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III. ENFERMEDADES DEL ODO MEDIO

Sumario
Exploracin otoscpica, tcnica, membrana timpnica normal. Enfermedades de la membrana
timpnica, miringitis bulosa: cuadro clnico, diagnstico, conducta a seguir, calcificaciones,
secuelas cicatriciales posotticas y postraumticas en la membrana timpnica, tmpano
monomrico.
Lesiones traumticas de la membrana timpnica, patogenia, diagnstico, tratamiento.
Otitis media aguda purulenta, patogenia, etapas clnicas, diagnstico, conducta a seguir.
Tcnica de la miringotoma. Complicaciones de la otitis media aguda. Otitis media secretoria
aguda, patogenia, diagnstico y tratamiento. Otitis media crnica. Clasificacin. Otitis media
crnica simple. Factores predisponentes. Cuadro clnico diagnstico y conducta a seguir.
Otitis media crnica ostetica, diagnstico. Colesteatoma del odo medio.
Exploracin otoscpica
Constituye la base de un buen diagnstico de las enfermedades del odo medio, ya que casi
la totalidad de estas manifiestan en mayor o menor grado alguna alteracin.
Para realizar dicha exploracin se requiere, en primer trmino de un instrumental adecuado
comenzando por el otoscopio, el ms comn es el de la forma de embudo (Toimbe), de
diferentes dimetros o en su defecto, los de iluminacin directa, muy tiles para diagnsticos,
pero poco prcticos para realizar cualquier proceder curativo en el odo. Los otoscopios
elctricos actualmente estn dotados de iluminacin halgena y conduccin de la luz por fibra
ptica, lo que ha mejorado la calidad visual, algunos modelos traen incorporado un sistema
neumtico que permite explorar mediante las presiones negativas y positivas alternantes, la
movilidad de la membrana timpnica (tipo Siegle) (figura 1).

En las consultas especializadas usaremos el otoscopio simple, reservando el descrito

anteriormente para exmenes en la cabecera del enfermo u otras situaciones especiales
(figura 2).

Tcnica
Con el paciente sentado de lado, con la oreja a examinar frente al mdico, se enfoca el haz de
luz refleja sobre el rgano y haciendo una ligera traccin del pabelln hacia arriba y atrs, con
el fin de enderezar el conducto auditivo externo, a continuacin se introduce con cuidado el
otoscopio, usando siempre el de mayor dimetro que admita, en caso de nios no debemos
olvidar lo necesario que resulta la inmovilizacin de la cabeza, ya que los movimientos
intempestivos pueden ocasionar lesiones en el conducto y a veces (cuando se utilizan
espculos muy finos) de la membrana timpnica. La cabeza del paciente inicialmente
colocada en el plano horizontal en relacin con el mdico debe de ladearse hacia el lado
contrario cuando queremos ver la parte superior del tmpano (figura 3).

Membrana timpnica normal

En el fondo del conducto auditivo externo, inclinado ligeramente, visualizamos la membrana
timpnica, en estado normal es de color blanco nacarado, muchas veces algo transparente en
cuyo caso podemos ver, a travs de ella algunos elementos de la caja timpnica como el
tendn del estribo y el final de la rama larga del yunque, con fines topogrficos; la membrana
la dividimos en cuatro cuadrantes, dos anteriores (con una lnea que pasa longitudinalmente

siguiendo el mango del martillo) y dos posteriores, otra lnea que corta la anterior
perpendicularmente al nivel de la punta del mango hace la divisin superior e inferior, as
tenemos un cuadrante anteroinferior (AI), uno anterosuperior (AS), otro posteroinferior (PI) y
por ltimo el posterosuperior (PS) (figura 4).
En el cuadrante posteroinferior, y a veces algo ms ventral, aparece un reflejo generado por la
reflexin de la luz incidente que es ndice de normalidad de la membrana y se conoce como
reflejo luminoso de Politzert o tringulo luminoso de Wilde (TLP) para los autores
anglosajones.
Hacia la parte superior encontramos los repliegues timpanomaleolares anteriores y posteriores
que constituyen los lmites entre el mesotmpano o pars tensa(que consta de tres capas:
mucosa, media fibrosa y epitelial) y el epitmpano o parts flcida (membrana de Srapnell), la
cual es de un color rosado y carente de brillo, en el cual histolgicamente solo encontramos
dos capas: la mucosa interna y la epitelial externa.

Figura 4. Cuadrantes de la membrana timpnica y TLP

Enfermedades de la membrana timpnica

El tmpano constituye un elemento de todo un sistema, por lo que las enfermedades aisladas
de ste no son muy frecuentes, as tendremos: la miringitis vesicular o bulosa, la miringitis
granulomatosa, las calcificaciones intratimpnicas y las cicatrices limitadas de las membranas
secundarias a traumatismos curados de ella y secuelas de procesos inflamatorios.
Describiremos las ms comunes en la prctica diaria, a las restantes le corresponde un estudio
ms especializado.
Miringitis vesicular o bulosa
Es un cuadro agudo, en muchas oportunidades resulta difcil de diferenciar de la otitis media
aguda bacteriana, al igual que ella es de aparicin sbita, acompaada de otalgia ms o menos
intensa y acfenos; sin embargo, al contrario de la infeccin bacteriana del odo medio, la
fiebre suele estar ausente.
El diagnstico se establece por la otoscopia, la cual es patognomnica, la membrana
timpnica presenta unas bulas o vesculas llenas de un contenido hemtico, limitadas a la capa
epitelial; por lo que dichas bulas aparecen en diferentes estadios, es decir algunas
coleccionadas a tensin y otras han estallado dejando salir su contenido hemtico.
Conducta a seguir
Por tratarse de una entidad benigna recomendamos una conducta no invasiva, es decir no
intentar punsionar las vesculas u ampollas ya que se pueden infectar secundariamente,
indicaremos analgsicos, sedantes, y queda a criterio del mdico en los casos en que se

