ENFERMEDAD DE CHAGAS.

INTRODUCCIN - La enfermedad de Chagas (EC) es una infeccin debido al

protozoo Trypanosoma cruzi; se trata de un importante problema de salud
pblica en las zonas endmicas en muchos pases de Amrica del Sur.
Morbilidad CD est principalmente relacionado con tres problemas:
megaesfago, megacolon, y la enfermedad cardaca.
La prevalencia de afectacin del tracto gastrointestinal es muy variable, incluso
entre regiones endmicas; en las encuestas centrales Brasil han mostrado una
tasa promedio de 6 a 8 por ciento [1]. Miocarditis chagsica es, con
mucho, la forma ms comn de miocardiopata en los pases
latinoamericanos. Se estima que ms de 750 mil aos de vida productiva se
pierden cada ao, a causa de las muertes prematuras debido a este trastorno
[2].
Los aspectos clnicos de afectacin cardaca en CD sern revisados aqu. El
tratamiento de la enfermedad de Chagas corazn y la epidemiologa, etiologa,
patogenia y gastrointestinal y otras manifestaciones de la CD se analizan por
separado. (Ver "El tratamiento y el pronstico de la cardiopata chagsica" y
"Epidemiologa y control de la enfermedad de Chagas" y "Patologa y
patognesis de la enfermedad de Chagas" y "Evaluacin y tratamiento de la
enfermedad de Chagas gastrointestinal".)
MANIFESTACIONES CLNICAS - CD consta de las fases agudas y crnicas.
Durante la fase crnica, muchos pacientes presentan la forma
indeterminada. Este ltimo describe pacientes con serologa positiva, pero
no hay sntomas, signos fsicos, o pruebas de laboratorio de la
participacin de rganos [3]. La forma indeterminada suele durar entre 10
y 30 aos y slo aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes
desarrollan enfermedad cardiaca manifiesta. La mayora de los
pacientes permanecen asintomticos durante toda la vida, tal vez
porque la respuesta inmunolgica a la persistencia del parsito es
suficiente con la inflamacin crnica de bajo grado.
Fase aguda - Despus del contacto con el vector infectado, hay un periodo de
incubacin de aproximadamente 7 a 10 das. Hinchazn local de la piel
produce portal tpica de las lesiones de entrada conocido como chagomas. En
la ocasin, la puerta de entrada es la conjuntiva, que puede resultar en
edema periorbitario unilateral e hinchazn de los prpados (signo de
Romana). La infeccin tambin puede ocurrir a travs de la transfusin de
sangre, la transmisin congnita y, con mucha menos frecuencia, el
trasplante de rganos, accidente de laboratorio, la lactancia materna,
y la contaminacin por va oral [4]. (Consulte "Patologa y patognesis de la
enfermedad de Chagas".)
Las principales caractersticas de la fase aguda que no sea el chagoma
incluyen fiebre, mialgias, sudoracin, hepatoesplenomegalia, y
manifestaciones cardacas. La insuficiencia cardiaca ocurre secundaria
a miocarditis y, con menor frecuencia, meningoencefalitis; afectacin

cardaca est presente en ms del 90 por ciento de aquellos en los que

se hace el diagnstico [5]. La frecuencia y la gravedad de la miocarditis son
inversamente proporcionales a la edad [6]. El examen microscpico durante
esta fase muestra intenso parasitismo en virtualmente cada sistema
orgnico, con prominentes cambios inflamatorios en las proximidades
de la rotura de las clulas infectadas (pseudocystis). (Consulte
"Patologa y patognesis de la enfermedad de Chagas".)
El diagnstico de EC en la fase aguda se establece en menos de 10 por
ciento de los casos [6], probablemente debido a que los sntomas suelen
ser leves y fcilmente confundirse con otras enfermedades
infecciosas.
Los hallazgos de laboratorio son inespecficos e incluyen [6]:
Leucocitosis con un aumento absoluto en el recuento de linfocitos
El electrocardiograma puede mostrar bajo voltaje, difundir cambios
ST-T y bloqueo auriculoventricular de primer grado (figura 1)
La radiografa de trax muestra grados variables de cardiomegalia (foto 1)
Las pruebas serolgicas para la infeccin por T. cruzi suelen ser negativos
durante las primeras semanas. En esta configuracin, el diagnstico se
basa en la deteccin de parsitos que circula por una variedad de mtodos.
(Ver "pruebas serolgicas" a continuacin.)
El diagnstico de la fase aguda de CD debido a la transfusin de sangre
requiere de un alto nivel de conciencia, particularmente en reas no endmicas
[7]. Tambin se necesita un alto nivel de conciencia de la creciente problema
del reconocimiento de la reactivacin de la EC en pacientes
inmunocomprometidos que tienen la forma crnica [8].
La mortalidad de los pacientes diagnosticados con la fase aguda de
Chagas promedios enfermedad cardaca 5 por ciento. Todas las
muertes se asocian con insuficiencia cardaca refractaria, que puede o
no estar asociada con encefalitis. Cambios electrocardiogrficos
constituyen un factor pronstico valiosa, ya que menos del 15 por ciento de
los casos mortales muestran un electrocardiograma normal en esta
etapa [3,9].
La recuperacin espontnea durante la fase aguda se produce durante
un perodo de unos pocos meses en alrededor del 95 por ciento de los
pacientes. La recuperacin se caracteriza por la desaparicin de todos
los signos clnicos de uno a tres meses, y la normalizacin del
electrocardiograma en ms del 90 por ciento de los pacientes despus
de un ao.
Forma indeterminada - Como se seal anteriormente, el trmino "forma
indeterminada" describe pacientes con serologa positiva, pero no hay

