CONDICIONES PARTICULARES

BENEFICIO PLAN DENTAL

BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

DENTAL MASVIDA
FORMA D-2

Isapre Masvida S.A., considerando:

a) Que el afiliado ha suscrito un Contrato de Salud con Isapre Masvida o que mantiene uno vigente con el total de sus
cotizaciones legales y adicionales al da, y que todas sus cargas se encuentren individualizadas en el F.U.N..
Acepta suscribir las siguientes Condiciones Particulares del Beneficio Especial Dental Masvida, con don (doa):

Contratante: , RUT:
Direccin: ....
Comuna: Ciudad: ..

BENEFICIOS:
1.1 COBERTURA:
El presente beneficio especial opera totalmente independiente del Plan Complementario de Salud y para aquellas prestaciones
de tipos odontolgicas, incluidas y valorizadas en el Arancel Dental Particular de MV Clinical Health Care SpA, que se detallan
en el Anexo Tabla Detalle de Coberturas y en la Red de Clnicas Dentales que MV Clinical Health Care SpA disponga para ese
efecto y segn las especialidades odontolgicas de cada una de las clnicas de la Red.
1.

1.2 BENEFICIOS CONTEMPLADOS:

Los Cotizantes y sus cargas (beneficiarios) que contraten el presente beneficio especial y que cumplan con todas las
condiciones aqu establecidas, recibirn el siguiente beneficio:
Las prestaciones detalladas tendrn una cobertura variable consistente en un descuento especial, que flucta entre el 62% y
90%, segn se detalla en Anexo 2 Tabla Detalle de Coberturas, correspondiendo un pago al beneficiario, tambin variable,
que oscila entre un 38% y 10%. Este desembolso corresponde a la diferencia que se produce entre el valor en las prestaciones
cubiertas estipulado en el Arancel Dental Particular de MV Clinical Health Care SpA y el descuento especial que otorga este
Beneficio.
La responsabilidad de pago de este copago variable es del beneficiario, y queda excluida de toda responsabilidad Isapre
Masvida S.A., pudiendo el cotizante hacer uso de los excedentes para ello, si los posee.
La cobertura para radiologa oral y mxilo facial se efectuar en los centros de atencin en convenio que cuenten con los
equipos para realizarla.
EXCLUSIONES DEL BENEFICIO
Se excepta del beneficio anteriormente sealado:
(A) Aquellas Prestaciones que estn indicadas en el Anexo N 1 Tabla Detalle Exclusiones de Beneficio.
(B) Todo tipo de gastos de Laboratorio.
(C) Radiologa Oral y Mxilo Facial fuera de los centros en convenio de Red MV Clinical Health Care SpA.
(D) Prestaciones no contempladas en el Arancel Dental Particular de MV Clinical Health Care SpA.
(E) Prestaciones odontolgicas realizadas fuera del territorio nacional.
(F) Prestaciones Odontolgicas realizadas en centros, clnicas y/o prestadores fuera Red MV Clinical Health Care SpA.
(G) El beneficio de laboratorio ni de metales en Prtesis Fija Plural.
Para mayor informacin ver Anexo N 1 Tabla Detalle Exclusiones de Beneficios o bien comunicarse al 600 6000 -262
(Opcin Beneficio Dental) o en la pgina Web www.masvida.cl.
2.

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR EL BENEFICIO ODONTOLOGICO

Para solicitar atencin dental el beneficiario deber llamar desde red fija y/o celular al 600 6000 - 262 (Opcin Beneficio
Dental) de lunes a jueves de 9:00 a 18:00 horas y Viernes de 9:00 a 17:00 horas.
Una vez efectuada la llamada una ejecutiva de cuentas atender al beneficiario, quien podr acceder a los siguientes servicios
previa identificacin de los beneficiarios que tienen contratado este beneficio dental.
Toma de Horas.
Orientacin para el uso correcto de este Beneficio Dental.
Orientacin y correcta derivacin a prestadores de salud, acorde a las necesidades y ubicacin geogrfica del cliente
en Red Dental de MV Clinical Health Care SpA habilitada para este beneficio dental.
Revisin de presupuesto, en caso de ser necesario.
Es imprescindible que cliente presente su Cdula de Identidad a la clnica y/o prestador dental, a fin de que sta pueda verificar
la autenticidad de la persona. En ningn caso, la clnica y/o prestador dental prestar sus servicios sin la debida identificacin
del beneficiario.
Para horarios fuera de oficina, fines de semana y das festivos, se deber llamar al nmero + 56 95216 6863 y en la ciudad de
Temuco, al nmero + 56 9 71415222 o en los nmeros que se encuentran publicados en la pgina web www.masvida.cl, con los
cuales podr agendar su hora dental, la que se entregar el primer da hbil siguiente al da de la solicitud.
Para las emergencias dentales se ocupa el mismo procedimiento descrito anteriormente pero asignndole al paciente mxima
prioridad de atencin.
3.

CONDICIONES PARTICULARES
BENEFICIO PLAN DENTAL
BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

DENTAL MASVIDA
FORMA D-2

Para conocer la red de prestadores actualizada slo deber comunicarse al 600 - 6000 262 (Opcin Beneficio Dental) o a la
pgina web: www.masvida.cl.
4. REQUISITOS DE INGRESO
Que el afiliado suscriba un Contrato de Salud con Isapre Masvida y/o se encuentre vigente, con el total de sus cotizaciones
legales y adicionales al da, y que todas sus cargas se encuentren individualizadas en el F.U.N.
5. VIGENCIA Y TRMINO DEL BENEFICIO
5.1. VIGENCIA
Los beneficios a que da lugar la presente forma, entrarn en vigencia a partir del primer da del mes subsiguiente a aquel en
que se firm el F.U.N. que forma parte de la formalizacin a la contratacin del presente beneficio especial.
Este beneficio especial tendr una duracin de 12 meses contados desde la fecha de contratacin, el que ser renovado
automticamente por perodos anuales, sin perjuicio de las causales expresadas en el Punto 5.2 para su trmino e
independiente de las modificaciones que se efecten antes de los 12 meses.
En la eventualidad de una modificacin del Contrato de Salud, la Isapre ofrecer al afiliado la opcin de revisar su alternativa
de permanencia en el Beneficio Especial. Para los casos en que se mantenga, no variar el tiempo de duracin del beneficio por
efecto del cambio de Plan de Salud.
5.2 TERMINO DEL BENEFICIO
El beneficio pactado en la forma que da cuenta estas condiciones particulares, caducar ante la concurrencia de cualquiera de
las siguientes causales:
A. Por trmino del Contrato de Salud Previsional, ya sea por parte de Isapre MASVIDA o del afiliado. El beneficio dental regir
hasta el ltimo da de vigencia del Contrato de Salud Previsional.
B. Por decisin del afiliado, debiendo ste notificar personalmente o por carta certificada a Isapre MASVIDA en cualquiera de
sus oficinas, con 30 das de anticipacin.
C. ISAPRE MASVIDA S.A. puede dar termino este Beneficio Especial en la eventualidad que las condiciones que lo originaron no
puedan ser mantenidas. En dicha circunstancia, Isapre MASVIDA dar aviso al cotizante, con a lo menos tres meses de
anticipacin al vencimiento de su anualidad, mantenindose el beneficio de ste, hasta el ltimo da del mes de la anualidad.
D. En el caso de trabajadores dependientes frente a la falta de pago oportuno y completo de este beneficio y, a requerimiento
de la Isapre, el contratante deber demostrar que la cotizacin por concepto de este beneficio pactado fue debidamente
cancelada a travs de su empleador mediante la exhibicin de la liquidacin de remuneraciones original del mes. De persistir la
falta de pago, dar origen a las acciones de cobranza pertinentes y al trmino definitivo del beneficio, de no ser regularizado
dentro del plazo de 30 das contados desde el despacho de la carta de cobranza respectiva por parte de la Isapre.
E. En el caso de trabajadores independientes, voluntarios o dependientes en situacin de cesanta frente a la falta del pago
oportuno y completo de este beneficio y, a requerimiento de la Isapre, el contratante deber demostrar que la cotizacin por
concepto de este beneficio pactado fue debidamente cancelada mediante la exhibicin de la planilla de pago de cotizaciones.
De persistir la falta de pago, dar origen a las acciones de cobranza pertinentes y al trmino definitivo del beneficio, de no ser
regularizado dentro del plazo de 30 das contados desde el despacho de la carta de cobranza respectiva por parte de la Isapre.
F. Impetrar formalmente u obtener indebidamente beneficios para el contratante o alguno de sus beneficiarios que no les
corresponda, fundados en documentos falsos o adulterados o actos que, mediante simulacin o engao, lleven a obtener este
servicio. Igual sancin se aplicar cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato.
6. OBLIGACIONES DEL BENEFICIARIO
Usar debida y correctamente el beneficio especial contratado segn el procedimiento descrito en el Punto 3.
No podrn, mediante simulacin o engao, obtener el beneficio que otorga este plan dental.
Si el beneficiario, cuando por errores, omisiones, informacin incompleta o falsa relevante en los datos personales clnicos
mrbidos u otros, proporcionados por l y/o terceros, en el momento de la afiliacin o al solicitar la atencin, y sufriera
lesiones, daos o perjuicios de cualquier naturaleza por el uso de este beneficio especial, el beneficiario liberar de cualquier
responsabilidad a Isapre Masvida S.A.
7. FINANCIAMIENTO
El precio de este Beneficio Especial ser de:

