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ARTIGOS
Psicopatologia e Classificao em Psiquiatria
Tratamento da Depresso no Climatrio
Servios substitutivos em sade mental:
o desafio da incluso social
Introduo da psicoterapia na medicina brasileira: 1887-1889
Reflexes sobre o projeto Global Burden of Disease Study 2010
////////////// editorial
opinio
hegamos ao final de mais um ano de trabalho em que a RDP se afirmou como um sucesso
editorial da ABP. Trabalho esse que nos proporciona satisfao ao ver a aprovao da nossa
revista pelos associados. Nosso foco, como se sabe, a atualizao e educao continuada dos
nossos psiquiatras. Nomes expressivos da psiquiatria nacional e internacional publicam na RDP, e outros
novos nomes aqui iniciam publicaes de qualidade.
Abrimos este nmero com a excelente e oportuna apresentao do nosso colega Jos Lus Pio
Abreu, Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, cujo ttulo
Psicopatologia e Classificao em Psiquiatria. Trata-se de uma contribuio significativa para o
entendimento da psiquiatria contempornea a partir da classificao polittica dos DSMs. A falta de
clareza nos critrios de agrupamento das diversas patologias em cada espectro, especialmente na edio
vindoura do DSM-5, levou o autor a propor uma srie de critrios psicopatolgicos de agrupamento.
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jan/fev 2013
6/artigo
18/artigo
26/artigo
36/artigo
44/nota tcnica
ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1
Psicopatologia e Classificao em
Psiquiatria
Psychopathology and Psychiatric
classification
Resumo
A sade mental, antes focada principalmente na patologia psi
quitrica, tem como objeto de estudo todo o contexto biopsicossocial
no qual o sujeito est inserido. Alm disso, mais recentemente, tem
surgido maior interesse na investigao das possveis diferenas
entre gneros.
Sobre a mente feminina, imprescindvel que os profissionais
da sade tenham a ateno e o conhecimento necessrios sobre
os transtornos psquicos associados ao ciclo reprodutivo, devido
tamanha repercusso que causam no somente paciente.
Diversas questes ainda esto em aberto no que se refere a um
tema to amplo quanto sade mental da mulher. Neste artigo
traremos um breve panorama histrico, atualidades e perspectivas.
Palavras-chave: Mulher; Cuidado; Sade Mental.
Abstract
Mental health, formerly focused on the psychiatric pathology,
has as main goal of study the biopsychosocial context in which the
patient lives. Also, more recently, there has been a greater interest in
the investigation of the possible implications of the gender in mental
health. Regarding the womens mind, its crucial that health carers
pay attention to the mental disorders related to the reproductive
cycle, and its repercussions over the patients and those near her.
Several issues regarding womens mental health remain open to
discussion and studies. In this article a brief introduction is made on
its historical facts, current concepts and future perspectives
Keywords: Woman; Care; Mental Health.
Psicopatologia e classificaes
em Psiquiatria
J. L. Pio Abreu
1
A ICD6 e a DSM-I
A sexta reviso da Classificao Internacional das Doenas
definiu, em linhas gerais, o esquema das classificaes posteriores,
incluindo as actuais. Foi tambm aquela onde as doenas mentais
se viram includas pela primeira vez, e esteve na origem da
primeira classificao americana, a DSM-I (Manual de Diagnstico
e Estatstica das Doenas Mentais). Nesta altura, j a nosologia
psiquitrica estava bem estabelecida por dois autores de origens
distintas: Kraepelin, sucessor dos alienistas, e Freud, na linha das
psicoterapias ambulatrias. Kraepelin est na esteira de Pinel,
tambm ele um nosologista que, apesar de conhecer a etiologia
de algumas doenas (a anatomia patolgica j demonstrara a
relao entre crebro e psicopatologia, pelo menos no caso das
demncias), acabou por estabelecer uma classificao baseada na
apresentao sintomtica. Freud, pelo contrrio, foi distinguindo
e nomeando quadros sintomticos uniformes, mas atribuindolhes uma etiologia especfica, neste caso sexual, que mais tarde
informaria a teoria da lbido.
A dupla origem da nosologia psiquitrica manter-se-ia na sexta
e posteriores revises da Classificao Internacional das Doenas,
bem como nas classificaes americanas, sob a dicotomia entre
psicoses e neuroses (ou psiconeuroses). Na reviso de 1948,
quando os psicofrmacos no eram ainda conhecidos, os quadros
neurticos (ansiosos, fbicos, obsessivos, histricos e um semnmero de patologias somticas e orgnicas que, supostamente,
teriam uma origem psicolgica) eram designados por reaces,
supondo-se assim que eles resultavam de uma resposta da mente a
certos tipos de vivncias. A teoria de Freud no era universalmente
aceite, mas a ideia de que certas patologias podiam ser entendidas
em funo dos acontecimentos que lhes davam origem, estava
estabelecida na prpria designao. As vivncias traumticas, por
exemplo, estavam frequentemente ligadas patologia histrica
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1
Os diagnsticos dimensionais
Todas estas constataes estavam e esto a pr em causa o
diagnstico psiquitrico, pelo menos nos termos em que ele est
definido, e em contraste com os restantes diagnsticos mdicos.
ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1
10
Os mecanismos psicopatolgicos
como base de cada espectro
Quanto a ns, aquilo que se torna subjacente a cada espectro,
so os mecanismos psicopatolgicos que levam a certos sintomas
nucleares20. Tais mecanismos foram amplamente estudados pelos
psicopatologistas clssicos, mas resistem a fazer parte da cincia
actual que se pretende aterica, e muito mais das classificaes
que se querem empricas. Porm, a considerao destes espectros
uma boa oportunidade para reintroduzir a psicopatologia
clssica no conhecimento actual.
Um facto curioso que os espectros que tm sido considerados
so relativamente poucos, embora possam abranger os aspectos
nucleares de todos os mecanismos psicopatolgicos conhecidos e,
por consequncia, todas as entidades clnicas. Este facto contrasta
com a diversidade etiolgica que se vai conhecendo, sobretudo no
que respeita aos genes e disfunes cerebrais. Para ser mais claro,
uma quantidade grande e, s vezes, desigual de genes alterados e
disfunes cerebrais acaba por convergir num nmero limitado de
prottipos mrbidos. Uma possibilidade de explicao deste facto
admitir que, para alm do efeito dos genes, que se considera
bottom-up (da base para cima), pode existir uma reaco top-down
(do topo para baixo), como se o crebro tivesse respostas limitadas
s diversas perturbaes que vm dos genes ou de outra alterao
biolgica. No fim de contas, ser essa resposta que, orientada por
diversos mecanismos psicopatolgicos, determina as doenas
que se incluem em cada espectro. Cada espectro psicopatolgico
seria, assim, o caminho final das diversas e diferentes alteraes
biolgicas que esto na base das perturbaes psiquitricas.
Neurocincias. Com os conhecimentos neurocientficos
actuais, seria desajustado falar de mecanismos psicopatolgicos
que no tivessem em conta a organizao cerebral21 e aquilo que
conhecido em relao s perturbaes prototpicas de cada
espectro. Aqui, porm, a tradicional diviso do crebro entre
sistema lmbico e crtex cerebral, ou entre arqui, paleo e neocrtex,
ajudam pouco. Alis, como Nauta22 tentou demonstrar h umas
dezenas de anos, mais frutuosa a considerao dos andares
11
ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1
incluem actividades ligadas alimentao e respirao, mantmse activos nos mamferos e nos humanos, mas sob dependncia
do telencfalo lmbico, atravs das vias que percorrem o feixe
longitudinal posterior de Schultz, bem como o feixe mdio
do telencfalo. A homeostase interna pode ser ligada, ao nvel
psicolgico, sensao de prazer ou desprazer. O facto de estas
funes estarem agora desligadas dos simples reflexos e terem
ascendido ao telencfalo tambm pode explicar que elas possam
ser modificadas ou inibidas temporariamente. Por outras palavras,
o desgnio reflexo da homeostase interna transforma-se, nos
mamferos e humanos, na procura do prazer atravs da actividade
consumptiva.
A actividade consumptiva (ou apetitiva) pode ser inibida
voluntariamente nos humanos. Essa inibio ocorre devido ao
conhecimento consciente das consequncias do consumo. E,
quando isso acontece, pode ocorrer um conflito entre prazer
e dever, entre impulsos e conscincia. A psicopatologia tem
estudado amplamente estes conflitos, a partir dos trabalhos
seminais de Freud. Os chamados mecanismos de defesa e de
copyng constituem uma codificao recente das vrias formas
de resolver estes conflitos. Podemos, entretanto, sistematizar
estes mecanismos em duas formas genricas: aquelas em que
vence a conscincia, tentando anular os impulsos (represso,
deslocamento, formao reactiva), e aquelas em que vencem os
impulsos, tentando anular a conscincia (acting-out, racionalizao,
regresso, dissociao). As primeiras esto na base do espectro
de perturbaes obsessivas; as segundas esto na base das
perturbaes dissociativas e psicopticas, ou seja, as que podem
ser consideradas sob o nome de espectro externalizante.
A pirmide das necessidades humanas. A organizao
do sistema nervoso por andares enceflicos no ser uma mera
curiosidade, mas pode ser uma consequncia daquilo que se
torna necessrio sobrevivncia de um organismo autnomo.
