ANGKET

KEPUASAN
PELANGGAN
RAWAT INAP

Assalamualaikum Wr,Wb
Terima kasih atas kepercayaan anda kepada RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi.
Agar kami dapat senantiasa menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kami,
mohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini. Atas perhatian dan kesempatan
yang telah diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr,Wb

Assalamualaikum Wr,Wb
Terima kasih atas kepercayaan anda kepada RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi.
Agar kami dapat senantiasa menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kami,
mohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini. Atas perhatian dan kesempatan
yang telah diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr,Wb
Petunjuk pengisian : Beri tanda silang(x)pada kolom pilihan anda
Keterangan Warna

Petunjuk pengisian : Beri tanda silang(x)pada kolom pilihan anda

Keterangan Warna

Kurang Cukup Baik Sgt Baik

ITEM PENILAIAN

Kurang Cukup Baik Sgt Baik

ITEM PENILAIAN
KEPERAWATAN
1. Penampilan bersih dan rapi

KEPERAWATAN
1. Penampilan bersih dan rapi

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

3. Memberikan Informasi dengan tepat dan jelas

3. Memberikan Informasi dengan tepat dan jelas

4. Kesigapan dalam memberikan pelayanan

4. Kesigapan dalam memberikan pelayanan

DOKTER

DOKTER

1. Ketepatan waktu pemeriksaan pasien

1. Ketepatan waktu pemeriksaan pasien

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan
3. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas
RAUNG TINDAKAN BERSALIN DAN OPERASI
1. Penjelasan dokter mengenai tindakan yang akan diambil
2. Ketepatan waktu operasi

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

3. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas
RAUNG TINDAKAN BERSALIN DAN OPERASI
1. Penjelasan dokter mengenai tindakan yang akan diambil
2. Ketepatan waktu operasi
3. Pelayanan yang diberikan oleh perawat/bidan

3. Pelayanan yang diberikan oleh perawat/bidan

FASILITAS RUANGAN
FASILITAS RUANGAN
1. Fasilitas ruang perawatan
1. Fasilitas ruang perawatan
2. Kebersihan dan kerapian R. Perawatan
3. Kebersihan kamar mandi

2. Kebersihan dan kerapian R. Perawatan

3. Kebersihan kamar mandi
4. Keramahan tenaga house keeping

4. Keramahan tenaga house keeping

5. Keamanan R. Perawatan

5. Keamanan R. Perawatan
PELAYANAN GIZI
PELAYANAN GIZI
1. Gizi makanan yang disajikan
1. Gizi makanan yang disajikan
2. Pelayanan Petugas Gizi

2. Pelayanan Petugas Gizi

3. Konsultasi gizi/penjelasan diet oleh ahli gizi

3. Konsultasi gizi/penjelasan diet oleh ahli gizi

4. Ketepatan waktu

4. Ketepatan waktu
TARIF

TARIF

Perbandingan biaya dengan layanan yang Anda dapatkan :

MAHAL
SESUAI
MURAH

Perbandingan biaya dengan layanan yang Anda dapatkan :

MAHAL
SESUAI
MURAH

Keterangan ** Beri Lingkaran sesuai fascilitas yang Anda Gunakan

Keterangan ** Beri Lingkaran sesuai fascilitas yang Anda Gunakan

Tanggal
Nama Pasien
No.Telp
Email
Nama Dokter

ANGKET
KEPUASAN
PELANGGAN
RAWAT INAP

:
:
:
:
:

Tanggal
Nama Pasien
No.Telp
Email
Nama Dokter

ANGKET
KEPUASAN
PELANGGAN
Assalamualaikum
Wr,Wb
RAWAT JALAN

:
:
:
:
:

Terima kasih atas kepercayaan anda kepada RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi.
Agar kami dapat senantiasa menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kami,
mohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini. Atas perhatian dan kesempatan
yang telah diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr,Wb
Petunjuk pengisian : Beri tanda silang(x)pada kolom pilihan anda
Keterangan Warna
Kurang Cukup
Baik Sgt Baik
ITEM PENILAIAN
UGD
1. Penampilan layanan bersih dan rapi

Assalamualaikum Wr,Wb
Terima kasih atas kepercayaan anda kepada RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi.
Agar kami dapat senantiasa menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kami,
mohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini. Atas perhatian dan kesempatan
yang telah diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr,Wb
Petunjuk pengisian : Beri tanda silang(x)pada kolom pilihan anda
Keterangan Warna
Kurang Cukup
Baik Sgt Baik
ITEM PENILAIAN
UGD

2. Kecepatan ambulasi pasien ke ruang gawat darurat

3. Kecepatan dan ketepatan melakukan triage pasien

2. Kecepatan ambulasi pasien ke ruang gawat darurat

4. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

3. Kecepatan dan ketepatan melakukan triage pasien

5. Memberikan Informasi dengan tepat dan jelas

4. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

6. Kesigapan dalam memberikan pelayanan ( Kecepatan,

ketepatan dan keterampilan dalam
melakukan
prosedur tindakan kegawatan)
DOKTER
1. Ketepatan waktu pemeriksaan pasien

5. Memberikan Informasi dengan tepat dan jelas

6. Kesigapan dalam memberikan pelayanan ( Kecepatan,
ketepatan dan keterampilan dalam
melakukan
prosedur tindakan kegawatan)
DOKTER

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

1. Ketepatan waktu pemeriksaan pasien

3. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

RAWAT JALAN (Poliklinik)

3. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas

1. Penampilan layanan bersih dan rapi

RAWAT JALAN (Poliklinik)

2. Pelayanan yang diberikan oleh perawat/bidan

1. Penampilan layanan bersih dan rapi

3. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

2. Pelayanan yang diberikan oleh perawat/bidan

4. Waktu tunggu antrian pemeriksaan

3. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

5. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas tentang

prosedur pemeriksaan penyakit dan solusi pengobatan

4. Waktu tunggu antrian pemeriksaan

5. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas tentang
prosedur pemeriksaan penyakit dan solusi pengobatan

APOTEK
1. Penampilan layanan bersih dan rapi

APOTEK

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

1. Penampilan layanan bersih dan rapi

3. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas tentang

resep obat pasien
4. Kecepatan pengerjaan resep obat pasien
5. Kelengkapan
dokter

1. Penampilan layanan bersih dan rapi

ketersediaan

obat

terhadap

peresepan

5. Kelengkapan
dokter

1. Penampilan layanan bersih dan rapi

3. Kecepatan dan keterampilan pengambilan

darah/dahak/lender/specimen pemeriksaan

obat

terhadap

peresepan

1. Penampilan layanan bersih dan rapi

sample

4. Kecepatan waktu proses pengerjaan pemeriksaan

5. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas tentang
nilai kritis dalam hasil pemeriksaan laboratorium
RADIOLOGI

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

3. Kecepatan dan keterampilan pengambilan
darah/dahak/lender/specimen pemeriksaan

sample

4. Kecepatan waktu proses pengerjaan pemeriksaan

5. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas tentang
nilai kritis dalam hasil pemeriksaan laboratorium

1. Penampilan layanan bersih dan rapi

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan
3. Kecepatan dan keterampilan pemeriksaan radiologi
4. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas tentang
prosedur
layanan
ruang
radiologi
dan
hasil
pemeriksaan
TARIF
Perbandingan biaya dengan layanan yang Anda dapatkan :
MAHAL
SESUAI
MURAH
Keterangan ** Beri Lingkaran sesuai fascilitas yang Anda Gunakan

RAWAT JALAN

ketersediaan

LABORATORIUM

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

ANGKET
KEPUASAN
PELANGGAN

3. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas tentang

resep obat pasien
4. Kecepatan pengerjaan resep obat pasien

LABORATORIUM

Tanggal
Nama Pasien
No.Telp
Email
Nama Dokter

2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan

:
:
:
:
:

RADIOLOGI
1. Penampilan layanan bersih dan rapi
2. Ramah dan tanggap terhadap keluhan
3. Kecepatan dan keterampilan pemeriksaan radiologi
4. Memberikan informasi dengan tepat dan jelas tentang
prosedur
layanan
ruang
radiologi
dan
hasil
pemeriksaan
TARIF
Perbandingan biaya dengan layanan yang Anda dapatkan :
MAHAL
SESUAI
MURAH
Keterangan ** Beri Lingkaran sesuai fascilitas yang Anda Gunakan
Tanggal
Nama Pasien
No.Telp
Email
Nama Dokter

:
:
:
:
: