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El monitoreo electrnico fetal, es una prueba de bienestar fetal, que puede ser utilizado en el
periodo anteparto e intraparto
Durante el Parto:
M. F. E. Intraparto Contnuo
M. F. E. Intraparto Intermitente
Detectar la hipoxia fetal y prevenir la asfixia neonatal que pueda causar la muerte o dao
neurolgico permanente
USO CLINICO DE LA MONITORIZACION ELECTRONICA FETAL
FISIOLOGA BSICA
Nuestros conocimientos de cmo reacciona el feto se basan principalmente en estudios de
experimentacin animal, con corderos. Fue necesario realizar este trabajo para poder interpretar
las complejas reacciones que tienen lugar durante el parto.
INTRODUCCIN
El nacer es el mayor reto en la vida de una persona. No solamente tiene que adaptarse el nio a un
entorno completamente nuevo, sino que adems esta transicin va acompaada de hipoxia y
acidosis. El objetivo de nacer es que el nio se establezca como un ser que respira aire, con sus
propios recursos nutritivos y patrn de reacciones. Este patrn es significativo, dado que el nio
est vinculado a su madre para conseguir el apoyo continuado de sta. Para hacer frente al parto,
el feto est dotado de mecanismos de defensa que le permiten soportar incluso una profunda
deficiencia de oxgeno.
.
La experiencia cobrada en los ltimos 30 aos ha demostrado que el feto sano que se ve expuesto
a una pronunciada hipoxia durante el parto, pero que se desenvuelve bien en el
perodo neonatal, se desarrollar normalmente. Esto hace a la observacin intrapartum una de las
principales tareas de la obstetricia, y hemos aprendido mucho ms acerca de la forma en que cada
feto reacciona al estrs del parto.
Esto debiera permitirnos intervenir de la forma apropiada cuando las defensas fetales hayan sido
activadas pero antes de que aumente el riesgo de secuelas a largo plazo. La mejora de la
observacin fetal tiene que basarse en unos conocimientos ms profundos de los mecanismos
fisiolgicos que intervienen y de las reacciones fetales al estrs y a las tensiones del parto.
BASES FISIOLOGICAS DE LA MONITORIZACION
Las caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal se manifiestan como resultado de estrs
hipxico y no hipxico de la estimulacin de la unidad feto placentaria.
Por tanto es importante entender los factores bsicos implicados en la oxigenacin fetal, incluidas
la circulacin uteroplacentaria y la fisiologa de la regulacin de la frecuencia cardiaca fetal.
FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA
Aunque la membrana placentaria suele llamarse barrera placentaria, esta expresin es inadecuada
debido a que hay muy pocos compuestos endgenos o exgenos que no puedan atravesar la
membrana placentaria en cantidades detectables. Acta como barrera verdadera slo cuando las
molculas tienen cierto tamao, forma y carga.
Algunos metabolitos, toxinas y hormonas, aunque se encuentran en la circulacin materna, no
atraviesan la placenta en concentraciones suficientes para afectar al embrin o al feto.
La mayor parte de los frmacos y otras sustancias del plasma materno, atraviesan la placenta y se
encuentran en el plasma fetal. Fotomicrografas electrnicas del sincitiotrofoblasto muestran que
en su superficie libre tiene muchas microvellosidades, ms de 1.000 millones/cm2 al trmino
que aumentan el rea de intercambio entre la circulacin materna y fetal. A medida que avanza el
embarazo, la membrana placentaria se adelgaza cada vez ms y los mltiples capilares fetales se
encuentran muy cerca de la sangre materna, en el espacio intervelloso.
Durante el tercer trimestre, se agregan mltiples ncleos en el sincitiotrofoblasto para formar
profusiones multinucleadas o agregados nucleares, nudos sincitiales.
En forma continua, estos agregados se rompen y son llevados del espacio intervelloso a la
circulacin materna. Algunos de ellos de alojan en los capilares pulmonares maternos, donde son
destruidos por enzimas locales con rapidez.
Hacia final del embarazo, se forma material fibrinoide en la superficie de las vellosidades.
Consiste en fibrina y otras sustancias no identificadas que se tien con eosina de manera intensa.
Principalmente resulta del envejecimiento reduciendo las funciones transferenciales de la
placenta.
La placenta sirve para transmitir nutrientes al feto, excretar sustancias de desecho a la sangre
materna y modicar el metabolismo materno en diferentes estadios de la gestacin por medio de su
produccin hormonal. Es un rgano muy complejo con mltiples funciones:
Transporte e intercambio de sustancias.
Endocrina.
Inmunolgca.
INTERCAMBIO DE GASES EN LA PLACENTA
El oxgeno tiene que ser llevado a los tejidos y a las clulas para la produccin de energa. Esta
ltima se utiliza para distintas actividades y para el crecimiento. Al mismo tiempo, se produce
gran cantidad de anhdrido carbnico que tiene que eliminarse para que los tejidos puedan
continuar sus actividades.
La sangre del feto pasa a travs de las arterias umbilicales a la placenta. Aproximadamente la
mitad de la sangre que sale del corazn fetal pasa a la placenta, y este flujo es regulado por la
presin sangunea fetal. El feto intenta levantar su presin sangunea en respuesta al dficit de
oxgeno, a fin de aumentar al mximo el flujo sanguneo placentario y por ende el intercambio de
gases y la captura de nutrientes. La sangre de la arteria umbilical tiene una baja concentracin de
oxgeno y una alta concentracin de anhdrido carbnico. El oxgeno se transporta enlazado a la
hemoglobina. Podemos saber cuntos de los cuatro puntos de enlace en la molcula de la
hemoglobina estn ocupados por oxgeno. Esto se denomina saturacin de oxgeno de la sangre.
La saturacin de oxgeno de la sangre en la arteria umbilical es de aproximadamente un 25%.
Cuando el glbulo rojo alcanza la placenta, el oxgeno es captado y, al mismo tiempo, el
anhdrido carbnico es alejado de la sangre fetal a travs de los delgados capilares de la placenta
fetal. La difusin de gases est regulada por la diferencia entre la presin parcial de los gases del
feto y la de la madre
Normalmente, el feto tiene una presin parcial del oxgeno mucho ms baja y una presin parcial
del anhdrido carbnico ms elevada. Esto significa que es el flujo de la sangre el que regula la
cantidad de oxgeno y anhdrido carbnico que puede difundir entre el feto y la placenta. La
funcin ms importante de esta ltima es actuar como los pulmones del feto, y suele hacerlo de la
forma ms eficiente. Sin embargo, segn crece el feto, la mayor parte de esta capacidad ya est
siendo utilizada y no quedan reservas para, por ejemplo, el parto.
Despus del intercambio de gases en la placenta, la sangre es devuelta al feto a travs de la vena
umbilical. La sangre tiene ahora un concentracin de oxgeno elevado y un con tenido de
anhdrido carbnico bajo. La saturacin de oxgeno
FLUJO SANGUINEO PLACENTARIO
La placenta sirve de enlace entre las circulaciones materna y fetal .Este rgano tiene un
componente fetal y uno materno.
La sangre oxigenada llega al feto a travs de la vena umbilical,
La sangre desoxigenada vuelve a las vellosidades corinicas placentarias a travs de dos arterias
umbilicales. Las vellosidades corinicas son ramas vasculares muy pequeas de la placenta que
se extienden dentro del espacio intervelloso..
La sangre circula por las arterias espirales uterinas extendindose lateralmente dentro del espacio
intervelloso , rodeando y baando completamente las vellosidades.
La sangre del beb circula por el cordn umbilical y llega a la placenta, a sus vellosidades, donde
queda en contacto con la sangre materna, slo a travs de la membrana placentaria, que nunca
rebasa.
La placenta humana es hemocorial; esto quiere decir que la sangre materna y fetal nunca se
mezclan
Una delgada membrana capilar, que permite el intercambio eficiente de gases y sustratos,
SEPARA LA SANGRE MATERNA DE LA FETAL
La circulacin placentaria es vital para el feto, pero poco importante para la madre. A veces.
sta ,tiene que dar prioridad a su propia irrigacin sangunea si corre algn peligro. A
consecuencia de ello , el feto puede afectarse , dado que depende de un aporte contnuo de
oxgeno y nutrientes procedentes de la sangre materna , y de que el anhdrido carbnico sea
transportado de los tejidos fetales a los pulmones de la misma.
La placenta tiene una importante funcin excretora, pues es a travs de ella que se eliminan las
sustancias de deshecho o txicas al feto. A pesar de que el beb in tero traga lquido
amnitico, lo absorbe, y finalmente filtra su sangre a travs de sus riones y produce orina, no es
por este mecanismo que excreta las sustancias de deshecho, sino a travs de la placenta.
No todas las sustancias cruzan la barrera placentaria dependiendo del tamao de las
molculas, la placenta puede ser selectiva para dejar pasar o no algunas sustancias a manera de
filtro.
MECANISMOS QUE TIENE LUGAR DENTRO DEL ESPACIO INTERVELLOSO
El espacio intervelloso acta entonces como un depsito para el intercambio de oxgeno y
nutrientes y para la eliminacin de productos de desecho.
Junto con las vellosidades corinicas funcionan como un pulmn fetal, un tubo gastrointestinal,
riones, piel,(para el intercambio de calor) , como barrera contra la infeccion y como moderador
del equilibrio acidobsico.
Normalmente , el flujo de sangre placentario materno es ALTO , alrededor de 500 a 800 ml por
minuto,o sea el 10 a 15 por 100 del gasto cardiaco materno , llegan al tero cada minuto y
aproximadamente el 80% de sta se encuentra dentro del espacio intervelloso.
Este flujo es muy modificable por el tono del msculo uterino . Cuando una contraccin pasa de
300mlHg , el flujo materno cesa y el feto se ve obligado a recurrir a las reservas disponibles en el
espacio intervelloso.
El intercambio de gases entre el feto y la madre cesa durante la contraccin, cuando la presin
intrauterina pasa de 300 mm Hg, dado que causa un bloqueo temporal del flujo sanguneo
placentario. El feto necesita 60 a 90 segundos entre contracciones para recuperar los gases
sanguneos normales. La capacidad del feto para hacer frente al parto a menudo es igual que su
capacidad para atender a los cambios que tienen lugar durante las contracciones. La duracin del
parto, y por ende la exposicin del feto a perodos intermitentes potencialmente hipxicos, es el
factor ms estrechamente relacionado con la hipoxia durante el parto. Concretamente, la duracin
del empuje activo en la segunda etapa siempre debe considerarse un factor importante al evaluar
el riesgo de ese tipo de hipoxia.
EL CORDN UMBILICAL
El cordn umbilical vincula el feto a la placenta. Las dos arterias umbilicales transportan la
sangre poco oxigenada del feto a la placenta. La vena umbilical transporta la sangre oxigenada
desde la placenta al feto. A estos vasos les rodea una sustancia blanda como gelatina, llamada
gelatina de Wharton. Las membranas amniticas y una espesa capa de tejido conectivo cubren los
vasos umbilicales. Este tejido conectivo es importante, ya que iguala la presin externa ejercida
sobre el cordn umbilical durante una contraccin. Ello significa que las contracciones
moderadas que tienen lugar en la primera etapa del parto no afectan normalmente la circulacin
umbilical; mientras que, durante los pujos, las fuerzas a menudo son tales que bloquean el flujo
de sangre por la vena umbilical.
MEMBRANAS FETALES Y LQUIDO AMNITICO
Una delgada capa doble de membranas (el corion y el amnios) rodea al feto. Estas membranas lo
protegen contra los microorganismos y vienen a ser un recipiente para el feto y para el lquido
amnitico. Este ltimo se produce y circula constantemente durante todo el embarazo. Su fuente
principal son los pulmones fetales; es captado por el feto, que lo traga, y se reabsorbe en el tracto
gastrointestinal. Al mismo tiempo, los riones fetales producen orina que pasa a formar parte del
lquido amnitico. Al principio del embarazo, su color es claro, pero segn avanza la gestacin,
comienza a contener productos de desecho de la piel fetal. Su volumen puede variar entre 500 y
2000 ml. Este volumen permite moverse al feto, y el movimiento es importante para el desarrollo
de los msculos y del esqueleto. Adems, el lquido amnitico protege al feto contra las fuerzas
mecnicas externas. Siempre que las membranas fetales estn intactas, el lquido amnitico
impide que el cordn umbilical sea comprimido durante las contracciones.
DEFINICIONES BSICAS
Cuando hablamos de la deficiencia de oxgeno en el feto durante el parto, hay que distinguir entre
tres vocablos:
HIPOXEMIA.- Que significa una disminucin del contenido de oxgeno que afecta a la sangre
arterial solamente.
HIPOXIA .- Que significa una disminucin del contenido de oxgeno que afecta a los tejidos
perifricos.
ASFIXIA .-Que significa una deficiencia general de oxgeno que tambin afecta a los rganos
centrales de alta prioridad.
Puede hacerse una comparacin con el organismo del adulto durante un trabajo fsico pesado,
cuando las clulas de los msculos tienen que trabajar tan duro que el flujo sanguneo ya no aporta
suficiente oxgeno.
La capacidad de las clulas para generar trabajo est directamente relacionada con su capacidad
para crear energa adicional a travs del metabolismo anaerobio.