A um nvel emprico, estas necessidades tm sido consideradas
num modelo bastante popular e com ampla aplicao: a pirmide
das necessidades humanas de Maslow25. Para este autor, existem
necessidades prioritrias, que ocupam a base de uma pirmide, e
cuja realizao um pressuposto para que as outras necessidades
sejam satisfeitas. Logo acima das necessidades bsicas, que
assinalmos como originrias do mielencfalo, encontram-se as
necessidades de segurana, que se podem originar a partir do
mesencfalo. Curiosamente, uma profissional de enfermagem,
Virgnia Henderson, acrescentou lista as necessidades posturais26.
O estabelecimento de uma postura adequada processado
12
As perguntas de partida
Existe assim uma convergncia entre a estruturao anatmica e
funcional dos andares cerebrais e diversas constataes empricas
relacionadas com a motivao humana, como as de Maslow. O
13
ARTIGO de atualizao
por J. L. Pio Abreu 1
14
Referncias
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15
ARTIGO de reviso
Introduo
18
Climatrio
Concomitante ao declnio da funo ovariana, o climatrio
a longa transio para a vida no reprodutiva da mulher8.
Durante o climatrio ocorre a perimenopausa, caracterizada por
irregularidade menstrual, sangramentos freqentes e amenorria.
Estende-se at um ano aps a ltima menstruao - a menopausa,
aos cinqenta e um anos de idade, aproxidamente9, 10 -, enquanto a
transio menopausal o perodo iniciado a partir da irregularidade
menstru-al at a menopausa11. Embora sua concentrao varie
significativamente durante tais perodos reprodutivos, o nvel
srico do hormnio folculo-estimulante encontra-se, de modo
caracterstico, freqentemente elevado12, principalmente quando
mensurado entre o segundo e o quinto dia da fase menstrual
folicular13.
Aperfeioamento Teraputico
Persistem os problemas de eficcia e tolerabilidade no trata
mento da Depresso. Setenta por cento dos pacientes com TDM
permanece apresentando manifestaes clnicas relevantes aps
tratamento com antidepressivo de primeira linha. Cinqenta por
cento abandona o tratamento em funo de efeitos adversos ou
intolerveis, como aumento de peso e disfuno sexual14, 15.
Antidepressivos no Climatrio
Inibidores seletivos de recaptao da serotonina e inibidores
seletivos de recaptao da noradrenalina e serotonina so
considerados eficientes no tratamento da Depresso na peri
menopausa e no climatrio14,22. Escitalopram e desvenlafaxina
tm recebido maior ateno de pesquisadores e peridicos cientficos. Um ensaio clnico randomizado comparou-os entre
si e demonstrou que desvenlafaxina e escitalopram apresentam
eficcia, segurana e tolerabili-dade semelhantes para mulheres
com TDM na ps-menopausa, com idade entre 40 e 70 anos23.
Mtodos
Portanto, a seguir, apresenta-se uma reviso desses dois
medicamentos realizada a partir dos resultados de estudos e
pesquisas clnicas pertinentes ao tema deste artigo, identificados
nos bancos de dados PubMed e ClinicalTri-als.gov por meio das
palavras-chave escitalopram e desvenlafaxine, publicados at o
ms de dezembro de 2012.
Resultados - Escitalopram
Em ensaio clnico aberto envolvendo mulheres de 45 a 65 anos, o
esci-talopram demonstrou efetividade no tratamento do TDM24.
O medicamento mostrou-se tambm efetivo em outro ensaio
clnico aberto, no tratamento da Depresso na perimenopausa
associada a fogachos25. Em comparao com etinilestradiol e
acetato de noretindrona, o escitalopram causou maior remisso de
Resultados - Desvenlafaxina
Dois ensaios clnicos randomizados controlados por placebo
indicaram a eficcia da desvenlafaxina no tratamento da De
presso no climatrio39, 40. Uma anlise conjunta de nove ensaios
clnicos controlados por placebo demonstrou que a desvenlafaxina
apresenta ndices de remisso significativos para a Depresso
Jan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
19
ARTIGO de reviso
Discusso
Para o tratamento do TDM em adultos, diversos antidepressivos
demonstram eficcias semelhantes na populao geral. Entre
tanto, pesquisas tm identificado diferenas entre os gneros
em relao farmacocintica e farmacodinmica, bem como
sugerem a influncia do climatrio na resposta teraputica aos
antidepressivos54.