0,21

U.F. Mensual por Cotizante, incluidas sus cargas individualizadas en el F.U.N.

Este beneficio se pagar conjuntamente con la Cotizacin Mensual del Plan Complementario de Salud. El valor de la UF ser el
del ltimo da del mes anterior al del pago de la cotizacin.
ISAPRE MASVIDA se reserva el derecho de modificar el precio de este beneficio una vez cumplido un ao de vigencia dando
aviso al cotizante, con a lo menos tres meses de anticipacin al vencimiento de su anualidad del contrato de salud previsional.
El Afiliado Titular deber pronunciarse a este respecto hasta el ltimo da del mes en que se cumple la anualidad de su
Contrato de Salud Previsional. Ante el silencio, se entender que el cotizante acepta dicha modificacin. Si el afiliado titular no
acepta el nuevo precio podr poner trmino al beneficio comunicando a la Isapre a ms tardar el ltimo da hbil del mes
anterior al mes de su anualidad.
El cotizante, autoriza expresamente a Isapre Masvida S.A. para el manejo y tratamiento de su base de datos y la de sus
beneficiarios incluidos en esta forma, muy particularmente en relacin a la informacin que contenga datos sensibles,
consintiendo en su entrega y transferencia, por medios seguros a MV Clinical Health Care SpA., pero slo con motivo u ocasin
de los beneficios de que trata este convenio y durante la vigencia del mismo.

CONDICIONES PARTICULARES

DENTAL MASVIDA
FORMA D-2

BENEFICIO PLAN DENTAL

BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

8. IDENTIFICACION CARGAS INDIVIDUALIZADAS EN EL F.U.N..

RUT

NOMBRE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

______________________________________

Firma Representante de la Isapre

RUT:

N DE FUN:

FECHA

_________________________________________

Firma y Huella Dactilar del Afiliado

CONDICIONES PARTICULARES

DENTAL MASVIDA
FORMA D-2

BENEFICIO PLAN DENTAL

BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

ANEXO 1: TABLA DETALLE EXCLUSION DE BENEFICIO

-

Trabajos de Laboratorios
Insumos de injertos

Implante haloplstico (malar, mentn, frontal)

Meniscopexia

Insumos de ortodoncia

Tratamiento quirrgico de la anquilosis ATM

Insumos de implantologia

Reconstruccin de la ATM

Radiografa A.T.M.Bilateral (3 posiciones)

Reconstruccin de la ATM con reemplazo total

Laterales de maxilares o mandbulas

Tratamiento quirrgico de la fractura de cndilo uni o bilateral

Senos Maxilares

Osteotoma correctora del cigoma

Sialografa

Tomografa A.T.M. 4 posiciones

Osteotoma Le Fort I

Radiografa de mano

Osteotoma segmentaria de mandbula

Anlisis computarizado

Senos Paranasales

Tomografa convencional maxilar por zona (prestacin realizado en Moneda,

La Concepcin, Rancagua, Concepcion)

Osteotoma sagital de rama mandibular

Cavum rinofaringeo

Osteotoma de rama. Abordaje cutneo

Atlas axis

Genioplasta

Set de fotos clinicas

senos maxilares

Cierre primario de fisura lateral (macrostoma)

ATM Transcraneal

Cierre primario de fisura maxilopalatina (1 tiempo)

Anlisis cefalomtrico computarizado

Cierre primario de fisura maxilopalatina o cierre maxilar (2 tiempo)

