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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GRHOMANN

Escuela Acadmico Profesional De Odontologa

HISTORIA CLNICA
INTERVENCIN QUIRRGICA

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I.

ANAMNESIS.
1. FILIACIN:
Nombre y apellido: Evelyn Milagros Alczar Mamani
Edad:

25 aos

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Fecha de Nacimiento: 14 de octubre de 1989 Estado Civil: Soltera


Ocupacin: Estudiante
Lugar de Nacimiento: Tacna

Lugar de procedencia: Tacna

Direccin: Dist. Gregorio Albarracn L. Asoc. Los Proceres Mz 1 Lt 17


ltima vez que visito a su dentista: hace un ao (exodoncia del tercer
molar)
ltima vez q visito a su mdico: hace tres meses (amigdalitis)
En caso necesario comunicarse con: Rosa Mamani (mama)
Telfono: 952-885783
Persona que lo acompaa: Ninguna
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente refiere: Quiero que me saquen la muela del juicio porque me
es difcil el cepillado
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
a.

Sntoma (o signo) Principal: dolor dental

b.

Tiempo de la enfermedad: 1 mes

c.

Forma de Inicio: insidioso

d.

Curso de la enfermedad: progresivo

e.

Relato de la enfermedad: hace un ao aproximadamente, comenzo a


erupcionar la pieza 48, junto con ello empez la molestia al masticar por la

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acumulacin de comida en dicha zona. Actualmente la paciente refiere molestia
al morder
f.

Tratamiento recibido hasta el momento: ninguno


Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado (3 veces al da, con periodo de dieta entre
comidas)
Sed: Conservado (3 litros aproximadamente)
Orina: Conservado (3 a 4 veces al da)
Deposicin: Conservado (1 vez al da regularmente)
4.- EXAMEN GENERAL POR SISTEMAS.- APLIQUE EL CUESTIONARIO DE
SALUD Y REGISTRE SUS CONCLUSIONES ANAMNESICAS

1. CARDIOVASCULAR:

No

manifiesta

haber

tenido

patologa

cardiovascular.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

HEMATOLOGICA: No manifiesta haber tenido patologa cardiovascular.


RESPIRATORIO: No manifiesta haber tenido patologa respiratoria.
DIGESTIVO: No manifiesta haber tenido patologa digestiva.
ENDOCRINO: No refiere.
GENITO URINARIO: No manifiesta haber tenido patologa urinaria.
NERVIOSO SENSORIAL: No refiere.
MUCO CUTANEO- MUSCULO ESQUELETICO: No refiere.

5.- CUMPLIMIENTO Y MOTIVACION

Voy al dentista:
( ) Slo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.
( x ) Regularmente en el ao, por control y prevencin. En promedio
cada __12__ meses.
( ) Slo para hacerme limpiezas. En promedio cada _____ meses.
Con respecto a la atencin dental:
( x ) Soy muy tranquilo(a).
( ) Soy muy aprensivo y nervioso(a).
( ) Le tengo pnico.
Lo que ms me desagrada de la atencin dental es: El dolor
6.-ANTECEDENTES PERSONALES
a. A.P. GENERALES.

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Su vivienda cuenta con todos los servicio bsicos luz, agua y

desage.- SI
Es usted dependiente o independiente econmicamente de alguien:

Dependiente de sus padres


En casa vive con otras personas, que podran atenderlo en caso de

alguna emergencia.- Si(Madre)


Sigue usted alguna dieta alimenticia especial? NO

Inmunizaciones:
BCG (si) DPT(si) SARAMPION (si)
HEPATITIS (si) RUBEOLA (si)
Grupo sanguneo: O

Factor: Rh positivo

Hbitos nocivos:
Fuma?

No

Toma bebidas alcohlicas: A veces? No


Aprieta sus dientes? No
Rechina sus dientes durante la noche? No
Por la maana le duelen los msculos de la cara o cuello? No
Se chupa el dedo? No
Muerde otros objetos? No
Se muerde el labio o lengua?
5.3. ANTECEDENTES MEDICO QUIRRGICOS
1. Cul es la estimacin de su salud general?: Buena
2. Ha perdido o ganado peso involuntariamente ms de 5 kg. En el
ltimo ao? NO
3. Ha recibido tratamiento mdico recientemente? No
4. Est en la actualidad bajo tratamiento mdico? No
5. Est tomando alguna medicacin, frmaco o pastilla de algn
tipo? No
6. Estuvo hospitalizado? No
7. Ha tenido traumatismos o accidentes? No
8. Es alrgico a la penicilina u otro medicamento anestsico o
alimento? No

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9. Tiene algn medicamento prohibido o contraindicado? No
10. Ha recibido tratamiento con radiaciones? No
11. Ha recibido transfusiones sanguneas?: No
12. Ha tenido intervenciones quirrgicas? No
13. Toma medicamentos para adelgazar? No
14. Ha recibido tratamiento con radiaciones? No

5.4 ANTECEDENTES ODONTOLGICOS.


1. Tuvo algn problema grave en relacin con un tratamiento anterior?
NO
2. Le han realizado anteriormente alguna intervencin quirrgica de este
tipo: extraccin, operacin de las encas, otra intervencin quirrgica?
Si, se realiz exodoncia de la pieza 38 y alargamiento de corona
clinica
3. Alguna vez lleg a sangrar demasiado despus de una extraccin u
otro tratamiento dental que necesit nuevo tratamiento? No
4. Sus intervenciones quirrgicas anteriores cicatrizaron? Si
5. Alguna vez le han aplicado anestesia dental y ha sentido mareos o
perdi la conciencia? No
6. Ha tenido abscesos, pus en dientes o encas? No
7. Sus encas sangran cuando se cepilla? No, actualmente
8. Cree tener mal aliento? No
9. Tiene dificultad para masticar? No
10. Tiene dificultad para abrir la boca o sus dentistas le han dicho que tiene
limitado la apertura bucal? No
11. Alguna vez cuando abre mucho la boca ha tenido dificultad para cerrar
y-o siente ruidos en su ATM? No

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12. Alguna vez le han dicho que ha tenido dislocamiento de la ATM? No
13. Es portador de prtesis fija, removible superior o inferior? Si, prtesis
fija en la pieza 34
14. Marque si ha tenido alguno de estos tratamientos:
Exodoncia

(X)

Restauraciones

(X)

Ortodoncia (X)

Limpieza

(X)

Endodoncia (X)

Tratamiento periodontal (X)

5.5.-ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelos:

Aparentemente sanos.