sntomas, signos fsicos o bsica (EKG y radiografas) pruebas de

laboratorio de la afectacin de rganos (corazn, el esfago o colon) .
La historia natural de esta fase de la enfermedad se caracteriza por la
aparicin gradual de los marcadores clnicos o electrocardiogrficos
de afeccin cardaca, que seala el comienzo de la fase crnica. En una
revisin, la progresin de la indeterminada a la forma clnica en toda
regla en la fase crnica ocurri aproximadamente a un 2 por ciento
por ao [3]. En otro informe, el 38,3 por ciento de los pacientes con
serologa positiva, pero sin sntomas desarrollados miocardiopata
chagsica durante un perodo de 10 aos [10]. Alrededor del 50 por
ciento de los pacientes permanecen con la forma indeterminada
indefinidamente [9].
El concepto de forma indeterminada fue desarrollado en 1985 [11].
Muchos de estos pacientes realmente tienen un grado sutil de afectacin
cardaca cuando se prueba por Holter, prueba de esfuerzo, ecocardiograma
(derecha [12] y del ventrculo izquierdo [13] La disfuncin), angiografa con
radionclidos, electrofisiologa y cateterismo cardaco [14]. Desde pronstico
es generalmente bueno, estas pruebas adicionales no han sido recomendadas
rutinariamente [14,15].
Sin embargo, el concepto tradicional de la forma indeterminada de la
enfermedad de Chagas ha sido cuestionada con la propuesta de que se revise
su definicin para exigir la demostracin de la funcin ventricular normal [16].
(Ver "El tratamiento y el pronstico de la cardiopata chagsica", seccin "La
deteccin de la disfuncin del VI '.)
Clnicamente manifiestos fase crnica - Los pacientes en la fase crnica tienen
sntomas de afectacin cardiovascular y / o digestiva. La prevalencia
relativa de ambas formas es variable en diferentes regiones. La variabilidad
puede depender de diversas cepas de T. cruzi, otros factores
ambientales o de acogida, y la prevalencia de laboratorio y pruebas
serolgicas en los pases afectados [9].
Subclnica deterioro autonmica cardaca y la disfuncin ventricular
derecha estn presentes en algunos pacientes diagnosticados con
implicacin gastrointestinal aislado [12]. Las manifestaciones
gastrointestinales de la enfermedad de Chagas se analizan por separado. (Ver
"Evaluacin y tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal".)
Crnica de Chagas enfermedad cardaca - La mortalidad asociada a la fase
crnica de CD es casi exclusivamente debido a la participacin cardiovascular.
La causa de la muerte es la muerte sbita cardaca en el 55 a 65 por
ciento, insuficiencia cardaca progresiva en el 25 a 30 por ciento, y el
accidente cerebrovascular en el 10 a 15 por ciento [17]. La muerte sbita
es ms frecuente que la muerte la insuficiencia cardaca en pacientes jvenes
con pared segmentaria movimiento anomalas sin insuficiencia cardiaca
subyacente, mientras que lo contrario es cierto para los pacientes con
insuficiencia cardaca crnica [18].

Un estudio realizado en los Estados Unidos encontr una mortalidad de cuatro

aos de un 44 por ciento [19]. La muerte se produjo slo en los pacientes con
disfuncin ventricular izquierda o un aneurisma. Aquellos con disfuncin
del VI en la presentacin tuvieron una mortalidad mucho mayor (78 por ciento).
Datos similares se han registrado en los pases de Amrica Latina [9,20-23].
Los sntomas y signos fsicos en esta etapa de la enfermedad se deben
a tres sndromes bsicos que a menudo coexisten en el mismo
paciente: insuficiencia cardaca, arritmia cardiaca, y tromboembolismo
(sistmica y pulmonar).
La insuficiencia cardaca - La insuficiencia cardiaca en la cardiopata
chagsica es generalmente biventricular. Sin embargo, las
manifestaciones de la insuficiencia del lado derecho (aumento de la
presin venosa yugular, edema perifrico, ascitis y hepatomegalia)
son caractersticamente ms pronunciadas que las de la insuficiencia
del lado izquierdo (disnea y estertores pulmonares). La fatiga es un
sntoma comn.
Tanto se puede producir la disfuncin sistlica y diastlica. La disfuncin
diastlica se ha observado en la ausencia de ventrculo izquierdo (LV)
disfuncin sistlica regional o global, incluso en pacientes con
enfermedad digestiva aparentemente aislada [22].
Examen cardaco normalmente revela uno o ms de los siguientes resultados
(ver "La auscultacin de soplos cardacos" y "La auscultacin del corazn
suena"):
Los soplos de regurgitacin mitral y tricspide
Amplia desdoblamiento del segundo ruido cardaco debido al
bloqueo de rama derecha
Un destacado impulso apical difusa
Arritmias - Las arritmias cardacas (tales como episodios de taquicardia
ventricular [VT]) pueden causar palpitaciones, sensacin de desmayo,
mareos o sncope. Mareo y sncope tambin pueden ser causados por
un bloqueo cardaco completo. Adems, los resultados de la disfuncin
autonmica en anomalas marcadas en los cambios de ritmo cardaco
normalmente vistos con la maniobra de Valsalva, ejercicio, o los
cambios posturales. (Consulte "Tercer grado (completo) bloqueo
auriculoventricular".)
La exploracin fsica y el electrocardiograma a menudo revelan
despolarizaciones prematuras frecuentes, pistas de VT, la fibrilacin
auricular, o bloqueo auriculoventricular completo. La severidad de las
arritmias ventriculares tiende a correlacionarse con el grado de disfuncin LV.
Sin embargo, no es raro tener pacientes con TV o bloqueo AV completo
que han conservado el rendimiento ventricular global (pero anomalas
del movimiento de la pared por lo general regionales) [23].

Muerte sbita cardaca representa el 55 a 65 por ciento de las

muertes en CD; la frecuencia real de esta complicacin es probablemente
subestimada, particularmente en las zonas rurales [17]. El paro cardiaco
sbito (SCA) puede ocurrir incluso en pacientes previamente
asintomticos [23]. Sin embargo, la mayora de los pacientes tienen
enfermedad cardiaca subyacente grave, incluyendo aneurismas
ventriculares en mltiples sitios (postero-lateral, basal inferior o
apical), que es un hallazgo caracterstico en la cardiopata chagsica
(foto 2) [23].
La muerte sbita es usualmente precipitado por el ejercicio, y puede ser
causada por VT o fibrilacin, asistolia o bloqueo AV completo [24].
(Consulte "Fisiopatologa y etiologa de un paro cardaco repentino".)
Tromboembolismo - embolia sistmica y pulmonar, derivada de trombos
murales en las cmaras cardiacas, es una complicacin
potencialmente grave de la cardiopata chagsica crnica. Sin embargo,
la evidencia de estudios postmortem sugiere que los mbolos se pasan por
alto. En una revisin de 1.345 autopsias, la incidencia de trombos cardaca o
tromboembolia fue del 44 por ciento; derecha e izquierda cmaras cardacas
fueron igualmente afectados [25]. Aunque los fenmenos tromboemblicos
fueron ms comunes en la circulacin sistmica, la embolia pulmonar
represent el 14 por ciento de las muertes.
Cardioembolismo parece ser una causa importante de accidente
cerebrovascular en pacientes con EC. Noventa y cuatro pacientes con
EC consecutivos que se presentaron con un accidente cerebrovascular
isqumico agudo a un solo hospital en Brasil se compararon con un grupo
control de 150 pacientes con accidente cerebrovascular sin CD [26]. Los
pacientes con CD tenan una significativamente mayor tasa de
cardioembolismo (56 frente a 9 por ciento), as como factores de riesgo de
cardioembolismo tales como trombo mural (12 frente a 2 por ciento),
aneurisma apical (37 frente a 1 por ciento), y la fibrilacin auricular
(14 frente a 5 por ciento). Los predictores independientes de
accidente cerebrovascular en pacientes con EC fueron dejados
aneurisma ventricular apical, insuficiencia cardaca, arritmia cardiaca,
y el sexo femenino. Sin embargo, los factores de riesgo de accidente
cerebrovascular tradicionales (hipertensin y diabetes) fueron menos
frecuentes en los pacientes con EC, y rara vez se diagnostican las
trombofilias en ninguno de los grupos.
CD tambin puede ser un factor de riesgo independiente para el
accidente cerebrovascular, segn estudios de casos y controles [27,28]. A
modo de ejemplo, en un estudio de casos y controles solo centro de Brasil que
involucra 305 pacientes consecutivos de una clnica de miocardiopata,
derrame cerebral fue significativamente ms frecuente en los pacientes con
cardiomiopata relacionada CD-en comparacin con los pacientes que tenan
otras miocardiopatas (15,0 frente a 6,3 por ciento), y CD sigui siendo un
factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular en el anlisis