Em 1993, a National Institutes of Health, agncia nacional de
pesquisas mdicas dos Estados Unidos da Amrica, divulgou
o estabelecimento de novos padres de pesquisa por meio do
documento Revitalization Act, no qual solicita aos investigadores
20
Concluso
Selecionar de modo mais criterioso e especfico os medica
mentos anti-depressivos uma conduta que pode resultar em
benefcios relevantes s pacientes com Transtorno Depressivo
Maior no climatrio, pois caractersticas individuais podem ser
referncias para escolhas teraputicas mais eficazes, seguras
e tolerveis. Dentre os inibidores seletivos de recaptao da
serotonina e inibidores seletivos de recaptao da noradrenalina
e serotonina, os resultados dos estudos clnicos identificados e
apresentados sugerem que o escitalopram e particularmente a
desvenlafaxina so medicamentos teis, candidatos terapia de
primeira linha (eficazes e tolerveis) para a Depresso no climatrio
com sintomas vasomotores.
Referncias
21
ARTIGO de reviso
22
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upload s/2012/0 4/SMCR-Position-st atementPerimenopause-and-Menopause-reviewed-final.pdf
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Pharmacological Treatment of Unipolar Depression.
[acessado em 17.10.2012]. Available from: http://link.
springer.com/chapter/10.1007%2F7854_2012_208#pa
ge-1
23
ARTIGO de reviso
24
Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela ABP-AMB-CFM. Doutoramento em Biotica pela
Universidade do Porto - CFM. Psiquiatra da Secretaria de Sade do Distrito Federal - SES-DF. Diretor Cientfico do
PROPSIQ. Presidente da ABP - 2010/2013
ARTIGO original
26
INTRODUO
incluso social de doentes mentais em servios substitutivos a internao em hospital psiquitrico tema
reconhecidamente tensionado tanto pelas noes que
envolvem quanto pela natureza do seu funcionamento.
O imbricado cruzamento de conceitos complexos como incluso social, cidadania, liberdade e tica, todos aqui relacionados ao
doente mental e s polticas pblicas destinadas a sua assistncia,
um dos fatores que contribuem para esta situao. Outros fatores
tais como as condies gerais de funcionamento (infra-estrutura
e capacidade instalada, financiamento, qualificao dos trabalhadores em sade, grau de comprometimento da doena mental,
como exemplos) e a singularidade cultural de cada comunidade
onde esto instalados esses servios, auxiliam na composio desse o quadro.
Os doentes mentais, a exemplo de outros doentes, apresentam
um grau maior ou menor de incapacidade para determinadas atividades de vida diria. Pela hiposuficincia que exibem so classificados, para fins da construo e usufruto das polticas pblicas
afirmativas, como pessoas deficientes e, portanto, com necessidades especiais.
At bem pouco tempo, uma pessoa que sofria de deficincia
era entendida como sendo aquela que apresenta, em carter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou funo
psicolgica, fisiolgica ou anatmica, que gerem incapacidade
para o desempenho das atividades dentro do padro considerado
normal para o indivduo.1
Atualmente, este conceito vem sendo repensado luz da estreita relao existente entre as limitaes que experimentam as
pessoas deficientes, a concepo e a estrutura do meio ambiente
e a atitude da populao em geral com relao questo.1
Na raiz dessa nova abordagem est a perspectiva da incluso
social, entendida como o processo pelo qual a sociedade se adapta
para incluir, em seus sistemas sociais gerais, pessoas com necessidades especiais e, simultaneamente, estas se preparam para assumir seus papis na sociedade. A incluso social constitui, ento,
um processo bilateral no qual as pessoas, ainda excludas, e a sociedade buscam, em parceria, equacionar problemas, decidir sobre
solues e efetivar a equiparao de oportunidades para todos.2
Este artigo parte de um estudo desenvolvido por Weber3, entre 2009-2011, onde a investigao etnogrfica realizada permitiu
conhecer como vem se processando a incluso de doentes mentais desospitalizados do Hospital Psiquitrico So Pedro, a partir
da experincia dos Servios Residenciais Teraputicos Morada So
Pedro, localizados na Vila Cachorro Sentado/Vila So Pedro, em
Porto Alegre/RS.
Os residenciais teraputicos ou moradias assistidas so uma das
modalidades teraputicas substitutivas a internao manicomial
preconizadas pela Reforma da Assistncia Psiquitrica em curso
no Pas.
MTODO
Foi realizada uma reviso bibliogrfica no sistemtica nos bancos de dados LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Cincias da Sade e SciELO - Scientific Electronic Library Online, entre 1986 e 2011, com destaque para as principais posies
tericas e polticas sobre o tema da incluso social no contexto da
reforma do modelo de assistncia psiquitrica.
DISCUSSO E RESULTADOS
Reconhecendo o fato de existir diferentes posies sobre o cuidado dos doentes mentais crnicos, entre diversas possibilidades
de compreenso desse fenmeno, duas merecem destaque.
A primeira aquela representada pelos que defendem a necessidade de proteo para tais doentes, mediante o funcionamento
de instituies asilares, em funo, segundo os mesmos, da fragilidade que apresentam as iniciativas teraputicas comunitrias
tanto na garantia de acesso a toda a demanda de doentes mentais
crnicos quanto em relao qualidade da assistncia prestada
nesses servios substitutivos.
A segunda rene os que advogam pela desospitalizao e pela
desinstitucionalizao dos doentes mentais com histria de internao em hospital psiquitrico de longa permanncia, atravs da
criao de servios em sade mental de base comunitria, como
PROTEO
Wasow4 ao defender a necessidade de instituies asilares para
a proteo de doentes mentais crnicos, por entender que os
programas de apoio comunidade no garantem atendimento a
todas as pessoas com doena mental crnica, recebeu duras crticas de Schroeder,5 para quem as noes de liberdade e responsabilidade no podem ser entendidas separadamente, pois esto
filosoficamente interligadas.
Schroeder5 entende que nenhuma pessoa ao agir livremente
poder eximir-se da responsabilidade de seu comportamento. Todavia, de um lado a pessoa ao poder escolher entre dois ou mais
cursos de ao, ela ou ele ser responsvel pelo resultado da sua
escolha, pressupondo-se que as pessoas fazem escolhas devidamente informadas, no podendo, ento, desculparem-se por qualquer falta de informao.
De outro lado, no se pode responsabilizar pelo seu comportamento qualquer pessoa que no disponha de liberdade de escolha.
O suposto paradoxo existente na relao entre liberdade e responsabilidade poderia fazer crer que as pessoas que se comportam
irresponsavelmente em estruturas restritivas, atuariam, em condies de liberdade, de maneira irresponsvel.
A experincia do pesquisador, em Wisconsin (em uma comunidade rural e em um Estado com uma populao pequena), com
trabalhos em programas de apoio comunidade para pessoas
diagnosticadas com doena mental grave (esquizofrenia e trans
tornos afetivos com caractersticas psicticas), apresentam resultados animadores, como a conquista da liberdade por terem
supridas as suas necessidades bsicas, por no estarem sujeitos a
restries desnecessrias e por se tornarem responsveis pelo que
fazem.
Conclui o autor, entre outros aspectos, que o sucesso de qualquer modalidade de tratamento de sade construdo pela possibilidade de adaptao do programa s necessidades do paciente.
27
ARTIGO original
INCLUSO SOCIAL
Em um debate nacional, Chamme6 problematizou o tema incluso e excluso social nas polticas pblicas, a partir da concepo
de corpo, considerado como um veculo portador de sade ou
de doena em distintos momentos do tempo e de estgios do
desenvolvimento civilizatrio. Reconhece que o sculo XX, com
seus avanos e recuos potencialmente considerado fator - especialmente pelas contribuies advindas de um lado das cincias
sociais aplicadas ao campo da sade, como, por exemplo, a Antropologia Mdica e, de outro, por uma nova hermenutica proposta ao conceito de sade/doena -, decisivo na estrutura e organizao biopsicossocial do corpo que se apresenta fragmentado,
demarcando o cenrio da ps-modenidade. Conclui que includo
eficazmente, ou no, nos mecanismos das Polticas Pblicas destinadas promoo de sade, o corpo traduz, a partir dos sintomas
de estado de sade ou estado de doena, o maior ou menor grau
de incluso ou de excluso social, representado pela insero e ressonncia participativa do usurio dos servios de sade - portador
de um corpo adoecido -, na desigual realidade em que vive enquanto um sujeito considerado sem saber e sem poder.
A possibilidade de reabilitao nos servios residenciais teraputicos foi discutida por Marcos7 que ao fazer uma aproximao entre o hospital e a moradia assistida (casa), o modo de vida asilar e
o modo de vida domstico, concluiu:
A sada do hospital e a chegada na casa no garantem a
real passagem do modo de vida asilar ao modo de vida
domstico e da cidade. Os moradores podem reproduzir o
cotidiano do hospital na casa, fechando-se em seus quartos, deambulando no quintal, recusando-se a participar
dos afazeres domsticos e esperando a tutela e o cuidado
hospitalares, entre outras atitudes. Podem no saber cuidar do prprio corpo e dos objetos de uso pessoal (muitos
simplesmente no os tm), no saber sentar-se mesa e
comer de garfo e faca, no saber servir sua prpria comida. Existe ainda a dificuldade de adaptao ao espao
privado e idia de que se tem direito a ele. O medo da
cidade tambm pode estar presente, uma cidade que se
modificou ao longo dos anos de internao, cujos referenciais no existem mais. Embora a casa no deva ser espao de clausura, eles podem simplesmente, em um primeiro momento, no querer sair. Trata-se antes de mais nada
de fazer daquele espao lugar de abrigo, sem transform-lo em priso (p. 183-184).7
28
SERVIOS SUBSTITUTIVOS,
ESTUDOS NACIONAIS
Belini e Hirdes9 realizaram uma investigao sobre o processo de
desinstitucionalizao da doena mental, com vistas construo
de um referencial terico/prtico sobre residncias teraputicas
com os profissionais vinculados ao Projeto Morada So Pedro.
Observaram que as limitaes fsicas e psquicas que demandam
suporte para o enfrentamento do dia-a-dia so consequncia dos
anos de institucionalizao manicomial. Para as autoras, o resgate
da cidadania como emancipao significa dizer que a cidadania do
paciente psiquitrico no a simples restituio de seus direitos
formais, mas a construo de seus direitos substanciais, e dentro de tal construo (afetiva, relacional, material, habitacional,
produtiva) que se encontra a nica reabilitao possvel. O estudo
revelou que necessria uma prtica reabilitadora voltada para a
educao, uma reaprendizagem das atividades dirias da vida;
29
ARTIGO original
30
de transtorno mental grave no Brasil, a partir das diferentes experincias que influenciaram e ajudaram a conformar o que hoje
se entende como Servios Residenciais Teraputicos. Os autores
constataram que h no Brasil, atualmente, a coexistncia de experincias locais mais voltadas proteo e outras que privilegiam a
reabilitao, sendo que a posse ou a garantia da casa como direito
ainda est longe de se tornar uma questo para os moradores dos
Servios Residenciais Teraputicos, e menos ainda experincias
que considerem claramente a necessidade de sua insero social.
Nessa direo, uma abordagem interdisciplinar que leve em considerao categorias de anlise como a insero social, moradia e
habitao pode-se constituir em um caminho para melhor compreenso e avaliao de como os portadores de transtornos mentais graves constituem suas habitaes (habitus) e insero social
em tais experincias.
Dalmolin e Vasconcellos17 realizaram uma etnografia para analisar como pessoas com sofrimento psquico vivenciam suas necessidades especiais e interagem com a comunidade local nos
espaos pblicos urbanos, em Passo Fundo/RS. A pesquisa mostrou que ao contrrio da histria da psiquiatria de que os loucos
precisavam e ainda precisam ser retirados da sociedade por no
conseguirem obedecer s regras mnimas de convivncia ou por
impertinncia s regras de assistncia, as histrias do protagonista
do estudo realizado o autorizam a viver, fraternalmente, estabelecendo estratgias de vida, de reforo de suas referncias, de escolhas, fazendo desse espao um exerccio vital no enfrentamento de
outros momentos de sua existncia.
SERVIOS SUBSTITUTIVOS,
ESTUDOS INTERNACIONAIS
Estudos internacionais tambm investigaram, sob diversos enfoques, o tema da incluso social do doente mental. A superao
do manicmio e a sua substituio por servios ambulatoriais e
comunitrios tem o propsito de atender a desospitalizao e a
desinstitucionalizao.
Garisson18 comparou as redes de relao social de mulheres que
tinham ou no esquizofrenia e eram imigrantes de Porto Rico, para
examinar se haveria sistemas de amparo que ocorrem naturalmente e que poderiam ser acionados para reintegrar ex-pacientes psiquitricos na Comunidade.
Estroff19 observou um grupo de pacientes que havia deixado o
hospital e comeou a participar de um programa comunitrio de
atendimento psiquitrico, se propondo a responder como uma
pessoa consegue viver na comunidade quando identificada por
31
ARTIGO original
titudas que de um lado pode-se constatar um mercado crescente para os doentes que procuram ativamente tratamento e que
podem pag-lo direta ou indiretamente; contrastando com este
lado, um outro, o da reinstitucionalizao ou transinstitucionalizao para doentes com doenas mentais mais graves que podem
perturbar a ordem pblica.
A qualificao dos profissionais que trabalharam nos servios
substitutivos de ateno a sade mental tambm foi estudada por
Priebe.26 O autor constatou que a diminuio do nvel de exigncia
dos cuidados aos doentes crnicos tinha reflexos em muitos pases
da Europa, numa diminuio dos fatores de atrao de novos profissionais. Como consequncia o difcil recrutamento de pessoal
qualificado para esses servios desestimulava qualquer interesse de
futuros psiquiatras. Sem a garantia de qualidade desses servios
substitutivos associado a capacidade relativa dos doentes mentais
em reivindicarem os seus direitos, a superao das dificuldades
para as atividades de vida diria, o alcance de autonomia e a reinsero social passam a conquistas duvidosas.
Um estudo multicntrico (Inglaterra, Alemanha, Itlia, Holanda,
Espanha e Sucia) foi realizado por Priebe e Col.27 com o propsito
de investigar os resultados da experincia de desinstitucionalizao, a partir dos anos 70, tendo em vista as diferentes tradies
de organizao de cuidados de sade mental desses pases. Constataram que o nmero de leitos forense e vagas em moradias assistidas, aumentaram em todos esses pases, ao mesmo tempo em
que o nmero de leitos em hospitais psiquitricos reduziram em 5
dos 6 pases. Concluram que a reinstitucionalizao est em curso em pases europeus. As razes para esse fenmeno ainda no
esto claras. possvel que medidas que visem a reduo de risco
social, como o aumento da populao carcerria, podem ser mais
importantes do que outras tentativas de reduo da morbidade e
de desenvolvimento de novos mtodos de prestao de cuidados
de sade mental.
A Organizao Mundial da Sade e a Unio Europia reconhecem, em suas publicaes desde 2001, que a doena mental uma
das questes mais urgentes da sade pblica. Um aspecto que
merece destaque, pelo carter endmico, a excluso social das
doenas mentais, especialmente, as graves. O estigma em torno
da sade mental est espalhado por toda a sociedade europia.28, 29
A institucionalizao desnecessria e o abuso fundamental dos
direitos humanos ainda se verificam em muitos pases europeus.21
Nos pases em que a desinstitucionalizao foi implementada, pode-se observar que os nveis de investimento em servios comunitrios raramente acompanham os patamares necessrios.30
Aproximadamente 25% dos pases da Unio Europia continu-
32
RESIDENCIAIS TERAPUTICOS
MORADA SO PEDRO,
UMA EXPERINCIA
O lugar das Residncias Teraputicas nos servios de ateno
sade mental o de modalidade teraputica substitutiva internao psiquitrica de longa permanncia. Entre os objetivos desses
servios est o de promover a incluso social dos doentes mentais
desospitalizados que no possuem suporte social e/ou laos familiares para a sua insero. Para tanto, as moradias assistidas devem
estar preferencialmente inseridas na comunidade.
A desospitalizao no se resume aos Residenciais Teraputicos,
havendo alternativas assistenciais propostas pelo Ministrio da
Sade do Brasil e em funcionamento em diversos municpios do
pas, tais como: hospital-dia, enfermaria psiquitrica em hospital
geral, ambulatrio de sade mental, centros e ncleos de assistncia psicossocial e, recentemente, as fazendas teraputicas.
A investigao realizada por Weber3 se insere em um contexto
de polticas pblicas na rea da sade mental nas quais as questes referentes ao universo cultural ganham destaque, uma vez
que os Servios Residenciais Teraputicos Morada So Pedro esto
implantados em meio a um determinado grupo social com o seu
um modo prprio de viver e simbolizar as suas experincias com
o adoecimento.
Por isso, torna-se essencial o conhecimento e a compreenso
de como os nativos da Vila percebem o modelo de assistncia
aos doentes mentais desospitalizados dos Servios Residenciais
Teraputicos Morada So Pedro, a doena mental em si e quais os
impactos na vida dos moradores da Vila pelas aes de incluso
social desses doentes na comunidade.
Os Servios Residenciais Teraputicos Morada So Pedro, inaugurados em 30 de dezembro de 2002, so um conjunto de 27 moradias assistidas com capacidade para at 4 pacientes, destinadas
a doentes mentais desospitalizados egressos do Hospital Psiquitrico So Pedro.
Essas moradias assistidas foram construdas numa rea invadida
dades operacionais heterogneas e os seus efeitos esto intimamente condicionados as prticas culturais dos locais aonde eles
so executados.9, 15
Csar Augusto Trinta Weber.
Avenida Ecoville, 190, casa 07. Bairro Sarandi.
CEP: 91150-400. Porto Alegre/RS.
trintaweber@hotmail.com
Agradecimentos
Artigo Indito. Artigo baseado em tese de Doutorado em Psi
quiatria de Weber, CAT apresentada Universidade Federal de
So Paulo em 2011 (Comit de tica em Pesquisa HPSP/SES-RS
n 09.003/09 e Comit de tica em Pesquisa da UNIFESP/HSP n
1577/09).
Pesquisa realizada com apoio financeiro do CNPq.
Edital Universal MCT/CNPq n. 14/2010,
Processo n. 471707/2010 4.
O autor declara inexistncia de conflitos de interesses.
CONCLUSES
Para superao dos obstculos verificados so necessrias algumas medidas, entre as quais: nmero adequado de servios; qualificao dos trabalhadores; financiamento minimamente suficiente;
cuidado tecnicamente adequado dos doentes mentais; e, principalmente, mecanismos para evitar a dependncia excessiva ou o
deslocamento desses doentes mentais para outros lugares (instituies), reproduzindo a lgica anterior, movimento denominado
re-institucionalizao ou transinstitucionalizao.14, 25, 33
Nessa perspectiva, importante destacar que os projetos que
buscam a incluso social de doentes mentais possuem racionaliJan/Fev 2013 - revista debates em psiquiatria
33
ARTIGO original
Referncias
34
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35
ARTIGO original
psicoterapia foi introduzida e praticada no Brasil no sculo XIX, como em todo mundo na poca, sob o rtulo
de mtodo hipntico-sugestivo tal como preconizado
por Bernheim, e na mesma poca em que Freud estudava com este mestre em Nancy (Frana), o mdico e microbiologista Francisco Fajardo ensaiava o mesmo mtodo aqui no Brasil.
Este extraordinrio investigador cientfico e observador, foi o autor
da primeira obra brasileira completa sobre o hipnotismo mdico, e
tambm o primeiro a pesquisar e documentar cuidadosamente a
histria da introduo do magnetismo animal e do hipnotismo no
Brasil. Sua obra , pois, um documento inestimvel, onde grande
parte dos fatos aqui apresentados encontra sua fonte original.
Segundo Francisco de Paula Fajardo Jnior, que se assinava
Francisco Fajardo, autor da primeira obra sobre hipnose mdica
no Brasil1, esse mtodo psicoteraputico foi introduzido na Corte brasileira pelo mdico rico Coelho, com trs comunicaes
36
37
ARTIGO original
38
18
Lipemania
Melhoras
19
Histeria
Melhora considervel
20
Histeria
21
Histero-epilepsia (caso
notvel)
22
Hipnose obsttrica
Sucesso relativo
23
Hipnose obsttrica
Sucesso relativo
24
Beriberi
Melhora
25
Fitsica+anorexia rebelde
26
Miosite reumtica
27
Melhoras
28
Melhoras
29
30
Enxaquecas agudas
Grande melhora
31
32
Unha encravada
no
Caso (diagnstico)
Resultado e mtodo
Incontinncia urinria +
anorexia
Cura completa
Gagueira+histerocoria+tique
convulsivo+gastralgia
epilesia
Insucesso
Melhoras
Paralisia lbio-glosso-farngea
Grande melhora
Calpo-perineoplastia
no
Caso (diagnstico)
Resultado e mtodo
Monomania+fobo-hidrofobia
Cura rpida
Citica rebelde+dispepsia
Hipnose obsttrica
Sucesso completo
Lipemania religiosa
Grande melhora
Paraplegia post-partum
Cura
Epilepsia
Cura temporria
10
Insnia+neurastenia
Cura
11
Cura
12
Mutismo absoluto h 30
anos
Panarcio
Dilatao em hipnose.
Sucesso relativo.
13
Cura em 20 dias
Afonia histrica
14
Anorexia rebelde
Cura
Gastro-enteralgia
Nevralgia dentria
15
16
Cistite crnica
10
Epilepsia
Cura temporria
17
Pseudo-torcicolo (artrite
atloido-axoidea)
Melhoras
11
Ataque histrico
12
Clicas nefrticas
13
14
Nosomania+hipercinesia cardaca
Cura
15
Vertigens+nuseas
Cura
16
Epilepsia
Cura temporria
17
Hipercinesia cardaca
18
Ataque histrico
19
Sudorese noturna
20
21
Sustadas completamente
pela hipno-sugesto
22
23
Cura completa
24
Citica
Cura
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ARTIGO original
40
41
ARTIGO Original
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Referncias
43
NOTA Tcnica
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1. Hipertenso
2. M higiene caseira
2. Alcoolismo
3. Tabagismo
3. Tabagismo
4. Presso alta
4. M higiene caseira
5. Aleitamento deficiente
6. Alcoolismo
6. Obesidade
7. Poluio ambiental
7. Diabetes tipo 2
9. Diabetes tipo 2
9. Poluio ambiental
10. Obesidade
10. Sedentarismo
Homens
Mulheres
1990
2010
1990
2010
E xpectativa
de vida
65,4
70,5
73,1
77,7
Anos de vida
saudvel
56,1
60,2
61,3
64,9
45
ARTIGO de atualizao
por Fernando Portela Cmara1 e
antnio geraldo da silva2
Referncia
46
49
rdp///////////////////
50
luan comunicao
Curitiba
Cidade planejada e premiada internacionalmente em gesto
urbana, meio ambiente e transporte pblico.