sospeche la infeccin secundaria el uso de antibiticos, aunque algunos autores lo

recomiendan en forma profilctica.
Calcificaciones
Aparicin de acumulo de sales de calcio en la capa media o fibrosa del tmpano, los cuales se
observan a la otoscopia como manchas blancas en el interior de la membrana, pueden ser
en muchos pacientes del tipo idioptico, no es raro encontrarse con ellas cuando se realizan
otoscopias de rutina en la consulta, en pacientes que acuden por otra razn (chequeos de
grupos preempleo, servicio militar etc.) sin el antecedente de padecimientos ticos anteriores,
tambin se describen como una manifestacin del hiperparatiroidismo, por ultimo otro grupo
de estas calcificaciones acompaan por causas desconocidas a la cicatrizacin de lesiones de
diferentes orgenes de la membrana timpnica.
Conducta a seguir
Las calcificaciones timpnicas en s no deben considerarse necesariamente como una
enfermedad, sobre todo, en los casos idiopticos en los que no se encuentra ningn tipo de
antecedente ni hay en el momento del examen ningn tipo de sintomatologa tica; sin
embargo, para afirmar lo anterior resulta al menos necesario realizar un estudio audiomtrico
y timpanomtrico, y de resultar ambos normales es que podemos descartar que las
calcificaciones sean secuelas de procesos patolgicos del rgano, ignorados por el paciente.
Secuelas cicatriciales
Con mucha frecuencia estas secuelas se encuentran en la prctica otolgica diaria en una gran
variedad de grados, resultando los ms comunes asociados a otros estados patolgicos de las
estructuras del odo medio, y ms aisladamente, limitados al tmpano solamente.
En estos ltimos casos tendremos las cicatrices resultantes de los traumatismos timpanales, ya
sean directos o indirectos, observndose en la otoscopia zonas claras en la membrana, es
decir, menos opacas de forma lineal cuando han sido resultado de curacin de traumas y en
forma redondeada cuando lo son de procesos inflamatorios curados; en los casos en que la
secuela est limitada a la membrana, no existen retracciones ni alteraciones de otros detalles
normales del tmpano.

Tmpano monomrico

Aparece como resultado de la reparacin por el organismo de un defecto relativamente amplio

del tmpano, sean traumticos o ms comnmente de perforaciones ocasionadas por las otitis
medias crnicas simples.
El diagnstico se hace por la otoscopia, en la cual veremos un rea grande de la membrana
muy clara rodeada de otra de aspecto normal, esta imagen se produce debido a que durante el
proceso de reparacin la capa media o fibrosa no se regenera quedando como nica expresin
la capa epitelial, lo que le da su nombre de monomrico.
Resulta notable cmo estas grandes reparaciones timpanales son funcionalmente buenas ya
que es infrecuente encontrar una hipoacusia de conduccin, salvo en los casos de que por
otras razones exista alguna limitacin o condicin patolgica en la cadena osicular.
Aunque el audiograma resulte normal, es tpica que se obtenga una grfica timpanomtrica
especial conocida como Ad o timpanograma abierto), la cual traduce una enorme
distensibilidad de la membrana (figura 5).
Las personas con este tipo de lesiones residuales aunque con audicin normal deben ser
precavidas frente a una serie de situaciones comunes, pero como ellas tienen esta condicin

especial, el tmpano monomrico resulta extremadamente vulnerable a los cambios de

presiones, por ejemplo, los baos de inmersin resultan especialmente peligrosos, as como
los viajes en avin cuando el paciente presenta algn estado catarral banal de vas areas
superiores (rinitis, resfriado comn) que limiten un funcionamiento ptimo de la trompa de
Eustaquio y por lo tanto un cambio efectivo del gradiente de presiones en el odo medio
durante el vuelo.

Figura 5. Timpanograma A-D

Traumatismos de la membrana timpnica

A pesar de que la membrana timpnica se encuentra muy bien protegida por su ubicacin en
las profundidades del hueso temporal, frecuentemente resulta daada como resultados de
traumatismos, los cuales se clasifican en directos e indirectos.
- Indirectos
Son aquellos en que la lesin se ha producido indirectamente, como su nombre o indica, por
un aumento o disminucin sbita de la presin en el odo externo, con suficiente energa
cintica como para llevar a un punto crtico la resistencia elstica de la membrana.
Los traumas indirectos aparecen, por ejemplo al ser golpeado el pabelln auricular por un
agente que lo ocluya totalmente y por ende comprima el aire en el conducto; otras veces por
una onda expansiva, y menos frecuente, por un golpe hidrulico como suele ocurrir durante la
prctica de deportes nuticos.
- Directos
En este grupo el agente vulnerante penetra en el conducto, encuentra el plano de resistencia
del tmpano y lo perfora, pocas veces son proyectiles o fragmentos con alta energa, ya que la
configuracin del conducto casi nunca es rectilnea y estos elementos suelen daar ms las
paredes de este que la membrana, en su mayora son el resultado de accidentes que se
producen cuando el paciente rasca el conducto con los ms abigarrados objetos y por
descuido se introducen profundamente.
En los nios son consecuencia por igual de la introduccin en el odo de objetos con dimetro
lo suficientemente pequeos para penetrar y en algunas oportunidades, desdichadamente no
raras, las lesiones resultan consecutivas a maniobras intempestivas realizadas para extraer
cuerpos extraos del conducto.