La hipoxia fetal causa una fuerte reaccin de alarma con una pronunciada liberacin de hormonas
de estrs, la adrenalina (epinefrina) y la noradrenalina (norepinefrina), producidas por las
suprarrenales y el sistema nervioso simptico. Disminuye el flujo de sangre a los tejidos perifricos
y es desviada hacia los rganos centrales, el corazn, el cerebro y las suprarrenales. El flujo
sanguneo puede aumentar de dos a cinco veces, asegurando un aporte adecuado de oxgeno y
manteniendo la actividad.
La liberacin de adrenalina activa los receptores beta situados en la superficie de las clulas,
causando que el AMP (monofosfato de adenosina) cclico movilizado actualice las actividades
celulares, incluyendo la actividad del enzima fosforilasa. Este enzima convierte el azcar
almacenado (glucgeno) en glucosa libre (glucogenlisis), as que se inicia el metabolismo
anaerobio. Por supuesto, esto sucede primero en los tejidos perifricos a causa de la disminucin
del flujo de sangre y de la hipoxia
RESPUESTA FETAL A LA HIPOXEMIA.
La hipoxemia es la fase inicial de la deficiencia de oxgeno y de la asfixia.
Durante la hipoxemia, la saturacin de oxgeno disminuye y afecta a la sangre arterial, pero las
funciones de las clulas y de los rganos permanecen intactas.
Lo que observamos es una disminucin de la saturacin de oxgeno con una funcin intacta de los
rganos.
La respuesta fetal depende de la activacin de los llamados quimiorreceptores, que estn situados
en los vasos principales. Estos receptores son activados por una disminucin de la saturacin de
oxgeno de la sangre arterial, y su respuesta depende del grado de oxigenacin. En el adulto
podemos ver una situacin parecida en condiciones de gran altitud. El organismo reacciona
aumentando la velocidad de la respiracin, el paso de la sangre por los pulmones y el nmero de
glbulos rojos.
En primer lugar, la respuesta defensiva del feto contra la hipoxemia es una captura ms eficiente del
oxgeno.
La disminucin de la actividad, en otras palabras, la disminucin del movimiento y respiracin
fetales, puede ser otro mecanismo de defensa. A la larga, la disminucin de la velocidad de
crecimiento puede pasar a formar parte de la defensa contra una hipoxemia duradera. Todas estas
reacciones rebajan la necesidad de oxgeno segn disminuyen los requerimientos de energa y, por
consiguiente, habr un balance energtico sostenido. El feto puede atender a una situacin de
hipoxemia controlada durante das y hasta semanas. Sin embargo, a consecuencia de ello, el
desarrollo de los sistemas de rganos puede resultar afectado y sera de esperar que un feto
expuesto a un estrs prolongado tenga menos capacidad para hacer frente a la hipoxia aguda
durante el parto.
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maduro, fue el que mejor soport la asfixia. El feto de rata tuvo la mayor capacidad, directamente
relacionada con la concentracin de glucgeno en el miocardio.
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SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO :
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La fisiologa fetal viene marcada por los mecanismos desarrollados para adaptarse a las
condiciones de hipoxia de la vida intrauterina. Entre estos mecanismos adaptativos destacan los
de tipo circulatorio y hematolgico.
Las grandes diferencias entre la circulacin fetal y del adulto vienen condicionadas por el hecho
de que en el feto el intercambio gaseoso se realiza a nivel de la placenta y no en el pulmn,
existiendo adems una serie de cortocircuitos fisiolgicos, que aseguran un mayor aporte
sanguneo a los rganos vitales para el feto (placenta, corazn, cerebro, suprarrenales) :
-El conducto venoso de Arancio.
-El foramen oval.
-El ductus arteriosus de Botal.
La sangre oxigenada y rica en nutrientes de la placenta alcanza al feto por la vena umbilical, que
desemboca en el hgado, pero un 50% de su flujo se desva a la cava inferior a travs del conducto
venoso de Arancio: As pues en la cava inferior se mezcla sangre bien oxigenada con la venosa
procedentes de la porcin caudal del feto, siendo a este nivel la saturacin de oxgeno inferior a la
de la vena umbilical, pero superior a la de la cava superior.
A nivel de las aurculas la crista dividens separa la sangre procedente de la cava superior hacia la
aurcula derecha y la de la cava inferior a travs de la vlvula del foramen oval a la aurcula
izquierda de forma preferencial, aunque una pequea porcin de la sangre de la cava inferior se
mezcla con la de la superior.
La sangre pues de la cava inferior, de la aurcula izquierda pasa a ventrculo izquierdo y de l a la
aorta ascendente, irrigndose preferencialmente dos rganos vitales : corazn y cerebro.
La sangre de la cava superior, mezclada con una pequea cantidad de la de la cava inferior, pasa a
aurcula y ventrculo derechos, donde es impulsada a travs de la arteria pulmonar hacia el pulmn,
pero, como ste no es funcional, a penas recibe la sangre que necesita para su nutricin,
desvindose el mayor caudal a travs del ducto arterioso de Botal hacia la aorta descendente. La
circulacin del ducto y pulmonar se hallan influidas recprocamente por la pO2, de tal suerte que en
caso de hipoxia fetal se mantiene abierto el ducto arterioso y se contrae la circulacin pulmonar.
Una porcin de la sangre de la aorta descendente de distribuye para irrigar los rganos abdominales
y miembros inferiores, en tanto que la mayor parte se rene en las dos arterias umbilicales que, a
travs del cordn umbilical, alcanzan la placenta.
El cordn umbilical tiene pues una vena, con sangre oxigenada, y dos arterias con sangre venosa.
Gasto cardaco fetal :
Su volumen minuto alcanza los 220 cc/Kg/minuto, es decir unas 3 veces el del adulto. Esto lo
consigue a travs de :
-El aumento de la frecuencia cardiaca (120-160 lpm).
-Trabajo en paralelo de ambos ventrculos.
Caracteres de la circulacin fetal :
-El gasto cardaco destinado al pulmn es slo de un 3-7%, en comparacin del 50% en el adulto.
-Las resistencias perifricas son menores.
-Con el avance de la gestacin y el aumento del volumen corporal fetal aumenta el porcentaje de
flujo sanguneo destinado al cuerpo, mientras disminuye el destinado a la placenta.
Circulacin tras el nacimiento :
La interrupcin de la circulacin umbilical en el parto, junto a la expansin pulmonar y
vasodilatacin de su lecho vascular, producen un cambio en el gradiente de presiones que provoca
el cierre de los cortocircuitos fisiolgicos, que se colapsan. El aumento de la tensin de oxgeno
conduce tambin al cierre del ducto arterioso, a la vez que dilata el lecho vascular pulmonar. Se
establece as una circulacin como en el adulto.
La maduracin pulmonar del feto es ms tarda. No es posible la vida extrauterina hasta
despus de las 24-25 semanas de gestacin.
Semana 24: Los capilares pulmonares estn formados, y se acercan al epitelio alveolar
inmaduro.
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La frecuencia cardiaca fetal vara con la edad gestacional. El promedio despus de la catorce
semana esta entre 110-160 latidos por minuto.
Es importante conocer que la frecuencia cardiaca se regula por el sistema de conduccin del
corazn. Este esta conformado por un marcapaso a nivel de la aurcula derecha (nodo sinoauricular) de all se produce el impulso que viaja por el haz hiss hasta las fibras de que estimulan el
miocardio.
Este sistema esta influenciado por estmulos que hacen que la frecuencia cardiaca fetal aumente o
disminuya a favor de mantener el gasto cardiaco. Cuando el Ph es menor de 7.2 o la Po2 fetal es
menor de 18 mm de Hg. se estimulan los quimiorreceptores. All se genera una respuesta que lleva
a aumentar la frecuencia cardiaca, aumentado el volumen dando como consecuencia mayor flujo a
rganos blancos (corazn , cerebro y suprarrenales) como resultado de esto hay hipertensin
En respuesta a esto los barorreceptores producen bradicardia e hipotensin para tratar de evitar los
efectos de la hipertensin en rgano blanco. Esa bradicardia se refleja en el trazo del monitoreo y
puede traducirse en desaceleraciones tardas.
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Cuerpos Articos
Cuerpos Carotdeos.
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LO QUE NECESITAMOS
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PROCEDIMIENTO
Ambiente tranquilo.
Evacuacin de la vejiga.
Si la paciente es fumadora debe transcurrir por lo menos una hora entre el ltimo cigarrillo
y la realizacin del test.
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Se debe aplicar una capa de gel sobre el abdomen para crear una fase de continuidad, dado
que el aire conduce en forma deficiente las ondas ultrasnicas, sujetando con bandas
elsticas y asegurar con las fajas de tela.
Entregar el marcador de movimientos fetales e indicarle que presione cada vez que percibe
los movimientos fetales.
Calibrar el equipo en un nivel basal de tono uterino de 8-10 mmHg y el tero debe estar
relajado.Hay equipos calibrados en 10 y 20.
SALUD FETAL
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Cuando hacemos referencia a la salud fetal queremos indicar que estamos frente a un feto que est
recibiendo un adecuado aporte de oxgeno y de nutrientes necesarios para un correcto crecimiento y
desarrollo.
Existen enfermedades, principalmente en el mbito endocrino metablico materno y
malformaciones congnitas fetales que no son ocasionadas a partir de un trastorno hipxico ni
nutricional, que producen lesiones de mayor trascendencia y que en algunas ocasiones son
irreversibles.
Actualmente debemos detectar aquellos fetos que se encuentran en los que denominamos situacin
de normalidad y aquellos otros con riesgo de prdida del estado de bienestar fetal, en lugar de
centrar nuestras posibilidades en una situacin de lesin, dao prdida fetal.
INDICACIONES DEL MONITOREO ELECTRONICO FETAL
MONITOREO FETAL.
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HISTORIA.
En 1908, el Dr. J. Willians deca: La FCF esta sujeta a considerables variaciones , lo cual nos
ofrece un medio confiable de juzgar el bienestar del nio.
En 1960 aparece la vigilancia electrnica fetal.
En 1960 los Drs.E. Hon y R. Caldero Barcia en Montevideo (Uruguay) utilizaron electrodos que
aplicados directamente al feto durante el trabajo de parto permitan vigilar intra parto los patrones
de FCF y sus caractersticas fisiopatolgicas.
Al iniciar la dcada de 1970 surgi la Prueba de estimulacin con oxitocina, o Prueba de
Posse, en honor a su investigador, con la cual se lograra un mejor conocimiento del estado del
feto antes del parto; el objetivo principal era determinar el patrn de desaceleracin tarda que
sugera un entorno fetal anormal. Este mtodo se constituy en el ms recomendado durante la
dcada de los 70s; mientras que en Francia, Rochard y cols, realizaban estudios en pacientes
sensibilizados a Rh, identificando un patrn sinusoidal de la FCF adems la disminucin de la
variabilidad de la misma, y los patrones no reactivos.
Trierweiler fue quien relacion los movimientos fetales y las desaceleraciones de la FCF, y
Ewertson y cols realizaron estudios retrospectivos que les permitieron establecer pautas para
determinar el patrn reactivo o normal, considerndose ste como el que comprenda dos
aceleraciones en trmino de 20 minutos (1.977).
En 1977 el National Institute of Child Health and Human Development, publica las guas clnicas
para la interpretacin de los trazados de MFE
Posteriormente, en 1983 la institucin donde se realizaron estos estudios abandon el perodo de
20 minutos para adoptar el de 10 minutos de prueba.
En la actualidad los parmetros que se tienen en cuenta para evaluar los registros electrnicos de
la FCF y su interpretacin son los siguientes:
ELEMENTOS O PARAMETROS A EVALUAR _ TEST DE FISHER
Linea de base.
Variabilidad.
Aceleracin .
Desaceleracin.
Movimientos fetales
Reactividad.
Aunque las pruebas sean aparentemente normales, toda paciente debe ser informada de la
posibilidad de un desenlace desafortunado causado por factores que an no pueden ser previstos
por los mtodos actualmente existentes
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LINEA DE BASE
Es el promedio de fluctuaciones de latido a latido durante 10 minutos,promedio de la FCF cuando
esta es estable.
Es la frecuencia cardiaca cuando no hay estrs estimulacin fetal, por ejemplo: Cuando el feto
no se mueve, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones.
Es determinado en un perodo de 10 minutos. Se expresa en latidos por minutos. Sus valores
normales varan entre 110 y 160 latidos por minutos.
Durante el intrvalo entre 2 contracciones uterinas en trabajo de parto.
Es valorado independientemente de los cambios peridicos ,aceleracin desaceleracin
.Cuando no se estimula al feto, como ocurre durante la exploracin vaginal.
VARIACIONES DE LA FRECUENCIA FETAL
Su cambio es aqul que dura un tiempo de 10 minutos y se clasifica en :
EUTOCARDIA FCFB normal 110 160 lpm.
BRADICARDIA FCFB menor de 110 lpm.
TAQUICARDIA FCFB mayor de 160 lpm.
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TAQUICARDIA FETAL
Se habla de taquicardia fetal cuando la FCF basal se mantiene por encima de 160 lpm durante 10
minutos ms
.Algunos fetos pueden tener FCF normal por encima de 160 lpm, pero probablemente no por
encima de 170 lpm .
Segn su intensidad se subdivide en :
Moderada . FCF entre los 160-180 lpm.