Madre:

Aparentemente sana.

Padre:

Aparentemente sano.

Hermana:

Aparentemente sana.

Abuelo continua vivo (parte materna) abuela alrgica a la penicilina, abuelo y


abuela paternos (alrgica a la penicilina) vivos en aparente buen estado de
salud, madre, padre

y hermanas cuenta con un estado de salud

aparentemente bueno.
II.-EXAMEN FISICO GENERAL

1.- EXAMEN FISICO GENERAL


Aspecto general

Posicin: de pie

actitud: activo

Deambulacion: embasico

Facies: no caracterstica
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Conciencia: paciente receptivo LOTEP

Constitucin: : normotipo

Signos Vitales:
Temperatura oral: 36.8C

Presin Arterial:

110/70 mmHg

Frecuencia respiratoria: 20resp. por minuto.


Pulso radial:

64 pulsaciones por minuto.

Peso: 68 kg

Talla: 1.57m

Facies: No caracterstica
PIEL = Triguea, humedad conservada, elasticidad, sin lesiones
aparentes.
CABELLO= Color negro, cantidad adecuada, buena implantacin,
consistente.

2.- EXAMEN FISICO REGIONAL


2.1. CABEZA
Posicin:

Recta

Crneo:

Tamao: Mesocfalo

Movimientos anormales: Ninguno

Forma : Mesaticefalo

Cara:
Forma de frente: Mesofacial

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Forma de perfil:

recto

Ojos:

Color Iris.- Caf


Esclertica.- Blancas

limpias

Cejas y pestaas.- Bien implantadas, regularmente pobladas (cejas)

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Prpados.- Simtricos con oclusin adecuada, sin alteraciones en la
piel.
Conjuntiva palpebral.- Rosada de superfcie lisa no congestivo.
Globo ocular.- Conserva el paralelismo de sus ejes.
Nariz:

Convexa
Presenta su base levantada y proporcional al rostro.

Narinas simtricas con columnela alineada.


Tabique nasal aparentemente alineado, no presenta secrecin.
Ambas fosas presentan permeabilidad adecuada.
Senos paranasales asintomticos.
Vellosidades en narinas.-normal.

Odos:

Pabelln auricular de tamao adecuado en proporcin al rostro sin


alteraciones, lbulos unidos, no presenta anomalas ni secreciones.
Regin mastoidea asintomtica sin trastornos auditivos.

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ATM:
Trayectoria del cierre mandibular (descanso y apertura)
Vista frontal:
Trayectoria recta: _X_

Deflexin: __NO__

Movimiento

Desviacin: __NO___

Dolor
Si

Ruido
No

Si

Salto
No

Si

No

Lateralidad izquierda.

Lateralidad derecha.

Protrusin.

Apertura.

Cierre.

Coordinacin del movimiento condilar:


SI

N
O

Apertura mxima: 47 mm.


CUELLO

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Posicin, tamao y forma.- posicin erecta, tamao mediano, forma


cilndrica.
Movilidad (pasiva, activa): amplitud de los movimientos pasivos y
activos.
Laringe, trquea, Tiroides: Laringe alineada, presenta los dos lbulos
palpables, sin presencia de dolor, se desplaza con normalidad.

2.- EXAMEN CLINICO DE LA BOCA

Labios:
Examen extraoral:

Color: Rosado homogneo.

Simetra: Son simtricos

Configuracin:

Ancho: Proporcional
Prominencia: En normoposicin con respecto a la lnea E de rickets

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Longitud: Adecuada

Tono muscular: Labios normotnicos

Funcin labial: Competentes

Movilidad: Conservada

Lesiones: Sin presencia de lesiones.

Examen intraoral:

Color: rosado homogneo.

Textura y superficie: lisa, brillosa y con humedad conservada

Frenillo labial:

Superior: nico, blando, depresible, de insercin media y alineado a


la lnea media facial.
Inferior: nico, blando, depresible, de insercin baja y alineado a la
lnea media facial.
Lesiones: ausentes
Vestbulo:

Color: Rosado homogneo

Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada

Surco vestibular superior:


Frenillos laterales: marcados y de insercin media
Profundidad: Profundo
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Surco vestibular inferior:


Frenillos laterales: marcados y de insercin media
Profundidad: Profundidad media

Lesiones: sin presencia de lesiones

Carrillo

Color: Rosado homogneo.

Textura y superficie: Lisa, brillante y con humedad conservada.

Permeabilidad del conducto de stenon: Permeables.

Papila partida: Poco prominente.

Lnea alba: Sin presenta lnea alba en ambos carrillos.


Regin retromolar

Color: rosado homogneo

Textura y consistencia: De consistencia firme y con humedad conservada.

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Paladar duro y blando:

Paladar duro:

Color: rosado plido

Textura y consistencia: lisa, brillante, firme y con adherencia adecuada

Rafe medio: coincide con la lnea meda facial

Foveolas palatinas: visibles

Rugas palatinas: horizontales

Papila incisiva: de consistencia firme y depresible

Paladar blando:

Color: rosado claro amarillento

Textura: punteada y brillante

Movilidad y vibracin: simtrica, con vula adecuadamente alineada.