Tratamiento de Ortodoncia Invisible

Tratamiento de Ortodoncia Lingual

Sedacion Endovenosa o de cualquier tipo

Toma de Sangre para Plasma Rico en Plaquetas o Fibrina

Tratamiento grandes quistes o Tumor mxilo facial con injertos

Exresis de gl. submaxilar

Reseccin marginal quiste o tumor con reconstruccin

Faringoplasta

Reseccin radical quiste o tumor con reconstruccin

Uvuloplasta

Maxilectoma con reconstruccin (no incluye toma injerto)

Plasta nasal parcial

Hemimandibulectoma con reconstruccin (no incluye toma injerto)

Osteotoma Le Fort II

Mandibulectoma con reconstruccin (no incluye toma de injerto)

Osteotoma Le Fort III

Tratamiento Mdico quirrgico. De celulitis cervicofacial bilateral

Tratamiento quirrgico de panflegmones

Tratamiento ortopdico fractura maxila o mandbula simple

Tratamiento quirrgico fractura. mxila o mandib complic.

Distraccin osteognica alveolar

Tratamiento. quirrgico fracturas faciales complejas tipo Le Fort

Distraccin osteognica mandibular

Tratamiento quirrgico fractura macizo facial, abordaje mltiple.

Distraccin osteognica maxilar

Implante cigomtico y otros extra alveolares

Distraccin osteognica del recin nacido

Implante subperistico (no incluye implante)

Distraccin osteognica craneofacial

Reconstruccin de mandbula post reseccin compleja

Glosoplasta

Reconstruccin de mandbula post reseccin bilateral

Reconstruccin de mandbula post reseccin simple

Toma de injerto extraoral (cresta iliaca, calota, tibia, etc.)

Osteotoma segmentaria del maxilar

Osteotoma mandibular en cuerpo

-

Osteotoma vertical de rama mandibular

Ciruga ortogntica combinada (doble)

Cierre secundario de fisura maxilopalatina

Cierre labio fisurado unilateral primario
-

Cierre labio fisurado unilateral secundario

Cierre labio fisurado bilateral primario
Cierre labio fisurado bilateral secundario

Cierre fstula buconasal

Ciruga de craneosinostosis

ANEXO 2: TABLA DETALLE DE COBERTURAS

DESCUENTOS BENEFICIO DENTAL MASVIDA
Especialidad
Blanqueamiento y Estetica
Ciruga
Disfuncion y Algias
Endodoncia
Imagenologa
Implantologa
Odontologa General
Odontopediatra
Operatoria
Ortodoncia
Periodoncia
Prevencin e Higiene
Rehabilitacin

% Descuento
65%
62%
65%
65%
65%
62%
62%
65%
62%
62%
65%
65%
62%

CONDICIONES PARTICULARES

DENTAL MASVIDA
FORMA D-2

BENEFICIO PLAN DENTAL

BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

PRESTACIONES CON DESCUENTOS ESPECIALES

ESPECIALIDAD

PRESTACION

% Descuento

Imagenologa
Imagenologa
Imagenologa
Implantologa
Operatoria

***Scanner Cone Beam 2 Maxilares

RX Aleta Mordida bilatera Adulto Digital
RX Aleta Mordida Unilateral Adulto Digital
Instalacin Quirurgica de Implantes Oseo Integrables Valor Unitario
Base Cavitaria

70%
76%
76%
67%
91%

Ortodoncia
Ortodoncia
Ortodoncia
Ortodoncia

Bandas con tubo de arco recto de 2 bandas

Instalacin Aparato Fijo Cermico Programada Superior o Inferior por Arcada
Instalacin Aparatos Fijos Metlicos Programada Inferior, Superior por arcada 99
Retiro de aparatos Fijos por aparatos fijos por Arcada

69%
66%
73%
70%

Ortodoncia

Desprogramacin Mediante JIG

72%

Ortodoncia

Estudio Cefalomtrico 50

81%

Ortodoncia

Examen Clnico, estudio de modelos Radiogrficos, diagnstico ms plan de

tratamiento.
Montaje en Artculador 50

Periodoncia

Evaluacin Post-Terapeutica con periodontograma Final

72%

Periodoncia

Sesin de control de higiene oral y o evaluacin de higiene

87%

Prevencin e Higiene
Rehabilitacin

Aplicacin Fluor gel Total Nios y Adultos

Provisorio Doctor

78%
96%

Ortodoncia

81%
81%

***Slo disponible en Santiago, Concepcin y Rancagua

Para mayor informacin comunicarse al 600 - 6000 - 262 (Opcin Beneficio Dental) o en la
pgina Web www.masvida.cl, una vez que usted haya adquirido este Beneficio Dental.