Mapa de Riesgos 2015

EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Contratacin de proveedores
sin experiencia y con procesos
de baja calidad.
GP
R
C
CORRUPCCIN
Desconocimiento del manual

Irregularidad en la
de contratacin
contratacin de
proveedores: Estudios
Desconocimiento del cdigo de
previos o de factibilidad
tica.
manipulados por personal
interesado en el proceso de
Desconocimiento del cdigo
contratacin.
disciplinario
Entrega de productos de baja

calidad.
Aumento en costos, por
favorecer a terceros.
Seleccin de un oferente o
proveedor con criterios
diferentes a los que rigen a las
Empresas sociales del Estado.
Violacin al rgimen
contractual
MAPA DE RIESGO
GESTION DE GERENCIA Y DIRE

OFICINA ASESOR
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
DESCRIPCION DEL CONTROL
EXISTE
HERRAMIENTA
Cumplimiento del Manual de Contratacin
Cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisicin de

Bienes y Servicios.
Cumplir con el codigo de etica y el codigo unico disciplinario
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

OFICINA ASESORA DE PLANEACION
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Contratacin
Contratacin
Contratacin
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
SEGUIMIENTO Y CONTROL
ASUMIR
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
codigo: GGD-FO-130-007
Version: 5
SEGUIMIENTO A LA ACCION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
ACCIONES DE MITIGACION
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
HERRAMIENTA MANUALES EFECTIVA PROGRAMADO
: GGD-FO-130-007
Version: 5
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
IMPACTO
1
A/F
10
12
15
12
16
20
de baja calidad.
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
IMPACT
POSIBL
E
DEFINICIN
PROBAB.
PROBA
BLE
CORRUPCCIN
EVALUACION
CASI
CIERTO
GP
R 1
C
COD
IDENTIFICACIN
Entrega de productos de baja
Irregularidad
en
la
calidad.
RIESGO
de contratacin
contratacin de
proveedores: Estudios
previos o de factibilidad
tica.
manipulados por personal
CAUSAS
EFECTOS
interesado
en el proceso de
Seleccin de un oferente o
DESCRIPCIN
Desconocimiento del cdigo
contratacin.
proveedor con criterios
disciplinario
diferentes a los que rigen a las
Empresas sociales del Estado.
Violacin al rgimen
contractual
GP
R
C
GP
R
C
CORRUPCCIN
TRANSPARENCIA
Pliegos de condiciones
Concentrar las labores de
hechos a la medida de una
supervisin de mltiples
firma en particular:
contratos en poco personal.
de baja calidad.
Estructuracin de pliegos de
condiciones con
Inexistencia de un proceso que Entrega de productos de baja
especificaciones a la medida
permita la estructuracin y
calidad.
de una empresa en particular
revisin de pliegos por
y con condiciones que
diferentes estamentos dentro
permiten la participacin de
de la institucin.
un grupo especfico.
Concentrar las labores de
Designacin de supervisores
supervisin de mltiples
que no cuentan con
contratos en poco personal.
conocimientos especficos y
suficientes para realizar la
No tener claridad en los
gestin.: No se realiza
objetos del contrato en el
seleccin de los
mosmtno de asignar las
responsables de supervisar,
responsabilidades de
con las competencias
supervisin.
especficas acorde a las
especificaciones de los
No se analiza previamente las
contratos.
competencias de los
supervisiones.
Recepcin de productos sin

cumplimiento de
especificaciones tcnicas
acorde al objeto del contrato.
Recepcin de productos de
baja calidad.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
POND.
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EVITAR
MAYOR
REDUCIR
MODER
ADO
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Asignacion de supervisores segn el area de

responsabilidad.

Bienes y Servicios.
Asignacion de supervisores segn el area de responsabilidad

y conocimiento.

Bienes y Servicios.
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
CONTRATACION
CONTRATACION
CONTRATACION
CONTRATACION
ZONA DE
RIESGO
ZONA DE
MODERADO
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
EXISTEN
MANUALES
3
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
3
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ZONA DE
MODERADO
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R
C
GP
R
C
TRANSPARENCIA
OPERATIVO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Utilizacin indebida de
informacin privilegiada: El
que como empleado, asesor, Conocimiento de informacin
directivo o miembro de junta
privilegiada.
Perdida de la custodia y
u rgano de administracin
manejo de informacin de
de cualquier entidad en el fin
Naturaleza del cargo.
carcter relevante e importante
de obtener provecho para si
para el desarrollo de sus metas
o para un tercero haga uso Desconocimiento del cdigo de
y objeto misional
indebido de la informacin
tica.
que haya conocido con razn
u ocasin de su cargo
Falta de oportunidad en el
proceso de contratacin:
Falta de Oportunidad en la
elaboracin de contratos;
Falta de oportunidad en la
entrega de documentos a
los supervisores
Falta de oportunidad en los

procesos de escogencia de un
proveedor.
satisfaccin de necesidades
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Conocimiento e implementacion del cdigo de tica.
Custodia y manejo de la informacion privilegiada.
Establecimiento de tiempos de tramite en la parte contractual

Verificacin rigurosa de los soportes contractuales

Bienes y Servicios.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
CONTRATACION
CONTRATACION
CONTRATACION
CONTRATACION
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
1
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R
C
OPERATIVO
proceso de contratacin:
Falta de Oportunidad en la
elaboracin de contratos;
entrega de documentos a
los supervisores
Falta de oportunidad en los

procesos de escogencia de un
proveedor.
satisfaccin de necesidades
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
12
15
12
16
20
10
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R
C
GP
R
C
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en las
normas de contratacin.
Incumplimiento en los
requisitos de seleccin de
contratistas.
Incumplimiento en los
requisitos de ejecucin.

de contratacin por parte de
los funcionarios encargados.
Sanciones Disciplinarias,
Fiscales y Penales
FINANCIERO
No elaboracin de clusula
con implicacin econmica
para el hospital: omisin de
clausulas de indemnizacin

Fiscales y Penales
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Cumplimiento del Manual de Contratacin

Bienes y Servicios.
Socializacin y cumplimiento del Manual de Contratacin
Socializacin y cumplir con el procedimiento de GCP-PR001 Adquisicin de Bienes y Servicios.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Contratacin
Contratacin
Contratacin
Contratacin
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F/I
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R
C
GP
R
C
FINANCIERO
No elaboracin de clusula
con implicacin econmica
para el hospital: omisin de
clausulas de indemnizacin

Fiscales y Penales
OPERATIVO
Desabastecimiento de
insumos: Falta de insumos
para prestacin de los
servicio.
No abastecimiento por parte

del proveedor por no pago de
cartera
No poder garantizar el stock

suficiente de insumos que
permita la correcta y oportuna
prestacin del servicio.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
20
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Consolidacion de plan de compras segn necesidades

institucionales
Consolidacion y programacion de pago a proveedores segn

ejecucion plan de compras.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
COMPRAS
COMPRAS
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R
C
GP
R 10
C
FINANCIERO
No cumplir con la ejecucin

del Plan de compras: No
contar con el presupuesto
que permita atender las
necesidades de los servicios
por los diferentes rubros
presupuestales
Cuando no se cuenta con el

presupuesto suficiente para
cubrir las necesidades
requeridas por los diferentes
servicios.
Cancelacin de procedimientos
por falta de insumos.
CUMPLIMIENTO
Realizar adquisiciones sin el

cumplimiento de
formalidades legales y
administrativa:
adquisiciones que no
corresponden a la modalidad
por desconocimiento del
reglamento interno de
contratacin.
No socializacin del
reglamento interno de
contratacin
sanciones disciplinarias,
fiscales y penales.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Consolidacion de plan de compras segn necesidades

institucionales
Consolidacion y programacion de pago a proveedores segn

ejecucion plan de compras.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
COMPRAS
COMPRAS
Contratacin
Contratacin
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R
C
11
CORRUPCCIN
Inadecuada supervisin e
interventoria contractual:
Desconocimiento normativo
Omisin en la vigilancia y
control tcnica,
Falta de seguimiento por parte
administrativa y financiera en del supervisor o interventor
la ejecucin contractual.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Pago de lo no debido.
Detrimento patrimonial.
Producto defectuoso.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Seguimiento y certificacion de productos y actividades de los

proveedores, por parte del superviosor
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Contratacin
Contratacin
Contratacin
X
3
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R 12
C
GP
R 13
C
TRANSPARENCIA
CUMPLIMIENTO
Desconocimiento o
desactualizacion con
relacin a la normatividad
jridica vigente
Incumplimiento de las normas

vigentes.
Continuos cambios normativos Sanciones de entes de control.
que rigen a las ESE.
Defectuoso desarrollo y/o
Falta de socializacin de la
cumplimiento del objteto social
normatividad que rigue a la
de la institucin.
institucin.
Supervicioens y/o
interventorias sin el sustento
normativo oportuno
Demora en los contratistas en

allegar la documental completa
Imposibilidad en la
en la etapa precontractual.
suscripcinde contratos por
demoras en la remisin de
allegar los contratos, las
documentos por parte de los
adiciones, prorrogas, Otrosi y
contratistas
polizas debidamenbtes
legalizadas.
Incorrecta legalizacin de los

contratos.
Que los contratos no queden
amparados con registro
presupuestal.
Vencimiento de la
disponibilidad presupuestal.
Reprocesos administrativos.
Que los contratos queden sin
amparo de poliza.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Actualizacion y socializacin del Manual de Contratacin
Actualizacion y socializacin del procedimiento de

Adquisicin de Bienes y Servicios.
Aplicacin del procedimiento de Adquisicin de Bienes y

Servicios.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Contratacin
Contratacin
Contratacin
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
20
25
10
A/F
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R 13
C
GP
R 14
C
CUMPLIMIENTO
CUMPLIMIENTO
No liquidar oportunanmente
los contratos segn los
trminos que aplican al
proceso
Desconocimiento del
supervisor de la normatividad
vigente y del Manual de
Contratacin y supervisin.
Falta de actualizacin de
Formatos de Liquidacin y
procedimiento.
Falta de sistema de control y
Observaciones y sanciones de
los entes de control.
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
Incorrecta
legalizacin de los
contratos.
Que los contratos no queden
amparados con registro
presupuestal.
Vencimiento de la
disponibilidad presupuestal.
Reprocesos administrativos.
Que los contratos queden sin
amparo de poliza.
POSIBL
E
CAUSAS
allegar la documental completa
Imposibilidad en la
en la etapa precontractual.
suscripcinde contratos por
demoras en la remisin de
allegar los contratos, las
documentos por parte de los
adiciones, prorrogas, Otrosi y
contratistas
polizas debidamenbtes
legalizadas.
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Implementacion de sistema de control interno
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Contratacin
Contratacin
Junta Directiva
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
9
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
LIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
20
25
A/F/I
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R 15
C
CORRUPCCIN
Peculado

procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y
penales
GP
R 16
C
CORRUPCCIN
Concusion

penales
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Talento Humano
Junta Directiva
Talento Humano
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R 17
C
CORRUPCCIN
Cohecho

penales
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Junta Directiva
Talento Humano
x
5
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
1
A/F/I
10
3
4
5
6
8
10
9
12
15
12
16
20
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
GP
R 18
C
CORRUPCCIN
Trafico de influencias

penales
GP
R 19
C
CORRUPCCIN
Enriquecimiento ilicito

penales
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Junta Directiva
Talento Humano
Junta Directiva
Talento Humano
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F/I
10
12
15
12
16
20
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
DEFINICIN
CORRUPCCIN
DESCRIPCIN
Enriquecimiento
ilicito
GP
R 20
C
CORRUPCCIN
Prevaricato
R 21
CORRUPCCIN
Peculado
INSGNI
FICANT
E
RARO
penales
IMPACT
IMPRO
BABLE

POSIBL
E
EFECTOS
Sanciones
economicas y
penales
PROBA
BLE
Falta de sistema
de control y
CAUSAS
CASI
CIERTO
GPCOD
R 19
C
PROBAB.
X
5
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
IMPACTO
EVITAR
PROBABILIDAD
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
5
REDUCIR
ASUMIR
CATAST
ROFICO
MAYOR
MODER
ADO
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Junta Directiva
Talento Humano
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
EXISTEN
MANUALES
POND.
ACTUAL
5
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
POND.
ACTUAL
5
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
10
15
20
25
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GP
R 22
C
GT
R
H
ADMINISTRATIVO
Baja cultura de medicion
CORRUPCCIN
Vinculacin inadecuada de
personal: Vincular personal
con violacin al rgimen de
inhabilidades e
incompatibilidades.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Falta o compleja estructura de

medicin institucional.
Toma inadecuada de
decisiones
Falta de control y verificacin

de documentos y requisitos
establecidos para ingresar al
servicio.
Incumplimiento de los
principios y deberes
constitucionales propios de los
servidores pblicos; del
Estatuto Anticorrupcin, as
como Cdigo Disciplinario
nico
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Implenetacion de estructura institucion para la medicion y el

seguimiento de metas y objetivos
Sensibilizacion permanente para el desarrollo de una cultura

de la medicion.
Fortalecimiento de los procesos de convocatoria, seleccin,

vinculacion seguimiento y evaluacion de personal.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Desarrollo institucional
TALENTO HUMANO
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GT
R
H
TRANSPARENCIA
privilegiada.
y objeto misional
tica.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
TALENTO HUMANO
TALENTO HUMANO
X
3
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GT
R
H
GT
R
H
TRANSPARENCIA
Falta al de meritocracia y
transparencia en el proceso
de seleccin de personal :
Usar la influencia de
conocidos al interior de la
institucin, para lograr
vinculacin a la institucin.
TRANSPARENCIA Y
CUMPLIMIENTO
Inasistencia de los
funcionarios y colaboradores
a los programas de
capacitacin : No se
evidencia participacin del
personal en las actividades
de formacin para las cuales
han sido programados y para
aquellas que se ofertan
mediante convocatoria
abierta.
Ausencia de seguimiento
continuo al proceso de
seleccin de personal
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Vinculacin de personal
incompetente
Comunicacin deficiente
relacionada con las actividades
a realizar.
Estancamiento en el desarrollo
de las competencias de los
Falta de motivacin del
empleados en sus labores y
personal,
funciones especficas,
requeridas para el
Poca disponibilidad de tiempo,
cumplimiento de las metas
adems de que no se cuenta
institucionales..
con el permiso suficiente por
parte de los coordinadores de
cada rea.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Fortalecimiento de los procesos de convocatoria, seleccin,

vinculacion seguimiento y evaluacion de personal.
Consolidacion y socializacion de la programacion de

actividades de Induccion y reinduccion, bienestar,
humanizacion y PIC.
Seguimiento y evaluacion permanente a la participacion en

las actividdaes programadas por la institucion
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
TALENTO HUMANO
TALENTO HUMANO
TALENTO HUMANO
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Errores en la ejecucin de
funciones asignadas que
repercuten en el
funcionamiento general de la
Institucin.
GT
R
H
GT
R
H
TRANSPARENCIA Y
CUMPLIMIENTO
SALUD OCUPACIONAL
Cambios normativos o a la
Ausencia de competencia y
implementacin de nuevos
compromiso de los
procedimientos y tecnologas.
colaboradores de la Entidad
en el mejoramiento continuo
No existen mecanismos de
de los servicios asistenciales
Ausentismo, no compromiso y
remocin en aso de no contar
y administrativos:
desmotivacin en la ejecucin
con resultados en las
Desactualizacin en
de funciones.
evaluaciones de desempeo
procedimientos asistenciales
negativo y no cumplimiento de
y administrativos de la
Funciones desempaadas sin
las acciones de mejora
Institucin.
competencias con resultados
propuestas.
de productos de baja calidad y
con errores permanentes.
Eventos de agresin entre

clientes internos y externos
durante la gestion
institucional
Diversidad de culturas entre

colaboradors y usuarios
Confrontacin de situaciones
de conflico
Comunicacin no asertivo
Perdida de imagen entre la

comunidad y el hospital.
Afectacin en la prestacin del
servicio.
Afectacin negativa de la
satisfaccin del usuario.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Consolidacion y desrrollo de procesos de sensibilizacion para

la humanizacion y mejora en la prestacion de los servicios.
Consolidacion y desrrollo de procesos de sensibilizacion para

la humanizacion y mejora en la prestacion de los servicios.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
TALENTO HUMANO
TALENTO HUMANO
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GT
R
H
SALUD OCUPACIONAL
Eventos de agresin entre

clientes internos y externos
durante la gestion
institucional
GT
R
H
SALUD OCUPACIONAL
Accidentes de trabajo por

inadecuadas condiciones
bioseguridad
GT
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Diversidad de culturas entre

colaboradors y usuarios
Confrontacin de situaciones
de conflico
Comunicacin no asertivo
Perdida de imagen entre la

comunidad y el hospital.
Afectacin en la prestacin del
servicio.
Afectacin negativa de la
satisfaccin del usuario.
No cumplir procedimientos,
descuidos, falta de utilizar
elementos de proteccion
Lesiones y enfermedades,
incapacidades
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Consolidacion. Socializacion e implementacion del manual

de bioseguridad.
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SALUD OCUPACIONL
Junta Directiva
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
ZONA DE
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ILIDAD
POND.
ACTUAL
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F/I
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GT
R
H
CORRUPCCIN
Peculado

penales
GT
R
H
CORRUPCCIN
Concusion

penales
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Talento Humano
Junta Directiva
Talento Humano
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
GT
R 10
H
CORRUPCCIN
Cohecho

penales
GT
R
H
CORRUPCCIN

penales
11
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Junta Directiva
Talento Humano
Junta Directiva
Talento Humano
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F/I
10
12
15
12
16
20
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
DEFINICIN
CORRUPCCIN
DESCRIPCIN
Trafico
de influencias
INSGNI
FICANT
E
RARO
IMPACT
IMPRO
BABLE
POSIBL
E
EFECTOS
Sanciones
economicas y
penales
PROBA
BLE
Falta de sistema
de control y
CAUSAS
CASI
CIERTO
GTCOD
R 11
H
PROBAB.
X
5
GT
R 12
H
CORRUPCCIN

penales
GT
R 13
H
CORRUPCCIN
Prevaricato

penales
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
IMPACTO
EVITAR
PROBABILIDAD
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
5
REDUCIR
ASUMIR
CATAST
ROFICO
MAYOR
MODER
ADO
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Junta Directiva
Talento Humano
Junta Directiva
Talento Humano
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
EXISTEN
MANUALES
POND.
ACTUAL
5
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
POND.
ACTUAL
5
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
10
15
20
25
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F/I
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
Prevaricato
GT
R 14
H
CORRUPCCIN
Peculado

penales
penales
INSGNI
FICANT
E
CORRUPCCIN
RARO
GT
R 13
H

EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Junta Directiva
Talento Humano
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
3
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GT
R 15
H
TECNOLOGICO
Tecnologias obseletas que Falta de inversion o desarrollo

no se acoplan a las
de tecnologias adecuadas a la
necesidades de la institucin
institucion
Informacion sin control y

desarrollo de procesos lentos.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Consolidacion y desarrollo de proyectos de renovacion
tecnologica instituicional
EXISTEN
MANUALES
X
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Sistema de informacion
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Busqueda de fuentes de financiacion
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Desarrollo
institucional
INDICADOR
% de
financiacion de
renovacion
tecnologica
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
1
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R
I
TRANSPARENCIA
GA
FT R
I
SALUD OCUPACIONAL
privilegiada.
y objeto misional
tica.
Accidentes de trabajo por

inadecuadas condiciones
bioseguridad
No cumplir procedimientos,
descuidos, falta de utilizar
elementos de proteccion
Lesiones y enfermedades,
incapacidades
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Consolidacion. Socializacion e implementacion del manual

de bioseguridad.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
LIDERES DE AREA O
PROCESO
LIDERES DE AREA O
PROCESO
SALUD OCUPACIONL
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R
I
TECNOLOGICO
Sistemas de informacin
susceptibles de acceso
indebido a informacin
confidencial.
Desactualizacin y falta de
formalizacin de definicin de
perfiles, segregacin de
funciones y responsabilidades
de usuarios para el uso del
sistema de informacin.
Obsolescencia en Tecnologas
de Informacin y
Comunicaciones.
GA
FT R
I
TECNOLOGICO
Retrasos y/o errores en

procedimientos de las reas:
Debido al estado obsoleto
Obsolescencia en equipos
que presentan algunos
biomdicos.
bienes con los que se
prestan servicios en el
Demora en la respuesta por
Hospital.
parte del mantenimiento a los
requerimientos realizados por
los clientes internos.
Perdida de la custodia,
manejo, integridad,
confidencialidad y
disponibilidad de informacin
confidencial.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Dao a la imagen corporativa.
Demoras en atencin del

cliente interno / externo.
Errores en la generacin de
resultados mdicos,
informacin financiera y
administrativa.
Dao en la imagen corporativa
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Formalizar definicin de perfiles, segregacin de funciones y

responsabilidades de usuarios para el uso del sistema de
informacin.
Mantenimiento preventivo de Tecnologas de Informacin y

Comunicaciones.
Renovacin de Tecnologas de Informacin y

Comunicaciones.
Mantenimiento preventivo de equipos biomdicos.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
SISTEMAS DE
INFORMACION
SISTEMAS DE
INFORMACION
SISTEMAS DE
INFORMACION
INGENIERIA
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
TECNOLOGICO
Insuficiencia en la red elctrica

por la obsolescencia de la
misma
GA
FT R
I
OPERATIVO
Falla de continuidad en el
fluido elctrico regulado para
las Tecnologas de
Informacin y
Comunicaciones y para
equipos biomdicos
Sobrecarga de la UPS actual,

por aumento de equipos
Insuficiente apantallamiento
(polo a tierra) de la red
elctrica
Corto elctrico por
manipulacin inadecuada de
los componentes de la red
regulada (tacos, cables, tomas,
etc.)
Perdida de informacin y
Carencia de almacenamiento
externo del backup del sistema
de informacin
RARO
INSGNI
FICANT
E
Errores en la generacin de
resultados mdicos,
informacin financiera y
administrativa.
IMPRO
BABLE
Demoras
en atencin del
EFECTOS
cliente interno / externo.
POSIBL
E
DESCRIPCIN
Retrasos
y/o errores en
procedimientos de las reas:
Debido al estado obsoleto
Obsolescencia en equipos
que presentan algunos
biomdicos.
bienes con los que se
prestan servicios en el
Demora en la respuesta por
Hospital.
parte del mantenimiento a los
requerimientos realizados por
los clientes internos.
PROBA
BLE
GA
FT R
I
DEFINICIN
Obsolescencia en Tecnologas
de Informacin
CAUSAS y
Comunicaciones.
Dao en la imagen corporativa
Perdida de informacin.
Dao no recuperable en
componentes de Tecnologas
de Informacin y
Comunicaciones.
Eventos adversos en la
atencin al paciente
Perdida de datos.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
X
X
Renovacin de equipos biomdicos.
Mantenimiento, renovacin y ampliacin de la red elctrica

regulada.
Mantenimiento, renovacin y ampliacin de las UPS

actuales.
Mantenimiento, renovacin y ampliacin del apantallamiento

(polo a tierra) de la red elctrica
X
X
Actualizacin de planos de la red elctrica, sealizacin y

capacitacin del uso adecuado de la red electica
Actualizacin, despliegue y validacin mediante simulacro de
plan de contingencia por falla elctrica
Contratacin de almacenamiento externo de backups
X
X
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
INGENIERIA
INGENIERIA
INGENIERIA
INGENIERIA
INGENIERIA
INGENIERIA
SISTEMAS DE
INFORMACION
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
Concretar contratacion con proveedor
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
SISTEMAS DE
INFORMACION
INDICADOR
CONTRATO
REALIZADO AL
100%
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
IDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R
I
ESTRATEGICO
Perdida de informacin y
disponibilidad del sistema de
informacin y de informacin
de los clientes internos
Carencia de almacenamiento
externo del backup del sistema
de informacin
Carencia de generacin
automatizada de backup de
informacin de clientes
internos
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Perdida de datos.
Perdida de integridad y
disponibilidad de la
informacin.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R
I
GA
FT R
I
No se cuenta con servidores

redundantes que soporta los
aplicativos y bases de datos
del Sistema de Informacin
TECNOLOGICO
OPERATIVO
Perdida de disponibilidad y
Incapacidad de recuperacin y
continuidad en la prestacin
continuidad del servicio.
del servicio ante la
Dao de Hardware que soporta
ocurrencia de un desastre
Prdida de la informacin.
los aplicativos y bases de
datos del Sistema de
Informacin
Fuga de pacientes
Se genera por exceso de

confianza y descuido del
guarda, por falta de
informacin inmediata del
servicio de enfermera cuando
se presenta ausencia del
paciente.
Dao a la imagen
coorporativa,prdidas
econmicas
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Contratar una solucin que permita la recuperacin y

continuidad de prestacin del servicio ante un desastre
induccin sobre consignas, supervisin por parte del coord.

De vigilancia,requiza, verificacin de la orden de salida que
tenga firmas completas, revisar manilla, listado de chequeo
por parte del supervisor del contrato.
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
SISTEMAS DE
INFORMACION
COORDINADOR
VIGILANCIA
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
Concretar contratacion con proveedor
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
SISTEMAS DE
INFORMACION
INDICADOR
CONTRATO
REALIZADO AL
100%
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
12
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
A/F
15
12
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R
I
GA
FT R 10
No implementar las TRD como

instrumento archivstico para el
manejo organizado de los
archivos.
investigacin, sancin por

incumplimiento en la
normatividad archivstica.
ADMINISTRATIVO
ADMINISTRATIVO
Uso Inadecuado de los

Falta de sentido de
bienes fsicos y materiales
pertenencia de los
de la institucin: Se presenta
funcionarios, usuarios y
cuando los bienes fsicos de
colaboradores de la institucin.
la institucin son utilizados
INSGNI
FICANT
E
Inadecuado manejo
administrativo y tcnico de
los archivos.
RARO
Dao a la imagen
coorporativa,prdidas
econmicas
IMPRO
BABLE
Fuga de pacientes
OPERATIVO
EFECTOS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
GA
FT R
I
Se genera
por exceso de
CAUSAS
confianza y descuido del
guarda, por falta de
informacin inmediata del
servicio de enfermera cuando
se presenta ausencia del
paciente.
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
4
X
Deterioro de los bienes de la

institucin.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
12
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
4
X
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Socializar e implementar las TRD aprobadas.
Realizar inventarios perdicos en las difentes reas del

Hospital.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
GESTION DOCUMENTAL
ACTIVOS FIJOS
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Seguimiento a la implementacion de las TRD Gestion

en las areas
documental
INDICADOR
% de TRD
implementadas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
BILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
20
10
15
20
25
10
A/F
12
15
16
20
10
15
20
25
A/F
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R 10
I
GA
FT R
I
11
ADMINISTRATIVO
Uso Inadecuado de los

Falta de sentido de
bienes fsicos y materiales
pertenencia de los
de la institucin: Se presenta
funcionarios, usuarios y
cuando los bienes fsicos de
colaboradores de la institucin.
la institucin son utilizados
de manera inapropiada por
Falta de capacitaciones para el
los funcionarios, usuarios
buen uso de los bienes fsicos
y/o colaboradores de la
de la institucin.
misma
TRANSPARENCIA Y
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en la
Desconocimiento normas, falta
generacin de respuesta a
de alarmas vencimiento
los usuarios en los trminos
respuestas.
establecidos por la ley.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Deterioro de los bienes de la

institucin.
Altos costos de inversin de
mantenimiento y compra de
bienes para la institucin.
multas, demandas,
investigacin, sancin
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
16
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Sensibilizar y capacitar sobre el uso inadecuado de los bines

de la institucin.
Capacitacion frente a la normatividad vigente
Seguimiento a las fechas limite para las respuestas a las

solicitudes de usuarios.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ACTIVOS FIJOS
JURIDICA
SISTEMAS DE
INFORMACION
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
12
15
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
20
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
multas,
demandas,
investigacin, sancin
IMPACT
POSIBL
E
Desconocimiento
normas, falta
CAUSAS
generacin
de respuesta a
DESCRIPCIN
de alarmas vencimiento
los usuarios en los trminos
respuestas.
establecidos por la ley.
PROBA
BLE
TRANSPARENCIA
DEFINICIN Y
CUMPLIMIENTO
CASI
CIERTO
GACOD
FT R 11
I
PROBAB.
X
5
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
EVITAR
PROBABILIDAD
ZONA
ZONADE
DE
RIESGO
RIESGO
EXTREMO
COMPARTIR
POND.
16
REDUCIR
ASUMIR
CATAST
ROFICO
MAYOR
MODER
ADO
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
4
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
4
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R 12
I
GA
FT R 13
I
ADMINISTRATIVO
OPERATIVO
Deterioro y perdida de
historias clnicas.
Espacio actual insuficiente

para el volumen de historias
que se custodian en el archivo.
Posible deficiencia en el
servicio de aseo, que podra
afectar la asepsia en los
Se generan por inadecuado
servicios y a los clientes
protocolo de desinfeccin y
internos y externos:
sealizacin en el momento de
Se presenta por deficiencia
la prestacin del servicio.
en los procedimientos de
limpieza y desinfeccin o por
Falta de capacitacin y
la no implementacin de
seguimiento a las actividades
medidas de seguridad como
de las personas responsables.
la sealizacin en el servicio
o el seguimiento de
protocolos
Quejas, insatisfaccin de
usuarios, multas, demandas.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Perdidas econmicas.
Posibles accidentes con
lesiones para los clientes
internos y externos.
Diseminacin de virus y
bacterias por las diferentes
reas
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
identificar historias inactivas de 5 aos.
trasladar las historias al archivo central con el formato nico

de inventario.
Capacitacion del personal sobre el adecuado protocolo del

servicio de aseo
Seguimiento a la implementacion de los protocolos y

procedimientos del servicio de aseo.
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
GESTION DOCUMENTAL
GESTION DOCUMENTAL
SERVICIOS GENERALES
COORDINADOR
SERVICIOS DE ASEO
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
20
GA
FT R 14
I
CORRUPCCIN
Peculado

penales
GA
FT R 15
I
CORRUPCCIN
Concusion

penales
RARO
INSGNI
FICANT
E
Diseminacin de virus y
bacterias por las diferentes
reas
IMPACT
IMPRO
BABLE
Posibles accidentes con

lesiones para los clientes
EFECTOS
internos
y externos.
PROBAB.
POSIBL
E
Perdidas econmicas.
PROBA
BLE
OPERATIVO
DEFINICIN
EVALUACION
CASI
CIERTO
GA
FT COD
R 13
I
IDENTIFICACIN
Posible deficiencia
en el
servicio
de
aseo,
que
podra
RIESGO
afectar la asepsia en los
Se generan por inadecuado
servicios y a los clientes
protocolo de desinfeccin y
internos y externos:
sealizacin en el momento de
Se presenta por deficiencia
la prestacin
del servicio.
CAUSAS
en los
procedimientos de
DESCRIPCIN
limpieza y desinfeccin o por
Falta de capacitacin y
la no implementacin de
seguimiento a las actividades
medidas de seguridad como
de las personas responsables.
la sealizacin en el servicio
o el seguimiento de
protocolos
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
ZONADE
DE
ZONA
RIESGO
EXTREMO
EVITAR
MAYOR
POND.
16
REDUCIR
MODER
ADO
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Fortalecimiento de los procesos de seleccion de funcionarios
CALIFICACION FINAL
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Talento Humano
Junta Directiva
Talento Humano
COMPARTIR
ES EFECTIVA
EVITAR
EXISTEN
MANUALES
REDUCIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
4
ACTUAL
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO
ALTO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
POND.
4
ACTUAL
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO
ALTO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
10
15
20
25
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
3
4
5
6
8
10
9
12
15
12
16
20
I
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
GA
FT R 16
I
CORRUPCCIN
Cohecho

penales
GA
FT R 17
I
CORRUPCCIN

penales
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Junta Directiva
Talento Humano
Junta Directiva
Talento Humano
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
1
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
GA
FT R 18
I
CORRUPCCIN

penales
GA
FT R 19
I
CORRUPCCIN
Prevaricato

penales
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Junta Directiva
Talento Humano
Junta Directiva
Talento Humano
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F/I
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R 21
I
TECNOLOGICO
penales
Peculado

penales
Tecnologias obseletas que Falta de inversion o desarrollo

no se acoplan a las
institucion

INSGNI
FICANT
E
CORRUPCCIN
Prevaricato

RARO
GA
FT R 20
I
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CORRUPCCIN
CAUSAS
POSIBL
E
GA
FT R 19
I
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Consolidacion y desarrollo de proyectos de renovacion

tecnologica instituicional
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Junta Directiva
Talento Humano
Sistema de informacion
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
ADMINISTRATIVO
Baja cultura de medicion
Falta o compleja estructura de

medicin institucional.
Toma inadecuada de
decisiones
GA
FT R 23
I
GESTION AMBIENTAL
Inadecuada disposicion de
residuos solidos
Falta de sensibilizacin del

personal de la institucin.
Falta de recipientes
Contaminacin
Generacin de impactos
adversos al medio ambiente
X
3
INSGNI
FICANT
E
GA
FT R 22
I

RARO
EFECTOS
IMPACT
IMPRO
BABLE
CAUSAS
DESCRIPCIN
Tecnologias
obseletas que Falta de inversion o desarrollo
no se acoplan a las
institucion
POSIBL
E
DEFINICIN
TECNOLOGICO
PROBA
BLE
COD
GA
FT R 21
I
CASI
CIERTO
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
EVITAR
REDUCIR
ZONA DE
RIESGO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ASUMIR
POND.
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
MAYOR
MODER
ADO
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Implenetacion de estructura institucion para la medicion y el

seguimiento de metas y objetivos
Sensibilizacion permanente para el desarrollo de una cultura

de la medicion.
Sensibilizacin y capacitacion del personal de la institucin.
Adquisicion e implementacion de recipientes adecuadaos
CALIFICACION FINAL
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Gestion ambiental
Gestion ambiental
COMPARTIR
ES EFECTIVA
EVITAR
EXISTEN
MANUALES
REDUCIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
6
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
POND.
ACTUAL
6
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
10
15
20
25
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R 24
I
GA
FT R 25
I
GESTION AMBIENTAL
GESTION AMBIENTAL
Contaminacin
adversos al medio ambiente
INSGNI
FICANT
E
Falta de sensibilizacin del

Falta de recipientes
RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
GESTION AMBIENTAL
Inadecuada disposicion de
residuos solidos
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
GA
FT R 23
I
DEFINICIN
Falta de implementos para el

ahorro de estos recursos
Falta de sensibilizacin del Aporte al calentamiento global.
Deterioro de la flora y fauna.
Falta de concienciacin por
parte del personal al momento adversos al suelo, agua, aire.
de realizar la separacin en la
fuente.
Inadecuada planeacion de las

actividades de mantenimiento.
Contaminacion del ambiente
Enfermedades y accidentes de
Inadecuada separacion de
por ruido y polvo
trabajo
areasen proceso de mejora o
mantenimiento
Incorrecto uso de los

recursos (suelo, energa y
agua)
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
12
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Implementar estrategias para el ahorro de los recursos
Sensibilizacin y capacitacion del personal
Consolidacion y socializacion del plan de mantenimiento

institucional
Implementacion de las barreras adecuadas de seguriodad y

proteccion
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Gestion ambiental
Gestion ambiental
Ingenieria
Ingenieria
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
20
10
15
20
25
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
FT R 25
I
GESTION AMBIENTAL
Inadecuada planeacion de las

actividades de mantenimiento.
Contaminacion del ambiente
Enfermedades y accidentes de
Inadecuada separacion de
por ruido y polvo
trabajo
areasen proceso de mejora o
mantenimiento
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
C
M
G
C
M
ESTRATEGICO
OPERATIVO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
1. No se llegue a un concenso
entre las partes del acuerdo de
voluntades.
2. Inoportunidad en la entrega
del acuerdo de voluntades por
parte del Ente contratante.
No recuperacin financiera de
3. inoportunidad en la revisin
los servicios prestados.
del acuerdo de voluntades por
parte del Hospital.
4, No legalizacin de la
relacin contractual de venta
de servicios
1. No se den los espacios para

generar la socializacin a los
lideres de servicios. 2. Los
1. Negacin de servicios que
La socializacin de la
lideres de servicio no
se encuentren ofertados. 2. No
relacin contractual vigente socialicen de manera oportuna
recuperacin financiera de los
no se haga oportunamente a su equipo de trabajo. 3. Los
servicios prestados.
canales de comunicacin
utilizado no sean los
adecuados
Prestacin de servicio sin

soporte contractual
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Cronograma de seguimiento a la contratacin de venta de

servicios de salud.
Matriz de contratacin que contiene la informacin poar cada
X relacin contractual
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
Cronograma de socializacin de contratacin vigente de

venta de servicios de salud.
X mantener actualizada la matriz de contratacin
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Lider de Proceso
Comercial
Lider de Proceso
Comercial
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
Lider de Proceso
Comercial
X
Lider de Proceso
Comercial
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Comunicain a los diferentes EAPB,

informando el period de la terminacin del
contrato tanto en tiempo como en dinero
Lider Comercial Mensual
Informacin a EAPB, informando de control

en la prestacin de servicio posterior al
vencimiento de la relacin contractual
Lider Comercial Mensual
Remitir a los lideres de lso procesos los

cambios relizasados en los convenios
Lider de
Proceso
Comercial
Mensual
INDICADOR
Totalde
comunicaciones
enviadas / total
de contratos por
vencer
Totalde en el
siguientes
mes
comunicaciones
enviadas / total
de contratos
vencidos en el
mes
Correos
enviados a los
lideres/ Cambios
realizadazados
a los convenios
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
A/F
12
12
16
20
10
15
20
25
10
A/F
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
C
M
G
C
M
FINANCIERO
OPERATIVO
1. Faltas de recursos
financieros en la institucion que
no permiten tener los insumos
necesarios, mantenimiento
1. Inoportunidad en la atencion
Incumplimiento en las
oportuno de los equipos
de los usuarios. 2. Aumento de
relaciones contractuales con
biomedicos y contratacin
los reclamos por la no
los diferentes pagadores
oportuna del talento humano,
prestacin de los servicios.
para la prestacin del servicio
2. Desconocimiento de la
relacin contractual.
3. dao de equipos biomedicos
Perdida de informacin de
los contratos suscritos con
los diferentes pagadores
Fallas en el proceso oporativo

para el archivo y custodia de
sta informacin.
1. No seguimiento y
trazabilidad a la ejecucin de
los contratos.
2. Falta de evidencia para el
cobro de la venta de los
servicios de salud.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
X Control de cronograma de mantenimiento de equipos
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Cronograma de socializacin de contratacin vigente de

venta de servicios de salud.
X Seguimiento al cumpliento del Plande Compras
Controlde documentaciny escaneo de los contratos y
X generacind e back uo de los contratos

x
ZONA DE
RIESGO BAJO
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider de Mantenimiento
Lider de Proceso
Comercial
x
Lider de Suministros
Lider de Proceso
Comercial
X
2
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
Remitir a los lideres de lso procesos los

cambios relizasados en los convenios
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lider de
Proceso
Comercial
Mensual
INDICADOR
Correos
enviados a los
lideres/ Cambios
realizadazados
a los convenios
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
A/F
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
3
4
5
I
6
8
10
6
9
12
15
8
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
C
M
G
DI
G
DI
OPERATIVO
TRANSPARENCIA Y
CUMPLIMIENTO
TRANSPARENCIA Y
CUMPLIMIENTO
Sobrejecucin contractual de No control en la ejecucin de

acuerdos de voluntades de
los contratos de venta de
venta de servicios
servicios de salud
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
No recuperacin financiera de
los servicios prestados.
Desarrollo de
investigaciones sin
seguimiento institucional.
Vulneracin de derechos de los

Desinformacin sobre el
sujetos de investigacin.
proceso de investigacin en el
Investigaciones sin
Hospital Simn Bolvar.
seguimiento que pueden
Documentacin incompleta.
desencadenar en eventos
Tiempo limitado. Asesoras
adversos.
metodolgicas deficientes.
Omisin del reconocimiento al
Falta de compromiso con la
Hospital Simn Bolvar como
institucin.
fuente de informacin.
Desconocimiento de los
resultados de la
investigacin.
Realizar investigacin
Investigaciones sin
unicamente para dar
trascendencia que no generan
cumplimiento al requisito de
beneficio a la comunidad de
grado. Desconocimiento de
pacientes ni a la comunidad
los mecanismos de
cientfica.
Prdida de
publicacin. Falta de espacios
recursos y tiempo al realizar
que permitan la socializacin. evaluaciones de proyectos de
No entregar trabajos finales.
los cuales se desconocen los
No Socializar Ni publicar.
resultados.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Seguimiento a la ejecucin contractual, de acuerdo a la
X facturacin mensual, de los egresos de los pacientes

X
16
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
Socializar procesos
Seguimiento a los procesos de investigacin registrados

ante el hospital
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider de Proceso
Comercial
X
4
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
LDER DE SERVICIO
REFERENTE DE
INVESTIGACIN
Seguimiento a la ejecucin contractual, de

acuerdo a la facturacin mensual, de los
pacientes Hospitalizados que an no han
egresados
Crear nuevos recursos y modalidades para

que la informacin sea conocida por todos
los funcionarios y estudiantes.
Crear y socializar las sanciones.
Registro de seguimiento peridico con

compromiso de entrega de trabajo final,
socializacin y/o publicacin.
Crear link de investigacin en la pgina del
Hospital y socializacin de la misma.
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lider
Facturacin
Mensual
INDICADOR
Nmero de
Seguimientos
realizados /
Numero de
se3guimientos
Programados
Protocolos con
REFERENTE
Seguimiento
TRIMESTRA
INVESTIGACI
registrado/
SUBGERENCIA L
N
Protocolos
CIENTIFICA
presentados
CONTROL
TRIMESTRA
DISCIPLINARIO
L
REFERENTE
INVESTIGACI
N
REFERENTE
DE
INVESTIGACI
N
REFERENTE
DE
INVESTIGACI
N- SISTEMAS
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
Trabajos
Finales/protocol
TRIMESTRA os aprobados
L
con cronograma
de finalizacin
TRIMESTRA 2015
L
X
X
X
X
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
16
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
12
A/F/I
20
10
15
20
25
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
DI
G
DI
TRANSPARENCIA Y
CUMPLIMIENTO
ESTRATEGICO
Desconocimiento de los
resultados de la
investigacin.
No realizar investigacin
institucional
Falta de incentivos a los

investigadores. (TiempoReconocimiento- Asignacin de
recursos para el servicio)
No lograr el reconocimiento del

grupo de investigacin del
Hospital Simn Bolvar.
No lograr el reconocimiento
como Hospital Universitario.
INSGNI
FICANT
E
Realizar investigacin
Investigaciones sin
unicamente para dar
trascendencia que no generan
cumplimiento al requisito de
beneficio a la comunidad de
grado. Desconocimiento de
pacientes ni a la comunidad
los mecanismos de
cientfica.
Prdida de
publicacin. Falta de espacios
recursos y tiempo al realizar
que permitan la socializacin. evaluaciones de proyectos de
No entregar trabajos finales.
los cuales se desconocen los
No Socializar Ni publicar.
resultados.
RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
8
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Buscar que en los convenios con las

universidades que de estipulado la
presentacin de la investigacin por parte del
estudiante
Promover la investigacin a travs de

incentivos a los investigadores. (TiempoReconocimiento- Asignacin de recursos
para el servicio)
Otorgar capacitacin a los investigadores
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
REFERENTE
DE
Anual
INVESTIGACI
N- DOCENCIA
SUBGERENCIA
CIENTIFICA
SUBGERENCIA Anual
ADMINISTRATI
VA
SUBGERENCIA
Anual
CIENTIFICA
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
x
x
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
8
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
12
15
A/F/I
12
16
20
10
15
20
25
10
A/F/I
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
DI
G
DI
ESTRATEGICO
CUMPLIMIENTO
Falta de operatividad del

Comete Academico
Regalmentacin del Comit

deficiente
Modificacind e la capacidad
instalada para manejo de
Desconocimiento de los cupos
estudiantes de pre y pos
para estudiabntes en cada una
grado en las reas de talento
de las reas
Humano
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Se toment deccisiones
erronesas. Falta de directrices
del Comit
desborde de la cantidad de
personal en las reas de
prestacin de servicio.
Dificulatades en la atencin
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
20
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Definicin taxativa de la capacidad instalada del Hospital
Confrontacin de cupos asignados frente la capacidad

instalada
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Coordinador Docencia
Coordinador Docencia y
Comit de Docencia de
Servicio
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Crear su propio reglamento operativo
Dar a conocer a cada una de las reas el

nmero de cupos asignados para que se
lmiten a esta cantidad
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Comit
Academico
Semestral
INDICADOR
Docuemnto
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
DI
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
CUMPLIMIENTO
Modificacind e la capacidad
instalada para manejo de
Desconocimiento de los cupos
estudiantes de pre y pos
para estudiabntes en cada una
grado en las reas de talento
de las reas
Humano
Poco interes de los

No reconocimiento econmico a No se cuenta con suficientes
profesionales en la
los profesionales por parte de docentes para la capacitacin
participacin de la docencia
la Universidad
de los alumnos en el Hospital
del Hospital
No se cuente con una base

de datos actualizada de los
estudiantes en el Hospital
G
DI
ESTRATEGICO
G
DI
OPERATIVO
No se registren el total de los

estudiantes en la oficina de
Docencia
desborde de la cantidad de
personal en las reas de
prestacin de servicio.
Dificulatades en la atencin
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Definicn y revisin de cupos en los convenion en el Comit
X de Docencia de Servicio
Revisar los convenios interadministrativos entree l Hospital y
X las Universidades
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
Se realiza induiccin y capacitacin a los estudiantes
Sentrega carnet al mismo
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Coordinador Docencia y
Comit de Docencia de
Servicio
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Lder de Docencia
Secretaa Docencia
Secretaa Docencia
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Presentar programa de incentivos en tiempo Lder de

contratado a Junta Directva
Docencia
Anual
INDICADOR
propuesta
presentada a
Junta
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
12
15
12
16
20
10
15
25
10
A/F/I
12
15
4
5
8
10
12
15
16
20
20
25
A/F
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
DI
OPERATIVO
No se cuente con una base

de datos actualizada de los
estudiantes en el Hospital
No se registren el total de los

estudiantes en la oficina de
Docencia
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Creacin de barreras de
acceso.
GS
R
C
CORRUPCCIN
Concusin: Cobro de
dadivas economicas por
No cumplimiento al cdigo de
No se aporta al modelo de
parte del personal medico en
tica .
atencin de salud humanizado
contraprestacin a la
y equitativo.
atencin integral de la
Extralimitacin de funciones.
cirugia.
Imagen Institucional
desfavorable.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Se realiza el procedimiento Orientacin Prequirurgicay se da
X inforamcin verbal sobre pasos a seguir y costos a asumir en
los procedimientos quirurgicos por parte del paciente.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
En la encuesta de satisfaccin del Usuario pregutnar si se

existieron cobros adicionales a losd pagos establecidos por
el hospital y la Ley.
Programacin de salas de cirugas acorde con prioridad

quirurgca por patologa y orden cronologco
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Salas de Ciruga y
Enfermeria
Atencin al Usuario y
Salas de Ciruga
Lder de Salas de Ciruga
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
RARO
INSGNI
FICANT
E
IMPACT
IMPRO
BABLE
DEFINICIN
PROBAB.
POSIBL
E
CORRUPCCIN
RIESGO Concusin: Cobro de

parte del personal medico en
tica .
y equitativo.
atencin integral de la
Extralimitacin
de funciones.
CAUSAS
EFECTOS
DESCRIPCIN
cirugia.
Imagen Institucional
desfavorable.
PROBA
BLE
GS
R 1
C
COD
EVALUACION
acceso.
CASI
CIERTO
IDENTIFICACIN
acceso.
GS
R
C
CORRUPCCIN
Trafico de
influencia(amiguismo,
clientelismo): Persona
tica .
influyente para generar
cambio la fecha de la cirugia Extralimitacin de funciones.
programada
y equitativo.
Aumento en la oportunidad
para la atencin de los
Usuarios.
Afectara la priorizacin de los
pacientes.
Que las autorizaciones de los
pacientes se venzan
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
POND.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
EVITAR
MAYOR
REDUCIR
MODER
ADO
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Se realiza el procedimiento Orientacin Prequirurgicay se da
X inforamcin verbal sobre pasos a seguir y costos a asumir en
los procedimientos quirurgicos por parte del paciente.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
En la encuesta de satisfaccin del Usuario pregutnar si se

existieron cobros adicionales a losd pagos establecidos por
el hospital y la Ley.
Programacin de salas de cirugas acorde con prioridad

quirurgca por patologa y orden cronologco
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Salas de Ciruga y
Enfermeria
Atencin al Usuario y
Salas de Ciruga
Lder de Salas de Ciruga
ZONA DE
X
RIESGO
BAJO
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
EXISTEN
MANUALES
1
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CRONOGRAMA
1
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
BAJO
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Aumento ocupacion cama.

GS
R
C
OPERATIVO
Falta de tcnica asptica.

Aumento de tasa infecciones
intra hospitalarias:
Falta de conciencia quirrgica.
Incremento de las
complicaciones quirurgicas.
Insumos inadecuados.
Aumento de costos.
Aumento de la tasa de
mortalidad.
Imagen Institucional Negativa
Falta de procesos
GS
R
C
OPERATIVO
Complicaciones
postquirrgicas y
anestesicas: Presencia de
complicaciones en cualquier
paciente que ingrese al
servicio quirrgico
Falta de Tcnica
Aumento de estancia
hospitalaria
Insumos inadecuados
Aumento de costos
Riesgos inherentes a cada

paciente
Fallecimiento de los pacientes.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
25
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infectologa,

monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del
protocolo de lavado de manos; verificacin y seguimiento a
estancias hospitalarias.
Control y seguimiento de los pacientes en cirugia ambulatoria

y pacientes intrahospitalarios
EXISTE
HERRAMIENTA
Examn Bsico de conocimiento de infecciones y heridas a
X todo el personal de Salas de Cirugia

X
Realizar control a compra de insumos de asepsia y

antisepsia de insumos de alta calidad
Capacitacin de personal rotativo rotativos de Salas de
X Cirugas
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X
X
X
Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga y en

recuperacin; Seguimiento a evolucin de la patologa por
parte de la especialidad tratante, auditoria medicas y de
calidad.
Oprtimizacion de los pacientes en sus patologias basicas

previas a sus cirugias.
Seguir protocolos para disminucin de infecciones.
Reporte, control y seguimiento de las complicaciones en los
X pacientes del quirofano- Educacion Continuada sobre la

importancia del reporte.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Comit de Infecciones
Comit de Infecciones Y
Salas de Cirugas
Lder de Salas de Cirugas

e Instrumentacin
Especialidad tratante,
auditora mdica y
Auditoria de Calidad
Lider de cada servicio

responsable del evento
Lider de cada servicio

responsable del evento
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
Insumos inadecuados
Aumento de costos
Riesgos inherentes a cada

paciente
INSGNI
FICANT
E
OPERATIVO
Aumento
de estancia
EFECTOS
hospitalaria
RARO
CAUSAS
Falta de Tcnica
IMPRO
BABLE
GS
R
C
DEFINICIN
POSIBL
E
COD
PROBA
BLE
Falta de procesos
Complicaciones
postquirrgicas
DESCRIPCINy
anestesicas: Presencia de
complicaciones en cualquier
paciente que ingrese al
servicio quirrgico
IMPACT
CASI
CIERTO
PROBAB.
X
4
Falta de implementacin de la
seguridad en los
procediminetos.
GS
R
C
OPERATIVO
Falta de adherencia a los

Ciruga en parte equivocada procedimientos de preparacin
o en paciente equivocado:
quirurgica.
Falta de concentracin en la
marcacin del sitio
Falla en la comunicacin
operatorio.
paciente -equipo de salud.
Falta de aplicacin de la
doble listade chequeo.
Aumento de estancia
hospitalaria., aumento de
costos (nueva intervensin
quirurgica), dao moral al
paciente, incapacidad
permanente o transitoria.

Falta de verificacin permente
de que la marcacin del
Aumento de PQRS, demandas
paciente corresponde a su
y otros mecanismos jurdicos.
identidad.
No realizar el instrumento de
Ciruga Segura
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
20
PROBABILIDAD
X
5
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Realizar auditorias que determinen si los errores fueron
X causas humanas o de la institucion realizando acciones
correctivas
Realizar a conciencia las listas de chequeo de Cirugia
x
X
10
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X Segura por parte de todo el personal del equipo quirurgico
X Realizar el formato de Ciruga Segura
Oprtimizacion de los pacientes en sus patologias basicas

previas a sus cirugias, marcacin de sitio opertaorio
Seguir protocolos para disminucin de infecciones.
X
Educacion Continuada sobre la importancia del proceso de
X informacin y comunicacin con el paciente.
Realizar a conciencia las listas de chequeo de Cirugia

Segura por parte de todo el personal del equipo quirurgico
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Seguridad del paciente,

Auditra mdica y auditora
de Calidad
Grupo quirurgico de Salas
Lideres de Servicio, Salas

de Cirugia, Seguridad del
Paciente

de Cirugia
1
X

Paciente

Paciente
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
10
15
20
25
A/F
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R
C
G
U
OPERATIVO
Cancelacin de Ciruguas
Programadas
CORRUPCCIN
Concusin: Cobro de
parte del personal en
atencin integral.
Enfermedad del Paciente.

Ausencia de Preparacin del
pacientes.
Autorizacin de la EPS vencida
Cancelacin de la ciruga.
o inacuada.
Inoportunidad quirurica de la
No asistencia del paciente y/o
poblacin.
su compaante.
Perdida de ingresos al hospital.
Asuencia o fallos de equipos, Aumento de Costos en Salas
insumos y/o material mdico
de Ciruga.
quirurjicos.
No disponibilidad de recurso
humano
tica .
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
acceso.
y equitativo.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Programacin Quirurgica
Verificacin previa de Insumos, equipos y materia mdico
X quirurgico
X
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
Mantenimiento preventivo de dotacin de equipos,

infraestructura y dotacin de Salas de cirugas
Verificacin de documentacin requerida.
X Orientacin prequirurjica al paciente
Validar que la atencin se este dando de manera equitativa.
Disminucin de los tiempos de atencin de triage.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE

de Cirugia.

de Cirugia.
Lder de Bioingenieria y
Lder Mantenimientio

de Cirugia.

de Cirugia.
Medico de turno
Medico de turno
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
20
25
A/F
10
12
15
4
5
8
10
12
15
16
20
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
U
CORRUPCCIN
Trafico de influencia
acceso.
(amiguismo clientelismo):
tica .
Persona influyente para
generar atencin ms rpida
Extralimitacin de funciones. atencin de salud humanizado
o privilegiada.
y equitativo.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Disminucin de los tiempos de atencin de triage.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Medico de turno
Medico de turno
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
U
G
U
OPERATIVO
Se presenta por la impericia,

negligencia, descuido o
desconocimiento de enfermera
jefe.
Omisin de protocolos o
procedimientos suministro de
Inadecuado suministro de
medicamento
medicamentos: Al momento
Descuido, imprudencia,
de suministrar
negligencia o impericia del
medicamentos prescritos
personal de enfermera
Impericia en el despacho de
medicamentos en farmacia.
Sobrecarga laboral de
enfermera por sobredemanda
del servicio
OPERATIVO
Sobreocupacion del servicio

Aumento de costos no
Falta de identificacion de una contemplados en tratamiento.
patologia infecciosa
Complicaciones clinicas no
Falta de aislamiento de
previstas.
Incremento de las
pacientes con alguna condicion
Secuelas en el paciente.
complicaciones en el
de vulnerabilidad.
Estancia hospitalaria
servicio por IAAS.
No translado oportuno a Piso
prolongada.
de hosptalizacin
Sanciones administrativas
Reacciones adversas
medicamentosas
Deterioro Salud del usuario
Perdida de medicamentos
Sanciones individuales por
negligencia.
Eventuales demandas
Aumento de estancia
Hospitalarias
Aumento eventos adversos
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
25
25
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Preventivo: Sensibilizacion en personal de enfermeria en

administracion de medicamentos, asignacion de recurso
adiiconal para contener sobreocupacion y sobredemanda del
servicio.
Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del

personal mdico y de auxiliares en los servicios. auditoria de
calidad y Mdica.
Correctivo: Gestin del evento adverso con la participacion
X de todos los comprometidos
Monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del

protocolo de lavado de manos.
Correctivo: Valoracion inmediata e inicio de tratamiento.
Aislamiento de pacientes con patologas e infecciosas y
X altamente contagiosas
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Gestora de enfermera de
Urgencias
Auditoria Medica
3
X
Seguridad de Paciente
Responsabiliad de
perstadores del servicio
Medicos de turno
Medicos de turno
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
Capacitacin a el personal de Urgencias

acerca de los cinco correctos en la
prescripcin y suministro de medicamentos
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Gestora de
Enferemeria
Lider procesod
e Urgencais
Mensual
INDICADOR
Numero de
Capacitaciones
Realziadas /
Numero de
capacitaciones
Programas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
U
G
U
OPERATIVO
Fuga de Pacientes del

servicio de Urgencias:
Cuando por falta de agilidad
en el proceso y seguridad
los pacientes no dejan
terminar su atencin.
OPERATIVO
Incidentes Transfuncionales:
Incidentes Transfuncionales
al monento de realizar
aplicacin de componentes
sanguineos requeridos
Deterioro de la imagen
Por fallas en el control de
institucional cuando se trata de
egreso e ingreso de pacientes
pacientes vulnerables.
por parte de vigilancia
Por sobreocupacion del
Detrimento economico del
servicio
hospital por no cubrimiento de
Por uso de material
copagos
inadecuado para la
identificacion de pacientes
Riesgo de complicacion y
muerte del paciente
Reacciones adversas
Aplicacion de componentes
equivocados
Eleccion errada de
componente requerido
Reacciones leves hasta

complicaciones severas.
Posibilidades de muerte del
paciente
RARO
INSGNI
FICANT
E
OPERATIVO
IMPRO
BABLE
POSIBL
E
Sobreocupacion del servicio

Aumento de costos no
CAUSAS
EFECTOS
Falta de identificacion de una contemplados en tratamiento.
DESCRIPCIN
patologia infecciosa
Complicaciones clinicas no
Falta de aislamiento de
previstas.
Incremento de las
pacientes con alguna condicion
complicaciones en el
de vulnerabilidad.
Estancia hospitalaria
servicio por IAAS.
No translado oportuno a Piso
prolongada.
de hosptalizacin
PROBA
BLE
G
U
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
5
X
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
25
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
5
X
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
X Cumplimineto del Acuerdo de Urgencais 24-0
25
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Preventivo: Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad

para pacientes.
Control inmediato presencial por parte del personal

asistencial de los servicios.
Controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal

y monitoreo de puntos de vigilancia.
Uso de identificacion del personal en el servicio y del sistema

de emergencias.
Entrega de fichas de visitante contra documento de identidad

de todo visitante.
Uso de manillas de dificil ruptura para identificacion de
pacientes.
Preventivo: Evaluacin del nivel de adherencia a guas del

banco de Sangre.
EXISTEN
MANUALES
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Medicos de turno
Compaa de Vigilancia
Personal de Urgencias
Lider banco de Sangre
ES EFECTIVA
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Generar programas de concientizacin en

caminados en la seguridad del paciente con
respecto a disminuir el numero de fugas
mensuales

caminados en a mejorar la adherencia a
guas institucuionale (Transfucin)
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lder de
Urgencias
Lder de
Urgencias
INDICADOR
semestral
Numero de
pacietnes
fugados en el
mes/ Numero de
pacientes
mensuales
atendidos
semestral
Numero de
pacietnes
fugados en el
mes/ Numero de
pacientes
mensuales
atendidos
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
A/F
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
U
G
U
G
U
OPERATIVO
ADMINISTRATIVO
OPERATIVO
Incumplimiento en rendicin
informes internos y externos:
Entrega inoportuna o fuera
de los terminos de los
informes internos y externos
solicitados.
Inadecuado abastecimiento
de medicamentos e insumos:
Al momento de requerir
medicamentos o insumos no
se cuenta con los mismos en
la farmacia y/o almacn del
Hospital
Reacciones adversas
Aplicacion de componentes
equivocados
Eleccion errada de
componente requerido
Negligencia.
entrega de informacin
requerida.
Errores en la proyeccin y el
manejo del Plan de compras
para la vigencia.
Aumento inesperado de
pacientes en el servicio de
Urgencias.
Picos epidemiologicos.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN


paciente
Incumplimiento en la entrega
de informes.
Sanciones y/o multas

Tratamiento inadecuado del
paciente.
Aumento eventos adversos.
No resolucin de la patologa
del pacietne
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Control previo con lista de chequeo al proceso de
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X transfusin.
X Auditoria medicas y de calidad.
Supervision medica en el inicio de transfusion

Correctivo:Suspension de suministro de componente y
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X aplicacion de las medidas de acuerdo al tipo de reaccion
X Cronograma de informes institucionales
Planes de contingencia para fechas esperadas de aumento

esperado de ingresos de pacientes
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Responsables del
seguimiento de la
trasfuncion
Auditoria mdica
Medico tratante
Medico tratante
Lider de Urgencias
Lider de Urgencias
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
10
ZONA DE
RIESGO
ESTREMO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Calendario epiddemiolgico con los suministrs Lider de

requeridos
Urgencais
Soliocitar a farmacia y almacen los insumos

que se requieren para los picos definidos
Lider de
Urgencais
INDICADOR
Semestral
Cronograma
realizado
Mensual
Numero de
solicitudes
realizadas /
Numero de
solicitudes
proyectadas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
10
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO
ESTREMO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
12
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GE
R
NF
OPERATIVO
Despliegue insuficiente de los

Aumento progresivo de los
documentos del proceso de
sucesos de seguridad del
enfermeria al personal de
paciente relacionados con el
enfermeria nuevo y antiguo. cuidado de enfermera. siendo
los mas frecuentes: error en la
Falta de adherencia del
administracin de
Desconocimento de
personal de enfermeria a los medicamentos, caidas, ulceras
losInstructivosy formtos del
procedimientos guias, formatos
por presin, flebitis.
Hospital
y documentos del programa de Fallas en la calidad del cuidado
seguridad del paciente y del de enfermera que se traducen
proceso de enfermera.
en registros de enfermeria
deficientes, no aplicacin del
falta de un plan institucional de
plan de cuidaado de
capacitacin .
enfermera.
PROBA
BLE
CASI
CIERTO
INSGNI
FICANT
E
DEFINICIN
OPERATIVO
RARO

Tratamiento
inadecuado del
EFECTOS
paciente.
Aumento eventos adversos.
No resolucin de la patologa
del pacietne
IMPRO
BABLE
Errores en la proyeccin y el
manejo del Plan de compras
CAUSAS
para
la vigencia.
Aumento inesperado de
pacientes en el servicio de
Urgencias.
Picos epidemiologicos.
IMPACT
POSIBL
E
G
U
COD
Inadecuado abastecimiento
de medicamentos e insumos:
Al momento
de requerir
DESCRIPCIN
medicamentos o insumos no
se cuenta con los mismos en
la farmacia y/o almacn del
Hospital
PROBAB.
X
5
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
20
COMPARTIR
EVITAR
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO
EXTREMO
REDUCIR
MAYOR
POND.
ASUMIR
MODER
ADO
CATAST
ROFICO
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Se despliegan instructivos y formatos en los servicios a trvs

de la gestora de enfermera.
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
Gestora de enfermeria de
cada servicio
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO
ESTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
ES EFECTIVA
POND.
ACTUAL
10
EVITAR
EXISTEN
MANUALES
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Plan de capacitacin para el Servicio de

enfermeria
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Jefe de
enfermera
Cristina Ruis y
Lider del
Proceso de
Enferemeria
Semestral
INDICADOR
Capacitaciones
realizadas/
Capacitaciones
progamadas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CRONOGRAMA
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
POND.
ACTUAL
10
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO
ESTREMO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
12
16
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GE
R
NF
GE
R
NF
OPERATIVO
OPERATIVO
No se cuenta con
procedimiento para la
realizacin de induccin y
reinduccin del personal de
El personal de enfermera sin
enfermera,
las compentecias y
no se ha implementado el
conomientos requeridos
programa Institucional de
capacitacin
El personal de enfermera
incorporado presenta falencias
en su formacion
Fallas en la calidad del

cuidado de enfermeria.
Rotacion de personal
desercion de personal de
enfermera de contrato.
INSGNI
FICANT
E
Despliegue insuficiente de los

Aumento progresivo de los
documentos del proceso de
sucesos de seguridad del
enfermeria al personal de
paciente relacionados con el
enfermeria nuevo y antiguo. cuidado de enfermera. siendo
los mas frecuentes: error en la
Falta de adherencia del
administracin de
Desconocimento de
personal de enfermeria a los medicamentos, caidas, ulceras
losInstructivosy formtos del
procedimientos guias, formatos
por presin, flebitis.
Hospital
y documentos del programa de Fallas en la calidad del cuidado
seguridad del paciente y del de enfermera que se traducen
proceso de enfermera.
en registros de enfermeria
deficientes, no aplicacin del
falta de un plan institucional de
plan de cuidaado de
capacitacin .
enfermera.
RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Los sucesos de seguridad se reportan a la oficina de
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X seguridad del paciente y se retroalimentan en comites de

X
seguridad del paciente.
Se realizan planes de mejora y seguimiento a los planes de
X Mejoramiento
Verificacin de listas de chequeo acerca del cumplimiento de
X los instructivos, tales como entrega de rurno, carro de paro,
de administracin de medicamentos y otros
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Evaluacin del Plan de cuidado de acuerdo a la valoracin

del riesgo del paciente
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider de enfermeria y
cada servicio
Lider de enfermeria y
cada servicio
cada servicio
Enferemera de turno
ES EFECTIVA
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Definir un procedimiento para la Induccin y

reinduccin para el servicio de enfermeria
Lider del
Proceso de
enferemria
Realizxar programa de capacitacin a las

enfermeras
Elabborar examen de conocimiento de

acuerdo del rea de servicio, para ser
evaluados en el momento de ingreso
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
Procedimiento
Lider del
Proceso de
Semestral
enferemria
Talento humano
Capacitaciones
realizadas /
Capacitaciones
programdas
Lider del
Proceso de
enferemria.
Gestoria del
Servicio
Numero de
examenes
actualizados/
Nuemro de
servicios
Semestral
Semestral
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
A/F
12
15
12
16
20
10
15
25
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
No se cuenta con
procedimiento para la
realizacin de induccin y
reinduccin del personal de
El personal de enfermera sin
enfermera,
CAUSAS
las
compentecias y
no se ha implementado el
DESCRIPCIN
conomientos requeridos
programa Institucional de
capacitacin
El personal de enfermera
incorporado presenta falencias
en su formacion
RIESGO
GE
R
NF
GE
R
NF
ESTRATEGICO
OPERATIVO
Trato deshumanizado al
paciente
aumento de quejas.
La politica Institucional de
Disminucin del cumplimiento
humanizacin del paciente y el
del indicador de servicio
cdigo de tica no se han
humanizado en el cuidado de
desplegado en la Instiucin.
enfermera.
Falta de Personal para la

prestacin del servicio
Faltante de personal de
enfermera para cubrir los
mnimos requeridos.
Aumento de estrs relacionado
Deficiencia de recurso humano
con el trabajo.
para cubrir los estandares
Aumento de carga laboral.
minimos en los servicios.
Ausentismo laboral.
cuidado de enfermeria.
Alta rotacin del Personal de
Riesgo de problemas etico
enfermeria
legales para el personal de
enfermea.
Aumento de los eventos
adversos.
POSIBL
E
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
IMPACT
PROBA
BLE
OPERATIVO
DEFINICIN

cuidado
de enfermeria.
EFECTOS
Rotacion de personal
desercion de personal de
enfermera de contrato.
CASI
CIERTO
GECOD
R 2
NF
PROBAB.
X
5
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
EVITAR
PROBABILIDAD
ZONA
ZONADE
DE
RIESGO
EXTREMO
COMPARTIR
POND.
20
REDUCIR
ASUMIR
CATAST
ROFICO
MAYOR
MODER
ADO
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Aplicacin de encuesta de evaluacion del servicio
X humanizado en el cuidado de enfermera. Y defifinicin de
planes de mejoramiento
20
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Programacin de turnos y actividades
X Programacion de novedades
X
requisicn de personal GTH-FO-295-002
X
X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Gestoriad el Servicio
X
X
Lider del Proceso de

Enfermeria
Enfermeria
Enfermeria
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO
ACTUAL
EXTREMO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
X
X
X
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
20
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Numero de
Pruebas
actualizados/
Nuemro de
servicios
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
Elabborar prueba de campo de acuerdo del

rea de servicio, para ser evaluados en el
momento de ingreso
Lider del
Proceso de
enferemria
Realizxar programa de capacitacin a las

enfermeras
Lider del
Proceso de
Semestral
enferemria
Talento humano
Capacitaciones
realizadas /
Capacitaciones
programdas
Definir y ejecutar Programa que generen

bienestar y compromiso en el personal de
enferemeria
Lider de
Proceso de
Enferemria
Programa
Semestral
Semestral
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
POND.
ACTUAL
20
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO
ACTUAL
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
12
16
20
10
15
A/F/I
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
A/F
12
16
20
10
15
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
H
R
OS
P
G
H
R
OS
P
CORRUPCCIN
CORRUPCCIN
Concusin: Cobro de
parte del personal en
atencin integral.
tica .
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
acceso.
Incumplimiento a lo
establecido en el modelo de
y equitativo.
acceso.
tica .
Incumplimiento a lo
establecido en el modelo de
o privilegiada.
y equitativo.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Realizacin de encuetas a todos los usuarios externos del
X servicio.
Realizacin de encuetas a todos los usuarios externos del
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
X servicio.
X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Auditoria mdica
Atencin al Usuario
Auditoria mdica
Atencin al Usuario
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Realizar capacitaciones y sensibilizacin

sobre trato humanizado y equitativo.
Retroalimentar sobre resultados de PQRS
Realizar capacitaciones y sensibilizacin

sobre trato humanizado y equitativo.
Retroalimentar sobre resultados de PQRS
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Talento Humano Semestral
Oficina de
Atencin al
Usuario
Mensual
Talento Humano Semestral

Oficina de
Atencin al
Usuario
Mensual
INDICADOR
Capacitaciones
Realizadas /
capacitaciones
No.
De PQRS
programadas
atentidas por
mal trato o
inequidad en el
servicio / Total
PQRS recibidas
en el servicio.
Capacitaciones
Realizadas /
capacitaciones
No. De PQRS
programadas
atentidas por
mal trato o
inequidad en el
servicio / Total
PQRS recibidas
en el servicio.
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
POSIBL
E
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
DEFINICIN
IMPACT
PROBA
BLE
CORRUPCCIN
PROBAB.
CASI
CIERTO
G
H
R 2
OS
COD
P
acceso.
tica .
Incumplimiento a lo
establecido
en el modelo de
CAUSAS
EFECTOS
DESCRIPCIN
o privilegiada.
y equitativo.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
6
POND.
REDUCIR
MODER
ADO
ZONA DE
RIESGO
ZONA DE
MODERADO
RIESGO
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
X
ZONA DE
RIESGO
BAJO
RIESGO
ACTUAL
COMPARTIR
1
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
1
POND.
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
ZONA DE
RIESGO
BAJO
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
Incumplimiento de
recomendaciones del comit
de infecciones.
G
H
R
OS
P
OPERATIVO
Aumento de infecciones intra

hospitalarias:
Usuarios hospitalizados con
aumento de IAAS.
Inadecuado manejo de
protocolos de lavado de
manos.
G
H
R
OS
P
OPERATIVO
RARO
INSGNI
FICANT
E
Eventuales demandas
Inadecuado manejo de guas

medicas (aislamiento de
pacientes), por
desconocimiento o falta de
compromiso.
Se presenta por la impericia,

desconocimiento del personal
medico, de enfermera o de
camilleros
Sanciones individuales por

negligencia.
Aumento de estancia
Hospitalarias
personal medico y/o de
enfermera.
Deterioro Salud del usuario.
Inadecuado manejo de
protocolos de esterilizacin.
Desconocimientos de protocolo
o gua de manejo del pacientes
y seguridad del paciente.
Lesiones personales a
usuarios:Al momento de
realizar traslados,
curaciones, baos,
movimientos, etc del
usuario.
- Por el manejo equivocado
de usuarios hospitalizados.
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Aumento gastos en la atencin

(insumos - medicamentos)
Inadecuada prestacin del

servicio.
-Desmejora salud de usuarios
-Imposicin de multas o
sanciones
-Eventuales demandas
-Aumento de estancia
Hospitalarias
- Aumento eventos adversos
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA

personal mdico y de auxiliares en los servicios.
X Auditoria de calidad y Mdica.

X
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Busqueda activa de causas de eventos adversos.
X
X
Comite de infecciones, comit de seguridad, comit de
X historias clinicas, comite de farmacologia, Farmacovigilancia,
de transfusiones
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Adherencia a guias de manejo, instructivos y

procedimientos.
Listas de chequeo en salas de cirugia, listas de chequeo de

enfermeria,
X Seguimiento de eventos adversos.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Audtoria mdica
Audtoria mdica y Auditora

de Calidad
Seguridad del Paciente
Subgerencia Cientifica
Audirtora mdica
Salas de ciruga y/o

Enfermeria
Seguridad del Pacietne
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Generar autoevaluaciones del proceso del

servicio
Realizar capacitacin y actualizacin al
personal en protocolos de seguridad de
atencin del paciente.
Garantizar la participacion activa en rondas
de seguridad
Capacitacin permanente sobre seguridad

del paciente.
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lder del
Servicio
Trimestral
Subgerencia
Cientifica
Trimestral
Seguridad del
Paciente
Trimestral
Seguridad del
pacietne
Capacitacion en el instructivo de autocuidado

Lider
tanto del personal y el usuario a los
Hospitalizacin
funcionarios
Trimestral
Bimestral
INDICADOR
Numero de
Atuoevaluacione
s realizadas /
Autoevaluacione
Numero
de
scapacitaciones
Programadas
realizadas
Numer de/
Capacitaciones
rondas
Programadas
realizadas
/
Numero de
rondas
programadas
Numero de
capacitaciones
realizadas /
Capacitaciones
Programadas
Numero
de
capacitaciones
realizadas /
Capacitaciones
Programadas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
X
X
X
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
IMPRO
BABLE
OPERATIVO
POSIBL
E
Afecta gravemente la
seguridad el paciente.
G
H
R
OS
P
OPERATIVO
Inadecuado suministro de
medicamentos: Se presenta
cuando a algn paciente se
le suminitra la medicina
incorrecta o en cantidades
inadecuadas.
Desconocimiento de las guas.

Ilegibilidad de la letra de la
suscripcin mdica.
Aumento de la estancia
hospitalaria.
Eventuales demandas.
Alta rotacin de personal no

capacitado

Presencia de eventos adverso.
G
H
R
OS
P
OPERATIVO
Complicaciones
Aumento de mortalidad.
Falta del recurso humano
posquirrgicas y
Aumento en la morbilidad
capacitado.
medicamentosas: Riesgos
Aumento de Quejas y
calculados no supervisados
demandas.
correctamente.
Aumento estancia hospitalaria
y de costos.
IMPACT
PROBA
BLE
G
H
R
OS
P
DEFINICIN
Desconocimientos de protocolo
o gua de manejo del pacientes
y seguridad del paciente.
Inadecuada
prestacin del
CAUSAS
EFECTOS
Lesiones personales a
servicio.
DESCRIPCIN
usuarios:Al momento de
-Desmejora salud de usuarios
realizar traslados,
-Imposicin de multas o
curaciones, baos,
personal medico y/o de
sanciones
movimientos, etc del
enfermera.
-Eventuales demandas
usuario.
-Aumento de estancia
- Por el manejo equivocado Se presenta por la impericia,
Hospitalarias
de usuarios hospitalizados.
- Aumento eventos adversos
desconocimiento del personal
medico, de enfermera o de
camilleros
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Entrega de informacin al usuario dndole a conocer al
paciente sobre los riesgos de no seguir indicaciones
medicas.
Hacer participe a paciente y acompaante del seguimiento
X adecuado de tratamientos e indicaciones, corresponsabilidad

personal mdico y de auxiliares en los servicios
del paciente.
X Auditoria de calidad y Mdica.

X
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Aplicacin de listas de chequeo de los correctos
Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga y en

recuperacin.
Seguimiento a evolucin de la patologa por parte de la
especialidad tratante.
X
X
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X
X
X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Mdico tratante
Mdico y enfermera
tratante
Enfermeria
Auditora Medica y Calidad
Enfermeria
Auditora Medica
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Capacitacin en la apliacin permanente de

las listas de chequeo usadas para cumplir
los correctos
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Enferemria
Trimestral
INDICADOR
Numero de
capacitaciones
realizadas /
Capacitaciones
Programadas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
OPERATIVO
POSIBL
E
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
CAUSAS
EFECTOS
DESCRIPCIN
Complicaciones
Aumento de mortalidad.
Falta del recurso humano
posquirrgicas y
Aumento en la morbilidad
capacitado.
medicamentosas: Riesgos
Aumento de Quejas y
calculados no supervisados
demandas.
correctamente.
Aumento estancia hospitalaria
y de costos.
PROBA
BLE
G
H
R
OS
P
DEFINICIN
Falta de implementacin de la
seguridad en los
procediminetos.
Falta de adherencia a los
procedimientos de preparacin
quirurgica.
G
H
R
OS
P
G
H
R
OS
P
OPERATIVO
OPERATIVO
Ciruga en parte equivocada

o en paciente equivocado:
Falta de concentracin en la
marcacin del sitio
operatorio.
Falla en la comunicacin
paciente -equipo de salud.
Aumento de estancia
hospitalaria., aumento de
costos (nueva intervensin
quirurgica), dao moral al
paciente, incapacidad
permanente o transitoria.
Falta de verificacin
permanente en el
diligenciamiento completo y
Aumento de PQRS, demandas
adecuado de los datos de
y otros mecanismos jurdicos.
identificacion del paciente
corresponde a su identidad.
Falta de aplicacin de la doble
listade chequeo y seguridad
del paciente
Reacciones adversas a la
aplicacion de componentes
sanguineos.
Apliacacim de componentes
sanguineos equivocados
Eleccion errada de
componente sanguineos
requerido

paciente
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
X Realizar seguimiento y gestin a eventos adversos.

X
Generar retroalimentacin permanente de eventos causados.
Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga y

adherencia listas de chequeo y seguridad del paciente.
Educacion Continuada sobre la importancia del proceso de
15
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X informacin y comunicacin con el paciente.
X Realizar listas de chequeo que crucen con las epicrisis.
Validar de manera permanente que el paciente tiene la

marcacin que en realidad coincide con su identiidad.
Evaluacin del nivel de adherencia a guas del banco de

Sangre.
Control previo con lista de chequeo al proceso de

transfusin.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lder del servicio donde

sucede el evento adverso
Seguridad del Paciente
Auditora medica
Talento Humano
Enfermeria
Enfermeria
Lder de transfusiones
Mdico y/o enfermera

tratante
Auditora medica
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
20
10
15
20
25
A/F
10
12
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
H
R
OS
P
OPERATIVO
OPERATIVO

paciente

Inadecuado seguimiento al
recin nacido hospitalizado y
Eventuales demandas
Hurto, extravo o intercambio
en alojamiento conjunto.
de recien nacidos: En
No pago de servicios prestados
cualquier momento de la
Fallas de seguridad interna
hospitalizacin de un
Eventuales sanciones a los
neonato, por descuido en el
Inadecuado manejo de las
responsables
seguimiento del recin
marquillas madre e hijo
nacido.
Imposicin de multas o
Fallas en el entrenamiento del
sanciones
personal.
Desprestigio de la institucin
INSGNI
FICANT
E

RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
Reacciones
adversas a la
aplicacion de componentes
sanguineos.
Apliacacim de componentes
sanguineos equivocados
Eleccion errada de
componente sanguineos
requerido
POSIBL
E
DESCRIPCIN
IMPACT
PROBA
BLE
G
H
R
OS
P
DEFINICIN
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
X Supervision medica permanente durante la transfusin.

Suspension de suministro de componente y aplicacion de las
X medidas de acuerdo al tipo de reaccion
ZONA DE
RIESGO ALTO
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para

pacientes y funcionarios del Hospital.
X
X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Mdico tratante
Mdico y/o enfermera

tratante
Servicios Generales y
Vigilancia
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
20
10
15
20
25
A/F
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
H
R
OS
P
OPERATIVO
INSGNI
FICANT
E
RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Inadecuado seguimiento al
recin nacido hospitalizado y
Eventuales demandas
Hurto, extravo o intercambio
en alojamiento conjunto.
de recien nacidos: En
No pago de servicios prestados
cualquier momento de la
Fallas de seguridad interna
neonato, por descuido en el
Inadecuado manejo de las
responsables
seguimiento del recin
marquillas madre e hijo
nacido.
Fallas en el entrenamiento del
sanciones
personal.

G
H
R 10
OS
P
OPERATIVO
No se cuenta con el personal

Atencion durante la
asistencial suficiente para un
hospitalizacion insuficiente e seguimiento, manejo, atencion
inadecuada.
adecuada y vigilancia de los
pacientes

responsables
sanciones
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Control inmediato presencial por parte de la Jefe del servicio
ZONA DE
RIESGO ALTO
X y del Coordinador sobre los recien nacidos, cumplimiento de
X Auditoria de servicios y controles y puntos de vigilancia.
procesos de identificacion de recien nacidos.
X
X
Verificar permanentemente la marquilla madre e hijo

correctamente dililgenciada y su respectiva correspondencia.
Restringir la entrada en unidad de recien nacidos a personal

no autorizado
Reorganizar programacin asistencial en los diferentes
X turnos
X
X
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Consecucin del recurso humano de acuerdo a las

necesidades de los servicios
Disminucin de la oferta de acuerdo al recurso humano para
X la prestacin del servicio

X
Convenios interadministrativos Distritales para mejorar la

oportunidad en pacietnes
X
X
X
X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Mdico y/o enfermera

tratante
Auditora Mdica
Mdico y/o enfermera

tratante
Mdico y/o enfermera

tratante y vigilacia
Lder de servicio y
subgerencia cientifica
Subgerencia Cientifica y
Talento Humano
Subgerencia Cientifica,
Gerencia
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
H
R
OS
P
GA
R
PD
11
OPERATIVO
Fuga de pacientes: En
cualquier momento de
usuario.
OPERATIVO
No realizar diagnstico
Anatomopatolgico y
Citolgico con la
oportunidad establecida en
el servicio.
Inadecuado seguimiento a
usuario hospitalizado
- Falta de seguridad interna
-No identificacion adecuada del
paciente Ej: uso de manillas no
adecuadas.
-Por descuido en el
seguimiento y monitoreo del
usuario.
-Incumplimiento instructivos de
seguridad interna
*Aumento eventos adversos

*No pago de servicios
prestados
*Eventuales sanciones
No cumplimiento de
procedimientos del servicio. No
Incumplimiento en las metas
contar con el suficiente recurso
propuestas para el servicio en
humano, insuficientes insumos
relacion a la entrega
o equipos biomedicos con
inoportuna de resultados.
problemas en su
funcionamiento.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Preventivo: Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad

para pacientes.
Control inmediato presencial por parte del personal

asistencial de los servicios.
Controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal

y monitoreo de puntos de vigilancia.
Uso de identificacion del personal en el servicio y del sistema
X de emergencias.
X
Entrega de fichas de visitante contra documento de identidad

de todo visitante.
Uso de manillas de dificil ruptura para identificacion de
pacientes.
Listado quincenal de los casos sin diagnostico de mas de 8
X das habiles de ingresados sin diagnostico y seguimiento a
ellos.
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Seguimiento a las novedades que se presentan en insumos,

talento humano y funcionamiento de equipos biomedicos.
EXISTEN
MANUALES
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider de Servicio Patologia
ES EFECTIVA
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL

caminados en la seguridad del paciente con
respecto a disminuir el numero de fugas
mensuales
INFORME EN CASOS DE NECESIDAD DE

TALENTO HUMANO O PROBLEMAS EN
FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS
BIOMEDICOS O INSUFICIENCIA DE
INSUMOS
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Numero de
pacietnes
fugados en el
mes/ Numero de
pacientes
mensuales
atendidos
Lder de
Urgencias
semestral
Lider de
Servicio
Patologia
Numero de
casos sin
diagnsticos de
mas de 8 das
INFORME A
en el mes/ Total
NECESIDAD
de casos
recibidos en el
mismo periodo X
100.
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
R
PD
GA
R
PD
OPERATIVO
No se podra realizar en su
No cumplimiento de
totalidad diagnsticos
No garantizar una adecuada
anatomopatolgicos y/o
Histotecnia: No brindar el
contar con el suficiente
citolgicos, se generarian
material histotecnolgico
recurso humano o competente,
reprocesos en nuevas
adecuado para su
insuficientes insumos o
obtencin de material
interpretacion y de forma
equipos con problemas en su histotecnolgico hasta tener la
oportuna.
funcionamiento.
posibilidad extrema de perdida
muestras procesadas.
OPERATIVO
No aplicacion de los
Complicaciones en la toma
procedimientos y documentos
de muestra: (Doble pucin o
o manuales del servicio de
hematoma) :Se presenta en
laboratorio clinico.
el servicio de consulta
Pacientes de dificil acceso
externa en el momento de la
venoso (pediatricos, adultos
flebotoma.
mayores y otros)
Insatisfaccin del usuario
RARO
INSGNI
FICANT
E
POSIBL
E
PROBA
BLE
IMPACT
IMPRO
BABLE
DEFINICIN
OPERATIVO
No cumplimiento de
Incumplimiento en las metas
contar con CAUSAS
el suficiente recurso
EFECTOS
propuestas
para el servicio en
humano, insuficientes insumos
relacion a la entrega
o equipos biomedicos con
inoportuna de resultados.
problemas en su
funcionamiento.
CASI
CIERTO
GACOD
R 1
PD
No realizar diagnstico
Anatomopatolgico y
DESCRIPCIN
Citolgico
con la
oportunidad establecida en
el servicio.
PROBAB.
X
5
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
EVITAR
PROBABILIDAD
ZONA
ZONADE
DE
RIESGO
RIESGO
EXTREMO
COMPARTIR
POND.
12
REDUCIR
ASUMIR
CATAST
ROFICO
MAYOR
MODER
ADO
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
X Programa de control de calidad en histotecnia.
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Seguimiento a las novedades que se presentan en insumos,

talento humano y funcionamiento de equipos biomedicos.
Socializar periodicamente al personal del servicio de

laboratorio clinico los documentos relacionados con la
preparacin, toma, conservacin y transporte de muestras.
Medir adeherencia del documento socializado
x
X
ZONA DE
RIESGO ALTO
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider del Laboratoria
Lider del Laboratorio
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
X
ACTUAL
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
EXISTEN
MANUALES
POND.
ACTUAL
2
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
INFORME EN CASOS DE NECESIDAD DE

TALENTO HUMANO O PROBLEMAS EN
BIOMEDICOS O INSUFICIENCIA DE
INSUMOS
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lider de
Servicio
Patologia
INDICADOR
Numero de
placas
histolgicas de
INFORME A mala calidad
NECESIDAD durante el mes/
Total de laminas
histolgicas del
mes.
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
POND.
ACTUAL
2
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
4
5
8
10
12
15
16
20
20
25
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
IMPRO
BABLE
OPERATIVO
EFECTOS
POSIBL
E
No aplicacion
CAUSASde los
Complicaciones
en la toma
DESCRIPCIN
procedimientos y documentos
de muestra: (Doble pucin o
o manuales del servicio de
hematoma) :Se presenta en
laboratorio clinico.
el servicio de consulta
Pacientes de dificil acceso
externa en el momento de la
venoso (pediatricos, adultos
flebotoma.
mayores y otros)
PROBA
BLE
GA
R
PD
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
4
X
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
2
X
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
POND.
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
R
PD
GA
R
PD
Procesamiento de muestra
equivocada.
Emision de resultado
equivocado.
Falla en el manejo terapeutico
derivado de falla en el
resultado de laboratorio.
Entrega de resultado al
paciente equivocado.
OPERATIVO
Error en el procesamiento de
la muestra : Puede ocurrir
desde el momento que
ingresa la muestra, hasta el
momento en el que se
procesa la muestra
OPERATIVO
Posibilidad de accidente
Ocurrencia de accidente
Incumplimiento de normas
biolgico: Ocurre durante la
biolgico durante la toma o
de bioseguridad o uso
toma o manipulacin de una manipulacion de una muestra
inadecuado de elementos de
muestra por parte del personal
por parte del personal del
bio seguridad
del laboratorio.
laboratorio.
Error de identificacin de la
muestra.
Error en la orden medica
Dao previo de la muestra.
Falla en el equipo.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
Revisin de la concordancia entre la orden y la muestra por

parte de todo el personal del servicio que interviene desde en
el recorrido de la muestra (recepcion, procesamiento y
entrega de resultado) en el laboratorio clinico.
Mantenimientos programados de equipos y conocimiento en

el manejo de los mismos.
Socializar periodicamente al personal de laboratorio clinico

sobre los documentos del servicio relacionados con la
recepcion y el procesamiento de las muestras por seccion.
EXISTE
HERRAMIENTA
X Uso de los elementos de proteccin personal.

X
ZONA DE
RIESGO ALTO
Socializacion periodica al personal del laboratorio clinico del

manual de bioseguridad.
X
X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
R
PD
GA
R
PD
OPERATIVO
ADMINISTRATIVO
Falta de insumos.
Problemas en
funcionamiento de equipos
biomedicos disponibles.
Recurso Humano no
competente o insuficiente.
No disponer de alguno de los

requisitos para el
funcionamiento del servicio de
laboratorio clinico tales como
insumos, equipos biomedicos y
recurso humano.
Inadecuado funcionamiento del

servicio al No disponer de
alguno de los insumos que
permitan la emision de
resultados solicitados, al no
disponer de inmsumos, de
equipos biomedicos del
servicio funcionales y recurso
humano competente o
sufienciente para
desempearse en este
servicio.
INSGNI
FICANT
E
Incumplimiento de normas
biolgico: Ocurre durante la
biolgico durante la toma o
de bioseguridad o uso
toma o manipulacin de una manipulacion de una muestra
muestra por parte del personal
bio seguridad
del laboratorio.
laboratorio.
RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
12
ZONA DE
RIESGO ALTO

EXISTE
HERRAMIENTA
HERRAMIENTAS DE
Revision diaria de las situaciones que pueden generar

alteraciones en el funcionamiento del servicio en relacion a
disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipo
biomedico y disponibilidad de personal sufienciente y
competente.
Reporte a las areas competentes en dar solucion a la

situacin.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE

Subgerencia Adminsitrativa
Subgerencia Admisnitrativa
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
SOLICITUD OPORTUNIDA DE
NECESIDADES: EN RELACION A
INSUMOS DISPONIBLES,
BIOMEDICOS Y RECURSO HUMANO
COMPETENTE.
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lider
Laboratorio
Clinico
INDICADOR
Dias del mes

con novedad en
el
funcionamiento
del servicio
(asociadas a
SEGN
disponibilidad de
NECESIDAD
insumos,
funcionamiento
de equipos
biomedicos y
personal) / Dias
del mes
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
1
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
A/F
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
R
PD
OPERATIVO
Entrega equivocada de
componente sanguneo.
Desde un riesgo transfusional

para el paciente (transfusion
no necesaria, tranfusion
equivocada), pasando por la
posibilidad de que el servicio
responsable de la transfusion
No cumplir los procedimientos
no verifique el registro
establecidos en el servicio
transfusional, el componente
transfusional.
sanguineo, el paciente
correcto y el componente
correcto, hasta el maximo
riesgo de generar dao
extremo o la muerte del
paciente.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
EXISTE
HERRAMIENTA
Realizacion de pruebas pretrasnfusionales, registro y

seleccion del componente.
Mecarcion de rotulos o etiquetas para cada componente.
Confirmacin de datos del paciente y del componente con la

persona que retira el componente del servicio transfusional.
Diligenciemiento inicial por servicio transfusional de lista de

chequeo para que posteriormente se diligencie por los
servicios asistenciales.
x
10
Verificacion de los datos del paciente en relacion con la

orden medica y la muestra recibida y confirmacion con el
servicio que solicita el componente.
HERRAMIENTAS DE
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Bacteriloga
Bacteriloga
X
3
Bacteriloga
Bacteriloga
Bacteriloga
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
Caacitaciones al recurso humano del servicio
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lider Serivicio
de Transfucin
Semestral
INDICADOR
Numero de
capacityaciones
realizadas7
Numero de
capacitaciones
programadas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
R
PD
GA
R
PD
OPERATIVO
ADMINISTRATIVO
biolgico durante la
manipulacin de la muestra
y/o componente sanguineo
servicio de transfusion.
Incumplimiento de normas de
bioseguridad o uso
bio seguridad
Falta de insumos.
Problemas en
funcionamiento de equipos
biomedicos disponibles.
Recurso Humano no
competente.

servicio que conlleva a
inoportunidad en la respuesta
Falta de insumos, alimentos y del servicio al No disponer de
medicamentos.
alguno de los insumos,
Falta de Recurso Humano.
alimentos, medicamentos y
recurso humano para la
prestacion del servicio segn
las necesidades del Hospital.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
biolgico en un funcionario
durante la realizacion de los
procedimientos del servicio
transfusional.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
X Uso de los elementos de bioseguridad.

Socializacion periodica al personal del servicio transfusional
ZONA DE
RIESGO ALTO
X del manual de bioseguridad.
X
X
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X
X

biomedico y disponibilidad de personal competente.
Reportando oportunamente a las areas competentesde

solucion la situacin.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Bacteriloga
Bacteriloga

ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
COMPETENTE.
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lider
Laboratorio
Clinico
INDICADOR
Dias del mes

con novedad en
el
funcionamiento
del servicio
(asociadas a
SEGN
disponibilidad de
NECESIDAD
insumos,
funcionamiento
de equipos
biomedicos y
personal) / Dias
del mes
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
12
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
3
4
5
6
8
10
9
12
15
12
16
20
15
20
25
10
3
4
5
6
8
10
9
A/F
15
12
I
20
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
R 10
PD
GA
R
PD
11
La inatencion del paciente que

requiere manejo terapeutico
por terapia respiratoria puede
conllevar a torpida respuesta
en la evolucion de su
enfermedad o en caso extremo
a complicaciones asociadas a
la no atencin.
OPERATIVO
No atencion por terapia

respiratoria: No atencin a
pacientes con orden medica
de terapia respiratoria.
No cumplimiento de ordenes
medicas
OPERATIVO
Accidente biolgico:
Ocurre durante la toma,
transporte y entrega de la
muestra ( Nasofaringeas o
sanguineas) por parte de los
Terapeutas respiratorios
Incumplimiento a normas de biolgico en un funcionario del
bioseguridad o uso
servicio de terapia respiratoria
inadecuado de elementos de durante la toma, transporte y
bio seguridad
entrega de la muestra
( Nasofaringeas o sanguineas)
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Cumplimiento de los procedimientos del servicio de terapia
X respiratoria.
ZONA DE
RIESGO ALTO
Revision diaria de historias clinicas y ordenes medicas en los

servicios donde hay profesional en terapia respiratoria
permanentemente.
Cumplimiento de la orden medica.
Listas de chequeo periodica para verificacion de

cumplimiento a ordenes medicas.
Analisis de causas de quejas recibidas al servicio de terapia
10
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X
X
X respiratoria.
Uso de los elementos de bioseguridad.
Socializacion periodica al personal del servicio de terapia

respiratoria del manual de bioseguridad.
X Proporcionar elementos de bioseguridad
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider Servicio de
Respiratorio
Lider Servicio de
Respiratorio
Lider Servicio de
Respiratorio
Lider Servicio de
Respiratorio
Lider Servicio de
Respiratorio
Lider Servicio de
Respiratorio
Lider del Servicio
Respiratorio
Lider Servicio de
Respiratorio
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
X
X
X
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GA
R 12
PD
CE
R
X
ADMINISTRATIVO

servicio que conlleva a
No disponer de alguno de los
inoportunidad en la respuesta
requisitos para el
del servicio al No disponer de
Falta de insumos y
funcionamiento del servicio
alguno de los insumos,
medicamentos. Problemas en
de terapia respiratoria tales
medicamentos, equipos
el funcionamiento de equipos
como insumos,
biomedicos funcionales y
biomedicos. Falta de Recurso
medicamentos, equipos
recurso humano para la
Humano.
biomedicos funcionales y
prestacion del servicio segn
recurso humano.
las necesidades de los
pacientes y de acuerdo a la
documentacion institucional.
CUMPLIMIENTO
Olvido de la cita por parte del

usuario.
Llegada tarde del
usuario a la consulta.
Falta
de dinero para desplazamiento
y copago.
Problemas Administrativos
( Reprogramacin de la
Consulta por parte del
Especialista, Demora en la
Facturacin, Documentos
vencidos, Falta de Historia
Clinica)
Porcentaje de inasistencia
elevado:no asistencia de los
usuarios a la consulta.
Disminucin de la
Productividad del Servicio
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X
X
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
biomedico y disponibilidad de personal competente.
Reportando oportunamente a las areas competentesde

solucion la situacin.
Seguimiento Confirmacin de Citas: Diligenciamiento
X formatos CEX- FO-005 , CEX- FO-014, CEX- FO-015.

Seguimiento Inasistencia: Diligenciamiento formatos CEX-
X FO-0054, CEX- FO-011, CEX- FO-012.

X
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Control de Novedades de Agendas Medicas: Analisis de

Indicadores de Reprogramaciones, Diligenciamiento
Formato CEX- FO-002
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider del Servicio

Respiratorio
ES EFECTIVA
Personal Reubicado
Personal en entrenamineto
Personal Reubicado
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
COMPETENTE.
Lider del
Servicio
Respiratorio
Subgerencia
Adminsitrativa
Aumentar el numero de llamadas de

Confirmacin realizadas mensualmente
Subgerencia
AdministrivaProfesional
Especializado
Consulta
Externa
Dar cumplimiento a la Directriz dew

INDICADOR
Dias del mes
con novedad en
el
funcionamiento
del servicio
(asociadas a
SEGN
disponibilidad de
NECESIDAD
insumos,
funcionamiento
de equipos
biomedicos y
personal) / Dias
del mes
No. De
consultas
inasistidas
mensualmente/
Total de citas
asignadas
mensualmente
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
12
15
A/F
20
10
15
20
25
10
12
15
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
Disminucin
de la
Productividad del Servicio
IMPACT
POSIBL
E
PROBAB.
PROBA
BLE
CUMPLIMIENTO
DEFINICIN
EVALUACION
CASI
CIERTO
CECOD
R 1
X
Olvido de la cita por parte del

IDENTIFICACIN
usuario.
RIESGO
Llegada tarde del
usuario a la consulta.
Falta
de dinero para desplazamiento
Porcentaje de inasistencia y copago. CAUSAS
DESCRIPCIN
elevado:
no asistencia de los
Problemas Administrativos
usuarios a la consulta.
( Reprogramacin de la
Consulta por parte del
Especialista, Demora en la
Facturacin, Documentos
vencidos, Falta de Historia
Clinica)
X
5
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
EVITAR
PROBABILIDAD
ZONA
ZONADE
DE
RIESGO
EXTREMO
COMPARTIR
POND.
20
REDUCIR
ASUMIR
CATAST
ROFICO
MAYOR
MODER
ADO
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO
ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
8
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
8
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO
ALTO
PROBABILIDAD
A/F
12
16
20
10
15
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
Inadecuada Admisin del

Usuario por digitacin errada.
CE
R
X
CE
R
X
CE
R
X
CUMPLIMIENTO
Duplicidad de Historias
Clinicas:Generacion de
Inconsistencias en el Sistema
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento de los
Estandares de
Oportunidad:No programacin de
agendas en el trmino de tiempo
establecido.
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento de anlisis
de los indicadores del
servicio:No consolidacin de la
informacin necesaria para el anlisis
de los indicadores.
-Inadecuada Facturacin de
Consulta.
- No
verificacin de ingresos
anteriores del usuario por
diferente tipo de documento.
No atencin del Usuario en

consulta.
-Registro
inadecuado de Evolucin
medica en Historia Clinica.
INSGNI
FICANT
E
-Intercambio de cargos de
Historia Clinica.
-Perdida de Registro
de Historia Clinica.
La no programacin de las
agendas por parte del lder de
cada Unidad Funcional para
No prestar los servicios de
programar la consulta segn
salud ofertados.
cronograma establecido.
-Indicadores
fuera del estandar establecido.
Capacidad Instlada insuficiente
para cubrir la demanda del
servicio.
Por la no validacin de la
consulta por parte del
profesional de la salud.
RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Demora en la generacin d e
Estadisiticas de Produccin del
servicio lo cual impide generar
los los cobros y enviar
informes a las diferentes
entidades.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
10
15
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Seguimiento a admisin del usuario en asignacin de citas.
Seguimiento Indicadores de Oportunidad
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
Verificacin de apertura de agendas.

Oferta demanda
Seguimiento a la Validacin de Consulta
-Informe
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
10
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
Auxiliares Administrativos
-Asignadores deCitas
Subgerencia cientitificaProfesional Especializado

Consulta Externa.
Subgerencia cientitificaProfesional Especializado

Consulta Externa.
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Verificar el cumplimiento del procedimiento

de Asignacin de Citas.
Profesional
Especializado
Consulta
Externa
Mensual
No. De
duplicidades
mensuales
detectadas/
Numero de
consultas de
prmera vez
mensuales.
Verificar el diligenciamiento de Fichas de

Indicadores.
- Realizar el
analisis de Oferta Demanda
Subgerente
CientificoProfesional
Especializado
Consulta
Externa
Mensual
Oportundad de
Consulta
Diario
Total consulta
validada el
primer dia de
cada
mes/Consulta
Asignada del
mes anteriror
Profesional de
Realizar la validacin de todas las consultas
la Salud
por parte de los Especialistas para generar
reponsable de
las estadisiticas.
la consulta
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO ALTO
10
12
15
4
5
A
F/I
12
15
16
20
20
25
10
A/F
12
15
12
16
20
10
20
25
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
CE
R
X
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento de anlisis
de los indicadores del
servicio:No consolidacin de la
informacin necesaria para el anlisis
de los indicadores.
Ocurrencia de eventos
adversos o
complicaciones:Inadecuado
CE
R
X
CE
R
X
CUMPLIMIENTO
CUMPLIMIENTO
suministro de medicamentos
Dao a estructuras adyacentes
Cada del paciente del Silln
Fuga de cuerpo extrao a vas digestivas
Ciruga en estructura oral equivocada o en
paciente equivocado
Broncoaspiracin
Fractura de instrumentos en cavidad oral
Sobrepaso del pice con hipoclorito de sodio
Cada de elemento extrao en el globo
ocular
Infiltracin inadecuada del Anestsico
Quemaduras o lesiones al paciente
Reacciones alrgicas a clorhexidina,
hipoclorito, latex y anestsicossodio
Cada de elemento extrao en el globo
ocular.
informes internos y
externos:Entrega inoportuna de
informes requeridos
Diligenciamiento inadecuado
de la historia clinica.
Diligenciamiento ilegible de la
formula medica
Inadecuada Planeacin de la
atencin
Falta de recurso humano que
permita velar por la seguridad
del paciente en silln
(pacientes discapacitados)
No aplicacin de barreras de
proteccin orofaringea
Insuficiencia de informacin en
la elaboracin de la Historia
Clnica
Descuido del profesional
Por falta de medidas
protectoras como tela de
caucho o cumplimiento de vida
util del instrumental
Por tcnica inadecuada
Falta de suministros para la
proteccion ocular del operador
y del paciente
INSGNI
FICANT
E
Por la no validacin de la
consulta por parte del
profesional de la salud.
Demora en la generacin d e
Estadisiticas de Produccin del
servicio lo cual impide generar
los los cobros y enviar
informes a las diferentes
entidades.
RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Insatisfaccion del usuario

Quejas y reclamos
Demandas o posibles
sanciones
Perdidas financieras
desprestigio de la entidad
Inoportunidad en la entrega de
informacion.
Posibles sanciones o llamados
de atencion por parte de los
Falta de compromiso para la
entes de control
entrega de material
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO

EXISTE
HERRAMIENTA
HERRAMIENTAS DE
Auditoria de Historias Clinicas

personal mdico y de auxiliares en los servicios
Cronograma de informes instiucionales
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Auditoria Medica
Lideres Funcionales
Profesional Especializado
Consulta Externa.
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Socializacion continua de guias y protocolos. x
Supervision permanente por parte del

coordinador del servicio para el cumplimiento x
de los requisitos establecidos
Verificacin del cronograma de informes
Profesional
Consulta
Externa.
Mensual
INDICADOR
Numero de
eventos
adversos/total
de consultas
Numero
de
realizadas*100
eventos
adversos/total
de consultas
realizadas*100
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
20
10
15
20
25
A/F
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
CE
R
X
CUMPLIMIENTO
informes internos y
externos:Entrega inoportuna de
informes requeridos
CE
R
X
CE
CORRUPCCIN
CORRUPCCIN
Inoportunidad en la entrega de
informacion.
Posibles sanciones o llamados
de atencion por parte de los
Falta de compromiso para la
entes de control
entrega de material
Concusin:Cobro de dadivas
economicas por parte del personal en
contraprestacin a la atencin integral
y mas rpida de la cita
tica .
Trafico de
clientelismo):Persona influyente
tica .
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
acceso.
y equitativo.
acceso.
x
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Supervisin de la programacin de citas validando que la

programacin obedece a las prioridades dadas por estados
de salud y/o a las fechas establecidas acorde a la capacidad
instalada y las fechas de la solicitud
Supervisin de la programacin de citas validando que la

programacin obedece a las prioridades dadas por estados
de salud y/o a las fechas establecidas a corde a la capacidad
instalada y las fechas de la solicitud
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
Consulta Externa.-Auxiliar
Adminsitrativo
Consulta Externa.-Auxiliar
Adminsitrativo
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Realizar seguimiento a la oportunidad en la

asignacin de citas, estableciendo
estrategias de mejoramiento en caso de no
cumplir las metas
Analizar si se presentan incoherencias o

brechas significativas, en los tiempos dados
a ciertos pacientes.
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Profesional
Especializado
Consulta
Mensual
Externa.-Auxiliar
Adminsitrativo
Sumatoria total
de los das
calendario
transcurridos
entre la fecha en
la cual el se
solicita la cita y
la fecha para la
cual es asignada
la cta / No. Total
de consultas
realizadas.
Profesional
Especializado
Consulta
Mensual
Externa.-Auxiliar
Adminsitrativo
Sumatoria total
de los das
calendario
transcurridos
entre la fecha en
la cual el se
solicita la cita y
la fecha para la
cual es asignada
la cta / No. Total
de consultas
realizadas.
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
BILIDAD
POND.
ACTUAL
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
CE
R
X
CORRUPCCIN
Trafico de
clientelismo):Persona influyente
tica .
para generar cambio la la fecha de la

citaprogramada.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
acceso.
y equitativo.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO BAJO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
DE
G
R
DE
TRANSPARENCIA
CORRUPCION
Excesiva reserva en el manejo

y reporte de informacion.
Falta de transparencia.
Discrecionalidad en el uso y
manejo de la informacin.
Ausencia de una estrategia de
Inadecuado manejo de la
comunicacin, canales y
informacin: Reporte falto de
medios que permitan el flujo de
integralidad y veracidad de la
informacin.
informacin, buscando
Falta de controles a la
obtener beneficio de este
veracidad y objetividad de la
ejercicio
informacin.
suceptibles de manipulacin o
adulteracin.
Deficiencias en el manejo
documental.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Fraude en el reporte de la
informacin.
Sanciones adeministrativas,
penales y legales.
Crisis Reputacional.
Utilizacion indebida de
Conocimiento de informacion
informacion privilegiada: El
privilegiada.
que como empleado, asesor,
Centralizacin de la
u organo de administracion
informacin en una sola
manejo de informacion de
persona.
o para un tercero haga uso
y objeto misional
indebido de la informacion
que haya conocido con razon Desconocimiento del cdigo de
u ocacion de su cargo
tica.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
El jefe de cada rea o proceso se encargar de revisar la
X informacin reportada por su personal.
ZONA DE
RIESGO ALTO
Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso

de la informacin, asi como del codigo de tica de la
institucion.
Realizar capacitaciones sobre responsabilidad en el uso de

la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion.
Entrega detallada del cargo y las actividades por parte de los
X supervisores.
Cada empleado independiente de su nivel, har
ZONA DE
RIESGO ALTO
X cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Jefe Oficina de Planeacin

y Funcionarios
El jefe de cada rea o

proceso
Talento Humano
x
3

proceso

proceso

proceso
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
DE
G
R
DE
G
R
DE
CORRUPCION
TRANSPARENCIA
CORRUPCCIN
Ocultar a la ciudadana la
informacin considerada
pblica: Cuando a pesar de
lo que diga la normatividad,
la informacin que debe ser
pblica no se presenta.
Falta de transparencia de la
institucin.
PROBA
BLE
POSIBL
E
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
DEFINICIN
CAUSAS
EFECTOS
privilegiada.
DESCRIPCIN
que como empleado, asesor,
Centralizacin de la
informacin en una sola
persona.
o para un tercero haga uso
y objeto misional
que haya conocido con razon Desconocimiento del cdigo de
tica.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Sanciones y multas.
No existencia de mecanismos Dao a la imagen corporativa.

que permitan la publicacin y
rendicin de cuentas
No transparencia.
permanentemente.
Amiguismo y clientelismo
Concentracin de autoridad
Centralizacin en las
o exceso de poder. Usar el
decisiones de la alta direccin.
nivel jerrquico del cargo,
Toma de decisiones que lleven
No encontrarse planes
para sacar provecho, tomar
al detrimento patrimonial o al
definidos que permitan
decisiones amaadas o
dao de la imagen corporativa
estandarizar y delegar
buscar beneficio propio o de
funciiones, evitando toma de
terceros.
decisiones sin control
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
X
Realizar supervisin de la informacin, a cargo de cada
X supervisor o cada jefe de area.
Cronograma con fechas claras para entrega y presentacin

de informacin pblica.
Uso de la web, de manera interactiva, para que la ciudadana
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X pueda consultar de manera permanente la informacion.

X
Ejecutar el nivel de seguimiento que corresponde a todos los
X informes y planes.
X
Comunicar a cada rea las fechas de entrega de informacin

y publicacin de la misma.
Realizar seguimiento a que las fechas de publicacin se
X cumplan
Descentralizacin de las funciones, delegando tareas que a
X las vez tengan supervisin.
Realizacin de comits directivos donde se tomen decisiones
ZONA DE
RIESGO ALTO
X
X
X
X
X
X en consenso
X Realizar los comits drectivos acorde a lo programado.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE

proceso

proceso

proceso

proceso

proceso

proceso

proceso

proceso
Gerencia
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
15
4
5
8
10
12
15
16
20
20
25
A/F
10
12
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
DE
TRANSPARENCIA
ESTRATEGICO
Inadecuada formulacin del

No contemplar la totalidad de
Plan de Desarrollo
insumos para la formulacin.
Institucional. Inconsistencias
conceptuales y
Falta de articulacin con
metodolgicas en la
lineamientos del Plan de
formulacin del Plan de
Desarrollo Distrital, Plan
Desarrollo Institucional.
territorial de Salud, Plan
Nacional de Salud Pblica, y
Objetivos del Milenio entre
otros.
Asignacion y ejecucin
inadecuada de recursos.
Reprocesos en la Gestin.
Prdida de credibilidad en el
medio.
Desarticulacin entre las
dependencias de la entidad.
Posibles hallazgos por los
entes de control.
INSGNI
FICANT
E
IMPRO
BABLE
RARO
POSIBL
E
Ausencia de canales de
Centralzacin en las
Toma de decisiones que lleven
comunicacin: Por lo cual la decisiones de la alta direccin.
informacin se centra
No existencia de mecanismos,
dao de la imagen corporativa;
exclusivamente en la alta
que permitan la comunicacin
sin que hayan sido analizadas
direccin sin proyeccin a
y rendicin de cuentas de la
en concenso
los subgerentes y lderes.
gerencia
No participacin de todos los

niveles de la entidad
requeridos.
G
R
DE
PROBA
BLE
DEFINICIN
CORRUPCCIN
Amiguismo y clientelismo
Concentracin de autoridad
Centralizacin en las
o exceso de poder. Usar el
decisionesCAUSAS
de la alta direccin.
EFECTOSque lleven
nivel jerrquico del cargo,
Toma de decisiones
No encontrarse planes
DESCRIPCIN
para sacar provecho, tomar
definidos que permitan
decisiones amaadas o
dao de la imagen corporativa
estandarizar y delegar
buscar beneficio propio o de
funciiones, evitando toma de
terceros.
decisiones sin control
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
G
R 4
DE
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
EVITAR
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
RIESGO ALTO
REDUCIR
MAYOR
POND.
5
ASUMIR
MODER
ADO
CATAST
ROFICO
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Descentralizacin de las funciones, delegando tareas que a
X las vez tengan supervisin.
Realizacin de comits directivos donde se tomen decisiones
10
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X en consenso
X
Trabajar coordinada y conjuntamente con los lderes de las
X reas y servicios de todo el Hospital.
Elaboracin del plan en concenso con cada una de las reas

funcionales y aprobacin del mismo en Comits Directivos.
Revisin y aprobacin por Junta Directiva del Plan de
X Desarrollo Institucional.
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Realizar despliuege de plataforma estratgica y de

metodologa de proyeccin de planes.
X
X
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES

proceso

proceso
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO

proceso

proceso
Oficina de Planeacin

proceso

proceso
EVITAR
POND.
ACTUAL
1
COMPARTIR
EXISTEN
MANUALES
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
POND.
ACTUAL
1
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
ACTUAL
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
4
5
8
10
12
15
16
20
20
25
A/F
12
15
4
5
8
10
12
15
16
20
20
25
A/F
10
12
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
DE
OPERATIVO
Inadecuado seguimiento,
monitoreo y evaluacion de
planes institucionales:
Fallas en los procedimientos
de seguimiento, monitoreo y
evaluacin de los planes
institucionales
Falta de articulacin con

lineamientos del Plan de
Desarrollo Distrital, Plan
territorial de Salud, Plan
Nacional de Salud Pblica, y
Objetivos del Milenio entre
otros.
Lineamientos impresisos para

el seguimiento, monitoreo y
evaluacion de planes
institucionales.
Presentacion irregular de
informacion por parte de las
dependencias.
INSGNI
FICANT
E
RARO
Prdida de credibilidad en el
medio.
IMPRO
BABLE
ESTRATEGICO
EFECTOS
Reprocesos en la Gestin.
Desarticulacin entre las

dependencias de la entidad.
Posibles hallazgos por los
entes de control.
Dificultad para conocer el

estado actual del desempeo
en la gestion de la entidad lo
que no permite una toma de
decisiones oportuna y
pertinente.
Hallazgos por parte de los
entes de control.
Reprocesos en la gestion de la
entidad.
Seguimiento inadecuado al uso
de los recursos de la entidad.
IMPACT
POSIBL
E
Inadecuada
formulacin del
DESCRIPCIN
Plan de Desarrollo
Institucional. Inconsistencias
conceptuales y
metodolgicas en la
formulacin del Plan de
Desarrollo Institucional.
PROBA
BLE
G
R
DE
DEFINICIN
Asignacion y ejecucin
inadecuada de recursos.
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
No participacin de todos los
niveles de la entidad
requeridos.
CAUSAS
No contemplar la totalidad de
insumos para la formulacin.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Implementar el procedimiento de elaboracion de planes
X estratgicos de accion y operativos.
Realizar asistencia metodolgica permanente desde la
X oficina asesora de planeacion.
Aplicacin del procedimiento para el seguimiento de planes
X institucionales.
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Establecer metodologa que permita que mensualmente se
X genere entrega y retroalimentacin de la informacion de los

planes.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE

proceso

proceso

proceso

proceso
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Generar canales de comunicacin internos

que permitan el seguimiento.
Establcer polticas de manejo de la

informacin que establezca controles, y a la
vez regularidad en la presentacin de
informacin.
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Oficina asesora
Mensual
de planeacin
No.de informes
solicitados y
presentados sin
erroes y
oportunamente /
Total de
informes
solicitados. *
100
Oficina asesora
Mensual
de planeacin
No.de informes
solicitados y
presentados sin
erroes y
oportunamente /
Total de
informes
solicitados. *
100
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
Seguimiento inadecuado al uso

de los recursos de la entidad.
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
DEFINICIN
IMPACT
POSIBL
E
OPERATIVO
PROBAB.
PROBA
BLE
G
R 7
DECOD
RIESGO
Lineamientos impresisos para
Inadecuado seguimiento,
el seguimiento, monitoreo y
monitoreo y evaluacion de
evaluacion de planes
planes institucionales:
institucionales.
Fallas en los procedimientos
Hallazgos por parte de los
CAUSAS
EFECTOS
de seguimiento,
monitoreo
y
entes
de control.
DESCRIPCIN
Presentacion irregular de
evaluacin de los planes
informacion por parte de las
institucionales
Reprocesos en la gestion de la
dependencias.
entidad.
EVALUACION
CASI
CIERTO
IDENTIFICACIN
Dificultad para conocer el

estado actual del desempeo
en la gestion de la entidad lo
que no permite una toma de
decisiones oportuna y
pertinente.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
15
POND.
REDUCIR
MODER
ADO
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
EXTREMO
RIESGO
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Exigir la entrega del anlisis de los resultados de las
mediciones, para poder establecer estrategias de
mejoramiento.
Validar permanentemente la informacin reportada por las
X dependencias.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
proceso
Oficina de Planeacion
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONADE
DE
ZONA
X
RIESGO
BAJO
RIESGO
ACTUAL
COMPARTIR
4
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
4
POND.
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONADE
DE
ZONA
RIESGO
BAJO
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
12
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
M
C
TRANSPARENCIA

informacin.
ejercicio
informacin.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
informacin.
Sanciones adeministrativas,
penales y legales.
suceptibles de manipulacin o
adulteracin.
documental.
G
M
C
CORRUPCCIN
que como empleado, asesor, Conocimiento de informacion
privilegiada.
y objeto misional
tica.
que haya conocido con razon
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA

informacin reportada por su personal.
X de la informacin, asi como del codigo de tica de la
institucion.
ZONA DE
RIESGO ALTO
X
X
Revisar oportunamente la informacin a ser reportada.
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de

los supervisores.
ZONA DE
RIESGO ALTO

X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider del Proceso
Lider del Proceso
Funcionarios responsables
del proceso
Transversal a todas las

reas. Lider del Proceso

reas.
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
M
C
CORRUPCCIN
POSIBL
E
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
CAUSAS
EFECTOS
DESCRIPCIN
informacion
privilegiada: El
privilegiada.
y objeto misional
tica.
PROBA
BLE
DEFINICIN
Perdida de los documentos
G
M
C
ESTRATEGICO
Perdida o deterioro de los

documentos de archivo:
Perdida de los documentos
Errores humanos en la
recepcin, transporte o
almacenamiento
Deterioro de los materiales de

archivo.
Defectuoso traslado de
archivos
Deterioro de los documentos

de archivo consignados a la
oficina.
Deterioro de materiales
Acceso a los archivos por
personal ajeno a la institucion
Inconsistencia en el registro
documental del archivo de la
institucin
Prdidas y demandas
La no actualizacin de la
normatividad vigente.
G
M
C
ESTRATEGICO
Inadecuada integracin de
los sistemas de Gestin de
Calidad.Falta de integracin
de los sistemas de gestin.
Falta de lineamientos,
metodologas del sistema
integrado de gestin.
No integracin de los sistemas
de gestin a nivel centrat
Presentacin de reprocesos.
Inadecuado uso de los
recursos financieros,
tecnolgicos, fsicos y
humanos.
Perdida de credibilidad en los
sistemas de gestin de la
entidad.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
X
Realizar supervisin de la informacin, a cargo de cada
X supervisor o cada jefe de area.
Realizar una adecuada recepcion, traslado, almacenamiento

e inventario de las unidades de conservacion recibidos en
consignacion
Actualizacin permanente del listado Maestro de
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
X Documentos
Revisin de actividades a travs de la mesa de trabajo del
X Sistema Integrasdo de Gestin

X
X
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
Desarrollo de capacitaciones para fortalecer la integracin de

los sistemas de la institucin de aceurdo a matriz de
seguimiento a programas
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE

reas. Lider del Proceso
Funcionario Calidad
Funcionario Calidad
Lideres de Proceso
Lideres de Sistema
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
4
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Actualizar Tablas de Retencin Documental
Lider del
Proceso
Semestral
Tabla
Actualizada
Organizacin de Archivo de Gestin
Lider del
Proceso
Semestral
Archivo
Organizado
Realizar acciones de capacitacin sobre

integracin de los sistemas de gestin de la
entidad.
Grupo funcional
Semestral
de calidad.
Capacitaciones
realizadas /
Capacitaciones
programadas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
4
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
15
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
A/F
16
20
10
15
20
25
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
M
C
Falta de lineamientos,
metodologas del sistema
integrado de gestin.
No integracin de los sistemas
de gestin a nivel centrat
G
M
C
OPERATIVO
Emisin y uso de
documentos fuera del
sistema de gestin de
calidad:Que la
documentacion existente no
est incluido dentro de los
parametros establecidos del
sistema de gestin de
calidad
Multiplicidad de documetos
dentro de la institucin
Falta de control sobre uso de
los documentos.
INSGNI
FICANT
E
Inadecuado uso de los

recursos financieros,
tecnolgicos, fsicos y
humanos.
RARO
EFECTOS
Presentacin
de reprocesos.
IMPRO
BABLE
ESTRATEGICO
Inadecuada integracin de
los sistemas de Gestin de
Calidad.Falta de integracin
de los sistemas de gestin.
CAUSAS
La no actualizacin de la
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Perdida de credibilidad en los

sistemas de gestin de la
entidad.
Duplicidad de documentos
No conformidades.
Cambios frecuentes de
Directivos de la Entidad y alta
rotacin de personal
G
M
C
OPERATIVO
Reprocesos: Repetir o
realizar actividades
innecesarias o
improductivas con el deber
ser del proceso.
Cambios de administracin
Forma de contratacin
Perfil no adecuado al servicio
Falta de experiencia en el
servicio
Retrasos en la ejecucin de
actividades
Uso inadecuado de recursos
humanos, fsicos y
tecnolgicos.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
ZONA DE
RIESGO ALTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Establecer cornograma de actividades y seguimiento de los
mismos
X Listado maestro de documentos
Auditoria interna de calidad
Revisiones con los lideres de los procesos en cuanto a la

documentacion con la que cuentan
Hacer seguimiento al diligenciamiento adecuado de los

registros.
X
X
HERRAMIENTAS DE
Registros de Seguimiento a la eficacia de los procesos,
X acciones correctivas, preventivas, indicadores, productos y
servicios no conformes.
X
X
ZONA DE
RIESGO ALTO
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
6
X
X
Lideres de Sistema
Funcionario Calidad
Lider OGPA
Grupo Funcionald e
Calidad y Lideres de
Proceso
Funcionario Calidad
Funcionario Calidad
Lider OGPA
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
Realizar capacitacin al personal sobre el

SIG
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Grupo funcional
Semestral
de calidad.
INDICADOR
Capacitaciones
realizadas /
Capacitaciones
programadas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
A/F
12
15
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
M
C
Cambios de administracin
Forma de contratacin
Perfil no adecuado al servicio
Uso inadecuado de recursos

humanos, fsicos y
tecnolgicos.
INSGNI
FICANT
E
Retrasos en la ejecucin de
actividades
RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
OPERATIVO
Reprocesos: Repetir o
realizar actividades
innecesarias o
improductivas con el deber
ser del proceso.
Cambios
frecuentes de
CAUSAS
Directivos de la Entidad y alta
rotacin de personal
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Falta de experiencia en el
servicio
G
M
C
ESTRATEGICO
Disminucin de la
satisfaccin de nuestro
cliente interno y externo:
Cuando no son satisfechas
las necesidades y
expectativas
Falta de informacin del cliente

tanto interno como externo.
Desercin de usuarios
Tramites o barreras
disminuyendo los ingresos al
administrativas de entes
Hospital
externos.
Falta de orientacin al usuario
por parte del personal de la
interno y externo.
institucin.
Falta de recurso humano
Aumento de demandas por no
especializado.
calidad
Recursos tecnolgicos
insuficientes.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
X
X Revisn de Planes de mejora de cada uno lsd strsd
Encuestas de satisfaccin y seguimiento a las PQRS y
X planes de mejoramiento a partir de estas
X
X
ZONA DE
RIESGO ALTO
Caopacitacionesy adeherencias a los funcionarios para

manejo del cliente interno y externo
X
X Responder oportunamente las PQRS del cliente externo.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Funcionario Calidad
Ofocona de Atebncin al
Usuario
Grupo Funcional de
Calidad
Ofocona de Atebncin al
Usuario
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
4
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
M
C
G
M
C
OPERATIVO
CUMPLIMIENTO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
No ejecucin de los Planes de

Falta de un sistema de
Mejora.
Monitoreo sobre los planes de
Falta de Seguimiento a
mejora y las acciones
Identificacin inoportuna de
Planes de Mejora y Acciones
correctivas.
acciones de mejora.
Correctivas: No evidencia del
seguimiento a Planes de
Alta rotacin de personal.
Disminucin en la ejecucin de
Mejora y Acciones
la mejora continua.
Correctivas.
Falta de continuidad del
procedimiento.
Sanciones por parte de los
entes de control.
Daos del sistema
eventos extraordinarios
internos y externos que
impidan el desarrollo de las
actividades
No entrega de informes a los

entes externos e internos
Sanciones y multas.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Seguimiento a acciones de mejora
X Seguimiento a la eficacia de los procesos
Realizar oportunamente los informes para los diferentes
X entes de control.
X
ZONA DE
RIESGO ALTO
Solicitar y presentar oportunamente la documentacin

requerida
X
X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
X
X
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider OGPA
Llider Calidad
Llider Calidad
Grupo Funcionald e
Proceso
Grupo Funcionald e
Proceso
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
X
X
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
EVALUACION
IDENTIFICACIN
G
M
C
R 10
OPERATIVO
Diseos Defectuosos de
procedimientos.
Procedimientos no
Procedimentos formales sin
actualizados de acuerdo a
implentacin.
las actividades que realiza el
Procedimientos no revisados
hospital
despues de su vencimiento de
tiempode publicacin
Multiplicidad de documentos
dentro de la institucin
G
M
C
11
OPERATIVO
Inadecuado diligenciamiento
y actualizacion del listado
Maestro de Documentos
Adherencia Incorrecta a los

procedimientos.
No exista uniformidad en el
procedimiento.
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
Sanciones y multas.
EFECTOS
POSIBL
E
No entrega de informes a los

CAUSAS
entes externos e internos
Duplicidad de Documentos.
Falta de control en el registro
Documental
Falta de comunicacin entre

las areas y la Oficina de
Calidad para la actualizacion
de los documentos
Inoportuna actualizacin de los

documentos.
documental
Utilizacion de Documentos
Obsoletos
IMPACT
PROBA
BLE
CUMPLIMIENTO
DEFINICIN
PROBAB.
CASI
CIERTO
G
M COD
R 9
C
RIESGO
Daos del sistema
eventos extraordinarios
DESCRIPCIN
internos
y externos que
impidan el desarrollo de las
actividades
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
ZONADE
DE
ZONA
RIESGO
ALTO
RIESGO
EVITAR
MAYOR
POND.
9
REDUCIR
MODER
ADO
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
ZONA DE
RIESGO ALTO

EXISTE
HERRAMIENTA
X Actualizacin y revisin de los procesos del Hospital

Documentos

Documentos
Revisin y actualizacin de los documentos del Hospital
x
X
HERRAMIENTAS DE
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Grupo Funcionald e
Proceso
Funcionario Calidad
x
x
x
x
Grupo Funcionald e
Proceso
Grupo Funcional de
Calidad
ZONA DE
ZONA DE
RIESGO
X
RIESGO BAJO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
x
x
COMPARTIR
EXISTEN
MANUALES
POND.
1
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
POND.
1
ACTUAL
ZONA DE
ZONA DE
RIESGO
RIESGO BAJO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Error en la medicion de los

resultados obtenidos
G
M
C
R 12
CUMPLIMIENTO
prsentacion de los
Indicadores de Gestion por
parte de las areas
responsables
Entrega inoportuna parte de los

responsables en la remision de
los indicadores.
Falta de Capacitacion a los
responsables del
diligenciamiento de los
indicadores de gestion
No se puede realizar
seguimiento y trazabilidad.
No se pueden establecer
politicas a mediano y largo
plazo
Imposibilita el analisis entre el
desmpeo efectuado y el
programado.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Matriz de seguimiento de Indicadores
Correo institucional recordando la fecha establecida pera el

envio de los indicaores.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Grupo Funcionald e
Proceso
Grupo Funcional de
Calidad
x
2
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
M
C
del plan de mejoramiento por
parte de responsable de su
elaboracion
R 13
OPERATIVO
y seguimiento de los planes
No se realiza seguimiento por
de mejoramiento
parte del responsable.
No se establecen tiempos para

acciones de mejora.
La no correccion y continuidad
de los hallazgos presentados.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Las acciones de mejora no son

acorde con el hallazgo
informacion privilegiada:El
G
CI
G
CI
CORRUPCION
(Transversal a todos los
procesos)
TRANSPARENCIA
procesos)
que como empleado, asesor, directivo

o miembro de junta u organo de
administracion de cualquier entidad en
el fin de obtener provecho para si o
para un tercero haga uso indebido de
la informacion que haya conocido con
razon u ocacion de su cargo
informacin:Reporte falto de
informacin, buscando obtener
beneficio de este ejercicio
privilegiada.
y objeto misional.
tica.
Falta de independencia del

equipo de trabajo de la oficina
de Oficina de Gestin Pblica y
Autocontrol
Resultados de Auditorias no
confiables.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
12
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO

EXISTE
HERRAMIENTA
Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento

semaforizado
Elaboracion de Actas de Compromiso
Soportar las acciones realizadas para subsanar los hallazgos

evidecniados en las auditorias
Los resultados de las actividades de auditoria desarrollados

por la Oficina de Control Interno, o quien haga sus veces, se
debe comunicar a la Gerencia del HSB en el mismo
momento en el que se comunica a los lideres y/o
responsables de proceso, con el fin de asegurar que la
Gerencia cuente con la informacin oportunamente para la
toma de sus decisiones.
Confirmar que los servidores pblicos que presten sus

servicios a la Oficina de Control Interno no han
prestado sus servicios a las reas a las que va a
auditar dentro del ao inmediatamente anterior. (No
aplica para servidores pblicos nuevos o que han
prestado sus servicios a la Oficina durante el ao
inmediatamente anterior).
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
HERRAMIENTAS DE
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lidres de Proceso
x
x
Lideresde Proceso
Calidad
Control Interno
Lideresde Proceso
Calidad
Control Interno
Jefe Oficina de Gestin

Pblica y Autocontrol
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
x
x
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
Equipo Auditor

Equipo Auditor
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Dejar evidencia de las auditorias realizadas

con sus respectivos soportes
Equipo Auditor
Programa
Anual de
Auditora

Equipo Auditor
Programa
Anual de
Auditora
INDICADOR
(%
Cumplimiento al
Plan Anual de
Auditorias
aprobado) / (%
de asignacin
de recursos
requeridos para
la ejecucin del
Plan Anual de
Auditorias)
(%
Cumplimiento al
Plan Anual de
Auditorias
aprobado) / (%
de asignacin
de recursos
requeridos para
la ejecucin del
Plan Anual de
Auditorias)
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
20
25
A
2
2
4
15
IMPACTO
F/I
6
4
8
5
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
CI
G
CI
pblica:Cuando a pesar de lo que
diga la normatividad, la informacin
que debe ser pblicar no se presenta.
confiables.
Informacin inexacta entregada

por los lideres y/o
responsables de proceso, o por
quien ellos designen
confiables.
INSGNI
FICANT
E
Falta de independencia del

equipo de trabajo de la oficina
de Oficina de Gestin Pblica y
Autocontrol
RARO
TRANSPARENCIA
procesos)
EFECTOS
IMPRO
BABLE
TRANSPARENCIA
procesos)
CAUSAS
POSIBL
E
TRANSPARENCIA
procesos)
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
G
CI
DEFINICIN
Sanciones y multas.
Falta de transparencia de la
institucin.

No transparencia.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
20
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE

Confirmar que los servidores pblicos que presten sus
servicios a la Oficina de Control Interno no han
prestado sus servicios a las reas a las que va a
auditar dentro del ao inmediatamente anterior. (No
aplica para servidores pblicos nuevos o que han
prestado sus servicios a la Oficina durante el ao
inmediatamente anterior).
La informacin suministrada por los lideres y/o

responsables de proceso, o por quien ellos designen,
a la Oficina de Control Interno se considerar como
informacin completa, con base en el principio de
buena fe de los servidores pblicos que ejercen
autocontrol. Con base en esta informacin se
desarrollarn las actividades de auditoria a que haya
lugar.
Incluir en el cronograma de auditorias el Informe de

seguimiento al cumplimiento de la Ley 1712 de 2014.
EXISTE
HERRAMIENTA
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
X
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
X
CARGO
Jefe Oficina
de Gestin
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Equipo Auditor
Servidores Publicos del

Hospital Simn Bolvar III
Nivel ESE

Equipo Auditor
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL

Realizar las actividades de auditoria a que

haya lugar de acuerdo con el Programa
Anual de Auditorias, reportando los
resultados a al (la) Gerente, para
conocimiento y su toma oportuna de
decisiones.
Los servidores pblicos del HSB que sean

responsables del cumplimiento de parte o
todo lo contenido en la Ley 1712 de 2014,
deben realizar las acciones a que haya lugar
para su cumplimiento oportuno .
Equipo Auditor
Programa
Anual de
Auditora
(%
Cumplimiento al
Plan Anual de
Auditorias
aprobado) / (%
de asignacin
de recursos
requeridos para
la ejecucin del
Plan Anual de
Auditorias)
Todos los
servidores
pblicos del
HSB
N/A
Pblicacin de
informacin
actualizada
IMPACTO
ACCIONES
(%
Cumplimiento
al
RESPONSAB CRONOGR
INDICADOR
Plan Anual de
LE
AMA
Auditorias
Programa
aprobado) / (%
Equipo Auditor
Anual de
de asignacin
Auditora
de recursos
requeridos para
la ejecucin del
Plan Anual de
Auditorias)
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
X
X
X
X
CALIFICACION FINAL
12
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
X
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
20
10
15
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
CI
TRANSPARENCIA
procesos)
pblica:Cuando a pesar de lo que
diga la normatividad, la informacin
que debe ser pblicar no se presenta.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Sanciones y multas.
No existencia de mecanismos
que permitan la publicacin y
rendicin de cuentas
permanentemente.
No transparencia.
Grado de insatisfaccin e
incertidumbre en la continuidad
de las auditorias.
G
CI
OPERATIVO
Baja cobertura en el control y Personal insuficiente para el

evaluacion: A falta de continuidad a cumplimiento de auditorias.
La entidad no cumple con los

objetivos y metas
institucionales.
las auditorias internas de gestin.
Sanciones administrativas y
legales.
Perdida de credibilidad ante la
institucin.
de las auditorias.
G
CI
OPERATIVO
Baja cobertura en el control y

evaluacion: A falta de continuidad a
Carencia de un Estatuto de
Auditora o Control Interno

objetivos y metas
institucionales.
legales.
institucin.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Realizar la actividad de auditoria de seguimiento al

cumplimiento de la Ley 1712 de 2014 (Ley de
Transparencia y del Derecho de Acceso a la
Informacin Pblica Nacional).
Requerir a la Subgerencia Administrativa el personal

necesario para el cumplimiento de las auditorias
aprobadas en el Programa Anual de Auditoria.
Establecer un Estatuto o Procedimiento de Auditoria o

de Control Interno que gue las actividades de
auditoria a realizar en el proceso de Evaluacin
Independiente.
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE

ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
Equipo Auditor

16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO

ZONA DE
RIESGO
MODERADO
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Los servidores pblicos del HSB que sean

responsables del cumplimiento de parte o
todo lo contenido en la Ley 1712 de 2014,
deben realizar las acciones a que haya lugar
para su cumplimiento oportuno, incluyendo la
rendicin de cuentas.
Todos los
servidores
pblicos del
HSB
N/A
Pblicacin de
informacin
actualizada
Comunicar al Comit de Control Interno

los incumplimientos al cronograma y
recursos requeridos para lograr el
cumplimiento del Programa Anual de
Auditora, con el objetivo de decidir el
plan de accin a realizar para asegurar
su cumplimiento.
Comit de
Control Interno
Bimestral
Decisiones
tomadas en el
Comit (Acta)
Programa
Anual de
Auditora
(%
Cumplimiento al
Plan Anual de
Auditorias
aprobado) / (%
de asignacin
de recursos
requeridos para
la ejecucin del
Plan Anual de
Auditorias)
Cumplir con lo establecido en el Estatuto o

Procedimiento de Auditoria o de Control
Interno.
Equipo Auditor
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
1
10
15
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
12
F/I
20
10
15
20
25
F/I
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
legales.
institucin.
INSGNI
FICANT
E
Carencia de un Estatuto de
Auditora o Control Interno

objetivos y metas
institucionales.
RARO
OPERATIVO
IMPRO
BABLE

CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
de las auditorias.
EFECTOS
PROBA
BLE
G
CI
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
Establecer un Estatuto o Procedimiento de Auditoria o
de Control Interno que gue las actividades de
auditoria a realizar en el proceso de Evaluacin
Independiente.
EXISTE
HERRAMIENTA
X
EXISTEN
MANUALES
X
ES EFECTIVA
X
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
X
CARGO
JefeRESPONSABLE
Oficina de Gestin
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
X
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
Cumplir con lo establecido en el Estatuto o

Procedimiento de Auditoria o de Control
Interno.
IMPACTO
ACCIONES
(%
Cumplimiento al
RESPONSAB CRONOGR Plan Anual de
INDICADOR
LE
AMA
Auditorias
Programa
aprobado) / (%
Equipo Auditor
Anual de
de asignacin
Auditora
de recursos
requeridos para
la ejecucin del
Plan Anual de
Auditorias)
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
HERRAMIENTA
MANUALES
EFECTIVA
PROGRAMADO
X
X
X
X
CALIFICACION FINAL
POND.
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
X
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
de las auditorias.
G
CI
OPERATIVO

Incumplimiento del cronograma La entidad no cumple con los

de auditoria por parte de los
objetivos y metas
lideres y/o responsables de
institucionales.
procesos respecto su atencin
a los auditores.
legales.

institucin.
de las auditorias.
G
CI
OPERATIVO
Incumplimiento de la
programacin de auditorias:
A falta de continuidad a las auditorias
internas de gestin.
Personal insuficiente para el

cumplimiento de auditorias.

objetivos y metas
institucionales.
legales.
institucin.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
PROBABILIDAD
CATAST
ROFICO
COMPARTIR
MAYOR
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Enviar el cronograma de auditorias aprobado por el

Comit de Control Interno a los lideres de los procesos
para asegurar su disponibilidad.
16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Requerir a la Subgerencia Administrativa el personal

necesario para el cumplimiento de las auditorias
aprobadas en el Programa Anual de Auditoria.
ZONA DE
RIESGO
IMPACTO
POND.
ASUMIR
EVITAR
MODER
ADO
HERRAMIENTAS DE
REDUCIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
CALIFICACION FINAL
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
COMPARTIR

16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO

16
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
EVITAR
REDUCIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
PROBABILIDAD
IMPACTO
Comunicar al Comit de Control Interno los

incumplimientos al cronograma, con el
objetivo de decidir el plan de accin a
realizar para asegurar el cumplimiento del
cronograma de auditoria.
Comit de
Control Interno
Bimestral
Decisiones
tomadas en el
Comit (Acta)
Comunicar al Comit de Control Interno

los incumplimientos al cronograma y
recursos requeridos para lograr el
cumplimiento del Programa Anual de
Auditora, con el objetivo de decidir el
plan de accin a realizar para asegurar
su cumplimiento.
Comit de
Control Interno
Bimestral
Decisiones
tomadas en el
Comit (Acta)
ACCIONES
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
12
15
12
F/I
20
10
15
20
25
10
12
15
12
F/I
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
RJ
G
R
RJ
TRANSPARENCIA
CORRUPCION
Dilatacin de los procesos:

Esto sucede con el fin de
obtener el vencimiento de
trminos o la prescripcin
del mismo, con el fin de
favorecer a un tercero.
Cohecho: Se presenta
cuando se aceptan
beneficios econmicos para
generar fallos amaados y
en contra de la institucin.
Falta de supervisin de los

procesos a ejecutar.
Aumento de los casos

probados en contra de la
institucin.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Falta de supervisin de los

procesos a ejecutar.
No cumplimiento de lo
establecido en el cdigo de
tica y buen gobierno.

institucin.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Se realizan supervisiones a todos los procesos de manera

permanente.
Descentralizacin de la informacin para que su manejo no
X se concentre en una sola persona.
Se realizan supervisiones a todos los proceos de manera

permanente.
Descentralizacin de la informacin para que su manejo no
ZONA DE
RIESGO ALTO
X se concentre en una sola persona.

X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Abogado responsable del

proceso

proceso

proceso

proceso
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Abogado
Realizar anlisis del No. De procesos que se
responsable del MENSUAL
contesta fuera de los trminos de ley.
proceso
Realizar supervisin y seguimiento a todos
los procesos por medio de cronogramas
establecidos para cada uno.
Abogado
responsable del MENSUAL
proceso
Realizar socializacin y concientizacin de la Lider Oficina

importancia del cumplimiento del cfdigo de Asesora
tica.
Jurdica
Semestral
Realizar anlisis de los procesos que no se

fallan a favor de la institucin. generarndo
retroalimentacin.
Lider Oficina
Asesora
Jurdica
Mensual
Realizar supervisin y seguimiento a todos

los procesos por medio de cronogramas
establecidos para cada uno.
Lider Oficina
Asesora
Jurdica
Mensual
INDICADOR
Numero de
procesos fuera
de ley
analizados/
Numero
Numero de
de
proceso
fuera
seguimientos
de ley
realizados
/
Numero de
Seguimientos
cronograma
programados
Numero de
Capacitaciones
Realizadas /
Capacitaciones
Numero
de
Programadas
procesos
encotnra
analizadas/
numero de
Numero
de
procesos
seguimientos
encontra
realizados /
Numero de
Seguimientos
cronograma
programados
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
X
1
X
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
RJ
G
R
RJ
CORRUPCION

Ausencia de capacitaciones y
Manipulacin de la ley
actualizaciones que prevengan
(Fraude): Lo que conlleva a
institucin.
el dao antijurdico.
interpretaciones subjetivas
de las normas vigentes para
No cumplimiento de lo
evitar o postergar su
establecido en el cdigo de
aplicacin.
tica y buen gobierno.
legales y penales.
ESTRATGICO
Demora en la contestacin a
Demandas, Investigaciones
Administrativas, Derechos de
Peticin y acciones de
Informacin no generada a
Tutela: Se presenta con
tiempo por parte de las reas.
frecuencia por falta de
control y algunas veces por
compromiso institucional.
financieras para la entidad.
Perdida de credibilidad del
paciente en la institucin.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Comit de capacitacin actualizacin y retroalimentacin.
Evaluaciones de seguimiento pemanente, sobre

Cumplimiento estricto a los requisitos jurdicos de las

solicitudes efectuadas
Documento Excel de relacin de informes con el estado

actual de cada proceso
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
Realizar capacitaciones y actualizaciones

que prevengan el dao antijurdico.
Ejecutar los comits juridicos, de acuerdo a
lo programado.
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lider Oficina
Asesora
Jurdica
Lider Oficina
Asesora
Jurdica
Lider Oficina
Asesora
Jurdica
Lider Oficina
Registro de respuestas y solicitudes emitidas
Asesora
por parte de la oficina
Jurdica
Controlar los trminos de respuesta de las
solicitudes emitidas por parte de la oficina
Anual
Anual
Diario
Diario
INDICADOR
No.
Capacitaciones
de actualizacin
ejecutados
/ No.
No. Comits
Capacitaciones
jurdicos
de programaas
ejecutados
/ No.
Comits
Jurdicos
programados
No. de
solicitudes
efectuadas en el
No./de
periodo
No. de
solicitudes
respuestas
efectuadas
allegadas en
/ xel
periodo
/
No.
de
100
respuestas
allegadas / x
100
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
X
5
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
A/F/I
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
12
16
20
EVALUACION
IDENTIFICACIN
G
R
RJ
G
R
RJ
G
R
RJ
TRANSPARENCIA
OPERATIVO
CORRUPCIN

integralidad y veracidad de la Ausencia de una estrategia de
obtener beneficio de este medios que permitan el flujo de
ejercicio.
informacin.
informacin.
Prdida de la
documentacin: Cuando no
se hace cumplimiento
estricto de la normatividad
de archivo en cuanto a
recepcin, custodia y manejo
de la informacin.
Desconocimiento de las
normas de archivistica.
Ausencia de tablas de
retencin documental.
Incumplimiento de 5S.
POSIBL
E
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
financieras para la entidad.
EFECTOS
Perdida de credibilidad del
paciente en la institucin.
informacin.
Sanciones administrativas,
penales y legales.
Perdida de informacin.
Respuesta inoportuna y/o fuera
de los trminos de ley,
Fallos en contra de la
institucin.
privilegiada.
u organo de administracin
y objeto misional
IMPACT
PROBA
BLE
ESTRATGICO
DEFINICIN
PROBAB.
CASI
CIERTO
G
R 4
RJ COD
RIESGO
Demora en la contestacin a
Demandas, Investigaciones
Administrativas, Derechos de
Peticin y acciones de
Informacin no generada a
Tutela: Se presenta con
tiempo porCAUSAS
parte de las reas.
DESCRIPCIN
frecuencia por falta de
control y algunas veces por
compromiso institucional.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
15
POND.
REDUCIR
MODER
ADO
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO
EXTREMO
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO

EXISTE
HERRAMIENTA

informacin reportada por su personal.
de la informacin, asi como del codigo de tica de la
institucion
X
X
HERRAMIENTAS DE
X
X
Organizacin del archivo de gestin.
Creacin de TRD.
Depuracin de archivo de gestin acorde a lo establecido en

las TRD

los supervisores.
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA
ZONADE
DE
RIESGO
RIESGO
ALTO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
ES EFECTIVA
POND.
5
ACTUAL
EVITAR
EXISTEN
MANUALES
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
Revisar oportunamente la informacin a ser

reportada.
Realizar capacitaciones permanentes sobre
el cdigo de tica de la institucion
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lider Oficina
Asesora
Jurdcia/Abogad Semanal
o responsable
Lider
Oficina
del proceso
Asesora
Anual
Jurdcia
Participar activa y oportunamente en la

elaboracin de las TRD del rea.
Grupo
Funcional de
Gestion
Documental
Mensual
Conrolar el ingreso y gestin de la

documentacin que ingresa e la oficina
Lider Oficina
Asesora
Juridica
Semanal
Realizar supervisin de la informacin, a

cargo de cada supervisor o cada jefe de
area.
LiderOficina
Asesora
Juridica
Mensual
INDICADOR
No. De
revisiones de
informacion
efectuadas/
No. De
Total
revisiones
capacitaciones
programadas
sobre
cdigo de
Notica
de Procesos
periodicas
/ Total
Judiciales,
capacitaciones
Tutelas
y dems
institucionales.
requerimientos
contestados
fuera de los
terminos de ley,
por prdida de
documentol.
/
No
de
No
de
total
de
documentos
Procesos
ingresa
y salen
Judiciales,
registrados en
Tutelas y dems
correspondencia
/ requerimientos
No. de
recepcionados
correspondencia
oficialmente
*
extraviada
o sin
100
destinatario
Oficios e
informes con las
firmas de
seguimiento /
Total
informacin
auditada.
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CRONOGRAMA
POND.
5
ACTUAL
ZONA
ZONADE
DE
RIESGO
RIESGO
ALTO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
OBABILIDAD
PROBABILIDAD
10
15
20
25
A/F
10
3
4
5
6
8
10
9
12
15
I
16
20
15
20
25
A/F
10
15
4
5
8
10
12
15
16
20
20
25
A/F
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
RJ
G
R
RJ
TECNOLOGA
Demora en la generacin de
los documentos de
respuesta: El numero de
Equipos es inferior al
Falta de Equipos de computo y
numero de funcionarios y en actualizacin de los sistemas
algunas oportunidades
operativos
presentan fallas tcnicas y
carecen de la tecnologa
adecuada
riesgo financiero para la
entidad.
INSGNI
FICANT
E
CORRUPCIN
privilegiada.
u organo de administracin
y objeto misional
tica.
RARO
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
12
ZONA DE
RIESGO ALTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA

cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin.
Solicitar a la Subgerencia administrativa dotacin con

equipos actualizados o revisin tcnica de los equipos de la
oficina.
Documentos: Oficios de solicitud de equipos y
X
X
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
X mantenimiento por medio de AMBAR
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
X
3
X
4
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
REDUCIR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
EVITAR
CALIFICACION FINAL
Realizar capacitaciones permanentes sobre

el cdigo de tica de la institucion.
Controlar los trminos de respuesta de las

solicitudes emitidas por parte de la oficina
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Grupo
Funcional
Gestion
Documental
INDICADOR
Anual
Mensual
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
x
No.de
respuestas a
solicitudes de
manera
oportuna / No.
De solicitudes
emitidas de la
oficina. * 100
CRONOGRAMA
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
X
4
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
RJ
G
R
UF
G
R
UF
Incumplimiento en el envo
oportuno de
correspondencia externa:
Todos los das, ya que solo
9
CUMPLIMIENTO
se recibe correspondencia
Nuestro
externa
hasta usuario
las 9:00 al
am, se
encontrarse
dentro de
deja sin oportunidad
de
nuestro
envi lohospital
que se requiere
genere
tener claridad
de
posterior
a esta hora.
informacin y facilidad para
acceder a la atencin en
salud. La facilidad en el
acceso est centrada un
mapa de procesos que
despliega procedimientos y
actividades que direccionan
el quehacer de los
funcionarios para que le
1 DESCONFIANZA CIUDADANA
brinde al usaurio el soporte
requerido de manera
organizada, disminuyendo
pasos innecesarios. Cuando
esta informacin est
reglamentada se debe
divulgar a los usuarios y
garantizar que
los en
La corrupcin
se refleja
funcionarios
conozcan
diferentes aspectos tanto de
parteactualizaciones
de funcionariosde
como
procedimientos
y los
de usuarios
que aprovechan
cumplan situaciones
en el quehacer
diferentes
para
laboral
cara
al usuario.
recibir de
trato
privilegiado,
aprovechar del poder para
2
CORRUPCCIN
proyectar trato
deshumanizado y por
desconocimiento al no
adoptar elementos como el
Deficiente manejo de Horarios

de envi de correspondencia.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Sanciones administrativas de
los entes de control y
financieras para la institucin
Procedimiento desactualizados
y desintegrados. Inadecuada
planeacin diseo,
acceso. Disminucin de la
socializacin y medicin de
calidad del servicio.
adherenica a trmites y
Insatisfaccin en los usuarios.
servicios institucionales.
Perdida de usuarios. Desgaste
Incumplimiento de mapa de
en la relacin funcionario
procesos, procedimientos,
usuario basada de agresividad
trmites y servicios de acuerdo verbal y en ocasiones fsica.
a conveniencia del funcionario.
Subutilizacin de recursos
tanto materiales como
Uso indebido del poder.
humanos. Disminucin de la
Desconocimiento del cdigo de calidad del servicio. Cultura de
tica. Manejo de influencias
la ilegalidad lo que genera
para acceder a servicios.
ejemplo en otros y aumenta el
Cultura de ilegalidad
nmero de personas que no
sienten corresponsabilidad con
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
PROBABILIDAD
IMPACTO
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
X informacin oportuna para el envio de respuestas.
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Ajustar al Horario de Correspondencia y prever la
Identificacin de las barreras de acceso y seguimiento a las

mismas a travs de planes de mejora.
Anlisis de resultados de aplicacin de encuestas de

satisfaccin y elaboracin de planes de mejora.
Seguimiento a cumplimiento de tiempos de trabajo a los

profesionales.
HERRAMIENTAS DE
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Subgerencia Administrativa
Jefe Oficina de Atencin al

Usuario y Pariticipacin
Social

Social
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
Lderes de Servicios tanto

Administrativos como
cientficos
Realizar ajuste a procedimientos y polticas

del rea de correspondencia.
Actualizar el Mapa de procesos y

procedimentos de cada rea. Realizar
inventario de trmites de la institucin y
actualizarlos de manera constante. Priorizar
trmites de mayor impacto, para realizar su
intervencin y racionalizacin, acorde a la
normatividad vigente. Hacer seguimiento al
cumplimiento
trmitesde
y servicios
Elaboracin dedeinformes
resultados de
encuestas de satisfaccin
Realizar el Inventario de tramite de las

institucin
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Sub-gerencia
Administrativa
Diario
Jefe Oficina de
Atencin al
Usuario y
Semestral
Pariticipacin
Socialde
Oficina
Atencin al
Usuario y
Semestral
Pariticipacin
Social
Oficina de
Atencin al
Usuario y
Pariticipacin
Social
Semestral
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
Numero de
correspondencia
enviada
oportunamente /
Total de
Correspondenci
a generada *100
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
No. De trmites
actualizados /
Total de
Trmites de la
institucin. No
de
procedimientos
actualiizados /
total
de usuarios
No. De
procedimientos
satisfechos /
del mapa
Total de
procesos
encuestas
institucional.
realizadas.
No. De trmites
racionalizados /
Total de
Trmites de la
institucin.
CRONOGRAMA
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
10
A/F
12
15
12
16
20
10
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
UF
G
R
UF
CORRUPCCIN
Esta situacin se debe a

Insatisfaccin de los
causas externas e internas
usuarios: Como veedores de
tales como: Ausencia de
la calidad en la prestacin de planes de mejora. Ausencia en
No cumplimiento de las metas
los servicios de salud a los la actualizacin de los Cambios
de satisfaccin del usuario.
usuarios del hospital Simn
en normatividad para la
PRODUCTOS Y SERVICIOS
Aumento de quejas y reclamos.
Bolvar, evidenciamos da a
atencin en salud. La
NO CONFORMES
Desercin del servicio.
da el riesgo que representan
existencia de trmites
Afectacin de la imagen
las dificultades que se
engorrosos en tiempo y
corporativa.
presentan para el
requerimientos. Falta de
cumplimiento de
cultura por parte de los
necesidades de los usuarios.
funcionarios, en cuanto a
atencin al usuario y su familia.
POSIBL
E
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
La corrupcin se refleja en
CAUSAS
EFECTOS
DESCRIPCIN
diferentes
aspectos tanto de
parte de funcionarios como
Subutilizacin de recursos
de usuarios que aprovechan
tanto materiales como
diferentes situaciones para
Uso indebido del poder.
humanos. Disminucin de la
recibir trato privilegiado,
Desconocimiento del cdigo de calidad del servicio. Cultura de
aprovechar del poder para
tica. Manejo de influencias
la ilegalidad lo que genera
proyectar trato
para acceder a servicios.
ejemplo en otros y aumenta el
deshumanizado y por
Cultura de ilegalidad
nmero de personas que no
desconocimiento al no
sienten corresponsabilidad con
adoptar elementos como el
la institucin.
cdigo de tica y buen
gobierno para hacer uso de
atencin al ciudadano.
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Seguimiento a uso de servicios pblicos y recursos fsicos
tcnicos y tecnolgicos.
Seguimiento a esrategias dirigidas a aumentar la
X corresponsabilidad con nuestra institucion
Realizar encuentas de satisfaccin, que incluyan todos los

mbitos de la atencin, para poder tomar decisiones con
base en los resultados.
25
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Realizar seguimiento a las mesas de trabajo de los

productos y servicios no conformes con el fin de evidenciar
mejoras en la prestacin de servicios.
Incluir dentro de los POAS, acciones tendientes a la

disminucin de PQRS y su gestin en caso de ocurrencia, en
cada servicio.
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
25
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
cientficos
cientficos
Lder Oficina de Calidad,

Social
Social
Social
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
Priorizar tramites de mayor impacto para

relizar su intervencin y racionalizacin
acorde con la normatividad vigente
Sistematizacion de la Informacin
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Oficina de
Atencin al
Usuario y
Oficina de
Pariticipacin
Atencin al
Social
Usuario y
Pariticipacin
Social
Semestral
Semestral
INDICADOR
No. De trmites
racionalizados /
Total de
No. De trmites
Trmites de la
racionalizados /
institucin.
Total de
Trmites de la
institucin.
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
X
X
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
9
25
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
10
A/F/I
12
15
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
12
16
20
10
15
20
A/F/I
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
G
R
UF
G
R
UF
FALTA DE PARTICIPACIN
SOCIAL Y COMUNITARIA
DESINFORMACIN AL
USUARIO
En un sistema donde no se
promueve la participacin Subvaloracin de expectativas
ciudadana es dificil generar
y necesidades del usuario y
comportamientos de
su familia. Ausencia de
proyeccin estratgica basada
veedura ciudadana que
mecanismos de participacin
en el usuario y su familia.
permitan el mejormiento
cudadana. Desvinculacin de
Toma de decisiones
continuo. De cara a los
los representantes de
equivocadas al no contar con
procesos de acreditacin en
usuarios en espacios de
las espectativas y
salud se hace necesario
planeacin de plataforma
necesidades de los usuarios.
centrar la atencin en el
estratgica institucional.
usuario y su familias.
informacin: Entrega de
informacin errada al
usuario
Desactualizacin de los
funcionarios de la institucin en
acceso, disminucin de la
cuanto a portafolio de
calidad del servicio,
servicios, cambios de la
insatisfaccin en los usuarios.
normatividad vigente y
Prdida de tiempo y recursos
trmites requeridos para
ecocmicos al desinformar al
acceder a los servicios.
usuario.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Seguimento a las actas de plenarias de la Asociacin de
X Usuarios.
Acompaamiento a los comits de asociados en la
X elaboracin de planes de mejora con respecto a los
hallazgos encontrados en la visita.
25
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
Realizadas las retroalimentaciones, se realizarn informes

que sirvan de insumo para los planes de mejoramiento.
Capacitar de manera permanente al personal sobre la

normatividad, trmites y procedimientos de la institucin.
X Realizar talleres de atencin al usuario.

Hacer seguimiento a manejo de portafolio de servicios a
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
X todos los funcionarios de la institucin.

X
X
X Brindar informacin clave y precisa al Usuario
X
X
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE

Social

Social

Social, Jefe Financiera
Social
Social, Lderes de
Procesos
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
1
10
12
15
12
16
20
A/F
10
15
20
A/F
10
15
12
16
20
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R
F
OPERATIVO
RARO
INSGNI
FICANT
E
Factor humano sin

competencia para el manejo de
las admisiones, asignacion de
citas y facturacion.
Errores de digitacion en el
momento de la aperrtunra de Duplicidad en Historia Clnica.
historia clinica.
Errores de digitacion en el
Informacin desactualizada.
momento de la asignacion de
la cita.
Generacin de glosas.
Sistema de
informacion Hipocrates genera
inconsistencias por falta de
controles en la
parametrizacion.
IMPRO
BABLE
Error en digitacin e ingresos

de datos: Al ingreso de datos
de los usuarios se presentan
errores en la digitacin de la
informacin. La incorrecta
digitacin de la informacin del
Usuario, con lleva a duplicidad
de Historia Clnica,
identificacin errnea del
pagador, generando facturas
con errores, como
consecuencia el no pago de la
factura o devoluciones de la
maims apar efectos de cambio
de pagador. En el momento de
la asignacion de la cita, no se
verifica y digita la infromacion
correcta, lo que genera que la
reserva de dicha atencion
quede registrada con
inconsistencias en el sismeta.
POSIBL
E
informacin: Entrega de
DESCRIPCIN
informacin
errada al
usuario
PROBA
BLE
DESINFORMACIN AL
DEFINICIN
USUARIO
Desactualizacin de los
funcionarios de la institucin en
acceso, disminucin de la
cuanto a portafolio de
calidad del servicio,
CAUSAS
EFECTOS
servicios,
cambios de la
insatisfaccin
en los usuarios.
normatividad vigente y
Prdida de tiempo y recursos
trmites requeridos para
ecocmicos al desinformar al
acceder a los servicios.
usuario.
IMPACT
CASI
CIERTO
G COD
R 5
UF
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
ZONADE
DE
ZONA
RIESGO
EXTREMO
EVITAR
MAYOR
POND.
12
REDUCIR
MODER
ADO
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
ZONA DE
RIESGO ALTO
x
x
x
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Segumiento continuo y retroalimentacion a cada uno de los

fucncionarios que generan inconsitencias en la digitacion de
informacion en el sistema.
Parametrizacion del sistema de informacion en la que se

restringan permisio, que permitan evitar errores e
inconsistencias en la informacion.
Procedimeinto de
admisiones, en el que
se evidencia la
verificacionde
informacion antes de
generar la apertura de
la historia clinica.
Prcedimiento de
facturacion consukta
externa.
Procedimiento de
asignacion de citas.
Capacitacion contante y
retroalimentacion a los
auxiliares por parte de
los usuarios lideres de
cada modulo.
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
si
Auxiliar de admisiones,
asignacion de citas y
facturacion y lideres de
cada uno de los modulos
de informacion.
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO
ALTO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
COMPARTIR
Manual de
admsiones y
autorizaciones
ES EFECTIVA
POND.
6
ACTUAL
EVITAR
EXISTEN
MANUALES
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Realizar seguimiento al trabajo realizado en

el Modulo de Admisiones, generando
retroalimentacin a la persona que digita
mal y efectue las correcciones y revisin por
el personal de asigancion de citas,
admisiones y facturacion antes de
generacin de la factura.
usuario de
admisiones,
facturacion y
citas, lideres de
modulos y
coordinadores
NA
A partir de la fecha, en el momento de la

apertura de historia clinica para pacientes
nuevos, el facturador debera verificar que el
numero y tipo del documento de didentidad
registrado en la reserva corresponda al
docuemnto fisico presentando por el usuario,
de lo contrario no se podra fayurar los
servicios y sera devuleto al modulo de citas
quien genero la reserva.
usuario, lider de
modulo y
coordinacion de
citas
NA
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CRONOGRAMA
POND.
6
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA
ZONADE
DE
RIESGO
RIESGO
ACTUAL
MODERADO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
10
15
20
25
10
A/F/I
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R
F
GS
R
F
OPERATIVO
Desactualizacion bases de
datos establecdidas para la
definicion de linea de pago
junto con las bases de las
diferentes Entidades
Responsables de Pago.
ESTRATEGICO
No recaudo de la cartera: Se
da cuando entidades
responsables de pago entran
en procesos de liquidacin o
ley 550.
Inconsistencia en las bases de

Errore en la definciion de linea
datos externas para la
de pago durnate la estancia del
comprobacin de derechos y
paciente.
Mal
definir lnea de pago.
direccionamiento en la factura.
Negacion de
Dificultad tnicas (paginas en
servicios de las ERP.
contstante actualizacion que no
permite la verificacion del
No recaudo oportuno de los
usuario, desactualizacion,
dineros facturados.
entre otras) en el ingreso a las
pginas web externas y de las
Generacin de Glosas.
ERP.
Factores Externos
No recaudo de la cartera
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Realizar verificacion de las diferentes bases de datos con

una fracuencia minima de cada tercer dia en el area de
autorizaciones para pacientes con estancias superiores.
Bases de datos
Registro de bitacora interna de registro del ingreso de los

pacientes para la atencion incial de urgencias.
bitacoras en formato
excel
Imprensin de los pnatallazos en la comprobacin de

derechos en el momento de la atencin.
Reportes a las entidades de control y notificacioon a las ERP

paginas Web de los
de las barreras de acceso y negacion de servicios.
Entes de Control y ERP
Escaner y foliacion de los documentos adminsitrativo que

soportan la factura, que a la vez se deben regitar en la
observacion de la factura.
Seguimiento a la cartera y conciliacin de la misma.
no
Revisin permanente ante el Ministerio y la Superintendencia

de salud, el estado de las entidades que estan intervenidas.
si
HERRAMIENTAS DE
sopoirte fisico
Factura y docuentos en
formato PDF
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Manual de
admsiones y
autorizaciones
si
si
Auxiliar de amisiones y
autorizaciones
si
Manual de
admsiones y
autorizaciones
si
si
Auxiliar de autorizaciones
si
Manual de
admsiones y
autorizaciones
si
si
Auxiliar de amisiones y
autorizaciones
si
si
Auxiliar de autorizaciones
si
si
si
Auxiliar de autorizaciones,
admisiones y facturacion
si
Manual de
administracion y
cobro de cartera
si
si
Ejecvutivo de cuentas
no
NA
si
Abogada de cartera
Manual de
admsiones y
autorizaciones
Manual de
admsiones y
autorizaciones
si
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Solicitar a los usuarios, al tomar los servicios

de salud , los documentos requeridos para la
atencin, Admisiones, Autorizaciones;acorde
a los trmites establecidos en la institucin.
glosa inicial y
definitiva por el
concepto de
linea de pago y
autorizaciones.
Anexo tecnico 6
Resolucion 3047
de 2008/total
facturacion*100
ejecutivo de
cuentas
Realizar Seguimiento a la contestacin de la area de cuentas

glosa y conciliacin de la misma.
medicas
NA
Glosa
contestada/glos
a radicadas ante
el Hospital
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
si
Actuar conforme a los procedimientos y a la

norma que los regula: facturacion,
admisiones y autorizaciones.
Realizar seguimiento y conciliacin de la

cartera.
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
si
si
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
PROBABILIDAD
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
A/F/I
15
12
16
20
10
15
20
25
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R
F
GS
R
F
OPERATIVO
No Radicacion de la
facturacin generada: Se
radican facturas cuando se
pasa el tiempo establecido
para cobro ante la entidad
responsable.
Factores Externos
No recaudo de la cartera
No entrega adecuada oportuna

de soportes y facturas por
parte de:
- Personal Asistencial.
- Historias Clnicas.
Dificultades para el cobro de la
- Grupo Funcional de
cartera corriente por el no
Facturacin.
ptimo soporte de la
facturacin generada.
Seguimiento de facturas a
radicar, para realizar solicitud No cumplimiento en las metas
de documentos a tiempo.
de recaudo.
Extemporaneidad en el
Por el desconocimiento de la
proceso de radicacion de
matriz de contratacin por
cuentas.
parte del recurso humano
asistencial y administrativo, se
deja de cobrar actividades y se
cobran otras que no.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
ESTRATEGICO
No recaudo de la cartera: Se
da cuando entidades
responsables de pago entran
en procesos de liquidacin o
ley 550.
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
Presentacion de la cartera en el procesos de liquidacion ante

la entidad intervenida, y presentacion de los recursos a que
haya lugar.
no
Seguimiento de la facturacin generada durante el mes.
si
EXISTE
HERRAMIENTA
X Informe mensual del valor radicado en el mes.

X
Infrome detallado de la facturacion pendiente por entregar

durante el mes causado.
si
si
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
no
NA
si
Abogada de cartera
Resolucion interna
si
si
Auxiliar de radicacion y
facturacion
si
Resolucion interna
si
si
Auxiliar de radicacion y
facturacion
si
Resolucion interna
si
si
Auxiliar de radicacion
si
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
Realizar seguimiento a la facturacin

generada y entrega para su radicacin.
Realizar seguimiento ante la Super
intendencia de Salud para verificar estado de
las entidades.
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Facturacion y
radicacion
Abogada de
cartera
INDICADOR
facturacion
radicada /
facturacion
Valor
entidades
causda
en liquidacin /
valor total de
cartera
Realizar seguimiento a la facturacin

generada y entregada para su radicacin.
Valor facturacin
mensual
radicada / valor
facturacin
mensual
generada
Generar informes de facturacion radicada y

seguimiento hasta el cierre de aquella que
no se radico
Informes
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
12
12
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
A/F/I
15
12
16
20
10
15
20
25
10
A/F/I
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R
F
GS
R
F
ESTRATEGICO
OPERATIVO
No gestion al cobro de la
cartera
No conciliacion contable ante

las ERP.
No
conciliacion medica ante las
Afectacion de flujo de caja.
ERP.
Falta
Incremento de la antigedad
de seguimiento a la cartera que de la cartera.
Prescripcion
se encuentra en cobro.
de la cartera.
Falta de gestion
de cobro a los titulos valores
Inconsitencias en la base de
No digitacion diara de los
datos manual (formato excel)
titulos valores emitidos.
en la que se registran los
No registro de los abonos
titulos valores suscritos con
generados a los titulos valores
personas naturales por
suscritos.
Error de
efecto del cobro de los
digitacion.
servicios de salud prestados
Desactualizacion de bases de
datos para seguimiento del
cobro de la cartera de las
personas naturales.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Circularizacion de cartera a las ERP y personas naturales.
si
Gestion de cobro persuasivo
si
Conciliacion contable ERP
si
Conciliacion medica ERP
si
Para deudas de dificil convro, se remite a proceso ejecutivo o

coactivo
si
Sistema de infromacion Hipocrates
si
Base de datos en formatro excel
si
CALIFICACION FINAL
REDUCIR
EVITAR
COMPARTIR
15
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
POND.
ACTUAL
EXISTEN
MANUALES
Resolucion interna y
Manual de
administracion y
cobro de cartera
Manual de
administracion y
cobro de cartera
Manual de
administracion y
cobro de cartera
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
si
si
Ejecutivo de cuenta y
abogado de cartera.
si
si
si
abogado de cartera.
si
si
si
abogado de cartera.
si
si
si
abogado de cartera.
si
si
si
oficina asesora juridica /

firma tercerizada para
cobro de cartera
si
Manual de
administracion y
cobro de cartera
si
si
Auxiliar financiero tesoreria

y pagares
si
Manual de
administracion y
cobro de cartera
si
si

y pagares
si
Manual de
administracion y
cobro de cartera
Manual de
administracion y
cobro de cartera
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
Rotacion de
cartera
Rotacion de
cartera
Rotacion de
cartera
Rotacion de
cartera
Rotacion de
cartera
verificacion en el sistema de infomacion

Hipocrates
Auxiliar
financiero
pagares
NA
Ingreso de infromacion contante en la base

de datos en formatro excel
Auxiliar
financiero
pagares
NA
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
15
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
10
12
A/F/I
12
16
20
10
15
20
25
10
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R
F
GS
R
F
OPERATIVO
OPERATIVO
RARO
INSGNI
FICANT
E
Inconsitencias en la base de
No digitacion diara de los
datos manual (formato excel)
titulos valores emitidos.
en la que se registran los
No registro de los abonos
titulos valores suscritos con
generados a los titulos valores
personas naturales por
suscritos.
Error de
efecto del cobro de los
digitacion.
servicios de salud prestados
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Desactualizacion de bases de
datos para seguimiento del
cobro de la cartera de las
personas naturales.
Estar alejado del CORE del

negocio (estar alejado del
HSB).- Sistema de informacin
ineficiente, inadecuado (No
permite ver quien factur, no
siempre se ve el servicio
tratante, informes incompletos
por lo que se tienen que
arreglar manualmente). Exceso de informes solicitados
internamente y por terceros. Demoras en las respuestas a
las solicitudes de la oficina
No contestar el 100% de las
Glosas por las dems reas. - Disminucin de los ingresos de
glosas notificadas por los
Retardos en la consecucin de la institucin por concepto de
diferentes pagadores con el
las HC, - No se generan planes venta de servicios de salud.
fin de lograr el recaudo de
de mejoramiento con base en
los servicios de salud
la retroalimentacion de Glosas
Aumento del monto de la
prestados por el hospital.
a los servicios, - No hay
cartera de la institucin por
Disminuir el % de
historias clinicas digitalizadasventa de servicios de salud
glosa en la Insitutcion
Falta de auditores en los
puntos de autorizaciones y
facturacin que garanticen que
la factura se radique
cumplimiendo los requisitos de
la norma, para disminuir el
nivel de glosa y Devolucion.
Central de cuentas no realiza
auditoria al 100% de las
facturas previo envio a EPS,
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
16
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
X
x
Recibos de caja o notas credito
Dar respuesta a la glosa dentro de lo trminos establecidos

en el Decreto 4747 y la Resolucin 3047, cumpliendo con los
15 das hbiles establecidos para la respuesta inicial y de
igual manera la glosa reiterada y as evitar demoras y pago
no oportunos por parte de las entidades responsables de
pago.
Que las areas den contestacion oportuna a los

requerimientos
Traslado a la sede principal donde se encuentran los

documentos necesarios para contestar la glosa
si
EXISTEN
MANUALES
Manual de
administracion y
cobro de cartera
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
si
si

y pagares
si
Lider de Auditoria Cuentas

Medica

Medica

Medica
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Registro de los recibos de caja o notas

credito
Archivo cronologico de los titulos valores
suscritos
Respuesta oportuna de la glosas y

devoluciones radicadas por las Empresas
Resposables de Pago segn los trminos
establecidos dentro de la normatividad
vigente.
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Auxiliar
financiero
pagares
Auxiliar
financiero
pagares
INDICADOR
NA
NA
Glosas
inicial/facturaci
n generada
Glosas
definitivas/
facturacin
generada
Retroalimentacin a los servicios de la glosa

definitiva acepta por la Institucin.
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
9
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
A/F/I
12
15
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
GS
R
F
GS
R
F
OPERATIVO
Incumplimiento en
Conciliaciones programadas
por la Entidades
Responsables de pago,
OPERATIVO
No entrega oportuna de las

facturas a cargo de los
proveedores con la
certificacin por parte del
supervisor para su
respectiva causacin.
Incumplimiento citas de
conciliacin mdica por falta
auditores para efectuar esta
actividad, Demora en la
agenda de citas para
conciliacion con EPS (ellos
agendan las citas).- Retardos
en la consecucin de las HC
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
recaudo de cartera.
Disminucin de ingresos para
el Hospital.
Reportes de inasistencia a
Entes de Control
Posibles sanciones por parte

de los entes de Control,
Causacin inoportuna dentro
del modulo de contabilidad
para el pago de impuestos en
los trminos establecidos.
No suministro oportuno de
suministros medicamentos y
reactivos, poniendo en peligro
incluso la salud de los
usuarios.
IMPACT
POSIBL
E
DEFINICIN
PROBAB.
PROBA
BLE
OPERATIVO
EVALUACION
CASI
CIERTO
GS
R 7
F COD
tratante, informes incompletos

por lo que se tienen que
arreglar manualmente). Exceso de informes solicitados
internamente y por terceros. Demoras en las respuestas a
IDENTIFICACIN
las solicitudes de la oficina
No contestar el 100% de las
RIESGO
Glosas por las dems reas. - Disminucin de los ingresos de
glosas notificadas por los
Retardos en la consecucin de la institucin por concepto de
diferentes pagadores con el
las HC, - No se generan planes venta de servicios de salud.
fin de lograr el recaudo de
de mejoramiento con base en
los servicios de salud
CAUSASde Glosas
EFECTOS
la retroalimentacion
Aumento
del monto de la
prestados
por el hospital.
DESCRIPCIN
a los servicios, - No hay
cartera de la institucin por
Disminuir el % de
historias clinicas digitalizadasventa de servicios de salud
glosa en la Insitutcion
Falta de auditores en los
puntos de autorizaciones y
facturacin que garanticen que
la factura se radique
cumplimiendo los requisitos de
la norma, para disminuir el
nivel de glosa y Devolucion.
Central de cuentas no realiza
auditoria al 100% de las
facturas previo envio a EPS,
arguementando la
inoportunidad en la entrega de
las facturas
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
16
POND.
REDUCIR
MODER
ADO
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
EXTREMO
RIESGO
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
20
EXISTE
HERRAMIENTA
Mejorar el sistema de informacion
Contar con HC digitalizada
Cronograma conciliaciones teniendo encuenta la

programacin mensual para efectuar esta actividad y la
disponibilidad del area.
X
X
X
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
HERRAMIENTAS DE
Capacitacin Supervisores en el cumplimiento de causacin

oportuna de las obligaciones.
Seguimiento por parte de las reas involucradas de las
obligaciones que se deben causar durante el mes.
Generacin de una programacin de pagos que decida la
prioridad.
X
X
X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE

Medica

Medica
Lider Contabilidad
Lider Contabilidad
Lider Contabilidad
Supervisores
Tesoreria
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO
MODERADO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
4
POND.
ACTUAL
EVITAR
REDUCIR
ADMINISTRAC
ION
ASUMIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Inasistencia
conciliaciones
mdicas /
conciliaicones
trimestrales
programads *
100
Garantizar el cumplimiento del cronograma

de conciliaciones mdicas.
Socializacind e entrega oportuna de

facturas a Subgerencia Adminsitrativa
Registrar el cien por ciento de facturas
allegadas al rea
INDICADOR
Lider
Contabilidad
Lider
Contabilidad
Semestral
mensualq
Capacitaciones
realziadas/
Capacitaciones
Factuas
Programadas
registradas
/
Facturas
allegadas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
X
X
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
4
POND.
ACTUAL
ZONA DE
ZONA
DE
RIESGO
RIESGO
MODERADO
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
A/F
12
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
10
A/F
12
15
12
16
20
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R 10
F
OPERATIVO

Sanciones por parte de los
de las entidades de vigilancia y
entes de control por la no
Sanciones de las entidades de control por la no entrega de la
entrega oportuna de la
vigilancia y control por no
informacin financiera a
informacin financiaera al
entregar oportunamente la
tiempo.
rea contable para la
informacin financiera
generacin de los Estados
No cumplimiento de los
Financieros de la Institucin.
procedimientos del Hospital.
GS
R
F
OPERATIVO
Distribucin de costos en
cuenta contable incorrecta y/o
centro de costo incorrecto
11
Errores Humano en la
digilatacin de cuenta contable
y/o centro de costos
Informacin no confiable
RARO
INSGNI
FICANT
E
IMPRO
BABLE
POSIBL
E
CausacinCAUSAS
inoportuna dentro
del modulo de contabilidad
para el pago de impuestos en
los trminos establecidos.
IMPACT
PROBA
BLE
DEFINICIN
OPERATIVO

EFECTOS
usuarios.
CASI
CIERTO
COD
GS
R 9
F

facturas
a cargo de los
DESCRIPCIN
proveedores con la
supervisor para su
respectiva causacin.
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
PROBABILIDAD
EVITAR
20
ZONA DE
RIESGO ALTO
Seguimiento de la informacinrea a traves de conciliaciones

mensuales
Cronograma de entrega de informes
Seguimientio a depuracind e saldos
Autocontrol en las actividades de distribucin y digitacin
EXISTE
HERRAMIENTA
ZONA DE
RIESGO ALTO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
COMPARTIR
ZONA DE
RIESGO
ZONA
DE
RIESGO
EXTREMO
REDUCIR
POND.
ASUMIR
CATAST
ROFICO
MODER
ADO
MAYOR
MENOR
IMPACTO
X Realizar conciliacin de cuenta de costos por distribuir.
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider Contabilidad
Lider Contabilidad
Lider Contabilidad
Lider de costos y Tcnico

administrativo
Lider de costos, Tcnico

administrativo de costos,
Lder de contabilidad y
Auxiliar administrativo
contabilidad
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
EVITAR
POND.
ACTUAL
9
COMPARTIR
EXISTEN
MANUALES
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
POND.
ACTUAL
9
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO ALTO
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
PROBABILIDAD
CALIFICACION FINAL
PROBABILIDAD
10
15
25
A/F
10
12
15
4
5
8
10
12
15
IMPACTO
16
20
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R 12
F
OPERATIVO
No contar con metodologas

precisas para el clculo y la
distribucin de los elementos y
recursos de los costos.
No contar con fuentes de
informaciones precisas,
confiables y oportunas.
No contar con una informacin
fuente debidamente fluida y
suministrada en forma normal
a travs de los sistemas de
informacin.
No contar con un sistema de
Estimacin inadecuada de los
informacin integral que
costos
genere el correcto registro y
consolidacin de los datos.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
Resultados financieros no
acordes a la realidad de los
costos.
Inexactitud de los datos
Retrasos de la informacin
Generacin de dficits
operacionales.
Toma decisiones inadecuadas

No parametrizar de forma
frente a la productividad de las
correcta, total y coherente los
Unidades de Negocio y
modulos que registran
Centros de Costos.
informacin en contabilidad y
que son proveedores de
informacin al rea de
costos:Almacen, Farmacia,
Facturacin, Talento Humano,
Estadstica, entre otros
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
1. Revisin de los inductores y bases de distribucin

periodicamente.
2, Registrarar de mano de obra segn participacin % por
X centro de costos reportada por el servicio.
ZONA DE
RIESGO ALTO
3, Se registrar informacin de gastos generales segn

reporte de los supervisores de contrato.
X costos y gastos.
4, Conciliaciones con contabilidad:

* Causacin de
* Conciliacin por cuenta
contable.
* Conciliacin con Estados Financiros
X 5, Aplicacin de la normatividad vigente
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider de Costos
Lderes de los servicios,

Tcnico Operativo de
Costos y Tcnico
Administrativo de Costos
Lderes de los servicios y

personal de las reas
responsables de reportar
informacin y Tcnico
Administrativo de Costos
Lider de Costos, Tcnico

Operativo de Costos,
Tcnico Administrativo,
Lderes e los servicios y
personal de las reas
responsables de reportar
informacin
Lider de Costos, Tcnico

Operativo de Costos,
Tcnico Administrativo de
Costos
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
Falta de supervisin en el
manejo de los dineros.
(auditorias contables, de
manera permanente y a
diferentes niveles)
GS
R 13
F
GS
R 14
F
CORRUPCIN
ESTRATGICO
Manejo indebido de dineros:

Apropiacin de dineros para
si mismo o terceros;
ejecucin presupuestal
amaada.
Carencia del personal

capacitado en el proceso de
facturacion, personal que
realiza las actividdaes
propias de facturacion no
tiene los conocimientos
necesarios para que los
procesos sean eficaces.
No control de pagos errados.

Inexistencia de registros
auxiliares que permitan
identificar y controlar los rubros
de inversin.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
Eventos de corrupcin.
Detrimento Patrimonial
legales o penales.
Fraude en el reporte de
informacin.
Faltas al cumplimiento del
cdigo de tica.
Inclusin de gastos no
autorizados.
Crisis reputacional.
Fallas en el proceso de
contratacin del talento
humano en el area de
facturacion
Retraso en los procesos.

Reprocesos.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO ALTO
20
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Manejo de los dineros descentralizado, no en una sola

persona.
Supervisin permanente de facturas, egresos y dems
X documentos contables.
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
Realizar capacitacin al funcionario en el sitio de trabajo
X Realizacin de arqueos de caja
X Se realiza traslado de caja a la caja principal diariamente
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lider Tesora y Gerencia
lderes modulo Cuentas

por pagar
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
Lider de Facturacin y
Tesorera
Lider de tasorera
Lider de tasorera
Realizacin de Auditorias externas al

proceso para su seguimiento
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
Lder tesorera Semestral
Realizar acciones conjumntas con la lider de

Lider de
Facturacin para la no rotacion de los
tesoreria
facturadoes de caja
Semesntral
INDICADOR
Numero de
Auditoras
realizadas/
Numero de
Auditorias
programadas
Actas
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO ALTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
10
12
15
12
16
20
A/F
10
15
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R 15
F
OPERATIVO
Causacin inoportuna
dentro del modulo de
contabilidad para el pago de
impuestos en los trminos
establecidos.

facturas a cargo de los
proveedores con la
supervisor para su respectiva
causacin.
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.

usuarios.
Elaboracin irregular del

Presupuesto de la entidad.
Ordenacin irregular del gasto.
Ejecucin irregular del
presupuesto.
GS
R 16
F
CORRUPCCIN
Conductas irregulares
Manejo irregular de recursos
constitutivas de riesgo de
(Pagares y Recaudo en puntos
corrupcin: Accin u
de pago).
omisin de actividades
relacionadas con el rea
Modificacin inadecuada del
financiera que atenten contra
presupuesto.
el uso de los bienes y
recursos del Estado.
Atraso en la informacin
contable y financiera.
Falta de planeacin y
legales o penales.
informacin.
cdigo de tica.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
12
ZONA DE
RIESGO
EXTREMO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Capacitacin Supervisores en el cumplimiento de causacin

oportuna de las obligaciones.
Seguimiento por parte de las reas involucradas de las

obligaciones que se deben causar durante el mes.
Generacin de una programacin de pagos que decida la
X prioridad.
Comunicacn a los supervisores para la entrega oportuna de
X las facturas para su respectiva causacin.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
Seguimiento y generacin de matriz de las obligaciones

que se encuentran a cargo de la Institucin.
Reporte periodico a entes de control internos y externos

sobre comportamiento financiero de la institucion.
X Reporte de indicadores
Analisis de los informes mensuales de presupuesto y

contabilidad.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
Lder de Contratacin
Supervisores
Gerente y Subgerente
Financiero
Contabilidad
Lider Tesoreria
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos
funcionales
funcionales
funcionales
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
Elaboracin irregular del

Presupuesto de la entidad.
Falta de planeacin y
programacin del rea
financiera.
Falta de controles oportunos.

cdigo de tica.
INSGNI
FICANT
E
informacin.
RARO
CORRUPCCIN
EFECTOS
legales o penales.
IMPACT
IMPRO
BABLE
GS
R 16
F
DEFINICIN
PROBAB.
POSIBL
E
COD
Conductas irregulares
Manejo irregular
de recursos
CAUSAS
constitutivas
de riesgo de
DESCRIPCIN
(Pagares y Recaudo en puntos
corrupcin: Accin u
de pago).
omisin de actividades
relacionadas con el rea
Modificacin inadecuada del
financiera que atenten contra
presupuesto.
el uso de los bienes y
recursos del Estado.
Atraso en la informacin
contable y financiera.
PROBA
BLE
Ejecucin irregular del

presupuesto.
CASI
CIERTO
RIESGO
EVALUACION
IDENTIFICACIN
Ordenacin irregular del gasto.
1
X
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
3
X
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Evaluacin del Plan Operativo de las areas adscritas a la
X Subgerencia Financiera.
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
funcionales
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
POND.
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
GS
R 17
F
CORRUPCCIN

ejercicio
informacin.
informacin.
GS
R 18
F
TRANSPARENCIA
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
legales o penales.
informacin.

cdigo de tica.
privilegiada.
y objeto misional
tica.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
Reporte periodico a entes de control internos y externos

sobre comportamiento financiero de la institucion.
X Reporte de indicadores
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
Analisis de los informes mensuales de presupuesto y

contabilidad.
Evaluacin del Plan Operativo de las areas adscritas a la
X Subgerencia Financiera.
X los supervisores.
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
X
X
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
funcionales
funcionales
funcionales
funcionales
Cada supervisor o cada

jefe de area.

reas
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
TRANSPARENCIA
PROBA
BLE
POSIBL
E
IMPRO
BABLE
RARO
INSGNI
FICANT
E
GS
R 18
F
DEFINICIN
CAUSAS
EFECTOS
DESCRIPCIN
que como
empleado, asesor, Conocimiento de informacion
privilegiada.
y objeto misional
tica.
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
GS
R 19
F
CORRUPCCIN
Falta de supervisin en el
Acceder a cohecho: Realizar
manejo de los dineros.
pagos a los proveedores por
(auditorias contables, de
servicios no prestados o por
manera permanente y a
cuanta superior a lo legal
diferentes niveles)
con el fin de obtener
provecho propio y/o a
No control de pagos errados.
cambio de dineros, ddivas o
beneficios particulares.
Archivos contables con vacios
de informacin.
legales o penales.
informacin.
cdigo de tica.
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
ZONA DE
RIESGO
MODERADO
HERRAMIENTAS DE
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO

EXISTE
HERRAMIENTA
Manejo de los dineros descentralizado, no en una sola
X persona.
Supervisin permanente de facturas, egresos y dems
X documentos contables.
X
ZONA DE
RIESGO ALTO
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE

jefe de area.
reas

jefe de area.
reas
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
ZONA DE
X
RIESGO BAJO
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO BAJO
ZONA DE
RIESGO BAJO
PROBABILIDAD
POND.
ACTUAL
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
12
16
20
10
15
20
25
A/F
10
12
15
12
16
20
10
15
20
25
EVALUACION
IDENTIFICACIN
RIESGO
NOMENCLATURA
GPC
GHT
GFT
GCM
GD
CRG
URG
ENF
HSP
PROCESO
GESTION DE COMPRAS
GESTION DE TALENTO HUMANO
GESTION DE AMBIENTE FISICO Y TECNOLOGICO
GESTION COMERCIAL
GESTION DOCENCIA
CIRUGIA
URGENCIAS
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
NOMENCLATURA
ADT
CEX
CGD
GMC
GCI
GRU
GUF
GSF
RARO
INSGNI
FICANT
E
EFECTOS
IMPRO
BABLE
CAUSAS
POSIBL
E
DESCRIPCIN
PROBA
BLE
DEFINICIN
IMPACT
CASI
CIERTO
COD
PROBAB.
PROCESO
APOYO DIAGNOSTICO
CONSULTA EXTERNA
GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO
MEJORAMIENTO CONTINUO
CONTROL INSTITUCIONAL
RIESJO JURIDICO
USUARIO Y SU FAMILIA
SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
ELABOR:
REVISO:
OFICINA ASESORA DE PLANEACIN

OFICINA ASESORA DE PLANEACIN
FECHA: 1 DE AGOSTO DE 2015
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
EVALUACION
VALORACION
ADMINISTRACION
REVISO:
GERENCIA
GERENCIA
IMPACTO
PROBABILIDAD
COMPARTIR
CATAST
ROFICO
EVITAR
MAYOR
ZONA DE
RIESGO
REDUCIR
MODER
ADO
POND.
ASUMIR
MENOR
IMPACTO
HERRAMIENTAS DE
EXISTE
HERRAMIENTA
EXISTEN
MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS
RESPONSABLES
CARGO
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
COMPARTIR
POND.
ACTUAL
EVITAR
ASUMIR
ADMINISTRAC
ION
REDUCIR
CALIFICACION FINAL
RESPONSAB CRONOGR
LE
AMA
INDICADOR
IMPACTO
ACCIONES
PROBABILIDAD
CRONOGRAMA
EXISTE
EXISTEN
ES
ACORDE A LO
CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND.
ACTUAL
SEGUIMIENTO
PERMANENTE
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL
GPC
GPC
CORRUPCCIN
CORRUPCCIN
DESCRIPCIN
Irregularidad en la
contratacin de
proveedores:
Estudios previos
o de factibilidad
manipulados
Pliegos depor
personal
condiciones
interesado
hechos aen
la el
proceso
medida
de de
una
contratacin.
firma en
particular:
Estructuracin de
pliegos de
condiciones con
especificaciones
a la medida de
una empresa en
particular y con
condiciones que
permiten la
participacin de
un grupo
especfico.
CAUSAS
Desconocimiento
del manual de
contratacin
Desconocimiento
del cdigo de tica.
Entrega de
productos de baja
calidad.
Aumento en
costos, por
favorecer a
terceros.
Seleccin de un
Desconocimiento
Concentrar las
Contratacin
oferente o de
del
cdigo
labores de
proveedores
sin
proveedor con
disciplinariode
supervisin
experiencia
y con
criterios
diferentes
mltiples contratos procesos
baja
a los que de
rigen
a
en poco personal.
lascalidad.
Empresas
sociales del
Inexistencia de un
Entrega
Estado.de
proceso que
productos de baja
permita la
calidad. al
Violacin
estructuracin y
rgimen
revisin de pliegos
Aumento
en
contractual
por diferentes
costos, por
estamentos dentro
favorecer a
de la institucin.
terceros.
IMPROBABL
E
DEFINICIN
PROBAB.
POSIBLE
COD
EVAL
PROBABL
E
RIESGO
Contratacin de
proveedores sin
experiencia y con
procesos de baja
EFECTOS
calidad.
CASI
CIERTO
IDENTIFICACIN
EVALUACION
VALORACION
RARO
INSGNIFICANT
E
MENOR
MODERADO
MAYOR
CATASTROFIC
O
IMPACTO
POND.
ZONA DE
RIESGO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL

GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
OFICINA ASESORA DE PLANEACION
ICO

Mapa de Riesgos 2015

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EVALUACION

Desconocimiento del manual

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Desconocimiento del manual

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Cuando no se cuenta con el

Realizar adquisiciones sin el

Consolidacion de plan de compras segn necesidades

Consolidacion y programacion de pago a proveedores segn

Socializacin y cumplimiento del Manual de Contratacin

Socializacin y cumplir con el procedimiento de GCP-PR001 Adquisicin de Bienes y Servicios.

Socializacin y cumplimiento del Manual de Contratacin

Socializacin y cumplir con el procedimiento de GCP-PR001 Adquisicin de Bienes y Servicios.

Seguimiento y certificacion de productos y actividades de los

Incumplimiento de las normas

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Incorrecta legalizacin de los

Actualizacion y socializacin del Manual de Contratacin

Actualizacion y socializacin del procedimiento de

Aplicacin del procedimiento de Adquisicin de Bienes y

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