MENINGITIS

Rafael Adrin Pacheco Orozco

VII Semestre
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia

DEFINICIN
Infeccin supurativa aguda localizada
dentro del espacio subaracnoideo
Infeccin de la aracnoides, piamadre y
liquido cefalorraqudeo interpuesto

Tomado de: http://teachmeanatomy.info/neuro/structures/meninges/

 MENINGITIS BACTERIANA

MENINGITIS VIRAL

OTROS TIPOS DE MENINGITIS

MENINGITIS BACTERIANA

EPIDEMIOLOGIA
Forma ms comn de infeccin supurativa del sistema
nervioso central.
Problema de salud pblica.
Causa 241000 muertes/ao en el mundo.
Incidencia anual en EEUU de >2.5 casos/100000 personas.
Incidencia en pases desarrollados ha cado drsticamente
por introduccin de vacunas contra patgenos comunes.
Dos tercios de su incidencia afecta a nios menores de 5
aos.

EPIDEMIOLOGIA
SITUACION EN COLOMBIA:
2010 y 2011: Se notificaron como meningitis confirmadas
un total 241 y 232 casos de meningitis bacterianas
incidencia de 0.53 y 0.50/100000 habitantes
respectivamente.
El mayor aporte la meningitis bacteriana por
Streptococcus pneumoniae.
2011: Se identificaron 582 aislamientos de los cuales 400
corresponden a Streptococcus pneumoniae, 36 para
Haemophilus Influenzae y 26 de Neisseria Meningitidis.
El 23,2% (107/582) de los aislamientos contaban con
diagnstico principal meningitis.

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA
GERMENES MS COMUNES:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tipo B

ETIOLOGIA
Streptococcus pneumoniae:
Streptococcus pneumoniae es una de las principales causas
de neumona, meningitis y sepsis con un estimado para el
ao 2000 de 14.5 millones de episodios de enfermedad por
Streptococcus de los cuales 826.000 corresponden a casos
de muertes en nios menores de 5 aos.
S. pneumoniae es la causa mas comn de meningitis en
adultos >20 aos, representando aproximadamente la mitad
de los casos.

ETIOLOGIA
Streptococcus pneumoniae:
Existen varios factores predisponentes para meningitis
neumococcica, el mas importante: neumona por
neumococo.
Otros factores de riesgo: Sinusitis u otitis media
neumococcicas, alcoholismo, diabetes, esplenectomia,
hipogammaglobulinemia, deficienci de complemento, trauma
craneoencefalico, rinorrea de LCR.
Implantes cocleares y derivaciones del SNC.
La mortalidad se mantiene en 20%aprox a pesar de terapia
antibiotica.

ETIOLOGIA
Neisseria meningitidis:
Su incidencia ha disminuido por la inmunizacin de rutina
con la vacuna cuadrivalente. Esta vacuna no contiene el
serogrupo B que causa un tercio de los casos.
En algunos pacientes la enfermedad es fulminante,
progresando a muerte horas despues de aparicion de
sintomas.
La infecion comienza en nasofaringe, que puede resultar en
portador asintomatico o enfermedad meningococcica
invasiva.
Personas con deficiencia del complemento, incluyendo la
properdina, son muy susceptibles.

ETIOLOGIA
Neisseria mengitidis:
N. meningitidis es la nica bacteria capaz de generar brotes
de meningitis.
Los serotipos responsables de meningitis son: Nm A, B, C,
X, Y y W135. Los serotipos del grupo A han sido los
causantes de largas epidemias de meningitis. Cinturn de
meningitis: Mal, Gambia y Senegal.
Grupos de alto riesgo incluyen a individuos que viven en
alojamientos prximos como aulas masificadas, dormitorios
de colegios mayores, barracones militares o prisiones.
Vacuna contra el meningococo tiene una proteccin
aproximada del 85%. En los pases industrializados, los
serogrupos B y C. En los pases en desarrollo, los
serogrupos A y C son los dominantes.

ETIOLOGIA
Haemophilus influenzae:
La frecuencia de meningitis por H influenzae en nos ha caido
drasticamente desde la introduccion de la vacuna. Este
patogeno causa enfermedad en nios y adultos no
vacunados e infecciones por otros tipos de H influenzae han
aumentado en incidencia.
2005 H. Influenzae: 386000 muertes anuales; principalmente
por meningitis y neumonas,. En pases con altas tasas de
mortalidad, entre el 15% y 35% de los sobrevivientes
presentan algn tipo de discapacidad mental o sordera

ETIOLOGIA
Bacilos G- : Pacientes con comorbilidades
Listeria monocytogenes: Neonatos, embarazadas, ancianos,
inmunocomprometidos. Relacion con comida.
Streptococcus agalactiae: Comorbilidades.

Staphylococcus aureus: Despues de procedimientos

neuroquirrgicos invasivos.

FISIOPATOLOGIA
Las bacterias mas comunes (S. pneumoniae y N.
meningitidis) inicialmente colonizan nasofaringe uniendose a
celulas epiteliales.
Las bacterias son transportadas a traves de las celulas
epiteliaes por vacuolas o por separaciones en uniones
apicales.
Una vez en la sangre, pueden evitar fagocitosis por
neutrofilos o complemento por su capsula de polisacaridos.
Pueden llegar a plexos coroideos, infectar sus celulas
epiteliales y entrar al LCR.
S. pneumoniae puede adherirse a las celulas capilares
endoteliales y de alli pasar al LCR.

FISIOPATOLOGIA

Colonizacion
de epitelio de
nasofaringe

Paso a
espacio
intravascular
por vacuolas

Evitan
fagocitosis
por
complemento

Llegan a
plexos
coroideos y
LCR

FISIOPATOLOGIA
Las bacterias se pueden multiplicar rpidamente en el LCR
Bacteria are able to por la usencia de defensas inmunes
efectivas.
El LCR normal contiene pocos leucocitos y cantidads
relativamente pequeas de proteinas del complemento e
inmunoglobulinas.
No se realiza la opsonizacion efectiva de las bacterias lo que
impide la fagocitosis por neutrofilos.
La fagocitosis tambien esta impedida por la naturaleza
liquida del LCR, pues el tejido solido facilita mas este
fenomeno.

FISIOPATOLOGIA

Tomado de: Harrisons principles of Internal Medicine. 19th edition.

FISIOPATOLOGIA
En comienzo de meningitis hay aumento en flujo sanguineo
cerebral
Inmediatamente despues disminuye y se pierde
autorregulacion cerebrovascular.
El adelgazamiento de las arterias en la base craneana por
presion del exudado e infitracion por celuls inflamatorias
puede causar isquemia e infarto.
La combinacion de edema intersticial, vasogenico y
citotoxico llevan a HIC y coma.
La herniacion cerebral proviene del edema, sea difuso o
focal.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Meningitis can present as either an acute fulminant illness
that progresses rapidly in a few hours or as a subacute
infection that progressively worsens over several days.
The classic clinical triad of meningitis is fever, headache, and
nuchal rigidity, but the classic triad may not be present.
A decreased level of consciousness occurs in > 75% of
patients and can vary from lethargy to coma.
Nausea, vomiting, and photophobia are also common
complaints.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Seizures occur as part of the initial presentation of bacterial
meningitis or during the course of the illness in 20-40% of
patients.
Focal seizures are usually due to focal arterial ischemia or
infarction, cortical venous thrombosis with hemorrhage, or
focal edema.
Generalized seizure activity and status epilepticus may be
due to hyponatremia, cerebral anoxia, or, less commonly, the
toxic effects of antimicrobial agents.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Raised ICP is an expected complication of bacterial
meningitis and the major cause of obnubilation and coma in
this disease.
Signs of increased ICP include a deteriorating or reduced
level of consciousness, papilledema, dilated poorly reactive
pupils, sixth nerve palsies, decerebrate posturing, and the
Cushing reflex (bradycardia, hypertension, and irregular
respirations) .

MANIFESTACIONES CLINICAS
The most disastrous complication of increased ICP is
cerebral herniation.
The incidence of herniation in patients with bacterial
meningitis has been reported to occur in as few as 1 % to as
many as 8% of cases.
The rash of meningococcemia, which begins as a diffuse
erithematous maculopapular rash resembling a viral
exanthem; the skin lesions of meningococcemia rapidly
become petechial. Petechiae are found on the trunk and
lower extremities, in the mucous membranes and
conjunctiva, and occasionally on the palms and soles

DIAGNOSTICO
Urgencia mdica que requiere diagnstico inmediato e
instauracion rapida de tratamiento anitbiotico.
Retraso en el tratamiento es el factor mas iportante de
morbimortalidad.
Dx puede ser muy fcil:
Un paciente febril con sntomas menngeos y signos que se
desarrollan en el marco de una enfermedad predisponente

O muy difcil:
Paciente de edad avanzada obnubilado con neumona o en un
paciente alcohlico confuso con delirium tremens inminente.

DIAGNOSTICO
Se hace teniendo en cuenta la clnica del paciente y el
examen del Lquido cefalorraqudeo.
La necesidad de realizar imgenes previas a puncin lumbar
queda a criterio mdico.
Uso de antibiticos antes de puncin lumbar no va a alterar
sus resultados.
Lesiones petequiales se deben biopsiar.

DIAGNOSTICO
LCR normal

Presion: <180mmH20
Proteinas: 10-45mg/dl
Glucosa: 50-70mg/dl
Recuento celular: 0-5/mm3

ALGORITMO

TRATAMIENTO
Debe iniciar lo antes posible.
Lo ideal es comenzar terapia antibiotica dentro de os
primeros 60 minutos de la llegada del paciente.
Tener en cuenta que microorganismos ms comunes son S.
pneumoniae y N. meningitidis.

 TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO

DX DIFERENCIALES
Meningoencefalitis viral (Herpes Simplex Virus)
Rickettsiosis
Infecciones supuruativas del SNC (empiema, absceso
cerebral)
Hemorragia subaracnoidea

PRONOSTICO
Tasa de mortalidad:3-7% H. influenzae, N. meningitidis, o
group B streptococci; 15% L. monocytogenes; y 20% para S.
pneumoniae.
Sequelas moderadas o severas ocurren en 25% de
sobrevivientes.
Las secuelas incluyen funcion intelectual disminuida, dao
de memoria, epilepsia, perdida de audicion y problemas de
marcha.

PRONOSTICO
Riesgo de muerte por meningitis bacteriana aumenta con:
1. Nivel de conciencia disminuido a la admisin
2. Epilepsia dentro de 24 horas de admisin
3. Signos de Hipertension ntracraneana
4. Extremos de la vida.
5. Demora en inicio del tratamiento

Se ha visto que niveles muy bajos o muy altos de glucosa en

LCR se relacioan con mayor mortalidad.

MENINGITIS VIRAL

MANIFESTACIONES CLINICAS
Pacientes inmunocometentes con menngitis viral presentan
usualmente cefalea, fiebre y signos de irritacion meningea
con un LCR inflamatorio.
La cefalea es frontal o retroorbitaria y asociada con fotofobia
y dolor al movimiento de ojos.
Rigidez nucal puede ser leve y solo limitar anteflexion del
cuello.
Sintoms constitucionales incluyen malestr general, mialgia,
anorexia, nausea, vomitos, dolor abdomnal y diarrea.

ETIOLOGIA
Usando PCR, cultivos y serologa, se puede encontrar una
causa viral especifica en 60-90% de los casos.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia reportada en EEUU es de 60,000-75,000 cases
por ao.
Existe un incremento marcado de la incidencia durate los
meses no invernales, reflejando la predominancia estacional
de los enteerovirus y los virus con afinidad para los
artrpodos (arbovirus) en el verano y otoo, con una
incidencia pico mensual de 1 caso po 100000 habitantes.

DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
Los hallazgos en el LCR en todos los tipos de meningitis
vrica son similares y se componen de una pleocitosis
predominantemente linfocitaria, generalmente de 50 a
I.OOO/mm.
Durante las primeras 24-48 horas de la meningitis
enterovrica, en aproximadamente el 50% de los pacientes
se observa un predominio de neutrfilos, con posterioridad,
las clulas principales del LCR. cambian a linfocitos

DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
PCR de transcripcin inversa: Puede reducir el tiempo de
deteccin a tan slo 5 horas, se acorta la estancia
hospitalaria y se reduce el empleo innecesario de agentes
antimicrobianos.
La sensibiliad en LCR : 85-100%, especificidad del 90-100%
en funcin del laboratorio.
Como comparacin, el cultivo vrico del enterovirus a partir
del LCR tiene una sensibilidad de slo el 65-75% y tarda de
4 a 5 das.

DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO

En meningitis por VHS-2

diagnstico
retrospectivamente por demostracin de seroconversin de
anticuerpos frente al antigeno gG-2.
Tambin es diagnstica una elevacin de cuatro veces en el
ttulo de anticuerpos frente al virus de la parotiditis o al virus
de la coriomeningitis linfocitaria entre los sueros agudo y de
convalecencia.
El serodiagnstico no es prctico para la meningitis
enterovrica esporadica por la especificidad de los
anticuerpos frente a los serotipos

DX DIFERENCIAL
Meningitis bacteriana
Meningitis por otroa agentes
Infeccciones parameningeas
Meningitis neoplasica
Menngitis secundaria a enfermedades inlamatoria no
infecciosas.

DX DIFERENCIAL
Bacterial meningitis score:
La probabilidad de meningitis bacteriana es de 0.3% o
menos (VPN- 99.7%; CI 95% 99.6-100) en nios co
pleocitosis en LCR que tengan:
(1) Una tincion Gram negativa en LCR,
(2) Conteo de neutrofilos en LCR <1000 celulas/ml,
(3) Protena en LCR <80mg/dL,
(4) Recuento periferico absoluto de neutrofilos <10,000
celulas/Iml, y
(5) Sin historia anterior de presencia de convulsiones.

CAUSAS VIRALES ESPECIFICAS

Enterovirus
Son la causa mas comun de meningitis viral, representando
>85% de los casos.
Tienen mayor probabilidad causar meningitis en meses de
verano y otoo, especialmente en nios.
El examen fisico debe buscar: exantema, sx mano-pie-boca,
herpangina, pleurodynia, miopricarditis y conjuntivitis
hemorragica.

CAUSAS VIRALES ESPECIFICAS

Infeccin por Arbovirus
La baja probabilidad de hipoglucorraquia, tincin Gram
negativa y cultivos negativos distinguen de meningitis
bacteriana.
El diagnostico definitivo se hace por demostracin de IgM
especifico o sroconversin.
La prevalencia de IgM en LCR aument progresivamente
durante la primera semana, legando a un pico de <80%.

CAUSAS VIRALES ESPECIFICAS

Herpes Simplex Virus
Es probablemente la segunda causa vrica mas importante
detrs de los enterovirus, representando el 5% de los casos
totales.
La mayora de casos de meningitis no complicada se deben
a HSV-2.
El diagnstico se realiza usualmente por PCR de LCR dado
que los cultivos suelen ser negativos, especialmente en
pacientes recurrentes.

TRATAMIENTO
Tratamiento primordialmente sintomtico que incluye
analgsicos, antipirticos y antiemticos.
Pacientes inmunocompetentes sin signos de alarma estbls
clinicamente pueden ser tratados de manera ambulatoria.
Aciclovir oral o intravenoso puede ser til para infecciones
por HSV-1 o HSV-2.

PRONOSTICO
En adultos, el pronstico para recuperacin completa es
excelente.
Raramente los pacientes se quejan de deterioro mental leve,
incoordinacin, o astenia generalizada por semanas o
meses.
En infantes, el pronstico es menos certero.

OTROS TIPOS DE MENINGITIS

CRONICA-PERSISTENTE
Se define la meningitis crnica por el sndrome clnico de
cefalea, rigidez de nuca, alteracin del estado mental,
nuseas y vmitos, evidencia de mielopatia o de
radiculopatia con o sin parlisis de los nervios craneales (p.
(PE: III, IV, VI, VIl, VIII) y una respuesta inflamatoria en el
LCR durante 4 o mis semanas. La obstruccin del flujo del
LCR puede producir hidrocefalia y papiledema.

Causas infecciosas y no infecciosas

CRONICA- INTERMITENTE
En la meningitis crnica intermitente, todas las anomalas
clnicas y del LCR se resuelven completamente entre los
episodios sin tratamiento antlmicrobiano.
De modo infrecuente, un paciente puede tener varios
episodios producidos por diferentes agentes vricos.
Las principales causas de meningitis asptica recurrente son
infecciones (casi siempre vricas y debidas al VHS-2),
meningitis qumica endgena, hipersensibilidad
medicamentosa con meningitis despus de cada utilizacin y
enfermedades inflamatorias y autoinmunes.

CRONICA CON PLEOCITOSIS

NEUTROFILICA
1. Rasgos clnicos compatibles con meningitis
2. Fnnula inicial del LCR que muestra mis de l u 50% de
neutrfilos, Hpoglucorraqua y concentracinelevada de
protenas
3. Tratamiento antimicrobiano que podra ser apropiado para
las causas frecuentes de meningitis bacteriana
4. Extensiones y cultivos negativos en busca de bacterias en
la muestra inicial de LCR
5. Examen repetido del LCR a los 7 das o ms despus de!
anlisis inicial que muestra un 50% o ms de neutrfilos,
hpoglucorraqua y una concentracin elevada de
protenas.

CRONICA CON PLEOCITOSIS

NEUTROFILICA

EOSINOFILICA
La presencia de un 5% o ms de eosinfilos en el LCR es
infrecuente y sugiere enfermedad parasitaria, ciertas
infecciones fngicas como la meningitis coccidioidea o
candidsica, enfermedades neoplsicas o algunos procesos
inflamatorios.

EOSINOFILICA
La mayora de los pacientes con meningitis eosinoflica,
excepto aquellos con casos producidos por triquinosis (cap.
378) o hipersensibilidad medicamentosa,presentan sntomas
prolongados que sugieren una metiingitis crnica. La
mayora de los pacientes con casos de origen parasitario o
neoplsico tienen tambin signos de afectacin cerebral.

GRACIAS