Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Nama Mahasiswa
NIM
: 11-2013-295
Dokter Pembimbing :
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. RM
Tempat/tanggal lahir:Bogor,28 Februari 1990
Status perkawinan: kawin
Umur : 24tahun
Alamat: Nanggewer Mekar RT 03/02
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis. Tanggal:22 April 2014 pukul 7.30
Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan keluar sedikit cairan dari vagina sejak satu hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak satu hari SMRS pasien mengeluh adanya cairan yang keluar dari kemaluannya. Pasien
mengaku bahwa cairan jernih, tidak berwarna, dan tidak dijumpai danya darah dan lendir.
Selain itu pasien juga menyangkal adanya rasa mulas. Pasien diketahui sedang hamil pertama
dengan umur kehamilan 38 minggu dan rutin memeriksakan kandungannya ke dokter atau
bidan.
Dua jam SMRS pasien mengaku cairan jernih masih keluar dari vaginanya. Rasa mulas dan
nyeri disangkal oleh pasien.
Penyakit dahulu
( - ) Cacar
( - ) Malaria
( - ) Cacar air
( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) PenyakitProstat
( - ) BatukRejan
( - ) TifusAbdominalis
( - ) Wasir
( - ) Campak
( - ) Skrofula
( - ) Diabetes
( - ) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Jantung
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis
( - ) Gastritis
( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis
( - ) BatuEmpedu
Lain-lain:
( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat keluarga
Hubungan
Umur
Jenis
Keadaan
Kelamin
Kesehatan
Meningga
76
Laki-laki
72
Laki-laki
68
67
50
46
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
l
Meningga
l
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Ya
Tidak
Hubungan
Penyebab Meninggal
Faktor usia
Faktor usia
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - )
Keringat
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
malam
( - ) Kuku
( - ) Lain-lain
Katamenia
( - ) Leukore
( - ) Perdarahan
( - ) Lain-lain
Haid
HPHT: 8 Juli 2013
(+) Teratur
(-) Nyeri
(+) jumlah & lama (2x ganti pembalut, lamanya: 5-7 hari)
(-) Gangguan haid
Taksiran partus: 15 April 2014
Kehamilan
Kehamilan ke:1
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada
Abortus 0 kali; pada umur kehamilan -, dikuret/ tidak
Lain-lain: Persalinan
Belum pernah
Kontrasepsi
( - ) Pil KB
( - ) Suntikan
( - ) Lain-lain: kondom
( - ) IUD
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria
( - ) Kolik
( - ) Susuk KB
( - ) Poliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu
( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol
Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi
( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 55
kg
Berat tertinggi :
kg
62
( )
Naik
()
Turun
( )
kg
Pendidikan
( ) SD
( ) SLTP
() SLTA
( ) Sekolah Kejuruan
() Akademi (D3)
( ) Universitas
Kesulitan
Keuangan
: Tidak ada
Pekerjaan
: Tidak ada
Keluarga
: Tidak ada
I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Tinggi badan
: 155 cm
Berat badan
: 62 Kg
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Suhu
: 360C
Keadaan Gizi
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Sianosis
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Habitus
: athletikus
Cara berjalan
: normal
Mobilisasi (aktif/pasif)
: aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
: tenang
Alam perasaan
: biasa
Proses pikir
: wajar
Kulit
Warna
Jaringanparut
: Sawo matang
: Tidak ada
: Hangat
Keringat
: Umum
Lapisanlemak
: Merata
Effloresensi
: Tidak ada
Pigmentasi
: Tidak ada
Pembuluhdarah
: Tidak melebar
Lembab/kering
: Lembab
Turgor
: Baik
Ikterus
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada
Supraklavikula
Lipat paha
Leher
Ketiak
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)
: 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
Dada
Bentuk
: normal
Pembuluh darah
: tidak tampak
Buah dada
: puting menimbul
Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Depan
Belakang
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara nafas vesikuler, Ronkhidan Wheezing negatif
Suara nafas vesikuler, Ronkhidan Wheezing negatif
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Batas Atas
Perkusi
Auskultas
i
Perut
Inspeksi
Batas Kiri
Batas Kanan
Katup Aorta
KatupPulmonal
Katup Mitral
KatupTrikuspid
Membuncit
Dua
Palpasi
Auskultasi
jari
dibawah
Xypoideus
Presentasi kepala
Kanan
Belum masuk PAP
janin
Bising usus
134x/ menit
Dalam batas normal
proc.
Colok Vagina
Terjadi pembukaan 1cm.
Tungkai dan Kaki
Luka
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
Resume
Pasien wanita berusia 24 tahun dengan usia kehamilan 38 minggu keluar cairan dari
kemaluannya sejak satu hari SMRS. Cairan yang keluar berwarna jernih, tidak ada lendir
ataupun darah. Perut pasien membuncit dengan tinggi fundus uteri 2 jari di bawah processus
xyphoideus. Presentasi kepala dan letak punggung di kanan dan kepala janin belum masuk
pintu atas panggul. Denyut jantung janin 134x/ menit.
Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis Kerja
G1P0A0 gravida 38 minggu, janin tunggal, hidup, presentasi kepala,belum in partu, dengan
KPD dan pelvic score jelek.
Dasar diagnosis:
1. Keluar cairan dari kemaluan, berwarna jernih tanpa lendir ataupun darah.
2. Pasien tidak ada rasa mulas.
3. Usia kehamilan pasien 38 minggu.
Diagnosis Diferensial dan Dasar Diagnosis Diferensial
Diagnosis diferensial: -
Penatalaksanaan
Rencana pengelolaan:
Operasi sectio caesaria
Edukasi: Prognosa
Ibu
Bayi
: bonam
: bonam
: baik
Warna
: merah jambu
Pernapasan
: abdomino-torakal
Sikap
: fleksi
Pergerakan
: aktif
Tonus
: baik
Kepala
Suturan
:terdapat sutura
Mata
Fontanel
: terbuka
Telinga:
tidak
ada
kelainan
Caput succadenum
: tidak ada
Chepal hematom
: tidak ada
Bibir
Lingkar kepala
: 34 cm diameter
Rambut
: halus, hitam
leher
Bentuk
: simetris
Thorax
Lingkar dada : 32 cm diameter
Lingkar perut : 31 cm diameter
P/C
Extremitas
Persendian
:aktif
Kelamin
: laki laki
Jam 13.20 WIB dilakukan penjahitan 4 lapisan (uterus, mesenterium, otot, dan lapisan kulit)
Jam 13.40 WIB, pasien masuk kedalam ruangan observasi
Follow Up
23 April 2014 jam 15.00 WIB
S : Os mengatakan kaki belum bisa digerakkan
O : KU baik, CM, IVFD (+), DC (+)
Laboratorium
-
Hb 11 g/dl
Leukosit 14.800/uL
Trombosit 228.000/uL
Ht 31,1 %