ANAMNESE

Sr M.P.B sexo feminino, nacionalidade brasileira, 79 anos, viva, me de trs filhos,

escolaridade de 1 Srie de ensino fundamental. Frequenta a Igreja Catlica.
Filha de pai e me hipertensos. Familiares relatam que a Sr M.P.B ser hipertensa ,
cardaca, diabtica e colesterol elevado.
Relatam que ela continuamente tem o sono conturbado, principalmente aps o AVC.
No momento faz uso de sonda para alimentao nasoenteral, mas anteriormente
familiares relatam que a mesma tinha hbitos alimentares saudveis e com restrio
de alguns alimentos, em funo da diabetes.
Atualmente aposentada, no decorrer de sua vida trabalhou na lavoura com a famlia.
Possui casa prpria, porm no mesmo ptio, moram os filhos. A renda familiar de
aproximadamente dois salrios mnimos.
No possui dentes na arcada dentria superior e inferior e faz uso de prtese
dentaria segundo familiar. No trazia consigo a carteirinha de vacinao. Familiar
no sabia informar se a paciente realizava com freqncia ou se j realizou exames
preventivos de Cncer de colo uterino e de Mamas.
Costumava fazer caminhadas diariamente, hoje sente-se frustrada pelo fato de ter
hemiplegia no lado esquerdo do corpo como sequela do AVC.
Quanto a ingesto hdrica, ingere aproximadamente 1,5 litros de gua diariamente,
familiar refere que a paciente no tomava bebidas alcolicas e no fumava.
Eliminaes vesicais e intestinais efetuadas diariamente, em primeiro momento fez
uso de sonda vesical onde pode notar que a urina estava alaranjada, e observou-se
tambm que a paciente tinha ingerido 300 ml de gua pela sonda, e havia eliminado
apenas 75 ml. Fezes pastosas e amarelas escuras. Banho de leito realizado
diariamente.

EXAME FISICO

Cabea com presena de movimentos de rotao, porm com apoio de outra

pessoa. Crnio simtrico, cabelos no comprimento dos ombros, grisalhos, coura
cabeludo limpo e sem oleosidades. Face apresenta plida. Pavilho oricular com
presena de cermen. Sobrancelhas simtricas, na cor castanho claro. Assimetria
do globo ocular, onde o olho esquerdo encontra-se levemente lateralizado para a
esquerda e movimentao normal, pupilas fotorreagentes, a ris de cor castanho
claro, a esclera apresenta-se branca, a conjuntiva levemente rsea. Nariz com
presena de pelos e capilares visveis, sem desvio de septo. Sonda de alimentao
nasoentrica.

Regio labial ressecada, mucosa oral descorada. Faz uso de

prteses dentarias superior e inferior. Lngua endurecida e presena de saburra,

apresenta halitose. No pescoo glndula tireide palpvel e sem anormalidade.
Pele ressecada e flcida. Temperatura 36,4. Edema causado por acesso venoso em
regio dorsal da mo direita e antebrao esquerdo. Acesso Venoso Perifrico em
regio dorsal da mo esquerda. Hematomas prximo a regio axilar do brao
direito causado pela aplicao de medicamentos subcutneo . Acesso Venoso
Perifrico em regio dorsal da mo esquerda. Pulso perifrico filiforme(92 bcpm),
presso arterial 140x80 mm/dl . Em avaliao antropomtrica peso estimado de 90
kg e altura 1,60 cm, IMC= 35,15 obesidade. Faz uso de fraldas. Realizado exame
de mamas, as quais se apresentam flcidas, simtricas, sem presena de ndulos
na

palpao,

mamilos

simtricos.

Freqncia

respiratria

23

movimentos

respiratrios por minuto. Ausculta pulmonar regio traqueal com sibilos e murmrios
vesiculares em outros pontos de ausculta. Ulcera de Presso Estagio 1 (segundo
National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP) em regio medial das costas.
Fgado palpvel em quadrante superior direito. Abdome flcido, rudos hidroareos
presentes e no refere dor a palpao, som de percusso timpnico em todos os
quadrantes. Genitlia com presena de pelos pubianos, e sem anormalidades e sem
sujidades. Assaduras causadas por uso de fraldas na regio da virilha e glteo.
Membro inferior esquerdo com movimentos prejudicados em sequela do AVC, e
membro inferior direito com boa articulao dos movimentos.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) uma sndrome neurolgica envolvendo

anormalidade usualmente sbita do funcionamento cerebral decorrente de uma
interrupo da circulao cerebral ou de hemorragia seja parenquimatosa ou
sabaracnica. Cerca de 85% dos AVC so de origem isqumica e 15% decorrentes
de hemorragia cerebral. O AVC altamente prevalente e principalmente devido aos
avanos das ultimas dcadas, deve ser considerada uma emergncia medica.
(colocar referencia)

