HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
I.
II.

FILIACIN
Nombre
Edad
Raza
Estado civil
Grado de Instruccin
Ocupacin
Idioma
Religion
Lugar y Fecha de Nacimiento
Lugar de procedencia
Residencia Actual
Fecha de ingreso
Fecha de elaboracin de H.C.
Datos tomados por

:
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:

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad:
Sntomas Principales:
Historia de la enfermedad:

Funciones Biolgicas:
Apetito
:
Sed
:
Deposiciones
:
Orinas
:
Sueo
:
III.

ANTECEDENTES

III.1
Personales
a) Fisiolgicos:

Nacida de parto eutcico de atencin hospitalaria a termino

Lactancia Materna exclusiva:
Desarrollo psicomotriz
Inmunizaciones

b) Gine-Obsttricos
Menarquia:
IRS:
FUM:

aos

c) Hbitos:
Alcohol
Tabaco

(-)

Te
(-)

(+)
Caf (+)
Drogas ( - )

d) Condicin Socio econmica

e) Patolgicos
Eruptivas
Accidentes
Alergias
Transfusiones
Hospitalizaciones
Operaciones
III.2

:
:
:
:
:
:

Familiares

a) Padres
b) Hermanos
c) Esposo
d) Hijos

Padre :
Madre :
:
:
:

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA

EXAMEN FSICO
1. EXAMEN FISICO GENERAL : Paciente en decbito dorsal
, facies
, de constitucin
, colabora con el examen fsico, sensorio
conservado, en REG REN, REH lcida orientada en tiempo, espacio y
persona.

PA:

FC:

FR:

T:

2. PIEL Y FANERAS : Piel triguea, hmeda y tibia, con turgor y

elasticidad conservadas, tejido celular subcutneo en regular
cantidad, cabello bien implantado, entrecano, llene capilar menor de
2 seg.
3. CABEZA CRANEO : Normocfalo, mesaticfalo, no se palpa
tumoraciones ni exostosis
4. OJOS : Simtricos, apertura palpebral simtrica, mviles, conjuntivas
palpebrales rosadas, escleras limpias.
5. PABELLONES AURICULARES : Pabellones auriculares simtricos,
bien conformados, de adecuada implantacin, conducto auditivo
externo permeable, funcin auditiva conservada.
6. LABIOS : Labios simtricos, rosados, mviles, piezas dentarias en
regular estado de conservacin e higiene, lengua central mvil,
hmeda
7. OROFARINGE : Orofaringe

congestiva, amgdalas

8. CUELLO : Cuello simtrico, cilndrico,

se palpa tiroides,
adenomegalias, movilidad activa y pasiva conservadas IY (-), RHY (-)
9. TORAX : Trax simtrico, mvil con la respiracin. Elasticidad y
amplexacin
,
vibraciones vocales
ambos campos pulmonares, sonoridad
conservada, murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, ruidos agregados, mamas
10.

ABDOMEN :

11.
EXAMEN GINECOLGICO : Genitales externos de
introito
, BUS n

Al espculo:
Al tacto :

12.

RECTAL : Diferido.

13.
COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES : Columna
vertebral con curvaturas anatmicas conservadas, dandy (-),
extremidades simtricas con tono y tropismo conservado. Rango
articular y fuerza muscular presente.
14.

LINFADENOPATAS : No se palpan

15.
NEUROLGICO : Paciente en decbito dorsal
, fascies
, sensorio
,
funciones superiores presentes, movilidad
activa y pasiva
, sensibilidad superficial y profunda
, reflejos osteotendinosos
,
signos meningeos ni de
focalizacin.
1. IMPRESIN DIAGNSTICA :

2. INDICACIONES:

INTERNO DE MEDICINA

MDICO RESPONSABLE