multivariado (OR 1,09; IC del 95% 1.2 a 1.17) [27]. Este hallazgo requiere
confirmacin en estudios multicntricos ms grandes.
Dolor en el pecho - Otro sntoma comn en la cardiopata chagsica es
dolor en el pecho. El dolor puede imitar la angina de pecho, pero suele
ser atpica. Su causa no se ha aclarado, pero las anomalas
microvasculares de miocardio o la regulacin anmala de vasomocin
coronaria puede ser posibles mecanismos subyacentes [29] (ver "las
pruebas electrofisiolgicas 'ms adelante).
DIAGNSTICO - Hay dos pasos en el diagnstico de la cardiopata chagsica:
confirmacin de la infeccin por T. cruzi, por lo general por las
pruebas serolgicas y / o reaccin en cadena de la polimerasa, y la
deteccin de la afeccin cardiaca.
El uso apropiado de varios mtodos de diagnstico detectar la disfuncin
cardiovascular en prcticamente todos los pacientes y ayudar a establecer el
pronstico [9]. Sin embargo, los sntomas y signos objetivos de enfermedad
cardiaca no se correlacionan fuertemente. Algunos pacientes con cambios
electrocardiogrficos avanzados y anomalas de la contractilidad
ventricular regionales permanecen asintomticos durante largos
perodos y son capaces de realizar como trabajadores manuales [9].
La evaluacin de laboratorio
Las pruebas serolgicas - El diagnstico de la infeccin crnica por T. cruzi se
logra de forma rutinaria con los mtodos que detectan anticuerpos que se
unen a antgenos del parsito [30] circulantes. Los ms utilizados
pruebas se basan en ensayos de hemaglutinacin, inmunofluorescencia, o
ELISA. Normalizacin cuidadosa de estas pruebas puede conducir a
sensibilidad y especificidad tasas superiores a 90 por ciento.
Por el contrario, las pruebas serolgicas suelen ser negativos durante
las primeras semanas de la infeccin aguda. En esta configuracin, el
diagnstico se basa en la deteccin de parsitos circulantes por uno de los
siguientes medios:
La visualizacin directa de T. cruzi en la sangre mediante un examen
microscpico directo de frotis de una gota de sangre fresca o
mediante la investigacin de la capa superior de todo el centrifugado
de la sangre. Con este ltimo ensayo, 1 ml de citrato de sodio se suele
aadir a 10 ml de sangre, que se centrifuga a continuacin durante 10
minutos a 4000 rpm [31].
Xenodiagnstico, en el que un vector triatome especfico (por ejemplo,
Rhodnius) se alimenta de la paciente con posterior identificacin de los
parsitos en el intestino del insecto. Esta prueba slo est disponible en
centros especializados.
La inoculacin de la sangre del paciente en un animal de laboratorio
susceptible (rata o ratn)

Reaccin en cadena de la polimerasa - El diagnstico de la enfermedad de

Chagas tambin se puede realizar por cultivo de sangre y por la
deteccin de T. cruzi secuencias especficas de ADN por reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) [32,33]. La utilidad de estas pruebas se
evalu en un informe de 60 pacientes con enfermedad de Chagas crnica en
los que se obtuvieron tres muestras de sangre [32]. La tasa acumulada de
pruebas positivas fue del 70 por ciento para hemocultivo y el 87 por ciento
para el PCI. La necesidad de mltiples muestras fue ilustrado por la
observacin de que el 41 por ciento de las muestras fueron positivas para
ambas pruebas, 22 por ciento para la PCR sola, y 4,4 por ciento para el cultivo
de sangre solo. Por lo tanto, hemocultivo aadi poco a la prueba de PCR.
El valor de PCR tambin se observ en un estudio de proyeccin de 194
pacientes con alto riesgo para la enfermedad de Chagas crnica [33]. En este
informe, las pruebas serolgicas era alarmantemente negativo en 80
pacientes (41 por ciento), 12 de los cuales tenan una PCR positiva.
Tres pacientes con resultados serolgicos negativos y los resultados
positivos de PCR tenan signos y sntomas clnicos que sugeran la
cardiopata chagsica.
Debido a estos informes inquietantes, es conveniente tener en cuenta que, en
la fase crnica de la enfermedad de Chagas, la serologa y los mtodos
basados en PCR pueden desempear papeles complementarios para establecer
el diagnstico etiolgico en pacientes sospechosos.
Evaluacin Cardiaca
Radiografa de trax - El hallazgo radiolgico ms comn est marcada
cardiomegalia (foto 1). Tasa de mortalidad relacionada con el CD-es mayor en
pacientes con cardiomegalia basal [34]. Congestin pulmonar est ausente
o, si est presente, es leve. El patrn de cardiomegalia con campos
pulmonares relativamente claras es por lo general debido a la
disfuncin ventricular derecha temprana y severa con insuficiencia
tricspide [35,36].
Electrocardiograma - Las alteraciones ms comunes en el ECG de rutina son
bloqueo de rama derecha (BRD), a menudo asociado con hemibloqueo
anterior (LAFB), y difundir los cambios ST-T (figura 1). Extrasstoles
ventriculares que pueden ser multiforme y carreras de no sostenida
VT tambin pueden ser vistos. Otros hallazgos frecuentes son ondas Q
anormales, varios grados de bloqueo auriculoventricular, prolongacin
del intervalo QT y la variacin en el intervalo QT (dispersin del
intervalo QT). En la enfermedad avanzada, se pueden observar la
fibrilacin auricular y bajo voltaje QRS.
Prcticamente todos los tipos de arritmias auriculares y ventriculares
se producen con frecuencia incluyendo la disfuncin del ndulo
sinusal, bloqueo auriculoventricular completo intermitente, y las
arritmias ventriculares complejas. En los pacientes que no muestran
alteraciones de la conduccin, la experiencia preliminar con seal promediada

electrocardiograma sugiere que los potenciales tardos ocurrieron con mayor

frecuencia con TV sostenida que en ausencia de la TV sostenida [37]. La
importancia de este hallazgo queda por determinar.
Los hallazgos ECG pueden tener importancia pronstica. En una serie de
738 pacientes ambulatorios adultos con EC crnica seguida por
aproximadamente cinco aos, BRD (con o sin BDASI), ondas Q anormales,
y el aumento de la dispersin QT se observaron con una frecuencia
significativamente mayor en los pacientes que murieron durante los cinco
aos de seguimiento [ 34]. (Ver "fase crnica clnicamente manifiesta 'arriba.)
Los pacientes con EC que tienen un ECG normal tienen el mismo riesgo
de muerte cardiovascular, pacientes sin CD [18,34,38-40].
Ecocardiografa - alteraciones ecocardiogrficas de la estructura y la
funcin cardiaca se observan en pacientes con EC sintomticos y
asintomticos [41].
Informes limitadas estn disponibles en la apariencia fase aguda de CD. Estos
sugieren que el derrame pericrdico es comn [42]. Discinesia apical o
anterior est presente en algunos pacientes, aunque la fraccin de
eyeccin del VI mundial a menudo se conserva.
En la fase crnica, la funcin sistlica ventricular izquierda va de normal
a severamente afectada. Se ha sugerido que la disfuncin diastlica puede
preceder a la disfuncin sistlica [43]. Sin embargo, cuando la forma
indeterminada se caracteriz adicionalmente sobre la base de la
ausencia de cualquier marcador ecocardiogrfica de la disfuncin
sistlica regional, sin deterioro de la funcin diastlica aislado puede ser
detectada en una investigacin ms reciente [44]. La funcin sistlica
ventricular derecha tambin puede verse afectada [45]. En las primeras etapas
de la afeccin cardiaca, la ecocardiografa puede revelar una o ms reas
de disinergia con funcin sistlica conservada mundial. La evidencia
sugiere que estas anomalas de la contractilidad segmentaria del
ventrculo izquierdo leves son predictores de deterioro de la funcin
ventricular durante el seguimiento [46]. Por otra parte, la caracterizacin
de tejido ultrasnico utilizando retrodispersin integrada ha
demostrado proporcionar la diferenciacin temprana de afectacin
cardaca en los segmentos de bajo voltaje con movimiento de la pared
normal [47].
Izquierda aneurisma apical ventricular es comn con una prevalencia que
oscila de 2 a 9 por ciento entre los sujetos asintomticos hasta 47 a 64 por
ciento entre los pacientes con moderada a severa insuficiencia cardaca [41]
(figura 2 y figura 3). Anomalas de la regin tambin pueden ocurrir en
otros lugares, como en la pared inferolateral. Ms avanzada la
enfermedad se caracteriza por la dilatacin ventricular global y
hipocinesia difusa, a menudo asociada con la insuficiencia mitral y
tricspide. Disfuncin ventricular izquierda moderada o severa y un
aneurisma ventricular izquierda predicen un peor resultado [34].

Ecocardiografa con dobutamina puede revelar reserva contrctil

limitada en pacientes con cardiopata chagsica. Esto se puso de
manifiesto en un informe de 26 pacientes chagsicos con y sin anomalas de la
contractilidad segmentaria subyacentes; durante la ecocardiografa con
dobutamina, hubo una respuesta de la frecuencia cardaca y contrctil
roma, incluso en aquellos que no tienen alteraciones de la
segmentaria de referencia [48]. Algunos pacientes tuvieron una respuesta
bifsica con la mejora a baja dosis y el deterioro en dosis pico,
hallazgos similares a los de los pacientes con enfermedad coronaria y
lo que sugiere que la isquemia puede contribuir a la disfuncin LV en
la enfermedad de Chagas corazn. (Ver "La ecocardiografa de estrs en el
diagnstico y pronstico de la enfermedad coronaria".)
Las pruebas de esfuerzo - La prueba de esfuerzo es de utilidad limitada para
la evaluacin de pacientes con dolor en el pecho, ya que, como se
seal anteriormente, la mayora tienen anormalidades
electrocardiogrficas lnea de base [49]. Sin embargo, esta prueba puede
constituir una alternativa a la monitorizacin ambulatoria para la
deteccin de arritmia ventricular relacionada con el ejercicio [50].
La angiografa con radionclidos - Aunque usa con menos frecuencia
clnicamente ya que la disponibilidad de la ecocardiografa, angiografa
con radionclidos es ms til para la evaluacin temprana de la
funcin biventricular. Anomalas de la contractilidad Regionales y ventricular
(RV) disfuncin global de derecho se pueden detectar en los pacientes con la
forma digestiva indeterminada o aislados de la enfermedad en los que se
preserva el rendimiento LV (foto 3) [51].
Radionclidos imgenes de perfusin miocrdica - defectos de perfusin
Tanto reversibles e irreversibles son generalmente representado con
gammagrafa de perfusin miocrdica en pacientes con o sin angina
atpica (foto 4) [29]. Por lo general, los defectos de perfusin se
encuentran en los segmentos posterior-inferior y apical, regiones en
las que las alteraciones de la tambin predominan y en el que la
denervacin simptica se pueden mostrar por MIBG absorcin [52].
Defectos de perfusin reversibles producen en la presencia de arterias
coronarias epicrdicas normales y se han atribuido a anormalidades de la
microvasculatura coronaria, posiblemente relacionadas con cambios
inflamatorios subyacentes. Otra posible explicacin para anomalas de
perfusin es la regulacin anormal de la vasomocin coronaria, que se
ha demostrado en pacientes con CD con arterias coronarias
angiogrficamente normales en respuesta a varios vasodilatadores y
vasoconstrictores estmulos [53]. Defectos de perfusin fijos estn
relacionados con la fibrosis miocrdica regional y estn topogrficamente
relacionadas con las anomalas de la contractilidad segmentaria.
El cateterismo cardaco y angiografa - El cateterismo cardaco y la
angiografa pueden ser tiles en pacientes con sntomas pero
electrocardiogrfica elusiva o signos gammagrficos de isquemia, en

quien se convierte en obligatoria para confirmar o, ms

frecuentemente, para excluir la presencia de enfermedad arterial
coronaria concomitante (foto 5) .
Resonancia magntica cardiovascular - La resonancia magntica
cardiovascular (RMC) puede detectar necrosis y fibrosis miocrdica,
que es visto como realce tardo con imgenes de contraste. (Consulte
"Utilidad clnica de la resonancia magntica cardiovascular", seccin
"cardiopata chagsica.)
La utilidad de la CMR para identificar y cuantificar el dao del miocardio en
pacientes con enfermedad de Chagas corazn se evalu en una serie de 51
pacientes [54]. En esta cohorte, 15 pacientes eran seropositivos para
enfermedad de Chagas, pero no han sabido afectacin cardaca, 26 haban
conocido la cardiopata chagsica, y 10 tenan cardiopata chagsica con
taquicardia ventricular (TV), un marcador de enfermedad ms avanzada. Se
observaron los siguientes resultados:
fibrosis miocrdica, sugerida por realce tardo, fue evidente en el 20 por
ciento de los pacientes sin afectacin cardaca clnica, el 85 por ciento, con
afectacin cardiaca conocida, y el 100 por ciento con VT.
En estos tres grupos, el porcentaje de masa del ventrculo izquierdo que
estaba fibrtica fue de 0,9, 16, y 25 por ciento respectivamente.
Pruebas electrofisiolgicas - electrofisiolgico prueba est indicada en casos
seleccionados para evaluar la funcin del nodo sinusal y la conduccin
auriculoventricular cuando el origen de los sntomas sigue siendo
incierto despus de la evaluacin no invasiva. Aunque la evidencia
definitiva de beneficio es deficiente, este procedimiento tambin es til en
otros dos subgrupos: los supervivientes de muerte sbita cardiaca, y
aquellos con TV sostenida para determinar el pronstico y para
seleccionar la terapia apropiada antiarrtmico (dispositivo mdico,
quirrgico o implantable) [55 , 56]. (Ver "Descripcin de los estudios de
electrofisiologa cardaca invasiva".)
En un estudio, 56 pacientes chagsicos consecutivos fueron sometidos clnico,
angiogrfico y evaluacin electrofisiolgica as como la gammagrafa
miocrdica. Los pacientes que manifiestan espontnea sostenida VT tuvieron
una mayor prevalencia de alteraciones de la contractilidad marcadas en la
inferior y / o segmentos posterolaterales de los que no tienen TV sostenida. Por
otra parte, Cicatriz en esas regiones era la principal fuente de los
circuitos de reentrada relacionado VT. un sustrato de reentrada para el
desarrollo de TV sostenida exista en al menos 50 por ciento de los pacientes
que manifiestan solamente VT no sostenida [57].
Pruebas electrofisiolgicas no tiene un papel pronstico importante
en la mayora de los pacientes con funcin ventricular izquierda
preservada que tienen VT no sostenida o en aquellos sin arritmia
espontnea. En un informe, la estimulacin programada no indujo TV

sostenida en ninguna de las 72 pacientes con 400-1.200 extrasstoles

ventriculares / hora, de los cuales el 35 por ciento tena VT no sostenida en el
Holter vigilancia [56]. La fraccin de eyeccin del VI media en este grupo fue
de 60 por ciento. Durante un seguimiento promedio de 36 meses, slo 1 de los
72 pacientes tenan TV sostenida espontnea.
HISTORIA NATURAL DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
INTRODUCCIN - La enfermedad de Chagas es causada por la infeccin con el
parsito protozoario Trypanosoma cruzi; las principales manifestaciones son
miocardiopata chagsica y enfermedad gastrointestinal. Los temas
relacionados con la historia natural de la infeccin, el diagnstico y las
circunstancias clnicas sern revisados aqu. Otros temas relacionados con la
enfermedad de Chagas, incluyendo cardaco y afectacin gastrointestinal, se
analizan en detalle por separado. (Temas relacionados).
HISTORIA NATURAL
Transmisin - Los seres humanos y otros mamferos generalmente se infectan
cuando el vector de triatominos defeca durante su comida de sangre y
materia fecal que contiene el parsito se inocula a travs de la herida de la
picadura o las membranas mucosas [1]. La transmisin tambin puede
ocurrir congnita de la madre al nio, a travs de la transfusin de
componentes sanguneos, mediante el trasplante de un rgano de un
donante infectado, y a travs del consumo de alimentos o bebidas
contaminadas. (Consulte "Epidemiologa y control de la enfermedad de
Chagas".)
Fase aguda - El perodo de incubacin despus de la exposicin es una a
dos semanas, despus de lo cual se inicia la fase aguda de la enfermedad de
Chagas. En el contexto de transfusiones y los casos de trasplante
asociada, el perodo de incubacin puede ser tan largo como cuatro
meses [2,3].
La fase aguda de la infeccin por T. cruzi tiene una duracin de 8 a 12
semanas, y se caracteriza por tripomastigotes detectables por
microscopa de sangre fresca o frotis de la capa leucocitaria (imagen 1)
circulante. La mayora de los pacientes tienen sntomas leves y no especficos
como fiebre o son asintomticas, por lo que no llegan a la atencin clnica
durante la fase aguda.
En una minora de pacientes, la infeccin aguda puede estar asociada con la
inflamacin y la hinchazn en el sitio de la inoculacin, conocido como
un chagoma. Chagomas normalmente ocurren en la cara o las extremidades;
en algunos casos, los parsitos pueden demostrarse en la lesin. La
inoculacin a travs de la conjuntiva puede conducir a una inflamacin
unilateral caracterstica del prpado superior e inferior conocido como
signo de Romaa.
Enfermedad aguda grave se produce en menos de 1 por ciento de los
pacientes; manifestaciones pueden incluir miocarditis aguda, derrame

pericrdico y / o meningoencefalitis [1,4]. La enfermedad de Chagas aguda

grave conlleva un riesgo sustancial de la mortalidad. La infeccin por T.
cruzi se transmite por va oral-parece estar asociada con una
morbilidad aguda ms grave y mayor tasa de mortalidad que la
infeccin transmitida por vectores [5,6].
Los temas relacionados con el tratamiento de la enfermedad de Chagas aguda
se tratan en detalle por separado. (Ver "La enfermedad de Chagas: Gestin de
la enfermedad aguda, enfermedad crnica temprana, y la enfermedad en
huspedes inmunocomprometidos.", Seccin "enfermedad aguda de Chagas)
Enfermedad congnita de Chagas - Aproximadamente 1 a 10 por ciento de
los recin nacidos de madres infectadas nacen con la infeccin por T.
cruzi aguda [7-10]. La mayora de las infecciones por T. cruzi
congnita son asintomticos o causar sntomas no especficos; Se
requiere el cribado de laboratorio para la deteccin de estos casos
[1,7]. En una pequea proporcin de pacientes, la infeccin congnita causa
morbilidad severa, incluyendo bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia,
anemia, meningoencefalitis, y / o insuficiencia respiratoria, con alto
riesgo de mortalidad [8]. Los bebs que sobreviven a la infeccin aguda se
presumen de llevar el mismo riesgo de por vida de la enfermedad
cardiaca o digestiva como otros individuos infectados (20 a 30 por
ciento) [1]. La identificacin de la infeccin en una mujer debe ser motivo para
pruebas de todos sus hijos. Hay datos que sugieren que una mujer con un
beb infectado puede tener un mayor riesgo de transmitir a los nios
posteriores [11].
Los temas relacionados con el tratamiento de la enfermedad de Chagas
congnita se discuten en detalle por separado. (Ver "La enfermedad de
Chagas: Gestin de la enfermedad aguda, enfermedad crnica temprana, y la
enfermedad en huspedes inmunocomprometidos.", Seccin "enfermedad
aguda de Chagas)
Fase crnica - La fase crnica comienza una vez que la parasitemia cae por
debajo de los niveles detectables por microscopa; en ausencia de
terapia tripanosomas, esto ocurre generalmente de 8 a 12 semanas
despus de la aparicin de la infeccin. Los individuos con infeccin
crnica T. cruzi son capaces de transmitir el parsito al insecto vector y
directamente a otros seres humanos a travs de componentes de la
sangre, la donacin de rganos, o por va transplacentaria, incluso en
ausencia de manifestaciones clnicas [1,12].
La evaluacin y el tratamiento de los pacientes con Chagas crnica se tratan
en detalle por separado. (Consulte "Enfermedad de Chagas: Gestin de la
enfermedad aguda, enfermedad crnica temprana, y la enfermedad en
huspedes inmunocomprometidos.", Seccin sobre 'la enfermedad de Chagas
crnica')
Indeterminados forma - Los pacientes con la forma indeterminada de la
infeccin crnica por T. cruzi tienen pruebas positivas para anti-T. cruzi,

pero no hay signos o sntomas de la miocardiopata chagsica o

enfermedad gastrointestinal. Estos pacientes tienen la normalidad
electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) conclusiones y examen
radiolgico normal del pecho, el esfago y el colon [13]. Como la
enfermedad de Chagas gastrointestinal es rara, especialmente fuera de los
pases del Cono Sur (Bolivia, Argentina, Paraguay, Chile, Brasil), las directrices
en los estudios con bario defensor de Estados Unidos nicamente en pacientes
con sntomas gastrointestinales [14].
Alrededor del 20 al 30 por ciento de los individuos con la forma
indeterminada de la enfermedad de Chagas progreso durante un
perodo de aos a dcadas a la enfermedad clnicamente evidente. El
enfoque de la terapia sobre tripanosomas para pacientes con la forma
indeterminada de la enfermedad de Chagas se discute en detalle por separado.
(Consulte "Enfermedad de Chagas: Gestin de la enfermedad aguda,
enfermedad crnica temprana, y la enfermedad en huspedes
inmunocomprometidos.", Seccin "terapia Antitripanosomisicos ')
Las enfermedades del corazn - la cardiopata chagsica se desarrolla con
ms frecuencia que la enfermedad gastrointestinal. Los temas
relacionados con la cardiopata chagsica se discuten en detalle por separado.
(Ver "El tratamiento y el pronstico de la cardiopata chagsica".)
Enfermedades gastrointestinales - Cuestiones relacionadas con la enfermedad
gastrointestinal Chagas se discuten en detalle por separado. (Ver "Evaluacin y
tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal".)
Reactivacin debido a la inmunosupresin - La reactivacin de la
infeccin por T. cruzi crnica puede ocurrir en pacientes con
inmunosupresin debido a la malignidad, la quimioterapia,
tratamiento inmunosupresor para rgano slido o trasplante de
mdula sea, o VIH / SIDA [15-26]. Resultados y la gestin de clnicas se
discuten en detalle por separado. (Ver "La enfermedad de Chagas: Gestin de
la enfermedad aguda, enfermedad crnica temprana, y la enfermedad en
huspedes inmunocomprometidos", seccin "inmunosupresin".)
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Fase aguda - En la fase aguda, el nivel de parasitemia es alta;
tripomastigotes mviles pueden detectarse por microscopa de
preparaciones frescas de sangre anticoagulada o capa leucocitaria
[12]. El nivel de parasitemia disminuye dentro de los 90 das de la
infeccin, incluso sin tratamiento, y es indetectable por microscopa
en la fase crnica [12,27].
PCR es una herramienta de diagnstico sensible en la fase aguda de la
enfermedad de Chagas. Tambin puede ser usado para monitorear
para la infeccin por T. cruzi aguda en el receptor de un rgano
infectado o despus de la exposicin accidental [3,28]. Ensayos de PCR
generalmente demuestran resultados positivos das a semanas antes de

tripomastigotes circulantes son detectables en el frotis de sangre perifrica

[29].
Enfermedad congnita de Chagas - La tcnica utilizada tradicionalmente para
diagnosticar la infeccin por T. cruzi congnita es micromtodo (o mtodo de
microhematocrito) [9,30,31]. Esta tcnica consiste en la centrifugacin de la
sangre del cordn fresco o neonatal sellada en cuatro a seis tubos de
microhematocrito heparinizado (12.000 rpm durante 7 minutos),
seguido por el examen microscpico de luz de la capa de la capa
leucocitaria [30]. Sin embargo, la sensibilidad del examen de un solo
espcimen infantiles por esta tcnica es menos de 50 por ciento; muestreo
repetido puede aumentar la sensibilidad [7].
Las tcnicas moleculares tienen sustancialmente mayor sensibilidad y
detectar infecciones congnitas antes en la vida en comparacin con
el micromtodo [7,32,33]. Aunque todava no ampliamente implementado en
el contexto de los programas de deteccin de la enfermedad de Chagas
congnito, la PCR se utiliza cada vez ms para el diagnstico precoz de la
enfermedad de Chagas congnita en Amrica Latina y es el mtodo de eleccin
en los pases industrializados [10,33-36].
Para los bebs no diagnosticados al nacer, se recomienda la serologa
IgG convencional despus de nueve meses de edad, cuando los
anticuerpos maternos transferidos ha desaparecido [7,34].
Fase crnica - Diagnstico de la infeccin crnica requiere mtodos serolgicos
para detectar anticuerpos IgG contra T. cruzi, prueba de inmunoensayo
ms comnmente ligado a enzimas (ELISA) y ensayo de
inmunofluorescencia (IFA). No disponible ensayo tiene una sensibilidad y
especificidad suficiente para ser utilizado solo; un nico resultado positivo no
constituye un diagnstico confirmado. Dos pruebas serolgicas basadas en
diferentes antgenos (por ejemplo, lisado de parsito conjunto y antgenos
recombinantes) y / o tcnicas (por ejemplo, ELISA e IFA) se utilizan en paralelo
para aumentar la exactitud del diagnstico [12]. Los datos sugieren que la
sensibilidad de las pruebas serolgicas vara segn la ubicacin geogrfica,
posiblemente debido a diferencias de las cepas de T. cruzi y respuestas de
anticuerpos resultantes [37-39].
Las personas probadas por dos pruebas serolgicas con resultados
discordantes requieren ms pruebas. En algunos casos, el estado de
infeccin sigue siendo difcil de resolver, incluso despus de una tercera
prueba, porque no hay ningn ensayo estndar de oro cierto para la infeccin
por T. cruzi crnica [40]. Ensayos tales como el ensayo de precipitacin
radioinmune (RIPA) y tripomastigotes excretado-secretado inmunoblot antgeno
(TESA-blot) se promueven como pruebas de referencia, pero incluso stas no
tienen sensibilidad y especificidad ptima y puede no ser capaz de resolver el
diagnstico [41,42].
Opciones para las pruebas serolgicas T. cruzi en los Estados Unidos son
relativamente limitados. Varios kits ELISA de diagnstico basados en

lisado de parsito o antgenos recombinantes se borran de la FDA. El

uso de un ensayo con datos de validacin (por ejemplo, un kit comercial
demostrado tener sensibilidad y especificidad aceptables en un estudio a
fondo) es preferible a la dependencia de las pruebas internas, para lo cual
estn disponibles pblicamente no hay datos de rendimiento.
Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) ofrece consultas a los
proveedores de atencin de la salud en relacin con las pruebas de diagnstico
de la enfermedad de Chagas y acta como laboratorio de referencia para la
enfermedad de Chagas serologa y PCR (Divisin de Enfermedades Parasitarias
Pblica lnea de preguntas, 770-488-7775; en caso de emergencia despus de
negocio horas, 770-488-7100; parasites@cdc.gov correo electrnico).
En general, la PCR no es una prueba de diagnstico til para la
infeccin crnica por T. cruzi. La sensibilidad es muy variable y
depende de las caractersticas del paciente, as como cebadores de
PCR y mtodos [43-45].
La demostracin directa de parsito por hemocultivo o
xenodiagnstico en un laboratorio fiable indica verdadera infeccin,
aunque la sensibilidad de estas tcnicas en la infeccin crnica por T.
cruzi es generalmente menor que 50 por ciento [46,47]. Hemocultivo
consiste en la inoculacin de un pequeo volumen (por ejemplo, 0,2
cc) de sangre completa o capa de leucocitos en un medio parasitaria
estndar tal como Novy-MacNeal-Nicolle (NNN), seguido de incubacin
a 28 C [48]. El examen microscpico de epimastigotes mviles se
realiza a los 14 das y luego semanalmente hasta por lo menos 35 das
despus de la inoculacin.
Xenodiagnstico requiere la disponibilidad de una colonia de laboratorio
criados de insectos triatominos infectados (generalmente Triatoma infestans o
Dipetalogaster maxima) [48]. Errores deben ayunas durante al menos 14 das
antes de su uso. Xenodiagnstico directa consiste en la colocacin de 5
a 10 ninfas quinto en una caja de malla, que se adjunta a
continuacin, el brazo o la pierna del paciente, y se dej para
alimentar durante 30 minutos. El proceso no suele ser doloroso, pero a
menudo causa irritacin local. Xenodiagnstico indirecta consiste en permitir a
las ninfas que se alimentan de la sangre del paciente anticoagulada a
travs de un dispositivo de alimentacin de la membrana.
Xenodiagnstico directa generalmente tiene mayor sensibilidad, pero
xenodiagnstico indirecta es ms aceptable para los pacientes. En
cualquier caso, las ninfas de triatominos son entonces mantienen durante al
menos 28 das para que puedan pasar a la etapa adulta. Sus contenidos
fecales se examinan para tripomastigotes y / o epimastigotes mviles.
Si es negativo, los insectos se pueden mantener por un perodo
adicional de tiempo y examinados a intervalos de parsitos.
RESUMEN

La enfermedad de Chagas es causada por la infeccin con el parsito

protozoario Trypanosoma cruzi; las principales manifestaciones son
miocardiopata chagsica y enfermedad gastrointestinal. (Consulte
"Introduccin" arriba.) Los humanos generalmente se infectan cuando el vector
de triatominos defeca durante su comida de sangre y materia fecal que
contiene el parsito se inocula a travs de la herida de la picadura o las
membranas mucosas. La transmisin tambin puede ocurrir congnita de la
madre al nio, a travs de la transfusin de componentes sanguneos,
mediante el trasplante de un rgano de un donante infectado, y a travs del
consumo de alimentos o bebidas contaminadas. Los individuos con infeccin
crnica son capaces de transmitir la infeccin incluso en ausencia de
manifestaciones clnicas. (Ver 'Transmisin' arriba.) El perodo de incubacin
despus de la exposicin es una a dos semanas, despus de lo cual se inicia la
fase aguda de la enfermedad de Chagas. En el contexto de transfusiones y los
casos de trasplante asociado el perodo de incubacin puede ser tan largo
como cuatro meses. La fase aguda de la infeccin por T. cruzi tiene una
duracin de 8 a 12 semanas, y se caracteriza por tripomastigotes detectables
por microscopa de sangre fresca o frotis de la capa leucocitaria (imagen 1)
circulante. En general la mayora de los pacientes no acuden a la atencin
clnica durante la fase aguda. (Ver "fase aguda" arriba.) La fase crnica
comienza una vez que la parasitemia cae debajo de los niveles detectables por
microscopa (en ausencia de terapia tripanosomas). Los pacientes con la forma
indeterminada de la enfermedad de Chagas tienen la infeccin por T. cruzi
crnica con serologa positiva, en ausencia de signos o sntomas de la
miocardiopata chagsica o enfermedad gastrointestinal. Tales pacientes tienen
resultados electrocardiograma normal y examen radiolgico normal del pecho,
el esfago y colon. (Ver "fase crnica" arriba.) El diagnstico de la infeccin
aguda consiste en la deteccin de tripomastigotes mviles a travs de
microscopa de preparaciones frescas de sangre anticoagulada o capa
leucocitaria. El diagnstico de la infeccin crnica requiere mtodos serolgicos
para detectar anticuerpos IgG contra T. cruzi. Dos pruebas basadas en
diferentes antgenos y / o tcnicas se utilizan en paralelo para aumentar la
exactitud de la diagnosis; sin ensayo disponible tiene una sensibilidad y
especificidad suficiente para ser utilizados solos. (Ver "El diagnstico de
laboratorio" por encima.)
TRATAMIENTO
INTRODUCCIN - La enfermedad de Chagas es causada por la infeccin con el
parsito protozoario Trypanosoma cruzi. Las cuestiones relacionadas con las
drogas Antitripanosomisicos sern revisados aqu. El enfoque de la gestin de
la enfermedad de Chagas vara segn la fase y la forma de la enfermedad y se
discute en detalle por separado (tabla 1). (Ver "La enfermedad de Chagas:
Gestin de la enfermedad aguda, enfermedad crnica temprana, y la
enfermedad en huspedes inmunocomprometidos".)
DROGAS Antitripanosomisicos - En la actualidad, los nicos frmacos con
probada eficacia contra la enfermedad de Chagas en los ensayos en humanos

son el benznidazol y el nifurtimox [1,2]. En general, el benznidazol se

tolera mejor y as se ve favorecida por la mayora de expertos como el
tratamiento de primera lnea para la enfermedad de Chagas. Sin
embargo, algunos pacientes toleran mejor que nifurtimox benznidazol; cuando
el tratamiento con un frmaco debe interrumpirse, el otro se puede utilizar
como una alternativa. Datos limitados en humanos, apoyados por los
resultados en modelos animales, sugieren que la variabilidad geogrfica en la
eficacia puede producirse por una infeccin aguda y crnica [3-6].
Tanto benznidazol y nifurtimox estn contraindicados en el embarazo,
por lo que la anticoncepcin efectiva deben estar seguros. Adems,
ambos frmacos demuestran en mutagenicidad vitro y se han asociado
con un mayor riesgo de linfomas en animales de experimentacin [710]. No hay un aumento en la incidencia de linfoma se ha observado entre los
seres humanos inmunocompetentes, aunque no hay estudios a largo plazo que
examinan esta cuestin se han realizado [11]. Un aumento en la incidencia de
neoplasia se inform en una pequea serie de receptores de trasplante de
corazn para la enfermedad de Chagas [12].
Agentes Antitripanosomisicos estn contraindicados en pacientes
con disfuncin renal o heptica grave.
Ni medicamento est aprobado en los Estados Unidos, pero ambos se puede
obtener de la CDC y se utiliza bajo protocolos de investigacin. Las consultas y
peticiones de drogas deben dirigirse a la Divisin de Enfermedades Parasitarias
lnea de Informacin al Pblico (770-488-7775; parasites@cdc.gov correo
electrnico), el Servicio de Medicamentos de los CDC (404-639-3670), y, en
caso de emergencia despus de las horas de oficina, fines de semana y das
feriados federales, a travs del Centro de Operaciones de Emergencia de CDC
(770-488-7100).
Benznidazol - Benznidazol es un derivado nitroimidazol con actividad
contra tripomastigotes y amastigotes de T. cruzi; que se introdujo en
1971 [13]. El frmaco se absorbe rpidamente en el tracto
gastrointestinal y la vida media promedio es de 12 horas. La
eliminacin es predominantemente renal; alrededor del 22 por ciento
de la excrecin fecal es.
La dosificacin se indica en la tabla (tabla 2). La duracin del tratamiento es
por lo general 60 das. Los nios tienen menos efectos secundarios que los
adultos y toleran dosis ms altas. Las pruebas de laboratorio, incluyendo
completa hemograma (CBC), enzimas hepticas, bilirrubina, creatinina
srica y nitrgeno de urea en sangre, se debe realizar antes de
comenzar el tratamiento.
Los efectos adversos incluyen dermatitis, neuropata perifrica, y
supresin de la mdula sea:
Efectos secundarios dermatolgicos son frecuentes y consisten en erupcin
debido a la fotosensibilizacin, con la progresin raro dermatitis

exfoliativa (tabla 3). La dermatitis es generalmente manejable con dosis de

corticosteroides sistmicos tpicos o bajas. Dermatitis severa, dermatitis
exfoliativa, o dermatitis asociada con fiebre y linfadenopata debe impulsar el
cese inmediato de la droga. Los pacientes deben ser monitorizados para
detectar efectos secundarios dermatolgicos que comienza alrededor de 10
das despus del inicio del treatment.Peripheral neuropata es dependiente
de la dosis y por lo general se produce tarde en el curso de la terapia.
El inicio de la neuropata perifrica debe impulsar el cese inmediato del
tratamiento. Es casi siempre reversible, pero puede tardar meses en
resolve.Bone supresin de la mdula es rara; se debe impulsar la
interrupcin inmediata del tratamiento farmacolgico. Los recuentos
sanguneos deben ser controlados cada dos o tres semanas durante el
tratamiento.
El consumo de alcohol concurrente puede dar lugar a efectos como
disulfiram (calambres abdominales, nuseas, vmitos, enrojecimiento
o dolor de cabeza) y debe ser evitado [13].
La evidencia de la eficacia de benznidazol y el enfoque a su uso vara segn la
fase y la forma de la enfermedad y se discute en detalle por separado (tabla 1).
(Ver "La enfermedad de Chagas: Gestin de la enfermedad aguda, enfermedad
crnica temprana, y la enfermedad en huspedes inmunocomprometidos".)
Nifurtimox - nifurtimox es un compuesto nitrofurano con actividad contra
tripomastigotes y amastigotes de T. cruzi; que se introdujo en 1965
[1,14-16]. El frmaco se absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal y se
metaboliza en el hgado, donde se produce nitroreduction a travs de la
reductasa citocromo P450. Eliminacin de los metabolitos es
predominantemente renal. Despus de una dosis oral nica en los seres
humanos, los niveles plasmticos pico en una hora y tener una vida
media de eliminacin de tres horas.
La dosificacin se indica en la tabla (tabla 2). La duracin del tratamiento
es normalmente de al menos 90 das. Nifurtimox es mejor tolerado por
los nios que en los adultos; el enfoque de la dosificacin depende de
la edad del paciente.
Los efectos adversos son frecuentes, pero generalmente se resuelven cuando
el tratamiento se interrumpe (tabla 3). Ellos incluyen molestias
gastrointestinales y la toxicidad del sistema nervioso central:
Quejas gastrointestinales ocurren en 30 a 70 por ciento de los pacientes e
incluyen anorexia conduce a la prdida de peso, nuseas, vmitos, y
la toxicidad del sistema nervioso abdominal discomfort.Central
tambin es comn, incluyendo irritabilidad, insomnio, y
desorientacin. Menos efectos secundarios comunes incluyen
temblores, parestesias, polineuropata y la neuropata perifrica. La
neuropata perifrica es dosis dependiente, aparece tarde en el curso
de la terapia, y debe impulsar la interrupcin del tratamiento.

Las pruebas de laboratorio (hemograma, enzimas hepticas, bilirrubina,

creatinina srica y nitrgeno ureico en sangre) debe realizarse antes del
tratamiento inicial, cuatro a seis semanas en el curso, y al final del
tratamiento. Los pacientes deben ser evaluados y monitoreados por sntomas
y signos de neuropata perifrica cada dos semanas, especialmente durante el
segundo y tercer mes de tratamiento.
El consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de efectos secundarios y
deben evitarse durante el tratamiento nifurtimox [14].
La evidencia de la eficacia de nifurtimox y el enfoque a su uso vara segn la
fase y la forma de la enfermedad y se discute en detalle por separado (tabla 1).
(Ver "La enfermedad de Chagas: Gestin de la enfermedad aguda, enfermedad
crnica temprana, y la enfermedad en huspedes inmunocomprometidos".)
NUEVAS DROGAS - Nuevos frmacos ms eficaces y con menos efectos
secundarios se necesitan con urgencia, aunque el progreso en el desarrollo y
prueba de frmacos candidatos ha sido lenta [17].
Los datos in vitro y en animales sugieren que varios triazoles que inhiben la
sntesis de ergosterol, incluyendo posaconazol y ravuconazol, son
activos contra T. cruzi [18,19]. En un solo reporte de caso, un paciente con
infeccin por T. cruzi crnica y el fracaso del tratamiento con
benznidazol anterior tuvo una buena respuesta a posaconazol basado
en el monitoreo de PCR [20]. Un ensayo de fase II en humanos est prevista
para el E1224 ravuconazol profrmaco a partir de 2010 [21].
Otros frmacos candidatos con in vitro (y en algunos casos en vivo) la actividad
incluyen inhibidores de cruzipana, bifosfonatos, y inhibidores de la sntesis
tripanotin [20,22].
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El enfoque de la gestin de la enfermedad de Chagas vara segn la fase y la
forma de la enfermedad y se discute en detalle por separado (tabla 1). (Vea.
"Enfermedad de Chagas: Gestin de la enfermedad aguda, enfermedad crnica
temprana, y la enfermedad en huspedes inmunocomprometidos")
Medicamentos con eficacia probada contra la enfermedad de Chagas incluir
benznidazol y nifurtimox. Sugerimos benznidazol como tratamiento de primera
lnea para la enfermedad de Chagas, ya que en general es mejor tolerada que
nifurtimox (Grado 2B). (Ver "drogas Antitripanosomisicos 'arriba.) La
dosificacin y la duracin de benznidazol y nifurtimox se describen en la tabla
(tabla 2). Los efectos adversos se describen en la tabla (tabla 3). Ningn
frmaco est aprobado en los Estados Unidos, pero ambos se puede obtener de
los Centros de Control de Enfermedades y utilizada bajo protocolos de
investigacin. (Vase ms arriba y 'nifurtimox' 'Benznidazol' arriba.)