Orofaringe:

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Pilar anterior y posterior:

Color: Rosado

Aspecto: No congestivo

Exudado: Sin presencia de exudado

Amgdalas:

Color: Rosado

Tamao: Eutrfico

Aspecto: No congestivo

Exudado: Sin presencia de exudado

Lengua:

Tamao: normoglosia

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Cara dorsal:

Color: rosado homogneo


Surco central: poco marcado
Papilas: presencia de papilas filiformes y fungiformes
Saburra: presencia de saburra en el tercio medio y posterior

Cara lateral:
Color: rosado homogneo
Superficie: lisa y brillante
Papilas: con presencia de papilas foliadas

Cara ventral:
Color: rosado homogneo
Superficie: lisa y brillante
Vascularizacin: presencia de arterias y venas raninas
Frenillo lingual: sin alteraciones

Valoracin funcional: movilidad ligeramente conservada , ausencia de


hbitos nocivos, sin problemas fonticos, ni de deglucin

Piso de boca:

Color: rosado homogneo

Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada.

Conductos sublinguales: permeables

Lesiones: Sin presencia de lesiones

Palpacin: asintomtica.

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Encas:

Color: Rosado claro a nivel de la enca insertada y de la enca marginal y


las papilas gingivales

Contorno: Regular y festoneado

Consistencia: Firme y resistente a nivel de la enca insertada y enca


marginal y las papilas gingivales

Tamao: Sin agrandamiento gingival

Superficie: Presenta un ligero punteado a nivel de la enca insertada y


superficie lisa a nivel de la enca marginal y papilas gingivales.
Sangrado al sondaje: sin sangrado al sondaje

3.- HIGIENE BUCAL:

Frecuencia de Cepillado: 3 veces al da

Tipo de Cepillo: Duro: Mediano: X Blando:

Hilo Dental: si: no: X

ndice de higiene oral simplificado (Greene y Vermillion):

Bueno: X

4.- EXAMEN CLINICO DE DIENTES Y OCLUSION

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Oclusin
Relacin sagital: OJ:

4 mm

Relacin canina: D: clase I;


Relacin molar:

I: clase II

D: clase III; I: clase III

Relacin transversal:
Mordida cruzada posterior:

no

Vestibulooclusin:

No

Relacin vertical:
OB:

4 mm

Mordida abierta:

No

Sobremordida:

No

Protrusin:
Gua incisiva:

Si

Contacto posterior:

No

Lateralidad derecha:
Gua canina:

si

Funcin de grupo:

No

Contacto en balance:

No

Lateralidad izquierda:
Gua canina:

si

Funcin de grupo:

No

Contacto en balance:

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4.- ODONTOGRAMA

III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO


Del estado general:
Paciente de sexo femenino de 25 aos de edad, lucida orientada en el tiempo
espacio y persona; con aparente buen estado de salud general.
Del estado odontolgico:
Presenta:

Caries mltiples

Maloclusin clase III

Chasquido en el cierre mandibular

IV.- PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO


EXAMENES AUXILIARES

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1. Examen radiogrfico: Rx Panoramica
Rx Donovan

Rx Periapical

Pza. 4.8
Radiografa
Panormica

Pza. 4.8
Radiografa
Periapical

a) Rx Periapical pza 4.8

Identificacin y posicin de la pieza: Pieza 4.8 con su eje axial

vertical
Reborde seo marginal: carece de reborde oseo.
Corona: de forma trapezoidal con su base mayor hacia oclusal y

la base menor en cervical, aparentemente integra.


Cavidad pulpar: cmara pulpar, amplia en sentido mesiodistal y
oclusoapical.

Conducto

radicular,

presenta

conductos

radiculares.
Raz: Aparentemente son 3, delgadas y fusionadas.
Espacio del ligamento periodontal: calibre aparentemente
delgado y continuo en toda su extensin.

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Cortical alveolar: Aparentemente

pices radiculares.
Hueso periradicular: Presencia de espacios medulares hacia
mesial, en

distal

presenta

presente alrededor de los

menor nmero

de

espacios

medulares.
Zonas anatmicas vecinas: el conducto dentario inferior se

superpone con el tercio apical de las races del 3Molar.


DX

RADIOGRAFICO:

Pieza

4.8

con

impactacion

en

mesioversion.
b) Rx de Donovan pza 48:

La corona del 3Molar se presenta hacia vestibular, mayor


espesor en la tabla vestibular, menor espesor de la tabla
lingual.

Pieza 4.8 impactada en posicin vertical, clase II, posicin A,


corona con desviacin vestibular y conducto dentario
inferior superpuesto con las races del 3Molar

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RX. PANORAMICA

Zona nasomaxilar:
Arcos Cigomticos, se observan bien delimitados, se observan como lneas
radiopacas. Fosa Pterigomaxilar radiolucida. Senos Maxilares, radiolucido, se
extiende desde 1PM hasta la regin molar y son simtricos. Tabique Nasal, no
presenta desviaciones ni fracturas y se localiza en la parte central de todas las
estructuras. Cornetes Nasales, simtricos entre s. Paladar Duro, radioopaca y
continua.
Zona mandibular
Cuerpo y Rama mandibular, las condiciones del trabeculado seo es adecuado
y regular, el largo y el ancho de la rama es simtrico al del lado opuesto, el
contorno del cuerpo no presenta ninguna patologa. Angulo Goniaco, no
presenta ninguna alteracin es simtrico al del lado opuesto al mismo nivel.
Escotadura Antegonial, sin ningn dato patolgico o fracturas. Snfisis,
localizada en la parte central de la mandbula y la zona central de la lnea
media. Canales dentarios inferiores, imagen radiolcida corticada que se
extiende desde la rama a lo largo del cuerpo. Presenta terceros molares en
erupcin.
Zona del ATM

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Los cndilos tienen una forma ovalada con sus corticales preservadas, la fosa
glenoidea se encuentra corticada e inalterada.
Zona alveolar
El trabeculado seo es adecuado.
Zona de los dientes
Se encuentran presentes 28 piezas dentarias completamente erupcionadas y
ubicadas adecuadamente en el plano de oclusin. Se observa la pieza 2.8 y 4.8
en erupcin. Agenesia de la pieza 1.8.y pieza 38 ausente
Presenta imgenes radiopacas compatibles con material restaurador en las
piezas 1.6, 2.5, 2.6, 2.7, 3.6, 4.6 y 4.7. Se observa imgenes radiopacas a nivel
de conductos compatibles con material obturador en las piezas 1.4 y 3.4.

GRADO DE DIFICULTAD
1. Grado de dificultad segn pell y gregory
Relacin con la rama: Clase I (1)

Profundidad: Posicin A (1)

Grado de dificultad segn Winter

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Relacin Espacial: Vertical (3)

GRADO DE DIFICULTAD: Moderado (5)


2. Segn lneas
Lnea blanca: superficie del cordal incluido paralela a la lnea blanca
Lnea ambar:no hay zona de hueso alveolar que encierra el cordal
Lnea roja:el diente no se encuentra profundo en la mandibula
Favorable para la intervencin
3. Segn el anlisis de las races
Numero :multirradicular, 3 raices
Direccin: rectas en el tercio cervical y media, el tercio apical se dirige
hacia distal
Forma: conicas, se encuentran aparentemente fusionadas
Presentan cortical en toda su extensin
Adecuado para la intervencin
4. Apertura bucal
Buena apertura bucal, la apertura mxima es de 47mm
Favorable para la intervencin
5. Edad
Paciente joven de 25 aos de edad
Favorable para la intervencin
6. Segn el maxilar
Maxilar inferior, mayor complicacin que en el maxilar superior
7. Segn el tipo de facies
La paciente es mesofacial
Favorable para la intervencin
8. ATM
No presenta dolor articular ni muscular
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Presenta coordinacin condilar
Al cierre presenta chasquido en la ATM derecha
Favorable para la intervencin
9. Colaboracin del paciente
Paciente receptivo y colaborador
Favorable para la intervencin
10. Ansiedad del paciente
No presenta ansiedad, est informado del procedimiento y presenta
voluntad
Favorable para la intervencin
11. Integridad de la corona
48:Corona integra, aparentemente sin caries
47: presenta restauracion con amalgama oclusovestibular
Adecuado para la intervencin
12. Relacion con el nervio dentario inferior
Se observa la superposicin del nervio dentario inferior en el tercio
apical de las races, observando tambin las races corticalizadas en
dicha zona. Cercana con el nervio dentario inferior
Desfavorable para la intervencin
13. Tono muscular de los labios: normotonico

2. Examen de laboratorio:

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Del estado general:

Paciente de sexo femenino de 25 aos de edad LOTEP con aparente


buen estado de salud general.

Del estado odontolgico:

Pieza 4,8 impactada vertical clase I A


o Grado De Dificultad: moderada
Caries mltiples
Maloclusin clase III

TRATAMIENTO

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PLAN DE TRATAMIENTO: Exodoncia compleja de la pieza 4.8
PREOPERATORIO
1.-PREOPERATORIO:
a. Preparacin fsica:

Indicar al paciente que ingiera alimentos 2 a 3 horas antes de la


intervencin.

Deber acudir con ropa holgada.

Recomendar al paciente que acuda al servicio higinico antes de


la ciruga.

b. Preparacin psquica:

Informar al paciente los detalles ms importantes o los que


puedan ocasionarle ansiedad o temor.

En todo momento mantener una relacin de confianza con el


paciente y responder todas las dudas que tenga acerca de la
intervencin

C. Preparacin medicamentosa y hemosttica:


HERIDA LIMPIA CONTAMINADA (Indicada en dientes retenidos)
Profilaxis antibitica de doble dosis
Amoxicilina 2grs por va oral 1 hora antes de la intervencin.
Profilaxis analgsica

Diclofenaco 75 mg IM 30 minutos antes de la intervencin

ANTISEPTICOS:
Clorhexidina al 0.12% como colutorio.
Yodopovidona para realizar la limpieza perioral.
OPERATORIO

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1. Anestesia:
Anestesia troncular a nivel del nervio dentario inferior y lingual del
lado derecho. Tcnica: indirecta
Anestesia troncular de nervio bucal derecho.
Anestesia infiltrativa a nivel de las papilas vestibulares de las piezas
47 y 46
De 2 Cartuchos LIDOCAINA AL 2% con vasoconstictor (Epinefrina)
2. Incisin:
Se realizar un trazo lineal a nivel del trgono retromolar desde una
zona distal al segundo molar hasta la cara distal de la segunda
molar. El segundo trazo, continuacin del anterior se realiza una
incisin intracrevicular que festonea el segundo molar hasta mesial
del primer molar sin implicar la papila interdental, en tanto que la
profundidad llega tambin hasta el hueso y secciona en su
penetracin los ligamentos correspondientes, luego se realizar la
descarga vertical justo donde termino la incisin intracrevicular, que
se dirigir al fondo del vestbulo. Se usara Hoja de Bistur # 11, #12 y
#15 en un mango # 3

3. Despegamiento del colgajo mucoperistico:

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Tipo de colgajo: Triangular de espesor total.
Despegamiento

del

colgajo

mucoperistico:

Usaremos

el

periosttomo de Freer, la cual debe ejecutarse de manera cuidadosa


y atraumtica. Se levanta el colgajo vestibular de adelante hacia
atrs y hacia abajo. Apoyando el periosttomo en la cortical sea,
empezando en el ngulo entre las dos incisiones (la distal y la
vertical de descarga).
Para mantener el colgajo en posicin y permitir el libre trabajo
usaremos un separador de colgajo.

4. Ostectoma: fresa de carburo tungsteno redonda # 08 e irrigacin con


suero fisiolgico. Se realiza la ostectoma en las zonas distal y
vestibular.

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5. Odontoseccin y exodoncia: realiza con una fresa de acero
troncocnica de alta velocidad. Se realiza un corte en el eje menor del
diente, extrayendo el fragmento de la corona primero, realizamos una
pequea muesca por vestibular para aplicar los botadores, luego
extraemos las races juntas. La exodoncia la realizaremos con
botadores rectos y angulados en tamao pequeo, mediano y grande.

6. Limpieza de la cavidad:

Cureta para alveolo

Lima para hueso


Realizamos

irrigacin

profusa

con

suero

fisiolgico,

luego

procedemos a curetear para remover excesos dentro del alveolo y la


eliminacin de espculas seas con la pinza gubia y limas para
hueso.
7. Reposicin del colgajo:
Afrontamos los bordes de la herida y as comprobar su correcta
reposicin.
8. Sutura:
Se va a realizar con una aguja e hilo de seda trenzada de 3-0 con
aguja C-16. Se realizar puntos simples. El primer punto se realizar

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donde iniciamos la incisin de descarga, posteriormente hacemos la
sutura del trgono retromolar, y por ltimo la de la herida vestibular
con uno o dos puntos, que igual que los otros no deben apretarse en
exceso. De ser necesario se colocara puntos suspensorios a nivel de
las papilas de las piezas 47 y 46.

POSOPERATORIO:
a) MEDICACION:

TRATAMIENTO INMEDIATO:
Una ampolla de Ketarolaco 60 mg IM
Una ampolla de Dexametasona de 4 mg/1ml IM

TRATAMIENTO A LAS 6 HORAS:


Amoxicilina 1g va oral.
TRATAMIENTO AL DIA SIGUIENTE(12h):
Dolocordralan ExtraForte (Diclofenaco sdico 25mg +
paracetamol 500mg) (una capsula despus de los
alimentos) c/8h por 3 das.

DIETA:

o Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta


lquida y a temperatura ambiente. (leche, jugos naturales,
yogurt, etc.)
o A las 48 horas Dieta Blanda como pur, consom, carne
molida, etc.)
o Luego en los dems das su dieta se ira adaptando al
grado de molestias que tenga.
Indicaciones en el Postoperatorio:

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Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta lquida o blanda y a


temperatura ambiente.( jugos, yogurt, quaker, mazamorra, pur, sopa, etc. )

Luego en los dems das su dieta se ira adaptando al grado de molestias que
tenga.

Indicarle uso de hielo en la zona de intervencin durante las primeras 12 horas por
10min con descanso de 5min

Evitar movimientos bruscos con la lengua sobre la zona de intervencin para


evitar el desprendimiento del colgajo.

Las 24 primeras horas de realizada la intervencin la dieta ser lquida,


posteriormente se pasar a una dieta blanda.

Realizar suaves enjuagatorios

con Clorhexidina al 0.12% pasada las 24 hrs

despus de la intervencin, enjuague

bucal despus de cada comida y del

cepillado.
PRONSTICO:

Favorable para el paciente

CONTROLES POSOPERATORIOS

II.

Al da siguiente (24h foto y Rx)

A los 3 das (foto y Rx)

A los 7 das (foto ,retiro de sutura y Rx)

A los 14 das (foto y Rx de control).

Responsables de la intervencin quirrgica


Docente responsable: C.D. ULISES MASSIMO PEALOZA DE LA TORRE

Operador

Ana Lucia Ibarcena Llerena

1er Ayudante

Lilian Loayza Patio

Instrumentista

Neila Cuzcano Cuzcano

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Circulante

Eder Poma Choque

ANEXOS
CUESTIONARIO DE SALUD

SI

N
O

Tiene dolores de odo

Escucha ruidos o zumbidos anormales

A tenido supuracin de odos

Ha padecido enfermedades de la piel

Tiene prurito

Ha tenido dolores articulares.

Siente sonidos cuando abre la boca

Tiene artritis

Tiene tos persistente

Expectora sangre

A tenido sinusitis

Tiene asma

Ha tenido TBC

Tiene alguna lesin congnita cardiaca

Tiene la presin alta

Tiene la presin baja

Ha tenido fiebre reumtica

Ha tenido enfermedad cardiaca

Le duele el pecho cuando hace ejercicios

Le falta aire cuando hace ejercicios

Se le hinchan los tobillos

Se le forman moretones con facilidad

Le falta aire cuando se acuesta o necesita varias almohadas para dormir

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Cuando sufre de cortes o heridas tardan en curar

Ha tenido hemorragias anormales

Ha tenido anemia

Tiene ulceras de estomago

Tiene gastritis

Ha tenido hepatitis

Ha tenido alguna enfermedad venrea

Tiene tendencia a desmayarse

Ha sufrido desmayos con prdida del conocimiento

Tiene constantes dolores de cabeza

Ha tenido convulsiones

Tiene epilepsia

Siente que se le adormece alguna parte de su cuerpo

Siente que se le paraliza alguna parte de su cuerpo

Se considera una persona nerviosa

Se deprime fcilmente

Se irrita fcilmente

Padece de insomio

Toma pastillas para dormir

Ha estado en tratamiento psiquiatrico

Tiene que orinar ms de lo necesario

Siente sed casi siempre

Siente la boca seca con frecuencia

Tiene diabetes

Ha ganado peso de manera importante en el ltimo tiempo

Ha perdido peso de manera importante en el ltimo tiempo

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FARMACOS RECETADOS
AMOXICILINA
Farmacologa
Posee accin bactericida por medio de la inhibicin de la sntesis de
la pared bacteriana. Es estable en medio cido, su absorcin rpida
y difunde rpidamente a los fluidos y tejidos corporales; no difunde a
SNC excepto con meninges inflamadas. La vida media es de 61.3
minutos, la concentracin plasmtica mxima se alcanza en 1 a 2
horas y depende de la dosis administrada. Amoxicilina se elimina sin
cambio por la orina, el 60% de una dosis oral se elimina por orina
dentro de 6 a 8 horas siendo los niveles sricos detectables hasta 8
horas posterior a una dosis oral.
Indicaciones

Infecciones de odos, nariz y garganta por Streptococcus,

Staphylococcus y H. influenzae no productor de penicilinasa.


Infecciones del tracto respiratorio inferior por: Streptococcus,

Staphylococcus y H. influenzae no productor de penicilinasa.


Infecciones de vas urinarias por E. coli, P. mirabilis y S.

faecalis.
Infecciones de piel y tejidos blandos por Streptococcus,

Staphylococcus y E. coli
Infecciones gonoccicas no complicadas de uretra, cervix y

recto.
Prevencin de endocarditis bacteriana en procedimientos:

oral, dental y en tracto respiratorio.


Erradicacin del H. pylori en combinacin con claritromicina y
omeprazol o esomeprazol.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las penicilinas.
Advertencias
Reacciones de hipersensibilidad en pacientes con antecedentes de
sensibilidad, colitis pseudomembranosa por toxinas de Clostridium
difficile.
Precauciones
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Posibilidad de superinfecciones, evaluar peridicamente la funcin
hematopoytica, heptica y renal.

El cloranfenicol, macrlidos,

sulfonamidas y tetraciclina pueden interferir in vitro con la actividad


bactericida de las penicilinas.
Embarazo. Categora B. Debe administrarse solo si es estrictamente
necesario.
Lactancia. Las penicilinas se eliminan por la leche materna.
Reacciones adversa
Los pacientes que reciben penicilinas pueden presentar reacciones
de hipersensibilidad cutnea y reacciones anafilactoideas. Son
frecuentes en pacientes con historia de sensibilidad. Existe alergia
cruzada entre los derivados penicilnicos y cefalospornicos. En
raros casos: sobreinfecciones por bacterias u hongos, nusea,
vmito, diarrea; elevacin de las transaminasas. Se han reportado
tambin: anemia,

trombocitopenia,

prpura

trombocitopnica,

eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis.

DEXAMETASONA:
Mecanismo de accin
Corticoide fluorado de larga duracin de accin, elevada potencia
antiinflamatoria

inmunosupresora

baja

actividad

mineralocorticoide.
Indicaciones teraputicas
Enf. endocrinas como tiroiditis no supurativa, hipercalcemia asociada
con cncer e hiperplasia adrenal congnita. Insuf. adrenocortical 1 aria
o 2 aria en combinacin con un mineralocorticoide. Estados alrgicos
severos o incapacitantes resistentes a ttos. convencionales, como en
asma bronquial, dermatitis de contacto o atpica, rinitis alrgica
estacional o perenne, reacciones de hipersensibilidad a frmacos.
Procesos inflamatorios y alrgicos graves, tanto agudos como
crnicos, que afecten a ojos. Tto. sistmico en periodos crticos de
colitis ulcerosa y enteritis regional. Enf. dermatolgicas, respiratorias

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y hematolgicas. Sndrome nefrtico de tipo idioptico (sin uremia) o
el causado por el lupus eritematoso. Edema cerebral asociado con
tumor cerebral, primario o metasttico, craneotoma o lesin craneal,
accidentes vasculares enceflicos (ictus). Tto. coadyuvante a corto
plazo en episodios agudos o exacerbaciones de enf. reumticas:
artritis,

osteoartritis

postraumtica,

espondilitis,

epicondilitis,

tenosinovitis, bursitis, etc. Lupus eritematoso sistmico y carditis


reumtica aguda. Tto. paliativo de leucemias y linfomas en ads. y
leucemias agudas en nios. Profilaxis y tto. de nuseas y vmitos
inducidos

por

citostticos.

Lesiones

inflamatorias,

infiltradas,

hipertrficas y localizadas del liquen plano, placas psorisicas,


granuloma anular y liquen simple crnico. Queloides. Lupus
eritematoso discoide. Necrobiosis lipodica diabeticorum. Alopecia
areata.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad;

infeccin

fngica

sistmica,

tuberculosis

diseminada, latente o con reactividad tuberculnica; infestacin


parasitaria digestiva, herpes, sarampin y varicela. Vacunas con
virus vivos. Enf. cardiaca congestiva, miastemia grave, lcera
pptica o esofagitis, diabetes, herpes simple ocular, antecedente de
enf. mental, edema linftico tras vacunacin con BCG, glaucoma,
parlisis infantil espinal (excepto los casos de participacin cerebral).
Adems oral: hepatitis con antgeno HBsAG +, poliomielitis.
osteoporosis severa, HTA o diabetes mellitus de difcil control, colitis
ulcerosa severa, diverculitis, enteroanastomosis.
Advertencias y precauciones
Nios, ancianos, HTA, osteoporosis, situacin de estrs (puede
requerir aumento de dosis), evitar exposicin a varicela o sarampin
y reduccin gradual de la dosis. Parenteral: colitis ulcerosa,
diverticulitis, anastomosis intestinal reciente, lcera pptica activa o
latente, I.R. e I.H. (ajustar posologa), miastenia gravis, efecto
aumentado en hipotiroidismo o cirrosis, control en uso concomitante
con antibiticos. En iny. articular ante posibilidad de proceso sptico

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instaurar tto. antimicrobiano; evitar iny. en lugar infectado o
articulacin inestable. Oral: diabticos, monitorizar en insuf. cardiaca
y con dosis altas el nivel plasmtico de K, seguimiento oftalmolgico
cada 3 meses en tto. prolongado, puede ocultar signos y sntomas
de infeccin existente o en desarrollo.
DOLOCORDRALAN FORTE
Analgsico, antiinflamatorio, antipirtico
Contraindicaciones
Reaccin

alrgica

severa

antecedentes

de

anafilaxia

angioedema inducida por cido acetil saliclico u otros AINEs.


Antecedente de discrasia sangunea activa. Depresin de la mdula
sea. Enfermedad inflamatoria o ulcerativa del tracto gastrointestinal
superior o bajo, incluyendo la enfermedad de Crohn, diverticulitis,
lcera pptica o colitis ulcerativa activa. Hemofilia u otros problemas
de sangrado incluyendo desrdenes de la coagulacin o de la
funcin plaquetaria. Estomatitis. Alcoholismo activo, enfermedad
heptica o hepatitis viral. Sensibilidad al paracetamol, diclofenaco o
cido acetil saliclico.
Precauciones
Sensibilidad

cruzada

y/o

problemas

relacionados.

Embarazo/reproduccin. Lactancia materna. Pediatra. Geriatra.


Reacciones adversas
Se ha reportado con mayor frecuencia: efectos renales (retencin de
lquidos/edema);

dolor

de

cabeza;

efectos

gastrointestinales

(constipacin, diarrea, indigestin, nuseas). Con menor frecuencia:


efectos cardiovasculares (angina de pecho, arritmias cardiacas);
efectos dermatolgicos (dermatitis alrgica); efectos sobre el sistema
digestivo (distensin abdominal, lcera gastrointestinal); efectos
ticos (zumbido de odos). Raros casos de: efectos sobre el SNC;
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efectos cardiovasculares; efectos dermatolgicos; efectos sobre el
sistema digestivo; efectos genit ourinarios; efectos hematolgicos;
efectos hepticos; reacciones de hipersensibilidad; efectos oculares;
efectos

orales/periorales;

efectos

ticos;

pancreatitis;

efectos

renales; deficiencia o problemas en la respiracin; sensacin general


de malestar o enfermedad; inexplicable prdida de peso.

EVALUCION DEL ESTADO NUTRICIONAL


(Mini Nutricional Assessment MNA)

Nombres y Apellidos: Evelyn Milagros Alcazar Mamani

Sexo: Femenino

ndice de masa corporal (IMC = peso / (talla) 2 en Kg / m2)


0 = IMC < 19
1 = 19 < IMC < 21

2 = 21 < IMC < 23


3 = IMC > 23
Perdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = prdida de peso >3 Kg
1 = no lo sabe

2 = Prdida de peso entre 1 y 3 Kg


3 = no ha habido prdida de peso
El paciente vive independientemente en su domicilio?
0 = No

1 = Si
Toma ms de 3 medicamentos al da?

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0 = Si

1 = No
Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3
meses?
0 = SI

2 = No

Movilidad
0 = de la cama al silln
2
1 = autonoma en el interior
2 = sale del domicilio
Problemas neuropsicolgicos
0 = demencia o depresin grave
1 = demencia o depresin moderada

2 = sin problemas psicolgicos


Ulceras o lesiones cutneas
0 = Si

1 = No
Cuantas comidas completas toma al da?
0 = 1 comida
1 = 2 comidas.

2 = 3 comidas.
Consume el paciente?
Productos lcteos al menos una vez al da

S:

No:

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Huevos o legumbres una o dos veces a la semana

Si:

Si:

No:
Carne, pescado o aves, diariamente
No:
1.0 = 0 1 si
1.5 = 2 si

2.0 = 3 si
Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da?

0 = No
1 = Si
Ha perdido el apetito Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos,
dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada

2 = sin anorexia
Cuantos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (Agua, zumo, caf, leche, vino
o cerveza)
0.0 = menos de tres vasos

0.5

0.5 = de tres a cinco vasos


1.0 = ms de cinco vasos
Forma de alimentarse
0 = necesita ayuda

1 = se alimenta solo con dificultad


2 = se alimenta solo sin dificultad
Se considera el paciente que est bien nutrido?
0 = malnutricin grave
2
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1 = no lo sabe o malnutricin moderada
2 = sin problemas de nutricin
3 = IMC > 23
En comparacin con las personas de su edad, Cmo encuentra al paciente en su
estado de salud?
0 = peor
0.5 = no lo sabe

1.0 = igual
2.0 = mejor.
Evaluacin global (mximo 30 puntos)
Evaluacin del estado nutricional
De 17 a 23.5 puntos: riesgo de malnutricin
Menos de 17 puntos: malnutricin
Mayor o igual a 24 puntos: estado nutricional satisfactorio

24.5

Por mi conocimiento, las respuestas anteriores son correctas si se produce algn


cambio en mi estado de salud o tengo algn resultado anormal de laboratorio o cambia
mi medicacin Informare a mi tratante la prxima cita:
Firma del paciente:

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CLNICA ODONTOLGICA DE LA UNJBG


HOJA DE CONSENTIMIENTO
PARA UNA INTERVENCIN QUIRRGICA
Yo EVELYN MILAGROS ALCAZAR MAMANI CON DNl
DECLARO
1. Que he contestado con la verdad todas las preguntas realizadas en la historia
clnica.
2. Que me han explicado la naturaleza exacta de la intervencin o procedimiento
que se me va a realizar y su necesidad. Que conozco el pronstico, las
alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este
tratamiento y todos los riesgos y complicaciones que de l pueden derivarse.
3. Me han explicado el tipo de anestesia que me van a poner la cual se me va a
administrar mediante una o varias inyecciones y las sensaciones que notar.
4. Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deduce posibles alergias
o hipersensibilidad a los componentes de la solucin anestsica, ello no
excluye la posibilidad de que, si bien es muy probable, puedan presentarse
manifestaciones alrgicas como urticaria, dermatitis de contacto, asma, edema
angionesurtico, shock anaflctico lo que se pueden requerir tratamiento
urgente.
5. S que por el tratamiento quirrgico puede tener algunas de las siguientes
situaciones:
En el punto de inyeccin dolor o uIceracin lo cual es transitorio.
Transitoriamente cierta dificultad en los movimientos de apertura de la
boca.
Inflamacin, dolor, infeccin, sangrado, hematoma, menos improbables.
6. Comprendo que toda ciruga no es una ciencia exacta y que pretende
solucionar una patologa diagnosticada gracias a los hechos observados o

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comprobados hasta este momento, por tanto es razonable que el cirujano no
puede anticipar, ni explicar todos los riesgos o complicaciones. Comprendo que
un resultado indeseable no necesariamente implica error en ese juicio, por lo
que buscando los mejores resultados confo en que el juicio y las decisiones
del equipo de Ciruga durante el procedimiento o intervencin estarn basados
sobre los hechos hasta entonces conocidos buscando siempre mi mayor
beneficio.
7. Consiento en que se me tomen fotografas o registros en otros tipos de soporte
audiovisual, antes, durante y despus del tratamiento. Registros que servirn
para el avance del conocimiento cientfico y la docencia. En todos los casos
ser resguardad la identidad del paciente.
8. Se me ha permitido hacer todas las observaciones, se me ha explicado y me
han aclarado todas las dudas que me ha planteado.
9. Se me ha explicado de un posible riesgo de producirse una lesin nerviosa a
nivel del nervio dentario inferior que puede traer como consecuencia
complicaciones inmediatas o mediatas como PARESTESIAS del nervio
dentario inferior.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida. En tales
condiciones CONSIENTO que se efecte la intervencin quirrgica: bajo anestesia
local llevada a cabo por el equipo de Ciruga Bucal de la Clnica Odontolgica de la
ESOD de la UNJBG y consiento en que se realice lo ms adecuado y necesario en
caso de surgir alguna situacin urgente imprevista.
Tacna,_____________________________ del 2014
El paciente
Nombre: EVELYN MILAGROS ALCZAR MAMANI
DNI:
FIRMA:

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CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNJBG


INDICACIONES PREVIAS A LA INTERVENCION QUIRURGICA
Sr(a).
1.

EVELYN MILAGROS ALCZAR MAMANI


Lo esperamos en la Clnica Odontolgica el da:_____ __ a horas:______ _

2. Efectelos trmites administrativos, que su tratante le indique, realice


personalmente la cancelacin de su tratamiento.
3. Acuda acompaado el da de la intervencin por su comodidad.
4. La ciruga es ambulatoria al terminar la intervencin Ud. Se retirar a su
domicilio.
5. Le recomendamos que 2 3 horas antes de la intervencin quirrgica no coma
alimentos copiosos.
6. Le recomendamos que miccione antes de su intervencin quirrgica.
7. Su boca debe estar en perfectas condiciones higinicas por eso le sugerimos:
1) Cepillarse bien la boca antes de acudir a la cita para operarse.
8. Acuda a su cita de intervencin con ropa cmoda holgada, nada ajustado y no
calurosa y que la prenda pueda desabrocharse por delante.
9. Deje todos los objetos metlicos a la persona que lo acompaa. Como son:
reloj, aretes, brazaletes, lentes, etc.
10. Tome la medicacin indicada:
11. No olvide traer los documentos necesarios que le fueron solicitados.

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CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNJBG


INSTRUCCIONES PARA DESPUES DE INTERVENCIONES DE CIRUGIA BUCAL
Luego de su intervencin siga las siguientes instrucciones:

1. No conducir o manipular mquinas hasta 24 horas despus de la


intervencin quirrgica.
2. Muerda una gasa estril despus de la intervencin quirrgica durante 1
hora / 45 minutos.
3. Coloque una bolsa de hielo o toalla fra en la cara lo ms cerca de la
zona operada durante las primeras 24 horas. Vigile no enfriar demasiado
la piel de la mejilla (fri local durante 10 minutos y descansar despus
10 minutos).
4. No enjuague la boca durante las primeras 24 horas. No se debe escupir
ni hacer movimientos repetitivos de succin. Si hace estas acciones
puede desalojarse el coagulo e interrumpir el proceso normal de
cicatrizacin.
5. Al da siguiente de la intervencin quirrgica puede enjuagarse la boca,
muy suavemente, con agua templada o con agua con algn colutorio o
con pasta de dientes. Segn le indique su tratante. Procure que su
higiene de la boca sea correcta, use un cepillo de cerdas muy suave.
Debe lavarse despus de cada comida (3 veces al da). Es normal que
la limpieza de la herida quirrgica le produzca un poco de dolor y un
ligero ampadro durante las dos primeras semanas.
6. Es preferible mantener una postura en la que la cabeza est a nivel ms
alto que el cuerpo. Por ejemplo al dormir: en la cama con almohadones
o con el cabezal alto. No apoye su cara por el lado de la herida.
7. Consuma alimentos blandos y a temperatura ambiente (ni fro ni
caliente). Beba mucho lquido. Puede empezar a comer cuando
desaparezca el efecto de la anestesia (hormigueo en los labios y la
lengua, etc). Mastique por el lado no intervenido (si es posible) y evite
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alimentos irritantes. (no picantes, no grasas).
8. Durante las primeras 24 horas notar que resuma un poco de sangre por
la herida, si aparece un sangrado anormal, doble una gasa estril,
colquela sobre la zona y muerda durante 30 minutos (puede repetirlo
varias veces) hasta que pare de sangrar. Si el sangrado es excesivo
acuda a la consulta.
9. Durante el postoperatorio (hasta el stimo o dcimo da) presentar
hinchazn y hematoma (cara y cuello), dolor, dificultad a la apertura de
la boca y, posiblemente, malestar general y unas dcimas de fiebre
(normal hasta 38).No realice trabajo o ejercicio fsico importante.
10. No fumar durante el postoperatorio (por lo menos 7 das despus de la
intervencin quirrgica). No tome alcohol ni bebidas carbnicas.
11. Tome la medicacin indicada.

Lo esperamos en su prxima cita el da:

Hora:

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