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HC - aula de queimadura

1 conduta inicial
Interrompa o processo de queimadura.- agua corrente at diminuir ou
parar a dor

Remova roupas, joias, anis, piercings e prteses.

Cubra as leses com tecido limpo.

preveno, de queimaduras quimicas tambm( produtos causticos), pilhas


pequenas- crianas colocam no nariz ou engolem.
a queimadura eletrica - muito grave- lesa muitas regioes internas, gera
edema, e sindrome compartimentais graves necessita de escarotomia.
Pacientes tem que receber no tratamento manitol,

2. Tratamento na sala de emergncia:


a. Vias areas (avaliao):

Avalie a presena de corpos estranhos, verifique e

retire qualquer tipo de obstruo.


b. Respirao:

Aspire as vias areas superiores, se necessrio.

Administre oxignio a 100% (mscara umidificada)

e, na suspeita de intoxicao por monxido de carbono,


mantenha a oxigenao por trs horas.

Suspeita de leso inalatria: queimadura em ambiente

fechado com acometimento da face, presena


de rouquido, estridor, escarro carbonceo,
dispneia, queimadura das vibrissas, insuficincia
respiratria.

Mantenha a cabeceira elevada (30).

Indique intubao orotraqueal quando:

a escala de coma Glasgow for menor do que 8;


a PaO2 for menor do que 60;
a PaCO2 for maior do que 55 na gasometria;
a dessaturao for menor do que 90 na oximetria;
houver edema importante de face e orofaringe.
c. Avalie se h queimaduras circulares no trax, nos membros
superiores e inferiores e verifique a perfuso distal
e o aspecto circulatrio (oximetria de pulso).
d. Avalie traumas associados, doenas prvias ou outras
incapacidades e adote providncias imediatas.
e. Exponha a rea queimada.
f. Acesso venoso:

Obtenha preferencialmente acesso venoso perifrico

e calibroso, mesmo em rea queimada, e


somente na impossibilidade desta utilize acesso
venoso central.
g. Instale sonda vesical de demora para o controle da
diurese nas queimaduras em rea corporal superior a
20% em adultos e 10% em crianas.
Profundidade da queimadura:
a. Primeiro grau (espessura superficial) eritema solar:

Afeta somente a epiderme, sem formar bolhas.

Apresenta vermelhido, dor, edema e descama em

4 a 6 dias.
b. Segundo grau (espessura parcial-superficial e profunda):

Afeta a epiderme e parte da derme, forma bolhas

ou flictenas.

Superficial: a base da bolha rsea, mida e dolorosa.

Profunda: a base da bolha branca, seca, indolor e

menos dolorosa (profunda).

A restaurao das leses ocorre entre 7 e 21 dias.

c. Terceiro grau (espessura total):

Afeta a epiderme, a derme e estruturas profundas.

indolor.

Existe a presena de placa esbranquiada ou

enegrecida.

Possui textura corecea.

No reepiteliza e necessita de enxertia de pele

(indicada tambm para o segundo grau profundo)


Extenso da queimadura (superfcie corprea queimada
SCQ):

Regra dos nove (urgncia) (veja a figura 1).

A superfcie palmar do paciente (incluindo os

dedos) representa cerca de 1% da SCQ.

reas nobres/queimaduras especiais:

Olhos, orelhas, face, pescoo, mo, p, regio


inguinal, grandes articulaes (ombro, axila,
cotovelo, punho, articulao coxofemural, joelho
e tornozelo) e rgos genitais, bem como
queimaduras profundas que atinjam estruturas
profundas como ossos, msculos, nervos e/ou

vasos desvitalizados.

5. Clculo da hidratao:
Frmula de Parkland = 2 a 4ml x % SCQ x peso (kg):

2 a 4ml/kg/% SCQ para crianas e adultos.

Idosos, portadores de insuficincia renal e de

insuficincia cardaca congestiva (ICC) devem ter


seu tratamento iniciado com 2 a 3ml/kg/%SCQ e
necessitam de observao mais criteriosa quanto
ao resultado da diurese.

Use preferencialmente solues cristaloides (ringer

com lactato).

Faa a infuso de 50% do volume calculado nas

primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes.

Considere as horas a partir da hora da queimadura.

Mantenha a diurese entre 0,5 crinaa a 1ml/kg/h. adulto

No trauma eltrico, mantenha a diurese em torno

de 1,5ml/kg/hora ou at o clareamento da urina.- devido ao processo de


rabidomiolise- lise de musculo esqueletico, que libera miosina que
degradada em mioglobina que depurada pelo rim, mas caso a pessoa
esteja desidratada ocorre acumulo de mioglobina, que leva a insuficiencia
renal aguda- controlar pela cor da urina- marrom- para urina clara
acrecenta diurtico- manitol
necrose- coagulao e liquefao

Observe a glicemia nas crianas, nos diabticos e

sempre que necessrio.

Na fase de hidratao (nas 24h iniciais), evite o uso

de coloide, diurtico e drogas vasoativas.


Tratamento da dor:
Instale acesso intravenoso e administre:

Para adultos:

Dipirona = de 500mg a 1 grama em injeo endovenosa


(EV); ou Morfina = 1ml (ou 10mg) diludo em 9ml de soluo
fisiolgica (SF) a 0,9%, considerando-se
que cada 1ml igual a 1mg. Administre de 0,5 a
1mg para cada 10kg de peso.

Para crianas:

Dipirona = de 15 a 25mg/kg em EV; 6 ou de 8 em 8 horas ou


Morfina = 10mg diluda em 9ml de SF a 0,9%,
considerando-se que cada 1ml igual a 1mg. Administre
de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso
mecanismo de ao da dipirona
Apesar de todas as pesquisas j realizadas apontarem para uma ao
bloqueadora da hiperalgesia exercida pela ligao a um receptor perifrico,
combinado com ao espinal da dipirona e com poucos efeitos

antiedematosos e/ou antiiflmatrios, alguns bancos de dados insistem em


continuar afirmando que a ao da dipirona atua unicamente por inibio de
cicloxigenase, inibindo a sntese de prostaglandinas (Abbate et al, 1990;
Anon, 1973; Reynolds, 1994; Gladtke, 1983; Arellano et Sacristan, 1990).

No volume 116, de setembro de 2000 do banco de dados Drugdex


(Micromedex) aparece a citao feita no pargrafo anteiror, ignorando os
trabalhos realizados entre 1996 e 1999 por Aleksander Zampronio, Berenice
B. Lorenzetti e Srgio H. Ferreira, que apontam para a ao perifrica da
dipirona sobre um receptor sinptico com estimulao epinhal via ativao da
arginina/cGMP em neurnios sensoriais primrios.

A ao antitrmica da dipirona pode ser explicada pelo antagonismo direto


de cininas pirognicas em receptores do centro termo-regulador, localizado
no tlamo.
mecanismo de ao da morfina
Os opiides atuam a nvel celular ligando-se aos receptores opiides
presentes em todo sistema nervoso
central (SNC), especialmente no ncleo do trato solitrio, rea cinzenta
periaquedutal, crtex cerebral,
tlamo e substncia gelatinosa da medula espinhal. Receptores opiides
podem tambm estar presentes
em terminaes nervosas aferentes perifricas e em diversos outros rgos.
A eficcia de opiides
administrados diretamente ao compartimento central evidente, porm em
caso de administrao
perifrica em situaes de ps-trauma ou estado inflamatrio sua eficcia
no to confivel.
Os receptores opiides so ligados s protenas G inibitrias. A ativao
dessa protena desencadeia
uma cascata de eventos: fechamento de canais de clcio voltagem
dependentes, reduo na produo
de monofosfato de adenosina cclico (AMPs) e estmulo ao efluxo de potssio
resultando em

hiperpolarizao celular. Assim, o efeito final a reduo da excitabilidade


neuronal, resultando em
reduo da neurotransmisso de impulsos nociceptivos.
Agonistas opiides puros (morfina, diamorfina, petidina, fentanil) apresentam
alta afinidade com os
receptores opiides e elevada atividade intrnseca a nvel celular. Agonistas
parciais (buprenorfina,
pentazocina) ao ligarem-se aos receptores opiides produzem efeito
submximo quando comparados
aos agonistas puros. Antagonistas opiides (naloxone, naltrexone) possuem
afinidade com os
receptores, porm nenhuma atividade intrnseca.
uso de antibiticos
Restrinja o uso de antibitico sistmico profiltico temperatura acima de 39
graus
apenas s queimaduras potencialmente colonizadas- cefalexina- usado para
pele
e com sinais de infeco local ou sistmica. Em
outros casos, evite o uso.
diferena de hiperemia e febre
A elevao anormal da temperatura corporal, ou pirexia, pode ocorrer de 2
modos hipertermia ou febre. Na hipertermia, os mecanismos de controle
trmico falham, ento a produo de calor excede a dissipao do calor. Em
contraste, na febre, o ponto de ajuste trmico hipotalmico aumenta, e os
mecanismos de controle trmico intactos so mobilizados para elevar a
temperatura corporal at o novo ponto de ajuste.
diferena de rubor e hiperemia
Eritema tem a ver com uma leso fundamental que se caracteriza como uma
bolha ou vescula se for de contedo lquido e por uma ppula ou ndulo se
for contedo indeterminado consistente, apresenta bordas avermelhadas por
isso eri= vermelho.
Hiperemia uma resposta fisiolgia do organismo a um irritante, e consiste
no aumento da permeabilidade vascular e aumento do nmero de vasos

funcionais no local irritado causando uma micro hemorragia local no intuito


de liberar mediadores qumicos para desativar o agente irritante.
Hiper=muito, hemia=sangue.
Sem querer confundir; pode-se dizer que, nos bordos do eritema existe uma
hiperemia.
Critrios de transferncia de pacientes para unidades de
tratamento de queimaduras: contatar a central de regulao de leitos

Queimaduras de 2 grau em reas maiores do que

20% da SCQ em adultos.

Queimaduras de 2 grau maiores do que 10% da

SCQ em crianas ou maiores de 50 anos.

Queimaduras de 3 grau em qualquer extenso.

Leses na face, nos olhos, no perneo, nas mos,

nos ps e em grandes articulaes.

Queimadura eltrica.

Queimadura qumica.

Leso inalatria ou leso circunferencial de trax

ou de membros.
. Medidas gerais imediatas e tratamento da ferida:

Limpe a ferida com gua e clorexidina desgermante

a 2%. Na falta desta, use gua e sabo neutro.

Posicionamento: mantenha elevada a cabeceira

da cama do paciente, pescoo em hiperextenso


e membros superiores elevados e abduzidos, se
houver leso em pilares axilares.

Administre toxoide tetnico para profilaxia/

reforo antittano.

Administre bloqueador receptor de H2

para profilaxia
da lcera de estresse.

Administre heparina subcutnea para profilaxia do

tromboembolismo.

Administre sulfadiazina de prata a 1% como antimicrobiano

tpico.

Curativo exposto na face e no perneo.

Curativo oclusivo em quatro camadas: atadura de

morim ou de tecido sinttico (rayon) contendo o


princpio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze
absorvente/gaze de queimado, algodo hidrfilo e
atadura de crepe.

Restrinja o uso de antibitico sistmico profiltico

apenas s queimaduras potencialmente colonizadas


e com sinais de infeco local ou sistmica. Em
outros casos, evite o uso.

Evite o uso indiscriminado de corticosteroides por

qualquer via.

As queimaduras circunferenciais em trax podem

necessitar de escarotomia para melhorar a expanso


da caixa torcica.

Para escarotomia de trax, realize inciso em linha

axilar anterior unida linha abaixo dos ltimos


arcos costais
Fase irritativa: ocorrem modificaes morfolgicas e funcionais dos tecidos
agredidos que promovem a liberao de mediadores qumicos, que iro

desencadear as outras fases inflamatrias.

Fase vascular: alteraes hemodinmicas da circulao e de permeabilidade


vascular no local da agresso.

Fase exsudativa: essa fase caracterstica do processo inflamatrio, e


formada pelos exsudato celular e plasmtico (migrao de lquidos e clulas
para o foco inflamatrio) oriundos do aumento da permeabilidade vascular.

Fase degenerativa-necrtica: composta por clulas com alteraes


degenerativas reversveis ou no (neste caso, originando um material
necrtico), derivadas da ao direta do agente agressor ou das modificaes
funcionais e anatmicas consequentes das trs fases anteriores.

Fase produtiva-reparativa: aumento na quantidade dos elementos teciduais principalmente clulas, resultado das fases anteriores. O objetivo destruir o
agente agressor e reparar o tecido agredido.
uso de heparina em todos os casos, para levar sangue a regiao e em lugares
de locomoo
hperemia- vasodilatao- vermilhidao: caso persista :

-eritema - pele
ecsantema emantema- mucosa
em casos de queimadura- toma antiinflamtrio- na fase de reparaomelhora a cicatrizao