Grave :
FCF mayor a 180 lpm .
La taquicardia no debe confundirse con la aceleracin de la FCF, que es un cambio peridico
transitorio .
La taquicardia es consecuencia de la estimulacin Simptica sobre el miocardio fetal y una
disminucin del tono Parasimptico.
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CLASIFICACION DE LA VARIABILIDAD
HAMMACHER, en 1969, estableci una clasificacin de la variabilidad de la FCF en funcin de la
amplitud de las oscilaciones.
Este autor estudi la relacin entre la disminucin la ausencia de las oscilaciones con los perodos
de reposo fetal, la accin de algn frmaco depresor del sistema nervioso central y la presencia de
hipoxia. Describi una serie de patrones que todava hoy son ampliamente utilizados y son las
siguientes :
VARIABILIDAD SILENTE U OMINOSA,TIPO 0
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La variabilidad aporta informacin acerca de la capacidad del sistema nervioso para ajustar y
regular el sistema cardiovascular
Esta variabilidad a corto plazo puede a su vez variar con el tiempo, dependiendo de los
cambios del sueo y de la actividad. El mismo tipo de patrn con prdida importante de la
variabilidad de la FCF es una caracterstica importante cuando se inicia la hipoxia.
La disminucin de la variabilidad refleja un aumento del tono simptico; pero, cuando hay
una prdida completa de variacin de un latido a otro, ello tambin puede deberse a la
incapacidad del miocardio para responder.
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Variabilidad Aumentada
Es poco comn.
No tiene interpretacin clara.
Posible mecanismo compensador ante un dficit circulatorio, de perfusin u oxigenacin
fetal.
Asociado a :
Dficit de flujo sanguneo
Patrn peridico significativo.
Variabilidad Disminuda
FISIOLOGICAS
PATOLOGICAS
hipoxia, acidosis metablica fetal
frmacos: betametasona,
anti-hipertensivos
anomalas congnitas (del SNC)
Anemia fetal (isoinmunizacin Rh)
infeccin fetal
artefacto (trasductor
Variabilidad Ominosa:
Un patrn preterminal se define como registro con prdida completa de variabilidad. El feto no
puede ajustar finamente su circulacin y ste es un signo de muy mal pronstico
CONCLUSIN
La variabilidad es un elemento de gran valor en cardiotocografa, por que es un elemento que se
modifica precozmente con el deterioro de la salud fetal, pero su valor est reconocido en el
monitoreo electrnico fetal directo o invasivo
El conocimiento del equipo con el que se trabaja y la experiencia y acuciosidad del
examinador, permite que este elemento de juicio sea vlido an cuando siempre tenga un valor
relativo, por que hay estados conductuales fetales, as como la prematuridad y la pos madurez, que
modifican la variabilidad debido al predominio del SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO en los
primeros y del SN parasimptico en los post maduros.
La disminucin de la variabilidad parece tener un comportamiento distinto que el resto de los
patrones de monitoreo en lo referente a la adaptacin a la vida extrauterina.
Se mostr como el mejor predictor de alteraciones en la adaptacin a la vida extrauterina al
asociarse con mayor porcentaje de ingreso a UCIN. La variabilidad de la frecuencia cardaca fetal
es una expresin clnica del estado neurolgico y no tanto metablico del feto.
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Es un tipo especial de oscilaciones, este tipo de trazado fue descrito por BERG Y COLS en
1970,en el feto de oveja , en condiciones experimentales.
Poco despus fue descrito en el feto humano, por SUREAU Y COLS en Francia, y por KUBLI Y
COLS en Alemania en 1972 quienes ya haban observado un caso en 1968.
Se caracteriza por la ausencia de amplitud de la FCF y es menor a 2 latidos de amplitud y
presencia de variabilidad a largo plazo una FCF entre 120 160 lpm.
Presenta oscilaciones regulares con una amplitud de 5 a 15 lpm, que tiene un aspecto redondeado
y liso con prdida de las pequeas variaciones latido a latido.
Presenta oscilaciones rtmicas de una onda sinusoidal, por encima debajo de la lnea basal.
Presenta ausencia de aceleraciones de la FCF en respuesta al movimiento fetal
Patrn Sinusoidal: Este patrn se caracteriza por una lnea de base de la FCF oscilante, con
mnima variabilidad y ausencia total de movimientos fetales o aceleraciones de la FCF o ambos.
Indica estado fetal muy comprometido y posiblemente terminal, se observ por primera vez en
fetos hidrpicos en la incompatibilidad feto-materna por factor Rh.
PATRON SINUSOIDAL
CAUSAS DE PATRON SINUSOIDAL
Anemia fetal , debido a isoinmunizacin a hemorragia fetal.
Prdida sangunes fetal asociada con DPP.
Prdida sangunea crnica secundaria a un verdadero nudo en cordn umbilical.
Aspiracin de meconio.
Diabetes.
Sin embargo, hay un gran nmero de factores ,que son capaces de modificar la variabilidad y es por
ello que deben conocerse aquellos estados fetales capaces de aumentar y disminuir la variabilidad ,
para no hacer interpretaciones errneas.
CAUSAS DE AUMENTO DE LA VARIABILIDAD
EDAD GESTACIONAL.- La variabilidad aumenta al aumentar la edad gestacional, debido a un
aumento progresivo en el tono parasimptico. La variabilidad de fetos entre las 21 y 30 semanas es
inferior a la de fetos con 31 y 40 semanas de gestacin.
HIPOXIA LEVE PRECOZ .- Un mecanismo compensador precoz, produce un aumento de la
variabilidad de la FCF.
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FARMACOS.- Hay una gran cantidad de frmacos , que administrados a la gestante, atraviesan la
barrera placentaria y condicionan modificaciones en la variabilidad como:
REDUCEN LA VARIABILIDAD.- Se ha demostrado una reduccin en la variabilidad despus de
la administracin materna de Diazepan, Meperidina, Morfina , Escopolamina, Fenobarbital,
Betamimticos, Atropina, Propanolol etc.
Los anestsicos locales en la analgesia epidural,y la paracervical tambin disminuyen la
variabilidad tras un aumento inicial, quizs por su efecto antirrtmico sobre el miocardio por la
disminucin del flujo sanguneo tero placentario materno, debido a vasoconstriccin de las arterias
uterinas o disminucin de la tensin arterial.
La administracin de oxgeno tambin disminuye la variabilidad.
AUMENTAN LA VARIABILIDAD.- Al parecer la administracin de Sulfato de Magnesio, va
seguida por un aumento transitorio de la variabilidad ,aunque algunos autores han demostrado una
disminucin de la misma .
SIGNIFICADO CLINICO DE LA VARIABILIDAD
La variabilidad de 6 a 25 lpm, constituye uno de los signos ms fieles de bienestar fetal . Esto
se debe a que depende de numerosos estmulos originados a nivel de la corteza cerebral transmitidos a
los centros integradores cardiacos en el bulbo raqudeo y luego por el vago al corazn.
Estos estn protegidos por el SISTEMA DE AHORRO DE OXIGENO, que protegen el
encfalo frente a la hipoxia ,las cuales al ser sobrepasadas pierden la variabilidad, no obstante se
requiere de la integridad de las vas que transmiten estos impulsos y son :
- La corteza cerebral.
- El cerebro medio.
- El nervio vago.
- El sistema elctrico de conduccin cardiaca.
Hay que tener en cuenta que existen causas asfcticas de disminucin o ausencia de la variabilidad
y son :
- Ausencia de corteza cerebral, feto anenceflico
- Bloqueo vagal
- Bloqueo cardaco.
- Estar bajo efecto de medicamentos narcticos o drogas como morfina,
diazepan , sulfato de magnesio y el descenso producido por frmacos,
desaparece habitualmente al excretarlos.
40
41
La disminucin de la variabilidad refleja un aumento del tono simptico; pero, cuando hay una
prdida completa de variacin de un latido a otro, ello tambin puede deberse a la incapacidad
CAMBIOS PERIODICOS
Son modificaciones transitorias de la lnea de base de la frecuencia cardiaca (aumentos o
disminuciones) , que normalmente duran por lo menos 15 segundos1
Los cambios peridicos de la FCF son Aceleraciones desaceleraciones de la FCF , con una vuelta
a la FCF basal . Generalmente son respuestas a contracciones uterinas y tambin pueden producirse
por estmulos tales como el movimiento fetal.
Clasificacin
Segn su relacin con las contracciones uterinas, los cambios de la FCF se clasifican en :
peridicos
: cuando estn asociados a las contracciones uterinas
no peridicos: cuando no se asocian a contracciones uterinas. Estn relacionados
con movimientos fetales y con estmulos externos.
Segn su relacin con la lnea de base
Aceleraciones: aumentos transitorios de la frecuencia cardiaca fetal de al menos 15
lpm , que duran 15 seg. o ms
ACELERACIONES: DEFINICION.
Es la elevacin transitoria de la FCF por encima del nivel de la lnea de base.
REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR:
Amplitud de 15 latidos por encima de la lnea de base.
Duracin igual mayor de 15 segundos y menor de 10 minutos
ACELERACION DE LA FCF
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Es la elevacin de la FCF en 15 a 30 latidos por encima de la lnea de base, con una duracin
mnima de 15 segundos y no mayor de 10 minutos, al cabo del cual la FCF retoma su nivel previo
e indica una buena sensibilidad refleja de la circulacin fetal.
Si es ms de 10 minutos se estara hablando de una variacin de la lnea de base.
Las aceleraciones son ascensos transitorios de la FCF, que pueden presentarse de modo espontneo
ser inducido por la actividad uterina o fetal.
La aceleracin es la capacidad de respuesta del feto maduro del feto con un sistema nervioso
central ntegro frente a estmulos.
LEE Y COLS en 1975-1976, consideran que , en la mayora de ocasiones la presencia de
aceleraciones es un signo de buen pronstico fetal , ya que son el reflejo de un aumento del
consumo de oxgeno y nutrientes en un momento en que existe una disminucin del aporte de stos
productos al miocardio.
Las aceleraciones transitorias son modificaciones de la FCF, producidos por estimulacin del
sistema nervioso simptico, en respuesta a aumentos en la actividad del sistema nervioso central
fetal, a estmulos del sistema nervioso perifrico a oclusin parcial de la vena umbilicales fetos
con buena oxigenacin .
Su presencia aumenta en aquellas situaciones en que se halla disminuido el tono vagal y disminuye
cuando el feto se halla inactivo est hipxico.
Debe tenerse en cuenta, que cuando un feto acelera su frecuencia cardiaca, su corazn consume ms
oxgeno y energa , con un suministro disminuido de ambos y por tanto debe considerarse que su
poder de reserva es superior al del feto incapaz de acelerar en respuesta a la hipoxia y a la
hipotensin sistmica.
Aceleraciones antes de las 32 semanas presentan 10 latidos y duracin superior a 10 segundos.
La estimulacin del Sistema Simptico puede acelerar la FCF y se produce por lo siguiente:
Movimiento fetal espontneo.
Exploracin vaginal.
Presentacin de nalgas.
Presentacin occpito posterior.
Contracciones uterinas.
Presin sobre el fondo uterino.
Palpacin abdominal.
CLASIFICACIN DE ACELERACIONES
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1.-ACELERACIONES NO PERIODICAS:
CARACTERSTICAS:
No tienen relacin con las contracciones uterinas.
Son de intrvalos casi regulares..
Estn relacionados con movimientos fetales y con estimulacin vibro acstico
ACELERACIONES ESPORADICAS Suelen estar unidas a los movimientos fetales y
expresan la capacidad fetal para adaptarse al mayor consumo de oxigeno, exigido por un
trabajo adicional por los movimientos por una reduccin del retorno venoso al corazn
por una compresin de corta duracin de la vena umbilical posiblemente a consecuencia de
los movimientos.
SIGNIFICADODE ACELERACIONES NO PERIODICAS
Reactividad - Bienestar Fetal
2.- ACELERACIONES PERIODICAS
ACELERACIONES PURAS :
Aceleracin transitoria, uniforme y simultnea a la contraccin
sensibilidad refleja a la circulacin fetal, si se presenta en forma aislada
Es reflejo de la actividad Simptica de SNA.
Patrn idntico a la contraccin uterina y se asocia a :
Presentaciones podlicas.
Inmadurez del SNC.
Compresin funicular.
Atropina administrado a la madre.
uterina e indica
ACELERACION COMPENSATORIA
TIPOS
DIFERENTES
DE
ACELERACIONES
Una que aumenta el aporte de oxgeno para hacer frente a un incremento en el consumo de
oxgeno a travs de los reflejos quimiorreflectores.
Otra que eleva el rendimiento cardiaco para hacer frente al retorno venoso reducido a travs
de los reflejos presorreflectores.
ACELERACIONES PERIODICAS
Coinciden con las contracciones uterinas que se producen a veces espontneamente antes del parto,
estn provocadas por una prueba de induccin oxitocnica.
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Las aceleraciones peridicas pueden considerarse un signo de la capacidad fetal para adaptarse a un
riego tero-placentario reducido, producido por las contracciones uterinas.
Pueden tener lugar como sea del desplazamiento de la sangre de la placenta al feto, y a menudo
puede observarse un cambio hacia desaceleraciones variables segn progresa el parto.
Tambin pueden demostrar la necesidad de adaptacin fetal, ya que las contracciones uterinas van
siempre acompaadas de una reduccin del flujo tero placentario que normalmente no altera el
registro cardiaco fetal.
Por lo tanto , la aparicin de aceleraciones peridicas depende del aporte de oxgeno del feto antes
de la contraccin uterina y la reduccin del riego sanguneo.
En condiciones fetales normales , la reduccin del flujo tero-placentario, tambin reduce el aporte
de oxgeno fetal pero, a pesar de esto no se producen alteraciones en la FCF.
Si la oxigenacin fetal ha llegado al lmite de insuficiencia, las reducciones adicionales del flujo
tero-placentario producen un descenso en la oxigenacin fetal y, a travs de los reflejos
quimiorreceptores, un pequeo aumento en el ritmo cardiaco fetal del patrn de las aceleraciones
peridicas.
Finalmente, no pueden producirse aceleraciones espordicas peridicas en un registro de 30
minutos. En este caso puede suponerse que el feto est dormido que la falta de oxgeno fetal es
tan grave que no puede producirse un incremento regulador del ritmo cardiaco .
LA DISTINCION ES FACIL
.
Las aceleraciones espordicas que siguen a la estimulacin del feto , EVA, sugieren que el feto ha
estado durmiendo.
La falta de aceleraciones despus de la estimulacin indica, sin embargo una insuficiencia de
aporte de oxgeno.
Por lo tanto la falta de aceleraciones en una cardiotocografa ante parto de 30 minutos , debe
considerarse hallazgo dudoso y despus de la estimulacin, una condicin patolgica..
ESTIMULACIN VIBROACSTICA
El test de estimulacin vibroacstica (EVA) es una prueba de bienestar fetal en la que
se valoran las modificaciones cardiotocogrficas de la frecuencia cardaca fetal (FCF) tras la
activacin de un laringfono aplicado directamente sobre la pared abdominal materna a nivel del
polo ceflico fetal.
Esta prueba fue introducida para predecir los casos de asfixia intra parto, como mtodo alterno a
las pruebas sin contraccin y especialmente para disminuir el tiempo de duracin de la PNS
debido a los perodos de sueo fetal, adems reducen un 50% las pruebas no estresantes no
reactivas.
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El Comportamiento Fetal
Los fetos a trmino pasan aproximadamente el 25% de su tiempo
El estadio 1F (sueo tranquilo) durante el cual presentan aceleraciones pero variabilidad
disminuda. Pueden normalmente durar hasta 70 minutos.
El estado 2F La mayor parte del tiempo (60- 70%) pasan estado 2F que es un sueo activo, con
movimientos corporales evidentes asociados con aceleraciones, movimientos oculares,
variabilidad incrementada. y
El estado 3F es caracterizado por movimientos oculares y sin movimientos corporales y
aceleraciones ausentes
El estado 4F el feto est en continuo movimiento presenta movimientos corporales vigorosos,
movimientos oculares contnuos con aceleraciones y variabilidad constante. Feto despierto.
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investigaciones en este sentido, pero hasta los aos 70 no se considera la aplicacin clnica de
este procedimiento de estimulacin fetal.
En 1977, Read8 comprueba que la ausencia de modificaciones de la FCF tras la aplicacin de un
EVA se asocia con un resultado positivo en la prueba de estrs con contracciones y sugiere que la
estimulacin vibroacstica podra ser utilizada para seleccionar aquellas gestantes en que es
realmente necesario realizar una prueba de oxitocina.
A comienzos de la pasada dcada se correlaciona por vez primera la respuesta provocada por el
EVA con el resultado perinatal obtenido en gestaciones de alto riesgo9,10.
Querleu11 sugiere que la ausencia de respuesta al EVA se asocia con un resultado perinatal
desfavorable, y que la aplicacin del estmulo permite disminuir la incidencia de test basales
falsamente positivos. En 1985, Smith12 comprueba que el EVA permite acortar la duracin del
test basal permitiendo un mejor aprovechamiento de los medios sanitarios disponibles.
A partir de este momento se generaliza la utilizacin de los laringfonos para realizar el
estmulo y surgen mltiples estudios con el fin de comprobar la utilidad clnica de la prueba.
QU PRODUCE EL EVA?
La respuesta fetal al EVA se traduce en una serie de cambios en los patrones de la frecuencia
cardaca, en la actividad somtica y en los movimientos respiratorios fetales.
El estmulo provoca en el feto un estrs que condicione un reflejo de alerta, un incremento en las
catecolaminas circulantes, y la activacin del simptico
Aceleracin transitoria caracterstica, especialmente prolongada
A partir de la semana 28, la respuesta fetal inmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60
segundos tras la estimulacin con el laringfono, se objetiva en el registro cardiotocogrfico en el
90% de los casos en una aceleracin transitoria de la FCF de 30 9 latidos
La cclea y sus terminaciones sensoriales han alcanzado su completo desarrollo a las 24 semanas de
gestacin
Es posible observar capacidad de audicin en los recin nacidos a partir de la 26 semanas
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a)
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o
o
Un feto sano responde con un movimiento repentino y una aceleracin de FCF que puede
durar varios minutos.
Respuesta depende de la EG:
entre 24 y 27 sem : 30 %
entre 27 y 30 sem : 86 %
despues de 31 sem : 96 %
CONCLUSIONES
Existe evidencia confiable de que el EVA disminuye el nmero de falsos negativos en los
trazados y acorta el tiempo necesario para la realizacin del test
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
En presencia de movimientos fetales, la FCF , puede presentarse bajo forma de una aceleracin
desaceleracin .
Tenemos 4 patrones bsicos que son :
Patrn omega.
Patrn peridico.
Patrn elptico.
Patrn lambda.
PATRON OMEGA
Ascensos omega: son los ms comunes, tienen forma de V invertida y aparecen coincidiendo
con estmulos fetales.
Tienen respuestas taquicrdicas Son de buen pronstico.
La alta incidencia de las variaciones del tipo omega, nos hace suponer que stas representan
modificaciones reflejas de corta duracin a estmulos normales de los sistemas SimpticoParasimptico.
La causa de patrn omega transitoria es el aumento del tono simptico-parasimptico.
Mecnica estmulo auditivo. EVA
PATRON PERIODICO
Que resulta de la sucesin de mltiples patrones omega.
Se considera de buen pronstico, y se asocia con un buen resultado perinatal.
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DESACELERACIONES DE LA FCF
Son bradicardias transitorias de duracin entre 1 2 min. o a veces algo ms, su caracterstica es
estar estrechamente relacionadas con la aparicin de las contracciones, por ser sta quien las
motiva
Las desaceleraciones puede ser de 2 tipos
Espicas: Son cadas rpidas de la FCF y de muy corta duracin. Tienen un origen vagal y carecen
de significado patolgico .
Son descensos de 15 35 latidos por minuto (lpm) durante 20 segundos. No se relacionan con
las contracciones.
Dips - a su vez, pueden ser de 3 tipos:
Dips I o precoces
Dip II Tardas
Dips variables., o umbilical.
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RECUPERACION .- Es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del dip y el
momento en que la FCF retoma la lnea de base.
DESACELERACIONES PERIODICAS
La aparicin de desaceleraciones peridicas, significa que las desaceleraciones van acompaadas de
contracciones uterinas , que por su puesto no se observan siempre en un registro anteparto.
Dentro de este grupo se considera el dip I- dipII dip variables.
DESACELERACION PRECOZ - DIP I DIP CEFALICO
Trmino precoz segn Escuela Americana (HON ) .
El trmino Dip I es empleado por Caldeiro Barcia de la Escuela Uruguaya, que tambin se le llama
Dip ceflico.
Presenta una imagen en espejo con la contraccin uterina, es decir que el acm de la contraccin
coincide con el vrtice nadir de la desaceleracin y la recuperacin es simultnea con el trmino
de la contraccin .
La amplitud de la desaceleracin es, habitualmente proporcional a la amplitud de la contraccin.
Raramente desacelera por debajo de 100 lpm 20 a 30 latidos por debajo de la lnea basal.
La amplitud de la desaceleracin es, habitualmente proporcional a la amplitud de la contraccin .
MECANISMO DE PRODUCCION DEL DIP I
La compresin desigual y la deformacin del polo ceflico que aparecen con la contraccin uterina,
pueden producir una disminucin del flujo sanguneo cerebral por alteracin del flujo sanguneo
cerebral por aumento de la presin intracraneal que produce una respuesta barorrefleja, aumentando
el tono vagal.
La reduccin del flujo sanguneo cerebral condiciona, por otra parte, la aparicin de hipoxia e
hipercapnia localizados , capaces de estimular los quimiorreceptores o el centro vasomotor lo cual
producir un aumento reflejo de la tensin arterial capaz de estimular los barorreceptores.
El estmulo de los quimio y barorreceptores condicionar tambin un aumento en el tono vagal .
Desciende la FCF con recuperacin al disminuir la presin .
Habitualmente se asocia a la variabilidad basal normal
Su presencia se atribuye a una estimulacin refleja del vago, producida en la mayora de los casos por
compresin de la cabeza fetal, facilitada en caso de rotura de membranas ovulares con encajamiento
del polo ceflico en la pelvis y despus de los 5 cm de dilatacin cervical.
Es normal relacionada con PH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afeccin fetal.
Sin embargo con membranas ntegras su aparicin se asocia a oligoamnios, que favorece la
compresin del polo ceflico.
De aparicin repetitiva, se produce con cada contraccin y se observa habitualmente con una
dilatacin de 4 a 7 cm y en la segunda fase del trabajo de parto, mientras la cabeza fetal desciende a
travs de la pelvis.
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DIP II
DESACELERACION
CON
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Es habitual que las desaceleraciones tardas conlleven una pronunciada prdida de latidos, pero,
segn la intensidad de las contracciones aumente, puede haber un aumento de dicha prdida.
Las desaceleraciones tardas a menudo estn asociadas a prdida de variabilidad y un aumento de
la FCF en la lnea base o taquicardia.
Tambin pueden estar relacionados con una hipoxia breve asociada a la disminucin del flujo
sanguneo placentario. A menudo estn relacionados con una dinmica uterina anormal, con
contracciones ms frecuentes y pueden observarse asociadas a una insuficiencia placentaria a
consecuencia de preeclampsia y RCIU.
La aparicin de Dip II repetitiva, por que se produce con cada contraccin , puede observarse en
cualquier momento durante el parto cuando hay insuficiencia tero placentaria y el grado de
desaceleracin generalmente es proporcional a la intensidad y duracin de la contraccin , siendo
el ms mrbido de todos y si se repite resulta progresivo puede producir la muerte del feto,
refleja anoxia fetal y demanda terapia inmediata, cesrea.
El Dip II, en cada contraccin , el beb recibe poco oxgeno por lo que recurre a la va anaerbica
y para que la va anaerbica proporcione la misma cantidad de energa que la va aerobia, se
necesita un esfuerzo de 7 veces mayor, por lo que el nio, despus de una contraccin se
encuentra cansado cuando se termina la contraccin y empieza a recuperarse lentamente.
Su punto de mxima amplitud o profundidad, dista del de mxima intensidad de la contraccin
presenta un Decalaje 18 - 64 seg.
DIP II
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ETIOLOGIA DE DIP II
Los siguientes pueden producir insuficiencia tero placentaria.
HIPERESTIMULACION UTERINA POR INDUCCION O POTENCIACION CON
OXITOCINA
La hiperestimulacin potencia la vasoconstriccin, reduce el gasto cardiaco y desciende el flujo
de la sangre en el espacio intervelloso.
HIPOTENSION SUPINA MATERNA
La compresin de la vena cava inferior, reduce el retorno venoso y el gasto cardaco materno .
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO.
El vasos pasmo que se produce en los vasos uterinos disminuye el flujo de sangre en el espacio
intervelloso y produce hipoxia fetal .
HIPERTENSION CRONICA
La enfermedad vascular hipertensiva produce vasoconstrccin y reduce el flujo sanguneo en el
espacio intervelloso, produciendo de este modo hipoxia fetal
POST MADUREZ FETAL
El feto crece ms que la placenta , la funcin insuficiente de la placenta reduce el aporte de
oxgeno y de nutrientes al feto.
INFECCION AMNIOTICA.
La infeccin materna reduce la eficacia de la unidad tero placentaria ;la taquicardia fetal
relacionada aumenta el metabolismo, disminuyendo las reservas de oxgeno placentarias; la
infeccin amnitica produce a menudo hiperactividad uterina, que disminuye el flujo de sangre
en el espacio intervelloso y lleva a hipoxia fetal.
RCIU
El retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) con reduccin de la reserva feto placentaria.
DIABETES MATERNA
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La alteracin vascular materna y los cambios esclerticos arteriales reducen la perfusin tero
placentaria.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA.
El desprendimiento prematuro de la placenta disminuye el rea funcional de la placenta y produce
hiperactividad uterina.
ENFERMEDAD CARDIACA MATERNA
Las enfermedades que afectan al bombeo de sangre reducen el flujo en la unidad tero
placentaria; las enfermedades ciangenas reducen el contenido de oxgeno de la sangre que va a
la placenta.
ANEMIA MATERNA
La reduccin de hemates o hemoglobina disminuye el aporte de oxgeno a la unidad tero
placentaria. Los efectos de la anemia en el embarazo son :
RCIU Parto pre trmino Mayor incidencia de infecciones.