FISIOPATOLOGIA
Uma vez ocorrida interrupo da circulao arterial, uma srie de alteraes
funcional e estrutural surgira no territrio acometido, com estabelecimento de uma
cascata isqumica complexa, resultando em ultima estncia em morte neuronal.
Por outro lado, reas vizinhas com perfuso parcial, mantero o funcionamento
ainda que anormal, mas potencialmente reversvel. Estas reas chamadas
penumbra so o principal alvo da teraputica atual.
Existem varias sndromes neurolgicas vasculares que permitem um diagnostico
topogrfico relativamente preciso, mas a definio correta da etiologia vascular e
ainda, a diferenciao entre um evento hemorrgico e isqumico s ser possvel
com estudo de imagem de crnio. Apesar de inespecficos, alguns sinais clnicos
indicam mais determinadas patologias. Entre eles, o modo de inicio um dos mais
indicativos. Dficit de instalao durante o sono sugere AVC isqumico
aterotrombico, enquanto a instalao sbita, durante a viglia e mxima desde o
incio

usualmente ocorre no AVC isqumico emblico. Perda de conscincia

transitria mais comumente vista no AVC hemorrgico, bem como a apresentao

com cefalia intensa e vomito.
Quanto a topografia, o acometimento de circulao anterior (carotidiana) mais
comumente resulta em dficits de linguagem, se ocorrer no hemisfrio esquerdo
(usualmente dominante para linguagem) e dficits motores desproporcionais,
acometendo de forma mais acentuada a face e membro superior e em menor
intensidade, o membro inferior (hemiparesias desproporcional). J o acometimento
da circulao posterior (vertebro-basilar), mais comumente resulta de sintomas de

equilbrio, dficits de nervos cranianos, disfagia, disartria, vomito e sndromes

cruzadas ( caracterizada por um desequilbrio muscular entre os msculos iliopsoas
e eretores. WARREN, L. Hammer) com dficits motores e de nervos cranianos
contralateralmente.

TRATAMENTO
Pode-se dividir, no ponto de vista didtico, o tratamento em diferentes fases. Neste
momento discutiremos as fases aguda e crnica envolvendo aspectos gerais e o
tratamento especfico alm de alguns aspectos da profilaxia.
Fase aguda
Na fase aguda, a primeira parte do tratamento diz respeito ao manuseio de uma
emergncia mdica, potencialmente grave ou j desde a sua instalao, com
instabilidade. Deve-se obter com informante ou o prprio informante ou o prprio
paciente, informaes sobre o inicio preciso do quadro, os sinais e sintomas
envolvidos e a evoluo dos mesmos desde a sua instalao. No caso de paciente
j gravemente enfermo, os cuidados com via area, respirao, parmetros
hemodinmicos so os iniciais, ao mesmo tempo em que se avalia o quadro
neurolgico. Existem varias escalas para avaliao do AVC na sua fase aguda, no
entanto pela facilidade de sua aplicao e pelo seu amplo conhecimento entre os
profissionais de sade,a escala de Coma de Glasgow(ECG), embora destinada aos
pacientes vitimas de trauma, frequentemente utilizada.
A ingesto de alimentos- dieta- principalmente via oral, deve ser interrompida na
fase aguda e restabelecida posteriormente, a depender do nvel de conscincia e da
presena ou no de disfagia. Sonda nasoenterica, gastrostromia, jejunostomia via
endoscopia ou convencional, ou ainda dieta parenteral so condies avaliadas
caso a caso. No h necessidade de aporte extra de glicose na fase aguda,
devendo ser evitada a hipoglicemia e hiperglicemias.
A temperatura deve ser monitorizada, evitando a febre ou hipertermia, uma vez que
estas condies aumentam o metabolismo, potencializando uma maior leso
neuronal.

Uma vez estabelecida via area adequada e caso o padro respiratrio seja
satisfatrio, no h necessidade de fornecimento suplementar de oxignio.
Dependendo do nvel de conscincia (usualmente ECG<8) e do padro respiratrio,
deve-se instituir entubao e ventilao mecnica.
A maioria dos pacientes vai apresentar certo grau de instabilidade hemodinmica,
com hipertenso arterial reativa. Nos casos do AVC hemogrfico, controle agressivo
da presso aretrial justificado, uma vez que estes pode

