estndar y similar a lo publicado por otros
autores.28,29 Cabe destacar que el mayor porcentaje de pacientes con LAPE no
teraputica provena del grupo de pacientes con lesiones por HPAB. Como es
lgico, la cintica y el tipo de trauma influye directamente en el riesgo de sufrir
lesiones que requieran de una intervencin quirrgica para su correccin, la cual
es mayor para las HPAF que para las HPAB segn observamos.
La hemoglobina y hematocrito pre-quirrgico, los cuales cayeron en rangos
normales, no predicen, disciernen ni tienen utilidad predictiva en el sangrado agudo
en los pacientes con TPA, como pudimos observar en nuestros resultados.
La leucocitosis promedio y los pacientes con leucocitosis al ingreso fueron mayores
que en otro estudio similar30 (13.2 3.7 vs. 11.65 y 79% vs. 59% respectivamente).
Esto debido al tipo de violencia y armamento que se utiliza en nuestra comunidad,
ya que al parecer la mayora del armamento utilizado es de alta velocidad
(armamento de uso exclusivo del ejrcito y rifles de asalto y caza). Tanto la
leucocitosis y la neutrofilia fueron mayores en los pacientes con LAPE teraputica
que en los pacientes con LAPE no teraputica, con una diferencia estadsticamente
significativa. Eso confirma nuestra hiptesis, el proceso patolgico del TPA causa
mayor inflamacin que se traduce en una leucocitosis mayor en aquellos pacientes
que tienen afeccin a algn rgano intra-abdominal que aquellos con el mismo
trauma pero sin la afeccin intra-abdominal. Esto suena lgico, sin embargo haba
que comprobarlo de algn modo. Adems y como dato anecdtico, algunos
pacientes con TPA y LAPE no teraputica tuvieron una respuesta inflamatoria
mayor que se expres en leucocitosis mayores a 15 mil/mm 3. La respuesta
inflamatoria es la razn de la leucocitosis, la cual puede ser mayor o menor segn
33
el caso y el paciente, sin embargo los promedios nos indican que esta es mayor en
aquellos pacientes con afeccin intra-abdominal.
Ya comprobado que los pacientes con TPA y afeccin intra-abdominal tenan una
respuesta inflamatoria mayor. Qu valor de leucocitosis nos podra ofrecer una
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo que pudiramos
palpar y comunicar en esta tesis? Decidimos tomar el valor de un estudio similar
pero en pacientes con trauma contuso abdominal31 y los resultados obtenidos
fueron los entregados. La leucocitosis de 12.5 mil/mm3 entre los grupos tuvo una
diferencia significativa para determinar si existi lesin intra-abdominal. Esto
significa que la leucocitosis pre-quirrgica 12.5 mil/mm3 es un buen indicador de
lesin intra-abdominal en TPA y nos ayuda a descartar lesin o sospechar lesin
en casos donde se tenga duda. Para Schnriger y col, una leucocitosis 12.5
mil/mm3 es puede excluir lesin a rgano intra-abdominal, mientras que en nuestro
estudio, la leucocitosis > de 12.5 mil/mm3 puede sugerir lesin intra-abdominal en
el escenario de TPA,31 mismos resultados que tomamos con debida precaucin ya
que, se debe consideran que el valor de la leucocitosis en las primeras 24 horas
tiene un valor predictivo negativo limitado. Santucci y col, demostraron que en
trauma contuso abdominal, la leucocitosis est relacionada con dao severo,
mismos resultados son reproducidos por este estudio en el escenario de
traumatismo penetrante abdominal.32 Chang y col, encontraron que el nivel de
leucocitosis en pacientes traumatizados no est relacionado al mecanismo de
lesin, ni al rgano afectado, y si a severidad del dao resultados similares
reproducidos en este estudio.28
El hemoperitoneo encontrado fue significativamente mayor en aquellos pacientes
con LAPE teraputica que en aquellos pacientes con LAPE no teraputica, un
resultado tambin lgico, ya que la disrupcin a algn rgano intra-abdominal tiene
como consecuencia el sangrado.
Las HPAF estn asociadas de mayor forma a las lesiones intra-abdominales que
las HPAB, como se demostr en este estudio, esto pone de manifiesto que el riesgo
de sufrir lesin intra-abdominal es mayor si se sufre de HPAF que por HPAB. Este
estudio coincide con otros estudios de trauma en los rganos intra-abdominales
afectados en frecuencia,3,19,26 sin embargo vale la pena mencionar que en el grupo
34
donde se realiz LAPE no teraputica tambin se encontraron lesiones menores

que no requirieron manejo, y un hemoperitoneo en promedio de 180 ml. Vale la
pena poner nfasis, que aun en LAPE no teraputica tambin se encuentra algn
grado de lesin en un 15% de los pacientes, por lo que contar con estudios de
imagen que nos puedan llevar de la mano en la vigilancia de la progresin de la
lesin en estos pacientes, es casi imprescindible.
Los das de estancia intra-hospitalaria coinciden con lo esperado, los cuales fueron
mayores en aquellos pacientes con LAPE teraputica que aquellos que tuvieron
una LAPE no teraputica. La razn tal vez sea la mayor respuesta inflamatoria en
los primeros y tambin a la vigilancia del desarrollo de complicaciones postquirrgicas en los pacientes con reparaciones de rganos.
35
11. Conclusiones
La leucocitosis es un hallazgo comn en el estudio de los exmenes de laboratorio
de rutina hospitalarios, sin embargo, es de esperar un nivel de leucocitosis mayor
en los pacientes con TPA y lesin intra-abdominal, adems, un nivel de leucocitosis
mayor de 12.5 mil/mm3 puede predecir la magnitud y la existencia de lesin intraabdominal, aunque debemos ser precavidos y analizar el paciente de forma global,
teniendo en cuenta que las lesiones graves a tejidos blandos, lesiones a vasos
sanguneos, afeccin torcica, sistema nervioso central, y fracturas a cualquier
nivel pueden elevar el grado de leucocitosis por encima de los valores esperados
en nuestro estudio para ambos grupos.
36
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in blunt trauma. West J Emerg Med 2008;9(2):81-85
27. Ordoez CA, Badiel M, Snchez AI, Granados M, Garca AF, Ospina G, Blanco
G, Parra V, Gutirrez-Martnez MI, Peitzman AB, Puyana JC. Improving mortality
predictions in trauma patients undergoing damage control strategies. Am Surg
2011;77(6):778-782
26. Snchez Lozada R, Ortiz Gonzlez J, Soto Villagrn R. Lesiones abdominales
por trauma: experiencia de dos aos en un hospital de tercer nivel. Cir Gen
2002;24:201-205
28. Casali M, Di Saverio S, Tugnoli G, Biscardi A, Villani S, Cancellieri F, et al.
Penetrating abdominal trauma: 20 years experience in a Western European
Trauma Center. Ann Ital Chir 2008;79(6):399-407
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laparotomy by using physical examination and different diagnostic modalities for
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white blood cell counts in trauma: do they predict a hollow viscus injury? J Trauma
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32. Santucci CA, Purcell TB, Mejia C. Leukocytosis as a predictor of severe injury
in blunt trauma. West J Emerg Med 2008;9(2):81-85
38
14. ANEXOS
Hoja para recoleccin de datos de forma retrospectiva, aprobada por el Comit de
tica y por el Comit de Trauma del Hospital General de Ciudad Jurez
No. de Expediente
Cuenta
Nombre
Sexo
Edad
Tipo de trauma
Intervalo de lesin y
hospitalizacin
Atencin pre-hospitalaria
Numero de lesiones (entrada)
Lugar de lesin en abdomen
Lesiones asociadas (describa)
Describa lesin a rgano intraabdominal
Evisceracin
Hemoperitoneo
Tratamiento
Tipo de LAPE
Leucocitos al ingreso
Neutrofilos al ingreso
Fuente: Servicio de Ciruga/Hospital General de Ciudad Jurez
39
HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD JUREZ

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CIUDAD JUREZ/DIVISIN DE POSTGRADO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA UTILIZACIN DE INFORMACIN MDICO-QUIRRGICA EN
PROYECTOS DE INVESTIGACIN BIOMDICA
Y SU DIVULGACIN EN DIVERSOS MEDIOS
CIUDAD JUREZ, CHIH., A ______DE___________DEL______

NOMBRE DEL PACIENTE__________________________________________
EDAD___________ SEXO___________
YO______________________________________________________,
AUTORIZO EXPRESAMENTE A LOS MDICOS DEL HOSPITAL GENERAL DE
CIUDAD JUREZ A RECABAR INFORMACIN MDICO-QUIRRGICA,
ACERCA DE MI PADECIMIENTO, Y SU USO EN PROYECTOS DE
INVESTIGACIN, LOS CUALES SERAN DIVULGADOS EN DISTINTOS MEDIOS
(EJ. ELECTRNICOS E IMPRESOS). ADEMS, SE ME INFORMO QUE MIS
DATOS PERSONALES SERAN RESGUARDADOS CON CELO, SIN QUE ESTOS
SEAN EXPUESTOS NI SE DETERMINE EL ORIGEN DE LOS MISMOS,
GUARDANDO CON MI IDENTIDAD EN TODO MOMENTO.
HAGO CONSTAR QUE EN MI PRESENCIA HAN SIDO LLENADOS Y/O
CANCELADOS TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO QUE HABIA EN ESTE
DOCUMENTO.
____________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE
____________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO
________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE PERSONA RESPONSABLE
_________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE TESTIGO 1
__________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE TESTIGO 2

Tesis. Leucocitosis Prequirúrgica Como Factor Predictor de Lesión Intrabdominal en Trauma Penetrante Abdominal

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Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CIUDAD JUREZ

Tesis de Postgrado para Obtener el Ttulo de Mdico

Ciudad Jurez, Chihuahua

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

9.1 Caractersticas de los participantes..................................................................25

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

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Con el incremento en la violencia nacional, Ciudad Jurez, ha sido una de las ms

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

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Flancos el espacio entre las lneas axilares anterior y posterior

La pared abdominal consiste en huesos y principalmente msculos. Los elementos

La cavidad abdominal a su vez se divide en 3 regiones: cavidad peritoneal, espacio

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

2.2 Trauma Penetrante Abdominal

TPA puede presentar lesiones

en mltiples rganos abdominales y

extrabdominales, por tanto, debe ser considerado como un paciente con

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

La mayora de las heridas penetrantes de abdomen se ubican en el cuadrante

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

volaticen y se conviertan en gas. Este volumen de gas en expansin incrementa la

Figura 1. Esquematizacin de la cavitacin producida por un proyectil a lo largo de

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

Aunque la velocidad es el aspecto ms importante de potencial de lesin, el trauma

2.4 Trauma Abdominal Contuso

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

Las fuerzas de desaceleracin causan estiramiento y cortes lineales que se hallan

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

distensin abdominal e hipotensin, en un paciente inconsciente puede indicar

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lesiones genitourinarias y en mujeres puede informarnos si existe embarazo

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Figura 2. Algoritmo para el manejo del trauma penetrante abdominal.

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Figura 3. Algoritmo de manejo del trauma penetrante abdominal. Propuesto

2.6.2 Manejo Quirrgico

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3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

4. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

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6.2 Objetivos Especficos

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7.2 Hiptesis alterna

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

Se eliminaron los expedientes de los pacientes con tratamiento establecido en el

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

de Ciudad Jurez y del Instituto de Ciencias Biomdicas de la Universidad

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

actividades relacionadas con el narcotrfico, 22% eran desempleados y el resto

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

9.2 Caractersticas de las lesiones

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

Tiempo aproximado en llegar al hospital (min)

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

9.3 Tratamiento inicial

9.4 Resultados de laboratorio

Leucocitosis pre-quirrgica en trauma penetrante abdominal

En casi el 90% de los pacientes en el estudio que presentaron hemoperitoneo, la

CIUDAD JUREZ, CHIH., A DE_DEL__