El RN de una madre que presenta anemia grave, no sufre anemia.
ISOINMUNIZACION RH
La anemia fetal disminuye la cantidad de oxgeno disponible y el estrs hipxico que se produce
con la contraccin uterina puede precipitar una acidosis metablica.
ENFERMEDADES DEL COLAGENO, ENFERMEDADES RENALES, EDAD
MATERNA AVANZADA.
Enfermedades que comprometen el intercambio placentario debido a cambios esclerticos
arteriales y venosos.
MECANISMO DE PRODUCCION DE DIP II
Son producidas por hipoxemia fetal . Es la contraccin uterina la desencadenante de la respuesta
por comprimirse durante la misma, las ramas de los vasos uterinos, que suministrarn la
irrigacin del espacio intervelloso y por consiguiente producirse una cada transitoria del flujo de
sangre materna hacia la placenta.
Este xtasis reduce el abastecimiento de oxgeno a la sangre fetal, que contina circulando
durante la contraccin por los capilares fetales y las vellosidades coriales.
Esta sangre recibir un aporte mnimo de oxgeno durante la contraccin uterina , alcanzando los
capilares fetales de 20 a 60 segundos despus de haber abandonado las vellosidades,
producindose una cada transitoria de la presin parcial de oxgeno , que producir una respuesta
refleja de la FCF de tipo retardado.
En el feto normoxmico, sometido a un insulto hipxico agudo, suficientemente intenso o
prolongado se producir solo una cada transitoria de la presin parcial de oxgeno a nivel de los
tejidos fetales, que estimulando los quimiorreceptores darn una respuesta bradicrdica retardada
mediada por el vago.
En estos casos no hay cambios en la tensin arterial o hay un aumento muy discreto de la misma,
incapaz de producir cambios en la FCF y que sera debida a vasoconstriccin refleja simptica,
mediada por los propios quimiorreceptores. As la respuesta vagal, en estos casos no es inducida
por los barorreceptores, tal como se crea, sin por los QUIMIORRECEPTORES.
Ello queda demostrado por la desaparicin de este tipo de respuestas con descenso retardado de la
FCF,y discreto aumento de presin en fetos monos a los que se practic denervacin de los
quimiorreceptores articos y carotdea.
En el feto previamente hipoxmico, existen una serie de modificaciones cardiocirculatorias, que
se agravan durante la contraccin uterina, existiendo tres mecanismos actuando simultneamente
en la aparicin de los descensos de tipo tardo o Dip II.
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Los patrones de desaceleraciones variables , son los que se observan con mayor frecuencia en el
parto.
FISIOLOGA
Se considera que los Dips variables, aparecen por compresin del cordn umbilical por el tero,
durante la contraccin.
Cuando el cordn queda atrapado entre el tero y el feto entre 2 partes fetales, en una
contraccin , la compresin ejercida sobre el mismo puede ser superior al aumento de presin
intravascular y en estas condiciones pueden ocluirse los vasos umbilicales , lo cual producir una
respuesta Simptica taquicrdica al retorno disminuido desde la placenta.
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A medida que aumenta la presin sobre el cordn, se colapsa tambin la arteria umbilical
produciendo una disminucin en el aporte de oxgeno al feto, lo cual comportar un estmulo de
los quimiorreceptores con un descenso de la FCF, mediado por el nervio vago.
Finalmente, a medida que va disminuyendo la presin a nivel del cordn umbilical, persiste
exclusivamente la compresin de la vena umbilical con una nueva respuesta taquicrdica por
estmulo Simptico.
La forma es variable, no refleja la forma de ninguna contraccin uterina asociada, se caracteriza
por una cada rpida de la FCF en forma de V- U W, que puede explicarse por la diversidad de
condiciones , que determinan la oclusin de los vasos umbilicales durante la contraccin uterina.
Por ejemplo : Si el cordn se halla sobre la parte dura y prominente del feto, La oclusin de los
vasos umbilicales puede ocurrir desde el mismo comienzo de la contraccin y tener una larga
duracin .
Si el cordn se halla, en cambio, contra una superficie blanda y plana del cuerpo fetal, la
contraccin uterina deber ser ms intensa para ocluir los vasos umbilicales y la duracin de la
misma ser ms breve.
Adems la relacin del cordn respecto al feto puede variar a lo largo del parto y con los
cambios posturales maternos.
Si el feto se halla previamente bien oxigenado, la aclusin breve de los vasos umbilicales menos
de 30-40 segundos , no produce hipoxia fetal, mantenindose el exceso de bases dentro de la
normalidad.
Mientras que las oclusiones prolongadas ms de 40 a 60 segundos , provocarn un estado de
disminucin de la oxigenacin fetal con el consiguiente descenso del exceso de bases y desarrollo
de acidosis metablica.
As pues, aunque este tipo de descenso normalmente no repercuten en el estado fetal, en algunos
casos pueden condicionar un deterioro fetal progresivo.
CLASIFICACION DE DESACELERACIONES VARIABLES
Se clasifican en simples y complicados.
DESACELERACION VARIABLE SIMPLE.
Son alteraciones peridicas de la FCF, llamados tambin distocias funiculares.
Se define como una disminucin brusca y visible de la FCF, son variables en amplitud y duracin.
Son variables en su forma, V U W y en su inicio con relacin al acm de la contraccin, es
caracterstico que con anterioridad y al trmino de sta se observe una aceleracin de la FCF y
otra caracterstica es la abolicin, atenuacin o acentuacin con los cambios de posicin de la
madre.
DIP III
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MECANISMO DE PRODUCCIN
Se debe a la compresin del cordn umbilical entre las partes fetales y las paredes del tero o la
pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una
cada del dbito cardiaco, con hipotensin arterial, lo que estimula los barorreceptores
produciendo una taquicardia compensatoria, pero si sta oclusin contina y se ocluye la arteria
umbilical con un aumento de la resistencia vascular perifrica, aumentando la presin arterial
fetal, y por estmulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.
En desaceleracin variable simple a menudo est asociado con una aceleracin pre y post
desaceleracin . Un patrn de este tipo est relacionado con el desplazamiento del volumen de
sangre entre la placenta y el feto.
El feto es muy capaz de hacer frente a Dips variables simples, incluso durante bastante tiempo. El
motivo de que no causen hipoxia es que son breves y no disminuyen en gran medida el aporte de
oxgeno
VARIACIONES DE DIP VARIABLE SIMPLE
Leve Moderada Grave.
LEVE.- Desacelera a cualquier nivel durante menos de 30 segundos con una vuelta rpida a la
lnea basal.
MODERADA.- Desacelera a no menos de 80 lpm de cualquier duracin con una vuelta brusca a
la lnea basal.
GRAVE.- Desacelera por debajo de los 70 lpm durante ms de 45 a 60 segundos con un retorno
lento a la lnea basal y la frecuencia basal puede aumentar mientras disminuye la variabilidad.
ETIOLOGIA DE DIP VARIABLE SIMPLE
La compresin del cordn umbilical se puede producir por las siguientes causas:
1. Posicin materna.- El cordn est entre el feto y la pelvis.
2. Cordn al rededor del cuello, la pierna, el brazo, o cualquier otra parte del feto.
3. Cordn corto.
4. Vueltas de cordn , doble, triple.
5. Prolapso de cordn.
INTERVENCIN - QUE HACER ?
1. Un tratamiento adicional de las desaceleraciones variables leves no es necesario. La
razn es que el patrn es tranquilizador y no plantea amenaza al feto.
2. El cambio de posicin materna de uno a otro lado puede aliviar la presin sobre el
cordn.
3. Cando las desaceleraciones son graves complicadas, el patrn puede ser un signo
ominoso de sufrimiento fetal y se debe realizar lo siguiente.
SUSPENDER EL GOTEO DE OXITOCINA
Porque disminuye la actividad uterina, lo que disminuye la presin en el cordn.
ADMINISTRAR OXGENO CON MASCARILLA
Aumenta la saturacin de oxgeno de la hemoglobina materna en un intento de aumentar la PO2
cuando el cordn est comprimido.
EXPLORACION VAGINAL, CON ESPCULO O REALIZAR TACTO VAGINAL
Para buscar un prolapso de cordn o parto inminente.
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Duran ms de 60 segundos
Pueden aparecer de distintas formas
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DIP III
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MECANISMO DE PRODUCCION
Cuando alguno o todos los factores llegan a producir la compresin de la aorta a la altura de las
ltimas vrtebras lumbares y el flujo disminuye en un 50%, el efecto se transmite a los vasos
uterinos placentarios, el flujo fetal se ve alterado dando como resultado, hipotensin fetal.
(Barorreceptores ) taquicardia fetal.(Quimiorreceptores) , produciendo taquicardia fetal dando
como resultado,la desaceleracin prolongada em tanto persiste la causa.
MANEJO. Cambio de posicin .
Oxigenoterapia
Suspender goteo de oxitocina.
PRONOSTICO
Favorable en trminos generales.
De persistir puede presentarse sufrimiento fetal agudo.
SINDROME DE LA VENA CAVA INFERIOR.
Hay compresin de la vena cava.
Es la tendencia a cierto grado de colapso circulatorio, que padecen algunas gestantes, cuando
adoptan la posicin de decbito dorsal, particularmente en el ltimo trimestre del embarazo.
MECANISMO DE PRODUCCION
El sndrome de vena cava inferior, de decbito supino, ocurre en un 20% de parturientas que
adoptan el decbito dorsal, el tero, al contraerse, comprime a la VCI, contra la columna
vertebral. Esto aumenta la presin venosa por debajo del sitio de compresin y normalmente, la
sangre fluye a travs de la red venosa colateral,venas aciagas, epigstricos, lumbares
ascendentes , ileolumbares, plexos vertebrales y ovricos de modo que se restablece el retorno
venoso al corazn.
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69
POR ECOGRAFIA .1
2
3
4
POR LA MADRE .
Embarazo de ARO.
- RCIU
Post madurez.
- Preeclampsia
RPM
- Diabetes Mellitas.
Isoinmunizacin RH
- HTT.
Sospecha de defectos congnitos. Anencefalia.
Trisomas
A)
B)
C)
D)
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Qu es un Actograma?
Un actograma es la representacin grfica de una variable bajo estudio, en la cual el eje X
(abscisas) contiene la actividad de esa variable en el transcurso de 1 ciclo, mientras que en el eje
Y (ordenadas) se va aadiendo la actividad de cada ciclo siguiente.
Es una grfica muy utilizada en investigacin en Cronobiologa. Las variables que se estudian son
muy diversas, como la actividad motora que hace un roedor en una rueda giratoria (metros
recorridos o vueltas giradas, o la que hace un humano en el trancurso de un periodo de tiempo
(nmero de pasos, metros o kilmetros recorridos) , o finalmente como puede ser el ciclo de
sueo y de vigilia (dormido o despierto), entre muchas otras.
FISIOLOGIA DE MOVIMIENTOS FETALES
7 semanas Inicio de movimientos fetales.
12 16 semanas Desplazamiento de cabeza, mitad superior del cuerpo y miembros.
Mayor de 20 semanas Extensin de cabeza o miembros, rotacin de mitad superior,
cuerpo movimientos aislados.
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Durante las ltimas semanas del embarazo, el feto presenta 4 estados fetales de NIJHUES
bien definidos que son ; Estado 1F.
Estado 2F
Estado 3F
Estado 4F.
ESTADO 1F.
ESTADO 2F.
Cuando el feto pasa al sueo activo, que tambin se denomina sueo en fase REM
(Movimientos rpidos de los ojos), hay respiracin fetal y un aumento de los movimientos
episdicos.
Durante el sueo en fase REM, se dan rpidos cambios de la actividad del sistema nervioso
vegetativo y, por consiguiente, se observa aceleraciones y aumentos de la variabilidad de la
FCF. Existen movimientos corporales y oculares, peridicamente.
El estado 2F, es una situacin tranquilizadora, con presencia de actividad fetal y un patrn de
FCF reactivo.
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Los estados 1F y 2F, son los ms importantes, ya que el feto se encuentra en uno de los 2
estados durante el 80-90 % del tiempo.
ESTADO 3F.
Es similar a la vigilia tranquila con movimientos corporales gruesos ausentes. Movimientos
oculares presentes y el patrn CTG corresponde a sin aceleraciones.
ESTADO 4F .Es similar al de la vigilia activa, con movimientos corporales enrgicos, con movimientos
oculares continuos y aceleraciones. ( vigilia fetal).
EL FETO DESPIERTO
EL HIPO FETAL
Es otra clase de movimiento que influye sobre el patrn de FCF y que nota con
frecuencia la embarazada , durante la segunda mitad de la gestacin, percibido como un
movimiento espasmdico con un tpico carcter repetitivo y una frecuencia aproximada
de 15 por minuto.
Su incidencia es baja. El hipo fetal est presente en menos del 1-2 % del tiempo.
Se produce tanto en el estado 1F, como en el 2F, durante el mismo, la frecuencia cardiaca
basal del feto aumenta aproximadamente en 5 latidos.
Si se producen simultneamente movimientos corporales, existen aceleraciones
superpuestas a este aumento del nivel basal.
Basndose en la observacin del efecto prandial materna sobre la actividad fetal, hay
investigaciones sobre el efecto de una carga de glucosa materna sobre la actividad fetal
(ALADJEM Y FERIA 1978).
La carga de glucosa que es de 100 gramos por va oral 0.5 gramos/kg de peso IV , que
se administr luego de una noche de ayuno.
un feto puede estar ms activo aproximadamente una hora despus de que la madre coma
debido al aumento en la glucosa en sangre (azcar)
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75
76
Sueo.
Medicamentos sedantes.
Narcticos.
Barbitricos.
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longitud de la fibra del estado no grvido. Tambin provoca un aumento en el nmero de uniones
estrechas y de unas pocas en el estado no grvido pasa a mltiples antes de iniciarse el parto, lo
que favorece una adecuada transmisin de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto
(Garfield et al, 1977).
Las fibras lisas del msculo uterino y las del msculo estriado de otras partes del organismo
presentan una serie de diferencias que favorecen las modificaciones del segmento uterino, la
dilatacin cervical y el descenso de la presentacin.
Estas diferencias son las siguientes (Huszar and Walsh, 1989).
1. Un grado de acortamiento mayor con cada contraccinque es, aproximadamente, el doble que
la del msculoestriado.
2. Tiene la posibilidad de que la fuerza contrctil se ejerza en cualquier direccin y no siguiendo
la direccin del ejemuscular, como sucede en el msculo estriado.
3. La disposicin de los filamentos gruesos y finos es a lo largo, lo que facilita un mayor
acortamiento y capacidad para generar fuerza contrctil.
4. El hecho de generar fuerza multidireccional, le confiere al miometrio una gran
versatilidad para que la contraccin sea adecuada, sin importar la posicin y presentacin
fetal.
BIOQUMICA DE LA CONTRACCIN UTERINA
La contraccin y relajacin del miometrio se produce por la interaccin de las protenas
contrctiles: actina y miosina,que estn reguladas por la fosforilacin o desfosforilacin de la
cadena liviana de miosina.
La fosforilacin se produce, principalmente, por un aumento del calcio libre intracelula que, al
unirse con la calmodulina, activa la enzima miosina-quinasa de cadena ligera (MQCL), la cual
permite la incorporacin de un fosfato a la cadena ligera de miosina. Esto genera cambios
estructurales en la cabeza de la miosina que permiten su unin con la actina y favorece la
contraccin.
La relajacin se produce cuando bajan los niveles de calcio intracelular, lo que lleva a una
inactivacin de la MQCL,con la consecuente desfosforilacin de la cadena ligera de miosina por
la enzima miosina fosfatasa (Word, 1995).
Estafuncin miometrial puede ser regulada tambin por: neurohormonas hipofisiarias, agentes
prostanoides, catecolaminas, neuropptidos, aminas bigenas y citoquinas, que interactan con
receptores intracelulares o con receptores de membrana a travs de segundos mensajeros, y
producen aumento o disminucin del calcio intracelular (Fuchs, 1995).
FISIOLOGA DE LA CONTRACCIN
UNA VISIN DIFERENTE
INTRODUCCIN
Durante el embarazo el sistema contrctil del tero posee todo el potencial requerido para dilatar
el cuello y expulsar el contenido uterino. Se pone de manifiesto por la magnitud de la actividad
uterina cuando es librado de la supresin hormonal.
Normalmente esta supresin a cargo del mecanismo regulador hormonal es hasta cerca del
trmino.
El trabajo de parto exige del estmulo endgeno o artificialmente inducido para desencadenarse y
finalizar en un parto normal.
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Pero es importante saber, que adems de factores qumicos hay factores emocionales, de conducta
y posturales que pueden beneficiar o perjudicar la evolucin del mismo.
Sumerjmonos en el apasionante mundo de la fisiologa.
FISIOLOGA DE LA CONTRACCION UTERINA
Para que se de la contraccin muscular necesitamos que ingrese sodio a la clula. Para que esto
ocurra la acetilcolina, que es un mediador qumico, aumenta la permeabilidad de la membrana
para el sodio.
El ingreso del mismo genera un diferencia inica a ambos lados de la membrana celular
producindose lo que conocemos como despolarizacin de la membrana. Luego se produce la
liberacin de calcio y la hidrlisis de ATP para obtener energa. Esta energa provoca el
deslizamiento de los filamentos de actina y miosina, que son protenas contrctiles; se forma el
complejo acto-miosina y se produce la contraccin muscular.
A nivel uterino esta contraccin muscular genera aumento de la tensin de la pares (TP) del tero.
Hay una frmula que corresponde al Teorema de Laplace que dice:
P.I.U. x R
T.P.
=
T.P. = Tensin de la pared, P.I.U. = Presin Intrauterina, R = Radio
2
Lo que nos hace pensar que el aumento del radio siguiendo el crecimiento del feto y/o el aumento
de la PIU por el aumento de la concentracin del lquido amnitico van a provocar aumento de la
TP por una cuestin matemtica.
Este aumento de la TP est comprobado que es un estmulo para aumentar la contractilidad,
(Fenmenos de Fergusson I) y disminuir la resistencia cervical y el inicio del trabajo de parto.
T.P.
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Los estrgenos regulan la sntesis de actomiosina y sntesis de receptores de ocitocina, por lo que
aumenta la sensibilidad del tero para la accin de la ocitocina.
Si su concentracin disminuye el inicio del trabajo de parto se retarda y su duracin se prolonga.
Lo que nos permite entender, por qu administramos Eutocol al trmino del embarazo.
Se ha descubierto que hacia el trmino se forman uniones de brechas en las membranas
celulares (desmosomas) que actan como caminos para la propagacin de la contractilidad
de una clula a otra.
En cuanto a las prostaglandinas se ha visto que aumenta la concentracin de las mismas por
despegamiento de membranas (Maniobra de Hamilton) y por el estiramiento de las fibras
musculares (Fenmenos de Fergusson I)
Adems el feto participa en la iniciacin del las contracciones del trabajo de parto enviando
mediadores qumicos capaces de estimular la sntesis de las prostaglandinas.
En lo que respecta a la ocitocina, Iffy Kaminetzky opina que su accin depende de la
concentracin de receptores, ms que de la concentracin de ocitocina misma.
Segn Michel Odent tambin la sensibilidad acrecentada a la ocitocina para el inicio del trabajo
de parto sera consecuencia de un aumento del nmero de receptores del msculo uterino a los
que llama binding sites (lugares de encuentro).
La ocitocina podria tener una accin sobre el feto produciendo vasocontriccin, disminucin del
aporte de oxgenp y el desencadenamiento del trabajo de parto.
En el post parto los niveles de ocitocina en las mujeres que tienen contacto precoz con su hijo son
marcadamente mayores, observndose reduccin del sangrado por la formacin de las Ligaduras
vivientes de Pinard y mayor apego madre-hijo, segn Fernando Aranovich en su libro Parto
vertical.
La Ley de Pascal dice que:
En un sistema cerrado lleno de lquido la presin es uniforme en todos los puntos
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Por lo que podemos entender, por qu algunos profesionales mantienen la bolsa ntegra
hasta el final del trabajo de parto, ya que si se inicia la contraccin a nivel del fondo uterino, que
es ms grueso y dura ms la contraccin (Triple gradiente descendiente), se transmitira
exactamente igual a nivel del cuello generando ms rpidamente las modificaciones cervicales.
Los marcapasos son clulas de bajo umbral que generan los potenciales de accin.
Segn Votta, Uranga y Schwarcz, entre otros, los marcapasos a partir delos cuales se inician las
contracciones uterinas estaran a nivel de los cuernos, pero segn Iffy Kaminetzky:
Todas las clulas son marcapasos potenciales
La actividad de regiones uterinas limitadas no produciran una TP significativa, ya que el
acortamiento de algunas clulas se equilibrara por el elongamiento elstico de clulas vecinas.
Solo una actividad sincrnica puede desencadenar un trabajo de parto.
Salvo que el resto del tero no sea elstico entonces con la contraccin de slo algunas clulas
produciran aumento de la TP y el inicio del trabajo de parto.
Veamos ahora, qu otros factores influyen en la secrecin hormonal necesaria para lograr
contracciones y la efectividad de las mismas:
En cierto estado del parto la mujer da la impresin de desconectarse del mundo, de ignorar lo que
pasa alrededor como si estuviese en otro planeta. Este cambio de estado de conciencia puede ser
interpretado como una reduccin de la actividad del neocortex.
La mujer que da a luz tiene necesidad de estar protegida de todas las estimulaciones neocorticales
(lenguaje, luz, el hecho de sentirse observada).
Los mamferos cuyo desarrollo del neocortex no est tan desarrollado como en los humanos,
tienden como estrategia parir en privado.
La privacidad es un factor que facilita la reduccin del control neocortical.
Al ponerlo en reposo, se segregan las hormonas necesarias para las contracciones uterinas
eficaces.
Por el contrario, toda situacin que implique la segregacin de hormonas de la familia de la
adrenalina, representa una estimulacin neocortical y tiende a inhibir el parto.
Esta hormona liberada ante situaciones potencialmente peligrosas. En los animales es una ventaja
para la supervivencia de la especie para luchar o escapar del posible predador y proteger a su cra.
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En el perodo expulsivo, si la mujer est en posicin horizontal con las piernas suspendidas, no
aprovecha la fuerza de la gravedad, se elimina la potencia de la musculatura de las piernas, la
cabeza del feto permanece con mas fuerza y durante ms tiempo contra los elementos anatmicos
de la pared uterina posterior, comprime aorta y cava, disminuye la ventilacun pulmonar, dificulta
la mutacin del sacro y aumenta el gasto cardaco, conducta claramente perjudicial o ineficaz que
debiera ser eliminada, segn Clasificacin de Conductas en el Nacimiento Normal OMS-OPS .
En cambio en la posicin de cuclillas, por ejemplo, ocurre todo lo contrario y adems se ampla
en un 28% los dimetros de la pelvis.
CONCLUSIONES
De acuerdo a lo expuesto concluimos lo siguiente:
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CONTROL MANUAL
Se realiza por palpacin abdominal, colocando la mano sobre el fondo uterino, percibiendo un
endurecimiento del abdomen. Se percibe la contraccin del tero cuando sta sobrepasa los 20
mmHg de intensidad. Es til para controlar la duracin y la frecuencia de la contraccin, pero
tiene poca utilidad para medir el tono de base y conocer la intensidad de la contraccin; slo se
valora cualitativamente en leve, moderada y fuerte.
CONTROL TOCOGRFICO - MTODOS DE CONTROL
Las contracciones uterinas pueden evaluarse por diferentes medios.
El ms comn es la tocografa externa. La apreciacin manual de las contracciones uterinas se
puede realizar por palpacin abdominal y pueden detectarse contracciones de ms de 20 mmHg.
Cuando el tero est rgido y muy tenso suele corresponder a una presin de 50 mmHg.
aproximadamente.
La contraccin uterina ocasiona un endurecimiento de la pared del tero debido a la contraccin
del miometrio. De forma concomitante con este endurecimiento, se produce un aumento de
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presin intrauterina. Basndose en estos dos fenmenos mecnicos, se han desarrollado dos
enfoques diferentes para registrar la contractilidad uterina.
El registro de la contraccin uterina es una parte esencial de la monitorizacin fetal intraparto. A
pesar de que no aporta una informacin directa sobre el estado del feto, la informacin referente
al entorno intratero y al patrn del parto pueden influir en las decisiones obsttricas.
El control de la dinmica uterina (DU) puede ser de dos tipos:
TOCOGRAFA EXTERNAUtiliza un transductor que se sita sobre el fondo uterino, en el punto ms prominente sobre la
pared abdominal, mantenindose sujeto mediante una cinta elstica alrededor del abdomen
materno.
La presin del tero aumenta con la contraccin y empuja el botn de presin del transductor, y
transforma la contraccin en una seal elctrica que se registra en un papel.
Este transductor es sensible a los cambios del dimetro anteroposterior del abdomen materno, que
son promovidos por los cambios de la forma uterina y el desplazamiento anterior que sufre el
tero en cada contraccin, promovido por el acortamiento de los ligamentos redondos.
Es un mtodo no invasivo, con todas sus ventajas, algo incmodo, que solo determina
exactamente la frecuencia contrctil.
Es importante que el transductor se coloque en el lugar adecuado, puesto que el registro obtenido
ser diferente segn su ubicacin, hasta el punto de que las ondas correspondientes a las
contraciones uterinas pueden aparecer invertidas si el tocodinammetro se sita muy alejado del
marcapaso uterino
La duracin de las contracciones solo se estima de forma aproximada y la intensidad de las
mismas de un modo muy indirecto
VENTAJAS :
- No hay riesgo de infeccin .
- Bajo costo en equipos.
- Simultnea captacin de los movimientos fetales.
DESVENTAJAS :
- Falta de valores absolutos respecto a intensidad y duracin de contraccin.
- Falta de informacin sobre el tono basal.
- Interferencia del tejido graso, lquido amnitico y movimientos maternos
TOCOGRAFIA INTERNA.
Tocografa interna: obtiene registros de alta calidad, permitiendo la medicin de todos los
parmetros de la contraccin. Sin embargo se trata de un mtodo invasivo, slo til intraparto con
dilatacin mnima de 2 cm.,y la bolsa rota. A veces produce complicaciones como infeccin
intraamnitica
Es tcnicamente ms fiable que el sistema externo, y aporta la medida precisa de la intensidad, el
tono y la frecuencia de la dinmica uterina. Consiste en la introduccin de un catter en la
cavidad uterina que transmite los cambios de presin a un transductor y ste los convierte en
seales elctricas.
El catter se introduce intratero, mediante un tacto vaginal, sobrepasando la cabeza fetal, y ha de
quedar colocado donde haya una mayor acumulacin de lquido amnitico. Se comprueba que
est bien colocado con la salida de lquido amnitico por el catter..
La monitorizacin cardiotocogrfica (CTG) externa de la FCF y de la DU es habitualmente
suficiente por la calidad del registro obtenido. Si existen dificultades para lograr ambas seales,
se deber recurrir a la monitorizacin CTG interna.
Si la evolucin del parto es normal, se puede controlar la FCF y la DU mediante ventanas
intermitentes de monitorizacin CTG; bastan 20-30 minutos de registro cada hora en el periodo
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A medida que se acerca el momento del inicio del trabajo de parto, ocurren cambios graduales en
la intensidad y frecuencia de las contracciones. Unas 48 horas antes del parto se producen
contracciones con una intensidad de 20 mmHg, aunque pueden llegar a 30 mmHg, en intervalos
de 5 a 10 minutos. En la fase latente del trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con
intensidad de 20 a 30 mmHg cada 10 minutos. Ni la posicin fetal, ni la paridad tienen un efecto
significativo sobre la cantidad de trabajo uterino requerido para culminar la fase latente. El
trabajo de parto clnico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a
100 UM, lo que produce borramiento y dilatacin cervical (Tabb and Garfield, 1992).
TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA
Se caracteriza por un aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer
periodo hasta a 250UM al final del segundo periodo. Este aumento se hace a expensas de un
aumento de la intensidad, que de 30 mmHg al comienzo llega a 50 mmHg al final, de la
frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos y del tono uterino de 8 hasta 12 mmHg al
final (Schulman and Romney, 1970).
El tero incrementa su sensibilidad a la oxitocina a mayores edades gestacionales.
Hay que tener presente la posibilidad de una respuesta anormal a la oxitocina en diferentes
patologas del embarazo. Ejemplo de esto lo constituyen los estados hipertensivos del embarazo,
en que con frecuencia existe un aumento patolgico de la sensibilidad uterina a esta hormona.
El intercambio de gases entre el feto y la madre cesa durante la contraccin, cuando la presin
intrauterina pasa de 30 mm Hg, dado que causa un bloqueo temporal del flujo sanguneo
placentario. El feto necesita 60 a 90 segundos entre contracciones para recuperar los gases
sanguneos normales. La capacidad del feto para hacer frente al parto a menudo es igual que su
capacidad para atender a los cambios que tienen lugar durante las contracciones. La duracin del
parto, y por ende la exposicin del feto a perodos intermitentes potencialmente hipxicos, es el factor ms estrechamente relacionado con la hipoxia durante el parto. Concretamente, la
duracin del empuje activo en la segunda etapa siempre debe considerarse un factor importante al
evaluar el riesgo de ese tipo de hipoxia.
Las contracciones uterinas pueden modificarse por diversos factores tales como:
POSICION DE LA MADRE
En decubito dorsal la frecuencia de contracciones es mayor y su intensidad es menor que cuando
esta en decubito lateral (derecho o izquierdo).
En posicion vertical (sentada, de pie o deambulando), aumenta la frecuencia y la intensidad de las
contracciones uterinas . No existe diferencia en la frecuencia de las contracciones uterinas entre
ambas posiciones.
CAMBIOS DE TEMPERATURA:
Aumenta la contractilidad.
ROTURA ARTIFICIAL Y PRECZ DE MEMBRANAS:
Aceleran el trabajo de parto.
SOBREDISTENCIN UTERINA:
Polihidramnios, embarazo mltiple,etc, suelen producir aumento del tono con intensidad menor.
PROPAGACIN Y ORIGEN DE LA ONDA CONTRCTIL
Reynolds (1948), estableci que las contracciones normales presentan un gradiente
descendente, siendo de mayor intensidad y duracin a nivel del fondo, disminuyendo hacia el
cervix. Caldeyro-Barcia y cols (1950), confirman esto con la instalacin de varios balones en el
miometrio a diferentes niveles, agregando a la teora de Reynolds el hecho de que exista una
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diferencia de tiempo de inicio de la contraccin entre fondo, parte media y baja del tero. Larks
(1960) describe que el estmulo se inicia en un cuerno y luego de varios milisegundos en el otro
cuerno, para luego estas ondas de excitacin recorrer el fondo y descienden hasta el cuello.
El grupo de Montevideo (Caldeyro-Barcia y cols), realiza otra gran contribucin al
entendimiento de la disfuncin uterina, con la insercin de un cateter a la cavidad amnitica,
determinando que la presin mnima de contraccin uterina para dilatar el cervix es de 15 mm
Hg. Esto es confirmado por los hallazgos de Hendrics (1959) quien report que la contraccin
normal espontanea tiene una presin de 60 mm Hg.
En base a esto se definen dos tipos de disfuncin uterina, las hipotnicas y las
hipertnicas. Las primeras son caracterizadas por un bajo tono basal y las contracciones uterinas
tienen una adecuada gradiente descendente (sincronicas), pero la presin alcanzada es insuficiente
para una adecuada dilatacin cervical. Esta disfuncin uterina generalmente ocurre durante la
segunda fase o activa, con dilatacin mayor de 4 cm. Por esto podemos resumir que:
En el utero humano gravido existen marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda.
La onda de contraccin se origina en uno de los dos marcapasos situados en el cuerno uterino
cerca de las trompas.
Estos marcapasos no se han demostrado ni anatmica ni histolgicamente, pero s desde el punto
de vista funcional.
Normalmente la onda se origina en los marcapasos que estn ubicados cerca de los cuernos
uterinos , que son dos; uno a la derecha y otro a la izquierda.
Normalmente,slo uno de los marcapasos inicia la contraccin, generalmente el derecho, es el
predominante en la mayora de las mujeres en parto, el lado derecho inicia segundo antes que el
izquierdo.
Desde los marcapasos la onda de contraccin viaja en sentido descendente a una velocidad de 2
cm por segundo, de tal manera que en quince segundos, la contraccin invade todo el rgano.
La onda normal tiene el denominado triple gradiente descendente
1.-De propagacin descendente.
2.- Duracin de la fase sistlica es mayor en las partes altas del tero que en las partes ms
cercanas al cuello.
3.- La intensidad de la contraccin es ms fuerte en las partes altas del tero que en las bajas,
lo que est de acuerdo con la cantidad de msculo liso y con la concentracin de protena
contrctil .
- Cuando existen interferencias entre ambos marcapasos dan lugar a incoordinacion uterina.
- PROPAGACION: La mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo. Solamente la
pequena parte de la onda que va hacia el fondo uterino tiene una propagacion ligeramente
ascendente.
- COORDINACION ENTRE LAS DIFERENTES PARTES DEL UTERO
En las contracciones normales la actividad de las distintas paredes del tero esta tan bien
coordinada que el vrtice de la contraccin se alcanza casi simultneamente en todas las partes
del rgano a pesar que la onda contrctil la haya invadido en forma sucesiva.
CARACTERISITICAS OPTIMAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS DURANTE
EL PARTO.
1. Invadir todo el tero y alcanzar el acm de la contraccin simultneamente en todo el rgano.
2. Poseer triple gradiente descendente.
3. La intensidad de la contraccin debe alcanzar valores comprendidos entre 25 y 45 mmHg.
4. El intervalo entre los vrtices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 4 minutos.
5. Entre las contracciones la relajacin del tero debe ser completa.
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ACTIVIDAD UTERINA
Debido a los mltiples componentes de la contraccin uterina, surgi la necesidad de cuantificar
la actividad uterina en trminos diferentes a los de intensidad, frecuencia y duracin, para reflejar
el conjunto y no por separado cada uno de sus componentes.
LaUnidad Montevideo (UM), propuesta en 1957, representa el producto de la intensidad
promedio de las contracciones uterinas, multiplicado por el nmero de contracciones en 10
minutos.
Durante el trabajo de parto, los valores oscilan entre 90 y 250 UM (Caldeyro-Barcia and SicaBlanco, 1957).
Otros autores han propuesto.
La Unidad Alejandra, que es el producto de la intensidad promedio de las contracciones, en
mmHg, por la duracin promedio, en minutos, multiplicado por la frecuencia de contracciones en
un periodo de 10 minutos (El-Sahwi et al, 1967).
Tambin se ha propuesto.
LaUnidad de Actividad Uterina, cuyo clculo incorpora la presin basal y la superficie bajo
la curva de contraccin y se expresa en intervalos de 10 minutos (Hon and Paul, 1973).
FACTORES QUE AFECTAN LAS CONTRACCIONES UTERINAS
Existen una serie de factores que afectan el patrn de contraccin uterina y que son los siguientes.
RITMO DIARIO
Se ha descrito un ritmo en la frecuencia de las contracciones uterinas durante el da, con un
aumento durante las horas de la noche ocasionado por la influencia de la concentracin de
diferentes hormonas como cortisol, sulfato de dehidroepiandrosterona, estradiol, progesterona,
oxitocina y melatonina (Honnebier et al, 1992; Matsumoto et al,1991).
Al parecer, el aumento en la concentracin de oxitocina en el plasma materno es, en parte,
responsable de la actividad uterina nocturna que ocurre al trmino de la gestacin.
El papel de la oxitocina materna se explica porque la sensibilidad uterina a la oxitocina es mayor
durante la noche, efecto que es abolido por la remocin quirrgica del feto en experimentacin
animal (Barbera and Honnebier, 1993).
EFECTOS DE LA ACTIVIDAD FSICA
No se ha encontrado asociacin entre la frecuencia de las contracciones uterinas y la actividad
fsica como la bipedestacin prolongada, el trabajo en la casa o los deportes aerbicos. Cierto tipo
de actividad fsica, como el subir escaleras y caminar, est asociado con un incremento en la
frecuencia de las contracciones, sobre todo entre las semanas 30 y 33; sin embargo, no se
considera un factor etiolgico del trabajo de parto pre trmino (Grisso et al, 1992).
ESTRS EMOCIONAL Y COITO
En humanos, la relacin del estrs con las contracciones uterinas no est clara. A pesar de que
muchos estudios han demostrado que el soporte emocional durante el trabajo de parto favorece la
progresin del mismo, la posibilidad de que la ansiedad materna module el patrn de las
contracciones uterinas no ha sido comprobado (Sosa et al, 1980). La actividad sexual produce un
aumento de las contracciones que persiste durante la primera hora despus del orgasmo y que
luego desaparece, sin ser un factor que pueda iniciar el trabajo de parto (ver cap. 7).
EFECTO SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR
92
Durante la contraccin uterina, el cierre de los vasos uterinos provocado por las fibras musculares
deriva, aproximadamente, 300 cc de sangre a la vena cava; por otra parte, la elevacin que sufre
el tero, provocada por la traccin que ejercen los ligamentos redondos, descomprime la vena
cava y la sangre que se encontraba en las extremidades inferiores retorna con mayor presin a la
cava. Estos dos factores ocasionan un aumento del gasto cardaco, de la tensin arterial y de la
frecuencia cardaca. Durante la fase de relajacin, el incremento uterino de la demanda sangunea
asociado a la comprensin que sufre la cava por el tero en reposo, en la paciente en decbito
dorsal, invierte los fenmenos anteriores o sea que disminuye el retorno venoso, el gasto
cardaco, la tensin arterial y la frecuencia cardaca.
La tensin arterial, uno de los parmetros ms importantes para catalogar a una paciente como
hipertensa, se debe medir con la paciente en reposo y durante la fase en relajacin uterina, de lo
contrario se pueden obtener valores falsos. Adems, en las embarazadas cardipatas, el uso de
drogas que estimulen la contraccin uterina debe ser bien vigilado porque se puede provocar una
contraccin intensa y brusca que inyecta cantidades elevadas de sangre a la vena cava (Ueland
and Metcalfe, 1975).
CONCLUSIONES
La contraccin uterina es indispensable para que ocurra el parto, por eso es necesario entender su
fisiologa para poder manejar las desviaciones de lo normal que pueden provocar parto
pretrmino y distocias. La fibra muscular del segmento uterino superior, tiene la particularidad de
que cuando ocurre la fase de relajacin, esta no es completa aunque el tono permanece normal, lo
cual hace que la cavidad uterina se haga cada vez menor y expulse su contenido. Por el contrario,
al terminar la contraccin la fibra muscular del segmento uterino inferior no recobra su longitud
original lo que favorece una mayor amplitud que permite la salida del feto.
La contraccin tiene una frecuencia, intensidad y duracin que aumenta a medida que la
gestacin se acerca a su trmino, alcanza su mximo durante el trabajo de parto,disminuyen
durante el alumbramiento y desaparecen en el curso del puerperio. La actividad uterina se mide
en Unidades Montevideo y representa el producto de la intensidad promedio de las
contracciones uterinas por el nmero de contracciones, en un periodo de 10 minutos de vigilancia.
Existen una serie de factores que pueden favorecer las contracciones uterinas, pero la creencia de
que el ejercicio y el coito pueden aumentarlas es errnea. No existe evidencia definitiva de que el
estrs favorezca las contracciones y el parto pretrmino.
El control de la FCF y de la DU intraparto es el mtodo ms utilizado en la prctica
clnica para valorar el estado fetal y detectar de forma precoz la hipoxia, con la intencin
de corregirla o evitarla antes de que sus efectos sean irreversibles. El estudio de la FCF, la
DU y su interrelacin nos proporciona una informacin imprescindible para asistir con
garantas un nacimiento. El control y el manejo del parto es competencia de la matrona;
por ello, es importante que sta conozca los diferentes parmetros y su significado para
realizar una correcta valoracin y posterior toma de decisiones clnicas
DISTOCIAS DINMICAS
Las distocias dinmicas se clasifican segn el parmetro alterado de la contraccin. En la
Figura 3 se puede observar un resumen de las mismas:
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DISTOCIAS DINMICAS
Se tratan de alteraciones de la actividad normal de la musculatura uterina durante el parto, tanto
en un sentido ineficiente para dilatar el cuello y hacer progresar el parto, como excesivo, capaz de
determinar partos precipitados y graves repercusiones fetales.
Estas alteraciones se entienden en cuando no exista obstculo por parte de:
o La pelvis sea.
o La presentacin fetal (mal adaptaciones o tamao anormal.
o -Los tejidos blandos o ms raramente el propio crvix.
o La asociacin a otras condiciones patolgicas (distocias mecnicas, toxemias,
o polihidramnios, amnionitis, desprendimientos de placenta...), que determinan de forma
o secundaria la aparicin de alteraciones de la dinmica uterina, son a tener presentes en el
diagnstico y muy en cuenta respecto a su teraputica.
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HIPODINAMIA PRIMARIA
Por disminucin de la contractilidad y excitabilidad miometrial.
Por disminucin del estmulo contrctil
Pueden ser primarias, apareciendo de forma primitiva en el curso del parto y siendo
fisiolgicas al inicio del mismo.
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-Estrs y miedo al parto: Pacientes con actitudes de pnico hacia el parto son candidatas a
alteraciones disfuncionales del parto.
-Yatrgenas: Administracin de medicamentos:
-Sedantes, ansiolticos, analgsicos.
-tero-inhibidores: -mimticos, inhibidores del Ca, inhibidores de las PG,
diazxido, SO4Mg, -bloqueadores, adrenalina.
-Anestesias regionales (epidural o raqudea) precozmente administradas antes
de iniciarse la dilatacin efectiva, reducen la contractibilidad.
-Gases anestsicos.
HIPERDINAMIAS
En la hiperdinamia se ocasiona un agravamiento de las condiciones del intercambio
tero/placentario y de la hemodinmica plvica, con posible repercusin metablica/hipxica
fetal, as como, en ausencia de distocia mecnica coexistente, un posible parto precipitado, con
aumento de los efectos mecnicos sobre el feto (falta de moldeamiento de la cabeza y brusca
descompresin) y los traumatismos y laceraciones sobre el canal del parto materno, siendo partos
atendidos frecuentemente de forma y en lugares inadecuados.
Clnicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia, segn se acompaen o no de
hipertona (esta ltima puede ser leve 13-20 mmHg, moderada 20-30mmHg., severa >30 mmHg.
de tono basal):
Hipersistolia: intensidad contrctil superior (permanentemente) a 50 mmHg (hasta 80-90)
b) Polisistolia: frecuencia superior a 5 contracciones/10 minutos.
c) Hipertona: tono basal superior a 12 mmHg. Es consecuencia de la polisistolia que condiciona
la imposibilidad de relajacin uterina entre 2 contracciones. Si la hipertona es permanente, se
denomina "ttanos uterino".
Hiperdinamia sin hipertona:
La actividad contrctil por encima de los valores normales posee una gran efectividad y puede
originar un parto que progresa muy rpidamente (parto precipitado). Aumenta las posibilidades de
complicaciones feto-maternas como riesgo de prdida de bienestar fetal por hipoxia, desgarros de
canal blando, desprendimiento de placenta e hipotonas postparto. El tero que se contrae con
una gran fuerza antes del parto, probablemente sea hipotnico despus de l, presentando como
consecuencia, hemorragia que parte de la zona de implantacin de la placenta
.
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DISDINAMIAS
Las disdinamias se pueden definir como alteraciones de la coordinacin y regularidad de la
contraccin uterina.
Como ya hemos visto en este tema para que la contraccin uterina sea efectiva debe mantener una
serie de caractersticas en lo que concierne a su frecuencia, duracin e intensidad, siendo para ello
necesario el mantenimiento del triple gradiente de la contraccin uterina, de forma que una
contraccin uterina no es homognea ni simultnea en todas sus partes. La contraccin se origina
en el ngulo tubrico de tero y desde all desciende hasta el cuello, de tal manera que las
contracciones en el fondo uterino son ms fuertes, ms duraderas y comienzan antes que en las
partes ms inferiores.
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Esta caracterstica del triple gradiente de la contraccin uterina slo ocurre en el tero maduro, y
es consecuencia de un lento trabajo de preparacin para el parto. As durante el embarazo la onda
contrctil puede originarse en cualquier punto de tero y no tiene que seguir obligatoriamente una
direccin determinada como en el momento del parto.
Podemos distinguir dentro de las disdinamias:
ONDAS ANORMALES GENERALIZADAS O INVERSIN DEL TRIPLE GRADIENTE
En este caso las contracciones se originan en las porciones ms inferiores del tero producindose una inversin del triple gradiente de tal forma que la contraccin es ms fuerte, ms precoz y
ms duradera en el segmento inferior que en el fondo uterino.
La inversin del triple gradiente puede ser total o parcial. En la inversin total el parto no puede
progresar ni en dilatacin ni en descenso de la presentacin, existiendo el riego de dinmica de
lucha, hipertona, sufrimiento fetal e incluso rotura uterina. Esta alteracin suele registrarse como
tocogramas aparentemente normales (ya que topogrficamente se puede registrar tono basal,
frecuencia e intensidad de la contraccin,pero no la direccin de propagacin de la misma).
El diagnstico es clnico, mediante la observacin de la ausencia de progresin del parto y a
veces por la percepcin clnica bimanual de que la contraccin se propaga en direccin inversa.
Esto es difcil de realizar.
La descripcin del triple gradiente se realiz por Caldeyro-Barcia hace ya varias dcadas con
electrodos intramurales, que no tienen hoy en da uso clnico.
ONDAS ANORMALES LOCALIZADAS O INCOORDINACIN UTERINA
Este grupo de disdinamias se caracteriza porque aparecen dos ondas contrctiles a la vez o
separadas por un intervalo de tiempo muy pequeo de forma que el miometrio todava no se ha
relajado completamentecuando aparece la siguiente contraccin. Se denominan incoordinacin
de primer o segundo grado segn se originen las ondas en dos o ms zonas del tero.
Cada contraccin se inicia en un punto del tero, pero al no comenzar de forma simultnea estas
contracciones se encuentran con zonas musculares uterinas en fase de resistencia que impiden la
contraccin.
ANILLOS DE CONTRACCIN.
Se consideran variantes de las ondas localizadas o incoordinaciones. Se producen por la
existencia de marcapasos que da lugar a ondas localizadas que forman zonas anulares del tero
que al contraerse deforman la cavidad. Estos anillos deben diferenciarse del anillo de retraccin
de Bandl, que se forma entre el cuerpo uterino y el segmento uterino inferior durante la evolucin
de algunos partos.
EN CUANTO AL DIAGNSTICO.
Las ondas generalizadas o inversin de gradientes, producen un enlentecimiento de la evolucin
del parto, que en su grado mximo puede llegar a detenerse, sobre todo si son consecuencia de
una desproporcin. Los trazados cardiotocogrficos observados
consisten en alteraciones del tono, duracin o intervalos de la contracciones, cambiando la
morfologa y ritmo de las mismas. La demostracin de la alteracin del triple gradiente no se hace
con los cardiotocgrafos habituales y requiere, como hemos dicho antes, electrodos intramurales
que no son de uso clnico prctico.
DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL TRATAMIENTO
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DIAGNSTICO :
Una buena dinmica uterina es la que en realidad hace progresar adecuadamente un trabajo de
parto, sean las que sean sus caractersticas fsicas. Por ello, una vez se haya identificado y
definido el inicio del parto, la no adecuacin a los patrones normales de la duracin de las fases
del parto o la disminucin del ritmo de dilatacin cervical (<1 cm/hora), habindose descartado
una distocia mecnica, pueden resultar suficientes para el diagnstico de una disdinamia.
En todo momento de este proceso diagnstico hay que tener presente las condiciones de
bienestar fetal
.
CLNICAMENTE LAS HIPODINAMIAS.
Se caracterizan por las pocas manifestaciones contrctiles obtenidas de la exploracin uterina
manual o instrumental. Escasas contracciones, poco duraderas, poco frecuentes, poco molestas o
indoloras, con prolongacin de la duracin del parto. Son fcilmente diagnosticables por
tocografa interna, pero no por la aplicacin de transductores externos, ya que ni el tono basal ni
la intensidad de la contraccin estn correctamente reflejados en esta modalidad exploratoria.
Inicialmente no implican un riesgo para el feto, puesto que no comprometen la circulacin
tero/placentaria, pero pueden provocarlo al aumentar la duracin del parto. Una vez iniciado el
parto es un proceso constantemente progresivo, producindose una curva de dilatacin cervical
sin evidencias de desaceleraciones con un ritmo como mnimo de 1cm/hora
. HIPERDINAMIAS
Como hemos dicho, son trastornos de la dinmica uterina por exceso, pero que paradjicamente
en algunos casos conducir a un parto prolongado, porque esta dinmica frecuentemente es
excesiva pero inefectiva.
Por el contrario en la exploracin manual manifiestan un endurecimiento miometrial, sin
relajamiento intercontrctil, detectable si el tono supera los 20 mm Hg y/o un aumento de la
frecuencia de las contracciones fcilmente objetivable. As mismo la paciente puede manifestar
los efectos aumentados del dolor que ocasionan. Los registros tococardiogrficos internos y
externos son eficaces medios diagnsticos, a pesar de las limitaciones anteriormente sealadas en
los registros externos. Son potencialmente peligrosas para el feto y, si se prolongan de una forma
mantenida, pueden ocasionar incluso una rotura uterina
La hiperdinamia impide la perfusin del espacio intervelloso hipoxia fetal que puede originar
sufrimiento fetal e incluso muerte.
TRATAMIENTO:
Hipodinamias primarias:
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Colocacin en decbito lateral. El tono uterino disminuye, las contracciones son menos
frecuentes, ms coordinadas y ms intensas. Se evita la compresin de la cava.
Descartar desproporcin pelvi-fetal.
Amniorrexis: Mejora la coordinacin, la frecuencia y la intensidad de las contracciones.
Si la hiperdinamia es yatrognica interrumpir la administracin del frmaco
responsable
Si la repercusin fetal es grave y con los medios descritos no se soluciona la hipertona
suprimir la administracin de oxitocina y perfundir -simpaticomimticos.
el ms usado es la ritodrina, que detiene el parto de inmediato, se utiliza en goteo
endovenoso 100-400 microgramos/minuto, y al parar las contracciones mejora la
oxigenacin del feto. Requiere vigilancia cuidadosa
Si la situacin no se controla con estos procedimientos o es irresoluble, recurrir a
cesrea de urgencia para preservar la vida fetal y solventar una posible rotura
uterina.
- Patologa dinmica sin el triple gradiente conservado
1.- Incoordinacin uterina o disdinamia
Se deben a que las ondas contrctiles se originan tambin en zonas alejadas a los cuernos
uterinos, es decir, existen "marcapasos ectpicos" que contraen parte del miometrio. Adems
puede suceder que la contraccin originada en el cuerpo uterino no contraiga todo el miometrio
porque encuentre esta zona en periodo refractario de una contraccin de un marcapasos ectpico.
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- Tipo I: causada por 1 2 marcapasos ectpicos que afectan a una zona reducida del miometrio.
Se diagnostican mediante palpacin: unas contracciones son normales y otras muy dbiles.
Tambin se diagnostican por tocografa. El parto puede ser normal o ms lento de lo habitual. La
dinmica se suele normalizar con cambios posturales de la parturienta, tranquilizndola o con
sedantes. Tambin se usa oxitocina a dosis bajas.
- Tipo II: varios marcapasos que contraen zonas de miometrio no muy grandes. Se diagnostican
por palpacin o tocografa: muchas contracciones poco intensas, normalmente con hipotona.
Tratamiento: igual que el tipo I, con peor pronstico. Tambin se puede realizar una teroinhibicin, rehidratacin de la paciente y tras un descanso reanudar la dinmica con oxitcicos.
- tipo III o inversin de gradiente .inaccin uterina:
La citada amniorrexis mejora la coordinacin. La administracin de perfusin de
oxitocina posee tambin efecto coordinador sobre la dinmica, as como los analgsicos
y la anestesia regional. Se usarn -simpaticomimticos si predominase la hipertona.
La inversin de gradientes puede responder a la accin de la oxitocina al potenciar el
marcapasos cornual fisiolgico.
-Los anillos de contraccin as como la distocia cervical pasiva severa no suelen
responder a terapia farmacolgica y debe recurrirse a la cesrea..
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