se estender,

principalmente nas primeiras 6 horas. No caso do AVC isqumico deve-se evitar ao

Maximo a reduo da presso arterial, uma vez que, tal reduo pode comprometer
a viabilidade do tecido cerebral potencialmente reversvel. Os estudos mais recentes
sugerem o no controle pressrico na fase hiperaguda do AVC isqumico, exceto na
presena de emergncia hipertensiva ou no uso de tromboltico. Hipotenso arterial
deve ser sempre prontamente corrigida com uso de volume ou at drogas
vasoativas.
No h indicao de uso rotineiro de anticonvulsivantes, exceto na hemorragia
subaracnidea. No caso do surgimento de crise convulsiva mandatrio o inicio de
droga anticonvulsivante, usualmente a fenitina, pela sua disponibilidade parenteral
(venosa) e oral e pelo fato de no induzir sedao que possa comprometer a
avaliao neurolgica na fase inicial.
Tratamento fisioterpico motor e respiratrio, profilaxia de escaras de decbito,
profilaxia de processos tromboemblicos, principalmente trombose venosa profunda
devem ser iniciados precocemente. J na fase aguda.
Considerando-se o tratamento especifico, recentes avanos podem definir as
opes baseado principalmente no tipo do AVC, tempo de evoluo, idade e
condies clinicas do paciente.
Cada caso deve ainda ser avaliado individualmente, uma vez que inmeros fatores
devem ser considerados antes de se decidir pela teraputica mais apropriada. Idade
avanada, cirurgia recente, passado de AVC nveis pressricos muito elevados na
fase hiperaguda e outros, constituem contra-indicao teraputica com
trombolticos.

Nos casos em que no se indicar o uso do tromboltico, ou seja, na maioria dos

casos, o tratamento englobar o uso de antiagregante (AAS) e heparina profiltica
subcutnea. O uso de heparina sugerido nos casos de trombose venosacerebral e
possivelmente em patologias obstrutiva de grandes artrias, embora no hajam
ainda estudos definitivos.
Fase crnica
O tratamento da fase crnica necessita muitas vezes de uma equipe multidisciplinar,
envolvendo mdico, fisioterapeuta, fisiatra, fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo,
terapeuta ocupacional e outros.
O tratamento profiltico deve ser definido aps definio etiolgica. Os fatores de
risco e patologias existentes devem ser sempre considerados e corrigido dentro do
possvel. Nos caos de AVC aterotrombotico esta indicado o uso de antiagregante,
usualmente AAS, embora a dose ideal no seja definida na literatura.
A disfagia de difcil abordagem teraputica sendo til o auxilio de um
fonoaudilogo.
Os distrbios esfincterianos geralmente se manifestam por incontinncia em
pacientes com seqelas graves. Avaliao urolgica clinica e complementar
(urodinamica) pode ser util.
Dficits cognitivos resultando em demncia vascular podem ocorrer pois leses
focais, ou mais comumente, de repetio. Outras condies como parkinsonismo
vascular so mais raras.
Epilepsia secundaria a AVC ocorre em cerca de 20% dos casos, merecendo
abordagem semelhante s outras causas de epilepsia.
A depresso outra condio freqente, acometendo cerca de 30% dos pacientes,
podendo limitar a qualidade de vida e a aderncia aos tratamentos necessrios. A
abordagem teraputica no difere da empregada nos outros casos de depresso,
envolvendo a psicoterapia e o uso de antidepressivos.

EPIDEMIOLOGIA
O AVC est entre as condies medicas mais freqentes, apresentando nos EUA
uma incidncia de 500.000 casos/ano, sendo uma patologia neurolgica
ameaadora, responsvel por 20% das mortes cardiovasculares e ocupando o
terceiro lugar entre as causas de morte em pases desenvolvidos, depois de
doenas cardacas e cncer. Alem da grande mortalidade, tal condio acarreta
grande morbidade com perda funcional, surgimento de dependncia parcial ou
completa e consequentemente, elevados custos diretos e indiretos. a principal
causa de incapacidade em pessoas idosas. Estimam-se gastos em torno de 20
bilhes de dlares/ano nos EUA.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) tem enfatizado que estamos sendo
testemunhas de uma epidemia de AVC em pases em desenvolvimento e, diante da
escassez de dados nesses pases, existe uma clara e urgente necessidade de mais
estudos epidemiolgicos, especialmente em pases de baixa e mdia renda. Assim,
o programa de abordagem com monitoramento escalonado em AVC (Steps), lanado
pela OMS em 2004, dentro da campanha Iniciativa Global de AVC, uma tentativa
de estimular novas pesquisas de base populacional, cujos resultados permitam a
aplicao dos recursos de um modo mais eficiente.
Em 2004, as doenas circulatrias representaram a terceira causa de internao
hospitalar no sistema pblico de sade, respondendo por cerca de 10% do total. Em
2005, estima-se que o Brasil tenha perdido US$ 2,7 bilhes da renda nacional por
doena cardaca, AVC e diabetes. Segundo a ltima estatstica oficial do Ministrio
da Sade (DataSUS, 2007), a doena cerebrovascular foi a responsvel por 8,9% de
todos os bitos ocorridos no pas em 2004 (90.930 entre as 1.024.073 mortes).
(http://www.comciencia.br/comciencia)

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM